Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Органосохраняющее хирургическое лечение родильниц с патологией прикрепления плаценты

На правах рукописи

АГРБА Илона Беслановна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОДИЛЬНИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

14.01.01- Акушерство и гинекология

15 ЯШ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

005557496

005557496

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Давыдов Александр Ильгизирович

Официальные оппоненты:

Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «» фС-^О^^/ 201^Гг. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49, www.mma.ru). , ¡п

Автореферат разослан « /^^^^^О^АЛ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы наметилась стойкая тенденция к увеличению частоты органосберегающих операций на матке при неотложных состояниях в послеродовом периоде -акушерском перитоните после кесарева сечения, гипотоническом кровотечении, аномалии прикрепления плаценты, разрыве матки и др. (Давыдов А.И. и др., 2013; Стрижаков А.Н. и др., 2012). В структуре перечисленных нозологий патология прикрепления плаценты занимает особое место благодаря широкому полиморфизму морфологических вариантов (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты - врастание, прорастание плаценты). Более того, при отсутствии прорастания плаценты (когда ворсины хориона пенетрируют миометрий и периметрий с возможной инвазией в соседние органы - мочевой пузырь, прямую кишку) имеются условия для сравнительно нетравматичного вмешательства - внутриматочной хирургии.

В литературе описаны различные органосберегающие хирургические методы лечения больных с врастанием плаценты, основанные на иссечении пораженного миометрия в ходе лапаротомии. Эти операции отличаются высоким травматизмом, прежде всего для матки, поскольку предусматривают широкое иссечение мышечного слоя в области врастания ворсин хориона. Располагаясь в «нетипичном» месте, в последующем такой рубец на матке представляет потенциальную угрозу разрыва матки во время беременности (Айламазян Э.К. и др., 2010).

Известные консервативные способы терапии врастания плаценты (эмболизация маточных артерий, инъекции антиметаболитов) сопряжены с высоким риском непредсказуемых осложнений, связанных как с использованием ангиографии (развитие постэмболизационного синдрома, инфекция тазовых органов, ишемические явления в виде гангрены мочевого пузыря, тромбозы, некроз тканей), так и антиметаболитов (лейкопения, тромбоцитопения и их комбинации, анемия, алопеция) (Баев О.Р., 2009; Соснова Е.А. и др., 2012).

Среди методов внутриматочной хирургии, применяемых для лечения больных с врастанием плаценты, электрохирургическая гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод, обеспечивающий малотравматичное и эффективное иссечение плацентарной ткани, разрушение плацентарного ложа, а также надежный гемостаз (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2007; 2010). При врастании плаценты наиболее часто обнаруживается дефект децидуальной ткани. Такие свойства трофобласта, как инвазия, пролиферация, миграция, могут значительно меняться при неполноценном децидуальном слое, который, в свою очередь может быть причиной сниженной продукции тканевого ингибитора металлопротеиназы, трансформирующего фактора роста-b (ТФР-Ь), нарушенного баланса между ингибитором и активатором активатора плазминогена (Uhrin P. et Breuss J.M., 2013). Однако в экспериментах in vitro не выявлено значительного возрастания инвазии цитотрофобласта даже при условии наличия одного слоя клеток децидуальной оболочки (Cheung C.S. et Chan B.C., 2012). Инвазия трофобласта в ходе плацентации является сложным процессом, включающим в себя клеточную пролиферацию, миграцию и дифференцировку. Цитокератины, факторы пролиферации, молекулы адгезии, урокиназный активатор плазминогена/ингибитор активатора плазминогена, антиапоптозный белок bcl-2 синтезируются в больших количествах в плаценте, участвуют в процессах инвазии трофобласта (Волощук И.Н. и др., 2011; Corthorn J. et al., 2006). Изменения каждого из описанных выше факторов отдельно и совместно друг с другом (в том числе и их дисрегуляция) играют роль в развитии патологии прикрепления плаценты и могут являться причиной врастания плаценты. Тем не менее, несмотря на множество изученных факторов, в литературе нет достаточных данных, посвященных изучению причин врастания плаценты, патогенез развития этого состояния до конца неясен.

