Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Допплерометрические признаки тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода и их роль в выборе времени и метода родоразрешения

На правах рукописи

ГАНИКОВСКАЯ ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУГОГО ОБВИТИЯ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ ПЛОДА И ИХ РОЛЬ В ВЫБОРЕ ВРЕМЕНИ И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ- доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ- доктор медицинских наук, доцент

Михельсон Александр Феликсович кандидат медицинских наук Рыжков Сергей Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Кубанская государственная медицин-

ская академия

Защита состоится «27» июня 2005 г. в 1Ш часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «,» мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, В.А. Шовкун

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из причин высоких показателей перинатальной смертности является такое грозное акушерское осложнение, как обвитие пуповиной вокруг шеи плода. По данным разных авторов, частота встречаемости обвитая пуповиной шеи плода колеблется от 15 до 38 % и в 7,7-21,4 % случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной интранатальной гибели плода и в 1,5-1,6% - неонатальной смертности (В.В. Абрамченко, 1997; A.A. Хасанов, 1993; У.Р. Хамадьянов с соавт., 2001). Частота неблагоприятных перинатальных исходов при обвитии пуповиной может достигать 1,9-10% (В.В. Абрамченко, 1997; Е.А. Joura с соавт., 1998).

При этом признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза, а признаки острой гипоксии - в 11 раз чаще у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины (Е.А. Joura, 1998). В свою очередь, гипоксические состояния приводят к большому числу полиорганных осложнений и являются причиной высокого уровня ранней детской заболеваемости и смертности. Известно, что ведущее место в возникновении перинатальных поражений ЦНС занимает хроническая гипоксия плода при осложненном течении родового акта. Несомненно, в большинстве случаев, острый дистресс плода во время родов наблюдается именно при тугом обвитии пуповиной. И его возникновение на фоне хронической гипоксии плода значительно ухудшает прогноз для ребенка (Г.М. Савельева, 1998).

Несмотря на серьезные последствия, к которым приводит тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, особых достижений в прогнозировании и диагностике этого состояния не отмечается. По-прежнему во врачебной практике отсутствует алгоритм акушерской тактики при однократном обвитии шеи плода пуповиной, нет четких критериев выбора способа родоразрешения. В настоящие время в связи с внедрением в акушерскую практику высокоинформативных диагностических методов, таких как трехмерное ультразвуковое сканирование, КТГ с компьютерной обработкой информации, цветное и энергетическое допплеровское картирование значительно расширились возможности для решения рассматриваемой проблемы. Наиболее легко воспроизводимым является допплеро-метрическое исследование. Однако в доступной нам литературе отсутствуют сведения о допплерометрических критериях диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода.

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели настоящего исследования.

Цель исследования.

Установить допплерометрические критерии тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода по показателям фетального кровотока и на их основе разработать показания для экстренного родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер течения беременности, темпов роста и развития плода, биофизического профиля плода в группе женщин с установленным диагнозом обвития пуповиной вокруг шеи плода и при его отсутствии.

2. Изучить допплерометрические показатели кровотока в средней мозговой артерии плода, артерии пуповины в свободном участке и в области петли на шее плода в фоне и в ответ на пробу с задержкой дыхания в 39-40 недель беременности.

3. Исследовать характер реакции кровотока в средней мозговой артерии плода, артерии пуповины в I периоде родов до и во время схватки.

4. Изучить особенности течения родов и кислотно-щелочное состояние пуповинной крови новорожденных в группах с тугим, нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода и в контрольной группе.

6. Исследовать морфологическое состояние плаценты в I, II, и III клинических группах.

7. Изучить состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в группах с тугим, нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода и в контрольной группе.

8. Разработать допплерометрические критерии диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода с целью выбора оптимальной тактики ро-доразрешения.

Научная новизна работы:

1. Впервые установлено, что при визуализации петель пуповины в области шеи плода в 39-40 недель беременности необходимо исследовать показатели кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода и при его снижении меньше 3,5 относят беременную в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений.

2. Впервые выявлено, что при проведении пробы с задержкой дыхания у беременных с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода наиболее часто (89%) регистрируется ареактивный результат теста (при отсутствии обвития - лишь в 2% случаев).

3. Впервые установлено, что для окончательного выбора метода родо-разрешения целесообразно определять разницу (градиент) показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки, и при ее значении больше 0,5742 и меньше 0,0284 диагностируется тугое обвитие и рекомендуется экстренное родоразрешение.

4. Впервые обнаружено, что при визуализации петли пуповины на шее плода на тугое обвитие косвенно указывает увеличение амплитуды сосудистой реакции в области петли в ответ на схватку: у рожениц с тугим обвити-

ем пуповиной вокруг шеи плода амплитуда спазма превышает 11% от фоновых значений.

