Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве

На правах рукописи

ГРИДНЕВ Олег Владимирович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В Г. МОСКВЕ

Автореферат 1 ^ ОКТ 2015

на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Москва-2015

005563250

005563250

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России

Научный консультант: Белостоцкий Андрей Викторович

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Сон Ирина Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Зам. директора ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ

Плавунов Николай Филиппович

Доктор медицинских наук, профессор Главный врач ГБУЗ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. A.C. Пучкова» Департамента здравоохранения г. Москвы, лауреат премии Правительства РФ

Концевая Анна Васильевна

Доктор медицинских наук Руководитель лаборатории экспертного анализа эпидемиологических исследований и профилактических технологий отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов»

Защита диссертации состоится « 29 »октября 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко» (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А.Семашко» по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте http://wwvv.nriph.ru

I ^ АР

Автореферат разослан <<~1 ' .о' ' • '2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Главной целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, надлежащего качества организации и оказания медицинской помощи. Особое место в укреплении и сохранении здоровья населения принадлежит системе здравоохранения, основной задачей которой на сегодняшний день является повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи, прежде всего, первичной медико-санитарной помощи (Калининская A.A., 2007; Стародубов В.И., 2007; Кучеренко В.З., 2008; Щепин О.П., 2011; Щепин В.О., 2011; Серегина И.Ф., 2012; Линденбратен АЛ., 2013 и др.).

В программе модернизации здравоохранения, реализация которой началась с 2011 г., среди основных преобразований системы общественного здравоохранения доминируют такие мероприятия по приоритетному развитию первичного звена здравоохранения, совершенствованию его лечебно-профилактической деятельности, как: обеспечение укомплектованности медицинских организаций врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь; предоставление амбулаторной медицинской помощи, в том числе врачами-специалистами, в соответствии со стандартами ее оказания, включая обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий; введение ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.

В последние годы в г. Москве, где функционирует особая модель здравоохранения, сложилась ситуация, требующая реформирования

организации предоставляемой населению медицинской помощи, с целью повышения ее доступности и качества, эффективности использования ресурсов (материальных, финансовых, кадровых, информационных).

Улучшение здоровья населения города Москвы на основе повышения качества п доступности оказания медицинской помощи явилось целыо Государственной программы г. Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», разработанной в связи с постановлением Правительства Москвы от 2 февраля 2011 г. №38 23-ПП «Об утверждении перечня первоочередных государственных программ г. Москвы».

Для достижения указанной цели были определены следующие стратегические задачи: приведение мощности и структуры сети учреждений системы здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи; совершенствование технологий оказания медицинской помощи; переход к более эффективной системе организации медицинской помощи; создание единого информационного пространства в системе здравоохранения города Москвы; проведение эффективной кадровой политики.

В рамках реализации подпрограммы «Формирование эффективной системы организации медицинской помощи» и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 38 от 20.01.2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» началось поэтапное формирование трехуровневой системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи: поликлиники, амбулаторные центры (специализированная медико-санитарная помощь) и консультативно-диагностические отделения - структурные подразделения стационаров. В настоящее время запланированные мероприятия для реализации указанных преобразований воплощаются в жизнь.

Практика показывает, что для реализации любых инновационных

проектов необходимо их научно-методическое обоснование и научное сопровождение в конкретных условиях. Создаваемая система организации оказания первичной медико-санитарной помощи населению г. Москвы является инновационным правительственным проектом и требует проведения анализа. В данном аспекте представляется актуальным изучение опыта реформирования первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в столичном здравоохранении, оценка предварительных результатов проведения реформ, выявление факторов, затрудняющих их внедрение. Освещение данного вопроса в доступной нам литературе фрагментарно и явно недостаточно.

Вышесказанное определяет новизну и актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать направления повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить зарубежный и отечественный опыт реформирования системы первичной медико-санитарной помощи.

2. Разработать программу и методику проведения исследования.

3. Провести анализ законодательных и нормативных правовых актов по реформированию системы первичной медико-санитарной помощи.

4. Изучить состояние первичной медико-санитарной помощи в г. Москве в современных условиях.

5. Провести анализ основных показателей деятельности, кадрового и финансового обеспечения амбулаторно-поликлинических объединении в период реформирования ПМСП в г. Москве.

6. Провести социологическое исследование с целью изучения общественного мнения о качестве организации ПМСП в г. Москве.

7. Разработать систему показателей для проведения мониторинга деятельности медицинских организаций, функционирующих в трехуровневой системе ПМСП в г. Москве.

8. Разработать предложения по повышению качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве.

Научная новизна исследования

Обобщен опыт организации первичной медико-санитарной помощи в России и за рубежом, представлена характеристика проблем, сопровождающих проведение преобразований в организации оказания ПМСП населению. Проведен анализ законодательной и нормативной правовой базы, обеспечивающей реализацию мероприятий, предусмотренных Программой модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы и Государственной программой «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2016 годы», свидетельствующий о ее адекватности современной ситуации в здравоохранении, достаточности для практической реализации в соответствии с региональными условиями.

Представлен анализ организации системы оказания ПМСП взрослому населению столичного региона в условиях реализаций мероприятий вышеуказанных программ. Проанализированы в динамике объемы, ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП взрослому населению г. Москвы. Проанализировано финансовое обеспечение деятельности амбулаторных объединений в условиях реформирования столичного здравоохранения. Изучено общественное мнение (пациентов и руководителей амбулаторных объединений) о качестве организации ПМСП в г. Москве в современных условиях.

Выявлены как позитивные аспекты проводимой реформы (рационализация маршрутизации пациентов, усиление роли профилактического направления, совершенствование материально-технической базы медицинских организаций, оказывающих ПМСП и, как следствие, расширение спектра медицинских услуг на амбулаторном этапе, повышение эффективности использования кадровых и материальных ресурсов и др.), так и ряд организационных просчетов (не учтена кадровая обеспеченность амбулаторного звена, отсутствует детально отработанная система информационного обеспечения, научно не обос-

нована потребность населения в ПМСП в зависимости от состояния его здоровья, не отработана логистика маршрутов пациентов, недостаточно подготовлены субъекты системы, и в первую очередь, медицинские работники, население и др.), явившиеся основой для разработки управленческих решений по дальнейшему совершенствованию ПМСП взрослому населению г. Москвы.

В целях совершенствования информационного обеспечения управления разработана система показателей и организационная технология осуществления мониторинга деятельности медицинских организаций, функционирующих в трехуровневой системе ПМСП в г. Москве.

Разработаны предложения по повышению качества организации первичной медико-санитарной помощи в условиях реализации программ реформирования столичного здравоохранения, основанные на приоритетных принципах инновационной деятельности (предварительный прогноз эффективности, нормативное правовое, ресурсное, информационное обеспечение, обучение субъектов системы и др.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы и анализ нормативной правовой базы по изучаемой проблеме. Разработана методика исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка необходимых сведений из первичной медицинской документации, проведено социологическое исследование, разработана система показателей для оценки деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП взрослому населению г. Москвы. Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, поводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа. При оформлении диссертации в ней учтены результаты научных работ, выполненных автором лично или в соавторстве.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 — «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Практическая значимость исследования

По результатам проведенного исследования разработаны предложения по совершенствованию нормативной правовой базы реализации трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, сформулирован также ряд предложений по организации работы медицинских организаций в рамках трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи, которые прошли апробацию в формате пилотных проектов в медицинских организациях СВАО г. Москвы и после подтверждения эффективности рекомендованы Департаментом здравоохранения г. Москвы для внедрения в работу государственных поликлиник (служба дежурных администраторов, единый диспетчерский центр неотложной медицинской помощи, единый формат информационного пространства учреждения и пр.).

Результаты исследования использованы ГКУ ДЗ СВАО в подготовке ряда распорядительных документов по различным вопросам в процессе реформирования первичной медико-санитарной помощи. Полученные результаты играли важную роль при определении направления развития взаимодействия медицинских организаций, оказывающих ПМСП, и их структурных подразделений с целью формирования эффективной системы первичной медико-санитарной помощи, развития рациональной маршрутизации пациентов, формировании нормативной базы учреждений и системы отчетности для контроля эффективности работы медицинских организаций во внедряемой трехуровневой системе оказания ПМСП в г. Москве.

Материалы исследования использованы при подготовке информационно-аналитических материалов к регулярным заслушиваниям на Коллегиях Департамента здравоохранения г. Москвы по различным вопросам организации первичной медико-санитарной помощи, при формировании докладов на произвол-

ственных совещаниях Департамента здравоохранения г. Москвы и Государственного казенного учреждения "Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Северо-Восточного административного округа г. Москвы", для обсуждения с членами общественных советов округа.

Анкета социологического опроса, использованная в исследовании, внедрена для работы в амбулаторно-поликлинических объединениях округа. Результаты социологического опроса учтены в работе по формированию дальнейших направлений развития медицинских организаций и использованы для принятия соответствующих управленческих решений.

Результаты проведенного исследования способствуют повышению качества организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению и ее доступности в период проведения реформ в столичном здравоохранении.

Результаты исследования могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе, в работе медицинских организаций, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения.

По результатам исследования опубликовано 45 работ, в том числе 19 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации» (Москва, 2012 г.); ежегодных международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2013-2014 гг.); международной конференции «Медицинская реабилитация и курортология» (г. Марианские Лазне, Чехия, 2013 г.); международном симпозиуме «Актуальные вопросы истории медицины здравоохранения» (Москва, 2013 г.); на заседании кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова (г. Москва, 2014); на межотдельческой

конференции ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» (Москва, 2014).

