Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация и оценка экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин высокого риска

004617218

ГИЛЬ Артем Юрьевич

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО РИСКА

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ?019

Москва 2010

004617218

Диссертация выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Какорина Екатерина Петровна Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Доктор медицинских наук, профессор Мартынов Андрей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов»

Защита диссертации состоится «^У » 2010 года в_часов на

заседании Диссертационного Совета ^208.04(^.02 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119021, г.Москва, Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан » НОЛб^Л- 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Последние два десятилетия в России были отмечены ростом эпидемии ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем. В настоящее время в России происходит 60% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе и Центральной Азии. Еще 32% ВИЧ-положительных - жители Украины, на все остальные страны региона, вместе взятые, приходится 8% новых случаев. Такая ситуация рассматривается научным сообществом и экспертами как следствие произошедших социально-экономических изменений и нарушения привычного уклада общества. Проституция или так называемый «сексуальный бизнес», а так же внутривенное употребление нароктиков, за последние два десятилетия получили широкое распространение. Произошла активизация путей передачи ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Социально и экономически незащищенные группы населения и, в особенности, молодые женщины оказались наиболее уязвимыми. Так называемая «секс-работа» стала рассматриваться определенной частью лиц как один из альтернативных путей заработка. Появился массивный контингент лиц, вовлеченных в проституцию (РКС). Сегодня в России ведутся споры о том, что же противопоставить ВИЧ-инфекции - высокую нравственность или детальное обучение людей тому, как избежать передачи вируса, развитие специализированных программ здравоохранения, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции в группах высокого риска. Тем не менее, весьма скоро эпидемия СПИДа станет очень серьезной экономической проблемой, так как в ряде российских областей вирусом инфицированы уже 3-4% молодых людей в возрасте 20-30 лет.

В последнее время во властных структурах активно обсуждается вопрос о целесообразности легализации или, по крайней мере, регламентации проституции, в основном с целью осуществления контроля этой сферы деятельности. В то же время контроль необходим и с целью оценки той роли, которую «секс-бизнес» играет в процессе эпидемического распространения

ВИЧ-инфекции и других ИППП, Кроме того эффективный контроль необходим для выработки путей снижения темпов распространения ВИЧ-инфекции как в среде РКС, так и за ее пределами в общей популяции.

Одной из важнейших задач в осуществлении эффективного контроля распространения эпидемии ВИЧ-инфекции является развитие специализированных служб и программ профилактики ИППП/ВИЧ, которые бы отвечали потребностям наиболее уязвимых для ВИЧ-инфекции групп риска, таких как РКС.

В России в течение последнего десятилетия имеются примеры организации и внедрения в практику государственной службы ВИЧ-инфекции кабинетов анонимного тестирования и консультирования на предмет ВИЧ-инфекции, а так же имеется некоторый опыт организации преимущественно консультативной и социальной помощи группам повышенного риска на базе негосударственных некоммерческих общественных организаций. Но несмотря на имеющийся опыт, не проводилось в достаточном объеме научно-исследовательских работ, которые бы детально оценивали и измеряли эффективность таких служб с оценкой количества предовращенных случаев ВИЧ-инфекции в группах риска. Кроме того исследовантия по оценке экономической эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС, проводимые с целью дальнейшей оптимизации и снижения затрат на профилактику, являются недостаточными как по количеству проведенных исследований, так и по качеству методологии.

Эти аспекты обусловливают актуальность проведения данного исследования, необходимого для совершенствования организации и объективной оценки эффективности служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции, созданных для групп повышенного риска инфицирования ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования: Описать структуру и принципы организации программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной на базе специализированной клиники по профилактике и лечению инфекций, 4

передаваемых половым путем для женщин, вовлеченных в сексуальный бизнес, и оценить ее клинико-экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1) Изучить подходы к организации и проанализировать исследования по оценке эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС в России и за рубежом (на основе обзора литературы);

2) Провести анализ организации программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин РКС на базе специализированной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем;

3) Дать социально-гигиеническую характеристику РКС, обратившихся за лечебно-профилактической помощью в программу профилактики ВИЧ-инфекции;

4) Оценить заболеваемость ВИЧ-инфекцией, инфекциями передающимися половым путем, и взаимосвязанные с ними факторы риска среди РКС города Москвы, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции; ,

5) Оценить число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции среди РКС в ходе делятельности программы за исследуемый период и ее клинико-экономическую эффективность.

Научная новизна: Данное исследование было проведено на стыке ведущих наук общественного здравоохранения: эпидемиологии, медицинской статистики и экономики здравоохранения.

Впервые была дана организационная характеристика программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной специально для работы с женщинами, вовлеченными в сексуальный бизнес города Москвы, на базе специализированной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем.

Впервые проведен многофакторный статистический анализ, направленный на выявление наиболее значимых факторов риска распространения ВИЧ-инфекции в среде проституции города Москвы, и

выявлены независимые факторы риска инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-инфекции среди РКС.

Впервые была проведена оценка количества предотвращенных в ходе оказания профилактических услуг случаев ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы.

Впервые проведен анализ клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы с использованием метода оценки затрат и эффективности с расчетом стоимости одного предовращенного случая ВИЧ-инфекции.

При изучении факторов распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в среде РКС была использована методика многофакторного регрессионного анализа, в котором были учтены основные известные биологические, поведенческие и социо-демографические факторы риска распространения инфекций, передающихся половым путем, и оценено независимое влияние каждого фактора на распространение ВИЧ-инфекции.

В ходе исследования были использованы не только количественные, но и качественные методы исследования, используемые в общественном здравоохранении, а именно метод фокусных групп, с помощью которого была получена дополнительная информация о факторах и механизмах распространения ВИЧ-инфекции в среде РКС.

Практическая значимость: Полученные результаты представляют практическую ценность для организаторов здравоохранения, специалистов службы ВИЧ-инфекции и врачей-венерологов, занимающихся организацией служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции, деятельность которых направлена на работу с лицами, вовлеченными в сексуальный бизнес, а так же для специалистов, поддерживающих распространение инновационного опыта противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы, методика оценки клинико-экономической эффективности деятельности профилактической программы, эпидемиологические методы выявления ведущих факторов риска ВИЧ-6

инфекции используются в учебном процессе Кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты и материалы работы так же использованы в написании отдельных глав учебного пособия программы последипломной подготовки специалистов общественного здравоохранения. Форма организационной работы с РКС была внедрена в практику ГУЗ «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер» и ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Ульяновской области. Положения, выносимые на защиту:

1. Программы профилактики ВИЧ-инфекции, направленные на работу с женщинами, вовлеченными в уличный сексуальный бизнес, целесообразно базировать на следующих организационных принципах оказания профилактической помощи: 1) Осуществление активного доступа в целевую группу (аутрич-работа), 2) Добровольное тестирование и консультирование на предмет ВИЧ-инфекции, 3) Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, 4) Консультирование по снижению поведенческих рисков инфицирования ИППП/ВИЧ, 5) Анонимность и конфиденциальность;

2. Социально-гигиеническая характеристика РКС представлена наличием достаточно высокого уровня образования (в среднем 11,2 полных лет), наличием российского, украинского или молдавского гражданства, молодым возрастом (в среднем 22,6 лет), ранним (до 16 лет) возрастом инициации половой жизни у более четверти (28,5%) РКС при средней величине в 16,3 года, наличием лиц (4,8%) инициировавших коммерческий секс в возрасте до 16 лет при средней величине в 20,8 лет, достаточно большим числом коммерческих партнеров в месяц (в среднем 30), употреблением неинъекционных наркотиков у четверти РКС, подверженностью высоким уровням физического (21%) и сексуального (22%) насилия в секс-бизнесе, недостаточным использованием презервативов.

3. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и другим инфекциям, передающимся половым путем характеризуется высокими уровнями заболеваемости ИППП/ВИЧ:

• Свыше 3% РКС инфицированы ВИЧ-инфекцией;

• 80% РКС инфицированы как минимум одной инфекцией, передающейся половым путем;

4. Ведущими факторами риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в среде уличных РКС г.Москвы являются:

• возраст 25 лет и старше, вовлечение в проституцию с возраста 17 лет и раньше, опыт перенесенного сексуального насилия, постоянное проживание в Москве;

Прогностическими факторами сексуального насилия являются:

• наличие более 9 коммерческих партнеров в месяц и насильственное принуждение к оказанию сексуальных услуг.

5. Программа профилактики ВИЧ-инфекции в среде РКС г.Москвы показала свою клинико-экономическую эффективность с позиций анализа «затраты-эффективность»:

• Программа способна предотвращать 160 новых случаев ВИЧ-инфекции в год в среде уличной Московской проституции;

• Стоимость предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции составляет 39303 рублей в год, что по классификации ВОЗ является среднезатратным показателем;

• Учитывая затраты на антриретровирусную терапию, которые составляют в среднем 30 тысяч рублей в месяц, предупреждение ВИЧ-инфекции в группе РКС в значительной степени менее затратно по сравнению с последующим лечением этого заболевания. Апробация работы: Материалы и основные результаты работы были

представлены в ряде публикаций, в том числе в центральных рецензируемых

журналах и в материалах отечественных и международных конференций;

представлены в виде устного доклада и обсуждены на XVI Всемирной

научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу (Торонто, 2006); Первой 8

научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии» (Москва, 2006); Первом международном симпозиуме «Трансмиссия ВИЧ-инфекции: принципы вмешательства» (Торонто, 2006); IV международной научно-практической конференции «Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции» (Сидней, 2007); XVII Всемирной научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу (Мехико, 2008).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две в ведущих рецензируемых изданиях ВАК.

Структура и объем диссертационной работы:

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 28 рисунками и 2 схемами. Диссертация состоит из введения, списка принятых сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка из 123 источников (в том числе 90 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе аналитического обзора литературы представлен анализ подходов к организации и клинико-экономическая эффективность программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС на основе отечественного и зарубежного опыта. Показано, что программы профилактики ВИЧ, разработанные специально для группы РКС, могут быть эффективными и не являться высоко затратными. Эффективность таких программ здравоохранения зависит от размера обслуживаемой популяции, распространенности язвенных и неязвенных ИППП и ВИЧ-инфекции в группе риска, а так же от используемых организационных принципов и механизмов оказания медико-профилактической помощи. Показано, что на данном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России и в условиях сложившейся системы здравоохранения, возможность организации и

внедрения программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС в России требует детального изучения и оценки с позиций вложенных затрат и эффективности.

Во второй главе изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации.

Исследование проводилось с 2006 по 2008 гг. и состоит из отдельных компонентов, связанных единой целью, дающих подробное описание проблемы ИППП и ВИЧ-инфекции среди РКС, характеризующих существующие модели и принципы оказания помощи по профилактике ВИЧ-инфекции среди РКС, а так же представляющих анализ клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ (схема. 1).

Проведен анализ заболеваемости основными ИППП и ВИЧ-инфекцией среди 880 РКС города Москвы, обратившихся в программу профилактики ВИЧ за исследуемый период. Разработана компьютерная база данных, в которую была выкопирована социально-демографическая, поведенческая, и медицинская информация из форм медицинского обследования. Описана модель многофакторного регрессионного анализа, с помощью которого были выявлены ведущие факторы риска распространения ВИЧ в группе РКС.

Статистическая обработка собранной информации о факторах риска и оценка их взаимосвязи с ВИЧ-инфекцией производилась с помощью современных компьютерных средств, статистического пакета для социальных наук SPSS (версия 12.0) с расчетом общего и скорректированного показателя соотношения шансов (ОШ) и соответствующего ему 95% доверительного интервала.

Для подтверждения и интерпретации результатов количественных методов были так же использованы и качественные методы исследования. С этой целью были проведены 4 фокусные группы с 7-8 РКС в каждой (всего 31 РКС) в ходе которых собиралась и оценивалась более подробная информация о факторах риска распространения ВИЧ-инфекции в среде РКС.

Для оценки клинико-экономической эффективности использовалась методика анализа, основанная на оценке вложеных затрат и эффективности. 10

Собиралась информация о затратах на диагностику ИППП/ВИЧ, лечение ИППП, осуществление активного доступа в целевую группу (аутрич-работа), затратах на содержание клиники и оплату работы персонала. В качестве меры клинико-экономической эффективности рассчитывался показатель стоимости одного предотвращенного случая ВИЧ-инфекции. Общее число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции за исследуемый период рассчитывалось по методике AVERT с использованием адаптированной формулы М.С. Вейнштейна.

Научная гипотеза - программа профилактики ВИЧ-инфекции, разработанная для РКС, осуществляющая активный доступ в целевую группу (аутрич-работа), соблюдающая принципы анонимности и конфиденциальности, основанная на добровольном тестировании и консультировании по снижению поведенческих рисков, а так же имеющая развитой компонент диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, эффективна в профилактике новых случаев ВИЧ-инфекции и не является высокозатратной с позиций анализа затраты-эффективность.

Предмет исследования - 1) профилактика ВИЧ-инфекции среди РКС г.Москвы, 2) деятельность и клинико-экономическая эффективность программы профилактики ВИЧ-инфекции, организованной на базе специализированной клиники по профилактике и лечению инфекций, передающихся половым путем.

Объект исследования - 1) женщины, вовлеченные в уличный сексуальный бизнес г.Москвы, 2) программа профилактики ВИЧ-инфекции на базе специализированной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем.

Единицы наблюдения - 1) женщины-РКС, обратившиеся за лечебно-профилактической помощью в программу профилактики ВИЧ-инфекции, 2) формы финансовой отчетности.

Объем наблюдения - 880 женщин-РКС, вовлеченных в уличный сексуальный бизнес, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции за период с 2006 по 2007 гт.

Схема 1.

L

Цель исследования

Описать структуру и принципы организации программы профилактики ВИЧ-инфекции на базе специализированной клиники по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем для женщин, вовлеченных в сексуальный бизнес, и оценить ее клинико-экономическую эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить подходы к организации и проанализировать исследования по оценке эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС;

2. Провести анализ организации программы профилактики ВИЧ среди РКС на базе специализированной клиники по лечению ИППП;

3. Дать социально-гигиеническую характеристику РКС, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции;

4. Оценить заболеваемость ИППП/ВИЧ и взаимосвязанных факторов риска среди РКС;

5. Оценить число предотвращенных случаев ВИЧ среди РКС;

6. Оценить клинико-экономическую эффективность программы профилактики ВИЧ-инфекции.