Цель исследования - с учетом результатов иммуногистохимического анализа разработать систему обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанную на применении современных методов исследования (высокочастотная 2D и 3D трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с

трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирургическая гистерорезектоскопия), способную обосновать и оптимизировать малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение этих пациенток.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

• изучить диагностическую и прогностическую ценность 2D и 3D методов трансвагинальной эхографии при placenta accreta, а также выделить патогномоничные акустические критерии этой патологии;

• оценить клиническое значение высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с врастанием плаценты, а также представить практические рекомендации по его применению при подозрении на placenta accreta;

• разработать условия и показания к применению электрохирургической гистерорезектоскопии у родильниц с патологией прикрепления плаценты, а также оценить особенности течения послеоперационного периода, менструальной и генеративной функций у женщин после органосохраняющего внутриматочного вмешательства на послеродовой матке;

• изучить экспрессию ряда иммуногистохимических маркеров (KÍ67, антиапоптозного белка bcl2, CD34, активатора плазминогена и его ингибиторов) в резецированных фрагментах плаценты и миометрия и установить их роль в патогенезе врастания плаценты и связанного с ним послеродового кровотечения;

• на основании оценки баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (РА1-1,-2) в плаценте и миометрии обосновать целесообразность малоинвазивного органосберегающего хирургического лечения родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

Научная новизна. Впервые разработан комплекс обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанный на применении современных методов исследования (2D и 3D

5

трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирургическая гистерорезектоскопия) и результатах иммуногистохимического анализа. Установлено, что использование высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с аномальной ультразвуковой картиной полости матки способствует диагностике placenta accreta в ~100% наблюдений. Доказано, что применение электрохирургической

гистерорезектоскопии при врастании плаценты позволяет не только удалить патологический фрагмент плаценты, но иссечь видоизмененную плацентарную площадку - т.е. выполнить эксцизию субстрата патологогического процесса, что, прежде всего, обоснованно с позиций патогенеза placenta accreta. Анализ результатов иммуногистохимического исследования показал, что при врастании плаценты всегда имеет место субинволюция сосудов матки на фоне персистенции вневорсинчатого трофобласта, отсутствует нормальная для послеродового периода реакция элиминации клеток вневорсинчатого трофобласта, которая подтверждается избыточной экспрессией маркера пролиферации KÍ67. Нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами в плаценте и миометрии является не только одним из факторов врастания плаценты, но условием, обеспечивающим органосберегающее хирургическое лечение родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования изучены и обоснованы критерии ультразвуковой диагностики placenta accreta. Выделено, что наиболее важным акустическим маркером приращения плаценты следует считать уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки. Даны рекомендации по использованию энергетического допплера при врастании плаценты (зоны гиперваскуляризации, аномальный артериальный кровоток с низким уровнем резистентности). Акцентировано внимание, что трехмерная реконструкция цветовой палитры powerdoppler позволяет более четко проследить направление кровотока от фрагмента плаценты к миометрию. Представлены

б

особенности трансцервикальной резекции плацентарной площадки при placenta accreta. Так, при плотном прикреплении плаценты для успешного завершения операции достаточно резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа. При врастании плаценты требуется расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием. Выделены рекомендации по отсроченной (многоэтапной) гистерорезектоскопии, использование которой позволяет свести к нулю риск перфорации матки и связанных с ним осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Полученные нами результаты морфологического и иммуногистохимического исследований (оценка маркеров пролиферации вневорсинчатого трофобласта - Ki67, Вс12, CD34, урокиназный активатор плазминогена, ингибиторы активатора плазминогена) позволяют с позиций патогенеза placenta accreta обосновать необходимость и возможность малоинвазивного эндохирургического лечения родильниц с врастанием плаценты.

2. Обнаружение признаков placenta accreta является показанием к хирургическому вмешательству (иссечение приращенных участков плаценты и плацентарной площадки с помощью гистерорезектоскопии). Тактика placenta in situ вследствие персистенции вневорсинчатого трофобласта, отсутствия нормального для послеродового периода процесса элиминации его клеток, а, соответственно, нарушением сократительной способности матки сопряжена с риском развития тяжелых эндометритов, а также разрыва матки в последующих беременностях.

