Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести

Варфоломеев, Иван Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Варфоломеев, Иван Владимирович Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести

На правах рукописи

ВАРФОЛОМЕЕВ Иван Владимирович

ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБОЖЖЕННЫХ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ " °т 2000

Санкт-Петербург 2008

003450236

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

доктор медицинских наук профессор КРЫЛОВ Константин Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 17 ноября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан « ГЬ» октября 2008г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Система этапного лечения обожженных в случае ведения глобальной войны с применением термоядерного оружия была создана в начале 60-х годов прошлого века. В ее основу был положен опыт, приобретенный отечественной медициной в годы Великой Отечественной войны, анализ результатов ядерных бомбардировок японских городов, а также локальных конфликтов второй половины XX века, в том числе па Ближнем Востоке и в Корее. Основные принципы этой концепции дли ильное время не вызывали серьезных возражений и потому не подвергались пересмотру (Брюсов П.Г., 1997; Чиж И.М., 1999; Ефименко H.A., 2000; Гуманенко Е.К, 2001)

В многочисленных вооруженных столкновениях последних десятилетий отмечаются большие санитарные потери, как среди военнослужащих, так и мирного населения (Бачино-Астрада А., 1993). Это было характерно для азербайджано-армянского вооруженного противостояния в Нагорном Карабахе, грузино-южноосетинского и грузино-абхазского конфликтов, гражданской войны в Таджикистане, сражений федеральных войск с сепаратистами в Чеченской республике, боевых действий в Никарагуа, Руанде, Анголе, Эфиопии, Ираке, Кувейте, Иране, Афганистане, Югославии, па Филиппинах. В ходе этих вооруженных столкновений, в структуре санитарных потерь заметное место занимали обожженные средней степени тяжести (до 36% от всех обожженных), а также пострадавшие с комбинированными поражениями (Долинин В.А, 1975; Вихриев Б.С., 1983; Бурмистров В.М., 1985; Ерюхин И.А., 1990; Сиделышков В О., 1998; КорбугВ.Б., 2001)

Однако, коренное изменение политической и экономической ситуации в мире в конце XX в начале XXI века привело к значительному изменению характера боевых действий. Стали преобладать локальные вооруженные конфликты, с преобладанием партизанских действий (операций), в которых часто применяется оружие, обладающее большой разрушительной силой

Это привело к изменениям в военной доктрине России, организационно-штатном и материально-техническом обеспечении этапов медицинской эвакуации, методах оказания помощи отдельным контингентам пострадавших, в том числе и обожженным средней степени тяжести Возможность восстановления трудо- и боеспособности многих из них в относительно непродолжительные сроки определяют большую социально-экономическую и военную значимость задачи дальнейшего совершенствования их лечения, объективной оценки достигаемых при этом результатов.

В связи с этим, необходима разработка моделей медицинского обеспечения действий войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах, в том числе, миротворческих операциях, а также при ликвидации последствий различного рода аварий и катастроф (Кузин М.И. и соавг., 1979, Козлюк В.М , Повстяной Н.Е., 1980; Долинин В.А.,1982; Чиж ИМ., 1994, Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1995, 1997, Жиляев Е.Г, Чернецов A.A., 1998, Рухляда HB.,

Уточкин A.n., 2000; Липин А.Н., 2000; Жегалов В.А., Перетяган С.П., 2001; Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., 2001; Сиделышков В.О., 2003).

Таким образом, анализ, моделирование и прогноз результатов оказания медицинской помощи обожженным средней степени тяжести в локальных войнах и военных конфликтах может способствовать оптимизации ее организационной и лечебной составляющих при возникновении подобных ситуаций в будущем.

Цель исследования. Определить контингент обожженных средней степени тяжести и разработать предложения по оказанию им медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Задачи исследования.

1. На основании закономерностей течения и исходов ожоговой травмы

уточнить критерии обожженных средней степени тяжести.

2. Изучить структуру пострадавших с ожогами средней степени тяжести.

3. Разработать предложения по организации оказания медицинской помощи обожженным средней степени тяжести на этапах медицинской эвакуации.

4. Проанализировать влияние раннего оперативного лечения на длительность и исход лечения.

5. Установить зависимость летальности обожженных средней степени тяжести от сопутствующего термо-ингаляционного или комбинированного поражения.

Научная новизна. Впервые на модельном контингенте за 7-летний период проведено статистико-аналитическое исследование течения и исходов ожоговой травмы у пораженных средней степени тяжести. Создана математическая модель вероятного исхода ожоговой травмы, позволившая выделить контингент пораженных с ожогами средней степени тяжести. Уточнены факторы, определяющие прогноз и исходы их лечения. Сформулированы предложения в изменение существующей организации оказания медицинской помощи данной группе обожженных на этапах медицинской эвакуации. Определены контингенты и показания к их лечению в различных лечебных учреждениях.

Практическая значимость. Разработана upoi носгическая модель исхода травмы, которая позволила определить контингент обожженных, соответствующий средней степени тяжести, и изучены особенности клинического течения посттравматического периода. Уточнены показания к использованию консервативных и оперативных методов лечения.

Установлены клинические факторы, определяющие прогноз, сроки лечения и возможного возвращения в строй обожженных средней степени тяжести.

Сформулированы предложения по организации оказания помощи пораженным с ожогами средней степени тяжести в локальных войнах (конфликтах) и при широкомасштабных боевых действиях на этапах медицинской эвакуации.

Положения, выносимые на защиту:

1. К группе обожженных средней степени тяжести предлагается относить пострадавших с общей площадью ожогов от 10 до 40% поверхности тела и до 5% глубокого поражения.

2. Сокращение время доставки на этап специализированной помощи обожженных средней степени тяжести уменьшает срок их лечения и улучшает его исходы.

3. Раннее оперативное лечение у обожженных средней степени тяжести позволяет улучшить экспертные исходы.

4. Наличие мцогофакторного или комбинированного поражения, значительно увеличивает летальность обожженных средней степени тяжести.

Апробация результатов работы. Основные материалы диссертации доложены на:

- I Съезде комбустиологов России Москва, 2005 г.; Международной конференции посвященной 60-летию ожогового

центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2006 г.;

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2007 г.,

- Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии». Санкт-Петербург, 2007 г;

- II Съезде комбустиологов России. Москва, 2008 г;

- XI съезде анестезиологов России. Санкт-Петербург, 2008 г

Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиники термических поражений Военно-медицинской академии (сортировка, лечение пострадавших и прогноз исходов лечения) и используются при проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 126 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала н методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 рисунок и 42 таблицы. Список литературы включает 367 источников, из них 259 отечественных и 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика клинических наблюдений и архивного материала.

Работа основана на анализе результатов лечения больных с ожогами средней степени тяжести в клинике термических поражений Военно-медицинской академии с 2000 по 2005 год и военнослужащих, получивших ожоговую травму в ходе контртеррористической операции в Чеченской республике с 1999 по 2001 год.

Проанализированы 759 историй болезни трудоспособных пострадавших в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 34,2+1,6 лет) с ожоговой травмой соответствующей, по действующей классификации, средней степени тяжести. Данная возрастная категория выбрана как «модельная», в соответствие с возможным пребыванием на действительной военной службе.

С целью выявления эффективности лечения были выделены две группы больных: 1) получавших лечении в клинике термических поражений ВМсдА 2000-2005 гг. (498 человек) и 2) военнослужащие, участвовавшие в контртеррористической операции в Чеченской республике 1999-2001 гг.., лечение которых проводилось на этапах медицинской эвакуации (261). Средний возраст в группе 1 составил 40,9+1,7 год, в группе 2 - 21,5±3,0 год.

Пострадавшие первой группы фактически проходили два этапа медицинской помощи: первая медицинская помощь осуществлялась бригадой скорой медицинской помощи, далее они поступали в клинику термических поражений ВМедА, т.е. сразу на этап специализированной помощи. Тогда как пострадавшие 2 группы проходили практически все этапы медицинской эвакуации, и, в основном (в 92% случаях), заканчивали лечение на этапе специализированной помощи в непрофильных отделениях окружных военных госпиталей.

Для решения поставленных задач были использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Учитывали следующие параметры: пол и возраст пациентов, характеристика травмы, сроки и содержание догоспитальной терапии, клинические показатели при поступлении в стационар, вид и сроки развития осложнений, объем консервативного и оперативного лечения, клинические и экспертные исходы.

Данные по площади и глубине ожога приведены из окончательного диагноза. Диагностика термо-ингалляционной травмы осуществлялась по данным ФБС. В признаке «сопутствующие заболевания» учитывалась патология, подтвержденная медицинской документацией (медицинские книжки поликлиник, справки, выписные эпикризы других стационаров).

Оценка состояния больных основывалась на следующих клинических данных: жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, другие жалобы, данные анамнеза (условия получения травмы, время с момента

получения травмы), температура тела. Определяли центральное венозное давление, почасовой диурез.

Диагностика ожогового шока проводилась по критериям, рекомендованным Л.Б. Розиным и соавт. (1975): показатели гемодинамики, температура тела, рвота, состояние диуреза, лабораторные показатели крови.

Критериями выведения пострадавших из состояния ожогового шока являлись: отсутствие признаков нарушения центрального и периферического кровообращения, тошноты и рвоты, стабилизация показателей центральной гемодинамики и дыхания, купирование гемоконцентрации, повышение температуры тела до субфебрильной и выше, диурез не менее 50 мл/час, отсутствие сдвигов кислотно-основного состояния и показателей газов крови.

Учитывали сроки развития, специфику и исходы осложнений ожоговой болезни.

Определяли состав, продолжительность, интенсивность инфузионно-трансфузионной н медикаментозной терапии.

Для характеристики оперативного лечения изучались сроки, продолжительность, использование ранней некрэктомии, площадь одномоментно иссеченных погибших тканей, необходимость в повторных операциях.

Также но окончательному результату лечения прогнозировалась необходимость выполнения реконструктивных операций.

Экспертные исходы определялись на основании статей 65, 67, 68, 84 расписания болезней Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123. Пострадавшие в возрасте от 18 до 22 лет оценивались по графе II, от 23 до 60 - по графе III.

Полученные данные заносились в разработанную унифицированную историю болезни обожженного. В последующем все показатели были обье-динены в созданной базе данных.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel-97, Statistica for Windows 6,0, SPSS 10,0 for Windows Для решения задач исследования была использована описательная статистика, анализ продолжительности жизни. При сравнительной характеристике больных в случае, если признак выражался в абсолютных значениях, то при выявлении значимости различий использовался t-тест для независимых переменных Если признак выражался в рангах, порядковой шкале, то использовался непараметрический U-критерий Манна Уитни, категорирован-ные переменные сравнивались с помощью непараметрического критерия ХИ-квадрат. Данные в скобках означают среднее арифметическое плюс-минус критерий Стыодента, умноженный на среднеквадратическую ошибку средней арифметической.

Для решения задачи прогнозирования исхода у пациентов с ожоговым поражением выполнен корреляционный анализ с использованием коэффициентов корреляции Спирмена и Пирсона, логистический регрессионный ана-

лиз, представляющий собой расчет нелинейной функции (модели) распределения вероятностей и анализ продолжительности жизни (Life Analysis).

2. Характеристика исследуемых групп.

Распределение пострадавших по полу, причинам, обстоятельствам получения ожогов и вид поражения указаны в таблицах 2.1 и 2.2

Таблица 2.1.

Расп| ">сделение пострадавших по полу и обстоятельствам травмы

Группа Пол Обстоятельства получения травмы

Мужской Женский Бытовые Производственные (боевые)

% % % %

1 группа 73,5 26,5 88,0 12,0

2 группа 100 0 82,8 17,2

Всего 82,6 17,4 86,2 13,8

Ожоги чаще получали мужчины (73,5 - 100%) и в быювых условиях (82-88%). Женщины получали ожоги значительно реже (26,5%), а во второй группе обожженных женского пола не было совсем. На долю боевых ожогов во второй группе пришлось только 17,2%.

Таблица 2.2.

Распределение пострадавших по этиологическому факюру и виду поражения

Группа Этиологический фактор Вид поражения

Пламя Горячая вода Прочее Изолированное Многофакторное Комбинированное

% % % % % %

1 группа 51,2 33,7 15,1 89,2 7,8 3,0

2 группа 87,4 6,9 5,7 95,4 1,2 3,6

Всего 63,6 24,5 11,9 91,3 5,5 3,2

Приведенные данные свидетельствуют, что подавляющее количество ожогов (87,4%) во второй группе было получено пламенем, тогда как в первой группе на него пришлось только 51,2%. Малая распространенность использования горячей воды в ходе боевых действий обусловило и малое количество ожогов ею во второй группе (6,9%), тогда как в первой группе их было 33,7%.

В группу «пронес» были отнесены контактные, электроожоги и ожоги полученные агрессивными жидкостями. Надо отметить, что контакт электричеством часто вызывает не только глубокие ожоги, обычно ограниченные по площади, но и повреждение подлежащих тканей (костей, мышц, сухожилий) Это требует очень четкой диагностики и специализированного, длительного лечения, с применением сложных методик восстановления кожного покрова. Экспертные исходы у таких больных обычно хуже, чем у сравнимых по площади пострадавших от других этиологических факторов (пламя, горячая вода).

Распределение пострадавших по площади и глубине поражения представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3.