5. Впервые выявлено, что снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 достоверно (р<0,05) коррелируют с гипоксическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных: регистрируется снижение pH, р02, повышение рС02 в пуповинной крови.

6. Впервые обнаружено, что снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 наиболее часто (92% случаев) сопровождаются развитием острой гипоксии у новорожденных: оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни - 4-5 баллов у 62% новорожденных, на 5 минуте жизни - 6-7 баллов у 75% новорожденных.

7. Впервые выявлено, что тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, диагностированное при помощи допплерометрического исследования кровотока в СМА плода в наибольшем числе случаев сопровождается развитием неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде: появляются патологические допплерометрические показатели мозгового кровотока на 3, 6 сутки жизни, наблюдаются неврологические нарушения различной степени тяжести.

Практическая значимость работы.

С помощью допплерометрического исследования показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в фоне и в ответ на пробу с задержкой дыхания в 39-40 недель беременности, а также при определении патологических значений градиентов показателей кровотока в средней мозговой артерии плода до и во время схватки достоверно диагностируется тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода и определяется высокий риск развития перинатальных осложнений, что позволяет своевременно выбрать оптимальную тактику родоразрешения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Допплерометрическое исследование показателей кровотока в средней мозговой артерии плода совместно с пробой с задержкой дыхания является надежным методом прогнозирования тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода, что сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений.

2. Определение разницы (градиента) показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в I периоде родов до и во время схватки высокодостоверно позволяет диагностировать тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода и выбирать оптимальную тактику родоразрешения.

3. Допплерометрические критерии диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода в 39-40 недель беременности и в I периоде родов подтверждаются значительными изменениями показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных, свидетельствующими о гипоксии.

4. Патологические допплерометрические показатели кровотока в средней мозговой артерии плода, определяемые в 39-40 недель беременности и в I периоде родов до и во время схватки позволяют достоверно прогнозировать нарушения мозгового кровотока у новорожденных с последующим развитием неврологических нарушений различной степени тяжести.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, отделения патологии беременности РНИИ АП.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Х1-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «АНГИОДОП - 2004» (Сочи, 2004г.); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «Евросон - 2004» (Загреб, 2004г,); на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии от 11 апреля 2005 года, протокол № 4.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 в центральной печати. Оформлен 1 патент на изобретение (от 04.11.03. №2003132243/14(034651)).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 129 источников на русском и 125 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 28 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были обследованы 207 женщин: беременные в 39-40 недель беременности, находившиеся в родильном отделении РНИИАП и поступившие затем в родильный блок роженицы в I периоде родов (период с 2002-2004 гг.). Было сформировано 3 основные клинические группы:

I группа (п=89) - беременные и роженицы с наличием тугого обвитая пуповиной вокруг шеи плода.

II группа (п=73) - беременные и роженицы с наличием нетугого обвитая пуповиной вокруг шеи плода.

III группа (п=45) - беременные и роженицы без обвитая пуповиной вокруг шеи плода.

Обвитие пуповиной вокруг шеи плода диагностировалось при плановом ультразвуковом исследовании в родильном отделении. Дифференциальный диагноз между тугим и нетугим обвитием проводился ретроспективно при рождении ребенка, а также при помощи исследования кислотно - щелочного состояния пуповинной крови, оценки состояния новорожденных по шкале Апгар, допплерометрии средних мозговых артерии у всех новорожденных на 1-е, 3-й, 6-е сутки неонатального периода, оценки неврологического статуса у всех новорожденных на 6-е сутки неонатального периода.

В сроке 39-40 недель беременности при обследовании были использованы общепринятые методы: сбор анамнеза, сведения о течении настоящей беременности, жалобы, общелабораторные исследования, проводилось ультразвуковое исследование маточно-плодово-плацентарного комплекса с доп-плерометрическим исследованием кровотока (принималось во внимание систоло-диастолическое отношение (S/D)) в маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода в фоне и при проведении функциональной пробы с задержкой дыхания. В процессе исследования определяли положение и предлежание плода, наличие обвития пуповиной вокруг шеи плода, фетомет-рические показатели, учитывали локализацию, толщину и степень зрелости плаценты, определяли количество околоплодных вод. Всем беременным проводилась оценка параметров биофизического профиля плода.

Роженицам в I периоде родов проводилось ультразвуковое исследование, при котором подтверждалось наличие петли пуповины на шее плода, выполнялась допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, в артерии пуповины в свободном крае и в области петли на его шее до схватки. Регистрировались допплерометрические показатели кровотока в указанных сосудах в ответ на схватку.

