Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Организация этапной санаторно-курортной реабилитации на Черноморском побережье Кубани лиц с психопатологическими признаками пресуицида

Актуальность проблемы. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации (Е.С.Бережнов, А.Н.Николаева, 1998) предусматривает выделение факторов преднамеренного самоповреждения в самостоятельный подраздел (X 60 - X 84) в рамках XX класса, т.е. внешних причин заболеваемости и смертности (V 01 - Y 98 по МКБ-Х). Одновременно ряд ведущих отечественных и зарубежных специалистов в сфере здоровья и здравоохранения (И.Н.Денисов, 1997; В.И. Стародубов, 2000; Ю.П.Лисицын, 2001; О.П.Щепин, 2002; В.З.Кучеренко, 2003; В.С.Лучкевич, 2004; В.К. Юрьев, 2005; W.T.Terling, S.F.Sharp, 2001; M.Swartebroesky,2002;A. Roy, 2003; J.Ashcroft, 2004; et.al.) констатируют, что проблема нарастающей диссеминации случаев преднамеренного повреждения по данным официальной статистики США, стран Западной Европы и России на рубеже XX и XXI вв. охватывает до 1,5% различных социальных групп населения названных государств. Так, например, по данным G.Krasser и H.Zapotoczky (2000) как в Германии, так и в Польше состояние депрессии и ощущение безнадежности (с высказываниями возможности «сведения счетов с жизнью») отмечают не только 36,6% пожилых людей в возрасте от 60 до 80 лет, но и 19,7-22,4% молодежи (16-20 лет) в ходе массовых медико-социологических опросов. При этом более половины молодых респондентов указывают на наркотики, как на основную причину самоубийств у лиц до 30 лет, хотя российские психиатры и иностранные психоаналитики (М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина и соавт., 2001; Т.Б.Дмитриева, 2002; Ю.А.Александровский,2003; Ю.Л.Нуллер, 2003; Б.Д.Карвасарский, 2004; А.В.Курпатов, 2005;J.Potosh, H.Kane, Y.Chiu, 2000; U.W.Preuss, M.A.Schuckit,T.L.Smith, 2002; A.D.Weatherhead, 2004; et.al.) классифицируют перечень факторов, формирующих условия суицида в этой группе населения гораздо шире, включая в них не только наркозависимость, но и предиспозиционные личностные суицидальные комплексы, обусловленные алкоголизацией, сексуальным насилием (особенно среди несовершеннолетних), стресс-провоцированным суицидальным поведением и т.д. К тому же F.Vasquez, O.Coronado (2002) указывают на прямую корреляционную связь между генетической предрасположенностью к суицидам и их уровнем, в т.ч. при сексуальной или психологической супружеской дисгармонии (В.В.Кришталь, Б.Л.Винокуров, 1998) или при кризисных межличностных отношениях родителей с детьми (Е.И. Миронец,Г.П.Петров,2001; В.И.Дубровин, 2002; Ю.Е. Разводовский,2003; Г.А.Фастов, 2004; и др.). Вместе с тем, рассматривая социальные дисфункции и саморазрушающее поведение (алкоголизм, токсикомания, наркомания, проституция) как факторы, негативно влияющие на показатели общественного здоровья (заболеваемость, инвали-дизация, смертность), В.Т.Лекомцев и Е.А.Панченко (2002) констатируют отсутствие до настоящего времени единой национальной системы реабилитации различных социальных групп населения (несовершеннолетних, пенсионеров, инвалидов, военнослужащих срочной службы и т.д.) с психопатологическими признаками пресуицида. Более того, ряд известных курортологов и организаторов здравоохранения (Б.А.Войце-хович, 2001; А.Н.Разумов, 2001; Г.Н.Пономаренко, 2001; С.Н.Мамишев, 2002; К.А.Георгиади-Авдиенко, 2003; и др.) подчеркивают научную непроработанность проблемы задействования физических природных и преформированных лечебных курортных факторов для восстановительного лечения в российских здравницах лиц с предиспозиционными личностными суицидальными комплексами. Вышеизложенное обусловило медико-социальную востребованность проведения дополнительных научных исследований по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение в здравницах Сочи, Геленджика, Архипо-Осиповки и Анапы логико-лингвистической модели организации этапной санаторно-курортной реабилитации на черноморском побережье Кубани лиц с психопатологическими признаками пресуицида.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- изучить динамику современных научных воззрений на состояние показателей общественного здоровья среди лиц, склонных к преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х), а также на систему медико-реабилитационных мероприятий для этого контингента пациентов;

- проанализировать социально-экономические, правовые, геополитические, социо-культуральные, природно-экологические факторы как векторные ингредиенты деформации ведущих показателей общественного здоровья среди различных групп населения, склонных к преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х);

- выделить постоянные и переменные составляющие организационного процесса этапной санаторно-курортной реабилитации на российском Причерноморье лиц, склонных к суицидальным попыткам, определив при этом методологический приоритет использования физических (природных и преформированных) лечебных факторов черноморского побережья Кубани для восстановительной коррекции в здравницах - базах исследования предиспозиционных личностных суицидальных комплексов у названного контингента пациентов;

