Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Топические методы диагностики и аллерген-специфическая терапия сезонного аллергического ринита

На правах рукописи

ВИНИЧЕНКО Елена Геннадьевна оозобв141

ТОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕЗОННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

14.00.36 - аллергология, иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007.

003068141

Работа выполнена на базе кафедре иммунологии и аллергологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российский государственный Медицинский университет (г. Москва)

Защита состоится «_» апреля 2007 г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» По адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Теплова Светлана Николаевна

Волосников Дмитрий Кириллович Степанищева Лариса Александровна

Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аллергические болезни, в том числе сезонный аллергический ринит (САР), широко распространены во многих странах мира и влияют на качество жизни миллионов людей (Van Cauwenberg P. et al., 2000). Тенденции сезонного аллергического ринита к манифестации в раннем возрасте, нередкое прогрессирование болезни с развитием тяжелых форм, с трансформацией в бронхиальную астму, частое сочетание с другими аллергическими заболеваниями, повышение числа осложнений и недостаточная эффективность фармакотерапии определили актуальность изучения патогенеза заболевания на топическом уровне (Горячкина JT.A., Астафьева Н.Г., Яковлева Е.В., 2005; Ильина Н.И., Хаитов Р.Н., 2001; Akdis С.А. et al., 2006; ARIA, 2001; Polosa R. et al., 2004).

Современная терапия сезонного аллергического ринита предусматривает комплекс мероприятий: устранение (элиминация) или уменьшение контакта с причинно значимым аллергеном, проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) и медикаментозного лечения, особенностью которой является ступенчатый подход к назначению лекарственных препаратов в зависимости от тяжести течении заболевания (ARIA, 2001; Jlycc JI.B., Тузлукова Е.Б., 2004).

АСИТ является безальтернативным противоаллергическим методом лечения. Аллерген-специфическая гипосенсибилизация имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания, и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса (Гущин И.С., Курбачева О.М., 2002; Bousquet J. et al., 2006).

Традиционным и наиболее распространенным при проведении АСИТ является подкожный способ введения аллергенов. Учитывая, что для достижения хорошего эффекта при использовании данного метода требуется проведение около 100 инъекций в течение 3-5 лет,

данный вид АСИТ используется не так широко, как того требует распространенность сезонного аллергического ринита (Те Pas E.S., Umetsu D.T., 2000).

Одним из современных перспективных альтернативных направлений в этой области является сублингвальный метод АСИТ (Bousquet J. et al., 1998; 2001; 2005; 2006). Его достоинствами являются топическое воздействие аллергенов «на шоковые органы», низкая степень риска развития анафилактических реакций, хорошая переносимость больными лечебных доз препаратов, возможность достижения очень высоких курсовых доз аллергенов, отсутствие риска переноса опасных для жизни инфекций, существующий при инъекционном введении препаратов (Курбачева О.М., 2005; Pradalier A. et al., 1999). С помощью методов доказательной медицины установлена высокая эффективность и безопасность данного метода при лечении аллергических заболеваний дыхательных путей у детей (Балаболкин И.И., 2002; Горячкина JI.A., Астафьева Н.Г., 1998; Скепьян Н.А., 2000; Bousquet J. et al., 2006; Кау А.В., 2001; Pham-Thi N., de Blic J., Scheinmann P., 2006). В меньшей степени исследован эффект сублингвальной специфической иммунотерапии у взрослых (Canónica G.W., Passalacqua G., 2006; Umetsu D.T., 2004).

Мало исследованы и требуют своего дальнейшего изучения механизмы формирования толерантности на уровне слизистых оболочек (Akdis M. et al., 2006).

Цель исследования: анализ причинно значимых пыльцевых аллергенов, клинических особенностей и состояния патогенетически значимых изменений секреторного иммунитета у больных сезонным аллергическим ринитом молодого возраста, проживающих в условиях степной зоны, для оптимизации неинвазивной диагностики и аллерген-специфической терапии заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить причинно значимые аллергены, частоту и характер обострения заболевания в течение года у пациентов молодого возраста с сезонным аллергическим ринитом,

проживающих в г. Магнитогорске и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет.

2. Оценить состояние секреторного иммунитета у данной категории больных в периоде ремиссии, обострения заболевания, на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии подкожным и сублингвальным методами.

3. Сопоставить эффективность и оценить механизмы формирования мукозальной толерантности при подкожном и сублингвальном введении аллергенов у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом.

4. Оценить перспективы использования неинвазивных иммунологических методов диагностики для мониторинга течения сезонного аллергического ринита и контроля его специфического лечения.

Научная новизна

На основании анализа распределения периодов обострения заболевания в течение года у молодых пациентов, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, установлено, что максимальная частота обострения сезонного аллергического ринита у данной части населения в г. Магнитогорске, который расположен в степной зоне, приходится на осенний период. Пик обострений обусловлен преимущественно пыльцой сложноцветных и -маревых (83,91%) растений. Реже обострение регистрируется в весенний сезон (55,75%) и летний период (36,78%).

Впервые на основании проведенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в группе молодых людей, страдающих сезонным аллергическим ринитом и проживающих в степной зоне, установлена не только сопоставимость клинической эффективности традиционного (подкожного) и альтернативного (сублингвального) методов АСИТ, а также принципиальная общность влияния данных методов на патогенетически значимые механизмы формирования мукозальной толерантности (уровень IgE, IgG4, INFy, IL-4 в слюне).

Теоретическое значение работы состоит в определении ведущих механизмов формирования оральной толерантности при

использовании разных методов введения аллергенов (подкожного и сублингвального) при проведении АСИТ: в виде падения уровня IgE, роста субкласса иммуноглобулинов G4, с коррекцией соотношения количества цитокинов INF-y и IL-4 в слюне, свидетельствующее об уменьшении Th2/Thl-девиации иммунного ответа мукозоассоциированной лимфоидной ткани.

Практическое значение работы состоит в использовании данных анализа структуры этиологически значимых пыльцевых, аллергенов, времени сезонных обострений заболевания у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в городе Магнитогорске, для оптимизации планирования и организации работы аллергологического кабинета.

Практически важным аспектом проведенной работы является получение сопоставимой эффективности подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии при лечении сезонного аллергического ринита у молодых людей, проживающих в степной зоне, что соответствует данным мультицентровых исследований проблемы в мировой литературе и что требует внедрения и дальнейшей оптимизации неинвазивных методов АСИТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сублингвальный метод аллерген специфической терапии является эффективным и безопасным неинвазивным методом лечения сезонного аллергического ринита, формирующим состояние специфической мукозальной толерантности.

2. В основе формирования мукозальной толерантности при проведении аллерген специфической терапии лежат значимые изменениями количества общего IgE, блокирующих антител (IgG4), а также рост соотношения INF-y/IL-4, нарастающего при повторных курсах лечения.

