Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях

На правах рукописи

Комаров Николай Викторович

Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань, 2002г.

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор И. А. Камаев

доктор медицинских наук, профессор H.A. Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор O.E. Коновалов

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Красненков

доктор медицинских наук, профессор В. А. Юдин

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится ^ 2002г. в ^^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.084.03 при Рязанском государственном медицинском Университете им. И.П. Павлова

(391000, г. Рязань, ул. Высовольтная,9, РГМУ)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова

Автореферат

Ученый секретарь Диссертационного совета Канд. мед. наук., доцент

О.В. Дмитриева

¥32. МГО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Социально-экономический кризис в стране привел к кризису в здравоохранении: снижению уровня профилактической работы, качества медицинского обслуживания, росту заболеваемости и смертности населения, неудовлетворенности населения уровнем и доступностью медицинской помощи, сокращению научных исследований.

Неотложная хирургическая помощь - это не только медицинская проблема, но и социально-экономическая, которая должна решаться на основе изучения комплекса мероприятий: организации, финансирования, исследования производственных условий, кадров, оснащения и др.

Несмотря на развитие материальной базы лечебных учреждений, организации специализированных отделений неотложной хирургии, интенсивной терапии и реанимации, совершенствовании методов диагностики, разработке новых лекарственных средств, значительного улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, имеющих большое социальное значение, не достигнуто (Земляной А.Г., 1985; Борисов А.Е., 1997; Flook D.J., Crumplin M.K.N.,1990; Gall О., 1998). Это свидетельствует о целесообразности поиска научно обоснованных путей развития хирургии в текущем столетии и решения важнейших практических задач. Одной из основных проблем современной хирургии остается повышение эффективности и качества хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости (Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Ермолов A.C. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт.,1995; Черноусое А.Ф. и соавт., 1996; Буянов В.М. и соавт., 1997; Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Затевахин И.И. и соавт.,1998; Курыгин A.A. и соавт.,1999; Гузеев А.И., 2000; AI. Harbi. М.,1998; Barrat С. et al.,1998; Brisinda G. et al., 1999). Проблема диагностики и лечения больных с острой хирургической патологией

органов брюшной полости остается актуальной на всех этапах медицинского обслуживания населения.

Особую актуальность приобретает данная проблема для сельского здравоохранения, где показатели смертности, заболеваемости с стойкой и временной утратой трудоспособности, сроки доставки больных в стационар выше, чем в городе, а уровень и качество неотложной хирургической помощи не всегда соответствуют современным требованиям.

В нашей стране большое количество маломощных больниц, в которых сосредоточено более 60% общего числа больничных коек, в основном в сельской местности. В участковых больницах, где трудно организовать квалифицированную помощь, получают медицинскую помощь 36% сельских жителей. Существующая сеть участковых больниц не может выполнить в полном объеме предъявляемые к ней современные требования. Большинство из этих учреждений не оправдывают себя с экономических, а в отношении объема и качества и с медицинских позиций (Тестемицану H.A. и соавт., 1990; Дмитриева Т.Б., 1998).

Организация деятельности стационаров и отдельных их структурных подразделений рассматривалась в работах ряда авторов, ставших библиографической редкостью (Акжигитов Г.Н.,1979; Комаров

Б.Д.,1981,1986). Однако в них не нашли должного отражения вопросы организации, управления и планирования хирургической службы ЦРБ, не определено место, функции и задачи ее в средних и малых городах и поселках разного типа, не установлен объем оперативных вмешательств в зависимости от мощности учреждения, количества врачей хирургов, их квалификации.

Результаты и качество лечения зависят не только от диагностических и лечебных методов, но и во многом от совершенствования форм организации помощи. Одним из основных барьеров реформирования здравоохранения явилось отсутствие научно обоснованной методологии выбора наиболее рациональных и экономических способов профилактики, диагностики и лечения (Маврина Е.А., Ушакова Н.Ю., 1999). На уровне больницы необходима

разработка стандартов минимального объема оказываемых услуг, выполнение которых является обязательным в любых условиях для всех учреждений.

В связи с изменениями социально-экономической ориентации хозяйственной деятельности в России, особенно зна*Яша проблема улучшения результатов лечения острой хирургической патологии жителям сельской местности (Камаев И.А., Макаров H.A.,2000). Назрела необходимость создания научно-обоснованных моделей организации сельского здравоохранения и апробации на практике различных вариантов организации медицинской помощи в масштабах района, области (Слепых Н.И., 1995; Агамов С.А.,1977; Светличная Т.Г. и соавт.,1997; Смбатян С.М., 1998; Щепин О.П. и соавт.,1998; Monaghan E.D.,1998 Hedley-Whyte J„ Nilamed D.R.,1999; Herbst K.,1999; ).

В связи с вышеизложенным нами в работе поставлена цель: разработать научно-обоснованную модель организации неотложной хирургической помощи сельским жителям и апробировать ее на примере лечения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, внедрить современные методы диагностики и лечения в базовом районе.

В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:

1. Дать медико-статистическую характеристику неотложной хирургической заболеваемости населения базового района и оценить результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.

2. Определить наиболее рациональную последовательность этапов и стандартов неотложной хирургической помощи в условиях сельской местности.

3. Разработать, апробировать и внедрить методику оценки степени операционного риска при хирургическом леченйи детей.

4. Обосновать, и использовать в работе методику комплексной оценки деятельности хирурга стационара.

5. Оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность организационных и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

6. Разработать и внедрить современные технологии в неотложной хирургии жителям села.

Научная новизна

На основе комплексного клинико-социального исследования впервые разработаны стандарты и внедрена модель оказания неотложной хирургической помощи жителям села. Предложена рейтинговая оценка профессиональных качеств хирурга, комплексная методика оценки деятельности хирурга стационара. Разработана таблица определения степени операционного риска при лечении детей с хирургической патологией. Разработаны и внедрены современные авторские способы лечения: номограмма для определения объема трансфузионной терапии, непрямая эндолимфатическая терапия, способ дренирования брюшной полости дренажом-фашиной, методика ультрафиолетового облучения крови, способ резекции желудка. Унифицирована терминология и разработана классификация методов открытой санации брюшной полости. Предложен новый способ лечения распространенного перитонита с дефектом брюшной стенки. Доказана экономическая эффективность внедрения непрямой эндолимфатической терапии и ранней выписки больных с острым аппендицитом.

Практическая значимость

В условиях сельских районов Нижегородской области внедрена схема этапности оказания медицинской помощи, позволившая уменьшить летальность пациентов при лечении неотложной хирургической патологии.

Разработанная и внедренная схема позволяет управлять хирургической службой и объемом оказания неотложной хирургической помощи в районе.

Использование шкалы определения степени операционного риска при лечении детей с хирургической патологией позволило избежать летальных исходов и осложнений после операций.

Разработка и внедрение в практику здравоохранения организационных и лечебных мероприятий улучшили качество хирургической помощи сельским жителям и населению малых городов, снизили уровень послеоперационной летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости на базе ЦРБ с 4,0 до 1,8%, в условиях района -до 1,4%.

Обоснована целесообразность централизации неотложной хирургической помощи на базе одного лечебного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в сельской местности требуют внедрения мониторинга хирургической заболеваемости.

2. Результаты лечения жителей сельской местности с неотложной хирургической патологией в значительной степени зависят от объема и качества проведенных в районе организационных и лечебных мероприятий.

3. Реорганизация хирургической службы должна проводиться на основе углубленного анализа показателей качества работы ЛПУ, отделений, отдельных врачей.

4. Внедрение этапов и стандартов оказания медицинской помощи, методики определения степени операционного риска, использование современных методов лечения в условиях района позволяют улучшить результаты лечения сельских жителей.

5. Для обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания необходимо использовать в больницах научно обоснованную систему контроля и управления качеством медицинской помощи.

Внедрение в практику

Результаты исследований включены в программу обучения студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей клиники хирургии ЦПК и ПСС, кафедры детской хирургии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, нашли широкое применение в практике работы врачей-хирургов и анестезиологов больниц г.Павлово и района, лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области, клинической больницы №40, ГЦ " Нижегородская областная детская клиническая больница " г.Н.Новгорода.