Программа, материалы и методы исследования * -

Методы

I -Информационно-аналитический ! -Социально-гигиенический : -Непосредственного наблюдения 1 -Статистический, в том числе регрессионный анализ -Эпидемиологический -Экономический -Метод фокусных групп

многофакторный

Направление исследования

! -Описание организации программы профилактики ВИЧ: инфекции среди РКС -Изучение распространенности ИППП/ВИЧ среди РКС, а так же социальных и поведенческих факторов риска инфицирования ВИЧ

-Оценка клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ среди РКС

Научно-практический выход

-Описана организация программы профилактики ВИЧ для РКС

-Сформулированы основные принципы организации программы

-Выделены факторы риска развития эпидемии ВИЧ -Оценена клинико-экономическая эффективность программы профилактики ВИЧ среди РКС -Разработаны рекомендации по организации и оценке клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции

Предмет исследования

-Профилактика ВИЧ-инфекции среди РКС г.Москвы

-Деятельность и клинико-экономическая эффективность программы

профилактики ВИЧ-инфекции

Объект исследования

-Женщины, вовлеченные в уличный секс-бизнес г. Москвы

-Программа профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС, организованной на базе специализированной ИППП клиники

-Обработка форм первичной медицинской документации -Обработка форм финансовой отчетности

-Сбор информации о затратах на лечебно-профилактическую работу

Единицы наблюдения

-Женщины-РКС, обратившиеся в программу профилактики ВИЧ -Обработано 880 форм первичной медицинской документации, 435 форм повтроного приема -Формы финансовой отчетности

Материалом исследования являлись формы финансовой отчетности программы, формы первичного и повторного медицинского обследования, поведенческие анкеты, отчет о проведении четырех фокусных групп с представителями целевой группы.

В третьей главе работы дано подробное описание и характеристика программы профилактики ВИЧ-инфекции. Описана структура программы, сформулированы принципы оказания профилактической помощи для РКС, охарактеризованы основные компоненты и этапы осуществления профилактической помощи. В частности дано определение и характеристика аутрич-работы, до- и после-тестового консультирования, тестирования на предмет выявления ИППП/ВИЧ, принципов работы, основанных на максимальном включении в профилактический процесс объектов профилактики (таких как анонимность, конфиденциальность, неосуждающее отношение, принцип «равный обучает равного» и др.). Охарактеризованы мероприятия по диагностике и лечению инфекций, передающихся половым путем с позиций затрат и эффективности.

В четвертой главе представлен анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией, инфекциями, передающимися половым путем, и взаимосвязанных с ними факторов риска в среде РКС. Дана социально-гигиеническая характеристика РКС.

Для выявления наиболее значимых факторов риска распространения ВИЧ-инфекции были построены две многофакторные регрессионные модели. В первой модели логистической регрессии изучались прогностические факторы ВИЧ-инфекции и других ИППП. Во второй регрессионной модели изучались прогностические факторы насилия, как одного из ведущих факторов риска трансимиссии ВИЧ-инфекции в сексуальном бизнесе.

По результатам работы большинство РКС, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции были достаточно высоко образованы и имели в среднем 11,2 полных лет образования. Лишь одна треть (32,3%) имела образование ниже среднего. Возраст инициации половой жизни варьировал от 10 до 25 лет, при средней величине 16,3 года. Более четверти женщин

13

(28,5%) инициировали половую жизнь в возрасте до 16 лет. 4,8% -иницировали коммерческий секс в возрасте до 16 лет. Возраст инициации коммерческого секса варьировал от 13 до 35 лет и в среднем составлял 20,8 лет. 52,8% РКС имели российское гражданство (кроме Москвы), 42,5% РКС не имели российского гражданства (имели перимущественно украинское, белорусское и молдавское гражданство). 4,7% женщин имели постоянную Московскую прописку. У 43,7% в анамнезе было 1-2 беременности, и 20,1% имели 3 и более беременностей. Более половины (54,9%) не имели в анамнезе абортов, у 35,5% было 1-2 аборта и 9,7% - 3 и более абортов.

Анализ рискового поведения в рамках секс-бизнеса показал, что в среднем женщины имели 28,7 коммерческих партнеров в месяц (95% ДИ 26,8-30,7) - при вариации от 1 до 200 человек. Частота использования презерватива с последним коммерческим партнером составила - 70,3%. 53% РКС имели постоянного партнера, причем 63,7% не использовали презерватив при последнем контакте с постоянным партнером. 1,9% РКС употребляли инъекционные наркотики и 22,2% - неинъекционные наркотики, представленные преимущественно каннабиоидами (92,5% - марихуана и гашиш). 54,5% контактов с последним клиентом сопровождались употреблением алкоголя либо самой РКС, либо коммерческим партнером, либо обоими лицами. В течение последнего месяца предшествовавшего визиту в клинику 22% женщин отметили как минимум один эпизод перенесенного сексуального насилия и 21% отметили опыт перенесенного физического насилия. Анализ заболеваемости ИППП/ВИЧ показал, что большинство (68,5%) РКС обратились в программу с одной или более жалобами на симптомы ИППП, более половины (61,3%) имели в анамнезе как минимум 1 ИППП. На момент первичного обследования заболеваемость инфекциями составила: С.ТгасИотаиз - 17,8% (95% ДИ 15,3-20,5), >Шопогг11еа - 12,5% (10,3-14,9), Т-Уа^паНэ - 4,0% (2,8-5,4), бактериальный вагиноз - 51,6% (48,3-54,9), кандидоз - 21,3% (18,6-24,0), первичный сифилис - 1,9% (1,2-3,0), вторичный сифилис - 5,0% (3,7-6,6), латентный сифилис - 4,2% (3,0-5,7), ВИЧ-инфекция-3,1% (2,7-4,4) (Рис.1). 14

В первичное обращение и повторное обращение

Рис.1 Заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, среди РКС при первичном и повторном обращении в программу профилактики ВИЧ-инфекции (%).

Несмотря на относительно низкий по сравнению с другими ИППП показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией, как минимум одну из инфекций, включая бактериальный вагиноз, имели 80,5% РКС. Более трети РКС (34,3%) являлись носителями наиболее значимых инфекций, передаваемых половым путем, таких как ВИЧ-инфекция, сифилис, хламидиоз, гонорея и трихомониаз.

После статистической корректировки с помощью логистической регрессии на предмет известных и потенциальных вмешивающихся факторов женщины-РКС с позитивным ИППП-статусом (т.е. имеющие как минимум 1 ИППП, в том числе и ВИЧ-инфекцию) имели достоверно более высокие шансы быть в возрасте 25 лет и старше (0111=2,56, р<0,05), иметь постоянную Московскую прописку (0111=2,78, р<0,05), инициирвать коммерческий секс в более молодом возрасте - 17 лет и раньше (ОШ=4,87,

р<0,05), а так же иметь в анамнезе недавний опыт перенесенного насилия в секс-бизнесе (0111=1,76, р<0,05) (Рис.2).