3. Определение содержания общего IgE, иммуноглобулинов субкласса G4, цитокинов INP-y и IL-4 в слюне больных сезонным аллергическим ринитом является перспективным для лабораторного мониторинга эффективности АСИТ неинвазивными методами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования механизмов формирования мукозальной толерантности при проведении подкожной и сублингвальной аллерген-специфической терапии внедрены в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Магнитогорского государственного технического университета имени Г.И. Носова; в практическую работу аллергологического кабинета поликлиники №3 (студенческой) Автономной Некоммерческой Организации МСЧ Администрации г. Магнитогорска и ОАО «Магнитогорский Металлургический Комбинат».

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на Международном Конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетние» (США, Нью-Йорк, 2001г.); на Международном Европейском Конгрессе по Астме и I съезде Российской Ассоциации аллергологов-иммунологов (Москва, 2001 г); на Российской научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье. Экологическое воспитание и образование» (Магнитогорск, 2001г); на Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2005г.); на юбилейной научно-практической конференции «Рождественские чтения» посвященной 75-летию Магнитогорского металлургического комбината (Магнитогорск, 2006г.). По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах, иллюстрирована 53 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Библиографический список включает в себя 209 источников, в том числе 111 отечественных и 98 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проведена на кафедре иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, аллергологического кабинета поликлиники №3 АНО МСЧ Администрации г. Магнитогорска и ОАО «Магнитогорский Металлургический Комбинат».

Материалы и методы исследования

Объектом изучения были 174 молодых человека (87 мужчин и 87 женщин) страдающих САР, проживающих в г. Магнитогорске. Возраст пациентов от 18 до 24 лет, средний возраст 20,55 ±2,02 лет.

Проведено 3-х годичное, слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое испытание (2003-2006гг.) Выборка пациентов была произведена из числа студентов трех вузов: Магнитогорского государственного технического университета, Магнитогорского государственного университета и Магнитогорской государственной консерватории. Все участники исследования дали информированное письменное согласие на проведение полного объема диагностического обследования, полного курса АСИТ и использование полученных результатов в данной научной работе.

Диагностика сезонного аллергического ринита основывалась на данных аллергологического анамнеза, клинических проявлениях заболевания, кожных проб с пыльцевыми аллергенами, определения ^Е общего сыворотки крови.

Уровень 1§Е общего в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов АОЗТ «ДИА-плюс» НПО «Биотехнология».

У всех больных сезонным аллергическим ринитом изучались показатели секреторного иммунитета слюны в периоде ремиссии, в период обострения заболевания и в динамике двух курсов лечения пыльцевыми аллергенами. Определяли следующие показатели: количество общего белка и муцина (Коробейникова Э.Н., 2002); общую активность комплемента по 50% гемолизу (СН50); активность компонентов комплемента С1-С5 методом

молекулярного титрования (Красильников А.П и соавт., 1984; Tanaka S. et al., 1986); количество общего IgE, субклассы IgG (IgGl, IgG2, IgG3, IgG4), IL-4 , а также INF-y иммуноферментным методом с тест-системами «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Контролем служили показатели секреторного иммунитета 30 здоровых людей (доноров) того же возраста, проживающих в том же городе, без клинических и анамнестических признаков атопии.

Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз сезонного аллергического ринита; клиническая ремиссия заболевания на момент включения в исследование; отсутствие ранее проводимой АСИТ; возраст от 18 до 24 лет.

Критерием исключения являлся прием системных или топических глюкокортикостероидов, антигистаминных, сосудосуживающих средств или препаратов кромоглициевой кислоты в течение 2 недель до исследования.

Для лечения были использованы водно-солевые экстракты пыльцевых аллергенов отечественного производства (НПО «Микроген», г. Ставрополь). Выбор данных препаратов обусловлен тем, что на момент начала нашего исследования в России не было зарегистрировано других препаратов для проведения сублингвальной АСИТ, а также имелись публикации об их успешном использовании для этих целей (Балаболкин И.И., 2001; Горячкина JI.A., Передкова Е.В., Храмцова Е.В., 2004).

Все пациенты были разделены на 3 группы по 58 человек в зависимости от способа введения аллергенов. Рандомизация проводилась с помощью выбора одного из трех конвертов с номером группы. Для исключения субъективности в оценке эффективности лечения в ходе проведения испытаний использовалось простое слепое исследование (пациент не знал, какой из методов лечения к нему применялся).

1 группа - получала традиционную АСИТ с классическим парентеральным методом введения водно-солевых экстрактов пыльцевых аллергенов (не более 5 аллергенов в лечебной смеси), начальная доза аллергенных вакцин 0,01 PNU, суммарная доза -14,77 ±2,59 тысяч PNU;

2 группа - получала АСИТ сублингвальным методом с ежедневным введением водно-солевых экстрактов пыльцевых аллергенов в возрастающих дозах, начальная доза аллергенных вакцин 0,1 PNU, суммарная доза - 36,85 ± 9,76 тысяч PNU;

3 группа - контрольная (плацебо), без специфического лечения с ежедневным сублингвальным введением физиологического раствора в дозах, сопоставимых с сублингвальным назначением аллергенов.

Полный курс предсезонной АСИТ прошли 116 человек. 58 человек получали «плацебо» терапию. Оценка эффективности определялась по окончанию полного курса лечения.

Каждый пациент регистрировал динамику своего заболевания в дневнике самонаблюдения. Оценивались следующие основные симптомы сезонного аллергического ринита: ринорея, заложенность ■ носа, зуд слизистой носа, чихание. Оценку осуществляли по наличию указанных симптомов в баллах: 0 -никогда, 1 - случайно, 2 - часто, 3 - постоянно.

Врач-исследователь детально оценивал выраженность клинических симптомов и нежелательные явления. Субъективная оценка состояния пациента сопоставлялась с объективной оценкой врача.

Эффективность АСИТ сезонного аллергического ринита оценивалась по 4-х балльной системе, принятой в аллергологии, в варианте оценки интенсивности клинической симптоматики и потребности в медикаментах, применяемых больным для лечения обострения заболевания:

4 балла - отличный результат (полная ремиссия сезонного аллергического ринита без применения лекарственных препаратов);

3 балла - хороший результат (небольшие проявления сезонного аллергического ринита, эпизодический прием антигистаминных препаратов);

2 балла - удовлетворительный результат (возникающие симптомы сезонного аллергического ринита менее выражены, чем до лечения; уменьшение медикаментозной потребности),

1 балл - неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от проведенного лечения, контроль с помощью фармакологических препаратов).

Клиническое испытание было продолжено на второй год у 87 пациентов в трех группах по 29 человек. 87 ранее наблюдаемых пациентов, отказались от дальнейшего участия в проекте. Причины отказов были детализированы и проанализированы.

Полученные данные обрабатывались общепринятыми методами математической статистики (Реброва О.Ю., 2002) с применением пакета прикладных программ STATISTICA for Windows версия 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). С помощью модуля «Описательные статистики» проводилось определение среднего арифметического значения вариационного ряда (М), среднего квадратического отклонения (<т), средней арифметической ошибки (т), медианы (Me),' интерквартильного размаха (Q25-Q75), минимума и максимума (min-max). Использовали непараметрические методы: U-критерий Манна-Уитни, критерий серий Вальда-Вольфовица, критериц Вилкоксона, х1 по Пирсону, по Краскелу-Уоллису, ранговый дисперсионный анализ по Фридмену, анализ взаимосвязи двух признаков - ранговая корреляция по Спирмену и гамма-корреляция. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследования

В соответствии с целями и задачами исследования, прежде всего, был проведен анализ этиологически значимых пыльцевых аллергенов у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в степной зоне (г. Магнитогорск) и обратившихся за специализированной помощью к аллергологу, определяемых на основании клинических проявлений заболевания и данных кожных скарификационных проб (см. рис. 1).

