Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:ОРГАНО- И ГИСТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПУПОВИНЫ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ.

На правах рукописи

ГЛУХОВЕЦ Илья Борисович

ОРГАНО- И ГИСТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПУПОВИНЫ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0Ш 2009

Москва 2009

003460850

Работа выполнена в ГУ НИИ морфологии человека РАМН и централизованном патологоанатомическом отделении при МУЗ «ГКБ №11» г.Рязани

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор

доктор медицинских наук

Андрей Петрович Милованов

Людмила Михайловна Михалева Федор Георгиевич Забозлаев

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2 2-_2009года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.004.01 ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан « 2 к> _2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Лилия Петровна Михайлова

Перечень условных сокращений

СДП - средний диаметр пуповины М - масса Ь-длина V - объем

ЕОМ - единица объемной массы

ЕЛМ - единица линейной массы

ПСМ - показатель стандартной массы

ОССК - общий сосудисто-стромальный коэффициент

ВССК - венозный сосудисто-стромальный коэффициент

АССК - артериальный сосудисто-стромальный коэффициент

ПСТК - показатель сопротивлению току крови

Бд - площадь сосудистого треугольника

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пуповина - это провизорный орган, который является составной частью фетоплацентарного круга кровообращения и обеспечивает жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60см) магистральных сосудов пуповины предполагают весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы (Варганова студня) с формированием, так называемого, сосудистого пуповинного пульсара [Милованов А.П., 1999; Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2004; Benirschke К., Kaufmann Р., 1990]. В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в ходе родов [Абрамченко В.В.; Шабалов Н.П., 2004; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004].

Научные исследования в области физиологии и патологии пуповины имеют ограниченный характер и нацелены в основном на выяснение аномалий развития, особенностей воспалительных реакций при инфекционной патологии последа [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999; 2002; Абрамченко В.В.; Шабалов Н.П., 2004; Blanc W.A., 1981; Remington, J.S., Klein J.O., 1990]. Вне поля зрения остаются сегментарные особенности и сосудисто-мезенхимальные взаимоотношения пупочного канатика с учетом способа ро-доразрешения, механизма родов, наличия и степени выраженности фетопла-центарной недостаточности. В связи с этим, определенное научно-практическое значение имеет гистометрический анализ сосудистого тонуса пуповины, позволяющий выяснить индивидуальные механизмы изменения объема и скорости пуповинного кровотока новорожденных.

Кроме того, существует необходимость оценки начальной структурно-функциональной недостаточности пуповины при нарушениях фетоплацентарного кровообращения, обусловленных обвитием пуповины вокруг шеи и других частей тела плода.

Цель исследования - изучение органо- и гистометрических показателей сосудисто-стромальных компонентов пуповины с учетом её сегментов, клинических особенностей течения беременности и родов. Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексной оценки органо- и гистометрических показателей состояния пуповины.

2. Определить структурно-функциональные особенности сегментов пуповины новорожденных при доношенной, неосложненной беременности.

3. Оценить сосудисто-стромальную архитектонику пуповины при аномалиях развития (гипоплазия Вартонова студня) и расположения (обви-тие вокруг шеи плода).

4. Изучить морфо-функциональные особенности пуповины доношенных новорожденных при оперативном родоразрешении.

5. Выявить взаимосвязи основных органометрических параметров пуповины с клинико-морфологическими проявлениями хронической фетоп-лацентарной недостаточности.

Научная новизна определяется комплексными исследованиями пуповин новорожденных при доношенной беременности, осуществленных по единой диагностической программе с учетом основных патоморфологиче-ских и акушерских факторов. Выявлена необходимость посегментного анализа органо- и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при нарушениях беременности и родов, а также определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины - обособленного варианта аномального развития Вартонова студня. Получены данные о хронических гемоди-намических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фето-плацентарного кровотока при оперативном родоразрешении. Выявлены по-

следовательные компенсаторные реакции сосудистого русла пуповины при хронической фетоплацентарной недостаточности. Научно- практическая значимость

Предлагается методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях, которая может быть использована в практической деятельности детских патологоанатомов для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при нормальных и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии Вартонова студня, при которой новорожденные относятся в группу риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности патологоанатомов объединенного патолого-анатомического отделения МУЗ Гор. больница №11 г. Рязани и ГУЗ Ленинградское областное детское патологоанатомическое бюро (Санкт-Петербург), а также используются при проведении занятий на кафедре акушерства и гинекологии Рязанского медицинского университета им. Павлова И.П. Апробация работы

Результаты диссертации доложены на I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов в г. Орле (2005г.), научно-практическом обществе педиатров и неонатологов г. Рязани, межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва, 22 ноября 2007г.). Публикации

По материалам диссертации опубликовано шесть работ, в том числе одна в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143

источника, в том числе 62 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Материалы исследования

Проведено исследование пуповин в 141 наблюдении доношенных беременностей, завершившихся рождением живого младенца, которые распределены на шесть групп:

1 группа - группа сравнен™ (23 наблюдения) включала наблюдения срочных, нормальных родов у женщин в возрасте от 18 до 30 лет без соматической и акушерской патологии и при нормальном состоянии новорожденного.

