Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Организация лечебно-диагностической помощи студентам с сезонным аллергическим ринитом на основе внедрения неинвазивных технологий аллерген-специфической иммунотерапии

На правах иукописи

БЕЛКИНА

Ирина Николаевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СТУДЕНТАМ С СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ НА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003467516

Работа выполнена на кафедре иммунологии и аллергологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (г. Пермь).

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «_»__2009 г.

Круглякова Ирина Петровна

Волосников Дмитрий Кириллович Подлужная Мария Яковлевна

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широкая распространенность сезонного аллергического ринита (САР), составляющего в структуре аллергической патологии от 12 до 45 % (Ильина Н.И., Лусс JI.B., 2005; Polosa R. et al., 2004), манифестация заболевания в молодом возрасте, зависимость результатов лечения от вида терапии и сроков начала лечения, прогрессирование болезни с развитием тяжелых форм при поздней диагностике заболевания делают проблему оптимизации организации лечебно-диагностической помощи студентам, болеющим САР, актуальной.

Одним из эффективных методов лечения аллергических заболеваний является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), формирующая специфическую неотвечаемость на причинно-значимый аллерген на локальном и системном уровнях, при этом эффективность АСИТ в значительной степени зависит от характера аллергена, способа, схемы его введения (Мош-кевич B.C., Назаров A.A., 1989; Новиков Д.К., 1991; Скепьян H.A., 2000; Ху-туева С.Х., Федосеева В.Н., 2000).

Новым технологическим направлением современной иммунологии является разработка и внедрение в практику высокоэффективных неинвазив-ных технологий диагностики и лечения аллергических заболеваний (Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002; Akdis et al., 2006; Bousquet J. et al., 2008). К числу таких методов относится сублингвальная АСИТ, достоинствами которой являются хорошая переносимость пациентами лечебных доз препаратов, возможность достижения очень высоких курсовых доз аллергенов, отсутствие риска развития анафилактических реакций и риска переноса опасных для жизни инфекций, существующего при инъекционном введении препаратов (Курбачева О.М., 2005; Bousquet J., 2006).

Внедрение неинвазиных методов АСИТ для лечения поллинозов у молодой части населения имеет принципиальное значение в связи с высокой эффективностью данного вида терапии на ранних этапах аллергического процесса, способствующего формированию стойкой ремиссии и предупреждению дальнейшей его прогрессии.

Цель исследования: оптимизация организации лечебно-диагностической помощи студентам с аллергическим ринитом на основе внедрения сублингвалыюго метода аллерген-специфической терапии и не-инвазивного мониторинга процессов формирования оральной толерантности.

Задачи исследования

1. Анализ спектра причинно-значимых растительных аллергенов у студентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в г. Челябин-

ске и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет.

2. Анализ психологического состояния молодых пациентов в периоды обострения и ремиссии заболевания.

3. Сравнительный анализ эффективности лечения студентов с сезонным аллергическим ринитом с помощью подкожной и топической (сублин-гвальной) аллерген-специфической иммунотерапии.

4. Оценка показателей секреторного и системного иммунитета у студентов, больных сезонным аллергическим ринитом в периодах ремиссии, обострения заболевания и после проведения двух курсов аллерген-специфической иммунотерапии сублингвальным и подкожным методами.

5. Обоснование и внедрение системы организации помощи студентам на основе создания отделения аллергологии и иммунопрофилактики.

6. Внедрение современных неинвазивных технологий диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии в отделении, оказывающем специализированную аллергологическую помощь студентам.

Научная новизна

Впервые наряду с оценкой симптомов и лабораторных признаков сезонного аллергического ринита у молодых пациентов проведена оценка психологических показателей тревоги и депрессии в стадии ремиссии и обострения заболевания.

Впервые проведено сопоставление эффективности топической и подкожной аллерген-специфической терапии, проведенной с помощью стандартизованных растительных аллергенов, у студентов с сезонным аллергическим ринитом г. Челябинска.

Новыми являются сведения о состоянии секреторного иммунитета у молодых пациентов с аллергическим ринитом, до и после курсового лечения разными способами аллерген-специфической терапии.

Обоснована перспективность применения неинвазивных методов диагностики и мониторинга состояния сенсибилизации и толерантности при проведении аллерген-специфической терапии.

Обоснована необходимость организации лечебно-профилактической помощи студентам на основе создания отделения аллергологии и иммунопрофилактики.

Теоретическое значение работы состоит в определении механизмов патогенеза формирования системной и оральной толерантности при использовании различных методов введения аллергенов (подкожного и сублин-гвального) при проведении аллерген-специфической иммунотерапии. Обоснована необходимость участия врачей разных специальностей в оказании

лечебно-профилактической помощи населению с сезонным аллергическим ринитом.

Практическое значение работы состоит во внедрении системы диагностической и лечебной помощи студентам на базе отделения аллергологии и иммунопрофилактики и на основе использования современных неинва-зивных технологий аллерген-специфической иммунотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность подкожной и топической неинвазивной аллерген-специфической иммунотерапии при лечении студентов с сезонным аллергическим ринитом сопоставима.

2. Подкожная и топическая аллерген-специфическая иммунотерапия приводит к формированию специфической десенсибилизации на системном и локальном уровнях за счет уменьшения уровня общего ^Е, 1Ь-4 и провоспалительных цитокинов, анафилотоксина СЗа.

3. Организация лечебно-диагностической помощи студентам должна проводиться на базе отделения аллергологии и иммунопрофилактики с внедрением современных диагностических и лечебных технологий и привлечением врачей смежных специальностей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования механизмов формирования системной и мукозальной толерантности при проведении подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии внедрены в практическую работу аллерго-логического кабинета МУЗ ГКБ №2 г. Челябинска, в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации сообщены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008); Обществе врачей аллергологов-иммунологов (Челябинск, 2009).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введе-

ния, обзора литературы, 5-и глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка цитированной литературы. Библиографический список включает в себя 160 источников, в том числе 95 отечественных и 65 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе городской клинической больницы № 2 (МУЗ ГКБ № 2), единственной в области, обслуживающей более 52 тысяч студентов 16 высших учебных заведений Челябинской области.

