Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономическое обоснование реализации системы обязательного медицинского страхования населению в сельской местности

РГ5 ОД

п Л "Я 100« : ' . ¡.и

На правах рукописи

ЮЙ НИКОЛАЙ ДМИТРИЕВИЧ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ.

14.00.33- социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены .экономики и управления здравохранения имени Н.А.Семашко Российской академии медицинских наук Директор - академик РАМН РФ, профессор О.П.Щепин

Научный руководитель-Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.С.Преображенская

доктор медицинских наук Пустовой И.В.

кандидат медицинских наук Филиппова В.И.

Ведущая организация- Московская медицинская академия

им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "29" февраля 1996 г. в 11.00 часов заседании специализированного совета Д.074.07.01 по защи диссертаций при Научно-исследовательском институте социальн гигиены, экономики и управления здравоохранения им.Н.А.Семаш Российской Академии медицинских наук (103064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГЭ и УЗ им.Н.А.Семашко

Автореферат разослан "25" января 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Реформирование здравоохранения на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" предусматривает ущественные изменения функционирования системы медицинского беспечения населения, в том числе и сельского, направленных на ффективное и рациональное использование финансовых ресурсов цравоохранения, разработку механизмов повышения качества медицинских слуг, создание конкурентных условий между производителями.

Теоретические, методологичекие, организационные и экономические опросы оказания медицинской помощи жителям сельской местности, зучения заболеваемости, как социально-гигиенической проблемы, гражены в работах П.И. Калью, Е.А.Логиновой с соавт., 1960, .А.Авербуха, 1974, М.С.Бедного, 1975, А.А.Роменского, 1977, .А.Новгородцева, Г.З.Демченковой с соавт., 1979, В.П.Корчагина, 1979, .С.Преображенской, 1980, 1991, В.К. Овчарова, 1981, Н.И. Гаврилова, .П.Фофанова, 1982, Ю.П.Лисицына, 1982, 1987, М.П.Ройтмана, 1982, 1988, .П.Щепина, 1983, 1987, В.И.Канта с соавт., 1983, И.В. Пустового, H.A. равченко, 1983, А.ИЛогвиненко с соавт., В.С.Стукала, 1987, З.Демченковой, 1987, И.В.Пустового, 1988, В.А.Медйка, 1991, М.Максимовой, 1993 и др.).

Организации медицинского обслуживания населения,

вершенствованию организационных форм на основе системного подхода,

I

ализацни внедрения экономических методов управления посвящены следования В.К.Овчарова, Е.Н.Шигана, 1982; Ю.ПЛисицына, 1984; И.Бояринцева, 1989, О.П.Щепина, В.С.Преображенской, 1990, Ю.П. гащына, 1991, В.З.Кучеренко 1990, 1992, В.Ю.Семенова, 1992, 1993, П.Щепина, 1992, 1993г.

Формирующиеся социально-экономические условия создают сложный мплекс проблем, связанный с адаптацией и функционированием отрасли

здравоохранения к рыночным отношениям, требуют изыскания адекватны) подходов разработки и внедрения организационно-правовых форм I финансовых взаимоотношений между ее субъектами (О.ПЛЦешш, 1994).

Дальнейшее совершенствование системы медицинского обеспечен!! сельского населения в складывающейся современной ситуащп предусматривает: переход от отраслевого к территориальному принцип управления отраслью, позволяющему учитывать региональные особенностт внедрение экономических методов управления; предоставление полно юридической и финансовой самостоятельности лечебно-профилактически учреждениям.

Вместе с тем, действующая нормативно-правовая баз обеспечивающая работу органов управления и учреждений здравоохранеш не позволяет ответить на некоторые стратегические вопросы, возникающ] в ходе реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ".

Особую актуальность в связи с этим приобретает научн практическая разработка вопросов организации и управления медицински помощью сельскому населению в современных социально-экономическ условиях.

Целью проведенного исследовать явилось: научное обоснование разработка организационно - функциональной и финансовой модел медицинского обеспечения сельского населения в условиях обязательнс медицинского страхования.