2 группа - «тощие» пуповины (26 наблюдений) - формировалась на основании данных УЗИ и среднего диаметра пуповины (СДП<0,8 см) и единицы линейной массы (ЕЛМ<0,5 г/см).

3 группа - обвитие пуповины вокруг шеи плода (23 наблюдения) - отбиралась с учетом клинических данных и результатов УЗИ.

4 группа - пуповины при плановом кесаревом сечении (23 наблюдения), группа была собрана со следующими показаниями к оперативному родораз-решению: со стороны матери - анатомически узкий таз, повторное кесарево сечение, тяжелая соматическая патология (миопия); со стороны плода - поперечное положение плода, тазовое предлежание.

5 группа - пуповины при компенсированной хронической фетоплацен-тарной недостаточности (23 наблюдения), то есть на фоне нормальных антропометрических показателях плода.

6 группа - пуповины при субкомпенсированной хронической фетопла-центарной недостаточности (23 наблюдения): она отличалась от 5 группы внутриутробной задержкой развития плода.

Основным объектом исследования послужила пуповина, которая изучалась на трех сегментах: 1 сегмент - плодный уровень, (2 см от края резекции); 2 сегмент - середина между 1 и 3 уровнем; 3 сегмент - плацентарный уровень (2 см от места прикрепления пуповины к плацентарному диску).

Дополнительно были исследованы: медицинские документы (история родов, история развития новорожденного), плацента, плодные оболочки.

Методы исследования В работе использованы органометрические, гистометрические, гистологические, гистохимические, статистические методы.

Органометрические исследования были нацелены на выявление индивидуальных и групповых анатомических особенностей пуповины и включали в себя определение простых (1 уровень) и расчетных (2 уровень) показателей. Простые показатели включали массу (М г) и длину (Ь см) пуповины. Расчетные показатели основывались на вычислении следующих параметров пуповины: среднего диаметра пуповины (СДП <1 см) = сЦ+с^+сЬ... <15: п (3... 5); объема (V см3) = яг2х1 (см3); единицы объемной массы (ЕОМ г/см3) = т.у г/см3, единицы линейной массы (ЕЛМ г/см) = т:1 г/см, показателя стандартной массы (ПСМ г) = (ЕЛМ х 50 см) г.

Гистометрический метод использовался для определения соотношения основных гистологических структур пуповины посредством светового копирования микроскопического препарата на калиброванную сетку [Автандилов Г.Г., 1980; 1994] с масштабом увеличения 1:18,5 см. Исследования производились на трех выбранных сегментах пуповины с вычислением простых (1 уровень) и расчетных (2 уровень) показателей.

Простые показатели - доли (%) амниотического эпителия, Вартонова студня (нормального и измененного) и основных структурных компонентов вены и артерий (мышечной стенки, эндотелия, просвета). Расчетные показатели: общий сосудисто-стромальный коэффициент (ОССК): отношение доли стромального компонента (нормальный и измененный Вар-тонов студень) к доле, занимаемой сосудами (мышечная оболочка, эндотелий, просвет сосудов); венозный сосудисто-стромальный (ВССК) коэффициент -отношение доли стромального компонента (нормальный и измененный Вар-тонов студень) к доле, занимаемой веной (мышечная оболочка, эндотелий, просвет сосуда); артериальный сосудисто-стромальный коэффициент (АССК)

- отношение доли стромального компонента (нормальный и измененный Вартонов студень) к доле, занимаемой двумя артериями (мышечная оболочка, эндотелий, просвет сосудов); показатель сопротивления току крови (ПСТК) -отношение доли мышечной оболочки сосуда к доле его просвета (индекс Керногана); площадь сосудистого треугольника (SA) - по стандартной тригонометрической формуле SA=0,5xaxbxsin<, где < _ уГОл условного треугольника, вершиной которого является вена; a, b - стороны треугольника - отрезки, идущие от центра вены к центрам артерий.

Гистологические методы включали стандартные способы фиксации (10% р-р нейтрального формалина), парафиновой заливки н приготовления срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для обзорных и планиметрических исследований, а также следующими дополнительными окрасками: пикрофуксином по Ван-Гизону и полихромным красителем по Маллори (для выявления соединительнотканного компонента), импрегнация серебром по Фугу (ретикулиновые волокна), фукселин-пикрофуксином (эластические волокна).

Гистохимические методы использовались для оценки биохимических свойств Вартонова студня и включали ШИК- реакцию и окраску альциано-вым-синим для выявления основных и кислых гликозаминогликанов.

Статистические методы включали выявление средних показателей, выяснение их статистической достоверности и корреляционных взаимоотношений. При помощи персонального компьютера с использованием программы Excel - 2000 вычислялись среднее значение учетного признака (М), среднее квадратичное отклонение (ст), средняя ошибка (т), доверительная вероятность безошибочного суждения (Р) по t-критерию Стьюдента. При атипичном распределении признаков использован непараметрический критерий Манна - Уитни - Вилкоксона (U) и дисперсионный анализ полученных данных с вычислением критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Структурно-функциональные показатели пуповины в группе сравнения В результате морфометрического исследования 23 пуповин новорожденных в наблюдениях срочных физиологических родов были получены следующие данные.