В настоящее время ГКБ № 2 является больницей I категории, на базе которой работают кафедры Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Южно-Уральского государственного университета. В больнице работают высококвалифицированные врачи, из которых 75 % имеют первую и высшую квалификационные категории, 2 доктора медицинских наук и 14 кандидатов медицинских наук. В структуру больницы входят женская консультация, отделение патологии рефракции и лазерной хирургии, дерматовенерологическая, стоматологическая службы, инфекционный и прививочный кабинеты, физиотерапевтическое отделение с водолечебницей, отделение эндоскопии и ультразвуковой диагностики, отделение функциональной диагностики, клиническая и биохимическая лаборатории, информационно-статистический отдел, стационарные отделения круглосуточного и дневного пребывания. С 2001 года организован прием врача аллерголога-иммунолога.

Максимальную долю (77,3 %) в структуре обслуживаемого контингента больницы занимают студенты. В 2007 г. на долю лиц до 30 лет приходилось 83,6 % от всего обслуживаемого ГКБ №2 населения. Отличительной чертой учреждения, где проводилось исследование, является обслуживание молодых пациентов, учащейся молодежи, студентов. Эти пациенты имеют ряд особенностей труда и быта, влияющих на состояние их здоровья. К ним относятся образ и уровень жизни студентов, высокая учебная нагрузка и информационная перегрузка, относящихся к категории психо-эмоциональных стрессовых факторов.

Диссертационная работа представляет собой комплексное медико-социальное исследование больных аллергическими заболеваниями, проведенное в три этапа.

На первом этапе проведен литературный поиск, изучено состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов, сформулирована цель, поставлены задачи исследования, составлены план и программа сбора материала, его разработки и анализа, определена экспериментальная база.

Так же этот этап исследования был посвящен изучению медико-социальной характеристик студентов, изучению субъективной оценки студентами состояния своего здоровья; ретроспективно была изучена первичная заболеваемость по обращаемости за период с 2005 по 2007 гг. Структура заболеваемости проанализирована по классам и рубрикам МКБ десятого пересмотра международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (1995 г.). Объектом исследования явились студенты высших учебных заведений, обратившиеся за медицинской помощью в городскую клиническую больницу № 2. Метод формирования совокупности - сплошной.

На данном этапе использовались анкетный метод, метод выкопиров-ки сведений из первичной документации, учетных и отчетных форм (статистические талоны регистрации уточненного диагноза ф. № 025-2у, карты амбулаторного больного ф. № 025-у, сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (форма № 12).

На втором этапе исследования проводился набор пациентов для специфического лечения, клинико-иммунологическое обследование набранных групп до и после лечения, психологическое тестирование пациентов. Специфическое лечение студентов с сезонным аллергическим ринитом проводилось с внедрением нового неинвазивного сублингвального метода АСИТ. На втором этапе происходило совершенствование профилактических и организационных технологий с организацией школ здоровья и «Аллерго-школы».

Единицей наблюдения на данном этапе были больные сезонным аллергическим ринитом, обратившиеся за специализированной помощью в ал-лергокабинет МУЗ ГКБ №2. Метод формирования совокупности — выборочный. На данном этапе использовали анкетный метод и метод экспертных оценок (психотерапевтов).

Всего в исследование включено 94 студента (рис.1).

Рис. 1. Группы, включенные в исследование 7

Из 94 человек, включенных в исследование, у 70 студентов был установлен диагноз САР. Эти пациенты были отобраны в соответствии с критериями включения и исключения в исследование из общего числа 176 студентов 14 вузов города Челябинска с верифицированным диагнозом САР, наблюдавшихся в кабинете МУЗ ГКБ №2 г. Челябинска в 2005 году, 24 здоровых студента без анамнестических, клинических и лабораторных признаков аллергической патологии, составили контрольную группу.

Все участники исследования дали информированное письменное согласие на проведение полного объема диагностического обследования, полного курса АСИТ и использование полученных результатов в данной научной работе.

Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз САР; отсутствие ранее проводимой АСИТ; возраст от 17 до 25 лет.

Критериями исключения являлись беременность или кормление грудью; наличие хронических сопутствующих заболеваний в стадии обострения, субкомпенсации или декомпенсации.

Диагностика САР основывалась на данных аллергологического анамнеза, клинических проявлениях заболевания, кожных проб с пыльцевыми аллергенами, определения ^Е общего сыворотки крови.

По результатам аллергологического обследования пациентам был произведен подбор стандартизованных аллергенов для проведения АСИТ, разрешенных к применению в РФ.

Первая подгруппа получала подкожную АСИТ с использованием водно-солевых экстрактов пыльцевых аллергенов из пыльцы деревьев или злаковых или сорных трав (производства ФГУП «Микроген», г. Ставрополь) (п=45).

Вторая подгруппа включала больных САР с верифицированной сенсибилизацией к аллергенам деревьев, она получала АСИТ сублингвальным методом с использованием препаратов (весенняя смесь ранняя) для сублин-гвального использования (производства «ЗеуарЬаппа», Чехия). На момент начала исследования только этот набор аллергенов был разрешен для применения в России. Вторая подгруппа была выделена путем рандомизации с помощью компьютерного генератора случайных чисел из 50 больных с верифицированной сенсибилизацией к пыльце деревьев.

Первый курс АСИТ получали 70 человек. От второго курса АСИТ отказались 17 (24,3%) человек: 12 (26,6%) человек, получающих лечение подкожно и только 5 (20 %) человек, получающих сублингвальную терапию. Таким образом, второй курс АСИТ получали 53 пациента.

Оценка эффективности проводилась по окончании первого и второго курсов лечения на основании клинических и лабораторных данных. Клини-

ческая эффективность АСИТ у больных САР оценивалась по общепринятой в аллергологии 4-х балльной системе.

Методы исследования включали социологическое, социально-гигиеническое, психологическое, аллергологическое обследование, изучение иммунологических показателей крови и слюны.

Социологический метод заключался в анкетировании.

Социально-гигиенические методы включали: выкопировку данных из учетной и отчетной документации, метод экспертных оценок.

С целью изучения психологических особенностей больных проводилась оценка показателей уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности в периоды ремиссии и обострения САР до специфического лечения с использованием двух анкет: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы оценки уровней реактивной и личностной тревожности (Спилберг).

Аллергологические методы включали: сбор анамнеза, анализ клинических проявлений заболевания, постановку кожных проб с пыльцевыми аллергенами, определение IgE сыворотки крови.

