Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Выбор тактики хирургического лечения у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий

л з ОД 2 1 ФЕВ 2000

На правах рукописи

МАКСИМОВ Антон Леонидович

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2000

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Шахов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.С. Добротин

доктор медицинских наук, профессор А. П. Фраерман Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится года в часов

на заседании диссертационного совета Д 084.39.02. при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1) С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская 3-)

■I

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ю.М. Зигмантович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность сочетания коронарной болезни с поражением брахиоцефальных артерий при наличии сужения просвета сонной артерии более 50 % по данным Работникова B.C. с соавт. (1989), Faggoli G.L. (1990), Salasidis G.C. (1995) колеблется от 5,6 до 17,0 %. По данным Schwartz L.B. (1995) до 12% пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда(РМ), требуют и восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях. Наличие подобного сочетания заболеваний приводит к резкому увеличению числа церебральных осложнений после операции аортокоронарного шунтирования (Кертцман В.П. с соавт., 1992: Maskey W.C., 1996). До настоящего времени продолжает дискутироваться проблема тактики хирургического лечения сочетания коронарной и каротидной болезни. Показания к реваскуляризации миокарда и реваскуляризации головного мозга(РГМ) в отдельности полностью установлены. Некоторые авторы продолжают утверждать, что возможно выполнение РМ при наличии «неполноценного» мозгового кровотока (Ivey T.D., 1986). Другие придерживаются тактики одновременной реваскуляризации обоих сосудистых бассейнов (Алшибая М.Д., 1998; Pome G., 1991). Достаточно обоснованную позицию занимают и сторонники стадийного подхода (Hertzer N.R., 1989). Несмотря на то, что исследования по проблеме ведутся продолжительное время, единого взгляда на хирургическую тактику не выработано. Многие авторы указывают на необходимость проведения многоцентровых исследований с целью разработки хирургической тактики (Mackey W.C., 1996; Moore W.S., 1994).

Актуальность проблемы продиктована возрастающим количеством нуждающихся в реваскуляризации миокарда и реваскуляризации головного мозга, нерешённостью вопросов хирургической тактики, объемностью материальных затрат на диагностику и лечение, сложностью лечения осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать тактику хирургического лечения больных с сочетанием ишемической болезни сердца и поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны, способствующую снижению риска развития неврологических осложнений при операции реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. С помощью ультразвуковых методов исследования изучить гемодинамику в неизмененных и пораженных брахиоцефальных артериях на этапах хирургического лечения ИБС.

2. Выявить группу пациентов, для которых обоснована необходимость восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях перед реваскуляризацией миокарда.

3. Изучить причины развития неврологических осложнений и эффективность защиты головного мозга в процессе выполнения операции каротидной эндартерэктомии путем использования временного внутрипросветного шунтирования.

4. Сравнить эффективность этапного или одновременного хирургического лечения больных, имеющих сочетанное поражение коронарных артерий и брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной и зарубежной практике для оценки обоснованности показаний к операции на брахиоцефальных артериях и прогнозирования возможности развития неврологических осложнений после реваскуляризации миокарда использовано изучение объемной скорости кровотока в общих сонных артериях с применением ультразвуковых методов исследования.

Впервые объективно обоснована необходимость первоочередного восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях у больных, имеющих сочетанную патологию коронарных и брахиоце-

фальных артерий, как при стадийной, так и при этапной тактике хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Введён в практику метод объективной количественной оценки мозгового кровотока через общие сонные артерии у пациентов страдающих ИБС в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны для определения тактики хирургического лечения.

Доказана необходимость первоочередного восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях перед коронарной операцией.

Использован и отработан хирургический приём конструирования анастомоза эксплантопротеза с аортой в месте её канюляции у пациентов с интраторакальным поражением брахиоцефальных артерий.

Уточнены показания для применения метода временного внутрипросветного шунтирования для защиты головного мозга от ишемии.

Определен комплекс мероприятий для профилактики неврологических осложнений после реваскуляризации головного мозга.

На основе оценки различных тактических подходов к лечению больных с сочетанием коронарной болезни и поражения брахиоцефальных артерий разработана хирургическая тактика, приемлемая и безопасная для пациентов в условиях Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы, позволяющая снизить количество неврологических осложнений после реваскуляризации миокарда.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2— съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1995); на 17— Всемирном конгрессе ангиологов (г. Лондон, 1995); на 22— Всемирном конгрессе сердечно-сосудистых

хирургов (г. Киото, 1995); на 4— Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 1998); на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. БАКоролёва и кафедры лучевой диагностики института последипломного обра:зования НГМД и коллектива сотрудников ОСККБ (г.Нижний НовгороД, 1999).

По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ. Методы измерения объёмной скорости кровотока(ОСК) в брахиоцефальных артериях у пациентов с ИБС внедрены в диагностическую практику отделения функциональных методов исследования Нижегородского Областного диагностического центра.

Диагностические подходы, тактические и технические приёмы, разработанные в ходе проведения исследования, внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной областной клинической кардиохирургической больницы (г.Нижний Новгород).

Научные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени Б. А. Королёва Нижегородской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий по теме «Хирургическое лечение ишемической болезни сердца».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора использованной литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, двух глав полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована восемью рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель состоит из 34 отечественных и 94 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования В работе подвергнута анализу тактика хирургического лечения 84 пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны, находившихся на лечении в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной Клинической Кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода за период с января 1994 по декабрь 1998 года.

За этот период времени в отделении было выполнено 690 операций реваскуляризации миокарда с общей летальностью 3,2%.

81 больному ИБС в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий была выполнена операция РМ в условиях искусственного кровообращения(ИК), умеренной гипотермии и холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Группа с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий составила 12,2% от общего числа оперированных в условиях ИК пациентов отделения. Троим больным была выполнена только операция реваскуляризации головного мозга, так как изменения в коронарных артериях не требовали хирургического лечения. При окончательном анализе они были исключены из основной группы. У 31 пациента осуществлены операции РГМ и РМ, что составило 4,5% от всех перенесших РМ.

Помимо сбора анамнеза и общепринятых физикальных методов исследования (осмотр, пальпация, аускультация) больным выполнялась электрокардиография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эхокардиография, велоэргометрия, стрессэхокардиография, селективная коронарография, аорто-артериография. У всех больных перед выполнением операции каротидной эндартерэктомии измерялось ретроградное давление во внутренней сонной артерии (ВСА). Изучены и оценены показатели, характеризующие

травматичность операции в условиях искусственного кровообращения: количество дистальных анастомозов на пациента, продолжительность ИК и пережатия аорты.

У всех пациентов выполнено исследование ультразвуковым методом изменений объёмной скорости кровотока в общих сонных артериях (ОСА) на этапах РМ. Дополнительно с использованием ультразвуковых методов была обследована контрольная группа лиц без патологии сердца и брахиоцефальных артерий из 20 человек и группа из 20 больных с ИБС без поражения брахиоцефальных артерий. Последние также перенесли операцию РМ по принятой методике. Данные, полученные при исследовании кровотока в сонных артериях у здоровых лиц и у пациентов с интакгными брахиоцефальными артериями (БЦА), в периоперационном периоде использованы нами, как "каротидная норма" при анализе полученных результатов.

Основанием для проведения углубленного обследования с целью выявления поражения брахиоцефальных артерий нам служили: 1) наличие клинических признаков мозговой сосудистой недостаточности, транзиторных ишемических атак или инсульта в анамнезе; 2) аускультация систолического шума в точках выслушивания БЦА или изменение качества пульсации на лучевых или височных артериях.

Ультразвуковое исследование артерий экстракраниального отдела брахиоцефальной системы проводилось всем пациентам до операции РМ, через три недели и через три месяца после хирургического вмешательства на коронарных артериях. При наличии в просвете артерии атеросклеротической бляшки расчет степени стеноза сосуда производился с применением формулы, использованной при проведении Европейского исследования по хирургии сонных артерий. (European Carotid Surgery Trial, 1991).

Степень сужения в % = [(b-a):b] х 100%, где

а - внутренний диаметр внутренней сонной артерии в месте максимального сужения; Ь - внешний диаметр внутренней сонной артерии в области "луковицы" (Рис.№ 1.)

В процессе исследования все больные были разделены на две основные группы:

А - нуждающиеся только в реваскуляризации миокарда:

В - нуждающиеся в реваску-ляризации головного мозга и в реваскуляризации миокарда.

Критерием отбора в группу В было наличие сужения просвета внутренней сонной артерии на 70% и более, а так же сужение на 50% и более или окклюзия брахиоцефального ствола или общих сонных артерий, диагностированные ультразвуковыми методами и при ангиографии. В своей работе мы сочли возможным не подразделять пациентов по наличию или отсутствию неврологической симптоматики ввиду относительной условности этого деления, а так же первостепенности оценки степени сужения артерии для определения показаний к хирургическому лечению.

Из 84 больных было 5 женщин (6%) и 79 мужчин (94%) в возрасте от 40 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 57,5±6,9 лет.

В контрольной группе больных, перенесших РМ, средний возраст составил 50,6±7,5 года, что достоверно меньше среднего возраста в группе пациентов, страдающих ИБС в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны -57,5±6,9 (р<0,05). К группе больных А мы отнесли 50 пациентов. Их средний возраст составил 56,0±6,2 года. К группе В мы отнесли 34 па-

Рис.№1. Способ определения % сужения внутренней сонной артерии.

s

циентов. Их средний возраст был выше и составил 60,2±6,7 года (р<0,05).

Острый инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 32 больных группы А (64%) и 24 группы В (67%).

По клинико-функцицнальному классу (NYHA) пациенты группы А распределились следующим образом: 2 КФК - девять больных (18%), 3 КФК - 26 (42%), 4КФК - 15 пациентов (30%). В группе В сложилось следующее соотношение: 2 КФК - четыре пациента (12%), 3 КФК 22 (65%), 4 КФК - восемь больных (23%). Все пациенты с "нестабильной" стенокардией были отнесены к 4 КФК и не выделялись в отдельную группу, так как требовали аналогичного клинического подхода. Реваскуляризацию миокарда и головного мозга у больных 4 КФК мы выполнили одновременно во всех случаях.

По характеру поражения коронарного русла пациенты в группе А распределились следующим образом: стеноз ствола ЯКА у семи пациентов (14%), трехсосудистое поражение у 36 (72%), двухсосудистое поражение у семи больных (14%). В группе В у восьми пациентов диагностирован стеноз ствола ЛКА (36%), у 22 - трехсосудистое поражение коронарных артерий (52%) и у 4 двухсосудистое поражение (12%).

Мы не выявили пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка в обеих группах.

В группе А острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечено у одного пациента(2%), преходящие нарушения мозгового кровообращения у двух пациентов(4%) и преходящие расстройства зрения у двух пациентов(4%). Признаки энцефалопатии констатированы ещё у четырёх человек (8%). Таким образом, согласно используемой нами классификации А.В.Покровского (1979), I степень недостаточности кровообращения головного мозга была у 41 пациента (82%), II степень - у четырех (8%) и III степень у пяти пациентов (10%). В группе больных В I степень недостаточности кровообращения

головного мозга была у девяти пациентов (26,5%), II степень - у 11 (32,3%) и III степень у 14 пациентов (41,2%).

Накопление, хранение и обработка материала проводилось с использованием персонального компьютера Pentium 166 MMX/16/2,1/SVGA/2,0 при помощи пакета программ Microsoft Office -1998 (Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access). Сконструирована база данных объёмом 542 МГБ.

Для оценки значимости полученных различий средних величин вычислялся доверительный коэффициент t, оцененный по таблице значений t Стьюдента. Для утверждения о статистической значимости различий мы приняли уровень вероятности р < 0,05.

Изменения объёмной скорости кровотока в общих сонных артериях на этапах реваскуляризации миокарда.

У здоровых лиц по данным ультразвукового дуплексного сканирования средняя объемная скорость кровотока в общих сонных артериях составила:

Справа: в общей сонной артерии - 434,5±36,7 (мл/мин). Слева: в общей сонной артерии -429,6±40,1 (мл/мин).

В дальнейшем эти данные были использованы как показатель "каротидной нормы".

У больных ИБС с интактными брахиоцефальными артериями средняя ОСК через ОСА до операции реваскуляризации миокарда составила 425,1±58,2 (мл/мин) справа, 419,0±47,0 (мл/мин) слева; через три недели после РМ - 389,2±48,1 (мл/мин) справа, 381,4±52,7 (мл/мин) слева и через три месяца после операции соответственно 450,2±52,8 (мл/мин), 433,7±40,2 (мл/мин).

Из данных, полученных при изучении группы "здоровых" лиц, очевидно, что средние показатели объемного кровотока через общие сонные артерии достоверно не отличались (t=0,61) от таковых у пациентов с установленной коронарной болезнью до операции РМ. Это дало нам возможность в дальнейшем использовать изучаемый

гемодинамический показатель как объективный критерий. Динамика изменения ОСК через общие ОСА у пациентов этой группы представлена графически. (Рис. № 2)

недели месяца

—*—ОСА

dextra —♦—ОСА sinistra

Рис. № 2.

Изменения ОСК через ОСА до и после РМ у пациентов без изменения брахиоцефальных артерий (мл/мин).

Отмечено, что через 3 недели после операции с ИК произошло статистически достоверное снижение ОСК с 425,1±58,2 (мл/мин) до 389,2±48,1 (мл/мин) справа (р<0,05) и с 419,0±47,0 (мл/мин) до 381,4±52,7 (мл/мин) слева (р<0,05). В последующем, через 3 месяца после РМ, произошёл статистически достоверный рост ОСК по сравнению с послеоперационными данными с 389,2±48,1 (мл/мин) до 450,2±52,8 (мл/мин) справа (р<0,01) и с 381,4±52,7 (мл/мин) до 433,7±40,2 (мл/мин) слева (р<0,01). Прирост ОСК через три месяца после РМ по отношению к исходному не явился статистически достоверным.

В группе А средние показатели ОСК до РМ составили 388,9±51,4 (мл/мин) справа и 378,6±63,0 (мл/мин) слева, что ниже (р<0,01), чем у пациентов без поражения брахиоцефальных артерий или "здоровых" лиц. Через три недели после РМ констатировано

снижение ОСК до 359,0±53,9 (мл/мин) справа (р<0,05) и до 355,8±62,7(мл/мин) слева (р<0,05). Через три месяца отмечен прирост ОСК по сравнению с послеоперационным уровнем до 408,6±54,3 (мл/мин) справа (р<0,01) и до 397,8±60,1 (мл/мин) слева (р<0,05). Однако прирост ОСК через три месяца по отношению к исходному не был статистически достоверным. (Рис. № 3)

500

450

400

350

300

ДоРМ

Через 3 недели

Через 3 месяца

Рис. № 3.

Динамика изменений ОСК через ОСА у пациентов группы А до и после РМ (мл/мин).

Очевидно, что в ближайшем послеоперационном периоде динамика изменений ОСК в сонных артериях в группе А аналогична таковой в группе пациентов, которые не имеют изменений в экстракраниальных артериях.

В группе В измерения ОСК выполнены на всех этапах у 16 пациентов. Для анализа полученных результатов мы были вынуждены разделить пациентов на подгруппы в зависимости от избранной тактики хирургического лечения. Лица, перенесшие реваскуляризацию головного мозга первым этапом, составили подгруппу В1 из 8 человек. У каждого отдельного пациента кривая изменений ОСК в ОСА на стороне выполнения реваскуляризации головного мозга имеет одинаковую форму (Рис.№ 4). Средняя ОСК в ОСА на стороне РГМ до

440 420 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220 200

Рис. №4 ОСК в ОСА у пациентов подгруппы В1 до РГМ, до и после РМ(мл/мин).

хирургического вмешательства составила 261,4148,9 мл/мин. После выполнения операции РГМ констатирован значительный статистически достоверный рост ОСК через общую сонную артерию на стороне вмешательства до 355,4±26,7 мл/мин (р<0,001). Причина этого явления очевидно и неоспоримо заключается в механическом восстановлении внутреннего просвета сонной артерии. В этой группе пациентов через три недели после реваскуляризации миокарда произошло статистически недостоверное снижение ОСК в ОСА на стороне выполнения реваскуляризации головного мозга - до 334,0±30,0 мл/мин. Отсутствие через три недели после коронарного этапа значительного снижения ОСК на стороне реконструкции сонной артерии, выявленного ранее в других группах пациентов, объяснимо нивелированием описанного гемодинамического феномена механическим восстановлением её внутреннего просвета и происходящем в результате этого нарастании ОСК через неё.

ОСК до КЭ ОСК до рм ОСК 3 кед. оск 3 мес.

Пациенты, перенёсшие одновременно коронарную операцию и реваскуляризацию головного мозга, составили подгруппу В2 из восьми человек. Среднее значение ОСК на стороне хирургического вмешательства через три недели после операции увеличилось с 219,2±82,7(мл/мин) до 334,1+85,2(мл/мин) (р<0,05). Мы объясняем подобные изменения ОСК на этом этапе тем, что ожидаемое снижение ОСК нивелируется и превышается приростом, происходящем в результате механического восстановления просвета сонной артерии. Изменения ОСК в ОСА на стороне, где не выполнялась РГМ, заключаются в снижении с 363,8±22,7(мл/мин) до 344,8±33,4 (мл/мин) (НД) через три недели после РМ и росте до 383,2±22,6(мл/мин) (р<0,05) через три месяца. Статистическая недостоверность снижения ОСК в интактной ОСА может быть объяснима небольшим числом наблюдений (п=7) (Рис. № 5).

нед. мес.

—•—ОСК в ОСА на стороне РГМ —♦— ОСК в ОСА на стороне без РГМ

Рисунок № 5.

Изменения ОСК в ОСА у пациентов подгруппы В2(мл/мин).

Исходные абсолютные и средние показатели ОСК в ОСА в группах А и В статистически достоверно ниже таковых в контрольной группе

пациентов, что свидетельствует о свойстве ОСК объективно отражать изменения мозговой гемодинамики. Изменения ОСК в ОСА в группах А и В после операции РМ аналогичны описанным для контрольной группы пациентов и заключаются в статистически достоверном снижении ОСК после ИК через три недели с восстановлением к исходному уровню через три месяца. Так как одним из основных патогенетических механизмов ишемического инсульта является гемодинамический, подобное состояние гемодинамики объективно подтверждает возможность развития неврологических осложнений у больных с поражением брахиоцефальных артерий после операции реваску-ляризации миокарда. Пациент, подвергнутый операции с искусственным кровообращением, может находиться в условиях относительной гипотонии при низком перфузионном давлении. В ближайшем послеоперационном периоде также возможны колебания артериального давления в результате развития сердечной слабости. Операция реваскуляризации головного мозга приводит к повышению ОСК в ОСА на стороне операции, что, очевидно, является фактором предупреждающим развитие неврологических осложнений после коронарной реваскуляризации. Объективно доказанное снижение ОСК через сонные артерии в ближайшем послеоперационном периоде после операции РМ свидетельствует о необходимости первоочередного восстановления кровотока в брахиоцефальных артериях у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда.

1 Результаты хирургического лечения.

В процессе исследования выполнены операции 84 пациентам с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий (летальность 3,6%, уровень неврологических осложнений 3,6%). Реваскуляризация миокарда выполнена 81 из них (летальность 2,5%, уровень неврологических осложнений 2,5%). У троих изменения коронарных артерий не требовали хирургического лечения. У 50 больных сделана только операция РМ (без летальных исходов и нев-

рологических осложнений), так как выявленные при обследовании поражения брахиоцефальных артерий не требовали хирургического лечения (группа А). У 34 пациентов (группа В) требовалось выполнение РГМ. Всего сделано 39 операций каротидная эндартерэктомия (летальность 5,1%, неврологические осложнения 7,7%). У шестерых пациентов эта операция выполнена с двух сторон. Кроме того, произведено пять операций эксплантошунтирования/протезирования и две операции эндартерэктомии из устья брахиоцефального ствола с последующей пластикой заплатой.

• Показаниями к РМ мы считали: 1) трехсосудистое поражение коронарных артерий, проявляющееся окклюзией или резким сужением (стеноз более 60%); 2) стеноз ствола левой коронарной артерии; 3) резкий стеноз в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии изолированно или в сочетании с поражением одной из других артерий.

• Показаниями к РГМ для нас служило наличие сужения внутренней сонной артерии не менее 70% вне зависимости от наличия симптоматических проявлений и наличие окклюзий или сужений более чем на 50% устий брахиоцефальных артерий.

Хирургическая тактика в подгруппе В1 была этапной: первым этапом выполнялась РГМ, а вторым в сроки от трёх недель до трех месяцев операция РМ. Нами предпринимались специфические меры, которые позволили контролировать в ходе каротидной эндартерэктомии и послеоперационном периоде коронарный статус пациента и предпринимать адекватные меры в случае развития осложнений. Такими мерами служили: 1) проведение операции каротидной эндартерэктомии в операционной, оснащенной всем необходимым оборудованием для экстренного начала искусственного кровообращения в случае развития коронарных осложнений; 2) мониторирование ЭКГ по трем стандартным отведениям и артериального давления прямым методом, посредством катетеризации

левой лучевой артерии, в процессе операции и в течении первых суток послеоперационного периода; 3) укладка пациента на операционном столе, обработка и драпировка операционного поля, используемые при проведении операции РМ в условиях ИК. Для профилактики ишемических неврологических осложнений в процессе пережатия внутренней сонной артерии использовалось временное внутрипросветное шунтирование (ВВШ). Критерием для использования ВВШ мы считали остаточное давление в ВСА ниже 50 мм. рт. ст. при уровне артериального системного систолического давления - 120-140 мм. рт.ст.. У одного пациента в подгруппе В1 развился ишемический инсульт на стороне хирургического вмешательства, завершившийся летальным исходом.

В подгруппе В2 операции на коронарных и брахиоцефальных артериях выполнялись одновременно. Пациенты этой группы были разнородны по характеру поражения брахиоцефальных артерий экстракраниальной зоны, а следовательно и по типу проведенного хирургического вмешательства. У шестерых пациентов было диагностировано интраторакальное поражение брахиоцефальных артерий, которое в четырёх случаях сочеталось с поражением каротидной бифуркации. Для этой группы необходимость одномоментной реконструкции коронарного и брахиоцефального бассейнов очевидна в силу анатомической близости поражённых органов и близости хирургического доступа к ним. К особенностям хирургической техники у данной группы пациентов относится необходимость размещения на восходящем отделе аорты проксимального анастомоза эксплантопротеза в сочетании с

проксимальными анастомозами к коронарным артериям. Высокая

i

концентрация хирургических манипуляций в ограниченной анатомической зоне опасна перспективой развития ряда осложнений. С целью минимизации травмы восходящего отдела аорты мы использовали для конструирования проксимального анастомоза с эксплантопротезом отверстие, остающееся в аорте после извлечения

канюли артериального возврата. У одного пациента в подгруппе В2 развился ишемический инсульт на стороне хирургического вмешательства, завершившийся смертельным исходом.

В группе А количество дистальных анастомозов в среднем на одного пациента составило 3,7±1,3 при средних результатах по отделению 3,5±1,5 (р<0,05). Среднее время пережатия аорты было 54,4±20,8 минут при средних показателях 48,4±25,1(р<0,05). Среднее время искусственного кровообращения составило 93,0±36,3 минут, что не имеет статистически достоверных различий с результатами по отделению за означенный отрезок времени 92,7±32,2 минуты.

Особое внимание уделялось поддержанию перфузионного давления не ниже 60 мм. рт. ст.. Ни у одного из пациентов не было отмечено "гемодинамических провалов" - снижения артериального давления ниже 60 мм. рт. ст. в ходе процедуры искусственного кровообращения или ближайшего послеоперационного периода.

В подфуппе В1 и В2 среднее время ИК составило соответственно 99,6±35,2 мин. и 101,9±29,0 мин. (р<0,05), среднее время пережатия аорты 51,2±15,6 мин. и 48,9±18,2 мин. (р<0,05). Среднее количество дистальных анастомозов на пациента составило 4,2±1.6 и 3,9±1,3 (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей травматичное™ операции с ИК выявил отсутствие достоверных различий лишь в продолжительности искусственного кровообращения. Только у одного больного, имевшего показатели травматичности ниже средних ( 91 мин., 47мин. и 3 дистальных анастомоза) развился ишемический инсульт. Это демонстрирует отсутствие отчётливой взаимосвязи у наших больных между показателями травматичности операции в условиях ИК и причинами развития неврологических осложнений.

Среднее остаточное давление во внутренней сонной артерии измерялось у всех пациентов, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии и составило: 53,92±22,52 мм.рт.ст. в подгруппе В1, 56,83±19,57 мм. рт. в подгруппе В2 и 78,22±27,8 мм. рт. ст. (р>0,05).

Отсутствие различий демонстрирует однородность изучаемых подгрупп по данному показателю и отсутствие взаимосвязи между средним уровнем остаточного давления и числом случаев развития неврологических осложнений.

Опыт применения временного внутрипросветного шунтирования, полученный при проведении работы, показал, что необходимость использования этого средства защиты головного мозга от ишемии имеет и преимущества, и недостатки. К первым относится уверенность хирурга в отсутствии дефицита кровоснабжения головного мозга в процессе вмешательства. К недостаткам относится возможность дислокации атероматозных масс из атеросклеротической бляшки в процессе введения шунта и невозможность выполнения технических приёмов, профилактирующих развитие отслоения интимы. Не редки ситуации, когда использование ВВШ невозможно или крайне затруднено по техническим причинам. Мы вынуждены были отказаться от этой манипуляции в шести случаях. Однако лишь в одном случае развился ишемический инсульт, что очевидно, свидетельствует об относительности уровня остаточного давления в 50 мм. рт. ст. как критерия для необходимости использования ВВШ. Очевидно, что уровень остаточного давления в 50 мм. рт. ст., принятый нами за критерий безопасности, был завышен и достаточным является уровень в 25 мм. рт. ст., предложенный Moore W.1998.

Продолжительность прекращения кровотока по ВСА составила 28,8±5,9 мин. в подгруппе В1, 21,9±4,2 мин. в подгруппе В2 (р<0,05). Однако, учитывая равное количество осложнений в группах, мы не можем утверждать, что время прекращения кровотока по ВСА является фактором, оказывающим влияние на количество ишемических неврологических осложнений у наших больных.

Отсутствие неврологических осложнений в группе А свидетельствует, что пациенты на момент выполнения коронарной операции не имели обоснованных показаний к выполнению РГМ. Летальность в подгруппах В1 и В2 была полностью ассоциирована с

неврологическими осложнениями и составила соответственно 7,7% и 6,6%. И хотя уровень летальности в группе В1 выше, это различие не является статистически достоверным (t=0,11). В обоих случаях тромбоз внутренней сонной артерии на стороне операции явился верифицированной при посмертном исследовании причиной ишемического инсульта, приведшего к летальному исходу. Тщательный анализ выявил, что причиной осложнений послужило в одном случае развитие заворота интимы дистального сегмента артерии током крови в результате её недостаточной фиксации и дислокация атероматозных масс из бляшки в ВСА краниально в другом случае.

Таким образом, выбор хирургической тактика не отразился на уровне осложнений. Мы считаем, что по предпочтению хирурга или пациента, может быть с одинаковым успехом использована как этапная, так и одновременная тактика. Однако к преимуществам последнего подхода относится уменьшение отрицательных эмоций у пациента, подвергающегося одной операции вместо двух, сокращение времени выздоровления и меньшая стоимость операции с послеоперационным лечением.

В отделении хирургического лечения ИБС Нижегородского областного специализированного клинического кардиохирургического центра за время выполнения работы уровень неврологических осложнений у пациентов с сочетанием поражения коронарных и брахио-цефальных артерий составил 3,6%. Однако, в первые два года работы среди оперированных на обоих сосудистых бассейнах он составил 6,6% и 9,5% соответственно. Последующие три года нам удалось полностью избежать неврологических осложнений. Эту положительную динамику результатов мы расцениваем как реализацию основной цели работы, достигнутой за счет выработки оптимальной тактики лечения и совершенствования хирургической техники.

ВЫВОДЫ.

1. Объёмная скорость кровотока через общие сонные артерии, изученная ультразвуковым методом, является объективным показателем состояния мозговой гемодинамики.

2. Изучение изменений объёмной скорости кровотока в общих сонных артериях позволяет определить безопасную хирургическую тактику у пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

3. Снижение объёмной скорости кровотока через общие сонные артерии после реваскуляризации миокарда является объективным подтверждением необходимости выполнения реваскуляризации головного мозга в первую очередь у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии не менее 70%.

4. Этапная тактика хирургического лечения коронарной болезни в сочетании с поражением брахиоцефальных артерий не имеет преимуществ перед одномоментной по уровню церебральных осложнений.

5. Ишемический инсульт, как основная причина неврологических расстройств, после операции каротидной эндартерэкгомии развивается в результате тромбоза внутренней сонной артерии и чаще является следствием дефектов хирургической техники.

6. Возможность эффективного использования временного внутрипросветного шунтирования при операции каротидной эндартерэкгомии ограничена риском эмболии атероматозными массами, расслоение интимы в дистальном сегменте артерии и невозможностью выполнения фиксации интимы для профилактики её заворота потоком крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам, нуждающимся в реваскуляризации миокарда, со стенотическим поражением бифуркации сонных артерий не менее 70% или интраторакальным гемодинамически значимым пораже-

нием брахиоцефального ствола или сонных артерий, необходимо выполнять реваскуляризацию головного мозга до или одновременно с коронарной операцией.

2. Для оценки поражения каротидной бифуркации у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий предпочтительным методом является дуплексное сканирование с изучением объёмной скорости кровотока по общим сонным артериям.

3. Показанием для использования временного внутрипросветного шунтирования при операции каротидная эндартерэктомия является уровень остаточного давления менее 25 мм. рт. ст..

4. Для профилактики развития тромбоза внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии необходимо выполнять профилактическую фиксацию интимы в дистальном сегменте артериальной стенки.

5. Проксимальный анастомоз эксплантопротеза к брахиоцефальным артериям целесообразно конструировать в месте выполнения канюляции аорты после извлечения канюли.

6. При сочетании поражения брахиоцефальных артерий с коронарной болезнью следует отдавать предпочтение одновременной тактике хирургического лечения.

7. Сочетание клинической картиной нестабильной стенокардии с сужением просвета внутренней сонной артерии не менее 70% считаем абсолютным показанием к одновременному хирургическому лечению.

8. Пациентам с установленным некритическим поражением брахиоцефальных артерий, перенёсшим реваскуляризацию миокарда, необходима ежегодная оценка степени нарастания стенозирующего процесса ультразвуковыми методами с целью своевременного выполнения реваскуляризации головного мозга.

9. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий возможно в

условиях областной кардиохирургической больницы с приемлемым уровнем осложнений и летальности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности неинвазивной диагностики атеросклероза сонных артерий (соавт. И.Ю Соболева, В.Н. Терехин), Нижегородский медицинский журнал, 1992, 1, 69-70.

2. Coronary with carotid surgery. Our principles. Abstr.17th World Congress of the International Union of Angiology, London, 3-7 April, 1995, International Angiology, Vol. 14, March, 1995, suppl. 1 to № 1, p.305.

(A. Gagaev, P. Blinov, I. Soboleva, A. A. Charov, M. V. Riazanov, I. V. Gagaeva).

3. Изменения объемного кровотока в сонных артериях после реваскуляризации миокарда В кн. "Второй съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995 , 87. (соавт. И.Ю.Соболева, Т.А. Чванова).

4. The Change of the Blood Flow Volume in Carotid Arteries After Myocardial Revascularization. 22nd World Congress International Society for Cardiovascular Surgery 10 - 14 September. 1995 Kyoto, Japan.( I. E. Soboleva, A. A. Charov, M. V. Riazanov, I. V. Gagaeva, and A. V. Gagaev).

5. Effect of myocardial revascularization on the blood flow volume in carotid arteries. In: Ennker J., Coselli J.S., Treasure Т.. (ed) Cerebral Protection in Cerebrovascular and Aortic Surgery. Steinkopff Verlag. Darmstadt, 1997; p.p.75-8. (Gagaev A.V., Soboleva I.E., E.V. Chebotar, A. A. Charov, M. V. Riazanov, I. V. Gagaeva).

6. Хирургическое лечение сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий В кн. "Тезисы докладов и сообщений. Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов", Москва, 1998, 255. (соавт. И.Ю.Соболева, А.В. Гагаев).

7. Тактика хирургического лечения больных с сочетанием поражения коронарных и брахиоцефальных артерий В кн. "Хирургия: наука и труд", Нижний Новгород, 1999, 169-173. (соавт. И.Ю.Соболева, A.B. Гагаев).