< »14.871

< '2.56 ' >] 2.781

( >И.76|

Возраст 25 лет и старше

Московская прописка

Комм, секс с возраста 17 лет и раньше

Сексуальное насилие

^Факторы риска]

Рис.2 Факторы, взаимосвязанные с повышенным риском трансмиссии ВИЧ-инфекции в уличном сексуальном бизнесе (ОШ, 95% ДИ).

В ходе анализа в фокус-группах было выявлено, что большинство контактов с коммерческими партнерами, сопровождавшихся физическим насилием, начиналось с принуждения к сексу и заканчивалось незащищенным сексуальным контактом.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о высоком потенциале распространения ВИЧ-инфекции в среде РКС в силу распространенности инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, а так же превалентности факторов риска трансмиссии ВИЧ. Все это обуславливает необходимость разработки и внедрения эффективных программ профилактики ВИЧ-инфекции, направленых на работу с РКС.

В существующие и разрабатываемые службы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС целесообразно внедрять не только комплекс диагностических, лечебных и консультативных услуг по ИППП/ВИЧ, но и методы мониторинга, профилактики и снижения бремени физического и 16

сексуального насилия, как факторов, способствующих росту эпидемии ВИЧ-инфекции в группе РКС и среди их партнеров.

В пятой главе представлены результаты оценки клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС. Для проведения данного анализа была проведена оценка снижения уровня ульцеративных и неульцеративных ИППП, рискового поведения, оценены совокупные затраты на оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи целевой группе, рассчитано общее число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции за исследуемый период и эффективность программы, выраженная в виде стоимости предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции. Для оценки затрат был составлен затратный профиль программы, состоящий из затрат на все услуги, оказанные в рамках программы профилактики, для 880 РКС, обратившихся в службу впервые и для 435 РКС, обратившихся повторно. Все затраты за исследуемый период были оценены ретроспективно.

Категории финансовых вложений, включенные в профиль затрат, были следующими: заработная плата сотрудников, занятых в оказании медико-профилактической помощи РКС, накладные расходы, расходы на проведение аутрич-работы, расходы на диагностические тесты, крупные расходы на формирование материальной базы клиники, медикаменты. Годовые затраты на капитальные расходы (расходы на собственность) были определены с использованием метода ежегодного расходования сформулированного Haddix et al. (2003).

Совокупные затраты на проведение всех мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди РКС, а именно, затраты на аутрич, скрининг и лечение ИППП, скрининг ВИЧ, расходы на инфраструктуру, накладные расходы и зарплаты составили $209 609.

Зарплаты составили самую высокую долю расходов - 46% от всех расходов (Рис.3). Накладные расходы представляли собой расходы на аренду, электричество, водоснабжение, отопление, телефон, Интернет, ремонт

зданий, затраты на офисное оборудование и материалы и составили 18% совокупных затрат.

Затраты на аутрич;

$48436;

23%

Рис.3 Структура затрат программы профилактики ВИЧ-инфекции на оказание комплекса лечебно-профилактических услуг по категориям затрат ($США,% от совокупных затрат)

Расходы на диагностические тесты - 4%, инфраструктуру - 5%, и лечение - примерно 1% от совокупных затрат на программу профилактики ВИЧ.

Расчет количества предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции в ходе работы программы профилактики производился с использованием методики AVERT. Методика AVERT предлагает оценку вклада вмешательства по профилактике ВИЧ-инфекции, которое направленно на увеличение частоты использования презервативов, внедрение или улучшение скринига и лечения инфекций, передаваемых половым путем, на изменение рискового сексуального поведения (напр. снижение количества коммерческих половых партнеров), и в целом на снижение вероятности трансмиссии ВИЧ-инфекции при контактах в течение определенного периода времени.

В расчетах было использовано 7 параметров:

• р - распространенность ВИЧ-инфекции в группе РКС и среди их партнеров;

• т - среднее число партнеров;

• п - среднее число контактов с одним партнером;

• /- пропорция защищенных контактов (с использованием

презервативов);

• е-эффективность презерватива;

• Wi - распространенность ИППП в целевой группе (РКС);

• гя! - показатель странсмиссивности вируса ВИЧ-инфекции Основополагающая формула или модель расчета, включающая все

вышеперечисленные параметры представляет собой следующее математическое выражение (формула М.С. Вейнштейна):

Таким образом, при первичном обращении в клинику женщин-РКС было оценено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией в этой группе составила 3,1%; среди партнеров по данным 1ЖАШБ - 1,5%; общее число коммерческих партнеров на одну РКС в год составило 344,4 партнера в год; среднее число контактов каждой РКС с одним и тем же коммерческим партнером составляет 4 контакта; совокупное годовое число партнеров у одного клиента РКС по оценочным данным составило: 3 РКС и один постоянный партнер = 4 разных партнера. Доля защищенных контактов по данным опроса в клинике составила 70,3% при оценке в ходе первичного обращения в службу и 91,8% при повторном обращении. В силу проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий программе удалось снизить распространенность всех значимых инфекций, передаваемых половым путем, среди РКС (Рис.1). Доля язвенных ИППП составила 11,1% и 2,4%, неязвенных ИППП 25,7% и 5,2% при первичном и повторном обращении в клинику соответственно.

Таким образом, при вводе этих данных в модель, число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции среди РКС составило 59 случаев, и среди их партнеров (клиентов РКС) 101 случай, составляя в сумме 160 предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции.

Стоимость одного предотвращенного случая ВИЧ-инфекции составила 39303 руб. или 1310,1 $США в год.

Прогноз количества потенциально предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции в условиях роста эпидемии ВИЧ-инфекции в среде РКС, и затраты на предотвращение одного случая ВИЧ в зависимости от показателя заболеваемости ВИЧ среди РКС представлен на рисунке (Рис.4).

-Число предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции среди РКС

-Число предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции среди клиентов

-Общее количество предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции

-Стоимость предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции

3,1 3,5 4 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 Распространенность ВИЧ-инфекции,

Рис.4 Прогнозируемое число потенциально предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции и динамика изменения стоимости предотвращения одного случая ВИЧ в условиях роста эпидемии ВИЧ-инфекции среди РКС.

Таким образом, при увеличении распространенности ВИЧ-инфекции с уровня в 3,1%, который наблюдался в период проведения исследования, до 5 20

и более процентов, общее число предотвратимых случаев ВИЧ-инфекции растет линейно прямо, достигая 287 потенциально предотвратимых случаев. При этом затраты необходимые для предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции снижаются.

ВЫВОДЫ

1. Уровни ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, в группе РКС находятся на достаточно высоком уровне. 80% РКС имели как минимум одну ИППП и свыше 3% инфицированы ВИЧ-инфекцией. Если рассматривать только наиболее значимые ИППП, такие как ВИЧ-инфекция, сифилис, хламидиоз, гонорея и трихомониаз, то более трети РКС являлись носителями этих инфекций, что само по себе является благоприятным фоном для распространения ВИЧ-инфекции в этой группе риска и среди партнеров РКС. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (3,1%) превышает эпидемиологический порог для ВИЧ-инфекции (1%) и более чем в 2 раза выше общепопуляционного уровня. Такая эпидемиологическая ситуация требует неотложного внедрения программ профилактики ВИЧ-инфекции, разработанных специально для РКС.

2. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить ведущие факторы, взаимосвязанные с повышенным риском трансмиссии ВИЧ-инфекции в сексуальном бизнесе. К таким факторам риска относятся: возраст РКС 25 лет и старше (0111=2,56, р<0,05), наличие постоянной Московской прописки (0111=2,78, р<0,05), вовлечение в коммерческий секс в более молодом возрасте - 17 лет и раньше (ОШ=4,87, р<0,05), а так же опыт перенесенного насилия в течение предыдущего месяца работы в секс-бизнесе (0111=1,76, р<0,05).

3. Насилие, как физическое, так и сексуальное, в уличном секс-бизнесе г.Москвы является распространенным явлением (21% и 22% соответственно) и представляет собой один из ведущих факторов риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в среде РКС. Физическое насилие может использоваться в качестве индикатора, отражающего уровень соответствующего ему сексуального

насилия в секс-бизнесе. Регрессионный анализ позволил выявить независимые прогностические факторы насилия. К ним относится большее число коммерческих партнеров (более 9) в течение последнего месяца работы (ОШ=2,85, р=0,021), и перенесенный опыт принуждения к сексу в течение последнего месяца предшествовшего интервью (ОШ=8,33, р< 0,001).

4. Программы профилактики ВИЧ-инфекции, направленные на работу с РКС, построенные по принципу максимального включения представителей целевой группы в профилактический процесс с активным доступом в целевую группу (аутрич-работа), соблюдающие анонимность и конфиденциальность, основанные на добровольном тестировании и консультировании, а так же имеющие развитой компонент диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, эффективны в профилактике новых случаев ВИЧ-инфекции среди РКС и могут быть среднезатратными. Так, программа профилактики ВИЧ, организованная для РКС в г.Москве, предотвратила за один год работы 59 новых случаев ВИЧ-инфекции среди РКС и 101 случаев среди их партнеров, составляя в сумме 160 предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции. Стоимость одного предотвращенного случая ВИЧ составила 39303 руб. или 1310,1$ США в год, что по классификации ВОЗ является среднезатратным показателем и значительно ниже годовой стоимости лечения одного случая ВИЧ-инфекции. В условиях роста эпидемии ВИЧ-инфекции и других ИППП в среде РКС, эффективность профилактики ВИЧ в этой группе риска будет увеличиваться, а стоимость предотвращения одного случая ВИЧ снижаться.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая сложившуюся эпидемиологическую обстановку по ИППП/ВИЧ в среде РКС, существует необходимость в поддержке и более широком распространении успешного опыта внедрения программ профилактики ВИЧ-инфекции, ориентированных на профилактическую работу с РКС. Эффективная программа профилактики ВИЧ среди РКС должна включать следующие компоненты: 1) Активный доступ к целевой 22

группе (аутрич-работу), 2) Добровольное и анонимное до- и послетестовое консультирование по ВИЧ-инфекции, 3) Диагностику ВИЧ-инфекции, 4) Диагностику и лечение (предпочтительно на бесплатной для РКС основе) инфекций, передаваемых половым путем, 5) Консультирование по снижению поведенческих рисков и обучение вопросам профилактики ИППП/ВИЧ.

Кроме этого, эффективность программы во многом зависит от приверженности принципу конфиденциальности, максимальному включению целевой группы в профилактический процесс, использования подхода «равный обучает равного», бесплатности оказываемой лечебно-профилактической помощи для РКС, транспортной доступности медицинского учреждения, на базе которого осуществляется основной комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Программа профилактики ВИЧ среди РКС, основанная на вышеперечисленных принципах, в Российском контексте может быть среднезатратной.

2. В практику профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС целесообразно внедрять методы профилактики и снижения бремени физического и сексуального насилия, как факторов, способствующих росту эпидемии ВИЧ-инфекции.

3. Методика расчета количества предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции (AVERT), основанная на адаптированной формуле М.С.Вейнштейна, рекомендуется к использованию при анализе эффективности и планировании служб и программ профилактики ВИЧ.

4. Анализ клинико-экономической эффективности, основанный на методике оценки вложенных затрат и эффективности, выраженной в стоимости одного предотвращенного случая ВИЧ-инфекции, рекомендуется к более широкому использованию в практике экономики и организации здравоохранения, так как является стандартной методикой, позволяющей производить международные сравнения эффективности служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Гиль А.Ю. Аутрич-работа как эффективная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции // Профилактика ВИЧ-инфекции среди подростков: метод, рекомендации. - Москва. - 2005. - Гл. 6. - С. - 122 - 147.

2) Гиль А.Ю., Какорина Е.П. Социальные факторы роста эпидемии ВИЧ-инфекции в России / А.Ю. Гиль // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2006. - Вып. 2. -С.-70-71.

3) Гиль А.Ю., Дубовский С.Ф., Бондаренко Т.Ф. Программа профилактики ВИЧ-инфекции среди КСР в Москве // ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии: сб. материалов Первой конф. по вопр. ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. - Москва. - 2006. - С. - 181.

4) Гиль А.Ю., Шакаришвили А., Зограбян Л., Ньюмарк Е. Секс-бизнес в Москве - корелляты трансмиссии ВИЧ-инфекции // Международный симпозиум «Трансмиссия ВИЧ-инфекции: принципы вмешательства»: сб. материалов Первого межд. симп. по трансмиссии ВИЧ-инфекции. - Торонто. -2006.-С, - 12.

5) Гиль А.Ю., Дубовский С.Ф., Зограбян Л., Шакаришвили А. Насилие в секс-бизнесе - потенциальная движущая сила развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Москве и за ее пределами // ВИЧ/СПИД 2006: сб. материалов XVI межд. науч.-практ. конф. - ВИЧ/СПИД 2006. - Торонто. - 2006. - С. -458.

6) Гиль А.Ю. ВИЧ-инфекция как медико-социальная проблема // Обеспечение программы подготовки магистров общественного здравоохранения: уч. пособие. - Москва, 2007. - Гл. 11. - С. - 121 - 132.

7) Гиль А.Ю. Инфекции, передаваемые половым путем, как медико-социальная проблема // Обеспечение программы подготовки магистров общественного здравоохранения: уч. пособие. - Москва. - 2007. - Гл. 12. - С. -133-141.

8) Гиль А.Ю., Шакаришвили А., Дубовский С.Ф. Экономическая эффективность программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин-РКС // Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции: сб. материалов IV межд. науч.-практ. конференции по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции. - Сидней. - 2007. - С. - 230.

9) Гиль А.Ю., Шакаришвили А., Дубовский С.Ф. Прогностические факторы сексуального насилия как фактора риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в уличном секс-бизнесе // ВИЧ/СПИД 2008: сб. материалов XVII межд. науч.-практ. конф. ВИЧ/СПИД 2008. - Мехико. - 2008. - С. - 264.

10) Гиль А.Ю., Какорина Е.П. Экономическая эффективность службы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин повышенного риска // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - № 2. - С. - 72 - 77.