Всем беременным в сроке 39-40 недель и роженицам в первом периоде родов проводилась кардиотокография с компьютерной обработкой данных. Всем новорожденным определяли кислотно-основное состояние крови, взятой из артерии и вены пуповины. Изучение кислотно-основного состояния

крови новорожденного осуществляли с помощью прибора ABL5. Определяли следующие параметры: кислотность крови (рН), парциальное давление углекислого газа (pCOz), парциальное давление кислорода (р02), уровень бикарбонатов плазмы крови (НСОз"), истинная буферная емкость крови (ABE), стандартная буферная емкость крови (SBE), концентрация в крови общего С02 (tC02), концентрация в крови общего 02 (t02), насыщение кислородом крови (S02).

Состояние новорожденных оценивали также и по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни.

Всем новорожденным из обследуемой выборки проводилась доппле-рометрия КСК в средних мозговых артериях на 1-е, 3-й и 6-е сутки неона-тального периода и оценка неврологического статуса на 6-е сутки неонаталь-ного периода. А так же нейросонография на 4-е сутки неонатального периода.

С целью изучения этиологии обвития пуповиной вокруг шеи плода дополнительно проводили гистологическое исследование плаценты. Забор материала для морфологического исследования плаценты проводили с плодовой поверхности из секторального участка с центром в месте прикрепления пуповины.

Статистическая обработка полученных эмпирических данных предусматривала процедуру описательной статистики, которая позволила найти средние величины, стандартные ошибки, дисперсии, коэффициенты асимметрии и эксцесса, медианы, моды и доверительные интервалы, а также дала возможность провести оценку разделения выборочных средних у различных групп. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05. Для выявления основных групп признаков, а также группировки переменных и выявления иерархии признаков, на втором этапе, использовался кластерный анализ (программа Microsoft EXCEL 2000).

Для анализа многомерных линейных регрессий использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro, одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования изучался анамнез настоящей беременности: особенности акушерского статуса, темпы роста и развития плода, определялся биофизический профиль плода и допплерометрические показатели материнской и фетальной гемодинамики.

В процессе ультразвуковой фетометрии оценивали размеры плода и соответствие их гестационному сроку в 39-40 недель беременности. Обязательным объемом фетометрии при УЗ-исследовании является определение бипа-риетального размера (БПР) головки плода, ее окружности, длины бедренной кости (ДБ), окружности живота (ОЖ), соответствующее сроку беременности, степень отставания от нормативных данных по отношению к сроку беремен-

ности. При анализе полученных данных было обнаружено снижение ряда показателей, которое косвенно связано с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода: окружности живота, бипариетального размера головки плода.

Таблица 1

Биометрические показатели в обследуемой выборке

Показатели I группа (тугое обвитое пуповиной вокруг шеи плода) (п-89) II i-руппа (нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

Бипариетальный размер головки 93,7 ±0,2*# 94,9± 0,3» 95,2 ± 0,8#

Длина бедра 74,8 ±1,3 75,2± 1,4 75,4 ± 1,4

Окружность живота 311,0 ± 8,8*# 342± 9,9* 344,3 ± 9,9*#

достоверные различия средних (р<0,05) при тугом и негугом обвитии пупови-

ной вокру1 шеи плода

# - достоверные различия средних (р<0,05) при тугом обвитии и беч обвития пуповиной вокруг шеи плода.

Одним из эффективных методов изучения внутриутробного состояния плода является определение его биофизического профиля (БФП), предложенный в 1980 году F.A. Manning и соавторами. Метод включает в себя оценку результатов нестрессового теста (НСТ) при использовании антенатального кардиомониторного контроля, а также оценку результатов ультра-звуковового исследования: дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП), тонуса плода (ТП), качественную оценку объема околоплодных вод (ООВ).

При определении НСТ, ООВ, ДДП, ДАП, ТП было обнаружено, что патологический признак БФПП регистрировался в 8,9% случаев у женщин с нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода, в 8,5% - при отсутствии обвития.

При тугом обвитии пуповиной вокруг шеи плода патологический признак БФПП обнаружен в 12,3% случаев.

Суммарная оценка параметров биофизического профиля плода у беременных с нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода и в группе контроля составила преимущественно 8-10 баллов; при тугом обвитии - 6-8 баллов (таблица 2).

Исследование показателей биофизического профиля плода свидетельствует о более низких значениях бальной шкалы у беременных I клинической группы.