Органометрические показатели СМ± т) Простые:

- Масса = 22,82±2,35 г;

" Длина =33,27±2,16 см (без фрагмента пуповин под скобкой). Расчетные:

■ Средний диаметр пуповины (СДП) = 0,87±0,05 см;

■ Объем (V) =20,59±2,88 см3;

" Единица объемной массы (ЕОМ) =1,18±0,08 г/см3;

■ Единица линейной массы (ЕЛМ) = 0,68±0,05 г/см;

■ Показатель стандартной массы пуповины (ПСМ) = 33,91±2,38г Гистометрические показатели ГМ±ш%)

Простые:

Доля эпителиального покрова = 8,46±0,55%;

Доля нормального Вартонова студня = 66,24±1,75%;

Доля измененного Вартонова студня = 6,9±1,67%;

Доля мышечной оболочки вены = 5,89±0,4б%;

Доля эндотелия вены = 1,42±0,22%;

Доля просвета вены = 1,12±0,30%;

Доля мышечной оболочки двух артерий = 8,18±0,56%;

Доля эндотелия двух артерий = 1,43±0,39%;

Доля суммарного просвета двух артерий = 0,3 7±0,15%.

Расчетные:

Венозный показатель сопротивления току крови (ВПСТК) = 6,3±0,89; Артериальный показатель сопротивлению току крови (АПСТК) = 38,33±0,83;

Общий сосудисто-стромальный коэффициент (ОССК) = 4,76±0,31; Венозный сосудисто-стромальный (ВССК) = 10,62±0,76; Артериальный сосудисто-стромальный коэффициент (АССК) = 9,19±0,72; Площадь сосудистого треугольника (Бд) = 14,96±1,90.

В существующих рекомендациях по морфометрическому исследованию последов, органометрия пупочного кантика ограничивается измерением длины пуповины и ее массы [Аржанова О.Н. 2000; Глуховец Б.И. 2002]. Однако, учитывая, что пуповина - это автономная сосудистая магистраль, непосредственно участвующая в фетоплацентарном кровотоке [Милованов А.П 1999; Радзинский В.Е. 2004], эти общепринятые показатели мало информативны, поскольку не отражают состояние пуповинного кровотока. Каждая пуповина индивидуальна по своим структурно-функциональным показателям, что неоднократно было отмечено многими исследователями [Радзинский В.Е. 2004; Benirschke К., Kaufmann Р. 1990]. Поэтому, для объективной оценки пуповинного кровотока требуется комплекс органометрических и гистометриче-скях параметров, которые, как и предполагалось, оказались весьма неоднородными. Используя коэффициент вариации (С), учтенные органометриче-ские признаки разделяются на следующие группы:

■ 1 группа-низко вариабельные признаки (С<10%): EJIM; ЕОМ; СДП.

■ 2 группа - средне вариабельные признаки (С = 11-20%): ПСМ пуповины.

■ 3 группа - высоко вариабельные признаки (020%):объем, длина и масса пуповины.

Таким образом, было установлено, что к числу наиболее информативных относятся такие расчетные органомегрические показатели пуповины новорожденных как - единица линейной массы (EJIM г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/см3), средний диаметр пуповины (СДП см).

На гистометрическом уровне исследования задача объективной оценки пуповинного кровообращения усложнялась в связи с увеличением количества и разнообразием исходных показателей, особенно с учетом трех топографических сегментов - плодного, срединного и плацентарного.

Используя коэффициент вариации, все разработанные гистомегриче-ские показатели в порядке статистической достоверности подразделялись:

■ показатели сопротивлению току крови сосудов, которые достоверно отражают пропульсивную активность артерий и сосудистую емкость магистральных сосудов фетоплацентарного комплекса (С <20%),

■ общий сосудисто-стромальный коэффициент, показывающий во сколько раз доля стромы пупочного канатика больше чем его сосудистый компонент (С <20%),

■ площадь сосудистого треугольника - показатель взаиморасположения пуповинных сосудов (С < 20%).

Результаты этих исследований подтверждают и дополняют данные других исследователей [Милованов А.П. 1999], позволяя объективно судить о наиболее важном компоненте пуповины - состояния в ней кровотока.

При изучении гистометрических показателей пуповины (ПСТК, ОССК, Бд) в условиях физиологических родов выявлены определенные их различия в плацентарном, срединном и плодном сегментах. Так, в плодном сегменте пуповины обнаружен максимально выраженный спазм артерий с постепенным статистически достоверным (Р<0,05) расширением просвета (в 3,5 раза) в плацентарном отделе. В отличие от артерий, изменения просвета вены по протяжению пуповины не имели достоверных различий.