На основании материалов работы подготовлены методические рекомендации: " Пути улучшения хирургической помощи детям в районной больнице", 1995г.; " Непрямая эндолимфатическая терапия при остром аппендиците ", 1996г.; " Методика комплексной оценки качества работы врача-хирурга", 2001г.; учебные пособия: " Профилактика гнойно-септических осложнений при остром аппендиците", 1995г.; " Лапаростомия в лечении перитонита", 1996г.; " История Павловской медицины (к 80-летаю хирургической службы)", 1996г.; опубликована монография " Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов ", 1997г.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы обсуждены в клинике хирургии ЦПК и ПСС Нижегородской государственной медицинской академии, на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов, на областных научно-практических конференциях в г.Павлово: "Актуальные вопросы неотложной хирургии " ( 10-11.02.1994г.)," Актуальные вопросы хирургии " ( 17-18.02.1995г.), " Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (11-12.12.1998г.). Выводы работы доведены до сведения практических врачей района на научно-практической конференции к 100-летию первой Павловской больницы " Актуальные вопросы медицинского обслуживания и организации медицинской помощи " 29.11.1996г., 2-й

Российской Гастроэнтерологической Недели, 7-13 декабря 1996., г.Москва., 3-й Российской Гастроэнтерологической Недели, 15-21 ноября 1997г., г.Москва, 2-м Российском научном форуме " Хирургия 2000" " Актуальные вопросы современной хирургии", г.Москва, IX Всероссийском съезде хирургов, г.Волгоград,2000, 3-м Российском научном форуме " Хирургия 2001" " Достижения современной хирургии ", г.Москва.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 1 монография, 3 методических рекомендаций, 3 учебно-методических пособия, получено 2 патента на изобретение, 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Объем диссертации 204 е., состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 отечественных и 35 иностранных авторов, иллюстрирована 22 рисунками, 26 таблицами, 14 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основе предпринятого комплексного исследования использованы современные методы: социально-гигиенический, статистический, математический, а также клинические методы исследования, организационный и клинический эксперимент.

Программа исследования включала несколько этапов (табл.1).

В представленной работе анализируется материал результатов лечения 10680 больных с неотложной хирургической патологией в Павловском районе Нижегородской области на базе участковых больниц, МСЧ, ЦРБ в 19811999гг.

Первым этапом оказания хирургической помощи в условиях района является оказание помощи в условиях участковых больниц. Ведущее место в лечении больных отводится ЦРБ, где оказывается помощь больным,

Таблица 1

Этапы программы, объем, методы исследования

Этапы исследования Источники информации Объем

1. Медико- статистическая характеристика хирургической заболеваемости населения, оценка лечения пациентов с ОХЗОБП 1981 -1984гг. 1985-1988гг. 1990-1999гг. Анализ годовых отчетов ЛПУ 2144 больных 2002 больных 6534 больных

2. Анализ летальности пациентов от ОХЗОБП 1991 - 1995г. 1996- 1998г. Медицинская карта стационарного больного ( ф.ООЗ/у) 43 больных 42 больных

З.Оценка эффективности внедрения организационных принципов лечения детей с хирургической патологией 1990- 1999гг. Анализ годовых отчетов ЛПУ 853 детей

4 Оценка эффективности внедрения лечебных методов: - УФО крови - Лаларостомии - Резекции желудка - Эндолимфатической терапии Медицинская карта стационарного больного (ф.ООЗ/у) 15 детей 25 больных 26 больных 102 пациента

5. Комплексная оценка деятельности хирурга стационара Компьютерная база данных ЦРБ 1488 анкет

6. Экономическая эффективность лечения больных с ОА Медицинская карта стационарного больного (ф.ООЗ/у) 255 больных

7. Разработка этапов и стандартов неотложной хирургической помощи в условиях сельской местности Компьютерная база данных ЦРБ Павловского района

переводимым из дегской больницы, роддома, инфекционного отделения, поступающим во время дежурства 3 дня в неделю (вторник, суббота, воскресенье).

Децентрализация общехирургических коек по лечебным учреждениям города не позволяла улучшить качество хирургической помощи населению сельской местности. Послеоперационная летальность после неотложных операций на базе ЦРБ составили в 1981-1984г. - 4%, 1985-1988 гг. - 3,4%.

Проведенный анализ лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости показал наличие высоких цифр послеоперационной летальности и в условиях района. В связи с этим была разработана и внедрена с 1991г. схема этапного оказания медицинской помощи (табл.2). Основными звеньями схемы являются: диагностика и оказание первой врачебной помощи на месте; своевременная доставка в хирургические отделения больниц города; ограничение диапазона хирургических вмешательств в участковых больницах; "госпитализация на себя" при возникновении послеоперационных осложнений и лечении больных, требующих наблюдения и лечения в отделении реанимации ЦРБ. Это позволило концентрировать в центральной районной больнице 45,4% больных при оказании неотложной хирургической помощи.

В лечебных учреждениях изучаемого агропромышленного района в 1990-1999гг. находилось на лечении 6534 человек с ОХЗиТОБП. На протяжении 10 лет отмечен рост заболеваемости с 556,8 на ЮОтыс. населения до 594,6. В структуре заболеваемости первое ранговое место занимает ОА (43,3%), второе - ОХ (20,3%), третье - ОП (9,0%), четвертое - ТЖ (6,5%), далее следуют -ОКН (6,2%), УГ (5,2%), КЯ (5,1%), ПЯ (4,4%). При этом наблюдается достоверное снижение (в1,5 раза) заболеваемости ОА с 299,5 на ЮОтыс. населения до 186,3 ( р < 0,001 ), рост (в 2 раза) заболеваемости ПЯ с 12,2 до 25,2 ( р < 0,05 ), КЯ (в 2,6 раза) - с 15,4 до 40,9 ( р < 0,001 ), ОП (в 2,5 раза) - с 34,9 до 89,7 ( р < 0,001 ), ТЖ (в 2 раза) -с 23,5 до 47,9 (р<0,01)(рис.1).

В исследуемом районе оперативному лечению подверглись 4939 человек (75,6%). Отмечается значительное уменьшение операций по поводу ОА ( р <0,001 ), рост операций по поводу ПЯ ( р < 0,05 ), ТЖ ( р < 0,02 ).

Таблица 2

Этапы и объемы оказания медицинской помощи населению агропромышленного района с неотложной хирургической патологией

Заболевание Участковая больница меч ЦРБ

Острый аппендицит Операция при сроке заболевания до 24 ч. и отсутствии перитонита Предоперационная подготовка, операция Предоперационная подготовка, операция

Острая кишечная непроходимость Направление в дежурную больницу г. Павлово Консервативное лечение до 6ч., при отсутствии улучшения -оперативное лечение Консервативное лечение до 6ч., при отсутствии улучше-ния-оперативное

Ущемленная грыжа Операция при сроке заболевания до 12ч.; больные с вентральной грыжей направляются в г. Павлово Оперативное лечение Оперативное лечение

Прободная язва желудка и ДПК Направление в дежурную больницу г.Павлово Оперативное лечение Оперативное лечение

Острый холецистит и острый панкреатит Консервативное лечение,при отсутствии улучшения в течение суток, наличии перитонита, желтухи больные направляются в дежурную больницу г. Павлово Консервативное или оперативное лечение Консервативное или оперативное лечение

Острое желудочно-кишечное кровотечение, травма груди и живота с повреж дением внутрен них органов Направление в дежурную больницу г. Павлово, при нетраиспортабельности-консервативная терапия, контроль состояния, крови, диуреза, почасового АД, пульса, консультация главного хирурга для решения вопроса об операции Обследование, экстренная ФГС, консервативное или оперативное лечение Госпитализация в отделение реанимации, обследование, экстренная ФГС, консервативное или оперативное лечение

Примечание к таблице:

1. Необходим строгий индивидуальный подход к каждому больному.

2. Транспортировка тяжелобольного после оказания симптоматической медикаментозной терапии производится в сопровождении врача.

3. Транспортировка противопоказана при шоке, кровотечении, АД ниже 100 мм рт.ст.

4. При возникновении послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, необходима транспортировка для дальнейшего лечения в ЦРБ, в случаях затруднений диагностики - вызов на себя.

5. Релапаротомия проводится в присутствии оперировавшего хирурга

1996 1999

1990 1993

□ ОА ПОХ РОП РТЖ РОКН РУГ РКЯ ОПЯ

Рис. 1 Структура заболеваемости ОХЗиТОБП в динамике за 1990-1999 гг. (%)

Консервативное лечение проводилось у 24 больных с ОА (0,8%), у 142 (35,1%)-с ОКН, у 712 (53,6%)-с ОХ, у 5 (1,7%) - с ПЯ, у 208 (63%) - с КЯ, у 497 (84,9%) - с ОП, у 2 (0,6%) - с УГ, у 5 (1,2%) - с ТЖ. В тоже время не удалось снизить частоту поздней госпитализации у больных с ОХ, УГ, КЯ.

