Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Неотложная хирургическая помощь сельским жителям при острых заболеваниях органов брюшной полости в регионах с обширной территорией и малой плотностью населения

ЗЯЗ

ШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС«СР

2-й московский ордал Ленина государственный медицинский

ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОЛОВА

На правах рукописи ГЕРАСИМЕНКО НИКОЛАЙ ФЕДОРОВИЧ

УД{ 617.55-036.11-082

НЕОТЛОЖНАЯ ХИШГИЧБСШ ЮМОЩЬ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ ПРИ

ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БШННОЙ ШЛОСГИ В РЕГИОНАХ

С ОБШИРНОЙ ТЕРРИТОРИЕЙ И МАЛОЙ ШЮТШСТЬС НАСЕЛЕНИЙ

(14.00.27 - хирургия; 14.00.33 - со шальная гигиена и организация здравоохранения)

Автореферат

Х^1 \ диссертации иа соискание ученой степени ^ доктора медицинских наук

Москва - 1969

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте им. Ленинского комсомола.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Я.Н.ШЙХЕТ доктор медицинских наук А. А. АСКАЛОЮВ

Официальные оппоненты:

академик АШ СССР,доктор медицинских наук,профессор Ю.П.ЛИСИЦЩ доктор медицинских наук, профессор Э.В. ЛУЦЕВИЧ доктор медицинских наук Т.Н. БОГНИЦКАЯ

Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР.

Зашита состоится " " - "'■■"■■ 1990 г. в _________ часов на заседании специализированного совета

9 2 (Д.084.14.01) при 2-м Московском ордена Ленина государствен» ном медицинском институте им. Н.И.Пирогова.

Адрес: 117437, Москва, ул. Островитянова, I.

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " _• 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Г.ЯБЖЖ0В

I. ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ I.I. Актуальность проблемы

Повышение эффективности и качества неотложной хирургической помйши больным с острыми заболеваниями органов бршшой полости остается одной из главных проблем современной хирургии (В.С.Савельев, 1989). Это обусловлено массовым характером острых заболеваний (более 2 млн.экстренных операций в год)и относительно высокой летальностью при них.Качественные показатели экстренной хирургии за последние три пятилетки не имели тенденции к улучшению (XXXI Всесоюзный съезд хирургов, Ташкент, 1986; УП Всероссийский съезд хирургов, Ленинград, 1969).О социальной важности решения этой проблемы указано в Постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР "Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года''.

Особую актуальность решение этой проблемы приобретает для сельской местности,где смертность населения,заболеваемость со стойкой и временной утратой трудоспособности выше,чем в городе (Ю.П.Лисивдн.1987; Л.И.Ваковский, 1967; А.А.Ао£алоков,1968; Е. И. Чазов, 1969).

Повышение качества и эффективности неотложной хирургической помощи сельскому населению Сибири и Дальнего Востока сопряжено с рядом трудностей,что связано с обширными территориями и налой плотностью населения в этих регионах.Инфраструктурные особенности этих территорий обусловливают маломощность и рассеянность сельских лечебно-профилактических учреждений,что определяет многоэтапный характер помощи,противоречие между концентрацией специализированной помощи в центре и её своевременностью и доступно -стью сельскому населению (А.Д.Щипачева,А.Г.Сякерский, 1984; Ю-И.

3

Бородин, 1988).

Анализ литературы свидетельствует,что в организации неотложной хирургической помощи сельскому населению в регионах с обширной территорией и малой плотностью населения в настоящее время имеется ряд нерешенных проблем:

- структура хирургической службы не адаптирована к региональным особенностям;

- различный подход хирургов сельских больниц к выполнению хирургических вмешательств при острых заболеваниях органов брюшной полости,вопросам обезболивания,ведению послеоперационного периода;

- недостаточно полно и дифференцированно разработаны критерии опенки качества хирургической помощи;

- неэффективно используются автоматизированные дистанционно-диагностические системы и отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи краевых (областных)больниц.

Следует отметить,что работ, посвященных вопросам организации неотложной хирургической помощи сельскому населению,крайне мало, а научных исследований по ее совершенствованию на региональном уровне с учетом медико-географических и инфраструктурных особенностей не проводилось.Это отмечено в резолюции У1 Всероссийского съезда хирургов (Воронеж, 1983) и основных, итогах.научных исследований в хирургии за 11-ю пятилетку по данным ВНЦХ АМН СССР (Э.Н.Ванцдн, 1986).

Между тем,разнообразие природно-географических и социально-экономических условий,специфика расселения жителей,состояние материально-технической базы здравоохранения и других факторов, делают неприемлемым однозначный подход к организации неотложной хирургической помощи в различных регионах страны*

1.2. Цель исследования

Повысить качество и эффективность экстренной хирургической помощи сельским жителям при острых заболеваниях органов брюшной полости в регионах с обширной территорией и малой плотностью населения путем разработки и внедрения научно-обоснованной системы неотложной хирургической помощи.

1.3. Основные задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь и влияние организации хирургической службы и инфраструктурных особенностей региона с малой плотностью населения на процесс и результаты оказания неотложной хирургической помощи.

2. Создать концептуальную модель, системы неотложной хирургической помощи сельскому населению региона при острых заболеваниях органов брюшной полости.

3. Разработать и внедрить стандарты объема и критерии качества неотложной хирургической помоши на ее этапах.

4. Усовершенствовать формы и методы приближения высококвалифицированной и специализированной хирургической помощи сельс-сому населению внедрением автоматизированных консультативных ;истанционно-диагностических программ; эвакуации тяжелобольных ¡редствами санитарной авиации в специализированные центры; ак-•ивной,целенаправленной профилактики острых хирургических завоеваний органов брюшной полости и изучить их эффективность.

5. Разработать,обосновать и внедрить этапную организацион-о-медипинскую технологию неотложной хирургической помощи сель-кому населению региона.

6. Изучить эффективность внедренной системы неотложной хи-ургической помоши в условиях сельскохозяйственного региона с алой плотностью населения(на примере Алтайского края).

5

1.4. Научная новизна

Впервые обоснована, разработана и внедрена в масштабах крупного агропромышленного региона модель системы неотложной хирургической помощи сельскому населению, обеспечивающая повышение эффективности и качества лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Определены факторы, влияющие на процесс и результаты оказания неотложной хирургической помощи сельскому населению при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Разработаны и внедрены стандарты объема и критерии качества неотложной хирургической помощи,этапная организационно-медицинская технология неотложной хирургической помощи сельскому населению региона при острых заболеваниях органов брюшной полости. .

Научно обоснованы организационная структура и функции отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ЭПКМШ в системе неотложной хирургической помощи сельскому населению. Определены роль и место автоматизированных консультативных дистанционно-диагностических систем (АЩВР) в функциональной структуре и технологии неотложной хирургической помощи.Доказана необходимость перехода от технологического использования этих систем к автоматизированным системам управления. Обоснованы принципы создания АСУ "Неотложная хирургия".

