Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде

На правах рукописи

РГБ ОД

14 ^ т

Самчук Петр Михайлович

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

(прогнозирование, ранняя диагностика, лечение, профилактика)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск, 2002

Работа выполнена в Институте педиатрии и репродукции человека ГУ Научного тра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского Отдел РАМН

Научные консультанты:

Академик РАМН С.И. Колесников Доктор медицинских наук Н.В. Протопопова

Официальные оппоненты:

Академик РАМН В.Н. Серов

Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор A.A. Радионченко Доктор медицинских наук, профессор Т.Е. Белокршшцкая

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет Н.И. Пирогова (г. Москва).

Защита состоится < мая 2002 г. в « » часов на заседании диссертационного вета Д 001.038.02. при ГУ Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирск научного центра Сибирского Отделения РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимн зева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра медицины экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского Отделения РАМН по адрс 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.038.0 кандидат медицинских наук

ИМ. Мадаева

О

/

/

Список условных сокращений:

X - гистероскопия

ХИ - гнойно-септические инфекции

"Ф - гистероскопические феномены

"ФЗШ - гистероскопические феномены зоны шва

Г(УЩЖ - диффузное увеличите щитовидной железы

ЗВРГ1 - задержка внутриутробного развития плода

ИР - индекс резистентности

КГС - критерии гистероскопической семиотики

КОР. - колониеобразующие един!щы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ПАВ - поверхностпо-активные вещества

ГГДФ - продукты деградации фибриногена

ГШ - протеолитические единицы

ПИ - пульсовой индекс

РАА - режим активной аспирации

С/Д - систолодиастолическое отношение

УЗС - ультразвуковое сканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных целей родовспоможения является сохраните здоровья и трудоспособности женщины в послеродовом периоде, как после самостоятельных родов, так и после операции кесарева сечения. Причем, несмотря на определенный прогресс медицины, актуальной остается проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, что обусловлено высокой частотой этих осложнений в современном акушерстве, не имеющей тенденции к снижению.

По данным многочислешшх исследований, в структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний первое место прочно занимает эндометрит, удельная частота которого варьирует в пределах 20-55% (В.И. Краснополь-ский, В.Е. Радзинский и соавт., 1997; В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария, 1997). A.II Стрижаков и соавт., (2000) отмечают, что после операции кесарева сечения гнойно-септические осложнения встречаются у 20-75% родильниц. По данным Г.М. Савельевой (1989), И.Р. Зак, Ф.А. Смекуна, (1991), А.П. Никонова (1993), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), R.S Gibbs (1985), М Baiz (1986) гнойно-воспалительные осложнения после кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов и частота их колеблется в широких пределах (13,3-54,3%), а у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 85% (В.Н. Серов 1987, 1989; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 1997; P. Duff, 1986), при сочетании же нескольких инфекционных факторов может составлять 91% (T.F. Nielsen, 1986).

В настоящее время большинство авторов основное внимание уделяет разработке факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний (эндометрита) после родов. Меньше исследований посвящено анализу возникновения в послеродовом периоде таких патологических состояний, как нарушите обратного развития матки, гематометра, лохиометра, задержка частей плаценты в магке. В то же время, развитие воспаления при этих состояниях, рассматривается как послеродовый эндометрит.

Особого внимания заслуживают осложнения, возникающие после операции кесарева сечения. В структуре осложнений после абдоминального родораз-решения преобладают эндометриты, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 6,6% до 45% (В.И. Кулаков и соавт., 1984; Б.Л. Басин, 1993; С.Б. Крюковский, 1993; А.Н. Иванян, 1994; И. М. Миров, 1996; Р. Ои{Ге1 а!., 1983; С. РШр й а1., 1989). Частота перитонита и сепсиса после кесарева сечения п настоящее время составляет, соответственно, 0,15-0,2% и 0,5-3,5%, а по наблюдениям некоторых авторов, частота перитонита может достигать 8,7% (В.И. Серов и соавт.,1997; Б.Л. Гуртовой и соавт., 1981; вШЬя Я-Б. й а1.,1987, 1991).

Особенностью эндометрита после кесарева сечения, является быстрое распространение процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генерализацией инфекции, что значительно повышает риск материнской смертности (О.Р. Баев, 1997; А.Н. Стрижаков и соавт., 1999). Но данным этих же авторов в 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва.

В настоящее время, в акушерско-гинеколопиеской практике при полной несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита, абсцедирования мио-мстрия, абсцесса позадипузырной клетчатки, параметрия, или абсцессов, сформировавшихся с участием органов малого таза и матки, перитоиите, выполняется травмирующая для женщины операция - экстирпация послеродовой матки с маточными трубами (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 2001). Это вызывает необходимость разработки новых консервативных и хирургических методов лечения несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения, которые позволили бы сохранить матку как орган репродуктивной системы у женщин.

Существующее в настоящее время большое количество новых методов профилактики гнойно-воспалительиых осложнений после родов и кесарева сечения позволило снизить материнскую заболеваемость и смертность в от-

дельных родовспомогательных учреждениях, но в целом можно говорить скорее о стабилизации, чем о снижении послеоперационных воспалительных осложнении вообще (В.И. Краснопольский с соавт., 1997).

Одним из путей сохранения здоровья матери является раннее прогнозирование, совершенствование методов профилактики и диагностики гнойно-воспалигельных заболеваний, что позволяет выбирать оптимальную тактику лечения и предупреждать тяжелые осложнения.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные меры но снижеиию частоты гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с осложненным течением послеродового и послеоперационного периодов на основе изучения факторов риска развития воспалительных осложнений, и оценки состояния матки.

Задачи исследования:

1. Определить значимые факторы риска по развитию осложнений (эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценты в матке) в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения;

2. Разработать гистероскопические критерии ранней диагностики послеродового эндометрита и несостоятельности шва на стенке матки с использованием видеосъемки, видеозахвата изображения, компьютерной обработки материала;

3. Выявить морфологические особенности течения воспалительного процесса области раны на матке при несостоятельности шва в динамике на 5-15 сутки после абдоминального родоразрешения на фоне эндометрита;

4. Оценить роль состояния матки в момент родоразрешения при доношенной беременносги у женщин группы риска по развитию воспалительных осложнений в послеродовом периоде, в возникновении гнойно-воспалительных осложнений по степени инфицированное™ стенки матки, плаценты, плодных оболочек, пуповины;

5. Определить значимые клинико-лабораторные, инструментальные критерии ранней диагностики патологических состояний стенок и полости матки в послеродовом и послеоперационном периодах;

6. На основе значимых факторов риска создать модель прогнозирования и профилактики осложнений (эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, задержки частей плаценты в матке, гематометра) после родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения;

7. Разработать комплекс мероприятий по профилактике гнойно-воспалительных осложнений, с использованием иммобилизованных ферментов и программу активной консервативной тактики и хирургического лечения гнойно-воспалителыгых заболеваний после родов и абдоминального родоразрешения;

Паучная новизна. Впервые на большом клиническом материале, определена высокая значимость факторов риска по развитию осложнений в послеродовом периоде, в зависимости от метода родоразрешения: эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценты в матке.

На основании комплексного анализа факторов риска, впервые создана модель профилактики осложнений после естественного и абдоминального родоразрешения.

Впервые выявлена высокая степень инфицирования элементов плодного яйца до 12 недель беременности и высокая частота встречаемости воспалительных изменений стенки матки в момент родоразрешения.

Представлено научное обоснование дифференцированного подхода к объему и продолжительности применения антибиотикопрофилактики, в зависимости от наличия воспалительных изменений в цитологическом материале мазков-отпечатков материнской поверхности плаценты.

Впервые изучены морфологические особенности и течение воспалительного процесса области раны на матке при несостоятельности шва на 5, 7, 10, 15 сутки после кесарева сечения.

Морфологическое исследование операционного материала, позволило установить глубину распространения воспалительного процесса в стенку матки в области раны при несостоятельности шва, что позволило определить оптимальную зону иссечения измененных тканей при выполнении хирургического лечения.

Приоритетным, является обоснование проведения органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде (5-15 сутки) при полной несостоятельности шва на матке, абсцедировании в миометрии.

Разработанный способ гистерохромоскопии позволил впервые выявить особенности естественных процессов очищения полости матки при неослож-ненном течении послеродового периода и внедрить гисгерохромоскопический контроль оценки эффективности местного лечения послеродового эндометрита. Разработаны гистероскопические критерии оценки сократительной способности матки в послеродовом и послеоперационном периодах.

Впервые описаны гистероскопические феномены зоны шва на стенке матки в норме и при его несостоятельности, а также доклинические гистероскопические критерии диагностики эндометрита после родов.

Доказана высокая эффективность гистероскопии, как лечебно-диагностического метода у родильниц с осложненным течением послеродового периода (нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценты в матке) позволяющего снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.

Показана высокая эффективность предупреждения воспалительных осложнений при профилактическом применении пролонгированных протеолиги-ческих ферментов (имозимаза) в раннем послеродовом и послеоперационном периодах.

Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития воспалительных изменений в области раны на матке и ее стенок при несостоятельности

шва на фоне эндометрита, а также показана высокая частота инфинированности матки в естественных условиях.

Разработана модель прогнозирования осложнений в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения. Предложено использование гистероскопии, как метода ранней диагностики и местного лечения послеродового эндометрита. Обосновано проведите органосохранягощего хирургического лечения несостоятельности шва на матке в раннем послеоперационном периоде.