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа нормативной правовой базы осуществления реформирования системы первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г. Москвы.

2. Результаты анализа организационной структуры первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г. Москвы и основных показателей деятельности оказывающих ее медицинских организаций.

3. Результаты изучения общественного мнения о качестве организации ПМСП в г. Москве.

4. Разработанная система показателей для проведения мониторинга деятельности медицинских организаций, функционирующих в трехуровневой системе ПМСП в г. Москве.

5. Предложения по повышению качества организации ПМСП в г. Москве.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 292 стр., состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 229 отечественных и 13 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ основных направлений реформирования первичной медико-санитарной помощи в России и зарубежных странах, современного ее состояния по данным отечественных и зарубежных публика-

ций; приведены основополагающие российские нормативные правовые документы по проблеме.

Показано, что на протяжении двадцати последних лет первичная медико-санитарная помощь, составляющая основу системы оказания медицинской помощи, находилась в центре общественного внимания, однако, несмотря на принимаемые меры и некоторые положительные результаты проведенных преобразований в системе организации и оказания ПМСП, сохраняются существенные проблемы.

Установлено, что система амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, созданная в нашей стране, принципиально отличалась от западных стран.

В изученных работах широко обсуждаются вопросы совершенствования системы ПМСП в России и зарубежных странах на разных исторических этапах ее развития, в том числе в современных условиях. При этом отмечается, что внедрение трехуровневой системы ПМСП в г. Москве вызывает разноречивые мнения как среди населения, так и среди медицинских работников, в то же время подчеркивается, что дальнейшее ее развитие будет корректироваться в соответствии с замечаниями и предложениями заинтересованных сторон, что предполагает проведение научного анализа, разработку и внедрение предложений по совершенствованию качества ее организации.

Во второй главе представлена методика исследования, которое проводилось по комплексной программе с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, монографического описания, аналитический, статистический, социологический (опрос, интервью), метод экспертных оценок, экономический, сравнительного анализа.

Объектом исследования являлись государственные медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению; предметом исследования - их деятельность в условиях реформирования ПМСП в г. Москве.

Единицей наблюдения, в зависимости от решения конкретных задач, являлись: законодательный и нормативный правовой акт по обеспечению реализации Программы модернизации столичного здравоохранения, Программы «Развитие столичного здравоохранения», другие нормативные правовые документы, учетный и отчетный медицинский и финансовый документ, руководитель поликлиники, амбулаторно-поликлинического объединения, пациент и др.

Исследование проводилось на базе медицинских организаций СВАО г. Москвы в несколько последовательных этапов. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Для сбора данных по изучаемым вопросам использовалась первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, бухгалтерская документация и др. Наряду с этим был разработан специальный статистический инструментарий (карты сбора необходимой информации, опросный лист для проведения неформализованного интервью, анкета для опроса пациентов).

На первом этапе был проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, освещающих опыт реформирования ПМСП в России и за рубежом.

На втором этапе осуществлялся анализ законодательных и нормативных правовых документов, определяющих направления необходимых преобразований в системе отечественного здравоохранения. Проанализированы нормативные правовые акты, разработанные на различных иерархических уровнях.

На третьем этапе полученная информация была обработана и проанализирована. В ходе исследований изучались различные аспекты деятельности медицинских организаций (в том числе вновь организованных в рамках реализации трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи: отделений профилактики, неотложной медицинской помощи взрослому населению, центров здоровья), оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению СВАО г. Москвы.

Цель исследования - научно обосновать направления повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве

Задачи исследования

Изучить и обобщить зарубежный и отечественный опыт

реформирования системы первичной медико-санитарной помощи

Разработать программу и методику проведения исследования

Провести анализ законодательных и нормативных правовых актов по реформированию системы первичной медико-санитарной помощи.

бучить развитие первичной медико-санитарной помощи в г. Москве в современных условиях.

Провести анализ основных показателей деятельности, кадрового и финансового обеспечения амбула-торио-поликлнничес-ких объединений в период реформирования ПМСП в г. Москве.

Провести социологическое исследование с целью изучения общественного мнения о качестве организации ПМСП а г.! Москве.

Разработать систему показателей для проведения мониторинга деятельности медицинских организаций, функционирующих в трехуровневой системе ПМСП в г. Москве.

Разработать предложения по повышению качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве.

Объект исследования - государственные медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению; предметом исследования - их деятельность в условиях реформирования ПМСП в Г. Москве.

Методы исследования:

- изучение и обобщение опыта;

- аналитический;

- статистический;

- социологический;

- экономический;

- сравнительного анализа,

- монографического описания.

Источники получения информации:

- отечественные и зарубежные научные публикации;

- законодательные и нормативные правовые акты;

- официальная учетная и отчетная документация Департамента здравоохранения и медицинских организаций г. Москвы;

- материалы государственной статистики;

- анкеты для проведения социологического опроса.

т

Объем наблюдений:

242 научные публикации;

29 законодательных и нормативных правовых актов;

15 неформализованных интервью руководителей медицинских организаций;

- 632 пациента.

Научно-практический выход

Рис.1. Программа исследования

Однако следует отметить, что сбор информации был затруднительным ввиду отсутствия официально утвержденных форм медицинской учетной и отчетной документации, адаптированной к новой структуре и условиям функционирования медицинских организаций, ввиду чего не удалось изучить объемы и структуру медицинской помощи дифференцированно по уровням с целью определения спроса и доступности медицинских услуг.

Были изучены показатели объема лечебно-профилактической работы в городской поликлинике (обеспеченность первичной медико-санитарной помощью), динамика посещений поликлиники, распределение посещений поликлиники по виду обращений, показатели структуры посещений поликлиники по врачебным специальностям, показатели нагрузки на врачебную должность, объем помощи на дому, активность посещений на дому, объемы посещений по неотложной помощи, показатели профилактической, диспансерной работы (объемы профилактических медицинских осмотров, охват населения диспансерным наблюдением, структура больных, состоявших на диспансерном учете), показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами, укомплектованности штатов медицинского персонала, уровень их профессиональной квалификации в динамике.

На этом же этапе исследования изучались в сравнительном аспекте планово-нормативные и фактические показатели нагрузки на одну врачебную должность по большинству врачебных специальностей, проведен сравнительный анализ структуры финансирования и расходования средств амбулаторных объединений (АО), изучена структура использования финансовых средств по различным источникам финансирования, проведен анализ структуры фонда заработной платы с учетом планового числа штатных должностей и среднего размера должностных окладов.

Одним из этапов настоящей работы явилось проведение социологического исследования с помощью метода неформализованного интервью, в котором приняли участие главные врачи амбулаторных центров и объединений СВАО г. Москвы (15 респондентов).

Опрос ставил целью выявить отношение респондентов к реформированию системы оказания ПМСП, положительные и отрицательные стороны проводимой реформы. Неформализованное интервью проводилось в рамках свободного диалога с респондентом один на один, что позволяло ему высказать развёрнутые суждения относительно основных преимуществ и отрицательных сторон проводимой реформы ПМСП в г. Москве.

Также было проведено социологическое исследование методом опроса пациентов, получивших ПМСП в медицинских организациях 1-го и - 2-го уровня трехуровневой системы.

В ходе опроса оценивались: частота обращения респондентов за ПМСП в амбулаторные объединения СВАО г. Москвы, ее доступность для всех категорий обслуживаемого контингента лиц, информированность пациентов по различным вопросам (о проведении реформы ПМСП, о деятельности различных медицинских организаций, проведенных в них организационных мероприятий, перечне оказываемых ими услуг и др.), удовлетворенность пациентов отношением медицинского персонала, результатами лечения, временная доступность ПМСП в условиях реализации трехуровневой системы (длительность ожидания консультаций), удобство электронной записи на прием и др. Всего в исследовании участвовали 632 пациента.

Для более эффективного управления медицинскими организациями при трехуровневой системе оказания ПМСП населению нами была разработана система показателей (индикаторов) для оценки их деятельности с учетом уровня.

При разработке показателей мы исходили из того, что они должны отражать все основные аспекты деятельности АО, функционирующих в новой системе организации ПМСП в г. Москве, но при этом необходимо учитывать различия в форме и задачах, выполняемых медицинскими организациями первого (городские поликлиники), второго (амбулаторные центры) и третьего уровня (консультативно-диагностические центры), в соответствии с нормативной правовой документацией Департамента здравоохранения г. Москвы.

Были проанализированы все используемые ранее системы показателей для оценки деятельности поликлиник, в т.ч. показатели, используемые в рамках мониторинга реализации программы «Столичное здравоохранение».

С учетом всех положительных и отрицательных сторон ранее действующих систем, а также специфики организации ПМСП при трехуровневой системе был предложен целый ряд новых показателей для оценки ее деятельности. Для экспертного заключения о возможности использования этих показателей (индикаторов) в управлении деятельностью медицинских организаций в трехуровневой системе ПМСП были привлечены руководители АО и специалисты Дирекций округов г. Москвы. Также нами была разработана организационная технология проведения мониторинга деятельности АО с использованием предложенных показателей.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании анализа полученной информации выделены преимущества и недостатки, нерешенные проблемы в организации оказания ПМСП в условиях внедрения трехуровневой системы. В целом, вся полученная в ходе исследования информация послужила основой для разработки и научного обоснования приоритетных направлений повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в условиях ее реформирования в г. Москве.