3. Электрохирургическая гистерорезектоскопия представляет высокоэффективный метод лечения родильниц с аномалией прикрепления плаценты. Однако ее применение обоснованно при наличии определенных условий, главным из которых является отсутствие полного либо обширного патологического процесса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе клинико-диагностического центра и гинекологических отделениях ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены исследователем на конгрессе Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2011), на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012); XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012); VI Региональном научном форуме "Мать и дитя" (Ростов-на-Дону, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21.05.2014.

Личное участие автора.

Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 4 работы в журналах, включенных в

перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Соответствие паспорту научных специальностей:

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.01- Акушерство и гинекология.

Формула специальности: Акушерство и гинекология - наука о женском здоровье, медицинской помощи при беременности, родах и заболеваниях органов репродукции в сочетании с перинатологией (наукой о плоде и новорожденном в первую неделю жизни). Оптимизация репродуктивного здоровья женщины в различные периоды жизни; профилактика, ранняя диагностика и своевременная терапия гинекологических заболеваний, совершенствование медицинской помощи беременным женщинам способствуют улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности.

Область исследований: физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовый период у женщины. Исследование эпидемиологии, этиологии, патогенеза гинекологических заболеваний. Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, гинекологических заболеваний. Оптимизация диспансеризации беременных и гинекологических больных. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 56 рисунками. Указатель литературы включает 180 источников, из них 38 работ отечественных и 142 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 104 пациентками с плотным прикреплением, истинным врастанием плаценты и послеродовыми кровотечениями в возрасте от 19 до 40 лет, находившимися на обследовании и лечении в гинекологических отделениях городской клинической больницы №7 города Москвы в период с 2010 по 2014 гг. Также произведен ретроспективный анализ историй болезни 28 пациенток с идентичным диагнозом, находившимися на лечении с 2005 по 2010 годы. Все обследуемые были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу включены 59 пациенток с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным плотным прикреплением и/или истинным врастанием плаценты, в группу сравнения - 45 пациенток с поздним послеродовым кровотечением, обусловленным задержкой плацентарной ткани и плодных оболочек. Возраст пациенток основной группы варьировал от 19 до 40 лет, составив в среднем 27,8±5,7 лет. При этом пациенток младше 35 лет было 15,2% (9 женщин), а старше 35 лет 84,8% (50 женщин). Первородящие составили 64,4% (38 женщин), из них первобеременных было 36,8% (14 женщин). Повторнородящие составили 35,6% (21 женщина). Плотное прикрепление плаценты было диагностировано у 28,8% (17 женщин), а истинное врастание плаценты у 71,2% (42 женщины).

У 61% (36 женщин) в анамнезе отмечены воспалительные заболевания органов малого таза, у 40,0% (23 женщины) -внематочные беременности, операции кесарева сечения, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности, что косвенным образом свидетельствует о дистрофических изменениях слизистой оболочки матки вследствие послеабортных эндометритов, чрезмерного выскабливания полости матки при абортах, а также дистрофических изменениях в месте рубца на матке. У 84,7% (50 женщин) роды протекали через естественные родовые пути, у 15,3% (9 женщин) имели место оперативные роды путем операции кесарева сечения. У 20,3% (12 женщин) роды были преждевременными.

У 22,1% (13 женщин) в послеродовом периоде были выявлены изменения при ультразвуковом исследовании на 4-е сутки после родов, у 33,9% (20 женщин) проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки в связи с подозрением на остатки плацентарной ткани и плодных оболочек, у 13,5% (8 женщин) выполнено обследование стенок послеродовой матки в связи с сомнением в целостности плаценты, у 10,2% (6 женщины) проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа в связи с плотным прикреплением нормально расположенной плаценты, у 20,3% (12 женщин) послеродовый период в родильном доме протекал без осложнений, они были выписаны на 4-5-е сутки после родов. Все 100% женщин обратились за помощью в связи с появлением и усилением в послеродовом периоде кровянистых выделений из половых путей, у 42,4% (25) женщин были жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота. У 57,6% (34) женщин отмечался подъем температуры до 39°С. Во всех наблюдениях аномалии прикрепления плаценты сопутствовала субинволюция матки. Показатели гемоглобина в периферической крови у обследованных родильниц варьировали от 63 г/л до 124 г/л, составив в среднем 94,9±6,3 г/л. Таким образом, у 28,8% (17) женщин диагностирована анемия 1 степени, у 35,6% (21) - 2 степени, у 8,5% (5) - 3 степени тяжести. Соответственно у 27,1% (16) пациенток анемии не обнаружено (рис. 5). В 13,5% (8) наблюдениях проводилась инфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси. Время появления жалоб (клинических симптомов) в основной группе обследованных варьировало от 4 до 21 дня после родов, в среднем составив 14±3,5 дней.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили:

детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера;

трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического допплера; гистероскопия; гистерорезектоскопия;

гистологическое исследование соскобов, резецированных фрагментов эндометрия и плацентарной площадки;

иммуногистохимическое исследование резецированных фрагментов эндометрия и плацентарной площадки. Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

Для интерпретации результатов энергетического допплера применяли его следующие характеристики:

индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которое можно обнаружить во всем объеме ткани;

индекс кровотока (FI), определяющий интенсивность кровотока; индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока путем перемножения VI и FI.

Гистерорезектоскопии) производили с помощью комплексного эндоскопического оборудования фирмы Storz (Германия). В качестве среды растяжения полости матки во время гистероскопии и гистерорезектоскопии использовали сертифицированные растворы -уротравенол, стераминол (1,5% раствор глицина - аминоуксусной кислоты оксидином).

Морфологическое исследование. Материал, полученный при гистерорезектоскопии, фиксировали в 10% забуференном формалине, заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование осуществляли с использованием системы визуализации Super Sensitive PolymerHRP IHC Detection System/DAB (BioGenex) в соответствии с прилагаемой инструкцией. Использовали первичные антитела к цитокератинам СК АЕ1/АЕЗ (Dako Cytomation), CD34 (Dako Cytomation), bcl2 (Dako Cytomation), uPA (Dako Cytomation), PAI (Dako Cytomation), Ki-67 (Dako Cytomation). Интенсивность реакции оценивали полуколичественным методом.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с

помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патология прикрепления плаценты (не учитывая аномалии ее расположения) - далеко не самая частая причина в структуре послеродовых кровотечений. Данные о частоте приращения плаценты противоречивы. По мнению A.Abuhamad (2013), S.K. Bajwa et al. (2013) частота placenta accreta колеблется от 1 случая на 540 родов до 1 случая на 70000 родов с тенденцией к ее росту. В наших исследованиях мы наблюдали 44 пациентки с гистологически верифицированным диагнозом приращение плаценты (включая 2 больных с placenta percreta, по малочисленности не включенных в основную группу обследованных) в период с 2010 по 2014 гг. По данным архивного материала идентичный диагноз был установлен 28 пациенткам, находившимися на стационарном лечении с 2005 по 2010 гг. Так как не все нами обследованные женщины были родоразрешены в родильном доме при ГКБ №7 ДЗМ, то судить об истинной частоте placenta accreta крайне сложно. Тем не менее, можно предположить, что ориентировочная частота приращения плаценты составляет 1 случай на 1000 родов или 1%о.

В наших исследованиях ни в одном случае не отмечены такие потенциальные факторы приращения плаценты как пороки развития матки и новообразования в полости матки - подслизистая миома матки, узловой аденомиоз. Также сложно объяснить другой фактор — дистрофические изменения слизистой оболочки матки вследствие травматических повреждений, учитывая, что среди пациенток с placenta accreta встречались первобеременные женщины, у которых в анамнезе отсутствовали какие-либо внутриматочные вмешательства. Возможно, наиболее объяснимыми факторами развития приращения плаценты следует признать нарушение (снижение) ферментативной активности, как самой базальной мембраны, так и хориона (повышение протеолиза).

В собственных исследованиях мы ориентировались на следующие ультразвуковые маркеры врастания плаценты:

1) пропорциональное увеличение всех размеров тела матки;

2) неравномерное расширение полости матки;

3) визуализация в проекции полости матки патологического образования с неоднородной структурой и пониженным уровнем звукопроводимости (новообразования чаще выявлялись в средней трети полости матки);

4) отсутствие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием;

5) деформация внутреннего контура полости матки;

6) наличие лакун плаценты («венозных» лакун) в виде множественных анэхогенных областей, напоминающих «швейцарский сыр».