- дать научный анализ системной динамике (под влиянием предложенных автором индивидуальных схем использования реабилитационных факторов черноморского побережья Кубани) ведущих показателей общественного здоровья у различных социальных групп населения, ранее склонных (до восстановительного лечения в здравницах - базах исследования) к совершению осознанных действий по преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х);

- разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты (при реализации авторской системы восстановительных мероприятий) совершенствования показателей общественного здоровья у изучаемых рандомизированных групп лиц, склонных к суицидам.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленного исследования впервые был проведен системно-структурный анализ социально-экономических, правовых, геополитических, социо-культуральных, природно-экологических факторов как векторных ингредиентов деформации ведущих показателей общественного здоровья среди различных групп населения, склонных к преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х), что позволило впервые научно обосновать авторскую методологию (сезонность, продолжительность, последовательность, совместимость, кратность) использования физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов черноморского побережья Кубани для названного контингента пациентов баз исследования. Кроме этого на фоне кластерифицированной оценки и ранжирования причин стресс-провоцированного суицидального поведения изучаемых больных впервые объективизирован не только уровень диссеминации психопатологических признаков пресуицида, в т.ч. вследствие алкоголизации, токсикомании, наркомании, беспорядочных половых связей и иных асоциальных поведенческих проявлений у различных групп населения на примере одного из крупнейших субъектов РФ (Краснодарского края), но и разработана система профилактики в здравницах - базах исследования предиспозиционных личностных суицидальных комплексов у названного контингента больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Ведущим компонентом практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение является реализация на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) авторского алгоритма совершенствования таких значимых медико-социальных показателей общественного здоровья, как заболеваемость, инвалидизация, смертность у лиц, прошедших авторские схемы восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу имевшейся ранее склонности к суицидальному поведению. Лечебно-профилактический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия определяется тем, что авторская методология восстановительной коррекции в здравницах - базах исследования различных клинических проявлений психопатологических признаков пресуицида у изучаемых контингентов пациентов позволила получить статистически достоверную более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) наблюдаемых рандомизированных групп пациентов баз исследования.

Личный вклад автора.

Автор исследования в период 2003-2006 годов (как очный аспирант Кубанского государственного медицинского университета) осуществлял анализ диссеминации случаев завершенного и незавершенного суицида в Краснодарском крае, а также разрабатывал и осуществлял контроль за реализацией собственных схем задействования на базе здравниц Сочи, Геленджика, Архипо-Осиповки и Анапы физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов черноморского побережья Кубани в ходе восстановительной коррекции клинических проявлений психопатологических признаков пресуицида у изучаемого контингента пациентов. При этом автором лично моделировались организационные этапы восстановительного лечения в здравницах - базах исследования лиц, склонных к суициду; формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем индивидуальной восстановительной терапии этих пациентов, а также обобщались полученные результаты исследования, по которым автором составлялись простые и сложные таблицы, вычерчивались графики, схемы и диаграммы. Ряд исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры общественного здоровья и здравоохранения Кубанского государственного медицинского университета и Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались и докладывались на : II и III ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2003, 2004); IV научно-практической конференции Черноморского регионального Центра страховой медицины (Дагомыс, 2004); VIII научной конференции аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава Сочинского Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и две статьи в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов; методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (126 отечественных и 52 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику научно-исследовательских учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Выводы.

1. Систематизация медико-статистических материалов(открытые отчеты управлений здравоохранения городов и районов Краснодарского края; документация баз настоящего исследования; контент-анализ официальных и специальных литературных источников) позволяет констатировать определенный рост смертности вследствие преднамеренного самоповреждения (самоотравление психотропными средствами, наркотиками; повешение, преднамеренный прыжок с высоты или под движущийся объект; и т.д.), т.е. в структуре внешних причин заболеваемости и смертности (V 01 - Y 98) XX класса МКБ-Х, среди различных социальных групп населения названного субъекта РФ, особенно, среди молодежи (16-20 лет), малообеспеченных пенсионеров и инвалидов.

2. Векторные ингредиенты деформации ряда ведущих показателей общественного здоровья (заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалидизация, смертность) указывают на прямую корреляционную связь социальных дисфункций и саморазрушающего поведения (алкоголизм, токсикомания, наркомания, проституция) с уровнем завершенных и незавершенных суицидов, являющихся реальным отображением влияния негативных социально-экономических (неполная трудовая занятость, современное резкое имущественное расслоение населения, снижение контроля со стороны государства за соблюдений надлежащих условий труда в различных сферах хозяйствования, рост цен на товары первой необходимости), правовых (радикальное законодательное изменение формы собственности предприятий, не в полном объеме регулирующее права наемного работника перед собственником), геополитических (массовое развитие психопатологических признаков пресуицида у вынужденных мигрантов; стресс-провоцированное суицидальное поведение вследствие угрозы терроризма), природно-экологи-ческих (пре-диспозиционные личностные суицидальные комплексы при фобиях ра-диактивного заражения территорий проживания или при паническом восприятии природных катаклизмов) факторов.