В процессе работы решались следующие задачи: • определение объемов медицинской помощи сельскому населенш рамках территориальной базовой программы, с учетом регионалы особенностей заболеваемости сельского населения: по данн обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, скорой неотложной ыедищшской помощью, госпитализацией;

• изучение и рациональное распределение объемов лечебно-профилактической помощи сельским жителям на различных уровнях организации в условиях обязательного медицинского страхования;

• расчет и анализ необходимых финансовых ресурсов по оказанию медицинской помощи сельскому населению в рамках территориальной программы ОМС, формирование механизма распределения финансовых средств по обеспечению базового объема медицинских услуг сельским жителям;

• разработка организационно-функциональной модели управления лечебно-профилактической помощью жителям сельской местности в современных социально-экономических условиях.

В соответствии с поставленными задачами исследование проведено на базе Троицкого района Челябинской области - типичного по социально-экономическим и медико-демографическим критериям сельского района Российской Федерации, с численностью населения более 120 тыс.человек, что составляет около 3,5% населения области, в том числе сельского - 4,2% .

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на основе изучения показателей общей заболеваемости населения, госпитализации, обращаемости за скорой и неотложной медицинской помощью типичного сельского района Южноуральского экономического региона определены объемы лечебно - профилактической помощи сельским жителям базовой программы обязательного медицинского страхования; впервые изучены объемы и структура обращаемости за амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощью, госпитализация на различных уровнях организации медицинской помощи сельскому населению; проанализированы финансовые затраты по медицинскому обеспечению жителей сельской местности и обоснованы источники финансирования сети сельских лечебно-профилактических учреждений в современных условиях. Представленная организационно-функциональная модель способствует

адаптации сельского здравоохранеш1я к системе обязательног медицинского страхования.

Практическая значимость работы

Подтверждается внедрением результатов работы.

Методические приемы, используемые при расчетах тарифов н оказываемые медицинские услуги на исследуемой территории одобрен Главным управлением здравоохранения Челябинской области и приняты качестве базовых при разработке тарифов и цен на медицинские услуп производимые лечебно-профилактическими учреждениями Челябинске области. Разработанные в диссертационном исследовании модел управления медицинской помощью сельскому населению в условш обязательного медицинского страхования рассмотрены Главны управлением здравоохранения Челябинской области совместно территориальным фондом обязательного медицинского страхования внедрены в сельских районах области, участвующими в эксперименте г отработке концепции внедрения системы обязательного медицински страхования на территории области (акт внедрения N 11/210-л от 26 нояб] 1994 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтеш лекций и проведении практических занятий с курсантами на кафед социальной медицины и управления здравоохранением Уральско: института усовершенствования врачей (акт внедрения N 236 от 01 нояб 1994 г.).

Основные положения, выносимые на защиту :

• объем и характер лечебно-профилактической помощи сельско] населению сельской административной территории на различных уровн оказания в рамках базовой программы медицинского страхования;

• финансовое обеспечение гарантированных объемов медицинск помощи сельским жителям в рамках осуществления базовой программы расчете на одного жителя;

• организационно-функциональная и финансовая модели управления лечебно-профилактической помощью сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературных и официальных источников, описания методики и характеристики базы проведения исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 269 работ отечественных авторов и 26 зарубежных. Работа изложена на 166 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 3 рисунками.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введете отражает актуальность изучаемой проблемы, цель и задачи исследования, новизну и научно - практическую значимость результатов исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава работы посвящена обзору литературных данных и официальных источников в историческом аспекте становления и развития организации медицинской помощи сельскому населению, а также рассмотрению различных организационных форм управления сельским здравоохранением, с учетом территориальной специфики; определяет предпосылки необходимости изменения системы управления здравоохранением территориального уровня на современном этапе развития.

Вторая глава раскрывает методику и организацию проведения исследования, содержит краткую медико-демографическую характеристику населения изучаемой территории и описание базы исследования .

Исследование выполнено в период 1991-1994 годов и предусматривает следующие этапы:

1 этап (1991 год) - разработка плана проведения исследования подготовка сети лечебно-профилактических учреждений территории к работе в условиях применения экономических методов управления;

2 этап (1992-1993 год) - сбор материала, организация работы ЛПУ административной территории в условиях применения экономически) методов управления;

3 этап (1994 год) - обобщение полученных данных, их статистическа? обработка, экспертная оценка материалов, анализ, практическая реализацш результатов исследования.