У всех больных САР изучались показатели системного и секреторного иммунитета в периоде ремиссии, в период обострения заболевания и в динамике после двух курсов лечения пыльцевыми аллергенами. Показатели популяционного и субпопуляционного спектров лимфоцитов изучались с использованием непрямого метода иммунофлюоресценции с применением моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» Н. Новгород. Процессы активации лимфоцитов оценивали с помощью маркеров CD25, CD71, HLA-DR, CD95, морфологические признаки апоптоза лимфоцитов в окраске ядерным красителем Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim). Изучались показатели крови и слюны: IgE иммуноферментным методом с тест-системой «Вектор-Бест» (Новосибирск); субклассы IgG (IgGl, IgG2, IgG3, TgG4) иммуноферментным методом с тест-системой «Вектор-Бест» (Новосибирск); IL-2, INF-y и IL-4 иммуноферментным методом с тест-системами «Вектор-Бест» (Новосибирск); анафилотоксины СЗа и С5а методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением тест-систем производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург); проводилась оценка спонтанной и индуцированной продукции NO с использованием модифицированного метода Griess (Коробейникова Э.Н., 2002).

На заключительном, третьем этапе проведен анализ полученной информации с использованием математико-статистического метода, проведено обоснование оптимизации аллергологической помощи студенческому контингенту на основе организации отделения аллергологии и иммунопрофилактики.

Статистические методы проводились с применением пакета прикладных программ STATISTIC A for Windows версия 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Результаты исследования представлены в виде среднего арифметического значения (М), средней арифметической ошибки (ш), медианы (Me), интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения полученных данных в разных группах применялись непараметрические методы: U-критерий Ман-на-Уитни, критерий Вилкоксона, гамма-корреляция (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследования

Настоящее исследование проводилось в 2005 - 2008 гг. В исследование были включены 70 пациентов, получавшие аллерген-специфическую иммунотерапию. Возраст обследуемых студентов колебался от 17 до 25 лет, средний возраст составлял 19,67±1,84 лет. В исследуемой группе превалировали женщины — 58,5 %, что, согласно литературным данным, является характерным для взрослого населения (Ильина Н.И., JTycc JI.B., 2005). Возраст манифестации САР, по данным анамнеза, колебался от 5 до 23 лет и в среднем составлял 13,25±2,87 лет, что также совпадает с литературными данными о ранней клинической манифестации САР в детском и подростковом возрасте (Антонов Ю.В., Разваляева A.B., 2005). Длительность заболевания с момента манифестации САР и до начала исследования колебалась от 1 до 16 лет и в среднем составляла 6,31±3,69 года.

Сезонные подъемы обострения САР у обследуемых студентов представлены на рисунке 2.

Рис.2. Сезонные подъемы обострения САР у обследуемых студентов

Как видно из рисунка 2, среди наблюдаемых пациентов преобладали лица с весенним обострением САР, которые составили 59 %. Больные с осен-

ним сезоном обострения по частоте занимали второе место (16 %), на третьем месте были пациенты с весеннее-летним обострением (7 %).

Чаще всего у пациентов обнаруживались позитивные кожные пробы к пыльце деревьев: березы (91,4 %), к ольхе (70,0 %), лещине (70,0 %), дуба (45,7 %). Наблюдаемое преобладание сенсибилизации к пыльце деревьев характерно для лесного и лесостепного ландшафта, окружающего Челябинск, и описано для лесостепной зоны другими авторами (Богова A.B., 1992). По частоте выявления положительных кожных проб пыльца сорных трав конкурировала с пыльцой деревьев: полынь (37,1 %), подсолнечник (31,4%) и лебеда (24,2 %). Пыльца злаковых трав является причиной аллергии реже. Среди луговых трав чаще всего давали положительные пробы пыльца тимофеевки и мятлика (27,1 %), райграсса (25,7 %), ежи сборной (22,8 %), овсяницы и лисохвоста (24,2 %). Чаще других у наблюдаемых больных САР выявлялись позитивные кожные пробы с оценкой на 4+ и 2+, что соответствует высокому уровню сенсибилизации. В среднем, на одного больного приходилось 6,75 положительных кожных проб.

Длительность обострения САР до начала лечения колебалась от 2 — 3 недель (у 35,7 % пациентов) при сенсибилизации к одной группе аллергенов и до 6 недель и более (у 20 % пациентов) при сенсибилизации к трем группам аллергенов. Длительность обострения САР до начала лечения чаще составляла 4—5 недель (у 44,3 % человек).

При обострении САР наблюдались симптомы: ринорея (100%), заложенность носа (100%), зуд слизистой носа (87,45%), чихание (50,32%). Одновременно симптомы конъюнктивита отмечались в 58,74 % случаев, неспецифические симптомы возникали реже: нарушение профессиональной деятельности (42,81 %), снижение повседневной активности (45,25%), нарушение сна (14,60 %). Степень тяжести ринита в период обострения, согласно классификации (ARIA, 2001), колебалась от легкой (4,3 %) до тяжелой (34,3 %), чаще наблюдалась средняя степень тяжести (61,4 %). Наличие перекрестной пищевой аллергии отметили 42 пациента (60 %).

Среди анализируемых факторов риска неблагоприятный семейный анамнез по аллергии отметил 21 (35 %) пациент, количество курящих пациентов составило 11 (15,7%) человек. На основе проведенного корреляционного анализа не выявлено связи между возрастом манифестации и наличием отягощенной по аллергозаболеваниям наследственности (г=0,14; р=0,287), не обнаружено связи с курением (г=0,181; р=0,265).

Больные с симптомами бронхоспазма из исследования исключались. Спирографические данные в периоде ремиссии у лиц, включенных в исследование, соответствовали нормальным показателям.

Проводилась оценка показателей уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности в периоды ремиссии и обострения САР до

специфического лечения. В периоде ремиссии САР у обследуемых пациентов в сопоставлении с группой контроля не обнаружено достоверных отличий в показателях депрессии и тревожности. При обострении заболевания уровень реактивной тревожности у пациентов был достоверно выше, что отражает формирование тревоги у пациента, его отношение к заболеванию, и послужило основанием для рекомендации по обследованию и наблюдению за больными с САР не только аллергологом, но и психотерапевтом.

В соответствии с целями и задачами исследования, в данной работе была проведена оценка показателей системного и секреторного иммунитета в фазах ремиссии и обострения заболевания.

При анализе популяционного состава лимфоцитов крови в стадии ремиссии сезонного аллергического ринита наблюдалось повышение абсолютного числа СБ22+клеток и снижение количества клеток с маркерами готовности к апоптозу (СВ95+), а также лимфоцитов «наивного фенотипа» в сопоставлении со здоровыми лицами контрольной группы. Уровень общего 1§Е в сыворотке крови в ремиссии САР составлял 135,95 МЕ/мл, а у здоровых лиц - 20,61 МЕ/мл (р=1х10 б ). Одновременно выявлено существенное повышение уровня ГЬ-4 и соотношения 1Ь-4 и ЮТ-у, что отражает усиление функции ТЬ2-клеток, продуцирующих 1Ь-4 (Гущин И.С., 2004).

Таким образом, стадия клинической ремиссии у молодых пациентов с САР характеризуется признаками нарушения иммунного гомеостаза в виде формирования дисбаланса регуляции иммунного ответа с развитием Т112-девиации на системном уровне (рост ГЬ-4 и соотношения 1Ь-4/ЮТ-у) без увеличения продукции эндогенных медиаторов воспаления.

Стадия обострения САР у исследуемых пациентов, сопровождалась более значительным изменением показателей системного иммунитета в сравнении со стадией ремиссии. В период экзацербации заболевания зарегистрировано статистически значимое увеличение абсолютного количества лимфоцитов, СБЗ+, СБ4+, С022+ клеток. Одновременно происходит рост числа лимфоцитов с маркерами позитивной (СВ25+, СП71+, НЬА-ОЯ) и негативной (СБ95+) активации и клеток «наивного фенотипа» (СБ4511А+). Также наблюдалось значительное повышение ряда показателей гуморального иммунитета: двукратное увеличение уровня общего ^Е (р=0,019), рост 1Ь-4 (р=0,003), и провоспалительных факторов эндогенного происхождения: ЮТ-у (р=0,043), анафилотоксинов СЗа (р=4х10~4) и С5а (р=0,004), количества конечных стабильных метаболитов оксида азота - N02 (р=0,014) и N0* (р=0,022).

В данной работе была проведена оценка показателей секреторного иммунитета у пациентов в разные фазы заболевания. Данные, характеризующие иммунные показатели слюны в фазе ремиссии, обострения в сопоставлении с контрольной группой приведены в таблице 1.

Показатели иммунитета слюны у больных с САР в периоды ремиссии и обострения

Показатели Ремиссия, п=40 Обострение, п=20 Контрольная группа, п=24 Р1

Ме <325 <375 Ме 025 <375 Ме (325 <375

^Е, МЕ/мл 0,42 0,14 0,94 1,3 0,65 2,28 0,24 0 0,7 1x10"

мг/мл 0,2 0,11 0,27 0,23 0,19 0,28 0,2 0,16 0,21 0,893

1§С2, мг/мл 1,01 0,58 1,23 1,9 0,94 2,7 1 0,4 1,28 0,978

мг/мл 0,05 0,03 0,12 0,07 0,05 0,1 0,04 0,04 0,06 0,685

мг/мл 0,02 0,01 0,03 0,02 0,02 0,03 0,01 0,01 0,02 0,57

1Ь-2, пкг/мл 0,21 0,03 0,67 0,17 0,02 0,71 0,16 0,001 1,22 0,601

1Ь-4, пкг/мл 12,84 2,74 29,91 54,83 7,98 64,47 9,74 2,71 31,55 0,862

ЮТ-у, пкг/мл 4,16 0,67 8,96 0,54 0 3,64 4,01 0,001 12,09 0,901

1Ь-4/ ЮТ-у 3,33 0,44 23,62 51,88 10,1 48,74 2,92 1,19 3885 0,76

СЗа, нг/мл 5,63 4,25 9,68 11,35 5,78 14,78 6,1 4,25 9,68 0,98

С5а, нг/мл 2,22 0,96 3,54 4,9 2,68 11,07 1,97 1,04 2,5 0,601

N02, мкМоль/л 1,82 0,74 3,52 2,9 1,24 3,6 1,78 0,17 2,82 0,5

N03, мкМоль/л 3,77 1,96 4,95 4,14 2,8 6,45 3,08 2,54 3,98 0,409

N0X, мкМоль/л 5,9 4,65 7,78 8,8 4,74 10,09 5,43 2,72 6,39 0,438

Примечания: Р1 — достоверность различий между периодом ремиссии и контрольной группой. Р2 - достоверность различий между периодами ремиссии и обострения.

Как видно из таблицы 1, в слюне у пациентов в стадии ремиссии сезонного аллергического ринита имелось более высокое содержание общего ^Е, чем в контрольной группе.

При обострении САР до начала лечения у молодых пациентов в сопоставлении со стадией ремиссии наблюдалось повышение ряда показателей: уровня общего 1§Е (р=0,012), количества ТЬ-4 (р=0,004), анафилотокси-нов СЗа (р=0,004) и С5а (р=0,025). Одновременно наблюдалось увеличение количества 1§С2 (р=0,022) и снижение ЮТ-у (р=0,019).

Таким образом, развитие обострения САР в сопоставлении с периодом ремиссии характеризовалось усилением ТЬ2-девиации иммунного ответа не только на системном, но и на топическом уровне, о чем свидетельствует рост 1Ь-4, количества ^Е, а также существенное повышение таких медиаторов воспаления, как анафилотоксинов СЗа и С5а в изучаемых биологических жидкостях.

Следующим этапом работы была сравнительная оценка клинической эффективности подкожной и сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у больных сезонным аллергическим ринитом (табл. 2).

Таблица 2

Подгруппа I курс II курс Рт-п

П М±ш п М±ш

1 подгруппа 45 2,4±0,91 33 2,96±0,71 0,00022

2 подгруппа 25 2,6±0,81 20 3,05±0,58 0,0044

Эффективность двух курсов 70 2,47±0,88 53 3,00±0,67 2x10"6

Рь2 0,4 0,877 -

Как видно из таблицы 2, статистически значимых различий в эффективности традиционного и сублингвального методов АСИТ в балльной оценке после первого (р=0,4) и после второго (р=0,877) курсов не выявлено. Однако эффективность повторных курсов возрастает как при традиционном (р=0,00022), так и при сублингвальном методе (р=0,0044), в целом эффективность двух курсов АСИТ с высокой степенью достоверности превышает эффективность однократного курса лечения (р=2х10 6), что согласуется литературными данными о повышении результативности АСИТ с увеличени-

ем числа курсов проведенной терапии и делает необходимым многократное повторение таких курсов (Хаитов Р.Н. с соавт., 2002).

У всех пациентов учитывали побочные органные, местные, неспецифические реакции. В целом после проведения первого курса традиционной АСИТ у 66,6 % пациентов наблюдались неблагоприятные побочные эффекты, что в 2 раза превышает нежелательные реакции при сублингвальном методе терапии (32 %) при р=0,0007.

После второго курса АСИТ в целом побочные эффекты наблюдались у 43,4 % пациентов. Наибольшее количество побочных реакций выявлено при проведении подкожной АСИТ (60,6 %), что в 4 раза превышает нежелательные побочные реакции при сублингвальном методе терапии (15 %) (р=0,003). Таким образом, лучшая переносимость иммунотерапии отмечена при сублингвальном способе введения аллергенов.

В обеих подгруппах число побочных реакций после второго курса АСИТ в сопоставлении с первым курсом с высокой степенью достоверности (р=0,0008) уменьшилось в основном за счет уменьшения количества местных реакций (р=0,001).

Характер изменения системных и топических иммунологических показателей в сезон обострения у пациентов с САР после проведения двух курсов подкожной и сублингвальной АСИТ в сопоставлении с периодом обострения до проведения лечения представлен в обобщенном виде в таблице 3.

Таблица 3

Изменение иммунологических показателей крови и слюны

в сезон обострения после 2 курсов АСИТ в сравнении _с периодом обострения до лечения_

Показатели иммунитета Показатели иммунитета

после подкожной АСИТ после сублингвальной АСИТ

крови слюны крови слюны

CD22+J. IL-4| CD25+| IgE!

CD25+| C3aJ HLA-DRj INF-yt

CD71+J, INF-y! IL-4/INF-yl

HLA-DRj С5а| С3а|

CD45RA+I IgGlT

IgG3| IgG4|

Как видно из таблицы 3, после двух курсов традиционного специфического лечения у пациентов в стадии обострения сезонного аллергического ринита в сопоставлении с показателями стадии экзацербации до лечения в крови наблюдается снижение абсолютного числа СБ22+клеток и лимфоци-

тов «наивного фенотипа», клеток, экспрессирующих ранние (CD25+) и поздние (CD71+ и HLA-DR) активационные маркеры. Одновременно происходит снижение концентрации IgG3.

После двух курсов сублингвального специфического лечения в сопоставлении с показателями в стадии экзацербации до лечения также наблюдается в крови уменьшение числа клеток, экспрессирующих активационные маркеры, в сыворотке крови происходит снижение уровней INF-y и анафило-токсина С5а. Одновременно выявлено увеличение уровней иммуноглобулинов класса G: IgGl и IgG4, содержащего аллерген-специфические блокирующие антитела.

Особое внимание было уделено анализу механизмов мукозальной толерантности, недостаточно исследованных на топическом уровне при САР (Akdis С.А. et al., 2006).

После проведенных двух циклов традиционной АСИТ были выявлены следующие изменения на уровне показателей секреторного иммунитета слюны в сопоставлении с периодом до лечения: снижение уровня IL-4 (54,83 пкг/мл до лечения и 3,57 пкг/мл после него, р=0,046) и анафилотоксина СЗа (11,35 нг/мл до лечения и 3,90 нг/мл после него, р=0,036).

После двух курсов сублингвальной АСИТ в слюне пациентов установлено более выраженные признаки формирования оральной толерантности, чем при подкожной терапии, о чем свидетельствует существенное снижение общего IgE, уменьшение соотношения IL-4/INF-y и количества анафилотоксина СЗа. Одновременно отмечено достоверное повышение уровня INF-y, что в целом свидетельствует о коррекции Th-2 девиации иммунного ответа под влиянием специфического лечения и выявляет конкретные механизмы, лежащие в основе формирования оральной толерантности при сублингваль-ном назначении лечебных аллергенов (Курбачева О.М., 2005; Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002; Akdis С.А. et al., 2006).

На основании проведенного исследования можно сделать заключение о сопоставимости клинической эффективности двух методов и выделить следующие преимущества сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у молодых пациентов в сравнении с традиционным подкожным способом лечения:

- более высокий профиль безопасности сублингвальной терапии, так как в среднем отмечено в 2 раза меньше побочных реакций;

- более высокий комплайнс, что проявляется в уменьшении отказов пациентов от повторных курсов лечения в 2 раза;

- более выраженные изменения патогенетически значимых для формирования толерантности молекулярных механизмов на уровне слизистых оболочек, являющихся входными воротами аллергенов.

Проблема охраны здоровья студенческой молодежи является одной из наиболее трудных и приоритетных задач на всех этапах развития общества. Особый социальный статус, специфические условия трудовой деятельности, быта и образа жизни студентов, информационная перегрузка отличают их от всех других категорий населения и делают эту группу чрезвычайно уязвимой в социальном плане, подверженной воздействию негативных факторов общественной жизни.

Широкое распространение аллергических заболеваний и их рост в последние десятилетие, дебют заболевания в детском и юношеском возрасте, необходимость раннего специфического лечения для предотвращения утяжеления симптомов и трансформации в бронхиальную астму диктуют необходимость оптимизации специализированной помощи студентам с иммунопатологией.

При мониторинге заболеваемости отмечается рост количества больных студентов с инфекционной и аллергической патологией. Все это вызвало необходимость разработки и реализации программы иммунологического мониторинга, иммунореабилитации, иммунопрофилактики для студенчества. Основными разработчиками и исполнителями программы «Оптимизация лечебно-диагностической помощи студентам с иммунопатологией» являются кафедра иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии и городская клиническая больница №2.

Целью данной программы является создание системы образовательных, диагностических, медико-профилактических и лечебных мероприятий на основе организации отделения аллергологии и иммунопрофилактики, направленных на снижение иммунопатологии, в том числе и аллергозаболева-ний, у студентов, повышение уровня здоровья и работоспособности молодежи.

