Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Трансплацентарные IgG-антитела к вирусу кори и факторы ангиогенеза/антиангиогенеза при физиологическом и осложненном течении беременности

На правах рукописи

шмитько

Анна Дмитриевна

ТРАНСПЛАЦЕНТАРНЫЕ ДО-АНТИТЕЛА К ВИРУСУ КОРИ И ФАКТОРЫ АНГИОГЕНЕЗА/АНТИАНГИОГЕНЕЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

28 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005564006

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Костинов Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Сельков Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАЕН; ФГБНУ Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта, заведующий лабораторией иммунологии с группой по диагностике СПИД

Хромова Серафима Семёновна, доктор биологических наук; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры микробиологии и вирусологии

Ведущая организация: ФБУН Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, г. Москва

Защита диссертации состоится 19 ноября 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 при ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова по адресу: г. Москва, Малый Казенный переулок, д. 5А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова; wvvw.instmech.ru

Автореферат разослан «/^ » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук

Бочарова Ирина Ивановна

кандидат биологических наук

И.В. Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Несмотря на проведение активных мероприятий по ликвидации кори, количество случаев этого опасного заболевания продолжает расти с каждым годом. Так, в 2013 году в мире от кори умерло 145 700 человек, большинство из которых дети в возрасте до 5 лет [WHO, 2015]. В 2014 году в Европейском регионе было зарегистрировано 3616 случаев коревой инфекции [ECDC, 2015]. Заболеваемость корью в Российской Федерации к концу 2014 года увеличилась и составила 3,28, против 0,09 на 100 000 населения в 2010 году. В 71 субъекте РФ было зафиксировано 4 690 случаев кори [Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях, 2014]. По данным ВОЗ корь по-прежнему остается одной из основных причин смертности среди детей раннего возраста [WHO, 2014]. Наиболее уязвимой группой населения являются новорожденные и дети первых двух лет жизни, у которых корь имеет более тяжелое течение и отличается частым развитием ранних и поздних осложнений [Мазанкова Л.Н. и др., 2012].

Гуморальный иммунитет к вирусу кори у новорожденных и детей первого года жизни формируется, главным образом, за счет специфических IgG-антител, трансплацентарно переданных им от серопозитивных матерей, ранее вакцинированных против кори или переболевших этим заболеванием [Palmeira P. et al., 2012]. Массовая иммунизация населения России против кори проводится с 1968 года, введение бустерной дозы вакцины - с 1998 года [Сергеева Н.М. и др., 2012]. Согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ, иммунизация лиц, ранее не болевших корью, невакцинированных или привитых однократно, не имеющих сведений о прививках против кори, регламентирована до 35 лет, а в случае возникновения неблагополучной эпидемиологической ситуации - до 55 лет [Национальный календарь профилактических прививок РФ, 2014]. Установлено, что иммунитет к кори, сформировавшийся в результате

иммунизации, сохраняется менее длительно, чем после перенесенного заболевания [Leuridan Е. et al., 2010; Ярилин A.A., 2010]. Поэтому, в ряде случаев вакцинации, проведенной в детском возрасте, может быть недостаточно для формирования стойкой пожизненной защиты. В результате женщина детородного возраста и ее новорожденный могут оказаться серонегативными к вирусу кори. Однако исследований, оценивающих иммунную прослойку к вирусу кори среди новорожденных и зависимость этого показателя от возраста их матерей, до настоящего времени не проводилось.

Известно, что большинство антител плод получает в течение последнего месяца беременности, а из 5 классов иммуноглобулинов только IgG-антитела способны проникать чрез плацентарный барьер [Saji F. et al., 1999; Palmeira P. et al., 2012]. Было доказано, что трансплацентарная передача IgG-антител осуществляется благодаря наличию неонатальных Fc-рецепторов (FcRn), расположенных на клетках синцитиотрофобласта и эндотелиальных клетках сосудов плаценты [Simister N.E., 2003; Baker К. et. al., 2009].

Согласно данным литературы, эффективность трансплацентарной передачи антител от матери плоду зависит от уровней общего и специфических IgG-антител в крови матери, подклассов IgG, природы антигена, гестационного возраста новорожденного и состояния плаценты [Palmeira Р. et al., 2012]. В то же время роль патологии, сопровождающей беременность, в передаче IgG-антител к вирусу кори пока остается мало изученной.

Плацента играет ключевую роль во внутриутробном развитии плода [Айламазян Э.К. и др., 2009]. Правильное развитие плаценты во многом зависит от процессов васкулогенеза и ангиогенеза. Оба процесса имеют решающее значение, так как от них в дальнейшем зависит эффективная транспортировка веществ и выведение продуктов обмена [Charnock-Jones

D.S., Kaufmann P., Mayhew T.M., 2004; Demir R et. al., 2007; Соколов Д.И., Сельков С.А., 2012]. Образование сосудов сначала в ходе васкулогенеза, а затем ангиогенеза контролируется, главным образом, фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) с помощью рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2, а также белком семейства ангиопоэтинов — ангиопоэтином-1 (Ang-1), действующим на эндотелиальные клетки через рецепторы Tie-1 и Tie-2 [Risau W„ Flamme I., 1995; Risau W„ 1997; Geva E. et al., 2002; Seval Y. et al. 2008]. Жизнедеятельность и апоптоз эндотелиальных клеток — процессы, зависящие от баланса проангиогенных (VEGF, Ang-1 и др.) и антиангиогенных (TGF-ß и др.) факторов [Bertolino Р. et al. 2005; Demir R. et al., 2007; Соколов Д.И., 2007; Arroyo Y. А., Winn V.D., 2008].

