Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тренирующая терапия женщин после коронарного шунтирования

На правах рукописи

АНЦЫГИНАЛюдмила Николаевна

ТРЕНИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Белоусов Ю.В. Научный консультант:

Засл. врач России, доктор медицинских наук, профессор Рыбинский А.Д. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Н.Н. Доктор медицинских наук, профессор Вязников В.А

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины министерства здравоохранения России, г. Москва

Защита диссертации состоится _2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н-Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии» (603081, г.Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 4а).

Автореферат разослан «_^

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лукушкина Е.Ф.

20О5-Ч

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

450M. ^ о

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются наиболее частой причиной инвалидности и смертности населения как в нашей стране, так и за рубежом. За период с 1965 по 1997 г.г. стандартизованная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 45-71 год в России составила 2021 человек на 100 000 населения, в основном, за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни [Метелица В.И., Мазур Н.А. 1976, Шхвацабая И.К, 1977, Чазов Е.И., 1982, Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.,1988, Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998 ]

Коронарное шунтирование (КШ), являющееся одним из наиболее эффективных методов комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в последние годы получает все большее распространение. Так, в США ежегодно выполняется более 280 тыс. операций больным ИБС с послеоперационной летальностью около 1 % [Rutherford J.D., Braunwald Е, 1988]. В Российской Федерации в расчете на 1 млн. населения в 1996 г. выполнено 17,5 таких операций, в 1997 г. -19,8. Всего в России в 1996 г. произведено 2590 операций КШ, в 1997 г.- 2917, в 2000 г.-около 3000 [Замотаев Ю.Н., 1996; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998].

Количество КШ, в том числе и у женщин, ежегодно увеличивается [Замотаев Ю.Н., 2000, Вищипанов А.С., 2002, Rahimtoola S.H., Bennett AJ. et al, 1993]. Риск сердечнососудистых заболеваний у женщин растает с изменением гормонального фона в постменопаузе [Емельянова Л.А., 1989, Sullivan J.M., Zwaag R.W., Hughes J.P. etaL, 1990].

Ряд авторов отмечают более высокие операционную летальность и частоту послеоперационных осложнений у женщин, что обусловлено более тяжелым предоперационным статусом, особенностями анатомии и характера поражения коронарных артерий (небольшой диаметр, слабое развитие передней нисходящей артерии, диффузность атероматозного поражения), более старшим возрастом, в котором они оперируются, более высокой частотой сопутствующей патологии, в том числе артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета [Алшибая М.М., Коваленко О.А.,1990; Терновская Е.А.,1999, Duncan A. Killen et al.,1982; Findlay I. N., 1994]. Все это дает основание для выделения женщин с ИБС в особую группу.

Различным аспектам хирургического лечения коронарной болезни посвящено значительное количество публикаций. Вместе с тем, такой вопрос, как выбор приоритетности реваскуляризации при мультифокальном поражении артериального русла не имеет решения. Работы по проблеме тренирующей терапии женщин после КШ встречаются крайне редко. Остается практически неизученным вопрос использования плавания как метода физической реабилитации после КШ, нет комплексной клинико-инструментальной оценки функционального состояния женщин с ИБС на различных этапах реабилитационного периода.

Цель исследования

Определение оптимальной тактики и совершенствование методов тренирующей

терапии женщин с ишемической болезнью сердца—поело«-—коронарного

ЯОС. HAI"------------

шунтирования.

НАЦИОНАЛЬНАЯ/ ШМ ПОТЕКА I

OS Ж'

Задачи исследования

1.Разработать программы тренирующей терапии для женщин, перенесших коронарное шунтирование, адаптированные к различным клинико-реабилитационным группам с учетом тяжести исходного состояния больных, полноты реваскуляризации, пери- и послеоперационных осложнений, на этапах восстановительных мероприятий.

2,Обосновать целесообразность и разработать методику физической реабилитации с использованием плавания женщин с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

З.Обосновать дифференцированный подход к проведению, объему тренирующей терапии и провести сравнительную клинико-инструментальную оценку эффективности различных ее методов у женщин после коронарного шунтирования.

4.Разработать способ определения приоритетности реваскуляризации при сочетанном поражении коронарных и почечных артерий.

5.Применить метод факторного анализа для объективной оценки функционального состояния женщин на различных этапах реабилитации после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Изучена эффективность тренирующей терапии женщин на разных этапах после коронарного шунтирования с использованием комплекса клинико-инструментальных методов исследования.

Впервые для реабилитации женщин после коронарного шунтирования применено плавание и доказана его высокая эффективность.

Разработан способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией (патент на изобретение №2161438 по заявке №97108154, приоритет от 20.05.97г.).

Доказана высокая информативность в оценке эффективности тренирующей терапии и физической работоспособности женщин после коронарного шунтирования при наличии артериальной гипертонии и нарушений ритма коэффициента расходования резервов миокарда.

Впервые для оценки эффективности тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования использован метод факторного анализа.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику метод физической реабилитации с использованием плавания женщин после коронарного шунтирования.

Разработаны программы тренирующей терапии для женщин различных клинико-реабилитационных групп, перенесших коронарное шунтирование.

Введен в практику коэффициент расходования резервов миокарда, применяемый для количественной оценки физической работоспособности женщин с ишемической болезнью сердца при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония и нарушения ритма.

Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией применен способ определения очередности реваскуляризации коронарного и почечного русла.

Внедрение в клиническую практику разработанных программ тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования позволило увеличить раннее восстановление трудоспособности с 30,2 % до 54,1 % и снизить частоту рецидивов стенокардии с 15,0 % до 5,0 %.

Реализация результатов работы

Полученные результаты внедрены в лечебную практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной кардиохирургической клинической больницы г. Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии НГМА.

Опубликованы методические рекомендации для врачей и больных по реабилитации после коронарного шунтирования.

1.Методические рекомендации для больных, перенесших операцию АКШ// Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области, областная Специализированная кардиохирургическая клиническая больница. - ННовгород.-2000.- С. 3-8 (соавт. Матусова А.П., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б., Фадеева И.П.).

2. Рекомендация для больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда // Методические рекомендации.-Н.Новгород.-2001.-С.З-8 (соавт. Соколов В.В., Матусова А.П., Гагаев А.В., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б.).

3. Реабилитация больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда // Методические рекомендации для врачей. Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области, областная Специализированная кардиохирургичес-кая клиническая большща.-Н.Новгород.-2000, 2003.-С.З-24 (соавт.Соколов В.В., Матусова АЛХ, Гагаев А.В., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б., Фадеева И.П.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 г.), конференции кардиологов и терапевтов г.Н.Новгорода и области (1999г.), кардиологическом обществе НЛовгорода (2000 г.), областных конференциях в кардиологическом санатории «Зеленый город» (2000г.), V и VI межрегиональных кардиологических форумах (Н.Новгород, 2001, 2002г.г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002г.), IX съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.), научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам сердечно-сосудистой хирургии (Н.Новгород, 2003г.), выездных конференциях врачей в городах Нижегородской области, объединенной конференции сотрудников специализированной кардиохи-рургической клинической больницы, кафедр лучевой диагностики, факультетской терапии и госпитальной хирургии НГМА (2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в центральной печати. Получен патен на изобретение.

Объем и структура диссертации

Дисертация изложена на 151 странице машинописи. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 204 источника, в том числе 118 отечественных и 86 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач была отобрана группа из 80 женщин, которым в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной кардиохирургической клинической больницы выполнено КШ в период с 1992 г.по 2002 г. Возраст больных варьировал от 42 до 80 лет, в среднем составил 57,7+2,03 г. Продолжительность заболевания до поступления в клинику колебалась от 1 года до 8 лет. Инфаркт миокарда в различные сроки до операции перенесли 44 (57,8 %) пациентки.

Развитию атеросклероза, ИБС и их прогрессированию у больных способствовали следующие факторы риска: артериальная гипертония (76,5%), ожирение (53,7%), отягощенная наследственность (52,5%), сахарный диабет (15,0 %).

Всем больным при поступлении в стационар, помимо физикального обследования, проводился комплекс инструментальных исследований: электрокардиография, велозрогометрия, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография, селективная коронарография.

Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12-ти отведениях. на электрокардиографах "Mingograf-82" (Simens-Elema, Швеция), "Fucuda Denshi Cardiomax FX-3264" (Япония) и "Аксион электрокардиограф ЭКТТ-04" (Россия).

Велоэргометрическая проба (ВЭМП) для выявления скрытой или явной коронарной недостаточности проводилась на велоэргометре "ВЭ-02" (СССР). Показания и противопоказания, а также критерии ее прекращения были стандартные.

Исходно высокое систолическое артериальное давление (АДс) или его неадекватный подъем на нагрузку, а также нарушения ритма сердца, дают высокое значение индекса «двойного произведения» (ДП) при малой физической работоспособности (ФРС). В связи с этим, для более точной и объективной оценки ФРС у больных с артериальной гипертонией (АГ) и аритмиями мы вычисляли коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ) [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002]:

КРРМ =ЛДП: ФРС

где, ФРС-объем выполненной работы в кгм/мин (1Вт=6 кГм/мин), ДДП^ДПнагруз.—ДП покоя

Снижение значения КРРМ при росте толерантности к нагрузке свидетельствовало об увеличении тренированности больной.

Суточное ЭКГ-мониторирование выполнялось с помощью системы "CUSTA MEGA" (Германия) при получении сомнительных результатов нагрузочных тестов, а также больным с нарушениями ритма, АГ при АДс более 180 мм рт. ст., с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, нестабильной формой стенокардии.

Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводилось на ультразвуковых сканерах „COMBISON 320-5"(Австрия), „SIM-5000 plus" (Италия- Россия) и „SIM-7000" CFM Challenge (ESAOTE, Италия- РосБиомедика, Россия), датчиками 2,5-3,55 мгц в В-, М-, Д-режимах и в режиме цветового картирования. Анатомо-функциональные особенности миокарда оценивались из парастернального доступа механическим секторным сканированием в позиции длинной и короткой осей левого желудочка (ЛЖ) и из апикального доступа в двух-, четырех- и пятикамерной позициях. Расчет объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ) проводился по модифицированной формуле Simpson (1989):

V = (Ai + А2) • b + А3 • h/2 + nb316, где, b=L/3, L-длина ЛЖ, Ai-площадь ЛЖ, измеренная по короткой оси на уровне створок митрального клапана (МК), А2-площадь ЛЖ, измеренная на уровне папиллярных мышц, Аз-площадь ЛЖ, измеренная в апикальной 4-х камерной позиции.

Прогностическое значение при определении показаний к КШ имели конечный систолический объем (КДО) и систолическая функция ЛЖ (глобальная и сокращающейся его части).

Оценка сократимости проводилась по четырехбалльной системе в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, подсчитывался индекс нарушения локальной сократимости:

ИНЛС=£баллов/16,

где, £баллов-сумма баллов сегментов, 16 - количество сегментов, причем, нормокинезия оценивается как 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия - 4 балла. Глобальная фракция выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывалась по формуле:

ФВ(%)=УО/КД0100

где, УО-ударный объем, КДО-конечный диастолический объем.

Фракционное укорочение диаметра или фракция выброса сокращающейся части миокарда левого желудочка:

ФВсм= [КДР-КСР) : КДР] ж 100,

где КДР-конечный диастолический размер ЛЖ, КСР-конечный систолический размер ЛЖ.

Для оценки характера атеросклеротического поражения коронарного русла и степени его выраженности, а также для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению всем больным выполнялась селективная коронарография (СКГ) по методике Jadkins через правую или левую бедренную артерию. Исследование проводилось в рентгенохирургической операционной, оборудованной рентгеноангиографическими комплексами «BI - ANGIOSCOP» с приставкой для дигитальной субтракционной ангиографии «ANGIOTRON СМР» и «ANGIOSCOP -DS 33» ("SIEMENS", Германия). Для киносъемки использовалась кинокамера «Arritehno-35» (Siemens). Анализ кинозаписи проводился на кинопроекторе Tagarno 35AX (Siemens). При наличии аневризмы ЛЖ по данным ЭХОКГ выполнялась левая вентрикулография (ЛВГ).

Для уточнения характера поражения периферических артериальных бассейнов (экстракраниальных, почечных, подвздошных, бедренных и подколенных сегментов артерий нижних конечностей) выполнялась ультразвуковая допплерография и селективное ангиографическое исследование одномоментно с СКГ.

После проведенного комплексного обследования всем больным было выполнено КШ, в том числе 77 - в условиях искусственного кровообращения (ИК), кристаллоидной холодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии, 3 - на работающем сердце без ИК (off-pamp) (таблица 1).

Таблица 1

Характер выполненных хирургических вмешательств_

Операции Условие ИК БезИК

АКШ1 изолированное 44 -

АКШ + МКПГ* 8 2

Гастроэпишгоикокоронарное шунтирование - 1

АКШ+ЭАЭ3+продленный анастомоз 13

АКШ + РПИАС4 4 -

АКШ +сочетанные операции 8 -

Всего 77 3

Операции с ИК выполняли по стандартной методике, принятой в нашей клинике. Перфузия проводилась в гипотермическом режиме. Минимальная температура тела во время операции составляла в среднем 28,4 ±0,45°С, среднее время перфузии -103,8 ± 5,81 мин., среднее время пережатия аорты - 42,1±3,34 мин., объемная скорость перфузии - 2,2-2,4 л/мин/м2. Адекватность ИК оценивали по уровню артериального (60-80 мм рт.ст.) и центрального венозного давления (100-120 мм водн.ст.), газовому составу крови, а также наличию или отсутствию температурных градиентов, определяемых с помощью многоканальной термографии.

Анестезию во время ИК поддерживали барбитуратами, препаратами для нейролептальгезии. С началом охлаждения дополнительно вводили тиопентал натрия в дозе 10 мг/кг, при охлаждении и согревании больного - фентанил со скоростью 10-15 мкг/кг/ч, с началом согревания дополнительно вводился ардуан.

Для защиты миокарда от ишемических повреждений при выключении сердца из кровообращения использован метод комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии (ИССХ им. АЛБакулева РАМН, Цукерман Г.И. с соавт, 1985). У 11 больных для кардиоплегической защиты использовался официнальный раствор «Консол».

Искусственное кровообращение продолжали до адекватного восстановления сердечной деятельности и стабилизации показателей гемодинамики.

Для КШ на сокращающемся сердце использовали стабилизаторы миокарда двух конструкций: вакуумной («Oktopш», фирма Медтроник) и прижимной (фирма CTS). Анестезия во время операции поддерживалась внутривенным введением фентанила. Техника наложения анастомозов не менялась.

По окончании операции больные переводились в реанимационное отделение на пролонгированную искусственную вентиляцию легких. Экстубировали оперированных вечером в день операции или утром следующего дня при условии ясного сознания, стабильной гемодинамики и адекватного спонтанного дыхания.

' АКШ-аортокоронарное шунтирование

2 МКШ-маммарокоронарное шунтирование

3 ЗАЭ - эндартерэкгомия

4 РПИАС—резекция постинфарктной аневризмы сердца

Левая внутренняя грудная артерия у наших больных использована для реваскуля-ризации передней нисходящей артерии (ПНА) в 10 случаях. У 8 из них МКШ в сочетании с аутовенозным АКШ выполнено в условиях ИК, у 2- на работающем сердце. Левая желудочно-сальниковая артерия анастомозирована с задней нисходящей артерией (ЗНА) у 1 пациентки на работающем сердце. В 13 случаях распространенность и выраженность атеросклероза коронарных артерий (КА) привели к необходимости выполнения эндартерэктомии, у 6 больных по этой же причине реваскуляризация миокарда была неполной.

У 4 больных выполнена резекция постинфарктной аневризмы и пластика ЛЖ в сочетании с КШ.

Наибольшее число дистальных анастомозов выполнено больным III КФК (до 6) и группы нестабильной стенокардии (до 5) с поражением ствола левой коронарной артерии.

При операциях, выполненных в условиях ИК, осложнения в раннем послеоперационном периоде имели 16 больных: кровотечение, потребовавшее рестерно-томии в первые часы после операции (2), интраоперационный инфаркт миокарда (1), острая сердечная недостаточность (3), в двух случаях из них проводилась внутри-аортальной баллонной контрпульсации в течение 3 и 4 дней, острая дыхательная (2) и почечная (2) недостаточность, экссудативный плеврит (5), потребовавший выполнения серии плевральных пункций, фибрилляция желудочков (1).

При мультифокальном атеросклеротическом поражении КШ проводилось в сочетании с реконструктивными вмешательствами в других пораженных артериальных бассейнах (8 больных). У всех послеоперационный период был неосложненным. В ходе выполнения этого раздела работы нами предложен способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ИБС с сопутствующей вазоренальной гипертонией (патент на изобретение № 2161438). Разработка способа произведена на 37 больных, в настоящую работу вошли только 4 из них - женщины. Суть предложения в том, что если после приема ингибиторов АПФ у больной на фоне снижения цифр АД усугубляется диастолическая дисфункция ЛЖ, оцениваемая при ЭХОКГ, то первым этапом показана реваскуляризация коронарного русла. Сочетанные операции выполнялись как в ходе одной анестезии, так и поэтапно.

Первичная статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью персонального компьютера (Pentium-4) и лицензионного программного обеспечения Биостат «Медико-биологическая статистика» (Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, Windows Implementation by Rich Goldstein with Steve Solomon, 1998).

Для объективной оценки состояния женщин в динамике до и в разные сроки после КШ, а также эффективности тренирующей терапии был применен многомерный метод статистической обработки результатов обследования, метод факторного анализа. Математи-ческое обеспечение этой части работы выполнено

сотрудником НИИ механики при ННГУ |Груниным Ю.Ф.

Путем математической обработки большого числа количественных и качественных показателей, полученных при клиническом и инструментальном обследовании больных были выделены факторы, наиболее полно характеризующие

клинико-функциональное состояние пациентов. Факторные модели представляют собой формулы специфической замены исходных показателей на факторы. Малозначимые факторы отбрасываются, либо поглощаются более значимыми, которые определяются с помощью введенного коэффициента значимости. На бснове матрицы корреляций была построена математическая модель для расчета факторов.

Специальными расчетами получены два фактора.

Первый фактор fj, содержащий 54 % суммарной информации исходной системы, условно назван фактором «функционального состояния миокарда».

Второй фактор f^, содержащий 46 % суммарной информации исходной системы, по смысловой значимости формирующих показателей условно назван фактором «состояния коронарного кровообращения».

Были рассчитаны конкретные значения факторов для всех больных на разных этапах наблюдения. В качестве базовой системы исходных данных для построения факторной модели, использованы результаты обследования больных'в отдаленные сроки (более 6 месяцев) после операции, которые при отсутствии признаков рецидива .стенокардии соответствовали наиболее «благополучным ббльным». За условную «норму» принята женщина средних лет, не страдающая ИБС. Значения ее факторов (fj= -5,5, f2=-9,5) соответствовали наиболее «благополучным больным».

Нулевые значения факторов соответствовали средним значениям показателей в базовой матрице данных, положительные значения факторов означали ухудшение состояния больной относительно среднестатистического уровня базовой матрицы, отрицательные - улучшение. Проведена классификация больных в соответствии со знаконаправленностью их факторов. Получено 4 класса:

Класс 1 (fi>0 f2>0). Оба фактора выше среднестатистического уровня, то есть снижено «функциональное состояние миокарда» и «коронарное кровообращение». Класс 1 включает в себя наиболее тяжелых больных.

Класс 2 В этом классе снижено «функциональное состояние

миокарда», «коронарное кровообращение» - удовлетворительное.