Разработанные подходы позволили снизить частоту и тяжесть послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, их генерализацию, а также снизить длительность антибактериальной терапии и пребывания пациенток в стационаре.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции человека научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, используются при обучении студентов лечебного и педиатрического факультетов, при подготовке шггернов и клинических ординаторов кафедр акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, а также врачей-курсантов на кафедре акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей, в практической работе Иркутского областного Перинатального центра, Иркутского городского Перинатального центра, родильных домов г. Ангарска, г. Братска

Результаты работы включены в методические рекомендации для врачей Иркутской области «Профезим в комплексном лечении послеродовых эндо-миометригов» Иркутск, 1993; «Иммобилизованные протеолитические ферменты в профилактике послеабортных осложнений у женщин «группы риска», Иркутск, 1993; в учебно-методическое пособие «Гистероскопия в послеродовом периоде», Иркутск, 2001.

По материалам диссертации получены Патенты на изобретение: «Способ профилактики послеабортных осложнений» №2124869 от 20.01.1999 года;

«Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке» №2170061 от 10.07.2001 года; получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования послеродового эндометрита» №.2001106777/14(006982) от 13.03.2001г.

Положения диссертации, выносимые иа защиту:

1. Реализация факторов риска по развитию осложнений в послеродовом периоде зависят от метода родоразрешеиия (роды через естественные родовые пути и операция кесарева сечения).

2. Поверхностный характер распространения воспалительного инфильтрата при эндометрите после родов, позволяет обоснованно применять местное лечение с использованием гистероскопии, как объективного метода оценки состояния слизистой и контроля за эффективностью лечения.

3. Отсутствие распространения ишемического компонента на соседние участки вне зоны воспалительного инфильтрата при остром воспалении области несостоятельного шва на стенке матки на 5-7 сутки и проникновение воспалительного инфильтрата только в субмукозный слой миомет-рия, определяют минимальную технически удобную зону иссечения краев раны по периметру при органосохраняющей операции.

4. Хронизация воспалительного процесса краев раны при полной несостоятельности шва на матке после операции кесарева сечения требует обязательного их иссечения, так как существующий воспалительный процесс препятствует репарации тканей.

5. На основании проведенного морфологического, цитологического, гистероскопического исследований комплексная профилактика эндометрита после родоразрешеиия заключается в поэтапном выполнении следующих мероприятий: цитологическое исследовшше отпечатков с материнской поверхности плаценты в раннем послеродовом периоде; при наличии воспалительных изменений - антибиотикопрофилактика; раннее гистероскопическое исследование при патологическом течении послеродового периода.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной ассамблее «Здоровье населения Восточной Сибири» (Иркутск, 1995), на международной конференции «Актуальные вопросы фармакологического лечения заболеваний у женщин» (Иркутск, 1997); XIII сессии общего собрания Сибирского отделения РАМИ (Иркутск, 1998), конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 1999), конферегащи «Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве» (Иркутск, 1999), конференции, посвященной 80-летию Иркутского ЛДЦАГиП (Иркутск, 1999); всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного» (Екатеринбург, 1999), П Российском форуме «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорождешшго» (Москва, 2000), конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатолопш» (Иркутск, 2001), Всероссийской конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2001), III Российском научном форуме «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатолопш» (Москва, 2001), международной конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Москва-Иваново, 2001), международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001), I Кубанском Конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001),

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 45 научных работ, в том числе, монографии «Некоторые аспекты хирургической тактики и профилактики осложнений абдоминального родоразрешения» (Иркутск, 2000, 102 е.), «Диагностика и лечение гнойно-воспалительных осложнений операции кесарева сечения» (Иркутск, 2000, 106 е.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 338 на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 239 отечественных и 173 иностранных источника. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании

При проведении исследований по изучению гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде и после операции кесарево сечение нами были изучены особешюсти течения беременности и исход родов у 790 пациенток. Все родильницы были разделены на 4 группы в зависимости от метода ро-доразрешения и течения послеродового периода.

Первая группа включала 410 родильниц после родов через естественные родовые пути: 213 пациенток у которых был диагностирован эндометрит; 124 -с нарушением обратного развития матки; 37-е лохиометрой; 18-е гематомет-рой; 18-е задержкой частей плаценты в матке. Вторую группу клинического сравнении составили 145 родилышц с неосложпенным течением послеродового периода после родоразрешения через естественные родовые пути.

Третья груши включала 181 пациентку после абдоминального родоразрешения с осложненным течением послеоперационного периода: 95 родилышц - с эндомегритом; 57- с нарушением обратного развития матки; 13-е лохиометрой; 16-е гематометрой. Четвертая группа (клинического сравнения) включала 54 родильницы с неосложненным течением послеоперационного периода.

Клиническое обследование пациенток включало изучение анамнеза, течение настоящей беремешгости и родов, с акцентом на наличие факторов риска Для описания патологических состояний в послеродовом периоде мы использовали классификацию МКБ-Х, раздел 085 - 092.

Для изучения особенностей развития осложнений в послеродовом периоде были проведены следующие исследования.

Исследование биохимического состава крови проводили на автоматизированном биохимическом анализаторе «Сннхрон-5».

Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим тестам: количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с АДФ и коллагеном, время рекальцифи-кации стабилизированной плазмы, активированное частичное тромбопластино-вое время, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин Ш (В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольберг, 1980).

Лейкоцитарный индекс интоксикации вычисляли по формуле предло-жсшюй Я.Я. Кальф-Калифом и С.Н. Захаровым (1982). Сиаловая кислота определялась по методу Гесса.

Ультразвуковое исследование в послеродовом периоде проводили на аппарате «Aloka SSD -5500» (Япония) с использованием конвексного датчика с диапазоном меняющихся частот 1-15 МГц, трансвапшального датчика 7,5 МГц в режиме двухмерной визуализации, трехмерного датчика с частотой 3,5 МГц и «Acusón» - Aspen (США) с трансабдоминальным датчиком 4,5 МГц и трансвагинальным 8 МГц.

Допплерометрия проводилась с использованием конвексного датчика с частотой 2,5 МГц.

При выполнении эхографии измеряли наружные размеры матки (длину, ширину, переднезадний размер), объем тела матки, определяли переднезадний размер полости матки на уровне тела и характер включений, изучали область послеоперационного шва, состояние параметральной, позадипузырной клетчатки, степень вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря, сальника. Ультразвуковое исследование проводили на 3-5-7-9 сутки послеродового периода.

Гистероскопическое исследование полости матки, проводили гистероскопом фирмы «OLYMPUS» (Япония) с видеокамерой, жидкостным способом. Использовали телескопы с углом наблюдения 30° (А4605А) и 70° (А2013А),

диаметром 4 мм, длиной 30 см, имеющие угол обзора 90°, набор гибких и жестких инструментов (биопсионные щипцы - А4618, А4616, А4689, ножницы -А4617, А4688, инъекционные иглы - 00126). Контроль за поступлением в полость матки жидкости осуществлялся аппаратом Uteromat А4050 «OLYMPUS» (Япония), работающим в режиме ирригации, скорость поступления жидкости в полость матки составляла 50-200 мл/мин, внутриматочное давление - 80-110 мм рт.ст. В качестве галогенового источника света использовался прибор «OLYMPUS» CLT-10 (Япония), с мощностью светового потока 150 Вт и световодом А3091 диаметром светопроводящего жгута 3,5 мм. Для стандартизации критериев при описании гистероскопической картины, соблюдались единые условия проведения гистсроскопии у всех пациенток: использовали бесцветную жидкость (0,02% раствор хлоргексидина), подача жидкости в полость матки под давлением 105 - 110 мм рт. ст., температура вводимого раствора 18-20°С.

Всего проведено 1508 гистероскопий в послеродовом периоде. В доступной литературе практически не упоминаются сведения о возможных осложнениях при гистероскопии в послеродовом периоде. При проведении 1508 гистероскопических исследований отмечены побочные реакции у 12 (0,8%) пациенток. Нами разработана программа проведения гистероскопии в послеродовом периоде. Для исключения возможности травмы стенок матки: перед гистероскопией проведение двуручного гинекологического исследования, медленное введение тубуса под контролем зрения, расширение полости матки током жидкости, исключение соприкосновения дистального отдела телескопа со стенками матки. Профилактика кровотечения: использование не более 1000-1200 мл жидкости при сниженной сократительной способности матки, использование режима активной аспирации и введение утеротоников, ограничение в проведении биопсии в выраженной сосудистой зоне.

С целью профилактики интравазации давление подаваемой в полость матки жидкости не превышало 110 мм рт.ст., контролировались объемы поступающей и оттекающей из полости матки жидкости. При сомкнутом цервикаль-ном канале гистероскопия проводилась в режиме активной аспирации, после

завершения гистероскопии для оттока жидкости в полости матки на 2-3 минуты оставлялся тубус гистероскопа.

Гистерохромоскопия - окрашивашге слизистой стенок матки 1% водным раствором метиленового синего.

Для определения размеров «ниш» при несостоятельности шва после операции кесарева сечения и других образовании и включений в полости матки (Раи. предложение №317, 2001 г. «Метод определения размеров дефекта в стенке матки при несостоятельности шва после операции кесарева сечения») нами совместно с кафедрой физики ИГУ разработан способ проведения замеров в полости матки при выполнении эндоскопических исследований.

Морфологический метод. Объекты гистологического исследовашм: 1) материал, полученный в результате операции искусственного аборта на ранних сроках беременности (до 12 нед.); 2) материал, полученный во время операции кесарево сечение (фрагмент стенки матки из края операционной раны); 3) фрагменты плаценты (из места прикрепления пуповины к плаценте, из материнской поверхности плаценты, из края плаценты, из детской поверхности плаценты, из пуповтшы); 4) биопсиотшый материал, полученный во время проведения гистероскопии, из различных участков внутренней поверхности послеродовой матки (дно, плацентарная площадка, область внутреннего зева); 5) операционный материал, полученный при экстирпациях маток и иссечении краев раны на матке при органосохраняющих операциях.

Забранный материал фиксировался в забуферетюм нейтральном 10% растворе формалина и доставлялся в лабораторию в течение 2-х часов с момента забора.