1.5.. Практическая ценность

Впервые в масштабах крупного агропромышленного региона внедрена в практику система неотложной хирургической' помощи сел скому населению.

Внедрение стандартов объема и критериев качества хирургиче ской помощи,организационно-медицинской технологии ее оказания

6

позволило уменьшить сроки поздней доставки больных на 27,2%, снизить послеоперационную летальность на и выход на инва-

лидность при заболеваниях органов пищеварения на 30,8%.

Обоснование показаний', к эвакуации тяжелобольных из сельских больниц средствами санитарной авиации и разработка методики медицинского обеспечения их безопасности,позволили эвакуировать из сельских больниц и концентрировать в региональных специализированных центрах тяжелобольных с риском неблагоприятного исхода.

Использование АКДДО (9500 обращений)указывает на эффективность их применения совместно с-кадровыми и техническими ресурсами отделения ЭПКМП, целесообразность их использования не только для диагностики,но и для управления неотложной хирургической помощью в регионе.

Внедрение методики целенаправленного выявления и активной профилактики острых заболеваний органов брюшной полости поз вопило снизить число ущемленных грыж и прободных язв желудка и цвенадцатиперстной кишки.

Программно-целевое планирование моделей конечных результатов, стандартизация объема и качества помощи,организапионно-ме-пинская технология и информационное обеспечение позволяют ие-1енаправленно управлять хирургической службой и процессом ока-»ания неотложной помощи в регионе.

1.6. Основные положения диссертации,выносимые на защиту:

I. Повышение качества и эффективности неотложной хирурги-геской помощи сельским жителям в регионе с обширной площадью и галой плотностью населения достигается при системном подходе к ¡е организации и основано на программно-целевом планировании :онечных результатов, стандартизации объема и качества помощи

на ее этапах,организационно-медицинской технологии оказания помощи, адаптации существующих структур хирургической службы к их роли и месту в системе неотложной хирургической помощи,адекватного информационного обеспечения.

2. Модель системы неотложной хирургической.помощи региона должна состоять из двух подсистем: "Хирургическая служба региона" и "Управление качеством хирургической помощи". Она создается по модульному принципу в соответствии с иерархией хирургических служб по этапам и уровням помощи и включает совокупность элементов системы (хирургических подразделений и ДПУ догоспитального этапа), их потенциал (кадровые и технические ресурсы), рациональные связи между ними и управлением системой.

3. Отделение ЭПКМП с автоматизированным консультативным центром неотложных состояний, выполняющее функцию межгоспирального этапа, является центральным структурным модулем системы неотложной хирургической пойоши сельскому населению. Оно обеспечивает заочную автоматизированную и неавтоматизированную консультативную диагностику, непосредственное оказание высококвалифицированной и специализированной помощи в условиях сельских больниц, эвакуацию больных группы "риска осложнений и летальных исходов" в специализированные центры, заочный контроль и корреи цию тактики лечения больных в сельских больницах, координацию деятельности хирургических подразделений и связь с управлением хирургической службой.

4. Регламентация лечебно-диагностического процесса,выраженная в стандартах (эталонах) объема и качества хирургической помощи,организационно-медицинской технологии,обеспечивает преемственность оказания помощи между этапами,оптимизацию и це ленаправленнбсть лечебно-диагностического процесса в сельской' местности и позволяет объективно оценивать качество хирургиче-

3

ской помощи.

. 5. Диагностическая и лечебная тактика (технология неотложной хирургической помощи) на этапе первичной госпитализации в сельской местности основывается на выделении групп больных в зависимости от определенности диагноза и прогноза,альтернатив в . выборе тактики лечения, адекватности кадровых и технических ресурсов оптимальному объему помощи и должна осуществляться дифференцированно для каждой группы.

1.7. Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе принципы организации неотложной хирургической помощи сельскому населению используются в лечеб- • но-профилактических учреждениях Алтайского края, Амурской, Иркутской, Кемеровской, Куйбышевской, Омской, Саратовской, Новосибирской областей, Западно-Украинской области УССР.

Отдельные положения диссертации отражены в 5 методических рекомендациях,утвервденных МЗ СССР и МЗ РС5СР,используются в лекциях для студентов,ординаторов, слушателей факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского института имени Ленинского комсомола, врачей-курсантов Новокузнецкого ЩЩПЗа.

1.8. 1п р о б а ц н я работы

Основные положения диссертации доложены: на У1 Всероссийском съезде хирургов (Воронеж,1983); Всероссийском совещании заведующих отделениями экстренной и планово-консультативной помоги областных, краевых, республиканских (АССР) больниц (Ульяновск, 1984); краевой научно-практической конференции "Разработка и внедрение систем управления и вычислительной техники в здравоохранении Алтая" (Барнаул, 1985); Всероссийском рабочем совеша-

9

нии по использованию и. внедрению в практику автоматизированной системы дистанционной диагностики заболеваний органов брюшной полости (Ярославль, 1984); У1 съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1986); Республиканском совещании "Использование автоматизированных дистанционно-диагностических консультативных систем" (Барнаул, 1986); У итоговой научной сессии Сибирского филиала ВНЦХ АМН СССР (Иркутск, 1987); Республиканской научно-практической конференции "Эффективность использования автоматизированных информационных систем в деятельности органов и учреждений здравоохранения и медицине" (Омск, 1987); Всероссийской научно-практической конференции "Острые желудочно-кишечные кровотечения" (Иркутск, 1987); Всероссийской научно-практической конференции "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); рабочем совещании министров здравоохранения АССР, заведующих крайздравотде-лами и главных специалистов.по вопросам управления качеством и повышения эффективности медицинской помощи сельскому населению (Барнаул, 1988); краевой научно-практической конференции "Эффективность компьютерных технологий в здравоохранении Алтая" (Барнаул, 1988); Всесоюзной научно-практической конференции "Современные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи" (Саратов, 1988); Всесоюзной научно-практической конференции "Ускорение внедрения достижений науки и техники в практическое здравоохранение" (Москва, 1988); Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии научного совета по хирургии АМН CCCI (Москва, 1988); Всероссийском совещании "О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья и медицинского обслуживания сельского населения" (Барнаул, 1989).

1.9. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ,

10

из них 23 в центральной печати, в том числе 5 методических рекомендаций, утвержденных МЗ СССР и МЗ РС4СР.

1.10. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения,выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 484 отечественных и зарубежных источников и приложения. Работа из-ножена на страницах машинописного текста, из которых

247 страниц занимает текст работы, 49 список литературы, на остальных размещен иллюстративный материал (40 таблиц и 32 ри-зунка) и приложение.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2.1. Материалы и методы исследования

В основу диссертации положен анализ процесса и результатов зеотложной хирургической помощи около 40 тыс.больных с острыми >аболеваниями органов брюшной полости в сельской местности Алтайского края (1982-1988 гг.). Эффективность автоматизирован-шх диагностических систем для улучшения качества диагностики з сельской местности изучена при использовании их для заочной сонсультативной диагностики у 9,5 тыс.больных.Влияние на орга-шзм перепада атмосферного давления и других факторов полета сзучено у 22 здоровых лиц и 30 больных с гастродуоденальными -сровотечениями. Всего эвакуировано санитарным авиатранспортом *84 тяжелых, больных.