3. Ранжирование и кластерификация вышеназванных факторов позволила в рамках представленного исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) выделить постоянные и переменные составляющие организационного процесса этапной санаторнокурортной реабилитации на российском Причерноморье лиц, склонных к суицидальным попыткам. Этими составляющими были: модифицированные автором методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные; особая методика назначения процедур гелиотерапии в зависимости от напряжения солнечной радиации на лечебных пляжах здравниц-баз исследования; авторская модификация использования различных видов и режимов врачебных назначений морских процедур (обтирания, обливания морской водой, окунания в нее, а также свободное или дозированное плавание); индивидуальные нагрузки ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с рассчитываемыми схемами калоража при диетотерапии; современные схемы низкодозовой медикаментозной терапии (на фоне превалирующей аутогенной тренировки и иных методов психотерапевтического воздействия).

4. Особо значимым ингредиентом санаторно-курортной реабилитации лиц с психопатологическими признаками пресуицида стало применение названной категории пациентов здравниц черноморского побережья Кубани бальнеопроцедур в виде использования природных минеральных вод указанной рекреационной зоны в качестве общих сероводородных ванн Мацестинского месторождения (50-100-150мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, 8-10 процедур на курс лечения) или общих йо-добромных (t°=36-38°C, 10-15-20 минут по нарастающей, N 8-10 ванн ч/день на курс лечения) природных минеральных источников Хосты, Анапы и других прибрежных курортов Краснодарского края. Кроме этого саногенный эффект обеспечивался приемом внутрь (утром - до 300 мл, перед обедом - до 400 мл, перед ужином - до 300 мл в теплом виде: 20-22°С) питьевой гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-калиевой йодной природной лечебной минеральной воды «Сочинская».

5. Под влиянием предложенных автором модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных у 78,9% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Ландольта), а у 68,6 - 72,5%) нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сенсомоторной реакции (ФУС, УР, УФВ), которая была до лечения существенно снижена у 56,7-62,1%) наблюдаемых пациентов.

6. В подгруппе больных, высказывающих ранее возможность суицида с помощью сознательной передозировки наркотиков (X 62 по МКБ-Х), после лечения в здравницах черноморского побережья Кубани у 72,6%о удалось сформировать определенные навыки предупреждения своего взрывчатого негативного поведения в обществе, тогда как при поступлении в санаторий 92,5% из них признавались в невозможности контролировать собственную эмоциональную нестабильность в обществе даже при межличностных конфликтах.

7. Под влиянием курса вышеописанного восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани у 74,8% (п=208, р<0,05) отмечены благоприятные сдвиги в церебральной гемодинамике, особенно, у больных с патологией X 60 и X 62 по МКБ-Х, где после предложенных схем санаторно-курортной реабилитации значительно возрастала интенсивность кровенаполнения артериального русла (амплитуда А увеличивалась на 0,32 Ом в каротидном и на 0,11 Ом в вертебробазилярном бассейне), причем за счет сглаживания дистонических проявлений, уменьшения периферического сосудистого сопротивления, улучшался венозный отток. В группе больных с патологией X 66 и X 70 по МКБ-Х также наблюдалась после указанного лечения в здравницах положительная динамика параметров РЭГ, больше выраженная в каро-тидном бассейне (А возрастала на 0,036 Ом, В/А — на 31,7%, ВО уменьшился на 15,4%). У больных с патологией X 78 по МКБ-Х в конце лечения увеличилось сниженное изначально пульсовое кровенаполнение в сосудах полушарий.

8. В результате системного восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах-базах исследования у 87,2% больных, ранее высказывавших суждения о возможности суицида, достоверно зарегистрировано (п=242, р<0,05) методами психоаналитического анкетирования купирование внутренней напряженности, мрачных предчувствий и субъективного преувеличения потенциальных опасностей в обыденных ситуациях. По результатам повторного тестирования 76,5% (п=212, р<0,01) пациентов с психопатологическими признаками пресуицида стали менее пассивно-зависимыми от окружающих, у них сгладилось чувство одиночества, ощущение беспомощности перед производственными, геополитическими и личностными обстоятельствами, появилась тенденция к активному участию в разрешении собственных житейских проблем, тогда как до лечения почти 100% этих пациентов стремились в своих суждениях переложить ответственность за собственные неудачи на других.

9. Разработанные в рамках исследования критерии эффективности позволили провести достоверное медико-статистическое оценивание результатов реализации санаторно-курортного этапа реабилитации названного контингента пациентов здравниц-баз исследования как методологического инструментария совершенствования ряда ведущих показателей общественного здоровья (заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалидизация, смертность) в ходе системной восстановительной коррекции психопатологических признаков пресуицида у лиц, склонных к преднамеренному самоповреждению (Х64 - Х80 по МКБ-Х), когда 26,26% изучаемых пациентов (п=73, р<0,05) были выписаны за период 2003-2006 годов из баз исследования со значительным улучшением, а 63,03% (п=178, р<0,05) с улучшением объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия.