Класс 3 (fi<0 f2>0). В него входят больные с удовлетворительным «функциональным состоянием миокарда», но со сниженным «коронарным кровообращением».

Класс 4 (f]<0 f2<0). Оба фактора соответствуют среднестатистичесому уровню. Наиболее благополучный класс.

Основная идея применения факторного анализа заключалась в выявлении наименьшего числа обобщенных характеристик (факторов), отражающих свойства изучаемого процесса, проведении классификации больных по величине знаконаправленности их факторов, в оценке их состояния и эффективности проводимой восстановительной терапии.

Результаты и их обсуждение

Оценка клинико-функционального состояния женщин проводилось с использованием функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA): у 4 (5,0%) пациенток выявлена стенокардия II клинико-функционального класса (КФК), у 52 (65,0 %) - III, у 6 (7,5%) - IV, у 18 (22,5 %) -стенокардия была нестабильной (таблица 2).

Таблица 2.

КФК, толерантность к нагрузке и суточная доза НГ в группе исследуемых _ (N=80)__

КФК. Количество больных, абс.(%) Доза НГ (табл)

II 4 (5,0) 2- 3

III 52 (65,0) 5-12

IV 6 (7,5) 15-20

Нестабильная стенокардия 18 (22,5) В/в круглосуточно

При выполнении ЭКГ-исследования у 25 (31,2 %) больных регистрировались р-рубцовые изменения, у 8 (10 %) выявлены признаки, характерные для постинфарктной аневризмы (ПИАС) ЛЖ. Диагноз ПИАС верифицирован по ЭХОКГ и на операции. У 24 больных субэндокардиальная ишемия зафиксирована в покое.

В исследуемой группе ВЭМП выполнили 39 больных, толерантность к физической нагрузке в среднем составила 36,54±2,57 Вт. Во всех случаях зарегистрированы признаки субэндокардиальной ишемии и получено низкое (менее 150) значение ДП, что свидетельствовало о неполноценности системы коронарного кровобращения и тяжелом функциональном состоянии больных. Количественная оценка физической работоспособности пациенток представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Количественная оценка физической работоспособности пациенток

N=39 ВЭМП (Вт) ДП до нагрузки ДП после нагрузки АЦП КРРМ

3 75 92 142 50 0,11

12 50 85 134 49 0,16

24 25 89 142 53 0,35

При суточном ЭКГ-мониторировании из 52 выполненных исследований получено 46 положительных результатов с признаками субэндокардиальной ишемии и депрессией ST, у 43 больных зарегистрированы нарушения ритма по типу наджелудочковой или желудочковой экстрасистолии.

Дилатация ЛЖ при ЭХОКГ выявлена у 4 (5 %) клинически наиболее тяжелых больных с ПИАС при этом КДО составил 175,2±11,93 мл, глобальная фракция выброса ЛЖ снижена до 37,7±2,39%, фракция выброса сокращающейся части (ФВсм)-до 45,2±2,09%. У этих больных регистрировалась регургитация на MKII степени.

При анализе СКГ установлено, что для больных, находящихся во II КФК, типичным является двухсосудистое поражение коронарных артерий, суммарное поражение которых в среднем составило У больных III КФК и в

группе нестабильной стенокардии в среднем выявлено

пораженных КА соответственно. Для больных IV КФК характерым было трехсосудистое поражение. Суммарное поражение коронарных артерий (СПКР) пациенток III и IV КФК составило 49,9±2,37 % и 62,8±5,38 % соответственно. Увеличение значения СПКР наблюдалось в группе больных нестабильной стенокардией (72,9±4,19 %). У 17,5 % пациенток имело место поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Средние значения СПКР по группам представлены на рисунке 1.

Рис 1. Средние значения СПКР по группам (М±щ)

У 18,7 % больных выявлено атеросклеротическое поражение не только коронарных, но и других артериальных бассейнов. Весь восстановительный период после КШ нами разделен на три этапа (рис.2).

I этап - госпитальный (до 16 дней)

Ранний госпитальный_Поздний госпитальный

(3-10 дней) . (11-16дней)

II этап - ранний постгоспитальный (16- 40 дней)

/ I \ •

Поликлиника Реабилитационный Санаторий

-' центр

Ш этап - поздний постгоспитальный (до 6 месяцев)

Поликлиника

Рис. 2. Этапы восстановительного периода после КШ

На раннем. госпитальном этапе проводятся мероприятия по лечению операционных ран грудной клетки и нижних конечностей (после взятия трансплантата), распознавание и коррекция хирургических осложнений, восстановление функций органов, подвергшихся операционной травме.

На позднем госпитальном этапе заканчивается инфузионная, антибиотико- и гормонотерапия. Продолжается лечение послеоперационных осложнений, увеличивается объем физических нагрузок, больными осваивается ходьба по лестнице, производится выписка из стационара.

Ранний постгоспитальный этап продолжается до 40 дней. Начиная с 16 дня после операции восстановительные мероприятия продолжаются под наблюдением врача санатория, пребывание в котором составляет 24 дня, или врача поликлиники по месту жительства. В эти сроки практически до минимума ликвидируются местные последствия и осложнения операционной травмы, а физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать нагрузочность тренировок.

На позднем постгоспитальном (до 6 мес.) этапе завершается консолидация грудины, продолжается проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирование атеросклероза и ИБС,

больные обучаются основам рационального питания, решается вопрос о их трудоспособности.

В зависимости от тяжести исходного состояния, сопутствующих заболеваний, полноты реваскуляризации миокарда, тяжести послеоперационных осложнений и для успешного проведения реабилитационных мероприятий уже в первые дни после операции все больные были разделены на 3 хлинико-реабилитационные группы.

Группу А (наиболее благополучную) составили 4 женщины, которым выполнена полная реваскуляризация миокарда. Послеоперационный период у них протекал без осложнений. Определнный при ЭХОКГ конечно-диастолический объем ЛЖ составил 106,5±5,96 мл, ФВ-54,2±3,11%. Сопутствующие заболевания не вызывали нарушения функции пораженных органов. Велоэргометрическую пробу до операции выполнили 3 больных, толерантность к нагрузке у них составила от 25 до 75 Вт.

В группу Б вошли 40 женщин. Реваскуляризация миокарда у всех была полной. У 10 из них на ЭКГ регистрировались р-рубцовые изменения. Незначительное увеличение КДО ЛЖ отмечалось у 12 человек, однако среднее значение его было в пределах нормы и составляло 107,8±4,56 мл. Отмечалось умеренное снижение систолической фунции ЛЖ Сопутствующие заболевания были в

стадии компенсации и практически не затрудняли проведение восстановительных мероприятий. Нагрузочную пробу до операции выполнили 36 человек, толерантность к нагрузке составила в среднем Вт. У 3 пациенток были послеоперационные осложнения, не ограничивающие проведение тренирующей терапии.

В группу В (наиболее тяжелую) включены 36 человек, возраст 4 из них превышал 70 лет. Функциональное состояние больных группы В до операции было нестабильным или соответствовало Ш-1У КФК. Реваскуляризация миокарда у 6 больных была неполной ввиду атероматоза дистальных отделов коронарных артерий. На ЭКГ у 16 зафиксирован р-рубец. По данным ЭХОКГ среднее значение КДО составило 109,4±6,32 мл, Ф В Л Ж 49,9±4,34 %.- У 8 пациенток отмечалось ремоделирование ЛЖ ввиду наличия ПИАС. Митральная регургитация П ст. зарегистрирована у 4 пациенток, I ст. - у 7. Систолическое артериальное давление у 33 человек превышало 180/110 мм рт. ст. Атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (брахиоцефального, почечного, подвздошно-бедренно-подколенного) диагностировано у 8 пациенток. Сопутствующие заболевания у всех больных затрудняли проведение реабилитации. Из-за тяжести исходного состояния ВЭМП до операции не проводилась. У 13 больных послеоперационные осложнения затрудняли физическую реадаптацию.

Процесс реадаптации к бытовым нагрузкам начинался после перевода больных из реанимационного отделения в палату и включал повороты в кровати на бок, дыхательную гимнастику, двигательную гимнастику дистальных отделов конечностей.

Лечебная гимнастика в положении лежа предшествовала первому присаживанию больной, влючая сгибательные и разгибательные движения в дистальных суставах верхних и нижних конечностей, дыхательные упражнения по принципу диафрагмалъного дыхания. Каждое упражнение заканчивалось расслаблением работавших мышц и дыхательными упражнениями.

Переход от одного комплекса лечебной гимнастики к другому регламентировался

врачом: первое присаживание и подъем с кровати, упражнения в положении сидя, выход из палаты и ходьба по коридору, подъем по лестнице. Комплекс тренирующей нагрузки постепенно расширялся за счет упражнений в положении сидя и добавления движений в проксимальных отделах конечностей.

В течение всего госпитального периода движения в суставах для плечевого пояса выполнялись с небольшой амплитудой, исключались упражнения на "раздвижение" грудной клетки. Для ее стабилизации больные носили фиксирующие жилеты.

К концу госпитального периода все пациентки осваивали методы дыхательной и лечебной гимнастики в положении лежа и сидя, дозированную ходьбу по коридору и подъемы по лестнице. Объем тренирующей терапии, рекомендуемый при выписке из стационара, определялся результатами ВЭМП или пробы с 6-минутной ходьбой в темпе интенсивной нагрузки.

В конце госпитального периода на основании результатов клинического и инструментального обследования отмечен рост наиболее благополучной группы А (20 человек) и уменьшение численности групп Б (32 человек) и В (28 человек). Средняя толерантность к физической нагрузке у больных группы А составила 57,5±7,5 Вт, группы Б -38,3±5,14 Вт, группы В - 14,3±4,34 Вт (таблица 4).

Таблица 4.

Группа Результаты Количество Больных (абс.) ВЭМ П по ВЭМП (Вт) группам при в АД исходное (мм рт.ст.) ыписке из ст АД нагрузки (мм рт.ст.) итионяря ( М ДДП ±га) КРРМ

А 17 57,5±7,5 135,0 ±3,41 172,2 ±5,02 86,7 ±4,25 0,23 ± 0,01

Б 25 38,3±5,14 137,4 ±2,78 166,5 ±4,24 79,1 ±4,18 0,24 ±0,02

В 9 14,3±4,34 142,2 ±3,25 178,4 ±3,01 71,3 ±3,31 0,26 ±0,02

При выписке из стационара ВЭМП не выполнена 29 больным. Им проведена проба с 6-ти минутной ходьбой в темпе интенсивной нагрузки (таблица 5).

Таблица 5.

Группа Количество Больных (абс.) Время нагрузки (мин.) Пройденное расстояние (м) Полученный темп ходьбы (км/ч) Соответствие мощности нагрузки (Вт] Рекомендуемый темп ходьбы при выписке (ш/мин)

А 3 5 294,3 ±14,45 98,3 ±2,90 65,3 ±2,60 90-100

Б 7 5 236,7 ±7,06 76,8 ± 2,58 51,2 ±0,68 70-80

В 19 5 184,7 ±2,62 60,5 ± 0,52 40,5 ±0,32 60-70

Реабилитацию в раннем постгоспитальном периоде 27 работающих прошли в Нижегородском областном кардиологическом санатории "Зеленый город", 16 неработающих были направлены в "Киселихинский областной терапевтический госпиталь для ветеранов войн", остальные 38 наблюдались участковым терапевтом.

На раннем постгоспитальном этапе рекомендовалось продолжать выполнение утренней гигиенической, дыхательной и лечебной гимнастики, прогулочной и дозированной ходьбы (ДХ), дозированных подъемов по лестнице. Объем нагрузки и темп ходьбы регламентировались результатами ВЭМП или пробы р 6-минутной ходьбой, проведенными в конце госпитального этапа.

Прогулочная ходьба осуществлялась ежедневно с нагрузкой не более 50% от субмаксимальной, определенной при ВЭМП.

Основным тренирующим средством на раннем постгоспитальном этапе была ДХ, которая выполнялась под контролем пульса до, во время и после нагрузки.

Интенсивность дозированных подъемов по лестнице определялась нагрузкой госпитального этапа.

Обязательным являлось достижение тренировочной частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая должна увеличиваться на 60 %, но не более, чем на 75% от прироста ЧСС при нагрузке:

ЧСС трвиров.= ЧССпоков^ 60-75 /о ОТ ЧСС прироста при нагрузке где, прирост ЧСС = ЧСС на высоте нагрузки - ЧСС в покое.

При регулярно проводимых тренировках улучшается капиллярное кровообращение в сердечной мышце не столько за счет расширения существующих капилляров, сколько вследствие открытия и развития новых. Это увеличивает поверхность, через которую происходит газообмен между кровью и тканью. Возникающее при этом расширение кровеносного русла приводит к замедлению скорости кровотока и обеспечивает лучшее использование кислорода крови [Цембо А.Г., 1989]. Именно улучшение капилляризации миокарда является основным фактором, обеспечивающим высокую работоспособность сердца [Ланг Г.Ф., 1957].

Расчет тренирующей нагрузки, скорости ходьбы и расстояния проводился в соответствии с ВЭМП. Темп ходьбы (шаг/мин) определялся по формулам Маликова В К итяит тТТГ.Г.Хим АН Бятгипе.вя 1999"* и Апонопя Л М ЖКНТТ 1945)-

1). Темп ходьбы = 0,029Х + 0,124У + 72,212 где, X -пороговая или ■ субмаксимальная нагрузка, в кГм/мин, У — частота сердечных сокращений.

2) X = 0,042М + 0,154 + 65,5

X = 0.029М + 0,1244 + 72,212

где, X - искомый темп ходьбы (шаг/мин), М - пороговая мощность нагрузки при ВЭМП (кГм/мин), Ч - ЧСС на высоте пороговой нагрузки при ВЭМП

Тренирующие нагрузки были интервальные. Программа двигательной активности включала чередование двух видов нагрузок: прогулочную ходьбу по 7-10 минут мощностью 50 % от пороговой и ускоренную ходьбу по 1-2 минуты мощностью около 60-75 % от пороговой до достижения тренировочной ЧСС. Тренирующие нагрузки выполнялись через 1-1,5 часа после еды, в 11-12 часов и/или 16-19 часов. Другие формы тренировок допускались с интервалом 1-1,5 часа до или после ДХ.

Адекватной реакцией на нагрузку считалось отсутствие одышки, аритмии, увеличение АДс не более, чем на 20 мм рт. ст. и АДд - на 10-12 мм рт. ст., отсутствие тахикардии и гипотонии утром на следующий день после нагрузки.

При отрицательной реакции на нагрузку появлялось утомления, выраженная одышка, понижение или повышение АДс более, чем на 15-20мм рт. ст., увеличение ЧСС более, чем на 30% от исходной, появлялась аритмия. В таких случаях занятия прекращались на 1-2 дня с последующим возвращением к прежнему объему и постепенным их наращиванием.

Программа тренирующей терапии на раннем постгоспитальном этапе определялась в соответствии с клинико-реабилитационными группами.

Программа тренирующей терапии для группы А включала утреннюю гимнас-

ку в виде разминки (10-15 минут), лечебную гимнастику в положении лежа, сидя и стоя (по 20 минут 1-2 раза в день), прогулочную ходьбу продолжительностью от 40 до 60 минут. При выполнении ДХ чередовались прогулочная (мощностью 50% от пороговой по 7-10 минут) и ускоренная (мощность 75% от пороговой по 1-2 минуты) ходьба с достижением тренировочного пульса, не превышающего 90-100 уд. в 1 минуту. За 20-30 минут ДХ допускалось выполнение 2-3 ускорений. К концу первого месяца тренирующей терапии время ДХ увеличивалось до 60 минут. При дозированных подъемах по лестнице начальная нагрузка соответствовала уровню госпитального этапа (подъемы в лестницу на 3-4 этажа). К концу первого месяца подъем по лестнице составлял 6-7 этажей в темпе 30-40 стуненек/мин. Тренировки на велоэргометре рекомендовались длительностью до 15 минут. Каждые 20-30 дней проводился контроль ЭКГ.

Рекомендуемые нагрузки для группы Б: дыхательная гимнастика (по методике диафрагмального дыхания) по 10-15 минут 5-8 раз в день, лечебная гимнастика по 10-15 минут 2-3 раза в день в положении лежа, сидя, стоя с исключением силовых упражнений и нагрузки на грудину, прогулочная ходьба (до 30-40 минут 1-2 раза в день), дозированная ходьба начиналась с 10-минутных сеансов 1-2 раза в день с интервалами 3 минуты для контроля АД и ЧСС, которая не превышала 60% от пороговой или 90 -95 уд. в минуту. За месяц постгоспитального периода время ДХ составляло до 40-50 минут в день. Дозированные подъемы в лестницу на 5-6 этажей в темпе 20-30 ступенек/мин. 1-2 раза в день.

Больным группы В рекомендовалось проведение утренней гимнастики в виде размин-ки, дыхательной и двигательной гимнастики в медленном темпе в положении лежа и сидя в течение 10-15 минут с исключением упражнений для плечевого пояса. К концу месяца время прогулочной ходьбы составляло 30-40 минут 1-2 раза в день, дозированные подъемы по лестнице выполнялись на 3-4 этажа в темпе 15-20 ступенек/мин. 1-2 раза в день.

Сложность подбора физической нагрузки у наиболее тяжелого контингента больных после КШ, в особенности у женщин, стала предпосылкой разработки методики тренировок в условиях изменения гравитации - в воде.

Шститутом реабилитологии Центра реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации совместно с Нижегородской Специализированной кардиохирургической клинической больницей разработан и впервые применен новый метод активной тренирующей терапии «Спринт». При его создании учитывались индивидуальные особенности функционального резерва миокарда больного и использовались методологические подходы теоретического базиса спортивных тренировок.

Впервые разработана тренировочная схема для каждого пациента с использованием закономерностей гравитационной биологии и методики физического воспитания. В максимально короткий срок метод позволяет восстанавливать физическую работоспособность больных после КШ.

По закону Архимеда при погружении тела в жидкую среду (воду) создается условие, сходное с «нулевой» гравитацией: на тело действует выталкивающая сила, которая обуславливает его плавучесть и потерю веса, равному весу вытесненной

жидкости. Это и делает возможным проведение тренирующей терапии у наиболее тяжелых больных. ,

Полный тренировочный цикл предполагает 21 тренировку в аэробном режиме. Занятия проводились 3-4 раза в неделю со свободными от занятий днями.

По методике «Спринт» средства активной физической тренировки делятся на основные и дополнительные.

Основным средством тренировки было выбрано плавание в пресной хлорированной воде температурой 26-28°С.

Все тренировки в воде проводились в первой половине дня методистом лечебной физкультуры под контролем врача.

На первом занятии проводился контроль за изменением ЧСС и АД (гипо-, нормо- или гипертония) при погружении больной в воду, при выполнении комплекса ЛФК в воде у бортика бассейна и хождении вдоль него (5 минут). Со 2-3 занятия пациентки начинали плавать стилем «брасс», оказывающим меньшую нагрузку на грудину и плечевой пояс.

Объем нагрузок регламентировался цифрами АД и ЧСС. Их контроль осуществлялся после проплывания коротких отрезков (3-6-9-12 м).

В зависимости от уровня физической работоспособности больных нами разработаны 2 программы тренирующей терапии плаванием.

Программа тренирующей терапии № 1 для больных с низкой работоспособностью (25-50 Вт). Базовой аэробной нагрузкой считалось пребывание пациента в течение 6-20 минут в воде, где интенсивность нагрузки условно принимали за «ноль». Первые занятия включали комплекс ЛФК в воде у бортика бассейна, хождение вдоль него, плавание короткими отрезками (3-6-9-12 м) под контролем АД и ЧСС. Через 10 занятий длительность плавания составляла 20-30 минут в аэробном режиме низкой (30% от максимальной) интенсивности.

Программа тренирующей терапии № 2 для больных со средней и высокой работоспособностью (75 Вт и более). В качестве физической нагрузки использовалось плавание короткими отрезками (6-12 м) под контролем АД и ЧСС. Интенсивность тренировок в течение 6 дней не превышала 30 % от прироста ЧСС пороговой нагрузки, в последующем достигала 50-75 %. Длительность плавания постепенно увеличивалась до 30-40 минут.

В качестве дополнительных средств реабилитации использовались тренировки на велоэргометре, занятия в тренажерном зале (в аэробном режиме). Упражнения для нижних конечностей подбирались таким образом, чтобы они не приводили к активизации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что особенно важно при низком коронарном резерве. Дополнительно каждой больной выполнялся массаж позвоночника, предплечий и кистей, голеней и стоп. Необходимость занятий в тренажерном зале и массаж диктовалась снижением мышечного тонуса в воде.

Проведение тренирующей терапии плаванием считалось возможным не ранее, чем через 1,5-2 месяца после КШ, при условии:

- заживления послеоперационных ран;

- отсутствия диастаза грудины;

- способности больных выполнять бытовые нагрузки (дорога в плавательный бассейн, ходьба по лестнице и прочее).

Противопоказаниями к проведению тренирующей терапии плаванием служили: -экссудативный перикардит или плеврит, сопровождающиеся длительным субфебрилитетом;

- нарушения ритма сердца по типу пароксизмальной мерцательной аритмии, тахисистолии, экстрасистолии;

- АДс более ISO мм рт. ст. и АДд более 100 мм рт. ст.;

- сахарный диабет I типа и декомпенсированный II типа;

- сопутствующие заболевания, затрудняющие проведение тренирующей терапии;

- хронические воспалительные заболевания кожи, в т.ч. рожистое воспаление.

При высоких цифрах АД проводился подбор гипотензивной терапии. После стабилизации АД начинали курс тренирующей терапии плаванием. Низкая толерантность к нагрузке не являлась противопоказанием к проведению дозированного плавания.

В группу женщин, прошедших реабилитацию плаванием, вошли 37 человек, в возрасте 41-67 лет. По своему состоянию при выписке из стационара они были отнесены к клинико-реабилитационным группам А (26) и Б (11).

Результаты обследования 37 женщин до КШ и после КШ перед курсом тренирующей терапии с включением плавания и при-его заверешнии представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты обследования женщин до КШ, после КШ перед курсом тренирующей

терапии с включением плавания и при его заверешнии

Данные ВЭМП Группы До операции После КШ перед После КШ и реабили-

иЭХОКГ курсом плавания тации плаванием

Толерантность (Вт) А 85,9 ±3,32 97,6 ±3,89 128,7 ±4,54

к физической нагрузке Б 45,4 ±3,71 69,2 ±3,27 82,4 ±3,91

АДс исходное А ' 144,4 ±4,12 143,3 ± 3,76 136,4 ±4,02

Б 140,2 ±3,78 136,5 ±4,31 125,6 ±3,22

АДд исходное А ' 90,2 ± 1,51 85,1 ± 1,58 82,4 ±1,36

Б 95,7 ±2,12 95,1 ±2,01 80,3 ±1,77

АДс при нагрузке А 183,1 ± 5,66 ' 175,4 ±6,58 166,5 ±5,89

Б 190,7 ±4,96 186,2 ±5,86 160,3 ± 5,46

АДд при нагрузке А 110,4 ±1,78 110,5 ±2,15 100,8 ±1,82

Б 110,2 ±1,89 110,4 ±2, И 102,6 ±1,74

ЛДП А 84,8 ± 1,04 86,2 ±0,98 115,6 ±2,01

Б 76,4 ±1,99 82,5 ± 1,56 85,4 ±2,34

КРРМ А 0,21 ± 0,01 0,17 ±0,01 0,16 ±0,01

Б 0,33 ± 0,01 0,24 ±0,01 • -0,19 ±0,01

КДО(мл) А 115,2 ±7,61 110,8 ±5,03 104,2 ±4,17

Б 126,7 ±5,79 120,4 ±6,02 112,5 ±5,23

КСО (мл) А 57,7 ±4,93 50,7 ± 4,08 • 48,3 ± 3,78

Б 65,3 ±5,11 56,9 ±5,17 53,4 ±4,12

ФВ (%) А 50,1 ±1,37 52,0 ±1,12 56,7 ±0,92

Б 48,6 ±1,46 51,6± 1,13 54,2 ±0,86

После окончания курса тренирующей терапии с включением плавания отмечен достоверный прирост толерантности к физической нагрузке в среднем до 128,7±4,54 Вт (максимально до 175 Вт) в группе А и до 82,4±3,91 Вт (максимально до 150 Вт) в группе Б, уровня потребления кислорода миокардом и снижение исходных цифр АДс и АДц, увеличилась также насосная функция ЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о повышении тренированности больных после курса тренирующей терапии плаванием. Все женщины отмечали значительное улучшение психологического состояния после посещения плавательного бассейна.

Через 3 месяца после КШ нагрузочную пробу выполнили 71 человек, 61 из которых составляли группу А и Б, из них 37 прошли курс тренирующей терапии плаванием.

В таблице 7 представлены результаты обследования пациенток групп А и Б через 3 месяца после КШ и курса тренирующей терапии с включением и без включения плавания.

Таблица 7

Сравнительные результаты обследования женщин, прошедших курс тренирующей

терапии с включением и без включения плавания через 3 месяца после КШ

Группы Реабилитация без плавания После реабилитации плаванием

ВЭМП (Вт) А 112,4 ±4,88 128,7 ±4,54

Б 72,6 ± 3,64 82,4 ±3,91

АДс при нагрузке А 178,1 ±5,17 166,5 ±5,89

Б 175,8 ±5,91 160,3 ±5,46

АДц при нагрузке А 100,3 ±2,55 100,8 ±1,82

Б 105,4 ±1,78 102,6 ±1,74

ДДП А 101,2 ±2,57 115,6 ±2,01

Б 82,9 ± 1,88 85,4 ±2,34

КРРМ А 0,17 ±0,01 0,16±0,01

Б 0,22 ±0,01 0,19±0,01

КДО (мл) А 102,4 ± 4,34 104,2 ±4,17

Б 112,9 ±7,13 112,5 ±5,23

УО (мл) А 54,4 ±3,68 61,3 ±3,78

Б 58,8 ±5,39 60,1 ±4,12

ФВ (%) А 53,7 ±1,32 56,7 ±0,92

Б 52,1 ±1,53 54,2 ±0,86

Как видно из представленных в таблице 7 данных, имеет место увеличение толерантности к физической нагрузке в группе «пловцов», снижение цифр АДс и АДс, рост Д ДП, снижение значений КРРМ, уменьшение КДО и КСО левого желудочка, увеличение ФВ ЛЖ, что свидетельствует об улучшении их клинико-функционального состояния и росте тренировнности.

В отдаленные сроки после КШ 73.больные выполнили ВЭМП. Толерантность к физической нагрузке в группах А и Б составила в среднем соответственно Вт и 74,б±3,64 Вт, в группе В -66,3±3,72 Вт (таблица 8). У 7 пациенток группы Б признаки субэндокардиальной ишемии регистрировались при нагрузке 25 Вт (5) и 75 Вт (2). В группе В ишемические изменения выявлены у 1 больной при 25 Вт;

Клинически тяжелых пациенток со значением ДП менее 150 среди выполнивших

ВЭМП в отдаленные сроки после КШ не было.

Снижение значений КРРМ с увеличением нагрузки при ВЭМП свидетельствовало о большей тренированности больных группы А (таблица 8).

Таблица 8.

Результаты ВЭМП больных по группам в отдаленные сроки после КШ

Группы ВЭМП (Вт) АДП КРРМ

А 110,8 ±3,57 101,2 ±2,57 0,19 ±0,01

Б 74,6 ±3,64 92,9 ± 3,88 0,22 ±0,01

В 66,3 ± 3,72 84,5 ±3,12 0,41 ±0,01

В группе В регистрировалось умеренное увеличение средних значений КДО ЛЖ и снижение ФВ. Это обусловлено ухудшением состояния 4 пациенток. До операции у них диагностирована ПИАС по ЭКГ и ЭХО КГ, которая верифицирована при ЛВГ и на операции. Этим больным выполнено КШ, причем у 2 из них - в сочетании с пластикой ПИАС. В отдаленные сроки после КШ по ЭХОКГ у всех отмечалась дилатация ЛЖ до 143-213 мл, снижение ФВ до 22-30 %% и ФВсм до 34л36 %%, регистрировалась регургитация на МК II степени. Отмечалась клиника недостаточности кровообращения по большому кругу при отсутствии признаков стенокардии.

В сроки до 6 месяцев после КШ рецидивы стенокардии зарегистрированы у 4 человек, от 6 месяцев до 11 лет еще 16 больных стали отмечать появление загрудинных болей при нагрузке, возникла необходимость в приеме нитроглицерина. Всего за' 11 лет наблюдения зарегистрировано 20 случаев рецидива стенокардии (таблица 9).

Таблица 9.

Сроки рецидивов стенокардии ___

Сроки рецидивов бмес. До 1г. 2-3 г. 4-5 лет 6-7 лет 8-9лет 10-11лет Всего

Количество рецидивов (абс.) 4 6 3 3 1 1 2 20

Если ранние (до 6 месяцев после операции) рецидивы явились результатом погрешностей хирургической техники, то поздние (более 6 месяцев) - связаны с прогессированием атеросклероза в коронарных артериях и дегенеративными изменениями в шунтах.

При анализе частоты рецидивирования стенокардии после КШ от методов реабилитации нами установлено, что при проведении тренирующей терапий с включением плавания стенокардия рецидивировала у 5,0 % больных, причем в сроки, превышающие 7 лет. Если же комплекс тренирующей терапии не включал плавание, то рецидив стенокардитических болей отмечали 15,0 % пациенток (р<0,001), а срок их появления не превышал 6 лет (ранние рецидивы исключены).

Шунтография и С^ выполнены 15 пациенткам из 20. В 3 случаях выявлен тромбоз шунта, в 1-стеноз дистального анастомоза, в 11-прогрессирование атеросклероза и появление гемодинамически значимых стенозов в нешунтированных артериях.

У 14 больных выполнено стентирование коронарных артерий (7), маммаронарных (3) и аутовенозных шунтов (2), баллонная ангиопластика коронарных гртерий (2). Причем, в первое полугодие после КШ эндоваскулярные операции выполнены 4

больным. Во всех случаях получен нормальный диаметр артерий и шунтов, без признаков диссекции и пристеночного тромбоза. Маммарокоронарное шунтирование ПНА и реАКШ 2-х артерий выполнено 1 больной через 4 года после КШ.

В группе, прошедшей тренирующую терапию плаванием, большая часть пациенток (54,1 %) приступили к работе в первые 6 месяцев после КШ. Из группы, в которой программа не включала плавание, к этому времени к работе приступили только 30,2 % женщин (р< 0,001).

Тренирующая терапия женщин проводилась по трем разработанным нами программам, адаптированным к различным клинико-реабилитационным группам, две из них включали плавание (таблицы 10,11,12,13).

Таблица 10

Программа тренирующей терапии госпитального этапа _

Группа А Группа Б Группа В

Постельно-палатиый режим 1 день 1-2 дня 2-3 дня

Дыхательная гимнастика cl дн, 7-10',5-6 раз/день с1 дня, 5-7 ', 5-6 раз/день с1 дня,3-5',5-6 раз/день

Присаживание в кровати с 1 дня С 1-2 дня 2-3 дня

Лечебная гимнастика лежа cl дн, 7-10',2-3 раз/день с1-2 дня,5-7',2-3 раз/день с2-3 дня 3-5',2 раз/день

Выход в коридор на 1-2 сутки На 2-3 день 3-4 день

Ходьба по коридору сЗ-4 дня, Ю',3 раз/день с4-5 дня,5-7',2-3 раз/день с5-6 дня 4-5',2 раза/день

Лечебная гимнастика сидя с4-5 дн.,10-15',2раз/деш сб-7 дня,7-10',2 раз/день с7-8 дня,5-7',2 раз/день

Ходьба по лестнице с8-9 дня, 5-6 ступен. с 9-10 дня, 4-5 ступенек с10-11 дня, 2-3 ступен.

В конце госпитал. этапа Лечебн.гимнастика 10-15'2 раз/день 8-10' 2 раз/день 5-10'2 раз/день

Ходьба по коридор. 40-50', 80-90 ш/мин 30-40', 70-80 ш/мин. 15-20', 60-70 ш/мин.

Ходьба по лестниц. 4-5 этажей 3-4 этажа 1-2 марша лестницы

Таблица 11

Программа тренирующей терапии раннего постгосггитального этапа

Группа А ГруппаБ ГруппаВ

Утренняя гимнастика 10-15' 10-15' 7-10'

Дыхательная гимнастик! 10-15', 5-8раз/день 10-15', 5-8 раз/день 10', 5-6раз/день

Лечебная гимнастика Лежа, сидя, стоя 20', 2 раз/день Лежа, сидя, стоя 10-15', 2-3 раз/день Лежа, сидя, 10',2 раз/день

Прогулочная ходьба 40-60', 1-2 раз/день мощность 50% от пороговой 40-50', 1-2 раз/день мощность 40% от пороговой 30-40', 1-2 раз/день мощн. 30% от порог.

Дозированная ходьба 20-30', 1-2 раз/день 15-20 ', 1-2 раз/день -

Подъемы в лестницу 5-6 этажей 4-5 этажей 1-2 этаж

Занятия на ВЭМ 10 ',1-2 раз/день, мощность 50-60% от порогов. 5-71-2 раз/день мощность 40-50% от порогов -

В тренажерном зале В аэробном режиме 15-20' В аэробном режиме 10-15' -

Лечебное плавание 3-4раз/недел,,10-20',по 6-12м мощность 50 % от порогов. 3-4 раз/недел.,6-15',по 3-6-9м мощность 30 % от порогов. -

В конце госпитал. этапа ЛФК 15-20', 2 раз/день 10-15', 2 раз/день 10', 1-2 раз/день

дх 602 раз/день 40-502 раз/день .

Ходьба по лестнице 6-8 этажей скорость 30-40 ступенек/мин, 5-6 этажей, скорость 20-30 ступенек/мин 2-3 этажа, скорость - 15-20ступ./мин

Занятия на ЮМ 15', 1-2 раз/день мощность 50-60 % от порог. 10', 1-2 раз/день мощность 40-50 % от порог. -

Лечебное плавание 30-40', 3-4 раз/ неделю, мощность 50-75% от порог. 20-30', 3-4 раз/неделю, мощность 30-50% от порог. -

Таблица 12

Программа тренирующей терапии позднего постгоспитального этапа

Группа А Группа Б Группа В

Утренняя гимнастика 10-15' 10-15' 7-10'

Дыхательная гимнастика 10-15', 5-8 раз/день 10-15', 5-8 раз/день 10', 5-6 раз/день

Лечебная гимнастика Лежа, сидя, стоя, 20', 2 раз/день Лежа, сидя, стоя, 10-15', 2 раз/день Лежа, сидя, 10', 2 раз/день

Прогулочная ходьба 60', 1-2 раз/день мощность 50% от порогов 100-110 шаг/мин. 50-60', 1-2 раз/день мощность 40% от порогов. 80-100 шаг/мин. 40-60', 1-2 раз/день мощность 30% от порогов.,70-90 ш/мин.

Дозированная ходьба 20-30', 1 раз/день 15-20', 1 раз/день -

Подъемы в лестницу 6-8 этажей 5-6 этажей 3-4 этажа

Занятия на ВЭМ 10-15 ', 1-2 раз/день мощность 50-60% порогов до 10 ', 1-2 раз/день мощность 40-50% порогов. -

В тренажерном зале В аэробном режиме,20-30' В аэробном режиме, 15-20' -

Лечебное плавание 30-40', 3-4 раз/неделю мощность 50-75 % порог. 20-30',3-4 раз/неделю мощность до 50 % порогов -

Таблица 13

Объем ходьбы на постгоспитальном этапе: дозированной (прогулочной + ускоренной) для групп А и Б, прогулочной для группы В

Параметры ходьбы Группа А Группа Б Группа В

Прогулочная ходьба 7-10' 10-15' 30-40'

Мощность прогулочной ходьбы 50 % от пороговой 40 % от пороговой 30 % от пороговой

Паузы отдыха 1-2' 2-3' 2-3'

Ускоренная ходьба 1-2' 0,5-1 ' -

Мощность ускоренной ходьбы 75 % от пороговой 60 % от пороговой -

Темп ускоренной ходьбы 80-90 шаг/мин. 70-80 шаг/мин. -

Общее время ходьбы 50-60' 40-50' 30-40'

Применение метода факторного анализа в оценке состояния женщин до и после коронарного шунтирования

Методика обработки данных с помощью факторного анализа, распределение . больных по классам в соответствии со значением и знаконаправленностью факторов представлены в разделе материал и методы на стр. 6-7.

За условную норму принята женщина средних лет, не страдающая ИБС, со значениями факторов: ^=-5,5, ^=-9,5 (рис.3). На рисунке 4 представлена факторная диаграмма пожилой (возраст более 70 лет) «нормативной женщины)} (^—ЗД 4,5). Значения факторов представленные на рисунках соответствуют благополучному классу 4.

В соответствии со знаконаправленностью полученных факторов ^ и ^ проведена классификация больных. Чем ближе факторы больных располагаются к этим значениям, тем больше их состояние соответствует «норме».

Положительные значения факторов означали ухудшение состояния больной относительно среднестатистического уровня базовой матрицы.

11 11

Рис. 3. Факторная диаграмма "нормативной женгцины"средних лет

п п

■3,< -4,63

Рис.4. Факторная диаграмма пожилой «нормативной женщины» (возраст более 70 лет), ^—З.б, £ = -4,5.

По результатам обследования до и на разных этапах после КШ все женщины с учетом факторов 1 и 1 были распределены на 4 класса (таблицы 14,15,16).

Таблица 14

Распределение больных по классам в соответствии со средним значением

факторов до КШ

Классы Факторы (средние значения) Количество больных (п=80)

£ 6

1 №>0, ЪХ)) 4,7 40,8 33 (41,3%)

2№>0Д2<0) - - -

3 №<о, {-рю) -2,8 25,5 47 (58,7%)

4№<(и2<0) - - -

Таблица 15

Распределение больных по классам в соответствии со средним значением факторов после КШ при выписке из стационара

Классы Факторы (средние значения) Количество больных (п=80)

$ 6

1 №>0, £>0) 2,8 2,3 28 (35,0%)

2№>ОД2<0) 7,6 -1,4 5 ( 6,3 %)

3№<0,Ъ>0) -3,5 2,8 25 (31,2%)

4 №<0,6«» -4,1 -1,3 22 (27,5 %)

Таблица 16

Распределение больных по классам в соответствии со средним значением факторов в отдаленные сроки после КШ

Классы Факторы (средние значения) Количество больных (п=80)

А к

1 №>0, £>0) 7,1 5,4 11 (13,7%)

2№>0,й<0) 7,4 -2,3 10 (12,5 %)

3 №<0, £>0) -3,7 2,2 20 (25,0%)

4№<0Д2<0) -2,5 -1.4 39 (48,8%)

До операции в наиболее неблагополучный 1 класс вошли 33 пациентки (41,3%), в 3 - 47(58,7%). В целом до операции «функциональное состояние миокарда» было ниже среднестатистического уровня у 33 больных (41,3%), а «состояние коронарного кровообращения» ниже этого уровня имели все обследованные.

При выписке из стационара в самом благополучном 4 классе оказалось 22 (27,5 %) человека, однако, «функциональное состояние миокарда» ниже среднестатистического уровня сохранилось у 33 (41,2 %). В то же время, «состояние коронарного кровообращения» выше

среднестатистического уровня наблюдалось у 27 (33,7%) человек. В отдаленные сроки после операции в самом благополучном 4 классе оказалось 39 (48,7 %) больных. «Функциональное состояние миокарда» ниже среднестатистического уровня было у 21 (26,2 %) пациентки, у остальных 59 (73,7 %) оно было выше этого уровня. «Состояние коронарного кровообращения» ниже среднестатистического уровня имели 31 (38,7%) человек, выше- 49 (61,2 %).

В качестве иллюстрации использования факторного анализа для характеристики состояния больной приводим следующий пример.

Пациентка 80 лет поступила в клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, покоя, КФК Ш. Доза нитроглицерина составляла 10-12 таблеток в сутки. После проведения полного клинико-рентгенологического обследования выполнено АКШ 3-х артерий.

- 2 2 .1

- -о,1 .^-0,7 _'5~7'-11з Исходно Выписка > мес п/о

Рис.5. Динамика факторных значений больной К., 80 лет, АКШ 3-х артерий.

До операции у больной был значительно снижен фактор "коронарного кровобращения" При выписке из стационара и через 6 месяцев после операции по значению факторов $ и £ пациентка приближалась к состоянию "нормы*' (рис. 5), что свидетельствует об удовлетворительном функциональном состоянии больной и состоятельности шунтов.

Если провести параллель между клинико-реабилитационными группами и классами факторной модели, можно отметить, что состояние женщин группы А соответствует наиболее благополучному классу 4, группы Б - классам 2 и 3, группы В - наиболее тяжелому классу 1.

Состояние больных, прошедших реабилитацию с включением плавания, также оценивалось методом факторного анализа (таблица 17).

Ни одна из больных после реабилитации в плавательном бассейне не вошла в самый неблагополучный 1 класс, тогда как при выписке из стационара в этот класс входили 11 (29,4%). В наиболее благополучный 4 класс вошло 30 (82,3 %) женщин.

Таблица 17.

Распределение больных, прошедших курс тренирующей терапии с включением плавания, по факторным классам на разных этапах наблюдения (N=37)

Классы Доопе рации Выписка из стационара После плавательного бассейна

Абс. % Абс. % Абс. %

1 №Х), £>0) 11 29,4 11 29,4 0 -

2№хи2<0) 0 - 4 11,8 5 11,9

3 (£,<0, £>0) 26 70,6 2 5,9 2 5,8

4 №<0, &«» 0 - 20 52,9 30 82,3

Пример оценки состояния женщин после курса тренирующей терапии с включением плавания путем сравнения значений и знаконаправленности факторов 1 и 1 «нормативной жэенщины» представлен на рисунке 6.

о , -----

1" Н о р м а т и в н а я " ж е н щ и н а После п /б

Рис. б.Факторные значения состояния «нормативной» женщины и женщин после КШ, прошедших курс реабилитации плаванием Средние факторные значения состояния женщин после КШ и реабилитации плаванием соответствуют среднестатистическим значениям «нормативной» женщины (рис.6), что свидетельствует об их удовлетворительном функциональном состоянии и адекватном коронарном кровообращении.

Пример использования факторного анализа для оценки состояния больной 48 лет до и на разных этапах после МКШ ПНА и АКШ 5-ти артерий, в том числе после курса тренирующей терапии плаванием, представлен на рисунке 7.

1 5 - 1 2

1 0 --

5 - и.в ----------------- - - — — - -

...... I I

-10 ■ -3,9 ,а -5 .аНг1 8 - 6 7,1

До/оп Выписка После п/б Отд. р е з.

Рис.7. Динамика факторных значений состояния больной К., 48 лет.

После КШ состояние больной соответствует факторному классу 4 на всех этапах наблюдения, но наилучшие показатели факторов 1 и 1 отмечались после курса тренирующей терапии с включением плавания.

Факторный анализ наглядно продемонстрировал преимущество плавания как метода активной тренирующей терапии после КШ, в наиболее благополучный 4 класс вошли 82,3 % женщин, прошедших реабилитацию плаванием. Используя данные, полученные при факторном анализе, можно проследить состояние больных на всех этапах наблюдения, прогнозировать развитие ситуации и принимать конкретные решения по лечению.

Выводы

1. Программы тренирующей терапии должны составляться индивидуально-дифференцированно в зависимости от клинико-реабилитационной группы, результатов велоэргометрической пробы на различных этапах восстановительного лечения и включать в себя лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы на ступеньки лестницы, тренировки на велоэргометре, а также плавание.

2. Лечебное плавание является высокоэффективным методом тренирующей терапии, позволяющим в максимально короткие сроки восстановить физическую работоспособность женщин после коронарного шунтирования.

3. Оценка эффективности тренирующей терапии после коронарного шунтирования должна проводиться с учетом результатов комплексного использования методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП, стресс-ЭХОКГ, ЭКГ-мониторирование).

4.Поэтапное проведение тренирующей терапии, соблюдение преемственности на этапах реабилитации у женщин, перенесших коронарное шунтирование, позволяет значительно увеличить тренированность даже у исходно детренированных пациенток. Низкая толерантность к физической нагрузке не должна являться противопоказанием для проведения тренирующей терапии.

5. При сочетанном поражении коронарных и почечных артерий очередность реваскуляризации этих бассейнов определяется результатами эхокардиографичес-кой оценки диастолической функции левого желудочка в ответ на снижение артериального давления после приема ангибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

6.Метод факторного анализа позволяет проследить в динамике состояние каждой женщины на разных этапах восстановительного периода и определить наиболее эффективные методы тренирующей терапии.

Практические рекомендации

1.При проведении реабилитационных мероприятий после коронарного шунтирования необходимо динамическое наблюдение пациенток с использованием комплекса функциональных методов обследования: ЭКГ, ЭХОКГ, а также ВЭМП в сроки 1,6,12 месяцев после операции, затем ежегодно.

2.В программу тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования рекомендуется включать плавание стилем «брасс». Полный тренировочный цикла должен состоять из 21 тренировки.

3.Программы тренирующей терапии должны быть строго индивидуальными, соотвествовать толерантности к физической нагрузке, определенной при ВЭМП, и клинико-реабилитационным группам.

4.Тренирующие нагрузки должны быть ниже уровня пороговых и вызывать максимальное напряжение сердечно-сосудистой системы.

5.При проведении восстановительного лечения женщин после коронарного шунтирования целесообразно использовать разработанные программы тренирующей терапии.

6.Для количественной оценки физической работоспособности у больных с сопутствующей артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца целесообразно использовать коэффициент расходования резервов миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Эхокардиографические критерии в определении приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией // Клиническая физиология. Диагностика - новые методы. Из-во АИР-АРТ. - Москва.- 1998. - С. 39-41. (соавт. Королев Б.А., Иванов Л.Н., Котин Д.Б., Куропкина НА).

2.Хирургическая тактика у больных с множественными атеросклеротическими поражениями // Тези. докладов IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва.- 1998. - С. 251. (соавт. Королев Б.А., Иванов Л.Н., Максимов AJL, Рязанов М.В., Архипова ЛИ.).

3.Реабилитация больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда // Сборник статей V межрегионального кардиологического форума.- КНовгород. — 2001.- С.3б-37 (соавт. Матусова А.П., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б.).

4.Первый опыт использования индивидуальных кардиомониторов для реабилитации кардиохирургических больных // Сборник статей V межрегионального кардиологического форума. -КНовгород. — 2001.- С.38-40 (соавт. Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б., Фомин Л.Б., Борисов В.И, Сахаров В.В., Капля Э.И.).

5.Использование метода факторного анализа в динамическом наблюдении состояния женщин, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Сборник статей V межрегионального кардиологического форума.- КНовгород. — 2001.- С.41-43 (соавт. Трунин Ю.Ф.).

6.Протокол ведения больных после стентирования и МКШ // Сборник статей VI межрегионального кардиологического форума.-КНовгород.- 2002 -С. 100-101 (соавт. Е.И. Матусова, М.В. Федорова, С.А. Востряков, Ю.Ю. Коноплева, И.И. Васильева).

7.О применении кардиомониторов нового типа // Сборник статей Российского национального конгресса кардиологов.-Санкт-Петербург.-2002.-С.19 (соавт. Борисов В.И., Иванов Б.В., Капля Э.И., Котин Д.Б., Кузин В.Б., Матусова Е.И., Прозорова В.К., Федорова М.В., Фомин Л.Б.).

8.Результаты хирургического лечения ИБС в женской популяции // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Материалы научно-практической конференции.-Н.Новгород. -2003.- С. 153.

9. Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС в женской популяции //Тез.докладов DC съезда сердечно-сосудистых хирурогов. - Москва.-2003.-С254.

Изобретение.

1.Патент на изобретение № 2161 438. Способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией // Бюллетень изобретений. -1999.- №13. С.18. (соавт. Королев Б.А., Иванов Л К, Котин Д.Б.).

Р2154 1

РНБ Русский фонд

2005-4 19031

Подписано в печать 21.10.04. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл.печ.л. 60x90 1/37. Учетно-издат. л. 2.12. Заказ 975. Тираж 100 экз

Типография «Нижполиграфист»

Актуальность исследования

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются наиболее частой причиной инвалидности и смертности населения как в нашей стране, так и за рубежом (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 1998). За период с 1965 по 1997 г.г. стандартизованная по возрасту смертность от ССЗ в России удвоилась и составила в возрасте 45-71 года 2021 человек на 100 ООО населения, в основном, за счет опережающего роста смертности от коронарной болезни [9, 58, 68, 76, 94,110,117,1 71].

Коронарное шунтирование, являющееся одним из наиболее эффективных методов комплексной терапии больных ИБС, в последние годы получило все большее распространение. Так, в США ежегодно выполняется более 280 тыс. операций больным ИБС с послеоперационной летальностью около 1 % [185]. В Российской Федерации в расчете на 1 млн. населения в 1996 г. выполнено 17,5 таких операций, в 1997 г.-19,8. Всего в России в 1996 г. произведено 2590 операций коронарного шунтирования, в 1997 г.- 2917, в 2000 г.-около 3000 [21, 45].

Количество КШ, в том числе и у женщин, ежегодно увеличивается [29, 46, 85, 94, 111, 148, 186, 203]. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин возрастает с изменением гормонального фона в постменопаузе [38, 97,148,195].

Ряд авторов отмечают более высокую операционную летальность и частоту послеоперационных осложнений у женщин, что обусловлено более тяжелым предоперационным статусом, особенностями анатомии и характера поражения коронарных артерий (небольшой диаметр, слабое развитие передней нисходящей артерии, диффузность атероматозного поражения), более старшим возрастом, в котором они оперируются, и более высокой частотой сопутствующей патологии, в том числе артериальной гипертонии и сахарного диабета [2, 3, 102, 139, 145, 152]. Все это дает основание для выделения женщин с ИБС в особую группу.

Различным аспектам хирургического лечения коронарной болезни посвящено значительное количество публикаций. Вместе с тем вопрос выбора приоритетности реваскуляризации при мультифокальном поражении артериального русла не имеет решения. Работы по проблемам восстановительной послеоперационной терапии у женщин встречаются крайне редко. Не получили должного освещения в литературе и проблемы тренирующей терапии женщин после КШ. Остается практически неизученным вопрос использования плавания как метода физической реабилитации после КШ. Нет комплексной клинико-инструментальной оценки функционального состояния женщин с ИБС на различных этапах реабилитационного периода.

Цель исследования

Определение оптимальной тактики и совершенствование методов тренирующей терапии женщин с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Разработать программы тренирующей терапии для женщин, перенесших коронарное шунтирование, адаптированные к различным клинико-реабилитационным группам с учетом тяжести исходного состояния больных, полноты реваскуляризации, пери- и послеоперационных осложнений, на этапах восстановительных мероприятий.

2. Обосновать целесообразность и разработать методику физической реабилитации с использованием плавания женщин с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

3. Обосновать дифференцированный подход к проведению, объему тренирующей терапии и провести сравнительную клиникоинструментальную оценку эффективности различных ее методов у женщин после коронарного шунтирования.

4. Разработать способ определения приоритетности реваскуляризации при сочетанном поражении коронарных и почечных артерий.

5. Применить метод факторного анализа для объективной оценки функционального состояния женщин на различных этапах реабилитации после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Изучена эффективность тренирующей терапии женщин на разных этапах после коронарного шунтирования с использованием комплекса клинико-инструментальных методов исследования.

Впервые для реабилитации женщин после коронарного шунтирования применено плавание и доказана его высокая эффективность.

Разработан способ определения приоритетности реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией (патент на изобретение № 2161438 по заявке № 97108154, приоритет от 20.05.97 г.).

Доказана высокая информативность в оценке эффективности тренирующей терапии и физической работоспособности женщин после коронарного шунтирования при наличии артериальной гипертонии и нарушений ритма коэффициента расходования резервов миокарда.

Впервые для оценки эффективности тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования использован метод факторного анализа.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику метод физической реабилитации с использованием плавания женщин после коронарного шунтирования.

Разработаны программы тренирующей терапии для женщин различных клинико-реабилитационных групп, перенесших коронарное шунтирование.

Введен в практику коэффициент расходования резервов миокарда, применяемый для количественной оценки физической работоспособности женщин с ишемической болезнью сердца при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония и нарушения ритма.

Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей вазоренальной гипертонией применен способ определения очередности реваскуляризации коронарного и почечного русла.

Внедрение в клиническую практику разработанных программ тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования позволило увеличить раннее восстановление трудоспособности с 30,2 % до 54,1 % и снизить частоту рецидивов стенокардии с 15,0 % до 5,0 %.

Реализация результатов работы

Полученные результаты внедрены в лечебную практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Специализированной кардиохирург! 1ческой клинической больницы г. Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии НГМА.

Опубликованы методические рекомендации для врачей и больных по реабилитации после коронарного шунтирования.

1.Методические рекомендации для больных, перенесших операцию АКШ// Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области, областная Специализированная кардиохирургическая клиническая больница. - Н.Новгород.- 2000.- С. 3-8 (соавт. Матусова А.П., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б., Фадеева И.П.).

2. Рекомендация для больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда // Методические рекомендации. - Н.Новгород.- 2001.- С. 3-8 (соавт. Соколов В.В., Матусова А.П., Гагаев А.В., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б.).

3. Реабилитация больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда // Методические рекомендации для врачей. Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области, областная Специализированная кардиохирургическая клиническая болышца.-Н.Новгород.-2000, 2003.-C.3-24 (соавт.Соколов В.В., Матусова А.П., Гагаев А.В., Востряков С.А., Матусова Е.И., Федорова М.В., Котин Д.Б., Фадеева И.П.).

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 г.), конференции кардиологов и терапевтов г.Н.Новгорода и области (1999 г.), кардиологическом обществе Н.Новгорода (2000 г.), выездных областных конференциях в кардиологическом санатории «Зеленый город» (2000 г.), V и VI межрегиональных кардиологических форумах (Н.Новгород, 2001, 2002 г.г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002 г.), IX съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.), научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам сердечнососудистой хирургии (Н.Новгород, 2003 г.), выездных конференциях врачей в городах Нижегородской области, объединенной конференции сотрудников специализированной клинической кардиохирургической больницы, кафедр лучевой диагностики, факультетской терапии и госпитальной хирургии НГМА (2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в центральной печати. Получен патен на изобретение.

Основные положения диссертации выносимые на защиту 1. Тренирующая терапия у женщин с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования имеет большую эффективность при соблюдении следующих принципов: этапность, преемственость, индивидуально-дифференцированный подход.

2. Тренирующая терапия после коронарного шунтирования с включением плавания является высокоэффективным методом реабилитации.

3. Оценка эффективности тренирующей терапии после коронарного шунтирования проводится на основании комплексного клинико-инструментального обследования с использованием наиболее информативных методов функциональной диагностики ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП, стресс-ЭХОКГ.

4. Метод факторного анализа позволяет наиболее объективно проследить в динамике состояние каждой женщины на разных этапах восстановительного периода и определить наиболее эффективные методы тренирующей терапии.

Основные положения диссертации выносимые на защиту

1.Принципы проведения восстановительной терапии женщин с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования: этапность, преемственость, индивидуально-дифференцированный подход.

2. Построение индивидуальной программы тренирующей терапии после коронарного шунтирования с учетом исходного состояния больных, сопутствующих заболеваний, после- и интраоперационных осложнений.

3. Применение лечебного плавания как высокоэффективного метода в тренирующей терапии после коронарного шунтирования.

4. Комплексное использование методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП, стресс-ЭХОКГ , ЭКГ-мониторирования) в оценке эффективности тренирующей терапии после коронарного шунтирования.

Выводы

1. Программы тренирующей терапии должны составляться индивидуально-дифференцированно в зависимости от клинико-реабилитационной группы, резуль-татов велоэргометрической пробы на различных этапах восстановительного лечения и включать в себя лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы на ступеньки лестницы, тренировки на велоэргометре, а также плавание.

2. Лечебное плавание является высокоэффективным методом тренирующей терапии, позволяющим в максимально короткие сроки восстановить физическую работоспособность женщин после коронарного шунтирования.

3. Оценка эффективности тренирующей терапии после коронарного шунтирования должна проводиться с учетом результатов комплексного использования методов функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП, стресс-ЭХОКГ, ЭКГ-мониторирование).

4.Поэтапное проведение тренирующей терапии, соблюдение преемственности на этапах реабилитации у женщин, перенесших коронарное шунтирование, позволяет значительно увеличить тренированность даже у исходно детренированных пациенток. Низкая толерантность к физической нагрузке не должна являться противопоказанием для проведения тренирующей терапии.

5. При сочетанием поражении коронарных и почечных артерий очередность реваскуляризации этих бассейнов определяется результатами эхокардиографичес-кой оценки диастолической функции левого желудочка в ответ на снижение артери-ального давления после приема ангибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

6.Метод факторного анализа позволяет проследить в динамике состояние каждой женщины на разных этапах восстановительного периода и определить наиболее эффективные методы тренирующей терапии.

Практические рекомендации

1.При проведении реабилитационных мероприятий после коронарного шунтирования необходимо динамическое наблюдение пациенток с использованием комплекса функциональных методов обследования: ЭКГ, ЭХОКГ, а также ВЭМП в сроки 1, 6, 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

2.В программу тренирующей терапии женщин после коронарного шунтирования рекомендуется включать плавание стилем «брасс». Полный тренировочный цикла должен состоятьиз21 тренировки.

3.Программы тренирующей терапии должны быть строго индивидуальными, соотвествовать толерантности к физической нагрузке, определенной при ВЭМП, и клинико-реабилитационным группам.

4.Тренирующие нагрузки должны быть ниже уровня пороговых и вызывать максимальное напряжение сердечно-сосудистой системы.

5.При проведении восстановительного лечения женщин после коронарного шунтирования целесообразно использовать разработанные программы тренирующей терапии.

6.Для количественной оценки физической работоспособности у больных с сопутствующей артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца целесообразно использовать коэффициент расходования резервов миокарда.