Проводка материала выполнялась в автомате для вакуумной проводки У1Р-Е150Р фирмы "Басига" (Япония). Заливка проводилась в системе для автоматической заливки материала "ТЕС-1У" фирмы "Басига" (Япония). Резка срезов была выполнена на роторных микротомах СМ-502 фирмы "Мюгот" (Германия) с использованием одноразовых ножей. Покраска срезов гистологическими и гистохимическими методиками осуществлялась в автомате для

покраски срезов DRS-601A фирмы "Sacura" (Япония). Покрытие срезов на предметных стеклах покровными стеклами проводилось в автомате Cover Tech фирмы "Microm" (Германия).

Микроскопическое исследование препаратов поводилось с помощью компьютерной микроскопической видеосистемы "Quantimet 550IW" фирмы "Leica" (Англия) для цифрового анализа патоморфологического и цитологического материала и углубленной диагностики с камерой высокого разрешения, позволяющей проводить количественный анализ изображения по реальным цветам или оптическим плотностям с форматом изображения 6000x4000 пикселей.

Были использованы гистологические, гистохимические и цитологические окраски: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по методу Ван-Гизона, азур-эозин, серебрение по Джонсу, PAS-реакция, азур-эозин но Романовскому, по Папани-колау.

Цитологический метод: мазки-отпечатки с поверхности края операционного материапа ((фрагмент стенки матки) полученного при операции кесарево сечение; мазки-отпечатки с материнской поверхности плаценты. Окрашивались препараты по методу Романовского-Гимзе.

Бактериологический метод. Для выделения и идентификации аэробной микрофлоры использовали различные методы и питательные среды стандартного набора, позволяющие выявить максимально возможный спектр микроорганизмов.

Выделение и культивирование анаэробных микроорганизмов достигалось использованием полужидкой срсды КАБ и редуцированного сердечно-мозгового агара

Видовую принадлежность бактерий определяли на основании морфологических, тинкториальных, биохимических свойств.

Статистические методы исследования. Результаты клинических исследований и лабораторных показателей были обработаны с использованием со-времешшх статистических методов. Обработка вариационных рядов включала

юдсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (ш), :реднего квадратичного отклонения (а). Сравнение вариационных рядов осу-цествлялось при помощи критерия согласия х\ но Т критерию Стыодента и F ;ритерию Фишера (включая проверку гипотезы о равенстве средних и диспер-ий групп). Проводилось вычисление статистических характеристик одномерных и многомерных совокупностей. Проведен специальный углубленный ана-[]П с применением методов многомерной математической статистики, выбор 1анболее значимых и информативных показателей (дискриминантный много-)акторный пошаговый регрессивный анализ).

Наблюдете, обследование и лечение больных проводилось на базе Ир-угской государственной областной клинической больницы (главный врач I.E. Дудин), Перинатального центра (руководитель - д.м.н. Н.В. Протопопова), [ гинекологического отделения (зав. отделением - к.м.н., М.А. Шарифулин). Морфологические исследования выполнялись в отделе патоморфологии и ци-ологии (заведующий отделом к.м.н., С.С. Голубев) Иркутского Областного (»агностического Центра (главный врач - И.В. Ушаков).

Результаты исследований и их обсуждение

1. Клинико-эпидемиологические аспекты послеродового эндометрита и других патологических состояний матки после родов через естественные родовые пути

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что основным ос-ожнением послеродового периода является эндометрит, встречающийся с час-отой 1,98% (п=14745 родов).

Анализ структуры осложнений послеродового периода у 410 родилыгац оказал, что в 52% случаев имел место эндометрит, у 30,2% диагностировалось арушение обратного развития матки, у 9% родильниц - лохиометра, у 4,4% -;матометра, у 4,4% - задержка частей плаценты.

Экстрагенитальные заболевания были выявлены у 75,3% родильниц. В их структуре преобладали пиелонефрит, анемии, заболевания сердечнососудистой системы.

Гинекологические заболевания диагностировались у 44,1% пациентки. Воспаление стенок влагалища и шейки матки накануне родоразрешения отмечено у 65,7% родильниц.

Наши наблюдения показали, что осложнения в I триместре беременности были выявлены у 48,6% женщин, во II триместре - у 53,4%, в III триместре - у 68,4% беременных. Достоверно значимыми были угроза прерывания беременности (38,89+11,49%, Р<0,05), анемия (14,51±3,16%, Р<0,0025), ОРВИ, грипп (8,96+1,95%, Р<0,05).

Наши исследования показали, что достоверно значимыми в прогнозировании возникновения послеродовых осложнений были следующие факторы: риск развития эндометрита в послеродовом периоде увеличивался при первой беременности (Р<0,0025), начале родовой деятельности с 15 до 21 часа (Р<0,05), быстрых и стремительных родах (Р<0,0025), внутриутробной гипоксии плода (Р<0,05), применение антибиотиков с целью профилактики без учета чувствительности микрофлоры (Р<0,05).

Риск развития лохиометры определяли следующие факторы: первая беременность (Р<0,0025), зачатие в летнее время года (Р<0,05), своевременный разрыв плодных оболочек (Р<0,0025), 4-5 влагалищных исследований в родах (Р<0,05).

Гематометра чаще осложняла послеродовый период при угрозе прерывания беременности в I и II триместрах беременности (Р<0,01).

Основными факторами, влияющими на нарушение инволюции матки в послеродовом периоде, являлись: возраст 31-35 лет (Р<0,01), высшее образование (Р<0,0025), ДУЩЖ и ожирение (Р<0,05), непереносимость лекарственных препаратов (Р<0,05).

Нами также выявлены факторы, которые снижают риск развития осложнений в послеродовом периоде: возраст 36-40 лет (Р<0,05), 1-3 беременности в

анамнезе (Р<0,05), предыдущие спонтанные рода (Р<0,0025), кровопотеря в родах 152,2±1,38 - 211+10,4 мл (Р<0,0025), отказ от применения антибиотиков с профилактической целью без учета чувствительности флоры.

2. Кпинжо-эпидемиологическке аспекты послеродового эндометрита и других патологических состояний матки после абдоминального родоразрешепия

Частота эндометрита после операции кесарева сечения составила 4,99% (п=3084 операции).

Анализ структуры осложнений у 181 родильницы после абдоминального родоразрсшения выявил, что в 52,5% случаев имел место эндометрит, у 31,5% диаг ностировалось нарушение обратного развития матки, у 7,2% родилыпщ -лохиометра, у 8,8% - гематометра.

Экстрагешггальные заболевания были выявлены в 79,5% роднльшщ. С наибольшей частотой встречались пиелонефрит, ожирение, анемия, хронический тонзиллит.

Частота гинекологических заболеваний составила 44,7%. Воспаление стенок влагалища и шейки матки накануне родоразрсшения было диалюстиро-нано у 73,2% родилыпщ.

При анализе лечения, проводимого накануне операции кесарева сечения нами отмечено, что осложнения в послеоперационном периоде чаще развивались при сочетании следующих препаратов (З-миметики, сульфат магния, спазмолитики.

Как показали наши исследования, факторами риска развития патологических состояний матки после операции кесарева сечения являлись: родоразре-шение в плановом порядке (Р<0,0025), повторное плановое кесарево сечение (Р<0,01), двухрядный непрерывный шов на матке (Р<0,05), применение перед родоразрешением магнезиальной терапии и (3-миметиков (Р<0,01), введение во время операции менее 2,03±0,07 мл утеротоников (Р<0,05).

Нами отмечены также факторы, которые достоверно снижали осложнения после операции кесарева сечения: выполнение операции кесарева сечения при безводном промежутке 1,15±0,93 часа (Р<0,0025), с общей продолжительностью родов до начала операции 1,0±0,67 часа (Р<0,0025), начало самостоятельной родовой деятельности с 9 до 15 часов (Р<0,05).

3. Клинико-диагностическая оценка инструментальных методов диагностики послеродового эндометрита и других патологических состояний матки в послеродовом периоде

Гистероскопия в диагностике эндометрита. Нами выполнено 1508 гистероскопий (ГС) в послеродовом периоде. Частота проведения гистероскопии у родильниц родоразретенных через естественные родовые пути составила 6,06%, после кесарева сечеиия 19,9%.

При проведении многократного просмотра и детального анализа гистероскопического изображения, первичных 790 видеозаписей, выявленные нами в полости матки эндоскопические феномены распределилась следующим образом:

- эндометрит после родов 38,4%, после кесарева сечения 40,4%;

- нарушение обратного развития матки: роды - 22,3%, операция-24,3%;

- лохиометра: роды - 6,7%, операция - 5,5%;

- гематометра: роды - 3,2%, операция - 6,8%;

- задержка частей плаценты в матке после родов - 3,2%, после операции -0;

- слизистая без патологических изменений: после родов - 26,2%, после операции - 23%.

Полученные данные представлены на рисунке 1.

Гистероскопическая картина состояния полости магки в послеродовом периоде

Эндометрит Субинвопюция Лохиометра Гематометра Остэ^хи Бол патологически*

плацентарной изменений

ткани

В Роды (п=555) □ Операция кесарево сечение (п=235)

Рис. 1.

Частота и сроки гистероскопического выявления эндометрита после родов и операции кесарева сечения представлена в таблице 1.

Таблица ]

Сроки гистероскопического выявления эндометрита после родов и операции кесарева сечения

": (л пиш : - ' Роды (и=292) .•' г- Кесарево сечение (п-154) |

2 55,6% 77,8% Р<0,05 50,0% 1 1 83,3% 1 1 I

3

4

5

6 22,2% 16,7%

Позже 6 суток

Как следует из таблицы 1, более чем у 50% пациенток начальные гистероскопические проявления эндометрита отмечены на 4 сутки, как после родов так и после операции.