На основании большого клинического материала проведен си-¡темный анализ факторов, влияющих на качество и эффективность [еотлояной хирургической помощи сельскому населению в регионах ; обширной территорией и малой его плотностью. Изучены причины ^благоприятных исходов и врачебных ошибок, допускаемых на эта-

II

пах медицинской помощи.

По результатам проведенного анализа была разработана модель системы неотложной хирургической помощи сельским жителям региона с обширной территорией и малой плотностью населения. При ее создании применялись различные виды моделирования.

Опытное внедрение разработанной системы неотложной хирургической помощи сельскому населению осуществлялось в условиях "натурного эксперимента" в базовых районах,а в последующем на всей территории Алтайского края. Оценка эффективности внедренной системы осуществлялась при сравнении конечных результатов оказания неотложной хирургической помощи до и после внедрения системы^, в базовых для исследования и контрольных районах.

Исследование проводилось с помощью методов системного анализа, экспертных оценок, клинико-статистического, математического, формально-логического, имитационного моделирования. Применялся также метод социологического исследования. Полученный цифровой материал обрабатывался с помощью ЭВМ ЕС 1035.

Для изучения влияния перепада атмосферного давления на состояние эвакуируемых с помощью санитарной авиации больных »помимо клинического обследования использованы тетраполярная рео-графия, электрокардиография. Изучение кислотно-основного состояния крови проводилось по методу Сиггаарда-Андерсена. Исследования проводились в стационарной барокамере СЕК-48 и в условиях реальной авиатранспортировки больных в санитарных самолетах типа "АН-2".

2.2. Основные результаты

Анализ организации неотложной хирургической помощи сельско му населению Алтайского края в период с 1382 г. по 1984 г.показал ее многоуровневый (доврачебный,общеврачебный,квалифицирован

12

ный и специализированный) характер, что при многочисленности и рассеянности ЛБУ каждого уровня обусловливало многовариантный характер помоои на догоспитальном и госпитальной этапах. Кроме того,развитие специализированных отделений на базе крупных многопрофильных больниц только в краевом центре создавало противоречие между их концентрацией в региональном центре и доступностью для сельских жителей отдельных районов. Важнейшими особенностями, затрудняющими оказание высококвалифицированной неотложной хирургической помощи сельскому населению являлись: большие расстояния между сельскими больницами и краевым центром, маломощность и рассеянность сельских ЛПУ,несоответствие имеющихся кадровых и технических ресурсов в ряде ЦРБ необходимому оптимальному для каждого заболевания объему помощи,большой объем (51,5£) доврачебной помоои на догоспитальном этапе.Установлено, что 25,4% больных нуждались в консультативной диагностической помоои на более высоком уровне, а 6,4& больных - в эвакуации для оказания полного объёма помоои. Все это отличает организацию неотложной хирургической помощи в сельской местности от городской. Такой характер оказания неотложной помощи затруднял контроль за ее своевременностью и качеством, что без четкой регламентации цели и задач, отсутствии системы оперативной информации порождало большие сложности в управлении качеством хирургической помощи.

Анализ заболеваемости сельского населения острыми заболеваниями органов брюшной полости свидетельствовал о тенденции к росту (с 56,4 на 10 тыс.населения в 1982 г. до 63,2 в 1984). Особенно выражен был рост заболеваний с предупреждаемыми факторами их развития (острый холецистит - на 33,7%, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - на 23,2л; острый панкреатит - 16,1^; ущемленная грыжа - 10,3%). Причиной роста этих за-

13

болеваний явилась пассивнаяСпо обращаемости) плановая санация, больных язвенной.и желчнокаменной болезнями и грыженосителей.

Показатели неотложной хирургической помощи (поздняя дос- ; тавка больных, послеоперационная детальность) оставались ста-., бильными в течение 10 лет и.даде отмечалась тенденция к их росту. Показатели смертности сельского населения значительно-превышали . показатели смертности городского населения и были выше средних краевых показателей. , \ . • .

В то же время анализ ресурсов хирургической службы края за 10 лет (1975-1984 гг.) свидетельствовал о росте числа хирурги-., ческих коек на 5,8% и числа хирургов на 17,8%. .

Вэст,заболеваемости, отсутствие улучшения результатов ока- . зания неотложной хирургической помощи свидетельствовали,о недостаточной эффективности.хирургической помощи и наличии проблемной ситуации в ее организации.

Сравнениерезультатов неотложной хирургической помощи в Алтайском крае с аналогичными территориями, Западно-Сибирского региона . РСФСР показало, что они .соответствовали средне-статичерким показателям по региону.и-республике. Это,указывает, что имеющиеся проблемы в Алтайском крае аналогичны и для других территорий.

Анализ историй болезни на умерших больных от острых заболеваний органов бршной полости и экспертных карт выявил многочисленные ошибки в оказании помощи (на догоспитальном этапе -60,3%, на госпитальном - 39,7% от общего числа ошибок на этапах).

Диагностические ошибки на этих этапах были связаны с недостаточной квалификацией и опытом медицинских работников, слабой оснащенностью диагностической аппаратурой,неудовлетворительной возможностью получить квалифицированную заочную консульташш в ' любое время суток, отсутствием регламента объема и сроков обследования при острых заболеваниях органов брюшной полости на этапах. 14;

Лечебно-тактические и лечебно-технические ошибки были обусловлены аналогичными причинами. Кроме того, важными причинами, вызывающими эти ошибки, являлось несоответствие кадровых и технических ресурсов на госпитальном этапе оптимальному объему помощи, отсутствие регламента допустимого для сельских больниц

ч

объема операций, затрудненность эвакуации наиболее тяжелых и сложных для диагностики и лечения больных в краевые спешализиро-„ ванные центры.

Проведенный системный анализ процесса оказания нёбтОюж-ной хирургической помощи сельскому населению 'региона-и его результатов свидетельствовал о дефектах во всех з веньях цепи процесса, от момента первичного обращения больного до завершения лечения. В целом отсутствовала система' в оказании неотложной хирургической помощи. ' "

Для изучения и оценки факторов, влияющих на процесс и результаты оказания неотложной хирургической помощи, множества связей между подразделениями хирургической службы с другими системами здравоохранения,внешней средой и населением, была разработана имитационная модель системы неотложной хирургической 'помощи в регионе,определены ее роль и место в обшей системе здравоохранения региона. ■

Принципиальной особенностью новой системы явился отказ от планирования количественных показателей'деятельности'хирургической службы и переход на программно-целевое планирование конечных качественных результатов на основе научно-обоснованных моделей. Нами была разработана методика расчета моделей конет-!ных ¡результатов (показателей доставки и послеоперационной летальности). Оптимальные для региона показатели выявляемости,санации и соотношения плановых операций к экстренным при язвенной и'желчека-менной болезнях, грыжах были определены экспертным путем при

15

проведении клинико-зпидемиологических исследований в базовых районах.

Разработанные научно-обоснованные показатели (модели конечных результатов) были включены в программно-целевой план деятельности хирургической службы края, что послужило не только ориентиром для контроля эффективности деятельности хирургической службы края, но и для самоконтроля и коррекции своей работы каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или хирургического подразделения.

Для достижения целевых показателей были разработаны и хорошо зарекомендовали себя комплексные программы деятельности хирургических-служб и ЛПУ всех этапов и уровней медицинской помощи.

В структуре системы неотложной хирургической помощи были выделены две подсистемы: "Хирургическая служба региона" и "Управление хирургической службой и качеством хирургической помощи".

Подсистема "Хирургическая служба региона" определяет силы и средства системы, и состоит из ЛПУ различных этапов и уровней медицинской помощи, объединенных по функциональному признаку оказания неотложной хирургической помощи сельскому населению в модули. Структура системы построена по иерархии модулей (хирургическая служба района - хирургическая служба межрайонных специализированных отделений - хирургическая служба краевых специализированных центров).

Центральное место в системе отведено отделению экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ЭШШП) краевой клинической больницы, как модулю, обеспечивающемуфункциональные связи мезду всеми элементами подсистемы "хирургическая служба региона" и подсистемой "управление хирургической службой и качеством хирургической помощи.

Важнейшим элементом созданной структуры хирургической по-

моши явилось организационное и научно-обоснованное-выделение "межгоспитального" этапа на базе отделения ЭПКМП краевой клинической больницы. На этот этап были возложены задачи:

- заочная автоматизированная и неавтоматизированная консультативная помощь хирургам сельских больниц;

" - оказание выездной помощи специализированными бригадами; . - эвакуация, медицинское обеспечение безопасности транспортировки при продолжении лечения эвакуированных больных;

• - заочный контроль за консультированными больными,оставленными в сельских стационарах;

- функциональное единство и этапная технология оказания помощи - специализированных центров, отделения ЭПКМП,межрайонных специализированных отделений и хирургических отделений ЦРБ.

В соответствии с разработанной при моделировании структурой, связями и функциями системы, произведена функциональная адаптация существующих структур хирургической службы к их роли и месту в системе неотложной хирургической помощи сельскому населению.

Важнейшим условием для разработки мероприятий,обеспечивающих целенаправленность функционирования системы,явилось изучение и моделирование процесса неотложной хирургической помощи в сельской местности. В сельской местности этот процесс протекает в пространстве (по уровням медицинской помощи) и во времени(по этапам: догоспитальный, госпитальный, межгоспитальный и постгоспитальный). Лечебно-диагностический процесс включает определенную во времени и пространстве последовательность лечебно-диагностических процедур, выполняемых медицинскими работниками разных уровней на всех этапах помощи от момента первичного обращения больного до его излечения. Определенность, частота этих процедур, их массовый характер, позволил сфармулиро ват ъ о преде-

17

ленные к ним требования (эталоны или стандарты) и регламентировать время их проведения.

Таким образом,при моделировании и последующей функциональной адаптации существующих структур хирургической службы к разработанной системе, предусматривается единство структуры и функции системы во взаимосвязи с процессом оказания помощи. Это обеспечило' ее целенаправленное функционирование.с ориентацией на достижение, определенных с помощью моделей конечных результатов, программно-целевых показателей деятельности хирургической службы.

Все это потребовало изменения работы ЛПУ различных уровней на основе единой доктрины и разработки новых форм и методов работы. >:.

Создание такой целенаправленно.функционирующей системы неотложной хирургической помощи обусловило необходимость стандартизации основных процедур процесса помощи и ее результатов. Наш были разработаны стандарты для всех этапов, и уровней неотложной хирургической помощи.

При составлении стандартов учитывался процесс оказания неотложной помощи в сельской, местности и его особенности в крупномасштабном регионе.Ввделены 3 группы стандартов (стандарты процесса хирургической помощи, стандарты качества и вспомогательные стандарты). Стандарты процесса включали объем основных лечебно-диагностических процедур в процессе оказания помощи (обследование, неотложная помощь, транспортировка - на догоспитальном этапе; квалифицированная диагностика, операция, лечение -на госпитальном этапе; реабилитация - на пос'тгоспитальном этапе). Прирвзработке стандартов качества использовались два подхода: по показателям процесса помощи для каждого этапа (сроки доставки, своевременность операции, длительность наховдения в стационаре и т.д.) и по конечным результатам оказания помощи (леталь-

18

ность, смертность, потери с временной и стойкой утратой трудоспособности, заболеваемость).

Вспомогательные стандарты включали регламент медицинского оснащения и медикаментозного обеспечения этапа или уровня помощи, требования к квалификации кадров, информационное обеспечение.

Внедрение стандартов, как эталонов процесса и результатов оказания неотложной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости,позволило улучшить преемственность и сделать более целенаправленным на. конечный результат процесс оказания помощи в условиях его многоэтапности и многоуровневос-ти.

Использование модели системы в деятельности практического здравоохранения потребовало разработки и внедрения новых форм организации и методов работы отдельных ее элементов. Разработка новых форм и методов работы коснулась в первую очередь центрального модуля системы - отделения ЭПКМП краевой больниш, обеспечивающего функцию межгоспитального этапа.

Перестройка структуры отделения ЭПКМП заключалась в создании нового структурного подразделения - автоматизированного консультативного центра неотложных состояний и выделении в составе отделения функциональных блоков: диспетчерского, консультативной диагностической и лечебной помощи, транспортного.

Внедрение автоматизированных средств консультативной диагностики преследовало цель улучшения заочной консультативной помоши больным с неустановленным в условиях ЦЕБ диагнозом и прогнозом,оказание помощи врачам этого уровня в выборе тактики лечения, а также контроля за оказанием помощи этой группе больных. Особенностью использования автоматизированных консультативных дистанционно-диагностических систем (АКДцС)в неотложной хирур-

19

гической помощи сельскому населению явилось применение их не только для диагностики,но и для оценки качества, анализа и управления неотложной хирургической помощи (по принципу единства технологических и управленческих АСУ).

С 1983 по 1988 г.г. проведено более 9,5 тыс.автоматизированных диагностических исследований, что дало возможность оценить их эффективность и разработать пути совершенствования применения АКДД!. •

Анализ качества диагностики АКДЬР показал,что с помощью ЭВМ правильный диагноз был установлен у 74,9% больных.Правильный предварительный диагноз врачом-пользователем был установлен в 51,2%.

Таким образом качество предварительной диагностики с поыо-иью АВДДЗ на 23,7$ было выше. В то же время при оценке точности диагностики в системе (врач-пользователь - ЭВМ - хирург - консультант) правильный диагноз до операции был установлен в 91,4& случаев. Эти данные свидетельствуют,что более правильно оценивать эффективность заочной консультативной помощи не по машинкой ЭШ-диагностине, а всей системы, включающей врача-пользователя, ЭВМ и хирурга-консультанта.