Основными методами, используемыми в исследовании, явились исторический, статистический, экономического анализа, организационногс эксперимента, моментных наблюдений, натурного исследования, экспертное оценки.

При изучении обращаемости сельских жителей за медицина«» помощью в лечебно-профилактические учреждения использовань методические приемы, разработанные в НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашк< РАМН (И.Д. Богатырев, Е.А. Логинова, В.К. Овчаров, Т.М. Максимова).

В качестве основных источников сведений заболеваемости по данньи обращаемости сельского населения использовались первичные учетны врачебные медицинские документы за период 1991-93 гх. выборочно! совокупности населения.

Объем выборочной совокупности для наблюдения любого вид медицинской помощи рассчитывался по общеизвестной формуле Представленный в исследовании объем выборочной совокупносл репрезентативен.

Объектами исследования выбрано население, проживающее н; изучаемой территории, сеть лечебно - профилактических учреждений обслуживающих сельское население территории.

За единицу наблюдения при изучении заболеваемости по данньи обращаемости в лечебно-профилактические учреждения принят случа]

заболевания, скорой и неотложной медицинской помощи - случай вызова, объема стационарной помощи - случай госпитализации.

В работе широко использован метод экспертных оценок, в частности при оценке потребности различных видов медицинской помощи, определении базового объема медицинских услуг, расчета финансовых средств.

В качестве экспертов привлекались опытные врачи-клиницисты ЦРБ -на уровне ведущих специалистов и заместителей главного врача ЦРБ, врачи областной больницы.

Изучение общей заболеваемости населения по данным обращаемости в ЛПУ и объемов медицинской помощи (посещения, случаи госпитализации) проведено на различных иерархических уровнях: участковые больницы, врачебные амбулатории; центральная районная больница, диспансеры; областная больница.

Расчет финансовых ресурсов, необходимых по обеспечению объемов лечебно-профилактической помощи сельскому населению осуществлен в ценах 1989 года, когда действовали стабильные цены и нормативы расходов, согласно статьям бюджетных ассигнований.

Стоимость конкретных видов медицинских услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями района, рассчитана исходя из бюджетного принципа распределения получаемого финансового ресурса, аналогично сфере материального производства. В основу расчетов заложены такие экономические категории, как накладные расходы, материальные затраты. В последующем, для пересчета стоимости медицинской услуги за любой текущий период времени в условиях нестабильных цен и тарифов на товары и услуги расчетным путем применяется поправочный инфляционный коэффициент.

В третьей главе представлены материалы исследования характера и объемов внебольничной медицинской помощи по реализации базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом

региональных особенностей заболеваемости сельского населения по данны обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, а также за скорой неотложной медицинской помощью.

Установлено, что показатель заболеваемости по данны обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за амбулаторнс поликлинической помощью по территории составляет 1080,0 на 100 населения.

Структура обращаемости населения в ЛПУ в основном представлен болезнями органов дыхания - 37,8%, системы кровообращения - 12,1°/ нервной системы и органов чувств - 10,4%, несчастными случаям] отравлениями и травмами - 9,2%, болезнями органов пищеварения - 5,6°/ костно-мышечной и соединительной ткани - 4,6%, психическим расстройствами - 3,2%.

Наиболее высокие уровни заболеваемости по данным обращаемости ЛПУ отмечаются среди детей, достигая 1413,2 на 1000 населена соответствующего возраста.

Основными причинами заболеваемости детей являются: болезн органов дыхания - 824,3%., нервной системы и органов чувств-127,7 °А инфекционные и паразитарные болезни - 111,9%., болезни органе пищеварения - 67,5%., несчастные случаи, отравления и травмы - 83,2%»..

В подростковом периоде заболеваемость по данным обращаемое! составляет 1118,6%.. В структуре ведущее место занимают болезни органе дыхания, увеличивается обращаемость по поводу болезней нервной систем и органов чувств, несчастных случаев, отравлений и травм, болезней кожи подкожной клетчатки, костномышечной и соединительной ткан мочеполовых органов.