Наиболее часто у обследуемых пациентов с сезонным аллергическим ринитом регистрировалась сенсибилизация к пыльце сорных трав - 146 человек (83,91%), из них к пыльце полыни - у 133 пациентов (76,44%), к лебеде - у 96 человек

(55,17%), к подсолнечнику - у 86 больных (49,43%). К более редким причинно значимым аллергенам относились пыльца деревьев - 97 случаев (55,75%) и злаковых трав - 64 (36,78%). Подобный спектр сенсибилизации типичен для степной зоны (Горячкина Л.А., 2003, 2004).

группы пыльцевых аллергенов - ^

Рис.1. Этиологически значимые факторы сезонного аллергического ринита г. Магнитогорска

Полисенсибилизация была установлена у 107 пациентов (61,49%). Доминировала поливалентная сенсибилизация к двум группам пыльцевых аллергенов, установленная у 81 больного (46,55%). Пыльцевая аллергия, обусловленная комбинацией аллергенов сложноцветных и деревьев, выявлена у 47 человек (27,01%). Реже встречалась чувствительность к трем разным группам пыльцевых аллергенов (деревья, злаки, сложноцветные) -26 больных (14,94%).

Среднее количество положительных кожных проб с пыльцевыми аллергенами - 3,78 + 2,26. У большинства пациентов преобладали диагностически значимые положительные 2-х и 4-х крестовые реакции, что соответствовало высокому уровню сенсибилизации.

Средняя длительность заболевания с момента установления диагноза сезонного аллергического ринита до начала клинического испытания составил 4,89 ± 2,29 лет, что совпадает с литературными данными о ранней клинической манифестации забоолевания в детском и подростковом возрасте (Антонов Ю.В., Разваляева A.B., 2005; Черняк Б.А., Воржева И.И., 1999).

Выявлены статистически значимые прямые умеренные корреляционные связи количества аллергенов и длительности заболевания (n=174, rs=0,47, р<0,001), количества аллергенов и уровня сенсибилизации по степени оценки кожных проб (п=174, rs=0,53, р<0,001), уровня сенсибилизации и длительности заболевания (п=174, rs=0,39, р<0,001).

Ведущими симптомами при обострении сезонного аллергического ринита были: ринорея (100%), заложенность носа (76,20%), зуд слизистой носа (78,45%), чихание (61,32%), симптомы конъюнктивита (26,74%), нарушение' сна отмечали (28,60%), снижение повседневной активности (63,25%), невозможность заниматься спортом (34,96%), нарушение профессиональной деятельности (45,81%). Отсутствие бронхообструкгивного синдрома у пациентов было верифицировано с помощью анализа спирографических данных, которые соответствовали нормальным показателям в периоде ремиссии. При обострении сезонного аллергического ринита это положение было подтверждено с помощью пикфлуометрии.

Продолжительность обострения сезонного аллергического ринита при моновалентной сенсибилизации составила 7-14 дней у 31 человека (17,8%), 15-30 дней у 29 человек (16,2%). Значительно реже наблюдается длительность обострения 30-45 дней, что отмечено у 7 пациентов (4,0%) с повышенной чувствительностью к пыльце сложноцветных. При поливалентной сенсибилизации к двум группам аллергенов длительность обострения сезонного аллергического ринита возрастает: 15-30 дней наблюдается у 33 человек (19,0%), 30-45 дней - у 44 пациентов (25,3%). Самое продолжительное обострение сезонного аллергического ринита наблюдается при поливалентной сенсибилизации к трем группам

аллергенов, длительность обострения возрастает до 45-60 дней к отмечается у 25 человек (14,5%).

По длительности и тяжести обострения у молодых людей, включенных в исследование, длительные и тяжелые формы наблюдались у 76 пациентов (43,68%).

В исследуемой группе у 157 человек (90,22%) зарегистрирован высокий уровень ^Е общего в сыворотке крови (300,06 ± 134,42 МЕ/мл), превышающий в 3,5 раза показатели здоровых людей (85,20+ 34,23 МЕ/мл) и в 2 раза возрастные нормы (0-150 МЕ/мл) (р=5,8х10"12).

В ходе клинического испытания у исследуемых пациентов были изучены также показатели секреторного иммунитета. Выявлены статистически значимые различия иммунологических показателей слюны больных сезонным аллергическим ринитом в периоды ремиссии и обострения в сравнении с группой здоровых лиц. Результаты представлены на рис. 2.

1Здоровые люди И Больные САР (ремиссия) СЗ Больные САР (обострение)

Рис. 2. Иммунологические показатели слюны больных сезонным аллергическим ринитом (ремиссия-обострение) и здоровых людей

Как видно на рис. 2, у молодых больных сезонным аллергическим ринитом по сравнению с группой контроля происходит постепенное и достоверное нарастание от стадии

ремиссии к фазе обострения: уровня белка, СН50, IgE, IL-4 и, напротив, снижение количества INF-y в слюне.

В сопоставлении с группой здоровых людей у исследуемых пациентов в период ремиссии сезонного аллергического ринита зарегистрированы более высокие показатели в слюне общего белка (224,0 мг%), гемолитической активности комплемента СН50 (44,6 у.е.) и активности компонентов комплемента С1 (1,80 эфф.мол.х108/мл), С2 (2,10 эфф.мол.х108/мл), С5 (1,70 эфф.мол.х108/мл), IgE (4,9 МЕ/мл), количества субклассов IgGl (1,34 мг/мл) и IgG2 (0,65 мг/мл). Статистически значимых различий уровня IL-4 не выявлено (р=0,279). Уровень INF-y в исследуемой группе оказался в 1,82 раза ниже, чем у здоровых (р=0,015).

Клиническое обострение сезонного аллергического ринита сопровождалось значительным повышением уровня показателей секреторного иммунитета слюны, характеризующих IgE-опосредованное воспаление, в сравнении с одноименными показателями в периоде ремиссии. Отмечено двукратное нарастание общего IgE (9,50 МЕ/мл), увеличение уровня IL-4 (21,51 пкг/мл), снижение количества INF-y (20,20 пкг/мг) слюны, что характерно для ТЪ2-поляризации иммунного ответа. Соответственно соотношение количества иммунорегуляторных цитокинов INF-y/IL-4 в слюне коренным образом изменилось при обострении и составило 0,98 против 1,84 в стадии ремиссии. Зарегистрировано увеличение уровня СН50 (46,85 у.е.), свидетельствующее об усилении активности данной флогогенной системы при развитии IgE-зависимой сенсибилизации организма.

