Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных и оценка диагностических возможностей иммуноферментного анализа

На правах рукописи

Чакова Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ И ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003462538

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Немчанинова Ольга Борисовна

Пестерев Петр Николаевич Юцковская Яна Александровна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « /А/ »■ ' /< 2009 г. в «7I.» часов на заседании диссертационного совета ДМ ' 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан « /О » & СуЛ'-"'2009 г.

~7 /

Ученый секретарь диссертационного совета . ^ )

доктор медицинских наук, профессор ^ ^ ССб-^ Т.Б.Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Российской Федерации характеризуется негативными тенденциями. В том числе, на высоком уровне остается заболеваемость сифилисом среди беременных, продолжают регистрироваться случаи врожденного сифилиса (Кубанова A.A. и соавт, 2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008)

Заболеваемость сифилисом в 2007 г. в Российской Федерации составила 63,1 на 100 000 населения, а в Сибирском федеральном округе - 98,6 на 100 000 населения. При этом отмечается преобладание вторичного и раннего скрытого сифилиса, сохраняется тенденция к нарастанию поздних форм заболевания, в том числе нейросифилиса (Кубанова А.А.и соавт, 2008).

В середине 90-х годов в России в результате резкого подъема заболеваемости сифилитической инфекцией участились случаи регистрации сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса у новорожденных. Таким образом, возникла проблема, которая является важным медико-социальным вопросом, требующим углубленного изучения и решения (Кубанова A.A.,Тихонова Л.И., 2004).

В таких условиях по-прежнему актуальной задачей остается контроль над распространением инфекций, передающихся половым путем, а эффективная и своевременная диагностика сифилиса как социальной болезни, является одной из приоритетных задач здравоохранения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Тихонова Л.И., 1997, 1999; Фриго Н.В. и соавт., 2008; Larsen S.A. et al., 1995).

Рост заболеваемости и преобладание скрытых форм сифилиса, в том числе у беременных, диктует необходимость более раннего выявления у них заболевания с последующим полноценным лечением, что позволит снизить риск развития врожденного сифилиса. В этом аспекте особое значение приобретает обращение в женскую консультацию в первые месяцы беременности и их дальнейшее серологическое обследование в каждом из триместров беременности. Освещение особенностей сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса на современном этапе поможет в диагностике, тактике ведения и лечения больных.

В соответствии с Приказом Минзрава РФ №87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» в РФ в системе здравоохранения до 2006 года должна была осуществиться замена комплекса серореакций (КСР) при серодиагностике сифилиса более высокочувствительными, специфичными и воспроизводимыми тестами ИФА и РПГА.

Иммуноферментный анализ уже давно и успешно используется для диагностики многих инфекционных заболеваний человека. На сегодняшний день ИФА остаётся непревзойдённым лидером среди методов, применяемых для скрининговых исследований (Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004; Дробченко С.Н. и соавт., 2005).

Широкое использование в медицинской практике высококачественных иммуноферментных тест-систем для выявления специфических антитрепонемных антител способно поднять диагностику сифилиса на качественно новую ступень, что очень актуально в сложившихся условиях высокой заболеваемости и роста числа

скрытых форм сифилиса (Амозов M.JI. и соавт., 2005; Иванов A.M. и соавт., 2005; Федосова Н.Ю., 2005).

Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических характеристик сифилиса и оценка диагностических возможностей ИФА у беременных.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические характеристики и структуру заболеваемости сифилисом среди беременных женщин.

2. Изучить медико-социальные аспекты и особенности клинического течения сифилитической инфекции у беременных, больных сифилисом, на современном этапе.

3. Провести анализ клинической значимости иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

4. Обосновать применение иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

Научная новизна исследования

Определено, что у беременных женщин преобладающей формой сифилиса является сифилис скрытый ранний.

Показано, что в клинической картине манифестных форм сифилиса превалируют, в зависимости от периода заболевания, множественные эрозивные шанкры и моносимптомные клинические проявления.

Доказано, что иммуноферментный анализ, как подтверждающий метод диагностики ранних форм сифилиса у беременных женщин, имеет наибольшую клиническую значимость при диагностике первичного и раннего скрытого периодов сифилиса у беременных.

Практическая значимость

Определено, что в структуре больных сифилисом с 1996 года преобладает женское население с колебаниями показателей удельного веса от 50,1% до 52,8% (в 2004 г.).

Выявлено, что при росте в 3,6 раза удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин по Новосибирской области с 1997 по 2007 года имеется в 13,3 раза снижение числа случаев врожденного сифилиса за этот период времени.

Разработан и внедрен алгоритм по применению ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

Положения, выносимые на защиту:

1. На фоне высокого уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области наблюдается увеличение числа случаев сифилиса у беременных.

2. Для беременных женщин, больных сифилисом, характерно социально-неадаптированное поведение, поздняя обращаемость, преобладание скрытых форм заболевания.

3. Метод иммуноферментной реакции имеет высокую чувствительность при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса, превышающую чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при первичном и скрытом раннем сифилисе.

4. Метод ИФА может быть рекомендован к применению для диагностики ранних стадий сифилитической инфекции у беременных, в качестве подтверждающего метода диагностики сифилиса.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2003, 2004), заседаниях Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2003, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (г. Екатеринбург, 2007); «Школе дерматовенерологов» (г. Новосибирск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 1 статья в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ, где в полной мере отражены положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику врачей дерматовенерологов Муниципального кожно-венерологического диспансера №1 г. Новосибирска, а также используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. В рукописи 102 страницы, иллюстрации в виде 8 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель содержит 191 работу (128 источников на русском языке и 63 на иностранном языке).

Личный вклад автора

Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Общая характеристика клинического материала

Для оценки эпидемиологических данных, структуры заболеваемости сифилисом среди беременных женщин, а также социальной характеристики данного контингента пациенток были проанализированы материалы 540 историй болезней беременных женщин с различными формами сифилиса, госпитализированных в венерологическое отделение МУЗ МНКВД №1.