Следующим критерием эффективности использования АКДДО явилось их влияние на сокращение сроков оперативного вмешательства.Эти данные получены экспертным путем,при сравнении однородных групп больных в районах, где часто использовались АКДЬС с районами, где они использовались редко или вообще не использовались. При анализе экспертных карт было установлено,что в базо- . вых районах (с частым их использованием) своевременность операций составила 92,^,а в контрольных районах(с редким использованием) - 74,3%.

Важным критерием эффективности АКДЦС является снижение по-

20

слеоперационной летальности. Дня сравнения были изучены результаты оказания помощи в этих двух группах районов. Послеоперационная летальность в базовой группе районов снизилась на 54,5% по сравнению с контрольной группой районов. Наиболее отчетливо снижение послеоперационной летальности отмечено при острой кишечной непроходимости (с 10,1% до 3,9%), остром аппендиците (с 0,36 до 0,15%). Нараду с другими мероприятиями, применение АКДДС повлияло на снижение послеоперационной летальности в целом по краю. При острой кишечной непроходимости она снизилась с 13,0 до 8,2%, остром аппендиците - с 0,3 до 0,07%,желудочно-кишечных кровотечениях - 32,5% до 12,6%. Наиболее выраженное снижение летальности отмечалось при заболеваниях, при которых чаще всего ранее наблюдались диагностические и тактические ошибки.

Приведенные данные свидетельствуют, что применение АКДДС совместно с кадровыми и техническими ресурсами отделения ЭПКМН в системе "хирург - пользователь - ЭВМ - хирург-консультант" является эффективным методом повышения качеатва диагностики наиболее сложным больным, способствует более раннему и правильному принятию решения о проведении оперативного вмешательства.

Опыт применения автоматизированных систем показал,что наряду с решением диагностических задач, их можно использовать для анализа качества и управления неотложной хирургической помощью сельскому населению в регионе.

£дяьнейшим шагом з развитии и применении ЖДЕр в неотложной хирургии явился переход от чисто технологического ее использования для диагностики,к её применению для управления,т.е. переход к АСУ "Неотложная хирургия".

С помощью АСУ решались следующие задачи: - заочная автоматизированная и неавтоматизированная консуль-

21

тативная диагностика с оценкой качества осмотра;

- скрининг и регистр больных группы "риска осложнений и летальных исходов";

- мониторинг за группой "риска осложнений и. летальных исходов" до выхода из критической ситуации и контроль за оказанием им помощи в соответствии с требованиями стандартов;

- экспертный анализ качества процесса помощи и ее результатов;

- оценка службы района и отдельных хирургов (их знаний и умений);

- информационное обеспечение специалистов и руководителей имеющих право принимать управленческие решения в неотложной хирургической помощи.

Каждая из перечисленных задач реализуется с помощью отдельных модулей (подсистем) АСУ. В принципиальной блок-схеме АСУ выделено 5 таких блоков: "Диагностика"; "Регистр и неотложная помощь (мониторинг)"; "Архив и база данных"; "Экспертиза качества помощи и результатов"; "Экспертная оценка знаний хирургов (аттестация)".

Внедрение отдельных элементов и принципов АСУ позволило в крае оптимизировать лечебно-диагностический процесс у наиболее сложных в диагностике и лечении больных при их первичной госпитализации в ЛПУ сельской местности.Стало возможным более оперативно и целенаправленно принимать правильные управленческие рё-шения, способствующие повышению качества и эффективности неотложной хирургической помощи.

Таким образом, проблема повышения качества консультативной помощи сельским больным была решена путем создания автоматизированного консультативного центра неотложных состояний.

Проведенные исследования влияния перепада атмосферного

22

давления и других факторов полета на состояние больных гастро-дуоденальными кровотечениямиСГДО,выбранных в качестве модели для исследований,показали,что незначительные изменения показателей кислотно-основного состояния(КОС)крови и гемодинамики больше зависели от тяжести кровопотери,чем от авиатранспортировки. Какого-либо отрицательного воздействия авиатранспортировки на высоте до 1000 м на состояние больных не выявлено.При эвакуации • 184 больных с ГД{ различной степени тяжести не было рецидивов кровотечения и летальных исходов.Для обеспечения безопасности авиатранспортировки санитарные самолеты и вертолеты были оснащены 'переносной наркозно-цыхательной,реанимационной аппаратурой и средствами для проведения интенсивной терапии.

Возможность безопасной эвакуации больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями позволили по тем же принципам организовать эвакуацию тяжелобольных и с другими заболеваниями. С 1986 по 1989 г.г.эвакуировано 742вольных,из них 23 при проведении искусственной вентиляции легких(ИВД). Летальных исходов во время транспортировки не было.

ЭЕакуапщ тяжелобольных и продолжение лечения во время транспортировки является важным элементом в системе неотложной хирургической помощи сельскому населению в регионах с обширными территориями, т.к. позволяет приблизить и ускорить оказание им высококвалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Таким образом, была решена проблема своевременной концентрации наиболее тяжелых больных из сельских больниц в специализированные центры, что значительно улучшило результаты их лечения.

Решение проблемы снижения острой заболеваемости органов бршной полости потребовало, перехода от пассивной(по обраиаемос-

23

ти) к активной целенаправленной профилактике в соответствии с разработанными моделями ее конечных результатов. Это обусловило расширение функций первичного звена медицинской помощи с использованием активных методов выявления больных путей подворных обходов, профосмотров, активизации работы смотровых кабинетов и отделений профилактики.

В результате проведения активной профилактики увеличилось число плановых операций при грыжах, язвенной и желчекаменной болезнях (в базовых районах на 71,55?, в целом по Алтайскому крав - на 62,6%). В этот же период число экстренных заболеваний уменьшилось при ущемленной грыже на 37,4$, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки на 29,3$.

Практическая реализация принципов повышения эффективности неотложной хирургической томоши,разработанных при моделировании системы,использование на территории единой доктрины хирургической помощи потребовало разработки и внедрения организационно-медицинской технологии неотложной хирургической помощи в регионе, ориентированной на достижение программно-целевых конечных результатов.

Сформулированы следующие принципы технологии:

- целенаправленность;

- этапность и преемственность лечебно-диагностического процесса;

- соответствие кадровых и технических ресурсов 'этапа оптимальному объему помощи;

- оптимальность объема и качества помощи в соответствии со стандартами;

- выделение групп больных для определения места, объема к метода лечения;

- использование единой хирургической доктрины в пределах

24

регионе;

- доступность в своевременность;

- централизация консультативной диагностики больных с неопределенным диагнозом и прогнозом, эвакуация в специализированные центры наиболее сложных и тяжелых больных.

На догоспитальном этапе (доврачебный и врачебный уровни помощи) осуществлялась первичная диагностика, оказание неотложной помощи (противошоковой терапии) и транспортировка на госпитальный этап с исчерпывавшим для каждого заболевания объемом помощи в соответствии со стандартами объема и качества помощи для каадого уровня.