Далее был проведен корреляционный анализ показателей секреторного иммунитета у пациентов с сезонным аллергическим ринитом и здоровых людей. В группе контроля установлено 11 сильных и умеренных связей. В период ремиссии и обострения общее количество сильных и умеренных корреляций иммунологических показателей больных увеличивается до 21. В ремиссии отмечено появление новых корреляций в пределах системы комплемента, IgE и цитокинов: IL-4, . INF-y, что соответствует современной концепции патогенеза IgE-зависимой

патологии, постулирующей роль ТИ-опосредованной девиации иммунного ответа.

В период обострения ключевой явилась взаимосвязь уровня 1Ь-4 и 1дЕ (п=98, г8=0,66; р=0,005) в слюне, связь уровня 1Ь-4 с количеством отдельных субклассов (1§01: п=98, г3=0,32, р=0,002). Известно, что 1Ь-4 усиливает выработку 1§Е и ^01, вызывая переключение С-генов иммуноглобулинов (Гущин И.С., 1998; ЭакадисЫ Б., 2004). 1Ь-4 повышает секрецию С023 и экспрессию на В-лимфоцитах и тучных клетках низкоаффинного рецептора для ^Е, который потенцирует выработку ^Е. Эти эффекты, а также способность 1Ь-4 поддерживать пролиферацию серозных тучных клеток, имеют прямое отношение к развитию аллергических реакций (Удалова В.А. и соавт., 2005; Рюспп М.Р. е1 а1., 2005).

Следующим этапом работы была оценка эффективности и безопасности подкожной и сублингвальной АСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом.

Были сформированы три группы наблюдения при помощи стратифицированной рандомизации: 1 группа получала парентеральный метод АСИТ; 2 группа - сублингвальный метод АСИТ; 3 группа - плацебо- контроль.

При сопоставлении двух методов аллерген-специфической иммунотерапии установлено, что при сублингвальной АСИТ достигнуты более высокие дозы вводимых аллергенов, за меньшее количество дней, чем при подкожном методе (см. таблицу 1).

Таблица 1

Характеристика традиционной и сублингвальной АСИТ

Методы АСИТ Min-max доза (PNU) Суммарная доза (тысяч РИЦ Р Курс лечения

Кол-во посещений Кол-во дней

Подкожный 0,01-9000 14,77 ±2,59 1.4Х10*4 33 ±5,3 122 ±6,2

Сублингвальный 0,1-50000 36,85 ±9,76 54 ±3,6 60 ±4,5

Примечание: достоверность различий по и-критерию Манна-Уитни

Оценка клинической эффективности различных методов АСИТ проводилась по окончанию курса лечения в последующий период обострения сезонного аллергического ринита по динамике основных симптомов заболевания и потребности в медикаментах (см. таблицу 2).

Таблица 2

Анализ симптомов САР и потребности в медикаментах

до и после АСИГ

Группа АСИТ Симптомы в баллах (М±ш) Р Потребность в медикаментах (М ± ш) в баллах Р

1 группа До АСИТ 12,5 ±0,6 0,001 3,1 ±0,2 0,012

После АСИТ 5,3 ± 0,4 1,1 ±0,1

2 группа До АСИТ 13,8 ±0,5 0,001 3,5 ±0,2 0,014

После АСИТ 5,8 ±0,5 1,4 ±0,2

3 группа Контроль 12,7 ±0,5 0,063 3,3 ±0,1 0,061

Контроль 10,2 ±0,7 2,7 ±0,2

Примечание: достоверность различий двух зависимых групп определена с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.

Эффективность АСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом оценивалась по общепринятой 4-х балльной системе. В группе с традиционным методом лечения установлена эффективность 3,76 ±1,02 баллов, при сублингвальной терапии -3,64±0,93 баллов. В группе плацебо-контроля на фоне введения физиологического раствора не получено статистически значимых различий выраженности симптомов сезонного аллергического ринита (р>0,05).

Кроме того под влиянием специфического лечения отмечено сокращение резко положительных реакций с гистамином в 1,78 раза (р=0,003). Результаты исследования подтвердили литературные данные об уменьшении не только аллерген-специфической, но и неспецифической гиперреактивности тканей на фоне проведения АСИТ (Arvidsson M.D.,Lowhagen О., Rak S., 2004; Ахмедова Е.Ю., Гущин И.С., Курбачева О.М., 2005).

Лучшая переносимость иммунотерапии отмечена при сублингвальном методе введения аллергенов. При этом методе терапии нежелательные побочные реакции (местные в виде гиперемии, отека, зуда в месте введения препарата и органные в виде риноконъюнктивита, острой крапивницы, дерматита) выявлены в 17,24% случаев, что в 2,5 раза реже, чем в группе, получавшей АСИТ подкожно (43,1%). Данные побочные явления отмечались при введении аллергенов в разведении 10'3 (10 PNU) и более, что согласуется с результатами исследований других авторов (Манжос М.В. и соавт., 2005).

После проведения первого курса АСИТ 78 пациентов (44,82%), принимавших участие в клиническом испытании, отказались от повторного курса лечения по следующим причинам: положительный результат 1 курса терапии - 25 пациентов (14,36%), отсутствие эффекта АСИТ - 18 (10,35%), инъекционная фобия - 7 (4,02%), выраженные побочные эффекты - 9 (5,17%), выезд из города - 2 (1,15%); заболевания, требующие лечения у других специалистов - 3 (1,72%); отсутствие свободного времени - 10 (5,75%); по беременности - 2 (1,15%); по семейным обстоятельствам - 2 (1,15).

Повторный курс лечения различными методами АСИТ получили 58 пациентов и плацебо-контроль 29 человек.

Так же как после 1 курса лечения, самая высокая эффективность установлена в группе с традиционным методом АСИТ - 3,97 ±0,87 баллов, при сублингвальной терапии -3,81 ± 1,02 баллов. Результаты нашего исследования подтверждают литературные данные о том, что клинически лечебное действие АСИТ зависит от суммарной дозы введенных аллергенов и достигается при завершении повторных 3-5 курсов лечения, но может появиться и после 1-го курса (Хаитов Р.Н., Гущин И.С., Ильина Н.И. и соавт., 2002).

Наблюдаемая относительная частота эффективности лечения 2, 3, 4 баллов в нашем исследовании составила 85,06%, что согласуется с результатами многочисленных исследований о положительной терапевтической эффективности АСИТ в 80-90% случаев и более (Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002;

Коровкина Е.С., Курбачёва О.М., Ильина Н.И., 2005; Jlycc Л.В., Тузлукова Е.Б., 2004; Pradalier А. et al., 1999; Margona М. et al., 2004).

При изучении клинических исходов (наличие или отсутствие положительного эффекта от лечения) после второго курса лечения был проведен анализ результатов сопряженности абсолютных частот эффективности лечения в исследуемых группах по бинарному признаку. При этом статистически значимых различий между традиционным и сублингвальным методами АСИТ не выявлено (р=0,381): положительный эффект традиционного метода АСИТ достигнут у 53 пациентов (91,38%), при сублингвальной терапии - у 51 пациента (87,93%). Отсутствие эффекта лечения В группе плацебо-контроля выявлено в 14 случаях (24,14%), что в 2,3 раза выше, чем в группах с различными методами АСИТ - 12 случаев (10,34%) (р=0,016).

При проведении повторных курсов АСИТ особое внимание было уделено анализу основных механизмов формирования мукозальной толерантности, недостаточно исследованных на топическом уровне при сезонном аллергическом рините (Akdis С.А. et al., 2006).

При использовании физиологического раствора в качестве плацебо-терапии статистически значимые изменения показателей секреторного иммунитета не выявлены.

В результате проведенных исследований было установлено, что динамика лабораторных показателей, характеризующих формирование IgE-зависимой патологии и оральной толерантности при подкожном и сублингвальном проведении АСИТ была однонаправленной.

В связи с этим в таблице 4 приведены суммарные данные, характеризующие общую динамику показателей секреторного иммунитета слюны у пациентов с сезонным аллергическим ринитом после 1 и 2 курсов специфического лечения, проведенных классическим и сублингвальным методами.

После двух курсов специфического лечения на мукозальном уровне наблюдаются изменения, характерные для течения процессов десенситизации слизистых мембран, что проявлялось в

постепенном и достоверном снижением уровня общего ^Е, уровня 1Ь-4, ростом ГИБ-у и изменением соотношения ЮТ-у/1Ь-4 в слюне. После 2 курса лечения существенно растет количество ^01, в слюне (см. таблицу 4).

Таблица 4

Динамика показателей секреторного иммунитета слюны после проведения 1 и 2 курса аллерген-специфической терапии

Иммунологии. До 1 курс 2 курса

показатели АСИТ АСИТ АСИТ Р. Р2 Рз

слюны п=116 п=116 п=58

больных САР Ме Ме Ме

Белок мг% 224,0 218,00 200,00 0,012 0,023 0,031

Муцин мг% 48,00 50,00 53,00 0,534 0,166 0,043

СН50 у.е. 55,20 47,55 47,20 0,041 1,1*10* 0,046

С 1эфф.мо л.х10"/мл 1,80 1,80 1,15 0,329 0,151 0,023

С2эфф.мол.х10"/мл 2,10 2,30 1,80 0,342 0,056 0,154

СЗэфф.мол.х 10*/мл 2,00 2,05 1,95 0,207 0,649 0,107

С4эфф.мол.х10"/мл 2,10 1,75 1,70 0,786 0,062 0,128

СЗэфф.мол.х 10*/мл 1,70 1,90 1,95 0,326 0,010 0,409

1йЕ МЕ/мл 4,90 3,70 2,50 1,5x10" 0,019 0,009

1й01 мг/мл 1,02 1,34 1,51 0,066 0,037 0,005

мг/мл 0,56 0,65 0,86 0,219 0,021 0,001

^вЗ мг/мл 0,23 0,26 0,23 0,749 0,059 0,306

^04 мг/мл 0,10 0,12 0,27 0,238 0,014 0,008

1Ь-4 пкг/мл 17,57 15,79 15,60 0,039 0,045 0,059

ЮТ-у пкг/мл 32,37 58,20 64,27 2,3x10"' 0,002 0,045

ЮТ-уЯЬ-4 1,84 3,69 4,10 0,001 0,044 0,012

Примечание: критерий Вилкоксона, Р1 - достоверность различий параметров до лечения и после 1 курса АСИТ, Рг - до лечения и после 2 курса АСИТ, Рэ - после 1 и 2 курсов лечения.

По результатам дисперсионного анализа выявлено параллельное снижение уровня общего 1дЕ слюны и сыворотки крови на фоне увеличения суммарной дозы вводимых аллергенов в результате повторных курсов терапии (р=5,Зх10'13). Выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между уровнем 1§Е секрета ротовой полости и сыворотки крови (п=173; г5=0,33; р=5,5><10"). Следовательно, результаты дисперсионного анализа уровня общего саливарного и сывороточного 1дЕ у молодых

больных сезонным аллергическим ринитом свидетельствуют о равнозначности двух методов для иммунологического мониторинга эффективности проведения АСИТ (р=0,849).

По результатам нашего исследования общего IgE слюны и эффективности проведенной АСИТ установлена обратная умеренная корреляционная связь (n=114; rs=-0,30; р=0,027), что позволяет сделать заключение о несомненной роли количественных изменений уровня IgE в слюне для формирования оральной толерантности.

Снижение уровня IL-4, наблюдаемое в нашем исследовании в результате проведения АСИТ, является одной из точек приложения данного метода лечения (Удалова В.А. и соавт., 2005). Однако статистически значимое снижение уровня IL-4 нами обнаружено только после проведения 1-го курса АСИТ, по окончанию повторного курса лечения отмечено сохранение исследуемого цитокина на том же уровне, что и после 1 курса. В ходе клинического испытания нами не установлено корреляционных связей между изменяющимся уровнем IL-4, клиническим эффектом и проведением повторных курсов АСИТ.

Зарегистрировано наличие прямой умеренной корреляционной связи между уровнем INF-y и количеством курсов АСИТ (п=135; г,=0,28; р=0,001). Более того, выявлена сильная корреляция изменений параметров INF-y в секрете ротовой полости и клинической эффективности АСИТ пыльцевыми аллергенами у больных сезонным аллергическим ринитом (n=51; rs=0,84; р=4,6хЮ'13).

INF-y стимулирует пролиферацию ТЪ-1 клеток, и поэтому повышение содержания данного цитокина в биологических жидкостях может снизить активность аллергического воспаления (Удалова В.А. и соавт., 2005; Akdis С.А., Barlan I.B., Bacheciler N., 2006; Ling E., Smith Т., Nguyen X., 2004).

Полученные данные позволяют рассмотреть вопрос о возможности использования саливарного INF-y в качестве диагностически значимого критерия для прогностической оценки эффективности проведенной • аллерген-специфической

иммунотерапии для дальнейшей индивидуализации назначения адекватного иммунокорригирующего лечения.

В настоящее время получены доказательства того, что АСИТ сопровождается изменением баланса IL-4/INF-y, как следствие угнетения ТЬ2-ответа или стимуляции Thl-ответа (Симбирцев A.C., 2005; Arvidsson М. et al., 2004; Piccini М.Р. et al., 2005).

Итак, полученные результаты подтверждают точку зрения, что повторные курсы АСИТ формируют механизмы мукозальной толерантности к природным аллергенам и обеспечивают модулирующий эффект иммунной системы за счет изменения ключевых патогенетически значимых событий: уменьшения уровня общего IgE, роста уровня блокирующих антител IgG4, коррекции имеющейся при атопии девиации ТЬ2ЛЪ1 регуляции иммунного ответа, о чем свидетельствует достоверное изменение соотношения INFy/IL-4 (Скепьян H.A., 2000; Хутуева С.Х., Федосеева В.Н., 2000; Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002; Курбачева О. М., 2005; TePas E.S., Hoyte Е., Umetsu D.T., 2003; Umetsu D.T., 2004).

