Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Организация хирургического лечения ишемической болезни сердца в Нижегородской области на основе опыта областной специализированной кардиохирургической клинической больницы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ ОПЫТА ОБЛАСТНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.33—социальная гигиена и организация здравоохранения

РГ6 о л

На правах рукописи

УДК 616.12—098:614.351.778

СОКОЛОВ Владимир Владимирович

14.00.44—сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1994

Работа выполнена в Нижегородской специализированной клинической кардио-хирургической больнице.

Научные руководители:

академик РАМН, профессор Б. А. Королев; доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Альбицкий; доктор медицинских наук, профессор Б. Е. Шахов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Гадкулин; доктор медицинских наук, профессор С. С. Добротен.

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский институт им. С. В. Курашова.

Защита диссертации состоится * .1994 г. в _^^часов на заседа-

нии специализированного совета Д 084.39.02 Нижегородского медицинского института, по адресу: 603005, г.Н.Новгород, пл.Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского медицинского института.

Автореферат разослан « 1994 1

Ученый секретарь специализированного совета, д.м.н., профессор

И. Д. Карев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или «коронарная болезнь» (КБ) привлекает к себе внимание медиков на протяжении двух с половиной столетий. Несмотря на это, актуальность ее не только не уменьшается, но растет с каждым годом (В.Н.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989). Достаточно сказать, что в России в настоящее время основными сердечно-сосудистыми заболеваниями (прежде всего ИБС и гипертонической болезнью) поражен примерно каждый четвертый человек, а смертность от них составляет около 50% от общей смертности населения (Ю.ПЛисицин, 1987).

К концу 70-х годов хирургическое лечение ИБС открыло широкие возможности для лечения этого грозного заболевания (R.Favoloro et al., 1968, 1969; DJohnson et al., 1968). Началась эра аорто-коро-нарного шунтирования (АКШ), быстро завоевавшего всемирное признание. Развитые страны Запада продемонстрировали чрезвычайно быстрое увеличение числа подобных операций: АКШ становится самой частой операцией у человека.

Так, в США, в 1991 году было выполнено 407000 аорто-коронар-ных шунтирований.

В нашей стране первые операции аорто-коронарвого шунтирования были выполнены в 1970 году М.Д.Князевым во Всесоюзном научном центре хирургии и А.ВЛокровсюш в Институте сердечно-сосудистой хирургам. Несмотря на то, что распространение ИБС поставило ее в нашей стране, как и во всем мире, на первое место среда причин смерти, широкого использования аорто-коронарное шунтирование в России не получило. Это связано с рядом объективных причин, среди которых не последнюю роль играет недостаточная организация всего комплекса лечения бальных ИБС. Трудность постановки АКШ на «поток» в нашей стране связана с ее чрезвычайно высокой стоимостью. Материальные затраты на операцию колеблются от 25000 до 60000 долларов США (АСС/АНА, 1991) и, естественно, требуют постоянного восполнения, что в настоящее время, к сожалению, невозможно добиться в нашей стране, особенно это относится к периферии.

Первая попытка вывести АКШ из стен немногочисленных академических институтов в кардиохирургические отделения была предпринята в 1982 году профессором Института Сердечно-Сосудистой Хирургии (ИССХ) В.С.Работниковым, создавшим филиал ИССХ в 15 Городской Клинической Больнице (ГКБ) г.Москвы — самый мощный центр коронарной хирургии в нашей стране в настоящее время. Однако целенаправленное снабжение, курация головным институтом и работа в штате отделения больницы многих сотрудников ИССХ

не позволяют использовать опыт 15 ГКБ в повседневной работе кар-диохирургических отделений больниц. В отечественной литературе недостаточно освещены вопросы организации хирургического лечения ИБС в обычных клинических условиях, далеки от окончательного решения проблемы реабилитации больных, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда. В связи с этим представляется весьма актуальным изучение комплекса организационных проблем диагностики, подготовки и осуществления хирургического лечения больных ИБС, а также их реабилитация после оперативного вмешательства в специализированной Нижеюродской клинической карди-охируршческой больнице, первой и пока единственной в России.

Цель исследования:

— разработать и научно обосновать комплекс организационных мероприятий по хирургическому лечению коронарной болезни в условиях специализированной больницы для снижения смертности населения от ишемической болезни сердца.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать основные тенденции заболеваемости и смертности от ИБС в Нижегородской области в 1983-1992 годах.

2. Обосновать и разработать схему диагностического этапа хирургического лечения ИБС в условиях специализированной кардиохи-рургической больницы.

3. Проанализировать опыт работы Нижегородской областной специализированной кардиохирургической больницы по организации хирургического лечения ИБС и послеоперационной реабилитации, оценить их целесообразность и эффективность.

4. Разработать рекомендации по перспективному развитию хирургической помощи больным ИБС в условиях областной специализированной кардиохирургической больницы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведено первое в стране комплексное исследование организации хирургической помощи больным ИБС в условиях первой и единственной специализированной клинической кардиохирургической больницы в России. Разработана схема предоперационного обследования больных ИБС, включающая комплекс неинвазивных методов, в том числе стресс-ЭХО, Холтеровское мониторирование. Предложены стандарты оборудования и штатов отделения рентгено-хлрургиче-ской диагностики и схема обследования больного в этом отделении.

Впервые в практике кардиохирургической службы разработана система организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию экстренной помощи больным с нестабильными формами ИБС и острым инфарктом миокарда в условиях специализированной клинической кардиохирургической больницы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований сделано важное в прак-ическом отношении заключение в решающей роли преемственности :ех четырех этапов хирургического лечения ИБС: консультативного риема, стационарного обследования, хирургического вмешательст-а и послеоперационной реабилитации коронарного больного.

Показано, что при оказании экстренной хирургической помощи ольным с нестабильными формами ИБС и острым инфарктом мио-арда определяющим для результатов является ранняя (первые 2-6 асов) тромболитическая терапия.

Внедрение рекомендованных схем тромболизиса и хирургическо-з лечения больных с острыми формами ИБС позволит снизить етальность от коронарной болезни, а следовательно, и смертность аселения от сердечно-сосудистых заболеваний.

На защиту выносятся следующие положения проведенного ис-ледования:

1. Кардиологи в период дооперационного ведения и отдаленного ослеоперационного наблюдения за коронарным больным должны гоять на одних и тех же классификационных, тактических и страте-ических позициях вместе с кардиохирургами и стремиться к одной ;ели — наиболее эффективному лечению ИБС.

2. При организации экстренной хирургической помощи больным нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда решающи звеном является преемственность в работе служб скорой кардио-огической помощи, блоков интенсивного ведения кардиологических ородских стационаров и специализированной кардиохирургической ольницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Основные юложения диссертационной работы доложены и обсуждены на засе-;аниях нижегородских областных и городских обществ хирургов, :ардиохирургов, терапевтов, кардиологов (1990-1993), рентгеноло-ов (1987-1993гг.).

По результатам исследования изданы 2 методических рекомендации (1993 г.), утвержденных Нижегородским Департаментом Здра-оохранения. Результаты исследования внедрены в работе ОСККБ и :ардиохирургического отделения 6 городской больницы г.Казани. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом гроцессе на кафедрах госпитальной хирургии и лучевой диагностики Нижегородского медицинского института.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного тек ста, включает 7 таблиц, 32 рисунка и 4 схемы. Указатель лите ратуры содержит 63 названия отечественных и 118 иностранны: источников.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выво дов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации формулируется цель и задачи исследования, определяется научная практическая ценность работы.

В первой главе анализируются литературные данные отечест венных и зарубежных авторов о хирургическом лечении ИБС, сс временной организации диагностического, хирургического реабилитационного этапов лечения этой категории больных. Прел ставлены различные подходы к созданию служб коронарной хирур гаи, отмечается значительное расхождение в трактовке некоторы организационных вопросов при создании диагностических и лече£ ных служб. Подчеркивается значимость в преемственности в работ всех служб современных кардиохирургичесхих клиник, нацеленны на оперативное лечение ИБС.

Во второй главе приведена динамика заболеваемости и смертнс сти от ИБС в Нижнем Новгороде и Нижегородской области за 10 ле (с 1981 по 1992 гг.). Здесь же анализируется состояние амбулаторна и стационарной кардиологической службы города и области.

В третьей главе представлены результаты работы рентгено-xi рургического отделения и отделения коронарной хирургии ОСККБ момента их создания. Приведен анализ обследования 1572 больных хирургического лечения 342 больных ИБС с подробной характер! стикой данных предоперационного обследования пациентов, особи ностей клинической картины течения заболевания. Основнс внимание обращено на организацию этапа предоперационного обок дования, операционного и раннего послеоперационного этапов, также на методы повышения квалификации персонала, участвующ! го в диагностическом и лечебном процессах,

В четвертой главе обсуждаются результаты хирургического леч< ния 342 больных ИБС в отделении коронарной хирургии ОСККБ.

Пятая глава посвящена проблемам организации экстренной xi рургической помощи больным нестабильной стенокардией и остри инфарктом миокарда в условиях кардиохирургического стационар

В заключении проведено обсуждение результатов проведен» го исследования. Завершают диссертацию выводы и практичесш рекомендации специалистам, планирующим развитие коронарнс хирургии в условиях специализированной кардиохирургическс больницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Статическая характеристика заболеваемости и смертности от ИБС в Н.Новгороде и Нижегородской области

Анализ динамики заболеваемости ИБС по данным обращаемости в чебно-профилактические учреждения Нижегородской области за по-едние 10 лет указывает на неуклонный ее рост. С 1983 по 1992 годы [а выросла на 88,6%. За этот период также отмечен рост всех форм БС: без сочетания с гипертонической болезнью — на 77,4% > острого гфаркта миокарда — на 50%, нестабильной стенокардии — на 21,1 %. шгогичяая закономерность отмечена и в Нижнем Новгороде (табл. 1).

О критическом положении с заболеваемостью ИБС можно судить ) данным смертности населения города и области от ИБС (табл.2).

Очень серьезно положение с госпитальной летальностью. Так, в •91 году в кардиологические отделения стационаров в Нижнем Нов-роде были госпитализированы 2280 больных острым инфарктом аокарда. Из них погибли 499 (21,9%) больных. С иными острыми и >дострыми формами стенокардии в кардиологические стационары рода в 1991 году были госпитализированы 608 больных. Из них згибли 30 (4,9%) человек. По поводу хронической стенокардии в ационары города за 1991 год были госпитализированы 8283 боль-ях с госпитальной летальностью 1,4% (113 больных).

Таблица 1

Заболеваемость ИБС по данным обращаемости в ЛПУ Нижегородской области (НО) и Н.Новгорода (Н.Н.) (на 1000 населения)

Годы Все формы ИБС Без гипертонич. болезни оим Нестабильн. стенокардия

НО НИ НО НН но НИ но НН

1983 10,53 14,58 6,87 10,37 1,04 1,49 0,71 0,83

1984 12,73 15,22 8,76 10,16 1,06 1,50 0,71 0,99

1985 13,87 16,15 9,41 10,77 1,36 2,03 0,49 0,34

1986 15,47 18,01 10,83 12,34 1,33 1,83 0,49 0,40

1987 — 18,13 — 12,10 — 1,88 — 0,45

1988 17,27 18,27 10,89 11,89 1,43 1,76 0,49 0,41

1989 18,28 17,39 — — 1,55 2,07 0,49 0,37

1990 16,01 18,28 — — 1,64 2,08 0,86 0,52

1991 19,86 го, 24 12,19 13,73 1,56 1,96 0,86 0,76

Выявлена тенденция «омоложения» острого инфаркта миокард* Так, при анализе возрастной структуры больных ОИМ, госпитализк рованных в ведущие кардиологические стационары (отделения Н.Новгорода, установлено, что на возраст до 60 лет приходится 4¿ 70%.

При анализе статистических данных по всем поликлиникам стационарам города выявлена тенденция к росту по всем рассматрк ваемым нозологическим формам ИБС. Так, с 1982 года в Нижне Новгороде возросло число больных, находящихся на учете с диагнс зом ИБС (в сочетании с гипертонической болезнью или без нее) 17457 до 28176 больных. По сравнению с 1982 годом, число больны острым инфарктом миокарда выросло к 1991 г. до 2280. Следует otmí тить неблагоприятную обстановку не только с профилактикой, но и эффективностью лечения ИБС. Так, летальность при остром инфа{ кте миокарда остается все эти годы угрожающе высокой (ок.20 %). И года в год нарастает число госпитализированных в стационары ropo; больных с хроническими формами ИБС, а госпитальная летальное) за последние 10 лет не имеет тенденции к уменьшению.

Та блица

Смертность населения Нижегородской области в Н.Новгороде от ИБС и острого инфаркта миокарда (число умерших на 100000 населения)

1983 год 1991 год j 1992 год

Причина смерти

НО НН ПО НИ НО НН

Обшая смертность 1215,674 101S,531 1283,790 1141,790 1369,795 1248,3

В том числе:

отССЗ: 706,031 545,502 754,301 645,923 790,997 693,17'

из них:

от ИБС 292,501 177,014 273,631 206,216 291,051 228,15<

от ОИМ 31,619 39,332 37,484 48,582 36,401 42,386

% ССЗвобщей смертности 58,1 53,9 58,8 56,6 57,8 55,4

% ИБС в общей смертности 24,1 17,5 21,3 16,8 23,8 18,1

% ИБС в общей смертности отССЗ 41,4 32,4 42,5 31,9 36,8 32,9

Аналогичная ситуация складывается и в Нижегородской области. Растет число больных с хроническими формами ИБС без гипертонической болезни и в сочетании с нею. Так, к концу 1991 года на учете в поликлиниках и больницах области состояло 73373 больных с хроническими формами ИБС, тогда какв 1982 году на учете состояло 33131 человек. То есть рост заболеваемости за 10 лет составил 92,4%.

Проведенный анализ свидетельствует о прогрессивном росте числа больных ИБС в городе и области. Одним из путей эффективной помощи им является широкое внедрение в практику рентгено-хирур-гии в АКШ.

II. Организация диагностического этапа хирургического лечения ИБС в специализированной кардиохирургической больнице

На этапе постановки диагноза ИБС, его верификации и определения тактического и стратегического плана были задействованы 4 структурных подразделения больницы: приемный покой, клиническое отделение, отделение рентгено-хирургических методов исследования и клинико-биохимическая лаборатория, полностью обеспечивших весь объем предоперационного обследования.

Было отработано 3 варианта поступления в клинику больного с подозрением на ИБС:

1) экстренная госпитализация по направлению медицинского учреждения;

2) плановая госпитализация по направлению медицинского учреждения;

3) госпитализация с клинического отбора после профилактических осмотров врачами ОСККБ больных в других лечебных и поликлинических учреждениях.

В двух последних вариантах больного осматривает опытный врач-кардиолог амбулаторного консультативного приема и назначает день плановой госпитализации. Именно этот специалист в момент первого собеседования и осмотра пациента решает два вопроса:

а) требуется ли госпитальное обследование данного больного в ОСККБ?

б) насколько четко пациент и его семья представляют сущность заболевания и риск оперативного вмешательства?

При амбулаторном осмотре консультации специалистов иного профиля требуются только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний дыхательной и периферической кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, ставящих под сомнение операбельносгь больного. При подобном подходе один врач-кардиолог способен амбулаторно обследовать 10 больных в день. Это в свою очередь позволило за 4 последних года (с февраля 1989 по

февраль 1993 г.) амбулаторно принять 5593 пациента и 1572 из ни: госпитализировать.

Госпитализация больных ИБС в ОСККБ по 2-му и 3-му вариан там проходит через приемный покой, где оформляется паслортна; часть истории болезни, производится забор крови на RW и ВИЧ-ан тяген и санитарная обработка больного. Подобную работу выполняв 1 медицинская сестра и 1 младшая медицинская сестра приемного покоя.

В клиническом отделении помимо рутинного врачебного обследо вания больному проводится серия неинваэивных инструментальны: методов исследования, по завершению которых решается стратегичс ский вопрос: есть ли необходимость в инвазивном предоперационног обследовании.

Все это потребовало отработать систему предоперационного об следования больных ИБС, включающей в себя комплекс неинвазив ных методов: ЭКГ покоя и ЭКГ дозированной нагрузки фармакологическими пробами (калий, нитроглицерин, дипирида мол), велоэргометрия, ультразвуковые методы исследования сердца Особо следует указать на эхокардиографическое исследование с фар макологической пробой (нитроглицерин) и дозированной нагрузкой что позволяет выявить регионарную сократимость миокарда левог желудочка сердца и отдифференцировать рубцовую гипокинезию о ишемической. С 1992 года в клинике применяется Холтеровское ма ниторирование. Подобная диагностическая схема выявляет ишеми ческие изменения в миокарде, что в свою очередь позволяет четк выделить группу больных, требующих выполнения ангиографиче ского исследования.

Штатное обеспечение указанной диагностической схемы состави ло 3 врача-кардиолога, владеющих всеми указанными аппаратне функциональными методами исследования сердечно-сосудисто системы, и 2 медицинские сестры. Создание внутриотделенческог архива файлов-папок, хронологически хранящих аналоговые данны всех обследований конкретного больного; их систематизация и лег кий доступ значительно облегчили доступ к важной клинической шэ формации.

Аппаратное обеспечение диагностического этапа хирургическог лечения ИБС составило:

1) электрокардиографы:

а) многоканальный кардиограф Mingograf-82 (Simens) — 1 ед.;

б) портативный одноканальный кардиограф (Hellige) — 2 ед.;

в) холтеровский монитор «Лента-МТ» с кардио-анализаторо. ЛС-1 — 1 ед.;

2) велоэргометрВЗ-02 — 1 ед.;

3) эхокардиограф Tashiba Sonolainer SSH-40A — 1 ед.

По подобной схеме в клиническом отделении хирургического л(

ния ИБС (КОХЛИБС) с февраля 1989 года по февраль 1993 года следовано 1572 больных: 1403 мужчин и 169 женщин. Из них ИБС задали 1280 (81,4%), у 93 были выявлены пороки сердца и у 199 — очие заболевания (НЦД, гипертоническая болезнь и т.д.).

При выявлении признаков ИБС на неинвазивном этапе обследо-кия больной направляется в плановом порядке на этап инвазивного следования, который включает селективную коронарографию, нтрикулографию и внутриполостную манометрию сердца.

Госпитализация по 1-му варианту поступления больного ИБС ри острой коронарной недостаточности) из других медицинских реждений города и области происходит минуя приемный покой ЖКБ в отделение рентгено-хирургических методов исследования ХМО) с последующим переводом или в ПИТ, или КОХЛИБС. В рвичном осмотре больного участвуют два специалиста: врач-кар-олог КОХЛИБС и врач-рентгенохирург, которому предстоит вы-лнить экстренное обследование — селективную коронарографию.

Для выполнения подобной диагностической работы рентгеноло-ческая служба ОСККБ в 1988 году была оснащена рентгено-анги-рафическим комплексом «Би-Ангиоскоп-Ангиотрон» (Siemens, рмания).

Штат отделения был укомплектован высокопрофессиональными ециалистами: заведующий (кандидат медицинских наук); 3 врача-нтгенолога; 2 врача-анестезиолога; 2 анастезиста; 4 ренггенлабо-нта; 2 операционные сестры. Это позволило выполнить до 12 СКГ сочетании или без с АГ и JIBF) в неделю.

Всего селективная коронарная ангиография выполнена у 756 льных, у 594 (78,6%) из них хирургическая коронарная патология [явлена. Оперировано 342 (45,1%) больных, 88 (11,6%) отказались предложенной операции.

У 70 (9,1%) пациента оперативное лечение оказалось невыпол-гмым из-за грубых морфологических изменений коронарного рус, у 14 (1,8%) — в связи с тяжелой сопутствующей патологией, гедует отметить, что за последний, 1992 год, группа «неоперабель-ix» больных значительно сократилась, что можно связать с из-:нением хирургической тактики и совершенствованием [рургической техники, инструментальным оснащением опсратив-1Ш вмешательства.

58 (7,6%) больных были направлены в Московские академиче-ие клиники, в том числе 23 ~ для решения вопроса о трансплантата сердца; 13 — для одновременной коррекции сложных нарушений :тма сердечной деятельности; 22 — для одновременной коррекции зличных осложнений ИБС. 23 (3%) больным анализируемой серии толнены коронарные ангиопластики, 22 (2,9%) — шунтографии.

Таким образом, хирургическую группу, то есть группу тех боль-IX, которым по анатомическим и клиническим признакам показана

и возможна операция, составил 501 больной или 66,2% от общег числа обследованных.

III. Организация хирургического этапа

Хирургическое лечение ИБС в условиях искусственного кровооб ращения было обеспечено совместной работой шести служб ОСКК; (одной клинической и пятью вспомогательными):

— клинического отделения хирургического лечения ИБС;

— операционного блока;

— отделения анестезиологии;

— отделение искусственного кровообращения;

— отделения реанимации;

— клинико-биохимической лабораторией.

Отделение хирургического лечения ИБС было создано в Нижегс родской областной специализированной клинической больнице феврале 1989 года и прошло период организационного становлени (февраль 1989—декабрь 1990 года); период стабилизации основны показателей хирургической работы (январь 1991—май 1992 года) период технического усовершенствования (июнь 1992—декабрь 199 года).

На первом этапе отделение располагало 20 койками и имело операционный день в неделю при 4 хирургах, 1 кардиологе и 10 ме£ сестрах, включая старшую сестру.

На втором этапе произведены качественные изменения в у слот ях работы отделения: оно было расширено до 50 коек; выделена самс стоятельная операционная; увеличен штат сотрудников до 7 враче (5 — кардиохирургов, 2 — кардиолога), 20 сестер, 17 — младше! медицинского персонала; создан и технически оснащен кабине функциональной диагностики; резко увеличено количество опер; ций. Однако результаты оперативного лечения (госпитальная л< тальность, число послеоперационных осложнений) оставались к неудовлетворительном уровне.

Многие из этих проблем удалось решить на третьем этапе. Нем; ловажную роль в этом сыграла стажировка 2-х специалистов (ка{ диохирурга, анестезиолога) в Кардиохирургическом Центр Алабамского Университета (г.Бирмингем, США), куда они были к< мандированы с декабря 1991 года по май 1992 года.

Для обеспечения хирургического лечения ИБС был создан опер; ционный блок, который представляет собою оборудованный для от раций с искусственным кровообращением операционный зал предоперационной со штатом из 2 операционных сестер и 2 младши медицинских сестер.

Операционный зал оснащен центральным кондиционером и а)

вной вентиляцией, центральной подводкой лечебных газов и ваку-ia, двумя блоками энергоподводки 220V-50Hz с автономными и се-вым заземлениям. В аппаратное обеспечение входит:

— операционная лампа из 2-х автономных светильников (Martin, iromophare СС-950 G, Germany),

— пневматический операционный стол (ОС-505, Hungary),

— аппарат для искусственной вентиляции легких (Heyer :spirator ABV-A, Germany),

— электрокоагулятор (Политом-1,ЭХВЧ-100-1, Россия),

— монитор хирургический (KONE 265 A, Finland),

— дефибриллятор (ДИ-С-04, Россия),

— аппарат искусственного кровообращения и гипотермии iambro, Holland).

Предоперационная оснащена термошкафом для высокотемпера-рной стерилизации инструментария (MLWVWS-100, VEB, GDR), умя хирургическими раковинами для обработки рук персонала и 1еет медицинские шкафы для хранения расходуемого материала.

Для выполнения собственно хирургического вмешательства на рдце операционная оснащена как общехирургическим, так и спе-(альным инструментарием (Codman, Leihinger, Germany), вхо-[щим в так называемые «коронарные наборы», а также еличивающими операционными очками с головной подсветкой [ерационного поля (K.Zeiss, Germany). Самым используемым шов-m материалом являются полипропиленовые нити 6-0 и 7-0 'rolene, Ethicon, England).

Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства обес-;чивают 2 врача-анестезиолога и 2 сестры-анастезистки, входящие штат общебольничного анестезиологического отделения. Эти спе-шлисты оснащены, кроме указанного выше оборудования, набором дарственных препаратов, интубационными и катетеризационными шнадлежностями, необходимыми для анестезии в условиях ИК.

Искусственное кровообращение обеспечивают 1 врач-перфузио-ir, 1 инженер-техник, 1 сестра-перфузионистка, входящие в штат ¡щеклинического отделения ИК. Для выполнения искусственного ювообращения, кроме указанного выше оборудования, требуется пользование большою количества стерильного разового материала: 1мготекса оксигенатора, коронарного резервуара и теплообменника магистралями венозного возврата и артериальных трасс с фильтром воздушной ловушки.

Проведение операции в условиях ИК требует многократного кон->оля лабораторных показателей крови больного: кислотно-щелочно-

состояния, насыщения и напряжения газов, электролитного ланса, состояния свертывающей системы крови, белков, гемогло-[на, ферментов. Контроль за клиническими и биохимическими жазателями обеспечивают 2 врача экспресс-лаборатории, развер-

нутой в непосредственной близости от операционного блока и обеспе чивающей все операции, выполняемые в больнице.

Первые послеоперационные сутки требуют особенно вниматель ного монигорирования жизненных функций и отделяемого из рань Специальное реанимационное место, отведенное для наблюдения з больным, содержит функциональную кровать; монитор, регистрир) ющий артериальное давление, ЭКГ, температуру тела, чрезкожну] оксиметрию, сердечный выброс, газовый состав в выдыхаемой бол! ным смеси; аппаратуру продленной искусственной вентиляци легких; аппаратуру наружного и внутреннего согревания; энергет* ческой, кислородной, вакуумной и компрессорно-воздушной подвог ки; системы дренажа послеоперационной раны, консоли дл инфузионных систем; дозаторы точного введения лекарственны препаратов, компьютерное обеспечение.

Обычно к концу первых послеоперационных суток происход! восстановление жизненных функций у больного и отход от подде] живающих аппаратных средств. При благоприятном течении посла перациониого периода на вторые сутки больного экстубирую извлекают дренажи, линии инвазивного измерения артериально давления. Все это время за больным наблюдает пост квалифицир' ванных сестер под руководством врача-анестезиолога или реаним толога (по 1 врачу и 1 сестре на 2 больных). При штатном течеш первого послеоперационного этапа через каждые 4 часа в специал ной экспресс-лаборатории производится исследование кислотно-щ лочного состояния крови больного, гемоглобина, гемотокрита, кали натрия хиазмы, проверяется коагулограмма, билирубин, глюкоз мочевина, трансминазы, белок плазмы.

IV. Организация реабилитационного этапа

На третьи сутки больной переводится в общую палату КОХЛШ под наблюдение кардиолога, кардиохирурга и постовых сестер — н читается второй этап послеоперационного периода. Обычно он зан мает 2-3 недели. На четвертый день больного поднимают, после Э1 и ЭХО контроля начинается расширение двигательного режима, ш сутки больной выходит из палаты, на 12-15 — начинает ходить лестнице в тренировочном режиме. К 21-23 послеоперационным cj кам больной обычно готов к выписке на амбулаторное лечение. Bi работу второго послеоперационного этапа обеспечивает штат иг врачей, 8 постовых и 4 процедурных медицинских сестер, 1 nepei зочной сестры, 1 старшей медицинской сестры, 1 сестры-хозяйки j младших медицинских сестер.

При завершении стационарного этапа послеоперационного пе{ ода больной проходит тест-исследование: велоэргометрическую п]

бу, ультразвуковое сканирование сердца, холтеровское мониториро-вание. При признаках коронарной недостаточности выполняют контрольное ангиографическое исследование. В зависимости от течения раннего и ближайшего послеоперационных этапов больной получает специфические необходимые рекомендации на отдаленный этап.

В последние два года на отдаленном послеоперационном этапе мы наладили послеоперационную реабилитацию больных в лесной зоне в местном кардиологическом санатории «Зеленый Город», куда переводим нижегородских пациентов, перенесших АКШ на восстановительную терапию в течение трех недель. Проведенная санаторная реабилитация 97 больных показала высокую эффективность послеоперационной восстановительной терапии: больные быстрее и в большем объеме восстанавливают физическую активность, послеоперационный процесс течет сглаженнее, меньше дает осложнений.

Таким образом, для обеспечения послеоперационной реабилитации больных, перенесших АКШ, в отдаленном послеоперационном периоде требуется обеспечить обследование в амбулаторном подразделении больницы через 3, 6, 12 месяцев и далее один раз в год. При этом выполняют стандартный комплекс неинвазивного обследования: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ультразвуковое исследование сердца. При показаниях проводят повторную коронаро-шунтографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС

С февраля 1989 года по февраль 1993 года в отделении коронарной хирургии выполнено 342 операции в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст оперированных больных составил 48,7+11,3 года (от 21 до 56 лет). Мужчин было 323 (94,5%), женщин — 19 (5,5%). Нестабильная стенокардия, как показание к операции, отмечена у 103 (30,1%), у остальных пациентов перед операцией была диагностирована стабильная форма хронической ишемической болезни сердца. Низкий клинико-функциональный класс (Ш-1У по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов) был отмечен у 295 (86,2%) оперированных больных.

Летальных исходов было 35 (10,2%). Однако динамика летальности обнадеживает: 1989год — 11,1%, 1992год —6,4% (р,01).

Средний объем реваскуляризации за все годы составил 2,6 шунта на одного пациента. И если в 1989 году этот показатель был равен 2,3, то в 1992 году возрос до 2,7, а за первые месяцы 1993 года до 3,7 шунта (р,05). Постепенно увеличивается и средний возраст оперированных больных: если в 1989 году этот показатель равнялся 46,9+6,8 года <32-59 лет), то в 1992 году 49,5+7,3 года (34-62 года).

Реваскуляризация миокарда изолированно или в комбинации с другими вмешательствами выполнена у 335 больных. В 1989-1991 гг. выполняли изолированное шунтирование, как правило, 2-3 и в виде исключения 4 коронарных артерии. Переломным следует считать 1992 год, когда отделение перешло на многошунтовые операции, освоило последовательное шунтирование до 6 коронарных артерий, повторные реваскуляризующие операции и приступило к использованию внутренней грудной артерии как пластического материала для обходных шунтов (табл.3).

У 6 больных выполнена операция маммарно-коронарного шунтирования передней нисходящей артерии без летальных исходов.

У 4 больных при рецидиве ИБС выполнены повторные операции АКШ без летальных исходов.

У 16 больных выполнены расширенные эндартерэктомии из коронарных артерий. Эти операции в 1992 году дополнены новым техническим вмешательством: операцией Dudkey Johnson — прямой эндартеринтимэктомией + продленными дистальными венозно-арте-риальными анастомозами.

Таблица 3

Шунтирование коронарных артерий

Количество шунтов Число операций Летальность

■ 1 шунт 37 3(8,1%)

2 шунта 93 1 (1.1%)

3 шунта ИЗ 16(14,1%)

4 шунта 69 8(11,5%)

5 шунтов 17 2(11,7%)

6 шунтов 6 0 (0,0%)

ВСЕГО 335 30 (8,9%)

Резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПИАС) выполнена у 32 больных, в том числе в сочетании с аорто-коронарным шунтированием — у 25. В ближайшем послеоперационном периоде погибло 3 больных (9,3%). В отделении идет напряженная работа по поиску новых пластических методов коррекции этой патологии сердца.

В 1992 году хирурги отделения перешли к совершенно новой для нашей страны операции «эвдовентрикулярной пластики аневризмы по Жатани-Кули». Было выполнено 2 подобных операции без летальных исходов.

Протезирование клапанов сердца в сочетании с шунтированием

от 1 до 3 коронарных артерий было выполнено у 12 больных с двумя летальными исходами. Этот новый для нашей клиники вид оперативных вмешательств, заключающийся в сочетании двух вмешательств: замены аортального или нитрального клапанов и реваскуляризации миокарда, потребовал освоения новой техники защиты миокарда и выполнения некоторых этапов внутрисердеч-ного вмешательства.

Накопление опыта и анализ неудач собственной работы позволили снизить к 1992 году не только летальность с 12,3% до 6,4%, но и общее число послеоперационных осложнений с 46,3 % до 28,1 %.

В отдаленном периоде сроком от 1 года до 4 лет (средний срок наблюдения 2,9-Ю,8 года) в отделении наблюдаются 176 больных, у 115 (65,3%) из них отмечены отличные результат. Этих пациентов практически не беспокоит стенокардия, у них восстановилась трудоспособность и нет необходимости в приеме лекарств. У 41 больного (22,3%) результаты операции признаны удовлетворительными: у них возрос клинико-функциональный класс, уменьшились дозы и виды необходимых лекарств, однако полного здоровья они не отмечают. И у 20 больных (11,4%) результаты расценены как неудовлетворительные.

Перспективы развития хирургической помощи больным ИБС в условиях кардиохирургического стационара

Особенно важным в нашей работе видится развитие перспективных направлений в кардиодиагностике, неотложной терапии ургент-ных состояний у коронарных больных.

Совместно с Нижегородским Департаментом Здравоохранения (Директор А.В.Карцевский) проведена обширная работа по созданию и оснащению первой в регионе неотложной кардиохирургической службы коронарным больным. В сентябре 1993 года было открыто отделение острой коронарной патологии с блоком интенсивного наблюдения. В плане работ отделения — неотложное зондирование больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, тромболитическая терапия, ургентные ангиопластики иаорто-ко-ронарное шунтирование.

Проведены практические встречи-совещания с кардиологами скорой медицинской помощи, руководителями блоков интенсивного лечения острого инфаркта миокарда трех ведущих кардиологических больниц города (N4, N5, N35), руководством Нижегородского медицинского института и выработана схема приема и оказания помощи больным с указанной патологией. Разработана схема лечебно-диагностических мероприятий при остром инфаркте миокарда (рис.1) и нестабильной стенокардии (рис.2).

Острый инфаркт миокарда

Давность заболевания не более 4 часов (При наличии показаний)

Перевод в Специализированную клиническую

кардиохирургическую больницу кардиологической бригадой «Скорой помощи»

Экстренная корошрография

Интракоронарньпй тромболизис

В зависимости от варианта течения и данных коронарографии

Рис. 1. Тактика лечебно-профилактических мероприятий при ИМ

Диагностика и консервативное лечение в больницах города в течение первых 24 часов

Варианты течения

Стабилизация состояния или значительное улучшение состояния

Лекарственная терапия, велоэргомегрия

В зависимости от

результатов велоэргометрии

/

Рефрактерность к лекарственной терапии

Амбулаторное лечение

Перевод вСККБ

Плановый перевод пСККБ

Инфаркт миокарда

По схеме 1

Плановая коронарографиа

Экстренная коронарография

В зависимости отданных коронаро графин

Аорто-коронарное шунтирование

Коронарная ангиопластика

Консервативное лечение

Рис. 2. Схема лечебно-диагностических мероприятий при нестабильной стенокардии

выводы

1. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в Нижнем Hoi городе и Нижегородской области в 1991 году соответственно состав* ла 20,23 и 19,86 на 1000 населения. За десятилетний период t уровень возрос в среднем на 53 %.

2. Смертность населения в Н.Новгороде и Нижегородской облает от ишемической болезни сердца продолжает сохраняться на угрож; юще высоком уровне, составив в 1992 году 228,150 и 291,051 i 100000 населения. Высокий уровень имеет госпитальная летальное от острого инфаркта миокарда, составившая в 1991 году 21,9%.

3. Оптимальная организация диагностического этапа при хиру] гическом лечении ИБС требует:

а) проведения комплексного клинического неинвазивного обсл дования, обязательно включающего в себя такие методы, как элек рокардиографические, ультразвуковые и фармакологичесю стресс-тесты и Холтеровское мониторирование;

б) обеспечение ангиохирургического обследования, включающ го в себя селективную коронарографию и внутриполостную карди графию;

в) использование высококвалифицированных кадров врачей-ка диологов и ренттено-хирургов.

4. Оптимальная организация операционного этапа при хирург ческом лечении ИБС требует:

а) оснащения операционной современным оборудованием для м ниторного слежения за больным, длительной искусственной вентил ции легких и искусственного кровообращения;

б) применения современного микрохирургического инструмент рия, оптики и атравматического шовного материала;

в) использование высококвалифицированных кадров врач£ кардиохирургов, кардиоанестезиолошв, кардиореанимагологов, ш фузиологов и медицинских сестер.

5. Организация реабилитации больных, перенесших операц] АКШ, должна включать восстановительное лечение после выпис из стационара в местном кардиологическом санатории; проведен стандартного комплекса неинвазивного обследования, при показа! ях — повторную коронарошунтографию.

6. Первоосновой организации службы коронарной хирургии я в. стся преемственность всех служб, участвующих в диагностическ( лечебном, хирургическом и реабилитационном этапах.

7. Создание современной специализированной кардиохирурги1 ской больницы, оснащение ее соответствующей аппаратурой и со ветствующими штатами специалистов, оптимальная opraunaai диагностического, хирургического и реабилитационного этапов о зания медицинской помощи больным ИБС позволили:

а) добиться высокого показателя обнаружения коронарной патологии среди всей группы обследованных больных — 66,2 %;

б) снизить послеоперационную госпитальную летальность с 12,3% до 6,4%;

в) уменьшить число послеоперационных осложнений с 46,3% до 28,1%;

г) в отдаленном периоде (в среднем через 2,9+0,8 года) у 65,3% оперированных больных отмечено выздоровление (практически не беспокоит стенокардия) и у 23,3% больных — улучшение.

8. Для дальнейшего снижения смертности от инфаркта миокарда наиболее перспективным является создание экстренной помощи коронарным больным. Основным методом лечения острого инфаркта миокарда (до 6 часов от начала заболевания) должен стать внутрико-ронарный тромболизис, дополненный по показаниям чрезкожной чреспросветной коронарной ангиопластикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При правильной организации работы, подготовленных кадрах и полном обследовании больных на 1 специализированной койке можно выполнять 15-16 операций АКШ в год.

2. Для выполнения на 10 специализированных койках 160 операций АКШ должно быть обследовано в стационаре или поликлинически не менее 640 человек.

3. Для реализации программы дооперационного обследования и хирургического лечения этого контингента больных каждому центру необходимо следующее оборудование: аппараты для серийной ангиокардиографии и коронарографии (2 шт.); аппараты для измерения давления в полостях сердца (4 шт.); автоматический шприц-инъек-тор для введения контрастного вещества (2 шт.); аппараты для определения минутного объема сердца (2 шт.); аппараты искусственного кровообращения (5 шт.); аппарат для контрпульсации (2 шт.); аппараты для искусственной вентиляции легких (10 шт.); эхо-кардиографы (2 шт.); биохимическая многопрофильная экспресс-лаборатория (1); гамма-камера (1) и одноразовые принадлежности для искусственного кровообращения, операционного процесса, послеоперационного периода.

4. Штатное расписание коронарного отделения с указанным эбъемом работы должно быть укомплектовано следующими специа-аистами: 2 кардиолога, владеющие современными методами функциональной диагностики; 4 кардиохирурга; 2 анестезиолога; 2 шециалиста по искусственному кровообращению и 3 реаниматолога.

5. При работе амбулаторной службы необходимо тесное взаимо-;ействие ее специалистов с отделением коронарной хирургии, нали-

чие общего банка электрокардиографических данных, достаточность аппаратного обеспечения, включающего шесткканальные кардиографы, двумерные ультразвуковые кардиосканнеры и велоэргометриче-ский комплекс.

6. При организации госпитального диагностического этапа упор необходимо сделать на подготовку опытного персонала и оснащение отделения современной ангиографической аппаратурой, способной легко выполнять не только круговые проекции, но и проекции с хра-ниально-каудальными отклонениями до 40 градусов.

7. В отдаленном послеоперационном периоде целесообразно обследование больных в амбулаторном подразделении больницы через 3, б, 12 месяцев и далее — один раз в год. При этом выполняют стандартный комплекс неинвазивяого обследования: ЭКГ покоя, ве-лоэргометрическую пробу» ультразвуковое обследование сердца. При показаниях проводят повторную коронаро-шунтографию.

8. Для достижения необходимого профессионального уровня специалистов, участвующих в создании службы коронарной хирургии, необходима их стажировка в ведущих международных кардиохирур-гических центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. В. С о к о л о в. Организация хирургического лечения ИБС в Областной специализированной кардиохирургической клинической больнице. Н.М.Ж., 1993, N4. - С.41-42.

2. В. В. Соколов, Е. В. Ч е б о т а р ь, Б. Е. Шахов, Ю. Н. Филиппов. Ближайшие результаты баллонной коронарной ангиопластики при одиночном и множественном атеросклеротиче-ском поражении коронарных артерий. Рукопись депонирована во ВНИИМИ, 1993.

3. Б. Е. Шахов, Е. В. Чеботарь, В. В. Соколов, А. В. Г а г а е в. Экстренная помощь при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Методические рекомендации, г.Н.Новгород, 1993.

4. Б. Е. Шахов, А. В. Гага ев, В. В. Соколов, Е. В. Чеботарь. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Методические рекомендации, г. Н. Новгород, 1993.