Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике

1ЙЬ|ГЕ^СтфДзДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1АУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

ПОТРЕБНОСТЬ ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

2 2 МАЙ 1ГГ

На правах рукописи

РОЗЕНКРОН Валерий Геннадьевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава и медпрома Российской Федерации.

I

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Михайлова; кандидат медицинских наук А.А. Калининская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Г. Кудрина кандидат медицинских наук Н.В. Дмитриева

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. ИМ. Сеченова

Защита состоится 1995 г час. на заседа-

нии специализированного совета К 084.58.01 НПО "Медсоцэкономинформ" (г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ" (г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЪШ И ХАРАКТЕР РАБОТЫ

Актуальность теш. Современный этап развития здравоохранения

>

арактеризуется изменением в идеологии, национальной политике и эреходом к рыночной экономике. Являясь неадекватным к условиям =шка, современное здравоохранение находится в кризисе. Общедос-упность медицинской помощи пришла в противоречие с ее качеством.

Актуальность проблемы определяется прежде всего тем, что структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, 1висящих от здравоохранения, на скорую медицинскую помощь (СМИ) эиходится 19% потерь. (Ю.М.Комаров и др., 1994).

В настоящее время в Российской Федерации в большинстве ад-шистративных территорий действует единая система организации юрой и неотложной медицинской помощи и лишь в ряде администра-1вных территорий перешли на раздельную систему, при которой сорая медицинская помощь оказывается станциями (отделениями) «эрой помощи, а неотложная - отделениями неотложной медицинской мощи при поликлиниках.

За период с 1992 г. по 1994 г. в Российской Федерации число ганций (отделений) скорой медицинской помощи увеличилось на ,3% и составило 3187. В 1994 г. число вызовов скорой медицин-сой помощи составило 47,9 млн. На 9,5/5 увеличилось количество идеализированных бригад и на 10,1$ бригад интенсивной терапии.

Проведенный анализ ресурсозатрат по службам здравоохране-

»

ш показал, что одна треть и более ресурсного обеспечения вне-злъничной службы приходится на скорую медицинскую помощь Э.Н.Матвеев и др., 1995).

В условиях ограниченных ресурсов отрасли первоочередной щачей становится повышение эффективности использования имеются ресурсов здравоохранения, что монет быть осуществлено на

основе перехода от действующе^ (экстенсивной, трудозатратной) к современной интенсивной модели здравоохранения.

Нужно отметить, что с начала организации в службе скорой и.неотложной медицинской помощи постоянно накапливалось болыпо! количество проблем в несовершенстве ее организации, которые пытались решать очередной реорганизацией службы неотложной медицинской помощи с периодичностью 12-15 лет.

При этом не устранялись основополагающие причины, приводящие к кризисной ситуации в ее работе. Такими основными причинами являлись: плохая организация работы первичной медико-социалз ной службы, недостаточная квалификация медицинского персонала I парамедиков, плохая материально-техническая база и др.

В настоящее время в организации и оказании скорой и неотложной медицинской помощи имеются серьезные недостатки и нерете ные вопросы, которые отрицательно сказываются на своевременное1] и качестве оказания экстренной медицинской помощи населению.

Происходит грубая деформация в работе скорой медицинской помощи. Бригады скорой помощи выполняют несвойственные им функции: вызовы к больным с острыми и простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующими экстре* ной медицинской помощи, снятие ЭКГ, инъекции больным, в том чис ле онкологическим, и др.

К необоснованному увеличению обращаемости за скорой медицинской помощью приводят недостатки в работе первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи.

Недостаточный объем медико-социальной помощи хронически больным, отсутствие противорещдавного лечения приводят к наког лению хронических заболеваний и необоснованности вызовов скорой медицинской помощи, при этом активные вызовы не передаются в поликлиники или передаются в недостаточном количестве.

Научные исследования, проведенные рядом авторов, показали, ito число необоснованных вызовов скорой медицинской помощи до-зольно велико. Так, в г.Пензе доля необоснованных вызовов соста-зила до 50/5 (А.П.Самохвалов, Г.А.Далакина, 1981), в г. С.-Петер-5урге 63% (Л.Н.Ерош и др., 1980). По данным A.A.Калининской, [.П.Омарова (1995), до 40$ необоснованных вызовов скорой меди-ршекой помощи в условиях сельского района можно было передать :емейному врачу.

Реформа здравоохранения предполагает реорганизацию в пер-iyio очередь первичной медико-социальной помощи и в том числе :корой и неотложной медицинской помощи (НМЛ).

Концептуальная перестройка службы скорой и неотложной меди-инской помощи требует разработки кардинальных мер по оптимиза-ии ее деятельности.

Учитывая положительный опыт зарубежных стран, реорганизация корой медицинской помощи должна предполагать перестройку дея-ельности всех муниципальных служб города: полиции, пожарной храни, санитарного автотранспорта, для чего необходима подго-овка персонала этих служб с целью оказания первичной доврачеб-ой помощи населению при несчастных случаях и травмах.

Требуют решения вопросы организационной перестройки службы зотложной медицинской помощи. В оптимальном варианте она пред-элагает передачу функций неотложной медицинской помощи в веде-ie амбулаторно-поликлинической службы, что монет быть реализо- * шо при условии реформы первичной медико-социальной помощи и зедении службы врача общей практики/семейного врача (ВОП/СВ).

В настоящее время врачи общей практики подготовлены и ра-этают в ряде административных территорий Российской Федерации. г.Кисловодске осуществлена подготовка врачей общей практика, >торые ведут прием в городской врачебной амбулатории, располо-

женной в отдаленном микрорайоне города. Определен объем работы, который возлагается на врача общей практики по оказанию первичной медицинской помочи прикрепленному населению.

При этом остаются нерешенными и требуют решения вопросы передачи неотложной медицинской помощи в общую врачебную практику, для чего необходимо научно обоснованное раздельное планирование объемов скорой и неотложной медицинской помощи населению.

Целью данного исследования являлось научное обоснование

перспективы развития скорой и неотложной медицинской помощи в «

условиях курортного города на основании анализа объема и характера деятельности; определение потребности раздельно для скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при пер' ходе на общую врачебную практику.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

- изучено и проанализировано состояние и деятельность служ бы скорой медицинской помощи в Российской Федерации, ее уровень структура, обеспеченность кадрами и выездными бригадами;

- определены уровень и характер вызовов скорой медицинской помощи в связи с демографическими особенностями контингентов;

- исследованы основные закономерности поступления вызовов скорой медицинской помощи по поводам, сезонам года, дням недели времени суток;

- изучены средние затраты времени на обслуживание вызовов;

- определена раздельная потребность населения г.Кисловодск в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике;

- рассчитана потребность в выездных бригадах для скорой и для неотложной медицинской помощи жителям г.Кисловодска в условиях перехода на общую врачебную практику.

Объектом наблюдения явилась станция скорой медицинской

помощи г.Кисловодска. За единицу наблюдения был взят каждый вызов к больному или пострадавшему выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

- представлены результаты анализа обращаемости за скорой медицинской помощью городского и сельского населения Российской Федерации, а также дана характеристика кадровой обеспеченности службы по экономическим районам РФ;

- осуществлен социально-гигиенический анализ контингентов населения г.Кисловодска, обратившегося за скорой медицинской помощью;

- проанализированы уровень и характер патологии, при которой население обращается за скорой медицинской помощью, во взаи-лосвязи с демографическим составом населения;

- рассчитаны средние затраты времени на обслуживание вызо-

зов;

- определена потребность в бригадах скорой медицинской по-тощи (линейные, БИТ), неотложной медицинской помощи;

- обоснованы перспективы раздельного развития служб скорой

I неотложной медицинской помощи в условиях среднего города и пу-:и интеграции неотложной помощи в общую врачебную практику.

Научно-практическая значимость исследования заключается в ж, что полученные результаты комплексного исследования скорой [едицинской помощи в зависимости от различных факторов могут нть положены в основу принципиальной схемы разделения объемов аботы между слуябами скорой и неотложной медицинской помощи в словиях перехода к общей врачебной практике.

Результаты исследования могут быть использованы для перс-ективного планирования служб скорой и неотложной медицинской омощи в условиях раздельной их организации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работь докладывались и обсуждались на:

- Первой научно-практической конференции НПО "Медсоцэконом-

информ" "Здоровье населения Российской Федерации и пути его

»

улучшения" (30-31 мая 1994 г., г.Москва);

- научных конференциях отдела социально-экономических проблем регионального планирования здравоохранения НПО "Медсоцэконоь информ" (09.11.1994 г. и 15.03.1995 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 стр. машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов", предложений. Материалы диссертации иллюстрированы 29 таблицами, 9 рисунками и схемами. Список литературы содержит 149 источникоз в том числе 20 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

- уровень, объем и характер деятельности скорой медицинской помощи населению г.Кисловодска;

- закономерности и тенденции обращаемости за скорой медицинской помощью в зависимости от медико-демографических особенностей контингантов населения;

- потребность населения г.Кисловодска раздельно в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике;

- научно обоснованные показатели потребности в бригадах скорой медицинской помощи (линейных и бригад интенсивной терапии) и неотложной помощи в условиях интеграции ее в общую врачебную практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулирова-ы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практиче-кая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературы - включает анализ отечест-енных и зарубежных источников, освещающих историю возникновения, тановления, развития и этапы реорганизации службы скорой и не-тлояшой медицинской помощи у нас в стране и опыт работы экстрен-ой медицинской помощи за рубежом.

Вторая глава "Методика и организация исследования" включает рганизационно-методические аспекты и характеристику базы иссле-эвания. Для достижения цели и решения поставленных в работе за-ач использовался комплекс методов: статистический, экспертных зенок, хрономегражных наблюдений (схема).

Объектом наблюдения являлась станция скорой медицинской по-эщи г.Кисловодска.

За единицу наблюдения взят каждый выезд к больному или попадавшему бригады скорой медицинской помощи. За измеритель Зеспеченности населения скорой медицинской помощью принята одна эуглосуточная дежурная бригада, выезжавшая по вызову.

Обращаемость населения за скорой медицинской помощью изучать методом текущего наблюдения. На каждого обратившегося за Ш заполнялась специально разработанная "Карта вызова скорой здицинской помощи".

Сбор статистического материала проводился методом момент-IX наблюдений объема деятельности СМП в течение полного кален-фного года (1993 г.) (Е.Л.Логинова, 1969, 1982; А.Ф.Фролов, .А.Логинова и др., 1983).

Метод моментных наблюдений фиксировав состояние изучаемой

Цель

исследования

Задачи

исследования

Научное обоснование перспективы развития скорой и неотложной медицинской помощи в условиях курортного города на основании анализа объема и характера деятельности; определение потребности раздельно для скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при переходе на общую врачебную практику

Методы исследования

Изучение и анализ состояния и деятельности службы СШ в РФ, ее уровень, структура, обеспеченность кадрами и выездными бригадами

статистическии

Определение уровня и характера вызовов СМП в связи с демографически!® особенностями кон-тингентов

Исследование основных закономерностей вызовов СМП по поводам, сезонам года, дням недели, времени суток

экспертный

Изучение затрат времени на обслуживание вызовов

Определение раздельной потребности населения г.Кисловодска в скорой и неотложной медицинской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике

Расчет потребности в выездных бригадах для СМП и для НМЛ жителям г.Кисловодска в условиях перехода на общую врачебную практику

I

00 I

хронометражных наблюдений

Методы сбора

информации

Инструментарий и объем наблюдений

выкопировка данных из медицинской документации

Статистическая карта вызовов скорой медицинской помощи (5230 карт)

моментные наблюдения

экспертные оценки

Карта экспертной оценки обоснованности вызовов скорой помощи (893 карты)

"фотографии"

рабочего

времени

Хронокарта вызова выездной бригады скорой медицинской помощи (1800)

Схема. Методика и организация исследования.

ювокупности в определенный момент вроглон::. lía основании харак-'ерцстики части генеральной совокупности ; выбранные для исследования моменты времени производилась их оценка за весь изучае-ий период.

При использовшши этого метода было четко определено содер-¡ание таких статистических понятий, как единица, момент, период :аблюдения, период исследования, наблюдаемая и генеральная сово-:упность.

Единицей наблюдения в нашем исследовашш был больной или :острадав1Ш1Й, вызвавший скорую медицинскую помощь. Момент наблю-,ения - это время, в течение которого осуществлялся непрерывный чет единиц наблюдения. Наблюдения проводились в течение недели каждом из сезонов года.

Пери од наблюдения - это сумма моментов наблюдения. Перис-,ом исследования был весь 1993 год - время, на которое распро-траняются полученные за период наблюдения результаты.

За выбранный период моментные наблюдения проводились в те-ение недели в каждый сезон года. Статистической обработке было одвергнуто 5230 "Статистических карт вызова скорой медицинской омощи".

Анализ "Статистических карт вызова скорой медицинской по-ощи" включал определение частоты обращаемости за СМП в зависи-ости от пола, возраста, характера заболевания, а также по ча-ам суток, дням недели, сезонам года и др.

С целью определения обоснованности обращаемости населения а скорой медицинской помощью, а также для изучения нуждаемости ольных в скорой медицинской помощи и неотложной помощи, оказы-аемой врачом общей практики, был применен метод экспертных-ценок с использованием моментных наблюдений.

Экспертиза проводилась специально созданной экспертной

комиссией, в состав которой входили: главные специалисты города главный врач скорой медицинской помощи, заведующий подстанцией, врачи скорой медицинской помощи и территориальных поликлиник.

Врачи-эксперты были обеспечены соответствующими методическими указаниями: приказ МЗ РФ 237 от 26 августа 1992 г. "О по этапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)", включающим кв; лвфикационную характеристику и перечень знаний и умений ВОП/СВ, в том числе по оказанию неотложной медицинской помощи больным.

Эксперты оценивали обоснованность вызовов СМП, а также опр деляли, в каком виде помощи нуждался больной: в скорой медицинской помощи, неотложной, амбулаторно-поликлинической или в меди цинской помощи не нуждался.

Потребность в скорой медицинской помощи оценивалась раздельно для линейных бригад и бригад интенсивной терапии.

Неотложная медицинская помощь также оценивалась дифференци рованно: неотложная медицинская помощь, которую возможно возложить на врача общей практики и вызовы, переданные экспертами вр чам-специалистам поликлиники или среднему медицинскому персонал

При проведении экспертных оценок репрезентативность выборки количества экспертных карт определялась по формуле (А.М.Мер-ков, 1969; А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974).

Выборочная совокупность составила 893 экспертные карты.

Изучение временных затрат бригады скорой медицинской помощи проводилось с помощью фотохронометражного метода. Специально обученными хронометражистами проводилась последовательная регистрация действий бригады СМП в течение всей рабочей смены. Это позволило получить данные о структуре и величине затрат рабочего времени на трудовые операции и виды деятельности (В.М.Шипова В.А.Гаврилов и др., 1987).

Полученное данные временных затрат з.-шосшшсь в специально разработанный "Наблюдательный лист фотохронометража".

Заполнение наблюдательных листов фотохронометража осуществлялось специально подготовленными наблюдателями, предварительно проинструктированными и получившими определенные навыки в работе.

Хронометражные наблюдения осуществлялись за деятельностью 3 врачей бригад СМИ в течение 7 суток каждого.

Определение потребности в бригадах Cf.11! и бригадах НМЛ проводилось на основе сложившихся уровней обращаемости и с учетом экспертной оценки обоснованности вызова. Для определения потребности была использована формула математического аппарата теории массового обслуживания, предложенная В.Ф.Тараскиным (1976).

н = ъобс. + ьобс. х п + °'5п>

где: Н - искомое число бригад СМП и НМЛ;

'Л - интенсивность потока вызовов в течение часа; ^бс " сРеДнее время обслуживания вызова в часах;

п - число станций (отделений) СМП;

К - поправочный коэффициент, определяемый заданной величиной вероятности отказа в немедленном обслуживании (Р), имеющий величины:

Р 0,73 0,82 0,84 0,88 0,92 0,95 0,96 0,98 0,986 0,99

К 0,6 0,9 1,0 1,2 1,5 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4

Использование методики позволило решить задачи, поставленные в исследовании.

В третьей главе диссертации представлен анализ обращаемости за скорой медицинской помощью населения Российской Федерации

и обеспеченности кадрами СМП по результатам официальной статистики. Анализ показал, что в службе скорой медицинской помощи РФ занято 1,92 врачей на 10.000 населения, 4,92 средних медицински работников, 4,24 младшего медицинского и прочего персонала. Укомплектованность службы врачами составила 88,7$, средним медицинским персоналом - 96,7$.

Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью по Российской Федерации составил 293,22 на 1000 городского и сельского населения, в их числе доля лиц, которым была оказана амбулаторная помощь, составила 8,1$, безрезультатные вызовы - 3,2$, отказ за необоснованностью вызовов составил 0,6$ от общего числа вызовов скорой медицинской помощи. Частота обращаемости городского населения РФ значительно выше (326,78°/оо), чем сельск го (201,38°/оо). Уровень обращаемости городского населения России по районам страны показал, что этот показатель имеет большие колебания от 214,83 на 1000 населения в Северо-Западном до 395,64°/оо в Восточно-Сибирском районе, что в определенной мере связано с раздельным и объединенным существованием служб скорой и неотложной медицинской помощи, медико-демографическими особен ностями территорий и др.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что основная доля вызовов скорой медицинской помощи (63,1$) была связана с вне запными заболеваниями. Велика доля перевозок - 14$ в городе и 13,9$ в сельской местности. Удельный вес несчастных случаев в общей структуре вызовов СМП составил 9,3$ в городе и 7,4$ - в сельской местности. Таким образом, проведенное изучение свидетельствует о том, что скорая медицинская помощь в стране в основном осуществляет вызовы по поводу внезапных заболеваний и перевозок, большую часть этих вызовов можно отнести к полномочиям неотложной медицинской помощи.

Четвертая глава диссертации посвящен;; модако-демографичес-кой характеристике обращаемости населения г.Кисловодска за скорой медицинской помощью.

Сложившаяся частота, вызовов скорой медицинской помощи г.Кисловодска в условиях совместного существования скорой и неотложной помощи (с учетом отдыхающих и лиц, живущих без прописки) составила 487,74°/оо. Стандартизованный по возрасту показатель частоты вызовов составил 426,0 на 1000 населения. Рассчитанный показатель корреспондируется с данными ряда авторов, изучающих обращаемость за скорой и неотложной медицинской помощью городского населения в условиях совместной их организации: 485,56%о (Б.Е.Боев, 1988), 440,0°/оо (А.В.Лешану, 1988) и др.