Наиболее важным акустическим критерием placenta accreta считали уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки, что особенно было выражено при прорастании плаценты - placenta percreta. Данный признак свидетельствует о глубокой инвазии трофобласта и, следовательно, является надежным маркером приращения плаценты. Вместе с тем, особую роль в постановке диагноза placenta accreta играло цветное допплеровское картирование кровотока в сосудах плаценты. При этом особую ценность представляли результаты высокочувствительного энергетического допплера (ЭД) -powerdoppler. Применение powerdoppler при врастании плаценты позволяло в кратчайшие сроки установить диагноз. Эхограммы у этих пациенток в режиме энергетического допплера отличались яркой оранжевой палитрой, в которой удавалось дифференцировать подходящие к оставшемуся фрагменту плаценты сосуды, что свидетельствовало о сохранении их кровоснабжения и, следовательно, врастания в миометрий. В месте врастания плаценты в миометрий обнаруживали признаки гиперваскуляризации (цветовое насыщение зоны). При этом аномальный артериальный кровоток характеризовался с низким уровнем резистентности. Стоит также отметить результаты трехмерного моделирования эхограмм. Если в режиме «серой шкалы» применение 3D трансвагинальной эхографии

не способствовало получению принципиально новой информации о глубине врастания плаценты в сравнении с результатами 2Б эхографии, то в режиме ро\уегс!орр1ег трехмерная реконструкция картограмм позволила более четко проследить направление кровотока от фрагмента плаценты к миометрию.

В качестве ведущего метода органосберегающего лечения пациенток с приращением плаценты использована электрохирургическая гистерорезектоскопия. Средний диаметр фрагментов плаценты при ее патологическом прикреплении варьировал от 1,5-2 до 7-8 см. Длительность электрохирургической гистерорезектоскопии колебалась от 15 до 40 мин (в среднем - 21,8 ± 3,5 мин) и определялась рядом факторов:

1) величиной патологического фрагмента плаценты;

2) площадью аномального прикрепления;

3) глубиной инвазии плаценты;

4) местом врастания плаценты (фрагменты плаценты, расположенные в дне и области трубных углов сложнее резецировать из-за их труднодоступности);

5) объемом полости матки.

В зависимости от глубины инвазии трофобласта в миометрий менялась и методика гистерорезектоскопии. Так, при плотном прикреплении плаценты оказалось достаточным для успешного завершения операции резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа для полного удаления патологических тканей и обеспечения надежного гемостаза (28,8%). При врастании плаценты требовалась расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием (71,2%) (рис. 1).

Рисунок 1. Гнстерорезектоскопня при врастании плаценты

У 89,8% (53) пациенток основной группы весь объем оставшейся плацентарной ткани удалось удалить в один этап, при большой глубине инвазии плаценты и сравнительно больших размерах ее фрагментов гистерорезектоскопию производили в 2-3 этапа в связи с высоким риском перфорации матки (10,2%). Интервал между первыми двумя этапами составлял 3-4 суток, между вторым и третьим-3 недели.

Ткани, удаленные во время гистерорезектоскопии, гистероскопии, подвергали гистологическому анализу, в ходе которого не отмечено расхождения диагнозов (100%).

Все гистерорезектоскопии, выполненные у родильниц основной группы, оказались успешными, был удален весь объем патологической плацентарной ткани, во всех наблюдениях удалось избежать лапаротомии и, соответственно, удаления матки. Нами не отмечено ни одного интра- и постоперационного осложнения. Кровопотеря во время операции не превысила 400,0 мл. Изучение отдаленных (до 6 лет наблюдения) результатов электрохирургической гистерорезектоскопии у пациенток с врастанием плаценты показало, что из 39,3% (11) женщин, планировавших беременность, роды наступили в 72,7% (8) наблюдений, из них в 1 случае были роды двойней. У этой пациентки последовый период осложнился полным плотным прикреплением плаценты, приведшим к ручному отделению и выделению последа. Анализ результатов морфологического и иммуногистохимического исследований позволил объяснить некоторые клинико-патогенетические особенности аномального прикрепления плаценты. Известно, что в норме разные популяции трофобласта, в первую