Клинические особенности сифилиса у беременных изучались у 205 беременных женщин с клиническими проявлениями заболевания, которые были разделены на группы в зависимости от клинического диагноза:

• группа L-I - 61 беременная женщина с сифилисом первичным половых органов;

• группа L-II - 144 беременных женщины с сифилисом вторичным кожи и слизистых оболочек.

Диагностические возможности иммуноферментного анализа оценивались по результатам обследования 160 беременных женщин, которым был диагностирован сифилис с использованием данного метода. Они были разделены на группы: группа ИФАц - 7 беременныхс сифилисом первичным половых органов;

• группа ИФАЫ1 - 57 беременных с сифилисом вторичным кожи и слизистых оболочек;

• группа ИФАыа! - 96 беременных с сифилисом скрытым ранним

Для определения специфичности ИФА-диагностики сифилиса было проведено исследование образцов сыворотки крови 120 женщин с поздними сроками беременности (35-40 недель) без сифилитической инфекции как на момент исследования, так и в анамнезе, находившихся под наблюдением в Муниципальном родильном доме № 4.

Клинические методы исследования

Клинический диагноз сифилиса устанавливался на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований в соответствии с Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (раздел А51 Ранний сифилис), при необходимости использовались данные обследования половых партнеров.

При сборе анамнеза выясняли половой анамнез, наличие хронических и ранее перенесенных заболеваний, проводилась ли какая-либо терапия до поступления в стационар. При поступлении у всех женщин собирался также гинекологический анамнез, анамнез течения беременности.

При осмотре выявляли наличие проявлений первичного и вторичного сифилиса на коже и слизистых оболочках половых органов и ротовой полости.

Диагноз сифилиса первичного половых органов и сифилиса вторичного кожи и слизистых оболочек выставлялся на основании анамнеза, клинической картины, и подтверждался данными лабораторного обследования - обнаружением Tr. pallidum при микроскопическом исследовании отделяемого твердого шанкра в темном поле зрения, и/или положительными результатами серологических реакций.

Диагноз сифилиса скрытого раннего выставлялся на основании анамнестических данных, отсутствии клинических проявлений заболевания и при положительных результатах серологических реакций. Основанием для постановки диагноза являлись двукратные положительные результаты КСР, подтвержденные положительными специфическими реакциями (ИФА, РИФ) в титрах, трактуемых как достоверные, в соответствии с Приказом Минзрава РФ №87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

Лабораторные методы исследования При поступлении в стационар всем пациенткам проводили: общее клинико-лабораторное обследование; биохимическое исследование крови;

исследование мазков из уретры и цервикального канала, окрашенных по Граму;

исследование на Tr. pallidum в отделяемом сифилитических элементов в "темном поле";

посевы содержимого уретры и цервикального канала на питательные среды для выделения гонококка, трихомонад, уреаплазмы уреалитикум;

ДНК-диагностику хламидийной инфекции методом полимеразной цепной реакции;

иммуноферментный анализ для диагностики урогенитального хламидиоза.

Серологические методы диагностики сифилиса

Комплекс серологических реакций (КСР), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммуноферментного анализа (ИФА) ставились по методикам в соответствии с Приказом Минзрава РФ № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».

Реакция Вассермана ставилась с двумя антигенами: ультраозвученным трепонемным и кардиолипиновым. Для постановки реакции антиген разводили соответственно титру, указанному на этикетке ампулы. Разведенный антиген должен быть слегка опалесцирующим, но не мутным. Титр - это количество чистого антигена в 1 мл раствора. Регистрировали результат реакции по наличию или отсутствию гемолиза в опытных пробирках. Для обозначения степени позитивности пользовались системой четырех плюсов. Количественный метод постановки реакции Вассермана ставился с положительными сыворотками крови, давших 4+ с кардиолипиновым и трепонемным антигенами.

Для РИФ-абс исследование препаратов производили в люминесцентном микроскопе с ртутно-кварцевой лампой ДРШ-250 с иммерсионной системой, окуляром 4х или 5х, фильтрами СЗС-7 или 14, ФС-1, БС-8 иЖС-18 или Т-2Н. Учет реакции осуществлялся путем оценки свечения бледных трепонем. Положительными в РИФ-абс считали сыворотки, которые давали зелено-желтое свечение.

Для определения титра флюоресцирующих антител в сыворотке больного РИФ-абс и РИФ-200 ставили с последовательным разведением испытуемых сывороток крови. Титром флюоресцирующих антител считали то наибольшее разведение, которое еще давало положительный результат реакции.

Иммуноферментный анализ проводился согласно протоколу, утвержденному Ученым Советом Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения РФ. Исследования проводились в лаборатории ИФА ЗАО «Вектор-Бест» п. Кольцове Новосибирской области.

Использовались иммуноферментные тест-системы для диагностики сифилиса: -D-1801 РекомбиБест антипаллидум;

- D-1802 РекомбиБест антипаллидум-стрип;

- D-1805 РекомбиБест антипаллидум-сумм. а/т;

- D-1806 РекомбиБест антипаллидум-сумм. а/т-стрип;

- D-1808 РекомбиБест антипаллидум-^М-стрип.

Тест-система рекомбинантная, антиген - рекомбинантные трепонемные белки. Учет результатов качественный (визуальный) и количественный (с помощью спектрофотометра с выводом цифровых данных). Количественное определение

уровня специфических антител имело особое значение при наблюдении за динамикой инфекционного процесса.

Результаты ИФА регистрировались на спектрофотометре для планшеток немедленно после остановки реакции с измерением оптической плотности (ОП) раствора субстрата при длине волны 492 нм. Учет результатов проводился согласно методике и цифровым данным, изложенным в инструкции по применению. Образец сыворотки учитывался как положительный, если значение ОП данного образца выше критического значения ОП (ОПкрит), вычисляемого по результатам каждой постановки реакции в соответствии с инструкцией тест-системы. Образец, давший положительный результат, раститровывался. За титр антитрепонемных антител принималось наибольшее разведение сыворотки крови, давшее положительный результат. Титр являлся количественным показателем уровня специфических антител в данном образце и степени его позитивности.

Тест-система «РекомбиБест антипаллидум-IgM» основана на том, что на поверхности лунок планшета фиксируются антитела, специфически реагирующие с человеческими антителами класса М.

Статистические методы исследования

Данные, полученные в результате исследований, подверглись статистической обработке с использованием программ Microsoft Office 2003 и профессионального пакета Statistica 5.11 for Windows и Exel 7.0 for Windows, адаптированных к компьютеру IBM/PC. », в которых были реализованы параметрические методы Фишера-Стьюдента и непараметрическая статистика Вилькоксона-Манна-Уитни.

Для оценки характеристик предложенного метода диагностики применялся бинарный анализ главных параметров (операционных характеристик) теста. Чувствительность - процент положительных результатов, полученный с помощью теста у больных, страдающих диагностируемой инфекцией. Специфичность -процент отрицательных результатов у практически здоровых людей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура заболеваемости сифилисом у беременных на фоне общей заболеваемости сифилисом

В 1997 году была зарегистрирована самая высокая заболеваемость сифилисом в Новосибирской области - 310,0 на 100 тыс. населения. С 1998 года началось снижение показателя заболеваемости, который в 2006 году составил 65,9 на 100 тыс. населения, т.е. по сравнению с 1997 годом снизился в 4,7 раза. В 2007 году отметился незначительный рост заболеваемости - 71,5 на 100 тыс. населения (рисунок 1).

зоо

250 200 -1 50 -ЮО 50 -О

154,3 150,3

66,1 65,9

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 1. Динамика заболеваемости сифилисом в НСО в 1995-2007 гг. (на 100 тыс. населения).

Проведенные исследования показали, что в Новосибирской области отмечается незначительное преобладание в процентном соотношении количества больных сифилисом женщин над количеством мужчин. Впервые оно появилось в 1996 году, когда женщины составили 50,1 % от всех заболевших. Наибольшей доля женщин, больных сифилисом, в соотношении с мужчинами была в 1998 и в 2004 годах, составив 52,5 % и 52,8 % соответственно. Исключением из общей тенденции явился 2006 год, когда отмечалось снижение показателя, по сравнению с максимальным, на 3,6 %. Однако в 2007 году доля женщин в структуре больных сифилисом вновь поднялась до 52,0 % (рисунок 2).

54,0% ч

53,0% -

52,0%

51 .0%

50,0%

49,0%

46,0%

47,0%

1995 1996 1997 199в 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 2. Динамика удельного веса женщин заболевших сифилисом.

С 1995 по 2005 годы в Новосибирской области происходило увеличение удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин, объясняющееся, во-первых, тем, что сифилисом чаще болеют женщины репродуктивного возраста, а во-вторых, тем, что за последнее десятилетие увеличилось и общее количество беременных среди женского населения области.

Анализ статистических данных продемонстрировал, что за период с 1995 по 2005 годы число беременных с сифилитической инфекцией увеличилось в 10,7 раза.

В 2006 году удельный вес беременных в структуре больных сифилисом женщин снизился на ЗД %, однако в 2007 году вновь вырос до 9,6 %. Данная ситуация согласуется с динамикой удельного веса женщин заболевших сифилисом, повторяя ее основные тенденции (рисунок 3).

1-4.0% -12,0% -10,0% -в.оч-ь в,о% -4.0% -

_EL

1995 1990 1997 1ЭЭ8 1999 2000 20Q1 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 3. Динамика удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин по Новосибирской области с 1995 по 2007 год.

Несмотря на увеличение заболеваемости беременных сифилитической инфекцией, число случаев раннего врожденного сифилиса по сравнению с 1997 годом уменьшилось в 13,3 раза, что свидетельствует о качественной и быстрой диагностике сифилиса используемой в последние десять лет в венерологии (рисунок 4)

40

3S

зо

25 -20 -15 Ю

EL

П , п

1995 1996 1997 1 99S 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рисунок 4. Число случаев врожденного сифилиса по Новосибирской области с 1995 по 2007 год.

При изучении структуры сифилиса в исследуемой группе беременных женщин было выявлено, что первичный сифилис был диагностирован у 61 (11,3 %) пациенток, вторичный сифилис - 144 (26,8 %), сифилис скрытый - 335 (62 %), т. е. наиболее частой явилась скрытая форма заболевания, что согласуется с известными статистическими данными.

По данным А.А. Кубановой (2008), анализ структуры заболеваемости различными клиническими формами сифилиса указывает на преобладание вторичного и раннего скрытого сифилиса, уровень которых в РФ в 2007 г. составил, соответственно, 31,4 % и 49,74 %. В 2006 г. на территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока среди всех больных с вновь установленным диагнозом доля

10

больных первичным сифилисом составила 14-17 %, т.е. лишь каждый шестой-седьмой случай. Доля больных вторичным сифилисом, занимавших в клинической структуре второе ранговое место, составляла в среднем по Уральскому ФО и Сибирскому ФО 36 %, в Дальневосточном ФО 43 %, в целом по РФ - 34 %. Среди всех зарегистрированных больных сифилисом в указанных Федеральных округах наибольший удельный вес приходился на больных ранним скрытым сифилисом -43 %-47 %, а в некоторых субъектах Федерации доля больных ранним латентным сифилисом в 2006 г. составляла более половины (Кунгуров Н.В. и др., 2008).

В обследованной группе пациенток срок беременности варьировал от 9 до 40 недель. В первом триместре находились на лечении в стационаре 111 женщин (20,6 %), во втором - 257 (47,5 %), в третьем - 172 (31,9 %).

Возраст пациенток составил от 16 до 39 лет. Наиболее многочисленными явились возрастные диапазоны от 20 до 24 лет - 246 женщин (45,6 %) и от 25 до 29 -162 женщины (30,0 %).