Одним из важнейших компонентов технологии явилось выделение групп больных и разработка алгоритмов диагностической и лечебной тактики для каждой группы в зависимости от роли и места каждого уровня медицинской помощи в системе неотложной хирургической помощи.

Разделение больных на группы на этапе первичной госпитализации основывались на степени определенности диагноза и прогноза,соответствия кадровых и технических ресурсов на этапе оптимальному объему помощи, риска развития осложнений и летального исхода. Мы выделили 3 группы больных:

1) не вызывавшие затруднений в установлении диагноза,отсутствует альтернативы в выборе лечебной тактики, а кадровые и технические ресурсы соответствуют оптимальному объему помощи;

2) с неопределенным диагнозом и прогнозом,наличием альтернатив в выборе тактики лечения или при несоответствии кадровых и технических ресурсов на этапе оптимальному объему помощи;

3) с высоким риском осложнений и летальных исходов.

Первой группе больных (до 75%) весь объем помощи оказывался по месту первичной госпитализации в соответствии стандар-

25

тами объема и качества хирургической помощи, по утвержденным научно-производственным советам методикам.

Больным второй группы (от. 15 до 25$) осуществлялась автоматизированная и неавтоматизированная консультативная диагностика. Лечебная помощь больным была дифференцирована. После установления правильного диагноза и при соответствии кадровых и технических ресурсов на этапе необходиомоЦу объему помощи она оказывалась на месте. Если диагноз оставался неясным, или имелось несоответствие сил и средств для полноценного оказания помощи вызывался хирург-консультант отделения ЭШШП-или краевого специализированного центра. •'•■ ■

Третьей группе больных (около 6 -8%) помоль осуществлялась дифференцированно,в зависимости от тяжести состояния,альтернатив в выборе тактики, ресурсов и условий для выхаживания на этапе первичной Госпитализации.

При крайней тяжести состояния, ясном диагнозе,соответствии сил и средств оптимальному объему помощи она оказывалась на месте. В остальных случаях помрщь обеспечивалась отделением ЭПКМП, в технологии работы которого мы ввделшш 4 этапа:

1) заочная консультативная диагностика и корректировка лечебно-диагностической деятельности сельских хирургов;

2) непосредственная работа хирурга-консультанта ъ условиях сельских больниц; -

3) эвакуация больных в специализированные центры и.обеспечение безопасности транспортировки (межгоспитальный этап);

4) заочный контроль, корректировка интенсивной терапии у больных,оставленных под наблюдение районных хирургов (мониторинг) .

Преемственность и последовательность лечебно-диагностических мероприятий на этапах и уровнях оказания помощи обеспечива-

26

лась стандартами, единой организационно-медицинской технологией оказания неотложной хирургической помощи в регионе и наличием эвакуационной, карточки, обеспечивавшей необходимую информацию врачу каждого последующего этапа о том,что было обнаружено и какая помощь была оказана на■предыдущем этапе.■'

Внедрение организационно-медицинской технологии оказания неотложной хирургический помощи потребовало разработки адекватного, информационного обеспечения управления системой.

В созданной системе информация обеспечивала "обратную связь" о состоянии объекта и субъекта управления, по принципу отклонения от должного, (стандартного) качества процесса и результата, медицинской помощи* . .

Такая организационно-медицинская технология неотложной хирургической помощи позволила унифицировать процесс, объем и. качество неотложной хирургической помощи в регионе на заданном стандартами уровне. Оказывать своевременную и высококвалифицированную помощь наиболее сложным и тяжелым больным,контролировать и анализировать качество оказания им помощи, от момента поступления до выписки,принимать своевременные и оптимальные решения по совершенствованию ее эффективности и качества. ,

Внедрение системы неотложной хирургической помощи и ее эксплуатация в течение 3-х лет позволило повысить эффективность деятельности хирургической службы и качество хирургической помощи.

Снижение заболеваемости (с 63,4 на 10 тыс.населения ^ 1984 г. до 59,7 в 1988 г.) было достигнуто за счет активной профилактики острых хирургических заболеваний. Число плановых операций в Алтайском крае при желчекаменной болезни увеличилось в 2,6 раза, при язвенной болезни в 1,8 раза, при грыжах - на 146,2%, в целом по краю. Одновременно количество экстренных опе-

27

раций уменьшимсь при ущемленной грыже на 27,2$ и прободной язве на 22,7$. Поздняя'доставка больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости уменьшилась с 23,2$ в 1984 до 16,9/6 в 1988 году. Послеоперационная летальность снизилась на 43,4$ за этот же период и стала значительно ниже, чем в Западно-Сибирском регионе и в РСФСР. Смертность сельского населения в Алтайской крае от острых хирургических заболеваний снизилась с 0,65 до 0,42 на 10 тыс.населения и сравнялась со средне-краевым показателем. На 30,8$ снизился выход на инвалидность в группе больных с заболеваниями органов пищеварения.

Наш опыт показывает, что повышение качества и эффективности неотложной хирургической помощи сельскоцу населению может быть достигнуто внедрением рациональной системы организации хи- • рургической помощи,совершенствованием форм и методов приближения высококвалифицированных и специализированных ее видов сельскоцу население, активной, целенаправленной профилактикой острых заболеваний органов брюшной полости..

3. В Ы В О Д Ы

1. Внедрение в практику разработанной системы неотложной хирургической поюши сельскому населению в регионе с обширной территорией и малой его плотность» обеспечило повышение качества и эффективности экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости, снижение послеоперационной летальности на 48,4$ и первичного выхода на инвалидность

на 30,8$.

2. Система неотложной хирургической помощи сельскому населению должна основываться на программно-целевом планировании конечных результатов, стандартизации ее объема и качества на

этапах, единой организационно- медицинской технологии оказания

28

неотложной помощи,адаптации существующих структур хирургической службы региона к определенной роли и месту в системе,адекватном информационном обеспечении.

3. В систему неотложной хирургической помощи следует включать две подсистемы: "Хирургическая служба региона" и "Управление службой и качеством хирургической помощи". Она должна соз даваться по модульному принципу в соответствии с подчиненностью хирургических служб по этапам и уровням помощи и включать совокупность элементов (хирургических подразделений и ЛПУ догоспитального этапа),их потенциал (кадровые и технические ресурсы), рациональные связи между ними и управлением.

4. Совершенствование качества неотложной хирургической помощи обеспечивается внедрением программно-целевых показателей (моделей конечных результатов), стандартов(эталонов) объема и качества помощи, организационно-медипинской технологии оказания помощи, информационного обеспечения участников системы, что позволяет своевременно принимать адекватные управленческие решения не только на уровне органов здравоохранения»но и на уровне отдельных хирургических подразделений.

5. Введение регламентации лечебно-диагностического процесса при острых заболеваниях органов брюшной полости в практическую работу хирургической службы обеспечивает общность подходов в оказании неотложной помощи на этапах и преемственность между ними, ориентирует деятельность каждого этапа на конечный результат, что позволило оптимизировать и сделать целенаправленным оказание неотложной хирургической помощи в сельской местности, объективно оценивать ее качество.

6. Отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи с автоматизированным консультативным центром ■ неотложных состояний, выполняющее функцию межгоспитального эта-

29

па, является центральным структурным модулем системы неотложной хирургической помощи сельскому населению. Оно обеспечивает заочную автоматизированную и неавтоматизированную консультативную диагностику,непосредственное оказание высококвалифицированной и специализированной помощи в условиях сельских больниц, эвакуа-щш больных группы "риска осложнений и летальных исходов" в специализированные центры, заочный контроль и коррекцию тактики лечения больных в сельских больницах,координацию деятельности хирургических подразделений и связь с управлением хирургической службой.

7. Использование автоматизированных систем для заочной консультативной диагностики больных,в сочетании с кадровыми и техническими ресурсами отделения экстренной и плановой консультатив- • ной медицинской помощи, позволило повысить правильность предварительной диагностики на 40,1%, увеличить своевременность оперативных вмешательств до 92,4?. Автоматизированные системы целесообразно использовать для анализа и управления неотложной хирургической помощью.

8. Разработанная АСУ "Неотложная хирургия" дает возможность осуществлять диагностику,оценку качества обследования,скрининг

и регистр больных группы "риска осложнений и летальных исходов", контролировать оказание им неотложной помощи,оценивать качество помощи и квалификацию хирургов, выдавать информацию для принятия управленческих решений.

9. При организации оказания неотложной хирургической помощи на этапе первичной госпитализации целесообразно выделять 3 группы больных:

I. при отсутствии затруднений в установлении диагноза и тактики лечения, соотвётствии кадровых и технических ресурсов оптимальному объему помощи она оказывается на месте;

'20

2. при неясности диагноза и тактики лечения или отсутствии условий для оказания оптимального объема помощи на месте производится заочная автоматизированная консультативная диагностика с последующим оказанием помощи хирургами-консультантами отделения ЭПКМП, либо хирургами ЦРБ по месту первичной госпитализации;

3. при риске "осложнений и летальных исходов"больные эвакуируются в специализированные отделения и центры,

10. Эвакуация тяжелых больных санитарным авиатранспортом, при оснащении средства™ интенсивного наблюдения и лечения, безопасна и позволяет своевременно доставлять их из сельских больниц в специализированные центры, что способствует улучшению результатов лечения.

11. Активное, целенаправленное выявление хронических заболеваний органов брюшной полости и их плановая санация обеспечили увеличение числа плановых операций при грыжах в 1,5 раза, язвенной болезни в.1,8 раза, калькулезном холецистите в 2,6 раза, что привело к уменьшению частоты ущемленных грыж на 27,2$

и прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки на 22,7

4. ПРАКТИЧЕСКИЕ 'РШОМЕВДАЦИИ

1. Для эффективного управления качеством неотложной хирургической помощи в регионе целесообразно использовать программно-целевое планирование ее конечных результатов, стандарты объема и качества неотложной помощи, адекватное информационное обеспечение участников системы, отражающее степень достижения конечных результатов.

2. В регионах- с обширной территорией и малой плотностью населения центральным звеном организации экстренной хирургической службы долено являться отделение экстренной и плановой

31

консультативной медицинской помощи, которое координирует деятельность хирургических, подразделений региона по оказанию неотложной помощи, обеспечивает оперативной информацией управление хирургической службой о состоянии и качестве неотложной хирургической помощи наиболее сложным и тяжелым больным в регионе.

3. Для определения диагностической и лечебной тактики,мес-» та и метода лечения (технологии неотложной хирургической помощи) целесообразно на этапе первичной госпитализации выделять группы больных в зависимости от определенности диагноза и прогноза, соответствия кадровых и технических ресурсов этапа оптимальному объему помощи. Оказание лечебно-диагностической помощи каждой груше больных должно осуществляться дифференцированно.

4.- В сельской местности с малой плотностью населения для оптимизации лечебно-диагностического процесса и улучшения преемственности в оказании неотложной хирургической помощи между ее этапами и уровнями целесообразно использовать стандарты объема неотложной хирургической помощи и эвакуационную карточку.

5. Стандарты качества хирургической помощи, как эталоны процесса и результатов оказания помощи, позволяют объективизировать оценку качества неотложной хирургической помощи на всех её этапах и могут использоваться при определении дифференцированной оплаты труда хирургов в условиях нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

6. Дня улучшения качества диагностики и своевременности проведения оперативных вмешательств в сельских больницах целесообразно использовать автоматизированные консультативные дистанционно-диагностические системы совместно с кадровыми и техническими ресурсами отделения экстренной и плановой консульта-

32

тивной медицинской помощи (ЭПКМП).

7. Опыт применения автоматизированных дистанционно-диагностических систем показал целесообразность их использования для анализа качества и управления неотложной хирургической помощью.

8. Для повышения эффективности деятельности выездных бригад отделения ЭПКМП при оказании высококвалифицированной и специализированной неотложной помощи в условиях сельских больниц и обеспечения безопасной эвакуации в специализированные центры больных, входящих в группу "риска осложнений и летальных исходов" следует санитарные самолеты и вертолеты оснастить современным переносным диагностическим и лечебным оборудованием (включая барокамеру "Иртыш-МТ"), наркозно-дыхательной и реанимационной аппаратурой, средствами интенсивной терапии.

9. Для снижения частоты острых заболеваний органов брюшной полости следует проводить целенаправленное выявление больных с грыжами, язвенной и желчекаменной болезнями, путем включения его в функциональные обязанности первичного звена медицинской службы и активную санацию выявленных больных с ориентацией на программно-целевые показатели (модели конечных результатов).

5. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тактика хирурга-консультанта санавиации при оказании помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями в условиях сельских больниц //Неотложная хирургия (организация,диагностика, лечение). - Иркутск. - 1983. - С. 89-91.

2. Роль эндоскопии в определении организационной и хирургической тактики бортхирурга при гастродуоденальных кровотечениях //Акт.вопр.реконстр.и восст.хирургии: (Тр. С5 ВНЦХ АМН СССР). -Иркутск. - 1984. - С. 146-147.

3. Организация работы отделения экстренной и планово-консу-

33

льтативной медицинской помощи //Сов.здравоохранение. - 1985. -№ 3. - С.46-50. (Соавторы: Осипов Е.П., Емешин К.Н., Зеров Л.М.).

4. Эндоскопический- гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях с последующей авиатранспортировкой больных из сельских больниц в специализированный центр //Применение медицинской техники в хирургии: (Тезисы докл. Всесоюзной научной конференции). -Иркутск. - 1985. - С.83-64. (Соавт.: Кунгуров А.И., Богомолов Ю.П.).

5. Организационная и лечебная тактика хирурга-консультанта санитарной авиации при гастродуоденальных кровотечениях в условиях сельских больниц /Дирургия. -'1985. - В 9. - С.52-56. (Соавт.: Гервазиев В.Б.).

