Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

Ротанов, Сергей Владимирович

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ротанов, Сергей Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

На правах рукописи

РОТАНОВ Сергей Владимирович

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА СОВРЕМЕННЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА

14.00.11 - кожные и венерические болезни 11.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2009 г.

003477148

Работа выполнена в отделении сифилидологии и отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и болезней кожи Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Москва.

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ФРИГО Наталия Владиславовна

ДОЛГОВ Владимир Владимирович

РЕЗАЙКИНА Анна Васильевна ЛИПОВА Елена Валериевна

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится « 14 » октября 2009 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076; г. Москва, ул. Короленко дом 3, строение 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва).

Автореферат разослан « » сентября 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ИВАНОВА Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В конце XX - начале XXI веков в Российской Федерации и подавляющем числе государств постсоветского пространства наблюдалось беспрецедентное обострение эпидемиологической ситуации, связанное с распространением сифилитической инфекции среди населения. В разгар эпидемии, наблюдавшейся в 1997 году, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом в Российской Федерации достигали уровня 277,3 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время уровень заболеваемости снизился и составляет 63,0 (2007 г.) - 59,9 (2008 г.) случаев на 100 тыс. населения, однако он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны (Кубанова A.A., 2008). Выявлен ряд негативных в эпидемиологическом плане тенденций: отмечается рост заболеваемости населения Российской Федерации скрытым сифилисом, а также поздними формами сифилиса, в том числе нейросифилисом и висцеральным сифилисом, по-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сифилисом подростков, беременных и лиц, находящихся в заключении (Кубанова A.A., 2004; 2008). По мнению ряда исследователей, не устранена угроза нового обострения эпидемиологического распространения сифилиса (Барабанов Л.Г. и др., 2001; Навроцкий A.JL, 2005; Аковбян В.А., 2007), что определяет необходимость обеспечения высокого качества диагностики этого заболевания.

В клиническом течении сифилитической инфекции отмечается чередование манифестных и латентных периодов. В связи с этим при диагностике сифилиса определяющую роль играют лабораторные методы исследования, среди которых абсолютный приоритет имеют серологические методы, основанные на выявлении в образцах сыворотки крови антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией.

В соответствии с ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ Минздрава РФ № 220 от 26 мая 2003 г.) для оценки качества проведения исследований, основанных на количественном учете аналита, в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) применяется методика внутрилабораторного контроля качества (ВлКК); она предполагает регулярное использование аттестован-

ных контрольных материалов (КМ), разработанных для соответствующих лабораторных методов. Использование ВлКК позволяет своевременно выявлять грубые случайные ошибки, допущенные в ходе проведения исследований.

Однако серологические тесты на сифилис относят к методам с качественной оценкой анализируемого параметра; их результаты позволяют установить, выявлены или не выявлены в исследуемых образцах антитела к антигенам возбудителя, Т. pallidum. При установлении диагноза и определении эффективности терапии осуществляется полуколичественная оценка содержания антител путем исследования последовательных разведений образцов. Наибольшее разведение образца, с которым определяется положительный результат реакции, является мерой полуколичественной оценки (титром) содержания антител. В Российской Федерации к моменту начала настоящего исследования не была разработана методика ВлКК для качественных и полуколичественных методов исследования на сифилис и отсутствовали разрешенные к применению контрольные материалы.

Другой вид контроля - внешний контроль качества (ВКК) - позволяет определять систематические ошибки, которые остаются незамеченными при проведении мероприятий ВлКК. В Российской Федерации с 1995 года функционирует Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК), деятельность которой направлена на повышение качества всех видов лабораторных исследований путем регулярного проведения в КДЛ мероприятий внешнего контроля качества. Однако деятельность ФСВОК до настоящего времени не решала многих насущных вопросов, направленных на улучшение качества современных методов диагностики сифилиса: не был прописан регламент осуществления мероприятий ВлКК; для ВКК использовали неразрешенные к применению КМ; при оценке качества исследований, проведенных в контролируемых лабораториях, не учитывался уровень оснащения лабораторий; мероприятиями ФСВОК не были охвачены многие клинико-диагностические (серологические) лаборатории; по итогам мероприятий ФСВОК не выдавались конкретные рекомендации по устранению выявленных ошибок и не был отработан механизм помощи

лабораториям, предоставлявшим неудовлетворительные результаты (Ку-банова A.A. и др., 2006; Кишкун A.A., Миколаускас В.П., 2006).

Таким образом, к началу XXI века в Российской Федерации отсутствовал системный подход к осуществлению контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.

В силу экономических трудностей переходного периода развития страны, последовавшего вслед за распадом Советского Союза, во многих дерматовенерологических учреждениях (ДВУ) Российской Федерации не было осуществлено своевременное обновление материально-технической базы КДЛ, не были своевременно внедрены современные методы серологического исследования, такие как RPR, РПГА, ИФА, и продолжалось использование трудоемких и морально устаревших методов (РСК). Нормативные документы, регулирующие требования к организации деятельности серологических лабораторий, не соответствовали современному уровню развития здравоохранения. Требовалась разработка стандартизованных методик осуществления серологических исследований на сифилис.

Для преодоления трудностей, возникших на переходном этапе развития Российской Федерации, Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены Федеральные целевые программы по борьбе с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы и 2007-2011 годы), в состав которых были включены подпрограммы, направленные на стабилизацию эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП, и улучшение качества лабораторной диагностики этой группы заболеваний. Головным учреждением по решению указанных задач Министерством здравоохранения было определено ФГУ «ГНЦД Росмедтехноло-гий». В рамках выполнения указанных Федеральных целевых программ было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования: повышение качества диагностики сифилиса путем разработки системы внутрилабораторного и внешнего контроля качества современных серологических исследований в лабораториях дерматовенерологических учреждений Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Провести анализ и дать оценку состояния клинической лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации.

2. Разработать стандартизованные требования к материально-техническому и ресурсному обеспечению лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и стандартные операционные процедуры по выполнению серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции.

3. Разработать методологию проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации.

4. Для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции разработать контрольные материалы.

5. Разработать программу добровольного контроля качества наборов реагентов для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, включая сифилитическую инфекцию.

6. Оценить эффективность внедрения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации.

Научная иовизиа исследований

Впервые в Российской Федерации разработана эффективная Система контроля качества современных серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, позволяющая на регулярной основе осуществлять мероприятия внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Впервые разработана новая медицинская технология, позволяющая обеспечивать необходимый уровень качества иммуноферментных иссле-

дований при диагностике сифилитической инфекции путем проведения ВлКК с использованием показателей оптической плотности и/или коэффициента позитивности с контрольными материалами двух уровней активности.

Впервые разработана и разрешена к медицинскому применению в Российской Федерации экспертная панель контрольных материалов для осуществления контроля качества современных регламентированных серологических исследований для диагностики сифилиса, приготовленная в жидкой форме на основе матрицы сыворотки крови человека.

Впервые разработан состав консервирующей добавки, обеспечивающей длительное сохранение специфической активности разработанных в нативной форме контрольных материалов для серодиагностики сифилиса.

Практическая значимость работы

Впервые на основании комплексного изучения состояния серодиагностики сифилиса в специализированных лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение:

•стандартизованные требования к организации деятельности серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилитической инфекции;

•стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению современных регламентированных серологических методов исследования для диагностики сифилиса (РМП, RPR, РПГА и ИФА) с применением внутрилабораторного контроля качества;

Впервые создана база данных, включающая сведения о 789 серологических лабораториях субъектов Российской Федерации «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилити-

ческой инфекции». Наличие базы данных о лабораториях позволяет осуществлять мероприятия ВКК серодиагностики сифилиса на постоянной основе и постоянно расширять круг учреждений, участвующих в мероприятиях ВКК.

Впервые с использованием разработанной Системы контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса, СОП по выполнению серологических исследований на сифилис и разработанных контрольных материалов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации проведены 6 циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса. Отмечена высокая эффективность мероприятий ВКК, заключавшаяся в увеличении числа лабораторий-участников контроля и в значительном снижении числа неудовлетворительных результатов нстре-понемных и трепонемных тестов на сифилис.

Впервые разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП, в Российской Федерации, что способствовало повышению качества изделий медицинского назначения, предназначенных для диагностики сифилиса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса, а также стандартные операционные процедуры по выполнению современных регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие технологию осуществления преаналитичсского, аналитического и постаналитического этапов исследования.

лабораторной практики); применяемым контрольным материалам; обеспечению качества на основе применения системы внутрилабораторного и внешнего контроля.

3. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение контрольные материалы, выпускаемые в жидком виде, приготовленные на основе естественной матрицы (сыворотка крови человека), разрешенные к медицинскому применению на территории Российской Федерации и являющиеся необходимым компонентом мероприятий контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.

4. В целях улучшения качества проведения серологических исследований для диагностики сифилиса разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП, в том числе сифилиса, позволяющая своевременно выявлять нарушения технологии их производства.

5. Применение разработанной многокомпонентной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса позволило улучшить качество серологической диагностики сифилиса в серологических лабораториях специализированных дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и привести к снижению уровня заболеваемости сифилисом.

Апробация материалов диссертации

Международного общества ^ТОЛ (г.Амстсрдам, 2005), 22-й Международной конференции Общества ШБТЬЕигоре (г.Всрсаль, 2006), 23-Й Международной конференции Общества ШБТЬЕигоре (г.Дубровник, 2007), 3-й Объединенной конференции Международных обществ ВАБНН и АБТОА (г.Нью-Йорк, 2008), рабочем совещании группы экспертов стран Восточной Европы (г.Уписала, 2009), 18-й Международной конференции 138ТВ / ВАБНН (г.Лондон, 2009).

Внедрение результатов исследования

Разработанные стандартные требования к организации лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП, СОП по стандартизованному выполнению регламентированных серологических исследований на сифилис, предусматривающие использование процедур внутрилабора-торного контроля качества, новая медицинская технология «Внутрила-бораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа», а также разрешенные к применению контрольные материалы «ЭП СИФИЛИС» внедрены в практическое здравоохранение и используются в клинико-диагностических лабораториях РКВД: Дагестана, Ингушетии, Калмыкии, Карелии, Коми, Татарстана, Удмуртии, Чувашии; ККВД: Краснодарского, Пермского, Ставропольского; АОКВД Ханты-Мансийского; ОКВД: Архангельского, Астраханского, Белгородского, Брянского, Воронежского, Владимирского, Калининградского, Калужского, Курганского, Липецкого, Нижегородского, Оренбургского, Псковского, Ростовского, Рязанского, Самарского, Саратовского, Смоленского, Тамбовского, Тверского, Читинского, Ярославского.

Учебно-методическим материалам по серологической диагностике сифилиса присвоен гриф УМО; протокол №26 от 18.02.2007 г., они используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней Тверской Медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования и других.

Все методические материалы размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтсхнологий»: vvvvw.cnikvi.ru.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения и 8 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 380 страницах компьютерного текста, включает 32 таблицы и 35 рисунков. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 189 отечественных и 80 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Для получения сведений о состоянии клинической лабораторной диагностики сифилиса в ДВУ Российской Федерации была разработана анкета. Хранение и анализ сведений, полученных в ходе анкетного опроса из серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, были осуществлены с помощью разработанной электронной информационной базы данных «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилиса», содержащей сведения о 789 серологических лабораториях.

При проведении исследований, связанных с разработкой и производством КМ для серодиагностики сифилиса, были использованы 80 образцов крови, полученные от больных сифилитической инфекцией и здоровых доноров крови из разных регионов Российской Федерации; при этом были изучены стабилизирующие свойства ряда реагентов, наиболее часто применяемых при консервации препаратов биологического происхождения: диметилсульфоксида, РгоСПп-ЗОО, борной кислоты, этилендитетрамина ацетата, метилмертиолята и азида натрия, а также углевода трегалозы и ингибитора ферментативной активности антитрипсина. Стерилизующую фильтрацию КМ в процессе их производства проводили с помощью мембран с калиброванной величиною пор (0,8 - 0,22 мкм) и набора приспособ-

лсний производства фирмы «Milliporc» (США).

Мероприятия ВККсифилис проведены с использованием изделия медицинского назначения «ЭП СИФИЛИС».

Материалом исследований при проведении мероприятий ВККсифилис являлись Протоколы с результатами исследования контрольных сывороток, предоставленные от 30-122 серологических лабораторий.

При оценке качества изделий медицинского назначения по «Программе добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых при диагностике ИППП в Российской Федерации» проведено исследование комплектов 76 серий наборов реагентов отечественных производителей ИМН, а также наборов реагентов сравнения и более 4500 образцов биологических материалов (сыворотка/плазма крови, ликвор), полученных от пациентов с сифилитической инфекцией, лиц, прошедших курс специфического лечения по поводу сифилиса, а также здоровых доноров крови.

Методы исследования: анкетирование, регламентированные лабораторные методы исследования на сифилис (РМП, RPR, РПГА, РИФ, ИФА, иммуноблоттинг), статистическая обработка полученных результатов, экспертная оценка результатов контрольных исследований.

Результаты исследования

1. Изучение состояния диагностики сифилитической инфекции в серологических (клинико-диагностических) лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации на современном этапе

Необходимые сведения о состоянии лабораторной диагностики сифилиса были предоставлены от серологических лабораторий 66-и (78,6%) из 84 ДВУ субъектов Российской Федерации, в адрес которых были направлены анкеты с вопросами. Изучение представленных данных позволило установить, что серологические лаборатории в качестве самостоятельных структурных подразделений функционировали в 55-и ДВУ (83,3%), в то время как в 10-и учреждениях (15,2%) они являлись составной частью более крупных клинико-диагностических лабораторий и в 1 (1,5%) случае -централизованной бактериологической лаборатории. Преобладание организации серологических лабораторий в качестве самостоятельных функ-

циональных подразделений в составе ДВУ свидетельствовало о важности серологических исследований при диагностике сифилитической инфекции и необходимости выделения этого раздела исследований из общего объема клинических лабораторных исследований в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, связанной с высоким уровнем заболеваемости сифилитической инфекцией в Российской Федерации.

Результаты проведенного исследования позволили констатировать, что в 43 (65,2%) ДВУ субъектов Российской Федерации условия работы лабораторий, занимающихся серодиагностикой сифилиса (по набору, целевому предназначению и величине занимаемых помещений) соответствовали требованиям действующих санитарных правил и строительных норм. В то же время в 34,8% учреждений в распоряжение серологических лабораторий не предоставлялся необходимый комплекс помещений для проведения отдельных видов работ.

По результатам изучения нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации обобщенного характера (Приказы Минздрава РФ №286 от 7 декабря 1993 г.; №380 от 25 декабря 1997 г.; №291 от 30 июля 2001 г.; №753 от 1 декабря 2005 г.) и организации работы серологических лабораторий в региональных ДВУ были разработаны рекомендации по размещению серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: для создания условий качественного проведения серологических исследований для диагностики сифилиса рекомендовано предоставлять в распоряжение серологической лаборатории комплекс из не менее чем 5-7 раздельных комнат общей площадью от 80 до 100 м2.

В соответствии с представленными данными коэффициент укомплектованности серологических лабораторий специалистами клинической лабораторной диагностики высшего звена составлял 0,78; лаборантами - 0,73. При этом 96% врачей и лаборантов КЛД в течение 2004-2006 годов повышали свою специальную подготовку в государственных учреждениях последипломного образования, что позволило 164 (70,7%) врачам и 191 (56,8%) лаборантам КЛД быть аттестованными: на первую (по 40,8%), вторую (24,4 и 24,6% соответственно) и высшую (34,8 и 34,6% соответст-

венно) квалификационную категорию. Восемь врачей КЛД (3,4%) имели научную степень кандидата медицинских наук. Однако в 5-и серологических лабораториях (7,6%) полностью отсутствовали аттестованные на квалификационную категорию специалисты, что могло приводить к диагностическим ошибкам и неполному выявлению больных сифилисом.

Использование рекомендованных норм материально-технического обеспечения лабораторий позволило выделить 14 видов средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, которыми должны быть оснащены лаборатории в целях обеспечения необходимого качества проведения современных серологических исследований для диагностики сифилиса. Анализ представленных данных показал, что большинство серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации были в достаточной степени оснащены аквадистилляторами и/или установками деионизации воды (80,6%), бытовыми холодильниками (95,2%), комплектами оборудования для проведения ИФА (83,9-90,3%), микроскопами с люминесцентным освещением (85,5%), термостатами суховоздушными (82,3%) и дозирующими устройствами (83,9%). В то же время обеспечение серологических лабораторий инактиваторами сыворотки крови (35,5%), центрифугами лабораторными (50,0%), шкафами сухожаровыми сушильными (45,2%) и шейкерами (69,4%), лабораторными весами (17,7%), рН-метрами (22,6%) и световыми микроскопами (66,1%) было недостаточным.

Кроме того, было выявлено значительное количество лабораторий, не имевших в своем распоряжении автоклавов - 36 (58,1%), аквадистиллято-ров - 12 (19,4%), весов аптечных - 51 (82,3%), шкафов сухожаровых сушильных - 34 (54,8%) и шейкирующих устройств - 19 (30,6%). В этих серологических лабораториях исследования выполнялись растворами, приготовленными на водопроводной или колодезной воде, без взвешивания ингредиентов, при отсутствии возможности контроля их рН, в лабораторной посуде, не прошедшей полноценной прсдстерилизационной подготовки, или при ручном покачивании иммунологических планшетов во время постановки нетрепонемных тестов, что не позволяло обеспечивать стандартизацию условий проведения серологических исследований для диаг-

ностики сифилиса и надлежащий уровень их качества.

Низкий уровень оснащения рабочих мест лабораторных работников персональными компьютерами (33,9%) не позволял осуществлять оперативную связь между серологическими лабораториями, эпидемиологическими и лечебно-профилактическими отделениями, что оказывало негативное влияние на эффективность проведения противоэпидемических мероприятий. Отсутствие компьютерного оборудования не позволяло своевременно внедрять программное обеспечение для автоматизации ВлКК и проведения статистической обработки результатов исследований.

По данным проведенного исследования, только 5 серологических лабораторий (8,1%) из числа обследованных имели весь комплект средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, соответствующий разработанным в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» рекомендациям. Недостаточная укомплектованность серологических лабораторий по 57-и позициям из представленного списка оборудования в 62-х субъектах Российской Федерации составила более 50%. Отсутствие оборудования приводило к нерациональному расходованию трудовых, временных и материальных ресурсов лабораторий и, в конечном итоге, препятствовало проведению качественной и полноценной диагностики сифилиса.

Данные по применяемым методам лабораторной диагностики сифилиса были представлены от 61 (72,6%) из 84 серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: в том числе из 14-и республиканских, 4 краевых, 2 окружных и 41 областного КВД.

Было установлено, что в большинстве лабораторий (81,9%) в качестве прямого метода обнаружения возбудителя сифилитической инфекции, Т.раШ<1ит, применяли темнопольную микроскопию. Данный метод исследования применялся для диагностики сифилиса во всех лабораториях Центрального и Дальневосточного Федеральных округов (ФО), в 83% лабораторий Северо-Западного ФО, в 77% лабораторий Приволжского и Сибирского ФО, в 67% лабораторий Южного ФО и в 60% лабораторий Уральского ФО. Методы амплификации нуклеиновых кислот (полимеразную цепную реакцию) для диагностики сифилиса не использовали ни в одном

из опрошенных учреждений (таблица 1).