Общая численность населения СВАО г. Москвы в 2009 году составляла 1 241 700 человек, в том числе взрослого населения - 1 002 801 человек (80,8%), детей - 238 899 (19,2%). Численность взрослого населения в 2013 г. составила 1 387 201 человек, что на 11,7% больше, чем в 2009 г. В составе взрослого населения доля лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста практически не изменилась и составляла в 2009 г. 61,4% и 38,6%, в 2013 г. - 61,3 и 38,7% соответственно, прирост населения данных возрастов составил 12,6% и 13,0% соответственно. Однако, если в 2009 г. доля лиц в возрасте 65 лет и старше составляла 49,0% в составе контингента старше трудоспособного возраста, то в

2013 г. их стало 68,2%, а, в целом, темп прироста данной возрастной группы составил 57,3%.

В третьей главе рассматриваются организационно-правовые основы системы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г. Москвы.

Стратегическим направлением реформирования отрасли в настоящее время является построение современной многоуровневой системы здравоохранения.

С 1 января 2011 г. в стране началась реализация региональных программ модернизации здравоохранения, которые представляют собой комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, направленных на модернизацию структуры медицинских учреждений, улучшение их оснащенности, расширение охвата населения современными специализированными, в том числе высокотехнологичными методами диагностики и лечения, внедрение порядков и федеральных стандартов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях с целью повышения доступности и качества оказания медицинских услуг.

В г. Москве также реализуется программа модернизации здравоохранения, а сохранение и укрепление здоровья населения является одним из основных направлений социальной политики Правительства Москвы. Уполномоченным органом по Москве в соответствии с п. 2 постановления Правительства Москвы от 07.04.2011 № 114-ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы» (далее - Программа Москвы) является Департамент здравоохранения города Москвы (далее - ДЗМ). В пояснительной записке к Программе Москвы приведены данные о медико-демографической ситуации в столице, смертности населения, заболеваемости, сети учреждений здравоохранения г. Москвы и о состоянии кадровых ресурсов.

Ключевыми проблемами системы здравоохранения г. Москвы, требовавшими решения, являлись: устаревшая материально-техническая база и изношенность зданий медицинских учреждений; несоответствие большей части ме-

дицинских учреждений стандартам оснащения медицинским оборудованием; отсутствие должной преемственности между участковой терапевтической службой и врачами-специалистами; дефицит медицинских кадров первичного звена здравоохранения; низкая эффективность работы амбулаторного звена, недостаточная преемственность в работе амбулаторных и стационарных учреждений; фрагментарность информационного пространства и низкий уровень информационной открытости системы здравоохранения для ее участников; недостаточное урегулирование организационно-финансовых вопросов оказания медицинской помощи иногородним гражданам и лицам без гражданства; низкий уровень удовлетворенности граждан медицинской помощью.

В рамках реализации подпрограммы «Формирование эффективной системы организации медицинской помощи» программы «Развитие Столичного здравоохранения» и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 38 от 20.02.2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» началось поэтапное формирование трехуровневой системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в городе Москве.

В качестве обоснования организации трехуровневой системы авторы Программы города Москвы отмечают следующие обстоятельства:

- необходимость соблюдения приоритетных принципов отечественного здравоохранения: территориальность, этапность оказания медицинской помощи и профилактическая направленность;

неравномерность развития амбулаторной медицинской помощи по участково-территориальному принципу, которая препятствует повышению качества медицинской помощи и доступности для населения;

- низкий показатель выявляемости значительного числа заболеваний, в связи с чем требуется активизировать профилактическую работу (профилактические осмотры, дополнительную диспансеризацию работающего населения, диспансеризациию декретированных групп населения).

СВАО являлся одним из первых округов г. Москвы, в котором была организована и начала функционировать трехуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи.

На начальном этапе реформирования системы первичной медико-санитарной помощи в СВАО - в 2011 и 2012 гг. - осуществлялась огромная работа по определению перечня медицинских организаций первого и второго уровней с учетом численности населения и транспортной доступности, разработке методических материалов по организации работы учреждений 1-го и 2-го уровней, их кадровому обеспечению и др. В частности, были осуществлены следующие мероприятия:

• Проводилась разработка документации, регламентирующей деятельность амбулаторного центра (АЦ): положение об амбулаторном центре, должностные инструкции сотрудников амбулаторного центра, порядок взаимодействия учреждений первого и второго уровня, приказ об открытии амбулаторного центра; приказ о назначении ответственных, осуществляющих контроль на 1 и 2 уровнях и другие «внутренние» акты;

• Проведены подготовительные работы к лицензированию недостающих видов медицинской помощи, предусмотренным нормативными документами, в амбулаторных центрах;

• Проведен анализ объемов оказания специализированной медицинской помощи в прикрепленных к амбулаторному центру медицинских организациях первого уровня;

• Подготовлен проект изменений в штатное расписание медицинского учреждения, на базе которого создается амбулаторный центр;

• Подготовлен план проведения обучения врачей и среднего медицинского персонала, необходимого для работы в амбулаторных центрах;

• Проведено обучение сотрудников для работы на новом «тяжелом» медицинском оборудовании;

• Составлены графики совещаний администрации амбулаторных центров и прикрепленных к ним городских поликлиник (филиалов) для обеспечения согласования и преемственности в работе;

• Проведены работы по организации в создаваемой трехуровневой системе недостающих структурных подразделений, регламентированных соответствующими нормативными правовыми документами, в частности, отделений и кабинетов профилактики, консультативно-диагностических отделений и др.;

• Проводилась работа по организации размещения дополнительных коек в дневных стационарах отдельных поликлиник (ГП №12, ГП №29, филиал ГП №75, ГП №144, ГП №183, ГП №215, ГП №218, ДЦ №5);

• Организованы регистратуры АЦ с целью разделения потоков пациентов (медицинское учреждение первого уровня/амбулаторный центр);

• Организована информационная кампания по оповещению населения об открытии амбулаторных центров (в окружных средствах массовой информации, на сайтах Департамента здравоохранения, Префектуры СВАО, Дирекции и медицинских организаций);

• Проводились работы по формированию системы взаимодействия амбулаторных центров и городских поликлиник через каналы электронной связи с соблюдением требований по защите персональных данных пациентов; программы оптимального размещения по округу центров здоровья, отделений неотложной помощи (кроме травматологической службы) и другие работы по материально-техническому, финансово-экономическому, информационному обеспечению.

Один из первых амбулаторных центров был открыт на территории Северо-Восточного административного округа г. Москвы на базе диагностического центра № 5. Амбулаторный центр начал работать в порядке эксперимента с 01.03.2012 года и должен был на практике подтвердить или опровергнуть целесообразность новой организации оказания медицинской помощи населению столицы. На развитие центра из городского бюджета было направлено 198,8

миллиона рублей, в том числе 138,6 миллиона рублей - на закупку современного медицинского оборудования.

Первый опыт работы трехуровневой системы на базе амбулаторного центра №5 показал, что уже первый месяц городскими поликлиниками, входящими в данное амбулаторное объединение, было затребовано и выдано более 1643 талонов, из них реализовано 85,4% талонов. Подавляющее большинство пациентов, направленных в АЦ, а именно 65%, прошли дополнительное обследование в Центре. Выдано заключение 1145 пациентам (81,6%), что отражает долю завершенных случаев оказания медицинской помощи на данном этапе за один месяц.

Дальнейший анализ процесса взаимодействия городских поликлиник с АЦ свидетельствует о значительном увеличении числа пациентов с целью получения консультативно-диагностической помощи на уровне АЦ. Так, во втором квартале 2012 г. было принято почти 51 тыс. (50996) пациентов, а в четвертом квартале - почти 66 тыс. (65804), т.е. практически на 30% больше. Опыт работы диагностического центра №5 был экстраполирован на другие медицинские организации округа.

В настоящее время первый уровень трехуровневой системы это - поликлиники, оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и некоторые наиболее востребованные виды первичной специализированной медико-санитарной помощи. Эти учреждения (или структурные подразделения) имеют прикрепленное население и работают по территориально-участковому принципу, могут самостоятельно оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по отдельным врачебным специальностям. Также специалистами первого уровня проводится экспертиза временной нетрудоспособности, организуются реабилитационные и профилактические мероприятия. Структура и штатная численность формируются с учетом потребности прикрепленного населения в первичной доврачебной и врачебной помощи и некоторых видах первичной специализированной помощи по следующим специальностям: терапии, хирур-

гии, неврологии, кардиологии, оториноларингологии, офтальмологии, эндокринологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике, рентгенологии, физиотерапии, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике.

Второй уровень - медицинские организации (или структурные подразделения), оказывающие в основном первичную специализированную медико-санитарную помощь. Они оснащены оборудованием экспертного класса, имеют в составе дневные стационары, амбулаторно-хирургические центры и другие специализированные подразделения. Штат данных учреждений (подразделений) представлен врачами-консультантами, «узкими» специалистами. Учреждение (подразделение) данного уровня именуется «амбулаторным центром». Выбор учреждения для организации амбулаторного центра осуществлялся с учетом наличия необходимых для этого площадей, материально-технического и кадрового обеспечения. Если амбулаторный центр создается на базе городской поликлиники, имеющей прикрепленное население, общая численность его с учетом функционально закрепленных городских поликлиник должна составлять от 200 тыс. человек. За каждым амбулаторным центром функционально закреплено несколько учреждений (подразделений) первого уровня с учетом транспортной и территориальной доступности. Третий уровень образуют консультативно-диагностические отделения в городских стационарах. Их основные функции - оказание консультативной помощи, принятие согласованных решений по направлению пациентов на стационарную специализированную помощь, обеспечение медицинских услуг и диагностических исследований, отсутствующих в амбулаторных центрах.

