Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом

На правах рукописи

□030642Э6

МАКСИМОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ

14 00 11 - кожные и венерические болезни 14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ИЮЛ 2007

Москва-2007

0030042990

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна Доктор биологических наук, профессор Хромова Серафима Семеновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович (ММАим.ИМ Сеченова)

Доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна (Российский Государственный Медицинский Университет)

Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_» _2007 года на заседании

диссертационного Совета К 208 072 03 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор И В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в сдерживании распространения ИППП, уровень заболеваемости, особенно среди молодых людей, остается высоким, что крайне негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения в целом (Вислобоков А В , Ломоносов К М, 2005, Абабкова Т В , 2006)

В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм инфекции, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (Лосева О К, Капунин Г.Л, 2004, Чеботарев В В. и соавт., 2006, Фриго Н В и соавт, 2007, Fabiano Р Leal et al, 2006)

Одним из важных вопросов современной сифилидологии является проблема серорезисгентности (CP) (Прохоренков В И , Аковбян В А , 2005, Чеботарев В В. и соавт, 2006)

Среди причин сохранения положительных серологических реакций после лечения сифилиса является наличие в организме бледной трепонемы (БТ) в различных формах (L-формы, цисты покоя, полимембранные фагосомы) (Милич М В, 1984); формирование, так называемых "антиидиотипических антител" -вторичных антител, которые образуются в ответ на появление противотрепонемных антител (Данилов СИ, 1996, Дмитриев Г.А, 2003), наличие у части пациентов с серорезистентностью так называемого анифосфолипидного синдрома (Шакиров М М , 2004, Уфимцева М А, Герасимова Н М и соавт , 2005, Jolanta В Weglowska et al, 2006), генетическая предрасположенность (Ким Э Г, 1992) Иные "причины", позднее начало лечения, характер терапии, наличие сопутствующей патологии (туберкулез, гепатиты, алкоголизм, наркомания), возраст, следует считать факторами, влияющими на развитие и формирование серорезистентности (Афонин А В , Молочков В А., 2003)

Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма, роль которого при сифилисе активно изучается (Родин Ю А, 2000, Кулагин В И, Богуш П Г, 2002, Шульгина И Г , 2005, Спицина Е Г , 2005)

Поиск новых методов лечения с использованием как специфических, так и не специфических препаратов у пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса продолжается (Бахметьева Т М, 1988г, Элахи А Р, 2005г)

Углубленное изучение в течение последних лет иммунного статуса выявило различные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при различных формах сифилиса, в том числе и при серорезистентности, что является важной теоретической предпосылкой для применения иммуномодуляторов в лечении данного заболевания (Амелина П О, Соколовский Е В , 2005г)

В качестве иммуномодулятора нами был использован Изопринозин, активно применяемый в дерматовенерологической практике в последние годы

В настоящее время проблема серорезистентности после лечения сифилиса является одной из наиболее сложной и актуальной В связи с этим, изучение различных аспектов данной проблемы, в том числе и иммунологических, имеет важное значение, так как количество пациентов с серорезистентностью значительно, при любом, используемом в настоящее время, методе лечения

Цель исследования

Провести клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом на основе изучения факторов иммунной системы -продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови и уровня провоспалительных/регуляторных цитокинов

Задачи исследования:

1 Изучить продукцию активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакции спонтанной и ФМА-стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции у пациентов с серорезистентностью до и после проведения комплексной терапии

2 Изучить продукцию провоспалительных цитокинов (ЮТа, 1Ь-6) и регуляторного цитокина (1Ь-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностью

3 Провести сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически-ложноположительными реакциями

4 Провести оценку эффективности лечения Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином у пациентов с серорезистентностью при сравнении с больными скрытым ранним сифилисом

5 Разработать практические рекомендации по использованию Цефтриаксона в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином в лечение пациентов с серорезистентностью

Научная новизна работы.

Впервые проведено детальное изучение продукции активных форм кислорода методом хемилюминесценции с использованием, как изолированных нейтрофилов, так и цельной крови у пациентов с серорезистентностью

Впервые выявлен дисбаланс продукции медиаторов

воспалительного/иммунного ответа, проявляющейся в повышении концентрации провоспалительных цитокинов (ЮТа, 1Ь-6) и снижении концентрации регуляторного цитокина (1Ь-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностью

Впервые показано, что определенное восстановление уровня активных форм кислорода и баланса цитокинов связано с положительной динамикой серологических реакций

Впервые проведен сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически ложноположительными реакциями

Впервые разработана и внедрена новая методика лечения Цефтриаксоном в сочетании с Изопринозином, позволяющая улучшить прогноз течения заболевания и

динамику нетрепонемных тестов у пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом

Практическая значимость:

На основании изучения факторов врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с серорезистентностью разработан и обоснован комплексный подход к лечению серорезистентного сифилиса с использованием Цефтриаксона и иммуномодулятора Изопринозина

