Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация первичной медико-санитарной помощи в условиях дефицита врачебных кадров

10-7

939

На правах рукописи

Тельхигов Аюб Юсупович

Организация первичной медико-санитарной помощи в условиях дефицита врачебных кадров

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Специальность 14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

Москва, 2010

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Российского Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Вячеслав Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «_» _2010 г. в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д.218 001 01, созданного при ФГУТТ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотреб-надзора, по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, дом 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотреб-надзора, по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, дом 1, корп. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проводимые в последние годы мероприятия по реформированию и развитию системы здравоохранения в России не привели к существенному изменению организации медицинской помощи для населения страны. К сожалению, этот длительный процесс улучшения охраны здоровья населения не оказал позитивного влияния на медико-демографические показатели, и в стране по-прежнему остро стоит вопрос «Что делать?»

В особом положении оказалась Чеченская Республика (4P), которая не вписывается в разработанные общероссийские стандарты оказания медицинской помощи по причине социально обусловленных проблем, связанных с острым дефицитом врачебных кадров, обусловленным их оттоком в период военных действий, высоким уровнем безработицы населения и, как следствие, слабой поддержкой страховых компаний системы здравоохранения, невысоким уровнем материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения, особенно в сельской местности, где проживает более 60% населения (Материалы Министерства здравоохранения Чеченской Республики, 2007).

В этих условиях особого внимания заслуживает проблема оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению. (Бартиев P.A., 2006)

В Российской Федерации проблемам организации ПМСП посвящено значительное количество исследований (Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., Калининская A.A. и др., 2007; Денисов И.Н., 2007 и др.). Система ПМСП в РФ в последнее десятилетие реформируется в направлении перехода к общей врачебной практике. При этом в связи с особенностями сельской местности решающее значение в оказании медицинской помощи имеет среднее медицинское звено (Дубынина Е.И., Зарубина A.B. 2005; Щепин О.П., Купеева И.А., 2007; Комаров Ю.М., 2008 и др.). Рациональное использование среднего медицинского персонала (СМП)

особенно важно при дефиците врачебных кадров, создавшемся в связи со специфическими социально-экономическими условиями в некоторых российских регионах.

Веденский район Чеченской Республики представляет собой наиболее проблематичный регион, где, наряду с географическими особенностями высокогорной части Республики, немалую роль играют факторы последствий активных военных действий, приведшие к серьезным кадровым потерям во всех отраслях народного хозяйства, в том числе, и в здравоохранении. Особенно пострадала обеспеченность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) врачебными кадрами, число которых сократилось в десятки раз по сравнению с довоенным периодом. Несмотря на усилия республиканской и районной администрации, вопрос с обеспечением врачами ЛПУ сельских районов остается не решенным.

В связи с этими обстоятельствами и на основании рекомендаций ВОЗ и Минздрава ЧР было принято решение об усилении роли среднего медицинского персонала в обеспечении ПМСП.

Цель исследования

Научное обоснование эффективности использования среднего медицинского персонала в условиях дефицита врачебных кадров в первичной медико-санитарной помощи.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи: ]. Проанализировать медико-демографические показатели,

характеризующие состояние здоровья населения (пилотного) Веденского района Чеченской Республики за период с 2005 по 2008 годы;

2. Составить социально-гигиеническую характеристику кадрового состава ЛПУ пилотного района с учетом профессиональной характеристики СМП, функциональных обязанностей, типа личности и стиля делового поведения;

3. На основе проведенного анализа состояния медицинских кадров в ЛПУ пилотного района разработать и апробировать в условиях эксперимента

комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи сельскому населению в условиях дефиците врачебных кадров. 4. Оценить эффективность медицинской помощи населению сельского

района с учетом степени удовлетворенности населения и на основе рекомендаций ВОЗ.

Научная новизна исследования заключается в том, что автором впервые:

- проведена медико-демографическая оценка показателелй состояния здоровья населения пилотного сельского района ЧР за период с 2005 по 2008 год;

изучены организационно структурные возможности оказания медицинской помощи населению пилотного сельского района, формирование амбулаторно-поликлинических и стационарных потоков с учетом географических и социальных параметров, а также медико-организационных возможностей ЛПУ;

- дан анализ динамики формирования кадрового потенциала СМП в пилотном сельском районе ЧР с учетом социально-гигиенических параметров, профессиональной компетенции, стиля делового поведения и типа личности СМП;

апробированы в условиях эксперимента алгоритм бригадной работы врача и СМП в условиях дефицита врачебных кадров;

на основе рекомендаций ВОЗ разработана и оценена эффективность организации ПМСП населению сельского района с преимущественным использованием кадров СМП.

Практическая значимость работы

На основании медико-демографических данных в динамике за четыре года сформулированы основные задачи, стоящие перед органами и учреждениями здравоохранения Введенского района для улучшения состояния здоровья населения.