Создание АО способствовало расширению полномочий руководителей амбулаторных объединений в части перемещения материальных и кадровых ресурсов в соответствии с поставленными задачами повышения доступности медицинской помощи, формирования эффективного взаимодействия между структурными подразделениями первого и второго уровней, формирования рациональной маршрутизации пациентов, устранения кадрового дисбаланса.

На базе отдельных городских поликлиник предусмотрена организация следующих подразделений: центры здоровья, отделение неотложной медицинской помощи, травматологический пункт, женская консультация, дневной стационар.

Наряду с вышесказанным в ГКУДЗ СВАО г. Москвы разработаны схемы маршрутизации пациентов, порядок взаимодействия подразделений первого и второго уровней, порядки оказания медицинской помощи по профилям. Проведена большая работа по выравниванию возможностей каждого амбулаторного центра с той целью, чтобы в любом из амбулаторных объединений округа пациент мог получить равный объем медицинской помощи. Определен объем услуг, оказываемых учреждением для населения всего округа, возможности организовать оказание данной медицинской услуги в случае временного отсутствия специалиста на базе каждого амбулаторного объединения.

Разработка, апробация и внедрение маршрутизации пациентов в рамках трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи проводилась на основании утвержденных Минздравом РФ порядков медицинской помощи по профилям с учетом положений приказов ДЗМ №38 и 938.

Учитывая новые направления формирования потоков пациентов, появление новой системы разделения медицинской помощи, стала очевидна необходимость внедрения в штат учреждений должности администраторов (по типу администратора медицинского центра). В функциональные обязанности администратора поликлиники входит помощь в организации записи к врачам, направление потоков пациентов, разрешение конфликтных ситуаций, организация экстренного приема врачами специалистами при наличии показаний и проведение информационно-разъяснительной работы с населением.

Весь процесс реорганизации учреждений и построения трехуровневой системы ПМСП осуществлялся совместными усилиями коллективов медицинских организаций под руководством Дирекции и при непосредственном нашем участии.

К работе по разработке положений о структурных подразделениях, порядков оказания медицинской помощи и их внедрению активно привлекались окружные специалисты. В рамках действующих нормативных правовых актов ГКУ ДЗ СВАО разрабатывались распорядительные документы, проводился контроль за их исполнением.

Таким образом, в настоящее время формирование трехуровневой системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в СВАО г. Москвы фактически завершено, имеются первые результаты ее функционирования, анализ которых будет способствовать внесению необходимых корректив, направленных на дальнейшее повышение качества организации системы и оптимизации ее деятельности.

В четвертой главе представлены результаты анализа основных показателей деятельности, кадрового и финансового обеспечения амбулаторно-поликлинических объединений СВАО г. Москвы в условиях реализации трехуровневой системы организации первичной медико-санитарной помощи.

Проведенный анализ уровня укомплектованности штатов поликлиник округа врачебным персоналом за период с 2009 по 2013 гг. выявил его снижение с 86,4% в 2009 г. до 79,9% к 2012 г. и некоторый рост в 2013 г. - до 82,0%. Наблюдается тенденция последовательного ежегодного снижения укомплектованности штатов врачей-терапевтов участковых за этот же период - с 95,5% до 85,2%. По большинству врачебных специальностей сохраняется недостаточный уровень кадрового обеспечения поликлиник округа, что не может не сказываться негативным образом на уровне доступности медицинской помощи для населения. Сохраняется недоукомплектованность штатов поликлиник средним медицинским персоналом: в 2012 и 2013 гг. он составлял лишь 71,0% и 74,0% соответственно, что ниже, чем в предыдущих периодах, когда уровень укомплектованности держался в пределах 83,7-81,8%. Таким образом, в поликлиниках сохраняется кадровый дефицит как в отношении врачебного, так и среднего медицинского персонала, особенно ощутимый в последние два года, наблюдается также кадровый дисбаланс в штатах врачей-специалистов.

Процессом повышения квалификации, переподготовки кадров охвачены как врачи, так и средний медицинский персонал.

В отношении динамики профессионального уровня медицинских кадров наблюдалось увеличение доли врачей со второй квалификационной категорией и снижение - с высшей и первой, что может свидетельствовать об обновлении (омоложении) врачебных кадров. Уровень профессиональной квалификации среднего медицинского персонала также имеет тенденцию к снижению.

Подавляющее большинство врачей-терапевтов участковых (87%), оказывающих лечебно-профилактическую помощь взрослому населению на первом уровне трехуровневой системы оказания ПМСП, являются опытными работниками, что, однако, не всегда свидетельствует о их профессионализме (много нареканий и жалоб со стороны пациентов относительно качества работы участковых врачей-терапевтов). Это приводит к тому, что ряд заболеваний, которые должны выявляться и лечиться на уровне участкового врача терапевта или первом уровне медицинской помощи, выявляются на более высокоспециализированных уровнях, что ведет к увеличению времени от обращения пациента до установки ему диагноза и начала лечения. Наличие трех уровней медицинской помощи, которые должен пройти пациент, при этом играет отрицательную роль.

Анализ объемов деятельности амбулаторных учреждений округа за пятилетний период по числу врачебных посещений выявил их колебания в различные временные периоды. В структуре врачебных посещений подавляющее большинство составляли посещения по поводу заболевания, доля которых колебалась в изучаемом периоде от 85,3% до 92,0%. В целом, за пятилетний период объем посещений в связи с заболеванием снизился на 2,1%, хотя отчетливой тенденции по этому виду посещений выявить не удалось.

Объемы профилактических посещений или посещений с профилактической целью с 2009 г. последовательно снижались, однако в 2013 г. возросли по отношению к 2012 г. - на 91,0% (почти вдвое - 1,9). Такой резкий подъем данного вида посещений обусловлен изменением правил учета объемов медицин-

ской помощи в амбулаторных учреждениях в 2013 г. в соответствии с требованиями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, в частности, «переводом» посещений в связи с диспансеризацией из лечебно-диагностических (по поводу заболевания), как было в предыдущие годы, в рубрику «с профилактической целью», выполнением программы по пропаганде здорового образа жизни, установлением новых плановых показателей диспансеризации. Расширенный перечень посещений, включенных в объем посещений с профилактической целью и подлежащих раздельному учету, не соответствует действующей официальной медицинской учетной документации. Кроме того, в информационных материалах Минздрава РФ нет должных разъяснений использованной в программе госгарантий терминологии, что затрудняет однозначное ее токование в медицинской практике. В этой связи формирование достоверных сведений в первичной учетной медицинской документации об объемах первичной медико-санитарной помощи определяют необходимость рассмотрения каждого из указанных Программой видов медицинской помощи на предмет соответствия действующей в здравоохранении статистике и нормативам по труду, а также предоставления в отраслевых информационных материалах четких инструкций по порядкам сбора и учета объемов каждого из видов обозначенных в Программе посещений.

В структуре посещений больных на дому большинство (более 80%) составляют вызовы врача поликлиники по поводу заболевания. Однако в последние годы получают развитие активные посещения больных, патронажные посещения, а с открытием отделений неотложной медицинской помощи для взрослого населения в медицинских организациях первого уровня - и посещения в связи с неотложным состоянием. Существенный рост доли активных и патронажных посещений в структуре посещений пациентов на дому является позитивной тенденцией. В целом, кратность всех врачебных посещений за 2011-2013 гг. возросла с 11,0 до 11,7 на одного жителя - на 6,4%.

Основной объем профилактических посещений выполняет врач-терапевт участковый, на которого в последние три года 2011-2013 г. приходится наибольшая доля посещений данного вида и их объем имеет тенденцию к росту, в отличие от врачей других специальностей.

Объемы профилактических медицинских осмотров возросли за пятилетний период почти вдвое (1,9). Число граждан определенных возрастных категорий, прошедших диспансеризацию в 2013 г., составило 243 143 человек, т.е. в семь и более раз превысило уровни предыдущих лет. Данные за 2013 г. являются результатом проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных контингентов населения в соответствии с последними нормативными правовыми документами, регламентирующими порядок их проведения. Распределение граждан, прошедших профосмотры и диспансеризацию по группам здоровья, свидетельствуют о тенденции к снижению удельного веса здорового населения (1 группа здоровья) - с 32,6-33,1% до 22,4%, а также лиц, имеющих хронические заболевания (3 группа) - с 58,3% до 51,2%, повышению доли граждан, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний (2 группа), с 9,1% до 26,4%. Согласно разработанной маршрутизации пациенты с установленными 1 или 2 группами здоровья направляются в центр здоровья для разработки оздоровительных программ, участия в работе школ здоровья. Пациенты с установленной 3 группой здоровья подлежат диспансерному наблюдению участковыми терапевтами или врачами-специалистами по профилю заболевания.

Анализ деятельности центров здоровья за 2012 и 2013 гг. свидетельствует об увеличении количества граждан, прошедших комплексное обследование в этих организациях, на 47,5%. Возросло число лиц, обученных основам здорового образа жизни, на 83,5%, повысилось количество пациентов, обученных в «школах», в целом, на 3,0% за два года.