Таблица 1

Использование методов серологической диагностики сифилиса в ДВУ субъектов Российской Федерации

Метод исследования Количество серологических лабораторий, применяющих метод исследования для диагностики сифилиса

Центральный ФО Северо-Западный ФО Приволжский ФО Южный ФО Сибирский ФО Ураль CKiiii ФО Дальневосточный ФО Российская Федерация

ТМП 100% 83% 77% 67% 77% 60% 100% 81,9%

РМП 100% 100% 92% 100% 100% 100% 100% 98,3%

RPR 11% 17% 23% 50% 31% 0% 22% 23,0%

РСК 89% 83% 92% 83% 100% 80% 89% 90,2%

РПГА 100% 100% 92% 83% 92% 100% 56% 88,5%

ИФА 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

РИФ 100% 100% 85% 50% 54% 60% 44% 70,5%

РИТ 22% 17% 15% 0% 8% 40% 22% 16,4%

WB 11% 0% 8% 17% 0% 0% 11% 6,6%

В качестве основных методов обследования на сифилис во всех ДВУ субъектов Российской Федерации применялись непрямые, серологические методы, основанные на выявлении антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией. Отмеченный факт полностью отражал тенденции лабораторной практики, принятые при обследовании на сифилис в мировом медицинском сообществе (Соколовский Е.В. и др., 2009; Young Н., 1992; Manual of tests for syphilis, 1998; UK National Guidelines on the Management of Syphilis, 2008).

Среди регламентированных нетрепонемных тестов наиболее часто - в 60 (98,3%) серологических лабораториях - применяли РМП, при этом в 7-и Федеральных округах частота использования реакции составляла 100%, и лишь в одном, Приволжском округе, указывалось на ее использование в 92% серологических лабораторий. Другой из разрешенных к применению в Российской Федерации экспресс-методов определения реагиновых антител - RPR-тест - применяли только в 23,0% лабораторий (от 11 до 50% по

различным Федеральным округам).

Большинство серологических лабораторий ДВУ Российской Федерации (90,2%) продолжали активно использовать при обследовании на сифилис РСК. Материалы исследования позволили установить тенденции к снижению частоты использования этого метода в ряде административных территорий: так, в Уральском, Южном и Северо-Западном Федеральных округах РСК регулярно применяли в 80-83% серологических лабораторий. В то же время в Центральном, Дальневосточном, Приволжском ФО РСК использовали в 89-92% и Сибирском ФО - в 100% лабораторий, принявших участие в анкетировании.

Проведенное исследование позволило установить, что 61 (100%) серологическая лаборатория в составе ДВУ применяла для диагностики сифилиса ИФА; при этом в 74% лабораторий диагностику сифилиса осуществляли путем определения суммарных (^в + 1дМ) антител, а в 67% лабораторий - определением антител класса и в 82 % лабораторий - определением антител класса ^М.

88,5% лабораторий (в том числе - 56% лабораторий Дальневосточного ФО, 83-92% лабораторий Приволжского, Южного и Сибирского ФО и 100% лабораторий Центрального, Северо-западного и Уральского ФО) указали на применение РПГА.

РИФ регулярно применяли в 70,5% лабораторий Российской Федерации (в том числе - 44-50% лабораторий Дальневосточного и Южного ФО, 54-60% Уральского и Сибирского ФО, 85% Приволжского ФО и все лаборатории Центрального и Северо-Западного ФО).

Только 16,4% лабораторий Российской Федерации имели в своем составе виварии для содержания лабораторных животных и могли регулярно осуществлять постановку РИБТ (по одной серологической лаборатории в составе Северо-Западного и Сибирского ФО и по две лаборатории в составе Центрального, Приволжского, Уральского и Дальневосточного ФО; в Южном ФО о наличии таких лабораторий не указано).

В 4-х (6,6%) лабораториях Российской Федерации (Центральный, Приволжский, Южный и Дальневосточный ФО) для диагностики сифилиса

применялся иммуноблотгинг (по указанным округам - от 8 до 17%).

При проведении серологических исследований абсолютное большинство: 56 (91,8%) лабораторий из 61 ДВУ субъектов Российской Федерации, - на постоянной основе использовали диагностикумы и наборы реагентов отечественного производства, разрешенные к медицинскому применению; и лишь небольшая часть лабораторий (от 3 до 10% по различным Федеральным округам) применяла диагностические наборы реагентов зарубежного производства (в основном для - RPR, РПГА и WB, реже - для ИФА).

В ответах на вопросы по обеспечению качества проводимых исследований было указано, что ВлКК осуществлялся в 52 (85,2%) из 61 лабораторий - путем включения в постановку серологических реакций контрольных сывороток крови (содержавших и не содержавших антитела к возбудителю сифилиса). В качестве КМ большая часть лабораторий из числа проводивших ВлКК (54 лаборатории; 88,5%), применяла так называемые «сливные» сыворотки, полученные путем объединения в пулы ранее протестированных образцов сыворотки крови. Другая часть (7 лабораторий; 11,5%) использовала в качестве КМ контрольные панели отечественных производителей, не разрешенные к медицинскому применению в Российской Федерации. При этом подавляющая часть серологических лабораторий (58 лабораторий; 95,1%) указала на регулярное использование КМ в дни постановки серологических реакций, остальные - на нерегулярное их применение.

Большинство лабораторий указало на участие в программах контроля качества серологических исследований ФСВОК (87,9%) лабораторий, которые проводились один (62% лабораторий), либо 2 раза в году (38% лабораторий); при этом контролю подлежали такие методы, как РСК, ИФА, РПГА, РИФ. Часть лабораторий (86,4%) указала на участие в циклах ВККсифилис. проводившихся ФГУ «ГНЦД Росмсдтехнологий». Остальные лаборатории (12,1%) в программах BKK не участвовали.

2. Разработка стандартных требований к ресурсному обеспечению серологических лабораторий и стандартизация методов серологического исследования

В связи тем, что в процессе изучения состояния лабораторной диагностики сифилитической инфекции в ДВУ субъектов Российской Федерации был выявлен ряд негативных тенденций, связанных с недостаточным оснащением серологических лабораторий необходимым оборудованием, неудовлетворительными условиями организации их работы и уровнем подготовки специалистов КЛД, стала очевидной необходимость в разработке стандартизованных требований к организации деятельности этих лабораторий как инструмента, обеспечивающего создание материально-технической и кадровой основы для качественного осуществления серологических исследований на сифилис.

Разработанные «Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП» включали разделы, в которых были изложены требования к организации лабораторных исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции:

- требования к организации лабораторных исследований (включали действующие нормативные документы по получению разрешительных лицензий на проведение соответствующих видов медицинской деятельности);

- требования к помещениям лабораторий и соблюдению условий проведения исследований, связанных с выявлением возбудителей инфекционных заболеваний Ш-1У групп патогенности (содержали правила работ с патологическими биологическими агентами, указание на регламентированный набор помещений и разделение помещений лаборатории на функциональные зоны безопасности);

- требования к оборудованию лабораторий (содержали перечень средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования лабораторий в соответствии с рекомендациями Приказов МЗ СССР №86 от 27.02.63 г.; №380 от 16.04.75 г.; Приказов МЗ РФ №286 от 07.12.93 г.; №80 от 25.12.97 г.; №753 от 01.12.05 г.);

- требования к персоналу лабораторий (обоснование штата сотрудников с учетом выполняемого лабораторией объема работ и потребностей в конкретных видах лабораторных исследований на основании утвержденных норм расходования времени: Приказы МЗ РФ № 380 от 25.12.97 г.; №87 от 26.03.01 г.).

- требования по ведению документации (содержали перечень журналов и учетных форм, рекомендуемых для использования в клинико-диагностических лабораториях дерматовенерологических учреждений).

Разработанные «Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП» были изданы в виде брошюр. Все печатные материалы были предоставлены в распоряжение руководителей ДВУ субъектов Российской Федерации.

Введение единых требований к оснащению, персоналу и организации работы типовой серологической лаборатории ДВУ субъекта Российской Федерации позволило использовать содержавшиеся в этом документе количественные и качественные показатели в качестве критериев при отборе лабораторий для участия в мероприятиях ВККсифилис-

3. Разработка сборников СОП и методических материалов для осуществления внутрилабораторного и внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса

С целью стандартизации современных серологических исследований для диагностики сифилиса и обеспечения их качественного выполнения в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации были разработаны стандартные операционные процедуры.

Сборники СОП содержали подробное описание правил выполнения современных методов исследования для диагностики сифилиса с выделением преаналитического, аналитического и постаналитичсского этапов. Обязательными элементами в структуре СОП являлись разделы с описанием процедур ВлКК и применения КМ, обсуждением наиболее часто встречающихся ошибок, путей их выявления и/или предупреждения, методических приемов по устранению выявленных нарушений.

В целях стандартизованного проведения мероприятий внешнего кон-

троля качества по каждому виду серологического исследования были разработаны СОП, включающие описание правил осуществления контрольных циклов, функций контролирующей и контролируемых лабораторий, формальных и неформальных критериев оценки результатов выполнения контрольных заданий.

Разработанные СОП в виде полиграфических изданий и электронных файлов были направлены в ДВУ субъектов Российской Федерации и размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (11Цр://\у\ууу.cnikvi.ru).

Рис. 1 Примеры сборников СОП, разработанных с целью стандартизации лабораторных исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции.

Подготовленные по материалам СОП учебно-методические материалы «Серологические методы исследований в диагностике сифилиса» используются в учебном процессе при освоении учащимися стандартизованных методов проведения серологических исследований на сифилис.

4. Разработка технологии осуществления внутрилабораторного контроля качества методом ИФА

Большинство серологических методов исследования, применяемых для диагностики сифилиса, относятся к методам с качественным и/или полуколичественным учетом анализируемого параметра. Однако при проведении ИФА результат исследования может выражаться в виде математической величины оптической плотности (ОП) или коэффициента позитивности (КП). Применение показателей ОП и/или КП позволяет осуществлять внутрилабораторнын контроль ИФА методами, приближенными к нормам, принятым для количественных методов (ОСТ 91500.13.0001-2003).

Для осуществления ВлКК серологических исследований на сифилис методом ИФА в ходе выполнения настоящего исследования была разработана новая медицинская технология «Проведение внутрилабораторного

контроля качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментно-го анализа». Технология предусматривает: ежедневное использование для ВлКК разрешенных к применению КМ с двумя уровнями активности (содержащих и не содержащих антитела к Т.раШс1ит), охарактеризованных по показателю ОП и/или КП, оценку сходимости и воспроизводимости полученных результатов в каждой аналитической серии, построение контрольных карт Леви-Дженингса и интерпретацию графических данных согласно контрольным и предупредительным критериям J.O.Wcstgard (рис. 2).

Х+ЗБ 1IIII11 И IIII 1 1 1 1 1 1 II 1

Х+2Б 1111111IIII11 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Х+1Б 1IIII1II1IIII 1 1 1 1 1 1 1 II

X ^ 11 Ш/1\Ц 11 ьи .иЛч 14,1111

Х-1Б 111 Т\\\\\

Х+2Б 111 м 11111111 111 МММ

Х-ЗБ 1 м 1111111 м 1 111 11 П 11

Л» серии 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | » | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 15 | 16 | 17 | 18 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25

Рис. 2 Пример построения карты Леви-Дженингса для контроля качества исследований в ИФА на сифилис по показателям ОП и/или КП

Нарушение правил и критериев J.O.Westgard является основанием для отбраковки аналитической серии и тщательного анализа причин выявленных нарушений.

5. Разработка методологии контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации

При разработке Системы контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, представлялось необходимым определить ее наиболее важные структурные элементы.

Изучение мирового и российского опыта организации контроля качества лабораторных исследований показало, что к числу ключевых элементов, составляющих основу Системы контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, могут быть отнесе-

ны:

- требования к методам серологического исследования;

- требования к организации работы в контролируемой и контролирующей серологических (клинико-диагностических) лабораториях;

- требования к применяемым контрольным материалам;

- комплексное обеспечение мероприятий внешнего и внутрилабора-торного контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса.

Требования к методам серологического исследования . К числу регламентированных в Российской Федерации методов серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, в настоящее время относятся: РМП и ее аналоги, РСК, РПГА, ИФА, РИФ и РИТ. Однако среди перечисленных методов исследования только РМП, РПГА, ИФА и РИФ могут быть стандартизованы и использованы для оценки качества проведения лабораторных исследований. Это обусловлено наличием промышленных наборов реагентов для проведения указанных методов исследования, небольшим количеством этапов исследования и возможностью полной или частичной автоматизации методов. РСК - метод требующий для своего выполнения длительного времени и больших затрат ручного труда, субъективно интерпретируемый, часто дающий ложноотрицатсльные и ложноположительные результаты, не подлежащий стандартизации, автоматизации и протоколированию результатов и поэтому не подлежит внешнему контролю качества. Следует признать, что в настоящее время это -морально устаревший метод, который более 20 лет не используется в странах Европы и в США.

Требования к лабораториям. Основной задачей лабораторий ДВУ, осуществляющих серологические исследования на сифилис, является обеспечение полноценного, качественного, комплексного обследования пациента с использованием методов с разным принципом определения антител к возбудителю сифилиса. В связи с этим при организации работы серологических лабораторий ДВУ необходимо обеспечение надлежащих условий для проведения таких исследований, при этом должна учитываться

необходимость обеспечения лабораторий необходимым набором производственных помещений, оснащение средствами измерения, испытательным и вспомогательным оборудованием и комплектование лаборатории квалифицированными лабораторными работниками, прошедшими специальную подготовку.

Обеспечение необходимого уровня качества лабораторных исследований должно быть основано на соблюдении признанных международным сообществом Правил надлежащей лабораторной практики (GLP - Good Laboratory Practice) (WHO, 1991; FDA, 2002), включающих несколько основных блоков рекомендаций по организации работы лабораторий. Наиболее значимыми из них являются: контроль правильности получения и хранения образцов биоматсриала, работы оборудования (валидация, метрологический контроль), выполнения методов лабораторной диагностики, правильности хранения и пригодности реагентов, своевременности предоставления результатов исследований, проведение в лаборатории ВлКК исследований с использованием КМ, разрешенных к использованию; организация оперативного взаимодействия лаборатории с другими подразделениями, наличие системы оценки профессионализма персонала, проведение внутрилабораторного аудита, ведение качественного документооборота. Следование Правилам надлежащей лабораторной практики в конечном итоге предполагает осуществление сертификации лабораторий по системе международных стандартов ISO - таких как ISO 9001, ISO 15189.

Требования к контрольным материалам. Применяемые в качестве средства измерения контрольные материалы должны быть изготовлены на основе матрицы биологических образцов, используемых при проведении диагностических исследований, быть гомогенными и длительно сохранять свою специфическую активность (уровень антител). Контрольные материалы, применяемые при проведении серологических исследований для диагностики сифилиса, должны содержать или не содержать антитела к антигенам T.pallidum.

Комплексное обеспечение мероприятий ВлКК и ВКК. Разработанная Система мероприятий по регулированию качества лабораторных исследо-

ваний, применяемых при обследовании на сифилис, включает в себя как ВлКК, проводимый на регулярной основе (ежедневно), так и ВКК, проводимый внешней контролирующей организацией. Именно комплексное использование этих двух видов контроля лабораторных исследований позволяет обеспечить достижение необходимого уровня их качества.

ВлКК подразумевает систематическое осуществление в серологической лаборатории комплекса мероприятий с целью предупреждения возникновения как внелабораторных, так и внутрилабораторных ошибок исследования, выявления и устранения их причин. Регулярное проведение мероприятий ВлКК направлено на обеспечение гарантий врачу и лаборанту КДЛ в том, что исследование образцов в конкретной аналитической серии проведено правильно и полученные в ходе исследования результаты могут быть выданы в соответствующее лечебное подразделение.

При проведении ВлКК серологических исследований на сифилис рекомендовано применять разработанные критерии оценки качества проведенного исследования по результатам тестирования КМ. При этом критерием удовлетворительного качества проведенного исследования является совпадение результатов исследования каждого отдельного образца КМ в лаборатории и его аттестованных значений, указанных в паспорте КМ. В тестах с полуколичественным определением уровня антител допускается возможное отклонение титра антител (от аттестованных значений КМ) на одно разведение в большую или в меньшую сторону. Критерием неудовлетворительного качества исследования является несовпадение качественных результатов исследования образцов КМ в лаборатории с аттестованным значением КМ или отклонение результатов полуколичсственного определения титра антител в КМ от аттестованных значений более чем на одно разведение в большую или меньшую сторону.

Для проведения мероприятий ВлКК в ИФА на сифилис рекомендовано использование технологии «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферменгного анализа».

В целях стандартизации ВлКК разработаны и описаны контрольные мероприятия для осуществления прс-, пост - и аналитического этапов се-

рологических исследований для диагностики сифилиса:

- мероприятия преаналитического этапа - включают обеспечение надлежащих условий подготовки пациента к исследованию и получения у него образца биологического материала, последующего хранения этого образца, условий транспортировки и предоставления его в лабораторию, а также комплекс манипуляций и операций по первичной подготовке проб к проведению исследований, осуществляемых в лаборатории;

- мероприятия аналитического этапа - включают тщательное соблюдение технологии проведения лабораторного исследования, оценку полученных данных и их интерпретацию, а также профилактическое обеспечение, текущий контроль качества работы лабораторного оборудования и оценку качества применяемых наборов реагентов;

- мероприятия постаналитичсского этапа - включают своевременное и адекватное предоставление результатов исследования в лечебные подразделения.

Мероприятия ВКК организуются и проводятся внешней контролирующей организацией, которая разрабатывает комплекс правил, обеспечивающих стандартные условия проведения контрольных исследований в контролируемых лабораториях. Разработана технология осуществления ВКК, включающая описание этапов ВКК (подготовительный, этап контроля, аналитический), состава контрольного задания (контрольные вопросы по организации проведения лабораторных исследований и КМ) и критериев оценки качества проведения исследований в контролируемых лабораториях, а также условия взаимодействия контролирующей и контролируемых лабораторий. Проведение ВКК позволяет оценивать качество проведения лабораторных тестов в конкретной лаборатории на основе сравнения результатов, предоставленных из этой лаборатории, с результатами, полученными в контролирующей лаборатории, и/или в сравнении с куммуля-тивными данными, полученными при анализе данных, предоставленных всеми лабораториями, принимавшими участие в контрольном мероприятии.

Методология осуществления контроля качества серологических ис-

следований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, изложена в сборнике «Система внешнего и внутреннего контроля качества лабораторной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, в Российской Федерации (Основные положения)».

Комплексное использование ВлКК и ВККСиФилис, позволяет обеспечивать высокое качество серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции в Российской Федерации.

6. Разработка контрольных материалов для обеспечения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса

Для обеспечения стабильности аналитического процесса и осуществления контроля качества необходимо использовать адекватные контрольные материалы. В соответствии с международными рекомендациями по разработке и производству стандартов, КМ и референсных образцов предпочтение в настоящее время отдается неразведенным сывороткам крови в жидком (нативном) виде, так как они по своим свойствам в наибольшей степени приближены к образцам пациентов, используемым клинико-диагностическими лабораториями (Ricos С. et al., 1999; WHO, 2004).

В результате проведенных исследований была разработана и разрешена к использованию в медицинской практике экспертная панель контрольных сывороток для серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, «ЭП СИФИЛИС», предназначенная для осуществления мероприятий ВлКК и ВКК.

Рис. 3 Изделие медицинского назначения «Экспертная панель контрольных сывороток для серодиагностики сифилиса «ЭП СИФИЛИС»

Набор КМ включает 4 образца контрольных сывороток: две из них содержат антитела к антигенам T.pallidum, две других не содержат антитела к T.pallidum.

Контрольные материалы в соответствии с требованиями ТУ 9398-00101897647-2007 готовят из образцов крови, полученных от больных сифилисом и здоровых доноров. В процессе производства образцы исследуются на содержание антител к антигенам возбудителя сифилиса в серологических тестах на сифилис (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ и иммуноблоттин-ге) с помощью разрешенных к применению наборов реагентов и изучается также наличие маркеров других инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ-1,2 и вирусов гепатита человека В и С.

Контрольные сыворотки не имеют межфлаконной вариации по показателям гомогенности; в каждом флаконе содержится по 0,5 мл сыворотки в жидкой форме. Количество наборов в производственной серии составляет не менее 100. Стерилизация и стабилизация приготовленных контрольных сывороток достигается благодаря фильтрации через мембраны с величиною пор 0,22 мкм и добавлению реагента ProCline-300 в концентрации 0,1%. Срок годности КМ составляет 6 месяцев, в связи с чем производственные серии экспертной панели необходимо выпускать в течение всего календарного года с интервалами, обеспечивающими возможность непрерывного проведения мероприятий ВлКК в серологических лабораториях.