Социальная характеристика беременных женщин больных сифилисом

Большая часть пациенток -58,8 % были жительницами города Новосибирска, 71 % процент женщин имели гражданский брак, с 13 до 15 лет половую жизнь начали 22,5 % обследованных. Как правило, в анамнезе указывались нескольких половых партнеров. Ряд пациенток не могли назвать не только источник заражения сифилисом, но и отца ребенка.

К особенностям социального портрета беременных женщин, больных сифилисом, относится и то, что более чем половина беременных женщин отмечали вредные привычки, 77,5 % имели среднее и незаконченное среднее образование, 57,5 % пациенток на момент поступления в стационар нигде не работали и не учились, 58 % женщин имели сомнительные источники дохода. Для 1/3 пациенток беременность была нежеланной.

Клинические особенности сифилиса у беременных

Среди всех вошедших в данное исследование беременных женщин у 205 пациенток имели место клинические проявления сифилиса. По результатам клинического и лабораторного обследования сифилис первичный половых органов был диагностирован у 61 (29,8 %) пациенток (группа Ь-1), сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек у 144 (70,2 %) женщин (группа Ь-Н).

В группе Ь-1 чаще регистрировались эрозивные шанкры - у 49 (80,3 %). Из них у 16 (32,7 %) пациенток имели место единичные эрозивные шанкры на малой половой губе, либо в области задней комиссуры; у 25 (51 %) - множественные эрозивные шанкры на половых губах и у 8 (16,3 %) эрозивный шанкр локализовался на шейке матки. По форме эрозивные шанкры подразделялись: округлой формы 30 (61,2 %) и овальной формы 19 (38,8 %); по размерам шанкры были 0,2-0,4 см, так называемые карликовые, у 33 (67,3 %), 0,5-1,5 см у 14 (28,6 %) человек; от 1,5 до 2,0 см у 2-х (4,1 %) пациенток. Язвенные шанкры были выявлены у 12 (19,7 %) больных.

Увеличение паховых лимфатических узлов в виде регионарного склераденита отмечалось у 31 (50,8 %) пациенток сифилисом первичным половых органов; причем у 18 (29,5 %) - этот процесс был односторонним.

В группе Ь-П у 66 (45,8 %) человек наблюдалась моносимптомность клинических проявлений заболевания: розеола кожи туловища имела место у 18

(27,3 %), папулезные элементы на гениталиях - у 32 (48,5 %), папулы кожи ладоней I и подошв - у 7 (10,6 %), папулы на коже туловища - у 5 (7,6 %), опаловые бляшки на слизистой полости рта и миндалин - у 4 (6 %) пациенток (рисунок 5). |

0 розеола кожи туловища

□ папулезные элементы на гениталиях )

И папулы кожи ладоней и подошв

№

И папулы на коже туловища

Ш опаловые бляшки на слизистой полости рта и миндалин I

Рисунок 5. Моносимптомные клинические проявления в группе Ь-И.

В остальных случаях клиническая картина сифилиса имела различные | сочетания проявлений заболевания. |

Сифилитическая розеола регистрировалась у 23 (29,5 %) женщин, которая располагалась на передней и боковых поверхностях туловища, на груди, животе и сгибательных поверхностях конечностей.

Множественные папулы на коже туловища описаны у 15 (19,2 %), единичные папулезные элементы с локализацией на коже туловища - у 4 (5,1 %) больных. Папулы на волосистой части головы - у 5 (6,4 %), на коже ладоней и подошв - у 52 : (66,7 %), на гениталиях и около заднего прохода имелись - у 35 (44,9 %) беременных; папуло-эрозивные элементы в той же локализации - у 43 (55,1 %) пациенток. Широкие кондиломы в аногенитальной области были сформированы у 13 (16,7 %) женщин. |

Опаловые бляшки на слизистой полости рта и миндалин при сифилисе I вторичном имелись у 28 (37,2 %) беременных, у 8 (10,3 %) женщин имелся специфический ларингит, у 5 (6,4 %) пациенток - специфическая ангина. \

Мелкоочажковая алопеция наблюдалась у 10 (12,8 %) пациенток, диффузное поредение волос - у 11 (14,1 %), симптом Пинкуса - у 7 (8,9 %), симптом Фурнье - у 4 (5,1 %) беременных. Число случаев лейкодермы у больных вторичным сифилисом составило 38 (48,7 %).

Увеличение паховых лимфатических узлов отмечалось у 144 (100 %) пациенток с сифилисом вторичным кожи и слизистых оболочек, из них полиаденит определялся лишь в 3 (2,1 %) случаях.

В начале вторичного периода сифилиса у 18 (23,1 %) больных сохранялись эрозивные шанкры, а у 11 (14,1 %) больных - язвенные шанкры.

Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, регистрировались у 193 (88,5 %) женщин. В структуре ИППП преобладал урогенитальный трихомониаз, который был диагностирован у 72 (37,31 %) женщин; гонококковая инфекция выявлена у 3 (1,55 %) пациенток; урогенитальным кандидозом страдали -48 (24,87 %.), урогенитальным хламидиозом - 26 (13,47 %), бактериальным вагинозом - 44 беременных (22,80 %) (рисунок 6).

22,8%

□ урогенитальный трихомониаз

13,47%

1,55%

37,31%

Säгонококковая инфекция 0 урогенитальный кандидоз И урогенитальный хламидиоз 0 бактериальный вагиноз

24,87%

Рисунок 6. Сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем.

Сопоставляя полученные результаты клинического обследования беременных женщин с данными O.E. Казаковой (2001), которая проводила ретроспективный анализ клинических проявлений сифилиса у беременных на той же клинической базе, но за 1995-1998 годы, следует отметить, что изменился характер клинических проявлений сифилиса.

При первичном сифилисе у беременных увеличилась частота развития множественных (51 %) эрозивных (80,3 %) вариантов твердого шанкра, а доля пациенток с регионарным склераденитом снизилась до 50,8 % пациенток, в т.ч. с односторонним - до 29,5 %.

Частота развития регионарного склераденита составила 100 %, против 14,8 % в 1995-1998 гг.

При вторичном сифилисе в 1995-1998 гг. преобладали полиморфные розеолезно-папулезные высыпания (62,3 %), а по результатам данного исследования - моносимптомные клинические проявления (45,8 %).

В то же время снизилась частота развития у беременных женщин опаловых бляшек с 43,1 % до 37,2 %, специфического ларингита с 13,8 % до 10,3 %, эритематозной ангины с 12,1 % до 6,4 %.

Папулезные элементы стали регистрироваться в 2,1 раза чаще, причем частота их локализации в области гениталий выросла с 32,4 % до 46,5 %. Доля пациенток с признаками алопеции выросла на 16,6 %, с лейкодермой - на 17,6 %, а с твердым шанкром, регистрирующимся в начале вторичного периода сифилиса - на 22,4 %.

Частота развития клинических проявлений в аногенитальной области в виде папул и папуло-эрозивных элементов увеличилась на 50,5 %, широких кондилом -на 3,8 %.

Таким образом, установлены современные особенности в клиническом течении ранних манифестных форм сифилитической инфекции у беременных женщин.

Характеристика пациенток, обследованных с использованием ИФА

У большинства из 160 беременных женщин, обследованных методом ИФА, был выявлен сифилис скрытый ранний (60,0 %), вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек был диагностирован в 35,6 % случаев, остальные 4,4 % пришлись на долю первичного сифилиса.

На момент поступления в стационар срок беременности у данных пациенток варьировал от 9 до 40 недель, у 47,5 % сроки беременности соответствовали второму триместру, у 31,9 % - третьему, и лишь у 20,6 % - первому триместру.

Возраст беременных составил от 16 до 39 лет, при этом 45,6 % пациенток были в возрасте от 20 до 24 лет и 30,6 % - от 25 до 29 лет.

Лабораторная диагностика беременных женщин с клинической картиной первичного сифилиса (группа ИФАЬ .i) показала, что у 3 из 7 пациенток были получены отрицательные результаты ИФА, результаты КСР и РИФ также были отрицательные. Диагноз в данной ситуации выставлялся на основании клинических проявлений, данных анамнеза, обнаружении Tr. Pallidum при микроскопическом исследовании с отделяемого твердых шанкров в темном поле зрения.

В четырех из семи случаев результаты лабораторных исследований не давали возможности с достоверностью поставить диагноз первичного сифилиса. Поэтому была проведена ИФА-диагностика, в результате которой выявлены IgM положительные в титре от 1:20 до 1:80, в то время как IgG, КСР и РИФ были отрицательные, что дало возможность говорить о том, что сифилитическая инфекция в организме больного существует около 1 месяца. Пациенткам был выставлен диагноз «первичный сифилис половых органов» и назначена специфическая терапия. Данные клинические случаи демонстрируют возможности ИФА-диагностики сифилиса на ранних этапах развития инфекции, в то время, когда еще не наступает позитивация других серологических реакций.

Чувствительность ИФА в данной группе составила - 57,14 %. Данные показатели несколько отличаются от литературных данных. Так, по мнению Фриго Н.В. и соавт. (2008) при обследовании больных с первичным сифилисом стандартными серологическими методами наиболее чувствительными из серологических тестов являются трепонемные тесты: РИФ-абс - 100 % и ИФА -97±2,3 %. Наименее чувствительна РСК с кардиолипиновым антигеном (65±7,6 % случаев). Несколько более чувствительны другие реакции комплекса серологических реакций: РСКт (87,5*5,3 %) и РМП (88,6*4,9 %).

Таким образом, возможно, что чувствительность метода ИФА-диагностики при первичном сифилисе зависит от давности инфицирования пациента.

В ходе исследования было изучено 57 образцов сыворотки крови больных с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек (группа ИФАЫ1). Данные серологического обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты серологического обследования 57 беременных из группы ИФАщ

п РИФ-абс РИФ-200 КСР ИФА Ig М ИФА Ig G

57 положит. положит. слабоположит отрицат. (п = 22) положит.

+3 +2 1:800 - .положит.+4 положит. (п= 35) 1:10-1:640

+2 1:3200 1:80 1:10-1:320

У всех 57 беременных были получены положительные результаты РИФ-абс и РИФ-200. Результаты КСР колебались от слабо-положительных до положительных. По результатам ИФА ^М у 22 (38,6 %) пациенток не определялись, у остальных 35 (61,4 %) - титры составили от 1:10 до 1:320. В то же время, результаты определения ^О методом ИФА во всех случаях были положительными, титры варьировали от 1:10 до 1:640.

Таким образом, при исследовании образцов сыворотки крови беременных с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек чувствительность метода ИФА

составила 100 %, РИФ - 100,0 %, КСР - 100,0 %. Полученные результаты сопоставимы с данными исследований Н.В. Фриго с соавт. (2008), согласно которым у больных с вторичным сифилисом результаты всех серологических методов (РСК, РИФ, ИФА) оказались положительными в 100 %, что соответствует современным представлениям о формировании на данном этапе развития сифилитической инфекции максимального иммунного ответа организма больных к Treponema pallidum.

При исследовании 96 образцов сыворотки крови пациенток с сифилисом латентным ранним (группа ИФАЬ _|а1) путем постановки РИФ в модификации РИФ-абс все полученные результаты были положительные. Чувствительность метода составила 100,0 %.

При исследовании этих же образцов сыворотки крови путем постановки РИФ в модификации РИФ-200 в 23 образцах были получены отрицательные результаты, а в 73 образцах - положительные результаты (до +2 в титре 1:800). Чувствительность метода составила 76 %.

При обследовании этих же образцов сыворотки крови методом ИФА получены следующие результаты: IgM отрицательные, IgG положительные со значительными колебаниями титров (от 1:10 до 1:640). Чувствительность метода составила 100 %.

Обобщенные данные серологического обследования 23 пациенток, страдающих сифилисом скрытым ранним, у которых были получены отрицательные результаты РИФ-200, представлены в таблице 2

Таблица 2

Результаты серологического обследования 23 беременных из группы ИФА L _|а1

п РИФ-абс РИФ-200 КСР ИФА IgM ИФА IgG

9 положит. +3 отрицат. сомнит. (п=2); слабопол. (п=4); полож. (п=3) +3 1:5 отрицат. положит. 1:10-1:40

8 положит. +3 отрицат. сомнит. (п=7); полож. (п=1) +3 1:5 отрицат. положит. 1:80-1:160

6 положит. +3 отрицат. полож. от +3 1:5 до+4 1:10 отрицат. положит. 1:320

Таким образом, во всех 23 случаях были получены положительные результаты ИФА с в то время как совокупность результатов, полученных при обследовании методами РИФ и КСР, не всегда позволяла однозначно подтвердить диагноз сифилиса скрытого раннего, поскольку диагностика скрытых форм сифилиса основывается исключительно на результатах серологического обследования пациентов.

При исследовании сыворотки крови у пациенток группы ИФА^ путем постановки РСК с трепонемным антигеном было получено 83 положительных, 4 слабоположительных и 9 сомнительных результатов. Чувствительность теста, таким образом, составила 86,46 %.

При исследовании образцов сыворотки крови у этих же больных путем постановки РСК с кардиолипиновым антигеном было получено 81 положительный, 5 отрицательных и 10 сомнительных результатов. Чувствительность теста составила 84,62 %.

Таким образом, при исследовании образцов сыворотки крови при раннем сифилисе скрытом чувствительность примененных методов серологической диагностики сифилиса составила: ИФА - 100 %, РИФ-абс - 100,0 %, РИФ-200 -76%, РСК с кардиолипиновмм антигеном - 84,62 %, РСК с трепонемальным антигеном - 86,46 %.

Сопоставляя полученные данные с результатами исследований Н.В. Фриго с соавт. (2008), свидетельствующими, что при раннем скрытом сифилисе чувствительность РСК с кардиолипиновым антигеном составила 92,0 ± 5,5 %, РСК с трепонемальным антигеном - 96,0 ± 4,0 %, а чувствительность РИФабс и ИФА -96,0 ± 4,0 %, а также с данными В.К Ткачева и Т.Г. Вяткиной (2005), согласно которым при латентной форме сифилиса ИФА продемонстрировал 100 %-ную чувствительность, а РСК - 94 %, можно констатировать, что чувствительность метод ИФА максимально высока и аналогична чувствительности РИФабс.

Для изучения специфичности ИФА было проведено исследование 120 образцов сывороток крови женщин с поздними сроками беременности (35-40 недель) без сифилитической инфекции, как на момент исследования, так и в анамнезе. Во всех случаях был получен отрицательный результат реакции Вассермана с двумя антигенами. Результаты ИФА: IgM отрицательные в 100 % случаев, IgG у 118 (98,3 %) женщин также были отрицательными, а у двух пациенток IgG - положительные в титре 1:10. Учитывая данные литературы, это можно расценить как ложную позитивность, аналогичную ложной позитивности классических серологических реакций, которая наблюдается у беременных женщин в третьем триместре беременности (Johansson Е. А., Lassus А., 1970; Шинский Г.Э. и др., 1986; Овчинников Н.М., 1987; Гусева С.Н., Данилов С.И., 1998).

Таким образом, из 120 женщин с поздними сроками беременности, не страдающих сифилисом, у двух беременных были получены положительные результаты ИФА с IgG в низком титре, т.е. специфичность метода ИФА составила 98,3 %.

Полученные результаты показали максимальную приближенность уровня чувствительности и специфичности метода ИФА к аналогичным показателям РИФабс, которая в настоящее время является наиболее чувствительным и специфичным из применяемых методов серологической диагностики сифилиса.

Алгоритм применения ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у

беременных

С учетом комплексной оценки всех полученных эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, был разработан алгоритм применения иммуноферментного анализа для диагностики ранних форм сифилиса у беременных женщин, как на этапе скрининга, так и на госпитальном этапе (рисунок 7).

Рисунок 7. Алгоритм по применению ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

выводы

1. Несмотря на отмечающуюся в последние годы стабилизацию уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области, число случаев сифилиса у беременных увеличилось с 1995 по 2005 годы в 10,7 раза, а с 2006 года удельный вес беременных в структуре больных сифилисом женщин снизился на 3,1 %, а в 2007 году вырос до 9,6 %. Среди обследованных беременных женщин преобладал сифилис скрытый ранний (62 %).

2. Для больных сифилисом беременных женщин характерно социально-негативное поведение, проявляющееся ранним началом половой жизни (22,5 %), беспорядочными половыми связями, уклонением от своевременной постановки на учёт по беременности, обследования и лечения; низкий уровень образования (57,5%); отсутствие стабильного источника доходов (58 %), что делает данную проблему не только медицинской, но и социальной.

3. Среди клинических проявлений первичного периода превалировали множественные эрозивные твердые шанкры генитальной локализации (51 %), при вторичном периоде - моносимптомные клинические проявления (45,8 %) с преобладанием папулезных элементов на гениталиях (48,5 %), а также признаки нейротрофических нарушений в виде лейкодермы (48,7 %).

4. В 57,1 % случаев при первичном сифилисе половых органов и в 24 % случаев при сифилисе скрытом раннем результаты ИФА позитивировались в более короткие сроки от момента инфицирования, чем РМП, РСК и РИФ. При вторичном периоде сифилиса сопоставление уровней иммуноглобулинов М и й позволяет уточнить длительность заболевания. Наиболее велика клиническая значимость метода ИФА для диагностики сифилиса скрытого раннего при противоречивых результатах классических серологических методов и необходимости проведения дифференциальной диагностики с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

5. Чувствительность ИФА у беременных женщин составила при первичном сифилисе половых органов 57,1 %, при вторичном и скрытом раннем сифилисе -100%, а специфичность - 98,3 %, что позволяет рекомендовать иммуноферментный анализ как подтверждающий метод ранней диагностики сифилиса у беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании беременных женщин на сифилис рекомендуется использовать метод ИФА в качестве подтверждающего диагностического теста в следующих ситуациях:

• при наличии клинических проявлений первичного периода сифилиса, но отрицательных или сомнительных результатах стандартных серологических реакций;

• при отсутствии клиники сифилитической инфекции и наличии противоречивых результатов классических серологических методов диагностики;

• для исключения ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сифилис у беременных женщин в Новосибирской области / С.Г. Лыкова, О.Н. Позднякова, Т.В. Чакова, O.E. Казакова // "Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, у детей, подростков и беременных": тез. научн,-практ. конф. дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и педиатров. -Екатеринбург, 1999. - С. 91-92.

2. Шахматов Д.А. Значение и перспективы развития ПЦР для диагностики сифилиса в практическом здравоохранении / Д.А. Шахматов, Т.В. Чакова, Я.В. Потапенко // «Актуальные вопросы современной медицины»: тез. 10-й научн.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2000. — С. 374.

3. Влияние генетического полиморфизма Tr. Pallidum на эпидемические особенности течения сифилиса / С.Г. Лыкова, М.Л. Филипенко, Д.А. Шахматов, О.В. Стрельченко, Т.В. Чакова, О.В. Норкина, В.Ф. Кобзев, О.В. Вишневский // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: тез. докл. - Москва, 2001. - С. 98.

4. Возможности применения количественной ПЦР-диагностики для верификации сифилиса / Д.А. Шахматов, М.Л. Филипенко, Т.В. Чакова, Я.Г. Лопушинская // Одиннадцатая научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины»: тез. докл. - Новосибирск, 2001. - С. 474.

5. Изучение особенностей эпидемиологии сифилиса при исследовании генетического полиморфизма Tr. Pallidum / Д.А. Шахматов, М.Л. Филипенко, Т.В. Чакова, О.В. Норкина, В.Ф. Кобзев, О.В. Вишневский // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2001.-№ 1.-С. 69-70.

6. Шахматов Д.А. Современные методы молекулярной диагностики сифилиса / Д.А. Шахматов, Т.В. Чакова, Я.Г. Лопушинская // Материалы VII-ой итоговой открытой научно-практ. конф. молодых ученых и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке»: тез. докл. - Киров, 2001. - С. 140.

7. Значение метода иммуноферментного анализа при верификации диагноза серологической резистентности / О.Н. Позднякова, A.B. Спицына, Т.В. Чакова, O.A. Коробань // «Актуальные вопросы современной медицины»: тез. докл. 14-й научн.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - XII-9.

8. Чакова Т.В. Использование ИФА-диагностики для верификации диагноза сифилиса у беременных / Т.В. Чакова, Т.Б. Решетникова // «Актуальные вопросы современной медицины»: тез. докл. 14-й научн.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - XII-10.

9. Чакова Т.В. Медико-социальные аспекты сифилиса беременных / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2006. - № 7. - С. 96-97.

10. Чакова Т.В. Опыт использования ИФА для диагностики сифилиса у беременных / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // V юбилейная научн.-практ. конф. с всероссийским и международным участием: сб. работ - Владивосток, 2006. - С. 8488.

11. Чакова Т.В. Современные аспекты серологической диагностики сифилиса / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -2007.-№8.-С. 110-111.

12. Чакова Т.В. Опыт применения ИФА для верификации диагноза сифилиса / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сб. материалов Межрегиональной научн.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ. - Екатеринбург, 2007. - С. 119-120.

13. Чакова Т.В. ИФА-диагностика сифилиса у беременных / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 2. - С. 64-66.

14. Чакова Т.В. Сравнение иммуноферментного анализа с другими методами серодиагностики сифилиса / Т.В. Чакова, О.Б. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2008. - № 9. - С. 112-114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛПР - биологические ложноположительные реакции

ИППП — инфекции передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КСР - комплекс серологических реакций

ОП — оптическая плотность

РИФ - реакция иммунофлюорисценции

РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

РМП - реакция микропреципитации

РИГА - реакция пассивной геммаглютинации

РСК - реакция связывания комплемента

РФ - Российская Федерация

ФО - федеральный округ

^А - иммуноглобулины класса А

1цМ - иммуноглобулины класса М

- иммуноглобулины класса й

Отпечатано в типографии Новосибирского

государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 1.5 пл., тираж 100 экз., заказ № 215 подписано в печать 09.02.09r.

Актуальность исследования

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Российской Федерации характеризуется негативными тенденциями. В том числе, на высоком уровне остается заболеваемость сифилисом среди беременных, продолжают регистрироваться случаи врожденного сифилиса (Куба-нова А.А. и соавт, 2008; Кунгуров Н.В. и соавт., 2008).

Заболеваемость сифилисом в 2007 г. в Российской Федерации составила 63,1 на 100 000 населения, а в Сибирском федеральном округе — 98,6 на 100 000 населения. При этом отмечается преобладание вторичного и раннего скрытого сифилиса, сохраняется тенденция к нарастанию поздних форм заболевания, в том числе нейросифилиса (Кубанова А.А.и соавт, 2008).

В середине 90-х годов в России в результате резкого подъема заболеваемости сифилитической инфекцией участились случаи регистрации сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса у новорожденных. Таким образом, возникла проблема, которая является важным медико-социальным вопросом, требующим углубленного изучения и решения (Кубанова А.А.,Тихонова Л.И., 2004).

В таких условиях по-прежнему актуальной задачей остается контроль над распространением инфекций, передающихся половым путем, а эффективная и своевременная диагностика сифилиса, как социальной болезни, является одной из приоритетных задач здравоохранения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Тихонова Л.И., 1997, 1999; Фриго Н.В. и соавт., 2008; Larsen S.A. et al., 1995).

Рост заболеваемости и преобладание скрытых форм сифилиса, в том числе у беременных, диктует необходимость более раннего выявления у них заболевания с последующим полноценным лечением, что позволит снизить риск развития врожденного сифилиса. В этом аспекте особое значение приобретает обращение в женскую консультацию в первые месяцы беременности и их дальнейшее серологическое обследование в каждом из триместров беременности. Освещение особенностей сифилиса у беременных и раннего врожденного сифилиса на современном этапе поможет в диагностике, тактике ведения и лечения больных.

В соответствии с Приказом Минзрава РФ №87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» в РФ в системе здравоохранения до 2006 года должна была осуществиться замена комплекса сероре-акций (КСР) при серодиагностике сифилиса более высокочувствительными, специфичными и воспроизводимыми тестами ИФА и РПГА.

Иммуноферментный анализ уже давно и успешно используется для диагностики многих инфекционных заболеваний человека. На сегодняшний день ИФА остаётся непревзойдённым лидером среди методов, применяемых для скрининговых исследований (Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004; Дробченко С.Н. и соавт., 2005).

Широкое использование в медицинской практике высококачественных иммуноферментных тест-систем для выявления специфических антитрепонем-ных антител способно поднять диагностику сифилиса на качественно новую ступень, что очень актуально в сложившихся условиях высокой заболеваемости и роста числа скрытых форм сифилиса (Амозов M.JI. и соавт., 2005; Иванов A.M. и соавт., 2005; Федосова Н.Ю.,2005).

Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических характеристик сифилиса и оценка диагностических возможностей ИФА у беременных.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические характеристики и структуру заболеваемости сифилисом среди беременных женщин.

2. Изучить медико-социальные аспекты и особенности клинического течения сифилитической инфекции у беременных, больных сифилисом, на современном этапе.

3. Провести анализ клинической значимости иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

4. Обосновать применение иммуноферментного метода для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

Научная новизна исследования.

Определено, что у беременных женщин преобладающей формой сифилиса является сифилис скрытый ранний.

Показано, что в клинической картине манифестных форм превалируют, в зависимости от периода заболевания, множественные эрозивные шанкры и мо-носимптомные клинические проявления.

Доказано, что иммуноферментный анализ, как подтверждающий метод диагностики ранних форм сифилиса у беременных женщин, имеет наибольшую клиническую значимость при диагностике первичного и раннего скрытого периодов сифилиса у беременных.

Практическая значимость работы

Определено, что в структуре больных сифилисом с 1996 года преобладает женское население с колебаниями показателей удельного веса от 50,1 % до 52,8 % (в 2004 г.).

Выявлено, что при росте в 3,6 раза удельного веса беременных в структуре больных сифилисом женщин по Новосибирской области с 1997 по 2007 года имеется в 13,3 раза снижение числа случаев врожденного сифилиса за этот период времени.

Разработан и внедрен алгоритм по применению ИФА для диагностики ранних форм сифилиса у беременных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере №1 г. Новосибирска, а также используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне высокого уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области наблюдается увеличение числа случаев сифилиса у беременных.

2. Для беременных женщин, больных сифилисом, характерно социально-неадаптированное поведение, поздняя обращаемость, преобладание скрытых форм заболевания.

3. Метод иммуноферментной реакции имеет высокую чувствительность при диагностике ранних форм приобретенного сифилиса, превышающую чувствительность нетрепонемных и трепонемных тестов при первичном сифилисе и скрытом раннем сифилисе.

4. Метод ИФА может быть рекомендован к применению для диагностики ранних стадий сифилитической инфекции у беременных, в качестве подтверждающего метода диагностики сифилиса.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2003, 2004), заседаниях Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2003, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (г. Екатеринбург, 2007); «Школе дерматовенерологов» (г. Новосибирск, 2008).

выводы

1. Несмотря на отмечающуюся в последние годы стабилизацию уровня общей заболеваемости сифилисом в Новосибирской области, число случаев сифилиса у беременных увеличилось с 1995 по 2005 годы в 10,7 раза, с 2006 года удельный вес беременных в структуре больных сифилисом женщин снизился на 3,1 %, а в 2007 году вырос до 9,6 %. Среди обследованных беременных женщин преобладал сифилис скрытый ранний 62 %.

2. Для больных сифилисом беременных женщин характерно социально-негативное поведение, проявляющееся ранним началом половой жизни (22,5%), беспорядочными половыми связями, уклонением от своевременной постановки на учёт по беременности, обследования и лечения; низкий уровень образования (57,5 %); отсутствие стабильного источника доходов (58 %), что делает данную проблему не только медицинской, но и социальной.

3. Среди клинических проявлений первичного периода превалировали множественные эрозивные твердые шанкры генитальной локализации (51 %), при вторичном периоде - моносимптомные клинические проявления (45,8 %) с преобладанием папулезных элементов на гениталиях (48,5 %), а также признаки нейротрофических нарушений в виде лейкодермы (48,7 %).

4. В 57,1 % случаев при первичном сифилисе половых органов и 24 % случаев при сифилисе скрытом раннем результаты ИФА позитивировались в более короткие сроки от момента инфицирования, чем РМП, РСК и РИФ. При вторичном периоде сифилиса сопоставление уровней иммуноглобулинов М и G позволяет уточнить длительность заболевания. Наиболее велика клиническая значимость метода ИФА для диагностики сифилиса скрытого раннего при противоречивых результатах классических серологических методов и необходимости проведения дифференциальной диагностики с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

5. Чувствительность ИФА у беременных женщин составила при первичном сифилисе половых органов 57,1 %, при вторичном и скрытом раннем сифилисе — 100 %, а специфичность — 98,3 %, что позволяет рекомендовать иммуноферментный анализ как подтверждающий метод ранней диагностики сифилиса у беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При обследовании беременных женщин на сифилис рекомендуется использовать метод ИФА в качестве подтверждающего диагностического теста в следующих ситуациях:

• при наличии клинических проявлений первичного периода сифилиса, но отрицательных или сомнительных результатах стандартных серологических реакций;

• при отсутствии клиники сифилитической инфекции и наличии противоречивых результатов классических серологических методов диагностики;

• для исключения ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис.