Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Разработка и внедрение нормативного документа "Протокол ведения больных. Аллергический ринит" как метод оптимизации аллергологической практики в России

Необходимость создания эффективного механизма оказания качественной медицинской помощи явилась основной предпосылкой к созданию государственной системы стандартизации в здравоохранении, что согласуется с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения. Наряду с координацией межнациональной работы по здравоохранению и обеспечению сотрудничества в этой области, принятием конвенций, соглашений, правил и рекомендаций по вопросам международного здравоохранения, оказанием помощи странам в укреплении медицинской службы и борьбе с болезнями, важное место занимает стандартизация диагностических процессов, установление и распространение международных стандартов для применения фармацевтических препаратов.

Целями разработки стандартов являются:

- охрана и укрепление здоровья населения;

- защита прав пациента;

- улучшение качества жизни общества с помощью укрепления служб здравоохранения;

- разработка законов в области здравоохранения;

- обеспечение социального прогресса [45].

Принятие законов о медицинском страховании граждан Российской Федерации (1991 г.) обусловило проведение работы по стандартизации здравоохранения в нашей стране. Планомерное развитие системы стандартизации в отечественной медицине началось в конце 1997 года, когда стало очевидным, что разрозненные работы в этой области должны быть сведены воедино и базироваться на единой методологии [44]. В связи с этим формирование системы стандартизации в здравоохранении России перешло на принципиально новый этап развития, ориентированный на формирование системы управления качеством медицинской помощи, включающей в себя:

- ресурсы здравоохранения (кадровый потенциал, оснащение медицинских учреждений, лекарственное обеспечение, санитарные нормы и правила);

- медицинские технологии (технология выполнения простых медицинских услуг, технологии диагностики и лечения больных);

- обсуждение полученных результатов.

Оценка этих трех составляющих (триада Донабедиана) - один из важнейших маркеров качества медицинской помощи [4, 5, 7, 21].

Была сформирована программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении, в которой нашли отражение более 70 нормативных документов. Прежде всего, это разработка Протоколов ведения больных с различными заболеваниями. Регламентация порядка разработки Протоколов и их структура определены в нормативном документе 91500.09.00011999 "Протоколы ведения больных. Общие положения", введенном в действие Приложением к Приказу № 303 Минздрава России от 3.08.1999 г. [33], в Федеральном законе РФ №184 «Федеральный закон о техническом регулировании» от 27.12.2002 г. [42], в приказе Министерства здравоохранения РФ №12/2 «Об организации работ в здравоохранении» от 19.01.1998 г. [35], в нормативном документе «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» [29]. Существующие стандарты медицинской помощи (стандарты объемов медицинской помощи, медико-экономические стандарты и др.), в том числе и в аллергологии, разработанные экспертами различных регионов, преимущественно используются страховыми компаниями при проведении инспекционных проверок, но никак не отвечают задаче обеспечения качественной медицинской помощи [9].

Создание Протоколов ведения больных с наиболее социально-значимыми заболеваниями началось в конце 1999 года. Протоколы ведения больных являются нормативными документами - стандартами профилактики, диагностики и лечения, в которых содержится наибольшее количество сведений о заболеваниях: этиологии, патогенезе, требованиях к диагностике, лечению, уходу за пациентом, включая самопомощь, и рекомендации для членов семьи [4, 8, 9].

Протокол ведения больного (термины "протокол ведения больных" и "стандарт" являются синонимами) разрабатывается для решения следующих задач:

- установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями;

- унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную гражданам медицинскую помощь;

- контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории РФ в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью [9, 29, 33].

Разрабатывая новые протоколы лечения, надо помнить о том, что качество медицинской помощи не должно быть ниже, чем при применяющихся в настоящее время методах диагностики и лечения, а, возможно, и быть более высоким, т.е. необходимо осуществлять оценку медицинской эффективности предполагаемых изменений. Необходимо выявить зоны неэффективного расходования финансовых средств и определить возможность применения новых стандартов. Экономическая значимость предполагаемых изменений должна стоять на одном из первых мест [23].

Клинические протоколы лечения должны включать общие подходы:

- точное определение состояния больного на момент обращения;

- быстрое и нацеленное обследование больного в зависимости от имеющейся симптоматики;

- учитывать критерии госпитализации (в случае ее необходимости);

- объем необходимого лечения;

- инструкции для пациента по плану лечения и поведению [4, 5, 23].

Одним из основных моментов при разработке протоколов лечения должно быть наличие достаточного количества достоверной информации о степени эффективности того или иного метода лечения [4, 23].

Основой Протоколов ведения больных являются модели пациентов, конкретно описывающие ситуации, для которых разрабатываются требования по выполнению медицинской помощи [9, 29, 32].

Принципиально новым в практике здравоохранения является апробация протоколов в лечебных учреждениях на этапе разработки. Апробация включает работу с проектом Протокола практических врачей в стационарах и поликлиниках различного профиля и уровня. В процессе апробации должны быть оценены возможности применения, полнота и удобство Протокола для врача-пользователя, выявлены его недостатки. Апробация утверждается по программе, разработанной и утвержденной Минздравсоцразвития РФ [38, 39]. В случае получения неудовлетворительных результатов документ возвращается разработчикам для устранения замечаний [33, 38].

Как показывает мировая практика, результатами внедрения протоколов является как улучшение качества медицинской помощи, так и снижение расходов на лечение больных [4, 5, 7, 45].

Предпосылками для разработки нормативного документа "Протокол ведения больных. Аллергический ринит" являются:

1. Растущая потребность в медицинской помощи (в разных регионах РФ распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7 до 38%, одновременно отмечается прогрессирующий рост числа других аллергических заболеваний). Также необходимо учитывать ассоциации аллергического ринита с другими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, синуситами, средним отитом, полипозом носа, инфекциями дыхательных путей [17];

2. Отсутствие единой точки зрения на классификацию данного заболевания;

3. Внедрение ряда новых диагностических тестов;

4. Большое разнообразие лекарственных препаратов, в котором трудно ориентироваться практикующим врачам;

5. Нерациональное использование имеющихся ресурсов и недостаточное финансир ов ание.

Нормативный документ "Протокол ведения больных. Аллергический ринит" создавался на принципиально новой научно-методической основе при участии ведущих специалистов РФ в области аллергологии и оториноларингологии и должен установить единые требования для всех лечебных учреждений страны к объему и качеству медицинских услуг. При разработке данного стандарта учитывались клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита.

ЦЕЛЬ настоящей работы:

- разработка рационального, научно-обоснованного нормативного документа, регламентирующего диагностические и лечебные подходы и позволяющего оптимизировать лечебно-диагностический процесс при аллергическом рините.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать авторскую анкету для оценки состояния диагностики и лечения аллергического ринита в условиях современного здравоохранения.

2. Изучить состояние диагностики и лечения аллергического ринита до и после обращения пациента к специалисту-аллергологу в условиях современного здравоохранения.

3. Разработать нормативный документ «Протокол ведения больных. Аллергический ринит», соответствующий требованиям, изложенным в Приложении к Приказу Министерства здравоохранения РФ № 303 от 9 августа 1999г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения».

4. Апробировать разработанный документ в клинических условиях.

5. Рассчитать стоимость медицинской помощи при аллергическом рините на основании разработанного нормативного документа, учитывая тарифы ФОМС (на декабрь 2004 г.).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработан научно обоснованный нормативный документ, регламентирующий необходимые лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аллергическом рините, обобщающий современные знания по данной патологи, доступный к применению в России.

Впервые выделены три отдельных модели пациентов с аллергическим ринитом, учитывающие степень тяжести, фазу заболевания и наличие или отсутствие осложнений и позволяющие в короткий срок провести необходимые диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии.

Проведены рецензирование и апробация разработанного документа в клинических условиях, в результате которых получены положительные результаты.

Впервые показано, что использование классификации аллергического ринита согласно рекомендациям ARIA с уточнением спектра сенсибилизации является оптимальным на современном этапе развития аллергологии, т.к. позволяет быстрее и эффективнее проводить диагностику и лечение аллергического ринита и помогает в выборе аллергена для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

Показано, что использование нормативного документа «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» позволяет оптимизировать фармакотерапию заболевания с ограничением использования патогенетически необоснованного лечения.

Показано, что использование нормативного документа «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» позволяет установить единые требования к порядку профилактики, диагностики и лечения аллергического ринита, способствует повышению экономической эффективности и качества лечебно-диагностических мероприятий в рамках государственных гарантий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Нормативный документ «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс с учетом экономических возможностей каждого звена здравоохранения.

2. Разработанный нормативный документ определит нормативно-юридическую базу экспертизы качества медицинской помощи и работ по линии обязательного и добровольного медицинского страхования.

3. Появится возможность улучшить результаты лечения больных аллергическим ринитом, рационально использовать кадры и материальные ресурсы здравоохранения.