Среди взрослого населения типичным является рост обращаемости : амбулаторно-поликпинической помощью с увеличением возраста, достиг, максимума в возрасте 50-59 лет, с последующим снижением нетрудоспособном возрасте.

-9В трудоспособном возрасте прослеживается тенденция снижения показателя заболеваемости по данным обращаемости в связи с болезнями органов дыхания с 346,0 на 1000 населения в возрасте 18-29 лет до 195,5%. в предпенсионном периоде, сохранения стабильно высоких уровней заболеваемости по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, с диапазоном отклонения показателя от 114,0%. до 91,9%. лиц возрастной категории 30-39 лет; увеличения частоты обращаемости за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения с 77,4%. в молодом возрасте до 282,3%. среди лиц старше 50-ти лет. Отмечается высокая заболеваемость в связи с болезнями нервной системы и органов чувств, достигающая среди лиц молодого трудоспособного возраста 122,7%..

В нетрудоспособном периоде жизни наблюдается общее снижение обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью, составляя 848,4 случая заболевания на 1000 населения соответсвующего возраста.Ведущее место в обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью занимает патология сердечно-сосудистой системы, характерно снижение обращаемости по поводу болезней органов дыхания, несчастных случаев, отравлений и травм, болезней нервной системы и органов чувств, относительно высокого уровня обращаемости в связи с болезнями костно-мышечной и соединительной тканей, органов пищеварения, мочеполовых органов.

Среди сельского населения, непосредственно проживающего в зоне обслуживания сельских врачебных участков заболеваемость по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения составляет 763,8%.. При этом установлено, что 74,5 % обращений регистрируется на уровне сельского врачебного участка, 23,1 % - на уровне ЦРБ и 2,4 % - на уровне областной больницы.

Экспертная оценка обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью сельских жителей в центральную районную больницу свидетельствует, что нуждаемость в данном виде медицинских услуг

составляет 7,5 посещения на 1 жителя в год, в том числе среди детей I возрасте от 0 до 14 лет - 9,2 посещения, взрослого трудоспособной населения - 6,6, нетрудоспособного - 8,2 посещения на 1 жителя в год.

В общем объеме обращений за амбулаторно-поликлиническо! помощью взрослого трудоспособного населения дифференцированно ] зависимости от цели, на долю лечебно - диагностических, включа; диспансерные, приходится 5,0 посещений на 1 жителя в год, н; профилактические -1,1 посещения, прочие, включая консультативные - 0,: посещения.

Общий уровень обращаемости населения территории за скорой ] неотложной медицинской помощью составляет 411,3 вызовов на 1001 населения, среди сельского - 300,5.

Обращаемость за скорой и неотложной медицинской помощь* формируется, в основном, в связи с болезнями органов дыхания инфекционными и паразитарными болезнями, заболеваниями систем! кровообращения, органов пищеварения, болезнями мочеполовых орган о! несчастными случаями, отравлениями и травмами, на долю которы приходится 90,5% всех обращений.

Наиболее высокие показатели обращаемости за скорой и неотложно] помощью отмечаются среди возрастной категории 50-59 лет, достигая 761, на 1000, наименьшие - среди детей от 0 до 14 лет, составляя 147,1 на 100 населения.

По результатам экспертной оценки установлено, что в расчете на 100 населения потребность в скорой и неотложной медицинской помощ составляет 370,0 вызовов в год.

В четвертой главе в результате проведенного исследования определе объем и характер стационарной медицинской помощи сельскому населении предложена дифференциация объемов госпитализации жителям села рамках развития экономических отношений, выполнения стандарте качества предоставляемых медицинских услуг.

Уровень госпитализации в целом по территории составляет - 252,1 на 1000 населения, в том числе среди городских жителей - 237,2%., сельских -276,7%..

В структуре стационарной медицинской помощи сельским больным различных уровней ее организации на долю ЦРБ приходится 65,3% общего объема госпитализаций сельских жителей, участковую больницу - 31,2%, областную больницу - 3,5%.

Основными причинами госпитализации сельского населения являются: болезни органов дыхания - 16,2%, болезни системы кровообращения - 11,1%, мочеполовых органов - 10,8%, несчастные случаи, отравления и травмы - 10,7%, болезни костно-мышечной и соединительной ткани - 8,3%, инфекционные и паразитарные болезни - 7,0% .

