Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Организационные и методические аспекты системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности

Актуальность проблемы. Одной из самых серьёзных проблем, с которой столкнулось человечество в конце 20 века, стала ВИЧ-инфекция. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения на конец 2001 года во всем мире насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-инфицированных лиц, ежедневно заражается более 16 тысяч человек.

С 1996 года в Российской Федерации произошла резкая активизация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, что было обусловлено массовым заносом инфекции в среду наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотических средств (В.В. Покровский, 2001). Если в 1999 году число выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции составляло более 15 тысяч, то в 2001 году - более 93 тысяч человек. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2001г., 92% были заражены при инъекционном использовании наркотических веществ (Г.Г. Онищенко, 2002). На сегодняшний день на отдельных территориях страны сформировался мощный резервуар ВИЧ-инфекции (Иркутская, Тюменская, Московская, Калининградская области, Краснодарский край).

В Омской области до конца 1999 года складывалась сравнительно благополучная эпидемическая ситуация. Однако с 2000г. наметилась тенденция к активизации эпидемического процесса: в 2000г. - 59 и в 2001г. - 106 новых случаев ВИЧ-инфекции. Зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции среди жителей сельских районов. В 2-х районах выявлен вспышечный характер инфекции.

В сельской местности в силу определенных социальных и биологических факторов эпидемический процесс инфекции имеет свои особенности, что определяет необходимость разработки адаптированных профилактических программ.

Вышесказанное определило необходимость углубленного исследования проявлений и причин эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности, а также оценки существующей системы профилактических мероприятий для повышения её эффективности.

Цель исследования

Научное обоснование организационных и методических аспектов системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности.

Задачи исследования;

1. Изучить особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности Омского региона.

2. Разработать прогноз возможного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности Омского региона.

3. Установить факторы, определяющие возможность эпидемического распространения ВИЧ-инфекции среди сельского населения.

4. Оценить существующую систему профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах Омской области. Разработать критерии оценки эффективности и качества противоэпидемических мероприятий.

5. Разработать организационные и методические аспекты повышения эффективности системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельских районов.

Научная новизна

Получены новые данные, характеризующие развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности.

Впервые на территории сельских районов Омской области проведен углубленный анализ "факторов риска" и определены "территории риска".

Разработаны "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе", в результате применения которых впервые проведена оценка качества и эффективности комплекса профилактических мероприятий по ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности.

Разработаны новые подходы к профилактике ВИЧ-инфекции на территории сельских районов (межведомственная координация на местном (районном) уровне, система мониторинга за показателями эффективности и качества системы профилактики, оценка экономического ущерба от ВИЧ-инфекции, прогнозирование эпидемической ситуации и др.).

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Разработанные "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе" позволяют скорректировать комплекс профилактических мер и повысить его эффективность.

Выделены "территории риска", наиболее подверженные эпидемическому распространению ВИЧ-инфекции, что позволяет определить приоритетность профилактических мер.

На основе материалов исследования были подготовлены методические рекомендации "ВИЧ-инфекция (регламентирующие документы, основные направления профилактики, современные проблемы)", утвержденные Главным управлением здравоохранения администрации Омской области (2000г.) Разработаны методические рекомендации "Организация профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах", утвержденные Администрацией Омской области (2001г.) и направленные главам местного самоуправления сельских районов, что позволило обеспечить комплексный межведомственный подход к организации и контролю профилактических мер по ВИЧ-инфекции в сельской местности.

Материалы диссертации использовались при подготовке заседания межведомственного комитета по профилактике ВИЧ-инфекции при Администрации Омской области (2.1 1.2000г.; 25.04.01г.), заседаний межведомственной комиссии при главах самоуправления в Большереченском районе 09.08.01г., Горьковском 26.10.01г., Корми-ловском 28.09.01г., Одесском 14.03.03г., при подготовке коллегии ГУЗО "О состоянии заболеваемости ВИЧ-инфекции и первоочередных мерах, направленных на её снижение" в 2000 году, "О готовности ЛПУ Омской области к работе в условиях осложняющейся ситуации по ВИЧ-инфекции в 2002 году".

Разработанные принципы и методические подходы, а также дифференцированная оценка деятельности всех структур, задействованных в профилактической работе по ВИЧ-инфекции, внедрены в практику других территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД (Новосибирский, Тюменский) Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемые научно-обоснованные аспекты системы профилактики ВИЧ-инфекции в условиях сельской местности, основанные на результатах углубленного анализа особенностей эпидемического процесса и предпосылок их определяющих, включают комплекс адекватных организационных мер, позволяющих снизить риск эпидемического распространения этой инфекции.

2. Разработаны "Критерии оценки эффективности и качества системы профилактики ВИЧ-инфекции", обеспечивающие объективность оценки качества и эффективности профилактической работы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" (г.

Омск, 29.1 1.2000г.), областной конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции, инфекций, передающихся половым путем, наркомании" (г.Омск, 7.12.01г.), на совместном заседании кафедр Омской государственной медицинской академии "Общественное здоровье и здравоохранение" и "Эпидемиология" (5.12.02г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста. Материалы работы иллюстрированы 20 рисунками, 2 картограммами, 4 схемами. Список литературы включает 164 источника, из них 115 отечественных и 49 зарубежных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Омская область, по сравнению с другими административными территориями Сибирского Федерального округа и Российской Федерации, является территорией с низким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Уровень кумулятивной заболеваемости на 01.01.02г. на территории Омской области составил 8,5 на 100 тысяч населения. Аналогичный показатель по Сибирскому Федеральному округу был равен 116,1, по Российской Федерации - 117,7 на 100 тысяч населения.

Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Омской области, прослеживалась неблагоприятная тенденция в динамике эпидемического процесса.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 1997-2001 годы как в городе, так и в сельских районах имела тенденцию к росту. При этом, среднегодовой показатель заболеваемости за 1996-2001 годы в сельских районах был в 1,2 раза ниже, чем в городе (показатель 0,7 и 0,8 на 100 тысяч жителей соответственно). Однако, начиная с 2000 года, отмечались более быстрые темпы развития эпидемии на территории сельских районов по сравнению с городом. Темп прироста составил в 2000 году, по сравнению с 1999 годом, в сельской местности 700,0%, по городу - 175,0%.

Составленный прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности предполагал дальнейший рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Активность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельском районе зависела как от её интенсивности в областном центре, так и местных предпосылок (факторов риска). На начало 2002 года ВИЧ-инфекция была выявлена в 17 из 32-х сельских районов. При этом наиболее высокие уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией были зарегистрированы в Калачинском и Называевском районах. Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 2001 год превышали среднерайонный уровень в Калачинском районе - в 9,3 раза, Называевском - в 7,2 раза (Р>0,99).

Как показали материалы исследования, вероятность реализации эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории сельских районов находилась в зависимости от величины и расположения населенных пунктов. Такая же зависимость прослеживалась и в отношении вирусного гепатита В, сифилиса, наркомании.

Так, в населенных пунктах, расположенных на пересечении основных транспортных магистралей, в том числе железнодорожных, показатели распространенности ВИЧ-инфекции в 2,6 раза (Р>0,99), заболеваемости сифилисом в 1,4 раза (Р>0,99), вирусного гепатита В в 2,8 раза (Р>0,99), наркоманией в 1,5 раза (Р>0,99) превышали соответствующие показатели в населенных пунктах, имеющих только автомобильные сообщения с областным центром (соответственно 211,3 и 147,2 на 100 тысяч населения)

С высокой степенью вероятности подтверждено, что в крупных населенных пунктах с населением более 30 тысяч человек (Калачин-ский, Называевский, Исилькульский, Любинский и др.) показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 1,8 раза (Р>0,95), ВГВ в 1,9 раза (Р>0,99), сифилисом - в 1,3 (Р>0,99) были выше по сравнению с менее крупными (до 30 тыс.).

Со статистической достоверностью подтверждается, что в районах с зарегистрированной ВИЧ-инфекцией отмечаются высокие уровни заболеваемости ВГВ, сифилисом, наркоманией. Для подтверждения данного факта проведен анализ заболеваемости вирусными гепатитом В, сифилисом, наркоманией на территории сельских районов. Среднегодовой показатель заболеваемости вирусным гепатитом В по сельским районам за 1996-2001 годы по отношению к 1990-1995 годам вырос в 1,4 раза (показатели соответственно 23,2 и 16,1 на 100 тысяч населения, Р>0,99). При этом темпы прироста данного показателя по сельским районам отмечались выше, чем по городу (за 1990-2001гг. составил 0,9%, по городу отмечена убыль 0,4%).

Среднерайонный уровень заболеваемости вирусным гепатитом В за 1996-2001 годы был превышен со статистической достоверностью (Р>0,95) в 2,0 и более раз на сельских территориях, где была зарегистрирована ВИЧ-инфекция.

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению показателя заболеваемости сифилисом на территории сельских районов в 1,9 раз в 2001 году по сравнению 1996г. (показатели 124,2 и 234,9 на 100 тысяч населения, Р>0,99), остается высоким уровень среднерайонного показателя заболеваемости сифилисом за 1996-2001 годы на территории 1 1 сельских районов. Статистически подтверждается с вероятностью (Р>0,95) в 4 районах из них в 1,5 раза в Усть-Ишимском, в 1,4 раза в Называевском, Омском, в 1,3 раза в Таврическом районах. Настораживает факт появления высокого уровня заболеваемости сифилисом в Называевском районе, в котором зарегистрирован вспышечный характер ВИЧ-инфекции и отмечены случаи полового пути передачи.

Кроме того, высокая заболеваемость сифилисом имела место и среди сельских подростков в возрастной группе 15-17 лет (среднегодовой показатель за 1996-2001гг. составил 242,9 на 100 тысяч населения), что вероятно, свидетельствует о возможности полового пути передачи ВИЧ-инфекции.

За период 1991-2001 годы заболеваемость наркоманией выросла в 17,7 раз (показатели 0,2 и 35,4 на 100 тысяч соответственно,

Р>0,99). При этом, среднерайонный показатель заболеваемости наркоманией за 1998-2001гг. был выше на территориях, где была зарегистрирована ВИЧ-инфекция в 3,5 раза (Р>0,99) в Марьяновском, в 2,0 (Р>0,95) Тюкалинском, в 1,7 (Р>0,95) Калачинском районах. Из районов с незарегистрированной ВИЧ-инфекцией статистически достоверное превышение показателя заболеваемости наркоманией отмечалось только в Москаленском районе в 1,8 раз (Р>0,95).

Наметившаяся тенденция изменения показателя заболеваемости наркоманией среди сельских подростков за анализируемый период 1996-2001гг. в сторону роста(при выравнивании динамического ряда), начиная с 1999 года, на фоне снижения данного показателя среди городских подростков, была связана: во-первых, с ростом показателя заболеваемости наркоманией в целом по сельским районам (чем выше общий показатель, тем выше среди подростков); во-вторых, с увеличением количества лиц, с впервые установленным диагнозом в сельских условиях (при укомплектовании врачами-наркологами и другими специалистами); в третьих, с общероссийскими тенденциями - в сельских районах вовлечение в наркоманию "запаздывает".

Представленные материалы показали определенную корреляционную зависимость между показателями заболеваемости наркоманией, вирусным гепатитом с парентеральным механизмом передачи, инфекциями, передающимися половым путем и ВИЧ-инфекцией. Это может свидетельствовать о наличии общих "факторов риска", определяющих распространенность этих явлений, в связи с чем для выявления "территорий риска" по ВИЧ-инфекции в условиях спорадической инфицированности населения были использованы среднегодовые за период 1998-2000гг. уровни заболеваемости наркоманией, вирусным гепатитом В и инфекциями, передающимися половым путём. Комплексный анализ этих показателей методом сигмальных оценок позволил все 32 сельских района Омской области объединить в 5 групп по степени риска эпидемического распространения ВИЧ-инфекции.