Для обеспечения возможности проведения мероприятий ВКК с использованием более разнообразного состава КМ для серологических исследований на сифилис, а также для оценки качества производственных серий наборов реагентов, предназначенных для диагностики сифилиса регламентированными методами, была дополнительно разработана расширенная квалификационная панель КМ. Панель включает 24 образца сыворотки крови; в том числе: 8 КМ с высоким уровнем трепонемоспецифиче-ских и реагиновых антител, 8 КМ - с низким уровнем антител и 8 КМ, не содержащих антител, ассоциированных с сифилисом. КМ расширенной квалификационной панели также получали на основе неразведенной сыворотки крови больных манифестными и скрытыми формами сифилиса, а

также лиц, состоявших под клииико-серологическим наблюдением по поводу перенесенного сифилиса, и здоровых доноров.

Объем КМ в индивидуальной фасовке составляет не менее 0,5 мл, что обеспечивает возможность исследования образца с использованием различных серологических методов или нескольких производственных серий наборов реагентов.

При создании расширенной квалификационной панели КМ была разработана консервирующая добавка (включавшая консервант РгоСНпе-300, ингибитор протсаз альфа-1-антитрипсин и дисахарид трегалозу), которая обеспечивала сохранение специфической активности контрольных сывороток на уровне 90-93% от исходного уровня в течение 13 месяцев хранения при температуре +4-8°С. Показано преимущество применения разработанной консервирующей добавки по сравнению с применением стабилизатора РгоСНпе-300 в чистом виде (рис. 4).

-КМ с высоким уровнем антител и консервирующей добавкой

-км с высоким уровнем антител и РгоШе-зоо количество месяцев наблюдения

-КМ с ни эким уровнем антител н консервирующей добавкой

-КМ с ни жим уровнем антител н РгоОвте-ЗОО

Рис. 4 Исследование стабильности КМ с добавлением различных консервантов в условиях хранения при температуре +4-8° С

7. Разработка Программы добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, в Российской Федерации

В целях оптимизации проведения диагностических исследований на сифилис и улучшения качества применяемых реагентов и расходных мате-

риалов была разработана Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП, в том числе сифилиса.

В период 2007-2009 годов с использованием разработанной Программы ежегодно проводилось изучение от 30 до 31 производственных серий изделий медицинского назначения на их соответствие требованиям спецификаций технических условий производства. Всего было изучено 76 производственных серий наборов реагентов для проведения серологических исследований для диагностики сифилиса. Проведенный контроль позволил выявить нарушения, связанные с несоблюдением требований действующих нормативных документов по показателям клинической эффективности (чувствительности и специфичности), а также с несанкционированным изменением текста инструкций по применению наборов реагентов, правилами фасовки и маркировки отдельных компонентов.

Установленные нарушения технологии производства наборов реагентов своевременно и оперативно доводились до сведения ОБТК предприятий-производителей для принятия мер по их устранению. Проведенная работа позволила осуществлять внешний контроль над качеством наборов реагентов, применяемых в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации при проведении серологических исследований на сифилис.

8. Оценка эффективности применения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

В период 2004-2009 годов в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации были проведены 6 циклов внешнего контроля качества ВККСИФИлис с использованием разрешенных к применению КМ из состава экспертной панели «ЭП СИФИЛИС».

Контрольные материалы в перешифрованном виде рассылались по почте в лаборатории, участвовавшие в выполнении мероприятий Программы. В контролируемых лабораториях контрольные материалы тестировались в серологических реакциях на сифилис - РМП, RPR, ИФА, РПГА, РИФ (не менее чем в трех реакциях). В установленные сроки про-

токолы с результатами тестирования доставлялись в ГНЦД и проводился их анализ. Результат тестирования оценивался по формальным и неформальным (существенным) признакам. Результат ВККсифилнс признавался неудовлетворительным по формальным признакам, если исследование проводилось в неустановленные сроки (дольше 7-и дней с момента получения КМ в лаборатории) и если исследование КМ проводилось менее чем в трех серологических реакциях из числа регламентированных тестов, рекомендованных для проведения ВККсифнпис (РМП, RPR, ИФА, РПГА, РИФ). Результат признавался неудовлетворительным по существенным (неформальным) признакам при несовпадении результатов исследования контрольных материалов в контролируемой и контролирующей лаборатории.

По итогам проведения циклов внешнего контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, проведенным в лабораториях в 2004 - 2009 годы (таблица 2), число неудовлетворительных результатов тестирования составило: по нетрепонемным тестам (РМП) - от 27,3 до 10,9%; по трепонемным: в РПГА - от 9,3 до 1,1%; в ИФА - от 15,4 до 0,8%; в РИФ - от 21,7 до 0,9%. Наиболее значимые различия были выявлены при исследовании контрольных материалов с низким содержанием антител (слабоположительных).

Таблица 2

Количество неудовлетворительных результатов серологических тестов при исследовании КМ в циклах ВККсифилис в 2004-2009 годах

Годы Виды серологических реакции

РМП RPR РПГА ИФА РИФ

2004 год 22,6 0 8,4 15,4 21,7

2005 год 27,3 11,4 9,3 1,8 10,1

2006 год 26,9 21,2 2,8 0,8 2,0

2007 год 20,8 7,1 M 0,9 2,3

2008 год 12,3 5,5 4,8 1,4 3,2

2009 год 10,9 10,9 1,2 1,4 0,9

Наибольшее число неудовлетворительных результатов нстрспонем-ных тестов было получено из лабораторий в Приволжского (в РМП - 3440%, в RPR - 8,3-20%), Сибирского (в РМП - 25-47%, в RPR - 25-50%), Се-

веро-Западного (в РМП - 11,1-25%, в RPR - 16,7-25%) и Южного (в РМП -13-32%, в RPR - 12.5-25%) Федеральных округов (ФО) Российской Федерации.

Наибольшее число неудовлетворительных результатов трепонемных тестов было получено в РПГА: из лабораторий Уральского (5,0-16,7%), Сибирского (9,6-14,3%) и Дальневосточного (12,5-16,9%) Федеральных округов Российской Федерации; в ИФА: из лабораторий Приволжского, Уральского и Сибирского (по 25%), Центрального (1,6-4,2%) и СевероЗападного (4,2%) ФО; в РИФ: из лабораторий Сибирского (25%), Дальневосточного (12,5%) и Приволжского (11,4%) ФО.

Результаты ВККсифнлис были доведены до сведения руководителей дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации на IX (г. Екатеринбург, 2006 г.) и X (г. Москва, 2006 г.) Всероссийских конференциях дерматовенерологов, И Конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва).

При получении неудовлетворительных результатов контроля осуществлялась методическая помощь контролируемым лабораториям с целью устранения выявленных недостатков путем:

- обучения сотрудников лабораторий на местах и в ФГУ «ГНЦД Росмед-технологий», а также проведения обучающих семинаров в региональных лабораториях и в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» в период проведения съездов и конференций, организуемых ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»;

- рассылки методических материалов по стандартным способам осуществления современных серологических исследований и правилам осуществления внутрилабораторного и внешнего контроля качества;

- информационного обеспечения специализированных лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации методическими и учебными материалами, размещенными на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (http://www.cnikvi.ru).

Внедрение и практическое использование в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации мероприятий ВлКК, в том

числе СОП по методам лабораторной исследований, стандартных требований к лабораториям и контрольных материалов, и проведение обучающих мероприятий позволило на этапе 2005-2009 годов обеспечить существенное улучшение качества серологической диагностики сифилиса.

Количество лабораторий, принимавших участие в контрольных циклах серодиагностики сифилиса, за этот период времени увеличилось с 31 (в 2004 году) до 122 лабораторий (в 2009 году); рост - в 3,9 раза.

Отмечено уменьшение количества неудовлетворительных результатов ВКК. В нетрепонемных тестах (РМП и RPR) к 2009 г. количество неудовлетворительных результатов внешнего контроля качества уменьшилось с 22,6-27,3% (2004-2005 гг.) до 10,9% (рис. 5).

100% 80% 60% 40% 20%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 ГоДЬ1

О неудовлетворительные результаты ■ удовлетворительные результаты

Рис. 5 Соотношение удовлетворительных и неудовлетворительных результатов ВКК, полученных в РМП (Российская Федерация в целом)

При проведении циклов ВККсифилис 8 целом по Российской Федерации к 2009 году достигнуто снижение количества ошибок в трепонемных тестах: в ИФА с 15,4-1,8% в 2004-2005 гг. до уровня 1,4%, в РИФ - с 21,710,1 в 2004-2005 гг. до 0,9%, в РПГА - с 8,4-9,3% в 2004-2005 гг. до 1,2% (рис. 6).

Улучшение качества серологических исследований было также отмечено в Федеральных округах Российской Федерации.

Таким образом, в результате проведенных исследований: разработана Система контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса, объединяющая два вида контроля (внутрила-

бораторный и внешний); впервые разработаны и прошли регистрацию в установленном порядке контрольные материалы; в практическую работу лабораторий внедрены стандартные операционные процедуры, что позволило стандартизовать выполнение серологических тестов на сифилис; проведены циклы внешнего контроля качества (2004 - 2009 г.г.), позволившие установить правильность выполнения исследований лабораториями и выявить характер и частоту ошибок диагностики; проведены обучающие мероприятия, позволившие улучшить качество серологических исследований в лабораториях, показавших неудовлетворительные результаты.

РПГЛ ИФА РИФ

80%

70%

60%

50%

ЧТ Ю Ш Г- СО СП чТ Ш (О ОО СП ^ ОТ (О Г- СО СТ>

ОООООО О О О О О О О О О О О О

О О О О О О ОООООО ОООООО

смсчсчсчсчсч смсчсусчсмсч счсчмсчмсч

□ неудов.четтортелжмеретультп™ ■ удовлетворительные результаты

Рис. 6 Соотношение удовлетворительных и неудовлетворительных результатов ВКК, полученных в трепонемных тестах (Российская Федерация в целом)

Проведенными исследованиями показана высокая эффективность практического применения разработанной Системы контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса. Вся совокупность проведенных мероприятий позволила улучшить качество серологической диагностики сифилиса в серологических лабораториях специализированных дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и привести к снижению уровня заболеваемости сифилисом.

Выводы

1. Анализ состояния клинической лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации показал: недостаточное материально-техническое обеспечение лабораторий средствами измерения, испытательным и вспомогательным оборудованием; недостаточность кадрового обеспечения; продолжение применения нсстандартизованной реакции Вассермана, несовершенство существующей системы контроля качества.

2. Разработаны: стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса; стандартные операционные процедуры по выполнению всех этапов регламентированных серологических тестов (РМП, RPR, РПГА, ИФА).

3. Разработана методология осуществления контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса, включающая требования: к выполняемым методам исследования (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ); контролируемым и контролирующей лабораториям; применяемым контрольным материалам; обеспечению системы качества.

4. Разработаны контрольные материалы для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции: экспертная панель «ЭП СИФИЛИС», состоящая из четырех контрольных сывороток, разрешенная к медицинскому применению на территории Российской Федерации.

Впервые разработана консервирующая добавка к контрольным материалам, позволяющая сохранять исходный уровень антител к возбудителю сифилиса в течение 13 месяцев хранения при температуре +4-8°С.

5. Разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для проведения исследований по диагностике ИППП, в том числе сифилиса, позволяющая своевременно выявлять нарушения их качества.

6. Эффективность внедрения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса выражается в снижении количества неудовлетворительных результатов выполнения серологических методов исследования на сифилис в ДВУ в целом по Российской Федерации (в РМП - на 11,7%; в RPR - на 0,5%; в РПГЛ - на 7,2%; в ИФА - на 14,0%; в РИФ - на 20,8%) и в отдельных Федеральных округах и в увеличении в 3,9 раза числа лабораторий (с 31 до 122), использующих разработанную Систему контроля качества.

Практические рекомендации

1. Применение стандартизованных требований к организации работы серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений позволяет обеспечить высокое качество проведения исследований для диагностики сифилитической инфекции.

2. Внедрение и систематическое проведение в серологических лабораториях мероприятий, предусмотренных разработанной Системой контроля качества, позволяет обеспечить своевременное выявление различных видов ошибок исследования и получать результаты, достоверно отражающие состояние здоровья пациентов.

3. Использование разрешенных к медицинскому применению контрольных материалов, разработанных в нативной форме на основе матрицы сыворотки крови человека, позволяет обеспечивать мероприятия внут-рилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса адекватными средствами измерения.

4. Методические материалы по стандартизованному проведению серологических исследований для диагностики сифилиса могут быть использованы в системе ВУЗовской и последипломной подготовки специалистов.

Список работ соискателя, опубликованных по теме диссертации

1. Ротанов C.B. Оценка воспроизводимости результатов ИФА при серодиагностике сифилиса в разных лабораториях. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, В.И.Кисина, А.А.Кубанов, А.П.Суслов, М.В.Коноплева, В.Г.Нестерснко // IV научно-практ. конф. «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства а дерматологии и косметологии»: Сб. тез. / Под ред. В.А.Молочкова и Н.Н.Потекаева. - М., 2004. - С. 161-162.

2. Кубанова A.A. Реализация мероприятий Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» в 2004 году. / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, И.Н. Лесная, А.А.Кубанов, С.В.Ротанов, Т.Е.Вахнина, Т.В.Припутневич // IX Всерос. съезд дерматовенерол. Тез. науч. раб. - М., 2005. - Том II. - С. 15.

3. Кубанова A.A. Внедрение системы внешнего и внутреннего контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации (концепция) / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов,

B.Г.Нестерснко, А.П.Суслов, М.В.Коноплева, С.В.Ротанов // IX Всерос. съезд дерматовенерол. Тез. научных раб. - М., 2005. - Том II. - С. 47-48.

4. Ротанов C.B. Результаты внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации // V научно-практ. конф. «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии»: Сб. тез. - М., 2005. - С. 266.

5. Проведение внутрилабораторного контроля качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа: Методическое письмо. / Н.В.Фриго, С.В Ротанов, А.А.Кубанов // Методическое письмо Минздравсоцразвития Российской Федерации № 1586/14 от 21.10.2005.

6. Ротанов C.B. Разработка контрольных материалов для контроля качества лабораторных исследований при серодиагностике сифилиса. /

C.В.Ротанов, Н.В.Фриго, А.П.Суслов, М.В.Коноплева, В.Г.Нестерснко // Всстн. последипломного мед. образования. - 2005. - № 3-4. - С. 66.

7. Ротанов C.B. О внедрении внутрилабораторного контроля качества серодиагностики сифилиса иммуноферментным методом / С.В Ротанов, Н.В.Фриго, А.А.Кубанова // Вестн. последипломного мед. образования. -2005. - № 3-4. - С. 66-67.

8. Ротанов С.В. Об инвентаризации серологических лабораторий

дерматовенерологических учреждений Российской Федерации. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, В.С.Соломка // VI научно-практ. конф. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» М.,2006,- С. 265-267.

9. Ротанов C.B. Организация контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго // Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дерматокосметологни. Материалы V съезда дерматол. и венерол. Республики Беларусь (20-21.09. 2006 г.). - Минск: «Доктор Дизайн», 2006. - С. 113-117.

10. Ротанов C.B. Опыт внедрения системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике сифилиса в Российской Федерации. // III междунар. конф. «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе». Казахстан: Шымкент, 28-29.09.06. - Сб. тез. - Алматы, 2006. - С. 196-198.

П.Кубанова А.А. Достижения и перспективы изучения Treponema pallidum. / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, Н.В.Китаева, С.В.Ротанов, А.А.Ку-банов, В.М.Говорун // Вестн. дерматол. и венерол. - 2006. - №5. - С.34-37.

12. Фриго Н.В. Диагностика сифилиса. Контроль медицинских иммунобиологических препаратов, применяемых при диагностике сифилиса. / Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, О.А.Терман // «Вакционология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний». Тез. Всерос. научно-практ. конф. -М.,2006. - С. 98-99.

13. Ротанов C.B. Об обеспеченности квалифицированными кадрами серологических лабораторий кожно-венерологических диспансеров в субъектах Российской Федерации. // Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях: X Всерос. конф. дерматовенерологов: Тез. научных раб.: 85 лет ЦНИКВИ. - Москва, 23-24 ноября 2006.-С. 11.

14. Ротанов C.B. О результатах изучения структурно-функциональной организации серологических лабораторий кожно-венерологических диспансеров субъектов Российской Федерации. // Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях: X Всерос. конф. дерматовенерологов: Тез. научных раб.: 85 лет ЦНИКВИ. - Москва, 23-24 ноября 2006. - С. 75-76.

15. Кубанова А.А. Стандартные требования к организации деятельно-

сти лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП. / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов, С.В.Ротанов, Т.В.Припутневич, О.А.Терман, Т.Е.Вахнина, И.Н.Лесная - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 12 с.

16. Кубанова A.A. Сборник стандартных операционных процедур по отбору и доставке сыворотки крови больных различными формами сифилиса из субъектов Российской Федерации (СОП № СИФ 001/01 и СОП № СИФ 002/01). / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, Н.В.Китаева // М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 28 с.

J 7. Кубалова A.A. Система внешнего и внутреннего контроля качества лабораторной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, в Российской Федерации (Основные положения). / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, А.А.Кубанов, Т.В.Припутневич, Т.Е.Вахнина, В.Г.Нестсренко, А.П.Суслов, М.В.Коноплева - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 40 с.

18. Кубанова A.A. Обеспечение внутрилабораторного контроля качества при выполнении серологических исследований с целью диагностики сифилиса. Сборник стандартных операционных процедур (СОП № СИФ 003/01; СОП № СИФ 004/01; СОП № СИФ 005/01; СОП № СИФ 006/01). / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006.- 108 с.

19. Кубанова A.A. Проведение внешнего контроля качества серологических исследований с целью диагностики сифилиса. Сборник стандартных операционных процедур (СОП № СИФ 007/01; СОП № СИФ 008/01; СОП № СИФ 009/01; СОП № СИФ 010/01). / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 84 с.

20. Ротанов C.B. Серологические методы исследований в диагностике сифилиса (сборник методических разработок лекционного цикла): Учебное пособие. / Присвоен гриф УМО (Протокол УМО-26 от 18.02.2007 г.). -М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 31 с.

21. Ротанов C.B. Стандартизованное выполнение нетрспонсмных флоккуляционных тестов при обследовании на сифилис (учебное пособие). / Присвоен гриф УМО (Протокол УМО-26 от 18.02.2007 г.). - М.: ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 131 с.

22. Ротанов C.B. Разработка и опыт проведения внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации. // Вестн.

дерматол. и венерол. - 2007. - №3. - С. 22-26.

23. Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа. / Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, А.А.Кубанов // Новая медицинская технология. Per. свидетельство № ФС-2007 / 053-У от 20 апреля 2007 г.

24. Ротанов C.B. Развитие системы внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса в 2004-2006 годах. // II Всерос. конгресс дерматовенерологов. Тез. научных раб. - С-Пб., 2007. - С. 163.

25. Ротанов C.B. Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем. / С.В.Ротанов, B.C.Соломка, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов // II Всерос. конгресс дерматовенерологов: Тез. научных раб. - С-Пб., 2007. -С. 163-164.

26. Ротанов C.B. О результатах проведения внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса в 2004-2006 годах .// II Всерос. конгресс дерматовенерологов: Тез. научных раб. - С-Пб., 2007. - С. 164-165.

27. Набор реагентов - «Экспертная панель контрольных сывороток для серодиагностики сифилиса «ЭП СИФИЛИС». Технические условия ТУ 9398-001-01897647-2007. / С.В Ротанов, Н.В.Фриго, А.А.Кубанова // Утв. Приказом Росздравнадзора №2797 от 18 сентября 2007 г.; РУ № ФСР-2007/00695.

28. Инструкция по применению набора реагентов - «Экспертная панель контрольных сывороток для серодиагностики сифилиса «ЭП СИФИЛИС». / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, А.А.Кубанова // Утв. Приказом Росздравнадзора №2797 от 18 сентября 2007 г., регистрационное удостоверение № ФСР-2007/00695.