Данные по изучению организационно-структурных и кадровых возможностей оказания ПМСП населению Веденского района ЧР, в первую очередь, ее амбулаторно-поликлинического звена, использованы в оперативной

деятельности органами исполнительной власти и органами управления здравоохранением, в частности, Управлением кадровой политики Минздрава ЧР.

Апробировании в условиях эксперимента алгоритмы бригадной формы работы врача и СМП рекомендованы в управленческой практике организаторов здравоохранения для сельских районов с низкой плотностью населения в ЧР и в других субъектах РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Медико-демографические показатели и состояние здоровья сельского населения пилотного района ЧР за 2005-2008 гг. дают основание сформировать перечень структурно-организационных особенностей, оказания лечебно-профилактической помощи жителям села.

2. Сопоставление обеспеченности кадрами ЛПУ и показателей, характеризующих обращаемость населения за медицинской помощью, свидетельствует о наличии реальных возможностей для расширения сферы использования СМП в практике оказания ПМСП.

3. Эффективность апробированных в условиях эксперимента организационных основ оказания ПМСП сельскому населению ЧР с расширением использования СМП при дефиците врачебных кадров подтверждается высокой степенью удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции факультета «Профилактической медицины и организации здравоохранения» Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения работы доложены на семинаре ВОЗ «Актуальные проблемы управления здравоохранением и организации медицинской помощи» (Москва, 2009 год).

Результаты исследования деятельности ЦРБ пилотного района использованы при подготовке материалов Министерства здравоохранения ЧР по оценке здоровья населения и перспективам развития системы здравоохранения в Республике.

Результаты исследования доложены на заседании комиссии Управления кадровой политики МЗ 4P (сентябрь 2008 года).

Модель организации ПМСП с широким использованием кадров СМП (медицинских сестер и акушерок) широко применяется в научно-практической работе кафедры международного здравоохранения Российской медицинской академии последипломного образования при проведении курсового обучения организаторов здравоохранения различных территорий Российской Федерации и ближнего зарубежья.

По материалам исследования опубликовано 9 статей, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 24 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 138 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 Принципы организации и развития первичной медико-санитарной службы с позиций ВОЗ обоснованы понятие и роль первичной медико-санитарной помощи в развитии системы здравоохранения.

Согласно понятию, сформулированному экспертами ВОЗ, миссия сестринского дела состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам определить, достичь и развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне. В решении коллегии Минздрава РФ еще в 1994 году было указано, что необходимо ликвидировать сложившийся дисбаланс в кадровой структуре здравоохранения, всемерно развивать и совершенствовать среднее и высшее сестринское образование, разрабатывать государственные стандарты по всем

профилям и уровням квалификации СМП, проводить комплексные научные исследования с целью ликвидации существенного отставания отечественной системы сестринского дела в сравнении в другими развитыми странами. Все указанные организационно - управленческие положения и принципы легли в основу проведения данного исследования.

Глава 2 Методика и организация. Базой исследования явилась сеть ЛПУ пилотного (Введенского) района: ЦРБ, расположенная в поселке Ведено, 20 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), 3 врачебных амбулатории и 2 сельские участковые больницы.

На первом этапе была собрана, обработана и проанализирована вся имеющаяся информация о деятельности ЛПУ района (за период с 2005 по 2008 гг.). Единицей наблюдения явился пациент, получивший медицинскую помощь в ЛПУ района за исследуемый период. Объем наблюдений на данном этапе составил 15350 пациентов, поступивших в стационар, и 173380 посещений в ЛПУ Общее число наблюдений составило 188730 человек.

На втором этапе проводилась оценка организационной системы здравоохранения Веденского района. Проведен контент анализ источников литературы, материалов ВОЗ и законодательных документов Правительства РФ и ЧР.

Согласно принципам анализа деятельности сестринского персонала в различных странах мира, предложенных экспертами ВОЗ, в программу настоящего исследования включены вопросы, отражающие: тип учреждения; численность СМП, процент укомплектованности, число вакантных должностей, виды и категории служб; характеристику сестринского персонала по уровню подготовки, категории, виду деятельности, стажу работы в данном ЛПУ Единицей наблюдения на данном этапе стал медицинский работник. Общее число наблюдений составило 367 человек. Исследование сплошное.

На третьем этапе проведено обследование СМП (медицинских сестер и акушерок): функциональные обязанности, наличие категории, уровень подготовки специалиста.

Согласно рекомендациям ВОЗ профессиональная категорийность СМП подразделяется по следующим направлениям: административное управление и контроль за работой всех служб ЛПУ; обучение по месту работы в рамках программ профессиональной подготовки; непосредственная работа пациентом; самостоятельная работа при косвенном контроле врача; работа с пациентом без права принятия самостоятельного решения, следуя детальной инструкции.