Полученные структурно-функциональные изменения сосудистого компонента пуповины при доношенной беременности и естественном родораз-решении совпадали с данными, полученными другими исследователями [Гармашева Н.Л. 1978; Милованов А.П. 2001]. Они нацелены на оптимизацию оттока плацентарной крови и характеризовались следующими морфо-функциональными особенностями:

• выраженным спазмом артерий в плодном сегменте с периферическим расширением их просвета;

• ролью пуповинных артерий в создании градиента давления в вене;

• колебаниями площади сосудистого треугольника;

• относительным постоянством параметров общего сосудисто-стромального коэффициента (ОССК).

В пуповине доношенного новорожденного при неосложненной беременности и естественном родоразрешении обнаружено пятикратное преобладание доли стромального компонента над сосудистым во всех сегментах. При этом в структуре Вартонова студня целесообразно выделять компактную (центральную) и спонгиозную (периферическую) зоны, которые, имеют определенную морфологическую и функциональную специфику. Компактный слой дополняет опорную функцию адвентиции пуповинных сосудов; обеспечивает добавочную эластичность сосудистому пучку и способствует усилению пропульсивной активности пуповины.

Спонгиозная зона Вартонова студня располагается в субамниотических отделах пуповины кнаружи от сосудистого пучка и компактной зоны; её основными органометрическими показателями являются СДП и EJIM, которые значительно возрастают по мере увеличения отека Вартонова студня. При нарушениях оттока плацентарной крови в ходе родов возникает градиент повышенного венозного давления, что приводит к диффузному проникновению плазмы и в меньшей мере эритроцитов крови из вены в лакуны спонгиозного слоя с развитием стромального отека, максимально выраженного в плодном сегменте. Количество патологически измененного Вартонова студня достоверно (Р<0,05) больше в плодном сегменте чем плацентарном. Возможно что, периферический отек Вартонова студня может предохранять сосуды пуповины от сдавления, разрыва и иных механических повреждений в случае патологических родов [Богданова Ю.М . 1998; Будько В.Н. 1990; Радзинский В.Е. 2004; Benirschke К. 1994]. Спонгиозный слой обладает высокой гидро-фильностью и выполняет определенную защитную функцию. Функциональная морфология пуповины при аномалиях развития Вартонова студня («тощая» пуповина)

В последние годы акушеры при УЗИ пуповины часто используют термин «тощая» пуповина, хотя ее морфологические эквиваленты еще не изуче-

ны [Оа§аеу СЬ.О., КаскйкИу V.У. 2000]. По нашим данным, в основе так называемой «тощей» пуповины лежит исходная гипоплазия Вартонова студня, так как было обнаружено достоверное снижение его доли по отношению к другим компонентам (Р< 0,01). В связи с этим, с учетом степени выраженности Вартонова студня допустимы термины нормальная и толстая пуповина. Разграничение выделенных вариантов развития Вартонова студня возможно на основании соответствующих значений совокупных органометрических параметров СДП и ЕЛМ (табл.1).

Таблица 1.

Органометрическая классификация пуповин

Классификационные признаки пуповин Органометрические показатели

Средний диаметр пуповины (СДП см) Диаметр пуповины (УЗИ см) Единица линейной массы (ЕЛМ г/см)

тощие <0,8 0,8-1,5 <0,55

нормальные от 0,8 до 1,2 1,5-2,0 от 0,5 до 0,98

толстые >1,2 >2,0 >0,98

Данные, полученные при ультразвуковом исследовании диаметра пуповины [Титченко Л.И. 2000; Радзинский В.Е.2004], несколько больше мор-фометрических показателей, что объясняется функциональным полнокровием сосудов пуповины, а также сморщиванием тканей при фиксации.

Морфометрические параметры тощих пуповин характеризовались статистически достоверными (Р< 0,01) изменениями следующих показателей, в сравнении с 1 группой:

Органометрические показатели: ■ уменьшением среднего диаметра пуповины - СДП (0,73±0,02см и 0,87±0,05см в группе сравнения),

■ снижением показателя стандартной массы пупочного канатика -ПСМ (24,2±1,11г и 33,91±2,38 г),

■ снижением показателя единицы линейной массы - ЕЛМ (0,48±0,02 г/см и 0,68±0,05 г/см).

Гистометрические показатели:

• низким значением показателей, отражающих состояние стромального компонента в плодном сегменте - ОССК (3,65±0,28% и 4,9±0,26% в группе сравнения) и Бд (12,0±1,29% и 17,4±2,02%),

• снижением доли измененного Вартонова студня (3,52±0,81% и 5,55±1,7% в срединном отделе; 4,62±1,16% и 5,91±1,28% в плацентарном отделе);

• преобладанием доли мышечной стенки артерий (9,92±0,68% и 7,96±0,57% в плодном отделе; 9,5±0,47% и 7,94±0,53% в плацентарном отделе);

• снижением ПСТК артерий на плодном уровне с соответствующим увеличением их просвета (0,74±0,49% и 0,12±0,07%);

• повышением доли амниотического эпителия (9,58±0,45% и 7,71±0,51%).