29. Инструкция по лабораторной диагностике сифилиса. / Е.Соколовский, Н.Фриго, С.Ротанов, А.Савичева, О.Доля, О.Касымова, Ф.Киямов, Ф.Гален, М.Домейка, М.Унемо // Бюллетень Министерства Здравоохранения Таджикистана. - 2007. - №1.- 64 с. (на русском языке).

30. Кубанова A.A. Стандартные операционные процедуры для работы с биологическим материалом, получаемым от пациентов, страдающих ИППП. «Стандартизованный способ получения (СОП № 013/01 СИФ) и доставки (СОП № 014/01 СИФ) клинического материала, содержащего Treponema pallidum». / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, B.C.Co-

ломка. - M.: ФГУ «ЦНИКВИ Росмсдтсхнологий», 2007. - 44 с.

31.Ротанов C.B. Стандартизация условий деятельности серологических лабораторий - путь к оптимизации лабораторной диагностики сифилиса. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго // Вести, дерматол. и венерол. - 2007. - №6. - С. 28-33.

32. Навроцкий А. Протоколы лабораторной диагностики сифилиса. / А.Навроцкий, В.Панкратов, Л.Журавская, Н.Сергейчик, О.Панкратов, И.Петрикина, Е.Соколовский, Н.Фриго, С.Ротанов, Н.Китаева, Т.Припут-иевич, А.Савичева, Т.Брилине, А.Халлсн, М.Домейка, М.Унсмо, Р.Баллард // РЕЦЕПТ. - 2008. - №1 (приложение). - С. 1-67 (Республика Беларусь).

33. Ротанов C.B. К оценке качества серологических исследований в диагностике сифилиса. // Рос. журнал кож. и вен. болезней. - 2008. - №1. -С. 52-56.

34. Кубанова A.A. Стандартные операционные процедуры, регламентирующие проведение работ по внешнему контролю качества лабораторной диагностики сифилиса (СОП № 015/01 СИФ). / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго. - М.: ФГУ «ЦНИКВИ Росмсдтсхнологий», 2007. -40 с.

35. Шобухова Т.С. Глава 17. Препараты для диагностики бактериальных инфекций и идентификации возбудителей. / Т.С.Шобухова, Л.В.Саяпина, С.В.Ротанов // Руководство но медицинской микробиологии. Книга I. Общая и санитарная микробиология (Под ред. A.C. Лабинской, Е.Г. Волиной). - М.: Бином, 2008. - С. 557-573.

36. Кубанова A.A. Обеспечение внутрилабораторного контроля качества при выполнении серологических исследований с целью диагностики сифилиса. Сборник стандартных операционных процедур (СОП № 003/01 СИФ; СОП № 004/01 СИФ; СОП № 005/01 СИФ; СОП № 006/01 СИФ). Изд. 2-е, исправленное. / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго. -М.: ФГУ «ГНЦЦ Минздравсоцразвития России», 2008. - 108 с.

37. Протоколы лабораторной диагностики инфекции сифилиса. Грузия. / Г.Гапдава, Т.Китуашвили, О.Квиливидзе, Е.Соколовский, Н.Фриго, С.Ротанов, О.Доля, А.Савичева, Т.Брилине, А.Гален, М.Домейка, М.Унемо, Р.Баллард // Новости дерматовенерологии Южного Кавказа. -2008.- Том 1. - №2- 67 с. (на русском языке).

38. Ротанов C.B. Контроль качества наборов реагентов, применяемых при лабораторной диагностике сифилиса в Российской Федерации. /

С.В.Ротанов, А.А.Кубанов // Тез. научных раб. X Веерое. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 77.

39. Ротанов C.B. Исследование стабильности контрольных материалов, приготовленных из сыворотки крови человека. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, О.А.Полетаева // Тез. научных раб. X Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 78-79.

40. Фриго Н.В. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в кожно-венерологических диспансерах Российской Федерации. / Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, И.Н.Лесная, О.А.Полетаева // Тез. научных раб. X Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. - С. 81-82.

41. Ротанов C.B. Мероприятия внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на серодиагностику сифилиса. Н Вестн. дерматол. и венерол. - 2008. - № 4 - С. 9-16.

42. Кубанова A.A. Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП. Изд. 2-е, исправл. и доп. / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов, С.В.Ротанов, И.Н.Лесная, С.А.Полевщикова, Л.Е.Мелехина, Е.Н.Кухарева. - ФГУ «ГНЦД Минздрав-соцразвития России». - М„ 2008. - 14 с.

43. Фриго Н.В. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации. Результаты национального исследования. / Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, И.Н.Лесная, О.А.Полетаева, С.А.Полевщикова // Вестн. дерматол. и венерол. - 2008.-№ 5. - С. 33-41.

44. Соколовский Е. Руководство по лабораторной диагностике сифилиса в странах Восточной Европы. / Е. Соколовский, Н. Фриго, С.Ротанов, А.Савичева, О.Доля, Н.Китаева, А.Халлен, М.Унемо, М.Домейка, Р.Баллард // Вестн. дерматол. и венерол. - 2008. - № 5. - С. 87-96.

45. Ротанов C.B. Состояние лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, И.НЛесная, О.А.Полетаева // М-лы научных тр. I Междунар. форума медицины и красоты / Под ред. Н.Н.Потекаева. - М.: Нац. альянс дерматологов и косметологов, 17-19.11.2008 г. - С. 222-224.

46. Ротанов C.B. Разработка контрольных материалов для серодиагностики сифилиса. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, О.А.Полетаева // М-лы научных тр. I Междунар. форума медицины и красоты. / Под ред. H.H. Поте-каева. - М.: Нац. альянс дерматологов и косметологов, 17-19.11.2008 г. -С. 224-225.

47. Ротанов C.B. Стандартизация лабораторных исследований для диагностики сифилитической инфекции. // М-лы научных тр. I Мсждунар. форума медицины и красоты. / Под ред. Н.Н.Потекаева. - М.: Нац. альянс дерматологов и косметологов, 17-19.11.2008 г. - С. 226.

48. Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа. Медицинская технология №ФС-2007/053-у от 20 апреля 2007 года. / Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, А.А.Кубанов // Вестн. дермагол. и венерол. - 2008. - №6. - С. 41-51.

49. Ротанов C.B. Разработка стандартных операционных процедур исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, И.Н.Лесная // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - №10. - С. 6-10.

50. Кубанова A.A. Сборник стандартных операционных процедур «Стандартизованный способ получения и доставки образцов сыворотки/плазмы крови больных различными формами сифилиса из субъектов Российской Федерации (СОП № 001/02 СИФ и СОП № 002/02 СИФ). / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, Н.В.Китаева. - М.: ООО «ДЭКС-ПРЕСС», 2008. - 48 с.

51. Лабораторная диагностика сифилиса: методические рекомендации/ Е.В.Соколовский, А.М.Савичева, Т.С.Смирнова, И.В.Литвиненко, Г.В.Гринснко, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, Н.В.Китаева, Т.Брилсне, А.Халлен, М.Домейка, М.Унемо, Р.Баллард // С-Пб.: Изд-во Н-Л., 2009. - 72 с.

52. Ротанов C.B. О результатах проведения циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации // Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. - № 1 (26).- С. 4-9.

53. Кубанова A.A. База данных «Лечебно-профилактическис учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции» / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов, О.А.Полетасва // Per. удостоверение № 2009620269 от 18 мая 2009 г.

54. Кубанова A.A. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации. / А.А.Кубанова, И.Н.Лесная, А.А.Кубанов, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, М.Р.Рахматулина // Вестн. дерматол. и венерол.. -2009.-№3,-С. 4-12.

55. Кубанова А.А. Опыт организации системы контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса в Российской Федерации. / А.А.Кубанова, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов, А.А.Кубанов, И.Н.Лесная // Вестн. дерматол. и венерол. - 2009. - №5. - (в печати).

56. Ротанов С.В. Ресурсное обеспечение и качество диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации. / С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, И.Н.Лесная // Рос. журн. кож. и вен. болезней. -2009. - №5 (в печати).

57. Организация системы контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации. Методические рекомендации. / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, А.А.Кубанов, И.Н.Лесная // Утв. Ученым советом ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (протокол №8 от 09.07.09 г.).

58. Кубанова А.А. Состав консервирующей добавки к контрольным материалам, используемым при серодиагностике сифилиса. / А.А.Кубанова, С.В.Ротанов, Н.В.Фриго, О.А.Полетаева // Заявка в Роспатент № 2009120638 от 02.06.2009 г.

59. Kubanova A. Elaboration of external quality control system of laboratory diagnosis of Treponema pallidum infection in Russian Federation. / A.Kubanova, S.Rotanov, N.Frigo, A.Kubanov, M.Unemo, M.Domeika // Int. J. STD & AIDS. Clinical practice in sexual health (22"nd IUSTI-Europe Conference on STI, Versailles, 19-21.10.06), 2006. - Vol. 17. - Suppl. 1. - P. 52.

60. Frigo N. Laboratory diagnosis of Treponema pallidum infection in the Russian Federation. / N.Frigo, S.Rotanov, M.Domeika // The 23rd IUSTI-Europe Conference on sexually transmitted infections and HIV/AIDS: Abstract book. -Cavtat / Dubrovnic, Croatia, 11-14 oct. 2007. - P. 71.

61. Domeika M. Guidelines for laboratory diagnosis of syphilis in East-European countries - initial step towards an international harmonization of methodologies used for STI management. / M.Domeika, E.Sokolovsky, A.Savicheva, N.Frigo, S.Rotanov O.Dolia, A.Hallén, M.Unemo, R.Ballard // The 23"' IUSTI-Europe Conference on sexually transmitted infections and HIV/ AIDS: Abstract book. - Cavtat / Dubrovnic, 11-14 oct. 2007. - P. 57-58.

62. Guidelines for laboratory diagnosis of syphilis. / T.Brilene, E.Soko-lovskiy, N.Frigo, S.Rotanov, A.Savicheva, O.Dolia, A.Hallén, M.Unemo, M.Domeika, R.Ballard // Folder. Laboratory diagnosis of sexually transmitted

infections, EUSTI. 2008. - Pocket 1. - 28 p. (in Estonian).

63. Kubanova A. The results of estimation of the quality of the serologic diagnosis of Treponema pallidum infection in Russian Federation. / A.Kubanova, S.Rotanov, N.Frigo, A.Kubanov // BASHH / ASTDA 3rd annual joint Conference "Converging Approaches in STI and Reproductive Health" (Spring Meeting. N-York, 7-10.05.2008). - Sexual Transmitted Infections. -2008.-Vol. 84.-el.-P. 85.

64. Iranyelv a szifilisz laboratoriumi diagnosztizalasara a Kelet-Europai orszagokban. I. resz. (Guidelines for the laboratory diagnosis of syphilis in East-European countries, part 1). / E.Sokolovsky, N.Frigo, S.Rotanov, A.Savicheva, O.Dolia, N.Kitajeva, A.Hallen, M.Unemo, M.Domeika, R.Ballard and EESRH Network // STD cs Genitalis Infektologia. - 2009. - Vol. 3. - №1. - P. 15-28 (Венгерская республика).

65. Guidelines for the laboratory diagnosis of syphilis in East-European countries. / E.SokoIovskiy, N.Frigo, S.Rotanov, A.Savichcva, O.Dolia, N.Kitajeva, A.Hallcn, M.Unemo, M.Domeika, R.Ballard and EESRH Network // J. of (lie Eur. Acad, of Dermatol, and Venereol. - 2009. - Vol. 23. - №6. - P. 623-632.

66. Kubanova A. The quality control system of syphilis serological diagnostics in Russian Federation. / A.Kubanova, S.Rotanov, N.Frigo, A.Kubanov, I.Lesnaya // 18th Conference of ISSTDR in conjunction with BASHH. - 28.06-01.07.2009, London. - P.214.

Список использованных сокращений

вкк внешний контроль качества.

ВлКК - внутрилабораторный контроль качества.

ДВУ - дерматовенерологическое учреждение.

иппп - инфекции, передаваемые половым путём.

ИФА иммуноферментный анализ.

КДЛ - клиническая диагностическая лаборатория.

км контрольные материалы.

нтт нетрепонемные тесты.

РИТ (РИБТ) - реакция иммобилизации бледных трепонем.

РИФ - реакция иммунофлюоресценции.

РМП - реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном.

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации.

РСК реакция связывания комплемента.

соп стандартные операционные процедуры.

TT трепонемные тесты.

ФСВОК - Федеральная система внешней оценки качества.

RPR Raped Plasma Reagin test (реакция быстрого определения

реагинов плазмы крови, быстрый плазмареагиновый тест).

Г. pallidum - -Treponema pallidum, бледная трепонема.

WB Western blot (иммуноблоттинг в линейном формате).

Подписано в печать 03.09.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ № 2074 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Оглавление диссертации Ротанов, Сергей Владимирович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Состояние заболеваемости сифилитической инфекцией в России и различных регионах мира на рубеже XX-XXI веков

1.2. Роль лабораторных методов исследования в диагностике сифилитической инфекции.

1.2.1 Прямые методы исследований.

1.2.2 Непрямые (серологические) методы исследований.

1.2.2.1 Нетрепонемные тесты.

1.2.2.2 Трепонемные тестьь.

1.3. Обеспечение внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований в России и за-рубежом. 541.3.1 Внутрилабораторный контроль качества.

1.3.2 Внешний контроль качества.

1.3.3 Стандартизация лабораторных методов исследования.

1.3.4 Виды контрольных материалов, применяемых для внутри-лабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, и методы обеспечения их стабильности.

1.4. Обеспечение качества наборов реагентов для серологических исследований для диагностики сифилиса.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Материалы исследования.

2.3. Методы исследования.

2.3.1 Метод анкетирования.

2.3.2 Лабораторные методы исследования.

2.3.3 Статистическая обработка полученных результатов.

2.3.4 Метод экспертных оценок.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В СЕРОЛОГИЧЕСКИХ (КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ) ЛАБОРАТОРИЯХ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТНЫХ ТРЕБОВАНИЙ К РЕСУРСНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ И CTAI1ДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Стандартные требования к лабораториям.

4.2: Сборники СОП и методические материалы для осуществления внутрилабораторного и внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса.

4.3. Технология осуществления-внутрилабораторного контроля качества методом ИФА

ГЛАВА 5. МЕТОДОЛОГИЯ КОНТР О ЛЯ КАЧЕСТВ А СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ-СИФИЛИСА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

5.1. Методы серологического исследования

5.2. Организация* работы в лабораториях по обеспечению серологических исследований/для диагностики: сифилиса на современном уровне.

5.3. Контрольные материалы.

5.4. Методология осуществления контроля качества.

5.4.1 Внутрилабораторный контроль качества (ВлКК)

5.4.2 Внешний контроль качества (ВКК).

5.5. Положение о системе внутрилабораторного и внешнего контроля; качества серологических методов исследования, применяемых при диагностике сифилитической инфекции

ГЛАВА 6. КОНТРОЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ: ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВНУТРИЛАБОРАТОРНОГО И ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА СЕРОДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА.

6.1. Разработка экспертной панели контрольных материалов «ЭПСИФИЛИС».

6.2. Разработка расширенной панели контрольных материалов для серодиагностики сифилиса.

6.2.1 Обоснование состава расширенной^панели контрольных материалов.

6.2.2 Обеспечение стабильности контрольных материалов.

ГЛАВА 7. ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА НАБОРОВ РЕАГЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.

ГЛАВА 8. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ВНУТРИ

ЛАБОРАТОРНОГО И ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА СЕРОДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА НА ОСНОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИКЛОВ ВККСИфилис В ДВУ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004-2009 ГОДЫ.

8.1. Этапы проведения ВККсифилис.

8.2. Результаты контроля.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Ротанов, Сергей Владимирович, автореферат

Среди социально значимых заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, одно из важнейших мест в настоящее время занимает сифилитическая инфекция. Это обусловлено высоким уровнем распространения этой инфекции в Российской Федерации в течение ряда лет, а также особенностями прогредиентного течения патологического процесса при сифилисе с постепенным вовлечением в него различных систем органов, тяжестью возникающих при этом осложнений и возможностью вертикального пути передачи инфекции от беременной женщины плоду.

В современных условиях при диагностике сифилитической инфекции ведущую роль играют непрямые (серологические) методы исследования. Это связано с особенностями клинического течения этого заболевания, для которого характерно чередование периодов развития клинических признаков и периодов их полного разрешения. При отсутствии у пациента клинических проявлений на коже и видимых слизистых оболочках только результаты серологического обследования, позволяющего обнаружить в крови циркулирующие иммунные антитела к возбудителю инфекции, Т. pallidum, являются единственным основанием для установления правильного диагноза. В этой связи особое значение приобретает проблема качества лабораторной диагностики.

На качество проведения клинических диагностических исследований в отдельной лаборатории и достоверность получаемых при этом результатов существенное влияние оказывает широкий круг разнообразных факторов. К их числу, в первую очередь, следует отнести материально-технические условия' организации деятельности лаборатории: обеспечение ее специальным и вспомогательным оборудованием для проведения исследований и необходимыми разрешенными к применению расходными материалами. Другим определяющим фактором, позволяющим обеспечивать эффективное выполнение лабораторных исследований, является комплектование штата сотрудников серологического подразделения лаборатории медицинскими работниками с соответствующим уровнем специальной подготовки и регулярное повышение их квалификации. Кроме этого, необходимо методическое обеспечение диагностических исследований, применяемых для диагностики сифилитической инфекции, нормативными, техническими и учебно-методическими материалами. В клинических диагностических лабораториях необходимо регулярное осуществление различных видов контроля качества проводимых исследований.

Вопросам повышения качества лабораторных исследований посвящено большое количество научных исследований и подготовленных на их основе нормативных документов. В соответствии с современным уровнем знаний для оценки достоверности результатов клинических лабораторных исследований применяют внутрилабораторный и внешний контроль качества.

В методических документах, утвержденных Министерством здравоохранения (таких, как Приказ Минздрава'СССР № 545 от 23 апреля 1985 г.; Приказы Минздрава РФ №45 от 7 февраля 2000 г. и №220 от 26 мая 2003 г.), разработаны основные правила проведения внутрилабораторного контроля качества различных видов клинико-диагностических исследований с количественным определением аналитического параметра (гематологических, биохимических и др.) на основе систематического использования аттестованных контрольных материалов.

В соответствии с требованиями ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ Минздрава РФ №220 от 26.05.03 г.) внутрилабораторный контроль качества считается обязательным в отношении всех видов количественных исследований, для которых разработаны контрольные материалы. Этот вид контроля проводится сотрудниками лаборатории путем систематического включения в каждое лабораторное исследование (в аналитическую серию) ранее аттестованных образцов биологического материала и последующего сопоставления результатов их исследования с известными аттестационными параметрами. Осуществление внутрилабораторного контроля качества позволяет определять уровень приемлемости результатов, полученных в ходе конкретного исследования. Этот вид контроля позволяет выявлять грубые случайные ошибки аналитического измерения, допущенные в процессе работы; по характеру выполнения он относится к мероприятиям текущего контроля.

Однако среди серологических методов исследования, применяемых при обследовании на сифилис, преобладают качественные и полуколичественные методы исследования. Результаты подобных исследований имеют качественное выражение, характеризующее наличие или отсутствие иммунных антител к антигенам возбудителя сифилитической инфекции. В случае обнаружения указанных антител осуществляется-определение их титра в.образце полуколичественным методом. С этой целью в лаборатории- выполняются, последовательные разведения пробы биологического материала, и последнее разведение, показавшее положительный результат, считается полуколичественной мерой выявленных антител (титром антител). В силу указанных особенностей серологических исследований, применяемых при диагностике сифилиса, для проведения мероприятий контроля качества необходима разработка дополнительных методологических подходов.

Другим методом контроля качества, который позволяет выявлять системные ошибки аналитического процесса, ускользающие от внимания исследователя даже при регулярном проведении мероприятий внутрилабора-торного контроля, является внешний контроль качества. Мероприятия внешнего контроля организуются и проводятся центральной лабораторией путем направления в контролируемые лаборатории панели охарактеризованных образцов биологического материала (контрольных материалов) и последующей оценки результатов исследования этих образцов, предоставленных из контролируемых лабораторий. Внешний контроль качества является ретроспективным, он позволяет оценивать качество исследований, проводимых в различных лабораториях, и направлен на обеспечение преемственности результатов исследований, полученных в разных клинико-диагностических лабораториях контролируемого региона.