В процессе исследования установлено, что доля вызовов по поводу заболеваний и несчастных случаев составила 85%, доля перевозок - 10,8$, ложные и безрезультатные вызовы составили 3,3%, выполнение манипуляций - 0,9%.

Наибольшее число вызовов по поводу заболеваний и несчастных случаев было связано с болезнями органов кровообращения (159,46°/оо), болезни органов дыхания на втором месте и составили 85,84°/оо, на третьем месте болезни органов пищеварения -38,29°/оо, последующие места принадлежали травмам и отравлениям - 37,7°/оо, болезням нервной системы и органов чувств - 27,85°/оо, психическим расстройствам - 15,67°/оо, болезням мочеполовой системы - 14,48°/оо и др. На эти классы болезней приходилась основная доля обращений (80,5$) населения г.Кисловодска за скорой медицинской помощью.

В классе болезней системы кровообращения более половины вызовов было по поводу гипертонической болезни (52,7%); стенокардии и острого инфаркта миокарда (41,6$); других форм хронической . ишемической болезни сердца (4,4$) и др.

- 14 -

В числе вызовов по поводу болезней органов дыхания 61,2% составили вызовы с острыми респираторными инфекциями; почти 1/3 вызовов была связана с бронхиальной астмой; 11,7$ - по пов! ду ангин; 1,8$ - в связи с гриппом и пневмонией и др.

В классе болезней органов пищеварения 1/4 занимали болезт печени и желчного пузыря; 24,2$ - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 19,8$ - аппендицит; 12,9$ - гастрит, дуоденит, колит и др.

Анализ возрастно-половых особенностей обращаемости за скорой медицинской помощью населения г.Кисловодска показал, что д( ля обратившихся женщин больше (57,1$), чем мужчин (42,9$). Наибольшая частота обращений была отмечена в возрасте 60 лет и более - 956,4 на 1000 населения этой возрастной группы; частота обращений детей до года составила 674,7°/оо, в возрасте от год; до 2 лет обращаемость резко снизилась до 281°/оо, от 2 до 3 ле: осталась на уровне 281,2°/оо, с 7 до 14 лет уменьшилась до 184,4°/оо и в 15-19 лет достигла наименьшего показателя -54,7°/оо. Затем отмечен постепенный рост частоты обращений с увеличением возраста.

Почти половина вызовов (43,5$) приходилась на возрастную группу 60 лет и более и только 11,3$ вызовов были выполнены к детям до 14 лет, при этом доля детей и лиц 60 лет и более в г.Кисловодске почти равная - 19,7 и 20,3$ соответственно.

Анализ медико-демографических характеристик обращаемости • за скорой и неотложной медицинской помощью важен для обоснования ресурсного обеспечения перехода здравоохранения к общей врачебной практике.

Изучение обращаемости за скорой медицинской помощью по по водам, месту и результатам вызова, а также в зависимости от со циальных групп населения показало, что почти половина вызовов

мП поступила от пенсионеров, инвалидов {■'■':.

В основном объем работы скорой медицинской помощи был свя-ан с обслуживанием больных на дому (21/?%). Почти каждый четвер-ый вызов заканчивался госпитализацией больных и пострадавших.

Ведущими явились четыре повода к вызову: "температура и го-овная боль", "плохо с сердцем", "боли в кивоте", "травма", на оторые приходилось 78,3$ всех обращений за скорой медицинской омощыо населения г.Кисловодска.

В пятой главе диссертации представлены статистические мате-иалы, касающиеся особенностей обращаемости за СМП по сезонам ода, дням недели, времени суток.

Установлено, что очень незначительный подъем обращаемости нл отмечен в летние и зимние месяцы (по 25,4$), несколько ниже ,оля вызовов весной (25$) и самая низкая осенью (24,2$). Изучено свидетельствует об отсутствии подъема еызовов в городе-ку-|Орте в летний период.

Наибольшая доля обращений за СМП приходилась на начало и юнец недели: понедельник (15,8$), вторник (16$) и на пятницу 14,9$). В среду и четверг удельный вес вызовов ниже (13,9 и 4,8$ соответственно). В выходные дни - еще ниже: в воскресенье ■ 12,3$ и субботу - 12,2$.

Наибольшее количество вызовов (более 1/4) поступило в пери-■д с 16 до 20 часов; с 20 до 24 часов доля вызовов уменьшилась достигла 23,1$; от 0 до 4 часов утра удельный вес вызовов ниже 8,5$) и в период с 4 до 8 часов утра самый низкий (7,8$). В чадо работы поликлиники доля вызовов составила с 8 до 12 часов :7,1$, с 12 до 16 часов - 18$.