Принципиально новыми направлениями в оптимизации специализированной лечебно-диагностической помощи студенческому контингенту было использование современных неинвазивных технологий диагностики ал-лергопатологии, а также внедрение современных неинвазивных методов АСИТ. Одновременно проводились образовательные мероприятия, направленные на повышение медицинской компетентности студентов, освоение ими необходимых навыков и умений, в частности, была организована «Ал-лерго-школа» для студентов. Решались вопросы по развитию материально-технической базы ЛПУ : по приобретению необходимого медицинского оборудования, реактивов, лекарственных средств, современных стандартизованных вакцин для аллерген-специфической иммунотерапии.

Для эффективного решения стратегических задач по восстановлению и укреплению здоровья молодежи, согласованной работы всех участников

реализации программы и для объединения интеллектуальных и финансовых ресурсов организация специализированной лечебно-диагностической помощи учащейся молодежи должна проводиться на базе отделения аллергологии и иммунопрофилактики с использованием современных технологий, что позволит:

• сконцентрировать диагностический и лечебный процесс в городской клинической больнице №2, использовать в процессе реабилитации диагностическую и лечебную базу;

• внедрить современные технологии диагностики и лечения;

• создать межвузовский учебно-методический информационный

центр;

• адресно и рационально использовать экономические средства для оздоровления молодежи.

В работе отделения аллергологии и иммунопрофилактики, в отличие от аллергологического кабинета, для оптимизации организации лечебно-профилактической помощи необходимо участие врачей и специалистов смежных специальностей.

Структура отделения аллергологии и иммунопрофилактики включает кабинеты приема врачей иммунолога-аллерголога, терапевта, психотерапевта, процедурный кабинет и кабинет консультативного приема и компьютерного тестирования.

Управление здоровьем молодежи подразумевает сохранение ее потенциала, создание благоприятных условий среды обитания, обучения, питания, здоровьесберегающее поведение, гигиеническую культуру, высокую меру ответственности за собственное здоровье. Отсюда становится очевидным, что проблема популяционного здоровья не может быть решена только системой здравоохранения без сотрудничества с другими ведомствами и организациями, без объединения усилий и координации действий всех структур, в том числе и управленческих, заинтересованных в здоровье подрастающего поколения. Охрана, укрепление и восстановление здоровья студенческой молодежи - это межведомственная проблема, и поэтому рассматривать ее только с медицинских позиций невозможно.

Для достижения успеха в сохранении потенциала здоровья студентов необходим комплексный межведомственный подход, предполагающий консолидацию действий органов законодательной и исполнительной власти всех уровней, общественных организаций, учреждений соответствующего профиля (системы здравоохранения, высшего профессионального и дополнительного образования) по формированию и реализации комплексных программ охраны здоровья студенческой молодежи. Взаимодействие участников реализации программы представлено на рисунке 3.

Рис.3. Взаимодействие участников реализации программы

Социально-значимым результатом данной программы будут являться повышение уровня здоровья и работоспособности студентов, улучшение качества медицинской помощи студенческой молодежи.

Выводы

1. У студентов, проживающих в условиях лесостепной зоны Южного Урала и обратившихся за специализированной помощью в аллергологиче-ский кабинет, ведущими этиологическими факторами поллиноза были пыльца деревьев: береза (91,4%), ольха (70,0%), лещина (70,0%); реже пыльца сорных трав: полынь (37,1%), подсолнечник (31,4%), лебеда (24,2%). Пыльца злаковых трав являлась причиной аллергии в меньшей степени.

2. В периоде ремиссии сезонного аллергического ринита у обследуемых пациентов в сопоставлении с группой контроля не обнаружено достоверных отличий в показателях депрессии и тревожности. При обострении заболевания уровень реактивной тревожности у пациентов достоверно выше.

3. У пациентов сезонным аллергическим ринитом в периоде ремиссии в сопоставлении со здоровыми лицами контрольной группы выявлены рост СВ22+ клеток в циркуляции, снижение количества лимфоцитов с маркерами готовности к апоптозу (СБ95+) и клеток «наивного фенотипа» СБ45ЯА+, повышение уровня общего ^Е, 1Ь-4 и соотношения ГЬ-4/ЮТ-у. В слюне у пациентов в стадии ремиссии сезонного аллергического ринита установлено более высокое содержание общего 1§Е.

4. В стадии обострения сезонного аллергического ринита в сопоставлении с периодом ремиссии у молодых пациентов установлены более выраженные нарушения иммунного гомеостаза: достоверно увеличено абсолютное количество лимфоцитов, СБЗ+, СБ4+ популяций Т-лимфоцитов, С1322+ клеток, число клеток с маркерами позитивной (СВ25+, С071+, НЬЛ-БЯ) и негативной активации (СБ95+), клеток «наивного фенотипа». В сыворотке крови и слюне установлен рост уровня общего 1§Е, 1Ь-4 и соотношения 1Ь-4/ЮТ-у, анафилотоксинов СЗа и С5а и конечных метаболитов оксида азота.

5. Проведение аллерген-специфической иммунотерапии сопровождалось формированием системной толерантности при подкожном и сублингвальном способах введения аллергенов, о чем свидетельствует снижение в крови абсолютного числа СБ22+клеток, лимфоцитов «наивного фенотипа» (С045ЯА+) и клеток, экспрессирующих активационные маркеры, снижение уровня 1Е-4, анафилотоксина С5а.

6. Лабораторными маркерами формирования оральной толерантности под влиянием аллерген-специфической иммунотерапии при подкожном и сублингвальном введении аллергенов являются: снижение уровней 1цЕ, ТЕ-4, пропорции 1Ь-4/ЮТ-у, уровня анафилотоксинов СЗа и С5а, рост уровня субкласса в слюне.

7. Использование неинвазивного метода АСИТ у пациентов при сопоставимой клинической эффективности с подкожным методом имеет ряд преимуществ, к которым относятся удобство, безопасность, низкий уровень побочных реакций.

8. Оптимизация и совершенствование медико-санитарной помощи студенческой молодежи, создание отделения аллергологии и иммунопрофилактики с привлечением врачей смежных специальностей в лечебно-профилактическом учреждении позволит сконцентрировать профилактические, диагностические, лечебные технологии и достичь снижения уровня заболеваемости сезонным аллергическим ринитом у студентов.

Практические рекомендации

Лечебно-профилактическим учреждениям

1. Для оптимизации и совершенствования первичной медико-санитарной помощи учитывать психологический статус пациентов.

2. Привлекать специалистов смежных специальностей к комплексному обследованию и лечению пациентов с аллергической патологией.

3. Рекомендовать открытие отделений аллергологии и иммунопрофилактики в ЛИ У, оказывающих медицинскую помощь молодежи.

Территориальным органам управления

1. Рекомендовать лечебно-профилактическим учреждениям внедрение эффективных и безопасных неинвазивных методов аллерген-специфической имунотерапии пыльцевыми аллергенами у пациентов в работе кабинетов приема врачей аллергологов-иммунологов и специализированных отделений.

2. Способствовать реализации иммунореабилитационных программ охраны здоровья студенческой молодежи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Теплова, С.Н. Анализ этиологических факторов сезонного аллергического ринита в Челябинске / С.Н. Теплова, И.Н. Белкина, О.В. Маслова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам воин: межрегион, сб. науч. работ. - Челябинск, 2006. — Т. 3. — С. 86-88.

2. Белкина, И.Н. Анализ этиологических факторов сезонного аллергического ринита у студентов / И.Н. Белкина // Медико-социальные аспекты охраны здоровья студентов: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск: Изд-во ЮУр-ГУ, 2006. - С. 45^7.

3. Белкина, И.Н. Сезонные аллергические риниты у студентов / И.Н. Белкина // Здоровье и образование в XXI веке: материалы УП междунар. науч.-практ. конф. - М.: Изд-во РУДН, 2006. - С.64.

4. Белкина, И.Н. Показатели тревоги и депрессии у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом / И.Н. Белкина, С.Н. Теплова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф., по-свящ. 69-летию Челяб. обл. клинич. б-цы. — Челябинск: РЕКПОЛ, 2007. — С. 270-271.

5. Белкина, И.Н. Изменение показателей секреторного иммунитета у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринигом после специфической иммунотерапии / И.Н. Белкина // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Урал, федер. округа, по-свящ. памяти проф. Д.А. Глубокова. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2008. - С. 33-35.

6. Белкина, И.Н. Изменения популяционного спектра лимфоцитов у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом после специфической иммунотерапии / И.Н. Белкина, С.Н. Теплова // Вестн. ЮУрГУ. Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура». -2008. — Вып. 16, № 19. -2008. - С. 87-90.

БЕЛКИНА

Ирина Николаевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО- ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СТУДЕНТАМ С СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ НА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 09.04.09г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

В мире повсеместно отмечается высокий уровень распространенности и заболеваемости аллергическими болезнями: аллергическими ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом (Горячкина JI.A. и соавт., 2005; Хаитов P.M. и соавт., 1998; FaganL.K. etal.,2001).

Согласно данным официальной статистики, аллергическими заболеваниями в Российской Федерации страдает от 10 до 15% населения, а по результатам эпидемиологических исследований, проведенных с применением стандартизированных международных протоколов, от 13,5% до 35% (Федоскова Т.Г. и соавт., 2002).

Аллергические заболевания, по мнению исследователей, приобретают характер эпидемии, поскольку их распространение среди людей, рожденных после 1960 г., растет взрывообразно, а проводимый эпидемиологический мониторинг свидетельствует об их дальнейшем росте (Hellings P.W., Fokkens W.J., 2006).

По данным разных авторов, в структуре аллергической патологии от 12 до 45% составляет аллергический ринит (Ильина Н.И., JTycc JI.B., 2005; Demoly P., Allaert F.A., Lecasble М., 2002). В США число больных аллергией превышает 40 млн. человек, из них 25-30 млн. страдают аллергическим ринитом. В Англии распространенность аллергического ринита составила 24%, в Дании — 19%, в Норвегии — 20,6%, в Германии — от 13 до 19,6%) (Ильина Н.И., 2005). В разных регионах России распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7 до 24%.

В последние годы отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения аллергического ринита (АР) в России:

• ежегодный рост заболеваемости;

• пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;

• наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается в экологически неблагоприятных регионах (Ильина Н.И., Курбачева О.М., 2005).

Широкая распространенность АР, поражение молодого контингента населения, поздняя диагностика заболевания, когда более чем у 50% больных диагноз выставляется через 5 и более лет от начала болезни (Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002), соответственно поздно начатое лечение, определяют актуальность проблемы диагностики и лечения АР, перспективы оптимизации распознавания и терапии заболевания в молодом возрасте.

Исключительно важным является вопрос взаимосвязи АР и бронхиальной астмы. Существование взаимосвязи АР и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием своевременного . проведения рациональной терапии больных АР. Показано, что формирование бронхиальной астмы у больных АР существенно снижается при многолетних проведениях аллерген-специфического лечения (Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002). Широкие перспективы открываются сегодня для внедрения в клиническую практику альтернативных, неинъекционных методов введения аллергенов при лечении пациентов с IgE-зависимой патологией (Bousquet J., 2006). Анализ эффективности таких методов требует изучения механизмов специфической толерантности и их динамики при специфическом лечении сезонного аллергического ринита (САР) на мукозальном уровне, что и определило контингент обследования в нашей работе и использование неинвазивных методов лечения и контроля эффективности применения сублингвальной АСИТ у молодых пациентов в сравнении с подкожным методом применения аллергенов.

Цель исследования: оптимизация организации лечебно-диагностической помощи студентам с аллергическим ринитом на основе внедрения сублингвального метода аллерген-специфической терапии и неинвазивного мониторинга процессов формирования оральной толерантности.

Задачи исследования:

1. Анализ спектра причинно-значимых растительных аллергенов у студентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в г. Челябинске и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет.

2. Анализ психологического состояния молодых пациентов в периоды обострения и ремиссии заболевания.

3. Сравнительный анализ эффективности лечения студентов с сезонным аллергическим ринитом с помощью подкожной и топической (сублингвальной) аллерген-специфической иммунотерапии.

4. Оценка показателей секреторного и системного иммунитета у студентов, больных сезонным аллергическим ринитом в периодах ремиссии, обострения заболевания и после проведения двух курсов аллерген-специфической иммунотерапии сублингвальным и подкожным методами.

5. Обоснование и внедрение системы организации помощи студентам на основе создания отделения аллергологии и иммунопрофилактики.

6. Внедрение современных неинвазивных технологий диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии в отделении, оказывающем специализированную аллергологическую помощь студентам.

Научная новизна

Впервые наряду с оценкой симптомов и лабораторных признаков сезонного аллергического ринита у молодых пациентов проведена оценка психологических показателей тревоги и депрессии в стадии ремиссии и обострения заболевания.

Впервые проведено сопоставление эффективности топической и подкожной аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной с помощью стандартизованных растительных аллергенов, у студентов с сезонным аллергическим ринитом г. Челябинска.

Новыми являются сведения о состоянии секреторного иммунитета у молодых пациентов с аллергическим ринитом, до и после курсового лечения разными способами аллерген-специфической иммунотерапии.

Обоснована перспективность применения неинвазивных методов диагностики и мониторинга состояния сенсибилизации и толерантности при проведении аллерген-специфической иммунотерапии.

Обоснована необходимость организации лечебно-профилактической помощи студентам на основе создания отделения аллергологии и иммунопрофилактики.

Теоретическое значение работы состоит в определении механизмов патогенеза формирования системной и оральной толерантности при использовании различных методов введения аллергенов (подкожного и сублингвального) при проведении аллерген-специфической иммунотерапии. Обоснована необходимость участия врачей разных специальностей в оказании лечебно-профилактической помощи населению с сезонным аллергическим ринитом.

Практическое значение работы состоит во внедрении системы диагностической и лечебной помощи студентам на базе отделения аллергологии и иммунопрофилактики и на основе использования современных неинвазивных технологий аллерген-специфической иммунотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность подкожной и топической неинвазивной аллерген-специфической иммунотерапии при лечении студентов с сезонным аллергическим ринитом сопоставима.

2. Подкожная и топическая аллерген-специфическая иммунотерапии приводят к формированию специфической десенсибилизации на системном и локальном уровнях за счет уменьшения уровня общего IgE, IL-4 и провоспалительных цитокинов, анафилотоксина СЗа.

3. Организация лечебно-диагностической помощи студентам должна проводиться на базе отделения аллергологии и иммунопрофилактики с внедрением современных диагностических и лечебных технологий и привлечением врачей смежных специальностей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования механизмов формирования системной и мукозальной толерантности при проведении подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии^ внедрены в практическую работу аллергологического кабинета МУЗ ГКБ №2 г. Челябинска, в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Апробация работы.

Основные положения диссертации сообщены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск,

2007); Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008); Обществе врачей аллергологов-иммунологов (Челябинск, 2009).

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка цитированной литературы. Библиографический список включает в себя 160 источников, в том числе 95 отечественных и 65 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У студентов, проживающих в условиях лесостепной зоны Южного Урала и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, ведущими этиологическими факторами поллиноза были: пыльца деревьев: береза (91,4%), ольха (70,0%), лещина (70,0%); реже пыльца сорных трав: полынь (37,1%), подсолнечник (31,4%), лебеда (24,2%). Пыльца злаковых трав являлась причиной аллергии в меньшей степени.

2. В периоде ремиссии САР у обследуемых пациентов в сопоставлении с группой контроля не обнаружено достоверных отличий в показателях депрессии и тревожности. При обострении заболевания уровень реактивной тревожности у пациентов достоверно выше.

3. У пациентов сезонным аллергическим ринитом в периоде ремиссии в сопоставлении со здоровыми лицами контрольной группы выявлен рост CD22+ клеток в циркуляции, снижение количества лимфоцитов с маркерами готовности к апоптозу (CD95+) и клеток «наивного фенотипа» CD45RA+, повышение уровня общего IgE, IL-4 и соотношения IL-4/INF-y. В слюне у пациентов в стадии ремиссии сезонного аллергического ринита установлено более высокое содержание общего IgE.

4. В стадии обострения САР в сопоставлении со периодом ремиссии у молодых пациентов установлены более выраженные нарушения иммунного гомеостаза: достоверно увеличено абсолютное количество лимфоцитов и CD3+, CD4+ популяций Т-лимфоцитов, CD22+ клеток, число клеток с маркерами позитивной (CD25+, CD71+, HLA-DR) и негативной активации (CD95+), клеток «наивного фенотипа». В сыворотке крови и слюне установлен рост уровня общего

IgE, IL-4 и соотношения IL-4/INF-y, анафилотоксинов СЗа и С5а и конечных метаболитов оксида азота.

5. Проведение АСИТ сопровождалось формированием системной толерантности при подкожном и сублингвальном способе введения аллергенов, о чем свидетельствует снижение в крови абсолютного числа СБ22+клеток, лимфоцитов «наивного фенотипа» (CD45RA+) и клеток, экспрессирующих активационные маркеры, снижение уровня IL-4, анафилотоксина С5а.

6. Лабораторными маркерами формирования оральной толерантности под влиянием АСИТ при подкожном и сублингвальном введении аллергенов являются: снижение уровней IgE, IL-4, пропорции IL-4/INF-y, уровня анафилотоксинов СЗа и С5а, рост уровня субкласса IgG4.

7. Использование неинвазивного метода АСИТ у пациентов при сопоставимой клинической эффективности с подкожным методом имеет ряд преимуществ, к которым относятся удобство, безопасность, низкий уровень побочных реакций.

8. Оптимизация и совершенствование медико-санитарной помощи студенческой молодежи, создание отделения аллергологии и иммунопрофилактики с привлечением врачей смежных специальностей в лечебно-профилактическом учреждении позволили сконцентрировать профилактические, диагностические, лечебные технологии и достичь снижения уровня заболеваемости сезонным аллергическим ринитом у студентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечебно-профилактическим учреждениям

1. Для оптимизации и совершенствования первичной медико-санитарной помощи учитывать психологический статус пациентов.

2. Привлекать специалистов смежных специальностей к комплексному обследованию и лечению пациентов с аллергической патологией.

3. Рекомендовать открытие отделений аллергологии и иммунопрофилактики в ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь молодежи.

Территориальным органам управления

1. Рекомендовать лечебно-профилактическим учреждениям внедрение эффективных и безопасных неинвазивных методов аллерген-специфической имунотерапии пыльцевыми аллергенами у пациентов в работе кабинетов приема врачей аллергологов-иммунологов и специализированных отделений.

2. Способствовать реализации иммунореабилитационных программ охраны здоровья студенческой молодежи.