Помимо определения профессиональной категорийности сестринского персонала, в исследовании проведена оценка типа личности и стиля делового поведения медицинских сестер и акушерок по методике Майерс-Бриггс. Методика позволяет определить 16 профилей стиля делового поведения при осуществлении профессиональной деятельности.

Единицей наблюдения на данном этапе исследования явилась медицинская сестра или акушерка. Общее число опрошенных составило 156 человек - исследование сплошное.

На четвертом этапе исследования было проведено выборочное социологическое исследование пациентов в ЦРБ и ФАП с целью определения удовлетворенности населения работой ЛПУ различного типа. Анкета разработана с использованием рекомендаций ВОЗ и включала оценку населением удовлетворенности работой учреждений здравоохранения без учета оценки качества медицинской помощи.

Единицей наблюдения на данном этапе стал пациент, получивший медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях района. Общее число опрошенных составило 400 человек.

На пятом этапе проведена оценка эффективности работы службы ПМСП в пилотном сельском районе с учетом анализа ряда объективных и субъективных критериев. К первым отнесена оценка имеющихся ресурсов для оказания медицинской помощи, главным среди которых остается кадровый ресурс; ко вторым оценка мнений пациентов об удовлетворенности полученной ими медицинской помощи.

На всех этапах работ применялся комплекс современных методов исследования: контент-анализ, аналитический, метод интервьюирования, статистический, социалогический.

Таблица 1.

Программа н методика исследования

Эти п Сроки проведения Единица наблюдения Объем наблюдений Объект исследования Методы исследования

1 Медико-демографический и клшшко-статистичсский 2005-2008 Пациент, получивший медицинскую помощь в ЛПУ района 188 730 человек -Медико-демографические показатели в динамике -Показатели работы ЛПУ в динамике _ Статистический

2. Изучения организационных □сноп районной системы здравоохранения 2005-2008 Сотрудник районной медицинской службы 367 Планы, Отчеты Перечни функциональных обязанностей Журнальные записи ЛПУ района Кадровый состав ЛПУ Контент- анализ Документального анализа

3. Социально-гигиенического исследования работников среднего медицинского звена ЛПУ района 2005-2008 Медицинская сестра и акушерка района 156 Профессиональная деятельность в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях Социологический Аналитический Организационного эксперимента Статистический

4. Социологического исследования пациентов 2008 Пациент ЛПУ района 400 Удовлетворен ность медицинской помощью Социологический - на основе методики ВОЗ Аналитический Статистический

5. Оценки эффективности 2008 Объективные и субъективные критерии Аналитический

Глава 3. Медико-демографическая ситуация и состояние здоровья населения Веденского района ЧР связаны в первую очередь с географическим местоположением района. Веденский район — самый высокогорный район ЧР, где продолжаются военные действия. Общее число населения района на период 31.12.2008 года составило 40200 человек, на долю женского населения приходится 62%; 52,4% населения проживают в административном центре (поселке Ведено), а остальное население - в поселках с численностью от 160 до 5000 человек, располагающихся преимущественно на гористых склонах.

В пилотном (Веденском) районе ярко выражены миграционные процессы. Активная миграция населения в ЧР способствовала росту числа жителей, как в Республике в целом, так и в Веденском районе, в частности.

В таблице 2, представлена динамика числа родившихся и умерших по ЧР в целом и в пилотном району, в частности, за период 2007-2008 гг. Отмечается положительная динамика численности населения за счет вновь родившихся.

Таблица 2.

Сравнительные данные по показателям естественного движения населения в Чеченской Республике и Веленском оайоне _ за период 2007-2008 годов(%о) _

Субъекты республиканского и районного уровней Показатель рождаемости Показатель смертности Естественный прирост

2007 2008 2007 2008 2007 2008

Чеченская Республика 25,6 17,1 9,4 6,7 +16,2 + 10,4

Веденский район 7,3 12,9 5,8 9,4 + 1,5 +3,5

Факт высокой рождаемости соотносится с традиционно высоким количеством детей в семьях. Как следует из таблицы 3, показатели рождаемости и фертильности в Веденском районе на протяжении последних лет имеет тенденцию к росту, что связано с одной стороны, с ростом числа населения, в том числе, женского, и преимущественно - фертильного возраста, обусловленного положительными миграционными процессами, а с другой фактом улучшения медицинского обеспечения рожениц и родильниц на районом и республиканском уровне.

Таблица 3.

Динамика показателей рождаемости и фертильности в Веденском районе за период 2005-2008 годов (%о)_

ГОДЫ 2005 2006 2007 2008

Показатель рождаемости 7,3 12,9 18,3 19,7

Показатель фертильности 41,3 52,8 58,1 62,3

Показатели общей смертности в районе за период 2005-2008 колебались от 5,2 (в 2005 г.) до 9,4%о (в 2007 г.); в 2008 году он составил 6.7 %о. Основными причинами смертности населения являются болезни системы кровообращения (37,3 %), травмы и отравления (32,8) и новообразования (16,9). По каждому классу болезней показатели смертности мужского населения значительно выше женского.