Важное место в деятельности 'СМП имеет такой показатель ее >аботы, как своевременность выезда бригад на еызов с момента его госгупления.

Материалы проведенного исследования показали, что 79,2% выездов бригад скорой медицинской помощи было осуществлено без опозданий (до 3 мин с момента поступления вызова). Выезды с опозданием от 3 до 10 мин составили 11,6$, опоздания от 10 до 15 мин составили 4,1$, от 15 мин до получаса - 3,2$ и более получаса - 1,9$ выездов.

В процессе исследования были изучены затраты времени на вызов бригадой скорой медицинской помощи. Затраты времени до 10 мин на вызов скорой медицинской помощи были всего в 0,3$ слз чаев, от 10 до 15 мин обслуживалось 2,2$ вызовов, от 16 до 20 мин - 9,4$ и от 21 до 25 мин - 11,5$ вызовов.

На основное большинство вызовов (40,5$) бригадами скорой медицинской помощи затрачивалось от 26 до 35 мин; 14,8$ вызово! обслуживались от 36 до 40 мин; 18,4$ вызовов - от 40 мин до I часа и свыше I часа уходило на обслуживание 2,8$ вызовов.

Анализ своевременности выездов бригад скорой медицинской помощи, а также затрат времени на вызов очень важен для совершенствования организации и оперативного управления службой.

Для организации службы общей врачебной практики и с целью планирования ее работы необходимы анализ обоснованности обращае мости за скорой медицинской помощью и определение потребности i планируемых объемах неотложной помощи, которую в полном объеме возможно передать врачу общей практики (семейному врачу).

В шестой главе диссертации представлен анализ экспертных оценок, позволивший рассчитать рекомендованную экспертами структуру вызовов скорой медицинской помощи дифференцированно (для линейных бригад и интенсивной терапии) и неотложной медицинской помощи (для врача общей практики, среднего медицинского персонала и врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений).

Экспертами было определено, 'fro 239,0 вызовов скорой меди-ишской помощи на 1000 населения были обоснованы: в их числе 15,9$ требовали вызова линейной бригады и 4,1$ - бригады интен-:ивной терапии. Необоснованными были 185,53°/оо вызовов СМИ: в :х числе 89,5$ нуждались в неотложной помощи, которую мог выпол-:ить врач общей практики (семейный врач), 7,8$ вызовов могли быть

бслужены средним медицинским персоналом и 2,7$ требовали меди»

инской помощи врача-специалиста амбулаторно-поликлинического чреждения (табл.).

Таблица

Распределение частоты вызовов скорой медицинской помощи по поводу заболеваний и несчастных случаев по' данным экспертных оценок

ем должны быть обслужены вызовы по данным экспертных оценок) {Число вызовов на¡Структура t1000 населения ¡вызовов

СЕГО ВЫЗОВОВ 424,53

корой медицинской помощью 239,0 100,0

в том числе:

линейной бригадой 229,2 95,9

бригадой интенсивной терапии 9,8 4,1

ВОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ 185,53 100,0

в том числе:

ВОП/СВ 166,03 89,5

средним медицинским персоналом 14,4 7,8

поликлиники, амбулатории

врачом-специалистом поликлиники 5,1 2,7

Экспертиза установила, что 63$ вызовов неотложной медицин-сой помощи к врачу общей практики (семейному врачу) приходились I рабочие часы акбулаторно-поликлинических учреждений.

Доля вызовов неотложной медицинской помощи к БОП/СВ в неранее время составила 37$, в том числе 28,3$ вызовов были осуще-:влены в нерабочие часы будних дней и 8,7$ - в выходные дни.

Рекомендуемая экспертами дифференциация объемов неотложной медицинской помощи в условиях передачи ее функций врачам общей практика (семейным врачам) необходима для формирования объемов и планирования работы общей врачебной практики..

С целью расчетов потребности в выездных бригадах скорой и неотложной медицинской помощи было проведено изучение средних затрат времени выездных бригад скорой медицинской помощи (линейных и бригад интенсивной терапии) на обслуживание вызова.

Затраты времени на вызов складывались из статистически достоверных различий затрат времени на отдельные элементы работы: проезд от места получения вызова до места происшествия, лечебно-диагностическая работа, транспортировка больного в стацио нар, проезд бригады на станцию.

Средние.затраты времени на обслуживание вызова линейной бригадой скорой медицинской помощи в г.Кисловодске составили 25 глин 40 сек ± I глин 30 сек.

Установлено, что к больному линейная бригада прибывала в среднем через 12 глин 08 сек - I мин 2 сек после получения вызова. Затраты времени медицинского персонала СМИ на лечебно-диагностическую работу составили в среднем 13 мин 25 сек - I мин. Транспортировка больного занимала в среднем 12 мин 40 сек -— 56 сек. На возвращение линейной бригады скорой медицинской помощи в среднем затрачивалось 6 мин 10 сек - 2 мин 30 сек.

Расчеты показали, что средние затраты времени бригад интенсивной терапии (БИТ) на обслуживание одного вызова составили 65 мин 37 сек - 4 мин 05 сек.

В условиях реформы первичной медицинской помощи и перехода к общей врачебной практике особое значение приобретает научное обоснование раздельного планирования службы скорой и

зотложной медицинской помощи.

Проведенное исследование показало, чт: для обеспечения .Кисловодска скорой и неотложной медицинской помощью необходимо 1анировать на 10.000 населения 0,446 круглосуточно работающих мгад скорой медицинской помощи (в том числе линейных 0,332; мгад интенсивной терапии - 0,114) и бригад неотложной медициной помощи - 0,235.

Следует планировать на 10.000 населения 2,14 должностей 1ачей скорой медицинской помощи и 1,13 врачей неотложной мединской помощи. Расчеты показали, что численность населения, обуживаемого одной круглосуточной бригадой неотложной медициной помощи, составила 42,5 тыс.

Проведенные расчеты могут быть положены в основу раздельно-планирования работы скорой медицинской помощи и неотложной дицинской помощи, а также могут быть использованы для формиро-ния объемов неотложной медицинской помощи в системе общей вра-бной практики.

Проведенные расчеты позволили заключить, что в условиях едних городов целесообразно объединение врачей в групповые ачебные практики, при этом следует планировать один круглосу-чный пост неотложной медицинской помощи на 42,5 тыс. населения, нкции неотложной медицинской помощи могут быть переданы врачам щей практики (семейным врачам) при соответствующем выделении щей врачебной практике финансирования этой службы.

ВЫВОДЫ

I. Реформирование первичной медико-социальной помощи в свя-с переходом к общей врачебной практике требует разработки аново-нормативных дифференцированных показателей объемов

деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи, а также решение планово-организационных вопросов, связанных с интеграцией неотложной медицинской помощи в общую врачебную практику.

2. Частота фактической обращаемости населения г.Кисловодска за скорой медицинской помощью (в условиях совместной организации скорой и неотложной медицинской помощи) сложилась на уровне 487,74 на 1000 населения (стандартизованный показатель - 426,0). При этом число выездов по поводу заболеваний и несчастных случае составило 424,53°/оо, перевозок - 42,92°/оо, ложные и безрезультатные выезды составили 16,24°/оо и выполнение манипуляций -4,05°/оо.

3. Показатели обращаемости населения за скорой медицинской помощью тесно связаны с высокой долей лиц пожилого и старческой возраста, которые, по нашим данным, обращаются почти в 2 раза чаще, чем население трудоспособного возраста. В возрастной стру! туре населения г.Кисловодска доля лиц 60 лет и старше довольно велика - 20$ (для городского населения РФ - 15,5$).В общем обье скорой медицинской помощи на них приходилось 43,5$ вызовов.

При равной доле детей и стариков в возрастной структуре населения в г.Кисловодске (20$) доля вызовов скорой медицинской помощи к детям почти в 4 раза ниже (11,3$), чем к старикам.

4. Высокий удельный вес лиц старше 60 лет определил особенности структуры обращаемости за скорой медицинской помощью, которая преимущественно формировалась за счет 5 классов болезней: наибольшую долю по частоте вызовов занимали болезни органов кровообращения (37,5$), на втором месте болезни органов дыхания (20,2$).Последующие места занимали болезни органов пищеварения 192). травмы и отравления (8,9$), болезни нервной системы и орга

чувств (6,6$). На территориях РФ с более молодой возрастной ¡труктурой населения на перлом месте в структуре вызовов болезни )рганов дыхания, болезни органов кровообращения на втором месте.

5. Экспертная оценка вызовов скорой медицинской помощи вышила, что 185,53 °/оо вызовов по поводу заболеваний и несчастна случаев были необоснованы, в их числе: 69,5% могли быть пере-1ани неотложной медицинской помощи (или врачам общей практики/ ¡емейным врачам при интеграции ШП в общую врачебную практику); \.8% вызовов могли выполнить средние медицинские работники и

- врачи-специалисты поликлиники. Приведенные данные могут >ыть использованы при организации службы неотложной медицинской юмощи в системе общей врачебной практики.