очередь, синцитиотрофобласт ворсин синтезируют Ьс12 - один из основных белков, предотвращающих апоптоз в клетке. Нами было проведено иммуногистохимическое определение экспрессии антиапоптозного белка Ьс12 в тканях матки и установлена высокая интенсивность реакции во вневорсинчатом трофобласте и более слабая - в децидуальной ткани, в виде очагов — в миоцитах. Кроме того, в ворсинах, располагающихся в децидуальной ткани или в миометрии, сохранилась характерная высокая экспрессия Ьс12 в синцитиотрофобласте. Таким образом, Ьс12, продуцируемый клетками трофобласта, в условиях placenta accreta может оказывать паракринное действие на ткани матки, тем самым препятствуя нормальному процессу инволюции маточно-плацентарных артерий и миометрия в целом. В нашем исследовании показано, что при placenta accreta за счет неотделившихся ворсин интенсивность воздействия Ьс12 на ткани матки значительно выше, чем при нормально отделившейся плаценте.

Следует отметить, что сосуды, выявленные в резецированном материале, были очень крупными, имели толстую стенку и широкий просвет. При окраске антителами к CD34, являющимся маркером эндотелиальных клеток, обнаружено также множество мелких сосудов в ткани, окружающей маточно-плацентарные артерии. Такая иммуногистохимическая реакция позволила также выявить многочисленные спавшиеся сосуды в строме ворсин. Эти находки являются косвенным свидетельством того, что причиной клинических и морфологических изменений, явившихся показанием к оперативному вмешательству, является не только субинволюция, но и избыточное развитие сосудистой сети беременной матки. При исследовании экспрессии урокиназного активатора плазминогена и его ингибитора наиболее высокая экспрессия данных субстратов выявлена во вневорсинчатом трофобласте, что свидетельствует о сохранении его участия в деградации экстрацеллюлярного матрикса. Плацента является серьезным источником активаторов плазминогена и их ингибиторов, ее ткани обладают способностью синтезировать как тканевой, так и урокиназный активатор плазминогена и ингибиторы активаторы плазминогена двух типов. Ингибитор активаторов плазминогена-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1, PAI-1) является

основным антагонистом тканевого активатора плазминогена (Tissue Plasminogen Activator, tPA) и урокиназы (uPA), которые являются активаторами плазминогена, способствующими фибринолизу (растворению тромба). Если концентрация PAI-1 в крови повышается, уменьшается активность противосвертывающей системы, что приводит к повышению риска тромбозов. Врастание ворсин хориона в окружающую ткань контролируется ингибиторами активатора плазминогена PAI-1 и PAI-2, большей частью PAI-2. Если концентрация PAI-2 в плаценте и миометрии низкая, то инвазия ворсин хориона возрастает. Таким образом, нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (PAI-1,-2) в плаценте и миометрии может привести к формированию врастания плаценты. В наших исследованиях отмечено относительное повышение именно PAI (ингибитора активатора плазминогена), который приводит к формированию истинного врастания плаценты, но в то же время тормозит процесс фибринолиза, что, возможно, в свою очередь предотвращает профузные маточные кровотечения, характерные для placenta accreta. Это позволяет проводить органосохраняющее лечение (основные жалобы у женщин появлялись отсрочено с 4-го по 21-й день после родов, а у части пациенток отсутствовало выраженное кровотечение, отмечалась субинволюция матки, эхографические изменения, характерные для врастания плаценты). Скрупулезный анализ исследований, выполненных нами, убеждает, что при врастании плаценты всегда имеет место субинволюция сосудов матки, заключающаяся в сохранении в матке крупных маточно-плацентарных артерий с широким слоем фибриноида в стенке, относительно широким просветом, содержащим рыхлые тромботические массы, часто не полностью закрывающие просвет. Во всех наблюдениях была отмечена персистенция вневорсинчатого трофобласта, более того, с помощью маркера пролиферации Ki67 показано, что часть клеток трофобласта продолжает делиться, то есть не происходит характерной для послеродового периода элиминации клеток вневорсинчатого трофобласта.

Нами доказано неоспоримое участие антиапоптозного белка Ьс12 в развитии субинволюции матки за счет неотделившихся ворсин трофобласта. Оценка экспрессии CD34 позволила установить, что

причина кровотечений у пациенток с врастанием плаценты определяется не только субинволюцией матки и сосудов, но и избыточным развитием сосудистой сети беременной матки без последующей ее инволюции.

Следовательно, можно говорить о неоспоримом влиянии всех описанных выше факторов в развитии не только врастания плаценты, но и субинволюции матки и ее сосудов, сопровождающей эту патологию. Полученные нами данные позволяют обосновать целесообразность и сформулировать абсолютные показания для удаления оставшейся части плацентарной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами комплекс обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанный на применении современных методов исследования (высокочастотная 2D и 3D трансвагинальная эхография, высокочувствительный энергетический допплер с трехмерной реконструкцией цветового изображения, электрохирургическая гистерорезектоскопия) и результатах иммуногистохимического анализа позволяет обосновать и оптимизировать малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение этих пациенток.

2. Использование высокочувствительного энергетического допплера (powerdoppler) у родильниц с аномальной ультразвуковой картиной полости матки способствует диагностике placenta accreta в ~100% наблюдений. При этом допплерограммы в области «интереса сканирования» отличаются яркой оранжевой палитрой, в которой дифференцируются сосуды, подходящие к оставшемуся фрагменту плаценты, что свидетельствует о сохранении их кровоснабжения и, следовательно, врастании в миометрий.

3. Применение электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты позволяет не только удалить патологический фрагмент плаценты, но иссечь видоизмененную плацентарную площадку - т.е. выполнить эксцизию субстрата патологического процесса, что, прежде всего, обоснованно с позиций патогенеза placenta accreta.

4. При врастании плаценты всегда имеет место субинволюция сосудов

матки, заключающаяся в сохранении в матке крупных маточно-плацентарных артерий с широким слоем фибриноида в стенке, относительно широким просветом, содержащим рыхлые тромботические массы, часто не полностью закрывающие просвет. При этом отмечается персистенция вневорсинчатого трофобласта (часть клеток трофобласта продолжает делиться), отсутствует нормальная для послеродового периода реакция элиминации клеток вневорсинчатого трофобласта, что подтверждается избыточной экспрессией маркера пролиферации KÍ67. Высокая интенсивность реакции антиапоптозного белка Ьс12 во вневорсинчатом трофобласте в условиях placenta accreta может оказывать паракринное действие на ткани матки, тем самым препятствуя нормальному процессу инволюции маточно-плацентарных артерий и миометрия в целом. 5. Оценка экспрессии CD34 в резецированных фрагментах плаценты и миометрия показала, что причина кровотечений у пациенток с врастанием плаценты определяется не только субинволюцией матки и сосудов, но и избыточным развитием сосудистой сети беременной матки без последующей ее инволюции. Нарушение баланса между активатором плазминогена и его ингибиторами (РА1-1,-2) в плаценте и миометрии является одним из факторов врастания плаценты. Увеличение концентрации ингибитора активатора плазминогена не только обуславливает развитие placenta accreta, но и тормозит процесс фибринолиза. Эта особенность позволяет предотвратить профузные маточные кровотечения и, тем самым, осуществить малоинвазивное органосберегающее хирургическое лечение родильниц с врастанием плаценты в отсроченном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ультразвуковыми признаками врастания плаценты являются:

1) пропорциональное увеличение всех размеров тела матки;

2) неравномерное расширение полости матки;

3) визуализация в проекции полости матки патологического образования с неоднородной структурой и пониженным уровнем звукопроводимости (чаще выявляются в средней трети полости матки);

4) отсутствие гипоэхогенного обода между плацентой и миометрием;

5) деформация внутреннего контура полости матки;

6) наличие лакун плаценты («венозных» лакун) в виде множественных анэхогенных областей, напоминающих «швейцарский сыр».

При этом наиболее важным акустическим критерием placenta accreta следует считать уменьшение толщины миометрия в ретроплацентарной области по сравнению с другими участками мышечного слоя матки, что особенно выражено при прорастании плаценты - placenta percreta. Данный маркер свидетельствует о глубокой инвазии трофобласта и, следовательно, является надежным маркером приращения плаценты.

***

В режиме энергетического допплера в месте врастания плаценты в миометрий выявляются признаки гиперваскуляризации (цветовое насыщение зоны), а аномальный артериальный кровоток характеризуется низким уровнем резистентности. Применение трехмерной реконструкции цветовой палитры powerdoppler позволяет более четко проследить направление кровотока от фрагмента плаценты к миометрию.

У родильниц с патологическим прикреплением плаценты методика гистерорезектоскопии определяется глубиной инвазии трофобласта в миометрий. При плотном прикреплении плаценты для успешного завершения операции достаточно резецировать возвышающиеся над плацентарной площадкой фрагменты плаценты с последующей электродеструкцией плацентарного ложа. При врастании плаценты требуется расширенная глубокая резекция фрагментов плаценты с подлежащей базальной мембраной и миометрием.

По нашим данным в 10,2% наблюдений placenta accreta возникает необходимость в отсроченной (многоэтапной) гистерорезектоскопии. Это в никоем случае не является минусом подобного вмешательства, а лишь его разумным компонентом. В отсроченном периоде благодаря сокращению матки, уменьшению объема ее полости, и «вытеснению» фрагмента плаценты сводится к нулю риск перфорации матки и

связанных с ним осложнений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Стрижаков А.Н., Агрба И.Б., Давыдов А.И. Трансцервикальная электрохирургическая резектоскопия- альтернативный метод органосберегающего лечения родильниц с патологией прикрепления плаценты // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011.-С.240-241.

2. Давыдов А.И., Клиндухов И.А., Бахтияров K.P., Пашков В.М., Агрба И.Б. Позднее послеродовое кровотечение- возможности внутриматочной хирургии // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва, 2011.-С.212-213.

3. Давыдов А.И., Агрба И.Б. Патология прикрепления плаценты. Органосохраняющее лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 4. - С. 58-63.

4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Агрба А.Б. Органосохраняющее хирургическое лечение родильниц с патологией прикрепления плаценты. Отдаленные результаты // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине. . Проблемы репродукции. - Москва, 17-20 января 2012.-С. 92-93.

5. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н. Патогенез патологии прикрепления плаценты: роль факторов роста и других иммуногистохимических маркеров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 1. - С. 48-55.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Агрба И.Б. Патология прикрепления плаценты: новые подходы к органосохраняющему хирургическому лечению // XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 5-8 июня 2012. - С. 170-171.

7. Давыдов А.И., Клиндухов И.А., Агрба И.Б., Пашков В.М., Лебедев В.А. Органосберегающее лечение больных с поздними послеродовыми кровотечениями // XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 5-8 июня 2012. - С. 158-159.

8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Агрба И.Б. Оценка восстановления менструальной и репродуктивной функции после органосохраняющих

операций при патологии прикрепления плаценты // VI Региональнй научный форум «Мать и Дитя»,- Ростов-на-Дону, 26-28 июня 2012. -С. 102-103.

9. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Киличева И.И. Ближайшие и отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 6. - С. 44-51.

10. Агрба И.Б., Давыдов А.И., Волощук И.Н. Гистохимические аспекты патологии прикрепления плаценты // VII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 21-24 января 2013. - С. 94-95.

11. Давыдов А.И., Агрба И.Б. Тактика лечения родильниц при истинном врастании плаценты и поздних послеродовых кровотечениях // VII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 21-24 января 2013. - С. 125-126.

12. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Игнатко И.В., Киличева И.И. Ближайшие и отдаленные результаты элеткрохирургической гистерорезектоскопии при врастании плаценты // XXVI Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 1013 июня 2013.-С. 174-175.

13. Давыдов А.И., Клиндухов И.А., Бахтияров K.P., Агрба И.Б. Послеродовые кровотечения-возможности внутриматочной хирургии // XXVI Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -Москва, 10-13 июня 2013.-С. 176-177.

14. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н., Киличева И.И. Клиническая оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров в патогенезе врастания плаценты // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2013. -№ 2. - С. 9-16

Подписано в печать: 10.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1189 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д. 74 (495)790-47-77www.reglet.ru