6. Некоторые итоги использования кибернетических систем в • неотложной хирургии //Акт.вопр.реконстр.и восст.хирургии:(Тезисы докл. 4-й итоговой научной сессии СФ БНЦХ АМН СССР). - Иркутск.-1986. - С. 95-96. (Соавт.: Кунгуров А.И., Шипи цин С.Ю.).

7. Некоторые итоги эксплуатации дистанционно-диагностических систем в неотложной хирургии //Материалы к У1 съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул. - 1986. - C.9-II (Соавт.: . Кунгуров А.И.).

8. Эвакуация больных с гастродуоденальными кровотечениями санитарным авиатранспортом /Дам же. - С.53-54.

9. Использование автоматизированных дистанционно-диагностических систем в работе отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи //Здоровье и организация медицинской помощи населению Западно-Сибирского территориально-производственного комплекса в свете решений ХХУП съезда КПСС. - Томск. -1986. - С.31-33.

10. Транспортировка больных с гастродуоденальными кровотечениями санитарным авиатранспортом и ее медицинское обеспечение

//Здравоохр.Нэсс.&ед. - 1966. - № 8. - С. 40-41.

11. Интенсивные пути развития сельского здравоохранения /Здравоохр.Росс.Фед. - 1987. - № 5. - С.15-19. (Соавт.:Аскало-нов А.А., Шойхет Я.Н., Гольберг Я.С., Ерохина И.В.).

12. Стратегия и тактика оказания медицинской помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями в сельской местности./Острые желудочно-кишечные кровотечения (Всесоюзная конференция).

- Иркутск, - 1987. - C.I0-I2.

13. Применение метода гипербарической оксигенации в условиях санитарной авиации //Использование новой медицинской'техники в ЛПУ Алтайского края. - Барнаул. - 1985. - С.67-68. (Соавт.: Филимонов В.И., Осипов Е.П.).

14. Тактика хирурга-консультанта санитарной авиации при оказании помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями в условиях сельских больниц //Методические рекоиендации(утвержде-ны ИЗ РСЭСР). - Барнаул, - 1987. - 27 с.

15. Организация специализированной хирургической помощи в Алтайском крае. //Акт.вопр.реконстр.и восст:хирургии. - Иркутск. - 1987. - С. 13-15 (Соавт. :Шойхет Я.Н.).

16. Автоматизированные дистанционно-диагностические системы в управлении неотложной хирургической помощью //Гам же.-

С. 10-И. (Соавт.: Кунгуров А.И.).

17. Пути улучшения неотложной хирургической помощи сельскому населению Алтайского края /Дам se. - С. 22-24.

18. Новые подходы к организации хирургической помощи населению //Новые методы диагностики и лечения в хирургии. - Барнаул. - 1987. - С.6-81

19. Пути повышения эффективности и качества неотложной хирургической помощи в агропромышленном регионе на основе системного подхода //Методические рекомендации(утверждены МЗ РС5СР)Т

35

1988. - 70 с.

20. К оценке эффективности внедрения автоматизированных дистанционно-диагностических систем в неотложной хирургии//М.~ 1988^ - 9 с. - ¡¡ßii. во ВНИИМИ МЗ СССР 21.03.88 г. В Д-15119. (Соавт.:Кунгуров А.И., Перфильев М.Ф.).

21. Об опыте Алтайского крайздравотдела по повышению эффективности и качества медицинской помощи сельскому населению //Информационно-методическое письмо ¡0 РСФСР. - Барнаул. -1986: - 12 с. (Соавт.: Аскалонов A.A., Ёмешин К.Н.).

22. Новые подходы к организации неотложной"хирургической помощи сельскому населению агропромышленного региона /Здраво-охр.Росс.Фед. - 1988. - № 10. - С.15-18.

23. Пути повышения эффективности хирургической помощи населению Алтайского края //Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы (Всероссийская конференция хирургов). -Барнаул. - 1988. - С.31-33.

24. Повышение эффективности хирургической помощи больным с гастродуоденальными язвами в условиях сельских районов Алтайского края //Там же. - С.52-54 (Соавт.: Лубянский В.Г., Егорова

И.А., Луньков В.И.).

25. Стандартизация - один из путей повышения качества и эффективности хирургической помощи //Акт.вопр.реконстр.и вос-стан.хирургии (Тезисы докл. 1У сессии СФ ВНЦХ АМН СССР). - Иркутск. - 1988. - С. 32-34.

26. Критерии качества хирургической помощи /Дам же. -С.32-34.

27. Пути интенсификации и повышения качества работы поликлиник /Современные проблемы организации амбулаторно-поликлини-ческой ей (тезисы Всесоюзной научно-практической конференции). - Сасатйв. - - С.37-38. (Соавт.: Аскалонов A.A.).

36

28. Повышение эффективности медицинской помощи и научно-технический прогресс //Ускорение внёдрения достижений науки и техники в практическое здравоохранение. (Тезисы Всесоюзной конференции). - М.- 1988. - С.94-95. (Соавт.: Аскалонов A.A.).

29. Подходы к оценке медицинской эффективности АНДДС в неотложной хирургии //Эффективность использования автоматизированных информационных систем в деятельности органов и учреждений здравоохранения и медицине.(Республ.сб.научн.трудов).-М.- 1988.-Z. 207-214.

30. Организация и управление неотложной хирургической помощью сельскому населению агропромышленного региона//Сов.меди-дана. - 1989. - С.40-46.

31. Система неотложной хирургической помощи сельскому населению агропромышленного региона с обширной территорией и ма-той плотностью населения //Методические рекомендацийутвержде-ш 143 СССР). - Барнаул.-1989. - 40 с.

32. АСУ "Неотложная хирургия"(предварительные данные). '/Акт. во пр. реконстр. и восст.хирургии(тезисы итоговых работ МИХ ВС® 00 АШ СССР). Иркутск. - 1989. - С.24-25. Соавт.:Суха-юв А.Л., Кунгуров А.И. '.

33..Роль региональных специализированных центров в повыше-[ии качества медицинской помощи//Гам же. - С. 26-27. (Соавт.: Ьйхет Я.Н., Рошев И.П., Смирнов А.К.).

34. Организационно-медицинские технологии управления ка-еством медицинской помощи на региональном уровне //МетодИче-кие рекомендации (утвервдены МЗ СССР). - Барнаул. - 1989. -12 с.(Соавт^Аскалонов A.A., АнаньеваА.П., ГольбергЯ.С., Пер-ильева Г.Н.).

35. Система управления качеством неотложной хирургической омощи населению Алтайского края //Итоги и перспективы деятель-

37

ности по созданию и реализации комплексных программ "Здоровье" //Новокузнецк. - 1969. - С.121-122.

36. Некоторые итоги внедрения системы управления качеством хирургической помощи в Алтайском крае и пути ее дальнейшего совершенствования //Вопросы организации здравоохранения и анедрение новых методов диагностики и лечения. - Барнаул. -1969. - С. 10-15. ' *

\r0i036 19^0 г. Барнаул, п. о. «Полиграфист». Зак.