Рост числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни при обращении в поликлинику, за последние два года (на 2,1%), а также граждан, заболевания у которых были впервые выявлены при медицинских осмотрах,

диспансеризации могут свидетельствовать о повышении качества диагностической работы. Повышение вклада профилактических мероприятий в улучшение первичной диагностики, скорее всего, является результатом использования новых организационных технологий и диагностических возможностей, обусловленных улучшением материально-технического оснащения медицинских организаций по программе модернизации здравоохранения. Возрастают и показатели полноты охвата диспансеризацией зарегистрированных больных - с 18,1% до 21,4%, а также показатели охвата взрослого населения диспансерным наблюдением - с 243,2 до 275,1 на 1000 населения. Все эти показатели свидетельствуют о смещении акцентов в оказании первичной медико-санитарной помощи в сторону усиления профилактики заболеваний и внушают определенный оптимизм.

Наблюдается ощутимый рост объемов диагностических исследований, проводимых взрослому населению округа: число рентгенологических исследований в расчете на 100 посещений увеличилось в 2,6 раза за 5 лет, в том числе с 2013 г. появились компьютерные томографии, повысились объемы и спектр ультразвуковых исследований, стали проводиться магнитно-резонансные томографии - уже в 2013 г. проведено 854 МРТ. Все это отражает повышение доступности диагностических исследований, существенное увеличение их объемов и спектра, что расширяет возможности выявления заболеваний, в том числе скрытой патологии, и способствует повышению качества организации и оказания первичной медико-санитарной помощи, улучшению состояния здоровья населения.

Основным источником финансирования АО, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению СВАО Москвы, в 2013 году явились средства из государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования, что составило 53,7% от общей суммы финансирования, и бюджетные средства - 30,7%. По сравнению с аналогичными показателями в 2012 году, наблюдалось снижение доли бюджетных средств, существенно увеличилась доля доходов, поступающих из Федерального фонда ОМС и территориального фонда ОМС г. Москвы, а также от платных медицинских услуг.

Выявлено, что в 2013 году по сравнению с 2012 годом плановые показатели финансирования на различных уровнях системы ПМСП изменились следующим образом:

- финансирование за счет средств бюджета г. Москвы на первом уровне снизилось на 12,9%, при этом на втором уровне - увеличилось в 1,4 раза и на третьем уровне - увеличилось в 3,2 раза;

- финансирование за счет средств ОМС на первом уровне увеличилось в 2,9 раза, на втором уровне - в 1,9 раза, на третьем уровне - в 1,25 раза.

Доля финансирования по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинских организаций первого уровня в 2012 году составила 70%, второго - 20%, третьего - 10%.

В 2013 году доля средств по программе ОМС для финансирования медицинских организаций первого уровня увеличилась и составила 80%.

То есть, определено, что в структуре финансирования по уровням новой системы организации ПМСП в г. Москве за счет государственных источников финансирования больше всего средств расходуется на организацию деятельности городских поликлиник (I уровень).

Стоимость одного посещения в 2013 году в СВАО г. Москвы увеличилась по отношению к 2010 году в среднем в 3,7 раза, при этом в амбулаторных объединениях округа наблюдались разные тенденции данного показателя (в амбулаторном центре на базе ГП № 12 произошло снижение стоимостных показателей, а в диагностическом центре № 5 и городских поликлиниках № 218, № 107 стоимость 1 посещения увеличилась по большинству врачебных специальностей). Это может свидетельствовать о том, что уровень средней стоимости в большей степени зависел от объема финансирования и в меньшей степени от объема услуг.

Несмотря на наблюдаемый рост фактических доходов АО стоимость одного посещения оставалась низкой и не отражала реальной себестоимости оказываемых медицинских услуг.

В структуре расходования средств независимо от вида финансирования наибольший удельный вес имели статьи, связанные с оплатой труда (в среднем по всем источникам финансирования - 50,0%). В структуре расходования средств ОМС в 2013 году также значимыми являлись: расходы на приобретение материальных запасов - 12,4%; транспортные услуги - 3,4 %, прочие расходы -4,4%.

За счет средств от приносящей доход деятельности, в том числе от платных медицинских услуг, финансировалось приобретение материальных запасов (30,7%) и оборудования (28,2%), в том числе медицинского - 12,6%.

Следует учитывать, что в связи с переходом на новую трехуровневую систему оказания ПМСП в г. Москве изменилась структура и количество персонала в амбулаторных объединениях. Так, количество фактически занятых должностей врачебного и среднего медицинского персонала увеличилось в 2013 г. по сравнению с 2011 г. в 3,2 раза, младшего медицинского персонала - в 2,4 раза, прочего - в 2 раза. Как следствие увеличения численности персонала, был увеличен и объем финансирования амбулаторных объединений, кроме того, выросла средняя заработная плата по всем категориям персонала. Средняя заработная плата врачебного и среднего медицинского персонала в 2013 году по сравнению с 2011 годом в среднем по медицинским организациям СВАО увеличилась на 44,0%, младшего медицинского персонала - на 55,0%.

В целом, результаты проведенного анализа свидетельствуют как о положительных аспектах, так и имеющих место недостатках в ходе проведения реформы ПМСП в г. Москве, что требует разработки предложений по повышению качества ее организации.

В пятой главе представлен анализ результатов изучения общественного мнения о качестве организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве.

Результаты интервью, проведенного среди главных врачей и заведующих филиалами АО СВАО г. Москвы, показали, что среди опрошенных имеются разные мнения о реформе первичной медико-санитарной помощи в г. Москве:

большинство респондентов (87,5%) отмечали тот факт, что «реформа первичной медико-санитарной помощи в г. Москве назрела».

К положительным изменениям, произошедшим в результате реформирования ПМСП, респонденты отнесли следующие:

повышение оснащенности амбулаторных объединений и филиалов и более эффективное использование приобретенного в результате реформирования медицинского оборудования экспертного класса (компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, гастростойки, колоностойки);

создание в амбулаторных объединениях полноценной диагностической базы для обслуживания населения нескольких районов города;

повышение укомплектованности специалистами высокого уровня (класса) всех амбулаторно-поликлинических учреждений и снижение коэффициентов совместительства, высококвалифицированный состав врачебного персонала;

рационализация и совершенствование маршрутизации пациентов (распределение потоков в зависимости от сложности диагностического и лечебного процесса; формирование стабильных маршрутов направления пациентов на диагностические и лечебные мероприятия);

внедрение Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), позволяющей отслеживать время ожидания приема врачей-специалистов в амбулаторных объединениях и филиалах;

повышение заработной платы персонала филиалов и амбулаторных

центров;

упрощение системы направления пациентов на плановую госпитализацию со 2-ого уровня на третий, что позволило повысить преемственность и взаимосвязь между различными медицинскими организациями.

Проведенный анализ также выявил, что при наличии положительных сторон, респонденты отмечали:

1. Наличие проблемы нехватки врачей первичного звена, врачей общей практики, участковых врачей-терапевтов, в то время как для повышения эффек-

тивности функционирования трехуровневой системы амбулаторно-поликлинической службы штат врачей-терапевтов должен быть укомплектован не менее чем на 90%; помимо этого, низкая укомплектованность гастроэнтерологами, инфекционистами, урологами, врачами КДЛ, кардиологами, офтальмологами.

2. Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей приводит к тому, что ряд заболеваний, которые должны выявляться и лечиться на уровне участкового врача терапевта или первом уровне медицинской помощи, выявляется на более высококвалифицированных уровнях, что ведет к увеличению времени от обращения пациента до установления ему диагноза и начала лечения.

3. «Консерватизм» населения, проявляющийся в неприятии необходимости обращения пациентов в разные учреждения.

4. Недостаточную отработку маршрутизации пациентов.

5. Проблемы технического характера при внедрении информационных технологий в деятельность амбулаторных объединений и филиалов, в частности ЕМИАС.

6. Отсутствие четко регламентированных порядков и стандартов оказания медицинской помощи в рамках трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи способствует появлению нерациональных механизмов использования возможностей новой системы, так как если стандарты утверждены, то врач четко знает при каком заболевании и какой объем исследований, консультаций необходим на первичном приеме.

7. Отсутствие механизмов сбора статистической информации для оценки эффективности работы подразделений первого и второго уровня медицинской помощи.

Помимо вышеперечисленного, среди негативных сторон некоторые респонденты также указали на недостаточное время для приема пациентов, неудобное месторасположение филиалов и амбулаторного объединения с точки зрения транспортной доступности.

Следует подчеркнуть, что в ходе интервью респонденты высказывали прямо противоположное мнение по некоторым позициям (маршрутизация, квалификация врачей и др.), что свидетельствует о различном уровне качества организации медицинской помощи даже в пределах одного административного округа г. Москвы.

Анализ ответов пациентов о результатах проведения реформ показал, что менее половины из них (44,9%) отмечали повышение уровня медицинского обслуживания за последние 3 года, 36,9% опрошенных считали, что уровень медицинского обслуживания остался на прежнем уровне, 18,2% указали, что медицинское обслуживание ухудшилось.

У 34,98% участников опроса сложилось мнение, что подразделение поликлиник на уровни не повлекло за собой никаких изменений и 31,1% опрошенных дали отрицательную оценку данному организационному мероприятию. Многие пациенты (65,8%) считают, что в результате данной реформы снизилась территориальная доступность медицинских учреждений.