Распределение пострадавших по площади ожогов__

Группа Общая площадь ожога Число пострадавших с глубоким ожогом Площадь глубокого ожога

средняя' (%) Абс. % Средняя(%)

1 группа 13,6±1,7 306 61,4 2,95±0,5

2 группа 17,1±3,2 162 67,5 2,71±0,74

Всего 14,8±1,6 465 61,7 2,8б±0,41

Во второй группе ожоги были более обширные (17,1% против 13,6%). Пострадавших с глубокими ожогами так же было больше во второй группе (67,5%), чем в первой (61,4)%, но они были менее обширные (2,71% против 2,95%).

Распределение пострадавших с учетом индекса тяжести поражения" представлено в таблице 2.4.

Таблица 2.4.

Распределение пострадавших с учетом индекса тяжести поражения.

ИТП (ед.) ДоЗО 30-70 71-130 Более 130

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Группа 1 405 81,3 81 16,3 12 2,4 0 0

Группа 2 189 72,4 66 25,4 3 и 3 1,1

Всего 594 78,3 147 19,4 15 1,9 3 0,4

' Здесь и далее - «средняя» - доверительный интервал математического ожидания Х±1о,о5*тх

Индекс тяжести поражения (ИТШ - показатель тяжести ожога, выраженный в условных единицах Каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а глубокого -3 единицам.

Как видно из полученных данных у большей части пострадавших в обеих группах (81,3% и 72,4% соответственно) ИТП был менее 30, от 30 до 70 у 16,3% и 25,4% соответственно, от 71 до 130 у 2,4% и 1,1%, более 130 только у трех пострадавших (1,1%) из второй группы.

Распределение локализации ожогов по сегментам тела представлено в таблице 2.5.

Таблица 2.5.

Частота локализации ожогов по сегментам тела (%)__

Сегмент тела о я я? и о ч Грудь 3 И* с и Живот | Плечо, предплечье Кисти >ДИЦЫ, про-1ежность ►а а 1) « '2 о Стопы

о и а й ^ и иа

Группа 1 37,4 39,8 44 30,7 57,2 39,2 27,1 45,8 19,9

Группа 2 48,3 37,9 31 26,4 42,5 55,2 27,6 59,8 39

Всего 41,1 39,1 39,5 29,3 52,2 44,7 27,7 50,6 26,5

Чаще всего ожоги локализовались на верхних конечностях, кистях и нижних конечностях. Они меньше защищены и более функциональны. Реже всего ожоги встречались на ягодицах и в промежности.

У военнослужащих во второй группе срок оказания медицинской помощи (первой врачебной) значительно меньше (16,1 ±14,3 ч.), чем срок оказания специализированной помощи гражданским лицам в первой группы (73,9±19,4 ч ). Это связано с тем, чго им практически сразу оказывалась первая медицинская помощь силами штатной медицинской службы частей или подразделений.

У обожженных средней степени тяжести можно ожидать развитие ожогового шока, он характерен для пострадавших с обширными поверхностными ожогами (более 20% п.т.) в сочетании с ограниченными глубокими (до 10% п т.) Даже для ожога I степени, если его площадь носит тотальный характер (солнечные ожоги), характерны отдельные элементы клинической картины ожогового шока Распределение пострадавших по тяжести ожогового шока и сроку лечения в ОРИТ представлено в таблице 2.6.

Таблица 2 6

Распределение пострадавших по тяжести ожогового шока___

Нет шока Легкий ожоговый шок Тяжелый ожоговый шок Крайне тяжелый ожоговый шок Пострадавшие, лечившиеся в ОРИТ Срок лечения в ОРИТ

% % % % % Сут.

Группа 1 81,9 14,5 2,4 1,2 28,3 11,04±3,15

Группа 2 94,2 4,6 1,2 0 - -

Всего 86,2 11,0 2,0 0,8 -

Проявление тяжелого и даже крайне тяжелого ожогового шока объясняется наличием у таких больных обширных поверхностных ожогов (в основном Illa степени) на площади до 75% поверхности тела. У основного числа анализируемых пострадавших (81,9% и 94,2%) ожоговый шок не развивался.

Пострадавшие из первой группы, у которых был диагностирован ожоговый шок, ТИТ или КТМП, получали лечения в условиях ОРИТ. Средний срок пребывания на отделении интенсивной терапии составил 11,04 дня.

Во 2 группе данных о сроках лечения в ОРИТ собрать не представлялось возможным, ввиду отсутствия таких сведений в архивных историях болезни.

Так как соотношение пострадавших с глубоким поражением было 61,4% в первой группе и 67,5% во второй, то у таких больных требовалось выполнение оперативных вмешательств, некрэктомий и (или) аутодермопла-стик, распределение и сроки которых представлены в таблице 2.7.

Таблица 2.7.

Распределение пострадавших по виду выполненных оперативных вмешательств_____

Группа Срок начала оперативного лечения (сут). Оперативные вмешательства

Некрэктомия Аутодермопластика

средняя % %

1 группа 27,7±3,4 5,4 42,8

2 группа 29,б±5,8 4,6 31,0

Всего 28,2±2,9 5,1 38,7

Несмотря на то, что глубокие ожоги были более чем у 60% пострадавших, аутодермопластика потребовалась только около трети из них. Это объясняется тем, что за счет краевой эпителизации, мозаичной локализации и рубцового стяжения, часть глубоких ожогов зажила самостоятельно и оперативного лечения не потребовалось. У всех пострадавших, которым была выполнена некржтомия, в дальнейшем была сделана аутодермопластика.

Раннее оперативное лечение (некрэктомия) применялось больше в первой группе (5,4%) чем во второй (4,6%) Это связано с тем, что больные практически сразу попадали па этап специализированной помощи, где имелись все силы и средства для ее выполнения.

Распределение пострадавших по количеству потребовавшихся операции, а также по площади выполненных аутодермотрансплантаций представлено в таблицах 2.8 и 2.9.

Таблица 2.8.

Распределение пострадавших по количеству оперативных вмешательств

Группа Количество оперативных вмешательств

0 1 2 3 4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 группа ! со С1 57,3 174 34,9 24 4,8 9 1,8 6 1,2

2 группа 180 69,0 48 18,4 24 9,2 6 2,3 3 1,1

Всего 465 61,3 222 29,3 48 6,3 15 1,9 9 1,2

В первой группе оперативное лечение начиналось в среднем на два дня раньше (статистически недостоверно), чем во второй группе. Некоторым из пострадавших было выполнено несколько операций. Это является следствием многоэтапное! и лечения и осложнений, связанных, в основном, с неприживлением трансплантатов. В первой группе повторные операции потребовались 18,3% больных, тогда как во второй 40,7%, т.е. более чем в два раза чаще. Это еще раз свидетельствует, что скорейшее начало специализированною лечения повышает его качество.

Таблица 2.9.

Распределение пострадавших по площади пересаженных __аутодермотрансплантатов_______

Группа Общая площадь трансплантатов (см2) Площадь наибольшей ауто-дермопластики (см2)

гшп тах средняя ПИП Мах средняя

1 группа 0 1180 293±63 0 1100 279±58

2 группа 0 1150 322±119 0 800 268±96

Всего 0 1180 300±56 0 1100 277±48

Распределение пострадавших по общей площади пересаженных трансплантатов и наибольшей одномоментной аутодермопластики практически одинаковое в обеих группах.

Распределение больных по нуждаемости в реконструктивных операциях, а также исходу травмы и лечению представлено соответственно в таблицах 2.10 и 2.11.

Таблица 2.10.

Распределение пострадавших

по нуждаемости в реконструктивных операциях и исходу травмы

Группа Реконструктивные операции Исход травмы

Нет необходимости Потребуются Выжили Умерли

% % % %

1 группа 92,2 7,8 91,6 8,4

2 группа 92,0 8,0 97,7 9 3

Всего 92,0 8,0 93,7 6,3

Таблица 2.11.

Распределение пострадавших по исходу лечения_____

Группа Исход лечения

Возврат к службе Временная инвалидность Строгая инвалидность Смерть

Лбе. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 группа 84 16,9 351 70,5 21 4,2 42 8,4

2 группа 39 14,9 198 75,9 18 6,9 6 2,3

Всего 123 16,2 549 72,3 39 5,2 48 6,3

Реконструктивные операции потребуются у 7,8% и 8% пострадавших в первой и второй группе соответственно. В первой группе умерло 8,4% пострадавших, тогда как во второй только 2,3%. Это связано с тем, что в первой группе средний возраст был 41 год, а во второй 21. Следовательно, в первой группе у больных была более обширная сопутствующая патология, которая оказывала негативное влияние на течение и исход ожоговой болезни пораженных.

После лечения сразу трудоспособными (боеспособными) были только 16,9% в первой группе и 14,9% во второй. Временно негодными (категория «Д» положения о ВВК) оказались 70,5% и 75,9% соответственно. Таким больным необходимо представление лечебного отпуска или краткосрочного курса реабилитации. Только 4,2% обожженных первой группы и 6,9% второй

группы оказались полностью негодными к военной службе, и они подлежат исключению с воинского учета.

Распределение сроков лечения пострадавших в стационаре и общая продолжительность нетрудоспособности (боеспособности) представлено в таблице 2.12.

Таблица 2.12.

Распределение пострадавших по сроку лечения в стационаре.

Группа Срок лечения в стационаре (дней) Лечение + реабилитация(дней)

ппп тах средняя Ш1П тах средняя

1 группа 1 115 34,0±3,2 1 130 44,6±3,7

2 группа 6 162 50,7±6,9 6 162 64,3±6,9

Всего 1 162 39,7±3,3 1 162 51,4±3,5

Значительно меньший срок лечения больных первой группы, при сопоставимой термической травме, свидетельствует о более качественном и полном лечении в условиях специализированного стационара. В результате анализа полученных данных выяснилось, что пострадавшие в первой группе лечились в стационаре статистически значимо меньше, чем во второй группе (34±3,2 и 50,7±6,9 дней соответственно). При сопоставимых по площади и глубине ожоговых ранах, это может свидетельствовать о более качественном лечении при поступлении больного сразу на этап специализированной комбустиологической помощи. Ведь в первой группе больные после оказания первой медицинской помощи (бригадой скорой помощи) попадали сразу на этап специализированной медицинской помощи (клиника термических поражений Военно-медицинской академии), тогда как во второй группе пострадавшие проходили большее число этапов (первой врачебной и квалифицированной помощи), что являлось причиной задержки оказания специализированного лечения.

Исходя из этого, для изучения влияния различных факторов на длительность лечения пострадавших, была выбрана 1 группа.

3. Влияние тактики оперативного лечения на длительность госпитализации и

экспертные исходы.

Для определения влияния раннего оперативного лечения на длительность госпитализации и экспертные исходы из массива пораженных 1 и 2 групп были выбраны пострадавшие, у которых была ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой и те, у которых подготовка ран к ауто-дермопластике велась консервативно Полученные данные представлены в таблицах 3.1 - 3.3.

Таблица 3.1

Характеристика прооперированных пораженных (начало)_

Группа | Вид оперативного лечения Количество Средний возраст (лет) Общая площадь ожога (%) Площадь глубокого ожога (%)

1 некрэктомия и аутодермопластика 27 39,0+9,1 9,3+8,3 3,3±2,0

аутодермопластика гранулирующих ран 178 42,4±2,7 8,8±2,1 2,8+0,6

9 некрэктомия и аутодермопластика 10 19,3+0,7 5,2±5,4 2,5+2,6

аутодермопластика гранулирующих ран 67 21,5±2,5 11,4+4,8 2,8+1,0

Группы сопоставимы но возрасту. Обращает на себя внимание большая общая площадь и площадь глубоких ожогов (различия статистически не достоверны) у больных, которым была выполнена некрэктомия.

Таблица 3.2

Характеристика прооперированных пораженных (продолжсние)

я к

>. £

Вид оперативного лечения

03 /-Ч

н о

(в н

Он

(I) и

о сч

а Я

^ К « ц

в ы о о, о

о, &

<и я ■ г* о

а «й

^ о р, '

* е

° &

е ^

к Ь

сГ я

® 5

О к

о (О

л а

Ч о

некрэктомия и аутодермо-пластика

11,6±6,4

491,2+270,1

446,1+239

аутодермопластика грану__лирующих ран_

30,0±3,3

252,0±55,3

247,7±53,4

некрэктомия и аутодермопластика

14,7±6,2

316,7±311,6

300.01:315

аутодермопластика грану__лирующих ран_

32,7±5,5

336.3+126,6

275,2+99,3

Только 16 из 27 некрэктомий были раюшми, т.е. выполнены в срок до 10 суток с момента травмы, остальные некрэктомии были поздними. Большая площадь оперативного восстановления кожного покрова явилась следствием более обширного поражения у больных с выполненной некрэктомией.

Таблица 3.3

Характеристика прооперированных пораженных (окончание)

1 Группа ! Вид оперативного лечения Длительность лечения (суток) Возвращено в строй (%) Исключено с воинского учета (%)

1 некрэктомия и ауто-дермопластика 60,0±12,1 66,6 33,4

аутодермопластика гранулирующих ран 48,5±3,7 93,3 6,7

2 некрэктомия и аутодермопластика 24,1±33,4 100,0 0

аутодермопластика гранулирующих ран 37,1±12,4 78,3 21,7

Больные, у которых была выполнена некрэктомия, лечились дольше, чем пациенты, которым осуществлялась консервативная подготовка ран к аутодермопластике. Это связано с тем, что в большинстве случаев при некрэктомии приходилось выполнять отсроченные аутодермопластики и повторные оперативные вмешательства, ввиду неприживления аутодер-мотрансплантатов.