Заболеваемость no обращаемости Населения района в динамике за 4 года анализа выросла. Так, если в течение 2005 года уровень заболеваемости по обращаемости достигал 1202,0 %о, то в 2007- 2008 гг. показатели увеличились (1257,5 и 1253,1 %о соответственно), что является результатом улучшения доступности медицинской помощи жителям района в результате проведенной реорганизации.

В структуре общей заболеваемости лидируют четыре класса болезней: болезни мочеполовой системы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения и системы кровообращения. Если в 2005 году болезни органов дыхания занимали первое место, а болезни мочеполовой системы - второе и болезни системы кровообращения - третье, то к 2007 году и в 2008 году на первое место вышли болезни мочеполовой системы. На их долю приходится 13,2 и 17,0% всех болезней (в 2007 и в 2008 гг. соответственно).

В классе болезней мочеполовой системы на первом месте болезни женских половых органов (сальпингиты и оофориты в 2007 году приходится 23,6%, а 2008 году 19,6%), что связано с репродуктивной деятельностью женского населения и требует активизации работ врачей и СМП по профилактике этой патологии.

По данным (2008 год) класс «Беременность, роды и послеродовый период» занял седьмое место в общей структуре заболеваемости населения - на его долю приходилось 5,7% всех причин обращений в медицинские учреждения, что указывает на потребность в акушерской помощи. При этом следует отметить, что в классе «Болезней крови и кроветворных органов» 94,9% приходится на анемии, связанные, в основном, с частыми беременностями и родами у женского населения.

Класс заболеваний «Травмы и отравления» в общей структуре заболеваний, занимает шестое место - на его долю приходится 8,2% всех первичных обращений. Эта группа заболеваний за последнее десятилетие стала

особенно значимой, что свидетельствует о наличии серьезных проблем в общественно-социальной жизни населения района и Республики в целом.

Веденский район остается самым неспокойным районом Республики по настоящее время. Военные действия в районе полностью не прекращаются. Не случайно среди причин инвалидности наряду с болезнями системы кровообращения (20,0%), занимающими первое место, на второе место выходят психические расстройства (15,4%), а третье место занимают последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (11,9%). Общее число инвалидов, зарегистрированных в районе на период 31.12. 2008 года составило 2 262 человека.

Особенности формирования показателей здоровья населения района связаны с комплексом медико-социальных факторов, среди которых ведущее значение принадлежит социально-экономической обстановке, осложненной военными действиями и местным географическим условиям.

В главе 4 представлены особенности организации медицинской помощи населению Веденского района ЧР и организационно-управленческая структура ПМСП сельскому населению.

Формирование потоков больных в ЛПУ складывается из первичной и повторной обращаемости в связи с заболеваниями и включает диспансерное наблюдение хронических больных и патронаж на дому.

Анализ данных обращаемости населения за медицинской помощью (за период 2005 - 2008 гг.) указывает на высокий уровень первичных обращений в ЛПУ района. Так в 2005 году доля первичных обращений в ЛПУ достигла 67,4%, затем, по мере восстановления структуры медицинских учреждений доля первичных обращений несколько сократилась и в 2008 году составила 62,8%.

Обращает на себя внимание более высокие показатели первичных обращений в Веденском районе в сравнении с данными Минздрава ЧР (в 2008 г.) и доля повторных обращений по поводу заболеваний различного

профиля в ЧР составила 72,5% от первичных, что почти в три раза превышает показатели по району. Это в определенной мере обусловлено особенностями развития сети ЛПУ и миграционными процессами. Люди, приезжающие в район, фиксируют первичные обращения в ЛПУ по месту жительства, что способствует росту первичных обращений.

Вместе с тем, если рассмотреть число первичных и повторных обращений в различных ЛПУ района, то можно отметить следующее: первичные обращения чаще выполняются во врачебные амбулатории и на ФАПах, в тоже время в ЦРБ и в двух сельских участковых больницах доля повторных обращений значительно возрастает и приближается к республиканским показателям.

Так же постоянно увеличивается число больных, проживающих в районе и находящихся на диспансерном наблюдении, в том числе, и инвалидов. Так, в 2005 году число больных, состоящих на диспансерном учете, составляло 1710 человек, а к 2008 году оно выросло до 2262 человек. Организация медицинского наблюдения за этой группой больных имеет свои особенности, связанные с необходимостью врачебного контроля за состоянием их здоровья и с использованием данных лабораторных исследований, флюорографии, рентгенологических исследований и пр.

Для обеспечения необходимых мероприятий в районе организованы две формы диспансерного наблюдения (рис. 1). Первая больной планово и регулярно самостоятельно приезжает в ЦРБ или УБ, где он состоит на диспансерном учете. Однако этот путь не всегда может быть доступен для жителей села.

Другая форма организации диспансерного наблюдения - это выезды врачебных бригад с привлечением специалистов в районы Республики. Бригадный метод - часто единственно возможный способ врачебного осмотра жителей отдаленных поселений. При этом часто врачами осматриваются не только диспансерные больные, но и первичные пациенты. Особенно эта форма

медицинского обслуживания важна для детского населения отделенных сельских поселений, нуждающегося в профилактических медицинских осмотрах, особенно на первом году жизни.

Рисунок 1. Организация диспансерного наблюдения больных в Веденском районе

Стационарная помощь оказывается только в трех ЛПУ района. Больничные койки имеют в своем составе Веденская ЦРБ, Махкетинская и Даргинская участковые больницы. Общее число коек в ЦРБ и сельских участковых больницах равно 170, а функцию основного лечебного учреждения выполняет ЦРБ поселка Ведено.

Таблица 4.

Распределение коек по профилю в ЦРБ и участковых больницах __Веденского района__

Профиль коек Веденская ЦРБ Махкетинская УБ Даргинская УБ Всего

Терапия 20 25 20 65

Хирургия 20 - - 20

Акушерство 20 20 5 50

Гинекология 5 10 5 25

Педиатрия 5 20 5 30

Всего 60 75 35 170

Распределение коек по профилю в Веденском районе представлено в

таблице 4. Как видно из таблицы 82,4% коек используются в связи с

терапевтическими заболеваниями, беременностью, родами и заболеваниями

репродуктивной сферы женщин, что указывает на преимущественную

15

ориентацию коечного фонда для оказания первичной медико-санитарной помощи населению района.

Обращает на себя внимание отсутствие в стационарах района инфекционных коек, что обусловлено с одной стороны низкой заболеваемостью населения района такими заболеваниями, как туберкулез, благодаря редким географическим условиям - высокогорьем, с другой стороны - низкой плотностью населения в связи с большой отдаленностью поселений.

Наличие большого количества коек для родовспоможения в участковых больницах и ЦРБ, а также коек хирургического профиля в ЦРБ в определенной мере оправдано. В районе традиционно сложилась практика заблаговременной госпитализации женщин на роды, осуществляемая согласно активному сотрудничеству всех звеньев медицинской сети района.

Организация хирургической помощи жителям района осложнена острым дефицитом врачей-хирургов в районе. В связи с этим, новым и нестандартным организационным решением стало работа хирурга в больнице по принципу вахтенного метода - например, хирург работает по 12- и более часов в сутки в течение одной недели месяца.

Еше одним примером организации хирургической помощи может служить опыт назначения плановых операций на два дня з неделю, что позволяет в какой-то мере удовлетворить спрос на плановую хирургическую помощь в районе. В этих условиях не может идти речи об экстренной хирургии. Вся экстренная помощь переносится на республиканские медицинские учреждения.

В процессе исследования нами был проведен анатиз особенностей формирования кадровой структуры в ЛПУ Введенского района. Общее число штатных должностей медицинского персонала в районе составляет 367. При этом число врачебных ставок составляет 75, число ставок СМП 156 и младшего медицинского персонала 66 ставок. Помимо медицинского персонала в районе имеются специалисты не медицинского профиля: юристы, экономисты, инженеры, технические сотрудники.

Общее число врачей в районе составляет 20 человек 26,7% от потребности. При это СМП укомплектован на 100% и все положенные 156 ставок заняты физическими лицами. Это же относится и к младшему медицинскому персоналу.

Распределение медицинского персонала по отдельным учреждениям района таково: 12 из 20 врачей работают в Веденской ЦРБ, где трудятся и 56 медицинских сестер из 156 в целом по району. Остальные 8 врачей и 100 медицинских сестер работают в участковых больницах, СВА и на ФАПах. При этом в амбулаторно-поликлинической службе заняты 106 медицинских сестер (67,9%), а 50 (32,1%) - работают в условиях стационара.

Таким образом, соотношение врачей к медицинским сестрам непосредственно в Веденской ЦРБ достигает 1: 7,8; в Махкетинской сельской участковой больнице — 1:18; в Даргинской сельской участковой больнице 1:12, в Тевзининской врачебной амбулатории 1:12. В прочих врачебных амбулаториях и ФАПах врачи отсутствуют, и всю медицинскую помощь по фактам обращений эказыБают медицинские сестры или акушерки (рис. 2.).

В условиях дефицита врачебных кадров в Веденском районе роль врача возрастает многократно. Врач работает на амбулаторно-поликлиническом приеме и в стационаре в тесном контакте со СМП. Важным разделом работы является организационно-методическая и наставническая работа врача.