6. Нуждаемость населения в скорой медицинской помощи, по (энным экспертных оценок, составила 239,0 вызовов на 1000 населе-гая, в том числе потребность в вызовах линейных бригад - 229,2; >ригад интенсивной терапии - 9,8. Нуждаемость в неотложной медицинской помощи, обеспечение которой возможно передать врачу об-1ей практики, составила 166,03.

' 7. Из числа вызовов неотложной медицинской помощи, передан-[ых общей врачебной практике (166,03°/оо), большая часть !Ю4,43°/оо) приходилась на рабочие часы амбулаторно-поликлини-[еских учреждений и 61,6°/оо на нерабочее время, что имеет важ-юе значение для плакирования работы общей врачебной практики.

8. Средние затраты времени на обслуживание одного вызова жорой медицинской помощи составили у линейных бригад 25 мин [О сек - I мин 30 сек и у бригад интенсивной терапии -

55 мин 37 сек - 4 глин 05 сек.

9. Для обеспечения населения г.Кисловодска экстренной вне-5ольничной помощью необходимо планировать на 10.000 населения ),446 круглосуточно работающих бригад скорой медицинской помощи

(в том числе линейных - 0,332, бригад интенсивной терапии -0,114) и бригад неотложной медицинской помощи - 0,235, которые могут быть созданы в системе общей врачебной практики.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. На основе проведенного специального исследования обоснована возможность раздельного существования скорой и неотложной медицинской помощи с последующей интеграцией неотложной медицинской помощи в общую врачебную практику в условиях реформы первичной медико-социальной помощи.

2. При перспективном планировании организации скорой и неотложной медицинской помощи в условиях среднего города рекомендуется использовать предложенные наш показатели потребности раздельно по скорой (239,0°/оо вызовов) и неотложной медицинской помощи (185,53°/сю), а также планируемое число круглосуточно работающих бригад неотложной медицинской помощи 0,235 на 10.000 на селения, которые могут быть созданы в системе общей врачебной практики.

3. С целью снижения числа необоснованных вызовов скорой медицинской помощи необходима четкая организация работы амбула-торно-поликлинической службы и созданной в ее структуре неотложной медицинской помощи и ее интеграция в общую врачебную практику. При переходе на общую врачебную практику следует планирован объемы работы по неотложной медицинской помощи с учетом данных исследования для врачей общей практики (семейных врачей) дифференцированно в рабочее и нерабочее время.

4. Планирование служб скорой и неотложной медицинской помощи населению требует учета медико-демографической характеристики населения конкретной территории, что позволяет обеспечить

фференцированный подход к планированию ресурсного обеспечения [ужбы.

5. В условиях среднего города (с численностью населения от Ю до 500 тыс. человек) целесообразна реорганизация всех узко-[ециализированных бригад скорой медицинской помощи в бригады ;тенсивной терапии с соответствующим их оснащением и подготов-|й кадров, которые смогут обслужить фактически всех профильных

1льных.

6. Анализ обращаемости населения за скорой медицинской по-|щью по основным нозологическим формам может служить основой

и подготовки врачей для служб скорой и неотложной помощи, вные экспертных оценок и анализ структуры вызовов неотложной дацинской помощи являются реальной базой для подготовки вра-|й общей практики (семейных врачей), которым возможно передать юь объем неотложной медицинской помощи населению. Особое вни-яие следует уделить подготовке парамедиков, которые будут ак-вно привлекаться к вызовам скорой медицинской помощи при не-:астных случаях и травмах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования использованы при подготовке инфор-ционного письма Минздрава и медпрома Российской Федерации [едико-организационное и ресурсное обеспечение внебольничной мощи в условиях перехода здравоохранения к общей врачебной >актике"; используются при подготовке врачей общей практики Ставропольском крае.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реформа скорой и неотложной медицинской помощи в Россш ской Федерации // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. - М., 1994. - С. 200-202 (соавт." Ю.В.Михайло: А.А.Калининская).

2. Пути совершенствования деятельности скорой и неотложно: медицинской помощи городскому населению // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения. - М., 1994. -

С. 202-203.

3. Обоснование потребности в неотложной медицинской помощ для врачей общей практики (семейных врачей) // Первичная медик социальная помощь в период реформы здравоохранения в России. -М., 1995 (соавт. A.A.Калининская, Е.Н.Мурзайкина).

4. Объем неотложной медицинской помощи в деятельности вра общей практики // Первичная медико-социальная помощь в период реформы здравоохранения в России. - М., 1995 (соавт. E.H.Мурза кина).

5. Медико-организационное и ресурсное обеспечение внеболь ничной помощи в условиях перехода здравоохранения к общей врачебной практике // Информационное письмо Минздрава и медпрома РФ и НПО "Медсоцэкономинформ" (соавт. Э.Н.Матвеев и др.). -

М., 1995.