Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Аномалии пуповины: тактика ведения беременности и родов

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Российский университет дружбы народов

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

04201364970 ^а пРавахрукописи

Ермакова Олеся Анатольевна

Аномалии пуповины:

тактика ведения беременности и родов

14.01.01. акушерство и гинекология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель -кандидат медицинских наук, доцент Гагаев Ч.Г.

Москва

2013

Список сокращений..............................................................................................3

Введение..................................................................................................................4

Глава 1. Обзор литературы...............................................................................10

1.1 Современные представления об эмбриогенезе, морфологии и физиологии пуповины.......................................................................................10

1.2 Варианты и аномалии строения пуповины: эпидемиология, классификация, этиология, клиническое значение........................................17

1.3 Истинные узлы пуповины (ИУП)..............................................................22

1.4 Тощая пуповина...........................................................................................27

1.5 Гипоизвитость пуповины............................................................................30

1.6 Возможности антенатальной диагностики вариантов и аномалий строения пуповины............................................................................................34

Глава 2. Материалы и методы.........................................................................41

Глава 3. Клинико-статистическая характеристика групп.........................48

Глава 4. Результаты исследования..................................................................75

Глава 5. Обсуяедение результатов....................................................................96

Выводы................................................................................................................108

Практические рекомендации..........................................................................110

Список литературы..........................................................................................112

Приложение А - Индивидуальная карта обследования............................122

Приложение Б - Характеристика случаев оперативного родоразрешения в группе с истинным узлом пуповины.........................................................127

Приложение В - Алгоритмы ведения беременности и родов при аномалиях пуповины........................................................................................128

ИУП - истинный узел пуповины

ОПВШ - обвитие пуповины вокруг шеи плода

ИИП - индекс извитости пуповины

КТГ - кардиотокография

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

Пуповина является крайне важной экстраэмбриональной структурой, обеспечивающей непрерывный ток питательных веществ, кислорода по направлению к плоду, продуктов обмена и углекислого газа к плаценте. Жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности и родов обеспечивается адекватной работой плаценты и бесперебойным двунаправленным кровотоком в пуповине. Несмотря на важнейшую роль, которую играет пуповина, как связующее звено между плодовым и плацентарным кровотокам, ее роль до сих пор многими понимается, как простой «трубопровод», на функцию которого влияют разве что тугое обвитие пуповины вокруг шеи или образование истинного узла, хотя патология пуповины чрезвычайно многообразна. В историях родов аномалии пуповины регистрируются только в случае наличия интранатальных осложнений, отсюда отсутствие корректных эпидемиологических данных, невозможность проведения ретроспективных исследований в отношение многих аномалий пуповины, а также переоценка танатогенетического значения пуповины с одной стороны и игнорирование связи между аномалиями пуповины и неблагоприятными перинатальными исходами с другой. Попытки изучения аномалий пуповины и их влияния на перинатальные исходы, предпринимаемые как зарубежными, так и отечественными коллегами, к сожалению, пока так и не привели к формированию взвешенного адекватного отношения акушерского сообщества к данной патологии. В основном все мнения можно разделить на два полярных взаимоисключающих подхода:

1. Аномалии пуповины занимают одно из ведущих мест среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, составляя 28,8% (первое место) в структуре причин мертворождения [38, 65].

2. Несмотря на разнообразие патологических состояний пуповины, большинство из них не ведут к существенным нарушениям со стороны плода [71].

Актуальность исследования возрастает еще в связи и с тем, что развитие ультразвуковой техники делает диагностику аномалий пуповины возможной на антенатальном этапе. С каждым годом появляются новые режимы визуализации, существенно расширяющие возможности кордографии. Лавинообразный рост информации, получаемой в ходе ультразвукового исследования, диктует необходимость адекватной интерпретации сонографических находок с последующей выработкой алгоритма ведения беременности и родов. К сожалению, на сегодняшний день мы не можем четко ответить на такие вопросы как: насколько опасен и соответственно требует особого ведения беременности и родов истинный узел пуповины (ИУП), антенатальная диагностика которого не представляет особых трудностей; в какой степени влияет дефицит вартонова студня (так называемая, тощесть пуповины) на течение беременности и исходы родов; снижается ли резистентность пупочного канатика к компрессии при уменьшении степени извитости пуповины и т.д.

Имеющиеся на сегодняшний день исследования в области патологии

пуповины позволили дать четкие рекомендации по ведению пациенток

только с такими аномалиями пуповины как синдром единственной пупочной

артерии [3], обвитие пуповины вокруг шеи плода [1, 22, 88], кисты пуповины

[3,71], аномалия развития эмбрионального стебля [3]. Проведенный нами

анализ литературы позволил выявить наиболее спорные в отношения

прогноза для плода и новорожденного, тактики ведения беременности, родов,

раннего неонатального периода аномалии пуповины. Лидирующие позиции в

разделе контраверсии в патологии пуповины заняли 3 аномалии: истинный

узел пуповины, тощесть пуповины, гипозвитость пуповины. Так, согласно

5

данным Airas U., Heinonen S. (Финляндия, 2002) [24] наличие ИУПа сопряжено с высоким перинатальным риском и низкими оценками по шкале Апгар. Mäher J.T., Conti J.A. (США, 1996) [68] утверждают, что истинный ИУП не влияет на перинатальные исходы, подтверждая это отсутствием достоверной разницы в газовом составе пуповинной крови. Goynumer G, Özdemir A, Wetherilt L, Durukan В, Yayla M. (Турция, 2008) [56] сообщают о достоверно более высоких показателях перинатальной заболеваемости и смертности при тощей пуповины, тогда как Ghezzi F, Raio L, Günter Duwe D, Cromi A, Karousou E, Dürig Р. (Италия, 2005) [52] не обнаружили статистически достоверной разницы в частоте встречаемости ЗРП, мекониального окрашивания околоплодных вод, низких оценок по шкале Апгар и т.д. В работах J.Collins (США, 2010) [38] рассматриваются различные степени извитости пуповины и их влияние на перинатальные исходы, однако четких окончательных выводов и рекомендаций нет.

Цель исследования: обоснование тактики ведения беременности и родов при истинных узлах пуповины, гипоизвитости и тощей пуповине.

Задачи исследования

1. Оценить популяционную частоту истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.

2. Изучить морфологические особенности строения пуповины при вышеуказанных аномалиях.

3. Выявить особенности течения беременности при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощести пуповины.

4. Определить особенности течения родов при изучаемых аномалиях пуповины.

5. Изучить особенности психо-моторного развития детей в течение первого года жизни при истинных узлах пуповины, гипоизвитости, тощей пуповине.

6. Разработать критерии антенатальной диагностики истинных узлов пуповины, гипоизвитости, тощей пуповины.

7. Определить место изучаемых аномалий пуповины в стратегии перинатального риска и дать их количественную характеристику.

8. Разработать клинические рекомендации по ведению беременности и родов при вышеуказанных аномалиях пуповины.

Научная новизна исследования

Впервые расширены представления о патогенезе нарушений гомеостаза ФПС при истинных узлах пуповины, тощести пуповины и ее гипоизвитости. Впервые оценено влияние различных аномалий пуповины на развитие детей первого года жизни.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику алгоритмы ведения беременности и родов при истинном узле пуповины, гипоизвитости пуповины, тощей пуповине. Внедрение в рутинную практику критериев антенатальной диагностики ИУП, гипоизвитости и тощести пуповины является принципиально новым направлением ультразвуковой диагностики и позволяет своевременно (антенатально) корректировать тактику ведения беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические данные свидетельствуют о недооценке распространенности аномалий пуповины.

2. Истинный узел пуповины в сочетании с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода, а также дефицит вартонова студня повышают риск развития острой гипоксии плода в родах, в связи с чем требуется непрерывный КТГ-мониторинг во втором периоде родов, а ИУП в сочетании

с дву- и более кратным ОПВШ - показание к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

3. Дефицит вартонова студня коррелирует с повышенным риском задержки темпов психомоторного развития у детей в течение первого года жизни.

4. Эффективность антенатальной диагностики аномалий пуповины повышается при использовании расширенного ультразвукового исследования, включающего измерение поперечного диаметра пуповины в ее среднем отделе и осмотр петель пуповины с целью выявления классического признака истинного узла пуповины - «висячей петли».

5. Индивидуальный алгоритм ведения беременности и родов, особенно у женщин с высоким перинатальным риском, должен учитывать имеющиеся у беременной аномалии и особенности строения пуповины, усугубляющие риск интра- и неонатальных осложнений от 3 баллов при изолированном истинном узле пуповины до 5 баллов при тощей пуповине и до 10 баллов в случаях сочетания истинного узла пуповины с дву- и более кратным обвитием пуповины вокруг шеи плода.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены:

1. 19 Международный Конгресс по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (19th World Congress in Obstetrics and Gynecology) 13-17 сентября 2009, Гамбург, Германия

2. Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» 9-12 сентября 2010, Сочи, Россия

3. 13 Международный Конгресс по контраверсиям в акушерстве и

th

гинекологии (13ш World Congress on Controversies in Obsterics, Gynecology and Infertility) 4-7 ноября 2010, Берлин, Германия

Апробация работы прошла на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 февраля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, четыре из которых - в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику

Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70.00.7346., шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра при ГКБ № 29, 25 родильного дома г. Москвы, ГБУЗ поликлиники №19.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из пяти глав, а также выводов и списка литературы. Список литературы содержит ссылки на 22 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 36 рисунками.

1.1 Современные представления об эмбриогенезе, морфологии и

физиологии пуповины

Пуповина является сосудисто-мезенхимальным органом, который обеспечивает дистанционный магистральный обмен кровью между плацентой и плодом. Внутриутробная жизнь во многом зависит от особенностей развития пуповины [5,7, 70]. Неправильное или недостаточное ее развитие препятствует нормальному развитию плода [6]. Формирование пупочного канатика начинается в период между 4 и 6 неделями беременности, когда эмбриональный диск приобретает цилиндрическую форму. Пуповина развивается из первичного трофосекреторного аппарата плодного яйца. В сроке 4-5 недель эмбрион, как правило, прикрепляется к внутренней поверхности хориона с помощью питательного стебля (body stalk), или, так называемой, амниотической ножки, длиной 0,1см. В дальнейшем стебель подвергается сложным биологическим процессам. К 7-8 неделям беременности он покрывается амниотическим эпителием и, удлиняясь, «превращается» в пуповину, в которой к 7-8 неделям беременности формируются 3 кровеносных сосуда [3, 6,7]. Развитие сосудов пуповины происходит параллельно атрофии желточных сосудов (аа. et w. omphalomesentericae). Из всех сосудов, первоначально проходивших в пуповине, сохраняются в конечном итоге одна вена (чаще левая ) и две пупочные артерии [3, 6]. Также пупочный канатик содержит редуцированные желточный проток и аллантоис, внезародышевые органы, которые до 8 недель функционировали как орган кроветворения (желточный мешок) и выделения и газообмена (аллантоис) [5].

Процесс «удлинения» (роста) пуповины изучен мало. Наиболее интенсивно пуповина растет до 28 недель беременности, после этого темпы роста несколько замедляются, однако прирост длины пупочного канатика

может продолжаться до 36 недель [3, 25, 29]. Считается, что рост пуповины обусловлен двигательной активностью плода. Чем подвижнее плод, тем длиннее пупочный канатик [3, 37, 38]. При многоплодии отмечена меньшая длина пуповины, что объясняется ограничением двигательной активности плодов при многоплодной беременности. По мнению Baergen R.N. et al. (2001) [25] длина пуповины зависит от гестационного срока, пола плода (плод мужского пола имеет более длинную пуповину), массы плода, роста матери, ее веса, социально-экономического статуса, возраста, количества беременностей в анамнезе (при первой беременности пуповина, как правило, короче, чем при последующих) [25]. Длина зрелой пуповины является крайне вариабельным параметром. В литературе не существует определенного мнения о нормальной длине пуповины. По данным различных авторов длина пуповины колеблется от 54 до 61 см (см. таблицу 1.1) [3, 21, 44, 72, 98, 99].

Таблица 1 - Длина пуповины

Автор Год Длина пуповины, см

Percy Malpas 1960 61

С. W. Walker and В. Gillian Pye 1960 54,3 (головное предлежание) 44,5 (тазовое предлежание)

Dudiak CM 2005 50-60

Краснопольский 2007 55

Гагаев 2011 59

Диаметр пуповины определяется количеством вартонова студня, является величиной весьма вариабельной, в то время как диаметр сосудов пуповины - величина довольно стабильная. Согласно одним авторам, диаметр пуповины увеличивается на протяжении всей беременности, вплоть до 40-41 недели беременности [17, 20, 31, 37]. Другие же авторы, и их подавляющее большинство, сообщают, что количество вартонова студня активно растет с 6 по 8 месяц беременности, а затем его количество начинает снижаться [3, 6, 7, 33, 90, 100]. Пиковые значения диаметра пуповины отмечаются в сроке 32-34 недель, после чего диаметр прогрессивно

уменьшается, что обусловлено естественным снижением количества вартонова студня в пуповине [3, 51, 53]. В 41-42 недели беременности средний диаметр пуповины соответствует таковому в 26 недель беременности (14,5 мм и 14,3 мм, соответственно) [3, 8, 12, 53]. Однако, рост сосудов пуповины отмечен примерно до 32 недель беременности, после чего роста практически не отмечается [8, 12]. По данным Титченко Л.И., Пырсиковой Ж.Ю. (2000), в норме диаметр доношенной пуповины на УЗИ составляет 15-21 мм (М = 18,5±0,9 мм), диаметр артерий 4-7 мм (М = 5,1±0,3 мм), диаметр вены пуповины колеблется в пределах 8-12 мм (М = 9±0,3 мм) [18,19,20]. Глуховец И.Б., изучая органометрические показатели пуповины постнатально, в качестве нормативных значений среднего диаметра пуповины приводит 8-12 мм [6]. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании диаметра пуповины, несколько больше постнатальных морфометрических показателей, что объясняется функциональным полнокровием сосудов пуповины, а также сморщиванием тканей при фиксации [14, 15].

В норме пуповина содержит 3 сосуда: 1 вену, 2 артерии. Так называемый «дизайн» (Collins) пуповины определяется взаиморасположением сосудов пуповины [36, 37]. (Гагаев) Возможно расположение обеих артерий над веной, по обе стороны от вены (вена в центре), а также обе артерии могут располагаться по одну сторону от вены (см. рисунок!) [3].

УЧ li В

Рисунок 1 - Взаиморасположение сосудов пуповины в поперечном сечении

Наиболее частый вариант А - это вариант наиболее оптимального компактного расположения сосудов. В одной пуповине на разных срезах можно встретить все 3 варианта. Вариант В считается патологическим, он чаще других наблюдается при осложненном течении беременности и родов.

В норме с