Заказ № 77-а/11/2010 Подписано в печать 21.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 V (^ ;) \v\vw. с/г. ги; е-тай: т/о@с/г. ги

Актуальность темы

Последние два десятилетия в России были отмечены ростом эпидемии ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем. В настоящее время в России происходит 60% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе и Центральной Азии. Еще 32% новых случаев происходит в Украине, на все остальные страны региона, вместе взятые, приходится 8% новых случаев ВИЧ. (ВОЗ, 2009; UNADIS, 2009) По данным на конец 2009 года в России зарегистрировано 474567 лиц, живущих с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция (ЛЖВ). В г.Москва зарегистрировано 35360 ЛЖВ - больше лишь в Самарской и Свердловской областях, а так же в г.Санкт-Петербург. (Федеральный центр СПИД, 2010) Такая ситуация рассматривается научным сообществом и экспертами как следствие произошедших социально-экономических изменений »и нарушения привычного уклада общества. Внутривенное употребление наркотиков, а так же проституция или так называемый «сексуальный бизнес» за последние два десятилетия получили широкое распространение. Произошла активизация путей передачи ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИГТПП). Социально и экономически незащищенные группы населения и, в особенности, молодые женщины оказались наиболее уязвимыми. Так называемая «секс-работа» стала рассматриваться определенной частью лиц как один из альтернативных путей заработка. Появился массивный контингент лиц, вовлеченных в проституцию (РКС). (Gorbach P.M., 2002; Tikhonova L., 2003; Aral S., 2003; Shakarishvili A., 2005; Holmes K.K., 2005; Hayes R., 2010) От 30% до 60% лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают различными ИППП, в том числе сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией. (Роспотребпадзор, 2005; Онищенко Г.Г., 2009; ЦНИКВИ, 2009)

Сегодня в России ведутся споры о том, что же противопоставить ВИЧ-инфекции - высокую нравственность или детальное обучение тому, как избежать передачи вируса, развитие специализированных программ здравоохранения, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции в группах высокого риска. Тем не менее, весьма скоро эпидемия СПИДа станет очень серьезной экономической проблемой, так как в ряде российских областей вирусом инфицированы уже 3-4% молодых людей в возрасте 20-30 лет. (Федеральный центр СПИД, 2009)

В последнее время во властных структурах активно обсуждается вопрос о целесообразности легализации или, по крайней мере, регламентации проституции, в основном с целью осуществления контроля этой сферы деятельности. В то же время контроль необходим и с целью оценки той роли, которую «секс-бизнес» играет в процессе эпидемического распространения ВИЧ-инфекции и других ИППП. Кроме того эффективный контроль необходим для выработки путей снижения темпов распространения ВИЧ-инфекции как в среде РКС, так и за ее пределами в общей популяции.

Одной из важнейших задач в осуществлении эффективного контроля распространения эпидемии ВИЧ-инфекции является развитие специализированных служб и программ профилактики ИППП/ВИЧ, которые бы отвечали потребностям наиболее уязвимых для ВИЧ-инфекции групп риска, таких как РКС.

В России в течение последнего десятилетия имеются примеры организации и внедрения в практику государственной службы ВИЧ-инфекции кабинетов анонимного тестирования и консультирования на предмет ВИЧ-инфекции, а так же имеется некоторый опыт организации преимущественно консультативной и социальной помощи группам повышенного риска на базе негосударственных некоммерческих общественных организаций. Но несмотря на имеющийся опыт, недостаточно внимания было уделено вопросам экономического анализа эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции, проводимого с целью формирования доказательной базы для оптимизации и снижения затрат на профилактику.

Несмотря на то, что методы экономического анализа в здравоохранении стали применяться отечественными учеными еще в 70-х гг. (Воробьев А.И., Чазов Е.И., Сура И.В. и др.), исследования с оценкой числа предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции и расчетом стоимости предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции в отечественной литературе практически не представлены.

Эти аспекты обусловливают актуальность проведения данного клинико-экономического исследования. Клинико-экономический анализ является важным инструментом современного здравоохранения, позволяющим оценить медицинскую эффективность и рациональность финансовых вложений, оптимизировать планирование рессурсного обеспечения здравоохранения (Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И., 1999; Какорина Е.П., 1999; Авксентьева М.В., 2000; Кучеренко В.З., 2007; Воробьев П.А., 2008). В условиях растущей стоимости медицинских технологий и ограниченных средств рациональное использование ресурсов системы здравоохранения и обеспечение высокого качества медико-профилактической помощи являются наиболее приоритетными задачами (Щепин в!<Э., 1997; Линденбратен А.Л., 1998; Михайлова Ю.В., 2002; Вялков А.И., 2003).

Данное исследование способствует формированию доказательной базы для совершенствования организации и объективной оценки эффективности инновационного опыта программы профилактики ВИЧ-инфекции в группе повышенного риска инфицирования ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования: Описать структуру и принципы .организации программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной на базе специализированной клиники по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем, для женщин, вовлеченных в сексуальный бизнес, и оценить ее клинико-экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1) Изучить подходы к организации и проанализировать исследования по оценке эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС в России и за рубежом (на основе обзора литературы);

2) Провести анализ организации программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин РКС на базе специализированной негосударственной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем;

3) Дать социально-гигиеническую характеристику РКС, обратившихся за лечебно-профилактической помощью в программу профилактики ВИЧ-инфекции;

4) Оценить заболеваемость ВИЧ-инфекцией, инфекциями передающимися половым путем, и взаимосвязанные с ними факторы риска среди РКС города Москвы, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции;

5) Оценить число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции среди РКС в ходе деятельности программы за исследуемый период и ,ее клинико-экономическую эффективность.

Научная новизна: Данное исследование было проведено на стыке ведущих наук общественного здравоохранения: эпидемиологии, медицинской статистики и экономики здравоохранения.

Впервые была дана организационная характеристика программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной специально для работы с женщинами, вовлеченными в сексуальный бизнес города Москвы, на базе негосударственной специализированной ИППП клиники.

Впервые проведен многофакторный статистический анализ, направленный на выявление независимых факторов риска инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-инфекции среди РКС, обратившихся в негосударственную клинику по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем.

Впервые была проведена оценка количества предотвращенных в ходе оказания профилактических услуг случаев ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы.

Впервые проведен анализ клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы с использованием метода оценки затрат и эффективности с расчетом стоимости одного предовращенного случая ВИЧ-инфекции.

При изучении факторов распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в среде РКС была использована методика многофакторного регрессионного анализа, в котором были учтены основные известные биологические, поведенческие и социо-демографические факторы риска распространения инфекций, передающихся половым путем, и оценено независимое влияние каждого фактора на распространение ВИЧ-инфекции.

В ходе исследования были использованы не только количественные, но и качественные методы исследования, используемые в общественном здравоохранении, а именно метод фокусных групп, с помощью которого была получена дополнительная информация о факторах и механизмах распространения ВИЧ-инфекции в среде РКС.