При анализе 446 случаев эндоскопической картины эндометрита после родов и операции кесарева сечешш, мы не обнаружили различий гистероскопической картины. При эндометрите на 3-5 сутки, нами определены следующие гистероскопические критерии: расширение полости матки; снижение или пол-нос отсутствие сократительной реакции матки на раздражающее действие тока промывной жидкости; серый цвет внутренних стенок матки; мутная промывная жидкость с мелкодисперсными включениями (симптом «снежной бури»).

Кровоточивость из стенок матки при послеродовом эндометрите отсутствовала, что связано с тромбозом капилляров децидуальной ткани (рис. 2).

Рис. 2.

Децидуальная ткань с выраженными дистрофическими изменениями и тромбозом сосудов. 5 сут. Эндометрит после родов. хЮО. Гем-эоз.

Оценивая воспалительные изменения стенок матки в разных ее отделах, мы обнаружили, что распространение воспалительного процесса начиналось с области внутреннего зева, поднималось ко дну матки, охватывая все внутренние стенки, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Локализация воспалительного процесса полости матки на 3-6 сутки по данным гистероскопии

——---—•■ «■.и...»,.„ .............—- Локализация воспаления Роды (п=292) Кесарево сечение (п=154)

Нижние отделы матки 30,8% * 14,3%

Нижние отделы и тело матки (более 1/2 площади полости) 53,7% 63,6%**

Все отделы матки 15,5% 22,1%

»- распространение воспалительного процесса, не более 5-6 см от наружного зева (Р<0,0025);

»»- распространение воспалительного процесса более чем на 1/2 длины полости матки по зонду (дно

ич признаков воспаления) (Р<0,05).

Так как мелкие фрагменты фибрина, являются неотъемлемым компонентом воспаления, визуализация при проведении гистероскопии симптома «снеж-юй бури», являлась подтверждением наличия воспалительного процесса на п енках матки (рис 3, 4).

1а

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 3. ультразвуковое сканирование на 5 сутки после родов 2 - отложение фибрина на стенках матки

Рис. 4.- край раны миометрия (5 суток после кесарева сечения) *50, гем-эоз.

1- Зона некроза с пропитыванием фибрина, свободно лежащими фрагментами фибрина (1а), обильная инфильтрация нейтрофилами

Эндометрит после операции кесарева сечения характеризовался всеми вышеуказанными признаками. Кроме этого, при несостоятельности швов на стенке матки определялась «ниша» в области наложения лигатур с наличием в ней картины воспалительного процесса.

При анализе 154 видеогистероскопий, проведенных при эндометрите на 3-8 сутки после операции кесарева сечения, нами выделены 5 групп гистероскопических феноменов зоны шва (ГФЗШ) на стенке матки:

I группа - 116 (75,3%) пациенток, у которых область послеоперационного шва визуализировалась в виде поперечной борозды (79,8%) длиной от 50 до 70 мм, ограниченной с обеих сторон боковыми стенками матки без видимых дефектов, шов не уменьшал просвет полости матки. В 20,2% случаев шов визуализировался как поперечшлй валик, уменьшающий просвет полости матки в нижних ее отделах, создающий препятствие оттоку лохий из полости.

II группа - 25 (16,2%) пациенток с частичным расхождением швов на матке, у которых в зоне шва определялись «ниши» размером 10x5 - 15x5 мм, глубиной до 10 мм с воспалением стенок матки.

III группа - 6 (3,9%) пациенток с несостоятельностью швов на матке, у которых «ниша» занимала от 20 мм до 1/2 протяженности зоны шва (шириной 10-20 мм и глубиной от 15 мм и более) с неровными краями серого цвета, прорезавшимся шовным материалом и воспалением стенок.

IV группу составили 4 (2,6%) пациентки у которых визуализировалась полная несостоятельность всего шва на матке в виде «кратера», расположенного между боковыми стенками матки, с неровными толстыми краями, глубиной более 20 мм.

V группу составили 3 (2%) пациентки, у которых визуализировалась полная несостоятельность первого ряда швов на всем протяжении с прорезавшимся шовным материалом, при сохранении целостности второго ряда швов.

Наряду с гистероскопической картиной эндометрита нами определены эндоскопические критерии некоторых патологических состояний матки в послеродовом периоде.

Для лохиометры были характерны следующие гистероскошпеские критерии: затрудненное введение тубуса гистероскопа в полость матки через цер-викальный канал; визуальное расширение полости матки; отсутствие воспаления стенок полости матки; наличие мутной жидкости с «хлопьями» или темной, вязкой крови без сгустков. Биопсия слизистой указывала на отсутствие воспалительных изменений.

Наруигагае обратного развития матки характеризовалась следующими признаками: сократительная способность матки снижена (полость расширена до 10-15 мм) или гшзкая (расширение более 15 мм); в полости визуализировались пристеночно сгустки крови и другие включения; снижение сократигель-ио11 реакции матки на раздражающее действие тока промывной жидкости под давлением 100-110 мм.рт.ст. По данным биопсии - отсутствие воспалительных изменений стенок полости матки. Окончательный диагноз основывался на обязательном заключешш ультразвукового исследования, подтверждающем субинволюцию матки и клиническом течении послеродового периода.

Для гематометры были характерны следующие гистероскопические критерии полость матки резко расширена; в поле зрения плотные темные сгустки крови, которые не отмывались под током жидкости. Биопсия слизистой указывала на отсутствие воспалительных изменений.

Остатки плацентарной ткани в полости матки характеризовались изменением окраски от желто-багровой (2-4 сутки) до желтовато-серой (5-10 сутки). Биопсия слизистой указывала на отсутствие воспалительных изменений.

Формирование лохиометры происходило к 9-10 суткам после родов и к 79 суткам после операции кесарева сечения. После родов основной причиной нарушения оттока лохий в 78,9% случаев являлся резкий перегиб тела матки по отношешпо к шейке в области внутреннего зева с углом менее 70°. После операции кесарева сечения в 86% случаев образование лохиометры отмечалось у

тех пациенток, которым интраоперационно проводилась дилатация внутреннего зева и цервикального канала.

При проведении анализа гистероскопической картины различных патологических состояний полости матки, были выявлены их сочетания. При эндометрите, возникшем после родов, нарушение обратного развития матки наблюдалось в 49,3% случаев, а после операции кесарево сечение в 67,2% случаев. Эндометрит сочетался с лохиомстрой соответственно в 3,28% и 3,15% случаев. Эндометрит в 1,5% случаев сочетался с задержкой частей плаценты в матке. Нарушение обратного развития матки без воспаления в 8,87% случаев сочеталось с задержкой частей плаценты в матке. Лохиометра в сочетании с плацентарной тканыо диагностирована в 8,1% случаев. Гематомстра в 100% случаев сопровождалась нарушением обратного развития матки ив 11,1% случаев - остатками плаценты. При выявлении остатков плаценты в полости матки в 49,8% случаев диагностировано нарушение обратного развития матки.

Для увеличения точности эндоскопического исследования, оценки эффективности лечения послеродового эндометрита у 52 родильниц была выполнена гистерохромоскопия.

Исследования показали, что при неосложненном течении послеродового периода окрашивание слизистой полости матки в синий цвет происходило равномерно по всей поверхности, при этом не происходило окрашивание сгустков крови и участков эпителизации слизистой. Первые участки эпителизации слизистой полости матки при неосложненном течении послеродового и послеоперационного периодов появлялись на 4-5 сутки вне зоны плаценгарной площадки. При послеродовом эндометрите эпителизация слизистой начиналась на 7-8 сутки. Появление участков эпителизации через 1-2 дня после начала местного лечения, подтверждало эффективность проводимой терапии.

При послеродовом эцдометрите гистологическое исследование биоптатов слизистой с окрашенных участков показало: наличие децидуальной ткани с фибрином; небольших фрагментов эндометрия с железами, лейкоцитами; в стенках сосудов - обилие лейкоцитов очагово и диффузно; в прилежащем мио-

метрии - диффузно лейкоциты. В материале из участков, не окрашенных мети-леновым синим, морфологическое исследование показало наличие миометрия, прилежащих участков эндометрия с очагами некроза и лейкоцитами, что соответствовало инволюционным процессам.

Наши исследования показали, что гистерохромоскопия в послеродовом периоде позволила расширить крут диагностических мероприятий, выполняемых при проведешш ГС.

Результаты ультразвукового сканирования матки у женщин с послеродовым эндометритом. При проведешш УЗС у женщин с послеродовым эндометритом наши исследования выявили статистически достоверные различия между показателями переднезаднего размера полости матки на уровне тела на 5 (Р<0,05) и 7 (Р<0,01) сутки послеродового периода. Показатели объема тела матки имели достоверные различия на 3 (Р<0,05), 5 (Р<0,05) и 7 (Р<0,05) сутки.

Исследование кровотока в маточных артериях позволило установить постепенное увеличение значений С/Д, ПИ и ИР кровотока в первую неделю послеродового периода при неосложненном течении и при эндометрите.

Повышение сосудистого сопротивления наблюдалось как при неосложненном течении послеродового периода, так и при эндометрите и зависело от темпов инволюции матки.

Морфологические исследования фрагмента стенки матки, включающего миометрий и децидуальный слой, на 5-7 сутки при послеродовом эндометрите показали, что поражение сосудов стенки (флебит, тромбоз) строго совпадало с зоной воспаления, которая локализовалась поверхностно в децидуальной ткани и субмукозных слоях миометрия. Таким образом, тромбоз капилляров субму-козного слоя матки не отражался на изменении сосудистого сопротивления маточных артерий.

Результаты бактериологического исследования материала из полости матки при послеродовом эндометрите. В материале из полости матки при эндометрите, подтвержденном ГС на 3-6 сутки послеродового периода, у 25,6%

27

родильниц определялась низкая степень обсеменешюсга (10-9-102 КОЕ/мл), у 45.2% - пограничная степень (103-9-103 КОЕ/мл), у 12,5% родильниц - средняя степень обсемененности (104-9-104 КОЕ/мл), у 11,7% родильниц - высокая (10э-9-105 КОЕ/мл).

Наши исследования показали, что у 70,8% родильниц клинические про-явле1шя эндометрита наблюдались при низкой и пограничной степени обсемененности полости матки условно патогенными микроорганизмами.

Характерным признаком послеродового эндометрита являлась высокая частота микробных ассоциаций в 84,5% наблюдений при эндометрите после родов и в 91,3% - после операции кесарева сечения.

Таким образом, проведешше исследования показали, что гистероскопия является высокоинформативным методом диагностики послеродового эндометрита и других патологических состояний полости матки, а использование гис-терохромоскошш позволяет расширить диапазон диагностических эндоскопических критериев.

Результаты морфологического исследования. При гистологическом исследовании материала, полученного при операции искусственного аборта, нами были установлены следующие изменения: в 30% случаев имела место лейкоцитарная инфильтрация децидуалыюй ткани, в 6% - нейтрофильная инфильтрация с диффузным характером распространения в сочетании с некрозами, в 38% случаев - отложение фибршюида и наличие «синцитиальных почек», в 12% случаев при некрозе ворсин наблюдалась картина виллузита, ингервиллузша. Поражение оболочек встречалось в 18% случаев в форме очагов некрозов различной величины и протяженности. В 8% случаев определялся диффузный некротический процесс с нейтрофильными инфильтратами, картиной гнойно-некрогического хорионамниошгга (рис.5).

Рис. 5._

Гпойно-пекротическийхориопамнионит. *700. Гем-эоз.

Проведенный анализ позволил установить, что в 18% случаев, в материале, полученном при прерывании беременности ранних сроков, имелась картина, свидетельствующая о наличии воспалительного процесса.

При исследовании биопсионного материала, полученного во время ГС, распространение в структурах матки воспалительного процесса характеризовалось следующими вариантами: преимущественным вовлечением децидуальиой пластинки, только эндометрия, эндометрия и миометрия, а также их сочетанием.

В миомстрии воспалите распространялось, как правило, диффузно с прилежащих зон эндометрия или участков децидуальиой ткани. В миометрии при воспалении преобладали тканевые гисгеощпы, а не эффекторные фагоцитирующие клетки. На фоне воспаления четко проявлялись признаки повреждения мышечных волокон и сосудов. Формировались очаги некробиоза и деструкции, в которых отек напоминал картину мукоида. В сохранивших кошуры миоцитах, наблюдашсь признаки гипергидратации, зернистая и вакуольная дистрофии, микрофокальиые игаемические некрозы.

В сосудах выявлялось резкое полнокровие, периваскулярные геморрагии. В эндометрии продуктивный характер воспаления чередовался с очаговыми лейкоцитарными инфильтратами, в которые были вовлечены железы, стенки сосудов, капилляров. В строме и периваскулярных пространствах - явления отека, лимфоциты мелких и средних размеров. Макрофагальный компонент воспаления был представлен мононуклеарами с размытыми контурами (рис. 6).

Рис. 6._

Острый диффузный эндометрит. Х400. Гем-эоз

В биоптатах эндометрия у родильниц с неосложненным течением послеродового периода преобладала децидуальная ткань. В первые 4 суток послеродового периода децидуальная ткань выявлялась с расстройством кровообращения. Многоядерные децидуальные клетки нечетко контурированы, в них выражена вакуолизация и просветлением цитоплазмы, часть клеток приобретала ве-рстсновидную форму. В децидуалыюй ткани можно было различить отдельные железы с полностью сохраненной структурой эпителия и распадающиеся железы. Между сохраненными пластами децидуальной ткани имелись поля некрозов, включающие в себя лейкоцитарный ядерный детрит, разнообразные по плотности инфильтраты, представленные активными полиморфноядерными лейкоцитами, среди которых преобладати сегментоядерные клеточные формы

30

(наблюдались до 4-5 суток послеродового периода) с заполненной вакуолями цитоплазмой. В большинстве случаев определялась децидуальная ткань с многочисленными железами с признаками обратного развития эпителия. Эти участки представлялись зонами с компактной пролиферирующей стромой, в которой железы контурированы, эпителий их преимущественно - пролиферирую-щий. В части желез наблюдался эпителий с выраженным децидуальным метаморфозом. Строма была богата перицитами и фибробластами, в ней просматривалась лимфоцитарная инфильтрация (что свидетельствует о нормальном течении послеродового периода), и была преимущественно представлена малыми формами лимфоидных клеток. Одновременно в децидуальной оболочке наблюдалось отложение фибриноида и фибриноидный некроз, который распространялся по строме децидуальной ткани. В мышечной ткани были обнаружены участки гиалиноза и редко - рассеянная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация.

По результатам наших исследований у 51 (56%) пацииггки в биопсион-ном материале были выявлены морфологические признаки острого воспале-гаш, при этом только у 32 (62,7%) из них имелись клинические манифесты эндометрита

Нами установлено, что при наличии морфологических признаков воспаления на 3-6 сутки после родов, миометрий в воспалительный процесс вовлекался только в 37,3% случаев. В 62,7% случаев воспаление в этот период времени локализовано в децидуальной ткани и эндометрии, что обосновывало необходимость проведения местного лечения послеродового эндометрита.

Проведенное морфологическое исследование фрагментов края операционной раны, полученных при выполнении плановой операции кесарева сечения, позволило установить наличие воспалительного процесса в миометрии у 30% пациенток, в 5% воспалительный процесс имел место в миометрии и децидуальной ткани.

Морфометрическое исследование выявило распространение воспалительного инфильтрата в глубину миометрия на 9,76х103±0,21х103 мкм от его поверхности. Анализ дистрофических изменений гладкомышечных клеток вы-

явил наличие дистрофии только в зоне воспаления. Отек увеличивал поперечный диаметр гладкомышечных клеток до 12,51+0,18 мкм, в то время, как диаметр клегок вне зоны воспаления составлял 8,3±0,11 мкм (Р<0,001).

Микроскопический анализ воспалительного инфильтрата выявил преобладание нейтрофилов (78%). Соотношение с другими клеточными элементами (лимфоциты, макрофаги) было характерным для картины острого воспаления.

Межуточный (интерстициальный) отек с очаговым слабовыраженным эригродиапедезом также имел место в пределах локализации воспалительного инфильтрата (рис. 7).

Рис. 7._

Острый миометрит субмукозного слоя миометрш. хЮО. Гем-эоз.

Проведенное бактериоскопическое исследование гистологических препаратов из края операционной раны показало, что вся бактериальная флора располагалась в нейтрофилах, как вне- так и внутриклеточно. Проникновения бактериальной флоры в венозные тромбы не было выявлено.

Морфологическая характеристика материала, полученного при органо-сохраняющих операциях и экстирпации матки. На 5 сутки после операции кесарева сечения при несостоятельности швов на матке, воспалительный процесс в миометрии имел гнойно-некротический характер в поверхностных слоях с массивным пропитыванием фибрином зон некроза (рис. 8).

32

Рис. 8._

Край раны миометрия. 5 сут. после операции кесарева сечения.

х50. Гем-эоз.

Клеточный инфильтрат имел явно выраженный фагоцитарный профиль с преобладанием нейтрофилов (до 75%) и макрофагов (22%). Доля распадающихся фагоцитов в инфильтрате составляла на отдельных участках до 50%, что являлось признаком абсцедирования. Клеточный воспалительный инфильтрат вовлекал в процесс стенку вен с выраженной дилатацией просвета, полнокровием и началом формирования тромбов (рис.9).

Рис.9._

Флебит интрамурального слоя миометрия. 5 сут. после кесарева сечения. х100. Гем-эоз.

I la 7 сутки выраженность дистрофических изменений в гладкомышечных пучках миометрия не снижалась. Количественный состав клеточного инфильтрата менялся за счет увеличения числа фибробластов (до 15%) в ассоциации с макрофагами. На отдельных участках интрамурально имелись абсцессы, состоящие из распадающихся лейкоцитов и пучков гладкомышечных клеток (рис. 10).

i

- -Û-- „ '

-с - f

г -V

л

î.

Рис. 10.

Интрамуральный слой миометрия через 7 су т. после операции кесарева

сечения х50. Гем-эоз.

В сосудах имелись обтурирующие тромбы в пределах зоны воспалительного инфильтрата.

В децидуальной ткани степень выраженности дистрофических изменений нарастает и на отдельных участках дополнительное воздействие инфекционного агента приводило к формированию абсцессов с обилием распадающейся лейкоцитарной инфильтрации. На отдельных участках имеется очаговое пропитывание фибрином, тромбоз отдельных сосудов. Межуточно появляются единичные фибробласты. Отмечались выраженные дистрофические изменения железистого эпителия.

На 10 сутки гистологическая картина была представлена наличием массивной зоны некроза, выраженными вторичными расстройствами кровообра-

¡L.

щения. Наряду с острыми изменениями увеличивалось количество гршгуляци-онной соединительной ткани, расположенной вблизи зоны некроза (рис. 11).

Рнс. И.

Развитие грануляционной ткани под зоной некроза в крае раны миомет-рия через 10 сут. после операции кесарева сечения. х!00. Гем-эоз.

Ишемические изменения в миомегрии были обусловлены тромбозом сосудов интраморального слоя с развитием грануляционной соединительной ткани из стенки вен в толщу тромбов (рис 12).

Рис. 12.

Тромбофлебит интрамуралтого слоя миометрия с началом организации. 10 сут. после операции кесарева сечения. хЮО. Гем-эоз.

Из выше изложенного следует, что к 10 суткам послеоперационного периода при несостоятельности шва стенки матки на фоне эндометрита увеличивалось количество грануляционной соединительной ткани, которая являлась своего рода барьером на пути распространения инфекции.