Заболеваемость ОХЗиТОБП у детей уменьшилась с 4,6 в 1991г. до 3,8 %0 в 1999г. Умерло после операции 116 пациентов, без операции 4 больных с ПЯ, наибольший удельный вес при ОХЗиТОБП приходится на больных с ОП, КЯ, ОХ, ТЖ. Летальных исходов среди 853 оперированных детей не было (рис.2).

Нами разработана и внедрена с 1 января 1986г. таблица определения степени операционного риска применительно к условиям районной больницы, включив в нее основные хирургические заболевания. Эта таблица ориентирует врача хирурга (с учетом его квалификации и профиля учреждения) в вопросах лечения хирургических заболеваний у детей (табл.3).

80%

60%

40%

20%

7оЧ-1--—I--—I--—Г

1991 1993 1995 1997 1999

□ оа □ окн □ уг атж

Рис. 2 Структура оперированных детей с ОХЗиТОБП в динамике за 1991-1999 гг. (%)

В используемой методике решаются следующие вопросы:

1. Осуществляется расчет количества баллов, которое равно сумме произведений каждого признака умноженного на степень риска. Каждый признак принимается равным 1 баллу.

2. Количество баллов (±1)определяет таблицу врача по оказанию помощи. При количестве баллов, равным 12, помощь оказывает детский хирург; 8 - хирург общего профиля, имеющий опыт работы с детьми (или заведующий отделением); 5 - хирург общего профиля. По таблице находим где может быть оказана помощь (в условиях общехирургического или детского хирургического отделения). Внедрение в практику работы ЦРБ

Степень операцнонно! о риска у /te i ей и тактика хирурга при оказании Таблица 3 _помощ» в условиях районной больницы._._

Степень риска Сумма признаков Оказание помощи с учетом баллов Учреждение

Возраст Состояние Объем операции Заболевания

Аппендицит Непро ходимость кншеч ника Грыжа Травма Гнойно-септнч. заболева II ия

I Школь- Удов- Малый Типич- Дина- Плановая Кожных Единич- 5 баллов- Обшехирург.

ный летвори ный, без миче- операция покровов ные кожи хирург отделение

тельное осложне- ская

ний и сои.

заболева

-ний Обще хирург.

11 Дош КО- Сред- Сред- Типич- До 24 ч. Ущемление Кожи и Кожи, 8 баллов- отделение

ЛЫ! ней тя- ний ный, с приоб- до мягких подкож- хир>ргсо

жести сопутст- ретен- 12 ч. тканей ной клет- стажем ра-

вующи- ная чатки боты с деть-

ми забо- ми или зав.

леваниями отделением

111 До 3 лет Тяже- Боль- Осложнен. После Ущемле- Костей, Обшир- 12 баллов- Обще хирург, или

лое шой местн. пери- 24 ч. ние до внутрен- ные деккий детское хир.

тонитом с приоб- 24 ч. них (флегмо- хирург (травмат.

со пут. ретен- ор1анов на) отделение)

заболевай. ная

IV От но- Очень Очень Осложненн. Врож- Ущемле- Сочпан- Остеомие- 16 баллов- Детское

ворож- тяжелое боль- разлитым денная ние после ная ЛНТ, квалифици- хирургическое

денного шой перитони- 24 ч. сепсис, рованный отделение (при

до 1 года том с стафило- детский транс-

сопут.заболе кокковая хир) рг портабельностн)-

ваниямн деструк- спецналнзнрован.

ция детское

легких хнруршческое отд.

Примечание: Плановая хирургическая помощь детям должна оказываться в условиях района только детским хирургом или общим хирургом, прошедшим усовершенствование по хирургии детскою возраста.

таблицы определения степени операционного риска (3 период) позволило значительно улучшить результаты лечения детей. Отмечено снижение частоты аппендэктомий по поводу простого аппендицита до 23,7%, уменьшение срока госпитализации до 7,3 дня, частоты послеоперационных осложнений - до 2,9%. Летальных исходов от операций по поводу ОА у детей в районе нет с 1980 г., с момента начала работы детского хирурга (2 период).

Главными факторами, определяющими исход операции являются: 1)состояние больного; 2) сложность операции; 3) уровень профессиональной подготовки хирурга. Общеизвестные критерии оценки, такие как должность, квалификационная категория, ученая степень, не всегда являются гарантией высокого профессионализма. Мы оцениваем уровень квалификации врачей при оказании ими неотложной хирургической помощи по разработанному нами уравнению.

[(1хЫ, +2хЫ2+ 3 х N3 + 4 хК4)-(1хО| + 5х02)] хК Я= -------------------------------------------------------------------,

где И - рейтинг, N,,...,N4 - число операций 1,2,3,4 степени сложности (табл.4); 1,2,3,4,5 - баллы сложности; О1, О2- число послеоперационных осложнений на брюшной стенке (О]), в брюшной полости (02); Ь - число летальных исходов,К-коэффициент сложности: отношение суммы числа операций 3, 4-степени сложности к сумме чисел операций 1, 2-й степени сложности.

Нами проанализирован уровень квалификации врачей за один год работы при острых хирургических заболеваниях в хирургическом отделении ЦРБ по приведенному ранее уравнению. Рейтинг хирурга оказался выше у заведующих отделениями, врачей ординаторов хирургического

отделения хирургов, окончивших клиническую ординатуру и со стажем работы свыше 15 лет. Проведенные расчеты рейтинга хирургов позволили нам скорректировать состав дежурной бригады, управлять хирургической службой и объемом оказания неотложной помощи.

Таблица 4

Распределение операций по степени сложности с оценкой в баллах

Вид операции Степень сложности

Первичная хирургическая обработка раны, вскрытие подкожных гнойников, цистостомия, удаление доброкачественных новообразований кожи и подкожного жирового слоя, ампутация пальцев. Типичная аппендэктомия без перитонита,диагностическая лапаротомия, операция Винкельмана, флебэктомия, дезинва-гинация,уретеролитотомия,удаления придатков матки, ампутация бедра,голени,ушивание прободной язвы,печени,кишки рассечение спаек, наложение кишечного свища, холецистостомия, аденомэктомия, операция Иваниссевича, спленэктомия, мастэктомия, декапсуляция почки, нефропексия, торакотомня, наложение обходного анастомоза,геморроидэктомия. Аппендэктомия при перитоните, операции при ущемленной грыже, резекция желудка, холецистэктомия, резекция тонкой кишки, надвлагалищная ампутация матки, аденомэктомия (ТУР), холедохотомия, профундопластика. Холецистэктомия с билиодигестивными анастомозами, гастрэктомия, гемиколэктомия, брюшно-анальная резекция прямой кишки, экстирпация матки, резекция поджелудочной железы, лобэктомия, пневмонэктомия, нефрэктомия, простатэктомия, резекция мочевого пузыря. 1(1 балл) 2 (2балла) 3(3 балла) 4(4 балла)

Создание эффективно работающей системы контроля качества лечебно-диагностического процесса является важной задачей службы здравоохранения. Значимость обсуждаемой проблемы подчеркнута в приказе МЗ РФ (363/77 от 24.10.96) "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

На базе Павловской ЦРБ экспертиза качества медицинской помощи осуществляется заведующими отделениями (1 уровень), заместителем руководителя учреждения по клинико-экспертной, лечебной работе (II уровень), клинико-экспертной комиссией учреждения (III уровень). На первом уровне проводится экспертиза 100% законченных случаев по 7 показателям. Если имеются замечания по какому-то из показателей,

то в соответствующей позиции ставится штрафной балл, если нет замечаний-ставится 0. Штрафные баллы, набранные в 1-7 графах, суммируются. Суммируя общее число замечаний по каждой из историй болезни определенного лечащего врача, зная общее число леченных больных, мы можем проанализировать качество лечения данным врачом.

Нами проведена оценка качества лечения за 1 год 1488 анкет (1 квартал -358; 2кв. -393; 3 кв.- 342; 4 кв. - 395). Умерло 24 пациента. Сделано всего 711 замечаний (1 кв.- 237; 2 кв.-175; 3 кв. - 155; 4 кв.- 144).

Установлено, что проведение анализа качества 100% всех историй болезни, ежемесячный, затем ежеквартальный анализ с доведением результатов до сведения врачей ординаторов способствует улучшению качества лечения. Так, по сравнению с 1 кварталом, в 4 квартале сделано на 93 замечания меньше, количество замечаний снизился с 66,2 до 36,5%. Улучшилось качество оформления медицинской документации, возросла полнота обследования больных, уменьшились расхождения диагнозов при

поступлении и выписке (табл.5). Имея разную нагрузку по лечению больных в течение года, каждый врач имел определенное количество замечаний.

Таким образом, использованная методика комплексной оценки деятельности работы хирурга в виде интегрального коэффициента качества (ИКК), изменяющегося от 0 до 100%, учитывающая рейтинг хирурга, ассистенцию, экспертизу качества, степень сложности пролеченного больного, нагрузку врача, .позволяет объективизировать работу хирурга, определить пути улучшения хирургической деятельности,

интенсифицировать работу отделения.

(Рк+Ак+Бк-Кк+Нк)х 100 .

ИКК= Mi+M2+M3+M4+M5 Ак-коэффициент ассистенской деятельности на хирургических операциях;

Бк- коэффициент степени сложности случая стационарного обслуживания;

Кк-коэффициент дефектуры качества лечения данным врачом; Нк-

коэффициент нагрузки хирурга; МгМ5-константы, характеризующие

значимость (весовой коэффициент) каждой составляющей.

Таблица 5

Результаты анализа качества лечения хирургами-ординаторами заведующим отделением

№ Содержание замечания В течение года По кварталам (%)

Кол-во абс.число % 1 2 3 4

1 Не проведено обследование плановых больных в поликлинике 67 4,5 6,1 3,1 5,0 4Д

2 Некачественное обследование больного 186 12,5 17,5 14,8 11,7 6,6

3 Несвоевременное и неадекватное лечение 32 2,2 2,5 0,8 1,8 3,5

4 Не соблюдены сроки лечения в стационаре 55 3,7 2,2 3,6 4,7 4,3

5 Расхождение диагнозов при поступлении и при выписке 38 2,6 6,1 1,5 0,6 2,3

6 Некачественное ведение медицинской документации 309 20,7 30,8 18,8 20,3 13,9

7 Не достигнут ожидаемый результат лечения 24 1 1,1 1,5 1,5 1,8

Первостепенное значение в оценке работы хирурга имеет уровень профессионализма. Диагностические, тактические просчеты в ходе операции и особенно технические ошибки могут привести к отрицательному результату. При оценке уровня квалификации хирурга (рейтинга) нами учитывались хирургическая активность, летальность, послеоперационные осложнения и сложность операции. Коэффициент Рк учитывает профессионализм хирурга.

Рк=М1 х Уь Мг весовой коэффициент, равен 2. VI определяется следующей экспоненциальной функцией: У|= 1 - ер(а,-в1-р) где Р(а„вьР)= -а ,РЯ|

где: е-основание натурального логарифма (е=2,718281828...).

Р-значение рейтинга хирурга (см. выше), а! и В1- константы, определяемые из условий: У,=0,5 при Р=10; У)=0,999 при Р=50; и имеют значения: а^О.ШЭПхЮ"4; в,=3,31698; Р=Рп, при Рп>0 , Р=0, при Рп <0, где

Рп=

Г( 1ХМ|+2ХМ2+ЗхЫ2+4ХЫлУ( 1x0^+5x02)1 Х К , Ы-1"

т,+к.ун

К= (N,+N2)+!

К послеоперационным осложнениям первой степени сложности (0^ относятся все осложнения в ране: кровотечение, нагноение, гематомы, инфильтрат; легочные осложнения, не связанные с оперативным вмешательством (пневмония и др.); прочие - пролежень, орхит, цистит и т.д.; ко второй (О2У все осложнения внугриполостные: перитонит, абсцесс, кровотечение, свищ, инфильтрат.

Функция VI при больших значения рейтинга стремится к 1, а при малых значениях к нулю. Экспоненциальные функции вида обеспечивают плавное изменение значений в зависимости от рейтинга хирурга, при чем осуществляется "привязка" к четырем точкам, характеризующим заранее заданные "базовые" значения.

В работе хирурга оценивалось не только количество проведенных операций, но и время, потраченное на участие в операциях в качестве ассистента. Для этого применялась бальная оценка, каждая ассистенция для хирурга равна 1 баллу.

Коэффициент Ак учитывает общее количество ассистенций каждым хирургом отделения:

Ак= М2 х У2, М2- весовой коэффициент участия в операциях, равен 1. У2 определяется функцией, аналогичной VI: V2= 1 — е р(а2'В2'Аот) где Р(а2,в2,Аот)= - а 2А т"2 Аот=Ах/Ас Величина Аот - определяется следующим образом:

где, Ах - количество ассистенций конкретного хирурга, Ас- среднее значение количества ассистенций на каждого из оцениваемых хирургов за отчетный период времени.

Константы а2, в2 определяются из условий: У2=0,5 при Аог=0,5, V2=0,9 при Аог=0,9 и имеют следующие значения: а2=2,85545; в2=2,04248.

При лечении больных в отделении определялась и степень сложности ССО. При этом использовались данные состояния больного при поступлении в

стационар: удовлетворительное состояние, код тяжести равен 1, количество больных, пролеченных врачом с кодом обозначим Б | ; средней тяжести, код тяжести =2, количество больных =62", тяжелое, код тяжести =3, количество больных = Б3.

При этом коэффициент Бк из формулы (1) учитывает степень оперативной сложности ССО пациентов. Бк=М3 х У3 М3- весовой коэффициент, равен 1. У3 определяется функцией У3= 1-е р<а3'вз'Б) где Р(а3,в3,Б)= - а 3Бв3; Б= (Б, +Б2 +Б3 )/С

Б - показатель, характеризующий групповую сложность всех анализируемых ССО, С- сумма кодов тяжести всех ССО, проведенных врачом, а3 и в3 рассчитываются из условий: У3=0,5 при Б=1,5, У3=0,999 при Б=2,8 и имеют следующие значения: а3=0,155657 ; в3=3,68364.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основе анализа первичной документации по законченным случаям лечения. Суммируя общее число замечаний у лечащего врача, зная общее число пролеченных больных можно рассчитать показатель дефектуры качества лечения:

К= (Б,+Б2+Б3)+1 где - сумма штрафных баллов у определенного врача.

Коэффициент дефектуры качества Кк= М4 х У4. М4 -весовой коэффициент,

равен 2. Функция У4 имеет следующий вид : У4= 1 - е Г(а4"4-К)

где Р(а4,в4,К)= - а 4Кв4

К- показатель дефектуры качества: константы а4 и в4 определяются из условий: У4= 0,5 при К=1,5; У4=0,999 при К=3 и имеют значения: а4=0,180607, в4=3,31698

Известно, что нагрузка врача определяется количеством пациентов. Этот фактор учитывался в общей оценке деятельности хирурга.

• Для определения степени загруженности врача за определенный период времени использовалась следующая методика:

1. Определяется количество ССО отделения за определенный период.

2. Полученная величина делится на количество полных врачебных ставок (по штатному расписанию) отделения, тем самым определяется нагрузка в ССО на одного врача, работающего на полную ставку.

3. Определяется отношение ССО проведенных конкретным врачом за данный период к среднему количеству ССО из предыдущего пункта. Таким образом получаем показатель нагрузки каждого врача, участвующего в лечебном процессе отделения.

Н фактическая х М< Нк= Н средняя на 1 врача в отделении

М5- весовой коэффициент, равен 2.

При компьютерном анализе первичной документации вводились показатели: табельные номера хирурга, ассистента, лечащего врача, степень сложности операции, осложнения, число умерших, степень сложности больного, показатели качества.

Используя показатели формулы расчета рейтинга хирурга (Р), степени сложности больного (Б), показателя качества (К), число ассистенций (А), нагрузку хирурга (Н), мы определяли интегральный коэффициент качества каждого хирурга. Зная интегральный коэффициент качества каждого хирурга, при наличии премиального фонда на отделение, рассчитывался удельный вес вознаграждения на каждого врача.

Постоянный анализ ошибок и осложнений при лечении, летальности, нестандартных ситуаций является обязательным элементом деятельности не только главного хирурга района, но и всей хирургической службы. Из 43 хирургических больных, умерших в 1991-1995гг. в базовом районе, погибло в МСЧ - 32,6%, в ЦРБ-67,4% ( из них 27,6% больных переведено для дальнейшего лечения из МСЧ в ЦРБ). Старше 60 лет было оперировано 69,8% больных, из них у 76,7% установлено позднее поступление. Анализ материалов работы показал, что на этапах лечения допущены диагностические (34,9%), тактические (25,6%), технические (32,5%) ошибки, сыгравшие

наиболее важную роль в смерти 93,0% больных. В условиях участковых больниц имело место 6,9% таких ошибок, в ЦРБ - 34,9%, в МСЧ - 51,2%. Разработанная и внедренная с 1991 г. схема этапности хирургического лечения позволила избежать летальности от острой хирургической патологии в участковых больницах.

Материалы, полученные в результате комплексного исследования позволили нам разработать стандарты качества оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Нам представляется, что более правильно, в современных условиях, используя стандарты лечения больных, делать акцент на результате и сроке лечения. Известно, что стандарт - это тот минимум, который должен получить больной / консервативная терапия или операция, до - и послеоперационное лечение/, в рамках конкретного учреждения.

Основным документом для определения стоимости хирургического лечения является медицинская карта стационарного больного, а также данные о зарплате медицинского персонала, стоимости медикаментов и других затрат. Учет затрат осуществляется с помощью коэффициентов от основного элемента калькуляции - заработной платы врача.

Использованный нами метод коэффициентов избавляет от необходимости учета каждого параклинического исследования, лечебной манипуляции, лекарственного средства, других составляющих медицинской помощи больному. Учет каждого назначения и лечебного действия представляет, в условиях быстроменяющихся цен, весьма непростую, а порой неразрешимую задачу. Другим важным моментом данного метода является возможность увязки себестоимости со средними сроками пребывания в стационаре, и формирования базовых себестоимостей по каждому виду нозологий. Поскольку средние сроки пребывания в стационаре являются одним из важнейших показателей качества лечения, появляется возможность связи экономической и медицинской составляющих лечения - создание медико-экономических стандартов для конкретного ЛПУ.

Общая формула расчета цены лечения в учреждениях стационарного

типа:

Б = 81+52+83+84,

где Б - общая цена; Б1 — цена лечения в отделении, в которое поступил пациент; Б2 - цена лечения в отделении, в которое был переведен пациент; БЗ -цена лечения в реанимационном отделении; Б4 - цена хирургических операций, проведенных пациенту.

В Павловской ЦРБ внедрен комплекс программ "Статистика лечебного учреждения", имеющий сертификат качества Министерства здравоохранения России № 181 от 27.12.95г. С использованием вышеуказанной методики проведен анализ стоимости лечения у 102 больных с острым аппендицитом с учетом срока госпитализации и применения НЭТ.

Методика непрямой эндолимфатической терапии острого аппендицита: перед операцией в условиях операционной проводится блокада правого семенного канатика путем введения однократно 0,25% раствора новокаина, 20-60мл ( в зависимости от возраста), антибиотика, Т-активина (0,01% -1мл.).

Непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия с применением 40-80

мг гентамицина проведена у 93,0% больных, у 30,4% больного дополнительно вводили:Т-активин (93,5% больных), тимолин (6,5%).

НЭТ у больных с ОА позволяет выписывать больных в ранние сроки после операции, сокращает в два раза продолжительность пребывания больных в хирургическом отделении и в 2,5 раза уменьшает количество послеоперационных осложнений.

Благодаря указанной методике НЭТ при остром аппендиците удалось уменьшить расход антибиотиков на одного больного в среднем с контрольной группой в 12,3 раза, наркотиков - 12, 5 раза, анальгина - 2 раза, димедрола - 2,5 раза, уменьшилось количество инъекций для введения антибиотиков в 10,8 раза. Повторная госпитализация отмечена у 3,9% пациентов, оперированных по поводу флегмонозной формы аппендицита.

Нами было оперировано 255 больных с острым аппендицитом, из них более семи суток после операции лечились 54%, до 7 суток -46% больных.

Оказалось, что стоимость лечения больных с острым аппендицитом, при нахождении в стационаре после операции до 7 дней, в 2,5 раза меньше, чем при сроке более 7 дней.

Из 118 больных, выписанных в первые 6 дней после операции, у 94 пациентов применена непрямая эндолимфатическая терапия. Установлено, что при использовании НЭТ расходы на медикаменты на 1 больного в 2 раза меньше, чем в группе традиционного лечения, что позволило экономить на каждом больном 63 рубля, а у всей группы - 5922 руб.

Проведенный нами анализ материалов показал, что перитонит является основной причиной смерти больных. Благодаря внедрению в практику работы базового района схемы этапности лечения больных с хирургической патологией, современных методик лечения, работа по принципу " госпитализация на себя регулярному анализу ошибок лечения, причин осложнений и летальных исходов позволило снизить летальность от перитонита в условиях района до 16,5% (1991-1998гг.), (с 23,8% в1991-1995гг. до 9,3% в 1996-1998гг.), на базе ЦРБ до 14,0%, уменьшить частоту диагностических, тактических и технических ошибок с 93,0% (1991-1995гт.) до 52,4% (1996-1998гг.).

Неудовлетворительные результаты лечения перитонита традиционными методами обусловили необходимость внедрения лапаростомии. Были уточнены термины, использующиеся для характеристики и названия первой или повторной операции, местного или срединного вскрытия брюшной полости, способа фиксации краев раны после санации брюшной полости.

Лапаростомией, по нашему мнению, следует считать ревизию, санацию брюшной полости с оставлением не зашитой раны брюшной стенки независимо от ее выполнения: во время первой или повторной операций.

Лапароаперция - ревизия и санация брюшной полости путем снятия аппаратов, провизорных швов, расстегивания молнии. Лапароаперция может быть локальной и срединной; первичной и повторной; открытой, закрытой, полуоткрытой.

Релапаротомия - повторная операция по вскрытию и последующему ушиванию брюшной полости с целью устранения неразрешенного патологического процесса.

Разделение операции на брюшной полости по способу сближения краев операционной раны (остается не ушитой; накладываются швы, аппараты, молния; полностью ушивается) позволило предложить свою классификацию методов открытой санации брюшной полости:

1. Лапаростомия:

- локальная, срединная;

- первичная, повторная.

2. Лапароаперция:

- локальная, срединная;

- первичная, повторная;

- закрытая, открытая, полуоткрытая

3. Релапаротомия: (первая, вторая, третья и т.д.)

Особого внимания, дальнейшего совершенствования требует

лапаростомия, как вынужденная мера, при наличии флегмоны брюшной стенки,

некрозе и дефиците мягких тканей, когда нельзя зашить рану брюшной стенки

или наложить аппарат для сближения ее краев.

В целях повышения эффективности лапаростомии, ускорения

купирования перитонита и, как следствие, снижения летальных исходов,

предложен способ лечения перитонита (рис.3).

После вскрытия, ликвидации источника воспаления и санации брюшной полости осуществляется отграничение раны брюшной стенки перфорированной целлофановой пленкой ill. Для защиты мягких тканей от контакта с экссудатом и эвентрации кишечника вшивается "амортизатор"/1/, а в нижнем углу раны в брюшную полость вставляется дренажно-поролоновая система/4/. Через боковые проколы по обе стороны от средней линии в области подреберья и паховых областях выводятся концы наружных полихлорвиниловых трубок диаметром 5-10 мм. Каждая трубка фиксируется в натянутом состоянии отдельным швом. "Амортизатор" может состоять из 3-7 сшитых перфорированных трубок в зависимости от дефекта брюшной стенки. По выведенным наружу концам трубок легко осуществляется как орошение, так и отток экссудата брюшной полости. Рана брюшной стенки остается открытой. Изоляция раскрытых внутренностей от внешней среды осуществляется стерильным поролоном, который кладется под края операционной раны /3/. Сверху накладывается марлевая повязка.

В послеоперационном периоде круглосуточно проводится орошение брюшной полости по дренажам и аспирация по дренажно-поролоновой системе с ежедневной ее заменой и заменой поролона. Плановые этапные санации брюшной полости проводятся до стихания явлений перитонита. Во время заключительной санации удаляется "амортизатор", пленка. При отсутствии дефекта брюшной стенки последняя ушивается, при дефекте - вводится поролон с мазью, способствуя вторичному заживлению раны.

В хирургическом отделении ЦРБ в 1991-1995 гг. лапаростомия применена у 25 больных с разным характером заболевания. Мужчин было - 16, женщин - 9. Возраст пациентов от 6 до 82 лет.

Срединная лапаростомия применена у 8 (32%) больных: при остром аппендиците - у одного пациента, остром панкреатите - у 1 больного, послеоперационном перитоните - у 6 пациентов. Умерло 6 пациентов. В 4 случаях при обширном нагноении срединной лапаротомной раны и в 2 случаях - при флегмоне брюшной стенки использована описанная нами методика лапаростомии.

4

Рис.3 Способ лечения перитонита.

1- "амортизатор"Д- перфорированная целлофановая пленка, 3 - поролон, 4 - дренажно-поролоновая система.

Локальная лапаростомия применена у 17 (68%) больных: при остром аппендиците - у троих, остром панкреатите - у 12 пациентов, септическом абсцессе брюшной полости - у одного, послеоперационном перитоните - у одного больного. Умерло 4 больных.

Осложнениями при использовании лапаростомии были: панкреатический свищ (2), желудочный свищ (1), толстокишечный свищ (1), несостоятельность анастомоза (1) .. Умерло 7 больных от полиорганной недостаточности, трое - от сердечно-легочной недостаточности.

Лапаростомия, как вынужденное лечебное мероприятие, должна быть строго обоснована и аргументирована. При решении вопроса о выборе лапаростомии необходимо помнить, что летальность при первичной лапаростомии в 2,6 раза меньше, чем при повторной, при срединной - в 3,6 раза выше, чем при локальной.

Эффективным оказалось применение открытых методов санации больных с острым аппендицитом. Объектом нашего исследования были 20 (2,2%) больных, у которых использованы неоднократные лапаросанации. При применении неоднократных методов санации брюшной полости каждый четвертый больной был оперирован первично "случайным" хирургом, каждый пятый - с острым простым аппендицитом. Неоднократные открытые методы санации были показаны 50% больным с поступлением позже 24 часов с момента заболевания. Диагностическая (55%), тактическая (15%), техническая (15%) ошибки накладывали определенный отпечаток на течение и исход заболевания. У 66,6% больных причиной повторных операций были гнойно-септические осложнения.

Улучшению качества медицинской помощи в ЦРБ способствовало эффективное развитие вспомогательных служб, широкое применение новых методик диагностики и лечения, включая лапароскопию, ФГС, ГБО, гемодиализ.

Нами разработан способ определения общего объема жидкости инфузионной терапии применительно к сельской участковой больнице.

со 13 «я

о аз г=< о (О Г —>

Рис.4 Номограмма для определения объема трансфузионнон терапии

Согласно номограммы (рис.4) легко находятся рассчитанные показатели суточной потребности в жидкости, объема патологических потерь, объема жидкости необходимого для дезинтоксикации, то есть общий

объем инфузионной терапии с учетом возраста, массы тела, клинических симптомов, без лабораторных данных.

Правила использования иустройство номограммы

В основании номограммы табличным способом отражен возраст, масса тела, число дыханий, суточный диурез (используется для расчета дезинтоксикационной терапии), суточная потребность в жидкости. В 4 подвижных кругах отражен объем патологических потерь с учетом возраста, массы тела, клинических симптомов (рвота, одышка, гипертермия, парез кишечника). Совмещаем порядковый номер круга с указанными цифрами патологических потерь и порядковый номер у основания номограммы. Суммируя указанные цифры, получаем необходимый общий объем инфузионной терапии.

Приведенная номограмма, сохраняя принцип индивидуализации лечения,

носит ориентировочный характер и рассчитана, в первую очередь, на терапию в экстремальных состояниях в больницах, при невозможности лабораторного обследования больных.

В своей практической деятельности мы убедились в эффективности фашинного дренажа. Дренаж-фашина состоит из 3-х трубок с боковыми отверстиями, связанных друг с другом. При этом рабочая, дренажная поверхность 3 трубок значительно увеличивается за счет 4 дополнительных пространств между трубками. С помощью фашинного дренажа возможно наладить активную аспирацию, использовать проточно-иррагационную систему для местного орошения брюшной полости.

Высокая летальность среди оперированных на желудке, частое развитие патологических пострезекционных синдромов, приводящих к инвалидности, обусловили целесообразность продолжать поиск более физиологичных органосохраняющих и органощадящих методов оперативных вмешательств. Нами использовалась модификация резекции желудка по Бильрот- II, при которой накладывается впередиободочный, передний, верхний, продольно-поперечный, антиперистальтический анастомоз "бок в бок" с межкишечным соустьем по Брауну после рассечения связки Трейтца.

После отсечения желудка механический шов погружается серо-серозными отдельными швами, углы ушиваются полукисетными швами. Оттянув поперечную ободочную кишку кверху и отыскав петлю тощей кишки, производят рассечение связки Трейтца. Мобилизованную петлю тонкой кишки проводят впереди ободочной к культе желудка. Отступая на 2-3 см от линии швов желудка, отдельными швами со стороны малой кривизны антиперистальтически подшивают кишку. Затем рассекают стенку желудка поперечно, а стенку тощей кишки - продольно до подслизистой оболочки на протяжении 2-3

см. Проводят электрокоагуляцию слизистой оболочки вместе с сосудами. Накладывают внутренний ряд отдельных швов без захвата слизистой оболочки с вколом между ранее наложенными серо-серозными швами на расстоянии 0,5 см друг от друга. Перед завершением наложения внутреннего ряда швов проводят рассечение слизистой оболочки. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. В области дуоденоеюнального изгиба накладывают межкишечный двухрядный продольный анастомоз длиной 1-1,5 см без захвата слизистой оболочки с предварительной электрокоагуляцией сосудов (рис.5).

Установлены положительные аспекты указанной методики резекции желудка:

1. Формирования "дна" желудка исключает ранний и быстрый выход пищевых масс из культи желудка.

2. Продольно - поперечный гастроэнтероанастомоз обеспечивает замедленное, порционное опорожнение культи желудка.

3. Рассечение связки Трейтца с наложением межкишечного анастомоза в области дуоденоеюнального изгиба позволяет снизить внутриполостное давление в культе двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде.

Рис.5 Схема модифицированной резекции желудка по Бильрот-И-Брауну

4. "Закрытое" наложение анастомоза исключает инфицирование брюшной полости желудочным и кишечным содержимым во время операции.

5. Наложение впередиободочного анастомоза уменьшает вероятность возникновения анастомозита при развитии послеоперационного панкреатита.

6. Увеличивается число вариантов реконструкции при возникновении рака культи желудка.

7. Наложение впередиободочного анастомоза "бок в бок" значительно проще, чем анастомоза "конец в бок", что позволяет уменьшить риск резекции желудка.

Операции по описанной методике выполнены у 26 больных. Мужчин было 20, женщин-6. В возрасте до 60 лет- 12, старше 60 лет- 14 пациентов. С язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было 7, с язвой желудка -6 пациентов, из них 8 оперированы по поводу возникшего кровотечения; половина - по поводу рака желудка антрального отдела (T2N1MO и T3N1MO).

Используемое нами устройство для УФО крови содержит источник УФЛ, кварцевую кювету, клапанную насадку для непрерывной прокачки крови через один кровеносный сосуд. Более простой методикой стало облучение в шприце из кварцевого стекла с отражателем.

УФО крови применено у 15 детей в возрасте от 1 года до 14 лет при остром гематогенным остеомиелите. Количество облученной крови зависело от массы тела (1 мл/кг).

После КГТ у больных отмечались улучшения состояния, снижение температуры, уменьшение явлений интоксикации, уменьшение болей, ускорение местных репаративных процессов.

Сравнение результатов лечения больных с ОХЗиТОБП в базовом районе за 10 лет и данными по Нижегородской области, а также в России свидетельствует о положительных результатах при оказании помощи больным с OA, ОХ, ПЯ, КЯ, УГ, высоких при ТЖ, ОКН. В тоже время не выявлено положительной динамики при лечении пациентов с острым панкреатитом /табл.6 /.

Таким образом, рост заболеваемости и числа экстренных операций при ОХЗиТОБП подчеркивают актуальность и необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Хирургическая помощь в районе должна быть приближена к сельскому населению, она требует дальнейшего развития и реорганизации. Для дальнейшего улучшения результатов лечения больных с

Таблица 6

Сводная таблица показателей летальности по основным формам острого живота

Заболевание Базовый район Районы Нижегор. области Нижегород екая область Россия

ОА 0,1% 0,09 0,06 0,15

ОКН 2,7% 6.2 7,6 8.8

ОХ 2,9% 4.3 3,5 2,6

пя* 4,6%* 4.2 4,6 4,3

кя 14,7% 15,4 15,5 12,1

ОП 28,4% 22 23,4 21,3

УГ 4,4% 4.2' 4,4 4,0

тж 4,0%

Всего 2,3%

Примечание: * - не включены умершие без операций 4 больных

острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо создание специализированного отделения неотложной хирургии на базе центральной районной больницы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и реализованная программа комплексного клинико-организационного исследования острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у городских и сельских жителей в условиях агропромышленного района, а также состояния хирургической помощи, позволили обосновать пути совершенствования медицинского обслуживания больных с неотложной хирургической патологией и улучшить результаты лечения на этапах медицинского обслуживания.

2. Углубленный анализ хирургической заболеваемости выявил негативные тенденции, а именно: рост заболеваемости прободной язвой,

кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, травмой живота с повреждением внутренних органов при соответствующем увеличении операций. Установлено, что в структуре заболеваемости ОХЗиТОБП первое место занимает острый аппендицит (43,3%), второе - острый холецистит (20,3%), третье - острый панкреатит (9,0%).

3. В структуре послеоперационной летальности от ОХЗиТОБП на первом месте стоит острый панкреатит (21,6%), далее следуют острый холецистит (15,5%) и кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (15,5%). Наиболее уязвимым контингентом среди всех заболевших является население старше 60 лет (69,8%).

4. Использование метода определения степени операционного риска у детей обеспечил преемственность и этапность оказания хирургической помощи в сельской местности, позволил улучшить результаты и исключить летальность при оказании помощи хирургами общего профиля, снизить количество операций по поводу простого аппендицита с 55,0% до 23,7%.

5. Рейтинговая оценка профессиональных качеств хирурга позволила объективизировать диагностическое и техническое мастерство данного специалиста и явилась определяющим фактором в снижении летальности и осложнений после операции. Использованный интегральный коэффициент качества отражает разнообразную деятельность хирурга стационара: профессионализм, ассистенцию, степень сложности лечения больного, нагрузку врача и др.

6. Непрямая эндолимфатическая терапия у больных с острым аппендицитом позволяет выписывать больных в ранние сроки после операции, сокращает продолжительность пребывания больных в хирургическом отделении в 2 раза, значительно уменьшает расходы на медикаменты.

7. Основной причиной смерти больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости является перитонит. Применение

лапаростомии в условиях хирургического отделения ЦРБ позволило уменьшить послеоперационную летальность от перитонита с 44,8% до 14,0%.

8. Предложенная нами классификация открытых методов санации брюшной полости проста и удобна в практической работе и позволяет унифицировать анализ результатов хирургических вмешательств.

9. Использованная номограмма для определения объема трансфузионной терапии оказывает значительную помощь врачам общего профиля в участковых, районных больницах, где лечебную помощь проводят часто при отсутствии лабораторных данных. Примененные методики ультрафиолетового облучения крови, дренирования брюшной полости также эффективны и доступны для хирургов первичного звена медицинской помощи.

10. В целях дальнейшего улучшения результатов лечения сельских жителей и населения районных городов необходимо создание специализированного отделения неотложной хирургической помощи на базе ЦРБ или единого хирургического центра, внедрение системы контроля и управления качеством медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокого уровня медицинской помощи сельским хирургическим больным необходимо внедрить систему контроля и управления качеством медицинского обслуживания.

2. Рейтинговая оценка, интегральный коэффициент качества применимы как в порядке самооценки работы хирурга, так и при анализе работы врачей со стороны администрации для принятия управленческого решения.

3. Анализ результатов хирургического лечения должен осуществляться на областном и районных уровнях медицинского обслуживания с учетом показателей качества работы ЖГУ, отделений, отдельных врачей.

4. Реорганизация хирургической помощи должна проводиться на основе углубленного анализа показателей заболеваемости населения конкретной территории.

5. При оказании неотложной хирургической помощи в условиях района целесообразно ориентироваться на схему этапности оказания медицинской помощи, позволяющей управлять хирургической службой и объемом оказания неотложной хирургической помощи.

6. Для улучшения результатов лечения сельских жителей необходимо создание отделения неотложной хирургической помощи на базе ЦРБ или единого хирургического центра.

7. Диагностическая и лечебная тактика, методы лечения должны определяться характером и продолжительностью заболевания, возрастом больного, кадровыми ресурсами и профилем учреждения.

8. В хирургических отделениях больниц в сельской местности и малых городах при оказании хирургической помощи детям хирургами общего профиля рекомендуется использовать таблицу определения степени операционного риска.

9. Разработанные и внедренные методики лечения могут быть рекомендованы для использования в сельских участковых больницах и районных больницах малых городов всех регионов России.

10. Комплексная методика оценки деятельности хирурга является объективной оценкой работы врача с последующим выходом на дифференцированную оплату труда в зависимости от качества и количества пролеченных больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение детей с ущемленными паховыми грыжами/по данным ЦРБ/ //Педиатрия.-1985.-Ы 5.-С.63-64. /Соавт. Градусов Е.Г./.

2. Опыт квантовой гемотерапии при интенсивном лечении гематогенного остеомиелита у детей // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. - Волгоград, 1986. -С. 146-147 . /Соавт. Казимиров Л.И., Горбунов С.Н.,Малышев Е.С./.

3. О влиянии ультрафиолетового облучения крови на организм //Хирургия. -1987.-N 1,- С.103-108./Соавт. Казимиров Л.И., Горбунов С.Н./.

4. Острый аппендицит у детей // Хирургия.-1987,- N 8.- С.30-32. /Соавт. Бушуев В.В.,Лобанов A.B./.

5. Актуальные вопросы ультрафиолетового облучения крови //Клин. хирургия.-1988.-N 1.-С.75-78.

6. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците у детей //Клин. хирургия.-1988.- N 6.-С.62./Соавт. Бушуев В.В., Лобанов A.B./.

7. Организация хирургической помощи детям в условиях районной больницы//Хирургия.-1988.-N 7.-С.113-115.

8. Стационарно-амбулаторная хирургическая помощь детям //Клин. хирургия.-1988.- N 11.-С.34-36 /Соавт. Бушуев В.В.Домлев П.Н./.

9. Номограмма для определения объема трансфузионной терапии у детей //Клин, хирургия.-1991,-N 6.-С.67-68. /Соавт. Горбунов С.Н./.

10. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита //Клин.хирургия. -1993.- N 2,- С.56-60./Соавт. Сиднее Г.В./.

11. Применение эндолимфатической терапии при остром аппендиците //Клин. хирургия.-1993.-Ы 3.-С.59-64.

12. Организационные пути улучшения результатов лечения больных с экстренной хирургической патологией в районе // НМЖ. - 1994. - N 3.- С. 129130. /Соавт. Бушуев В.В., Маслагин A.C./.

13. Способ непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии острого

аппендицита //Клин, хирургия,-1994. - N 4.- С.60. *

14. Лечение острого аппендицита в условиях центральной районной больницы //Клин, хирургия .-1994.- N 4,- С.67.

15. Профилактика нагноений операционной раны после аппендэктомии // Клин.хирургия,-1994.- N 7.- С.56./Соавт. Сиднев Г:В./.

16. Классификация открытых методов санации брюшной полости /Клин.хирургия,- 1994.-N9.- С.55./Соавт. Маслагин A.C./.

17. Пути улучшения хирургической помощи детям в районной больнице: Метод рекомендации для врачей. - Н.Новгород: Изд-во.НГМА. -1995.-16с. / Соавт. Казимиров Л.И., Маслагин A.C., Багров H.A., Бирюков Ю.П./

18. Профилактика гнойно-септических осложнений при остром аппендиците: Учеб. пособие - Н.Новгород. Изд-во НГМА.-1995.- 32 с. /Соавт. Макаров H.A., Мамаев Ю.П./.

19. Состояние и меры по улучшению оказания хирургической помощи в условиях центральной районной больницы // Клин, хирургия,-1995.-N 1,- С.40-41. /Соавт. МаслагинА.С., БагровН.А./.

20.Способ лапаростомии в лечении перитонита //Клин, хирургия. -1995.- N 4,- С.42./ Соавт. Бушуев В.В., Маслагин A.C./.

21. Неотложная хирургическая помощь сельскому населению //Клин.хирургия.-1995.-Ы9-10.-С.39-41./Соавт. Маслагин A.C., Багров H.A./.

22. Применение лапаростомии в лечении перитонита //Клин, хирургия. -

1995,- N 9-10. - С.45-48./ Соавт. Маслагин A.C.,Багров H.A./.

23. Дренирование брюшной полости //НМЖ.-1995.- N 4.-С.60-61./Соавт. Бушуев В.В./.

24. Непрямая эндолимфатическая терапия при остром аппендиците: Метод, рекомендации для врачей. - Н.Новгород: Изд-во НГМА.-1996. -10 с./Соавт. Макаров H.A., Багров H.A./.

25. История Павловской медицины /к 80-летию хирургической службы/-Н.Новгород.Изд-во.НГМА.-1996.-61с. /Соавт. Макурин В.А./.

26. Операции на нижней полой вене в общехирургическом стационаре //Вестник хирургии.-1996.- N 4.-С.26-27./Соавт. Бушуев В.В., Маслагин A.C./.

27. Лапаростомия в лечении перитонита.-Н.Новгород: Изд-во НГМА. -

1996.-50 с./Соавт, Маслагин A.C./.

28. Эндолимфатическая терапия в лечении больных острым аппендицитом //Клин, хирургия.-1996.- N 1.- С.52-53./Соавт. Багров H.A., Канашкин О.В., Маслагин A.C./.

29. Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов.- Н. Новгород; Изд-во НГМА, 1997. -131с.

30. Развитие хирургии в городе Павлово за 100 лет// В кн.: Актуальные проблемы охраны здоровья и организация медицинской помощи населению / Под ред. доктора мед. наук, профессора И.А. Камаева. Нижний Новгород: Изд-во НМГА, 1997. - С. 12-16. / Соавт. Макурин В. А./

31.0 состоянии хирургической службы в Павловском районе //Гам же - С. 60-63.

32. Результаты лечения больных с острым панкреатитом в Павловском районе// Там же . - С. 105-107./ Соавт. Маслагин A.C., Маслагин Арк.С. /

33. Ошибки в лечении больных , умерших от острой хирургической патологии органов брюшной полости//Там же.-С.160-161./Соавт. МаслагинА.С./

34. Лечение острой кишечной непроходимости в условиях центральной районной больницы // Там же. - С. 163-165. /Соавт. Каров К.А./

35. Острый холецистит в практике хирурга центральной районной больницы.// Там же,- С . 163-165. / Соавт. Багров H.A./

36. Лапаростомия в условиях центральной районной больницы.// Там же.-С. 163-165 / Соавт. Маслагин A.C./ .

37. Нерешенная проблема: острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. // Там же.- С 169-170./ Соавт. Бушуев В.В./

38. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. // Там же.- С. 170-171. / Соавт. Бушуев В.В./ .

39. Ущемленная грыжа- проблема пожилых больных // Там же. - С. 173. / Соавт. Канашкин О.В./.

40. Способ резекции желудка в условиях центральной районной больницы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997. - № 5. - С. 19 / Соавт. Бушуев В.В., Лобанов А. В. /

41.Способ модифицированной резекции желудка по Бильрот-П -Брауну // Вестник хирургии.-1977.-№ 5.-С.68-69 /Соавт. Бушуев В.В., Лобанов A.B., Бакулин Ю.А./

42. О квалификации хирурга в неотложной хирургии.// Вестник хирургии. -1997,- № 5. . с. 85-87.

43. Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита // Вестник хирургии.-1998. -№3,- С.58-59 /Соавт. Бушуев В.В., Маслагин A.C./

44. Способ резекции желудка // Изобретения.-1998,- № 30.-С.19 /Соавт. Бушуев В.В., Королев Б.А., Лобанов A.B./

45. Лечение больных с острым аппендицитом в условиях краткосрочного пребывания в стационаре //Вестник хирургии. - 1999.- №2.- С.62-64.

46. Способ формирования желудочно-кишечного анастомоза // Бюллетень изобретений.-1999,- № 15,- С.13 /Соавт. Бушуев В.В., Лобанов A.B., Овчинников В.А./.

47. Определение объема инфузионной терапии //Вестник хирургии,-1999. -№4,- С.68-69.

48. Расчетный метод определения стоимости лечения хирургических больных и экономической эффективности внедрения отдельных лечебно-диагностических воздействий // Вестник хирургии.-1999.- №5,- С. 77-79 / Соавт. Терентьев В.А., Багров H.A./.

49. Модификация резекции желудка при раке // НМЖ.-1999.- №3.- С.21-22. /Соавт. Бушуев В.В., Лобанов A.B./.

50. Способ дренирования брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.-1999.- №6.- С.27 /Соавт. Маслагин A.C./.

51. Целесообразно ли выписывать больных в ранние сроки после аппендэктомии? // В кн.: Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сб. научных работ /Под ред. H.A. Макарова, Ю.П. Мамаева, A.B. Мельгунова. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000,- С.129-132. /Соавт. Багров H.A./.

52. Метод наложения асептического анастомоза при операциях на желудочно-кишечном тракте// Там же.- С.133-137. /Соавт. Бушуев В.В., Лобанов А.В./.

53. Объективная оценка деятельности хирурга стационара // Вестник хирургии.- 2000.-№ 3.- С.97-100 /Соавт. Терентьев В.А./

54. Сельская хирургия в условиях кризиса Российского общества // Сборник тезисов "Хирургия 2000".- Москва,2000.- С. 162-163. /Соавт. Камаез И.А., Макаров Н.А., Маслагин А.С., Комаров Р.Н./.

55. Оценка качества работы хирурга стационара // НМЖ.- 2000,- № 2.-С.117-119. /Соавт. Терентьев В.А./.

56. Острый панкреатит-социально-экономическая проблема сельских районов// Материалы IX Всероссийского съезда хирургов - Волгоград,2000,-С.72. ( Соавт. Маслагин А.С., Комаров Р.Н.).

57. Лечение острой кишечной непроходмости в условиях районной больницы // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград,2000.-С. 181. ( Соавт. Маслагин А.С., Комаров Р.Н.).

58. Роль стандартов в оценке качества медицинской помощи // Материалы 3-го Российского научного форума « Хирургия 2001». Достижения современной хирургии,- Москва,2001г.-С. 177-178. (Соавт. Камаев И.А., Макаров Н.А., Терентьев В.А., Комаров Р.Н.).

59. Комплексная оценка деятельности хирурга стационара // Тамже.-С. 178-179. ( Соавт. Камаев И.А., Макаров Н.А., Терентьев В.А., Комаров Р.Н.).

60. Методика комплексной оценки качества работы врача-хирурга // Метод, рекомендации. Н.Новгород,2001.-24с. (Соавт. Камаев И.А., Макаров Н.А., Терентьев В.А., Быстров C.B., Комаров Р.Н.).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Шприц-емкость для ультрафиолетового облучения крови: Удостоверение на рац. предложение N 1005,выданное ГМИ им. С.М.Кирова от 5 мая 1985г.

2. Клапанное устройство для создания экстракорпорального тока крови через один кровеносный сосуд: Удостоверение на рац. предложение N1011, выданное ГМИ от 5 мая 1985г.

3. Устройство для экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови: Удостоверение на рац. предложение N1035, выданное ГМИ от 30 сентября 1985г.

4. Номограмма для определения объема трансфузионной терапии у детей: Удостоверение на рац. предложение N44, выданное НТС областной детской клинической больницы от 20 декабря 1991г.

5. Способ непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении больных с острым аппендицитом: Удостоверение на рац.предложение N 45,выданное НТС областной детской клинической больницы от 20 декабря 1991г.

6. Способ дренирования брюшной полости: Удостоверение на рац. предложение N 47,выданное НТС областной детской больницы от 20 декабря 1991г.(Совместно с Бушуевым В.В.)

7.Способ резекции желудка. Патент на изобретение - № 2144322 от 20.01.2000г.(Совместно с Бушуевым В.В., Королевым Б.А., Лобановым A.B.)

8. Способ лечения перитонита. Патент на изобретение - № 2164088 от 20.03.2001г. ( Совместно с Бушуевым В.В., Маслагиным A.C.).

Список сокращений

ГБО - гипербарическая оксигенация ДПК - двенадцатиперстная кишка КГТ - квантовая гемотерапия

КЯ - кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МСЧ - медико-санитарная часть

НЭТ - непрямая эндолимфатическая терапия

НЭЛАТ - непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия

НЭЛАТиИК - непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия и

иммунокоррекция

OA - острый аппендицит

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОП - острый панкреатит

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность ОХ - острый холецистит

ОХЗиТОБП - острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости

ОХЗОБП - острые хирургические заболевания органоз брюшной полости

ПЯ - прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

ССО - случай стационарного обслуживания

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЖ - травма живота с повреждением внутренних органов

ТУР - трансуретральная резекция

УГ - ущемленная грыжа

УФЛ - ультрафиолетовые лучи

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФГС - фиброгастроскопия

ЦРБ - центральная районная больница