Оба вида лабораторного контроля не заменяют, а взаимно дополняют друг друга, позволяя выявлять различные виды ошибок аналитического измерения при проведении лабораторного исследования (Арефьева И.А. и др., 2005). При этом оба вида контроля системно не объединены в единую идеологию непрерывного обеспечения качества лабораторной диагностики.

Следует отметить, что для обеспечения перечисленных видов контроля качества серологических исследований на сифилис не разработаны контрольные материалы, аттестованные по содержанию иммунных антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией. Для внешней оценки качества серодиагностики сифилиса используются лиофильно-высушенные контрольные сыворотки мелкосерийного производства, не прошедшие государственную регистрацию в установленном порядке и не разрешенные к применению в Российской Федерации, а для внутрилабораторной оценки качества отдельных видов серологических исследований наиболее часто применяют образцы сыворотки крови, сохраненные из предшествовавших постановок реакций.

Одновременно с развитием и внедрением в лабораторную практику методик контроля качества исследований, проводимых в рамках отдельной клинико-диагностической лаборатории (КДЛ), возрастает потребность в обеспечении принципа непрерывного диагностического обследования пациента в разных ЛПУ, для чего необходимо достижение преемственности результатов исследований, полученных в разных лабораториях. На определенных этапах развития клинической лабораторной диагностики как специальной дисциплины указанная задача решалась как путем унификации методик проведения клинических исследований, так и мероприятиями внешней оценки качества исследований.

Современный этап характеризуется разработкой и широким внедрением новых серологических методов диагностики сифилиса, таких как реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ; появлением новых подходов в осуществлении традиционных серологических исследований.

Происходящие изменения требуют разработки стандартизованных условий проведения серологических исследований с учетом современных требований и возможностей.

Для осуществления* внешней оценки качества широкого комплекса клинических лабораторных методов диагностики в 1995 году в Российской Федерации была создана специальная организационная структура — Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) и определен ее функциональный статус (Приказы Минздрава РФ № 9 от 7 декабря 1993 г.; № 60 от 19 февраля 1996 г.; № 8 от 12 января 1999 г.). В то же время по некоторым специальным вопросам клинических исследований (в силу их особой социальной значимости для охраны здоровья населения) функция проведения внешнего контроля в лабораториях специализированных учреждений здравоохранения продолжала сохраняться за ведущими по профилю научными учреждениями страны и после создания ФСВОК. Так, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР (Приказы МЗ СССР № 545-ДСП. от 20 июня 1977 г. и №1161 от 2 сентября 1985 г.) и Министерства здравоохранения Российской Федерации. (Приказ МЗ РФ № 87 от 26 марта 2001 г.), ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ранее ЦКВИ Минздрава РСФСР, позднее ЦНИКВИ Росздрава или ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий») было поручено на регулярной основе проводить внешний контроль качества лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и, в частности, методов диагностики сифилитической инфекции.

Кроме того, мероприятиями Федеральных целевых программ, направленных на стабилизацию и контроль над распространением ШИШ в Российской Федерации (107, 108), также предусматривалось проведение широкого круга исследований и работ по контролю качества лабораторных методов диагностики ИППП, осуществляемых в специализированных лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации.

Основным исполнителем работ в рамках указанных федеральных целевых программы являлось ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Таким образом, отсутствие системного подхода и разработанной общей методологии обеспечения качества серологических исследований на сифилис, основанных на качественном и полуколичественном учете результатов, адекватных контрольных материалов для осуществления контроля качества и стандартизованных методик проведения этой группы, исследований, при учете важности влияния результатов этих исследований на репродуктивное здоровье населения Российской Федерации послужили основанием для разработки в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» комплексной системы контроля качества серологических диагностики сифилиса в современных условиях.

Цель исследования:

Повышение качества серологической диагностики сифилиса путем разработки системы внутрилабораторного и внешнего контроля качества современных серологических исследований в лабораториях дерматовенероло гических учреждений Российской Федерации:

Задачи исследования:

1. Провести анализ и дать оценку состояния клинической' лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации.

2. Разработать стандартизованные требования к материально-техническому и ресурсному обеспечению лабораторий- дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и стандартные операционные процедуры по выполнению серологических исследований, для диагностики сифилитической инфекции.

6. Оценить эффективность внедрения разработанной Системы, контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации.

Научная новизна исследований

Впервые в Российской- Федерации разработана эффективная Система контроля качества современных серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, позволяющая на регулярной основе осуществлять мероприятия внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Впервые разработана новая медицинская технология, позволяющая обеспечивать необходимый уровень качества иммуноферментных исследований при диагностике сифилитической инфекции путем проведения ВлКК с использованием показателей оптической плотности и/или коэффициента позитивности с контрольными материалами двух уровней активности.

Впервые разработана и разрешена к медицинскому применению в Российской Федерации экспертная панель контрольных материалов для осуществления контроля качества современных регламентированных серологических исследований для* диагностики сифилиса; приготовленная в жидкой форме на основе матрицы,сыворотки крови человека.

Впервые разработан состав консервирующей добавки, обеспечивающей длительное сохранение специфической активности разработанных в натив-ной форме контрольных материалов для серодиагностики сифилиса.

Практическая значимость работы

• стандартизованные требования к организации деятельности серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений Российской Федерации, осуществляющих исследования для диагностики сифилитической инфекции;

• стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению регламентированных серологических методов исследования для диагностики сифилиса (РМП, RPR, РПГА и ИФА) с применением внутрилабораторного контроля качества;

• стандартные операционные процедуры проведения мероприятий внешнего контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях ДВУ Российской Федерации. Впервые создана база данных, включающая сведения о 789 серологических лабораториях при ДВУ субъектов Российской Федерации «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции». Наличие базы данных о лабораториях позволяет осуществлять мероприятия ВКК серодиагностики сифилиса на постоянной основе и постоянно расширять круг учреждений, участвующих в мероприятиях ВКК.

Впервые с использованием разработанной Системы контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса, СОП по выполнению серологических исследований на сифилис и разработанных контрольных материалов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации проведены 6 циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса. Отмечена высокая эффективность мероприятий ВКК, заключавшаяся в увеличении числа лабораторий-участников контроля и в значительном снижении числа неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис.

Впервые разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в Российской Федерации, что способствовало повышению качества изделий медицинского назначения, предназначенных для диагностики сифилитической инфекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса, а также стандартные операционные процедуры по выполнению современных регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие технологию осуществления преаналитического, аналитического» и постаналитического этапов исследования.

2. Разработана методология осуществления контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, включающая требования к выполняемым методам исследования (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ); контролируемым и контролирующей лабораториям (работа лабораторий в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики); применяемым контрольным материалам; обеспечению качества на основе применения системы внутрилабораторного и внешнего контроля.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные стандартные требования к организации лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП, СОП по стандартизованному выполнению регламентированных серологических исследований на сифилис, предусматривающие использование процедур внутрилабораторного контроля качества, новая медицинская технология «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа», а также разрешенные к применению контрольные материалы «ЭП СИФИЛИС» внедрены в практическое здравоохранение и используются в клинико-диагностических лабораториях РКВД: Дагестана, Ингушетии, Калмыкии, Карелии, Коми, Татарстана, Удмуртии, Чувашии; ККВД: Краснодарского, Пермского, Ставропольского; АОКВД Ханты-Мансийского; ОКВД: Архангельского, Астраханского, Белгородского, Брянского, Воронежского, Владимирского, Калининградского, Калужского, Курганского, Липецкого, Нижегородского, Оренбургского, Псковского, Ростовского, Рязанского, Самарского, Саратовского, Смоленского, Тамбовского, Тверского, Читинского, Ярославского.

Разработанные учебно-методические материалы по серологической диагностике сифилиса «Серологические методы исследований в диагностике сифилиса (сборник методических разработок лекционного цикла)» и «Стандартизованное выполнение нетрепонемных флоккуляционных тестов при обследовании на сифилис (учебное пособие)» были рассмотрены Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и получили одобрение для использования в педагогическом процессе, им присвоен гриф УМО (протокол №26 от 18.02.2007 г.). Перечисленные методические материалы используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней Тверской Медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования и других. Все методические материалы размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Рос-медтехнологий»: www.cnikvi.ru.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2005), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Екатеринбург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2006), XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г.Москва, 2006), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2008), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г.С-Петербург, 2007), 16-й Конференции Международного общества ISSTDR (г.Амстердам, 2005), 22-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Версаль, 2006), 23-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Дубровник, 2007), 3-й Объединенной конференции Международных обществ BASHH и ASTDA (г.Нью-Иорк, 2008), рабочем совещании группы экспертов стран Восточной Европы (г.Уппсала, 2009), 18-й Meждународной конференции ISSTD / BASHH (г.Лондон, 2009).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса"

322 ВЫВОДЫ

1. При анкетировании дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации установлено, что состояние серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации нельзя признать полностью удовлетворительным, соответствующим потребностям современного отечественного здравоохранения: констатированы неудовлетворительные условия организации работы серологических лабораторий, их недостаточная обеспеченность основным и вспомогательным оборудованием и квалифицированными кадрами, продолжение применения в большинстве лабораторий (90,2%) нестандар-тизованного, морально устаревшего метода серологического исследования — реакции Вассермана, не повсеместное использование для серодиагностики сифилиса регламентированных (РПГА — 88,5%, РИФ — 70,5%) и современных (RPR — 23,0%, иммуноблоттинг — 6,6%) методов исследования, неполный (87,9% лабораторий) охват лабораторий Федеральными программами внешней оценки качества; при проведении ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» внешнего контроля качества серологической диагностики сифилиса в 2004 г. отмечен: высокий процент неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов (РМП - 22,6%), РИФ - 21,7%), ИФА - 15,4%), РПГА -8,4%); отсутствие стандартных подходов к проведению серологической диагностики сифилиса с помощью регламентированных методов исследования и отсутствие разрешенных к применению контрольных материалов для серодиагностики сифилиса. Отмеченные недостатки препятствовали качественному осуществлению серологических исследований на сифилис и своевременному выявлению больных сифилитической инфекцией.

2. В целях обеспечения стандартизованного проведения серологической диагностики сифилиса в ДВУ субъектов Российской Федерации и улучшения качества исследований на сифилис разработаны:

- стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, включающие табель оснащенности лабораторий, регламентацию их деятельности при проведении серологической диагностики сифилиса и требования к кадровому обеспечению;

- стандартные операционные процедуры по выполнению регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие процедуры преаналитического, аналитического и постаналитического этапов исследования, а также методологию проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества (в том числе - новую медицинскую технологию проведения внутрилабораторного контроля качества исследований методом ИФА) на основе использования разрешенных к применению контрольных материалов.

3. Разработана методология проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, обеспечивающая повышение качества серологической диагностики сифилиса на территории Российской Федерации в современных условиях. Ключевыми элементами методологии являются:

- требования к выполняемым методам исследования (контролю должны подлежать наиболее чувствительные и специфичные современные регламентированные методы серологического исследования, в наибольшей степени подверженные стандартизации - РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ);

- требования к контролируемым и контролирующей лабораториям (работа лабораторий должна быть организована в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики, с наличием в лаборатории рационального документооборота);

- требования к применяемым контрольным материалам (наличие разрешения к медицинскому применению, основа - материал человеческой природы, длительный срок хранения);

- системное обеспечение внутрилабораторного (на регулярной основе) и внешнего (на периодической основе) контроля качества с применением критериев оценки удовлетворительного качества серологических исследований на сифилис (воспроизведение в контролируемой лаборатории результатов исследования КМ, совпадающих с их аттестационными характеристиками и характеристиками, полученными в контролирующей лаборатории, в пределах допустимых вариационных колебаний: отклонение титра выявляемых антител на одну ступень разведения в большую или в меньшую сторону; для метода ИФА - оценка проводится по показателям ОП или КП в соответствии с разработанной новой медицинской технологией).

4. Для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических методов диагностики сифилитической инфекции разработаны контрольные материалы, выпускаемые в жидком виде, приготовленные на основе естественной матрицы (сыворотка крови человека), содержащие и не содержащие антитела к возбудителю сифилиса и имеющие длительный срок хранения (не менее 6 месяцев), в том числе:

- экспертная панель «ЭП СИФИЛИС» (4 контрольных сыворотки), разрешенная к медицинскому применению на территории Российской Федерации,

- расширенная квалификационная панель (24 контрольных сыворотки).

Разработана консервирующая добавка к контрольным материалам, позволяющая сохранять исходный уровень антител к возбудителю сифилиса в течение 13 месяцев хранения в условиях бытового холодильника.

5. В целях улучшения качества изделий медицинского назначения для диагностики ИППП разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП. Проведенный в соответствии с Программой контроль производственных серий наборов реагентов для серодиагностики сифилиса, выпускаемых отечественными производителями, позволил своевременно выявлять нарушения их производства и повысить качество серодиагностики сифилиса.

6. Показана высокая эффективность внедрения разработанной Системы ' контроля качества серодиагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации: в динамике проведения 6-и циклов ВККсифилис (2004-2009 годы) количество неудовлетворительных результатов контроля выполнения серологических методов исследования на сифилис в ДВУ в целом по Российской Федерации снизилось: в РМП - на 11,7%; в RPR - на 0,5%; в РПГА - на 7,2%; в ИФА - на 14,0%; в РИФ — на 20,8%. Отмечено также улучшение качества серологической диагностики сифилиса в отдельных Федеральных округах Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При диагностике сифилитической инфекции определяющую роль играют лабораторные методы исследования, основанные на определении иммунных антител к антигенам возбудителя заболевания.

Для обеспечения качественного проведения лабораторных исследований и получения при этом достоверных результатов, с высокой степенью надежности отражающих состояние здоровья человека, в настоящее время в КДЛ учреждений здравоохранения Российской Федерации применяется внутрила-бораторный контроль качества. В наиболее полной мере мероприятия ВлКК разработаны для аналитического этапа количественных методов лабораторных исследований, для которых установлены нормы точности и выпускаются разрешенные к применению контрольные материалы - ОСТ 91500.13.00012003 (Приказ Минздрава РФ № 220 от 26 мая 2003 г.). Регулярное проведение ВлКК с использованием КМ обеспечивает возможность осуществления оперативного контроля над качеством выполняемых исследований в аналитической серии на этапе принятия решения о приемлемости полученных результатов и определении возможности выдачи результатов в лечебное подразделение. Применение КМ с аттестованным значением аналита позволяет осуществлять ведение карт статистического учета и проводить анализ полученных данных с целью своевременного выявления и устранения грубых случайных ошибок, допущенных в процессе исследований.

Для выявления систематических ошибок аналитического исследования в клинических диагностических лабораториях Российской Федерации и за рубежом широко применяется методика внешней оценки качества. Мероприятия внешнего контроля качества позволяют сравнивать клиническую эффективность работы различных лабораторий и помогать этим лабораториям осуществлять исследования в рамках принятых норм точности (Баллок Д.Г., 1993; Малахов В.Н. и др., без года; 2002; Мошкин А.В., Долгов В.В., 2004; Singer D.C., 1993; Anderson М., 2002).

Применение мероприятий ВлКК для оценки условий проведения лабораторных исследований и участие КДЛ в мероприятиях ВКК, как правило, контролируется государственными органами здравоохранения при лицензировании деятельности соответствующего ЛПУ здравоохранения, так как эти показатели относятся к числу необходимых требований для выдачи лицензий (Приказы №238 от 26 июля 2002 г. и № 323 от 10 мая 2007 г.).

Серологические методы исследования, применяемые с целью скрининга больных сифилитической инфекцией, а также для оценки динамики показателей иммунитета у больных сифилисом, получивших специфическое лечение, относятся к методам с качественным и полуколичественным способом оценки результатов. Для этих методов до начала нашего исследования не была разработана технология ведения ВлКК и не имелось контрольных материалов с аттестованными параметрами содержания иммунных антител.

На качество медицинских лабораторных исследований существенное влияние оказывают условия осуществления преаналитического и постаналитического этапов исследования, то есть комплекс организационных условий, процедур и действий, осуществляемых вне клинических диагностических лабораторий (Долгов В.В., 1999; Кишкун А.А., 2008). Регулирование качества результатов исследований путем систематического контроля внелаборатор-ных этапов в учреждениях здравоохранения осуществляется недостаточно, в полной мере это относится и к серологическим тестам на сифилис.

Федеральная система внешней оценки качества, созданная в Российской Федерации в 1995 году, является организацией, чья деятельность направлена на повышение качества проведения в КДЛ всех видов лабораторных исследований путем регулярного проведения мероприятий внешнего контроля качества. Однако деятельность ФСВОК до настоящего времени не решала многих насущных вопросов, связанных с осуществлением лабораторных методов диагностики ИППП, разработкой и применением новых современных методов исследования, использованием разрешенных к применению контрольных материалов. При оценке качества исследований, проведенных в контролируемых лабораториях, не учитывался уровень оснащения лабораторий; мероприятиями ФСВОК не были охвачены все клинико-диагностические (серологические) лаборатории. По итогам мероприятий ФСВОК не выдавались конкретные рекомендации по устранению выявленных ошибок и не был отработан механизм помощи лабораториям, предоставлявшим неудовлетворительные результаты. (Кубанова А.А. и др., 2006; Кишкун А.А., Миколаускас В.П., 2006).

Следует отметить, что в КЛД не имелось разработанного системного подхода в сочетанном использовании возможностей ВлКК и ВКК для регулирования качества диагностических исследований, в наибольшей мере это относилось к серологическим методам исследования на сифилис.

Ввиду особой социальной значимости инфекций, передаваемых половым путем, возможности вертикальной передачи заболеваний этой группы от матери ребенку, тяжести возникающих осложнений для сохранения репродуктивного здоровья населения страны Министерство здравоохранения Российской Федерации в течение многих десятилетий поручало проведение контроля качества ИППП в специализированных по профилю учреждениях здравоохранения страны Государственному научному центру дерматовенерологии (ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий») (Приказы Минздрава СССР №575-ДСП от 20 июня 1977 г. и №1161 от 2 сентября 1985; Приказ Минздрава РФ №87 от 26 марта 2001 г.).

Особую актуальность проведение контрольных мероприятий, направленных на повышение клинической эффективности исследований на сифилис, приобрело в конце XX- начале XXI веков, так как этот период для Российской Федерации и подавляющего числа зарубежных государств характеризовался беспрецедентным обострением эпидемиологической ситуации, связанной с распространением сифилитической инфекции среди населения. В разгар эпидемии, наблюдавшейся в 1997 году, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом в Российской Федерации достигали уровня 277,3 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время уровень заболеваемости понизился и составляет 63,0 (2007 г) — 59,9 (2008 г.) случаев на 100 тыс. населения, но он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны; по мнению ряда исследователей не устранена угроза нового обострения эпидемиологического распространения заболеваемости сифилисом.

Таким образом, в период сложной эпидемиологической ситуации, связанной с широким распространением заболеваемости сифилитической инфекции в Российской Федерации, в серологических (клинико-диагностических) лабораториях учреждений здравоохранения отсутствовал системный подход к регулированию качества выполнения методов серодиагностики сифилитической инфекции с качественными и полуколичественными критериями учета результатов, отсутствовала разработанная* система мероприятий внутрилабораторного контроля качества, включающая все этапы аналитического процесса. Мероприятия ФСВОК не обеспечивали необходимого уровня внешнего контроля качества и не предусматривали разработки мероприятий по устранению отмеченных недостатков. Для осуществления всех видов контрольных мероприятий не были разработаны и не выпускались разрешенные к применению контрольные материалы для серодиагностики сифилиса. В силу экономических трудностей переходного периода развития страны, последовавшего вслед за распадом Советского Союза, во многих ДВУ не было осуществлено своевременное обновление материально-технической базы КДЛ, что было подтверждено результатами анкетирования серологических лабобраторий ДВУ субъектов Российской Федерации, проведенного в период выполнения настоящего исследования; во многих лабораториях не были своевременно внедрены современные методы серологического исследования, такие как RPR, РПГА, ИФА, и продолжалось использование трудоемких и морально устаревших методов (РСК). Нормативные документы, регулирующие требования к организации деятельности серологических лабораторий, не соответствовали современным условиям. Требовалась разработка стандартных методик осуществления серологических исследований на сифилис с учетом современных требований и условий.

Для преодоления трудностей, возникших на переходном этапе развития Российской Федерации, Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены Федеральные целевые программы по борьбе с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы и 2007-2011 годы), в состав которых были включены подпрограммы, направленные на стабилизацию эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП, улучшение качества лабораторной диагностики этой группы заболеваний, мониторинг изменчивости возбудителей ИППП (104, 105). Головным учреждением по решению указанных задач Министерством здравоохранения было определено ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

В рамках выполнения Федеральных целевых программ и на основе изучения опыта контроля качества работы серологических лабораторий ДВУ, полученного в середине XX века, а также достижений в разработке технологии осуществления контроля качества медицинских диагностических исследований в России и за рубежом на этапе 2004-2006 годов была впервые разработана Система контроля качества серодиагностики сифилитической инфекции в ДВУ субъектов Российской Федерации. Разработка Системы контроля качества серодиагностики сифилитической инфекции в ДВУ субъектов Российской Федерации явилась предметом настоящего исследования. Основной целью создания Системы контроля качества серодиагностики сифилиса являлось обеспечение качественного проведения всех видов серологических исследований, используемых при диагностике сифилитической инфекции, в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации на современном этапе.

С целью разработки Системы контроля качества серодиагностики сифилитической инфекции были проведены подготовительные мероприятия, позволившие определить состояние серодиагностики сифилиса в регионах Российской Федерации на современном этапе. Для получения необходимых сведений из региональных лабораторий в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» были разработаны вопросы анкет по организации работы серологических лабораторий и используемым серологическим методам исследования. Анкеты с вопросами были направлены в ДВУ 84 субъектов Российской Федерации; ответы были получены из 66 (78,6%) серологических лабораторий соответствующих ДВУ.

Для хранения, систематизации и обработки данных, предоставленных в ходе анкетного опроса, а также с целью привлечения к мероприятиям контроля качества новых лабораторий была разработана База данных «Лечебно-профилактические учреждения Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции». База данных представлена в виде электронной таблицы, разработанной в системе управления Ехсе1-2007.1 персонального компьютера, и представляет собою систему информационных полей одного уровня, что позволяет осуществлять широкий поиск и обработку имеющихся данных с помощью последовательного применением фильтров различного уровня. База данных включает сведения о 789 серологических лабораториях ЛПУ различных форм организации и собственности; объем электронной базы данных 0,887 Кб.

Изучение сведений, представленных из субъектов Российской Федерации и внесенных в электронную базу данных, позволило установить ряд негативных тенденций, препятствовавших качественному осуществлению серологических исследований и своевременному выявлению больных сифилитической инфекцией на территории Российской Федерации.

При анализе полученных данных было установлено, что в 34,8% ДВУ субъектов Российской Федерации условия организации работы серологических лабораторий по набору, величине и функциональному предназначению занимаемых ими помещений не соответствовали требованиям и рекомендациям действующих санитарных правил и строительных норм и правил.

В 7,5% ДВУ субъектов Российской Федерации были выявлены специалисты КЛД (врачи и лаборанты), не прошедших аттестацию по квалификационным требованиям, что не гарантировало проведения ими лабораторных исследований на сифилис на должном уровне. В 91,9% обследованных серологических лабораторий ДВУ установлен неудовлетворительный уровень оснащенности основными видами современного табельного лабораторного оборудования, что не позволяло лабораториям осуществлять качественную диагностику сифилитической инфекции.

Выявленные недостатки работы серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации явились основанием для разработки стандартных требований к организации лабораторий, осуществляющих диагностические исследования для диагностики ИППП в Российской Федерации. Разработка стандартизованных требований была направлена на обеспечение оптимальных условий организации деятельности серологических лабораторий в ДВУ разных субъектов Российской Федерации. Разработанные рекомендации, включали стандартные требования к организации работы серологических лабораторий и необходимому набору производственных помещений, табелю материально-технической оснащенности необходимым лабораторным оборудованием, формированию штата специалистов лабораторий, а также к обеспечению качественного документооборота в каждом лабораторном подразделении.

Введение единых стандартизованных требований к организации работы типовых серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации позволило осуществить отбор лабораторий для участия в мероприятиях контроля качества серодиагностики сифилиса.

Разработка данных анкетирования лабораторий позволила установить, что при лабораторной диагностике сифилитической инфекции в ДВУ Российской Федерации соблюдались принципы комплексного обследования пациентов с подозрением на сифилис, при этом сочеталось использование нескольких методов, имеющих разные принципы постановки реакции: применяемые методы диагностики были направлены как на выявление самого возбудителя, так и различного вида антител к его антигенам. Однако интенсивность использования существующих регламентированных диагностических методов имела существенные различия. Так, прямое выявление возбудителя инфекции, T.pallidum, путем микроскопии в темном поле применялось далеко не во всех лабораториях (не более 81,9%). Среди* регламентированных нетрепонемных тестов РМП использовали в 98,3%, a RPR - в 23,0% лабораторий. В большинстве лабораторий ДВУ использовались современные трепонемные тесты (ИФА — в 100% лабораторий и РПГА - в 88,5%), недостаточно использовались РИФ - в 70,5%, РИТ - в 16,4% и иммуноблоттинг - в 6,6% лабораторий. Вместе с тем в большинство серологических лабораторий ДВУ Российской Федерации (90,2%) продолжали активно использовать при обследовании на сифилис РСК, метод серологической диагностики морально устаревший и не соответствующий по своей эффективности требованиям современного здравоохранения.

Отмечался неполный (88% лабораторий) охват лабораторий Федеральными программами внешней оценки качества; при проведении ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» внешнего контроля качества серологической диагностики сифилиса В'2004' г., был отмечен высокий процент неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов (РМП — 22,6%, РИФ — 21,7%, ИФА - 16,4%, РПГА - 8,4%); установлено отсутствие стандартных подходов к проведению серологической диагностики сифилиса с помощью регламентированных методов исследования и отсутствие разрешенных к применению контрольных материалов для серодиагностики сифилиса. Отмеченные недостатки, препятствовали качественному осуществлению серологических исследований на сифилис и своевременному выявлению больных сифилитической' инфекцией.

С целью обеспечения проведения мероприятий ВлКК и ВКК на необходимом методическом уровне в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» были разработаны контрольные материалы для серологических методов исследования на сифилис. В соответствии с требованиями международных организаций по разработке стандартов, калибраторов и референсных материалов КМ были получены на основе матрицы сыворотки крови- человека, которая не подвергалась разведениям буферными или солевыми растворами, и в своем составе не имела маркеров ВИЧ12 и вирусных гепатитов В и С человека. Контрольные материалы были разработаны в нативной жидкой форме, готовой к использованию без предварительной подготовки.

Контрольные материалы для проведения мероприятий ВлКК и ВКК представляют собою экспертную панель контрольных сывороток «ЭП СИФИЛИС», охарактеризованных в регламентированных серологических тестах. Результаты всех аттестационных исследований вносятся в аналитический паспорт на производственную серию набора реагентов. Панель сывороток «ЭП СИФИЛИС» (по ТУ 9398-001-01897647-2007) прошла государственную регистрацию в Российской Федерации и разрешена к применению в учреждениях здравоохранения. Изделие медицинского назначения «ЭП СИФИЛИС» представляет собою набор из 4 контрольных сывороток: 2 из них содержат антитела к T.pallidum (в высокой и низкой концентрации), 2 другие - не содержат указанные антитела. КМ характеризуются отсутствием межфлаконной вариации по показателю гомогенности и специфической активности, срок годности составляет 6 месяцев. Проведенными лабораторными исследованиями КМ из состава панели «ЭП СИФИЛИС» в сравнении с международным стандартом «Accurun 156 BBI Reagin (syphilis)» производства фирмы «Boston Biomedica Inc.» (США) была показана высокая воспроизводимость результатов исследования с разработанными КМ и отсутствие межфлаконных вариаций по показателю их гомогенности.

Для обеспечения возможности проведения мероприятий ВКК с использованием более разнообразного состава КМ для серологических исследований на сифилис, а также для оценки качества производственных серий наборов реагентов, предназначенных для диагностики сифилиса регламентированными методами, была дополнительно разработана расширенная классификационная панель контрольных сывороток. Разработанная панель включала 24 образца сыворотки крови: 8 КМ с высоким и средним содержанием трепонемных и реагиновых антител, 8 КМ — с низким уровнем указанных антител и 8 КМ, не содержащих антител, ассоциированных с сифилисом.

КМ расширенной квалификационной панели также получали на основе неразведенной матрицы сыворотки крови лиц с установленным диагнозом сифилитической инфекции и здоровых доноров. В состав «положительной» части КМ включены образцы с разным уровнем реактивности, полученные от пациентов с манифестными и скрытыми формами заболевания, а также от лиц, состоявших под клинико-серологическим наблюдением по поводу перенесенного сифилиса.

Объем КМ в индивидуальной фасовке составляет не менее 500 мл, что обеспечивает возможность исследования образца с использованием различных методов серологического исследования или применения сопоставляемых наборов реагентов для исследования в рамках одного диагностического метода.

При разработке технологии производства расширенной панели КМ были проведены исследования, позволившие разработать пропись консервирующей добавки, которая обеспечивала сохранение специфической активности контрольных сывороток для серодиагностики сифилиса на уровне 90-93% от исходного уровня в течение 13 месяцев хранения при температуре +4-8°С. Подана заявка на регистрацию разработки состава консервирующей добавки, включавший консервант Procline-ЗОО, ингибитор протеаз альфа-1-антитрипсин и дисахарид трегалозу.

Разработанная Система контроля качества позволяет осуществлять регулирование качества лабораторной диагностики сифилиса путем осуществления в КДЛ мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Описание разработанной методологии осуществления контроля качества серодиагностики сифилиса было изложено в сборнике «Система внешнего и внутреннего контроля качества лабораторной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, в Российской Федерации (Основные положения)» (Кубанова А.А. и др., 2006), а также в методических рекомендациях «Организация системы контроля качества серодиагностики сифилиса в серологических лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации».

Для осуществления внутрилабораторного контроля качества в разработанной Системе контроля качества определен комплекс регулярных мероприятий превентивного и оперативного характера, позволяющих осуществлять контроль соблюдения-надлежащих условий на каждом этапе диагностического исследования.

Разработанные методологии выполнения мероприятий всех этапов лабораторного исследования-на сифилис (пре-, пост- и аналитический этап) были изложены, в виде сборников стандартных операционных процедур (СОИ), доступных для" ознакомления и использования в работе широким кругом заинтересованных медицинских работников.

Мероприятия преаналитического этапа охватывают период от назначения пациенту серологического исследования до-предоставления образца биологического* материала в соответствующую лабораторию. При определении позиций, качество выполнения которых необходимо регулярно контролировать, были учтены особенности подготовки пациента к исследованию на пре-аналитическом этапе, особенности состояния1 его здоровья/для эффективного проведения/серологического исследования: Были разработаны* и описаны методики получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для серологического исследования, соответствующие современным достижениям медицинской техники (получение венозной, крови с применением вакутейнеров), а также условия хранения полученных образцов и сроки предоставления их в соответствующую лабораторию.

При разработке СОП, описывающих аналитический этап проведения' исследований особое внимание было уделено выполнению серологического исследования в соответствии с рекомендациями^ Правил надлежащей' лабораторной практики (Приказ Минздрава РФ>№ 267 от ^июня^ООЗ г.). Описание стандартных технологий выполненияi серологических методов, регламентированных для исследования на сифилис (РМП, RPR, РПГА и ИФА) включало варианты использования различных наборов реагентов, разрешенных к применению'в Российской Федерации, а также контрольных материалов, разработанных для проведения мероприятий ВлКК. В подготовленных СОП по видам серологического исследования были разработаны критерии оценки качества проведенных исследований на основе сопоставления результатов исследования КМ и аттестационных сведений о них. Для осуществления ВлКК им-муноферментных исследований на сифилис была разработана новая меди-■ цинская технология, основанная на использовании показателей оптической плотности или коэффициента позитивности образцов и контрольных материалов, что позволило приблизить методологию оценки качества выполнения качественных и полуколичественных серологических исследований на сифилис к методологии оценки качества выявления аналита с определенным количественным содержанием.

Изложенные в СОП мероприятия постаналитического этапа исследования учитывали полноту и своевременность предоставления результатов исследований, выполненных в серологических лабораториях ДВУ, в лечебные подразделения; при этом были учтены возможности предоставления данных как на бумажных носителях, так и с использованием современных достижений передачи и хранения сведений с помощью электронных носителей.

Вторым важным элементом разработанной Системы контроля качества серодиагностики сифилиса является внешний контроля качества, который представляет собою периодически организуемые мероприятия по проверке качества проведения серологических исследований на сифилис в различных лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации с целью определения клинической эффективности этой работы, выявления и устранения недостатков и гармонизации условий проведения исследований в лабораториях различных регионов Российской Федерации.

В целях стандартизованного проведения мероприятий внешнего контроля качества при выполнении настоящей работы были разработаны СОП по каждому виду серологического исследования; разработаны и описаны правила проведения контрольных циклов внешнего контроля качества исследований, приведены формальные и неформальные критерии оценки результатов выполнения контрольных заданий.

Все разработанные СОП с рекомендациями по ведению внутрилабораторного и внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса были распространены в виде полиграфических изданий и электронных файлов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации для активного использования с целью оптимизации исследований и условий деятельности лабораторий различного уровня.

Для оценки эффективности применения разработанной Системы контроля качества серодиагностики сифилиса в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации на этапе 2004-2009 годов были проведены 6 циклов внешнего контроля качества ВККсифилис с использованием разрешенных к применению КМ из состава экспертной панели «ЭП СИФИЛИС».

Количество лабораторий, принимавших участие в контрольных циклах серодиагностики сифилиса, за этот период времени увеличилось с 31 (в 2004 году) до 122 лабораторий (рост в 3,9 раза).

Проведение циклов ВККсифилис обеспечило возможность выявления систематических ошибок при проведении серологических исследований на сифилис в КДЛ и осуществления сравнительной оценки качества лабораторной диагностики сифилиса в масштабах всей страны.

Мероприятия ВККсифилис осуществлялись путем рассылки в контролируемые лаборатории контрольного задания, включавшего панель, состоящую из 4 шифрованных контрольных сывороток. Участникам мероприятий предлагалось в течение 7 дней исследовать КМ не менее чем в трех серологических реакциях из числа регулярно применяемых в лабораторной практике данного учреждения: в ИФА, РПГА или РИФ (ТТ), а также РМП или RPR (НТТ).

Оценку качества исследования КМ в циклах ВККсифилис проводили с использованием формальных критериев (оперативность выполнения задания и предоставления результатов контрольных исследований; полнота обследования предоставленных образцов с использованием не менее трех серологических тестов) и неформальных (существенных) критериев, включавших оценку совпадения и несовпадения результатов тестирования КМ в контролируемых и контролирующей лабораториях. Результаты исследования контрольных сывороток оценивалось как удовлетворительное при совпадении качественных характеристик исследования каждого отдельного образца; при этом в тестах, предусматривавших полуколичественное определение уровня антител, допускалось отклонение установленного титра антител на одно разведение в большую или в меньшую сторону. Результаты исследований в контролируемой лаборатории признавались неудовлетворительными в случае полного несовпадения результатов качественных методов исследования или при отклонении результатов полуколичественной оценки титра антител более чем на одно разведение в большую или меньшую сторону.

Установочный цикл ВККсифилис 2004 года позволил определить число лабораторий, показавших неудовлетворительные результаты тестирования КМ и разработать дополнительные неформальные критерии оценки условий проведения серологических исследований. По результатам установочного контрольного цикла было выявлено, что часть лабораторий показала неудовлетворительные результаты тестирования, оцененные по формальным критериям: 25,8% серологических лабораторий не смогли обеспечить проведение комплекса из 3 серологических тестов в течение 7-10 календарных дней, а в 19,4% специализированных серологических лабораторий не смогли обеспечить исследование образца контрольной сыворотки в 3 разных серологических тестах из списка, включавшего 5 регламентированных реакций на сифилис (РМП, RPR, РПГА, ИФА и РИФ).

Оценка результатов ВККсифилис 2004 года по существенным (неформальным) критериям показала, что количество неудовлетворительных результатов контроля в целом по Российской Федерации было максимальным при применении нетрепонемного теста РМП, и составило 22,6%, в то время как при использовании RPR неудовлетворительных результатов контроля не наблюдалось. Применение трепонемных тестов показало несколько меньшее количество неправильных результатов исследования: в РПГА - 8,4%, в ИФА -15,4% и в РИФ - 21,7%. Таким образом, полученные в 2004 году результаты ВККсифилис позволили охарактеризовать качество проведения НТТ и ТТ в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации в целом как неудовлетворительное и свидетельствовало о том, что даже в специализированных учреждениям Российской Федерации, осуществляющих серодиагностику сифилиса, могут затягиваться сроки обследования пациентов, а результаты серологического обследования могут привести к ошибкам диагностики как ввиду недостаточной методологической обеспеченности лабораторий (владение менее чем тремя методами исследований), так и вследствие неправильного выполнения исследований и/или трактовки их результатов.

Внедрение и практическое использование в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации мероприятий ВлКК, в том числе СОП по методам лабораторной исследований и контрольных материалов, позволило на этапе 2005-2009 годов обеспечить существенное улучшение качества серологической диагностики сифилиса. Это нашло свое отражение как в увеличении числа лабораторий, участвовавших в проведении циклов ВКК (с 31 в 2004 г. до 122 в 2009 г.), так и в увеличении количества результатов, отвечающих критериям качественных исследований, особенно по результатам ТТ. Так, при проведении циклов ВККсифилис в 2009 году количество ошибок в ИФА в целом по Российской Федерации снизилось до уровня 1,4%, в РИФ -до 0,9%, в РПГА до 1,2%. В нетрепонемных тестах (РМП и RPR) в 2009 году было отмечено уменьшение количества ошибочных результатов внешнего контроля качества до уровня 10,9%.

Наибольшее число неудовлетворительных результатов НТТ было получено из лабораторий в Приволжского (в РМП - 34-40%, в RPR - 8,3-20%), Сибирского (в РМП - 25-47%, в RPR - 25-50%), Северо-Западного (в РМП - 11,125%, в RPR - 16,7-25%) и Южного (в РМП - 13-32%, в RPR - 12.5-25%) Федеральных округов Российской Федерации.

При анализе качества выполнения ТТ наибольшее число неудовлетворительных результатов РПГА было получено при исследовании КМ в лабораториях Уральского (5,0-16,7%), Сибирского (9,6-14,3%>) и Дальневосточного (12,5-16,9%) Федеральных округов Российской Федерации. В ИФА в цикле 2004 года в серологических лабораториях Приволжского, Уральского и Сибирского ФО было получено по 25% неудовлетворительных результатов; в последующие годы доля неудовлетворительных результатов, предоставленных из серологических лабораторий этих субъектов Российской Федерации, понизилась до 1,6-7,1%; неудовлетворительные результаты исследования в ИФА, представленные из лабораторий Центрального и Северо-Западного ФО, составляли 1,6-4,2% полученных данных. Наиболее стабильные и высокие показатели качества исследования в ИФА были достигнуты лабораториями Дальневосточного и Южного ФО.

Наиболее высокие показатели неудовлетворительных результатов в РИФ в цикле 2004 года были получены в серологических лабораториях Центрального (66,7%) и Приволжского (60,0%) ФО. В последующие годы высокие показатели неудовлетворительного качества исследований* в РИФ были установлены на основании данных, представленных из серологических лабораторий Сибирского (75,0%) и Дальневосточного (87,5%) ФО.

Таким образом, проведенными исследованиями показана высокая эффективность практического применения разработанной Системы контроля качества серодиагностики сифилиса для повышения качества проведения регламентированных серологических исследований на сифилис в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации. Достигнутый уровень качества серодиагностики сифилиса необходимо поддерживать путем расширения числа лабораторий, применяющих мероприятиям ВлКК и участвующих в циклах ВКК для серологических методов исследования на сифилис, организуемых и проводимых под руководством ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»; при разработке контрольных заданий в циклах ВККсифилис необходимо в состав панелей контрольных сывороток включать более сложные и различающиеся варианты КМ.

Однако, наряду с достигнутыми в работе успехами, необходимо отметить ряд недостатков. При проведении мероприятий ВККсифилис не удалось достигнуть 100% участия в контрольных мероприятиях серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации. Необходимый уровень качества проведения серологических исследований на сифилис достигнут не во всех Федеральных округах Российской Федерации. Особенно это касается контроля выполнения нетрепонемных тестов (РМП и RPR), используемых при скрининге на наличие сифилитической инфекции и при контроле эффективности терапии.

Полученный опыт ВлКК необходимо внедрять как в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации, так и в учреждениях другой подчиненности, в частности в клинико-диагностических лабораториях станций переливания крови, учреждений родовспоможения, гинекологических.

Для обеспечения оптимальных условий проведения диагностических медицинских исследований на сифилис в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» была разработана Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, в Российской Федерации. Целью создания Программы явилось, необходимость повышения качества диагностических исследований путем использования в КДЛ качественных наборов реагентов и расходных материалов, прошедших дополнительные испытания в независимой исследовательской лаборатории.

В период 2007-2008 года в испытательной лаборатории ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» ежегодно было проведено изучение от 30 до 31 производственных серий изделий медицинского назначения в соответствии с требованиями спецификаций соответствующих технических условий. Проведенный контроль позволил выявить нарушения, связанные с несанкционированным изменением текста инструкций по применению наборов.реагентов, правилами фасовки и маркировки отдельных компонентов. Отдельные серии наборов реагентов по показателям клинической эффективности (чувствительности и специфичности) не соответствовали требованиям действующих нормативных документов.

Все установленные нарушения производства наборов реагентов своевременно и оперативно доводились до сведения ОБТК предприятий-производителей соответствующих наборов реагентов для диагностики сифилитической инфекции для принятия мер по их устранению. Проведенная работа позволяла осуществлять внешний контроль над качеством наборов реагентов, применяемых в серологических лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации при проведении серологических исследований на сифилис.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ротанов, Сергей Владимирович

1. Аковбян В.А. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России. / В.А. Аковбян, А.В. Резайкина, Л.И. Тихонова // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. - №1. - С.4-6.

2. Аковбян В.А. Эпидемиология инфекций, передаваемых половым путем. // Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Медиа Сфера, 2007. -С.34-51.

3. Аковбян В.А. Сифилис. Диагностика. / В.А. Аковбян, В.Г. Нестерен-ко // Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Медиа Сфера, 2007. -С.306-323.

4. Аксенов М.Ю. Диагностика инфекционных заболеваний методом ПЦР. / М.Ю. Аксенов, А.Г. Гинцбург // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 1993. - №4. - С.3-8.

5. Арефьева И.А. Можно ли использовать аттестованные контрольные материалы для оценки правильности клинических лабораторных исследований? / И.А. Арефьева, Е.А. Кондрашева, А.В. Мошкин // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - №5. - С.55-56.

6. Артемьев М.И. ПЦР-детекция Treponema pallidum в клинических материалах / М.И. Артемьев, Н.А. Федоров, В.А. Максимов и др. // Полимераз-ная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний. М., 1998. - С. 40.

7. Базиков И.А. Разработка прямой реакции иммунофлюоресценции для визуализации бледных трепонем / И.А. Базиков, И.С. Тюменцева, Е.Н. Афанасьев // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. - №1. -41-43.

8. Бабий А.В. Клинико-серологическая оценка модифицированного иммуноферментного анализа для серодиагностики сифилиса: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990. - 127 с.

9. Баллок Д.Г. Национальные системы внешней оценки качества лабораторных исследований в Европе. // Клиническая лабораторная диагностика. -1993. №1. - 67-69.

10. Бальчевский В.В. Технические регламенты и национальные стандарты в здравоохранении. / В.В Бальчевский, Д.В. Лукьянцева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. - №1. - С. 48-57.

11. Биологические мембраны. Методы. / Под ред. Р. Вильсона // М.: Мир, 1990. С. 177-186.

12. Богуш П.Г. Оценка иммунологической реактивности у больных сифилисом. / П.Г. Богуш, Л.Б. Важбин, Ю.Ю. Чуксина и др. // Новости «Вектор-Бест». 2003. - № 3 (29) (http://www.vector-best.mhost.ru/nvb/st294.htm).

13. Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа. / Н.В. Фриго, С.В. Ротанов, А.А Куба-нов // Новая медицинская технология. Регистрационное свидетельство № ФС-2007 / 053-У от 20 апреля 2007 г.

14. Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа: Новая медицинская технология. / Н.В. Фриго, С.В. Ротанов, А.А Кубанов // Вестник дерматологии и венерологии. -2008. №6.-С. 41-51.

15. ВОЗ. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу. // ВОЗ. Документ ЕВ 111 R4 от 22.01.2003 г. 32 с.

16. ВОЗ. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьба с ними, 2006-2015 годы. // ВОЗ, 2007 г. 32 с.

17. ВОЗ. Динамика инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ инфекции в Европейском регионе, 1980-2005 гг. Документ технического брифинга 01 В/06 Копенгаген, 12.09.2006 г.// ВОЗ, 2006 г. -(http ://www. euro .who. int/aids).

18. ВОЗ. Перспективы внедрения принципов общественного здравоохранения в профилактику и лечение инфекций, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Отчет о совещании. EUR/02/5031803. Берлин, Германия, 2002. - 21 с.

19. Воробьев П.А. Развитие и совершенствование системы стандартизации в здравоохранении. / П.А. Воробьев, Д.В. Лукьянцева // Справочник заведующего КДЛ. 2006. - №3. - С.5-12.

20. Вялков А.И. Стандартные операционные процедуры (СОП) как один из элементов управления качеством медицинской помощи. / А.И. Вялков, П.А. Воробьев, М.В. Сура, М.В. Авксентьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. - №7. - С. 3-6.

21. Гаранина Е.Н. Качество лабораторного анализа. Факторы, критерии и методы оценки / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.: ТОО Лабинформ, 1997. -192 с.

22. Гольдберг С.А. Создание стандарта преаналитического этапа в ЛПУ. / С.А. Гольдберг, A.M. Пустынникова // Справочник заведующего КДЛ. 2006. - №2. - С.24-28.

23. Глазко И.И. Современные подходы к молекулярной диагностике сифилиса / И.И. Глазко, Г.А. Дмитриев // Венеролог. 2006. - №10. - С.36-42.

24. Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в новых независимых государствах Восточной Европы. // ИППП, 1999. №1. - С.76-78.

25. Гущин А.Е. Выявление ДНК и РНК T.pallidum в плазме крови при различных стадиях сифилиса / А.Е. Гущин, Е.Н. Родионова, Г.А. Шипулин и др. // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. - №2. -С.53.

26. Гущин А.Е. Возможности и перспективы метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в диагностике ранних форм сифилиса / А.Е. Гущин, Э.А. Баткаев, J1.M. Топоровский и др. // Вестник последипломного медицинского образования. 2005. - №1. - С.65.

27. Гущин А.Е. Перспективы применения полимеразной цепной реакции у больных ранними формами сифилиса. / А.Е. Гущин, Н.В. Фриго, JI.A. Дударева, JI.M. Топоровский, С.В. Ротанов // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. - №1. - С.46-51.

28. Дмитриев Г.А. Состояние лабораторной диагностики сифилиса. // Consilium medicum. 2004. - Т.6. - №3. (http://www.consilium-medicum.com/ media/consilium/0403/211 .shtml).

29. Дмитриев Г.А. СИФИЛИС. Дифференциальный клинико-лаборатор-ный диагноз. / Г.А. Дмитриев, Н.В. Фриго. М.: Медицинская книга, 2004. -366 с.

30. Домейка М. Эпидемиология и менеджмент ИППП (Европа). // Рецепт. 2005 (Приложение). - С. 17-21.

31. Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенерологических учреждений (2006-2007 гг.). Статистические материалы. М.: ФГУ

32. ЦНИИОИЗ Росздрава», 2008. 118 с.

33. Заикин Е.В. Стандартизация процедур и требования при проведении контроля качества в медицинских лабораториях. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. -№11.- С.74.

34. Залесских Н.В. Система внешнего и внутреннего контроля качества в иммуноферментном анализе. Информационные материалы. / Н.В. Залесских, М.Н. Кокорева, Т.В. Сивилева // Н.Новгород: НПО «Диагностические системы», 2007. 30 с.

35. Канев А.Н. Конструирование стандартных панелей сывороток с нормированным уровнем IgG антител / А.Н. Канев, М.С. Воробьева, Н.В. Шалунова и др. // Вопросы вирусологии. 1996. - Т.41, №4. - С. 161-166.

36. Канев А.Н. Разработка стандартных панелей сывороток для контроля качества иммуноферментных тест-систем в России. / А.Н. Канев, М.С. Воробьева, Н.В. Шалунова и др. // Вестн. РАМН. 1998. - №3. - С.47-51.

37. Канев А.Н. Конструирование референс-панели сывороток к вирусу гепатита С с нормированным уровнем IgG-антител / А.Н. Канев, Н.В. Шалунова, С.В. Нетесов и др. // Вопросы вирусологии. 2000. - Т.45, №.4. - С.42-47.

38. Кишкун А.А. Достоинства и недостатки Федеральной системы внешней оценки качества лабораторных исследований. / А.А. Кишкун, В.П. Миколаускас // Справочник заведующего КДЛ. — 2006. №9. - С.7-12.

39. Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 704 с.

40. Компьютерная программа «Dexter 1.0» для системы внутреннего и внешнего контроля качества измерений в клинико-диагностической лаборатории. М., ЗАО «Лаб. диагностика», 1999. (http://www.ld.ru/catalog/forma /ld/dexter. html).

41. Коноплева М.В. Аппаратно-программный комплекс для серодиагностики сифилиса методом РПГА: «Критерий 2». / М.В. Коноплева, В.В. Дани-ленко, Т.А. Чернова и др. // Клиническая дерматология и венерология. 2006. -№4. - С. 17-22.

42. Кубанова А.А. Современные представления об эпидемическом процессе инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции. / А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.А. Тоскин // Вестник дерматологии и венерологии. -2000. №6. - С. 14-19.

43. Кубанова А.А. Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы. / А.А. Кубанова, Л.И. Тихонова // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №2. - С.411.

44. Кубанова А.А. Информационный бюллетень по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам 2007 г. / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, С.В.Сидоренко и др. М.: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ, 2007. — 60 с.

45. Кудрявцева М.Б. Общие результаты внешней оценки качества лабораторной диагностики сифилиса в Новосибирской области. // Новости Век-тор-Бест. 2000. - №3(17) (http://www.vector-best.mhost.ru/nvb/stl72.htm).

46. Кунгуров Н.В. Опыт организации* борьбы с сифилисом в субъекте Российской Федерации. / Н.В. Кунгуров, Р.А. Хальфин, Т.А. Сырнева, Н.В. Марченко // Екатеринбург: Чароид, 2002. 249 с.

47. Ломоносов К.С. Положительные серологические реакции на сифилис как проблема в клинической медицине. / К.С. Ломоносов, B.C. Новоселов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. - №4. - С.5-7.

48. Лосева O.K., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса. Руководство для врачей. // Опыт организации борьбы с сифилисом в субъекте Российской Федерации. Екатеринбург: Чароид, 2002.-С. 159-248.

49. Малахов В.Н. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований 1. История создания. // (http://www.clinlab.ru/win/Qualit/DOLG12F2.htm).

50. Малахов В.Н. ФСВОК: приглашение к сотрудничеству, (к дискуссии на конференции ассоциации в г. Саратове 14.11.95) // http://(www.clinlab.ru/win/Qualit/Malakhovl.htm)

51. Малахов В.Н. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) // Лаборатория. — 1996. №4. (http://www.clinlab.ru/win/Qualit/J4ct3 .htm).

52. Малахов В.Н. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. 1. Становление системы. / В.Н. Малахов, В.В. Меньшиков // (http://www.clinlab.ru/win/Qualit/STTJAKLD.htm).

53. Масеткин И.П. Серодиагностика сифилиса. Учебно-методическое пособие. / И.П. Масеткин, Л.С. Резникова, Т.А. Лучникова, В.Д. Елькин. -Пермь, 1977. 196 с.

54. Масяго А.В. Некоторые ошибки при постановке ИФА. // Новости «Ветор-Бест». 1997. - №1 (3). - С. 3-7 (httm://www.vectir-best.mhost.ru/ nvb/st37.htm).

55. Медицинские лабораторные технологии. Том 1. / Под ред. А.И. Карпищенко // СПб. 2002. 406 с.

56. Международный стандарт ISO/FDIS 15189. Медицинские лаборатории специфические требования к качеству и компетентности. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №3. - С.35-58.

57. Меир Л. Вклад ошибки в измерения в исследованиях инфекций, передаваемых половым путем. / Л. Меир, С. Моррони, Б. Линк // ИППП. — 2004. -№4.-С. 41-43.

58. Меньшиков В.В. Стандартизация в системе мер управления качеством клинических лабораторных исследований. // Качество клинических лабораторных исследований. Новые горизонты и ориентиры. / Под ред. В.В.Меньшикова.-М., 2002. С.11-18.

59. Меньшиков В.В. Размышления о путях развития лабораторной службы. // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - №3. - С.47-55.

60. Меньшиков В.В. Стандартизация в лабораторной медицине: состояние работы, перспективы. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2004.-№11.-С.80.

61. Методы очистки белков. / Под редакцией У. Смита М.: Мир, 1990. -С. 122-126.

62. Монцевичуте-Эрингене Е.В. Упрощенные математико-статисти-ческие методы в медицинской исследовательской работе. // Патологическая физиология и экспериментальная медицина 1964. - № 4. - С. 71-78.

63. Мошкин А.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике / А.В. Мошкин, В.В.Долгов. М.: Медиздат. - 2004. - 216 с.

64. МУ. 2.1.4.1057-01 Организация внутреннего контроля качества са-нитарно-микробиологических исследований воды. М.: Минздрав России, 2001.

65. МУК. 4.2.801-99 4.2 Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. М.: Минздрав России, 2000.

66. Навроцкий А.Л. Национальная стратегия и задачи его усилению контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем.// Рецепт.-2005 (приложение). С. 11-16.

67. Назаренко Г.И. Формирование единого технологического процесса производства лабораторных анализов. Опыт Медицинского центра ЦБ РФ. / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун // Клиническая лабораторная диагностика. -2001а. -№5.-С.45-49.

68. Назаренко Г.И. Принципы «Всеобщего управления качеством» и опыт их использования в Медицинском центре ЦБ РФ. / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун // Клиническая лабораторная диагностика. — 20016. №8. — С.51-54.

69. Нетесова И.Г. Итоги участия 222 лабораторий России в программе внешней оценки качества исследований HBsAg. / И.Г. Нетесова, О.А. Яро-славцева, А.В. Антимонов и др. // Информ. бюллетень «Новости «ВекторБест». 2005. - №3 (37). - С. 4-6.

70. Новоселов B.C. Оценка ложноположительных результатов исследования крови на сифилис у лиц преклонного и старческого возраста. / В.С.Новоселов, Л.В.Сазонова // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов. Тез. науч. работ. М., 2001. - 4.II. - С.33-34.

71. Общая и частная эпидемиология в 2-х тт. / Под ред. И.И. Елкина, -М., 1973.

72. Овчинников Н.М. Бледная спирохета. // Венерические болезни: Рук-во для врачей) / Под ред. М.П. Демьяновича, Н.М. Туранова. М.:Медгиз, 1956. - С.451-465.

73. Овчинников Н.М. Мероприятия по улучшению лабораторной помощи при венерических заболеваниях. // II Всерос. съезд дерматовенерологов. -Казань, 13-17 дек. 1966 года. М., 1966: - С.7-8.

74. Овчинников Н.М. Диагностическое значение изолированно положительных результатов РСК с кардиолипиновым антигеном. / Н.М. Овчинников, Т.В. Васильев, Л.В. Сазонова и др. // Вестник дерматологии» и венерологии. -1975. -№3. С.34-38.

75. Овчинников Н.М. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. / Н.М. Овчинников, В.Н. Беднова, В.В. М.: Медицина, 1987. - 303с.

76. Орлина Э.А. Неспецифические положительные результаты серологических тестов на сифилис. / Э.А. Орлина, Т.И. Уменко, Г.А. Викторова- и др. // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ. М., 2001. -4.II. - С.52-53.

77. Панин В.В'. Автоматизация ведения внутрилабораторного контроля качества. / В.В. Панин, Е.А Берсенева, Ю.Е.Михайлов // Качество клинических лабораторных исследований. Новые горизонты и ориентиры. / Под ред. В.В.Меньшикова. М., 2002. - С. 189-192.

78. Перламутров Ю.Н. Комплекс РПГА и ИФА в диагностике и контроле лечения больных сифилисом. / Ю.Н. Перламутров, Т.И. Василенко, Е.А. Быстрицкая // IX Всерос. съезд дерматовенерологов. М., 2005. Т.П. - С.49.

79. Петришина С.В. Лабораторная диагностика сифилиса. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2004. - №2. - С.46-49.

80. Петухова И.И. Возможности полимеразной цепной реакции в детекции бледной трепонемы у больных сифилисом: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2002. 18 с.

81. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения»). Раздел III Специализированные, вспомогательные подразделения и служебно-бытовые помещения (утв. Минздравом СССР от 25 мая 1990 года). - М.:

82. ГИПРОНИИЗДРАВ, 1990. 66 с.

83. Постановление Правительства РФ от 01 декабря 2004 г. №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». // Собрание законодательства РФ, 06.12.2004. №49. - Ст. 4916.

84. Преаналитический этап лабораторного анализа. / Б. Фридецкий, И. Кратохвила, И. Горак и др. // Чешское общество клинической биохимии (SEKK), г. Пардубице, 1999. С.60.

85. Приказ МЗ СССР от 16 апреля 1975 года №380 «О состоянии и перспективах развития лабораторной клинико-диагностической службы в стране». Приложение № 2 «Примерный перечень оборудования для клинико-диагностических лабораторий».

86. Приказ Минздрава СССР №575-ДСП от 20 июня 1977 года «О дополнительных мерах по усилению борьбы с венерическими заболеваниями».

87. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 1030 от 4 октября 1980 года «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

88. Приказ Минздрава СССР №545 от 23 апреля 1985 года «О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований».

89. Приказ Минздрава СССР №1161 от 2 сентября 1985 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».'

90. Приказ Минздравмедпрома РФ №9 от 26 января 1994 года «О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований».

91. Приказ Минздравмедпрома РФ №117 от 5 мая 1995 года «Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований».

92. Приказ Минздравмедпрома РФ №60 от 19 февраля 1996 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований».

93. Приказ Минздрава Российской Федерации №8 от 12 января 1999 года «О введении в действие положения о порядке инспекционного контроля за деятельностью клинико-диагностических и экспертных лабораторий в здравоохранении».

94. Приказ Минздрава Российской Федерации №129 от 4 апреля 1999 года «О совершенствовании системы экспертизы и испытаний медицинских иммунобиологических препаратов».

95. Приказ Минздрава РФ №45 от 7 февраля 2000 года «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

96. Приказ Минздрава РФ №299 от 31 июля 2000 года «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования (ОСТ ТПМУ № 91500.01.0004-2000)».

97. Приказ Минздрава РФ №12 от 22 января 2001 года «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001).

98. Приказ Минздрава РФ № 113 от 10 апреля 2001 года «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ № 91500.09.0001 -2001).

99. Приказ Минздрава РФ №87 от 26 марта 2001 года «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» и Приложение №1 «Постановка отборочных и диагностических тестов на сифилис».

100. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №267 от 19 июня 2003 года «Об утверждении правил лабораторной практики (GLP)».

101. Приказ Росздравнадзора;№469-Пр/07 от 5 марта 2007 года «Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности (в ред. Приказа Росздравнадзора №764-Пр/07 от 25.04.2007).

102. Протоколы заседаний Московского научного общества дерматологов и венерологов за 1960 год. М., 1961. - С. 10.

103. Протоколы заседаний Московского научного общества дерматологов и венерологов за 1962 год. М., 1965. - С.82.

104. Прохоренков В.И. Современные представления об инфекционном процессе при сифилисе / В.И. Прохоренков, Ю.В. Карачева // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. - №2. - С.4-7.

105. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002-2003 годы: Статистические материалы. М.: ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2005а. - 124 с.

106. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2003-2004 годы: Статистические материалы. М.: ДЭКС-ПРЕСС, 20056.- 104 с.

107. Ресурсы и^ деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 годы: Статистические материалы. М.: ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2007. - 116 с.

108. Рубине А. Сифилис в Латвии. / А.Рубинс, С. Рубине // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ. — М., 2001. 4.II. - С. 190.'

109. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2.1288-03 «Надлежащая практика производства медицинских иммунобиологических препаратов». / Утв. Гл. гос. санитарным врачом Российской Федерации 17 апреля 2003 года.

110. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. / Ю.К. Скринкин, Г.Я Шарапова. -М.: Медицина, 1972. 424 с.

111. Соколовский Е.В. Сифилис. Сохранение положительных серологических реакций после лечения: серорезистентность. / Е.В. Соколовский, Т.В. Красносельских // Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Медиа Сфера, 2007. - С.329-337.

112. Соколовский Е.В. К вопросу о трактовке данных серологического обследования на сифилис. / Е.В.Соколовский, Т.В.Красносельских // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008а. - №3. - С.42-46.

113. Соколовский Е.В. Руководство по лабораторной диагностике сифилиса в странах Восточной Европы. / Е.В Соколовский, Н.В Фриго, С.В Ротанов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 20086.- №5. 87-96 с.

114. Соколовский Е.В. Лабораторная диагностика сифилиса: методические рекомендации. / Е.В.Соколовский., A.M. Савичева и др. СПб.: Изд-во Н-Л., 2009.- 72 с.

115. СП 1.3.1285-03 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)». / Утв. Гл. гос. санитарным врачом Российской Федерации 12 марта 2003 года.

116. СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами». / Утв. Постановлением Гл. гос. санитарного врача Российской Федерации №4 от 03 февраля 1999 года.

117. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. М.: Международный общественный благотворительный фонд милосердия и здоровья, 2005. 251с.

118. Стандартные требования организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, А.А. Ку-банов, С.В. Ротанов и др. М.: ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава», 2006. - 12 с. (http://www.cnikvi.ru)

119. Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, А.А. Ку-банов, С.В. Ротанов, И.Н. Лесная и др. М.: ФГУ «ГНЦД Минздравсоцразвития России», 2008. - 14 с. (http://www.cnikvi.ru)

120. Тацкая JI.C. Состояние серодиагностики сифилиса в Украине и перспектива ее дальнейшего развития. // Дерматолопя та венеролопя. 2002. -№1(15).-С. 58-61.

121. Тимченко Г.Ф. Опыт проведения контроля за качеством работы централизованных серологических лабораторий. // VII Всесоюзн. съезд дерматовенерологов :тез. докл. М., 1979. - 4.1. - С.49-50.

122. Тимченко Г.Ф. Контроль качества работы серологических лабораторий. // Тез. докл. V Всерос. съезда дерматологов и венерологов. Суздаль (13 ноября 1983 г.). Владимир, 1983. - С.57-58.

123. Тимченко Г.Ф. Проведение контроля качества работы централизованных серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений страны. // Сб. ст. и тез. докл. Пленума Правления ВНМОДВ (26-27 ноября 1987 г.). Душанбе, 1988. - С. 132-133.

124. Тимченко Г.Ф. Реакция пассивной гемаггл юти нации в серодиагностике сифилиса: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1991. - 162 с.

125. Ткач В.Е. Помилки лжаря-стоматолога в д1агностищ гострозараз-них форм сифшсу. // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. -2008. №1-2 (11). - С.262-263.

126. Уменко Т.И. Значение специфических тестов (РИТ, РИФ-200, РИФ-абс) для диагностики сифилитической инфекции. / Т.И. Уменко, Э.А. Орлина, Г.А. Викторова и др. // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов. Тез. науч. работ. -М„ 2001. Ч.И. - С.51-52.

127. Управление качеством и обеспечение качества. ISO 8402: 1994 (E/F/R) 2 изд. Словарь.

128. Финелли JI. Анализ вспышки сифилиса. / JI.Финелли, В. Левин, Дж.Валентайн, М.И.Сент-Луис // ИППП. 2002. - №2. - С.43-48.

129. Фриго Н.В. Стандарты и алгоритмы диагностики сифилиса в России и за рубежом. // Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дер-матокосметологии: Материалы V съезда дерматовенерологов Республики Беларусь. Минск: «ДокторДизайн», 20066. - С. 143-149.

130. Фриго Н.В. Применение иммуноблоттинга в диагностике ранних форм сифилиса. / Н.В. Фриго, J1.A. Дударева, С.В. Ротанов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. - №4. - С.57-62.

131. Чернова Т.А. Линейный иммуноблот новый диагносический тест для серодиагностики сифилиса. / Т.А Чернова, Г.В. Гордеева, А.Е. Прокопье-ва // Клиническая дерматология и венерология. - 2005. - №5. - 21-22.

132. Шибанов А.Н. Актуальные вопросы внутрилабораторного контроля качества. // Справочник заведующего КДЛ. 2008. - №5. - С.5-45; №6. — С.24-28; №7. - С.37-44.

133. Эль-Нейджи М.М. Системы качества для медицинских лабораторий: Рук-во по внедрению и динамическому наблюдению. / М.М.Эль-Нейджи, К.Хойк, А.Каллнер, Д.Мейнард. СПб., 2001 - 125 с.

134. Янг X. Рекомендации по серологической диагностике сифилиса // ИППП.-2001.-№3.- 10-13.

135. Anderson М. A. GLP: Quality Audit manual. 3rd edition // WHO, 2002. -436 p.

136. Aral S.O. Determinants of STD epidemics: implications for fhase appropriate intervention strategies. // STI. apr.2002. - Vol.78, suppl.l. - P. i3-il3.

137. Bacchaus R.A. The Middle East quality assessment scheme for clinical chemistry. / R.A. Bacchaus, D.G. Bullock, G.A. Noy, T.P. Whitehead // Ann. of Clin. Chem. 1988. - Vol.25. - P.560-568.

138. Belk W.P. A survey of the accuracy of chemical analyses in clinical laboratoriesK) / W.P. Belk, F.W. Sunderman // Am. J. Clin. Pathol. 1947. -Vol.17.-P.853-861.

139. Bouysson A. In 2006, in France, Syphilis cases increased also among women. / A. Bouysson, A. Gallay, M. Janier et al. // 24th IUSTI-Europe Conference on STI and HIV/AIDS. 4-6.09.2008. - Milan, Italy. - P.73.

140. Burst J.M. Sensitive Detection of Treponema pallidum by Using the Polymerase Chain Reaction / J.M. Burst, E. Grimprel, S. Lukehart et al. // J. Clin. Microbiol. 1991. - Vol.29, №1. - P.62-69.

141. Castro A.R. Defibrination of blood plasma for use in serological tests for syphilis / A.R. Castro, S.E. Kikkert, M.B. Fears, V. Pope // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2002. - Vol.9, №6. - P. 1376-1378.

142. Clinical laboratory improvement amendment of 1988, Final rule. Federal register Department of Health and human Services, Health Care Financing Administration. 1992 (Feb. 28).

143. DiBerardinis L.J. Guidelines for laboratory Design: Health and safety consideration. 3rd Edition / L.J. DiBerardinis, J. Baum, M. First et al. // Willey. -2001.-640 pp.

144. Doherty L. Syphilis: old problem, new strategy. / L. Doherty, K.A. Fen-ton // Brit. Med. J 2002. - №325. - P.153-156.

145. Egglestone S.I. Serological diagnosis of syphilis / S.I. Egglestone, A.J.L. Turner // Communicable Diseases and Public Health. 2000. - Vol.3. -P.158-162.

146. External Quality Assessment Services. 2006. 35 years EQA by Labqual-ity. // Helsinki: Labquality, 2006. 32 p.

147. European guidelines for the management of syphilis. / B.T. Goh, P.C. van Voorst Vader // Int. J. STD&AIDS. oct., 2001. - Vol. 12. Suppl. 3. - P. 63-68 (http//:tutJ.Std/Aidsoct2004.vl253).

148. Fenton K.A. First the European surveillance of sexually transmitted infections (ESSTI) Network. Recent trends in the epidemiology of sexually transmitted infections in the European Union // Sex. Transm. Infect. 2004. - №80. - P.255-263.

149. Fernandes C. Recent syphilis: Epidemiological study from Portugal: 2000-2005. / C. Fernandes, R. Coelho, R. Santos et al. // 24th IUSTI-Europe Conference on STI and HIV/AIDS. 4-6.09.2008. - Milan, Italy. - P.73.

150. George R.W. Direct fluorescent antibody test for Treponema pallidum (DFA-TP) / George R.W., Hunter E.F., Fears M.B. // Manual of tests for syphilis. -9"th Ed. Washington, DC, 1998. - P. 119-134.

151. Good laboratory and clinical practices: Techniques for the quality Assurance Professional, 2nd edition // WHO. 1994. - 300 pp.

152. Good Laboratory Practice for nonclinical laboratory studies (FDA, 21 CRF Part 58, Dec 22, 1978) // 67 FR 9585, Mar. 4, 2002.

153. Guder W.G. Samples: From the Patient to the laboratory. Darmstadt.: GITVerlag, 1996.-S.32.

154. Hagedorn H.J. Evaluation of INNO-LIA syphilis assay as a confirmatory test for syphilis / H.J. Hagedorn, A. Kraminer-Hagedorn, K. De Bosschere et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol.40, №3. - P.973-978.

155. Han Y. Effects of sugar additives on protein stability of recombinant human serum albumin during lyophilization and storage / Y. Han, B.S. Jin, S.B. Lee et al. // Arch. Pharm. Res. 2007. - Vol.30, №9. - P. 1124-1131.

156. Hanguet G. IPH ID team. News on outbreak and infectious diseases //www.lph.lgov.be/epidemio/epien/issue 19-25 March 2003).

157. Hiltunen-Back E. Epidemics due to imported syphilis in Finland. / E. Hiltunen-Back, O. Haikala, Y. Koskela P. et al. // Sex. Transm. Dis. 2002. - №29.- P.746-751.

158. Hsieh S.Y. Systematical evaluation of the effects of sample collection procedures on low-molecular-weight serum/plasma proteome profiling / S.Y. Hsieh, R.K. Chen, Y.H. Pan, H.L. Lee // Proteomics. 2006. - Vol.6, №10. -P.3189-3198.

159. Imamura K. Effects of types of sugar on the stabilization of protein in the dried state / K. Imamura, T. Ogawa, T. Sakiyama, K. Nakanishi // J. Pharm. Sci.- 2003. Vol.92, №2. - P.266-274.

160. ISO 5725-1. Accuracy (trueness and precision) of measurement method and results Part 1: General principles and definitions.

161. ISO 9000. Quality management systems Fundamentals and vocabulary (ИСО 9000, Системы управления качеством - Основные положения и словарь).

162. ISO 15189:2003. Medical laboratories Particular requirements for quality and competence (ИСО 15189:2003. Медицинские лаборатории - Специфические требования к качеству и компетентности).

163. ISO/IEC Guide 43-2. Proficiency testing by inter-laboratory comparisons — Part 2: Selection and use of proficiency schemes by laboratory accreditation bodies.

164. Jeffcoate S.L. WHO guidelines for the preparation of international standards and other reference materials for biological substances // Dev. Biol. Stand. -1992. -Vol!74. P. 195-201.

165. Jethwa H.S. Comparison of Molecular and Microscopic Techniques for Detection of Treponema pallidum in Genital Ulcers / Jethwa H.S., Schmitz J.L., Dallabetta G. et al. // J. Clin. Microbiol. 1995. - Vol.33, №1. - P.180-183.

166. Jovanovic N. Distinct effects of sucrose and trehalose on protein stability during supercritical fluid drying and freeze-drying / N. Jovanovic, A. Bouchard,

167. G.W. Hofland et al. // Eur. J. Pharm. Sci. 2006. - Vol.27, №4. - P.336-345.

168. Jovanovic N. Stabilization of IgG by supercritical fluid drying: Optimization of formulation and process parameters / N. Jovanovic, A. Bouchard, G.W. Hofland et al. // Eur. J. Pharm. Biopharm. 2007.

169. Jovanovic N. Stable sugar-based protein formulations by supercritical fluid drying / N. Jovanovic, A. Bouchard, M. Sutter et al. // Int. J. Pharm. 2008. -Vol.346/ - №1-2. - P. 102-108.

170. Kennedy E.J. Darkfield microscopy for the detection and identification of Treponema pallidum. / E/J/Kennedy, E.T.Creighton // Manual of tests for syphilis. 9'th Ed. Washington: DC, 1998. - P. 119-134.

171. Larsen S. Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis. / S. Larsen et al. // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Vol.8, №1 - P. 1-21.

172. Lau P.P. Proteolytic degradation of human recombinant proinsu-lin/insulin by sera from acute pancreatitis patients and complete inhibition by Eg-lin-C / P.P. Lau, M. Van Handel, M. Larvin et al. // Pancreas. 1990. - Vol.5, №1. -P. 17-26.

173. Li B. Effects of sucrose and mannitol on asparagine deamidation rates of model peptides in solution and in the solid state / B. Li, M.H. O'Meara, J.W. Lu-bach et al. //J. Pharm. Sci. 2005. - Vol.94, №8. - P. 1723-1735.

174. Manual of tests for syphilis. 9" Ed. / Eds. by S.A.Larsen, V. Pope, R.E. Johnson, E.J. Kennedy. - Washington: DC, 1998. - 362 p.

175. Marangoni A. IgG western blot as a confirmatory test in early syphilis / A. Marangoni, V. Sambri, A. Olmo et al.// Zentralbl. Bakteriol. 1999. -Vol.289, №2. -P.125-133.

176. Marcus U. Results from laboratory-based reporting of syphilis in Germany, 2001-2002. / U. Marcus, O. Hamoudo, W. Kiehl // Eurosurveillance Weekly.- 2002. Р.6.

177. Mavrov G. Control of bacterial STI in Ukrain in an Epoque of international collaboration: new opportunities, new challenges. // 24~lh IUSTI-Europe Conference on STI and HIV/AIDS. 4-6.09.2008. - Milan, Italy. - P.87-88.

178. Mayerhofer S. Epidemiological data on STI in Vienna and Austria: Prostitution screening. / S. Mayerhofer, E.M. Vinzely-Horvath // 24"th IUSTI-Europe Conference on STI and HIV/AIDS. 4-6.09.2008. - Milan, Italy. - P.39.

179. Myer L. Impact of measurement error in the study of sexually transmitted infections. / L. Myer, C. Morrony, B.G. Link // Sex. Transm. Infect. 2004/ -Vol. 80.-P. 318-321.

180. Nail S.L. Fundamentals of freeze-drying / S.L. Nail, S. Jiang, S. Chongprasert, S.A. Knopp // Pharm. Biotechnol. 2002. - Vol.14. - P.281-360.

181. Nicoll A. Are trends in HIV, gonorrhoeae, and syphilis worsening in Western Europe? / A. Nicoll, F.F. Hamers // Brit. Med. J. 2002. - №324. - P. 13241327.

182. Palmer H.M. Use of PCR in the diagnosis of early syphilis in the United Kingdom / H.M. Palmer, S.P. Higgins, A.J. Herring, M.A. Kingston. // Sex. Transm. Infect. 2003. - Vol.79. - P.479-483.

183. Petzoldt D. Sexually transmitted diseases in Germany / D. Petzoldt, U. Jappe, M. Hartmann et al. // Int. J. STD AIDS. 2002. - №13. - P.246-253.

184. Ponchaud C. Sexually transmitted diseases among adolescents in developed countries. / С. Ponchaud, S. Singh, D. Feivelson et al. // Fam. Plann. Pers-pecr. 2000. - №32. - P.24-32, 45.

185. Porkes R. Review of current evidence and comparison of guidelines for effective syphilis treatment in Europe. / R. Porkes, A. Renton // Int. J. STD AIDS. -2004. -№15. -P.73-88.

186. Pritthard L. Paris syphilis screening campaign extended to selected French towns and cities. / L. Pritthard, E. Hoile // Eurosurveillance Weekly. 2002. - P.6:

187. Schaudinn F. Uber Spirochaeta pallid bei Syphilis und die Unterschiede dieser Form gegenuber anderen Arten dieser Gattung / F. Schaudinn., E. Hoffmann // Berl. klin. Wschr. 1905. - №5. - S.22.

188. Serologic tests for syphilis. 1959 Manual. / Edited by Director VDRL Mr.Ad Harris // U.S. Department of health, education, and welfare Public health service. CDC. Venereal Disease Branch. Publication №411. Chamblee, Georgia. -1959.- 142 p.

189. Sexually Transmitted Infections: UK National Screening and Testing Guidelines / Screening Guideline Steering Group, BASHH Clinical Effectiveness Group. London, 2006. - 109 p. (httm:// www.sti.org/guidelines/2006).

190. Singer D.C. Guidelines for laboratory Quality auditing. / D.C. Singer, R.P. Upton // M. Dekker. 1993.-421 pp.

191. Stephen F. Borrelia burgdorferi and Treponema pallidum: a comparison of functional genomics, environmental adaptations, and pathogenic mechanisms / F. Stephen, P. Schwan, T.G. Schwan // J. Clin. Invest. 2001. - Vol.107, №.6. -P.651-656.

192. The Importance of Quality in Clinical Laboratories. A letter intended for authorities in areas with insufficient quality assurance activities. // EQA news. -1995.-Vol.6. -№1.-P.11-14.

193. The National Plane to Eliminate Syphilis from the United States. // Division of STD Prevention, National Center for HIV, STD, and ТВ Prevention, Centers for Disease Control and Prevention; Oct. 1999. 84 p.

194. The National Plane to Eliminate Syphilis from the United States. // CDC. Department of Health and Human Services; Atlanta, Georgia, U.S.: May 2006. 66 p. (httm:// www.cdc.gov/std/stopsyphilis/plan.htm).

195. UK National Guidelines on the Management of Syphilis, 2008 // (http://www.bashh.org/documents/1879).

196. Wheeler H.L. Dark ground microscopy and treponemal serological tests in the diagnosis of early syphilis. / Wheeler H.L., Agarwal S., Goh B.T. // Sex. Transm. Infect. 2004. - Vol.80. - P.411-414.

197. WHO/EURO/ECCLS On good practice in clinical laboratories. // Clinical Chemistry, Guidelines. WHO/EURO; Copenhagen, 1991.

198. WHO. Recommendations for the preparation, characterization and establishment of international and other biological reference standards // WHO Technical Report Series. 2004. - 89 p.

199. Wicher K. Detection of Treponema pallidum in early syphilis by DNA amplification / Wicher K., Noordhoek G.T., Abbruscato F., V. Wicher // J. Clin. Microbiol.- 1992. Vol.30, №2. - P.497-500.

200. Yi J. Inhibition of intrinsic proteolytic activities moderates preanalytical variability and instability of human plasma / J. Yi, C. Kim, C.A. Gelfand // J. Proteome Res. 2007. - Vol.6, №.5. - P.1768-1781.

201. Young H. Syphilis: new diagnostic directions. // Int. J. of STD & AIDS.- 1992. -№3. -391-413.

202. Young H. Guidelines for serologic testing for syphilis. // Sex. Transm. Inf. 2000. - Vol. 76. - P. 403-405.