На 15 сутки после операции кесарева сечения преобладал абсцедирую-щий характер воспалительного процесса Отмечена выраженная тенденция к локализации абсцсдирующего воспаления вблизи края раны во всех слоях, о чем свидетельствовало наличие в препаратах шовного материала (рис. 13).

Рис. 13. _

Абсцедирующее воспаление с признаками организации и гигантскими клетками инородных тел вблизи шовного материала. хЮО. Гем-эоз.

Характер клеточной инфильтрации существенно меняется - до 26% составляют фибробласты и формируются гигантские клетки инородных тел. Наряду с этими признаками процесса организации и хронизации воспаления имеют место и признаки острой фазы воспаления - полнокровие сосудов, продолжающаяся экссудация и обилие нейтрофилов с очаговым распадом, что свидетельствовало о продолжающемся альтеративном характере воздействия инфек-циотюго агента На отдельных участках грануляционная ткань дифференцировалась в грубоволокнистуго соединительную ткань - признаки формирования

послеоперационного рубца. Однако соседствующий воспалительный процесс с подострым характером течения препятствовал полноценному процессу репарации и, более того, приводил к прогрессированию несостоятельности послеоперационного шва.

Таким образом, нами выявлены следующие особенности воспалительного процесса в стенке матки: признаки ишемического поражения миометрия совпадали с локализацией клеточного инфильтрата; тромбоз сосудов стенки матки был ограничен воспалительным клеточным инфильтратом; воспаление в краях послеоперационного шва на матке в условиях инфицированности постепенно переходило от острого диффузного к очаговому абсцедирующему с подострым характером течения; подострый характер течения воспаления препятствовал процессам репарации области послеоперационного шва (табл. 3).

4. Лечебная тактика при гнойно-воспалительных осложнениях после операции кесарева сечения

Нами установлены клинико-лабораторные критерии гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения. Ведущими симптомами были: повышение температуры (38,8%); замедленная инволюция матки в послеоперационном периоде - 73,3%; ознобы - 75,1%; инфильтраты в области шва - 66,7%; гиперантефлексия в 100% наблюдешгй; эхо-позитивные включения в полости матки по УЗС - 68,5%; абсцедирование миометрия в области шва - 70,2%.

При ГС выявлялось снижение сократительной способности матки. Нами выделены три степени сократительной способности: а) 1-я степень - хорошая (стенки полости матки при осмотре соприкасаются); б) И-я степень - снижена (полость расширена до 10-15 мм); в) Ш-я степень - низкая (расширение более 15 мм).

Консервативно-хирургическое лечите, где хирургическим компонентом выступала гистероскопия, проводилось в областном Перинатальном центре г. Иркутска.

Таблица 3

Морфологическая картина воспалительных изменений стенки хатки при несостоятельности швов на фоне эндометрита

; ские На,момент , 5 сутки ¡5 сутки

Клеточный инфильтрат (нейтрофилы, макрофаги) 78% нейтрофилов До 75% нейтрофилов + 22% макрофагов. "Г фибробластов до 15% + макрофаги. Массивные зоны некроза. На поверхности раны - грануляционная соединительная ткань вблизи зоны некроза. Т фибробластов до 26%, гигантские клетки инородных тел. Признаки организации и хронгаации воспаления + признаки острой фазы воспаления

Дистрофия гладкомышечных клеток Поперечный диаметр -12,54±0,18 мкм (только в зоне воспаления Распад клеток * Распад клеток Т Распад клеток Т Распад клеток

Интерстициальный отек Только в пределах локализации воспалительного инфильтрата. Интенсивность уменьшается 1 Интенсивность уменьшается 4 Интенсивность уменьшается 4 Интенсивность уменьшается

Тромбофлебит Только в пределах зоны распространения воспалительного инфильтрата Формирование тромбов в зоне воспале(тя Тромбы в пределах зоны воспалительной инфильтрации Тромбы в сосудах ин-трамурального слоя с развитием соединительной ткани из стенки в толщу тромбов Более выраженная организация тромба

Микрофлора Располагается в депи-дуальной ткани и суб-мукозном слое мио-метрия Располагается в деци-духльной ткани и суб-мукозном слое мио-мстряя Располагается в деци-дуальной ткани и суб-мукозном слое мио-метрия Продолжающаяся альтерация инфекционным агентом Флора в абсцессах

Глубина распространения воспалительного процесса от поверхностного слоя 9,76XIO3±O,21XIO3MKM 9,7бх103±0,21х103 мкм Количество инфатьт-ратов увеличивается Признаки абсцедиро-ватия 9,7бх10а±0,21x10' мкм Т Количество инфильтратов увеличивается Интрамуральные абсцессы 9,76х103±0,21х103мкм "Г Количество инфильтратов увеличивается Массивные зоны некроза. Абсцедирование вблизи края раны во всех слоях.

t - возрастание, 4-снижение

Частота и кратность ГС при послеродовом эндометрите зависела от эффективности проводимого лечения.

Параллельно с активным гистероскопическим лечением эндометрита выполнялся комплекс лечебных мероприятий, состоящий из следующих компонентов: антибактериальная, дезинтоксикационная, антигистаминная терапии, лечебный комплекс, улучшающий трофику и заживление раны. При наличии остатков децидуальной ткани в полость матки вводили протеолитический фермент имозимазу. Концентрация имозимазы в растворе составляла 10 ПЕ/мл.

У пациенток с тяжелым и средней тяжести течения эндометритом нормализация температуры тела отмечалась на 3,24±0,16 сутки. На 3-4 сутки лечения отмечалась нормализация показателей крови, к 7 суткам - эхографической картины матки.

Хирургическое лечение при полной несостоятельности шва на матке после операции кесарева сечения проводилось на базе гинекологического отделения ИГОКБ по разработанной нами методике органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде (патент на изобретение № 2170061 от 10.07. 2001 г. «Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке», Н.В. Протопопова, М.А. Шарифулин, П.М. Самчук).

Хирургическое лечение включало следующие этапы: ревизия брюшной полости и определение состояния шва на матке; резекция большого сальника в пределах здоровой ткани; иссечение некротизированного миометрия по периметру шва в пределах 1,0-1,2 см; юоретаж полости матки и ее дренирование; сшивание краев раны на матке отдельными узловыми швами; санация и дренирование брюшной полости.

Выявленные при морфологическом исследовании особенности распространения воспалительного инфильтрата в глубину миометрия на 9,76хЮ3±0,21х103 мкм позволило обосновать глубину иссечения измененного миометрия по периметру раны (рис. 14).

Рис. 14

Макропрепарат иссеченного края раны.

Применение хирургической тактики, проведение органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде позволило сохранить матку как орган и предупредить развитие перитонита.

На основании проведенного анализа эффективности предложенного лечения нами разработан алгоритм лечения послеродового эндометрита и других патологических состояний матки после абдоминального родоразрешения и родов через естественные родовые пути, включающий гистероскопию, как ведущий метод диагностики и местного дифференцированного лечения (рис. 15, 16).

Профилактика эндометрита после родов и операции кесарева сечения. В настоящее время установлено, что имобилизированные бактериальные протеа-зы (имозимаза) интенсивно лизируют оставшиеся в матке элементы плодного яйца и фибринные отложения.

Учитывая выраженный некролитический эффект, проявляющийся в ускоренном очищении ран, стимуляции развития грануляций и эпителизации раневой поверхности, нами с целью профилактики послеродового эндометрита в полость матки сразу после родов вводился раствор имозимазы в концентрации 20 ПЕ/мл, в качестве носителя использовалась губка «Альгипор».

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ П ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИТА II ДРУГИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПОЛОСТИ литки ПОСТЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ

Нарушение обратного развития матки, патологических включений нет

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯШ1Й

I

Рис. 15.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИТА И ДРУГИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПОЛОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Через 1-2 часа после введения имозимазы усиливались кровянистые выделения из полости матки с белесоватыми включениями, без сгустков крови. Родилыпшы отмечали усиление схваткообразных сокращений матки.

Предлагаемый способ профилактики выполнен нами в послеродовом периоде у 23 родильниц, включенных в группу высокого риска по возникновению гнойно-воспалнтельяьгх осложнений.

Обладая выражештым протеолитическим действием, имозимаза способствовала полному очищению полости матки от сгустков крови, остатков плодного яйца Контроль за состоянием стенок и полости матки осуществлялся с помощью гистероскшш и УЗС, выполненных на 2-3 сутки после родов. Гистероскопическая оценка состояния полости матки после применения имозимазы представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительные результаты оценки эффективности применения имозимазы по данным гистероскопии

Группы Характер ! Гистероскопические критерии выделений | . (2 сутки)

1 сутки 2 сутки Состояние полости, Вид полости Кровоточивость Слизистой '.. Область внутреннего зева

Основная (п=23) Кровянистые с большим кол-вом белесоватых включений (22) Серозно-кровяннстые с большим кол-вом белесоватых включений (21) т1истая (23) Щелевид- ная, сомкнута (19) Отсутствует (20) Свободна (21)

Контроль (п=16) Кровянистые со сгустками (16) Кровянистые со сгустками '(16) Большое кол-во де-цлдуальной ткани, сгустков крови, оболочки (16) Щелевид-1ия, расширена (10) Повышена (13) Сгустки (14)

По данным УЗС полость матки на 2-3 сутки после применения имозимазы в 20 случаях была сомкнута, в 3-х случаях оставалась умеренно расширенной (8-9 мм), патологические включения в полости матки не визуализировались.

Профилактические мероприятия осуществлялись также во время проведения операции кесарева сечения. В 15 (48,4%) случаях профилактика была проведена после экстренного родоразрешения, а также у 16 (51,6%) женщин, входящих в группу высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений, во время плановой операции.