Таким образом, основным структурным отличием тощей пуповины является суммарное снижение доли стромального компонента, в частности недоразвитие спонгиозного слоя со значительным или полным отсутствием стромальных каналов и заметным уменьшением их гидрофильных свойств. В связи с этим, развиваются определенные компенсаторные процессы: относительное преобладание доли сосудистого пучка за счет гипертрофии мышечной стенки артерий и вены во всех сегментах пуповины. Это заметно при использовании окраски на эластические и ретикулиновые волокна по Маллори. Гипертрофические изменения стенок артерий сочетаются с обратным распределением просвета сосудов (рис 1), максимально выраженным в плодном сегменте, а также с равномерным расширением просвета пуповинной вены, с преобладанием доли патологически измененного Вартонова студня, что свидетельствует о неполной компенсации фетоплацентарного кровотока (рис 2).

ПСТК артерии

80 -1

щйш

ЩШ

0

1

В в кМшШ.шШт.

, г| Ш^мШ.ш -1

норма тощая

Рис. 1 Распределение ПСТК по ходу «тощей» пуповины

норма тощая

Рис.2 Доля патологически измененного Варганова студня про ходу пуповины (1,2,3 - исследованные сегменты)

Таким образом, вывод акушеров о том, что «тощие» пуповины следует относить в группу риска по гипоксическим осложнениям [Титченко Л.И. 2000; Радзинский В.Е.2004], получил морфометрическое обоснование.

Функциональная морфология пуповины при аномалиях расположения (обвитие вокруг шеи)

В исследованных наблюдениях с обвитием пуповины вокруг шеи плода обнаружено статистически достоверное (Р< 0,01) увеличение, показателя стандартной массы пупочного канатика - ПСМ (42,30±1,74г против 33,91±2,38г в группе сравнения) и показателя единицы линейной массы - ЕЛМ (0,85±0,03 г/см против 0,68±0,05 г/см).

При анализе гистометрических показателей, характеризующих гемоди-намические свойства сосудов пуповины, выявлены чередующиеся утолщения мышечной стенки и неравномерное расширение просвета артерий и вены во всех сегментах:

• вена имела равномерно расширенный просвет по всей длине пуповины -плодный сегмент: 2,2±0,75% против 1,13±0,29% в группе сравнения; -срединный сегмент: 2,2&±0,66% и 1,39±0,4б%;

-плацентарный сегмент: 1,13±0,21% и 0,84±0,14%.

• артерии характеризовались локализованным низким значением ПСТК в плодном сегменте: 28,2±1,54% и 75,53±0,88%;

с соответствующим расширением просвета к плацентарному уровню: 0,35±0,1% и 0,12±0,07%;

• доля измененного Вартонова студня повсеместно значительно повышена за счет диффузного отека пуповины:

-плодный сегмент: 19,75± 1,85% и 9,25± 1,04%; -срединный сегмент: 11,78±2,26% и 5,55±1,7%; -плацентарный сегмент: 10,39±1,72% и 5,91±1,28%. Таким образом, обвитие пуповины вокруг шеи характеризовалось нарушением оттока плацентарной крови с отеком спонгиозного слоя Вартонова студня, что документировалось формированием лакунарных структур и закономерным увеличением удельной плотности пупочного канатика (ЕОМ -1,45±0,16г/см3 против 1,18±0,08г/см3 в группе сравнения). Полученные дан-

ные позволили отнести группу с обвитием пуповины вокруг шеи к числу аномалий расположения с высоким риском интранатальной гипоксии плода, что полностью подтвердило предыдущие клинические исследования [Абрам-ченко В.В . 2004; Богданова Ю.М. 1998; Шабалов Н.П. 2004].

Функциональная морфология пуповипы при кесаревом сечении

При органометрическом исследовании пуповин после оперативного ро-доразрешения было обнаружено статистически достоверное увеличение диаметра пупочного канатика - СДП (1,15±0,13см против 0,87±0,05см в группе сравнения, Р< 0,01) и преобладание единицы линейной массы -ЕЛМ -(0,85±0,08г/см и 0,68±0,05г/см, Р< 0,05).

Гистометрические исследования пуповины при оперативном родоразре-шении характеризовались признаками острого нарушения пуповинного кровотока (Р< 0,01):

• диффузным расширением просвета вены с максимальным значением в плодном сегменте пуповины:

-плодный сегмент: 10,39±2,76% против 1,13±0,29% в группе сравнения;

-срединный сегмент: 5,8±1,32% и 1,39±0,46%;

-плацентарный сегмент: 1,9±0,33% и0,84±0,14%.

• снижением ПСТК в вене:

-плодный сегмент: 3,54±0,86% и 7,49±1,37%;

-срединный сегмент: 2,76±0,59% и 4,49±0,73%;

-плацентарный сегмент: 5,44±1,13% и 6,92±0,58%.

• уменьшением ОССК в плодном сегменте: 3,64±0,5% и 4,9±0,26%.

• преобладанием патологически измененного Вартонова студня:

-в срединном сегменте 12,55±1,88% и 5,55±1,7%;

-в плацентарном сегменте 11,83±1,78% и 5,91±1,28%.

• увеличением Бд в плацентарном сегменте: 22,9±2,63% и 14,9±1,31%.

Достоверное увеличение диаметра пуповины при кесаревом сечении обусловлено главным образом острым полнокровием сосудов с максимально выраженной эктазией вены и артерий в зоне пересечения пупочного канатика. В связи с этим возрастает доля сосудистого компонента в данной группе.

Оперативное родоразрешение сопровождается острым прекращением фетоплацентарного кровотока, что ведет к депонированию фетальной крови в разветвленном микроциркуляторном русле плаценты и эктазированных сосудах пуповины при соответствующем снижении объема циркулирующей крови новорожденного. Отмеченное обстоятельство может иметь неблагоприятные последствия в виде недостаточности постнатальной гиперемии легких, персистенции фетального типа кровообращения, респираторного дисстресс синдрома и других видах неонатальной патологии [Абрамченко В.В 2004; Шабалов Н.П. 2004].

Функциональная морфология пуповины при различных стадиях хронической плацентарной недостаточности

Исследование функциональной морфологии пуповины в норме и при различных патологических состояниях было завершено группой наблюдений с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) в качестве общепризнанной модели перинатальных гемодинамических нарушений [Аржанова О.Н. 2000; Глуховец Б.И. 2002]. Оказалось, что основные гистометриче-ские показатели пуповинного кровотока имеют прямую взаимосвязь с морфологической формой и степенью компенсации ХФПН (рис.3). Показатели ЕОМ, EJIM, ПСМ имеют максимальное значение при субкомпенсированной форме ХФПН.

1,15

0,95

ЕОМ

псм

ЕЛМ

СДП

ИХФПН комп. ■ ХФПН субкомп. Ш гр. сравнения

Рис. 3. ХФПН.

Оргакометрические показатели пуповин в группах сравнения и

Наибольшую патогенетическую значимость имеют изменения сосудов. При субкомпенсированной стадии ХФПН происходит значительное (Р<0,01) расширение просвета вены, которое сопровождалось нарастающим отеком Вартонова студня и, в отличие от компенсированной стадии, имело диффузное распространение с максимально выраженным значением в плацентарном сегменте. Изменения артериальных сосудов при любых стадиях ХФПН характеризовались большей вариабельностью распределения ПСТК по ходу пуповины (табл 2).

Таблица 2.

Сегментарные гистометрические показатели пуповины в группах __сравнения и ХФПН (М±т)

§ Группы наблюдения

Учтенные признаки и и о и ХФПН комн. ХФПН субкомп. Группа сравнения

Измененный Вартонов студень I II III 18,16±2,53* 10,22±2,33 13,89±1,69* 20,17±2,17* 12,77±1,73* И,51±1,26* 9,25±1,04 5,55±1,7 5,91±1,28

ПСТК вены I п III 3,52±1,11* 4,08±0,54 6,23±0,44 4,27±0,52* 3,78±0,48 3,25±0,59* 7,49Ы,37 4,49±0,73 6,92±0,58

ПСТК артерий I II III 23,76±1,5* 6,4±1,61* 36,73±1,55* 21,09^2,31* 29,58±0,25* 12,4±1,75* 75,53±0,88 22,23±0,85 17,23±0,78

Сегменты пуповины : I - плодный, II - промежуточный, Ш - плацентарный *Р<0,05

Проведенные исследования показали, что структурно-функциональное состояние пуповины в значительное мере зависит от аномалий ее развития, вариантов расположения, механизма родов, фонового состояния маточно-плацентарного кровообращения. В связи с этим необходима объективная оценка возможных патологических изменений пуповины новорожденных с применением органометрических и гистометрических методов.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины новорожденного позволяет объективно судить об особенностях фетоплаценгарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - единица линейной массы (ЕЛМ г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/см3), среднии диаметр пуповины (СДП см), а среди гистометрических - показатели сопротивлению току крови сосудов пуповины (ПСТК), общий сосудисто-стромальный коэффициент (ОССК) и площадь сосудистого треугольника (8 сосудистого треугольника).

2. Сосудистый компонент пуповины имеет сегментарные особенности, что способствует оптимизации оттока плацентарной крови: при доношенной беременности и естественном родоразрешении они характеризуются значительным периферическим снижением тонуса артерий от плодного к плацентарному сегменту на фоне относительно постоянных параметров общего сосудисто-стромального коэффициента (ОССК) и показателя сопротивлению току крови (ПСТК) вены.

3. В структуре Варганова студня пуповины доношенного новорожденного выделены: компактный (центральный) слой, дополняющий опорную функцию адвентиции сосудов и спонгиозный (периферический) слой, отличающийся повышенной гидрофильностью и более подверженный патологическим изменениям (отек, кровоизлияния), обусловленными родовым актом.

4. Диагностируемая акушерами при ультразвуковом исследовании «тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади спонгиозиого (субамниально-го) стромального слоя Варганова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови.

5. Обвитие пуповины вокруг шеи плода сопровождается хроническим нарушением фетоплацентарного кровотока с выраженным отеком спон-гиозного слоя и застойным полнокровием пуповинной вены.

6. При кесаревом сечении выявлены морфометрические признаки острого нарушения пуповинного кровотока с максимально выраженной эктазией пуповинной вены в плодном сегменте, депонированием крови в сосудах плаценты.

7. Пуповины при ХФПН характеризуются нарастанием отека и фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий пупочного канатика и застойным полнокровием пуповинной вены.

Практические рекомендации:

1. Пуповина должна быть обязательным объектом исследования для акушеров с точным измерением ее истиной длины (от пупочного кольца до места прикрепления), оценкой индивидуальных анатомических и патологических особенностей и с описанием их в направлении на патоморфологиче-ское исследование.

2. Определение диаметра пуповины в трех сегментах позволяет диагностировать гипоплазию Варганова студня («тощая» пуповина с1<8мм.) резкий отек («толстая» пуповина с1>12лш.) с включением этих новорожденных в группу риска по гипоксическим осложнениям.

3. При патоморфологическом обследовании пуповины необходимо определять следующие, наиболее информативные, органометрические показатели: длину (1) и массу (т), а с их помощью определять следующие расчетные параметры: единицу линейной массы (ЕЛМ, гр./см.) и показатель стандартной массы (ПСМ = ЕЛМ* 50), которые объективно характеризуют структурно-функциональное состояние пуповины.

4. При патоморфологической оценке степени компенсации нарушений фетоплацентарного кровотока при ХФПН необходимо обращать внимание на

сегментарные изменения пупочного канатика: чем больше выражен отек Вартонова студня и полнокровие сосудов в плацентарном сегменте, тем больше вероятность субкомпенсированного течения ХФПН.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глуховец И.Б., Голдобина Н.В., Таланкова Е.В., Белоусова H.A. Конструктивные особенности сосудов пуповины у доношенных новорожденных.// Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты. - СПБ.: ВМедА, 2004. - С.39-40.

2. Глуховец И.Б., Милованов А.П. Функциональная морфология пуповины новорожденных при оперативном родоразрешении. // Арх.патологии. - 2007. - №2. - С.28-30.

3. Глуховец И.Б., Белая Н.Б. Органометрические показатели структурно-функционального состояния пуповины новорожденных. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007.-С. 37В:

4. Глуховец И.Б., Чикин В.Г. Простые и сложные органометрические показатели макроскопической оценки пуповины.// Материалы ежегодной научной конференции РМУ им. И.П.Павлова. - Рязань. 2006. -С39-41.

5. Глуховец И.Б. Органометрические показатели структурно-функционального состояния пуповины новорожденных. // Материалы Ш съезда Российского общества детских патологов. - Санкт-Петербург. 2008. -С135- 137.

6. Глуховец И.Б. Патогенное значение обвитая пуповины вокруг плода. // Материалы Ш съезда Российского общества детских патологов. -Санкт-Петербург. 2008. - С137 -138.

Соискатель - врач-патологоанатом И.Б. Глуховец.

Подписано в печать 14.11.2008 Тираж 150 экз. Заказ № 592. Формат 60x90/1 б

Отпечатано: «Вариант», центр полиграфических услуг, ИП Левин В.В. с оригинал-макета заказчика г. Рязань, Касимовское шоссе, стр.8,2 этаж тел.: (4912) 25-92-62, тел./факс: 25-92-93 e-mail: variant@post.rzn.ru

Пуповина (пупочный канатик) — это провизорный орган, который является составной частью фето-плацентарного круга кровообращения и обеспечивает жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Здесь проходят магистральные артерии, по которым поступает кровь плода в микроциркуляторное русло плаценты, здесь же располагается вена, которая обеспечивает отток оксигенированной крови плаценты в сосудистое русло плода. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60см) магистральных сосудов пуповины предполагает весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы (Вартонова студня) с формированием, так называемого, сосудистого пуповинного пульсара [16; 35; 42; 70]. В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в ходе родов [1; 8; 42; 58].

Практические врачи, акушеры-гинекологи, неонатологи и патомор-фологи, как правило, обращают внимание на изменение внешнего вида пуповины: истинные и ложные узлы, варикозное расширение и тромбоз вены, степень развития и отечность Вартонова студня, длину, диаметр и извитость пуповины, ее прикрепление к плацентарному диску.

В то же время научные исследования в области физиологии и патологии пуповины имеют ограниченный характер и нацелены в основном на выяснение аномалий развития и особенностей воспалительных реакций при инфекционной патологии [1; 16; 17; 18; 73; 133]. Определенное внимание уделяется также участию пуповины в обмене околоплодной жидкости [35; 42]. Вне поля зрения остаются гистотопографические особенности пупочного канатика и его сосудисто-мезенхимальные взаимоотношения с учетом аномалий развития, механизма родов, наличия и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности. Особое патофизиологическое значение имеет состояние сосудистого тонуса пуповины, механизмы изменения объема и скорости пуповинного кровотока и его динамики в ходе родов. Все эти аспекты представляют несомненный научно-практический интерес.

Среди насущных вопросов, требующих своего научного обоснования, выделяется необходимость объективной оценки влияния патологии пуповины на течение и исход родов с использованием методов морфо-функциональной диагностики нарушений пуповинного кровотока. Кроме этого остаются неясными многие обстоятельства фетоплацентарного кровообращения, касающиеся обвития пуповины вокруг шеи и других частей тела плода.

Цель исследования — изучение органо- и гистометрических показателей сосудисто-стромальных компонентов пуповины с учетом её сегментов, клинических особенностей течения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексной оценки органо- и гистометрических показателей состояния пуповины.

2. Определить структурно-функциональные особенности сегментов пуповины новорожденных при доношенной, неосложненной беременности.

3. Оценить сосудисто-стромальную архитектонику пуповины при аномалиях развития (гипоплазия Вартонова студня) и расположения (обвитие вокруг шеи плода).

4. Изучить морфо-функциональные особенности пуповины доношенных новорожденных при оперативном родоразрешении.

5. Выявить взаимосвязи основных органометрических параметров пуповины с клинико-морфологическими проявлениями хронической фетоплацентарной недостаточности.

Научная новизна определяется комплексными исследованиями пуповин новорожденных при доношенной беременности, осуществленных: по единой диагностической программе с учетом основных патоморфологических и акушерских факторов. Выявлена необходимость по-сегментного анализа органо- и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при нарушениях беременности и родов, а также определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины - обособленного варианта аномального развития Вартонова студня. Получены данные о хронических гемодинамических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фето-плацентарного кровотока при оперативном родоразрешении. Выявлены последовательные компенсаторные реакции сосудистого русла пуповины при хронической фе-топлацентарной недостаточности.

Научно- практическая значимость

Предлагается методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях, которая может быть использована в практической деятельности детских патологоанатомов для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при нормальных и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии Вартонова студня, при которой новорожденные относятся в группу риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности патологоанатомов объединенного патологоанатомического отделения МУЗ Гор. больница №11 г. Рязани и ГУЗ Ленинградское областное детское патолого-анатомическое бюро (Санкт-Петербург), а также используются при проведении занятий на кафедре акушерства и гинекологии Рязанского медицинского университета им. Павлова И.П.

Апробация работы

Результаты диссертации доложены на I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов в г. Орле (2005г.), научно-практическом обществе педиатров и неонатологов г. Рязани, межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва, 22 ноября 2007г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано шесть работ, в том числе одна в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины новорожденного позволяет объективно судить об особенностях фетоплацентарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - единица линейной массы (EJIM г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/см ), средний диаметр пуповины (СДП см). А среди гистометри-ческих — показатели сопротивлению току крови сосудов пуповины (ПСТК), общий сосудисто-стромальный коэффициент (ОССК) и площадь сосудистого треугольника (S сосудистого треугольника).

2. Сосудистый компонент пуповины имеет сегментарные особенности, способствующие оптимизации оттока плацентарной крови. При доношенной беременности и естественном родоразрешении они характеризуются значительным периферическим снижением тонуса артерий от плодного к плацентарному сегменту на фоне относительно постоянных параметров общего сосудисто-стромального коэффициента (ОССК) и показателя сопротивления току крови (ПСТК) вены.

3. В структуре Вартонова студня пуповины доношенного новорожденного выделены: компактный (центральный) слой, дополняющий опорную функцию адвентиции сосудов и спонгиозный (периферический) слой, отличающийся повышенной гидрофильностью и более подверженный патологическим изменениям (отек, кровоизлияния), обусловленным родовым актом.

4. Диагностируемая акушерами при ультразвуковом исследовании «тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади спонгиозного (субамниального) стромального слоя Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови.

5. Обвитие пуповины вокруг шеи плода сопровождается хроническим нарушением фетоплацентарного кровотока с выраженным отеком спонгиозного слоя и застойным полнокровием пуповинной вены.

6. При кесаревом сечении выявлены морфометрические признаки острого нарушения пуповинного кровотока с максимально выраженной эктазией пуповинной вены в плодном сегменте, депонированием крови в сосудах плаценты.

7. Пуповины при ХФПН характеризуются нарастанием отека и фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий пупочного канатика и застойным

- полнокровием пуповинной вены.

Практические рекомендации:

1. Пуповина должна быть обязательным объектом исследования для акушеров с точным измерением ее истиной длины (от пупочного кольца до места прикрепления), оценкой индивидуальных анатомических и патологических особенностей и с описанием их в направлении на патоморфологическое исследование.

2. Определение диаметра пуповины в трех сегментах позволяет диагностировать гипоплазию Вартонова студня («тощая» пуповина с1<8мм) резкий отек («толстая» пуповина с!>12 мм) с включением этих новорожденных в группу риска по гипоксическим осложнениям.

3. При патоморфологическом обследовании пуповины необходимо определять следующие, наиболее информативные, органометрические показатели: длину (1) и массу (т). А с их помощью определять следующие расчетные параметры: единицу линейной массы (ЕЛМ, гр./см.) и показатель стандартной массы (ПСМ - ЕЛМх 50), которые объективно характеризуют структурно-функциональное состояние пуповины.

4. При патоморфологической оценке степени компенсации нарушений фетоплацентарного кровотока при ХФПН, необходимо обращать внимание на сегментарные изменения пупочного канатика: чем больше выражен отек Вартонова студня и полнокровие сосудов в плацентарном сегменте, тем больше вероятность субкомпенсирован-ного течения ХФПН.