Согласно профессиональной и квалификационной подготовке все медицинские сестры и акушерки района в нашем исследовании были разделены на три подгруппы: высшей квалификации, способные самостоятельно принимать решения и оказывать большой объем лечебно-профилактических мероприятий, как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара (55,1%); средней квалификации, активно сотрудничающие с врачами и другими медицинскими сестрами (акушерками) (28,2%); медицинские сестры низкой квалификации с недостаточным опытом работы (16,7%).

в районе в ЦРБ в УБ в УБ в ВА

Рисунок 2. Соотношение врачей и медицинских сестер (акушерок) в Веденском районе

( в абс. числах)

Наиболее опытные медицинские сестры работают самостоятельно во врачебных амбулаториях и на ФАПах. Объем профессиональной деятельности медицинских сестер в амбулаторных условиях включает в себя как лечебно-профилактические, так и организационные мероприятия. К первым относится работа с больным: измерение температуры тела, пульса, артериального давления, снятие и расшифровка электрокардиограммы (ЭКГ), определение уровня гликемии экспресс-методом, определение остроты зрения и подбор простых очков, а также выполнение лечебных манипуляций: проведение простых хирургических операций - обработка ран, вскрытие фурункулов и панарициев, удаление вросшего ногтя и т.п., смена повязок, орошения, закладывание мазей, инъекции назначенных препаратоз, проведение мероприятий ургентной помощи.

Медицинская сестра обслуживает диспансерных больных, особенно беременных женщин, в случае необходимости осуществляет патронаж на дому, а также: наблюдает декретированные контингента детей, особенно на первом году жизни, работает с женщинами фертильного возраста, отслеживает и формирует группы риска по возникновению генитапьной патологии, проводит профилактическую работу не только с больными, но и с родственниками по предупреждению возникновения острых и обострения хронических

заболеваний, проводит прививочные работы, согласно указаниям врачей.

18

Медицинская сестра активно работает с медицинской документацией, отслеживает сроки госпитализации плановых больных, посещения диспансерными больными врачей-специалистов; выполнение сроков прививок, особенно детьми дошкольного возрастов. Кроме того, медицинская сестра формирует контингент больных для обследования при вахтенном методе врачебного обследования (рис. 3).

Рисунок 3. Функциональные обязанности медицинской сестры, работающей в амбулаторной службе ЛПУ района

В процессе оперативного обследования содержания и объёма деятельности сестринского персонала в городе и селе нами было установлено, что, медицинская сестра, работающая на ФАПе или в СВА, выполняет объем работы, превышающий в 3 раза объем работы, выполняемой участковой сестрой, работающей в поликлиническом отделении городской поликлиники. При этом следует отметить высочайший уровень ответственности, который несет медицинская сестра — ведь она знакома каждому односельчанину и встречается с ним порой каждый день.

Объем деятельности медицинских сестер в стационаре включет: выполнение врачебных назначений, уход за больными, ведение учетной документации, профилактическую работу. Акушерки стационаров активно заняты в процессе родовспоможения, осуществляя медицинское наблюдение женщин в послеродовом периоде, ухода за новорожденными.

В процессе исследования нами были разработаны функциональные обязанности сестринского персонала, работающего в амбулаторно-поликлинических условиях и в стационаре (в ЦРБ и УБ).

В условиях эксперимента были отработаны организационные формы работы врачебно-сестринских бригад. Численность состава бригад может меняться, но чаще с одним врачом работают одновременно две акушерки и две медицинские сестры в стационаре и две медицинские сестры и одна акушерка в амбулатории (рис. 4).

Рисунок 4. Схема формирования организационно-функциональной бригады для работы в амбулатории и стационаре в ЦРБ и УБ

С целью определения психологических параметров, характеризующих тип личности совместно со стилем делового поведения нами проведено

социологическое исследование (156 медицинских сестер и акушерок) в ЛПУ Веденского района. При этом использована известная методика И. Майерс-Бриггс определения типологии людей.

В результате исследования получены результаты по анализу типа личности и стилю делового поведения медицинских сестер. Они свидетельствуют о еысокой степени приспособляемости СМП к работе, тесно связанной с людьми, в том числе, в экстремальных условиях.

Первую по значимости группу 25,9± 1,7 составляют медицинские сестры и акушерки со следующими персональными характеристиками:

«Добросердечный, разговорчивый, популярный, добросовестный, склонный к сотрудничеству, активный участник коллегиальных мероприятий. Любит гармонию и эффективен в её достижении. Всегда старается сделать приятное людям. В работе хорошо реагирует на одобрение и поощрение. Проявляет особый интерес ко всему, что непосредственно и реально влияет на жизнь людей».

Вторую по значимости группу - 18Р1- с долевым участием 22,2 ± 1,7 составляют медицинские сестры и акушерки со следующими личностными характеристиками:

«Спокойный, дружелюбный, ответственный. Сознательный. Работает преданно в соответствии с возложенными обязанностями. Является залогом стабильности для любого проекта и группы. Аккуратен, тщателен, усерден. Обладает терпением, вникая в детали. Лоялен, восприимчив, считается с чувствами других людей».

Третью основную группу ЕБРР- 14,8±1,6, составили медицинские сестры и акушерки, для которых характерно следующие личностные особенности:

«Ориентирован на окружающее. Восприимчив, дружелюбен, жизнерадостен. Старается делать вещи приятные для других, доставляющие им удовольствие. Любит действовать и добиваться успеха. Понимает, что происходит и всегда готов принять живое участие в этом. Легче усваивает и

запоминает факты, нежели теоретические измышления. Лучше всего реализует себя в ситуациях, требующих здравого смысла и практических способностей людей».

Четвертое, пятое и шестое ранговые места по данным социологического опроса поделили группы 15РР, Е8Т.1, 18ТР - являющиеся также важными в оценке всего коллектива медицинских сестер и акушерок. Их описательные значения следующие:

«Серьёзный, спокойный, добивается успеха благодаря умению концентрироваться и вникать в детали. Ориентирован на практику, аккуратен. Предпочитает обучаться в процессе практической деятельности. Логичен, реалистичен, надёжен, зависим. Любит всё, что хорошо организовано. Ответственный. Имеет свою точку зрения относительно результатов деятельности и движется к ним, невзирая на протесты и мелкие неудачи. Нередко становится хорошим администратором».

В общей сложности на долю всех перечисленных типов личности приходится 84% всех средних медицинских работников ЦРБ.

Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют выявить тенденции в формировании общей картины психологической оценки типа личности и стиля делового поведения медицинских сестер и акушерок района.

При оценке эффективности работы представленных организационно-управленческих форм работы ПМСП в пилотном сельском районе нами были использованы как объективные показатели - число кадровых сотрудников -основного звена ресурсной базы и анализ их функциональных обязанностей, так и субъективные - оценка мнений пациентов о полученной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Проведенные нами социологические опросы населения, были направлены на выяснение основных позиций, рекомендуемых ВОЗ при определении успешности функционирования учреждений здравоохранения: уважение

человеческого достоинства, коммуникабельность, условия работы, конфиденциальность, доступность медицинской помощи и др.

Полученные в результате социологических опросов данные свидетельствуют о высокой оценке пациентами работы медицинского персонала ЛПУ района. При этом обращает на себя внимание, довольно низкая оценка населением условий, в которых приходится работать медицинскому персоналу около 1/3 опрошенных (35% пациентов в стационаре и 32% пациентов амбулаторных учреждениях) отметили, что условия труда медицинских работников не являются надлежащими для оказания медицинской помощи. Но £бсолютное большинство респондентов были удовлетворены уважительным и доброжелательным отношением к их личности. Этот факт подтвердили 1С0% опрошенных пациентов в стационарных и 98% пациентов в амбулаторных условиях.

Полученные материалы исследования доказывают необходимость подбора профессиональных кадров, способных скорректировать многие негативные составляющие в организации работы ЛПУ, в частности: недостатки материально-технического обеспечения при предоставлении медицинских услуг населению.

Положительная оценка пациентами работы медицинских работников свидетельствует с одной стороны о высоком профессионализме медицинского персонала и с другой о взаимной ответственности, неизбежно формирующейся при тесном контакте пациента и медицинского работника, позволяющих вместе выживать в непростых, а иногда и экстремальных условиях.

Разработанные и реализованные в процессе организационного эксперимента глгорнтм работы врачебно-сестринского персонала в условиях сельских районов с низкой обеспеченностью врачебными кадрами позволили более адекватно удовлетворять потребности населения в медицинских услугах с учетом медико-демографических особенностей региона, рационально

использовать ресурсную базу, обеспечивая доступность и качество медицинских услуг. Эффективность реализованных мероприятий подтверждается положительной оценкой пациентами оказываемой им медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

Медико-демографическая ситуация в Введенском (пилотном) районе ЧР за исследуемый период (2005-2008 гг.) характеризуется высокой рождаемостью, что способствует естественному приросту населения, наряду с положительной миграцией. Показатель рождаемости в 2007 году составил 7,3±0,06, в 2008 году - 12,9±0,1%о; показатели смертности, - 5,8±0,06, 9,4±0,09; показатели естественного прироста составил +1,5 и +3,5, соответственно, на 1000 населения.

2. Среди зарегистрированной заболеваемости по обращаемости населения сельского района выраженное значение занимают болезни мочеполовой системы (первое место 17,0%), в структуре которых превалируют заболевания женской репродуктивной системы, а также болезни крови (третье место - 10,2%), преимущественно по причине диагностированной анемии (94,9%).

3. В условиях острого дефицита врачебных кадров ведущим звеном в ЛПУ районного звена являются медицинские сестры и акушерки, составляющие 64,5% в общей структуре кадрового состава медицинских работников района. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в Веденской ЦРБ достигает 1:21,5; в участковых больницах 1:18, в других медицинских учреждениях работает только сестринский персонал.

4. В пилотном сельском районе ЧР, расположенным в высокогорных селениях, ПМСП в условиях эксперимента была ориентирована на организацию лечебно-профилактической и диспансерной работы бригадным методом на выезде. Стационарная медицинская помощь ориентирована преимущественно на плановую госпитализацию терапевтических больных, в

том числе профилактическую госпитализацию хронических диспансерных больных и дородовую плановую госпитализацию беременных.

5. Составленный на основе изучения типа личности и стиля делового поведения портрет СМП (медицинской сестры и акушерки) подтверждает не только высокий профессионализм работников среднего медицинского звена при выполнении полифункциональной деятельности, но и высокую степень их ответственности и преданности своему делу.

6. Разработанный и апробированный в условиях эксперимента алгоритм бригадной работы врача и среднего медицинского работника является эффективной формой работы в условиях дефицита врачебных кадров.

7. Эффективность апробированных в условиях эксперимента организационных основ оказания ПМСП сельским жителям отдельного высокогорного района ЧР с расширением использования СМП при дефиците врачебных кадров подтверждается высокой степенью удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью.

Практические рекомендации

1. Выездные организационные формы оказания медицинской помощи жителям пилотного сельского района ЧР могут быть рекомендованы для других сельских районов ЧР и в других субъектах РФ с низкой плотностью населения.

2. Разработанные и реализованные в процессе эксперимента организационные формы работы врачебно-сетринских бригад могут быть использованы в территориях РФ с низкой обеспеченностью врачами.

3. Целесообразно использование коечного фонда ЦРБ и участковых больниц для оказания стационарной помощи преимущественно терапевтическим больным, для плановой предварительной госпитализации беременных на роды, а также с целью профилактической госпитализации хронических и диспансерных больных.

4. Оценка поведенческих особенностей СМП способствует достижению

гармонии в коллективе и повышает эффективность работы с пациентами.

Использование методики Майерс-Бриггс, позволяет определить тип личности и

25

стиль делового поведения СМП, может быть применена в любом коллективе ЛПУ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафонова М.Ю., Алексеев В.А. Шурандина И.С., Ганатов С.Г., Тельхигов А.Ю. Оплата труда медицинских работников и управление качеством медицинских услуг /Экономика здравоохранения.- 2009.- №8.-С.33-39.

2. Алексеев В.А., Шурандина И.С., Ганатов С.Г., Тельхигов А.Ю. Роль квалифицированной кадровой службы в управлении персоналом медицинских учреждений / Экономика здравоохранения.- 2010. -№ 2. — С.25-28.

3. Тельхигов А.Ю. Особенности организационно-управленческой модели медицинской помощи в нестандартных условиях // Материалы семинара ВОЗ «Менеджмент медицинской помощи на муниципальном уровне»- М.,-2009.,- С- 48.

4. Алексеев В.А., Сафонова М.Ю., Ганатов С.Г Тельхигов А.Ю., Шурандина И.С. Здоровье населения, медицинская помощь и оплата медицинских услуг // Проблемы управления здравоохранением - 2009.- №6(49),- С 32-38.

5. Ганатов С.Г Тельхигов А.Ю., Шурандина И.С., Алексеев В.А. Организация медицинской помощи в условиях ограниченного кадрового обеспечения /Заместитель главного врача. — 2010 .-№2.-С. 12-16.

6. Алексеев В.А., Шурандина И.С. Сафонова М.Ю., Тельхигов А.Ю., Ганатов С.Г Материальная заинтересованность современных врачей и управление качеством медицинского обслуживания. /Здравоохранение,- 2010.- .\»1.- С.19-27.

7. Ганатов С.Г Тельхигов А.Ю. Актуальные задали развития медицинских кадров в Чеченской Республике / Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летаю окончания второй мировой войны, 3 сентября 2010г.-2010. - С.41-43.

8. Ганатов С.Г Тельхигов А.Ю. Кадровый менеджмент в здравоохранении Чеченской Республики / Сборник материалов по трудовой адаптации инвалидов вследствии боевых действий и военной травмы в Южном Федеральном округе. - Ростов-на-Дону, 2010.- С. 224-229.

9. Тельхигов А.Ю. Совершенствование управления кадровыми ресурсами здравоохранения в Чеченской Республики / Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию окончания второй мировой войны, 3 сентября 2010г.-2010. - С.56-58.

Подписано в печать 11.11.2010. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 02/11-10

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

10-26 4 53

/

2007181901

2007181901