Больные второй группы оперировались в госпиталях без привлечения специалистов-комбустиологов. Чаще всего их лечением занимались травматологи и военно-полевые хирурги. Эти факторы, а так же отсутствие специальной материальной базы, не могло не сказаться на результатах оперативного лечения.

Прооперированных больных второй группы тяжело анализировать ввиду малого количества наблюдений и, как следствие, со статистически недостоверными результатами их лечения.

Несмотря на полученные результаты, говорить о неэффективности раннего оперативного лечения нельзя. При кратчайших сроках доставки на этап специализированной комбустиологической помощи, когда местный воспалительный процесс еще не успел развиться, при ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой риск осложнений сведется к минимуму, сократится срок лечения и экспертный исход будет благоприятный. Так же для раннего оперативного лечения должны быть четкие показания, к примеру, глубоки ожоги функционально активных зон (кисти) или обширная пло-

щадь поражения, когда интоксикация от некротических тканей значительно ухудшает течение ожоговой болезни. К тому же, при ранней некрэктомии надо стремиться к одномоментному закрытию образовавшихся ран, в идеале, сплошными аутодермотрансплантатами, а при не возможности - перфорированными аутодермотрансплантатами, алло-, ксенокожей или современными раневыми покрытиями.

4. Анализ и обсуждение полученных результатов

Анализ длительное ш лечения с момента травмы имеет основополагающее значение для оценки его результатов, определения роли различных факторов и состояний, влияющих на течение заболевания у обожженных средней степени тяжести.

Общую длительность лечения определяли как промежуток времени от момента (даты) травмы до выписки из лечебного учреждения. Этот срок включал как время оказания медицинской помощи, так и койко-день в стационаре.

Отождествив продолжительность лечения с длительностью до момента прекращения, для исследования был применен эффективный метод - анализ данных времен жизни (Survival Analysis) ППП Statistica 6.0 for Windows.

Данный метод позволяет получить характеристики выживаемости в заданные пользователем временные интервалы в виде таблицы жизни (Life table), сравнить функции продолжения лечения в двух группах с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и в нескольких (3 и более) группах с помощью критерия -/J" Пирсона, а также наглядно представить их с помощью кривых Каплана-Мейера.

Из большого количества возможных решений по модулю анализа данных времени жизни было выбрано выполнение двух задач исследования.

- статистическое описание продолжительности лечения;

- построение моделей функций распределения продолжительности лечение -в зависимости от факторов, влияющих на длительность лечения.

И? общего числа обожженных средней степени тяжести 90,9% пациентов выписывались в течение первых 60-ти суток с момента получения травмы, 8,7% - в период 60 - 90 суток и 0,4% - в период 90 - 120 суток.

При дальнейшем статистическом анализе выявлено влияние на длительность стационарного лечения только двух факторов: площади глубокого ожога (р<0,01) и срок доставки больного в стационар (р<0,05). С применением статистической методики анализа продолжительности жизни (Life Analysis) были построены графики влияния этих факторов на длительность лечения, с подстановкой различных значений (средних значений факторов, крайних для группы обожженных средней степени тяжести).

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует, что при средней по группе площади глубокого ожога (1,81%) к 60-м суткам с момента травмы будут выписаны 89% обожженных. Подставляя в полученную мо-

дель различную площадь глубокого ожога, было установлено, что при 5% глубокого ожога к 60-м суткам закончат стационарное лечение 70% пострадавших, а при 10% только 30%. Таким образом, нри нынешних критериях группы обожженных средней степени тяжести интенсивность их выписки не будет соответс твовать заданной лечебно-эвакуационной характеристике. Более подходит к этим критериям площадь глубокого ожога 5%, ее и следует признать верхней границей группы обожженных средней степени тяжести.

Рис. 4.1. Продолжительность лечения пострадавших 1 группы со средней площадью глубокого ожога (81.ЛУб=1,81%)

0,5 0.4 0.3 0.2

0,1 0,0 -0,1

Длительность лечэшг :с/т}

Рис. 4.2. Модель продолжительности лечения пострадавших 1 группы с площадью глубокого ожога 5%.

130

Рис. 4.3. Модель продолжительности лечения пострадавших 1 группы с площадью глубокого ожога 10%.

В ходе статистической обработки было выяснено отсутствие зависимости длительности госпитализации от общей площади ожога, однако, данный фактор влияет на другой важный показатель - летальность. В соответствии с Указаниями по Военно-полевой хирургии, пострадавшие средней степени тяжести должны максимально вернуться в строй, летальность среди них должна быть минимальна (Гуманенко Е.К. 2000).

Для определения зависимости летальности от общей площади ожога, опираясь на имеющуюся выборку больных, была выведена формула:

у=ехр[-3,356+(0,057266)х8]/[1+ехр(-3,356+(0,057266)х8)] Где у - вероятность летальности, а 8 - общая площадь ожога.

Чувствительность 88%, специфичность 81%, безошибочность 84%, допустимый уровень ложноотрицательных ответов 11 %.

Подставив в нее общую площадь ожога, была получена следующая летальность (таблица 4.1).

Таблица 4.1.

Зависимость вероятности летальности от общей площади ожога.

Площадь % 100 75 50 40 30 20 10

Летальность 0.91 0,72 0,38 0,25 0,16 0,09 0,03

Приведенные в таблице 4.1 данные показывают, что при нынешних верхних границах группы обожженных средней степени тяжести (100% об-

0 10 20 30 40 60 60 70 ВО 90 100 110 120 Длительность лечения (сут.)

щей площади ожога), летальность может доходить до 91%. Исходя из полученных данных, оптимальная верхняя граница будет - 40% площади поверхностного ожога И-Ша степени, а обожженных с большей площадью следует относить к тяжелой степени.

ВЫВОДЫ

1. В возрастной категории от 18 до 60 лет (модельный армейский контингент) к группе обожженных средней степени тяжести предлагается отнести пострадавших с поверхностными (И-Ша степени) ожогами площадью от 10 до 40% поверхности тела и с площадью глубокого (1116 степени) поражения до 5% поверхности тела и вероятностью летальности до 0,25. В структуре пострадавших с ожогами средней степени тяжести, пораженные с поверхностными ожогами составляют 40-42%, с глубокими - 58-60%.

2 В общей структуре ожоговой травмы у лиц армейского контингента, по обобщенным литературным данным и результатам собственных исследований, частота ожоговой травмы средней степени тяжести может колебаться от 32 до 40% У 34% пораженных потребуется проведение интенсивной терапии, вследствие развития у них ожогового шока различной степени тяжести.

3. Средняя продолжительность лечения пораженных с поверхностными ожогами средней степени тяжести составляет 21 день. Летальность в этой фуппе составляет 3,3%. Сроки лечения пораженных с глубокими ожогами средней степени тяжести составляют: до 30 суток - 27% пораженных, до 60 суток — 50% пораженных, средние сроки лечения — 44 дня. Летальность этих пострадавших составляет 5,9%. Общая летальность в группе пораженных с ожогами средней степени тяжести составляет 4,9%. Эти показатели достигаются при доставке пострадавшего в максимально короткие сроки на этап специализированной комбустиологаческой помощи. При увеличении количества этапов продолжительность лечения и летальность возрастают.

4. Оптимальным методом хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами средней степени тяжести является ранняя (до 5 суток после травмы) некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой сплошными трансплантатами. При выполнении некрэктомии в более поздние сроки (1114 дней) продолжительность лечения даже увеличивается по сравнению с традиционным лечением.

5. У пораженных с площадью поверхностного ожога от 10 до 40% поверхности 1ела, ь сочетании с термо-ингалляционной травмой, летальность возрастает в 2,5 раза по сравнению с изолированными ожогами кожи. Комбинированная травма встречается при любой площади и глубине поражения кожи, при этом летальность возрастает до 5 раз, в зависимости от тяжести поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При локальных войнах и вооруженных конфликтах оптимальным построением лечебно-эвакуационных мероприятий является организация оказания медицинской помощи обожженных средней степени тяжести по двух-этапной схеме: пораженный, после оказания доврачебной или первой врачебной помощи, в течение первых суток, предпочтительно авиатранспортом, доставляется в лечебное учреждение специализированной комбустиологиче-ской помощи.

2. При крупномасштабной войне возрастает важность медицинской сортировки. Основным местом лечения обожженных средней степени тяжести будет военно-полевой ожоговый госпиталь. При его перегрузке возможен перевод в военно-полевой госпиталь для легкораненых обожженных средней степени тяжести с поверхностными ожогами до 20% поверхности тела, не нуждающихся в противошоковой терапии и с глубокими ожогами до 1% поверхности тела, локализующимися не в функционально активных зонах. Необходима скорейшая эвакуация в ТГМЗ пораженных с ожидаемыми сроками лечения более 60 суток и вероятностью неблагоприятно го экспертного исхода.

3. Раннее оперативное лечение в сроки до 5 суток (некрэктомия и ауто-дермопластика) следует применять только при наличии комбустиолога и необходимого оснащения. Нерациональная тактика и отсутствие адекватного обеспечения может увеличивать сроки лечения и приводить к неблагоприятным экспертным исходам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Варфоломеев И.В. Анализ исходов некрэк гомий при ограниченных ожогах Шб степени / ИВ. Варфоломеев // Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей), 15 апр. 2004 г.: [Тез. докл.]. СПб., 2004. - С. 28-29.

2. Варфоломеев И.В. Опыт применения некрэктомий при ограниченных ожогах Шб степени / ИВ. Варфоломеев // Тез. докл. Международной конф. «60-лет ожоговому центру НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». -СПб, 2006. С. 142.

3. Скворцов Ю.Р К вопросу о лечебно-эвакуационной характеристике обожженных средней степени тяжести / Ю.Р. Скворцов, С.А. Петрачков, А.А Степаненко И.В. Варфоломеев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. -№1(17), ч 2.-С. 681.

4. Шпаков И.Ф. Лечение местных осложнений слизистой оболочки бронхов у обожженных, перенесших ингаляционное поражение / И.Ф.Шпаков, С.А. Петрачков, A.A. Степаненко И.В. Варфоломеев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №1(17), ч 2.-С. 570

5. Шпаков И.Ф. Применение фибробронхоскопии при лечении местных осложнений слизистой оболочки бронхов у обожженных, перенесших ингаляционное поражение / И.Ф.Шпаков, С.А. Петрачков, A.A. Степаненко И.В. Варфоломеев // Материалы междунар. конф. «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвящ. 10-летшо создания каф пласт, и эстет, хирургии Санкт-Петерб. Мед. акад. последиплом. образования. - СПб., 2007. -С.104-105.

6. Технологии и частная методика преподавания термических поражений курсантам факультетов подготовки врачей и студентам факультета подготовки и усовершенствования гражданских врачей : метод, пособие профессор-ско-преподаваг. составу каф. терм, поражений / Сост. С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, И Ф.Шпаков ... И.В. Варфоломеев. - СПб.: ВМедА, 2007. - 67с.

7. Петрачков С. А. Анализ тактики оперативного лечения при ограниченных ожогах ШБ степени / С.А. Петрачков, И.В. Варфоломеев // II съезд комбус-тиологов России ■ Сб науч. тр. М., 2008 - С 173.

8. Петрачков С.А. Зависимость летальности от общей площади ожога у обожженных / С.А. Петрачков, И.В. Варфоломеев // II съезд комбустиологов России. Сб. науч. тр. М., 2008. - С. 40.

9. Петрачков С.А. Результаты раннего оказания специализированной помощи обожженным средней степени тяжести / Ю.Р. Скворцов, С.А. Петрачков, И.В Варфоломеев // XI съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Конгр. анестезиологов и реаниматологов : Сб. материалов - СПб., 2008. - С. 216.

Список рационализаторских предложений и изобретений

1. Способ диагностики тяжести термического поражения. №11135 от 01.09.2008 г.

2. Способ улучшения лечения донорских участков после аутодермопласти-ки. №11136 от 01.09.2008 г.

3. Способ лечения донорских участков №11137 от 09.09.2008 г.

Формат 60x84 1/16. Заказ № ?*>8

Подписано в печать 13.10.08

Объем 1 пл._Тираж joo экз

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Оглавление диссертации Варфоломеев, Иван Владимирович :: 2008 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Частота термической травмы в военное время.

1.2 Особенности оказания медицинской помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

1.3 Клиническая характеристика термической травмы.

1.4 Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести.24^

1.4.1 Организация сортировки пострадавших.

1.4.2 Содержание и сроки лечения обожженных средней степени тяжести.

1.4.3 Годность к военной службе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Характеристика изученных групп.

3.2 Анализ причин летальных исходов.

3.3. Влияние тактики оперативного лечения на длительность госпитализации и экспертные исходы.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Варфоломеев, Иван Владимирович, автореферат

Актуальность темы.

Система этапного лечения обожженных в случае ведения глобальной войны с применением термоядерного оружия была создана в начале 60-х годов прошлого века. В ее основу был положен опыт, приобретенный отечественной медициной в годы Великой Отечественной войны, анализ результатов ядерных бомбардировок японских городов, а также локальных конфликтов второй половины XX века, в том числе на Ближнем Востоке и в Корее. Основные принципы этой концепции длительное время не вызывали серьезных возражений и потому не подвергались пересмотру (Брюсов П.Г., 1997; Чиж И.М., 1999; Ефименко H.A., 2000; Гуманенко Е.К., 2001).

В многочисленных вооруженных столкновениях последних десятилетий отмечаются большие санитарные потери, как среди военнослужащих, так и мирного населения. Это было характерно для азербайджано-армянского вооруженного противостояния в Нагорном Карабахе, грузино-южноосетинского и грузино-абхазского конфликтов, гражданской войны в Таджикистане, сражений федеральных войск с сепаратистами в Чеченской республике, боевых действий в Никарагуа, Руанде, Анголе, Эфиопии, Ираке, Кувейте, Иране, Афганистане, Югославии, на Филиппинах. В ходе этих вооруженных столкновений в структуре санитарных потерь заметное место занимали обожженные средней степени тяжести (до 36% от всех обожженных), а также пострадавшие с комбинированными поражениями (Долинин В.А., 1975; Вихриев Б.С., 1983; Бурмистров В.М., 1985; Ерюхин И.А., 1990; Сидельников В.О., 1998; Корбут В.Б., 2001).

Это привело к изменениям в военной доктрине России, организационно-штатном и материально-техническом обеспечении этапов медицинской эвакуации, методах оказания помощи отдельным контингентам пострадавших, в том числе и обожженным средней степени тяжести. Возможность восстановления трудо- и боеспособности многих из них в относительно непродолжительные сроки определяют большую социально-экономическую и военную значимость задачи дальнейшего совершенствования их лечения, объективной оценки достигаемых при этом результатов.

В связи с этим необходима разработка моделей медицинского обеспечения действий войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах, в том числе миротворческих операциях, а также при ликвидации последствий различного рода аварий и катастроф (Кузин М.И. и соавт., 1979; Козлюк В.М., Повстяной Н.Е., 1980; Чиж И.М., 1994; Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997; Жиляев Е.Г., Чернецов A.A., 1998; Рухляда Н.В., Уточкин А.П., 2000; Липин А.Н., 2000; Же-галов В.А., Перетягин С.П., 2001; Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., 2001; Си-дельников В.О., 2003).

Цель исследования.

Определить контингент обожженных средней степени тяжести и разработать предложения по оказанию им медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Задачи.

1. На основании закономерностей течения и исходов ожоговой травмы уточнить критерии обожженных средней степени тяжести.

2. Изучить структуру пострадавших с ожогами средней степени тяжести.

4. Проанализировать влияние раннего оперативного лечения на длительность и исход лечения.

Научная новизна.

На модельном контингенте за 7-летний период проведено статистико-аналитическое исследование течения и исходов ожоговой травмы у пораженных средней степени тяжести. Создана математическая модель вероятного исхода ожоговой травмы, позволившая выделить контингент пораженных с ожогами средней степени тяжести. Уточнены факторы, определяющие прогноз и исходы их лечения. Сформулированы предложения в изменение существующей организации оказания медицинской помощи данной группе обожженных на этапах медицинской эвакуации. Определены контингенты и показания к их лечению в различных лечебных учреждениях.

Практическая значимость.

Разработана прогностическая модель исхода травмы, которая позволила определить контингент обожженных, соответствующий средней степени тяжести, и изучены особенности клинического течения посттравматического периода. Уточнены показания к использованию консервативных и оперативных методов лечения. Установлены клинические факторы, определяющие прогноз, сроки лечения и возможного возвращения в строй обожженных средней степени тяжести. Сформулированы предложения по организации оказания помощи пораженным с ожогами средней степени тяжести в локальных войнах (конфликтах) и при широкомасштабных боевых действиях на этапах медицинской эвакуации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. К группе обожженных средней степени тяжести предлагается относить пострадавших с общей площадью ожогов от 10 до 40% поверхности тела и глубокого поражения - до 5%.

2. Сокращение сроков доставки на этап специализированной помощи обожженных средней степени тяжести уменьшает продолжительность их лечения и улучшает его исходы.

3. Раннее оперативное лечение у обожженных средней степени тяжести, позволяет улучшить экспертные исходы.

4. Наличие многофакторного или комбинированного поражения увеличивает летальность обожженных средней степени тяжести.

Апробация результатов работы.

Основные материалы диссертации доложены на:

- I Съезде комбустиологов России. Москва, 2005 г.;

- Международной конференции посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2006 г.;

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Санкт-Петербург, 2007 г.;

- Международной конференции «Новое в пластической хирургии и ком-бустиологии». Санкт-Петербург, 2007 г;

- II Съезде комбустиологов России. Москва, 2008 г.;

- XI съезде анестезиологов России. Санкт-Петербург, 2008 г.

Реализация работы.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиники термических поражений Военно-медицинской академии (сортировка, лечение пострадавших и прогноз исходов лечения) и используются при проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации представлены на 126 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 18 рисунков и 42 таблицы. Список литературы включает 367 источников, из них 260 отечественных и 107 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести"

ВЫВОДЫ

1. В возрастной категории от 18 до 60 лет (модельный армейский контингент) к группе обожженных средней степени тяжести предлагается отнести пострадавших с поверхностными (П-Ша степени) ожогами площадью от 10 до 40% поверхности тела и с площадью глубокого (Шб степени) поражения до 5% поверхности тела, и вероятностью летальности до 0,25. В структуре пострадавших с ожогами средней степени тяжести пораженные с поверхностными ожогами составляют 40-42%, с глубокими - 58-60%.

2. В общей структуре ожоговой травмы у лиц армейского контингента, по обобщенным литературным данным частота ожоговой травмы средней степени тяжести может колебаться от 32 до 40%. У 34% пораженных потребуется проведение интенсивной терапии, вследствие развития у них ожогового шока различной степени тяжести.

3. Средняя продолжительность лечения пораженных с поверхностными ожогами средней степени тяжести составляет 21 день. Летальность в этой группе составляет 3,3%. Сроки лечения пораженных с глубокими ожогами средней степени тяжести составляют: до 30 суток - 27% пораженных, до 60 суток - 50% пораженных, средние сроки лечения - 44 дня. Летальность этих пострадавших составляет 5,9%. Общая летальность в группе пораженных с ожогами средней степени тяжести составляет 4,9%. Эти показатели достигаются при доставке пострадавшего в максимально короткие сроки на этап специализированной комбустиологической помощи. При увеличении количества этапов продолжительность лечения и летальность возрастают.

4. Оптимальным методом хирургического лечения пораженных средней степени тяжести с глубокими ожогами является ранняя (до 5 суток после травмы) некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой сплошными трансплантатами. При выполнении некрэктомии в более поздние сроки (11-14 дней) продолжительность лечения даже увеличивается по сравнению с традиционным лечением.

5. У пораженных с площадью поверхностного ожога от 10 до 40% поверхности тела, в сочетании с термо-ингалляционной травмой, летальность возрастает в 2,5 раза по сравнению с изолированными ожогами кожи. Комбинированная травма встречается при любой площади и глубине поражения кожи, при этом летальность возрастает до 5 раз, в зависимости от тяжести поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При локальных войнах и вооруженных конфликтах оптимальным построением лечебно-эвакуационных мероприятий является организация оказания медицинской помощи обожженных средней степени тяжести по двухэтап-ной схеме: пораженный, после оказания доврачебной или первой врачебной помощи, в течение первых суток, предпочтительно авиатранспортом, доставляется в лечебное учреждение специализированной комбустиологической помощи.

2. При крупномасштабной войне возрастает важность медицинской сортировки. Основным местом лечения обожженных средней степени тяжести будет военный полевой ожоговый госпиталь. При его перегрузке возможен перевод в военный полевой госпиталь для легкораненых обожженных средней степени тяжести с поверхностными ожогами до 20% поверхности тела, не нуждающихся в противошоковой терапии и с глубокими ожогами до 1% поверхности тела, локализующимися не в функционально активных зонах. Необходима скорейшая эвакуация в ТГЗ пораженных с ожидаемыми сроками лечения более 60 суток и вероятностью неблагоприятного экспертного исхода.

3. Раннее оперативное лечение в сроки до 5 суток (некрэктомия и аутодер-мопластика) следует применять только при наличии комбустиолога и необходимого оснащения. Нерациональная тактика и отсутствие адекватного обеспечения может увеличивать сроки лечения и приводить к неблагоприятным экспертным исходам.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Варфоломеев, Иван Владимирович

1. Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Сб. статей / Под ред. Э.А. Нечаева. СПб.: BMA, 1994. - С. 185.

2. Алексанян И.В. К вопросу о транспортировке обожженных по воздуху // Тезисы докладов пятой научной конференции по проблеме «Ожоги». — Л., 1967.-4.1.-С. 11-12.

3. Алексеев A.A., Заец Т.Л. Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни и профилактика ее осложнений // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». М., 1992. — С. 226-228.

4. Анализ летальности в остром периоде ожоговой болезни / В.А. Фомин, A.B. Гапоненко, Л.К. Бондаренко, A.B. Фомин // Ожоговая болезнь: Тез. докл.-Киев, 1984.-С. 16-17.

5. Аничков М.Н., Дубовик Н.Г., Смонин В.А. Эвакуация вертолетами больных, нетранспортабельных другими видами транспорта // Воен.-мед. журн. 1976. -№ 6. - С. 27-29.

6. Аралбаев Т.А., Гольдберг П.Н., Якунин Г.А. Ожоговая болезнь в горах и при горной дезадаптации. — Бишкек: Илим, 1991. 192 с.

7. Арьев Т.Я. О влиянии утраты кожного покрова при ожогах на летальность, принципы лечения и патогенез ожоговой болезни // Тезисы докладов второй научной конференции по проблеме ожогов. JI, 1961. - С. 3-5.

8. Арьев Т.Я. Термические поражения. JL: Медицина, 1966. - 704 с.

9. Арьев Т.Я., Георгиевский A.C., Краморев В.А., Собко Н.И. О транспортировке обожженных на большие расстояния // Воен.-мед. журн. 1967. - № 10.-С. 52-55.

10. Бальная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н. Цибин, И.В. Гальцева, И.Р. Рыбаков, Г.М. Фролов // Травматический шок: Сб. тр. JL, 1977. - № 4. - С. 60-62.

11. Беркутов А.Н., Александров H.H. Опыт массового изучения комбинированных поражений // Труды BMA им. С.М. Кирова. Т. 123. - Л., 1961. - С. 128-148.

12. Бобий Б.В., Забиняк В.И. Организационные аспекты системы медицинской эвакуации раненых и больных в тыловые госпитали министерства здравоохранения // Воен.-мед. журнал. 1992. - № 10. - С. 20-21.

13. Богданович У.Я. Травматизм социальное и экономическое значение // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1981. - № 3. - С. 1-4.

14. Боенко С.К. Поражение дыхательных путей у обожженных. — Киев: Здоровья, 1990. 132 с.

15. Борзова А.Д., Голомб Ф.И. К вопросу о лечении больных с сочетанной травмой // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». JL, 1965. — Ч. 1.-С. 32.

16. Боровиков В.П. Популярное введение в программу Statistica. М.: КомпьютерПресс, 1998. - 267с.

17. Ботяков А.Г. Особенности поражения людей при взрыве большой мощности в городе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1992. 18 с.

18. Братусь В.Д. Хирургическое лечение термических ожогов. Киев: Госкомиздат УССР, 1963.-382 с.

19. Брюсов П.Г. Перспективы развития военно-полевой хирургии с учетом требований современной военной доктрины // Воен.-мед. журнал. 1995. -№2.-С. 13-18.

20. Брюсов П.Г. Прогнозирование в медицине катастроф. Томск: Из-во Том. ун-та, 1995.-237 с.

21. Брюсов П.Г. Хирургические аспекты катастроф // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях: Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1990. - С. 7-10.

22. Брюсов П.Г., Данильченко В.В., Калеко С.П. Актуальные вопросы трансфузиологического обеспечения пострадавших в экстремальных условиях //Мед. технологии 1995. - № 5. - С. 11-13.

23. Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., Левшанков А.И. Противошоковая и анестезиологическая помощь при катастрофах // Воен.-мед. журн. 1990. - №8. - С. 57-58.

24. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Воен.-мед. журн. 1997. -№6.-С. 4-12.

25. Буглаев А.И., Бурмистров В.М., Кузьмина Е.И. Особенности течения и оперативное лечение ожогов IV степени // Ожоговая болезнь: Сборник статей. -Киев, 1975.-С. 92-95.

26. Булай П.И. Некоторые данные о групповых ожогах // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». — Л., 1981. — С. 21-22.

27. Булай П.И., Кошельков Я.Я. Лечение термических поражений в сочетании с механическими повреждениями и некоторыми заболеваниями // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. — С. 132-134.

28. Бурмистров В.М., Гублер Е.В., Пинчук В.М. Распределение больных, доставленных в клинику в первые сутки после ожогов пламенем, по тяжести и исходам болезни // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1965.-Ч. 1.-С. 39-42.

29. Бучнов А.Д., Никитин Е.А., Лупанов А.И. Актуальные проблемы сохранения здоровья специалистов ВМФ // Сборник материалов научно-практической конференции посвящ. 285-летию 1 Военно-морского госпиталя. -СПб., 2000.-С. 33-34.

30. Бучнов А.Д., Никитин Е.А., Лупанов А.И. Характеристика некоторых показателей утраты здоровья специалистов ВМФ // Сборник материалов научно-практической конференции посвящ. 285-летию 1 Военно-морского госпиталя. СПб., 2000. - С. 34-35.

31. Бушуев Ю.И., Вазина И.Р., Сосин Е.Ю. Структура и динамика основных причин смерти при ожоговой болезни // Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сб. науч. тр. Горький, 1986. - С. 1119.

32. Вазин В.А., Зудина Т.И. Динамическое прогнозирование исходов термической травмы // Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных. Сб. науч. тр. Горький, 1986. - С. 19-24.

33. Вазина И.Р., Бушуев Ю.И., Сосин Е.Ю. Особенности сепсиса у обожженных в настоящее время // Вестн. хирургии. — 1985. — № 12. С.66-68.

34. Вакеев Б.В. Прогноз и оптимизация интенсивной терапии у больных с комбинированной ожоговой травмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 1998.-21 с.

35. Вартанян О.В. Результаты лечения обожженных в различных условиях // Клинич. хирургия. 1985. - № 3. - С. 5-7.

36. Вейль М., Шубин Г. Диагностика и лечение шока. М.: Медицина, 1971.- 328 с.

37. Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К. Структура безвозвратных потерь в современных вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. — 1997. № 1.-С. 64-68.

38. Верхолетов В.О. О значении площади глубокого повреждения кожи при обширных ожогах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. JL, 1961. - 14 с.

39. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах / В.М. Шаповалов, Грицанов А.И., Сорокин A.A., О.В. Большаков -СПб.: Морсар AB 2001. - 223 с.

40. Взрывные поражения: Учеб. пособие для студентов мед. вузов и системы последиплом. образования Руководство для врачей и студентов. / под ред. Э.А. Нечаева. СПб.: Фолиант, 2002. - 654 с.

41. Вихриев Б.С., Баутин Е.А. ВВЭ после оперативного восстановления кожного покрова // Воен.-мед. журн. 1977. - № 7. - С. 70-73.

42. Военно-медицинская подготовка / Под ред. Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1984. - 446 с.

43. Военно-полевая хирургия / Под ред. Е. К. Гуманенко. СПб., 2004, С. 73-75.

44. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения пострадавших с ожогами глаз //Воен.- мед. журн. 1972. - № 7. - С. 23-29.

45. Вопросы ожоговой патологии: Республиканский сборник научных трудов / Отв. ред. Г. Григорьев. Горький: ГНИИТО, 1980. - 163 с.

46. Гайдар Б.В. Организация специализированной нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах // Тезисы докладов научной конференции посвящ. 150-летию клинического отдела BMA. — СПб., 1997. С. 376.

47. Галустов Г.Н. Некоторые вопросы организации интенсивного лечения больных с обширными ожогами // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». М., 1992. - С. 11-12.

48. Гаряев Г.Р., Дмитриев Б.П. Об объеме медицинской помощи раненым и больным при их эвакуации // Воен.-мед. журн. 1992. - № 9. - С. 17-18.

49. Герасимова Л.И. Ожоги проблема медицины катастроф // Воен.-мед. журн. - 1990. - №8. - С. 66-68.

50. Глумов И.И. Лечение обожженных в условиях боевой обстановки // Первая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1960. - С. 103-109.

51. Гольдберг П.Н. О медицинской сортировке обожженных // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1965. — С. 67-69.

52. Гольдберг П.Н. О первой врачебной помощи при ожогах // Тезисы докладов пятой научной конференции по проблеме «Ожоги». Л., 1967. - 4.1. -С. 95-98.

53. Григорьев М.Г., Шатуновская Е.Г., Пономарева H.A. Организация специализированной помощи обожженным в различных странах мира // Материалы третьей республиканской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Л., 1977. - С. 40-54.

54. Гудим-Левкович Н.В. Клиника и лечение глубоких ожогов различных областей тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1961. - 16 с.

55. Гуманенко Е.К. Боевая хирургическая травма: Учебное пособие. — СПб., 1997.-72 с.

56. Гуманенко Е.К. Современные взгляды на боевую хирургическую травму // Клинич. медицина и патофизиология. 1997. - №1. - С. 24-36.

57. Данилов В.Н., Волков Л.Ф. Условия и возможности эвакуации тяже-лообожженных во внутренний район страны // Вторая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1962. - С. 270-274.

58. Данильченко В.В. ИТТ на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1997. - № 1. - С. 53-56.

59. Джанелидзе Ю.Ю., Постников Б.Н. Ожоги // Опыт Сов. медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г.г. М., 1951. - Т. 1. - С. 332-445.

60. Диагноз и прогноз в определении приоритета помощи пострадавшим при массовых поражениях / Э.А. Нечаев, Г.И. Назаренко, В.Н. Жижин, В.К. Агапов // Воен.-мед. журн. 1993. - № 12. - С. 4-7.

61. Диспансеризация и реабилитация больных, перенесших термические поражения: Метод, рекомендации / Киевский НИИ переливания крови; (Сост. Н.Е. Повстяной, В.М. Сизов, В.А. Шевченко, H.A. Очередько и др.). Киев, 1985.-20 с.

62. Дмитриев Г.И. Система медицинской реабилитации обожженных в специализированных учреждениях // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. - С. 43-44.

63. Дмитриев Д.Г., Стручков A.A., Ручин М.В. Активное хирургическое лечение ожогов с повреждением глубоких анатомических структур // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». — М., 2000. С. 44-45.

64. Долинин В.А. Напалмовые ожоги // Первая научная конференция по проблеме ожогов. Л., 1960. - С. 289-293.

65. Долинин В.А. Ожоги как проблема современной военно-полевой хирургии // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. - С. 47-48.

66. Долинин В.А. Оказание медицинской помощи пораженным огнесме-сями и их лечение на этапах медицинской эвакуации: Метод, рекомендации МО СССР. М., Воениздат, 1979.

67. Долинин В.А. Поражающее действие напалма и лечение пострадавших. Л.: BMA им. С.М. Кирова, 1975. - 195 с.

68. Долинин В.А. Специализированный хирургический эвакуационный госпиталь для обожженных // Труды BMA им. С.М. Кирова. Л., 1963. - Т. 154. - С. 241-246.

69. Долинин В.А., Бурмистров В.М., Буглаев А.И. Многофакторные поражения и ожоги IV степени // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 128-130.

70. Емельянов В.А. Характеристика комбинированных поражений, возникших при крупномасштабном объемном взрыве // Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». — СПб., 1995. С. 65-67.

71. Ефименко H.A. Общие сведения об основных ферментах, используемых для местного лечения и системной энзимотерапии // Полиферментные препараты в гнойной хирургии / Под. Ред Ефименко H.A. М., 2005. - 34 с.

72. Жегалов В.А. Полемические заметки по оценке тяжести ожогов и ожогового шока // Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Ч. 2. Термическая травма. - Н. Новгород, 2001. - С. 41-43.

73. Жегалов В .А., Христо С.А. Ожоговый центр: проблемы организации и управления // Научная конференция «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». — Ч. 2. Термическая травма. — Н. Новгород, 2001. С. 14-16.

74. Жижин В.Н., Пекарский Д.Е., Повстяной Н.Е., Полищук С.А., Сологуб В.К. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1979. - 192 с.

75. Жиляев Е.Г., Чернецов A.A., Беленький В.М. О приближении медицинской помощи к передовым этапам медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1996. - №5. - С. 25-28.

76. Жиляев Е.Г., Чернецов A.A., Беленький В.М. Организационные аспекты оказания хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1998. - № 9. - С. 8-12.

77. Жуков Г.А. О последствиях войны в районе Персидского залива // Воен.-мед. журн. 1992. - № 12. - С. 17-19.

78. Жуков Г.А. Поражения напалмом во Вьетнаме // Воен.-мед. журн. -1971.-№8.-С. 85-87.

79. Заец Т.Л., Тарасов A.B., Прядкин Н.В. Обоснования неотложной терапии обожженных и перспективы ее развития // Международная конференция «Интенсивная терапия тяжелообожженных». М., 1992. - С. 14-16.

80. Иванов Н.Г., Лобанов Г.П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне // Воен.-мед. журн. — 1965. № 7. - С. 6-12.

81. Ивашкин В.Т. Опыт организации медицинской помощи больным 40-й армии в Афганистане//Воен.-мед. журн. 1992. -№ 11.-С. 12-18.

82. Игембердиев З.И., Гольдберг П.Н. Некоторые вопросы этапного лечения обожженных // Первая Всесоюзная конференция по термическим ожогам. -М., 1972.-С. 21-23.

83. Индивидуальный подход к тактике лечения пострадавших с обширными ожогами / В.А. Акопов, Б.П. Иашвили, Ю.Н. Беликов, Г.Н. Церители //

84. Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных». -М., 1992.-С. 6-7.

85. Исходы ожоговой болезни при глубоких термических поражениях / Ю.Н. Кленус, М.Н. Нешина, М.В. Арутюнян, И.В. Найда // Пятая научно-практическая конференция по проблеме термических повреждений. — Горький, 1986.-С. 100-101.

86. К вопросу о необходимости сокращения этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов / Б.В. Гайдар, В.А. Иванцов, В.О. Сидельников и др. // Воен.-мед. журн. 2004. - № 6. - С. 4-7.

87. Карташова B.C., Яковлев Г.Б., Зиновьев Е.Ш. Сравнительное изучение различных видов инфузионной терапии ожогового шока // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 46-47.

88. Клячкин Л.М. Клиника и лечение ожоговой болезни: (клинич. лекции). — Саратов: Б.и., 1979. 44 с.

89. Клячкин Л.М. Клиническая патология внутренних органов при ожоговой болезни // Клинич. медицина 1962. - № 10. - С. 26-33.

90. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь. Л.: Медицина. 1969. -479 с.

91. Ковальчук Л.А., Бигуняк В.В., Шкробот В.В. Состояние регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после ожоговой травмы // Ожоговая болезнь: Тез. докл. — Киев, 1984. С. 52-53.

92. Козлюк В.М., Бурчак В.А., Повстяной Н.Е. Состояние и пути улучшения помощи обожженным в Украинской ССР.// Ожоговая болезнь: Тез. докл. — Киев, 1980.-С. 3-5.

93. Козулин Д.А., Лазаренко П.П. Сравнительная характеристика летальности обожженных // Восьмая научная конференция «Ожоги». — СПб., 1995. -С. 80-81.

94. Коноваленко С.И. Санитарные потери в экстремальных ситуациях мирного времени: Сборник научных работ. М.: Изд. ЦИУВ, 1990. - С. 50-53.

95. Концептуальный подход к управлению первичной медико-санитарной помощью в медицине катастроф / A.A. Пирогов, Я.П. Базилевич, И.Т. Сущенко и др. // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». — М., 1990. —С. 127.

96. Короткова Н.Л., Чернышев С.Н. Сочетанные повреждения лица и кисти у пациентов с ожоговой травмой // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». 4.2. Термическая травма. - Н. Новгород, 2001.-С. 105-107.

97. Кочетыгов Н.И., Куликов A.M. Системная гемодинамика и микроциркуляция при лечении ожогового шока кровезамещающими растворами // Проблемы гематологии. — 1982. № 6. - С. 26-30.

98. Критерии, принципы и результаты лечения ожоговой болезни / A.A. Шалимов, Ф.П. Воробьев, Д.Е. Пекарский, Т.Г. Григорьева // Материалы Европейского симпозиума по лечению ожогов. — Прага, 1973. С. 67-68.

99. Крылов K.M. Основные причины летальности обожженных // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб., 1995. - С. 88-89.

100. Крылов K.M., Куликов Р.Д., Иванова П.А. Автоматизированное определение объема лечения в ранние сроки у обожженных // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 58-59.

101. ПО.Крыля A.C., Шайхутдинов М.Н. Анализ работы республиканского ожогового центра Башкирской АССР по оказанию экстренной помощи пострадавшим в железнодорожной катастрофе // Актуальные вопросы медицины катастроф: Тез. докл. Уфа, 1990. - С. 148-150.

102. Кузин М.И., Сологуб В.К. Основные принципы лечения обожженных // Третья Всесоюзная конференция «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни». — М., 1986. — С. 3-8.

103. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. — М.: Медицина, 1982. 160 с.

104. Кунин Л.Д., Воровко Е. А., Гончар К.С. Принципы организации медицины катастроф // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». М., 1990.-С. 87.

105. Лемус В.Б. Патогенез и некоторые принципы экспериментальной терапии тяжелых ожогов: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Л., 1965. 35 с.

106. Летальность как показатель эффективности интенсивной терапии ожоговой болезни / А.П. Доценко, А.П. Калашников, A.A. Сыновец и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. — Киев, 1980. С. 38-39.

107. Лидов И.П., Лобанов Г.П. Сортировка медицинская // БМЭ. 1984. — 3-е изд. - Т.23. - Стб. 1565-1574.

108. Лобанов Г.П., Зубков И.А. Медицинская эвакуация раненых и больных из армии в госпитальную базу фронта // Воен.-мед. журн. 1997. - № 2. — С. 12-17.

109. Логинов Л.П. Современные принципы местного лечения термических ожогов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 3/4. - С. 123-125.

110. Локализация и характер термоингаляционных поражений органов дыхания / Ш.И. Курбанов, В.П. Стрекаловский, В.Ю. Мороз и др. // Воен.-мед. журн. 1995. - № 2. - С. 38-41.

111. Максимов П.И. Жидкостное лечение ожогового шока легкой и средней степени тяжести // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 61-62.

112. Малахов С.Ф. Ожоги // Руководство по военно-полевой хирургии / Под. Ред Гуманенко E.K. М., 2000. - С. 317-339.

113. Малахов С.Ф., Баутин Е.А., Бурмистров В.М. Пути совершенствования медицинской помощи и лечения обожженных // Восьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». СПб., 1995. - С. 103-105.

114. Малахов С.Ф., Баутин Е.А., Бурмистров В.М., Лишихин Г.И. Организация работы военного полевого ожогового госпиталя: Учеб.-метод. пособие. — СПб.: BMA им. Кирова, 1992. С. 128.

115. Малахов С.Ф., Матвеенко A.B. Ожоговая болезнь: проблемы теории и практики // Восьмая научная конференция «Ожоги». — СПб., 1995. С. 105-106.

116. Маргулис Ф.Б., Халилов Х.Н. Местное лечение глубоких термических ожогов с учетом фазности течения раневого процесса // Клинич. хирургия. — 1982.-№3.-С. 38-39.

117. Матвеев Б.А. О медицинской сортировке раненых и обожженных в медицинском батальоне в условиях его значительной перегрузки // Воен.-мед. журн. 1971. - № 8. - С. 17-22.

118. Матвеенко A.B. Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и ранние пневмонии у обожженных: Дисс. . канд. мед. наук. Л., 1984. -224 с.

119. Материалы шестой республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений. Горький, 1982. - 169 с.

120. Матяшин И.М., Повстяной Н.Е. Критерии, эффективность и пути совершенствования работы областных ожоговых отделений // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 7-9.

121. Медицинская реабилитация больных с термическими поражениями: Респ. сборник науч. трудов / Горьковский НИИ травматологии и ортопедии. — Горький, 1981.-132 с.

122. Медицинская сортировка — важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях / П.Г. Брюсов, В.Н. Жижин, С.И. Коноваленко, Г.И. Назаренко // Воен.-мед. журнал. -1992.-№ 1.-С. 31-35.

123. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах / Сост. А.Н. Белков и др. Рига: РМИ, 1990. - 131 с.

124. Муразян Р.И. Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока. -М.: Медицина, 1973. 191 с.

125. Муразян Р.И. Эффективность трансфузионного лечения ожогового шока // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». -М., 1979. С. 94-95.

126. Муртазин З.Я. Организация и тактика хирургической помощи при катастрофах: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1995. — 24 с.

127. Мухин М.В. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствий. -Л.: Медгиз, Лен. отд., 1961. 163 с.

128. Назаренко Г.И., Баткин A.A., Розин Л.Б. Клинические методы оценки состояния микроциркуляции при ожоговом шоке // Интенсивное лечение в комбустиологии и терапии: Сб. науч. тр. Саранск, 1980. - С. 43-44.

129. Нарушения гомеостаза и их коррекция при ожоговой травме: Сб. науч. тр. / Редкол.: Л.И. Герасимова (отв. ред.) и др. — М., 1982. — 128 с.

130. Нгуен Ван Нян, Грицанов А.И., Ревской А.К. Особенности оказания квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в период войны во Вьетнаме // Воен.-мед. журн. 1992. - № 3. - С. 14-16.

131. Некоторые проблемы американской военной медицины во Вьетнаме / И.И. Краснопеев, A.C. Ведерников, A.B. Быховский, A.A. Келлер // Информ. бюллетень по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий и флотов. Л., 1971. - № 42. - С. 18-20.

132. Некоторые результаты 20-летней работы всесоюзного ожогового центра / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, М.И. Долгина и др. // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». -М., 1979. С. 3-7.

133. Некоторые хирургические проблемы медицины катастроф и перспективы их решения / В.Н. Анисимов, А.Г. Ботяков, А.Г. Куранов и др. // Воен.-мед. журн. 1999. - № 5. - С. 16-19.

134. Немытин Ю.В., Миронов Г.М. О специализированной медицинской помощи раненым в условиях Афганистана // Воен.-мед. журн. 1991. - № 1. -С. 16-18.

135. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины // Воен.-мед. журн. 1992. - № 4/5. - С. 5-14.

136. Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых // Воен.-мед. журн. — 1993. № 1. - С. 1721.

137. Нечаев Э.А., Жиляев Е.Г., Гончаров С.Ф. Медицинская служба Вооруженных Сил в единой государственной системе медицины катастроф // Во-ен.-мед. журн. 1992. - № 12. - С. 4-7.

138. Нечаев Э.А., Резвик М.И. Методологическое обоснование системы медицины экстремальных ситуаций // Воен.-мед. журн. 1990. - №4. - С. 5-10.

139. Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н. Военная медицина и катастрофы мирного времени. М.: НИО «Квартет», 1994. - 320 с.

140. Новак Я., Дьенси М. Планирование и прогнозирование лечения ожоговой болезни с помощью ЭВМ // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 135.

141. Нужны ли схемы в терапии ожогового шока? / Д.Е. Пекарский, Т.Г. Григорьев, М.А. Цукерман, М.Н. Гилева // Вопросы ожоговой патологии: Материалы научной конференции Саранск, 1974. - С. 102-104.

142. О влиянии характера инфузионной терапии шока на исход ожоговой болезни / A.A. Баткин, Л.Б. Розин, В.А. Кабанов, И.А. Лаврентьев // Пятая научно-практическая конференция по проблеме термических повреждений. -Горький, 1986. С. 3-4.

143. О путях коррекции расстройств микроциркуляции в остром периоде ожоговой болезни / Г.Я. Левин, A.A. Тюкина, И.Р. Вазина и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 107-108.

144. О современной тактике лечения острого периода ожоговой травмы /

145. A.Г. Климов, Н.Г. Листвин, Я.О. Порембский, М.Ю. Тарасенко // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб., 1995. - С. 75-76.

146. О транспортировке пострадавших в состоянии ожогового шока / Д.Е. Пекарский, С.К. Завьялов, П.И. Булай и др. // Воен.-мед. журн. 1978. - № 6. -С. 25-29.

147. Общие принципы и узловые вопросы реабилитации пострадавших от ожогов / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, A.A. Баткин и др. // Ожоговая болезнь: Тезисы докладов. Киев, 1980. - С. 130-131.

148. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев,

149. B.В. Ващенко, Т.Ю. Супрун // Воен.-мед. журн. 1996. - № 10. - С. 25-34.

150. Ожоги: Руководство для врачей / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. -Изд. 2-е перераб. и доп. JL: Медицина, 1986. — 272 с.

151. Ожоговый шок как прогностический показатель течения и исхода ожоговой болезни / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, Л.Б. Розин и др. // Воен. — мед. журн. 1978. - № 9. - С. 25-28.

152. Оказание медицинской помощи обожженным, возвращаемым в строй, их лечение и реабилитация на этапах медицинской эвакуации / С.Ф. Малахов,

153. B.М. Бурмистров, Е.А. Баутин, В.В. Пухов // Воен.-мед. журн. 1993. - № 8.1. C. 27-30.

154. Опыт лечения термических поражений в условиях регулируемой абактериальной среды / В.М. Бурмистров, А.И. Буглаев, П.И. Левадный и др. // Вест, хирургии. 1985. - № 4. - С. 148.

155. Опыт организации медицинского обеспечения пострадавшим в период ликвидации последствий катастрофы в Башкирской АССР / Б.А. Сочилов, К.Х. Шакуров, В.М. Рябочкин и др. // Материалы Международной конференции «Медицина катастроф». М., 1990. -С. 133.

156. Организация, проведение и эффективность реабилитации обожженных / Н.Е. Повстяной, H.A. Очередько, А.П. Коляденко и др. // Клинич. хирургия. 1980. - № 3. - С. 49-52.

157. Орлов А.Н., Бурмистров В.Н., Буглаев А.И. Термические ожоги IV степени // Вестн. хирургии. 1976. - № 5. - С. 79-82.

158. Особенности диагностики и лечения ожогового шока при массовом поступлении пострадавших / A.A. Баткин, Л.Б. Розин, A.B. Матвеенко, Г.И. На-заренко // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л, 1981. — С. 11-12.

159. Особенности организации лечебно-эвакуационных мероприятий обожженным во время войны в Афганистане / В.Б. Корбут, В.О. Сидельников, Б.А. Парамонов и др. // Воен.-мед. журн. 2001. - № 8. - С. 8-12.

160. Оценка эффективности оказания медицинской помощи населению при катастрофах / В.В. Шаховец, А.Д. Кашеваров, А.И. Сидельников, A.M. Елохин // Воен.-мед. журн. 1991. - № 7. - С. 53-55.

161. Пантелеева Т.А. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим от ожоговых травм в условиях крупного города: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 16 с.

162. Панченков Н.Р. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии тяже-лообожженных при массовом поступлении // Международная конференция «Интенсивное лечение обожженных». М., 1992. - С. 26-28.

163. Парамонов Б.А., Яблонский В.Г., Порембский Я.О. Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.

164. Парис Е.И. Клинические особенности и прогностическое значение шока: Дис. . канд.мед.наук. JL: BMA им. С.М. Кирова, 1968. -21 с.

165. Парис Е.И. Летальность обожженных, поступивших в состоянии шока // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». — Л., 1967. — 4.2. — С. 7475.

166. Пекарский Д.Е., Шалимов A.A. Ожоговый шок. Киев: «Здоров'я», 1976.- 192 с.

167. Пепе П. Влияние догоспитальных мероприятий на исход и полноценность возмещения кровопотери при травмах // Воен.-мед. журн. — 1990. № 8. -С. 50-52.

168. Первеев В.И., Новицкий Б.В. Осложнения катетеризации магистральных сосудов у обожженных // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». — М., 1979. С. 125-126.

169. Петрачков С.А. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. - 23 с.

170. Пинчук В.М. О характере изменений внутренних органов при тяжелых ожогах // Тезисы докладов второй научной конференции по проблеме ожогов.-Л., 1961.-С. 76-79.

171. Повстяной Н.Е. Контингента и функциональные структуры региональных ожоговых отделений и центров // Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. - С. 62-63.

172. Полищук С.А. К диагностике ожогового сепсиса // Первая Всесоюзная конференция по термическим ожогам: Тез. докл. — М., 1972. С. 164-168.

173. Полищук С.А. Ошибки и опасности медицинской сортировки пострадавших при групповых ожогах мирного времени // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1981. — С. 112-113.

174. Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым в вооруженном конфликте (сообщение второе) // Во-ен.-мед. журн. 1999. - № 11. - С. 26-32.

175. Полушин Ю.С., Широков Д.М. Поэтапное прогнозирование исходов лечения при боевых повреждениях // Воен.-мед. журн. 1992. - № 6. - С. 32-36.

176. Поповьянц P.C., Подгородецкий Э.Г. Некоторые вопросы оказания помощи обожженным на этапах эвакуации // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л., 1967. - 4.2. - С. 95-97.

177. Постников Б.Н. Термические ожоги. Л.: Медгиз, 1957. - 236 с.

178. Потапов А.И., Теряев В.Г. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим в очаге катастроф и во время эвакуации // Воен.-мед. журн. — 1990.-№8.-С. 43-45.

179. Потапов А.И., Теряев В.Г., Газетов Б.М. Экспертная оценка организации медицинской помощи при катастрофах мирного времени // Воен.-мед. журн. 1990. -№4. с. 11-14.

180. Потапов А.И., Турьянов А.Х., Теряев В.Г. Оценка мероприятий по ликвидации медицинских последствий взрыва газопровода в Башкирии // Актуальные вопросы медицины катастроф: Уфа, 1990. - С. 3-7.

181. Прогноз летальности обожженных с использованием базы данных комбустиологической информации / В.А. Петрухин, A.A. Тарасов, С.Ф. Пачин и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. Киев, 1984. - С. 13.

182. Прогнозирование исхода ОБ по тяжести течения шока у обожженных / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, Л.Б. Розин и др. // Вторая Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». М., 1979. - С. 11-12.

183. Пухов В.В. Исходы лечения и реабилитации пострадавших с поверхностными и необширными глубокими ожогами: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1989.-25 с.

184. Раннее хирургическое лечение больных с ожогами кисти и их последствиями /Г.И. Дмитриев, Д.Г. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, С.Н. Чернышев // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. - С. 3941.

185. Ревзин И.Е. Применение кровезамещающих жидкостей в терапии ожогового шока // Ожоговая болезнь: Тез. докл. — Киев, 1984. С. 75.

186. Рединг Г. Применение пробит-анализа в прогнозировании исхода ожоговой болезни // Всесоюзная конференция по проблеме «Глубокие и обширные ожоги». -М., 1979. С. 197-198.

187. Розин Л.Б., Баткин A.A., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. Л.: «Медицина», 1975.-240 с.

188. Руденко М.И. Современный подход и обоснование анестезиологического обеспечения оперативного лечения раненых на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. 1995. - № 10. - С. 31-34.

189. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации / Под ред. В.К. Сологуба. М.: Медицина, 1979. - 192 с.

190. Руководство по медицинской службе гражданской обороны / Под ред. А. И. Бурназяна. М., 1983. - 495 с.

191. Руководство по травматологии для медицинской службы гражданской обороны / Под ред. А. И. Казьмина. М.: Медицина, 1978. - 310 с.

192. Сидельников В.О. Медицинская помощь обожженным в локальных войнах и военных конфликтах: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2003. -33 с.

193. Сидельников В.О. Оказание медицинской помощи обожженным и их лечение в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата Афганистана: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - 21 с.

194. Система оценки тяжести травм: состояние и перспективы проблемы / Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Н.П. Миронов и др. // Ортопедия и травматология. 1990. - № 4. - С. 1-5.

195. Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. О перспективах применения ультразвука в пластической хирургии // Четвертый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003. — С.

196. Смирнов Е. И. Война и военная медицина. М.: Медицина, 1979. - 521с.

197. Сово Э.Р. Профессионально-социальная реабилитация больных с ограниченными глубокими ожогами // Тезисы докладов пятой научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Горький, 1986.-С. 119-120.

198. Современные методы лечения ожогов: Науч. обзор / ВНИИМИ; Под ред. М.И. Кузина. М., 1979. - 100 с.

199. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока / В.О. Сидельников, A.A. Баткин, Б.А. Парамонов и соавт. // Воен.-мед. журн. -2003.-№ 12.-С. 34-39.

200. Специализированная интенсивная терапия больных с ожоговым шоком / В.К. Гусак, В.П. Шано, Ю.В. Заяц и др. // Материалы международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвящ. 70-летию

201. НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. СПб., 2002. - С. 93-95.

202. Специализированная ожоговая служба России на пути к страховой медицине / В.В. Азолов, H.A. Пономарева, В.А. Жегалов и др. // Восьмая научная конференция «Ожоги». СПб., 1995. - С. 4-5.

203. Спичев В.П. К вопросу о системе лечебно-эвакуационных мероприятий в период ликвидации последствий стихийных бедствий и промышленных катастроф // Воен.-мед. журн. 1992. - № 11. - С. 4-7.

204. Сравнительный анализ летальности при ожоговой болезни / B.C. Кульбака, Ю.М. Васильчук, Д.А. Побочий и др. // Ожоговая болезнь: Тез. докл. -Киев, 1980.-С. 46-48.

205. Структура термоингаляционной травмы при катастрофах / A.A. Филимонов, C.B. Рыжков, А.Н. Братийчук и др. // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000.

206. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного: Учеб. пособие. СПб.: «Питер Пресс». - 1996. - 240 с.

207. Тарасенко М.Ю. Профилактика и лечение ожоговой анемии: Дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1994. - 169 с.

208. Теория и практика лечения ожогов / В. Рудовский, В. Назиловский, В. Зиткевич, К. Зинкевич; Пер. с англ. М.Н. Селезнева. М.: Медицина, 1980. -375 с.

209. Термическая травма в сочетании с ожогом дыхательных путей / Н.Д. Скуба, В.П. Стрекаловский, Т.С. Устинова и др. // Хирургия. 2000. - № 11. — С. 37-40.

210. Транспортировка обожженных воздушным транспортом на большие расстояния / В.Г. Борисов, B.C. Карташева, Г.Б. Яковлев и др. // Третья Всесоюзная конференция «Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни». -М., 1986. С. 12-13.

211. Трошев К. Ожоги. София: Медицина и физкультура, 1979. - 60 с.

212. Тюрников Ю.И., Полещенко A.A., Герасимова Е.А. Некоторые экономические аспекты тяжелых ожогов // Международный конгресс «Комбустиоло-гия на рубеже веков». М., 2000. - С. 58-59.

213. Хапатько Г.Е. Диагностика тяжести ожогового шока и объем противошоковой терапии на догоспитальном этапе и в стационаре: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1981. - 25 с.

214. Хапатько Г.Е. Оценка тяжести термической травмы и прогнозирование исхода в остром периоде ожоговой болезни // Ожоговая болезнь: Тез. докл. -Киев, 1984.-С. 88.

215. Харисов A.M. Основные направления совершенствования медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями в вооруженном конфликте: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2005.-24 с.

216. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: организация и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи (сообщение первое) / H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, A.A. Трусов // Воен.-мед. журн. 1999. - № 6. - С. 25-30.

217. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Разумова Н.К. Некоторые аспекты диагностики и лечения травматического шока в клинике // Травматический шок: Республиканский сб. науч. тр. Л., 1979. — № 6. - С. 14-18.

218. Чмырев И.В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов (клин, исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2005.-25 с.

219. Чиж И.М., Макаров Н.И. Опыт медицинского обеспечения локальных войн и проблемы эвакуации раненых и больных по воздуху // Воен.-мед. журн. 1993. -№1.- С. 22-24.

220. Чиж И.М. Основные итоги и направления развития медицинской службы вооруженных сил Российской федерации // Воен.-мед. журн. 1994. -№ 1.-С. 4-10.

221. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения вооруженных сил // Воен.-мед. журн. 1996. -№ 1. - С. 4-20.

222. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. 2000. -№ 6. - С. 415.

223. Чмырев И.В., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Ультразвуковая некрэк-томия при ожогах III Б степени // Восьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы лечения тяжелой термической травмы»: Сб. тезисов. -Н.Новгород, 2004. С. 185-186.

224. Шараевский Г.Ю., Евланов О.Л., Кадырлеев А.Р. Медицинское обеспечение сил флота в вооруженных конфликтах и локальных войнах // Воен.-мед. журн. 1996. - № 9. - С. 9-13.

225. Шаяхметов Ф.Х., Ваднахметов Ф.Ф. К вопросу об первой медицинской помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях // Актуальные вопросы медицины катастроф: Тезисы докладов Всесоюзной конференции — Уфа, 1990. С. 75-78.

226. Шейнис В.Н. Критерии распределения ожогов по тяжести. Д.: BMA им. С.М. Кирова, 1964. - 24 с.

227. Шейнис В.Н. О расчетах потребности в трансфузионной терапии при лечении обожженных. Отчет НИР по теме № 111. - Д., BMA им. С.М. Кирова, 1970.- 114 с.

228. Шейнис В.Н. Об организации госпитального лечения при массовых ожогах // Четвертая научная конференция по проблеме «Ожоги». Д., 1965. -С. 272-275.

229. Шейнис В.Н. Характеристика госпитальных контингентов обожженных // Воен.-мед. журн. 1965. - № 12. - С. 11-14.

230. Шейнис В.Н., Филатов В.И. Военно-полевая хирургия термических ожогов // Пятая научная конференция по проблеме «Ожоги». — Д., 1967. — 4.2. — С. 162-163.

231. Шелепов A.M., Лизогуб И.Н., Грищенков С.К. Пути совершенствования медицинской эвакуации раненых и больных // Воен.-мед. журн. 1998. - № 4.-С. 14-16.

232. Шипков H.H., Борисов Е.С. Переломы, осложненные глубокими термическими ожогами // Мед. газ., 2001. 12 окт. (№77). - С. 3.

233. Шлык И.В., Широков Д.М. Диагностика, оценка тяжести, прогнозирование исхода и лечение ингаляционной травмы у обожженных: Метод, реком. — СПб.: СПбГНИИСП им. И.И. Джанелидзе. 2001. - 16 с.

234. Шпаков И.Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционных поражений у обожженных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. — 21 с.

235. Шугаров Н.А., Киселев С.И., Захаров В.И. Вопросы организации медицинской помощи, сортировки и эвакуации обожженных // Седьмая научная конференция по проблеме «Ожоги». Л.,1981. - С. 152-153.

236. Щуров В.И. Расход инфузионно-трансфузионных жидкостей при оказании квалифицированной медицинской помощи раненым в омедб // Воен.-мед. журн. — 1991. № 7. - С. 11-14.

237. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России / В.В. Азолов, М.М. Попова, В.А. Жегалов, Т.М. Андреева // Восьмая Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н.Новгород, 2004. - С. 27-29.

238. Этапное лечение пораженных с термическими ожогами / В.Н. Шейнис, В.К. Данилов, А.Н. Орлов и др. // Сб. науч. тр. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1961.- С. 48-49.

239. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. М.: Медицина, 1980.- 192 с.

240. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

241. Яблонский В.Г. Исходы лечения и экспертиза обожженных после глубоких термических повреждений верхних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1980. - 26 с.

242. Яблонский В.Г. Медико-социальная экспертиза пострадавших от термической травмы // Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. -480 с.

243. Burn injury. Analysis of survival and hospitalization time for 937 patients / P.W. Curreri, A. Luterman, D.W. Braun Jr., G.T. Shires // Ann. Surg. 1980. - Vol. 192,№4.-P. 472-478.

244. A model of fluid resuscitation following burn injury: formulation and parameter estimation / R.T. Ampratwum, B.D. Bowen, T. Lund et al. // Comput. Methods Programs Biomed. 1995. - Vol. 47, № 1- P. 1-19.

245. A prognostic index for severe trauma / R.A. Cowley, W.J. Sacco, W. Gill et al. // J. Trauma. 1974. - Vol. 14, № 12. - P. 1029-1034.

246. An anatomic index of injury severity / H.R. Champion, W.J. Sacco, R.L. Sepper et al. // J. Trauma. 1980. - Vol. 20, № 3. - P. 197-202.

247. Arturson G. Fluid therapy of thermal injury // Acta Anaesthesiol. Scand. -1985.-82 Suppl.-P. 55-59.

248. Artz C.P., Moncrief I.A., Pruitt B.A. BURNS: A. Team Approach. Philadelphia : Saunuders, 1979. - 583 p.

249. Artz C.P., Moncrief J.A. The treatement of burns. Philadelphia, London, Toronto: W.B.Saunders, 1969.-393 c.

250. Assesment of injury severity: The triage index / H.R. Champion, W.J. Sacco, D.S. Hannan et al. // Crit. Care Med. 1980. - Vol. 8, № 4. p. 201-208.

251. Baker S.P. Injuries: The neglected epidemic // J. Trauma. 1987. - Vol. 27, №4.-P. 343-348.

252. Batchelor A.D.R., Kirk J., Sutherland A.B. Treatment of shock in the burned child//Lancet.-1961.-Vol. l.-P. 123-127.

253. Baux S. Contribution a traitment local des lrulures thermiques etendues // These pour le doctorat en medicine № 736. Faculte de medicine de Paris. - Edition A.G.E.M.P. - Paris Vc, 1961. - 21 p.

254. Baxter C.R., Shires G.T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns//Ann. NY Acad. Sei. 1968.-Vol. 150.-P. 874-893.

255. Baxter C.R. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period // Clin. Plast. Surg. 1974. - Vol. 1, № 4. - P. 693-703.

256. Baxter C.R., Marvin J.A., Curreri P.W. Early management of thermal burns //Postgrad. Med.-1974.-Vol. 55, № i.p. 131-139.

257. Baxter C.R. Management of fluid volume and electrolyte changes in the early postburn period // Geriatrics. 1975. - Vol. 30, № 11. - P. 57-62.

258. Bergentz S.E. A report on a burn catastrophe // Acta Chir. Scand. 1965. -Vol. 129.-P. 257-266.

259. Blaha J. Hourly diuresis in patients with extensive burns // Acta Chir. Plast. 2000. - Vol. 42, № 3. - P. 86-90.

260. Bortolani A., Governa M., Barisoni D. Fluid replacement in burned patients // Acta Chir. Plast. 1996. - Vol. 38, № 4. - P. 132-136.

261. Bowser B.N., Caldwell F.T. Jr. The effect of resuscitation with hypertonic vs. hypotonic vs. colloid on the wound and urine fluid and electrolyte losses in severely burned children // J.Trauma. 1983. - Vol. 23, № 10. - P. 916-923.

262. Bowser-Wallace B.H., Cone J.B., Caldwell F.T. Jr. Hypertonic lactated saline resuscitation of severely burned patients over 60 years of age // J. Trauma. -1985.-Vol. 25, № l.-P. 22-26.

263. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: The TRISS method // J.Trauma. 1987. - Vol. 27, № 4. - P. 370-378.

264. Burn resuscitation with a low-volume plasma regimen analysis of mortality / A. Aharoni, D. Abramovici, M. Weinberger et al. // Burns. - 1989. - Vol. 15, № 4.-P. 230-232.

265. Caldwell F.T. Jr., Bowser B.H. Critical evaluation of hypertonic and hypotonic solutions to resuscitate severely burned children: A prospective study // Ann. Surg. 1979. - Vol. 189, № 5. - P. 546-552.

266. Care of the Burn Injured Patient. A. Multidisciplinary Involvement / Ed. by M.M. Wagner. - PSE Publishing Comp., Littleton Mass, 1981. - 310 p.

267. Carvajal H.F. Acute management of burns in children // South. Med. J. -1975.-Vol. 68.-P. 129-131.

268. Cason I.S. Treatment of Burns. London: Chapman a. Hall, 1981. - 339 p.

269. Champion H.R., Sacco W.J., Hunt T.K. Trauma severity scoring to predict mortality // World J. Surg. 1983. - Vol. 7, № 1. - P. 4-11.

270. Changes in transfusion practices in burn patients / R. Mann, D.M. Heimbach, L.H. Engrav, H. Foy // J. Trauma. 1994. - Vol. 37, № 2. - P. 220-222.

271. Characterization of acute renal failure in the burned patient / M. Planas, T. Wachtel, H. Frank, L.W. Henderson // Arch. Intern. Med. 1982. - Vol. 142, № 12. -P. 2087-2091.

272. Chi-Sing Chu. Burns updated in China: I. Cutaneous thermal burns // J.Trauma.- 1982.-Vol. 22, № 7. P. 566-573.

273. Clinical Burn Therapy / Ed. by R.P. Hammel. Boston: John Wright, 1982.- 567 p.

274. Current treatment of severely burned patients / T.T. Nguyen, D.A. Gilpin, N.A. Meyer, D.N. Herndon // Ann. Surg. 1996. - Vol. 223, № 1. - P. 14-25.

275. Daniellsson U., Arturson G., Wenuberg L. Variations of metabolic rate in burned patients as a result of the injury and the care // Burns. 1978. - Vol. 5, № 2. -P. 169-173.

276. Davies J.W.L. Incidence, morbidity and mortality of burns // Fhysiological responses to burning injury. — London; New York e.a., 1982. — P. 1-8.

277. Davies J.W.L. Physiological Responses to burning injury. London: Academic Press, 1982. - 649 p.

278. Demling R.H. Burns. Fluid and electrolyte management // Crit. Care Clin.- 1985.-Vol. 1, № l.-P. 27-45.

279. Dolecek R. Metabolicka odezva organismu po popaleni. Praha: Stat. Zdravotnicke narl., 1964. - 159 s.

280. Dollan M. Napalm // Milit. Rev. 1953. - Vol. 33, № 6. - P. 9-18.

281. Eagle J.F. Parenteral fluid therapy of burns during the first 48 hours // NY J. Med.- 1956.-P. 1613-1618.

282. Etude des paramétrés hemodynamiques chez le brûle grave pendant les 72 premieres heures / F. Bernard, P.Y. Gueugniaud, C. Bouchard et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1992. - Vol. 11, № 6. - P. 623-628.

283. Evaluation and managment of patients with inhalation injury / B.A. Pruitt, W.G. Giom, T. Shimazu et al. // J. Trauma. 1990. - Vol. 30, № 5. - P. 563-568.

284. Faldmo L., Kravitz M. Management of acute burns and burn shock resuscitation // AACN Clin. Issues Crit. Care Nurs. 1993. - Vol. 4, № 2. - P. 351-366.

285. Feller I., Grabb W.C. Reconstruction and rehabilitation of the burned patient. Michigan, 1979. - 423 p.

286. Ferguson J.C., Martin C.J., Rayner C. Burn wound evaporation measurement of body fluid loss by probe evaporimeter and weight change // Clin. Phys. Physiol. Meas.-1991.-Vol. 12, №2.-P. 143-155.

287. Fischer R.P., Miles D.L. The demographics of trauma in 1995 // J. Trauma. 1987. - Vol. 27, №11.- P. 1233-1236.

288. Fluid and electrolyte requirements in severe burns / E.I. Evans, O.J. Pur-nell, P.W. Robinett et al. // Ann. Surg. 1952. - T.135. - P. 804-816.

289. Fluid retention and burn survival / R.G. Carlson, S.F. Miller, R.K. Finley Jr. et al. //J. Trauma. 1987. - Vol. 27, № 2. - P. 127-135.

290. Frank H. Der «prognostische Index» bei Verbrennungsverletzungen zur genaueren Kennzeichungen ihres Schweregrades und eines verlasslicheren statistischen Auswertbarkeit // Zbl. Chir. 1960. - № 6. - S.1918-1920.

291. Friedman E. Burn care in US hospitals how much? How good? // Hospitals. - 1977. -№ 23. - P. 53-58.

292. Geriatric trauma: Injury patterns and outcome / M.R. Oreskovich, J.D. Howard, M.K. Copass, C.J. Carrico // J.Trauma. 1984. - Vol. 24, № 7. - P. 562572.

293. Gueugniaud P.Y. Management of severe burns during the 1st 72 hours. [Article in French] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997. - Vol. 16, № 4. - P. 354-369.

294. Hayter J. Emergency nursing care of the burned patient // Nurs. Clin. North Am. 1978. - Vol. 13, № 2. - P. 223-234.

295. Hennenberger A., Partecke B.D. Therapie des schwerbrandverletzten Kindes aus pädiatrisch-intensivmedizinischer Sicht // Unfallchirurg. 1995. — Bd. 98, №4.-S. 193-197.

296. Herold G., Stephan B. Zur Behandlung der Verbrennungskrankheit // Fortschr. Med. 1975. - Bd. 93, № 34. - S. 1731-1737.

297. Indication for early haemodialysis in multiple trauma / H.R. Champion, W.J. Sacco, W. Long et al. // Lancet. 1974. - Vol. 1, № 7867. - P. 1125-1127.

298. International congress on burn injuries, 4. Book of Abstracts. Buenos Aires. 1974.

299. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients / C. Holm, B. Melcer, F. Horbrand et al. // J. Trauma. 2000. - Vol. 48, № 4. - P. 728-734.

300. Iscrant A.P. Statistics and epidemiology of burns // Bull N-Y Acad. Med. -1967. Vol. 43, № 8. - P. 636-645.

301. Jeschke M.G., Herndon D.N., Barrow R.E. Long-term outcomes of burned children after in-hospital cardiac arrest // Crit Care Med. 2000. - T.28. - № 2. - P. 517-520.

302. Johnson C.L., 0AShaughnessy E.Y., Ostergren G. Burn Management. — New York: Raven Press, 1981. 168 p.

303. Johnson G., Lineberger T., Hothem A. e. a. Burn shock resuscitation // Burns. 1979. - Vol. 6, № 2. - P. 91-95.

304. Kirkpatrick J.R., Youmans R.L. Trauma index: An aide in the evaluation of injury victims // J. Trauma. 1971. - Vol. 11, № 8. - P. 711-714.

305. Knause W.A., Draper E.A., Wagner D.P. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13, № 11. - P. 818-829.

306. Lawrence C., Atac B. Hematologic changes in massive burn injury. — Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20, № 9. - P. 1284-1288.

307. Liljedahl S.O. Spezielle Fragen des Energiehaushates kei der scweren Verbrennung // Langenbecks Arch. Chir. 1978. - № 347. - S. 517-523.

308. Lonnecker S. Die Erstversorgung des schwerbrandverletzten Patienten aus anasthesiologischer Sicht // Unfallchirurg. 1995. - Bd. 98, № 4. - S. 184-186.

309. Macmillian B.G. The surgical and medical Suppport of Burn Patients. -Boston, Bristol a. London: John Wright Publishing, 1982. 180 p.

310. Manual of burns / W. S. McDougal, C.S. Sleid, M. Pruitt-New-York: Spr. Verlag. 1978.

311. Microvascular exchange during burn injury: IV. Fluid resuscitation model / J.L. Bert, B.D. Bowen, R.K. Reed, H. Onarheim // Circ. Shock. 1991. - Vol. 34, № 3.-P. 285-297.

312. Morton J.H. Fluid replacement in patients with large-area, full- and partial-thickness burns // Arch. Surg. 1979. - Vol. 114, № 3. - P. 247-252.

313. Muller F.E. Probleme der Intensivtherapie Schwerverbrannter // Langenbecks Arch. Chir. 1976. -№ 342. - S. 375-381.

314. Murison M.S., Laitung J.K., Pigott R.W. Effectiveness of burns resuscitation using two different formulae // Burns. 1991. - Vol. 17, № 6. - P. 484-489.

315. Nasilowski W. Uproszezony wzoz obliczania zapotrzebowania na u osob ciezko oparzonych plyny // Pol. Tyg. Lek. 1971. - T. 26. - S. 1950-1952.

316. Novak J. Az egesi seriilest koveio hypovolaemia korelettana es terapiaja // Orv. Hetil. 1986. - Bd. 127, № 9. - S. 525-529.

317. Padubidri A.N., Rayner C.R. Early, fatal disseminated intravascular coagulation in a patient with 60 per cent burns // Burns. 1996. - Vol. 22, № 3. - P. 246249.

318. Pargger H., Kaufmann M.A., Scheidegger D. Akuttherapie von Verbrennungen // Ther. Umsch. 1995. - Bd. 52, № 3. - S. 193-200.

319. Pathophysiological basis of burn management / A. Shaw, J. Anderson, A. Hayward, N. Parkhouse // Br. J. Hosp. Med. 1994-1995. - Vol. 52, № 11. - p. 583587.

320. Pessereau G. Les grands brules // Presse Med. 1968. - № 76. - P. 861864.

321. Prognostic significance of early cardiac index measurements in severely burned patients / F. Bernard, P.Y. Gueugniaud, M. Bertin-Maghit et al. // Burns. -1994. Vol. 20, № 6. - P. 529-531.

322. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma / T.P. Clemmer, J.F. Orme, F.O. Thomas et al. // J. Trauma. 1985. - Vol. 25, № 3. -P. 188-191.

323. Pulmonary complications in burn patients resuscitated with a low-volume colloid solution / A. Aharoni, R. Moscona, S. Kremerman et al. // Burns. 1989. -Vol. 15, №5. -P. 281-284.

324. Rating the severity of tissue damage: 2. The comprehencive scale // J.A.M.A. 1972. - Vol. 220, № 5. - P. 717-720.

325. Rating the severity of tissue damage: I. Abbreviated scale // J.A.M.A. -1971. Vol. 215, № 2. - P. 277-280.

326. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study / H. Tanaka, T. Ma-tsuda, Y. Miyagantani et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 3. - P. 326-31.

327. Renshaw A., Childs C. The significance of peripheral skin temperature measurement during the acute phase of burn injury: an illustrative case report // Burns. 2000. - Vol. 26, № 8. - P. 750-753.

328. Robins E.V. Burn shock // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1990. - Vol. 2, №2.-P. 299-307.

329. Roding H., Bauers P.M. Klinische symptome bei schweren Verbrennungsverletzungen // Zentralbl. Chir. 1976. - Bd. 101, № 24. - S. 1473-1480.

330. Rubin W.D., Mani M.M., Hiebert J.M. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Current concepts with definition of clinical subsets and their specialized treatment // Clin. Plast. Surg. 1986. - Vol. 13, № 1. - P. 9-20.

331. Saffle J.R. The 1942 fire at Boston's Cocoanut Grove nightclub // Am. J. Surg. 1993.-Vol. 166, №6.-P. 581-591.

332. Schenk W.G. Treatment of mass civilian burn casualties. Care of Cleveland Hill School fire victims // Arch. Surg. 1955. - № 71. - P. 196-201.

333. Second Conference on Supportive Therapy in Burn Care: Proc. of a Conf at Nat. Inst, of Health // J.Trauma. 1981. - Vol. 21, № 8, Suppl. - P. 665-750.

334. Sevitt S. Reactions to injury and burns and other clinical importance. -London: Kleinemann, 1974. — 255 p.

335. Shock and resuscitation. II: Volume repletion with minimal edema using the "HALFD" (Hypertonic Albuminated Fluid Demand) regimen / C. Jelenko 3rd, M.L. Wheeler, B.D. Callaway et al. // JACEP. 1978. - Vol. 7, № 9. - P. 326-333.

336. Shoog T. The surgical treatment of burns // Acta Chir. Scand. 1963. - № 305.-P. 106.

337. Simko S., Blaga I. The frequence and prognostic role of CO intoxication in burns // Abstr. IV Int. Congr. Burn in Buenos Aires. 1974. - P. 15.

338. Statistical methods to predict morbidity and mortality: self assessment techniques for burns units / B.H. Bowser, F.T. Caldwell, S.A. Baher, R.C. Walls // Burns. 1983. - Vol. 9, № 5. - P. 318-326.

339. Studio comparato sull'uso dei cristalloidi e dei colloidi nella terapia dello shock da ustione / G. Arosio, A. Bartoccioni, L. Brambilla et al. // Minerva Aneste-siol. 1981. - Vol. 47, № 8. - P. 499-510.

340. Taneva E. The prognostic and informative value of temperature differences in thermal shock. [Article in Bulgarian] // Khirurgiia (Sofiia). 1995. — Vol. 48, №3.-P. 42-45.

341. The gut origin septic states in blunt multiple trauma (ISS-40) in the ICU / J.R. Border, J. Hassett, J. LaDuca et al. // Ann.Surg. 1987. - Vol. 206, № 4. - P. 427-445.

342. Tracking respiratory therapy in the trauma patient / M.A. Goldfarb, T.F. Ciureo, T.C. McAslan et al. // Amer. J. Surg. 1975. - Vol. 129, № 3. - P. 255-258.

343. Trauma Score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnazzo et al. // Crit. Care Med. 1981. - Vol. 9, № 9. - P. 672-676.

344. Wald A. Sequential analysis. New York: J. Wiley & sons, inc, 1947. -212 p.

345. Warden G.D. Burn shock resuscitation // World J. Surg. 1992. - Vol. 16, № l.-P. 16-23.

346. Wolfe R.R. Review: acute versus chronic response to burn injury // Circ. Shock. 1981.-Vol. 8, № l.-P. 105-115.