Для более чем 30% респондентов не удобен существующий график работы врачей поликлиники. Основную долю неудовлетворенных составляют лица трудоспособного возраста, с возрастом пациентов оценки расписания, как удобного, имели тенденцию к росту.

Доля респондентов, указавших на отсутствие врачей-специалистов нужного профиля в доступных населению поликлиниках, составила в среднем 63%, т.е. ситуация с обеспеченностью поликлиник врачами-специалистами остается одной из приоритетных проблем столичного здравоохранения.

Среди опрошенных 35,9% указали на то, что они получают медицинскую помощь в день обращения или на следующий день, 42,2% - в течение 7 дней, 13,9% - в сроки от 7 до 10 дней, 7,2% опрошенных сообщили, что имеют место проблемы с ожиданием консультации врача более 14 дней.

Данные результаты сильно отличаются в разрезе различных АО, что заслуживает внимания со стороны соответствующих руководителей в плане кор-

рекции выявленных недостатков в организации деятельности медицинских организаций.

Одной из ключевых проблем в организации лечебно-диагностического процесса в поликлинике остается достаточно длительное ожидание приема «у кабинета врача». Несмотря на внедрение в последние годы электронных форм записи к врачу по-прежнему пациентам приходится ожидать своей очереди.

Наиболее часто с данной проблемой сталкиваются пациенты врача-хирурга, участкового терапевта и врача-невролога. Среди опрошенных 47,9% отметили, что прием врача осуществляется строго по времени, указанном в талоне предварительной записи, 32,5% сообщают о том, что ожидают приема врача до 30 минут, 16,2% респондентов иногда приходилось ждать приема более 30 минут и 3,4% респондентов отметили, что прием ведется без соблюдения предварительной записи.

Респонденты отмечали, что за последние три года в худшую сторону изменилось к ним отношение врачей, среднего и младшего медицинского персонала, причем данные оценки не имеют значимых различий в разрезе основных социально-демографических групп. При этом удовлетворены отношением к ним врачей (84,6 на 100 опрошенных), среднего и младшего медицинского персонала соответственно 83 и 79,4. Наряду с этим, опрошенные отмечали положительные изменения в оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием (75) и выражали удовлетворенность санитарно-гигиеническими условиями (86,5).

Подавляющее большинство пациентов амбулаторного центра (62,9%) ожидали консультации врача-специалиста не более 7 дней, 8,8% - до 14 дней, 26,1% получили медицинскую помощь в день обращения или на следующий день.

Оценили объем медицинских услуг, оказанных на втором уровне как достаточный 69,3% респондентов. Указали, что прием в амбулаторном центре по записи соблюдался, 92,4% опрошенных.

Как показали результаты опроса, пациенты слабо информированы о работе Центров здоровья. Лишь 11% знают и посещали такие центры, еще треть (31%) слышали о таких центрах, но не обращались в них. Больше половины населения (58%) о государственных Центрах здоровья не информированы. Чаще остальных о таких центрах слышали люди пенсионного возраста.

Выявлено, что электронная очередь, внедренная в поликлинических учреждениях в целях совершенствования организации приема пациентов, в настоящее время для многих из них остается не очень понятной формой организации работы медицинской организации.

В то же время большинство опрошенных (73,7%) отмечали, что записаться на прием стало легче и быстрее, 19,9% - считали, что ничего не изменилось, 6,4% - стало сложнее. При этом пациенты более старших возрастных групп часто отказываются от пользования электронной системой.

Более половины респондентов (56%) были не информированы об организации встреч руководства поликлиники с населением, более трети респондентов (35,5%) дали положительную оценку данным мероприятиям и 8,5% опрошенных выразили негативное мнение по данному вопросу.

Таким образом, результаты опроса свидетельствуют о разбросе мнений населения о качестве организации, в т.ч. доступности первичной медико-санитарной помощи, который можно объяснить как различиями в индивидуальных особенностях, обусловленных возрастным составом, социальным статусом, степенью тяжести заболеваний, что отражается на различных потребностях и ожиданиях пациентов, так и имеющей место дифференциацией качества организации медицинской помощи в различных амбулаторных объединениях г. Москвы.

При этом данную информацию можно использовать с целью надлежащего информационного обеспечения процесса управления на различных иерархических уровнях, внесения соответствующих корректив, способствующих повышению качества организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г. Москвы.

В шестой главе представлена система показателей для осуществления мониторинга деятельности медицинских организаций, функционирующих в трехуровневой системе ПМСП в г. Москве.

Для повышения эффективности деятельности медицинских организаций, функционирующих в рамках внедряемой в настоящее время в г. Москве трехуровневой системы ПМСП необходимо совершенствование информационного обеспечения управления ими.

В этой связи представляется целесообразным разработка системы показателей (индикаторов) деятельности медицинских организаций, участвующих в оказании ПМСП с учетом их уровней и внедрения мониторинга данной системы, что будет не только способствовать получению необходимой информации для управления, но и выполнять функции механизма обратной связи в целях оценки эффективности принимаемых управленческих решений.

Известно, что в практике применяется широкий спектр показателей, характеризующих кадровые, материально-технические, информационные и другие ресурсы, качество организации медицинской помощи, в т.ч. показатели, отражающие различные стороны деятельности медицинских учреждений, участвующих в оказании ПМСП населению.

Выявлено, что индикаторы, использующиеся для оценки реализации мероприятий программы («Столичное здравоохранение»), в основном, являются абсолютными величинами, что не позволяет проводить объективный сравнительный анализ различных объектов, в том числе в динамике, в силу влияния разнообразных факторов на данный показатель.

В этой связи представляется целесообразным для оценки деятельности медицинских организаций в трехуровневой системе оказания медицинской помощи рекомендовать использование, прежде всего, показателей (индикаторов) в виде относительных величин.

Предлагаемые нами показатели отражают все основные аспекты деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП, в разрезе уровней: объем и характер деятельности, влияние на состояние здоровья обслуживаемого

населения, в том числе его основных социальных групп, уровень затрат и их эффективность, удовлетворенность пациентов, медицинских работников и других субъектов системы здравоохранения, доступность, качество организации и оказания медицинской помощи, обеспечение пропорционального соотнощения между лечебной, профилактической и реабилитационной помощью, эффективность использования ресурсной базы медицинских организаций и др.

Среди основных задач мониторинга деятельности трехуровневой системы (далее - Мониторинг) с использованием предложенной нами системы показателей можно выделить: анализ изменений основных показателей деятельности медицинских организаций при трехуровневой системе организации оказания ПМСП населению; анализ изменений показателей здоровья населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническими объединениями г. Москвы; анализ и прогнозирование тенденций показателей (индикаторов) деятельности медицинских организаций ПМСП с учетом их уровней; обеспечение процесса принятия управленческих решений на различных уровнях системы; анализ эффективности принимаемых управленческих решений по совершенствованию организации ПМСП населению, повышению ее доступности, качества организации и в конечном итоге улучшению показателей здоровья населения и др.

Результаты Мониторинга можно использовать для: определения ключевых показателей (индикаторов), дающих наиболее полную информацию о функционировании медицинских организаций на всех трех уровнях системы оказания ПМСП на конкретный момент времени; проведения ранней диагностики негативных процессов, связанных с влиянием различных факторов на оказание ПМСП в рамках трехуровневой системы; выработки сценариев развития и совершенствования функционирования медицинских организаций на каждом из трех уровней с ориентацией на насущные потребности населения; долгосрочного и среднесрочного планирования альтернатив развития системы оказания ПМСП в целом и с учетом уровней; выделения основных звеньев в цепочках управления, дающих сбои в продвижении управленческих решений до конкретного исполнителя; совершенствования системы управления медицин-

скими организациями при трехуровневой системе организации оказания ПМСП.

Мониторинг организуется с использованием существующей системы информационного и аналитического обеспечения здравоохранения г. Москвы, включающей кабинеты медицинской статистики в отдельных поликлиниках и АО, бюро медицинской статистики Дирекций по обеспечению деятельности ГУЗ округов и Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основными субъектами Мониторинга являются медицинские организации, выполняющие свои функциональные обязанности по оказанию ПМСП населению в рамках трехуровневой системы (городские поликлиники, амбулаторные центры, консультативно-диагностические центры); Дирекции округов и Департамент здравоохранения г. Москвы.

Основными управляющими субъектами Мониторинга являются амбулаторные центры, Дирекции округов и Департамент здравоохранения г. Москвы.

Анализ показателей в трехуровневой системе оказания ПМСП осуществляется на уровне следующих субъектов управления:

- амбулаторного центра в разрезе территориальных поликлиник;

Дирекции округа в разрезе амбулаторных центров и клинико-диагностических центров, округа в целом;

Департамента здравоохранения г. Москвы в разрезе отдельных округов, по городу в целом.

Основными информационными потоками должны явиться потоки информации, иерархически связывающие различных участников системы оказания ПМСП, задействованных в Мониторинге. Это позволит обеспечивать работу по осуществлению Мониторинга деятельности медицинских организаций в рамках трехуровневой системы в едином информационном пространстве.

Мониторинг деятельности медицинских организаций в трехуровневой системе оказания медицинской помощи позволит упорядочить и унифицировать информацию для управления на различных его уровнях в условиях проводимой реформы ПМСП в г. Москве.

В заключении обобщаются основные результаты исследования, подводятся его итоги, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций позволил выявить основные тенденции в развитии первичной медико-санитарной помощи и ее место в построении современной многоуровневой системы здравоохранения.

2. Анализ законодательной и нормативной правовой базы свидетельствует о высокой степени разработанности и детализации трехуровневой модели оказания первичной медико-санитарной помощи. В то же время выявлены опечатки и ошибки в текстах нормативных правовых актов, что свидетельствует о низком уровне юридической техники. Среди недостатков правового регулирования как на региональном, так и на местном уровне отмечается отсутствие конкретного алгоритма действий для ситуаций, когда гражданин желает воспользоваться своим правом на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации, что является одним из критериев доступности медицинской помощи.

3. В г. Москве сформирована трехуровневая система ПМСП, потребовавшая большой подготовительной работы по маршрутизации пациентов, разработке взаимодействия медицинских организаций различного уровня, порядков оказания медицинской помощи по профилям, выравниванию возможностей каждого амбулаторного объединения и др. Анализ накопленного опыта деятельности трехуровневой системы свидетельствует о необходимости внесения определенных корректив, направленных на дальнейшее повышение качества организации системы первичной медико-санитарной помощи.

4. Динамика показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций, оказывающих ПМСП в период ее реформирования в г. Москве, свидетельствует, что сложной проблемой остается штатная обеспеченность медицинскими кадрами (уровень укомплектованности штатов поликлиник вра-

чебным персоналом снизился с 86,4% в 2009 году до 79,9% в 2012 году, средним медицинским персоналом с 83,7% до 71% соответственно) и уровень их профессиональной подготовки; наблюдается кадровый дисбаланс в штатах врачей-специалистов.

5. Выявлен рост доли активных и потранажных посещений в структуре посещений пациентов на дому, кратности врачебных посещений на одного жителя на 6,4%. Наблюдался рост числа посещений с профилактической целью (почти в 2 раза в 2013 г. по отношению к 2012 г.), что обусловлено, во многом, том числе изменением правил учета объемов медицинской помощи, в частности, «переводом» посещений в связи с диспансеризацией из лечебно-диагностических (по поводу заболевания), в профилактические.

6. Объемы профилактических медицинских осмотров возросли за пятилетний период почти вдвое (1,9 раза). Число граждан определенных возрастных категорий, прошедших диспансеризацию в 2013 г., в семь и более раз превысило уровни предыдущих лет. Распределение граждан, прошедших профосмотры и диспансеризацию по группам здоровья, свидетельствуют о тенденции к снижению удельного веса здорового населения (1 группа здоровья) - с 32,6% -33,1% до 22,4%, а также лиц, имеющих хронические заболевания (3 группа), - с 58,3% до 51,2%, повышению доли выявляемое™ лиц, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний (2 группа), с 9,1% до 26,4% (почти в 3 раза).

7. Анализ деятельности центров здоровья за 2012 и 2013 гг. свидетельствует об увеличении на 47,5% количества граждан, прошедших комплексное обследование в этих организациях. Возросло на 83,5% число лиц, обученных основам здорового образа жизни, повысилось в целом на 3,0% количество пациентов, обученных в «школах».

8. Наблюдалось увеличение на 2,1% числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, при обращении в поликлинику, а также граждан, заболевания у которых были впервые выявлены при медицинских осмотрах, диспансеризации - почти вдвое в 2013 г. по сравнению с 2009 г., что свидетельствует о повышении качества профилактической работы. Выявлен рост показателей полноты охвата диспансеризацией зарегистрированных больных - с

18,1% до 21,4%, а также показателей охвата взрослого населения диспансерным наблюдением - с 243,2 до 275,1 на 1000 населения, что свидетельствует о смещении акцентов в оказании ПМСП в сторону усиления профилактики заболеваний.

9. Проведенный анализ свидетельствует о повышении доступности диагностических исследований, расширении возможностей выявления заболеваний, в том числе скрытой патологии (число рентгенологических исследований в расчете на 100 посещений увеличилось в 2,6 раза за 5 лет, в том числе с 2013 г. стали выполняться в первичном звене компьютерные и магнитно-резонансные томографии, повысились объемы и спектр ультразвуковых исследований).

10. Выявлено, что основной объем государственных финансовых средств расходуется на организацию деятельности городских поликлиник (медицинские организации первого уровня), при этом стоимость одного посещения остается низкой и не отражает реальной себестоимости оказанных медицинских услуг.

11. Результаты изучения общественного мнения свидетельствуют о достаточно противоречивых суждениях респондентов о качестве организации, в т.ч. доступности первичной медико-санитарной помощи в г. Москве в современных условиях, что обусловлено возрастом, социальным статусом, степенью тяжести заболеваний опрошенных, отражающихся на их потребностях и ожиданиях, а также недостаточной разъяснительной работой о проводимой реформе как среди населения, так и медицинских работников, дифференциации уровня качества организации медицинской помощи в различных амбулаторных объединениях г. Москвы.

12. Разработанная система показателей, отражающая эффективность функционирования различных уровней системы первичной медико-санитарной помощи, является основой для мониторинга в целях совершенствования управления деятельностью трехуровневой системы оказания ПМСП взрослому населению г. Москвы.

13. В целом проведенный анализ свидетельствует о том, что эффективность проводимой реформы ПМСП в г. Москве, являющейся правительствен-

ным инновационным проектом, могла быть выше при соблюдении в полной мере основных принципов управления инновационной деятельностью (предварительный прогноз эффективности, нормативное правовое, ресурсное, информационное обеспечение, обучение субъектов системы и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Департаменту здравоохранения города Москвы предусмотреть совершенствование нормативной правовой базы, в частности:

- разработать и утвердить конкретный алгоритм действий для ситуаций, когда гражданин желает воспользоваться своим правом на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации;

- разработать и утвердить четкие правила сбора и формирования сведений об объемах первичной медико-санитарной помощи в соответствии с требованиями ТПГГ и разъяснением приведенной в программе терминологии для исключения произвольной ее трактовки, а также унифицированные формы учетных и отчетных документов, механизмы сбора и учета информации для дифференцированной оценки объемов и структуры деятельности подразделений по уровням оказания ПМСП с целью контроля объемов лечебной, диагностической и профилактической и других работ подразделений каждого уровня, оценке потребности в конкретных услугах второго и третьего уровней;

- при разработке Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ учитывать увеличение объемов медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, обусловленное значительным расширением профилактической деятельности;

- с учетом изменения объема и характера оказываемой медицинской помощи внести соответствующие изменения по данным хронометражных наблюдений в нормативы по труду.

2. В условиях внедрения трехуровневой системы необходимо эффективно распределять финансовые ресурсы в здравоохранении с учетом использования

инструментов государственного контроля и регулирования расходования средств медицинских организаций.

3. Проводить на всех уровнях управления адекватную кадровую политику с целью ликвидации дефицита медицинских работников ПМСП и повышения их квалификации.

4. Осуществлять постоянный социологический мониторинг, измеряющий отношение не только населения, но и медицинского персонала и руководителей медицинских организаций, оказывающих ПМСП, к происходящим реформам.

5. Совершенствовать информационное обеспечение управления ПМСП за счет использования разработанной системы показателей деятельности медицинских организаций.

6. При дальнейшем осуществлении реформирования здравоохранения максимально использовать основные принципы управления инновационной деятельностью (предварительный прогноз эффективности, нормативное правовое, ресурсное, информационное обеспечение, обучение субъектов системы и ДР-)-

7. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гриднев О.В. Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения / О.В. Гриднев, В.И. Перхов, Б.Е. Балуев // Бюлл. Сибирского отделения РАМН. - 2010, - ТЗО, - №2, №135 - С. 139-143.

2. Гриднев О.В Принципы организации мониторинга основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в трехуровневой системе оказания медицинской помощи / А.Л. Линденбра-тен, Н.К. Гришина, О.В. Гриднев // Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Мат. межд. научно-практ. конф. - М., 2012. - С. 222-226.

3. Гриднев О.В. К вопросу о реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи населению в Москве / О.В. Гриднев, A.A. Заго-

руйченко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 4. - С. 36-38.

4. Гриднев О.В. К вопросу о совершенствовании системы информационного обеспечения управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями / О.В. Гриднев // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр./ ГБОУ ВПО Ниж. ГМА МЗ РФ. - Нижний Новгород, 2013 - Вып. 6,- С. 71-73.

5. Гриднев О.В. О совершенствовании амбулаторной помощи в Москве / О.В. Гриднев // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Мат. межд. научно-практ. конф., 2013 г., Москва. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2013.- Вып. 1. - С. 129- 131.

6. Гриднев О.В. Организационные подходы к совершенствованию амбулаторно-поликлинической службы крупного города (на примере г. Москвы) / Р.Х. Ягудин, О.В. Гриднев, Л.И. Рыбкин // Практическая медицина. - 2013, - Т. 1 - № 1,2(69). - С. 158-160.

7. Гриднев О.В. Организационные аспекты межуровневого взаимодействия в поликлинической службе Москвы/ О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Мат. межд. научно-практ. конф., 2013 г., Москва. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013.- Вып. 1. - С. 132-136.

8. Гриднев О.В. Исторические аспекты развития диспансеризации населения в России/ В.В. Ковалева, О.В. Гриднев // Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения: Мат. межд. симпозиума, ноябрь 2013 г., Москва // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - Темат. вып. - С. 108-110.

9. Гриднев О.В. Экономический анализ современных программ диспансеризации населения / В.М. Шипова, О.В. Гриднев //Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения: Мат. межд. симпозиума, ноябрь 2013 г., Москва // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013.- Темат. вып.-С. 218-220.

10. Гриднев О.В. Медико-экономическая оценка программ диспансеризации населения в 2013 году / В.М. Шипова, О.В. Гриднев // Зам. гл. врача. - 2013. - № 8. - С. 64-71.

11. Гриднев О.В. Медико-экономическая оценка программ диспансеризации населения в 2013 году (окончание)/ В.М. Шипова, О.В. Гриднев // Зам. гл. врача - 2013. - № 9. - С. 88-94.

12. Гриднев О.В. К вопросу о реформировании амбулаторно-поликлинической службы в столичном здравоохранении / О.В. Гриднев // Мат.

межд. конф. Медицинская реабилитация и курортология: г. Марианские Лазне, Чехия-2013,-С.37-38.

13. Гриднев О.В. К вопросу о совершенствовании организации медицинской реабилитации в амбулаторных условиях в городе Москва / О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Мат. межд. конф. Медицинская реабилитация и курортология: г. Марианские Лазне, Чехия - 2013, - С. 36-37.

14. Гриднев О.В. Государственный контроль (надзор) за осуществлением медицинскими организациями деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ/ А.Ю.Абрамов, О.В. Гриднев // Клинический опыт «двадцатки». - 2013. - №4 (20). - С. 75-81.

15. Гриднев О.В. Лицензирование деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ / А.Ю. Абрамов, О.В., Гриднев, И.И. Стоякова // Современные проблемы науки и образования. — 2014.- №2, №1816.-С. 362.

16. Гриднев О.В. Некоторые аспекты реализации программы модернизации здравоохранения в Москве / О.В. Гриднев // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Мат. межд. научно-практ. конф., 8-9 апреля 2014 г. Москва // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, - 2014,-Вып. 1.-С. 94-97.

17. Гриднев О.В. Анализ изменений объемно-экономических показателей деятельности при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных объединениях столичного региона/ О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко, Е.В. Гаврисюк // Вестник Росздравнадзора - 2014. - №4.- С. 36-39.

18. Гриднев О.В. Отдельные аспекты организации профилактической работы центров здоровья среди различных групп населения в Москве /О.В. Гриднев // Здравоохранение. - 2014. - № 1. - С. 36- 40.

19. Гриднев О.В. Основные направления реализации программы модернизации здравоохранения в Москве / О.В. Гриднев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - №4 - С. 27-30.

20. Гриднев О.В. Реформирование первичной медико-санитарной помощи в рамках реализации программы модернизации здравоохранения в г. Москве / О.В. Гриднев, Е.В. Гаврисюк, Л.Р. Картавцева, В.В. Ковалева// Зам. гл. врача. -2014.-№ 1.-С. 14-20.

21. Гриднев О.В. Вопросы организации контроля эффективности работы трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи населению города Москвы / О.В. Гриднев, А.Ю. Абрамов // Клинический опыт «двадцатки». - Т.1, №1-21 (21) - 2014, №1117 - С. 76-79.

22. Гриднев O.B. Основные направления повышения доступности первичной медико-санитарной помощи / О.В. Гриднев, А.Ю. Абрамов // Клинический опыт «двадцатки». - Т. 1, - №1-21 (21) - 2014, №1117 - С. 72-76.

23. Гриднев О.В. Отдельные особенности совершенствования деятельности детских амбулаторно-поликлинических объединений в Москве / О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Практическая медицина. - 2014. - №4 -Т.1.-С. 34-41.

24. Гриднев О.В. К вопросу о совершенствовании деятельности амбулаторных центров в столичном регионе / О.В. Гриднев // Сб. межд. научно-практ. конф. Фундаментальные и прикладные исследования, разработка и применение высоких технологий в экономике, управлении проектами, педагогике, праве, культурологии, языкознании, природопользовании, биологии, зоологии, химии, политологии, психологии, медицине, филологии, философии, социологии, математике, технике, физике, информатике, - г. С-Пб. - КультИнформПресс, 2014 -С. 55-56.

25. Гриднев О.В. Отдельные аспекты организации и финансового обеспечения деятельности амбулаторного объединения в Москве / О.В. Гриднев, А.А Загоруйченко // Мат. межд. научно-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, - 2014. - Вып. 1,- С. 97-100.

26. Гриднев О.В. Состояние некоторых реформаторских начинаний амбу-латорно-поликлинической помощи в настоящее время / О.В. Гриднев, С.М. Головина // Мат. межд. научно-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2014. - Вып. 2,- С. 40-42.

27. Гриднев О.В. Отдельные организационно-экономические аспекты деятельности амбулаторного центра в столичном регионе / О.В. Гриднев // Мат. межд. научно-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, - 2014. -Вып. 2. - С. 36-39.

28. Гриднев О.В. Нормативно-правовые аспекты модернизации здравоохранения в г. Москве / О.В.Гриднев // Сб. науч. тр. Актуальные проблемы управления здоровьем населения: ГБОУ ВПО Ниж ГМА МЗ РФ. - Нижний Новгород, 2014. - Вып. VII. - С. 62-65.

29. Гриднев О.В. Особенности оценки структуры расходов амбулаторных центров в Москве /О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Здравоохранение. - 2014. -№12.-С. 50- 58.

30. Гриднев O.B Обзор основных этапов организации амбулаторно-поликлинической помощи в России / О.В. Гриднев // Исследования и практика в медицине. - М., 2014. - Том.1 - №1. - С. 84-88.

31. Гриднев О.В. Анализ контроля за эффективностью работы трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи населению города Москвы/ О.В. Гриднев, А.Ю. Абрамов, В.В. Люцко //Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2; url: www.science-education.ru/116-12822

32. Гриднев О.В. Результаты социологического опроса населения по вопросу внедрения трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи / Е.В. Гаврисюк, О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Тез. межд. конф. Современные проблемы медико-технической науки, Москва. — 2014 — С. 32.

33. Гриднев О.В. Методы анализа структуры расходования средств амбулаторных объединений столичного региона/ О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко, Е.В. Гаврисюк // Тез. межд. конф. Современные проблемы медико-технической науки. Москва. - 2014 - С. 38.

34. Гриднев О.В. Результаты реформирования амбулаторно-поликлинической службы московского здравоохранения/ О.В. Гриднев // Тез. межд. конф. Современные проблемы медико-технической науки. Москва. — 2014-С. 39.

35. Гриднев О.В. Экономическая оценка деятельности амбулаторных объединений столичного региона при проведении реорганизации амбулаторной сети учреждений /A.A. Загоруйченко, О.В. Гриднев, Е.В. Гаврисюк // Тез. межд. конф. Современные проблемы медико-технической науки. Москва. - 2014 — С. 49.

36. Гриднев О.В. Эффективность и безопасность в системе контроля качества лекарств/ О.В. Гриднев, Е.Е. Лесиовская, С.А. Корестелев, С.Д. Марченко, A.B. Белостоцкий / Учебное пособие. - М.: Издательство 1МГМУ им. И.М. Сеченова, - 2014. - Т. 1 - 298 с.

37. Гриднев О.В. Доступность организации первичной медико-санитарной помощи в период реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений столичного региона /О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2015. - №2. - С.13-15.

38. Гриднев О.В. Анализ кадрового обеспечения и объемов деятельности амбулаторно-поликлинических организаций г. Москвы, в условиях реформирования здравоохранения / В.В. Ковалева, Н.К. Гришина, О.В. Гриднев // Мат. межд. научно-практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здо-

ровья // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья им. H.A. Семашко, -2015.-Вып. 1.-С. 86-90.

39. Гриднев О.В. Оценка объемных показателей работы амбулаторных центров столичного региона / О.В. Гриднев //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2015. - № 5-6. - С.50-56.

40. Гриднев О.В. Социологическая оценка организации первичной медико-санитарной помощи в рамках внедрения ее трехуровневой системы/ О.В. Гриднев, A.B. Белостоцкий // Врач . - 2015.- № 5 - С.81-82.

41. Гриднев О.В. Совершенствование кадровых процессов как условие модернизации кадровой политики в системе здравоохранения/ A.A. Каприн, A.A. Костин, Б.Т. Пономаренко, О.В. Гриднев, Ю.В Самсонов// Исследования и практика в медицине - 2015. - №2(2) - С.92-96.

42. Гриднев О.В. Психологические аспекты личности врача в процессе его профессионализации. /A.A. Каприн, A.A. Костин, Б.Т. Пономаренко, О.В. Гриднев, Ю.В Самсонов// Исследования и практика в медицине - 2015. - №2(2) - С. 81-84.

43. Гриднев О.В. Социологическая оценка некоторых аспектов внедрения трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи в г. Москве/ О.В. Гриднев, A.A. Загоруйченко, Е.В. Гаврисюк // Качество и безопасность медицинской деятельности. - 2015, - № 2 - С. 43-47.

44. Гриднев О.В. Модернизация последипломного образования врачей как фактор реализации кадровой политики в здравоохранении / А.Д. Каприн, A.A. Костин, Б.Т. Пономаренко, О.В. Гриднев, Ю.В. Самсонов // Исследования и практика в медицине. - 2015, - №3(2) - С. 60-67.

45. Гриднев О.В. Анализ кадровой обеспеченности амбулаторно-поликлинических учреждений северо-восточного административного округа города Москвы / О.В. Гриднев, A.B. Белостоцкий // Вестник РУДН. -Серия Медицина, 2015. - №2. - С. 45-50.

Подписано в печать 23.09.2015 г. Заказ № 719 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru