Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейропсихологические особенности больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и пути их нейрореабилитации

РГБ ОД

з О СЕН 199Я

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Екатерина Александровна

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, И ПУТИ ИХ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1999

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии института последипломного образования Нижегородской государственной медицинской академии и на базе Нижегородской областной специализированной клинической кардиохирургической больницы

Научный руководитель:

зав. кафедрой неврологии и психиатрии института

-последипломного образования НГМАудоктор

медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

А. В. Густов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Фраерман, доктор медицинских наук И. Г. Мясников

Ведущая организация:

Пермская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится "....."..............1999 г. в ....

часов на заседании диссертационного совета (К- 084.39.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Н. Новгород, пл. Минина 10/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медициской академии (г. Н. Новгород, ул. Медицинская За)

Автореферат разослан".....".....................1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор К. Н. Конторщикова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неврологические осложнения после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения являются актуальной проблемой кардиохирургии на протяжении всей ее истории (Королев Б. А., 1965, Акимов Г.А., 1971; Амосов Н.М., 1988; Трошин В. Д., 1991, Smith P.L., 1995).

Несмотря на значительный технический прогресс в обеспечении экстракорпорального кровообращения, распространенность осложнений со стороны центральной нервной системы после кардиохирургических вмешательств до сих пор остается значительной (Kuroda Y., 1993). Частота инсультов варьирует от 0,4 до 6%. (Mills S.A., 1993; Кузнецов А.Н., 1996; Шевченко Ю.Л., 1997). Более частым осложнением являются нарушения высших мозговых функций, частота которых достигает 80%. (Mills S.A.. 1993; Newman M.F., 1994). Это не отвечает современной концепции "минимизации" хирургической травмы после искусственного кровообращения, приводит к снижению трудоспособности, повышению затрат на лечение. ( Roach G., 1995; Stump D. А., 1995).

Неврологические и нейропсихологические нарушения после операций в условиях искусственного кровообращения являются результатом его неблагоприятного воздействия на мозговую перфузию и оксигенацию (Ступин И.В., 1987; Дементьева И.В., 1995). Развитие инсульта может быть оценено по результатам ретроспективных исследований, так как он является несомненным осложнением, всегда документируется и не требует проведения подробных клинических исследований ( Clark R.E., 1996). Нарушения же со стороны высших

мозговых функций, которые встречаются значительно чаще, требуют для своей оценки применения специального нейропсихологического тестирования, проводимого в до- и послеоперационном периоде (Benedict R.N., 1994). Возможности применения нейропсихологического исследования для оценки степени выраженности неврологических расстройств после операции изучены

недостаточно__Соообщения_об_успешной терапии

нейропсихологических расстройств у кардиохирургических больных единичны. Методы ранней неврологической реабилитации больных, перенесших операции на сердце, разработаны недостаточно.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка принципов нейрореабилитации кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-нейропсихологические особенности больных с приобретенными пороками и ишемичёской болезнью сердца в дооперационном периоде.

2. Исследовать динамику неврологических и нейропсихологических показателей в раннем и позднем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Исследовать церебральную термодинамику у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в до- и послеоперационном периоде.

4. Определить факторы риска развития неврологических нарушений после операций в условиях искусственного кровообращения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности нейрореабилитации с применением пептида дельта-сна и комплекса "циннаризин—глицин" в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены особенности нарушений высших мозговых функций: нейродинамики. праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности, " памяти — в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Установлены особенности церебральной

термодинамики в до- и послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, при разной степени выраженности неврологических расстройств и показано ее значение для прогнозирования развития осложнений со стороны центральной нервной системы.

Показано, что применение препаратов, обладающих селективным влиянием на нейроны головного мозга (пептид дельта-сна — дельтаран и глицин) и церебральные сосуды (циннаризин), позволяет безопасно и эффективно проводить коррекцию неврологических нарушений в послеоперационном периоде.

Разработаны принципы дифференцированного подхода к нейрореабилитации в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Обнаружено углубление нейропсихологического дефицита после операций в условиях искусственного

кровообращения и обоснована целесообразность проведения нейрореабилитации у этой категории больных. Высокая эффективность нейропептида дельта-сна в качестве нейропротектора у кардиохирургических больных при эмоционально-волевых, диссомнических, мнестических и оптико-пространственных нарушениях и комплекса, включающего вазоактивный препарат "циннаризин—и -аминокислоту "глицин"—у больных-с вестибуло-атактическими и нейродинамическими

расстройствами позволяют рекомендовать их у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Показана целесообразность проведения нейропсихологического иследования по методике А. Р. Лурии, у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде. Высокая информативность церебральной радиотермометрии позволяет рекомендовать ее в качестве способа прогнозирования развития церебральных осложнений у кардиохирургических больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина поражения нервной системы у больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца, нуждающихся в операциях в условиях искусственного кровообращения, имеет ряд особенностей. Типично наличие нейропсихологического дефицита разной степени выраженности. У большинства больных выявляются симптомы пирамидной недостаточности, вестибуло- атактических нарушений, вегетативных расстройств, эмоционально-волевых нарушений, диссомнический синдром.

2. Операция на сердце в условиях искусственного кровообращения является существенным фактором риска

расстройств высших мозговых функций и развития острых нарушений мозгового кровообращения. Высокая распространенность когнитивного дефицита после кардиохирургических вмешательств и стойкость нейропсихологических расстройств после операций в условиях искусственного кровообращения требуют динамического наблюдения состояния высших мозговых функций в раннем и позднем послеоперационном периоде.

3. Для прогнозирования развития нейропсихологических нарушений может применяться контроль церебральной температуры до и после операции.

4. Особенности клинических проявлений неврологических осложнений обуславливают необходимость дифференцированной медикаментозной нейрсреабилитации.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции "Проблемы реабилитации в неврологии" (г. Нижний Новгород, 1996), на Второй научной конференции молодых ученых (г. Нижний Новгород, 1997), на Втором конгрессе европейской федерации неврологических обществ (Прага, Чехия, 1997), на Третьей научной конференции молодых ученых (г. Нижний Новгород, 1998), на заседании Нижегородского медицинского научного общества неврологов, заседании кафедры неврологии и психиатрии Института последипломного образования НГМА, заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Методы прогнозирования развития неврологических нарушений, контроля состояния высших

мозговых функций и медикаментозной нейрореабилитации кардиохирургических больных внедрены в Специализированной клинической кардиохирургической больнице г. Нижнего Новгорода. Материалы диссертации используются при занятиях со слушателями Института последипломного образования НГМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 170 страницах машинописи. Она состоит из введения, обзора литературы, 3 глав полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 30 таблицами. Библиография включает 75 источников отечественной и 148 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 115 больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) на базе Нижегородской областной специализированной клинической кардиохирургической больницы. Среди них было 33 пациентов с ишемической болезнью сердца и 82 пациента с приобретенными пороками сердца. Среди больных 59 мужчин и 56 женщин в возрасте от 23 до 68 лет. Средний возраст составил 47 ± 0,9 года.

У 7 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), выявлялась нестабильная стенокардия, у 26 - стабильная стенокардия напряжения. У 20 больных с ишемической болезнью сердца анамнезе был инфаркт миокарда. Осложнения в виде формирования постынфарктной аневризмы наблюдалось у 2 больных. Сочетание ИБС с

аневризмой брюшной аорты было у 1 больного. Среди больных с приобретенными пороками сердца, пороки аортального клапана выявлялись у 14 больных пороки митрального клапана- у 66 больных, состояние после протезирования митрального клапана и тромбоз левого предсердия у 1 больного, миксома левого предсердия у 1 больной.

Сосудистые заболевания нервной системы выявлялись у 105 обследованных больных. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга наблюдались у 52 пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии -у 17 больных, дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии - у 7 пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе были у 25 больных. У 4 пациенток имелась мигрень. Гипертоническая болезнь наблюдалась у 16 пациентов. Предшествующие операции на сердце в отмечались у 36 пациентов. Всем больным операции на сердце проводились в условиях искусственного кровообращения. Среднее время ИК составило 81,82 ± 2,5 минут, время пережатия аорты - 56,25 + 2,0 минут. Минимальная пищеводная температура составила 28,7 ± 0,2 ° С , во время гипотермии всем больным проводилась а - статная коррекция газов крови. Больным ИБС проводилось шунтирование от 1 до 5 артерий. Протезирование митрального клапана проводилось 67 больным, протезирование аортального клапана - 13 больным в 1 случае была проведена тромбэктомия без замены искусственного клапана, в 2 случаях- открытая комиссуротомия. Все пациенты в до и послеоперационном периоде, подвергались клинико -инструментальному обследованию.

На основании данных клинического обследования выделялись следующие синдромы: цефалгический, весгибуло - атактический, кохлеарный, диссомнический синдромы, интеллектуально- мнестические, эмоционально-

волевые и надсегментарные вегетативные нарушения. Для удобства наблюдения за динамикой неврологических расстройств, выраженность каждого синдрома оценивалась в баллах по четырехбалльной шкале. Один балл означал слабую выраженность синдрома, 2 балла- умеренную, 3 балла - значительную, 0 баллов - отсутствие синдрома. Нейропсихологическое исследование проводилось по методике А.РгЛурии. Оно включало в себя исследования гнозиса, праксиса, выполнение графической пробы, оценку речи, письма, системы счета, памяти, внимания. Степень нейропсихологического дефицита оценивалась в баллах по 5-и балльной шкале (И.Ф. Рощина, 1993 год).

Нейропсихологическое исследование проводилось у всех больных до операции, в раннем послеоперационном периоде (5 сутки после операции), в позднем послеоперационном периоде (20-21 сутки). Всего было проведено 343 нейропсихологических исследований. У больных исследовался липидный профиль крови, состояние кислотно- основного и электролитного баланса, состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови. Изучение состояния нервной системы включало так же элетроэнцефалографию и радиотермометрию. Для оценки состояния церебральных сосудов проводилась транскраниальная ультразвуковая допплерография и дуплексное исследование магистральных сосудов шеи. Транскраниальная ультразвуковая допплерография проводилась с помощью аппарата "Премьер", произведенного фирмой БИОСС (Россия). Для проведения дуплексного ультразвукового исследования применялся аппарат "Acusón - 125", с датчиком 7,5 МГЦ. Всем больным проводилась эхокардиоскопия и

электрокардиография. Для изучения глубинной температуры тканей использовался радиотермометр РТ -17, разработанный Нижегородским НИПИ "Кварц". Измерение глубинной температуры осуществлялось в 6 - и

симметричных точках - в височной области, на границе височно - теменно -затылочной области, в верхнем отделе затылочной области. Изучение глубинной температуры проводилось за одни сутки до операции и спустя 24 часа после операции.

Статистическая обработка проводилась с применением критерия Стьюдента. При оценке качественных данных применялось ранжирование с последующей оценкой достоверности различий по критерию х2. Тенденция оценивалась по критерию Гудмена -Краскала (G). Обработка данных проводилась .на компьютере IBM PC с использованием программ STATGRAF и STAT-N.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Синдромологическая характеристика

обследованных больных в дооперационном периоде с учетом выраженности синдромов представлена в таблице 1.

Характерным для пациентов обследованной группы была высокая распространенность цереброваскулярных расстройств. Они

диагностировались у 105 больных из 115. Атеросклеротическое изменение магистральных артерий головы подтверждалось при проведении ультразвукового исследования. У больных с приобретенными пороками сердца симптомы недостаточности кровоснабжения мозга выявлялись в возрасте 30-40 лет. У всех этих пациентов степень недостаточности кровообращения была 2а—26 стадии, а более чем у половины (51 больной из 82) имелась мерцательная аритмия.

Таблица 1.

Синдромологическая характеристика клинических

наблюдений

Синдром Частота встречае- Средний балл синдрома, М±ш

мости п, (%)

Цефаг^ческий 38 (33%) 0,34±0,04

Диссомнический 69 (60%) 0,75±0,06

Эмоционально-волевых расстройств 72 (63%) 0,99±0,07

Нарушений черепной иннервации 92 (80%) 0,83±0,04

Пирамидный 79 (69%) 0,76±0,05

Вестибуло-атактический 60 (52%) 0,6±0,06

Вегетативных нарушений 66 (57%) 0,71 ±0,06

Именно нарушение центральной гемодинамики приводит к дисциркуляции в церебральных сосудах у больных молодого возраста с недостаточностью кровообращения как в артериальном, так и ввенозном русле (Л. О. Бадалян, 1976, А. Н. Кузнецов, 1996, А. А. Михайленко, 1997). В клинической картине

доминировало неврологической актическими надсегментарной

сочетание симптоматики нарушениями вегетативной

мелкоочаговои с вестибуло и синдромом недостаточности.

Особенностью вестибуло-атактических расстройств у наблюдавшихся больных было значительное усиление атаксии при проведении функциональных проб с поворотами головы при относительно достаточной устойчивости в позе Ромберга. Нарастание атаксии выявлялось также при углублении нарушений

центральной гемодинамики. Такие проявления вертебрально - базилярной недостаточности свидетельствуют о неустойчивости компенсации мозгового кровообращения и высокой значимости не только вертеброгенных влияний, но и кардиальной патологии, что является особенностью именно данной категории больных.

Совокупность эмоционально-волевых нарушений была связана, с одной стороны, с существованием тяжелой, угрожающей жизни соматической патологии и состоянием предоперационного стресса. С другой стороны, выраженные эмоционально-волевые расстройства отражали функциональную

неполноценность мозговых структур, регулирующих поведение и определяющих адаптационные возможности. Синдром надсегментарной вегетативной недостаточности также является отражением мозговой декомпенсации, возникающей в условиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Структура нейропсихологических нарушений представлена в таблицах 2,3 .

Таблица 2.

Распространенность нейропсихологических нарушений в дооперационном периоде

Синдромы Число наблюдений, п%

Нейродинамические нарушения 102 (89%)

Нарушения праксиса 59 (51%)

Оптикопространственные нарушения 93 (81%)

Слуховая дизритмия 50 (44%)

Нарушение слухоречевой памяти 102 (89%)

Нарушение серийного счета 50(44%)

Таблица 3.

Структурная характеристика нейропсихологического

дефицита

Распределение больных по степени

Нарушения выраженности неиропсихологического

дефицита в баллах, количество

больных,%

0 1 2 3 4

Нейродина- 13 53 34 15

мические (11%) (46%) (30%) (13% —

Нарушения 56 25 27 7 —

праксиса (49%) (22%) (23%) (6%)

Оптико- 22 45 43 5

пространст- (19%) (39%) (37%) (5%) —

венные

Слуховая 65 10 33 4 3

дизритмия (56%) (9%) (29%) (4%) (3%)

Серийного 65 33 14 3 —

счета (56%) (29%) (12%) (3%)

Запомина- 57 25 21 9 3

ния 6 слов (50%) (22%) (19%) (8%) (3%)

Отсроченно- 23 36 29 24 3

го воспро- (20%) (31%) (25%) (21% (3%)

изведения

Кривой 74 20 15 6 —

заучивания (65%) (17%) (13%) (5%)

Запомина- 49 40 22 4 —

ния серии

слов (42%) (35%) (19%) (4%)

Воспроиз- 77 23 14 1

ведения фраз (67%) (20%) (12%) (1%) -

Воспроиз- 81 17 10 7

ведения -

рассказа (70%) (15%) (9%) (6%)

При анализе особенностей высших мозговых функций до операции, выявлялась преимущественно нейродинамические расстройства - эхопраксия, склонность к упрощению программ, нестойкость удержания программ, сохранялась возможность коррекции по речевой инструкции. Преобладали модально-неспецифические расстройства памяти. Вероятно, в основе выявленных расстройств лежат нарушения энергетического обеспечения деятельности и снижение функциональной активности глубинных структур мозга, относящихся к первому функциональному блоку. В то же время у значительного числа больных (80%) выявлялись симптомы, свидетельствовавшие о дисфункции второго функционального блока - блока приема, переработки и хранения экстероцептивной информации. Такие расстройства, по данным А. Р. Лурии (1969, 1973, 1974), возникают при повреждении теменно—височно— затылочных отделов - топографически с ними связаны оптико-пространственные нарушения, слуховая дизритмия и некоторые мнестические расстройства.

Характерной особенностью наблюдения было выявление оптико-пространственных расстройств не только у пожилых больных, но и у пациентов молодого возраста, имевших в анамнезе транзиторные ишемические атаки. Нарушения регуляторных составляющих деятельности, свидетельствовавшие о дисфункции третьего функционального блока, кореллировали с возрастом больных. Их отражением являлись некорригируемые персеверации, инертность кривой заучивания, нарушение программирования деятельности, речевая инструкция у них не оказывала корригирующего влияния. Таким образом, у 91% больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, наблюдался неблагоприятный преморбидный

фон, который мог служить основой формирования неврологических осложнений, связанных с искусственным кровообращением.

Контрольные клинико - нейропсихологические исследования проводились на 5-е и 20—21-е сутки после операции. Состояние нервной системы в послеоперационном периоде анализировалось у 56 больных, не получавших нейропротективную терапию. Критерием оценки состояния нервной системы служили жалобы больных, анализ неврологического статуса, а также результаты клинико- нейропсихологического исследования. У 2-х больных из наблюдаемой группы развилось острое нарушение мозгового кровообращения, а у остальных пациентов выявлялись симптомы диффузного повреждения нервной системы. Результаты клинико -нейропсихологических исследований до и после операции представлены в таблицах 4, 5. При исследовании динамики клинико -нейропсихологических показателей, больная А-ва, 51 года, умершая от инсульта была исключена из окончательного анализа. Динамика нарушений в рефлекторной сфере являлась характерной для постгипоксической энцефалопатии. Сходные изменения при церебральной гипоксии различного генеза наблюдали В. И. Салалыкин с соавт. (1978), Н.К. Пермяков с соавт. (1986). В раннем послеоперационном периоде у больных выявлялось нарастание пирамидной недостаточности, нарушения движений глазных яблок и нистагм. В позднем послеоперационном периоде отмечалось возвращение изменений в рефлекторной сфере к исходному уровню. В то же время, особенностью развития неврологических нарушений, в наблюдаемой группе, стало углубление вестибуло-атактических нарушений, которое продолжалось на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 4

Динамика неврологических расстройств в послеоперационном периоде.

Синдромы Средний балл выраженности нарушенийМ±т Частота встречаемости п, %

До операции 5 сутки 21 сутки До операции 5 сутки 21 сутки

Диссомни-ческий 0,66+0,1 1,51±0,1* 1,07±0,1* 31 (56%) 47 85%) 40 (78%)

Эмоционально-волевых нарушений 0,89+0,1 1,22+0,1* 0,95+0,1 37 (67%) 39 (69%) 33 (60%)

Нарушения черепной иннерва-ции 0,84+0,05 1,09+0,07 * 0,93+0,07 46 (83%) 49 (86%) 46 (84%)

Пирамидный 0,75±0,07 1,18±0,1* 0,95+0,07 38 (69%) 46 (84%) 42 (76%)

Вестибуло-атактический 0,58±0,08 1,13+0,1* 0,96+0,1* 28 (51%) 39 (71%) 40 (73%)

Вегетативных расстройств 0,73±0,1 1,5+0,1* 1,16+0,1* 32 (58%) 52 (93%) 46 (84%)

Примечание: * - р< 0,05

Таблица 5.

Динамика нейропсихологических показателей в послеоперационном периоде_

Синдромы Средний балл выраженности М±ш частота встречаемости п,%

(Нарушения) До операции 5 сутки 21 сутки До операции 5 сутки 1 21 сутки

Нейродинамичес-ских расстройств 1,4+0,1 2,25±0,1* 1,8±0,1* 49 (89%) 54 (98%) 50 (91%)

Слуховая цизритмия 0,82+0,14 2,0±0,2* 1,58±0,2* 25 (46%) 36 (67%) 31 (56%)

Циспрактический 0,87+0,12 1,91±0,14* 1,46±0,16* 30 (54%) 39 (71%) 37(66%)

Оптико-пространственные 1,2±0,1 2,09+0,1* 1,69+0,1* 43 (78%) 54 (98%) \ 48 (87%)

Расстройства счета 0,51±0,1 1,4±0,2* 0,86±0,16* 24 (44%) 42 (76%) 32 (48%)

Запоминания 6 слов 1,07±0,15 1,96±0,2* 1,37+0,15 28 (51%) 43 (78%) 33 (55%)

Отсроченного воспроизведения 1,91±0,14 2,87±0,15* 2,33±0,15* 48 (87%) 49 (89%) 52 (95%)

Запоминания серий слов 0,76+0,1 1,58±0,15* 1,26±0,15* 28 (51%) 35 (64%) 41 (76%)

Припоминания фраз 0,49±0,1 1,14±0,15* 0,8710,15* 19 (35%) 26 (47%) 35 (64%)

Пересказа рассказа 0,6+0,1 1,44±0,2* 0,9+0,15 17 (31%) 28(51%) 35(64%)

Примечание: * - р<0,05

Нарастание вестибуло-атактических расстройств неблагоприятно влияло на кардиологическую реабилитацию больных, поскольку ограничивало их двигательную активность. Таким образом,

обоснованным является применение препаратов, купирующих явления вертебро-базилярной

недостаточности у данной категории пациентов. Усиление надсегментарных вегетативных расстройств наблюдалось на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения. Возможно, это связано с повреждением центров вегетативной нервной системы, поскольку, по данным Н. К. Пермякова с соавт. (1986), они высокочувствительны к гипоксии.

Нарушения сна усилились у большинства наблюдаемых пациентов - 35-и человек из 55-и. Считается, что ведущую роль в развитии послеоперационной диссомнии играет церебральная гипоксия (Наге11 Я. в., 1987). Это обосновывает применение препаратов с антигипоксическим эффектом в качестве патогенетической терапии нарушений сна.

Особенности эмоционально-волевых нарушений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, вероятно, связаны с особенностями патологии сердца и эффектами операции. Так, у больных ИБС сразу же после операции исчезают основные симптомы болезни — загрудинные боли, и в неосложненных случаях им не требуется приема нитроглицерина. Это вызывает развитие эйфории и недооценку тяжести своего состояния. Протезирование клапанов у большинства больных не приводит к столь "драматическому" эффекту, поскольку сохраняются симптомы сердечной недостаточности, которые даже при полном восстановлении гемодинамики не могут исчезнуть за столь короткий период из-за исходной миокардиодистрофии.

Анализ динамики высших мозговых функций в раннем и позднем послеоперационном периоде позволил выделить ряд особенностей. У всех больных в раннем послеоперационном периоде проявлялось ухудшение деятельности 1-го функционального блока (блока регуляции сна и бодрствования), что проявлялось снижением энергетического обеспечения деятельности.

Отражением_______расстройств____деятельности 1-го

функционального блока являлось нарастание нейродинамических нарушений, преимущественно в раннем послеоперационном периоде. Особенностью развития нейропсихологического дефекта в послеоперационном периоде было также значительное нарастание дисфункции 2-го функционального блока. Нарушения со стороны 2-го функционального блока — блока приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, проявлялись усилением оптико-пространственных расстройств, нарастанием слуховой дизритмии. Значительное ухудшение выполнения тестов даже спустя 3 недели после операции, при возвращении нейродинамических показателей к дооперационному уровню, по всей вероятности, связано с дисциркуляцией в теменно—височно—затылочных отделах мозга. Патогенетически она может быть связана с микроэмболическим повреждением во время искусственного кровообращения (R. Е. Clark et. al., 1995). Углубление расстройств со стороны

регуляторных составляющих деятельности проявлялось появлением персевераций, исчезновением возможности речевой коррекции, нарушением планирования деятельности, в пробах на самостоятельный рисунок, при заучивании 10 слов, пересказе рассказа, выполнении графической пробы, серийном счете. Данные симптомы отражали дисфункцию 3 функционального блока и топически могли быть связаны с повреждением структур

лобных долей, относящихся к зонам смежного кровоснабжения. Анализ динамики мнестических нарушений в послеоперационном периоде выявил углубление прежде всего модально-неспецифических расстройств. Особенностью наблюдения было выявление мнестических расстройств, которые могли быть связаны с гипоксическим повреждением гиппокампа. Страдало воспроизведение речевого материала, в том числе и семантически организованного, Таким образом, у большинства больных наблюдается ухудшение деятельности как первого, так и второго и третьего функциональных блоков. Причем дисфункция второго функциональною блока в послеоперационном периоде усилилась наиболее значительно. Таким образом, одной гипотермической защиты было недостаточно для профилактики нарушений высших мозговых функций, что обосновывало применение медикаментозной нейрореабилитации у этой категории больных. Нарастание когнитивного дефицита приводит к снижению качества жизни пациентов, что также является основанием назначения нейропротекторов. В целом, ухудшение высших мозговых функций выявлялось более чем у половины больных (30 пациентов), не получавших нейропротективную терапию. Факторами,

способствующими углублению нейропсихологических расстройств, являлись возраст больных старше 50 лет и время искусственного кровообращения более 90 минут. Появление неврологических осложнений после операций в условиях искусственного кровообращения кореллировало со снижением церебральной температуры, выявляемом при радиотермометрическом исследовании. Для больных с неврологическими осложнениями было характерно низкое значение церебральной температуры (менее 36°С) до операции и спустя 24 часа после операции (р<0,05). Выявление

церебральной гипотермии по данным

радиотермометрического исследования в

послеоперационном периоде у больных с неврологическими осложнениями, возможно, связано с гипо- и гиперперфузионными цереброваскулярными нарушениями характерными для этой категории больных. Таким образом, радиотермометрия является

высокоэффективным______методом___прогнозирования

развития неврологических осложнений после операций в условиях искусственного кровообращения и позволяет выявить больных, нуждающихся в нейрореабилитации.

Нейрореабилитация проводилась 59 пациентам, оперированым в условиях искусственного кровообращения. 29 пациентов получали комплекс, включавший глицин по 200 мг (сублингвально) в сочетании с приемом 25 мг циннаризина (внутрь). Комплекс назначался трижды в день на протяжении 14 дней после операции, начиная с 6 суток. Пептид дельта -сна (дельтаран) вводился 30 больным в дозировке 0,3 мг эндоназально в виде растворапо I мл. Он назначался больным за 5 суток до операции и в течении 10 дней после операции, начиная с 6 суток.

Применение комплекса глицин+циннаризин позволило уменьшить степень выраженности эмоционально - волевых нарушений у 12 больных из 29 -и, купировать вестибуло - атактические расстройства почти у половины больных- 11 из 29 (р< 0,05). В группе больных, получавших дельтаран, вестибуло атактические нарушения уменьшились у 14 пациентов из 30, кроме того у 17 больных (56%), удалось купировать диссомнический синдром, а так же значительно уменьшить степень выраженности вегетативных нарушений у 12 пациентов(р< 0,05). Анализ динамики нейропсихологических показателей, выявил высокую эффективность комплекса глицин+циннаризин в

отношении нейродинамических расстройств у половины больных (14 пациентов). У пациентов, получавших дельтаран, нейродинамические нарушения уменьшились в 17 случаях. Кроме того, у 14 больных удалось добиться уменьшения степени выраженности оптико просуранственых расстройств, а еще у 18 больных (60%) - мнестических нарушений (р< 0,05).

Выявленные положительные эффекты дельтарана на высшие мозговые функции, в частности, на деятельность первого и второго функциональных блоков, позволяют сделать вывод о его защитном действии при остром гипоксическом повреждении мозга, ранее выявлявшееся в экспериментальных исследованиях Е. М. Хватовой с соавт. (1993, 1996). Существенное значение у больных, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровобращения, имеет гимолептическая активность препарата, а также его высокая эффективность при нарушениях сна. Таким образом, применение профилактической

медикаментозной нейропротекции до операции и ранняя нейрореабилитация в послеоперационном периоде позволили уменьшить эффекты негативного воздействия искусственного кровообращения как в отношении клинико-неврологических, так и клинико-нейропсихологических показателей, что свидетельствует о возможности и необходимости применения вышеупомянутых нейропротекторов в комплексной медицинской реабилитации кардиохирургических больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца в дооперационном периоде часто (в 91% случаев), диагносцируются

сосудистые заболевания головног.о мозга. Клиническая картина характеризуется эмоционально - волевыми, диссомническими расстройствами, вестибуло атактическим синдромом и надсегментарными вегететивными нарушениями.

2. Нейропсихологический дефицит в дооперационном периоде проявляется нейродинамических нарушениями, обусловленными - снижением - активационных - влияний, — оптико -пространственными расстройствами, нарушениями памяти, слуховой дизритмией.

3. После операций в условиях искусственного кровообращения возникает углубление неврологической симптоматики - эмоционально - волевых нарушений, диссомнии, вестибуло - атактических и вегетативных расстройств. Кроме того ухудшается деятельности всех трех функциональных блоков - блока регуляции сна и бодрствования, блока приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, блока программирования, регуляции и контроля психической деятельности. Степень выраженности нарушений кореллирует с возрастом больных и длительностью искусственного кровообращения.

4. Церебральная термодинамика после операций в условиях искусственного кровообращения характеризуется снижением церебральной температуры у больных с неврологическими осложнениями.

5. Факторами риска развития осложненний со стороны центральной нервной системы являются возраст старше 50 лет, длительность искусственного кровообращения более 90 минут, значение церебральной температуры ниже 36° С до операции и спустя сутки после операции.

6. Комплексная нейрореабилитация с применением глицина и циннаризина наиболее эффективна при вестибуло-атактических нарушениях, эмоционально-волевых расстройствах и нарушениях нейродинамики.

6. Нейропептид дельта-сна ("Дельтаран") является высоко эффективным средством при нарушениях со стороны высших мозговых функций. Под его влиянием возникает улучшение деятельности второго функционального блока, купируются эмоционально-волевые и диссомнические расстройства. 8. Выбор метода нейрореабилитации определяется преобладающим синдромом, возрастом больных, длительностью искусственного кровообращения, особенностями церебральной термодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, нуждающиеся в операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения, требуют углубленной оценки состояния нервной системы. Она должна включать в себя динамическое исследование высших мозговых функций до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.

2. Ориентировочная оценка состояния высших мозговых фукнций может включать в себя несколько простых тестов: тест на запоминание 6 слов, тест на отсроченное воспроизведение 6 слов, тест на запоминание 2 серий по 3 слова, тест на воспроизведение 2 фраз после посторонней (интерферирующей) деятельности, тест на рисование объемных объектов, графическую пробу.

3. Целесообразно начать применять нейропротективную терапию целесообразно уже на дооперационном этапе, используя препараты с комплексным антигипоксическим и антистрессорным действием.

4. Абсолютным показанием к проведению нейропротективной терапии являются: возраст больных старше 50 лет, время искусственного кровообращения

более 90 минут, значение церебральной температуры ниже 36° С.

5. Выбор метода нейрореабилитации основывается на преобладающем неврологическом синдроме.

Применение комплекса глицин—циннаризин целесообразно при вестибуло-атактических и эмоционально-волевых нарушениях, при наличии преимущественно нейродинамических расстройств. Применение пептида дельта-сна показано при нарушениях высших мозговых функций, когда имеется дисфункция второго функционального блока, при выраженных эмоционально-волевых и диссомнических расстройствах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александрова Е. А., Густов А. В., Мельникова Т. В., Добротин С. С. Динамика клинико -нейропсихологических показателей в до и послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца, прооперированных в условиях ЭКК. // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития. (Проблемы и решения). Тезисы докладов. Новосибирск. 1995, с. 78-79

2. Александрова Е. А., Густов А. В., Мельникова Т. В., Добротин С. С. Возможнсти динамического нейропсихологического контроля для формирования клинико-реабнлитационных групп и неврологической реабилитации больных с приобретенными пороками сердца. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Материалы конференции. Уфа. 1996. 4.1. С.12- 14

3. А. V. Gustov, Е. A. Alexandrova, Т. V. Melnikova The importance of the evaluation of higher cortical functions in patients after cardiac surgery fore diagnoing of the central

nervous system hypoxia. // European Jornal of Neurology., Vol.4, Suppl. 1, June 1997, p. 154

4. Александрова E. А. Значение анализа высших корковых функций для оценки функционального состояния центральной нервной системы после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Вторая нижегородская сессия молодых ученых. Тезисы докладов. Н. Новгород, 1997, с.204

5. Мельникова Т. В., Александрова Е. А., Смирнов А. А. Нейропсихологическое исследование в оценке стадий хронической сосудистой мозговой недостаточности. // I Международная конференция памяти А. Р. Лурии. Тезисы докладов. Москва, 1997, с. 64

6. Александрова Е. А., Густов А. В., Мельникова Т. В., Гагев А. В., Зорева С. П. Неврологические нарушения и их коррекция у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Актуальные проблемы организации медицинской помощи населению. Сб. трудов, посвяшенный 100 -летию Павловской ЦРБ, Н. Новгород, 1997 с. 156-158

7. Александрова Е. А. Особенности церебральной термодинамики у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Третья нижегородская сессия молодых ученых. Тезисы докладов. Н. Новгород, 1998, с.217 - 218

8. Александрова Е. А., Густов А. В. Применение радиотермометрии для прогнозирования развития неврологических осложнений у кардиохирургических больных.// Шестой всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. Москва, 1998,, с. 48