Эффективность лечения подтверждена серологическими и иммунологическими исследованиями Контроль за проводимой терапией можно осуществлять как с помощью непосредственного определения титров реагинов в реакциях МР/ИРЯ, так и коэффициента позитивности в реакции ИФА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Установлено снижение продукции активных форм кислорода и дисбаланс системы цитокинов у пациентов с серорезистентностью

2. Комплексная терапия, сочетающая Цефтриаксон и Изопринозин, может быть рекомендована для лечения пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом

3 Комплексная терапия приводит к нормализации показателей иммунного статуса и положительной динамике нетрепонемных тестов

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях на базе НИИ им. И М Сеченова (Москва, 2004, 2006гг), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора М М Желтакова (Москва, 2005,2006гг)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры

дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кожно-

6

венерологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г Москвы, кожно-венерологического диспансера №14 Управления здравоохранения ЗАО г. Москвы

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 159 отечественных и 39 зарубежных источников Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и содержит 19 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 83 пациента Из них 42 человека с серорезистентностью после лечения сифилиса 21 пациент с диагнозом скрытый ранний сифилис и 20 пациентов с биологически-ложноположительными реакциями Критерии включения в исследование пациентов с СР

а) Стойкие положительные результаты комплекса серологических реакций после лечения сифилиса в течение не менее 1,5 лет.

б) Отсутствие четырехкратного снижения титра антител, определяемого по реакции микропреципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном или в тесте быстрых плазменных реагинов (RPR) в течение года клинико-серологического контроля

Критерии включения в исследование больных СС и пациентов с БЛПР

а) Отсутствие в анамнезе указаний на наличие в течение последних 2 лет эрозивно-язвенных высыпаний на гениталиях, сыпи на коже туловища, выпадения волос

б) Отсутствие в анамнезе указаний на прием антибиотиков по поводу гонореи и других заболеваний

В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе аллергическую реакцию на препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда; беременные и кормящие женщины

Обследование включало

1. Серологические методы: реакция микропреципитации (MP) или тест быстрых плазменных реагинов (RPR) с кардиолипиновым антигеном, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), ставилась в двух модификациях РИФ 200 и РИФ-абс, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) Постановка серореакций выполнялась в соответствии с приказом № 87 от 26 03 2001 После проведенного комбинированного лечения проводился клинико-серологический контроль сразу после окончания терапии, затем через 3,6,12,18,24 месяцев

2. Иммунологические методы исследования:

Иммунологические исследования проводились совместно с кафедрой иммунологии Российского Государственного Медицинского Университета

При изучении цитокинового профиля сывороток были использованы иммуноферментные тест-системы, выпускаемые фирмой Biosource (Бельгия) микропланшеты, покрытые антителами к исследуемой структуре цитокина Результаты представлены в единицах оптической плотности и концентрации исследуемого цитокина в пг/мл

Определение продукции активных форм кислорода осуществлялось в образцах изолированных нейтрофилов и цельной крови, с учетом спонтанной и стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции (ХЛ), в качестве стимулятора использовали форбол-12 меристат-13 ацетат (ФМА) XJI регистрировали на люменометре Wallah Оу 1251 (Финляндия) в режиме автоматического управления, контроль за условиями и процессом измерения, результаты выражали в mV/млн кл

3. Методика лечения:

Методика лечения больных с серорезистентностью при сифилисе заключалась во внутримышечном введении Цефтриаксона (Мегион) компании «Биохеми» (Австрия) в дозировке 1,0г 1 раз в день, в течение 10 дней в комбинации с иммунномодулятором Изопринозином фирмы «Биогал-тева фарма» (Израиль) Изопринозин принимали по 500мг. 2 раза в день, 10 дней

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программного пакета Microsoft Exet с последующим определением критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными ири р<0,05.

Результаты собственных исследований Клиническая характеристика и общепринятая серодиагностика обследуемых групп:

Под нашим наблюдением находилось 83 пациента. Из них 42 человека с серорезистентностью после лечения сифилиса. 21 пациент с диагнозом скрытый ранний сифилис и 20 пациентов с БЛПР.

Характеристика пациентов с серорезистентностью.

Среди 42 пациентов с серологической резистентностью, находившихся под наблюдением, было 30 (71%) женщин и 12 (29%) мужчин в возрасте от 21 до 60 лет. Распределение больных с CP по возрасту и полу (рис.1.)

Рисунок 1. распределение fi о .1 in I, I \ CP по возрасту и полу.

дет лег лет

По исходным диагнозам больные распределялись следующим образом: первичный серопозитивный сифилис зарегистрирован у 1 пациента (1 женщина), вторичный свежий сифилис у 2 пациентов (2 женщины), вторичный рецидивный сифилис у 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин), скрытый ранний сифилис у 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин).