Таким образом, по результатам проведенного клинического испытания на территории г. Магнитогорска выявлены:

(1) региональные особенности спектра сенсибилизации пыльцевых аллергенов у больных сезонным аллергическим ринитом;

(2) установлены закономерности изменения показателей секреторного иммунитета в стадии ремиссии и обострения сезонного аллергического ринита;

(3) показана высокая информативность топических методов диагностики IgE-опосредованных состояний; определены лабораторные маркеры эффективности аллерген-специфической иммунотерапии на уровне слизистых оболочек, позволяющие проводить иммунологический мониторинг неинвазивными методами;

(4) доказана высокая эффективность сублингвального метода АСИТ, что предоставляет возможность рассматривать данный метод в качестве достойной альтернативы традиционному подкожному методу лечения сезонного аллергического ринита у больных, проживающих в степной климатогеографической зоне.

Полученные данные позволяют оптимизировать мониторинг диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии на основе использования неинвазивных технологий у больных сезонным аллергическим ринитом.

ВЫВОДЫ

1. В условиях степной зоны в г. Магнитогорске пик обострения у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, приходится на осенний период и обусловлен преимущественно пыльцой сложноцветных и маревых (83,91%), из них пыльцой польши - в 76,44%, лебеды - в 55,17%, подсолнечника - в 49,43% случаев. Реже отмечено обострение в весенний сезон (55,75%) и летний период (36,78%). Полисенсибилизация выявлена в 61,49% случаев, при этом поливалентная сенситизация к двум группам пыльцевых аллергенов установлена у 46,55%, к трем группам - у 14,94% обследуемых.

2. Средний уровень саливарного 1§Е в период ремиссии САР составил 5,33 ±2,89 МЕ/мл, в период обострения - 10,45 ±4,58 МЕ/мл, что значительно превысило соответствующие результаты группы здоровых людей (3,16 ±0,43 МЕ/мл). Выявлено снижение уровня общего 1дЕ в слюне и в сыворотке крови в результате повторных курсов терапии и увеличения суммарной дозы вводимых аллергенов. Зарегистрирована прямая корреляционная связь между уровнем 1§Е секрета ротовой полости и сыворотки крови, что подтвердило диагностическую равнозначность исследуемых методов иммунологического мониторинга на фоне проведения специфического лечения.

3. Развитие специфической мукозальной толерантности после проведенной аллерген специфической иммунотерапии подкожным и сублингвальным методом, особенно после повторных курсов, сопровождается значимым изменением в слюне патогенетически значимых механизмов атопии: снижением уровня общего ^Е, 1Ь-4, ростом блокирующих антител субкласса ^04, достоверным повышением ЮТу и соотношения ЮТуАЬ-4, что

делает перспективным использование показателей секреторного иммунитета слюны для мониторинга процессов сенситизации и десенситизации у пациентов.

4. По материалам рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, проведенного в условиях степной зоны г. Магнитогорска, у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, установлена высокая клиническая эффективность сублингвального метода (87,93%), сопоставимая с подкожным методом (91,38%), обусловленная достижением максимальных суммарных доз аллергена за более короткий курс лечения (соответственно 36,85 ±9,76 тысяч PNU против 14,77 ±2,59 тысяч PNU), отсутствием риска системных анафилактических реакций, в 2,5 раза меньшим количеством побочных реакций на органном и местном уровне, чем при подкожном методе введения аллергенов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный сравнительный анализ эффективности традиционного (подкожного) и топического (сублингвального) методов АСИТ при лечении сезонного аллергического ринита в климато-географических условиях степной зоны позволяет рекомендовать использование неинвазивного метода иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у молодых пациентов вследствие высокой эффективности и безопасности метода.

2. Лабораторный контроль эффективности формирования мукозальной толерантности после проведенной АСИТ можно проводить неинвазивным методом с помощью динамического (до и после терапии) определения в слюне снижения уровня IgE, роста IgG4, снижения уровня IL-4 и повышения INFy.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вииичеико, Е.Г. Экологические особенности формирования аллергических заболеваний в условиях г. Магнитогорска / Е.Г. Виниченко, B.C. Кошкина // Int. J. Immunorehabilitation. - 2001. - Vol. 3, № 1. - P. 53.

2. Виниченко, Е.Г. Эпидемиологические особенности бронхиальной астмы и аллергического ринита у студентов Вузов г. Магнитогоска / Е.Г. Виниченко // Астма. - 2001. - Т. 2, № 1. - С. 205-206.

3. Виниченко, Е.Г. Аллергическая обусловленность аллергопатологии в условиях г. Магнитогорска и новые подходы к лечению / Е.Г. Виниченко // Окружающая среда и здоровье. Экологическое воспитание и образование: материалы. Рос. науч.-практ. конф. - Магнитогорск: МаГУ, 2001. - С.19-20.

4. Виниченко, Е.Г. Этиологические факторы бронхиальной астмы / Е.Г. Виниченко // Наука - Вуз - Школа: сб. науч. тр. молодых исследователей. - Магнитогорск: МаГУ, 2002. - Вып. 7. -С. 150-152.

5. Виниченко, Е.Г. Клинико-этиологическая характеристика поллинозов у жителей г. Магнитогорска / Е.Г. Виниченко // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам воин: межрегион, сб. науч. работ. - Челябинск, 2005. - С. 146-149.

6. Виниченко, Е.Г. Моделирование эффективности аллерген-специфической иммунотерапии атонических заболеваний / Е.Г. Виниченко // J. of the association of pediatric allergists and immunologists of Russia. - 2005. - Vol. 6, № 1. - P. 159.

7. Виниченко, Е.Г. Проблема аллергических заболеваний в экологических условиях крупного промышленного центра / Е.Г. Виниченко // Наука - ВУЗ - Школа: сборник науч. трудов молодых исследователей. - Магнитогорск: МаГУ, 2005. - Вып. 10. - С.114-118.

8. Виниченко, Е.Г. Математическое моделирование эффективности АСИТ аллергических заболеваний / Е.Г. Виниченко, Л.П. Судакова // Математика. Приложение математики в экономических, технических и педагогических исследованиях. -Магнитогорск: ГОУ ВПО, МГТУ им. Носова, 2005. - С. 38-39.

9. Виниченко, Е.Г. Актуальность образовательных программ в терапии аллергического ринита и бронхиальной астмы / Е.Г. Виниченко // Рождественские чтения: сб. науч. тр. сотрудников AHO «МСЧ АГ и ОАО «ММК». - Магнитогорск, 2006. - С. 35-39.

10. Виниченко, Е.Г. Характеристика секреторного иммунитета у больных сезонным аллергическим ринитом / Е.Г. Виниченко // Рождественские чтения: сб. науч. тр. сотрудников AHO «МСЧ АГ и ОАО «ММК». - Магнитогорск, 2006. - С. 39-45.

ВИНИЧЕНКО Елена Геннадьевна

ТОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СЕЗОННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

14.00.36 - аллергология, иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подписано в печать 14.03.07. Формат 60x84 1/16. Бумагатип.Л® 1.

Плоская печать. Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ 124.

455000, Магнитогорск, пр. Ленина, 38 Полиграфический участок ГОУ ВПО «МГТУ»

Рост распространенности аллергических заболеваний (A3) в мире на рубеже XX-XXI веков стал глобальной медико-социальные проблемой, объединившей усилия мировои медицинскои общественности. Сегодня аллергические болезни занимают ведущее место среди других форм патологий и оказывают существенное влияние на здоровье развивающихся и развитых наций (Masoli М. et al., 2004). В настоящее время, согласно данным ВОЗ, аллергией страдают от 10 до 30% населения. В самых последних исследованиях показано, что распространенность аллергического ринита (АР) в европейских странах попрежнему составляет около 30% (Bachert С. et al., 2006), отмечается тенденция роста A3 (Hellings P.W., Fokkens W.J., 2006). Лишь в нескольких работах приводятся данные, свидетельствующие о стабилизации показателей распространенности A3 в ряде европейских стран (Braun-Fahrlander С. et al., 2004; Novak D et al., 2004).

В общей структуре A3 одно из первых мест занимает сезонный аллергический ринит (САР) (Курбачева О.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В., 2005; Demoly P., Allaert F.-A., Lecasble М., 2002). Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, АР страдает, по крайней мере, 1025% населения всех возрастных групп (Ильина Н.И., Курбачева О.М., Коровкина Е.С., 2005). В разных регионах России распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24%. (Дробик О.С., 2005).

Многие исследователи отмечают ежегодный рост заболеваемости САР, пик заболеваемости которого приходится на возраст от 18 до 24 лет, а также наиболее высокую распространенность заболевания в экологически неблагоприятных регионах. По данным Л.А. Горячкиной, Е.В. Передковой, Е.В. Храмцовой (2004) у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, АР составляет в структуре аллергопатологии более 50%. Материалы популяционных исследований показали, что наивысшая заболеваемость САР отмечается в Северо-Кавказском, Приволжском и Уральском регионах Российской Федерации, где она составляет до 80% от всех A3 (Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002; Jlycc Л.В., 2003; Черняк Б.А., Тяренкова С.В., Буйнова С.Н., 2002).

Несмотря на то, что САР не расценивается как тяжелое заболевание, тем не менее, он оказывает существенное влияние на социальную активность пациентов, учебу и профессиональную деятельность, является причиной нарушения здоровья и снижения качества жизни, требует от общества значительных финансовых затрат (Ильина Н.И., Курбачева О.М., Коровкина Е.С., 2004, 2005; A.L. de Week, 2000). Так, только в США более 35 млн. жителей ежегодно обращаются за медицинской помощью с симптомами АР, прямые затраты на данное заболевание составляют 3,5 млрд. долларов в год. В Европе прямые затраты на лечение АР в год равны 1-1,5 млрд. евро, непрямые-ещё 1,5-2 млрд.

Особенностью настоящего времени является понимание САР и астмы как коморбидных заболеваний, представляющих собой единый воспалительный каскад, поражающий слизистые оболочки верхних дыхательных путей (Arshad S.H., 2003; Edwards А., 2003). Установлено, что АР имеется у 60-80% (Edwards А., 2003) и даже у 80-90% больных бронхиальной астмой, а 38-40% пациентов с АР страдают бронхиальной астмой (Астафьева Н.Г., Удовиченко Е.Н., 2000; Черняк Б.А., Сукманская Е.О., Воржева И.И., 2004; Федосеев Г.Б., 2005; Leynaert В., et al. 2002). АР является фактором риска формирования бронхиальной астмы и предшествует ее развитию в 43-64% случаев (Емельянова А.В., Тренделева Т.Е., Краснощекова О.И., 2001; Курбачова О.М., 2005;

Fokkens W., Van Drunen C.M., 2006; Sconer D., 2000). Показана общность

Kf . »-» механизмов патогенеза этих болезней, что послужило основой для создания концепции единого воспалительного каскада, поражающего слизистые оболочки носа и бронхов, а также определила стратегию и тактику патогенетически ориентированного лечения этих заболеваний -аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) (Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р., 2002; Bousquet J. et al., 2001; 2006, Passalacqua G., Ciprandi G., Canonica G.W., 2001).

Доказано, что риск формирования бронхиальной астмы у больных АР существенно снижается при рано начатом и многолетнем проведении подкожной АСИТ (Гущин И.С., 2002; Павлова К.С., Курбачева О.М., Гущин И.С., 2004; Akdis С.А. et al., 2006).

Опасность развития тяжелых системных реакций в ранних исследованиях подкожной специфической иммунотерапии (СИТ) привела к использованию альтернативных путей назначения лечебных аллергенов, среди которых специфическая сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) оценивается сегодня как эффективный метод, предотвращающий развитие бронхиальной астмы у пациентов с АР (Курбачева О.М., 2005; Манжос М.В., Молотилов Б.А., Радунская С.Ф., 2005; Akdis С.А. et al., 2006; Bousquet J., Lockey R., Mailing H., 1998; Bousquet J. et al., 2006; Novembre E. et al., 2004;).

Достоверно доказаны высокая эффективность и безопасность данного метода при лечении атопических заболеваний у детей с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам (Балаболкин И.И., 2002; Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., 1998; Скепьян Н.А., 2000; Bousquet J. et al., 2006; Kay A.B., 2001; Pham-Thi N., de Blic J., Scheinmann P., 2006). По данным этих авторов, СЛИТ пыльцевыми аллергенами даёт отличные и хорошие результаты у 67,4% пациентов, несколько уступая по своей эффективности подкожному способу лечения, при котором положительные результаты получены у 76,9%.

Если механизмы патогенеза и специфической толерантности при A3 глубоко исследованы на системном уровне, а также при подкожном назначении специфических лечебных аллергенов, то в гораздо меньшей степени они изучены при сублингвальном применении аллергенов. Механизмы патогенеза IgE-зависимого воспаления на уровне слизистых мембран и мукозоассоциированной лимфоидной ткани, а также механизмы формирования мукозальной толерантности находятся, по свидетельству Akdis С.A. et. al. (2006), на начальном этапе и требуют своего дальнейшего изучения.

Изучение одного из наиболее мощных отделов периферического компартмента иммунной системы, каким является мукозальный иммунитет, открывает новые перспективы развития подобных исследований в современной аллергологии (Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002). Слюна в качестве материала биологического анализа, представляет собой идеальный субстрат, для исследования патологии слизистых оболочек респираторного тракта (Болоцкая М.Ю., 2005; Минакина O.JI., 2003). Возможность изучения изменений секреторного иммунитета, иммунопатологических механизмов на уровне слизистых мембран неинвазивными способами при естественной экспозиции пыльцевых аллергенов, а также при использовании традиционной подкожной и сублингвальной АСИТ послужило основанием для выполнения представленной работы.

Цель исследования: анализ причинно значимых пыльцевых аллергенов, клинических особенностей и состояния патогенетически значимых изменений секреторного иммунитета у больных САР молодого возраста для оптимизации неинвазивной диагностики и аллерген специфической терапии заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить причинно значимые аллергены, частоту и характер обострения заболевания в течение года у пациентов молодого возраста с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в г. Магнитогорске и обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет.

2. Оценить состояние секреторного иммунитета у данной категории больных в периоде ремиссии, обострения заболевания, на фоне проведения аллерген специфической иммунотерапии сублингвальным и подкожным методами.

3. Сопоставить эффективность и оценить механизмы формирования мукозальной толерантности при подкожном и сублингвальном введении аллергенов у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом.

4. Оценить перспективы использования неинвазивных иммунологических методов для мониторинга течения сезонного аллергического ринита и контроля его специфического лечения.

Научная новизна

На основании анализа распределения периодов обострения заболевания у молодых пациентов в течение года, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, установлено, что максимальная частота обострения САР у данной части населения в г. Магнитогорске, который расположен в степной зоне, приходится на осенний период. Пик обострений обусловлен преимущественно пыльцой сложноцветных и маревых (83,91) растений.

Реже обострение регистрируется в весенний сезон (55,75%) и летний период (36,78%).

Впервые на основании проведенного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования в группе молодых людей, страдающих САР и проживающих в степной зоне, установлена не только сопоставимость клинической эффективности традиционного (подкожного) и альтернативного (сублингвального) методов АСИТ, а также принципиальная общность влияния данных методов на патогенетически значимые механизмы формирования мукозальной толерантности (уровень IgE, IgG4, INFy, IL-4 в слюне).

Теоретическое значение работы состоит в определении ведущих механизмов формирования оральной толерантности при использовании различных методов введения аллергенов (подкожного и сублингвального) при проведении АСИТ: в виде падения уровня IgE, роста субкласса иммуноглобулинов G4, с коррекцией соотношения количества цитокинов INF-y и IL-4 в слюне, свидетельствующее об уменьшении Th2/Thl - девиации иммунного ответа мукозоассоциированной лимфоидной ткани.

Практическое значение работы состоит в использовании данных анализа структуры этиологически значимых пыльцевых аллергенов, времени сезонных обострений заболевания у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, проживающих в городе Магнитогорске, для оптимизации планирования и организации работы аллергологического кабинета.

Практически важным аспектом проведенной работы является получение сопоставимой эффективности поджкожной и сублингвальной АСИТ при лечении САР у молодых людей, что соответсвует данным мультицентровых исследований проблемы в мировой литературе и что требует внедрения и дальнейшей оптимизации неинвазивных методов АСИТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сублингвальный метод АСИТ является эффективным и безопасным неинвазивным методом лечения САР, формирующим состояние специфической мукозальной толерантности.

2. В основе формирования мукозальной толерантности при проведении АСИТ лежат значимые изменениями количества общего IgE, блокирующих антител (IgG4), а также рост соотношения INF-y/IL-4 в слюне при повторных курсах лечения.

3. Определение содержания общего IgE, иммуноглобулинов субкласса G4, цитокинов INF-y и IL-4 в слюне больных САР является перспективным для лабораторного мониторинга эффективности АСИТ неинвазивными методами.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования механизмов формирования мукозальной толерантности при проведении подкожной и сублингвальной АСИТ внедрены в учебный процесс кафедры клинической иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры педагогики и психологии Магнитогорского государственного технического университета имени Г.И. Носова; в практическую работу аллергологического кабинета поликлиники №3 (студенческой) Автономной Некоммерческой Организации МСЧ Администрации г. Магнитогорска и ОАО «Магнитогорский Металлургический Комбинат».

Апробация работы: Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на

Международном Конгрессе по иммунореабнлитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть: взгляд в новое тысячелетние» (США, Нью-Йорк, 2001г.); на Международном Европейском Конгрессе по Астме и I съезде Российской Ассоциации аллергологов-иммунологов (Москва, 2001); на Российских научно-практических конференциях «Окружающая среда и здоровье. Экологическое . воспитание и образование» (Магнитогорск, 2001 г); на Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2005г.); на юбилейной научно-практической конференции «Рождественские чтения» посвященной 75-летию Магнитогорского металлургического комбината (Магнитогорск, 2006). По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах, иллюстрирована 53 таблицами и 2 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Библиографический список включает в себя 209 источников, в том числе 111 отечественных и 98 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В условиях степной зоны в г. Магнитогорске пик обострения у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, приходится на осенний период и обусловлен преимущественно пыльцой сложноцветных и маревых (83,91%), из них пыльцой полыни - в 76,44%, лебеды - в 55,17%, подсолнечника — в 49,43% случаев. Реже отмечено обострение в весенний сезон (55,75%) и летний период (36,78%). Полисенсибилизация выявлена в 61,49% случаев, при этом поливалентная сенситизация к двум группам пыльцевых аллергенов установлена у 46,55%, к трем группам - у 14,94% обследуемых.

2. Средний уровень саливарного . IgE в период ремиссии САР составил 5,33 + 2,89 МЕ/мл, в период обострения - 10,45 ±4,58 МЕ/мл, что значительно превысило соответствующие результаты группы здоровых людей (3,16±0,43 МЕ/мл). Выявлено снижение уровня общего IgE в слюне и в сыворотке крови в результате повторных курсов терапии и увеличения суммарной дозы вводимых аллергенов. Зарегистрирована прямая корреляционная связь между уровнем IgE секрета ротовой полости и сыворотки крови, что подтвердило диагностическую равнозначность исследуемых методов иммунологического мониторинга на фоне проведения специфического лечения.

4. Развитие специфической мукозальной толерантности после проведенной аллерген специфической иммунотерапии подкожным и сублингвальным методом, особенно после повторных курсов, сопровождается значимым изменением в слюне патогенетически значимых механизмов атопии: снижением уровня общего IgE, IL-4, ростом блокирующих антител субкласса IgG4, достоверным повышением INFy и соотношения INFy/IL-4, что делает перспективным использование показателей секреторного иммунитета слюны для мониторинга процессов сенситизации и десенситизации у пациентов.

5. По материалам рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, проведенного в условиях степной зоны г. Магнитогорска, у молодых пациентов с сезонным аллергическим ринитом, обратившихся за специализированной помощью в аллергологический кабинет, установлена высокая клиническая эффективность сублингвального метода (87,93%), сопоставимая с подкожным методом (91,38%), обусловленная достижением максимальных суммарных доз аллергена за более короткий курс лечения (соответственно 36,85±9,76 тысяч PNU против 14,77±2,59 тысяч PNU), отсутствием риска системных анафилактических реакций, в 2,5 раза меньшим количеством побочных реакций на органном и местном уровне, чем при подкожном методе введения аллергенов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный сравнительный анализ эффективности традиционного (подкожного) и топического (сублингвального) методов АСИТ при лечении сезонного аллергического ринита в климатогеографических условиях степной зоны позволяет рекомендовать использование неинвазивного метода иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у молодых пациентов вследствие высокой эффективности и безопасности метода.

2. Лабораторный контроль эффективности формирования мукозальной толерантности после проведенной АСИТ можно проводить неинвазивным методом с помощью динамического (до и после терапии) определения в слюне снижения уровня IgE, роста IgG4, снижения уровня IL-4 и повышения INFy.