Согласно данным литературы, развитие патологии беременности может быть обусловлено рядом факторов, в том числе контролирующих ангиогенез и апоптоз, приводящих к нарушению формирования и функционирования сосудистой сети плаценты [Соколов Д.И., Сельков С.А., 2012]. Следовательно, существует высокая вероятность влияния факторов ангиогенеза/антиангиогенеза на трансплацентарную передачу веществ, в том числе иммуноглобулинов класса G, что представляет интерес для исследования.

Цель исследования

Изучить особенности трансплацентарной передачи IgG-антител к вирусу кори и факторы ангиогенеза/антиангиогенеза при физиологическом и осложненном течении беременности.

Задачи исследования

1. Определить уровни трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори у новорожденных г. Москвы, Московской области и г. Ростова-на-Дону.

2. Провести анализ влияния возраста женщин и особенностей течения беременности на концентрацию противокоревых IgG-антител в пуповинной крови новорожденных.

3. Изучить степень авидности ^в-антител к вирусу кори у новорожденных.

4. Дать комплексную характеристику изменений уровней трансплацентарных противокоревых ^О-антител и проангиогенных (УЕвР, Ang-l), антиангиогенных (ТвР-Р) факторов в пуповинной крови новорожденных при физиологической и осложненно протекающей беременности.

5. Исследовать соотношение значений факторов, регулирующих ангиогенез (УЕОР, Агщ-1, ТвР-Р), и трансплацентарных ^в-антител к вирусу кори при физиологическом течении беременности и плацентарной недостаточности.

6. Разработать практические рекомендации по вакцинации детей первого года жизни и их матерей при неблагоприятной эпидемиологической ситуации по кори.

Научная новизна

Впервые дана оценка иммунной прослойки к вирусу кори у новорожденных на современном этапе и определены группы риска по заболеваемости коревой инфекцией.

Установлено влияние патологических состояний, осложняющих течение беременности, на трансплацентарную передачу ^О-антител к вирусу кори: показано достоверное снижение уровня противокоревых 1§С-антител в пуповинной крови детей, рожденных матерями, беременность которых осложнена плацентарной недостаточностью, внутриутробной инфекцией и преэклампсией.

Впервые выявлен дисбаланс проангиогенных и антиангиогенных факторов - снижение концентрации фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) и ангиопоэтина-1 (Аг^-1) с одновременным повышением уровня трансформирующего фактора роста р (ТвР-Р), в пуповинной крови

серонегативных к вирусу кори младенцев, рожденных матерями с плацентарной недостаточностью во время беременности.

Практическая значимость Определен и научно обоснован перечень мероприятий по профилактике коревой инфекции у беременных и детей первого года жизни при возникновении неблагополучной эпидемиологической ситуации по кори.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В крови новорожденных из различных регионов РФ уровни противокоревых ^О-антител не имеют достоверных различий. Дети, рожденные матерями в возрасте 26-30 лет, чаще (25%) являются серонегативными к вирусу кори.

2. Плацентарная недостаточность и внутриутробная инфекция у беременных относятся к достоверным факторам риска рождения серонегативных к вирусу кори детей.

3. Беременность, осложненная плацентарной недостаточностью, внутриутробной инфекцией и преэклампсией, сопровождается снижением в плодово-плацентарном кровотоке концентрации фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) и низким уровнем ^в-антител к вирусу кори у новорожденных.

4. Снижение уровня фактора ангиогенеза УЕОР в плодово-плацентарном кровотоке может служить предиктором плацентарной недостаточности, ухудшающей внутриутробную передачу противокоревых ^в-антител от матери плоду. Проангиогенный — /\ng-1 - и антиангиогенный - ТОР-(3 - факторы являются маркерами нарушения механизма трансплацентарной передачи ^в-антител к вирусу кори.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на XIX, XX, XXI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва - 2012, 2013, 2014гг.); XXII, XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания

(г. Москва, г. Казань -2012, 2013гг.); Юбилейном Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2014г.); VII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, с международным участием (г. Москва, 2015г.); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов НИИ вакцин и сывороток им. И.И, Мечникова (г. Москва - 2012, 2014, 2015гг.).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 -в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 159 источников: 53 отечественных и 106 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в период с 2011 по 2014 год в ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова и на базе ГБУЗ МО Московского областного Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (ГБУЗ МО «МОНИИАГ»),

Работа выполнена в соответствии с ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности.

Был осуществлен детальный клинический анализ данных 1213 стационарных карт рожениц. Для выявления соматической патологии матери, нарушения течения беременности и родов, патологии

новорожденного проведен сбор терапевтического, акушерско-гинекологического анамнеза женщин, анализ состояния новорожденных, исследование последа. Проанализировано 1213 образцов пуповинной крови новорожденных, матери которых, по данным анамнеза, ранее не болели корью, также - 66 сывороток цельной венозной крови рожениц. Из них 317 сывороток пуповинной крови новорожденных и 66 сывороток венозной крови рожениц были отобраны в ГБУЗ МО «МОНИИАГ», 355 сывороток пуповинной крови новорожденных — в Родильном доме ГБУЗ «Городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы» и 475 сывороток пуповинной крови новорожденных — в МБУЗ «Родильном доме № 2» г. Ростова-на-Дону.

Все кандидаты на участие в программе исследования предварительно оценивались по критериям включения и исключения из протокола. Установление диагноза и наблюдение за пациентами проводилось совместно с врачами акушером-гинекологом и неонатологом.

Согласно возрасту 672 роженицы были разделены на 5 групп: 1 группа — 78 (12%) женщин в возрасте 16-20 лет; 2- 172 (25%) - 21-25 лет; 3 - 209 (31%) - 26-30 лет; 4 - 128 (19%) - 31-35 лет; 5-85 (13%)-36-43 года.

В зависимости от клинического течения беременности 317 рожениц были разделены на группы:

I — 155 (49%) женщин, беременность которых протекала с осложнениями (угроза прерывания, отеки, преэклампсия, плацентарная недостаточность (ПН));

II - 43 (14%) роженицы, у которых во время беременности диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ) у плода или ВУИ у новорожденного;

III - 119 (37%) женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых новорожденных.

Поскольку плацента играет ключевую роль в передаче IgG-антител от матери плоду, то I группа в последующем была разделена на 2 подгруппы: IA — 86 (27%) женщин, у которых во время беременности имелась плацентарная недостаточность; 1Б — 69 (22%) рожениц, у которых во время беременности не было плацентарной недостаточности.

Новорожденные по уровню IgG-антител в пуповинной крови делились на серонегативных (<0,18 ME/мл) и серопозитивных (>0,18 МЕ/мл).

В зависимости от содержания защитных IgG-антител были выделены следующие группы новорожденных: А - с низким уровнем антител - >0,18 и <1,0 МЕ/мл; Б - со средним - >1,0 и <5,0 МЕ/мл; В - с высоким - >5 МЕ/мл.

С целью оценки факторов ангиогенеза/антиангиогенеза и их возможной взаимосвязи с трансплацентарной передачей IgG-антител был осуществлен набор 66 пар «мать - новорожденный». В зависимости от течения беременности были сформированы группы:

1 — 32 женщины с неосложненным течением беременности и их новорожденные; II - 34 матери, у которых беременность была осложнена плацентарной недостаточностью, и их новорожденные.

Концентрацию IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных и в венозной крови их матерей определяли с помощью иммуноферментной тест-системы (ИФТС) ВектоКорь - IgG (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), согласно инструкции.

Для определения авидности IgG-антител к вирусу кори использовали наборы реагентов «Avidity: Anti-Measles Virus ELISA (IgG)» (EUROIMMUN, Германия).

Уровни факторов ангиогенеза/антиангиогенеза оценивали путем проведения твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве тестовых систем использовали следующие стандартные наборы:

-«VEGF - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) - для определения содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF);

-«Quantikine ELISA Human Angiopoietin-1» (R&D Systems, США) — ангиопоэтина-l (Ang-1);

-«Platinum ELISA Human TGF-ß» (eBioscience, США) -трансформирующего фактора роста ß (TGF-ß).

Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью статистического анализа с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» версия 2010, «Statistica for Windows» версия 2010, «Biostat». Для описания результатов были рассчитаны медиана и интерквантильный размах — Me[Ql;Q3]. Для сравнения значений показателей были использованы методы непараметрической статистики: U-критерий Манна-Уитни для оценки статистической значимости различий показателей 2 выборок; критерий Краскела-Уоллиса — для сравнения 3 и более групп по одному признаку; таблицы сопряженности (у_2, а также х2 с поправкой по Йетсу для групп ниже 10).

Результаты исследования и их обсуждение 1. Сравнительный анализ концентрации трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори у новорожденных г. Москвы, Московской области и г. Ростова-на-Дону

Проведенное сравнительное исследование по определению содержания IgG-антител к вирусу кори в сыворотках пуповинной крови новорожденных г. Москвы, Московской области (МО) и г. Ростова-на-Дону статистически значимых различий не выявило (табл. 1). У 20,1% из 672 новорожденных г. Москвы и МО и у 18,7% из 475 - Ростова-на-Дону, результаты были серонегативными. У младенцев наблюдалась схожая картина распределения защитных (>0,18 МЕ/мл) IgG-антител к вирусу кори. Было отмечено преобладание антител низкого (>0,18 и <1,0 ME/мл) уровня над антителами

среднего (>1,0 и <5,0 МЕ/мл) и высокого (>5 МЕ/мл) уровня в обеих группах исследования (р<0,05) (табл. 2). Следовательно, можно предположить, что новорожденные указанных городов равнозначно защищены против коревой инфекции.

Таблица 1

Содержание трансплацентарных ^в-аптител к вирусу кори

в пуповинной крови, Ме[(31;С>3]

Сравниваемые показатели г. Москва и МО (п=672) г. Ростов-на-Дону (п=457)

Серо(+), абс. (%) 537 (79,9 %) 386 (81,3 %)

Серо(-), абс. (%) 135 (20,1 %) 89(18,7%)

Уровень 1§0-АТ, МЕ/мл 0,5 [0,2; 1,72] 0,6 [0,2; 1,6]

Таблица 2 Уровни защитных 1§С-антител к вирусу кори в пуповинной крови

Уровень защитных ДО-АТ г. Москва и МО г. Ростов-на-Дону

А, абс. (%) 313 (58,3 %) 219(56,7%) *.**

Б, абс. (%) 178 (33,1 %) 123(31,9%)

В, абс. (%) 46 (8,6 %) 44(11,4%)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:

* - между уровнями А и Б, ** - между уровнями А и В.

2. Содержание ^в-антител к вирусу кори у новорожденных в зависимости от возраста матерей

Был проведен анализ концентрации 1§0-антител к вирусу кори в пуповинной крови 672 новорожденных в зависимости от возраста их матерей (табл. 3). Согласно полученным данным, только 79,9% младенцев были серопозитивными к кори, 20,1% - серонегативными. Меньшее количество серонегативных результатов регистрировалось у новорожденных 1 группы (10,3%), в сравнении с 3 (25%) и 4 (25%) группами (р<0,05). В 5 возрастной группе количество серонегативных уменьшалось (11,8%), приближаясь к показателю 1 группы.

Уровень ^й-антител к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных снижался с увеличением возраста матерей и в 3 группе составлял 0,45 [0,18; 0,9] МЕ/мл, что ниже, чем в 1 (0,7 [0,3; 1,9] МЕ/мл) и 5 (0,98 [0,3; 3,9] МЕ/мл) группах (р<0,05). В 5 группе уровень ^О-антител вновь возрастал - превышал (р<0,05) показатели во 2 (0,48 [0,2; 1,75] МЕ/мл), 3 (0,45 [0,18; 0,9] МЕ/мл), 4 (0,55 [0,19; 1,9] МЕ/мл) группах и статистически значимо не отличался от 1 группы.

Таблица 3

Содержание трансплацентарных ^й-антител к вирусу кори в пуповинной

крови новорожденных в зависимости от возраста матерей, Me[Ql;Q3]

Группы п Серо(-), абс. (%) Серо(+), абс. (%) Уровень IgG-AT, МЕ/мл

1 78 8(10,3%) 70 (89,7%) 0,7 [0,3; 1,9]

2 172 33(19,2%) 139 (80,8%) 0,48 [0,2; 1,75]

3 209 52 (25%) 157 (75%) 0,45 [0,18; 0,9] *;#

4 | 128 32 (25%) 96 (75%) 0,55 [0,19; 1,9]

5 1 85 10(11,8%) #;М 75 (88,2%) 0,98 [0,3; 3,9] ***;##

Всего 672 135 (20,1%) 537 (79,9%) 0,5 [0,2; 1,72]

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между группами 1 и 3; ** - между группами 1 и 4; *** - между группами 2 и 5; # -между группами 3 и 5; ## - между группами 4 и 5.

Анализ защитных трансплацентарных IgG-антител в зависимости от их уровня выявил, что антитела к вирусу кори низкого уровня (А гр.) регистрировались в 313 (58,3%) образцах, среднего (Б гр.) - в 178 (33,1%) образцах, и высокого (В гр.) - в 46 (8,6%) сыворотках пуповинной крови (рис. 1). Таким образом, в большинстве исследуемых образцов определялись антитела низкого уровня в значимо большем количестве, чем антитела высокого и среднего уровня (р<0,05).

В последующем было проанализировано содержание защитных трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови

новорожденных каждой возрастной группы матерей (см. рис. 1). Для всех групп было характерно преобладание 1§0-антител низкого и среднего уровня над антителами высокого уровня (р<0,05 и р<0,001). Большее количество трансплацентарных 1§0-антител низкого уровня (р<0,05) и меньшее — среднего уровня (р<0,05) было характерно для 3 группы новорожденных, рожденных матерями в возрасте 26-30 лет, что статистически значимо при сравнении со 2, 4 и 5 возрастными группами.

Рис. 1 Уровни защитных ^С-АТ в пуповинной крови новорожденных в зависимости от возраста матерей

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:

* - между уровнями А и Б; ** - между уровнями А и В; *** - между уровнями Б и В; 0 - между группами Зи2, Зи4, Зи5.

Значимость различий (р<0,001) при сравнении показателей:

# - между уровнями А и Б; ## - между уровнями А и В: ### - между уровнями Б и В.

Таким образом, в ходе исследования было выявлено значительное количество (20,1%) серонегативных к вирусу кори новорожденных. Учитывая большую долю серонегативных (25%) среди младенцев, рожденных женщинами в возрасте 26-30 лет, а также преобладание защитных антител низкого уровня (70,7%), по сравнению с другими группами, существует реальная опасность для данной категории детей заболеть корью уже на первом году жизни.

3. Показатель авидности ^в-антител к вирусу кори у новорожденных

Для оценки иммунного ответа к вирусу кори была проанализирована степень авидности специфических 1дО-антител у новорожденных в зависимости от их значений, а также возраста матерей.

Независимо от исходного уровня противокоревых ^О-антител, высокоавидные и среднеавидные антитела преобладали (р<0,001) над низкоавидными во всех образцах (рис. 2). В группе с высоким уровнем антител (>5,0 МЕ/мл) низкоавидные выявлены не были (р<0,001). Таким образом, можно предположить, что дети, имеющие при рождении высокий уровень ^О-антител, будут надежно защищены от коревой инфекции в течение первого года жизни, так как большая часть этих антител — высокоавидные.

100% 90%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ высокоавидные

□ среднеавидные ■ низкоавидные

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ высокоавидные

□ среднеавидные ® низкоавидные

А Б

Рис. 2 Показатель авидности 1§С-антител в зависимости от их уровня (А) и возраста матерей (Б)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между высокоавидными и среднеавидными; ** - между высокоавидными и низкоавидными; *** - между среднеавидными и низкоавидными.

Для более удобной и достоверной статистической обработки данных ранее выделенные 5 возрастных групп женщин были объединены в 3: 1 гр. — 16-25 лет, 2 гр. - 26-35 лет, 3 гр - 36-43 года (см. рис. 2). Установлено, что в пуповинной крови новорожденных у матерей 16-25 лет регистрировалось

одинаковое количество средне- (45,2%) и высокоавидных IgG-антител (45,2%). С увеличением возраста рожениц отмечалась тенденция к снижению средне- (26,9% и 28,1%) и низкоавидных (3,9% и 6,3%) и повышению числа высокоавидных антител (69,2% и 65,6%) до статистически значимых различий внутри исследуемых групп (р<0,05).

Данный факт может свидетельствовать о хорошем иммунном ответе на вакцинный штамм вируса кори и выработке высокоавидных IgG-антител у лиц молодого возраста, тогда как у женщин старшего возраста - вероятно, о повторных контактах с коревой инфекцией, поскольку в течение последних 10 лет ревакцинация им не проводилась.

4. Уровень трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови при физиологическом и патологическом течении беременности

Для оценки возможного влияния на уровень трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори у новорожденных патологических состояний, возникающих во время беременности матерей, было проанализировано 317 сывороток пуповинной крови.

Исследование показало, что при плацентарной недостаточности (подгруппа IA) и внутриутробной инфекции (II группа) в пуповинной крови новорожденных регистрировалось большее количество серонегативных результатов (27,9% и 32,6%, соответственно) и самые низкие уровни IgG-антител к вирусу кори (0,5 [0,15; 1,4] ME/мл и 0,3 [0,17; 0,8] ME/мл) в сравнении с группой с неосложненным течением беременности (III гр. — 10,9% и 0,7 [0,3; 1,9] ME/мл) (табл. 4).

Следовательно, можно заключить, что дети, рожденные матерями с плацентарной недостаточностью или внутриутробной инфекцией во время беременности, будут наиболее уязвимы в случае возникновения неблагоприятной эпидемиологической ситуации по кори.

Таблица 4

Содержание 1«0-антител к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных _в зависимости от течения беременности матерей, Ме[С>1 ;С>3]_

Группы | п Серо(-), абс. (%) Серо(+), абс. (%) Уровень IgG-AT, МЕ/мл

IA 86 24 (27,9%) ** 62 (72,1%) 0,5 [0,15; 1,4]

1Б 69 11 (15,9%) *** 58 (84,1%) 0,65 [0,3; 1,9]

II 43 14 (32,6%) # 29 (67,4%) 0,3 [0,17; 0,8]

III 119 13(10,9%) 106 (89,1%) 0,7 [0,3; 1,9]

Всего 317 62(19,6%) 255 (80,4%) 0,5 [0,24; 1,4]

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между подгруппами IA и 1Б; ** - между подгруппой IA и группой III; *** - между подгруппой Ш и группой II; # - между группами II и III.

5. Оценка факторов ангиогенеза/антиангиогенеза при трансплацентарной передаче ^в-антител от матери плоду Исходя из ключевой роли плаценты во внутриутробной передаче антител, а также значимости проангиогенных (фактор роста эндотелия сосудов — УЕОР, ангиопоэтин 1 - Ап§-1) и антиангиогенных (трансформирующий фактор роста Р — ТвР-Р) факторов для ее развития и функционирования, было решено оценить возможное влияние вышеупомянутых показателей на трансплацентарную передачу ^О-антител на примере вируса кори.

5.1. Трансплацентарная передача ^в-антител к вирусу кори при физиологической беременности и плацентарной недостаточности

Было выявлено, что у новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности (I гр.) содержание ^й-антител к вирусу кори в пуповинной крови (0,8 [0,36; 1,6] МЕ/мл) было выше (р<0,05), чем у детей, рожденных женщинами с плацентарной недостаточностью (II гр.) (0,41 [0,17; 0,94] МЕ/мл) (рис. 3).

Сравнительный анализ содержания трансплацентарных ^в-антител в пуповинной крови новорожденных и в венозной крови их матерей показал, что в 1 группе уровень 1§С-антител у детей (0,8 [0,36; 1,6] МЕ/мл) превышал таковой у женщин (0,6 [0,25; 1,15] МЕ/мл) (р < 0,05). Во II группе при аналогичном сравнении статистически значимых различий выявлено не было (см. рис. 3).

Исходя из вышеизложенного, следует, что при физиологическом течении беременности уровень ^О-антител в крови новорожденного превышает материнский. Плацентарная недостаточность ухудшает процесс внутриутробной передачи 1сС-антитед от матери к плоду.

МЕ/мл

*# 0 Матери

II

Рис. 3 Уровень ^в-АТ к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных и венозной крови их матерей при физиологической беременности (I) и плацентарной недостаточности (II)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между новорожденными I и 11 групп; # - между новорожденными и их матерями.

5.2. Уровни УЕвР, Ап§-1, ТвГ-р в пуповинной крови новорожденных и венозной крови их матерей при физиологической беременности и плацентарной недостаточности

Исследование показало, что концентрация проангиогенных факторов (УЕСР, Агщ-1) в пуповинной крови новорожденных выше, чем в крови их матерей (р<0,05), как в I (647 [449,7; 1391,5] пг/мл и 11,5 [8,0; 13,0] пг/мл; 1018,0 [907,9; 1249,0] пг/мл и 566,5 [304,5; 835,3] пг/мл), так и во II (140,2 [43,5; 517,5] пг/мл и 9,8 [7,7; 11,5] пг/мл; 1078,5 [740,2; 1295,0] пг/мл и 649,55

[482,0; 729,6] пг/мл) группе (рис. 4). Это позволяет исключить значимое влияние со стороны материнского организма на экспрессию УЕСР и Агщ-1 в фетоплацентарном кровотоке.

Было зарегистрировано снижение (р<0,05) содержания УЕвЕ в пуповинной крови новорожденных II группы (140,2 [43,5; 517,5] пг/мл), в сравнении с младенцами I группы (647 [449,7; 1391,5] пг/мл) (см. рис. 4). Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать об участии фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) в патологических процессах, лежащих в основе развития плацентарной недостаточности.

Уровень ТОР-Р в пуповинной крови новорожденных (698,85 [232,2; 923,1] пг/мл) II группы был выше (р<0,05), чем в крови их матерей (261,35 [60,7; 531,5] пг/мл) (см. рис. 4). При аналогичном сравнении в I группе статистически значимых различий выявлено не было. Концентрация ТОР-Р в пуповинной крови новорожденных II группы (698,85 [232,2; 923,1] пг/мл) была выше (р<0,05), чем у младенцев I группы (318,3 [56,1; 648,5] пг/мл). Повышение уровня ТОР-Р при плацентарной недостаточности может свидетельствовать о реализации воспалительной реакции в тканях плаценты при данной патологии и функционировании ТОР-Р в качестве противовоспалительного цитокина. Значимость различий между содержанием ТОР-Р в пуповинной крови новорожденных и венозной крови их матерей подтверждает его экспрессию, в основном, клетками фетоплацентарного комплекса.

пг/мл 600 500 400 300 200 100

*#

I II

¡Матери □ Новорожденные

пг/мл юоо 800 600 400 200 о

пг/мл 700 600 500 400 300 200 100 О

¡Матери '□Новорожденные

3 Матери ' □ Новорожденные

А Б В

Рис. 4 Уровни УЕСР (А), Аг^-1 (Б), ТСР-Р (В) в пуповинной крови новорожденных и венозной крови их матерей при физиологической беременности и плацентарной недостаточности

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между новорожденными I и II групп; # - между новорожденными и их матерями.

6. Анализ проангиогенных и антиангиогенных факторов в пуповинной крови серонегативных и серопозитивных к вирусу кори новорожденных, рожденных матерями с плацентарной недостаточностью во время беременности

Был проведен комплексный анализ проангиогенных (УЕвР, Ап§-1) и антиангиогенных (ТвР-Р) факторов, у серонегативных и серопозитивных к вирусу кори новорожденных, родившихся у матерей, беременность которых была осложнена плацентарной недостаточностью, а также аналогичный анализ у младенцев, рожденных женщинами с неосложненной беременностью (рис. 5).

Исследование выявило, что при плацентарной недостаточности концентрация УЕОР у серонегативных к вирусу кори новорожденных (157,8 [110,0; 194,3] пг/мл) не отличалась от таковой у младенцев с защитным уровнем 1§0-антител (234,7 [39,4;711,2] пг/мл) и в обоих случаях была ниже (р<0,05), чем у аналогичных групп детей, рожденных матерями с неосложненной беременностью (668, 5 [459,85; 1391,5] пг/мл и 505,45 [410,3;1172,1] пг/мл). Показатель Ang-l у серонегативных новорожденных составил 814,2 [738,7; 1129,0] пг/мл, что ниже (р<0,05), чем у серопозитивных

к кори (1295 [ 1268,0; 1515,0] пг/мл) младенцев. Уровень ТОР-(3 у серонегативных новорожденных составил 923,1 [808,6;966,1] пг/мл, что было в 2,7 раза выше (р<0,05), чем у серопозитивных к вирусу кори детей (337,5 [204,0;807,3] пг/мл).

При сравнении проангиогенных - УЕйР, Ап§-1 — и антиангиогенных — ТОР-(3 - факторов у серонегативных и серопозитивных к кори новорожденных, рожденных матерями с неосложненным течением беременности, статистически значимых различий выявлено не было.

Таким образом, у серонегативных к вирусу кори новорожденных при плацентарной недостаточности было выявлено снижение концентрации проангиогенных факторов - УЕОР, Ang-l - и повышение экспрессии ТОР-Р, обладающего мощным антиангиогенным действием, что могло приводить к выраженным сосудистым нарушениям в системе фетоплацентарного комплекса и изменению механизмов активного трансплацентарного транспорта [§СЗ-антител.

А Б

Рис. 5 Содержание проангиогенных/антиангиогенных факторов в пуповинной крови серонегативных к вирусу кори новорожденных при плацентарной недостаточности (А) и неосложненной беременности (Б)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей:

* - между серо(-) новорожденными при сравнении Ап§-1;

# - между серо(-) и серо(+) новорожденными при сравнении ТОР-р.

7. Взаимосвязь факторов УЕСР, Ап§-1, ТвР-р и трансплацентарных

^в-антител при физиологической и осложненной беременности

На следующем этапе была проведена оценка участия факторов, регулирующих ангиогенез (УЕСР, Апц-1, ТОР-Р), в развитии различной патологии беременности (плацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции, преэклампсии) и их возможного влияния на трансплацентарную передачу 1§0-антител (табл. 5).

При сравнении сразу нескольких групп исследования статистически значимые различия были выявлены только в отношении трансплацентарных 1§0-антител к вирусу кори и фактора роста эндотелия сосудов (УЕСР).

Уровень ^в-антител к вирусу кори в пуповинной крови младенцев, рожденных матерями с физиологическим течением беременности (0,7 [0,4; 2,3] МЕ/мл), был выше (р<0,05), чем у новорожденных от женщин, беременность которых была осложнена плацентарной недостаточностью (0,45 [0,08; 1,0] МЕ/мл), внутриутробной инфекцией (0,49 [0,18; 1,0] МЕ/мл) и преэклампсией (0,38 [0,17; 0,9] МЕ/мл). Следовательно, можно сделать вывод, что указанные патологические состояния, осложняющие течение беременности, нарушают трансплацентарную передачу ^О-антител от матери плоду.

В пуповинной крови детей, рожденных матерями с физиологическим течением беременности, регистрировались более высокие значения показателя УЕвР (934,2 [435,6; 1296,0] пг/мл) (р<0,01), чем у новорожденных от женщин, беременность которых была осложнена плацентарной недостаточностью (325,55 [20,9; 750,1] пг/мл), внутриутробной инфекцией (362,55 [172,8; 729,2] пг/мл) и преэклампсией (317,4 [64,5; 745,0] пг/мл). Таким образом, данные патологические процессы характеризуются снижением уровня УЕСР в плодово-плацентарном кровотоке, по сравнению с физиологической беременностью и, следовательно, могут влиять на

систему факторов аигиогенеза, дестабилизировать нормальное развитие и функционирование сосудистой сети плаценты.

Таблица 5

Содержание 1§0-АТ к вирусу кори и сосудистых факторов в пуповинной крови новорожденных в зависимости от течения беременности матерей, __Ме[С>1;03]_

Показатель Группы

Без патологии (п=46) ПН (п =51) ВУИ (п =56) Преэклампсия (п =41)

\gf3-AT (МЕ/мл) 0,7 *** [0,4; 2,3] (п=46) 0,45 [0,08; 1,0] (п=51) 0,49 [0,18; 1,0] (п=56) 0,38 [0,17; 0,9] (п=41)

УЕвР (пг/мл) 934,2 [435,6; 1296,0] (п=37) 325,55 [20,9; 750,1] (п=38) 362,55 [172,8; 729,2] (п=40) 317,4 [64,5; 745,0] (п=35)

Апд-1 (пг/мл) 1440,0 [1116,0;1661,0] (п=10) 913,15 [616,3; 1384,0] (п=14) 965,0 [816,0; 1238,0] (п=13) 901,0 [680,0; 1291,0] (п=12)

ТвР-р (пг/мл) 419,0 [158,35; 794,5] (п=20) 679,0 [316,7; 826,0] (п=21) 692,25 [459,6; 871,0] (п=18) 718,0 [598,0; 870,7] (п=17)

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей (Н-критерий Краскела-Уоллиса):

* - между нормой и ПН; # - между нормой и ВУИ, О - между нормой и преэклампсией.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на то, что на современном этапе до 20,1% новорожденных остаются серонегативными к вирусу кори. Наиболее уязвимыми являются младенцы (25%), рожденные женщинами в возрасте 26-30 лет. Установлено, что даже доношенные дети, рожденные матерями с плацентарной недостаточностью (27,9%) и внутриутробной инфекцией (32,6%) во время беременности, в значимом числе случаев оказываются серонегативными к вирусу кори. Получены новые данные о достоверной взаимосвязи между проангиогенными, антиангиогенными факторами и механизмами трансплацентарной передачи 1§0-антител к вирусу кори.

Выводы

1. Установлено, что защитные уровни противокоревых ^в-антител в крови новорожденных г. Москвы, Московской области (79,9%) и г. Ростова-на-Дону (81,3%) не имеют статистически значимых различий.

2. Определены группы детей, наиболее восприимчивых (серонегативных) к вирусу кори: рожденные женщинами в возрасте 26-30 лет (25%); при осложнении беременности матерей плацентарной недостаточностью (27,9%) и внутриутробной инфекцией (32,6%).

3. Отмечено преобладание высокоавидных ^С-антител к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных вне зависимости от уровня антител и возраста матерей.

4. Выявлено снижение уровня трансплацентарных противокоревых антител и концентрации УЕОР в пуповинной крови новорожденных при наличии у беременных плацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции и преэклампсии.

5. Установлено снижение уровня противокоревых ^О-антител и УЕОР, а также увеличение концентрации ТОБ-Р, в пуповинной крови новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью, в отличие от детей, рожденных женщинами с физиологически протекающей беременностью.

6. Обнаружен дисбаланс в системе факторов, регулирующих ангиогенез, характеризующийся снижением концентраций проангиогенных факторов — УЕОР, Ап§-1 и, соответственно, увеличением содержания антиангиогенного фактора ТСР-Р в пуповинной крови серонегативных к вирусу кори младенцев, рожденных матерями с плацентарной недостаточностью во время беременности.

Практические рекомендации

1. При планировании беременности всем женщинам одновременно с исследованием иммунитета к краснухе целесообразно проводить определение уровня ^в-антител к вирусу кори. Серонегативным к вирусу кори пациенткам, вне зависимости от возраста, показано однократное введение коревой вакцины.

2. При возникновении неблагоприятной эпидемиологической ситуации по кори, всех родильниц необходимо диагностировать на наличие противокоревых ^в-антител. Серонегативных к вирусу кори пациенток следует вакцинировать, соблюдая перечень противопоказаний согласно инструкции, кормление грудью в данном случае противопоказанием не является.

3. Дети, рожденные матерями с плацентарной недостаточностью, внутриутробной инфекцией и преэклампсией, входят в группу риска по восприимчивости к коревой инфекции, что диктует необходимость принятия, при возникновении неблагополучной эпидемиологической ситуации по кори, дополнительных мер профилактики, в частности, проведения вакцинации ранее декретированных сроков (12 месяцев жизни).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Уровень защиты к вирусу кори беременных женщин / А.Д. Шмитько, М.П. Костинов, И.И. Бочарова // XXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. — М., 2012. — С. 122—123.

2. Уровень защиты к вирусу кори беременных женщин с заболеванием легких / А.Д. Шмитько, М.П. Костинов, И.И. Бочарова // XXIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. -Казань, 2013.-С. 5.

3. Женщины детородного возраста — группа риска по развитию коревой инфекции / А.Д. Шмитько, М.П. Костинов, И.И. Бочарова // VIII Национальный Конгресс терапевтов: Тезисы докладов. — М., 2013. - С. 325.

4. Трансплацентарные антитела к вирусу кори у новорожденных при различном течении беременности у их матерей / И.И. Бочарова, М.П. Костинов, C.B. Новикова, А.Д. Шмитько, A.A. Обидина, Е.Б. Цивцивадзе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. -№2(14).-С. 14-18.

5. Уровень IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови новорожденных с учетом возраста матерей / М.П. Костинов, А.Д. Шмитько, И.И. Бочарова, А.П. Черданцев, A.A. Сависько, В.Б. Полищук // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2014. — №3. - С. 30-34.

6. Механизмы и факторы, влияющие на трансплацентарную передачу антител класса IgG в системе мать-плацента-плод / А.Д. Шмитько, C.B. Новикова, И.И. Бочарова, A.A. Якубина, М.П. Костинов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. —№6(14). — С. 27—31.

7. Неонатальный иммунитет к вирусу кори / А.Д. Шмитько, М.П. Костинов, И.И. Бочарова // XIII Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»: Тезисы докладов. — М., 2014. - С. 78.

8. Трансплацентарные IgG к вирусу кори в пуповинной крови у новорожденных разных регионов Российской Федерации / А.Д. Шмитько, М.П. Костинов, И.И. Бочарова, A.A. Сависько, О.О. Магаршак, В.Б. Полищук // Журнал Микробиологии Эпидемиологии и Иммунобиологии.-2015. -№1.-С. 52-57.

Бумага «ЗусЮсору». Формат 60x90 1/16. Тираж 110 экз. Подписано в печать 12.10.2015 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190