Среди обследуемых преобладала группа пациентов с длительностью заболевания от 1,5 до 3 лет (47%), от 3 до 5 лет (42 %), а от 5 до 7 лет (11%). Исходя из этого, следует, что преобладали пациенты с давностью заболевания от 1,5 до 3 лет - 47%, однако обращает внимание и высокий процент в группе от 3 до 5 лет -42%.

Все пациенты получали специфическое лечение в соответствии с установленным первичным диагнозом по утвержденным инструкциям МЗ РФ для лечения сифилиса,

В связи с отсутствием негативации КСР, часть наших пациентов получали дополнительное лечение после основного курса, данные представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Распределение пациентов по дополнительно полученной

При назначении дополнительной терапии 14 (52%) пациентам была произведена замена антибактериального препарата, ! 1 (41%) пациентам в качестве дополнительной терапии был оставлен препарат, который использовался при первичном лечении в той же курсовой дозе. 2 (7%) пациентам назначался циклоферон, витаминотерапия.

После проведения дополнительного курса лечения ни у одного больного не было отмечено тенденция к негативации серореакций.

Во время осмотра ни у одного из пациентов не обнаружено проявлений сифилиса на коже и слизистых. При обследовании специалистами клинических проявлений сифилиса не выявлено.

Из 42 наблюдаемых пациентов, у 38 (90,4%) была выявлена сопутствующая патология. Обращает внимание количество пациентов, страдающих гинекологическими заболеваниями и ИППП - 22 (52,3%) пациента, у 10 (23,8%) хронический алкоголизм, у 6 (14,2%) отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы. Заболевания желудочно-кишечного тракта имелось у 6 (14,2%) пациентов, заболевания щитовидной железы у 2 (4,7%). У 4 (9,5%) пациентов соматические заболевания не были выявлены.

В качестве неггрепонемных тестов до назначения комбинированного лечения использовались МР у 34 (81%) пациентов и RPR у 8 (19%) пациентов. Результаты

терапии,

У не получал к долот inriiji ьнос лечение

S поручали дополнительное лечение

серологического обследования до назначения комбинированного лечения представлены в таблице 1

Таблица 1. Результаты серологического обследования больных с СР.

Результаты серологических реакций MP RPR

резко-положительные 30 4

положительные 4 —

слабоположительные - 4

Итого 34 8

Определение титра антител проводилось в положительных сыворотках крови при исследовании их в MP (RPR) с кардиолипиновым антигеном в разведениях от 1 128 Титры антител составляли от 1 2 до 1 32

Результаты исследования РИБТ находились в пределах от 52% до 71% При исследовании РИФ20о резко-положительные результаты были выявлены у 26 пациентов и у 16 пациентов - была положительной (3+) Показатели РИФабс были резко-положительными у всех пациентов Результаты РПГА резко-положительные у 36 пациентов и лишь у 6 - положительные (3+) При обследовании методом ИФА ни у одного из обследованных антитрепонемные IgM антитела не были обнаружены, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех пациентов, при этом коэффициент позитивности (КП) находился в пределах от 8,8 до 13,5

Следовательно, у наблюдаемых пациентов до лечения цефтриаксоном в комбинации с изопринозином отмечалось длительное состояние серорезистентности с сохранением положительных результатов серологических реакций без тенденции к негативации

Характеристика группы сравнения.

В качестве сравнения на основании архивных данных МГКВД №1, 14 была сформирована группа пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса (30 человек 9 мужчин и 21 женщина), получавших в качестве дополнительной терапии Цефтриаксон по 1,0 г внутримышечно ежедневно в течение 10 дней Из неспецифической терапии в основном применялись метилурацил, поливитамины, циклоферон

и

По исходным диагнозам больные распределялись следующим образом вторичный свежий сифилис - 1 пациент (1 женщина), вторичный рецидивный сифилис - 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины), скрытый ранний сифилис - 24 пациента (18 женщин, 6 мужчин)

Давность заболевания составляла от 1,5 до 7 лет. от 1,5 до 3 лет - у 19 (63%) пациентов, от 3 до 5 лет - у 9 (30%), и от 5 до 7 лет - у 2 (7%) пациентов Все пациенты получали специфическое лечение в соответствии с установленным первичным диагнозом по утвержденным инструкциям МЗ РФ для лечения сифилиса

Характеристика больных скрытым ранним сифилисом и биологически-ложноположительными реакциями.

Под нашим наблюдением находился 21 пациент со скрытым ранним сифилисом 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет, и 20 пациентов с БЛПР 17 женщин и 3 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет

У больных скрытым ранним сифилисом и биологически-ложноположительными реакциями выявлена сопутствующая патология Данные представлены в таблице 2

Таблица 2. Сопутствующая патология у пациентов СС и БЛПР.