Выявлены более высокие показатели госпитализации среди детей, подростков и взрослого населения до 30 лет, независимо от пола, при острых формах кишечных инфекций, заболеваниях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, а также несчастных случаях, отравлениях и травмах, и, наоборот, в возрасте 40 лет и старше увеличивается госпитализация по поводу обострения различных хронических форм заболеваний системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной и соединительной ткани, нервной системы и органов чувств.

Приведенные выше данные, в основном, соответствуют закономерностям, приводимым рядом авторов (Мазур М.М., 1956, Гольдберг И.Д., 1961, Логинова Е.А., 1969, Новгородцев Г.А., Базиян Г.В., 1973, Соколов Д.Г., 1973, Миняев В.А., Поляков И.В., 1979 и др.).

Проведение сертификации видов медицинской помощи свидетельствует об определенных возможностях объемов ее оказания.

На уровне центральной районной больницы сертификат на оказание стационарной медицинской помощи может быть выдан по основным профилям медицинской деятельности, включающим от 340 до 510 нозологических форм заболеваний согласно МКБ - IX.

Высокоспециалшированный объем медицинской помощи сельском населению по поводу болезней крови (гемобластоз, гемофилия и т.д. болезней эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, болезн надпочечников и т.д.), специализированных видов лечения злокачественны новообразований, кардиохирургических, нейрохирургических и други видов патологии, требующих уникальных и дорогостоящих методе исследования и лечения, а также высококвалифицированных медицински кадров может быть реализован на региональном или федеральном уровне, зависимости от уровня экономического развития территории.

Установлено, что лицензии на право осуществления стационарно медицинской помощи на уровне участковой больницы могут быть выданы пределах 20-25 основных форм болезней, с преимущественным оказание помощи терапевтического профиля по поводу обострения хронически болезней органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовых органо болезней костно-мышечной и соединительной ткани, и некоторь остропротекающих форм болезней верхних дыхательных путей, патолога желудочно-кишечного тракта и т.д., как правило, после предварительно! консультирования и дообследования специалистами ЦРБ в соответствии требованиями медицинских стандартов.

При островозникающих состояниях и заболеваниях сердечн сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, острое нарушеи мозгового кровообращения и т.п.) может быть оказан преимуществен! объем первой врачебной помощи с последующей госпитализацией специализированные отделения ЦРБ.

Экспертная оценка объемов стационарной медицинской помог сельского населения свидетельствует о необходимости увеличен госпитализации на уровне ЦРБ с 65,3% до 69,7%, областной больницы 3,5% до 7,8%, с соответственным уменьшением с 31,2% до 22,5% участковую больницу.

Данные экспертной оценки стационарной помощи свидетельствуют, что в ближайшей перспективе потребность в койках составит 101,46 на 10 тыс. населения.

Пятая глава отражает результаты изучения объемов и механизмов финансирования ЛПУ, обоснование организационно-функциональной и финансовой моделей медицинской помощи сельскому населению в условиях медицинского страхования.

Для расчета тарифов на медицинские услуги, оказываемые лечебно-профилактическими учреждениями определена условная единица деятельности, раздельно по стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинкой помощи, исходя из плановых нормативов соответствующих профилей медицинской деятельности.

В стоимость тарифов на медицинские услуги включены затраты, производимые медицинскими учреждениями по оплате труда персонала ЛПУ в разрезе основных лечебных, параклинических и общебольничных структурных подразделений. Прочие расходы, такие, как хозяйственные затраты, командировочные расходы, приобретение медикаментов, питание больных, приобретение мягкого обмундирования и инвентаря по учреждению в целом, определены как материальные затраты, рассчитанные в процентах общих расходов по фонду оплаты труда, раздельно для стационарной и амбулаторно-поликлинической службам.

В конечном результате, стоимость одной условной единиц оказания медицинской помощи определяется по формуле:

он он

Зу общ + Зу + МЗ Зу общ + Зу + МЗ

Ст =---------------------------+ 0,25*(-------------------------)

ОД ОД

где,

о

Зу - общий плановый фонд заработной платы учреждения по статье 1,

н

Зу - общий плановый фонд заработной платы учреждения по статье 2,

МЗ - материальные затраты по учреждению,

ОД - плановый объем деятельности.

С учетом инфляции в 1995 году общая сумма расходов для обеспечения базового объема медицинской помощи сельскому населению исследуемой территории составила 66.200 рублей, в сравнении с 47 рублями 69 коп. в 1989 году.

Исследование возможностей сельской территории по выполнению территориальной базовой программы медицинской помощи свидетельствует о необходимости расширения сложившихся источников финансирования, предусматривающих:

• страховые налоги, уплачиваемые работодателями всех форы собственности в виде фиксированных отчислений от фонда оплаты труда устанавливаемых законодательным порядком.

• средства местной Администрации по оплате медицинской помощь неработающему населению из расчета подушевого норматива;

Собранные финансовые средства на уровне территориальных фондо! обязательного медицинского страхования через филиалы поступают I лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие по договораи, медицинскую помощь сельскому населению в рамках территориально! программы по утвержденным тарифам, в соответсвии с объемам! предоставленных медицинских услуг.

Целесообразным можно считать создание многоканальной системь финансирования обязательного медицинского страхования в виде:

• средств государственного бюджета на оплату медицинской помощи работатникам, занятым на нерентабельных и объявленных банкротами предприятиях федеральной собственности;

• отчислений средств на медицинское страхование, учитывающих все виды трудовой деятельности граждан, в соответствии с действующей системой налогообложения;

• привлечения средств пенсионного фонда на оказание медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп, инвалидам;

• благотворительных взносов предприятий, организаций, коммерческих структур;

• частных пожертвований меценатов и отдельных граждан.

В основу организационно-функциональной модели по реализации базовой программы оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования заложено формализованное описание объекта управления, его отдельных элементов, находящихся во взаимосвязи и тесном взаимодействии.

Модель включает различные аспекты ее функционирования: медицинский, организационный, социальный, экономический.

Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования с позиций системного подхода может расматриваться в виде открытой комплексной, гетерогенной системы.

Основными субъектами системы являются:

• потребители медицинских услуг (население);

• "страхователи", в лице администрации территорий, за неработающее население и товаропроизводители всех форм собственности, использующие наемную рабочую силу, за работающих;

• производители медицинских услуг государственной и муниципальной системы здравоохранения;

Организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования

ВХО.

БЛОК УПРАВЛЕНИЯ

1 территориальный фонд ОМС

Областная страховая медицинская организация

Орган управления здравоохранения территории Филиал ТФОМС

Сеть сельских лечебно-профи лактических учреждений

• "страховщики", в лице страховых медицинских организаций и филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

Взаимодействие между отдельными подсистемами осуществляется на основе взаимной экономической ответственности в рамках разработанной нормативно-правовой базы.

В предлагаемой модели организации медицинской помощи сельскому населению в условиях ОМС, с учетом специфики инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений района, гарантий обеспечения адекватных объемов медицинской помощи, а также эффективного использования финансовых средств, целесообразно возложить функции " страховщика " на филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Сложный комплекс проблем, характерных современному этапу развития здравоохранения формирует стратегию в совершенствовании территориального уровня управления, направленного на создание гибкого механизма, эластично реагирующего на потребности населения в высококачественном обеспечениии медицинской помощью.

Основными задачами при этом являются:

• децентрализация управленческой структуры системы территориального управления с расширением функций учреждений здравоохранения и придания им роли самостоятельных субъектов в решении организационных и хозяйственных вопросов; изменение подходов в планировании работы учреждений здравоохранения с построением сбалансированной структуры и объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, с перенесением акцентов на усиление деятельности последних;

• изменение системы финансирования учреждений здравоохранения с реализацией механизма оплаты медицинских услуг по конечным

результатам деятельности медицинского персонала, учреждения, территории;

• построение организационно-функциональной деятельности органов и учреждений здравоохранения, направленной на защиту праг потребителей в медицинском обеспечении.