В качестве носителя применялась гемостатическая коллагеновая губка. Перед завершением наложения щвов на рану матки, в полость вводилась губка размером 5x10 см, пропитанная раствором имозимазы в концентрации 10 ПЕ/мл. Эффективность применения имозимазы нами оценивалась при проведении гистероскопии и УЗС. Так, гистероскопический контроль, проведенный на 2-е сутки после операции, показал, что у 26 (83,9%) родильниц отмечено сокращение полости матки на всем протяжении, у 5 (16,1%) пациенток полость оставалась расширенной. У всех пациенток в этот период времени отмечалось полное очищение внутренних стенок матки от патологических включений, при этом четко визуализировалась зона шва. Гистероскопическая картина полости матки после операции представлена на рисунке 17.

Рис. 17.

Слизистая без патологических включений 2-е сутки после операции кесарево сечение (применение имозимазы). Шов в виде борозды

Применение с профилактической целью имозимазы явилось высокоэффективным методом. Так у 54 родильниц, которым в послеродовом и послеоперационном периодах вводилась имозимаза развития гнойно-воспалительных осложнений не отмечено.

С целью снижения частоты инфекционных осложнений после операции кесарева сечения у родильниц с высокой степенью инфекционного риска (воспаление стенок влагалища накануне родоразрешения, хорионамнионит в родах) шгграоперационно после удаления последа полость матки обрабатывалась

0.02% р-ром хлоргексидина методом «тампонирования», до момента сшивания краев раны на матке. Проводимые мероприятия позволили уменьшить частоту воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. Так в контрольной группе (п=28) частота проведения шгграоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений составила 85,7%. Гнойно-воспалительные осложнения в этой группе не развились. В группе родильниц (п=85), у которых в послеоперационном периоде развился эндометрит, частота проведения гагграопе-ранионной профилактики составила только 26,7%, что подтверждает высокую эффективность данного метода (Р<0,0025).

Наши исследования показали, что надежной профилактикой гнойно-воспалительных осложнений является использование в послеродовом и послеоперационном периодах пролонгированных иммобилизованных протеолитиче-ских ферментов (имозимаза) и раннее проведите гистероскопии как метода контроля за состоянием слизистой матки и шва.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска по развитию эндометрита после родов являются: первая беременность, ОРВИ и грипп, перенесенный в I и II триместрах беременности; воспаление стенок влагалища накануне родоразрешения; продолжительность второго периода родов более 27,17±0,95 мин.; внутриутробная гипоксия плода. Предикгорным фактором риска на момент родораз-ретения является наличие воспалительного процесса в стенке матки.

45

2. Значимыми факторами риска, влияющими на увеличение частоты осложнений в послеродовом периоде, являются: для нарушения обратного развития матки - возраст 31-35 лег; для лохиометры - первая беременность; для гема-тометры - угроза прерывания в I и II триместрах беременности. Значимыми факторами риска, влияющими на увеличение частоты осложнений после операции кесарева сечения являются: для нарушения обратного развития матки - 3-е родов в анамнезе, применение накануне родоразрешения (3-мимстиков и магнезиальной терапии, родоразрешение в плановом порядке с целыми околоплодными водами, введение во время операции менее 2 мл утеротонических средств; для лохиометры - плановое кесарево сечение с целыми околоплодными водами и дилатацией цервикального канала.

3. Гистероскопическими манифестами эндометрита на 3-5 сутки после родов являются: серый цвет стенок полости матки; мутная промывная жидкость с мелкодисперсными включениями, создающими картину «снежной бури», отсутствие кровоточивости слизистой; снижение или отсутствие сократительной способности матки на раздражающее действие промывной жидкости.

4. Особенностями распространения воспалительного инфильтрата является его локализация в субмукозном слое миометрия в момент родоразрешения и на 5-15 сутки при полной несостоятельности шва на стенке матки в послеоперационном периоде, увеличение количества инфильтратов и интрамураль-ных абсцессов, строгое совпадение зоны ишемии с локализацией воспалительного инфильтрата, наличие тромбоза сосудов стенки матки только при вовлечении в воспалительный процесс сосудистой стенки.

5. При искусственном прерывании беременности ранних сроков в 18% случаев имелись некрозы ворсин в сочетании с воспалительными инфильтратами, виллузитом, шправиллузитом, гнойно-некротическим хорионамнионитом. При операции кесарево сечение наличие воспалительного процесса в мио-метрии установлено у 35% родильниц, у 10% - диффузный острый фунику-лит, виллузит, интравиллузит, хорионамнионит, а цитологическое исследо-

вание отпечатков из краев операционной раны в 20% случаев выявило наличие бактериальной флоры.

5. Клинико-лабораторными критериями диагностики гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде являются: повышение температуры тела вне физиологических периодов, ознобы; повышение ЛИИ до 4,82±0,17 (Р<0,001) и сиаловых кислот - до 5,12±0,42 ммоль/л; нарушение инволюции матки в послеродовом периоде и отсутствие тенденции к формированию шейки. Инструментальными критериями диагностики патологических состояний стенок и полости матки в послеродовом и послеоперационном периодах являются: по данным ультразвукового исследования - расширение полости матки (94,6%), фибринозные отложение на стенках матки и в зоне шва (94,6%), резкий перегиб тела матки по отношению к шейке в области внутреннего зева с углом менее 70° (78,9%); по данным гистероскопии - нарушение инволюции матки в послеродовом периоде (II и III степени сократительной способности) и снижение сократительной реакции матки на раздражающее действие промывной жидкости; неравномерное окрашивание слизистой при гистерохромоскопии.

1. Риск развития осложнений при данной беременности (эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, задержки частей плаценты в матке, гематометра) в послеродовом периоде снижается при: предшествующих неосложненных родах через естественные родовые пути (Р<0,0025); при кровопотере в родах 152,2+1,38 мл - 211+10,4 мл (Р<0,0025); отказе от применения антибиотиков с профилактической целью без учета чувствительности флоры (Р<0,0025); в послеоперационном периоде снижается при: выполнении операции кесарево сечение при безводном промежутке 1,15±0,93 часа (Р<0,0025); общей продолжительности родов до операции 1,0+0,67 часа (Р<0,0025).

!. На основании проведенных исследований, профилактика гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде должна носить комплексный характер и включать специальные методы ранней диагностики и

47

лечения: исследование цитограмм отпечатков материнской поверхности плаценты; проведение инграоперациошю всем пациенткам ангибиотико-профилактики, обработка полости матки раствором хлоргексидина методом «тампонирования» до момента сшивания краев раны на матке, введение в полость матки иммобилизованными протеолигическими ферментов (имози-маза); проведение гистероскопии на 3-5 сутки после послеродового, послеоперационного периодов; при вовлечении в воспалительный процесс деци-дуальной пластины (62,7%) - местное лечение с использованием гистероскопии; при вовлечении в воспалительный процесс зоны шва после операции кесарева сечения в сочетании с развитием локального панметрита краев раны - органосохраняющее хирургическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из базовых общепринятых рекомендаций и на основании собственных исследований, предложена система организации и лечебно-профилактических мероприятий в отношении беременных и родильниц высокого риска но развитию гнойно-воспалительных осложнений.

Важным принципом ведения беременных высокого риска по возникновению гнойно-воспалигсльных осложнений является выявление факторов риска, проведение профилактических мероприятий и ранняя диагностика развившихся осложнений.

1. В комплекс обязательных лабораторных исследований у родильниц высокого инфекционного риска должно быть включено цитологическое исследование мазков-отпечатков с материнской поверхности плаценты, в качестве высокоинформативного экспресс-метода прогнозирования послеродовых воспалительных осложнений. При наличии признаков воспалительного процесса показано проведение антибиотикотерапии. С целью ранней диагностики послеродовых осложнений показано проведение ультразвукового исследования с измерением показателей переднезаднего размера полости матки на уровне тела и объема тела матки на 3-5 сутки после родов.

2. Гистероскопия показана: при хорионамнионите в родах, субфебрилитете более 2-х суток после родов, нарушении обратного развития матки, лохио-метре, подозрении на эндометрит, для эндоскопической оценки шва на матке после операции кесарева сечения.

3. Гистероскопическое исследование следует начинать с области внутреннего зева и нижних отделов (2-3 см от зева), охватывая все стенки матки, а для визуализации фрагментов детрита и гнойно-некротических масс - жидкость нагнетать под давлением 50-60 мм рт.ст.

4. При послеродовом эндометрите на 3-5 сутки в связи с вовлечением в воспалительный процесс децидуальной пластины (62,7% случаев) показано проведите местного лечения с использованием гистероскопии.

5. Для оценки эффективности местного лечения эндометрита (уменьшение зоны воспаления слизистой - ее эгаггелизация) целесообразно применять гис-терохромоскопшо с использованием 1% водного раствора метиленового синего, обладающего бактериостатическими свойствами, усиливающими эффект лечения. «Ниша» при шстерохромоскопии определяется в виде «кратера» с белесоватым неокрашенным венчиком, на фоне окрашенной в синий цвет слизистой, стенки и дно «ниши» не окрашивались.

6. Критериями для проведения консервативно-хирургического лечения с использованием гистероскопии при несостоятельности шва являются: наличие «ниши» глубиной менее 20 мм по данным ультразвукового исследования и гистероскопии и отсутствие инфильтрата или абсцесса в позадипузырной клетчатке. Для определения размеров «ниш» может быть использован эндоскопический метод «масштабирования изображения».

7. Хирургическое лечение несостоятельности шва на матке, локального пан-метрита краев раны в ршшем послеоперациошюм периоде на основании проведенных исследований заключается в иссечении измененных краев по всему периметру шва на глубину 8-10 мм, сшивании обновленных краев раны.

8. Использование в послеоперационном периоде с профилактической целью протсолитических ферментов и раннего проведения гистероскопии как метода наблюдения за состоянием слизистой матки позволяет предупредить развитие несостоятельности шва на фоне эндометрита. Хирургическое лечение несостоятельности шва на матке, проведенное в послеоперационном периоде, позволяет сохранить матку как орган и предупредить развитие послеродового перитонита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Группа риска послеабортных эндомиометритов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1991. с. 81-82.

2. Пролонгированная энзимотерапия в комплексном лечении послеродовых эндомиометритов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1992. с. 133-134 (соавт. Шарифулин М.А., Ку-псрт А.Ф., Килыпток С.С.).

3. Влияние внутриутробной инфекции у женщин в момент аборта // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1992. с. 134-135 (соавт. Березовский Б.С., Махтин Б.И.)

4. Иммобилизованные энзимы в профилактике послеабортных эндомиометритов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1992. с. 211-212.

5. Ферментативный кюретаж матки при послеродовых эндомиометритах // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1992. с. 212-213 (соавт. Куперт А.Ф., Хышиктуев Л.В., Березовский Б.С.).

6. Влияние инфекции мочеполовой системы на инфицирование плодного яйца в полости матки // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ. Иркутск, 1992. с. 96-97 (соавт. Коваль Е.В., Репина Н.В).

7. Лечение послеродовых эндомиометритов с применением иммобилизованных пролонгированных энзимов // Международный симпозиум фонда медицинского обмена, Япония, Россия и страны Северо-Восточной Азии. Тезисы докладов. Владивосток, - 1994, -С. 189 (соавт Куперт А.Ф., Куперт М.А.).

8. Новое в лечении послеродовых эндомиометритов // Актуальные вопросы современной клинической медицины. Иркутск, 1995. с. 181-184 (соавт. Куперт Л.Ф., Куперт М.А.).

9. Диагностика послеродового эндометрита при гистероскопии // Журнал Проблемы здоровья женщин и детей Сибири,- Иркутск, 1996, №2, - С. 10-11 (соавт. Коренных С. А.)

10.Роль пролонгированной эизимотерапи в лечении послеродовых эндомиометритов // Журнал акушерства и женских болезней. (Специальный выпуск) Санкт-Петербург, 1998 с. 167 (соавт. Куперт М.А., Куперт А.Ф.).

П.Полижинакс в лечении влагалищных инфекций у беременных // Сборник научно-практических трудов. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии, Чита, -1999. - с. 27-30 (соавт. Кравчук JI.A., Кравчук Н.В., Дорошенко Е.Ю.).

12.Локальная термометрия в диагностике послеродового эндомиометрнта // Сборник научно-практических трудов. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии, Чита, -1999. - с. 48-50 (соавт. Куперт А.Ф., Болдонова H.A.).

13.Примените вибромассажа при субинволюции послеродовой матки // Сбор-1гок научно-практических трудов. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии, Чита, -1999. - с. 46-48 (соавт. Куперт А.Ф., Абраменко Г.Г., Кузнецова A.A.).

14. Клинико-диагностические критерии тяжести послеродового эндометрита // Сборник научно-практических трудов. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и педиатрии, Чита, -1999. - с. 42-44 (соавт. Ольшевская П.В., Куперт А.Ф., Гольдберг O.A.).

15.Клиника послеродового эндометрита // Сборник научно-практических работ. Проблемные вопросы акушерства и гинекологии, -Иркутск, - 1999. - с. 91-96 (соавт. Ольшевская П.В., Куперт А.Ф., Абраменко Г.Г.)

16. Гистероскопические критерии раннего проявления послеродового эндометрита \\ Сборник научно-практических работ. Проблемные вопросы акушерства и гинекологии, - Иркутск, - 1999. - с. 85-88 (соавт. Куперт А.Ф., Соло-дун П.В., Черняк Б.А.).

17. Опыт клинического применения препарата «Бетадин-раствор» // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, - Иркутск, 1999. - с.52-55 (соавт. Кравчук Л.А., Кравчук Н.В.)

18. Лазеротерапия в лечении послеродового мастита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, - Иркутск, 1999. - с. 147-149 (соавт. Протопопова Н.В.).

19.Клинико-гистероскопические параллели при послеродовом эндометрите // Сборник научно-практических трудов. Актуальные вопросы службы гошш-

рования семьи, акушерства и гинекологии, Чита, -2000. - с. 140-144 (соавт. Солодун П.В., Куперт А.Ф., Абраменко Г.Г.).

20. Роль вагинита у беременных в развитии эндометрита после родов // Сборник статей научно-практической конференции. Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС, Иркутск, - 2000. - с. 207-210 (соавт. Кравчук Л. А., Куперт А.Ф., Большедворская Ю.К., ЮрминаМ.Н.).

21.Опыт лечения отсроченных осложнений после операции кесарево сечение // Сборник тезисов. Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного,-Москва,-2000.- с.348-350 (соавт. Шари-фулин М.А., Протопопова Н.В., Лапа В. А.).

22. Некоторые аспекты хирургической тактики и профилактики осложнений абдоминального родоразрсшения // Монография, - Иркутск, РИО ГИД У В а, 2000. - 102 с (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М.А.).

23.Диагностика и лечение гнойно-воспалительных осложнений операции кесарева сечения // Монография, - Иркутск, РИО ГИДУВа, 2000. - 106с., ил. 18 (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М.А.).

24. Опыт применения Амоксицилллина в акушерской практике // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. Выпуск 5.-Чита, 2001.- с.121-123 (соавт. Протопопова Н.В., Портнягина Т.В.).

25.Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с длительным безводным промежутком // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. Выпуск 5.-Чита, 2001,- с. 124-125 (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М.А.).

26. Опыт применения Юнидокс-Солютаба в акушерско-гинекологической практике // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. Выпуск 5.-Чита, 2001,-с.126-127 (соавт. Протопопова Н.В., Коноваленко А.П.).

27. Влияние известных факторов риска на развитие гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с тяжелым гестозом // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. Выпуск 5,-Чита, 2001.- с.127-130 (соавт. Куперт А.Ф., Кравчук Н.В.).

28. Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения // Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии: Сборник научно-практических трудов. Выпуск 5,-Чита, 2001,- с. 147-149 (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М.А.).

29.Гистероскопия в диагностике и лечении несостоятельности швов на матке после кесарева сечения // «Новые технологии в охране здоровья матери и ре-

бенка», Труды межрегиональной научно- практической конференции. - Кемерово, 2001.-C.39-41 (соавт. Протопопова Н.В.).

ЗО.Органосохранягощая технология лечения полной несостоятельности швов на матке после кесарева сечения И «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка», Труды межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово, 2001.-C.45-47 (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М.А.).

31. Роль морфологического исследования в постановке диагноза послеродового эндометрита // «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перина-тологии» Материалы третьего российского научного форума. - Москва, 2001,- с.200-201 (соавт. Протопопова Н.В.).

32.Гистероскопические феномены несостоятельности шва на матке после операции кесарева сечения // «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» Материалы третьего российского научного форума. - Москва, 2001.- с.201-202 (соавт. Протопопова Н.В., Афанасьев А.Д.).

33.Процессы адаптации к беременности при неосложнешюм ее течении // «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» Материалы всероссийской конференции с международным участием. - Москва-Иваново, 2001,- с.80-81 (соавт. Протопопова Н.В., Кравчук Н.В.).

34. Применение лазеротерапии при патологических состояниях молочных желез во время лактации // Материалы Международной Конференции и Научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века», -Санкт-Петербург, I часть, 2001,- с. 180-181 (соавт. Протопопова Н.В., Шин-карева H.H., Моисеева Т.В.).

35.Изменение углеводного, лшщдного обменов, перекисного окисления липи-дов при неосложненном течении беременности // Актуальные проблемы клинической медицины. Мат. XI науч.-пракг. конф. Иркутского ГИУВа, -Иркутск, - 2001. с. 177-179 (соавт. Протопопова Н.В., Флоренсов В.В.).

3 6.Клинико-диагностическая оценка гематологических, биохимических показателей при неосложнешюм течении беременности // Актуальные проблемы клинической медицины. Мат. XI науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа, -Иркутск, - 2001. с. 179-180 (соавт. Протопопова Н.В., Флоренсов В.В.).

37. Способ профилактики послеабортных осложнений / Патент на изобретение № 2124869 от 20.01.99 г (соавт. Радионченко A.A., Гончар A.M., Колесникова Л.И.)

38.Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке / Патент на изобретение №2170061 от 10.07. 2001 г. (соавт. Протопопова Н.В., Шарифулин М. А.)

39.Профезим в комплексном лечении послеродовых эндомиометригов // Методические рекомендации, Иркутск, 1993, - 9 с. (соавт. Куперт А.Ф., Гончар А.М, Шарифулин М.А., Куперт М. А.)

40. Иммобилизованные протеолитические ферменты в профилактике послеа-бортных осложнений у женщин «группы риска» // Методические рекомендации, Иркутск, 1993, - 11 с. (соавт. Радионченко A.A., Куперт А.Ф., Гончар A.M., Березовский Б.С., Глазырин A.JI.)

41.Гистероскопия в послеродовом периоде // Учебно-методическое пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, - Иркутск, 2001, - С. 58.

42.Гистероскопия в акушерской практике // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Сборник научных работ (выпуск 2), - Томск, 2002, - с. 121126. (соавт. Протопопова Н.В.)

43.Гистероскопия в диагностике эндометрита и некоторых патологических состояний матки в послеродовом периоде // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, № 1, 2002, - С. 100-107. (соавт. Протопопова Н.В.)

44.Гистерохромоскопия в послеродовом периоде // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, № 1, 2002, - С. 107-110.

45.Патоморфологическое обоснование органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности шва на матке после кесарева сечения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, № 1, 2002, - С. 111-119. (соавт. Колесников С.И., Голубев С.С., Шарифулин М.А.)