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ - санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения лиц с психопатологическим признаками пресуицида могут быть успешно реализованы не только на федеральных курортах Сочи, Геленджик, Анапа, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение.

Проблема нарастающей диссеминации случаев преднамеренного повреждения по данным официальной статистики США, стран Западной Европы и России на рубеже XX и XXI вв. охватывает до 1,5% различных социальных групп населения названных государств. Так, например как в Германии, так и в Польше состояние депрессии и ощущение безнадежности (с высказываниями возможности «сведения счетов с жизнью») отмечают не только 36,6% пожилых людей в возрасте от 60 до 80 лет, но и 19,7-22,4% молодежи (16-20 лет) в ходе массовых медико-социологических опросов. При этом более половины молодых респондентов указывают на наркотики, как на основную причину самоубийств у лиц до 30 лет. Вместе с тем, рассматривая социальные дисфункции и саморазрушающее поведение (алкоголизм, токсикомания, наркомания, проституция) как факторы, негативно влияющие на показатели общественного здоровья (заболеваемость, инвалидизация, смертность), надлежит констатировать отсутствие до настоящего времени единой национальной системы реабилитации различных социальных групп населения (несовершеннолетних, пенсионеров, инвалидов, военнослужащих срочной службы и т.д.) с психопатологическими признаками пресуицида. Более того, ряд известных курортологов и организаторов подчеркивают научную непроработанность проблемы задействования физических природных и преформированных лечебных курортных факторов для восстановительного лечения в российских здравницах лиц с предиспозиционны-ми личностными суицидальными комплексами. Вышеизложенное обусловило медико-социальную востребованность проведения дополнительных научных исследований по избранной проблеме. Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение в здравницах Сочи, Геленджика, Архипо-Осиповки и Анапы логико-лингвистической модели организации этапной санаторно-курортной реабилитации на черноморском побережье Кубани лиц с психопатологическими признаками пресуицида. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- проанализировать социально-экономические, правовые, геополитические, социо-культуральные, природно-экологические факторы как векторные ингредиенты деформации ведущих показателей общественного здоровья среди различных групп населения, склонных к преднамеренному самоповреждению;

- выделить постоянные и переменные составляющие организационного процесса этапной санаторно-курортной реабилитации на российском Причерноморье лиц, склонных к суицидальным попыткам, определив при этом методологический приоритет использования физических (природных и преформированных) лечебных факторов черноморского побережья Кубани для восстановительной коррекции в здравницах - базах исследования предиспозиционных личностных суицидальных комплексов у названного контингента пациентов;

- разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты (при реализации авторской системы восстановительных мероприятий) совершенствования показателей общественного здоровья у изучаемых рандомизированных групп лиц, склонных к суицидам.

Предмет исследования составила совокупность научных познаний на проблему возникновения у различных социальных групп населения (молодежи до 20 лет, пенсионеров, инвалидов, военнослужащих срочной службы и т.д.) предиспозиционных личностных суицидальных комплексов.

Объект исследования был представлен динамикой унивариантных и мультивариантных характеристик ведущих показателей общественного здоровья (заболеваемость, инвалидизация, смертность) под влиянием авторских схем этапной санаторно-курортной реабилитации в здравницах российского Причерноморья (с обязательным использованием физических природных и преформированных лечебных факторов) лиц, склонных к преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х).

Настоящее исследование проводилось в период 2003-2006 годов на базе:

- кафедры общественного здоровья и здравоохранения Кубанского государственного медицинского университета;

- санатория «Вулан» (курорт Геленджик) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию;

- санатория «Бимлюк» (курорт Анапа) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Росздрава;

- клинического отдела изучения влияния природных и преформированных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию;

- отделения для родителей с детьми сочинского санатория «Юность» ЧЗУСС Росздрава;

- санатория «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации;

- санатория «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи).

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных в течение периода 2003-2006 годов были определены пациенты (п=278) различных возрастных групп, проходивших санаторно-курортную реабилитацию на базах исследования при наличии клинических проявлений психопатологических признаков пресуицида, что представлено в таблице 6. Как свидетельствуют данные этой таблицы, восстановительную реабилитацию в здравницах - базах исследования (с обязательным использованием авторских схем задействования физических природных и преформирован-ных лечебных курортных факторов черноморского побережья Кубани) проходили 278 лиц с психопатологическими признаками пресуицида, в т.ч. 144 мужчины (51,79% от общего числа наблюдений) и 134 женщины (48,21%). Особо следует подчеркнуть, что среди наблюдаемых пациентов с психопатологическими признаками пресуицида, т.е. склонностью к преднамеренному самоповреждению, отмечалось (от общего числа наблюдений) 49,28% несовершеннолетних. При этом наблюдаемые несовершеннолетние пациенты здравниц поступили на восстановительное лечение, имея в анамнезе как конкретные высказывания (а иногда и составленный ими самими план практических действий) по использованию тех или иных способов преднамеренного самоповреждения, ведущими из которых были:

- обсуждение с окружающими поводов к преднамеренному самоотравлению снотворными или седативными веществами;- высказывания сверстникам (особенно в среде несовершеннолетних) способов преднамеренного самоотравления путем сознательной передозировки наркотиков, галлюциногенов или органических растворителей, в том числе и их паров;

- высказывания близким упреков в конфликтном межличностном общении, расцениваемом самими больными как причины преднамеренного самоповреждения острым предметом (например, угроза вскрыть кухонным ножом вены) или путем повешения, удавления и удушения.

Обращает на себя внимание клиническое проявление предиспози-ционных личностных суицидальных комплексов у военнослужащих, направленных на санаторно-курортную реабилитацию после проявления конкретных осознанных действий по преднамеренному самоповреждению путем выстрела из огнестрельного оружия.

Все вышеизложенное заставило в рамках настоящей научной работы использовать специальные методы обследования наблюдаемых пациентов, что представлено в подразделе 2.3. «Методы обследования наблюдаемых пациентов и статистической обработки полученных результатов исследования». Поставленная цель и задачи исследования обусловили в рамках настоящей работы применение комплекса методических подходов, содержащих в себе следующие научные приемы:

- изучение и обобщение опыта деятельности санаторно-курортных учреждений (предприятий) российского Причерноморья, участвующих в процессе реализации мероприятий системы медико-социальной реабилитации лиц, страдающих теми или иными психопатологическими признаками пресуицида;

- статистический;

- контент-анализ;

- аналитический;

- социологический;

- монографического описания;

- экспертных оценок;

- сравнительный;

- моделирование; и др.

В ходе исследования методом непреднамеренного отбора проводилось анкетирование (социологический опрос) единиц наблюдения (п=278).

Анкеты социологического опросника представлены в приложениях к настоящей работе. Анкеты содержали открытые, полузакрытые и закрытые вопросы. Подавляющее большинство полузакрытых вопросов носили альтернативный характер. При составлении анкет предусматривалась возможность их компьютерной обработки, для чего была использована позиционная система кодирования.

Полученные статистические материалы (анкеты социологического опроса, данные отчетов об экономической, медицинской, хозяйственной деятельности и т.д.) анализировались методами оценки достоверности различий качественных и количественных статистических данных между их признаками. Алгоритм организации настоящего исследования представлен на схеме 1. Динамику клинико-функциональных характеристик названного контингента больных под влиянием предложенной автором модифицированной схемы их восстановительного лечения в здравницах - базах исследования оценивали: с помощью тематического апперцептивного теста (ТАТ), содержащего 29 картин, представляемых пациенту для объективного определения уровня его психоэмоционального статуса последовательно по 10 в каждом из двух сеансов обследования по адаптивным вариантам (Л.Н.Собчик, 1997) Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI) по шкале САН (самочувствие, активность, настроение); оценку регенерации (в ходе санаторно-курортной реабилитации) умственной работоспособности изучаемых пациентов проводили с помощью: корректурной пробы по таблицам колец Ландольта (для суждения о скорости переноса информации в зрительном анализаторе) времени сенсомоторной реакции с построением соответствующих типов кривых работоспособности по М.П.Захарченко (1997). Исследование проводилось в рамках доверительных границ с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t > или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0.95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиокси-дантной зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих ли-пидов (ОЛ) по методике N. Zollner и K.Kirsch; уровня малонового диаль-дегида (МДА) по методу С.Н.Суплотова и Э.Н.Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) но методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А.Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе для оценки иммунного статуса изучаемых пациентов применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелпеперной /Тх/ функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной /Тс/ функцией, а также индекс Тх/ Тс. Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на реографе марки 4-РГ-1, соединенном с электрокардиографом; запись проводили во фрон-томастоидальных и окципитомастоидальных отведениях. Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И В. Соколовой, при этом определяли следующие параметры: амплитуду артериальной компоненты (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА).

Одной из основных форм немедикаментозного воздействия в ходе восстановительного лечения в здравницах-базах исследования больных с различными формами пресуицида стали талассопроцедуры. При этом в рамках настоящего исследования руководствовались не только стандартными прописями назначения талассопроцедур на курорте Сочи (Н. Е. Романов, Н. М. Шихова, Н. А. Гавриков, 1974), но и опирались на более поздние исследования по проблемам климатологии ведущих специалистов НИЦ курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (С. Н. Мамишев, 1996, 1999, 2002; К. А. Геогиади-Авдиенко, 1998; О. Ш. Куртаев, В. П. Утехи-на, Г. Н. Ищенко, 2001; и др.). Однако вышеуказанные исследования не содержали конкретных рекомендаций по назначению талассопроцедур для изучаемого контингента пациентов здравниц, поэтому автору пришлось модернизировать и научно обосновывать экспозицию, очередность, кратность, последовательность, сезонность использования всего объема талассопроцедур для больных с психопатологическими признаками пресуицида, что подробно изложено в подразделе 3.2. представленной работы.

Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент больных требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда

Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 6-8-10-12-15 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) или йодобромных (при температуре 36-38°С, продолжительностью 1 ванны 10-15-20 минут с нарастающим итогом через день, 10-12 процедур на курс лечения) общих ванн природных минеральных источников месторождений курортов черноморского побережья Кубани.

В ходе активной восстановительной терапии изучаемых больных из основной группы наблюдения использовался такой методологический прием оптимизации психоэмоционального статуса пациента, как персо-налистическая психотерапия, которая выполнялась психотерапевтами баз исследования по предложению автора работы или лечащего врача, а также консультанта. Указанная персоналистическая психотерапия представляла собой систему мероприятий и состояла, помимо диагностического периода, из 5 этапов (Б.Д. Карвасарский, 1998):

1-й этап - структурный. Целью его являлось установление причин и условий нарушения процесса персонализации больного, конфликтных ситуаций и выявление их связи с имеющейся патологией.

2-й этап - психологическая подготовка, направленная на повышение уровня знаний в области общения, формирования личности и культуры межличностных отношений.

3-й этап - психогигиеническая подготовка. Его задача - повышение уровня осведомленности больного о своем заболевании и роли личности в генезе этих расстройств.

4-й этап - реконструктивный. Задачей его являлось формирование новых установок, типа реагирования, перспективы адекватного разрешения противоречий между больными и обществом путем перестройки активности, направленности личности пациента, его самосознания, уровня притязаний в соответствии с реальными обстоятельствами жизни. Таким образом, цель этого этапа - способствовать максимальной персонализации.

5-й этап - поддерживающая психотерапия, проводимая с целью подкрепления достигнутого уровня персонализации пациента.

Персоналистическая психотерапия проводилась в форме индивидуальных бесед с помощью разъяснения, убеждения, внушения. Курс лечения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа.

Как свидетельствуют данные схемы 3, в системе предложенных автором технологий медико-социальной реабилитации в здравницах изучаемого контингента пациентов задействовалась группа гидрокарбонат-но-кальциево-натриево-магниевых природных минеральных вод курортов Анапа, Лазаревское, Красная Поляна и т.д. В первую очередь это относится к гидрокарбнонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магние-вой натриево-калиевой природной минеральной лечебной воде «Сочинская», которую некоторые отечественные исследователи (Н.А. Гавриков, Е.В. Иосифова, Ф.И. Головин, С.И. Довжанский и др.) называли аналогом ряда минеральных источников месторождений Трускавец и Желез-новодск. Химический состав действующих промышленных скважин природной минеральной лечебной воды "Сочинская" приведен в таблице

26, отсюда следует, что питьевая природная минеральная лечебная вода "Сочинская" назначалась в установочный период (3-5 дней) по 200-300 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости минеральной воды "Сочинская") количество этой минеральной воды увеличивалось по следующей схеме: -утром - до 300 мл; -перед обедом - до 400 мл; -перед ужином - вновь до 300 мл.

К концу курса лечения (18-19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 600 мл. В этом режиме изучаемые пациенты основной группы наблюдения принимали минеральную лечебную воду "Сочинская" еще 3-5 дней. Особо следует остановиться на температурном режиме принимаемой лечебной минеральной воды "Сочинская". Так, в установочном и основном периодах лечения вышеуказанная вода рекомендовалась к приему в теплом виде (20-22 градуса по Цельсию), для чего бутилированная минеральная вода в стеклянной таре темного цвета выставлялась за час до приема на специально оборудованные полки, нагреваемые солнечной энергией. В завершающей стадии лечения употребление минеральной воды больными основной группы наблюдения (в последнюю неделю их пребывания в санатории при сроках лечения - 24 дня) допускалось и более низкой температуры, но не ниже 16 градусов Цельсия.

В санаторно-курортных учреждениях - базах исследования, расположенных в пересеченной и горной местностях, назначалась такая фор ма упражнений, как терренкур - лечение дозированным восхождением под разным углом подъема (от 3 до 15 градусов и более). Ближний туризм в теплое время года рекомендуется практически всем наблюдаемым лицам.

Из многих форм спортивных упражнений наблюдаемым больным, особенно среднего и пожилого возраста, назначались упражнения с умеренной, хотя и продолжительной физической нагрузкой на организм (ходьба, лыжи, езда на велосипеде, гребля, плавание) и менее подвижные игры (городки, крокет, кегельбан и др.).

Гребля дозировалась по числу гребков в минуту (от 10 до 50) и по времени. Вначале назначалась гребля продолжительностью 10-15 минут. Если наступало утомление, то включались короткие паузы для отдыха. Общая продолжительность гребли обычно составляла от 20-30 мин до 1 ч. Доступной формой физических упражнений являлась езда на велосипеде. В лечебно-оздоровительных целях использовали марки велосипедов с выпрямленным положением тела.

Лечебная гимнастика в бассейне с температурой воды 26-36 С и продолжительностью 20-40 мин с успехом применялась при лечении в здравницах клинических проявлений психопатологических признаков пресуицида.

В соответствии с изложенными в подразделе 2.3 настоящей работы методами обследования больных в период 2003-2006 годов осуществлялся контроль динамики основных показателей психоэмоционального статуса и ряда клинико-функциональных характеристик под влиянием предложенного нами комплекса системных восстановительных процедур, отпускаемых в здравницах - базах исследования пациентам с психопатологическими признаками пресуицида, что представлено в таблице 31. Как свидетельствуют данные этой таблицы, под влиянием модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных у 78,9% из них статистически достоверно (р<0,05) улучшились показатели оценки пропускной способности зрительного анализатора (корректурная проба по таблицам колец Ландольта), а у 68,6 - 72,5% нормализовался уровень работоспособности, определяемый по степени выраженности сенсомоторной реакции (ФУС, УР, УФВ), которая была до лечения существенно снижена у 56,7-62,1% наблюдаемых пациентов. Эти данные коррелируют со значениями таблицы 32, где на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) представлена динамика характерных клинических проявлений основного заболевания у изучаемых пациентов здравниц по завершению предложенного нами курса медико-реабилитационных мероприятий, изложенных на схеме 3.

Анализ значений таблицы 32 указывает на достаточно высокую эффективность предложенных схем восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани наблюдаемых больных (X 60 -X 84 по МКБ-Х), поскольку по завершению санаторного срока (при р<0,05) у 46,7% пациентов с формой суждений о возможности совершения суицида с помощью приема снотворных или психотропных средств (X 61) снизились проявления агрессии к окружающим, а у 70,8% сгладилось демонстративное пренебрежительное суждение о своих социальных обязанностях. Значительное количество этих пациентов (45,8% при р< 0,05) после лечения в здравницах - базах исследования проникались сопереживанием к чужим проблемам, тогда как при поступлении в санаторий у 71,7% из них достоверно регистрировалось черствое отношение (равнодушие) к окружающим. В подгруппе больных, высказывающих ранее возможность суицида с помощью сознательной передозировки наркотиков (X 62) после лечения в здравницах черноморского побережья Кубани у 72,6%) удалось сформировать определенные навыки предупреждения своего взрывчатого негативного поведения в обществе, тогда как при поступлении в санаторий 92,5% из них признавались в невозможности контролировать собственную эмоциональную нестабильность в обществе даже при малозначительных поводах.

Одновременно у 62,5% больных, заявлявших ранее о возможности совершения суицида при употреблении технических органических растворителей (X 66) после назначенного лечения существенно снизились проявления эгоцентризма, театральности, драматизации малозначительных событий и т.д., хотя до лечения экзальтация поведения отмечалась у 75,4% этих пациентов. Более 76,2 % больных, высказывающие до лечения мысли о возможности повешения (X 70), указали, что после санаторного лечения у них существенно уменьшилось чувство неуверенности в себе, озабоченности мелкими деталями производственных и личных дел, притупилась чрезмерная щепетильность в межличностных отношениях. Более того: у 87,2% больных, ранее планировавших, по их словам, «вскрыть себе вены на руках» (X 78) после предложенного нами лечения в здравницах купировалась внутренняя напряженность, наличие мрачных предчувствий, сгладилось преувеличение потенциальных опасностей и риска в обыденных ситуациях. При этом (по завершению реабилитационных мероприятий в здравницах - базах исследования) 76,5% больных с другими типами поползновений к преднамеренному самоповреждению стали по результатам повторного тестирования менее пассивно-зависимыми от окружающих, у них сгладилось чувство одиночества, ощущение беспомощности перед производственными, геополитическими и личностными обстоятельствами, появилась тенденция к активному участию в разрешении собственных житейских проблем, тогда как до лечения почти 100% этих пациентов стремились в своих суждениях переложить ответственность за собственные неудачи на других.

Церебральную гемодинамику изучали методом РЭГ на реографе марки 4-РГ-1, соединенном с электрокардиографом; запись проводили во фронтомастоидальных и окципитомастоидальных отведениях. Наряду с визуальной характеристикой реографических кривых проводили количественный анализ по методике И. В. Соколовой, при этом определяли следующие параметры: амплитуду артериальной компоненты (А), показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А), показатель венозного оттока (ВО), коэффициент асимметрии (КА), что представлено в таблице 33. Географические кривые анализировали визуально и количественно. При изучении церебральной гемодинамики методом РЭГ выявлены различной степени выраженности изменения гемодинамиче-ского обеспечения мозга, зависящие от этиологии, стадии и локализации сосудистого процесса. Количественные параметры свидетельствовали о снижении амплитуды А, отражающей пульсовое кровенаполнение исследуемой сосудистой зоны, показателя В/А, характеризующего тонус сосудов среднего и мелкого калибра. Под влиянием курса лечения в здравницах у большинства больных отмечены благоприятные сдвиги в церебральной гемодинамике, особенно выраженные при начальных формах сосудистой патологии мозга. Так у больных X 60 и X 62 значительно возрастала интенсивность кровенаполнения артериального русла (амплитуда А увеличивалась на 0,32 Ом в каротидном и на 0,11 Ом в вертебробазилярном бассейне) за счет сглаживания дистонических проявлений, уменьшения периферического сосудистого сопротивления, улучшался венозный отток (табл. 33). Улучшение всех параметров РЭГ свидетельствовало о функциональном, обратимом характере сосудистого процесса. В группе больных X 66 и X 70 также наблюдалась положительная динамика параметров РЭГ, больше выраженная в каротидном бассейне, в котором чаще всего происходило нарушение мозгового кровообращения (А возрастала на 0,036 Ом, В/А — на 31,7%, ВО уменьшился на 15,4%). У больных с X 78 в конце лечения увеличилось сниженное изначально пульсовое кровенаполнение в сосудах полушарий. Увеличение кровенаполнения артериального русла одного полушария приводило к снижению межполушарной асимметрии на 15,7% в каротидном и 18,8% в вертебробазилярном бассейне.

Оценка иммунного статуса включала определение популяционного состава Т- и В-лимфоцитов, и иммунобулинов, а также фагоцинтарной активности моноцитов в периферической крови. Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+).

Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CD8+). Уровень сывороточных иммуноглобулинов определяли путем измерения скорости светорассеяния при образовании иммунных комплексов при кинетическом измерении на иммуноанализаторе «Bechman» (США). Расчет абсолютного количества иммуноглобулинов проводили по калибровочным графикам, построенным по одной серии антииммуноглобулинов. При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток по S. Hoch. Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплекосв и НСТ-редукции. Данные таблицы 34 свидетельствуют, что под влиянием предложенных схем восстановительного лечения у больных с предиспозици-онными личностными суицидальными комплексами отмечаются позитивные изменения иммунного статуса. Одновременно данные таблицы 35 констатируют достоверную нормализацию концентрации общих липидов (ОЛ, г/л) в подгруппе 1 с 2,53±0,18 до 2,40±0,1 при р<0,001; в подгруппе 2 с 2,49±0,19 до 2,40±0,1 при р<0,001; в подгруппе 3 с 2,51±0,17 до 2,40±0,19 при р<0,001. Указанные данные корригируют с оптимизацией уровня малонового диальдегида: например, МДА, нмоль на 1мг липидов изменялся в подгруппе наблюдения 1 с 19,6±1,9 до лечения до 18,1 ±1,7 после лечения; у больных подгруппы 2 соответственно с 19,3±1,8 до 18,0±1,0 и в подгруппе наблюдения 3 с 19,8±1,8 до лечения на 18,0±1,0 после лечения. Эти и другие значения показателей состояния ПОЛ и АОЗ у изучаемых групп больных (п=278) свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте предложенного и реализованного нами в ходе настоящего исследования в 2003-2006 годах комплекса восстановительных процедур больным с психопатологическими признаками пресуицида (X 60 - X 84 по МКБ-Х).

В рамках проведенного исследования методология анализа лечебно-профилактической эффективности разработанного и внедренного в 2003-2006 годах системного подхода к восстановительному лечению изучаемого контингента пациентов (что изложено на схеме 3) базировалась на динамике клинического течения различных форм психопатологических признаков пресуицида у рандомизированных групп наблюдения (представленных в таблице 6) на санаторно-курортном этапе их реабилитации в здравницах - базах исследования черноморского побережья Кубани. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии, для определения результатов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Указанные критерии лечебно-профилактической эффективности, разработанные в рамках нашего исследования, представлены в таблице 36. Обсуждая данные таблицы 36 следует подчеркнуть, что критерии лечебно-профилактической эффективности разработанной и реализованной в рамках настоящего исследования комплексной системы восстановительного лечения на курортах черноморского побережья Кубани пациентов, страдающих предиспозиционными личностными суицидальными комплексами, базировались на методах обследования и лечения больных, изложенных в подразделах 2.3 и 2.4 представленной научной работы. Непосредственные результаты от реализации предложенной методологии комплексного использования бальнео-, физио-, талассопроцедур сочетанно с иными вышеуказанными ингредиентами восстановительного лечения, назначаемого в здравницах черноморского побережья Кубани изучаемому контингенту пациентов, представлены в таблице 37.

Обсуждая данные таблицы 37 следует подчеркнуть, что 26,26% (п=73, р<0,05) изучаемых пациентов были выписаны за период 20032006 годов из здравниц-баз исследования со значительным улучшением объективных показателей здоровья и характеристик субъективного самочувствия по завершению предложенных нами модифицированных схем индивидуального восстановительного лечения ( с превалирующим использованием физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани). Несмотря на то, что весомый процент наблюдаемых пациентов с психопатологическими признаками пресуицида (9,71% или п=27 при р<0,05) был выписан из здравниц-баз исследования без улучшения, одновременно 64,03% пациентов (п=178, р<0,05) от общего числа наблюдений по завершению организационного этапа санаторно-курортной реабилитации были выписаны в аналогичный период с улучшением названных показателей. Указанное, по нашему мнению, следует расценивать, как свидетельство достаточно высокой лечебно-профилактической эффективности предложенных организационных технологий совершенствования ряда ведущих показателей общественного здоровья (заболеваемость, временная нетрудоспособность, инвалидизация) в ходе системной восстановительной коррекции психопатологических признаков пресуицида у лиц, склонных к преднамеренному самоповреждению (X 60 - X 84 по МКБ-Х).