Таблица 2

Оценка параметров биофизического профиля плода в различных клинических группах

Признак Баллы I группа (тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

0 2 0 2 0 2

нет 73,1%±4,3*# 26,9%±4,3*# 19%± 3,0* 81%± 3,0 81%± 3,0 83%±3,0#

ООВ 65,6% ± 6,1 # 34,4%±6,1# 62,1%±3,0* 37,9% ±3,0 ♦ 15,1% ±3,0#* 84,9%±3,0#*

ДДП 70,9%±6,3*# 29,1%±6,3*# 12,6%±3,2* 87,4%±3,2* 10,6%±3,2# 89,4%±3,2#

ДАП 79,4%±5.2*# 20,6%±5,2*# 14,4%±3,6* 85,6%±3,6* 12,4%±3,6# 87,6%±3,6#

ТП 18,9%±3,4 81,1%±3,4 0% 100% 0% 100%

* - достоверные различия средних (р<0,05) при тл го м и нетугом обвитии пуповиной вокруг шеи плода

#- достоверные различия средних (р<0,05) при тугом обвитии и без обвитая пуповиной вокруг шеи плода

♦ - достоверные различия средних (р<0,05) при нетутом и без обвитая пуповиной вокруг шеи плода.

и

Особенности материнской и фетальной геодинамики в исследуемой выборке.

В рамках нашего исследования изучены показатели фетального кровотока плода в конце беременности (38-40 недель), когда вероятность достоверного использования в диагностических и прогностических целях реакции плодовой гемодинамики, отвечающей на функциональные нагрузки, физиологические и патологические воздействия централизацией кровообращения, становится максимально эффективной (таблица 3).

Таблица 3

Показатели маточио-плацентарно-плодового кровотока в 39 - 40 недель беременности в обследуемой выборке

Показа гели Левая маточная артерия Правая маточная ар[ерия Правая средняя мозговая артерия плода Левая средняя мозговая артерия плода Ар1ерия пуповины (свободный участок) Артерия пуповины (в области петли на шее)

I группа (тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) 1,63+0,07 1,62±0,07 3,24±0,22*# 3,32±0,22»# 2,13±0,05 2,19±0,05

II группа (нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода)(п=73) 1,63±0,07 1,62±0,07 3,69±0,18* 3,73±0,18* 2,13±0,07 2,13±0,07

III группа (без обвитая пуповиной вокруг шеи плода) (п=45) 1,63±0,07 1,62±0,07 4,05±0,18# 4,07±0,16# 2,2±0,07 -

* - достоверные различия средних (р<0,05) при наличии тугого или нетугого обвитая пуповиной вокруг шеи плода.

# - достоверные различия средних (р<0,05) при i yi ом обвитии и без обвития пуповиной вокруг шеи плода

При анализе данных обнаружены достоверные различия в исходных значениях СДО КСК СМА плода во II и III клинических группах по сравнению с 1 группой (р<0,05) (таблица 3).

Наличие в 1 клинической группе низких показателей СДО КСК СМА (средние значения меньше 3,5), вероятно, свидетельствует об имеющейся у данных плодов централизации, что является следствием длительной фетальной гипоксемии, обусловленной тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода. Возможно, это и привело к снижению резервных возможностей фетальной гемодинамики в этой группе.

Очевидно, что плод с исходно выраженным расширением СМА (дила-тация СМА из-за длительной фетальной гипоксемии) не способен дальше усилить мозговой кровоток. Вероятно, имеется какой-то "предел" (резерв)

вазодилатации. Используя этот резерв в более ранние сроки беременности, при длительно существующей централизации кровообращения, вызванной хронической гипоксемией, плод лишается возможности лабильно и адекватно реагировать на стрессовые воздействия в конце беременности и во время родов. Что катастрофически снижает возможности плода на необходимую для него адаптацию к родовому стрессу. В результате чего, из-за потери ва-зореактивности мозговых сосудов (возможности компенсаторного усиления мозгового кровотока за счет фетальной централизации) основной гипоксиче-ски-ишемический "удар" во время родов приходиться на ЦНС плода.

Исходные значения систоло-диастолического отношения (СДО) кривых скоростей кровотока (КСК) правой и левой маточных артерий, артерии пуповины (АП) в свободном участке и в области петли на шее во всех исследуемых группах достоверно не отличаются (р>0,05) (таблица 3).

С целью изучения реакции плода на дыхательную пробу произведено исследование показателей кровотока в средней мозговой артерии плода, в артерии пуповины в области петли на его шее и в свободном участке.

В обследуемой выборке нами обнаружено три типа реакции на пробу с задержкой дыхания (таблица 4).

Таблица 4

Особенности реакции СМА плода на функциональную пробу с задержкой дыхания матери в обследуемой выборке

Тип реакции I группа (тугое обвитое пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нетугое обвитое пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

Правая средняя мозговая артерия плода Левая средняя мозговая артерия плода Правая средняя мозговая артерия плода Левая средняя мозговая артерия Правая средняя мозговая артерия плода Левая средняя мозговая артерия плода

Дилатация 4 4% 4 4% 57 78% 55 75% 38 85% 37 83%

Спазм 6 7% 4 5% 12 17% 14 20% 6 13% 7 15%

Ареактивность 79 89% 81 91% 4 5% 4 5% 1 2% 1 2%

Полученные результаты свидетельствуют о преобладании ареактивного результата теста на пробу с задержкой дыхания в СМА в I клинической группе (89%-91%). Во II и III исследуемых группах после функциональной пробы с задержкой дыхания преобладала дилатация СМА плода.

На следующем этапе исследовали особенности фетального кровотока в 1 периоде родов при тугом, нетугом обвитии пуповиной вокруг шеи плода и при его отсутствии.

У всех рожениц в начале родовой деятельности проводилось ультразвуковое исследование с целью подтверждения наличия обвитая пуповиной вокруг шеи плода. Затем допплерометрическим методом определяли показатели кровотока в СМА плода, в артерии пуповины в свободном участке и в области петли на шее плода (таблица 5).

Таблица 5

Особенности показателей фетального кровотока (СДО КСК СМА и АП) в исследуемых группах в 1 периоде родов до и во время схватки

Показатели I группа (тугое об-витие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

Правая средняя мозговая артерия плода до схватки 3,11±0,16*# 3,87±0,05* ♦ 4,37±0,07#*

Левая средняя мозговая артерия плода до схватки 3,06±0,16*# 3,84±0,07*4 4,35±0,06#»

Правая средняя мозговая артерия плода во время схватки 3,78±0,11* 4,08±0,08* 3,9±0,12

Левая средняя мозговая артерия плода во время схватки 3,79±0,11* 4,03±0,08* ♦ 3,75±0,1 ♦

Артерия пуповины (свободный край) до схватки 2,22±0,08 2,18±0,12 2,01 ±0,13

Артерия пуповины (свободный край) во время схватки 2,24±0,06# 2,11±0,08 1,9±0,08#

Артерия пуповины (в области петли на шее) до схватки 2,41 ±0,09 2,2±0,13 -

Артерия пуповины (в области петли на шее) во время схватки 2,56±0,09* 2,23±0,09* -

* - достоверные различия средних (р<0,05) при IуI оч и нетуюм обвитии пуповиной вокруг шеи плода

# - достоверные различия средних (р<0,05) при тугом обвитии и без обвития пуповиной вокруг шеи плода

♦ - достоверные различия средних (р<0,05) при нетугом обвитии и без обвития пуповиной вокруг шеи плода.

В ответ на схватку регистрировался выраженный спазм СМА плода в группе с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода (от 3,11±0,16 до 3,78±0,11; от 3,06±0,16 до 3,79±0,11) (р<0,05); спазм СМА плода в группе с нетугим обвитием был выражен в меньшей степени (от 3,87±0,05 до 4,08±0,08; от 3,84±0,07 до 4,03±0,08). В III исследуемой группе выявлена ди-латация СМА плода в ответ на схватку (от 4,37±0,07 до 3,9±0,12; от 4,35±0,06 до 3,75±0,1) (р<0,05) (таблица 5).

При сопоставлении исходных показателей кровотока в пуповинной артерии в свободном участке и в области петли на шее во всех клинических группах статистически достоверных отличий обнаружено не было (р>0,05) (таблица 5).

В ответ на схватку имеется статистически достоверное различие показателей пуповинного кровотока в области петли на шее плода в I (2,56±0,09) и II (2,23±0,09) клинических группах, в свободном крае - в I (2,24±0,06) и III (1,9±0,08) группах (р<0,05). Выявлено, что у рожениц с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода амплитуда сосудистой реакции в области петли на его шее до и во время схватки превышает 11% (таблица 5).

Прогнозирование вероятности развития тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода по данным допплерометрии средних мозговых артерий плода.

С целью поиска прогностически значимых допплерометрических критериев тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода в родах все допплеро-метрические показатели фетального кровотока были подвергнуты специальному статистическому анализу (пакет PolyAnalist 3.5 Pro, одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования»). Итогом работы стала формула, в основу которой положено измерение допплерометрических показателей в СМА плода вне схватки и в ответ на нее (все остальные ДПМ показатели статистически значимой прогностической ценности не имели).

0.0284 < GR SMA < 0,5742, где Gr SMA - градиент СМА до и после схватки во время родов.

Для составления прогноза о вероятности тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода необходимо измерить систоло-диастолическое отношение в СМА плода в первом периоде родов до и во время схватки, затем определить разницу между 1 и 2 значением. После этого полученную величину (градиент показателей) сравнить с диапазоном физиологических и патологических показателей и при попадании в значения меньше 0,0284 и больше 0,5742 прогнозируется тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода.

Полученные данные свидетельствуют о существовании определенных критических пороговых значений в реакции СМА плода на схватку, выход за пределы которых в 99,9% случаев свидетельствует о тугом обвитии. При

этом вектор реакции может быть направлен либо в сторону спазма, либо в сторону дилатации.

Оценка состояния всех новорожденных из трех исследуемых групп была проведена по шкале Апгар (таблица 6).

Таблица 6

Оценка состояния новорожденных в исследуемых группах по шкале Апгар

Баллы I группа (тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) И группа (нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

1 минута 5 минута 1 минута 5 минута 1 минута 5 минута

Абс. % Абс % Абс % Абс. % Абс % Абс. %

8-10 2 2% 4 5% 6 8% 56 77% 38 85% 41 92%

6-7 28 32% 67 75% 56 77% 14 19% 7 15% 4 8%

4-5 55 62% 16 18% 11 15% 3 4% 0 - 0 -

Меньше 4 5 6% 2 2% 0 - 0 - 0 - 0 -

В группе с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте жизни была в значительном большинстве случаев ниже (4-5 баллов у 62% новорожденных), чем во II и III исследуемых группах (6-7 баллов у 77% и 8-10 баллов у 85% новорожденных соответственно). На 5 минуте жизни оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в I группе также была значительно ниже (6-7 баллов у 75%), чем во II и III клинических группах (8-10 баллов у 77% и 92% новорожденных соответственно) (таблица 6).

Верификация диагностически значимых допплерометрических показателей осуществлялась при помощи исследования кислотно-щелочного состояния пуповинной крови (таблица 7). Для определения основных показателей КЩС забор артериальной и венозной пуповинной крови у всех новорожденных проводили сразу после родоразрешения до первого вдоха.

При анализе полученных данных обнаружено, что показатели рН венозной крови пуповины в I клинической группе статистически достоверно ниже, чем во II и III исследуемых группах (7,17+0,02; 7,29+0,01 и 7,31±0,01, соответственно) (р<0,05). Также в группе с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода рН артериальной крови пуповины статистически достоверно ниже, чем во II и III клинической группах (7,27±0,01; 7,36±0,01 и 7,38±0,01, соответственно) (р<0.05) (таблица 7). В группе с тугим обвитием регистриро-

вались самые низкие показатели рО; артериальной крови пуповины по сравнению со И и III исследуемыми группами (25,59±1,18; 29,56±1,95 и 30,16+1,3 соответственно) (р<0,05). Показатели р02 венозной крови пуповины были значительно ниже также у плодов I группы, чем во II и III исследуемых группах (13,18±0,68; 17,09±0,93 и 18,08±0,68 соответственно) (р<0,05) (таблица 7).

Таблица 7

Особенности показателей КЩС пуповинной крови в исследуемых

группах

Показатели Норма* I ipynna (lyioe обвшие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нету-1 ое обвитие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвитая пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

рН артериальной крови 7,32 7,27±0,01*# 7,36±0,01*4 7,38±0,01 ♦#

рН венозной крови 7,26 7,17±0,01*# 7,29+0,01 *♦ 7,31±0,01

р02 артериальной крови (мм рт ст) 27,80 25,59±1,18*# 29,56±1,95* 30,16±1,33#

Ро2 венозной крови (мм.рт ст.) 17,60 13,18+0,68*# 17,09±0,93* 18,08±0,68#

рС02 артериальной крови (мм рт.ст) 38,90 47,38±1,74*# 43,47±1,65* ♦ 38,82±0,89»#

Рсо2 венозной крови (мм р! ст.) 48,70 62,96±2,39*# 53,39±2,39* 49,96±1,07#

*Дуда И.В. с соавт., 1997

* - достоверные различия средних (р<0,05) при тугом и нетугом обвитии пуповиной вокруг шеи плода

# - достоверные разлитая средних (р<0,05) при тугом обвитии и без обвитая пуповиной вокруг шеи плода

♦ - достоверные различия средних (р<0,05) при нетугом обвитии и без обвитая пуповиной вокруг шеи плода

Были обнаружены достоверные отличия по уровню парциального давления углекислого газа в пуповинной крови во всех исследуемых группах (р<0,05). У плодов I группы были самые высокие показатели рС02 артериальной крови пуповины по сравнению со II и III исследуемыми группами

(47,38±1,74; 43,47±1,65 и 38,82+0,89 соответственно). Увеличение показателей рС02 венозной крови пуповины также отмечалось у плодов I клинической группы (таблица 7).

Для определения состояния мозговой гемодинамики всем новорожденным из исследуемых групп в 1, 3, 6 сутки жизни проводилось допплеромет-рическое исследование СДО КСК ПСМА и ЛСМА (таблица 8).

Таблица 8

Допплерометрические показатели мозгового кровотока у новорожденных из исследуемых групп в первые, третьи и шестые сутки жизни

Показатели I группа (тугое обви-тие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нетугое обвит ие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвития пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

СДО КСК правой СМА (конец беременности) 3,11±0,16*# 3,87±0,2* 4,42±0,14#

СДО КСК правой СМА (1 сутки жизни) 3,28±0,09*# 3,49±0,1* 3,50+0, Ш

СДО КСК правой СМА (3 сутки жизни) 3,0±0,12*# 3,36±0,15* 3,36±0,13#

СДО КСК правой СМА (6 сутки жизни) 2,97±0,13*# 3,3±0,16* 3,31±0,12#

СДО КСК левой СМА (конец беременности) 3,06±0,16*# 3,82±0,2* 4,38+0,16#

СДО КСК левой СМА (1 сутки жизни) 3,35±0,05*# 3,46±0,06* 3,47+0,04#

СДО КСК левой СМА (3 сутки жизни) 2,99±0,16*# 3,31±0,22* 3,29±0,17#

СДО КСК левой СМА (6 сутки жизни) 2,87±0,12*# 3,45±0,19* 3,28±0,09#

* - достоверные различия средних (р<0,05) при туг ом и негугом обвитии пуповиной вокруг шеи плода.

# - достоверные различия средних (р<0,05) при тугом обвитии и без обвития пуповиной вокруг шеи плода

При анализе полученных данных обращает внимание наметившаяся тенденция к снижению значений индексов сосудистой резистентности КСК СМА на шестые сутки раннего неонатального периода по сравнению с теми же показателями в конце антенатального периода и в течение первых суток

после родов. То есть происходит усиление мозгового кровотока новорожденного к концу раннего неонатального периода.

Снижение индексов сосудистой резистентности КСК СМА на 6 сутки у новорожденных II и III группы, вероятно, можно объяснить адаптационными перестройками мозговой гемодинамики к внеутробной жизни. Самые низкие значения индексов резистентности КСК СМА у новорожденных I группы на 6 сутки есть ни что иное, как сохранение выраженной централизации кровообращения.

Всем новорожденным из исследуемых групп проводили оценку неврологического статуса на 6 сутки жизни. Данное исследование производилось с целью уточнения состояния ЦНС и выявления отдаленных неврологических нарушений, в генезе которых, очевидно, принимали участие неадекватные гемодинамические реакции мозгового кровотока плода гипоксической природы. Данные о состоянии неврологического статуса приведены в таблице 9.

Изменения со стороны ЦНС имели четкие морфологические проявления, зафиксированные во время нейросонографии на 4 сутки неонатального периода, и проявляющиеся в виде расширения боковых желудочков головного мозга, кист сосудистого сплетения, участков кровоизлияния, усиленной пульсацией мозговых сосудов и т.д.

Из представленных данных следует, что чаще всего здоровые дети, не имеющие неврологических отклонений к 6 суткам неонатального периода, встречались в группе без обвития пуповиной вокруг шеи плода (в 72,2% случаев) По частоте встречаемости угрожаемых в отношении развития неврологических нарушений лидировала II исследуемая группа (15,3% случаев). Церебральная ишемия I степени с синдромом возбуждения и церебральная ишемия I степени с синдромом угнетения чаще всего наблюдались у детей из I клинической группы (в 25,9% и 2,5% случаев). Церебральная ишемия II степени с синдромом возбуждения и церебральная ишемия II степени с синдромом угнетения наблюдались только у детей из I клинической группы (в 2,5% случаев) (таблица 9).

Таблица 9

Состояние неврологического статуса детей в исследуемых группах на 6 сутки жизни

Показатели I группа (тугое обви-тие пуповиной вокруг шеи плода) (п=89) II группа (нетугое об-витие пуповиной вокруг шеи плода) (п=73) III группа (без обвитая пуповиной вокруг шеи плода) (п=45)

Абс % Абс % Абс %

нет нарушений ДНС (здоровые дети) 43 48,7 50 68,2 32 72,2

угрожаемые по развитию неврологических нарушений 13 14,9 И 15,3 6 12,3

неврологические нарушения (общий показатель) 33 37,4 12 17 7 15,5

церебральная ишемия I-степени, синдром возбуждения 23 25,9 11 15,6 7 15,5

церебральная ишемия I-степени, синдром угнетения 2 2,5 1 1,4 - -

церебральная ишемия II-степени, синдром возбуждения 2 2,5 - - - -

церебральная ишемия II-степени, синдром угнетения 2 2,5 - - - -

При анализе морфологических особенностей плаценты в группах с тугим, нетугим обвитием и в группе без обвитая пуповиной вокруг шеи плода было обнаружено, что допплерометрические признаки тугого обвитая пуповиной вокруг шеи плода сопровождают гипоксические изменения в плаценте: обнаруживаются микроангиопатия со стенозом артериол хориона, диссоциация созревания ворсин хориона, крупные ишемические инфаркты.

ВЫВОДЫ

1. При визуализации петель пуповины в области шеи плода в 39-40 недель беременности необходимо исследовать показатели кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода и при его снижении меньше 3,5 относят беременную в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений.

2. При проведении пробы с задержкой дыхания у беременных с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода наиболее часто (89%) регистрируется ареактивный результат теста (при отсутствии обвитая - лишь в 2% случаев).

3. Для окончательного выбора метода родоразрешения целесообразно определять разницу (градиент) показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки, и при ее значении больше 0,5742 и меньше 0,0284 диагностируется тугое обвитие и рекомендуется экстренное родоразрешение.

4. При визуализации петли пуповины на шее плода на тугое обвитие косвенно указывает увеличение амплитуды сосудистой реакции в области петли в ответ на схватку: у рожениц с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода амплитуда реакции превышает 11 % от фоновых значений.

5. Снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 достоверно (р<0,05) коррелируют с гипоксическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных: регистрируется снижение pH, р02> повышение рС02 в пуповинной крови.

6. Снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 наиболее часто (92% случаев) сопровождаются развитием острой гипоксии у новорожденных: оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни - 4-5 баллов у 62% новорожденных, на 5 минуте жизни - 6-1 баллов у 75% новорожденных.

7. Тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, диагностированное при помощи допплерометрического исследования кровотока в СМА плода в наибольшем числе случаев сопровождается развитием неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде: появляются патологические доппле-рометрические показатели мозгового кровотока на 3, 6 сутки жизни, наблюдаются неврологические нарушения различной степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При допплерометрической диагностике тугого обвитая пуповиной вокруг шеи плода у беременных в сроке 39-40 недель методом двумерного ультразвукового сканирования визуализируют область шеи плода и выявляют наличие или отсутствие петель пуповины на шее.

2. Осуществляют допплерометрическое исследование показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода совместно с пробой с задержкой дыхания. При его снижении меньше 3,5 и отсутствии реакции на пробу с задержкой дыхания прогнозируют тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, что сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений.

3. Проводят допплерометрическое исследование кровотока в средней мозговой артерии плода до и во время схватки (регистрируют показатели S/D). Рассчитывают разницу (градиент) полученных показателей. При значении градиента больше 0,5742 и меньше 0,0284 диагностируют тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, прогнозируют асфиксию плода в родах и рекомендуют экстренное родоразрешение.

4. Всем новорожденным при наличии в анамнезе у матери ареактивно-го результата теста на пробу с задержкой дыхания в СМА плода, а также патологических значений градиента показателей (S/D) в СМА до и во время схватки, рекомендуют проведение допплерометрического исследования мозгового кровотока на 1-е, 3-й, 6-е сутки жизни, нейросонографии, консультации невропатолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлов A.B., Ганиковская Ю.В., Гиляновский М.Ю., Орлов В.И. патент на изобретение от 04.11.03. № 2003132243/14(034651) «Способ определения показаний к абдоминальному родоразрешению при обвитии пуповиной шеи плода», 2003.

2. Ганиковская Ю.В., Гиляновский М.Ю., Орлов A.B. Новые диагностические критерии тугого обвития шеи плода пуповиной во время родов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии»,- Ростов-на-Дону:РГМУ. - 2004.- С. 24.

3. Ганиковская Ю.В., Гиляновский М.Ю., Орлов A.B., Орлов В.И. Допплерометрические показатели мозгового кровотока плода во время родов при тугом обвитии пуповиной его шеи // Российский вестник акушера-гинеколога.-М., 2004,- Т.4. - №4. - С. 39-41.

4. Гиляновский М.Ю., Орлов A.B., Ганиковская Ю.В., Орлов В.И. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога.-М., 2005,-Т.5. - №1. - С. 66-69.

Сокращений

ФПН Фетоплацентарная недостаточность

КСК Кривые скоростей кровотока

ЦНС Центральная нервная система

pH Кислотность крови

р02 Парциальное давление кислорода

рС02 Парциальное давление углекислого газа

УЗИ Ультразвуковое исследование

ДПМ Допплерометрия

КТГ Кардиотокография

БФП Биофизический профиль

БПР Бипариетальный размер головки плода

ДБ Длина бедренной кости плода

ОЖ Окружность живота плода

HCT Нестрессовый тест

ДДП Дыхательные движения плода

ДАЛ Двигательная активность плода

ТП Тонус плода

ООВ Объем околоплодных вод

ЧДД Частота дыхательных движений

ЧСС Частота сердечных сокращений

СМА Средняя мозговая артерия плода

АП Артерия пуповины

S/D Систоло - диастолическое отношение

ПМА Правая маточная артерия

ЛМА Левая маточная артерия

КЩС Кислотно - щелочное состояние крови

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 537 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

»11430

PH Б Русский фонд

2006-4 7637