При организационно-функциональном подчинении учреждение здравоохранения муниципальным органам власти целесообразным можнс считать с их стороны долевое финансовое обеспечение первичного звена работу семейного врача или врача общей практики, кооперативные I платные услуги, индивидуальную врачебную практику), некоторые видь специализированной лечебной, профилактической, реабилитационной медико-социальной помощи с частичной оплатой медицинских услу непосредственно населением.

Введение конкурентных условий, конкурсной основы работъ многоканальности в источниках финансирования с оплатой по труду конечным результатам деятельности-необходимые рычаги управления условиях развития экономических опношений, один из ведущих критерие повышения качества медицинской помощи.

Оценка деятельности учреждений здравоохранения предполагав переход от служивших конечными показателями "койко-мест" "поликлинических посещений" к качественным показателям, отражающи динамику в состоянии здоровья.

Устойчивое функционирование системы организации оказага медицинской помощи сельскому населению в рамках обязательно] медицинского страхования по предлагаемой модели обеспечивае доступность и социальную защищенность населения на осно общественной солидарности; гарантии получения медицинской помощи соответствии со стандартами медицинских технологий оказан амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помои

оказания ее в объемах территориальной программы ОМС; гарантии качества оказываемых медицинских услуг.

ВЫВОДЫ

1.Научное обоснование механизмов управления организацией медицинской помощи сельскому населению в современной социально-экономической ситуации является одной из важнейших проблем подготовки учреждений здравоохранения к работе в рамках обязательного медицинского страхования.

2.3а последние 3 года медико-демографическая ситуация в сельской местности характеризуется следующими тенденциями:

• снижением рождаемости, увеличением общей смертности населения, отрицательным естественным приростом;

• сохранением относительно стабильным соотношением мужчин и женщин - 50,5 % против 49,5 % соответственно в общей структуре населения;

• трудоспособное сельское население составляет 48%, нетрудоспособное ( дети, учащиеся, студенты, домохозяйки, пенсионеры, инвалиды и т.д.) - 52% общей численности населения территории.

З.Заболеваемость по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения, в среднем за три года составляет 1080,0 на 1000 населения; непосредственно проживающих в радиусе обслуживания сельских врачебных участков-763,8 %.; среди городских жителей- 1245,2%..

Структура показателя заболеваемости по данным обращаемости формируется, в основном, за счет болезней органов дыхания-37,8%, системы кровообращения -12,1%, нервной системы и органов чувств - 10,4%, несчастных случаев, отравлений и травм - 9,2%, болезней органов пищеварения - 5,6%, костно-мышечной и соединительной ткани - 4,6%, психических расстройств - 3,2%, на долю которых в совокупности приходится до 80 % всех зарегистрированных заболеваний.

4.Результаты экспертной оценки объемов оказания внебольнично1 медицинской помощи сельским жителям свидетельствует, что нуждаемость 1 данном виде медицинских услуг составляет 7,5 посещения на I жителя в год в том числе: среди детей в возрасте от 0 до 14 лет - 9,2 посещения, взрослой трудоспособного населения - 6,6, нетрудоспособного - 8,2 посещения н; одного жителя в год.

Потребность сельского населения в скорой и неотложно! медицинской помощи с учетом данных экспертной оценки составляет 37 вызовов на 1000 населения в год.

5.Уровень госпитализации населения территории составляет - 252,1 н 1000 населения, в том числе среди городских жителей- 237,2 на 100 населения и среди сельских 276,7 на 1000.

Основными причинами госпитализации среди сельского населени являются: болезни органов дыхания - 16,2%, болезни систем; кровообращения - 12,2%, болезни органов пищеварения - 12,1 мочеполовых органов - 10,9%, несчастные случаи, отравления и травмы 10,7%, болезни костно-мышечной и соединительной ткани - 8,3°/ инфекционные и паразитарные болезни-7,0% и др..

Экспертная оценка объемов медицинской помощи сельским жителя на различных уровнях оказания в стационарных условиях подтверджда< необходимость увеличения объемов госпитализации жителей села областную больницу с 3,5% до 7,8%, в ЦРБ с 65,3% до 69,7%, соответственным их уменьшением с 31,2% до 22,5% в участковую больниц в связи с невозможностью адекватного обеспечения требоваш медицинских стандартов.

Данные экспертной оценки потребностати населения территории стационарной помощи позволяют считать, что в ближайшей перспекти потребность составит 101,46 на 10 тыс. населения.

6.Разработанная организационно-функциональная моде; включающая субъекты системы ОМС и механизм их взаимодействия,

учетом специфики сельской административной территории, обеспечивает доступность медицинской помощи сельским жителям, гарантию объемов и качества ее оказания в соответствии с медицинскими стандартами в рамках базовой программы обязательного страхования.

7.Финансовая модель управления сельским здравоохранением в условиях ОМС, в качестве основного финансового органа предусматривает территориальный фонд ОМС, распределяющий аккумулируемый денежный ресурс в соответствии с этапностью оказания медицинской помощи сельским жителям: на уровне областной больницы и ЦРБ - в зависимости от объема и качества оказанных медицинских услуг;сельского врачебного участка - целевой дотации по среднедушевому нормативу в расчете на одного жителя села.

8.Пуги дальнейшего развития отрасли предусматривают формирование принципов многоукладности системы здравоохранения, сущностью изменения которой, прежде всего, несут регионализацию и социальную направленность финансового обеспечения, внедрение и расширение использования ресурсосберегающих технологий с разработкой концептуальных и методологических решений в построении стратегического планирования отрасли в оказании основных видов помощи населению.

Принципиально новым в обосновании современных подходов в упарвлении явится построение системы, направленной на защиту прав человека, определение подходов к повышению качества оказываемой помощи населению, базирующихся на лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, внедрении и развитии стандартизации медицинских услуг с оценкой качества их выполнения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1.В условиях внедрения системы обязательного медицинского страхования в сельской местности для обеспечения медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС целесообразно формирование

многоканальной системы финансирования, предусм а трива ющуг консолидацию средств государственного бюджета, местных администрации работодателей всех форм собственности, благотворительных фондов ] прочих источников.

2.0сновной объем оказания первичной медико-санитарной помощ сельскому населению в условиях обязательного медицинского страховани предпочтительнее осуществлять на уровне сельского врачебного участк путем дальнейшего совершенствования организационных фор] амбулаторно-поликлинической, в том числе - стационаров дневног пребывания, на базе сельских участковых больниц.

3.В сельской местности при формировании инфраструктуры субъекто системы обязательного медицинского страхования нецелесообразн создавать страховые медицинские организации, выполняющие рол посредника при оказании медицинских услуг застрахованному населению, в полном объеме возложить их функции на филиалы территориальны фондов обязательного медицинского страхования.

4.Разработанные организационно-функциональная и финансова модели управления системой сельского здравоохранения в рамка обязательного медицинского страхования, на основе проведенног комплексного социально-гигиенического исследования на приме!: типичного сельского района Южно-Уральского экономического регион Российской Федерации, может быть рекомендована к практическом внедрению в сельских территориях России.

Апробация работы.

Основные положения концепции организации оказания медицинскс помощи сельскому населению в условиях применения экономически методов управления и работы лечебно-профилактических учреждений и систему обязательного медицинского страхования рассмотрены у аппаратных совещания в Главном управлении здравоохранеш Челябинской области ( апрель 1992 г., март 1993 г.); областном семинар

совещашш заместителей главных врачей по организационно-методической работе ЛПУ области (октябрь 1992 г.); семинаре главных врачей лечебно-профилактических учреждений Челябинской области и заместителей по лечебной работе(май 1993г); на II Всероссийском симпозиуме " Медицинское страхование. История и современность " ( октябрь 1993 г) в НИИ СГЭ и УЗ им. H.A. Семашко.

список

тучных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Организация работы участковой больницы в условиях подготовки к медицинскому страхованию. Челябинск, 1992, 12 с.( в соавт. с Ю.А.Тюковым, Б.И.Плотацким)

2.Медицинское страхование в сельской местности. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. М., 1994, вьт.1, с.102-103.

3.Медицинское страхование. Год прошел... . Челябинск, Вести медицины, 1995, N 8, с.17-19.

4.Реализация системы обязательного медицинского страхования сельского населения. М., Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1996, N1, с.12-15 (в соавт. с B.C. Преображенской)