Практическая значимость: Полученные результаты представляют практическую ценность для организаторов здравоохранения, специалистов службы ВИЧ-инфекции и врачей-венерологов, занимающихся организацией служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции, деятельность которых направлена на работу с лицами, вовлеченными в сексуальный бизнес, а так же для специалистов, поддерживающих распространение инновационного опыта противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы, методика оценки клинико-эюэномической эффективности деятельности профилактической программы, эпидемиологические методы выявления ведущих факторов риска ВИЧ-инфекции используются в учебном процессе Кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты и материалы работы так же использоваиы в написании отдельных глав учебного пособия программы последипломной подготовки специалистов общественного здравоохранения. Форма организационной работы с РКС была внедрена в практику ГУЗ «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер» и ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Ульяновской области. Положения, выносимые на защиту:

1. Программы профилактики ВИЧ-инфекции, направленные *на работу с РКС, вовлеченными в уличный сексуальный бизнес, целесообразно базировать на следующих организационных принципах оказания профилактической помощи: 1) Осуществление активного доступа в целевую группу (аутрич-работа), 2) Добровольное тестирование и консультирование на предмет ВИЧ-инфекции, 3) Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, 4) Консультирование по снижению поведенческих рисков инфицирования ИППП/ВИЧ, 5) Анонимность и конфиденциальность;

2. Социально-гигиеническая характеристика РКС представлейа наличием достаточно высокого уровня образования (в среднем 11,2 полных лет), наличием российского, украинского или молдавского гражданства, молодым возрастом (в среднем 22,6 лет), ранним (до 16 лет) возрастом инициации половой жизни у более четверти (28,5%) РКС при средней величине в 16,3 года, наличием лиц (4,8%) инициировавших коммерческий секс в возрасте до 16 лет при средней величине в 20,8 лет, достаточно большим числом коммерческих партнеров в месяц (в среднем 30), употреблением неинъекционных наркотиков у четверти РКС, подверженностью высоким уровням физического (21%) и Ьексуального (22%) насилия в секс-бизнесе, недостаточным использованием презервативов.

3. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и другим инфекциям, передающимся половым путем характеризуется высокими уровнями заболеваемости ИППП/ВИЧ:

• Свыше 3% РКС инфицированы ВИЧ-инфекцией;

• 80% РКС инфицированы как минимум одной инфекцией, передающейся половым путем;

4. Ведущими факторами риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в среде уличных РКС г.Москвы являются:

• возраст 25 лет и старше, вовлечение в проституцию с возраста 17 лет и раньше, опыт перенесенного сексуального насилия, постоянное проживание в Москве;

Прогностическими факторами сексуального насилия являются:

• наличие более 9 коммерческих партнеров в месяц и насильственное принуждение к оказанию сексуальных услуг.

5. Программа профилактики ВИЧ-инфекции в среде РКС г.Москвы, организованная на базе негосударственного специализированного учреждения здравоохранения, занимающегося вопросами лечения и профилактики ИППП, показала свою клинико-экономическую эффективность с позиций анализа «затраты-эффективность»:

• Программа способна предотвращать 160 новых случаев ВИЧ-инфекции в год в среде уличной Московской проституции;

• Стоимость предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции составляет 39303 рубля в год, что по классификации ВОЗ является среднезатратпым показателем;

• Учитывая затраты на антиретровирусную терапию, которые составляют в среднем 30 тысяч рублей в месяц, предупреждение ВИЧ-инфекции в группе РКС в значительной степени менее затратно по сравнению с последующим лечением этого заболевания. Апробация работы: Материалы и основные результаты работы были представлены в ряде публикаций, в том числе в центральных рецензируемых журналах и в материалах отечественных и международных конференций; представлены в виде устного доклада и обсуждены на XVI международной научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу - AIDS 2006 (Торонто, 2006); Первой научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии» (Москва, 2006); Первом международном симпозиуме «Трансмиссия ВИЧ-инфекции: принципы вмешательства» (Торонто, 2006); IV международной научно-практической конференции «Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции» (Сидней, 2007); XVII международной научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу - AIDS 2008 (Мехико, 2008).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две в ведущих рецензируемых изданиях ВАК:

1) Гиль А.Ю. Аутрич-работа как эффективная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции // Профилактика ВИЧ-инфекции среди подростков: метод, рекомендации. - Москва. - 2005. - Гл. 6. - С. - 122 - 147.

2) Гиль А.Ю., Какорина Е.П. Социальные факторы роста эпидемии ВИЧ-инфекции в России / А.Ю. Гиль // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - Москва. - 2006. -Вып. 2.-С.-70-71.

3) Гиль А.Ю., Дубовский С.Ф., Бондаренко Т.Ф. Программа профилактики ВИЧ-инфекции среди КСР в Москве // ВИЧ/СПИД в Восточндй Европе и Центральной Азии: сб. материалов Первой конф. по вопр. ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии. - Москва. - 2006. - С. - 181.

4) Гиль А.Ю., Шакаришвили А., Зограбян Д., Ньюмарк Е. Секс-бизнес в Москве -корелляты трансмиссии ВИЧ-инфекции // Международный симпозиум «Трансмиссия ВИЧ-инфекции: принципы вмешательства»: сб. материалов Первого межд. симп. по трансмиссии ВИЧ-инфекции. - Торонто. - 2006. - С. -12.

5) Гиль АЛО., Дубовский С.Ф., Зограбян Д., Шакаришвили А. Насилие в секс-бизнесе - потенциальная движущая сила развития эпидемии ВИЧ-инфекции в

Москве и за ее пределами // ВИЧ/СПИД 2006: сб. материалов XVI межд. науч,-практ. конф. - ВИЧ/СПИД 2006. - Торонто. - 2006. - С. - 458.

6) Гиль А.Ю. ВИЧ-инфекция как медико-социальная проблема // Обеспечение программы подготовки магистров общественного здравоохранения: уч. пособие. - Москва, 2007. - Гл. 11. - С. - 121 - 132.

7) Гиль А.Ю. Инфекции, передаваемые половым путем, как медико-социальная проблема // Обеспечение программы подготовки магистров общественного здравоохранения: уч. пособие. - Москва. - 2007. - Гл. 12. - С. - 133 - 141.

8) Гиль Л.Ю., Шакаришвили А., Дубовский С.Ф. Экономическая эффективность программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин-РКС // Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции: сб. материалов IV межд. науч.-пракг. конференции по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции. -Сидней. - 2007. - С. - 230.

9) Гиль А.Ю., Шакаришвили А., Дубовский С.Ф. Прогностические факторы-сексуального насилия как фактора риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в уличном секс-бизнесе // ВИЧ/СПИД 2008: сб. материалов XVII межд. науч.-практ. конф. ВИЧ/СПИД 2008. - Мехико. - 2008. - С. - 264.

10)Гиль А.Ю., Какорина Е.П. Экономическая эффективность службы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин повышенного риска // Проблемы управления здравоохранением. - Москва. - 2010. - № 2. - С. - 72 - 77.

11)Гиль А.Ю., Какорина Е.П. и др. Инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекция и взаимосвязанные факторы среди женщин, вовлеченных в уличный сексуальный бизнес г. Москвы // ВИЧ/Туберкулез. Путь к универсальному доступу. - Материалы 2-ой Центральноазиатской науч.-практ. конференции. -Душанбе. - 6 - 7 октября 2010 г.-С. - 160- 167.

Структура и объем диссертационной работы:

Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 28 рисунками и 2 схемами. Диссертация состоит из введения, списка принятых сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка из 144 источников (в том числе 98 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Программы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС могут быть реализованы на базе негосударственных специализированных учреждений здравоохранения, занимающимися вопросами профилактики и лечения инфекций, передающихся половым путем. В эффективные программы профилактики ВИЧ-инфекции, организованные для РКС на базе негосударственных ЛПУ, целесообразно включать развитую службу активного доступа в целевую группу — так называемую службу аутрич. Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, является важным преимуществом в проведении эффективной профилактики ВИЧ-инфекции, а так же фактором, способствующим привлечению РКС в профилактический процесс. Выявление и лечение ИППП является одним из ведущих механизмов профилактики трансмиссии ВИЧ-инфекции среди РКС. Эффективные программы профилактики ВИЧ-инфекции осуществляли комплекс профилактических мероприятий, включая диагностику и лечение ИППП, на бесплатной для РКС основе.

2. Программа профилактики ВИЧ-инфекции, организованная на базе специализированной негосударственной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половьщ путем, осуществляющая эффективный комплекс профилактических мероприятий для группы уличных РКС г.Москвы, включает в себя следующие организационные принципы и компоненты: 1) Активный доступ в целевую группу (аутрич-работа), 2) Добровольное тестирование и консультирование на предмет ВИЧ-инфекции, 3) Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, 4) Консультирование по снижению поведенческих рисков инфицирования ИППП/ВИЧ, 5) Анонимность и конфиденциальность.

3. Женщины, вовлеченные в уличный сексуальный бизнес г.Москвы, обратившиеся за профилактической помощью в программу профилактики ВИЧ-инфекции, имеют в среднем законченное школьное или среднее специальное образование; представлены гражданами, имеющими преимущественно российское, украинское и молдавское гражданство; имеют средний возраст 22 года; более четверти РКС характеризуются ранним возрастом инициации половой жизни - до 16 лет, при средней величине 20,8 лет; характеризуются наличием большого числа коммерческих партнеров в месяц; употреблением неинъекционных наркотиков у четверти РКС, подверженностью высоким уровням физического и сексуального насилия в секс-бизнесе и недостаточным использованием презервативов.

4. Уровни ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваехмых половым путем, в группе РКС, обратившихся за лечебно-профилактической помощью, находятся на достаточно высоком уровне. 80% РКС имели как минимум одну Ш11111 и свыше 3% инфицированы ВИЧ-инфекцией. Если рассматривать только наиболее значимые ИППП, такие как ВИЧ-инфекция, сифилис, хламидиоз, гонорея и трихомониаз, то более трети РКС являлись носителями этих инфекций, что само по себе является благоприятным фоном для распространения ВИЧ-инфекции в этой группе риска и среди партнеров РКС. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (3,1%) превышает эпидемиологический порог для ВИЧ-инфекции (1%) и более чем в 2 раза выше общепопуляционного уровня. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить ведущие факторы, взаимосвязанные с повышенным риском трансмиссии ВИЧ-инфекции в сексуальном бизнесе. К таким факторам риска относятся: возраст РКС 25 лет и старше (ОИГ=2,56, р<0,05), наличие постоянной Московской прописки (ОШ=2,78, р<0,05), вовлечение в коммерческий секс в более молодом возрасте - 17 лет и раньше (ОШ=4,87, р<0,05), а так же опыт перенесенного насилия в течение предыдущего месяца работы в секс-бизнесе (ОШ=1,76, р<0,05). Насилие, как физическое, так и сексуальное, в уличном секс-бизнесе г.Москвы является распространенным явлением (21% и 22% соответственно) и представляет собой один из ведущих факторов риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в среде РКС. Физическое насилие может использоваться в качестве индикатора, отражающего уровень соответствующего ему сексуального насилия в секс-бизнесе. К прогностическим факторам насилия относится большее число коммерческих партнеров (более 9) в течение последнего месяца работы (ОШ=2,85, р=0,021), и перенесенный опыт принуждения к сексу в течение последнего месяца предшествовавшего интервью (ОШ=8,33, р< 0,001).

5. Программа профилактики ВИЧ-инфекции, направленная на работу с РКС на базе негосударственной ИППП клиники, построенная по принципу максимального включения представителей целевой группы в профилактический процесс с активным доступом в целевую группу (аутрич-работа), соблюдающая анонимность и конфиденциальность, основанная на добровольном тестировании и консультировании, а так же имеющая развитой компонент диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, эффективна в профилактике новых случаев ВИЧ среди уличных РКС г.Москвы и является среднезатратной. Программа предотвратила за исследуемый период работы 59 и 101 новых случаев ВИЧ-инфекции среди РКС и их партнеров соответственно, составляя в сумме 160 предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции.

Стоимость одного предотвращенного случая ВИЧ составила 39303 руб. или 1310,1$ США в год, что по классификации ВОЗ является среднезатратным показателем и значительно ниже годовой стоимости лечения одного случая ВИЧ-инфекции. В условиях роста эпидемии ВИЧ-инфекции и других И111И1 в среде РКС, затратная эффективность профилактики ВИЧ в этой группе риска будет увеличиваться, а стоимость предотвращения одного случая ВИЧ снижаться.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая сложившуюся эпидемиологическую обстановку по И111111/ВИЧ в среде РКС, существует необходимость в поддержке и более широком распространении успешного опыта внедрения программ профилактики ВИЧ-инфекции, ориентированных на профилактическую работу с РКС. Эффективная программа профилактики ВИЧ среди РКС должна включать следующие компоненты: 1) Активный доступ к целевой группе (аутрич-работу), 2) Добровольное и анонимное до- и послетестовое консультирование по ВИЧ-инфекции, 3) Диагностику ВИЧ-инфекции, 4) Диагностику и лечение (предпочтительно на бесплатной для РКС основе) инфекций, передаваемых половым путем, 5) Консультирование по снижению поведенческих рисков и обучение вопросам профилактики ИППП/ВИЧ.

Кроме этого, эффективность программы во многом зависит от приверженности принципу конфиденциальности, максимальному включению целевой группы в профилактический процесс, использования подхода «равный обучает равного», бесплатности оказываемой лечебнопрофилактической помощи для РКС, транспортной доступности медицинского учреждения, на базе которого осуществляется основной комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Программа профилактики ВИЧ среди РКС, основанная на вышеперечисленных принципах, в Российском контексте на базе негосударственных учреждений здравоохранения может быть среднезатратной.

2. В практику профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС целесообразно внедрять методы профилактики и снижения уровней физического и сексуального насилия, как факторов, способствующих росту эпидемии ВИЧ-инфекции.

3. Методика расчета количества предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции (AVERT), основанная на адаптированной формуле

М.С.Вейнштейна, рекомендуется к использованию при анализе эффективности и планировании служб и программ профилактики ВИЧ.

4. Анализ клинико-экономической эффективности, основанный на методике оценки вложенных затрат и эффективности, выраженной в стоимости одного предотвращенного случая ВИЧ-инфекции, рекомендуется к более широкому использованию в практике экономики и организации здравоохранения, так как является стандартной методикой, позволяющей производить международные сравнения эффективности служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции.