Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне

Остапович Александра Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Остапович Александра Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

VI H3Té

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор И. В. Фельдблюм Доктор медицинских наук, профессор М. Я. Подлужная

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. А. Голубкова Доктор медицинских наук, профессор Н. X. Шарафугдинова

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерально! о агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 17 » мая 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « /У »

¿«2-3005 г.

ÍPOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетеДОг ОфЛ

, О» Щ> >У

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции, отсутствие до настоящего времени средств ее специфической профилактики, дорогостоящее лечение и социально-экономические последствия дают полное право отнести проблему борьбы с этим заболеванием к наиболее значимым. По экспертным оценкам Организации Объединенных Наций (ООН) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время более 50 млн. человек, или более 1% взрослого населения планеты, заражены вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (Рахманова А. Г., Фомин Ю. А., 2003; Покровский В В., Шахгильян В. И., 2004).

Первые случаи ВИЧ-инфекции в России зарегистрированы в 1987 г., что послужило основанием для создания в стране уникальной системы эпидемиологического надзора, обеспечивающей активное выявление источников возбуди «еля инфекции посредством селективного серологического скрининга В рамках этой системы ежегодно около 20 - 25 млн человек (13-16% населения) в России обследуются на антитела к ВИЧ (Покровский В. В, Онищенко Г Г', 2003).

Для проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического контроля за распространением ВИЧ-инфекции в 1989 г. создана специализированная служба по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией, представленная областными (краевыми, юродскими) центрами по профилактике и борьбе со СПИД (Приказы Министерства здравоохранения СССР от 10.04.1989 г. № 239, от 16.03.1989 i № 173, Министерства здравоохранения РСФСР от 24.04 89 г. № 162).

На первом этапе развития эпидемического процесса (1987-1996 гг.) распространение ВИЧ происходило относительно медленно Основными путями заражения в этот период были половой (преимущественно гомосексуальный) и артифициальный (через медицинский инструментарий), реализация ко юрою послужила причиной возникновения вспышек ВИЧ-инфекции в больницах г. Элисты, Волгограда, Ростова-на-Дону. Эпидемиологическая диагностика с определением факторов риска распространения ВИЧ-инфекции в этот период осуществлялась специалистами областных (краевых, городских) центров но профилактике и борьбе со СПИД путем эпидемиологическою обследования очагов. Такая система управления эпидемическим процессом на данном этапе была оправдана.

С 1996 г. вирус попадает в среду наркопотребителей и эпидемический процесс ВИЧ-инфекции приобретает высокую интенсивность, принимая масштабы концентрированной эпидемии (Онищенко Г. Г., 2004). В 2001 г. показатель заболеваемости увеличился в 40,8 раза по сравнению с уровнем 1996 г. и составил 61,4 на 100 тыс. населения. Высокая интенсивность эпидемического

процесса обозначила две проблемы С одной стороны, возникла необходимость осуществления популяционной диагностики с определением действующих факторов риска на основании проявлений эпидемического процесса С другой стороны, встал вопрос о создании на муниципальном уровне специализированной службы, обеспечивающей проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в преемственности с областным (краевым, городским) центром по профилактике и борьбе со СПИД.

Между тем, имеющиеся в литературе данные о характеристиках )пиде-мического процесса ВИЧ-инфекции немногочисленны, носят описательно-оценочный характер и не раскрывают методологии выхода на факторы риска (Змушко К. И., 2000, Троценко О. Е., 2004). Отсутствуют доказательства целесообразности и эпидемиологической эффективности проведения скрининго-вых исследований как инструмента активного выявления ВИЧ-инфицированных. Не разработаны методические подходы к организации противоэпидемического обеспечения населения при ВИЧ-инфекции на муниципальном уровне, что чрезвычайно важно для дальнейшего управления эпидемическим процессом.

Вышеизложенное диктует необходимость совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора и контроля за распространением ВИЧ-инфекции и разработки организационно-функциональной модели специализированной 'службы на муниципальном уровне, обеспечивающей проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий при методическом сопровождении со стороны областного (краевого, городского) центра по профилактике и борьбе со СПИД.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - совершенствование эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией на основании организационно-функциональной модели специализированной службы на муниципальном уровне.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Пермской области за 1988 - 2003 гг.

2. Оценить целесообразность и эффективность селективного серологического скрининга на ВИЧ-инфекцию.

3. Оценигь эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в системе эпидемиологического контроля за ВИЧ-инфекцией.

4. Разработать организационно-функциональную модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на уровне муниципальных образований региона.

5. Дать эпидемиологическую оценку эффективности организационно-функциональной модели по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне.

Научная новизна работы

Впервые на основе углубленного эпидемиологического анализа данных официальной регистрации и результатов селективного серологического скрининга оптимизированы методические и организационные основы эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией. Определены признаки, характеризующие наркозависимый и смешанный (наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин) типы эпидемического процесса

Впервые дана научная оценка целесообразности и эпидемиологической эффективности селективного серологического скрининга в системе эпидемиологического надзора с определением групп риска, подлежащих приори тетному обследованию на антитела к ВИЧ.

Разработана и обоснована модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на уровне муниципальных образований региона как инструмент управления эпидемическим процессом.

Практическая значимость работы

Определение групп риска, подлежащих приоритетному обследованию на ВИЧ-инфекцию в современных условиях, позволит обеспечить целенаправленность и повысить эффективность селективного серологического скрининга по раннему активному выявлению инфицированных.

Создание специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне на основе разработанной модели повысит качество эпидемиологического обследования очагов, диспансерного наблюдения за профильными пациентами и обеспечит эффективность в!аимо-действия различных служб и ведомств в работе по ограничению дальнейшего распространения инфекции.

Внедрение подобных моделей на уровне муниципальных образований можно рассматривать как одно из перспективных и результативных направлений совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Пермской области в 2002 -2003 гг. претерпел существенные изменения. Снижение заболеваемости произошло преимущественно за счет лиц в возрасте 15-21 года, мужского пола,

учащихся и студентов и обусловлено как адресной профилактической работой среди наркопотребителей и контактных из эпидемических очагов, так и сменой искусственного (наркозависимого) типа эпидемического процесса на смешанный: наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин.

2 Группами риска инфицирования ВИЧ, подлежащими приоритетному обследованию, являются контактные в эпидемических очагах, потребители внутривенных наркотиков, больные инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), беременные и доноры.

3. Разработанная организационно-функциональная модель специализированной службы позволила в условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции повысить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий и обеспечить эффективность взаимодействия заинтересованных служб и ведомств в системе эпидемиологического надзора и контроля за инфекцией на муниципальном уровне.

Внедрение результатов исследований в практику

Материалы исследований использованы при разработке методических рекомендаций «Новые технологии в организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемическою процесса». Часть 2. - г.' Пермь, 2002; информационно-методического пособия «Профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в условиях активизации полового пути передачи» Часть 3. - г. Пермь, 2005; при разработке и реализации Областной целевой комплексной программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Пермской области на 20042008 гг.».

Результаты исследований внедрены в работу 17 специализированных структурных подразделений по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в муниципальных образованиях Пермской области в виде положения о консультативно-диагностическом кабинете (КДК), консультативно-диагностическом центре (КДЦ) и отделении профилактики ВИЧ-инфекции

Материалы диссертации используются при проведении занятий по профилактике социально обусловленных заболеваний со специалистами подразделений администрации муниципальных образований Пермской области, педагогами, социальными работниками, сотрудниками УВД и ГУИН, представителями средств массовой информации, общественных организаций и религиозных конфессий.

Результаты работы используются в учебном процессе со студентами, врачами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах эпидемио-

логии и общественного здоровья и здравоохранения факультета усовершенствования врачей Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения ФУВ, общественного здоровья и здравоохранения, инфекционных болезней, общей гигиены, коммунальной гигиены и гигиены труда, микробиологии Пермской государственной медицинской академии с участием специалистов областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Материалы диссертации доложены на заседании Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2001 г.; заседаниях научных сессий Пермской государа-венной медицинской академии, 2002 г., 2005 г; российской научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы», Санкт-Петербург, 2002 г.; окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном округе», Ижевск, 2003 г , российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний», Москва, 2004 г.

Структура и объем диссертаций

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений; иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 142 отечественных и 62 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2001-2004 гг. на базе кафедр эпидемиологии и общественного здоровья и здравоохранения факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственного учреждения здравоохранения «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ГУЗ «ОЦ СПИД и ИЗ»). Работа выполнена с использованием эпидемиологических (описательно-оценочные, аналитические), социологических и статистических методов исследования.

Анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Пермской области проведен за 1988 - 2003 гг по данным официальной ре!исграции заболеваемости ВИЧ-инфекцией и базы данных по персонифицированному учету ВИЧ-инфицированных ГУЗ «ОЦ СПИД и ИЗ». В многолетней динамике изучены интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в различных возрастных, половых и социальных группах населения. Оценка путей заражения населения области ВИЧ проведена на основании анализа 4928 карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции с расчетом экстенсивных (доля в структуре путей передачи) и интенсивных (частота реализации) показателей

Изучение целенаправленности и эффективности селективного серологического скрининга на ВИЧ-инфекцию проведено за 1993-2003 гг на основании результатов лабораторного обследования населения Пермской области на антитела к ВИЧ методами иммуноферментного анализа (ИФА), иммуноблота в соответствии с отчетными формами № 88, утвержденной Постановлением Госкомстата СССР от 18.08.1989 г. № 179; № 4, утвержденной Постановлениями Госкомстата России от 6.06.1994 г. № 53 и от 05.05 1999 г. № 30 (6072 отчетные формы) Оценены в многолетней динамике объемы обследования на антитела к ВИЧ различных контингентов и частота обнаружения среди них ВИЧ-инфицированных.

Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией по факторам риска проведен с использованием корреляционно-дисперсионного и регрессионного анализов

Обоснование необходимости разработки модели проведено на основе оценки профилактических (информационно-просветительская работа) и противоэпидемических (диагностика, диспансеризация и эпидемиологическое обследование очагов) мероприятий на этапе интенсивного развития эпидемического процесса. Для оценки эффективности различных форм информационно-просветительской работы (лекция, индивидуальная беседа, лекция с показом учебного тематического видеофильма, брейн-ринг) проведено контролируемое эпидемиологическое исследование по изучению уровня информированности учащихся 10-11-х классов общеобразовательных школ о проблеме ВИЧ-инфекции до и после обучения.

Оценка эффективности организационно-функциональной модели специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне проведена путем когортного исследования В качестве гипотетического фактора при формировании когорты взято наличие или отсутствие организационно-функциональной модели специализированной службы на муниципальном уровне. Для анализа отобраны четыре городских и два сельских муниципальных образования Территориями наблюдения явились г. Березники, Соликамск и Чернушинский район, где с 2000 г внедрена модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне; к территориям сравнения отнесены: г. Пермь, Алек-

сандровск и Нытвенский район, где специализированная служба не создана Отобранные территории, как показал комплексный кластерный анализ, типо-логичны по медико-демографическим и социально-экономическим показателям и сопоставимы по параметру кластеризации (Черкасов В А., Подлужная М.Я., Зайцева Н.В., Шагова Т.В., 2002), а также однородны по сформировавшемуся типу эпидемического процесса (коэффициент вариации 0,03).

Анализ работы по активному выявлению ВИЧ-инфицированных в учреждениях здравоохранения в рамках когортного исследования проведен на основании результатов лабораторного обследования 318 346 человек; данных официальной статистики областных наркологического и кожно-венерологического диспансеров за 1998-2003 гг.

Оценка качества эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции на территориях наблюдения и сравнения проведена на основании анализа 468 карт эпидемиологическою расследования (выборка репрезентативна). Сравнительный анализ качества амбулаторной медицинской помощи профильным пациентам проведен по годовым отчетным формам №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденным Постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 г. № 49 за 2001-2003 ir.

Анализ деятельности органов внутренних дел в сфере незаконного оборота наркотиков (НОН) проведен на основании данных официальной статистики управления внутренних дел Пермской области за 1998 2003 гг Эффективность работы органов образования по профилактике ВИЧ-инфекции изучена путем социологического исследования по оценке уровня информированности педагогов и учащихся школ и средних специальных учебных заведений (ССУЗов) по специально рафаботанным анкетам. Опрошены 1005 анкет педагогов и 2643 учащихся средних специальных учебных заведений (выборка репрезентативна).

Статистическая обработка материала проведена с использованием методов параметричной и непараметричной статистики (Сепетлиев Д С, 1968: Славин М Б, 1989) по программам Dialogue Statistical System, Serial No. 1002,1990, Quattro Pro 5 0 for Windows, Microsoft Excel 2000; STAT 98; Co-циостат 2004, 1рафическая обработка материала - с использованием программы Microsoft Excel 2000; подготовка текста к печати и печать - с помощью текстового редактор Microsoft Word 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Пермской области проявился в 1988 г. и характеризовался в многолетней динамике (1988 - 2003 гг) изменениями как количественных (интенсивности), так и качественных (половая, возрастная и социальная структура) проявлений.

В период с 1988 по 1995 гг. в Пермской области регистрировались единичные случаи ВИЧ-инфекции Как показали результаты эпидемиологического расследования очагов, все они были завозными с других территорий Российской Федерации.

В 1996 г в Пермской области выявлен первый случай ВИЧ-инфекции у внутривенного наркопотребителя, и с 1997 по 2001 гг отмечается увеличение темпов прироста заболеваемости, особенно выраженное в 2000-2001 гг, когда показатель заболеваемости увеличился в 291,5 раза по сравнению с уровнем 1996 г. (рис. 1).

Наибольшее число заболевших в этот период составляли лица мужского пола. Заболеваемость среди них в 2,9 раза превысила аналогичный показатель среди женщин и составила 27,1 на 100 тыс (р < 0,05). Среди заболевших преобладали лица в возрасте 18-21 года; неработающие. Ведущим путем инфицирования был парентеральный (при внутривенном введении наркотиков), на долю которого приходилось 92,4%.

годы

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией (на 100 тыс. населения).

В 2002-2003 гг. в динамике развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Пермской области вновь произошли существенные изменения Впервые за 15 лет произошло снижение заболеваемости, преимущественно за счет лиц мужского пола, в возрасте 15-17 и 18-21 гг., учащихся ССУЗов, студентов ВУЗов и школьников (темпы снижения 45,0%, 77,5%, 55,8%, 96,6%, 86,0 %, 49,1%, соответственно, при среднегодовом темпе снижения среди населения в целом 40,96%; р<0,05). Доля парентерального пути заражения (при внутривенном введении наркотиков) уменьшилась до 74,0%, а частота реализации данного пути передачи в 2003 г. снизилась по сравнению с 2001 годом в 2,3 раза и составила 16,9 на 100 тыс. населения (р<0,05) (рис. 2).

45,0 40,0 4 35,0 I 30,0 I 25,0 , 20,0 -} 15,0 10,0 5,0 00

~0Л

1996

1997

1998

1999 2000 ■ еды

2001

2002 2003

Рис. 2. Частота реализации парентерального (при внутривенном введении наркогиков) пути заражения ВИЧ (на 100 тыс. населения).

На этом фоне в 2000-2003 гг произошло увеличение частоты реализации полового (гетеросексуального) пути заражения. В 2003 г. данный показатель увеличился по сравнению с уровнем 1999 г. в 35 раз и составил 8,4 на 100 тыс. населения (р<0,05) (рис. 3).

9,00 1 - - - - --------------- 8,4

годы

Рис. 3. Частота реализации полового (гетеросексуального) пути заражения ВИЧ (на 100 тыс. населения).

Дифференцированный анализ частоты реализации парентерального (при внутривенном введении наркотиков) и полового (гетеросексуального) путей заражения выявил их неравнозначность среди лиц мужского и женского пола. Частота реализации полового пути инфицирования среди женщин в 2003г. в 3,9 раза превысила аналогичный показатель в 2000 г. и в 1,6 раза частоту их заражения при внутривенном введении наркотиков и составила 10,9 на 100 тыс. лиц женского пола (р<0,05) (рис 4).

30 00 25 00 I

5

20 00 16 00 10.00 5 00 ООО -

0.!

О О

02 О

2-4 -

__________П14 1Л

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

гвды

Ппарешеральный {при внутривенном введении наркотиков)

Рис. 4. Частота реализации парентерального (при внутривенном введении наркотиков) и полового путей заражения ВИЧ среди женщин (на 100 тыс. лиц женского пола).

Ведущим же путем инфицирования мужчин по-прежнему является па-рентральный (при внутривенном введении наркотиков), частота реализации которого в 5,2 раза превысила частоту заражения их половым (гетеросексуальным) путем и составила 28,9 на 100 тыс лиц мужского пола; р<0,05). Между тем и среди мужчин отмечается снижение значимости данного пути заражения по сравнению с 2001 г. (р<0,05) (рис. 5).

90 00 80 00 70 00 60 00 50 00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

82,6

64,9

8 2

О о 0 2 1,1 6,1 1,4 0,1 ГТ^1

1,6

45,2

3,7

28,9

1,1

5,5

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

ГОДЫ

□ парентеральный (при внутривенном введении наркогиков)

0 половой

Рис. 5. Частота реализации парентерального (при внутривенном введении наркотиков) и полового (гетеросексуального) путей заражения ВИЧ среди мужчин (на 100 тыс. лиц мужского пола).

Изменения в частоте реализации ведущих путей заражения ВИЧ-инфекцией свидетельствуют о том, что наркозависимый тип эпидемического процесса, сформировавшийся в Пермской области в 1997-2001 гг, сменился в 2003 г на

смешанный: наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин.

Сравнительная оценка проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в условиях преобладания парентерального (при внутривенном введении наркотиков) и полового (гетеросексуального) путей заражения позволила нам сформулировать признаки, характеризующие наркозависимый и смешанный (наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин) типы эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в 1997-2001 гг. характеризовался высокой скоростью распространения, преимущественным вовлечением лиц в возрасте 15-30 лет, мужчин, неработающих и учащихся ССУЗов; ростом частоты обнаружения антител к ВИЧ среди внутривенных наркопотребителей Характерными особенностями эпидемического процесса в 2002-2003 гг. явились' низкие темпы распространения заболеваемости; увеличение среди заболевших доли женщин; вовлечение в эпидемический процесс лиц более старшего возраста (18-30 лет и старше), интенсивный рост числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и увеличение заболеваемости детей первых лет жизни; увеличение частоты обнаружения антител к ВИЧ среди лиц с ИППП.

Таким образом, снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 20022003 гг. произошло преимущественно за счет лиц мужского пола, учащихся и студентов в возрасте 15-21 года. Одной из причин снижения заболеваемости явилась смена искусственного (наркозависимого) типа эпидемического процесса на смешанный, характеризующийся реализацией парентерального (при внутривенном введении наркотиков) и полового (гетеросексуального) путей заражения

Как известно, эпидемиологический надзор как система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами включает в себя селективный серологический скрининг, обеспечивающий активное выявление источников возбудителя инфекции. Ежегодно 13 - 16% населения обследуются на ВИЧ-инфекцию, финансовые затраты на проведение таких исследова-нийзначительны. Между тем, сопоставление объемов обследований населения Пермской области с динамикой выявляемое™ ВИЧ-инфекции показало, что их увеличение не оказывает определяющего влияния на уровень заболеваемости (R=-0,33, р<0,05). Следовательно, мотивация на увеличение объемов обследований является эпидемиологически неоправданной.

Преобладающим контингентом среди обследованных на ВИЧ-инфекцию в 1993-2003 гг. были лица, обследованные по клиническим показаниям (код 113), доля которых составила 34,4%. Второе и третье ранговые места в структуре обследованных заняли доноры (код 108) - 28,8% и беременные (код 109)- 13,0%. Наиболее же пораженным контингентом среди обследованных явились контактные из эпидемических очагов. Частота обнаружения антител к ВИЧ среди них в 96,1 раза превысила таковую в общей популяции и составила 98,0 на 1000 обследованных (р<0,05). Доля этого контингента в структуре обследованных оставалась невысокой - 0,2% (восьмое ранговое ме-

сто), однако прослеживается положительная тенденция увеличения объемов обследованных контактных за анализируемый период (темп прироста 32,5%), что соответствует темпу прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Пермской области за тот же период времени - 31,6% (р<0,05). В 2003 году частота обнаружения антител к ВИЧ среди контактных на фоне роста объемов обследованных снизилась в 3,5 раза по сравнению с 2000 г. и составила 59,4 на 1000 обследованных (р<0,05), что является результатом адресной профилактической работы среди данного контингента по предупреждению заражения ВИЧ.

На втором месте по частоте регистрации положительных результатов обследования на ВИЧ-инфекцию находились наркопотребители (код 102). Сред-немноголетний показатель выявления антител к ВИЧ среди них в 25 раз превысил аналогичный показатель среди населения в целом и составил 25,5 на 1000 обследованных (р<0,05). С 2001 г. отмечается выраженное снижение частоты обнаружения антител к ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотические препараты (среднегодовой темп снижения 108,3%), в то время как среднегодовой темп снижения объемов обследований за тот же период времени составил 50,0% (р<0,001) (рис. 6). Изложенное выше свидетельствует о снижении частоты инфицирования ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков в результате проводимой работы по профилактике ВИЧ-инфекции среди данного контингента.

^ 5,0% г -

^ 4*5% |---------

д 4,0% | — -

» 3,5% |--

« 5 з,о%---------

? I

§ 2. ---

** I- 2,0% - - - -

I 1 0,4-+.° 0,4 077 ■Л 1,0*1 -г т-

0,5% ] 0,0 - 0,0 -0,0 Л 0,61-

о,о% и-М-и-1,1 1т

4,4

3,1

2,1-

-1А

2,0

1,3

4,6

рщя

Г,7 64,2

38,3

2,8 26

п

33,2

22,1

100 90 80 70 60 50

40 ,

1 30 '

!20 !10

« I

X А

= ^ I

= = 2

Цса о

Ь 2

« г, ^

5 « и

х ^ ю

ю С е

«Ч О

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 голы

□ доля наркопотребителей (%)

@ частота обнаружения антител к ВИЧ (на 1000 обследованных)

Рис. 6. Доля наркопотребителей в структуре обследованных (%) и частота выявления среди них антител к ВИЧ (на 1000 обследованных).

Таким образом, еще одной причиной снижения заболеваемости ВИЧ-инфекции в 2002 - 2003 гг. явилась адресная профилактическая работа среди наркопотребителей и контактных из эпидемических очагов.

Частота обнаружения антител к ВИЧ при обследовании больных ИППП за весь период наблюдения оказалась на уровне аналогичного показателя сре-

ди населения в целом и составила 0,82 на 1000 обследованных (р<0,05). Однако к 2003 г. темп прироста выявления ВИЧ-инфекции среди больных ИППП опередил аналогичные показатели при обследовании других контингенгов и составил 44,5% (р<0,05), что подтверждает объективность данных эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции, свидетельствующих о возрастании роли полового пути заражения в распространении ВИЧ-инфекции. Значимость обследования данного для активного выявления заболевания особенно возросла в 2000-2003 гг, когда коэффициент корреляции составил 0,93 против 0,38 за весь анализируемый период (р<0,05) (рис. 7)

14,0%

12,0%

с 10 0%

1 8,0%

3

X л 6,0%

4,0% | 3,2.

I

2 0% 1

0 0% 1

00

35

0,0 — 0,0

. J1-2- нд-9

11 6

0,0

0,0

00

-41-0 ю,"8

05

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 годы

□доля больных ИППП (%) Вчастота обнаружения антител * ВИЧ (на 1000 обследованных)

Рис. 7. Доля больных ИППП в структуре обследованных (%) и частота выявления среди них антител к ВИЧ (на 1000 обследованных).

Случаи ВИЧ-инфекции при обследовании беременных (код 109) в 19941996 гг. зарегистрированы не были, что свидетельствует об эпидемиологической и экономической необоснованности их обследования в этот период. Однако на фоне повышения частоты реализации полового пути передачи ВИЧ-инфекции и увеличения доли женщин в структуре заболевших значимость обследования беременных на наличие антител к ВИЧ возрастает, что подтверждают результаты корреляционного анализа (Я=0,9, р<0,05). Увеличение в 3,2 раза частоты обнаружения антител к ВИЧ среди беременных в 2003 г по сравнению с 2000 г. позволило нам отнести их к контингенту риска инфицирования ВИЧ.

В 2003 г. в 15 раз увеличилась выявляемость антител к ВИЧ и среди доноров по сравнению с 1996 г. (р<0,05), что подтверждает переход эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии, характеризующейся преимущественным поражением внутривенных наркопотребителей, в генерализованную с вовлечением в эпидемический процесс различных групп населения и обусловливает необходимость обеспечения строгого контроля за безопасностью донорской крови.

Установлена тенденция к увеличению объемов обследований по коду 118 (прочие), особенно выраженная с 1999 г, когда среднегодовой темп прироста обследованных по данному коду составил 12,3% ^0,05) Проведенный корреляционный анализ выявил их определяющую роль в формировании заболеваемос ги (Я=0,9, р<0,05). Изложенное выше диктует необходимость дифференцировки кода 118 по отдельным контингентам с целью принятия адекватных управленческих решений, направленных на адресную профилактику ВИЧ-инфекции.

Таким образом, при организации работы по активному выявлению ВИЧ-инфицированных важны не столько объемы скрининговых исследований, сколько их целенаправленность В современных условиях эпидемиоло! ически обоснованным является приоритетное обследование контактных в эпидемических очагах ВИЧ-инфекции, внутривенных наркопотребителей, больных ИППП, беременных и доноров

Оценка мероприятий в системе эпидемиологического контроля за ВИЧ-инфекцией в Пермской области, проведенная за 1995-2000 гг., выявила необходимость совершенствования организационных технологий профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции. Среднемноголетний показатель охвата населения области информационно-просветительской работой (ИПР) составил 20,1%. При этом на 27 из 40 муниципальных образований области показатель охвата обучением был достоверно ниже среднеобластного - от 5,0% до 18,0% (р<0,05). Используемые формы ИПР были однообразны с преобладанием лекций и бесед (57,1% и 30,6% соответственно). Между тем, оценка эффективности различных форм ИПР, проведенная нами в условиях контролируемого эпидемиологического наблюдения, показала наибольшую эффективность интерактивных форм работы по социальной мобилизации населения (коэффициент эффективности 38,6%), индивидуальной беседы и лекции с показом учебного тематического видеофильма (коэффициенты эффективности 23,6% и 21,3% соответственно (р < 0,05). Следует заметить, что в условиях отсутствия средств специфической профилактики ВИЧ-инфекции ИПР является единственным средством, формирующим ('иммунитет» к данной инфекции

На фоне эпидемического распространения ВИЧ-инфекции в 2000 г, когда число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 5.5 раза превысило количество выявленных ВИЧ-инфицированных за весь предыдущий период, охват очагов эпидемиологическим обследованием снизился до 85,2% против 98,4% в 1999 г (р<0,05). Ухудшилось и качество работы в очагах ВИЧ-инфекции: доля расшифрованных очагов в 2000 г. снизилась до 58,9% против 100% в 1993-1997 годы (р<0,05).

Достоверно снизились в 2000 году по сравнению с предыдущим периодом охват (до 80,1%; р < 0,05) и качество диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами. Если в 1993-1997 гг среднемноголетний показатель обращаемости за медицинской помощью профильных пациентов в ГУЗ «ОЦ СПИД и ИЗ» составил 5,1 на 1 ВИЧ-инфицированного, то к 2000 г произошло его снижение в 2,6 раза (1.9 на 1 ВИЧ-инфипированного, р < 0,05)

При этом в 2000 г 48,5% ВИЧ-инфицированных ог числа состоящих на учете не являлись в центр в течение 1,5-2-х лет. В условиях значительной территориальной протяженности Пермской области стало невозможным обеспечение доступной специализированной помощи профильным пациентам

Таким образом, в условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции возникла необходимость создания на уровне муниципальных образований области инструмента, обеспечивающего проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий при преемственности и взаимосвязи с ГУЗ «ОЦ СПИД и ИЗ». Нами разработана и внедрена в пракжческую деятельность отдельных муниципальных образований Пермской области организационно-функциональная модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией (свидетельство о региарации интеллск!у-ального продукта № 73200300200 от 28 октября 2003 года) Модель включает в себя: специализированное структурное подразделение по ВИЧ-инфекции (КДЦ) со штатным расписанием, положением, функциональными обязанностями специалистов; основные задачи и условия функционирования; показатели оценки эффективности деятельности; взаимодействие с другими учреждениями и ведомеI вами (рис. 8).

Для объективной оценки эффективности деятельности специализированной службы на муниципальном уровне нами использованы показа 1ели, детерминирующие уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в современных условиях (качество эпидемиологического обследования очагов, эффективность работы по профилактике ВИЧ-инфекции органов внутренних дел и учреждений образования), а также показатели целенаправленности и эффективности скри-нинговых исследований и качества амбулаторной медицинской помощи

Исследования показали целесообразность внедрения модели специализированной службы на муниципальном уровне. Так, доля лиц. обследованных по эпидемиологически значимым кодам в 2001-2003 гг, была достоверно выше на территориях наблюдения и составила в г Березники и Соликамске 34,9% и 18,3%, соответственно, против 14,2% в г Александровске (р<0,05). На сельских территориях в случае наличия специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией 27,3% в структуре обследованных составляли лица из групп эпидемиологического риска, что в 2,6 раз выше аналогичного показателя на территории, где КДЦ по ВИЧ-инфекции не создан (10,6%; р<0,05) Дифференцированная оценка направленности скрининговых исследований выявила, что внедрение модели специализированной службы на муниципальном уровне позволяет повысить активность поиска ВИЧ-инфицированных среди групп эпидемиологического риска: контактных в очагах ВИЧ-инфекции, потребителей внутривенных наркотиков и больных ИПГТП

I

17

Территориальное управление здравоохранения Центральная районная или городская больница

Консультативно-дигностический центр по ВИЧ-инфекции (КДЦ)

Штатное расписание

Зав. КДЦ - врач-эпидемиолог Врач-инфекционист

Врач по гигиеническому воспитанию и обучению Психолог

Помощник эпидемиолога Медсестоа

Задачи: • Эпидемиологический надзор и контроль за ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне • Организация и проведение мероприятий по обучению и воспитанию населения подведомственной территории по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. • Методическое обеспечение и координация деятельности заишересованных служб и ведомств но предупреждению дальнейше! о распространения ВИЧ-инфекции. • Противоэпидемические мероприятия в очагах ВИЧ-инфекции. • Ор1 анизационно-методическое руководство деятельностью ЛПУ территории по вопросам ВИЧ-инфекции. • Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными с оказанием психосоциальной помощи, организация оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения Показатели эффективное!и работы: • 11оказатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на подведомственной территории. • Доля лиц из групп эпидемиологического риска в структуре обследованных на ВИЧ-инфекцию; • Качество эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции (доля расшифрованных очагов, число контактных и наркопотребителей на 1 ВИЧ-инфицированного) ; • Качество диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными (соблюдение сроков и объемов лечебно-диа1 ностических мероприятий, уровень юспитализации), • Показатели качества работы нсмеди-цинских служб и ведомств по проблеме ВИЧ-инфекции (в первую очередь органов внутренних дел и образования), • Уровень информированности различных труни и категорий населения о проблеме ВИЧ-инфекции

Условия функционирования: « Размер муниципального образования и терриюриалыюе закрепление населения • Материально-техническая база • Наличие Положения, шташого расписания, функциональных обязанностей специалистов • Кадровый потенциал и уровень его квалификации • Координация работы подразделения и его специалистов • Взаимосвязь с администрацией района, заинтересованными службами и ведомствами • Методическое сопровождение работы со стороны областжм о центра по профилактике и бооьбе со ( ПИП

Рис. 8. Ор1анизацио11но-функц11оналы1аи модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне в Пермской области

Внедрение модели специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне позволяет обеспечить доступность амбулаторной медицинской помощи и снизить уровень госпитализации профильных пациентов. Так, на городских территориях уровень госпитализации оказался достоверно выше в случае отсутствия специализированной службы и составил 35,5 на 100 ВИЧ-инфицированных, состоящих на диспансерном наблюдении, против 31,4 и 7,3 на 100 ВИЧ-инфицированных при наличии данной службы (р<0,05). На сельской терриюрии, где КДЦ по ВИЧ-инфекции не создан, уровень госпитализации составил 57,0 на 100 ВИЧ-инфицированных, что достоверно превысило аналогичный показатель на территории, где внедрена модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией (33,1 па 100 ВИЧ-инфицированных, р0,05)

Качество обследования эпидемических очагов оказалось также достоверно выше на территориях, где созданы специализированные подразделения по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне Так, на территориях, где модель внедрена, доля расшифрованных очагов составила 81,2% и 86,7% в городах и 83,3% в сельской местности, что в 2 раза превысило аналогичные показатели на территориях, где КДЦ по ВИЧ-инфекции не создан (42,4% и 46,7%; р<0,05). Между показателями, характеризующими качество обследования эпидемических очагов ВИЧ-инфекции, и наличием КДЦ выявлена прямая сильная связь (0=0,71 и 0,97 в городах и 0,70 на сельских территориях). Среднее число контактных на 1 ВИЧ-инфицированного составило 3,1 и 4,6 в городах, где внедрена модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне против 2 3, где таковая отсутствует. На сельских территориях в случае наличия КДЦ показатель выявления контактных на 1 ВИЧ-инфицированного составил 5,2 против 3,1 в случае его отсутствия. Показатель активного выявления наркопотребителей составил 4,0 и 5,6 на 1 ВИЧ-инфицированного в городах, где внедрена модель и 2,7 в случае ее отсутствия, на сельских территориях - 5,0 и 2,8 соответственно. Между тем, активное выявление наркопотребителей в современных условиях имеет важное значение, поскольку, как показали проведенные исследования, лишь 27,2% выявленных ВИЧ-инфицированных, заразившихся при внутривенном употреблении наркотиков в городах, и 18,0% на сельских территориях состояли на учете в наркологической службе.

Важным направлением работы специализированного структурного подразделения по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне в рамках эпидемиологического контроля является обеспечение взаимодействия, методическое сопровождение и координация деятельности (под ру-

ководством органов местного самоуправления) различных служб и ведомств по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции Создание КДЦ на муниципальном уровне, как в городах, так и в районах области, позволяет значительно повысить эффективность работы органов внутренних дел по выявлению и постановке на учет несовершеннолетних подростков за употребление наркотиков и снизить уровень преступности в сфере незаконного оборота наркотиков (НОН) Так, в г. Александровске, где отсутствует модель специализированной службы, за период с 1998 по 2003 гг не было поставлено на учет ни одного подростка, употребляющего наркотики. При этом и уровень преступности среди несовершеннолетних в сфере НОН за анализируемый период был высоким (15,7 на 100 тыс. несовершеннолетних, р-^0,05)

Между тем, частота задержания и постановки на учет в органы внутренних дел несовершеннолетних за употребление наркотиков с момента создания специализированной службы в г. Березники и Соликамске повысилась и составила за 2001-2003 гг. 5,0 и 14,3 на 1000 несовершеннолетних соответственно. При этом уровни преступности в сфере НОН среди несовершеннолетних до создания специализированного структурного подразделения по ВИЧ-инфекции были достоверно выше по сравнению с периодом после их создания и составили на 100 тыс. несовершеннолетних 28,3 и 13,3, соответственно, за 1998-2000 гг. против 5,0 и 4,4 за 2001 - 2003 гг. (р<0,05). На сельских территориях, где создано специализированное структурное подразделение, частота задержания и постановки на учет в органы внутренних дел несовершеннолетних за употребление наркотиков достоверно превысила таковую на территории, где КДЦ не создан, и составила 6,3 на 1000 несовершеннолетних. За 1998-2000 гг на учете в районных отделах внутренних дел за употребление наркотиков как в Чернушинском, так и Нытвенском районах не состояло ни одного подростка. При этом в Чернушинском районе, !де внедрена модель специализированной службы, за 2001-2003 гг было зарегистрировано всего 1 преступление в сфере незаконного оборота наркотиков, совершенное несовершеннолетним, в то время как в Нытвенском районе данный показатель составил 11,3 на ¡00 тыс. несовершеннолетних.

Уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией детерминируется и эффективностью профилактической работы, проводимой учреждениями образования. Уровень информированности как педагогов, так и учащихся школ и ССУЗов о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции оказался достоверно выше в случае наличия модели специализированной службы на муниципальном уровне (табл. 1).

Таблица 1

Уровень информированности педагогов и учащихся старших классов общеобразовательных школ и ССУЗов о путях передачи и способах профилактики ВИЧ-инфекции (% ответивших правильно)

№ п/п Территории Уровень информированности о путях передачи ВИЧ-инфекции (%) Уровень информированности о способах профилактики(%)

педагоги учащиеся педагоги учащиеся

1 г. Александровск (КДЦ по ВИЧ-инфекции не создан) 81,0 ± 1,8 73,0 ± 1,4 73,5 ± 2,6 67.4 1 1,8

2. г. Березники (КДЦ по ВИЧ-инфекции создан) 85,9+1,1 76,7 ± 0,8 79,8 ± 1,6 72.7 ± 1 0

3 г. Соликамск 'КДЦ по ВИЧ-инфекции создан) 90,4 ± 1,0 76,6 ±0,8 83,2 ± 1,6 71,7 ± 1,0

4 Нытвенский район (КДЦ по ВИЧ-инфекции не создан) 80,5 ± 0,9 80,5 ± 0,9 76,8 ± 1,7 66,7 г 1 6

5. Чернушинский район (КДЦ по ВИЧ-инфекции создан) 85,0 ± 1,0 85,0 ± 1,0 82.8 ± 1.4 72,0 ± 1.2

Между уровнем информированности педагогов и учащихся о способах профилактики ВИЧ-инфекции выявлена прямая сильная связь (К 0,86, р<0,05). Коэффициент детерминации показал, что на 78,0% уровень информированности подростков и молодых людей о способах профилактики ВИЧ-инфицирования определяется уровнем знаний педагогов образовательных учреждений. Следовательно, методическое сопровождение деятельности работников системы образования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции со стороны специализированного структурного подразделения является условием повышения уровня информированности учащихся школ и ССУЗов о способах предупреждения инфицирования.

Таким образом, эпидемиологическая оценка профилактических и противоэпидемических мероприятий по контролю за ВИЧ-инфекцией в рамках организационно-функциональной модели показала целесообразность и эффективность ее применения.

выводы

1. Установлены существенные различия в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Пермской области на различных этапах развития эпидемии, сопряженные с изменением типа эпидемического процесса. Наркозависимый тип эпидемического процесса, сформировавшийся в области в 1997 2001 гг., сменился в 2002 г на смешанный: наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин.

2. Определены дифференциально-диагностические признаки, характеризующие наркозависимый и смешанный (наркозависимый среди мужчин и сексуальнозависимый среди женщин) типы эпидемического процесса, которые могут быть использованы как основа популяционной эпидемиологической диагностики при ВИЧ-инфекции.

3. Увеличение объемов обследований на ВИЧ-инфекцию не оказывает определяющего влияния на уровень заболеваемости (R=-0,33) Эффективность активного выявления ВИЧ-инфицированных определяется приоритетным обследованием контактных из очагов ВИЧ-инфекции, потребителей внутривенных наркотиков, лиц с ИППП, беременных и доноров.

4. Интенсивное, распространение ВИЧ-инфекции в Пермской области обусловило снижение качества эпидемиологического обследования очагов, диспансерного наблюдения за профильными пациентами, недостаточную эффективность профилактической работы, что послужило обоснованием к разработке модели специализированной службы на муниципальном уровне.

5. Разработана модель специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией на муниципальном уровне, которая включает в себя, специализированное структурное подразделение по ВИЧ-инфекции со штатным расписанием, положением, функциональными обязанностями специалистов; основные задачи и условия функционирования; показатели оценки эффективности деятельности; взаимодействие с другими учреждениями и ведомствами.

6. Внедрение в муниципальных образованиях организационно-функциональной модели специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией позволило повысить качество лечебно-профилактической помощи профильным пациентам и эпидемиологического обследования очагов, обеспечить целенаправленность работы по активному выявлению источников инфекции, повысить эффективность взаимодействия по профилактике ВИЧ-инфекции с органами внутренних дел и образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологическая оценка состояния информационно-просветительской работы по профилактике ВИЧ-инфекции среди населения Пермской области/Фельдблюм И. В., Остапович А. В., Лузин П М., Мицкевич С. С.//Инфекционные болезни и эпидемиология, 2002.-№ 6.-С. 37-39.

2. Основные направления совершенствования эпидемиоло/ ического надзора и контроля за ВИЧ-инфекцией в Пермской области/Останович А. В., Фельдблюм И. В., Хафизов К. М., Лузин П. М., Соколов В. В. и др.//Материалы научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы».- Санкт-Петербург, 2002.-С. 58

3. Новые технологии в организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в условиях наркозависимого типа эпидемического пронес-са/Фельдблюм И. В., Исаева Н. В., Остапович А. В., Корюкина И. П., Хафизов К. М., Лузин П. М. и др.//Методические рекомендации- Часть 2 - Пермь, 2002,- 33 с.

4. Основные направления развития специализированной службы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в Пермской области / Остапович А В , Фельдблюм И. В., Поддужная И. В., Хафизов К. М., Лузин П М. и др. //Материалы научно-практической конференции Приволжского федерального округа,- Ижевск, 2003.-С.123-124.

5. Роль консультационно-диагностического центра по ВИЧ-инфекции в повышении эффективности скрининговых обследований населения сельских территорий/Остапович А В//Материалы научной сессии. - Пермь Ижевск, 2004.-С.49-51.

6. Консультативно-диагностический центр по ВИЧ-инфекции как инструмент повышения эффективности эпидемиологической диагностики на уровне муниципальных образований Пермской области/Остапович А. В, Фельдблюм И. В., Подлужная М. Я//Материапы научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ.-Нижний Новгород, 2004.-С.390-394.

7. Организационно-функциональная модель оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным на догоспитальном этапе на территории Пермской области/Остапович А. В., Подлужная М. Я, Фельдблюм И. В.//Сборник научных трудов научно-практической конференции-Москва, 2004.-С.211-216.

8. Основные эпидемиологические особенности распространения ВИЧ-инфекции в Пермском крае в 1988 - 2003 гг./Хафизов К. М , Остапович А. В., Насырова Э. Н.//Сборник научно-практических трудов по профилактике, диспансерному наблюдению, лечению и лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, посвященный 15-летию службы профилактики и борьбы со СПИД Республики Башкортостан-Уфа, 2004.-С.59-62.

9. Роль серологического мониторинга в повышении целенаправленности и эффективности работы по раннему активному выявлению ВИЧ-инфицированных в Пермской области/Остапович A.B., Лузин П. М., Вай-зин Р И.//Сборник научно-практических трудов по профилактике, диспансерному наблюдению, лечению и лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции, посвященный 15-летию службы профилактики и борьбы со СПИД Республики Башкортостан.-Уфа, 2004.-С 103-106.

10. Профилактика ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С в условиях активизации полового пути передачи./Фельдблюм И. В., Исаева Н. В., Остапович А. В., Хафизов К. М., Лузин П. М. и др.//Информационно-методическое пособие: Часть 3.-Пермь, 2005.-53 с.

i

»-72S®

РНБ Русский фонд

2006-4 26377