Заболевания Кол-во пациентов

СС БЛПР

Заболевания сердечно-сосудистой системы 3 5

Заболевания желудочно-кишечного тракта 7 3

Заболевания эндокринной системы 5 7

Туберкулез 2 -

Вирусный гепатит - 1

Новообразования - 2

Заболевания органов малого таза, ИППП 8 3

Хронический алкоголизм 6 1

У 4 пациентов скрытым ранним сифилисом и у 5 пациентов с БЛПР соматические заболевание не были выявлены

До получения комбинированного лечения больные ранним скрытым сифилисом проходили серологическое обследование Пациенты с БЛПР динамически наблюдались

В качестве нетрепонемных тестов использовался RPR Резко-положительные результаты у больных СС отмечены у 18 (%) пациентов, положительные - у 3 (%) пациентов Титры антител составляли от 1 4 до 1: 32 У всех пациентов с БЛПР наблюдались слабоположительные результаты Титры антител составляли до 1 2

У больных скрытым ранним сифилисом при исследовании РИФ20о резко-положительные результаты были выявлены у 19 пациентов и у 2 пациентов - была положительной (3+) Показатели РИФабС были резко-положительными у всех пациентов Результаты РПГА также были резко-положительные у всех пациентов

При обследовании пациентов с БЛПР в реакции РИФ2оо слабоположительные результаты выявлены у 6 пациентов, у 14 пациентов - были отрицательные Показатели РИФабс' положительные у 15 пациентов и слабоположительные у 5 пациентов Результаты РПГА - положительные у 2 пациентов и слабоположительные у 18 пациентов

При обследовании методом ИФА у больных скрытым ранним сифилисом IgM обнаружены у 4 пациентов, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех КП составил от 6,8 до 10,3

При обследовании методом ИФА пациентов с БЛПР у 13 человек были отрицательные результаты, и у 7 - положительные При этом IgM не обнаружены, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех КП составил от 1,5 до 4,1.

Группа больных скрытым ранним сифилисом в качестве специфического лечения получала Цефтриаксон и иммуномодулятор Изопринозин по установленной схеме.

Иммунологические методы исследования

Оценка функциональной активности фагоцитарных клеток

а) Спонтанная продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови больных серорезистентным сифилисом (п-21) перед курсом комплексной терапии

Практически у всех больных с СР показатели уровня активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов были ниже нормы и составили в среднем 298,6±92 тУ/млн кл, р<0,05 по сравнению со здоровыми донорами 659,6±210 т\7млн кл, в пробах цельной крови показатели также были ниже нормы. 5,7±2,4 шУ/млн кл, р<0,05 по сравнению со здоровыми донорами 14,4±3,12 шУ/млн кл б) ФМА-стимулированная продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови больных с СР, обследованных перед курсом комплексной терапией

У большинства обследованных больных показатели ФМА-стимулированной ХЛ изолированных нейтрофилов был снижен относительно нормы и составил 3818±1100 шУ/млн кл, р<0,05; в пробах цельной крови показатели были также снижены 643±240 шУ/млн кл Данные представлены в таблице 3

В сравнительном аспекте было проведено обследование больных скрытым сифилисом (СС, п=14) Данные по определению АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакциях спонтанной и ФМА-стимулированной ХЛ перед курсом терапии представлены в таблице 3

Таблица 3. Показатели функциональной активности фагоцитарных клеток

больных СР и больных СС.

Показатели п Спонтанная ХЛ, тУ/млн кл ФМА-стимулированная ХЛ, тУ/млн кл

Нейтрофилы Цельная кровь Нейтрофилы Цельная кровь

Больные СР 21 298,6 ± 92 5,7 + 2,4 3818±1100 643 + 240

Больные СС 14 1905 + 700 12,8 ±5 4838±1100 869±170

Здоровые доноры 20 659,6 ±210 14,4+3,12 6000-9800 910 - 1020

Для объективной оценки иммунного статуса больных проводили сравнительный анализ с группой пациентов, у которых результаты оказались ложно-положительными (п=5) Данные представлены в таблице 4

Таблица 4. Показатели продукции активных форм кислорода у пациентов с ложно-положительным ответом при серодиагностике

Диагноз п Продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов Продукция АФК в пробах цельной крови

БЛПР 5 нормальный уровень нормальный уровень

СР 21 ниже нормы ниже нормы

СС 14 значительно превышает норму достигает значений нормы

Сравнительный анализ результатов ХЛ после проводимой терапии у пациентов с серорезистентностью выявил следующее

повышение показателя спонтанной ХЛ в пробах изолированных нейтрофилов, который составил после лечения от 2103 до 4556 шУ/млн кл, и в особой мере повышение уровня отмечено при ФМА-стимулированной ХЛ 24460-54343 шУ/млн кл В результате комплексной терапии уровень спонтанной и ФМА-стимулированной ХЛ в пробах цельной крови у больных СС и СР достигал значений нормы,

Изучение концентрации цитокинов

Показатели концентрации цитокинов ТИРа, И-б, 1Ь-10 в сыворотках пациентов с СР (п=25) и СС (п=21) обследованных до и после комплексной терапии представлены в таблице 5

Таблица 5. Показатели концентрации цитокинов TNFa, 1Ь-6, 1Ь-10 в сыворотках пациентов с СР и СС.

Диагноз п ТОТа, пк/мл 1Ь-6, пк/мл 1Ь-10, пк/мл

ДО после до после до после

Больные СР 25 38,5±11,5 32±2,2 21±9 13±6 1,3±1 5,5±1,5

Больные СС 21 108±72 34,4±19,7 17,5±1,5 9±3,1 - -

Здоровые доноры 12 26±4,2 7±3,9 9±1,1

Следовательно, после проведенного лечения происходило восстановление баланса провоспалительных цитокинов (ЮТа, 1Ь-6) регуляторного цитокина (1Ь-10) Сравнительный анализ результатов

Лечение пациентов с серорезистентностью Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринознном привело к положительной динамике (полная негативация или тенденция к негативации) МР/ЯРЯ у 69% больных Динамика РПГА была следующей снижение позитивности отмечено у 3 пациентов через 12, 24 месяца. У всех остальных пациентов сохранялись резко позитивные значения Положительная динамика РИФ установлена у 1 пациентки к 12 месяцам наблюдения (РИФ20о отрицательная, РИФа6с 3+) У остальных динамика РИФ не отмечалась Показатели РИБТ у всех больных СР были без динамики По данным ИФА для выяснения динамики специфических антител и эффективности терапии у пациентов определялся коэффициент позитивности (КП) После проведенного лечения снижение КП определялось у 21 (50%) пациента через 6 месяцев, у 18 (42,8%) пациентов КП оставался без динамики, высокая степень активности КП сохранялась у 3 (7,1%) пациентов

Ответ фагоцитарной системы на комплексное лечение проявился в усиление продукции показателей спонтанной и ФМА - стимулированной ХЛ, что связанно с положительной динамикой серологических реакций.

Изучение цитокинового профиля выявило у пациентов с СР до лечения концентрация ТЫРа была повышена, после лечения уровень его снижался, в серологических реакциях отмечалась негативация

У части больных с серорезистентностью до лечения выявлялась повышенная концентрация ИЛ-6 в сыворотках кров После лечения уровень ИЛ-6 приходил к норме

Повышение продукции ИЛ-10 после лечение свидетельствует об эффективности проведенной терапии

В группе сравнения после лечения Цефтриаксоном положительная динамика наблюдалась у 13 (43,3%) пациентов (23,3% - полная негативация и 20% - снижение позитивности) и у 17 (56,7%) пациентов без динамики Показатели РИФ, РИБТ, РПГА, ИФА у всех пациентов с СР до и после лечения были без динамики

>б

За период КСК в течение 18-24 месяцев у 21 больного скрытым ранним сифилисом, негативация наступила у И (52,3%) пациентов в сроки от 1 до 24 месяцев. У 10 (47,7%) пациентов произошло снижение позитивности и титра антител в тесте быстрых плазменных реагинов (RPR) Без динамики не было ни одного пациента

Пациенты (20 человек) с биологически-ложноположительными реакциями находились под наблюдением У 5 (25%) - через год установились стойко отрицательные результаты в RPR, РИФ2оо, ИФА У 15 (75%) пациентов серологические реакции «колебались» от слабо-положительных до положительных значений с низкими титрами антител (до 12) и низкими показателями коэффициента позитивности (от 1,5 до 4,1)

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование выявило особенности иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом снижение продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови, дисбаланс в системе цитокинов с преобладанием провоспалительных факторов, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции и целесообразности проведения коррекции с использованием антибактериальных средств и иммуномодуляторов

2 У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода в реакции спонтанной люминол зависимой XJI в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови соответственно 298,2±92 mV/млн кл р<0 05 относительно здоровых доноров 659±210 mV/млн кл, 5,7 ±2,4 mV/млн кл р<0 05 относительно здоровых доноров 14,4±3,12 mV/млн кл

3 У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода, выявляемая в реакции ФМА-стимулированной XJI в пробах изолированных нейтрофилов - 3818±1100 mV/млн кл р<0 05 по сравнению со здоровыми донорами 6000-9800 mV/млн кл, и в пробах цельной крови - 643 ±240 mV/млн кл р<0 05 по сравнению со здоровыми донорами' 910-1020 mV/млн кл

4 У больных серорезистентным сифилисом выявлен дисбаланс системы цитокинов снижение в сыворотке уровня регуляторного цитокина IL-10 и

17

повышение уровня провоспалительных цитокинов TNFa и IL-6, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции

5. При сравнительном анализе иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом и других групп пациентов наиболее выраженные нарушения отмечены у больных скрытым сифилисом уровень спонтанной XJI нейтрофилов составил 1905 ± 700 mV/млн кл р<0 05 относительно здоровых доноров 659±210 mV/млн кл, уровень ФМА-стимулированной XJI составил 4838 ± 1100 mV/млн кл относительно здоровых доноров 6000-9800 mV/млн кл У пациентов с БЛПР иммунологические показатели были близки к норме

6. Комплексная терапия (Цефтриаксон + Изопринозин) приводила к негативации исходно положительных серологических реакций у 45,2% пациентов с серорезистентностью

Практические рекомендации

1. Исследование факторов врожденного и адаптивного иммунитета является важным критерием для выбора оптимальной терапии пациентов с серорезистентностью

2. Применение Изопринозина в комплексной терапии позволяет добиться положительной динамики серологических реакций у 69% пациентов с серорезистентностью

3 Использование Цефтриаксона в сочетании с Изопринозином у больных скрытым ранним сифилисом может служить профилактикой развития серорезистентности

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Оценка иммунологической реактивности у больных ранним скрытым сифилисом // Сборник научных работ кафедры кожных и венерический болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ Москва, 2004 С 7-8 (в соавторстве Ю К Скрипкин, П Г Богуш, Л Б Важбин, И В Хамаганова)

2 Место РИФ и РПГА в серологической диагностики сифилиса // Клиническая лабораторная диагностика Москва, 2004, №9, с 36 (в соавторстве Ю К Скрипкин, П Г Богуш, Е Б. Редченко, И В Хамаганова)

3 Структура заболеваемости сифилисом на примере случайной выборки в г. Москве // Российский журнал кожных и венерических болезней М.- 2004 -№6 - с 58-60 (в соавторстве И В Хамаганова, Н П Пивень, Р Ю Разакова)

4 Нейросифилис у больной склеродермией II Российский журнал кожных и венерических болезней М - 2005 -№2 - с 52-54 (в соавторстве Ю К Скрипкин, Н А Шостак, И В Хамаганова, А С Дворников)

5 Особенности течения сифилиса в практике дерматовенеролога // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии М - 2006, №1 — с 97-98 (в соавторстве И В Хамаганова)

6 Факторы иммунорегуляции в оценке серорезистентности при сифилисе // VI научно практическая конференция Сборник тезисов М, 2006 - с 249-250 (в соавторстве П Г Богуш, Е Б Редченко, И В Хамаганова, С С Хромова)

7 Некоторые иммунные аспекты у больных серорезистентным сифилисом // Материалы научно-практической конференции памяти профессора М М Желтакова Москва, 2006 (в соавторстве. И В Хамаганова, С С Хромова)

Список сокращений

1 CP - серологическая резистентность

2 СС - скрытый сифилис

3 БЛПР - биологически ложно-положительные реакции

4 MP - реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном

5 RPR - тест быстрых плазменных реагинов с кардиолипиновым антигеном (Rapid Plasma Reagins)

6 РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем.

7 РИФ - реакция иммунофлюоресценции В ИФА - иммуноферментный анализ

9 КП - коэффициент позитивности

10 ХЛ - хемилюминесценция

11 АФК - активные формы кислорода

12 ФМА - форбол-12 меристат-13 ацетат

13 КСК - клинико-серологический контроль

14 ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 28 06 07 Тираж 100 экз Уел пл 1,62 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы:

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в сдерживании распространения ИППП, уровень заболеваемости, особенно среди молодых людей, остается высоким, что крайне негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения в целом (Вислобоков А.В., Ломоносов К.М., 2005г; Абабкова Т.В., 2006г).

Ежегодно в России регистрируется более 1 млн. больных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), из них более 270 тыс. составляют больные сифилисом. Некоторые исследователи считают, что данные о заболеваемости инфекций, передаваемых половым путем далеки от реальной картины, так как основываются главным образом, на официальных источниках без учета данных коммерческих медицинских организаций, обследующих значительное число пациентов и в которых не всегда регистрируют случаи ИППП (Баткаев Э.А. и соавт., 2003г, Дмитриев Г.А., 2005г).

В 1990-х годах Россия пережила эпидемию сифилиса, которая продолжается до настоящего времени. Доэпидемический уровень заболеваемости в 1988-1989 гг. составил 4,3 случая на 100 ООО населения. Пик заболеваемости отмечен в 1997г. (277,3 случая). С 1998г. его показатели ежегодно снижались в пределах 15-20%. В 2004г. отмечена положительная динамика показателей заболеваемости сифилисом по сравнению с 1997г. и составила 79,2 случая (Захарова М.А., 2004г, Сон И.М., Иванова М.А., 2006г).

В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм инфекции, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (Лосева O.K., Катунин Г.Л., 2004г, Фриго Н.В. и соавт., 2007г).

Одним из важных вопросов современной сифилидологии является проблема серорезистентности (Прохоренков В:И., Аковбян В.А., 2005г, Чеботарев В.В. и соавт., 2006г).

Серорезистентность наблюдалась у 7% больных, леченных по поводу ранних форм сифилиса, и у 49% пациентов, получавших лечение по поводу позднего и скрытого сифилиса (Смелов Н.С., Ванштейн А.Б.,1936). Langer, Kruger (1952) указывали развитие CP в 0,9% случаях у больных активным ранним сифилисом, и в 7,9% - скрытым сифилисом. Каменецкий И.С., Литвак П.Л. (1958) отмечали отсутствие негативации серологических реакций у 50% пациентов, леченных по поводу позднего и скрытого сифилиса.

Многочисленные данные свидетельствуют о преимущественном развитии CP из скрытых форм сифилиса (Милич М.В.,1987; Цераиди Н.Ф., 1979). Увеличение больных скрытым сифилисом является актуальной проблемой во всем мире (Marjfnovic А.К. et al., 2003г, Fabiano Р Leal et al., 2006г). В последние годы частота регистрации скрытого сифилиса возросла преимущественно за счет раннего скрытого сифилиса (Чеботарев ВВ., Земцов М.А., 2006г, Marta A. Rodriguez et al., 2006г). Среди причин, обуславливающих увеличение больных ранним скрытым сифилисом, отмечается широкий прием антибиотиков по поводу интеркурентных заболеваний, так и симптомов сифилиса.

Следовательно, скрытое течение сифилитической инфекции можно рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию CP и замедленной негативации серологических реакций (Ломоносов К.М., 2000г).

Единого взгляда на причину развития серорезистентности до сих пор нет. Одной, достоверно признаваемой- большинством исследователей причиной сохранения положительных серологических реакций после лечения сифилиса является наличие в организме бледной трепонемы (БТ) в различных формах (L-формы, цисты покоя, полимембранные фагосомы); которые вызывают различный иммунный ответ и: имеют различную устойчивость к лекарственным препаратам- (Милич М.В., 1984г). Вторая, причина развитие серорезистентности. связана с формированием, так называемых; "антиидиотипических антител" - вторичных антител, которые образуются в- ответ на. появление противотрепонемных антител. При этом варианте серорезистентности возбудитель в организме отсутствует, т.е. дополнительного лечения не требуется (Данилов С.И.,1996г, Дмитриев Г.А.,. 2003г). В последнее время большое; внимание уделяется наличию у части пациентов с серорезистентностыо так называемого анифосфолипидного синдрома (Шакиров М.М., 2004г, Уфимцева М.А, Герасимова TI.M. и соавт., 2005г, Jolanta В Weglowska et al., 2006г). Иные "причины": позднее начало лечения^ характер терапии, наличие сопутствующей патологии: (туберкулез,, гепатиты, алкоголизму наркомания); возраст, следует считать факторами, влияющими на развитие и формирование серорезистентности. Эти факторы могут иметь различное значение для каждого конкретного: больного, встречаться в - разнообразных комбинациях. В настоящее время актуально изучение факторов развития серорезистентности и оценка вклада того или иного из них в формировании серорезистентности (Афонин А.В., Молочков В.А., 2003г).

Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма, роль которого при сифилисе активно изучается (Родин Ю.А., 2000г, Кулагин В.И., Богуш П:Г., 2002г, Шульгина И.Г., 2005г, Спицина Е.Г., 2005г).

Иммунологические . сдвиги в организме при серорезистентности представляют интерес в плане изучения патогенеза этого состояния, имеют большое практическое значение для разработки наиболее: рациональных способов терапии пациентов- с серорезистентностью, так как предлагаемые методы лечения не всегда помогают достичь стойкой негативации серологической реакции.

Поиск новых методов лечения с использованием как специфических, так и не специфических препаратов у пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса продолжается (Бахметьева Т.М., 1988г., Элахи А.Р., 2005г) Углубленное изучение . в течение последних лет иммунного статуса выявило различные нарушения в клеточном и гуморальном- звеньях иммунитета при различных формах сифилиса, в том числе и при серорезистентности, что является важной теоретической предпосылкой для применения иммуномодуляторов в лечении данного заболевания (Амелина П.О., Соколовский Е.В., 2005г.)

В качестве иммуномодулятора нами был использован Изопринозин, широко применяемый в дерматовенерологической практике в последние годы. •

Таким образом, проблема серорезистентности после лечения сифилиса является одной из наиболее сложной и актуальной. Изучение различных аспектов этой проблемы, в том числе и иммунологических, имеет важное значение, так как количество пациентов с серорезистентностью значительно при любом, используемом в настоящее время, методе лечения

Цель исследования

Провести клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом на основе изучения факторов иммунной системы - продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови и уровня провоспалительных/регуляторных цитокинов.

Задачи исследования;

1. Изучить продукцию активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакции спонтанной и ФМА-стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции у пациентов с серорезистентностью до и после проведения комплексной терапии.

2. Изучить продукцию провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6) и регуляторного цитокина (IL-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностью.

3. Провести сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически-ложноположительными реакциями.

4. Провести оценку эффективности лечения Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином У пациентов с серорезистентностью при сравнении с больными скрытым ранним сифилисом.

5. Разработать практические рекомендации по использованию Цефтриаксона в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином в лечение пациентов с серорезистентностью.

Научная новизна работы.

Впервые проведено детальное изучение продукции активных форм кислорода методом хемилюминесценции с использованием, как изолированных нейтрофилов, так и цельной крови у пациентов с серорезистентностью.

Впервые выявлен дисбаланс продукции медиаторов воспалительного/иммунного ответа, проявляющейся в повышении концентрации провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6) и снижении концентрации регуляторного цитокина (IL-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностыо.

Впервые показано, что определенное восстановление уровня активных форм кислорода и баланса цитокинов связано с положительной динамикой серологических реакций.

Впервые проведен сравнительный анализ иммунного статуса у. пациентов с серорезистентностыо, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически ложноположительными реакциями.

Впервые разработана и' внедрена новая методика лечения Цефтриаксоном в сочетании с Изопринозином, позволяющая улучшить прогноз течения заболевания и динамику нетрепонемных тестов у пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

Практическая значимость:

На основании изучения факторов врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с серорезистентностью разработан и обоснован комплексный подход к лечению серорезистентного сифилиса с использованием Цефтриаксона и иммуномодулятора Изопринозина.

Эффективность лечения подтверждена серологическими и иммунологическими исследованиями. Контроль за проводимой терапией можно осуществлять как с помощью непосредственного определения титров реагинов в реакциях MP/RPR, так и коэффициента позитивности в реакции ИФА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено снижение продукции активных форм кислорода и дисбаланс системы цитокинов у пациентов с серорезистентностью.

2. Комплексная терапия, сочетающая Цефтриаксон и Изопринозин, может быть рекомендована для лечения пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

3. Комплексная терапия, сочетающая Цефтриаксон и Изопринозин, может быть рекомендована для лечения пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

4. Комплексная терапия приводит к нормализации показателей иммунного статуса и положительной динамике нетрепонемных тестов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях на базе НИИ им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2006гг); на

-" К* К* V» 1 к* юбилеинои научно-практическои конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова (Москва, 2005, 2006гг).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кожно-венерологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, кожно-венерологического диспансера №14 Управления здравоохранения ЗАО г. Москвы

Выводы;

1. Проведенное исследование выявило особенности иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом: снижение продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови, дисбаланс в системе цитокинов с преобладанием провоспалительных факторов, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции и целесообразности проведения коррекции с использованием антибактериальных средств и иммуномодуляторов.

2. У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода в реакции спонтанной люминол зависимой XJI в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови соответственно: 298,2±92 mV/млн кл р<0.05 относительно здоровых доноров: 659±210 mV/млн кл; 5,7 ±2,4 mV/млн кл р<0.05 относительно здоровых доноров: 14,4±3,12 mV/млн кл.

3. У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода, выявляемая в реакции ФМА-стимулированной ХЛ в пробах изолированных нейтрофилов - 3818±1100 mV/млн кл р<0.05 по сравнению со здоровыми донорами: 8150 ± 1800 mV/млн кл; и в пробах цельной крови - 643 ±240 mV/млн кл р<0.05 по сравнению со здоровыми донорами: 910 ± 110 mV/млн кл.

4. У больных серорезистентным сифилисом выявлен дисбаланс системы цитокинов: снижение в сыворотке уровня регуляторного цитокина IL-10 и повышение уровня провоспалительных цитокинов TNFa и IL-6, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции.

5. При сравнительном анализе иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом и других групп пациентов наиболее выраженные нарушения отмечены у больных скрытым сифилисом: уровень спонтанной ХЛ нейтрофилов составил 1905 ± 700 mV/млн кл р<0.05 относительно здоровых доноров: 659±210 mV/млн кл; уровень

ФМА-стимулированной XJI составил 4838 ± 1100 mV/млн кл относительно здоровых доноров: 8150 ± 1800 mV/млн кл. У пациентов с БЛПР иммунологические показатели были близки к норме.

6. Комплексная терапия (Цефтриаксон + Изопринозин) приводила к негативации исходно положительных серологических реакций у 45,2% пациентов с серорезистеитностью.

Практические рекомендации

1. Исследование факторов врожденного и адаптивного иммунитета является важным критерием для выбора оптимальной терапии пациентов с серорезистеитностью.

2. Применение Изопринозина в комплексной терапии позволяет добиться положительной динамики серологических реакций у 69% пациентов с серорезистеитностью.

3. Использование Цефтриаксона в сочетании с Изопринозином у больных скрытым ранним сифилисом может служить профилактикой развития серорезистентности.