Необходимо отметить, что объективность группирования районов подтверждается наличием ВИЧ-инфицированных в 6 районах из 10 с высокой степенью риска, и в 11 из 18 районов со средней степенью риска. В районах с низкой степенью эпидемического риска ВИЧ-инфицированные лица не зарегистрированы.

Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в сельской местности, как и в городе, был обусловлен увеличением её уровня, в первую очередь, в возрастной группе 20-29 лет. В этой группе показатель за 1997-2001 гг. был выше в 3,9 раз по отношению к другим возрастным группам (Р>0,99).

В сельской местности в структуре ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных за 1997-2001 гг., преобладали неработающие лица -80,5% (по городу - 73,0%). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди сельских жителей, не имеющих постоянного места работы, составила 39,8 на 100 тысяч (36,7 на 100 тысяч по городу), что в 28,4 и 13,2 раза соответственно выше, чем в прочих группах населения (Р>0,99).

В период с 1996 по 2001 годы заражение ВИЧ-инфекцией жителей Омской области преимущественно происходило за пределами проживания (61,0%). При этом, доля местных случаев заражения постоянно росла с 22,7% (1996-1999 годы) до 49,1% (в 2001 году), что свидетельствовало о формировании внутреннего резервуара ВИЧ-инфекции и снижении зависимости эпидемического процесса от заноса с других территорий.

Анализ состава ВИЧ-инфицированных сельских жителей с учетом места заражения показывает, что в 46,2% случаев заражение происходило на территории района, в 22,0% - на территории облаетного центра и 26,9% - на других территориях Российской Федерации и странах СНГ. Следует отметить, что жители областного центра в 41,7% случаев заражались на других территориях Российской Федерации и странах СНГ. Это свидетельствует, что в условиях низкой заболеваемости ВИЧ-инфекцией эпидемический процесс в городе в сравнении с селом в значительно большей степени зависит от других территорий Российской Федерации. Эпидемический процесс в сельской местности в значительной степени зависит от областного центра.

За анализируемый период на селе случаи ВИЧ-инфекции были связаны в 85,4% с парентеральным (при внутривенном введении наркотиков) путем передачи, в 14,6% - с половым путем передачи возбудителя.

Эпидемиологическое расследование случаев ВИЧ-инфекции среди сельских жителей, связанных с парентеральным инфицированием, показало, что в 68,6% имел место групповой прием наркотика, в 20,0% разбирался наркотик из общей емкости, а в 11,4% приобретался готовый раствор в шприцах.

Из 6 ВИЧ-инфицированных половым путем 2 человека имели от 2 до 5 партнеров в течение последнего года, 4 человека имели по 1 партнеру, но не использовали индивидуальные средства защиты (презервативы).

Всё это свидетельствует о неслучайности инфицирования ВИЧ, о наличии у всех больных ВИЧ-инфекцией и "факторов риска", способствующих их заражению.

Социологическое исследование, проведенное среди подростков, с целью изучения их осведомленности о факторах, определяющих распространение ВИЧ-инфекции, показало, что молодые люди не представляют опасности ВИЧ-инфекции как смертельного заболевания и не готовы себя защитить в полном объеме. Так, каждый второй опрошенный (50,0%) не считал мерой профилактики ограничение половых партнеров и не знал, где можно обследоваться на ВИЧ, каждый третий (32,6%)) не считал отказ от употребления наркотиков важной мерой профилактики, а каждый пятый (19,8%) имел ошибочное представление о путях передачи возбудителя. Всё это свидетельствует о необходимости усиления работы по информированности населения.

Важным элементом эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией является серологический скрининг населения на ВИЧ-серопозитивность, направленный на выявление ВИЧ-инфицированных лиц и проведение своевременных противоэпидемических мероприятий.

Среднегодовой показатель охвата серологическим скринингом сельского населения за 1998-2001 годы был в 2,1 раза ниже, чем у городского населения (показатели 51,0 и 105,0 на 1000 жителей соответственно, Р>0,95), что связано, в первую очередь, с отсутствием на селе достаточного числа квалифицированных кадров, которые могли бы определить целенаправленный поток пациентов на обследование. Отмечался значительный размах колебаний ежегодного уровня обследования населения на ВИЧ-серопозитивность по районам области. Так, если в Таврическом районе обследовался на ВИЧ каждый 9-ый житель, то в Большереченском районе - только каждый 77-ой житель. Исследования позволило установить, что неправильно формируются потоки на скрининговое исследование. Так, в структуре лиц, охваченных лабораторным скринингом, среди сельского населения наибольший удельный вес занимали те группы, в которых ВИЧ-инфекция не выявлялась вообще - "прочие" (27,7%) или выявляемость на ВИЧ-серопозитивность была очень низкой - группа "клинические показания" (26,0%).

В то время, как контингенты, у которых отмечен наиболее высокий уровень выявляемости ВИЧ-инфекции (наркоманы), занимали незначительную долю среди охваченных скринингом (не более 2%).

Низкие показатели серологического скрининга на ВИЧ-серопозитивность в "группах риска" (наркоманы, больные инфекциями, передающимися половым путём) установлены в первую очередь в тех сельских районах, где штаты не были укомплектованы наркологами и дерматовенерологами.

Учитывая, что прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в сельской местности предполагал дальнейший его рост, а экономические потери, связанные с преждевременной смертностью от заболевания ВИЧ/СПИДом только одного человека, оценивались в 670 тыс. рублей, то необходимость проведения адекватных профилактических мероприятий очевидна.

Для оценки качества и эффективности данных мероприятий в сельских районах были разработаны "Критерии оценки системы профилактики ВИЧ-инфекции в районе". Показатели качества и эффективности профилактической работы были сгруппированы по следующим направлениям: управление и финансовое обеспечение профилактических программ со стороны администрации района; работа органов и учреждений образования, культуры, СМИ в формировании у населения стереотипов здорового образа жизни; работа УВД по снижению риска распространения ВИЧ-инфекции, лечебно-диагностическая и профилактическая работа здравоохранения (всего выделено 37 наиболее информативных показателей).

На основе интегрированной оценки уровня профилактической работы в сельских районах по этим показателям выделено 4 группы районов: 1) с очень низким; 2) с низким; 3) со средним; 4) с уровнем выше среднего.

В группах с низким и очень низким уровнем профилактической работы оказались 20 сельских районов(из 32).

Особую тревогу вызывает низкий уровень профилактической работы в районах с зарегистрированной ВИЧ-инфекцией.

Использование рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и отечественного опыта организации профилактики ВИЧ-инфекции, а также результатов анализа состояния профилактической работы в сельских районах Омской области, позволили разработать модель оказания профилактической помощи молодежным группам в условиях сельской местности.

Целью системы профилактики ВИЧ-инфекции для территорий с низким уровнем инфицированности населения является разработка и обоснование управленческих решений, направленных на:

1. Предупреждение заноса ВИЧ-инфекции на территорию сельского района.

2. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в "группах риска" и прочих группах населения.

3. Формирование адекватной реакции общества на проблему ВИЧ-инфекции.

Учитывая многоаспектность проблемы ВИЧ-инфекции, а также необходимость участия в противодействии эпидемии большого числа различных учреждений и ведомств на местном (районном) уровне, в качестве координирующего органа системы профилактики ВИЧ-инфекции определена межведомственная комиссия по профилактике ВИЧ-инфекции при Администрации района.

В состав межведомственной комиссии входят руководители отделов здравоохранения, образования, культуры, молодежной политики, внутренних дел, социальной защиты; центра Госсанэпиднадзора. Возглавляет комиссию заместитель Главы района.

На основе приоритетных направлений деятельности в рамках программы профилактики ВИЧ-инфекции и специфики деятельности органов и учреждений отдельных ведомств определены задачи задействованных учреждений, а также разработаны показатели оценки качества и эффективности работы по каждому разделу.

Предложенные нами организационные и методические аспекты в системе профилактики ВИЧ-инфекции в сельских районах обеспечили повышение её качества и эффективности, снижение риска эпидемического распространения ВИЧ среди сельского населения.