Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Концептуальность и научно-прикладная значимость инновационных методов курортной терапии в системе реабилитации больных зудящими дерматозами

На правах рукописи

Ф-

Тлиш Марина Моссовна

Концептуальность и научно-прикладная значимость инновационных методов курортной терапии в системе реабилитации больных зудящими дерматозами.

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

2 5 АПР т

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сочи-2013

005057869

Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР

в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства

Научный консультант: доктор медицинских наук Никитин Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Барташевич Владимир Владимирович - заместитель директора по научной работе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи);

доктор медицинских наук, профессор

Поважная Елена Леонидовна—главный специалист управления реабилитаци-онно-восстановительного лечения ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ»(г.Москва);

доктор медицинских наук, профессор

Алиева Папу Магомедовна - заведующая кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (г. Махачкала).

Ведущая организация:

Медицинский Институт ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» (г. Тула).

Защита состоится «27» апреля 2013 г. в 09.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г. Сочи) и на официальном сайте ВАК Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан «25»января 2013 г.

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуализация проблемы научного поиска новых технологий восстановительного лечения больных зудящими дерматозами связана с пока ещё недостаточно изученными их этиопатогенетическими факторами, определяющими полиморфность клинических проявлений названной патологии, куда отечественные и зарубежные исследователи (Л.И. Тихонова, 2005; В.А. Самсонов, 2006; К.Н. Суворова, 2007; И.М. Корсун-ская, 2009; A.A. Кубанова, 2011; F.S. Larsen, 2003; G.M. Moller, Т.А. de Jong, Т.Н. van der К wast, 2006; R. Pabst, H.J. Rohkoffer, 2010) относят контактные дерматиты (L 23), экзему (L 20.8), пруриго (L 28.1, т.е. почесуху узловатую; L 28.2, т.е. папулёзную крапивницу); аллергодерматиты, вызванные веществами, принятыми внутрь,а также другие нозологические формы дерматозов, объединяемые единой рубрикой болезней XII Класса по МКБ-Х. Особую социальную значимость и актуальность приобретает проблема разработки инновационных методов терапии при реабилитации пациентов с профессиональными заболеваниями кожи, в которые ряд британских, испанских и немецких исследователей (P. Waken, R.P. Burns, 2008; F. Ramirez, D., 2009; В. Ferbel, 2010; C.G. Haidaris, A.A. Gaspari, 2011)включают, в первую очередь, зудящие дерматозы. В США афишируются (при найме на работу) данные Бюро трудовой статистики, где для частных предприятий регистрируется заболеваемость профессиональными ал-лергодерматитами среди трудоспособного населения. Несколько другой подход в Дании к запрету на профессии для больных, страдающих зудящими дерматозами, где Национальная программа исследования профессиональных дерматитов (D. Summond,

2011) исключает возможность предоставления работы лицам, имеющим в анамнезе зудящие дерматозы, в тех отраслях сельского хозяйства или промышленного производства, где используются пестициды. Подобная оградительная практика в сфере здравоохранения позволила в странах ЕЭС к 01.01.2012 года снизить число лиц с профессиональными аллергодерматитами до уровня 0,8 случаев на 1000 работающих (Т.А. Luger,

2012), тогда как в России аналогичный показатель на этот же период остался на уровне 2,6 случаев на 1000 работающих, т.е. был больше в 3 раза (С.М. Крошнин, 2012). Вместе с тем, по свидетельству экспертов ВОЗ (Н. Renz, К. Enssle, L. Lauffer, 2011), действующая Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, т.е. МКБ-Х, принятая в 1983 году и претерпевшая редакционный пересмотр в 1987 году, «не смогла исчерпывающе классифицировать клинические, па-томорфологические и патогенетические особенности зудящих дерматозов, хотя и сделала шаг вперед (по сравнению с МКБ Девятого пересмотра), объединив дерматит и экзему в единый подраздел болезней кожи и подкожной клетчатки (L 20 - L 30 по МКБ-Х)». Последнее позволило разработать единые принципы терапии зудящих дерматозов, где (по свидетельству М.Н. Лебедюк и О.И. Ниточко, 2010) «доминируют ан-тигистаминные препараты, кортикостероиды, десенсибилизаторы и дезоксициирую-щие средства на фоне транквилизаторов и гипоаллергической диеты». Как отмечают Н.Г. Короткий и соавт. (2008) «стандартные схемы терапии зудящих дерматозов лишь опосредованно оценивают клинический позитив применения аппаратной физиотера-

пии, хотя последнее (особенно, при задействовании физиоаппаратов нового поколения, включая лазеротерапию) способно адекватно заменить иммуномодулирующие фармакосредства, столь популярные для названной группы больных, как в России, так и за рубежом». Более того, рассматривая актуальность разработки для больных дерматитом и экземой новой стратегии назначения щадящих процедур физиотерапии на курорте, Г.И. Константиновская, В.Н. Седько, Б.П. Хончагов (2010) увязывают данную проблему с неотработанностью индивидуальных схем дозирования процедур питьевой и наружной бальнеотерапии, гелиолечения больных зудящими дерматозами на санаторно-курортном этапе их реабилитации. Актуализирует проблему инноваций существующих стандартных подходов тот факт, что уровень аллергизации различных социальных групп населения России (А.И. Бабюк, И.В. Куценко, 2010) «находится в прямой корреляционной зависимости от увеличивающегося экологического загрязнения окружающей среды. Это не только утяжеляет.клиническую картину течения зудящих дерматозов, но и провоцирует их рецидивирующий характер, удлиняя сроки нетрудоспособности пациентов при данной патологии кожи, а в 9-11% приводя к инвалидизации». Последнее сделало целесообразным проведение дополнительных собственных исследований по изысканию инновационных подходов к применению физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов для достижения преемственности в реабилитации больных зудящими дерматозами в рамках единого методологического комплекса их этапного лечения в поликлиниках, стационарах и здравницах.

Степень разработанности проблемы. По свидетельству ведущих российских и зарубежных дерматологов (A.A. Кубанова, 2000; Ю.К. Скрипкин, 2001; Г.Д. Селис-ский, 2001; В .А. Самсонов, 2002; К.Н. Суворова, 2008; G. HornefF, U. Dirksea, V. Wahn, 2004; R. В rehler, A. Hildebrand, 2007; L.A. Asnis, A.A. Caspari, 2011) еще в 1948 году на III Международном конгрессе дерматологов в Риме Neisser сообщил о целесообразности объединения в единую классификацию всех нозологических форм зудящих дерматозов, хотя первоначально в 30-е годы прошлого века Kaposi уже высказывал гипотезу, по которой отдельные формы дерматозов были нозологически близки друг к другу по общности клинических признаков. В середине 80-х годов прошлого века стал очевиден факт (С.М. Федоров, 1987; Е.Д. Марьясис, 1988; J.D. Bos, J.H. Smith, 1986), что «клинико-морфологические особенности течения зудящих дерматозов имеют под собой более глубокие этиопатогенетические корни, а это позволяет не только рассматривать возможность их консолидации в общие нозологические группы, но и определяет единую врачебную тактику, направленную на снижение уровня либерации нейроак-тивных пептидов и пруритогенного воздействия, которым обладают серотонин и про-теазы». Последнее подтвердилось исследованиями Wahlgren (1991), где каплекриин, папаин, секретин, простагландины (PGE1, PGE2 и PGH2), лейкотриены JITC4, ЛТД4 и J1TE4 фигурировали как основные маркёры деструкции иммунофона у больных зудящими дерматозами. Это обусловило почти на десятилетие применение больших доз антигистаминных препаратов, что по свидетельству Т. Shiohara, N. Moriya (2001)«стало «золотым стандартом» при лечении зудящих дерматозов при базовой способности ан-

тигистаминных препаратов компенсировать периферические эффекты основного медиатора аллергии, т.е. гистамина, избыток которого провоцирует чувство зуда и вол-дырно-гиперемические реакции». Вместе с тем, Б.Г. Величковский еще в 1991 году выдвигал гипотезу, гласившую о том, что «подобные кожные аллергопроявления возможно купировать с помощью антигистаминного воздействия на пациента различными режимами СВЧ-физиотерапии или процедурами диатермии на надпочечники больного, страдающего экземой». Гипотеза названного исследователя получила научно-практическое подтверждение уже в XXI веке, когда в публикациях ученых Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Пятигорского ГНИИК, Российского научного Центра медицинской реабилитации и курортологии (В.А. Линок, И.П. Бобровницкий, М.В. Никитин, В.Д. Остапишин, Н.В. Ефименко,

E.H. Чалая, А.А.Зайцев, Е.Ф. Левицкий) были приведены достоверные лабораторные данные о том, что физиотерапевтические методы лечения (в частности, генераторы электромагнитного излучения «Хроно-ДМВ», «Хроно-КВЧ» и «Азор-ИК») в сочетании с процедурами аэро-, гелиотерапии обладают антигистаминным действием, блокируя отрицательное влияние гистамина на HI-рецепторы у больных зудящими дерматозами. Обсуждая проблему разработанности методов лечения больных зудящими дерматозами, А.Г. Сулик и соавт. (2010) указывает, что «84% больных с названной патологией характеризуют возникающий у них кожный зуд как нестерпимый». В свою очередь И.И. Балаболкин и В.Н. Гребенюк (2009) предлагают оценивать степень интенсивности зуда «с учетом травматизации кожи при расчесывании, вводя терминологию экскории-рующего и биопсирующего кожного зуда». Группа российских исследователей (Б.А. Беренбейн, С.С. Кряжева, Н.И. Шуман, 2002) предлагают «идентифицировать сам процесс формирования рефлекса расчесывания кожи больными, страдающими различными нозологическими формами зудящих дерматозов, термином «пруритогенный зуд» под которым понимается патогенный механизм возникновения застойного очага возбуждения в коре головного мозга пациента при одновременном снижении у него болевого порога восприятия кожных рецепторов». Описывая данный механизм прурито-генного зуда A.B. Белинский и В.А. Момот (2008) считают, что «больные зудящими дерматозами в 58% случаев расценивают тяжесть своего состояния именно по степени выраженности пруритогенного зуда, что приводит у 2/3 их них к выраженным депрессивным и тревожно - фобическим синдромом». Развивая эту же тему, К. Gyurcsovics и L. Bertok (2009) описывают даже случаи суицида у больных зудящими дерматозами, а

F. Schropi (2010) утверждает, что «без соответствующей медикаментозной терапии ас-тено-невротический и тревожно-фобический синдромы, развивающиеся у больных экземой и атопическими дерматитами, ведут у 46-48% подобных пациентов к психосоциальной дезадаптации различной степени выраженности». В свою очередь, A.M. Градинаров, O.A. Синявская, Н.П. Торопова (2007) приводят статистически достоверные сведения о том, что «комплексная санаторно-курортная терапия, включая талассо-лечение и физиопроцедуры, способна существенно оптимизировать характеристики психоэмоционального статуса больных зудящими дерматозами, включая экзему и ато-

пический дерматит». Кроме этого, Т.А. Главинская, O.A. Иванова, JI.T. Павлова (2008) указывают на терапевтическую перспективность применения озонотерапии в комплексном санаторном лечении больных зудящими дерматозами. Одновременно, вышеприведенные данные (по свидетельству В.П. Адаскевича, 2007) нельзя расценивать как исчерпывающие, поскольку они не дают итоговой динамики показателей иммунного статуса (вкупе с изменением характеристик гормонального профиля и липидного спектра плазмы крови), что потребовало углубленного научного анализа и экспериментальной проработки как этих, так и других параметров и констант объективного состояния здоровья больных зудящими дерматозами, в т.ч. по завершению ими санаторно-курортного этапа лечения в ведущих рекреационных зонах России.

Цель исследования: научно-обоснованное теоретизирование и практическая реализация обновленных концептуальных характеристик системы санаторно-курортной реабилитации больных зудящими дерматозами (на примере ведущих здравниц черноморского побережья Российской Федерации).

Предметом исследования являлся аспект терапевтической эффективности разработанных ранее технологий преемственного восстановительного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами.

Объект исследования: инновационная деятельность лицензированных курортных учреждений и предприятий черноморского побережья Краснодарского края по конкретизации использования физических (природных и преформированных) курортных лечебных факторов крупных российских рекреационных зон, таких как Анапа, Геленджик и Сочи, при организации восстановительной терапии для пациентов с атопическим дерматитом, эндогенной экземой, локализованным или диффузным нейродермитом и другими нозологическими формами зудящих дерматозов (L 20 - L 30 по МКБ-Х).

Гипотеза исследования: теоретическая продуцентность авторских инноваций в системе санаторно-курортной реабилитации больных зудящими дерматозами достигает достаточно высокого уровня, если в алгоритме врачебных назначений (как приема немедикаментозной компенсации нарушений клинико - функционального, биохимического, иммунологического и психо-физиологического статуса названного контингента пациентов) активно используются разработанный нами следующий научный инструментарий: 1) системные ингредиенты аэротерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами; 2) научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин; 3) инновации в назначении процедур ландшафтотерапии в комплексной санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах; 4) градация продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой; 5) авторские режимы гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго (L 28.2 по МКБ-Х).

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - объективизировать (при обзоре тематических литературных и официальных публи-

каций) процесс реформации современных представлений различных научных школ о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами, представив научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам названных заболеваний;

- определить критериальность научного поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом;

- суммировать сущностные отличия авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда от ординарных методик фармакотерапии проявлений зудящих дерматозов;

- идентифицировать концептуальные характеристики и методологический инструментарий назначения талассопроцедур для больных зудящими дерматозами, выделив: а) системные ингредиенты аэротерапии в восстановительном лечении пациентов с ато-пическими дерматитами; б) научное обоснование продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой; в) отличия (от технологий других исследователей) авторских режимов гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго;

- доказать терапевтическую состоятельность синергизма современных бальнеофизио-терапевтических методик в реабилитации больных зудящими дерматозами на основании: 1) использования углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных локализованным и диффузным нейродермитом; 2) инновационных режимов питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин; 3) задействования физиотерапевтических аппаратов нового поколения как инструментария немедикаментозной коррекции клинических проявлений изучаемой патологии кожи;

- сформировать научно обоснованные инновации в назначении процедур ландшафто-терапии при санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах;

- разработать приемы системной фитотерапии как магистральной научной составляющей программы немедикаментозной реабилитации в поликлиниках и здравницах больных простым раздражительным контактным дерматитом (Ъ 24 по МКБ-Х);

- дать научный анализ фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе преподавания основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами;

- представить клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами;

- оценить данные катамнеза клинико-функциональных характеристик и психологического статуса как взрослых, так и детей, прошедших в 2007-2012 годах (в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов) санаторный этап восстанови-

тельной терапии в ведущих рекреационных зонах черноморского побережья России.

Цель, гипотеза и задачи исследования обусловили следующие методические и методологические подходы, используемые в рамках настоящего исследования, основными из которых стали: а) метод концептуального научного конструктивизма при идентификации терапевтических маркёров термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов; б) метод монографического описания; в) метод вариационно-статистической обработки полученных терапевтических характеристик и оценки материалов исследования, включая статистический анализ достоверных величин; г) метод перманентного тестирования потребителей медицинского продукта баз исследования (как вариант социологического опроса рандомизированных групп населения); д) аналитический метод, включая сравнительный анализ комбинационных группировок сходных условий внешнего и внутреннего пространства эколого-социапьной среды, рассматриваемой в качестве отрицательных этиопатогенетических факторов развития зудящих дерматозов; е) параметрические и непараметрические методы медицинской статистики; ж) метод сопоставления полученных результатов исследования с экспертными оценками ведущих российских дерматологов, бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов по изучаемой проблеме, в т.ч. при дифференциации региональной асимметрии разнородных характеристик курортной терапии, реально используемой в отечественной медицинской практике при реабилитации больных зудящими дерматозами.

Структура и объем работы. Цель работы, достигнутая путем решения (с помощью вышеописанного терапевтического и статистического инструментария) совокупности поставленных задач, обусловила следующую структуру исследования: введение, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и рекомендации, список литературы (208 отечественных и 102 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста, включающих 64 иллюстрации, в т.ч. таблицы, схемы, диаграммы, рисунки. Во введения представлены разделы, обосновывающие актуализацию проблемы исследования, его цель, задачи, гипотезу, научную новизну, теоретическую и практическую значимость работы, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, существенность отличий полученных результатов от положений, изложенных другими исследователями, ранее выполнявшими свои научные изыскания по сходной тематике; сведения об авторских публикациях, в т.ч. в рецензируемых научных журналах из Перечня ВАК; сведения по внедрению результатов исследования; положения, выносимые на защиту, и т.д. В первой главе исследования «Реформация современных представлений различных научных школ (обзор публикаций) о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами» представлены следующие самостоятельные структурные компоненты: подраздел 1.1. «Научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудя-

щих дерматозов»; подраздел 1.2. «Критериальность научного поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом»; подраздел 1.3. «Сущностные отличия авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда от ординарных методик фармакотерапии названных клинических проявлений зудящих дерматозов». Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико -статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. Глава 3 исследования «Концептуальные терапевтические характеристики и методологический инструментарий управления алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур для больных зудящими дерматозами» логически объединяет в себе три взаимосвязанных единым смысловым алгоритмом направления реабилитационной тактики в системе санаторно-курортных услуг для больных зудящими дерматозами, что представлено в виде следующих самостоятельных структурных описаний по теме: а) системные ингредиенты аэротерапии в комплексном восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами (подраздел З.1.); б) научное обоснование градации продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой (подраздел З.2.); в) существенность отличий (от технологий других исследователей) авторских режимов гелиопроцедур для взрослых и детей, страдающих пруриго (подраздел З.З.). В главе 4 исследования «Синергизм современных бальнеофизиотерапевтических методик и физических курортных лечебных факторов в реабилитации больных зудящими дерматозами» последовательно раскрываются следующие авторские технологии: а) использование углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных атопическим (локализованным) и диффузным нейродермитом (подраздел 4.1.); б) научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин (подраздел 4.2.); в) инновации в назначении процедур ландшафтотерапии в комплексной санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах (подраздел 4.З.); г) системная фитотерапия как научная составляющая (природный фактор) программы немедикаментозной реабилитации больных простым раздражительным контактным дерматитом (подраздел 4.4.); д) физиотерапевтические аппараты нового поколения как инструментарий немедикаментозной коррекции клинических проявлений зудящих дерматозов (подраздел 4.5.). В главе 5 «Особенности последипломного обучения врачей здравниц немедикаментозным схемам лечения больных зудящими дерматозами» подробно описаны: а) соотношение фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе преподавания основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами (под-

раздел 5.1.); б) научное обоснование принципов коммуникативной компетенции врача в рамках реабилитационных программ для больных зудящими дерматозами (подраздел 5.2.). Глава 6 выступает в качестве самостоятельного итогового подраздела представленного диссертационного исследования, где излагается научно-прикладная значимость авторского немедикаментозного инструментарйя на этапе санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами. Подобная проблема позитивно разрешается автором в двух структурных образованиях названной главы, где представлены следующие достоверные данные: а) клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами (подраздел 6.1.); б) катамнез клинико-функциональных характеристик и психологического статуса как взрослых, так и детей, прошедших в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов санаторный этап восстановительной терапии в рекреационных зонах Кубани (подраздел 6.2.). В заключении резюмируются основные результаты исследования, приводится собственный анализ исполнения основных положений исследования, а также отдельной структурой исследования представляются выводы, рекомендации, список использованных литературных источников.

Организация, базы и этапы исследования^ Основными базами исследования (в рамках проводившейся в 2006-2012 годах данной научной работы) являлись: клинический отдел изучения влияния физических природных и преформированных лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14); кафедра дерматовенерологии государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» (350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, 4), где докторант работает заведующей названной кафедры; ФГБУ «Санаторий «Вулан» Министерства здравоохранения РФ (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка, переул. Глухой, д. 2); санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Победы, д. 15); санаторий «Юность» МЗ РФ (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 103/3); ЗАО «Санаторий «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Красно поля некая, д. 6).

Теоретической и методологической основой исследования были реально используемые на рынке санаторно-курортного продукта концепции и системы научных технологий, реализуемые (как разработки научных коллективов Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии. Российского Научного Центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства) здравницами различных рекреационных зон России, включая санатории и учреждения гостеприимства черноморского побережья России. При этом, задействовались теоретические подходы и методологический инструментарий, сформированные для анализа эффективно-

сти преемственного восстановительного лечения больных зудящими дерматозами на этапах «поликлиника - стационар - здравница», что ранее было описано в сфере научных познаний по дерматовенерологии, аллергологии, иммунологии и реабилитологии, среди которых автором особо анализировались публикации 2001-2012 годов, произведенные по сходной тематике П.М.Алиевой, В.В. Барташевичем, Б.Л. Винокуровым, И.И. Дедовым, С.И. Довжанским, В.И. Кулагиным, О.Ш. Куртаевым, Г.Н. Пономарен-ко, А.Н. Разумовым, Н.Т. Рыжковым, Ю.К. Скрипкиным, А.Г. Царфисом и др.

Информационной базой исследования служили: данные Министерства здравоохранения Российской Федерации и Росстата; документы Комитета по здравоохранению Государственной Думы РФ; законодательные и нормативные акты, регулирующие деятельность здравниц и курортных предприятий. При написании работы использовались (в объеме, не превышающем рекомендации ВАК Минобрнауки РФ) ссылки на научно-практические публикации в периодических профильных медицинских изданиях и в сети Интернет, а также экспертные мнения специалистов из профильных служб ВОЗ и др.

Научная новизна исследования определяется следующими результатами, полученными лично автором за период проведения научного эксперимента (2007-2012 гг.):

1. В рамках научного конструктивизма авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» (впервые примененного к различным нозологическим формам зудящих дерматозов) была определена критериальность научного поиска новых технологий бальнеолечения (с использованием гидрокарбонатно-хлоридной йодной минеральной воды «Сочинская» ) пациентов здравниц с названными поражениями кожных покровов, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом.

2. Впервые сформированы научно обоснованные инновации в режиме врачебных назначений слабо - или средненагрузочных процедур приморской ландшафтотерапии в рамках санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах.

3. Впервые дано оригинальное научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной гидрокарбонатно-хлоридной,щелочной, борной (с повышенным содержанием магния и фтора) лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин.

Существенность отличий (от технологий, предложенных другими исследователями) заключается в авторских ,ранее не встречавшихся в открытых публикациях, си-иергетических (дополняющих друг друга) режимах взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, системной фитотерапии и современных бальнеофизиотерапевтических методик в комплексной реабилитации больных с такими упорно протекающими нозологическими формами зудящих дерматозов, как локализованный и диффузный нейродер-матит, эндогенная экзема, атопические и раздражительные контактные дерматиты.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является впервые предложенная автором технология научного обоснования принципов коммуникативной компетенции врача в рамках реабилитационных программ для больных зудящими дерма-

тозами, а также ранее не использовавшаяся система достоверного клинико - статистического подтверждения терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной (санаторной) коррекции показателей биохимического, иммунологического и психофизиологического статуса названного контингента пациентов.

Практическая значимость и соответствие темы, результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за,период 2006-2012 годов статистически достоверных (р<0,05) данных о позитивной коррекции (под влиянием новых технологий бальнеолечения с использованием гидрокарбонатно-хлоридной йодной минеральной воды «Сочинская») деформированных изначально характеристик гопофизарно-тириоидной системы у больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом. Кроме этого, практически значимым (для идентификации терапевтической прогрессивности использования минеральной гидрокарбонатной углекислой мышьяковистой природной минеральной питьевой лечебной воды Чви-жепсинского месторождения) является позитивная динамика уровня антикардиолипи-новых и антифосфатидилсериновых антител классов IgG и IgM в тех группах наблюдения пациентов с зудящими дерматозами, которым в рамках исследования назначались авторские режимы питьевого воздействия названной минеральной воды. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности в дословной редакции: «разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено в следующих здравницах, научно-исследовательских центрах и ВУЗах в период 2006-2012 годов: на кафедре дерматовенерологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» (350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, 4; акт внедрения № 86 от 03.12.2012); в ФГБУ «Санаторий «Вулан» Министерства здравоохранения РФ (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка, переул. Глухой, д. 2; акт внедрения № 128 от 30.11.2012); в ЗАО «Санаторий «Волна» Федерации Независимых Профсоюзов России (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения № 85 от 05.12.2012); в санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 101; акт внедрения № 131 от 29.11.2012); в ОАО «Санаторий «Лазаревское» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Сочинское шоссе, д.6; акт внедрения № 44 от 05.12.2012); в Центре курортологии и медицины (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Юных ленинцев, д.Ю; акт внедрения № 19 от 30.11.2012); в ЗАО «Санаторий «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 97 от 04.12.2012); в Сочинском Центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 140 от 07.12.2012); в ЗАО «Санаторно-курортный комплекс «Знание» (354341, Россия, Краснодарский

край, г. Сочи, ул. Просвещения, д. 139; акт внедрения № 38 от 03.12.2012); в санатории им. H.A. Семашко МЗ РФ (354200, Россия, г. Сочи, Лазаревский район, сел. Уч-Дере; акт внедрения № 19 от 05.12.2012); и т.д.. Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГНУ «Институт образовательных технологий» РАО (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт внедрения № 215 от 03.12.2012) и на базе ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия,г.Сочи,Дорога на Большой Ахун,14; акт внедр. № 206 от 04.12.2012).

Достоверность научных результатов обеспечивается: обоснованностью методологии исследования, ее соответствием цели, гипотезе и задачам работы; инновацион-ностью концептуальных терапевтических характеристик и методологического инструментария управления алгоритмом врачебных назначений талассопроцедур для больных зудящими дерматозами; репрезентативностью объема выборки единиц наблюдения; возможностью повторения экспериментальной части работы на всех базах исследования; унифицированностью авторских методик немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда на теоретическом и эмпирическом уровнях исследования; применением методического и методологического инструментария, адекватного предмету исследования.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что докторант (как заведующая кафедрой дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета) лично проводила контент-анализ профильных публикаций по проблеме реформации современных представлений различных научных школ о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения (в условиях поликлиники, стационара и здравниц) больных зудящими дерматозами; по документам открытой базы историй болезни и амбулаторных карт лично определяла клинико-статистическую эффективность авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами. Диссертант лично разрабатывала ряд бальнеоинноваций, где существенное место занимали: а) использование углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных атопическим (локализованным) и диффузным нейродермитом; б) научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин. Ингредиентом личного вклада докторанта в теоретическую часть исследования является научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов. На основании полученных результатов автор лично моделировала и компьютеризировала таблицы, схемы, диаграммы и другой иллюстративный материал, представленный в диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 40 работ, включая 2 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 15 статей в научных журналах, утвержденных ВАК в Перечне рецензируемых журналов и изданий ( «Кубанский научный медицинский вестник», «Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»); 4 публикации произведены в материалах международных научных форумов и медицинских конгрессов по проблеме восстановительного лечения больных с патологией кожи, а 17 публикаций сделано в сборниках трудов профильных НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций; 2 публикации являются методическими рекомендациями, утвержденными Учеными Советами: а) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства» (г. Сочи, 2011); б) Федерального государственного научного учреждения «Институт образовательных технологий» Российской Академии образования (г. Сочи, 2012).

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались в рамках международных, всероссийских и региональных научных медицинских симпозиумов и конгрессов, в т.ч. на: X Всероссийской научно-практической конференции «Талассолечение детей с заболеваниями кожи» (Анапа, 2006); VII Международном медицинском конгрессе «Лекарственная терапия зудящих дерматозов (Воронеж, 2007); V Международном медицинском симпозиуме «Проблемы диспансеризации больных профессиональными дерматитами» (Омск, 2008); XI ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Бальнеологические и физиотерапевтические инновации в дерматокурортологии» (курорт Усть-Качка, Россия, 2011); VI научно-практической конференции с Международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Дубай, ОАЭ, 2012); II научно-практической конференции с Международным участием «Медицина: достижения нового века» (Коста Брава, Испания, 2012); и др. Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела изучения влияния физических природных и преформированных лечебных курортных факторов на организм человека ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации» ФМБА России (Сочи, декабрь 2012).

Материалы и методы исследования.

Рандомизация единиц наблюдения предусматривала статистический непреднамеренный отбор на базах исследования основной группы больных с названными нозологическими формами кожных заболеваний (L 20-L 30 по МКБ-Х) по следующим параметрам: подгруппа 1) больные атопическим дерматитом, эндогенной экземой, локализованной или диффузной формами нейродермитов (по6ща)1=278, р<0,05), объединенные в рамках четырехзначной рубрики L 20.8 XII Класса болезней Десятого пересмотра (МКБ-Х); подгруппа 2) группа взрослых и детей (по6щ1и=278, р<0,05), страдающих пруриго (L 28.2 по МКБ-Х); подгруппа 3) группа женщин в возрасте 55-65 лет (п=278, р<0,05), находящихся в климактерическом состоянии, отягощенном зудящими дерматозами; подгруппа 4) пациенты (п=278, р<0,05), страдающие простым раздражительным контактных дерматитом (L 24 по МКБ-Х); подгруппа 5) больные вышеназванны-

ми нозологическими формами зудящих дерматозов (из подгрупп 1-4) с сопутствующей эндокринной патологией в виде субклинического гипотиреоза вследствие йодной недостаточности (Е 02 по МКБ-Х). Данная выборка проводилась по методике Б.Л. Винокурова и соавт. (2001) с обязательным включением в процесс рандомизации сведений о возрасте, поле, профессиональной принадлежности, длительности основного и сопутствующих заболеваний, а также о сроках давности изучаемой хронической патологии кожи и кратности ранее проведенного (поликлинического, стационарного или санаторно-курортного) лечения. Основная группа единиц наблюдения получала на базах исследования восстановительную немедикаментозную терапию по авторским технологиям, изложенным далее в подразделе «Методы лечения». Кроме этого, каждой основной подгруппе единиц наблюдения соответствовали контрольные подгруппы больных (п=278 каждая, р<0,05), где пациенты получали в муниципальных поликлиниках и стационарах по месту жительства ординарный набор восстановительных процедур и различных схем медикаментозной терапии, рекомендованных действующим Стандартом лечения изучаемой патологии кожи. Сведения о динамике показателей здоровья пациентов из контрольных подгрупп наблюдения декларировались нами, во-первых, по отчетам, предоставляемым официально в Бюро медицинской статистики Министерства здравоохранения Краснодарского края, а, во-вторых, были почерпнуты из дополнительно разработанных и рассылаемых нами ежеквартально специальных адресных опросных анкет для больных, консультативно обратившихся в период 2006-2012 годов на кафедру дерматовенерологии ГБУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» с вышеназванными нозологическими формами зудящих дерматозов. Следует указать, что обследование и лечение больных основной группы наблюдения проводилось в строгом соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №225 «Об утверждении Стандарта санаторЕЮ-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки». Предлагаемые нами схемы восстановительного лечения, не нарушая предписывающий контекст названного Приказа, модифицировали и дополняли обязательный к исполнению методологический инструментарий, что и легло в основу наших собственных научных разработок по концептуальное™ и научно - прикладной значимости оригинальных инновационных приемов курортной терапии при реабилитации больных зудящими дерматозами в здравницах. В рамках контент-анализа публикаций, посвященных проблеме задействования курортных факторов в едином методологическом комплексе лечения больных зудящими дерматозами, использовались такие научные приемы статистического анализа, как метод «Дельфи» (экспертных оценок быстрого поиска терапевтических решений для прогнозирования наиболее прогрессивной тактики лечения конкретного пациента путем особой системы сбора и математической обработки эпикризных данных в историях болезней других пациентов со сходным диагнозом). Для понимания сущностного наполнения научных воззрений на подобную проблему со стороны других научных школ использовался метод критического пути, предусматривающий рациональный алгоритм

планирования врачебной тактики взаимосочетания медикаментозных и немедикаментозных приемов реабилитации больных зудящими дерматозами в сетевом графике их диспансерного наблюдения (включая санаторный этап после пребывания в стационаре). Для конкретизации результатов исследования у пациентов обеих (основной и контрольной) групп наблюдения определялись: а) индекс тяжести заболевания и площади поражения кожных покровов — EASI (Eczema area and severity index; J.M. Hanifin,

2001); б) индекс VAS, позволяющий достоверно идентифицировать визуальные признаки степени активности зуда (расчесы, шелушение, кожные царапины и т.д.); в) клинические признаки вторичной инфекции (в т.ч. бактериальной, герпетической, кан-дидозной и др.); г) площадь пораженной кожи (её сухость, цвет, фолликулярный точечный кератоз, пигментация) на 1, 10 и 30-й дни от начала лечения в соотношении с критериями международных систем оценки . При выборе критериальности поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами с сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом, коэффициент йодной обеспеченности оценивался на основании расчета медианы содержания йода в моче указанных больных (до и после проведенного им восстановительного лечения в здравницах или в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства). Исследование йода в моче проводили с помощью арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С°(Англия), обессоливателя воды (серия 200, Германия), термостата на 120 Liebisch, химических реактивов фирмы Merk. Для исследования собиралась утренняя порция мочи. Помимо оценки йодного статуса, оценивалось морфо-функциональное состояние щитовидной железы по данным клинического, инструментального и лабораторного исследований. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (ЩЖ) у контингента больных зудящими дерматозами с сопутствующим синдромом йодного дефицита проводилось на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK.-52. Ультразвуковая биометрия выполнялась по методике J. Brunn, модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Е.Г. Матвиенко,

2002). Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см. Для оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия). Анализ показателей липидного профиля в плазме крови у больных основной и контрольной групп наблюдения проводили (согласно рекомендациям В.А. Метельской и Е.Д. Айнгорн,2001)следующим образом: кровь брали из локтевой вены утром натощак, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли на автоанализаторе "Техникон-АА И", причём гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дп и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) при уровне ТГ 180 мг/дл и выше. Гипоальфахолестеринемию (гипоАХС) констатировали при

уровне ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл. Содержание аполипопротеина В (АпоВ) определяли методом радиальной иммунодиффузии. Сравнение полученных значений АпоВ проводили с нормативами по этому показателю (А.Б. Масленников, 2002). Учитывая корреляционную связь этиопатогенеза зудящих дерматозов с проявлениями пограничной гипергликемии (И.И.Дедов и соавт.,2004) у больных, отобранных в основную и контрольную группы наблюдения, определяли содержание в плазме крови инсулина, кор-тизола, Тз и Т4, используя наборы радиоиммунологического анализа производства Минского института биоорганической химии. За норму принимали: для инсулина 36— 143 нмоль/л, для кортизола 140—540 нмоль/л, для Т3 — 1,3—2,12 нмоль/л, для Т4 — 65—129 нмоль/л. Последнее позволяло достоверно (р<0,05) идентифицировать у больных зудящими дерматозами индексы гормональной (К/И) и метаболической (Т3/Т4) адаптации, соотнося их с тем фактом, что К/И у здорового составляет 2,0—2,5 и Т3/Т4= 0,007-0,009 усл.ед. Воспринимая достоверный факт (A.C. Аметов, 2005), что в этиопа-тогенезе зудящих дерматозов негативными факторами выступают нарушения инсули-норезистентности , в рамках настоящего исследования применялся пероральный глю-козотолерантный тест. При этом, пациент выпивал натощак раствор глюкозы (75 г в 200 мл воды), а уровень сахара измерялся трижды: натощак, затем через I час и через 2 часа после приема глюкозы. Нарушением толерантности к глюкозе считалось содержание глюкозы в венозной и капиллярной крови (натощак) выше 7 ммоль/л; через 1 час (в венозной крови) - выше 10 ммоль/л, а через 2 часа - между 7 и 10 ммоль/л. В капиллярной крови нарушенная толерантность к глюкозе признавалась при значениях выше 11 ммоль/л и через 2 часа - между 8 и 11 ммоль/л. Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле 11 — масса тела (в кг)/рост. Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 0,49 и более у взрослых согласно рекомендации A.A. Александрова (2003). Объективизацию показателей здоровья больных атоническим дерматитом проводили с учетом позитивного действия немедикаментозных схем санаторного лечения на пациентов, имеющих ярко выраженную (по классификации К.Н. Суворовой, 2002) эритематозно-сквамозную лихенификацию, как клинического признака вышеназванной патологии. Причем, системный терапевтический эффект (в т.ч. при использовании процедур питьевой бальнеотерапии по авторским схемам) был направлен на пресечение отечного характера эруптивных элементов кожных высыпаний, что ассоциативно способствовало визуальной нормализации поствоспалительных гиперпигментированных накожных пятен, которые без подобного восстановительного лечения сохранялись у больных из контрольной группы наблюдения очень длительно. Уровень противовоспалительного эффекта эпидермиса был сопряжен с восстановлением динамики антимикробной резистентности кожи больных атоническим дерматитом, что в ходе исследования оценивали по общему количественному и качественному составу колоний микроорганизмов, взятых из очагов атопического дерматита и посеянных по стандартной методике на желточно-солевой агар. Подсчет колоний золотистого стафилококка и условно патогенных микроорганизмов (бацилл, эпидер-мального стафилококка, сарцинов) вели на 1 см2 агара для выявления степени обсеме-

ненности кожи в очагах атопического дерматита. Последний показатель был сопряжен с динамикой активности (до и после лечения) ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов изучаемого контингента больных по методике A.M. Казеннова и соавт. (2004). Об активности АТФаз судили по приросту неорганического фосфата (после 40-минутной инкубации при 37°С) в отсутствие (общая АТФаза) или в присутствии 1,0 мМ уабаина (Са, Mg-АТФаза), по разности между ними рассчитывали активность Na, К-АТФазы. Активность фермента выражалась в мкмоль Фн (неорганического фосфата)/1012 эритроцитов в час. Учитывая современные данные патогенеза атопического дерматита, по которым дефицит компонентов просгагландинового каскада приводит к дисрегуляции клеточного синтеза иммуноглобулинов, содержание общего IgE в сыворотке крови названного контингента пациентов определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «La-Ьосйа-Хета»(Швейцария-Россия). Компенсация изначально нарушенных характеристик иммунофона (особенно, у больных эндогенной экземой) происходила при изучении динамики основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также степени экспрессии на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза, что определялось иммунофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя, т.е. фирмы «Orto Diagnostig» (США). Динамику субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СОЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры) и уровень показателей IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini с помощью стандартных антиим-муноглобулиновых сывороток. Роль иммунных сдвигов в развитии полиэтиологического заболевания, обозначенного в МКБ-Х как пруриго взрослых и детей, была сопряжена с нарушением констант биохимического статуса, для выявления которых требовалось сопоставление таких характеристик, как общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), щелочная фосфа-таза (ЩФ), креатинин, мочевина. Учитывался тот факт, что пруриго у детей (хроническое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, чаще называемое строфулюсом) требует диагностической дифференциации с кожными проявлениями детских глистных инвазий, при которых в рамках анализа кала на дисбактериоз кишечника обязательным является определение антител к антигенам лямблий, аскарид, токсокар, опи-сторх (А.А. Кубанова, 2007). В ходе определения терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных с ги-подермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах оценивали показатель микроциркуляции (в перфузи-онных единицах), среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока, в т.ч. в нижних конечностях (s, п.е.), а затем с помощью вейвлет-анализа, предложенного А.И. Крупаткиным и соавт. (2003), определяли нормированные по s-амплитудам колебания кровотока активного диапазона частот (эндотелиального, связанного с NO - активно-

стью, 0,0095-0,02 Гц; нейрогенного симпатического 0,02-0,046 Гц; сенсорного пепти-дергического 0,047-0,069 Гц; собственно миогенного или вазомоций 0,07-0,15 Гц) и пассивных частотных диапазонов (кардиального или сердечного 0,8-1,6 Гц, дыхательного 0,2-0,4 Гц). Величины нормированных амплитуд оценивали по формуле A/s. Для этого использовали отечественный аппарат J1AKK-02 (НПП «Лазма», Россия) по методике спектрального вейвлет-анализа, когда при анализе ЛДФ-грамм применялся красный канал лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм). В обследовании больных локализованным или диффузным нейродермитом главенствующая роль отводилась ранжированию показателей концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты, что определяли по динамике в эритроцитах уровня супероксиддисмутазы и каталазы (А.И. Карпищенко, 2002). Значение названных показателей дополнялось исследованиями (в гептановой и изопропанольной фазе липидно-го экстракта) церулоплазмина (ЦП), малонового диальдегида и содержания а-токофе-рола (а-ТФ) в сыворотке крови, для чего, в частности, использовался реактив Эммери-Энгель с поправкой на оптическое поглощение каротинов. Программы обследования в рамках авторской немедикаментозной реабилитации больных простым раздражительным контактным дерматитом (L 24 по МКБ-Х) предусматривали использование аппликационных кожных тестов «аллертест», куда входят 24 контактных аллергена, отраженных в стандартной европейской панели диагностики проявлений контактного дерматита. Последнее достигается (как развитие аллергореакций замедленного типа) методом аппликаций на кожу спины пациента пластин с камерами, содержащими различные химические реагенты. В течение 48 часов данная система аппликационных кожных тестов выявляет аллергические реакции на тот или иной компонент (никель, хром, резину, латекс, краски и иные профессиональные аллергены, а также на пищевые консерванты, ароматизирующие вещества, медицинские препараты, включая местные анестетики, косметические средства и т.д.). Психофизиологический статус как взрослых, так и детей, прошедших в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов санаторный этап восстановительной терапии в рекреационных зонах Кубани, изучался в рамках клинической оценки их вегетативного тонуса при помощи таблицы А.Д. Соловьевой (2005), а также спектрального анализа ВРС при 10-минутных периодах записи ЭКГ в покое (лежа после 15 мин. адаптации) согласно стандартам, выработанным Европейской и Североамериканской ассоциациями электрофизиологов, и в ортостатической пробе (ортопробе). Рассчитывали следующие показатели спектрального анализа ритмограммы: LF (в мс2) - мощность спектра в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц), связанную с активностью симпатической нервной системы; HF (в мс2) - мощность спектра в диапазоне высоких частот (0,16-0,4 Гц), отражающую вагус-ную активность; LF/HF - соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм. Кроме этого, динамику показателей психоэмоционального статуса у названного контингента больных проводили до и после лечения по методике САН (самочувствие, активность, настроение). В рамках контроля параметров климактерических состояний, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин, проходящих лечение в

основной и контрольной группах наблюдения, анализировались характеристики гормонального профиля плазмы крови, включая уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ и т.д. Для диагностики постменопаузального остеопенического синдрома с помощью иммуно-ферментного метода (тест-система Crosshaps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech») у наблюдаемых пациенток определяли состояние костной резорбции по уровню С-концевых телопептидов (СТХ), образующихся при деградации коллагена I типа во второй утренней порции мочи. Результаты СТХ в моче вычисляли с поправкой на концентрацию креатинина. Кроме этого, показатели костного метаболизма у названного контингента женщин, находящихся в климактерическом периоде, отягощенном клиническими проявлениями зудящих дерматозов, оценивали, определяя уровень общего кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, кальция в суточной моче, активности щелочной фосфатазы фотометрическим методом с набором реактивов «Новофос-фал» ЗАО «Вектор-Бест». Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и /•"-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом, разница средних величин считалась достоверной при р<0,05.

Методы лечения.

Выдвигаемая нами доктрина использования физических (природных и префор-мированных) курортных лечебных факторов в едином методологическом комплексе преемственного этапного лечения в условиях поликлиники, стационара и здравницы больных зудящими дерматозами способствовала не только терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» названного контингента пациентов, но и позволяла осуществить достоверный анализ механизмов терапевтической эффективности совокупного (т.е. одномоментного, но строго дозированного) использования климатических, бальнеологических и других ингредиентов природной рекреации, включая морские купания, дозированную греблю в акватории лечебных пляжей, фитолечение (отварами и настоями из растений, произрастающих в урочищах гор и альпийских предгорий российского Причерноморья), а также различные режимы физической нагрузки при исполнении процедур ландшафтотерапии). Подобная доктрина впервые изменяла концептуальное понимание талассопроцедур, как целостного научно обоснованного процесса лечения у моря изучаемого контингента рекреантов, поскольку существовавшие ранее представления различных научных школ об изучаемой проблеме, акцентуировались лишь на объяснительной теории выделения какого-либо одного (максимум, двух) природных физических факторов, которым, на наш взгляд, неоправданно отдавался приоритет в лечении той или иной нозологической формы зудящих дерматозов. В противовес существующим ординарным методикам наши инновации в системе восстановительного лечения больных зудящими дерматозами имели своей целью одновременное (но взаимосочетающееся друг с другом) ис-

пользование четырех самостоятельных направлений разрабатываемой нами Концепции курортной терапии для изучаемого контингента пациентов.Яервое направление - антиоксидантная активность питьевых и наружных бальнеопроцедур при использовании природных минеральных вод Юга России; второе направление - терапевтическая конкордантность (сродство по механизму воздействия) инновационных режимов аэро- и гелиопроцедур; третье направление - реабилитационный пангенезиз, т.е. глобальная преемственная передача на всех этапах восстановительного лечения («поликлиника-стационар-санаторий») пропорций соотношения приемов медикаментозной и немедикаментозной коррекции иммунофона и характеристик биохимического статуса больных зудящими дерматозами, в т.ч. при объединительном алгоритме врачебных назначений морских процедур, ландшафтотерапии и фитолечения как группы природных иммуномодуляторов, имеющихся в российских черноморских рекреационных зонах; четвертое направление - санационная вариабельность физиотерапевтических аппаратов нового поколения. Научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» (применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов) состоял в коренном отличии от ранее существовавших методологических подходов к назначению талассопроцедур, когда названное восстановительное лечение рекомендовалось действующим Стандартом санаторно-курортной помощи пациентам с названной патологией кожи не ранее 3-4 месяцев по завершению стационарного лечения. Осуществленный нами катамнез клинико-функциональных характеристик больных зудящими дерматозами, прошедших в 2006-2012 годах восстановительное лечение на базах исследования, подтверждает терапевтическую прогрессивность более раннего назначения (не позднее I мес. после выписки из стационара) авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического, иммунологического и психофизиологического статуса наблюдаемых пациентов. Последнее выступало в рамках исследования в качестве ведущей терапевтической инновации, заставившей в корне пересмотреть алгоритм врачебных назначений талассолечения и сопряженную с этим фито- и физиотерапию. При этом, сам алгоритм тактики врача-курортолога разрабатывался нами отдельно для различных нозологических форм зудящих дерматозов. В этом контексте критериапьность научного поиска новых технологий бальнеолечения больных зудящими дерматозами, в т.ч. страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом определялась следующей реабилитационной формулой: а) назначение природной лечебной минеральной воды «Сочинская» скважины № 2-РМ Сергей Поле - средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной, йодной (XXIII-а группа по ГОСТ13273-88) в виде особых питьевых режимов (по 150-180 мл подогретой до 24-26°С и употребляемой за 15-20 минут до еды в 8, 10, 12, 16, 18, 20 часов ежедневно в течение 26-30 дней); б) общие йодобромные ванны (t°=37-38°C, 10-15-20 мин. по нарастающей, до 10-12 процедур на курс лечения, ч/день) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения (скважины №3-РЭ и №14 РЭ); в) ультразвуковые ингаляции омагниченного аэрозоля мине-

ральной воды скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле», получаемые с помощью ультразвукового ингалятора TUR LISI 50 с насадкой - кольцевого магнита (спектр капель 0,5-8 микрон, эффективность туманообразования 2,5 мл в минуту); г) исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало режим №1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения, а перевод на последующий режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия) и на режим № 3 (интенсивного воздействия) осуществлялся в случае позитивной динамики клини-ко-морфологических и функциональных характеристик; д) морские процедуры проводились в виде первоначальных обтираний и обливаний в период санаторной адаптации (1-2 дня в теплое время года) и последующими морскими купаниями с дозированной нагрузкой по 20-30 гребков в минуту (в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые, т.е. при t° 20-24°С в течение 1-2-5 минут по нарастающей, а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия, в том числе теплые - до 20 минут, умеренно-теплые - до 12 минут, прохладные - до 3 минут; е) использование унифицированной методики врачебных назначений солнечных ванн в зависимости от уровня напряженности солнечной радиации на лечебных пляжах здравниц - баз исследования от 5 калорий/см2 мин. (по пиранометру) до 30 калорий/см2 мин. по нарастающей для ежедневного получения при увеличении продолжительности солнечной ванны не более 2-3 калорий/см2 мин. в день; ж) идентификация процедур ландшафтотерапии как значимого ингредиента потенцирования саногенетического эффекта фитолечения больных зудящими дерматозами, отягощенными сопутствующей патологией, связанной с йодным дефицитом (Е 02 по МКБ-Х). В качестве иммуностимулирующего метода восстановительной терапии использовались консолидированные отвары лекарственных трав, произрастающих в урочищах горноклиматического курорта Красная Поляна, а именно гирофора Мюленберча (лишайник), меконопсис (цветки), кардамон горький (семена), люцерна хмелевидная (трава), миробаланы (плоды), терминамия беллерическая (плоды), эмблика лекарственная (плоды), сафлор (семена), плаунок завертывающийся (всё растение). Особую противоаллергическую направленность имели такие фитотерапевтические отвары лекарственных средств, как десенсибилизирующий сбор дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна, как будра плющевидная, кизил мужской, кипрей узколистный, костяника каменистая, левзея сафлоровидная, медуница лекарственная, облепиха кру-шиновидная, горец птичий, звездчатка средняя, череда трёхраздельная, ремания клейкая. Указанный алгоритм врачебных немедикаментозных предписаний являлся базовым и был унифицирован нами для всех больных зудящими дерматозами, объединенных в основную группу наблюдения,однако инновационность предлагаемых режимов аэротерапевтических процедур в комплексном восстановительном лечении пациентов атоническими дерматитами (подраздел 3.1.) заключалась в примененном нами впервые комбинационном методе назначения данным пациентам теплых воздушных ванн, которые рекомендовались (во время установочного периода) и индифферентных воздушных ванн при ЭЭТ=21-22'с учётом того, что по критерию относительной влажно-

сти подобные ванны могли быть только умеренно сухими (56-70%). По нашей методике теплые воздушные ванны при ЭЭТ от 23 и выше рекомендовались больным атопи-ческим дерматитом в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/с) аэропроцедур, которые надлежало начинать с 10 минут, прибавляя ежедневно (при хорошей переносимости) по 15 минут, т.е. достигая суммарно до 3 часов в день. Различия (от методов, описанных в других исследованиях) существовали и в алгоритме назначения солнечных ванн для больных, страдающих пруриго, когда взрослым пациентам с этим диагнозом гелиопроцедуры назначались с 1 биодозы (в рамках установочного периода) до 3,25 биодозы на завершающем этапе лечения, а детям с пруриго (1. 28.2 по МКБ-Х) начальная биодоза была не выше 0,5 (после периода адаптации), а максимальная - даже при режиме № 3, т.е. накануне выписки из здравницы, не превышала 2,5 биодозы. Одновременно, в рамках исследования было дано научное обоснование градации продолжительности морских процедур для больных эндогенной экземой, для которых процесс природной дозированной передачи теплоты нагретой толщи морской воды инициировался в рамках дозированного плавания (более 30 гребков в мин.) при ^ морской воды от 20-22°С по режиму слабого воздействия, т.е. от 1 до 3 мин. общего пребывания в морской акватории лечебного пляжа. При хорошей переносимости этим больным время дозированного плавания расширялось до 15 минут при умеренно-теплых морских процедурах, а при 1°24° и выше время этих процедур могло достигать 20 минут ежедневно. При хорошем терапевтическом эффекте больным этой группы, у которых отсутствовала склонность к простудным заболеваниям и иммунологический фон начинал приближаться к нормальному (на завершающей стадии пребывания в здравнице), индивидуально рекомендовались прохладные морские процедуры, т.е. активное пребывание в морской воде не ниже 17° (1-2 мин. суммарно). Использование углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна (как инновационного бальнеологического фактора в лечении больных локализованным или диффузным нейродермитом) протекала при дифференциации питьевых режимов назначения природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» по 220-250 мл при 1=23-25°С в 8-12-16-19 часов ежедневно до 20 процедур на курс лечения. Научное обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами у женщин, базировалось на том, что данная вода, относящаяся по ГОСТу 13273-88 к аналогам группы 1-а Неженского типа минеральных вод, не предполагает по своему химическому составу каких-либо ограничений в суточной и курсовой дозах потребления, а её фтористый состав со слабощелочной реакцией нейтрализует волдырно-гиперемиче-скую реакцию, а также причину кожного зуда, обусловленного нейроактивностью пептидов (брадикинина, простагландинов, лейкотриенов и т.д.). Синергизм названных бальнеометодик и физических курортных лечебных факторов проявлялся как немедикаментозный фактор природной антигистаминной терапии зудящих дерматозов, что потенцировалось (наблюдаемым нами в рамках исследования) десенсибилизирующим

эффектом применения физиотерапевтических аппаратов нового поколения, куда надлежит отнести разработанный ЗАО «Биосвязь» (Санкт-Петербург) аппаратно-программный комплекс КАПфс-БОС, оснащенный компьютерными программами «Нейрокор», при которых удается достигнуть реципроктного торможения очагов застойного возбуждения, а также полностью или частично подавить реакцию немотивированной тревоги у пациента. Одновременно с этим, эффект десенсибилизации у больных зудящими дерматозами продуцировался с помощью высокоинтенсивной лазеротерапии при бесконтактной методике использования АЛТ «Мустанг-2008», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект» (Россия), совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодио-дами синего, зеленого и К-диапазонов. Пациентам контрольной группы наблюдения предписывались ординарные медикаментозные схемы восстановительной терапии, рекомендуемые в дозировках действующего Стандарта лечения больных зудящими дерматозами, включая седативные антигистаминные средства, антимедиаторную терапию, ингибиторы протеиназ (мефенамовая и аминокапроновая кислоты), иммуносупрессоры (глюкокортикостероиды, цитостатики), по показаниям — гепарин, стугерон, антибиотики, сорбенты, гепатопротекторы, нейролептики, УФОК крови и т.д.

ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Объективизация (в рамках обзора профильных публикаций) концептуальных воззрений современных научных школ на проблему восстановительного лечения больных зудящими дерматозами выявила настоятельную необходимость создания единого методологического толкования категорий инновационности в общей системе реабилитационных мероприятий для этих больных в здравницах. В этой связи в ходе исследования исполнялась одна из задач данной научной работы, составляющая (таблица I) основу авторского подхода, вносящего конструктивизм в терапевтическую конкретизацию термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к различным нозологическим формам зудящих дерматозов. При этом, непосредственная понятийность словосочетания «терапевтическая инновация» трактовалась нами как комплекс санаторно-курортных (лечебных, общеоздоровительных и профилактических) мероприятий, направленных на внедрение новых технологий немедикаментозной терапии вышеназванной патологии кожи. В первую очередь, это относилось к срокам выезда больных зудящими дерматозами на курорт после стационарного лечения или по завершению амбулаторного медикаментозного купирования очередного обострения, поскольку Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков, утвержденные Минздравом РФ за № 227 от 22.12.1999 года разрешали направлять в здравницы пациентов с зудящими дерматозами не ранее 3-4 месяцев после завершения медикаментозной терапии. В противовес этому, назначение авторского немедикаментозного комплекса процедур санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами проводилось не позднее I месяца после выписки из стационара или при завершении ими активной фазы поликлинического медикаментозного лечения, что позволяло на стати-

Таблица 1. Научный конструктивизм авторского подхода к терапевтической конкретизации термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» применительно к _различным нозологическим формам зудящих дерматозов._

Традиционные научные воззрения: | Авторское концептуальное толкование:

1. Сроки выезда больных зудящими дерматозами на курорт после стационарного лечения или по завершению амбулаторного медикаментозного купирования очередного обострения:

1.1. Не ранее 3-4 месяцев после завершения медикаментозной терапии (в редакции раздела «Болезни кожи и подкожной клетчатки» Медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения взрос лых и подростков). Данные Методические указания, утвержденные Минздравом РФ за № 227 от 22.12.1999 года, гласят, что «больные зудящими дерматозами имеют право быть размещенными в санаториях лишь при отсутствии распространенных высыпаний, особенно, на открытых участках кожи». 1.2. Назначение авторского немедикаментозного комплекса процедур санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами (не позднее 1 месяца после выписки из стационара или при завершении ими активной фазы поликлинического медикаментозного лечения) позволяло на статистически достоверном уровне наблюдений констатировать при курортной терапии позитивные изменения степени активности зуда, в т.ч. уменьшение расчесов и признаков вторичной инфекции пораженной кожи у этих больных.

2. Продолжительность, очередность, сезонность, взаимосовместимость рекомендуемых нами системных реабилитационных мероприятий в здравницах-базах исследования:

2.1. Сложившаяся консервативная практика при реабилитации в здравницах больных зудящими дерматозами традиционно обосновывается пунктом 4 действующего Стандарта санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, где отмечается, что «при поражениях кожи, обостряющихся в весенне-летний период, больных зудящими дерматозами следует направлять в здравницы Российской Федерации в осенне-зимние месяцы,и наоборот- при обострениях в осенне-зимний сезон надлежит проводить санаторную реабилитацию пациентов с названной патологией в весенне-летний период». 2.2. Продолжительность санаторных процедур (в зависимости от уровня их энергозатратности и повышенной конвективной теплоотдачи пораженных кожных покровов) определялась следующей очередностью: первоначально назначались (как самые энергоемкие) бальнеопроцедуры, затем (по убыванию энергонапряженности) морские купания, гелиопроцедуры, ландшафтотерапия в сочетании с аэролечением, физиотерапевтические аппаратные воздействия, психотерапевтические приемы профилактической деструкции очагов застойного возбуждения в коре головного мозга, фито- и диетотерапия.

3. Методологический инструментарий, его кластерификация, этиопатогенетическая направленность и санационная эффективность:

3.1. Выдвинутая еще в середине прошлого века (Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд) ординарная теория по-лиэтиологичности зудящих дерматозов до настоящего времени выступает в роли оправдательного аспекта назначения (И.А. Чистякова,2002) больным с этой патологией «массированных доз практически всех групп современных фармакологических средств, включая десенсибилизаторы, противовоспалительные (хинолины, глюкокортикостерои-ды), антигистамины, цитостатики, иммуно-депрессанты, транквилизаторы, нейролептики, противомикробные (антибиотики, суль-фоны, фторхинолоны, антимикотики и т.д.)». 3.2. Концептуальное обоснование авторских схем немедикаментозной коррекции клини-ко-функциональных проявлений зудящих дерматозов, а также характеристик биохимического и иммунного статуса наблюдаемых пациентов, имеет под собой основу в виде зарегистрированных формул химического состава предлагаемых нами галогенсодер-жащих минеральных вод, где, например, повышенное содержание фтора (как в водах Лазаревского, Геленджикского и Пластунского месторождений Краснодарского края), обладает аналогичной санационной эффективностью, что и новейшие фторхинолоны (цифран, таривид, ципрофлоксацин и др.).

стически достоверном уровне наблюдений констатировать при курортной терапии реальные позитивные изменения степени активности зуда, в т.ч. уменьшение расчесов и признаков вторичной инфекции пораженной кожи у этих больных. Последнее сочеталось с задачей обновления устаревших методик бальнеолечения пациентов из основной группы наблюдения (в т.ч. с сопутствующим субклиническим гипотиреозом), что подробно рассматривается во втором Положении диссертации, выносимом на защиту.

2. Определенные в ходе представленного исследования критерии научного поиска новых технологий бальнеолечения позволяли достоверно (р<0,05) идентифицировать до и после восстановительного лечения суммарный коэффициент уровня йодной обеспеченности у больных зудящими дерматозами с сопутствующим субклиническим гипотиреозом. Социальная значимость новых путей реабилитации названного контингента больных объясняется тем, что по сообщениям G. Frentz, J. Olsen, W. Avrach (2006) сопутствующая эндокринная патология, связанная с йодным дефицитом встречается почти у 20% больных зудящими дерматозами. Ведущими критериями, по которым нами были определены основные направления реабилитации подобных больных, являлись: а) уровень АТкТГ - антител к тиреоглобулину; б) уровень ТПО - антител к тиреопероксидазе. При этом, в основной группе наблюдения, где пациенты проходили лечение по новым авторским технологиям бальнеотерапии, уровень АТкТГ, изначально повышенный до 141,32±1,54 мЕ/мл (при N=110-120), нормализовался, тогда как в контрольной группе (п=278, р<0,05) аналогичный показатель остался на уровне 130,61±0,13 мЕ/мл, т.е. превысил норму почти на 10%. Аналогичное соотношение наблюдалось по итоговому уровню антител к тиреопероксидазе, т.к. по завершению поликлинического этапа реабилитации этот критерий оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у больных зудящими дерматозами оставался на уровне 79,96±0,05 при N=60-70 мЕ/мл, а у больных из основной группы при выписке из здравниц этот же показатель снижался с изначального уровня 89,14±1,06 до 70,22±0,04 мЕ/мл. К тому же, выраженность йодного дефицита, определяемого по концентрации йода в моче (медиана, мкг/л) с помощью арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С и химических реактивов «Merk», нормализовалась у 48,2% пациентов из основной группы наблюдения, а в контрольной группе (где основной упор производился только на медикаментозные способы купирования признаков сопутствующего клинического гипотиреоза у больных зудящими дерматозами) концентрация йода в моче оказалась нормальной лишь у 15,4%. Вышеназванные критерии находились в прямой корреляционной зависимости с показателями ультразвуковой биометрии щитовидной железы, проводимой с помощью аппаратов «Toshiba», оснащенных датчиками в 7,5 МгЦ. Названный инструментальный метод диагностики позволял достоверно исчислять динамику показателей объема щитовидной железы (в расчете на площадь поверхности тела). Этот критерий до лечения исчислялся на уровне 116-117 перцентиль как у больных санаторной группы наблюдения (п=278, р<0,05), так и контрольной группы наблюдения. Однако, галогенсодержащие природные минеральные воды Кубани (прежде всего, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая.

Табл. 2. Критериалыюсть научного поиска новых технологий бальнеолечения бальных зудящими дерматозами (ЗД) с сопутствующим субклиническим гипотиреозом (Е 02 по МКБ-Х).

Коэффициент (р<0,05) йодной обеспеченности у больных ЗД при сопутствующем Е 02 по МКБ-Х Основная группа (п=278) Контрольная гр. (п=278)

до лечения после до лечения после

/. Критерии оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани:

Уровень АТкТГ - антител к тиреоглобу-пину при использовании стандартных диагностических наборов «Эритрогност» N=110-120 мЕ/мл 141,32±1,54 120,48±0,14 140,25±1,26 130,61*0,13

Уровень ТПО - антител к тиреопероксида-зе при использовании набора «Я1А-£>по5Ь> N=60-70 мЕ/мл 89,14±1,06 70,22±0,04 88,91 ±1,07 79,96±0,05

2. Определение концентрации йода в моче (медиана, мкг/л) с помощью арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-ЮЮ С и химических реактивов «Merk»:

Выраженность йодного дефицита: а) средней тяжести (20-49 мкг/л) 5) легкий (50-99 мкг/л) в) норма (100-200 мкг/л) 45,9% 50,4% 3,7% 9,3% 42,5% 48,2% 44,9% 50,9% 4,2% 39,2% 45,4% 15,4%

3. Исследования щитовидной железы (ЩЖ) на аппаратах «Тошиба» с датчиками 7,5 МгЦ:

Ультразвуковая биометрия ЩЖ: 3.1. Объем ЩЖ N для мужчин <25 мл; N для женщин <18 мл. Превышение нормального объема щитовидной железы:

у 97,3% мужчин и 97,9% женщин у 58,3% мужчин и 66,2% женщин у 97,1% мужчин и 95,9% женщин у 73,6% мужчин и 75,9% женщин

3.2. Объем ЩЖ в расчете на площадь поверхности тела (ППТ). Верхний предел нормы: 97 перцентиль. 117± 1,6 перцентиль 98±1,1 перцентиль 116±1,3 перцентиль Ш±0,9 перцентиль

щелочная, борная, йодная природная лечебная минеральная вода «Сочинская» скважины № 2-РМ Сергей Поле) позволили нормализовать объем щитовидной железы (ЩЖ) почти у половины пациентов из санаторной группы наблюдения, а применение ординарных медикаментозных схем лечения этой же патологии идентифицировало (таблица 2) при ультразвуковой биометрии достоверную регистрацию превышения параметров нормального объема щитовидной железы у 73,6% мужчин и 75,9% женщин из контрольной группы наблюдения. Это подчеркивало содержательность отличий предлагаемых нами технологий санаторного лечения этих больных, что детально представлено в третьем Положении диссертации, выносимом на защиту.

3. Суммирование сапационного эффекта предложенных нами четырех основных направлений Концепции курортной терапии, описанных ранее в подразделе «Методы лечения» настоящего исследования, позволило сформировать научную градацию авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогеиного зуда, что сущностно отличалось от ординарных методик фармакотерапии этих проявлений зудящих дерматозов. Комментируя сложившиеся принципы ординарной фармакотерапии, необходимо подчеркнуть, что она в достаточной мере обеспечивает при невротической экскориации такой механизм пуска, когда преодолевается аномалия ^Е-ответа

Табл. 3. Сущностные отличия авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда от ординар-ныхметодик фармакотерапии названных клинических проявлений зудящих дерматозов.

Принципы ординарной фармакотерапии: | Немедикаментозные инновации:

1. Невротическая экскориация (свежие расчёсы на фоне поверхностного заживления старых) при неосознании больными патологического характера самоповреждения кожи:

Механизм пуска: аномалия ^Е - ответа на поверхности тучных клеток и базофилов при соприкосновении естественных и синтезированных аллергенов (пыльца цветущих растений, генномодифицированные пищевые продукты, животные белки, лекарства). Направленность медикаментозной терапии: наружные глюкокортикостероиды; антигиста-минные средства (Н1-блокаторы), включая седативные и неседативные; антибактериальная (макролиды), антигельминтная и противогрибковая терапия; гипоаллергенная диета. А. Физиотерапевтическая профилактика (БОС - методика и высокоинтенсивная лазеротерапия) психодеформирующего механизма образования очагов застойного возбуждения в коре головного мозга, провоцирующих невротические экскориации; Б. Устранение при зудящих дерматозах (с помощью авторских режимов приема гидрокарбонатно -хлоридной, натриевой, борной, йодной минеральной воды «Сочинская») клинических проявлений сопутствующей эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом.

2. Предупреждение системных проявлений биопсирующего зуда, приводящего к возникновению глубоких рубцов, обширных кожных пигментации, лихенизации на фоне пиодермии:

Подавление патологического аллергоответа, поддерживаемого высокой концентрацией воспалительных медиаторов (нейропепти-дов, цитокинов и гистамина) за счет увеличения доз генериков (антигистаминных препаратов II поколения) и активных метаболитов (как III поколения неседативных Н1 - антигистаминных препаратов) на фоне современных нефторированных глюкокортико-стероидов низкой или умеренной активности (ацепоната гидрокортизона или фуроата мо-метазона), синтетических антибиотиков и противомикробных пептидов, восстанавливающих функцию эпидермального барьера. В. Противоаллергическая направленность фитотерапевтических отваров сборов дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна курорта Сочи; Г. Десенсебилизи-рующий зффект природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чви-жепсинская»; Д. Нейтрализация (с использованием авторских режимов питьевого и наружного назначения лечебной воды «Лазаревская») волдырно - гиперемической реакции и нейроактивности пептидов (брадики-нина, простагландинов, лейкотриенов и т.д.).

3. Профилактика аутотоксического компонента снижения порога восприятия рецепторами больных пруриго (1* 28.2 по МКБ-Х) при компенсации интенсивности зуда на фоне развития астено-невротического, депрессивного и тревожно - фобического синдромов:

Коррекция иммунопатологического механизма двухфазного изменения Т-хелперов (ТЫ и ТЬ2) и снижение атопенонаправлен-ных иммунных реакций традиционными ингибиторами протеаз, антисеротониновыми препаратами и средствами медиаторной направленности действия (супрастин, фенка-рол, тавегил, астемизол, цетиризин, терфена-дин, лоратадин, кетотифен, перитол, клари-тин, зиртек, телфаст), а также ординарными иммунокорректорами (левамизол, тактивин, диуцифон, тималин, тимоген) и препаратами, нормализующими нарушения транскапиллярного обмена (теоникол, пармидин). Е. Преодоление торпидности к стандартной фармакотерапии у пациентов с пруритоген-ным зудом при оптимизации числа СБ4+, С[)8* - лимфоцитов и уровня 1£>Е (в рамках их перекрестной реактивности с эндогенными аутоантителами, разделяющими этиотропную специфичность эндотелиальных, тучных, эо-зинофильных гранулоцитов) инновационными режимами талассопроцедур, включая индифферентные воздушные ванны, гелио-процедуры по щадящему режиму, иммуно-коррекцию дозированными морскими процедурами уровня медиированных клеток ТЬ2 (на ранних) и ТЫ (на поздних стадиях зуда).

на поверхности тучных клеток и базофилов при соприкосновении естественных и синтезированных аллергенов, среди которых присутствуют (как причинно-следственный фактор, инициирующий самоповреждение кожи свежими расчесами при неосознании больными их патологического характера): пыльца цветущих растений, генномодифи-цированные пищевые продукты, животные белки, лекарства и т.д. Однако подобная врачебная тактика вызывает (по нашим наблюдениям у 69,4% больных) достаточно быстрое привыкание к методам медикаментозной терапии зудящих дерматозов, что требует чередования фармакологического и санаторного этапов их восстановительного лечения. В этой связи нами рекомендовалась (таблица 3) особая тактика преодоления торпидности к стандартной фармакотерапии у пациентов с зудящими дерматозами с использованием инновационных режимов талассопроцедур, включая индифферентные воздушные ванны, гелиопроцедуры по щадящему режиму, иммунокоррекцию дозированными морскими процедурами уровня медиированных клеток Th2 (на ранних) и Thl (на поздних стадиях зуда). Это приводило к оптимизации числа CD4+, CD8* - лимфоцитов и уровня IgE (в рамках их перекрестной реактивности с эндогенными аутоанти-телами, разделяющими этиотропную специфичность эндотелиальных, тучных, эозино-фильных гранулоцитов). Говоря об общей направленности стандартной медикаментозной терапии зудящих дерматозов, необходимо выделить следующие (ее обычные) ингредиенты: наружные глкжокортикостероиды; антигистаминные средства (Н1-блокаторы), включая седативные и неседативные; антибактериальная (макролиды), ан-тигельминтная и противогрибковая терапия; гипоаллергенная диета. Подобная тактика обеспечивает хороший терапевтический эффект лишь у половины наблюдаемых пациентов, хотя традиционно (в течение последних 15-20 лет) используется специалистами профильных учреждений здравоохранения при подавлении патологического аллерго-ответа, поддерживаемого высокой концентрацией воспалительных медиаторов (нейро-пептидов, цитокинов и гистамина) за счет увеличения доз генериков (антигистаминных препаратов II поколения) и активных метаболитов (как III поколения неседативных Н1 - антигистаминных препаратов) на фоне современных нефторированных глюкокорти-костероидов низкой или умеренной активности (ацепоната гидрокортизона или фуроа-та мометазона), синтетических антибиотиков и противомикробных пептидов, восстанавливающих функцию эпидермального барьера. Однако подобные медикаментозные назначения сопровождаются негативными побочными эффектами (головокружение, сонливость, атаксия, плаксивость, депрессии и т.д.) у 25-29% больных зудящими дерматозами. В противовес этому, курортная (немедикаментозная) реабилитация больных зудящими дерматозами противопоказаний не имеет и направлена на предупреждение системных проявлений биопсирующего зуда, приводящего к возникновению глубоких рубцов, обширных кожных пигментаций, лихенизации на фоне пиодермии. Последнее обеспечивает, во-первых, нейтрализацию волдырно-гиперемической реакции и нейро-активности пептидов (брадикинина, простагландинов, лейкотриенов и т.д.) при использовании авторских режимов питьевого и наружного назначения лечебной воды «Лазаревская» (описанных в подразделе «Методы лечения» настоящего научного ис-

следования), а, во-вторых, реализует саногенетический потенциал противоаллергической направленности фитотерапевтических отваров сборов дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна курорта Сочи. Кроме этого, методы немедикаментозной терапии зудящих дерматозов конкретизируют десенсибилизирующий эффект природной гидрокарбонатной натриево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсинская» в качестве впервые описанного механизма немедикаментозной компенсации степени интенсивности экскориирующего, биопсирующего или пруритогенного зуда. Это явилось побудительным моментом идентификации концептуальных характеристик и методологического инструментария назначения талассопроцедур для больных зудящими дерматозами, что подробно изложено в четвертом Положении диссертации, выносимом на защиту.

4. Идентифицнкация традиционно существующих и вновь разработанных приемов назначения талассопроцедур для больных зудящими дерматозами, позволила впервые научно обосновать и связать единой реализационной технологией: а) системные ингредиенты аэротерапии в восстановительном лечении пациентов с атопическими дерматитами; б) периодичность и продолжительность морских процедур для больных эндогенной экземой; в) отличия (от технологии других исследователей) авторских режимов гелиопроцедур для взрослых н детей, страдающих пруриго. Как отмечается в таблице 4, авторская дифференциация щадящих режимов гелиопроцедур позволила конкретизировать существенность отличий показателей биохимического статуса больных почесухой (L 28.2 по МКБ-Х), где ведущая роль отводилась значениям (до и после лечения) тех биохимических констант, которые были задействованы в процессах дезаминирования аминокислот, распада пури-новых и пиримидиновых нуклеотидов. Последнее состояло в корреляционной связи с уровнем мочевины сыворотки крови, повышение которого свидетельствовало о деструкции газообменной функции непочечного характера (в части эвакуации избыточных фракций остаточного азота) у больных с названной нозологической формой зудящих дерматозов. Уменьшение содержания мочевины сыворотки крови больных пруриго сочеталось (под влиянием авторских инноваций лечения в здравницах) с компенсацией изначально диагностированной гипопротеинемии, когда общий белок сыворотки крови, первично сниженный до уровня 47,8 ±1,6 (при N=65-85 г/л) достиг при завершении курса санаторного лечения 70,4 ±0,9 г/л, тогда как в контрольной группе лишь повысился до 55,1 ±0,2. Это взаимосочеталось с показателями креатинина в моче, повышенного изначально до уровня 22,3-22,6 ммоль/сут (при N=4-17 ммоль/сут). При этом, авторские инновации санаторного лечения, подробно описанные в соответствующем разделе данной научной работы, обеспечивали нормализацию у пациентов основной группы наблюдения (16,3 ± 0,2 ммоль/сут) не только креатинина, но и билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) как клеточных изоферментов, чьи цитоплазматические и митохондриальные свойства катализируют обратимый перенос аминогрупп с L - аспарагиновой кислоты на а-кетоглутаровую, т.е. способствуют восстановлению пораженного эпидермиса и снимают другие клинические

Табл. 4. Концептуальные характеристики и методологический инструментарий управ-

ления алгоритмом назначений талассппроцедур для больных зудящими дерматозами.

Объективизация показателей здоровья пациентов под влиянием авторских инноваций лечения в здравницах (р<0,05) Основная группа(п=278) Контрольная гр. (п=278)

до лечения после до лечения после

¡.Влияние системных ингредиентов аэротерапии на пациентов с атоническими де рматитами:

1.1.Выраженность отечного характера эруптивных элементов кожных высыпаний. 69,1% (192) 14,7% (41) 67,9% (189) 27,3% (76)

1.2.Визуальная нормализация поствоспалительных пигментированных накожных пятен (% наблюдаемых больных). - 54,3% (151) - 40,6% (113)

1.3.Дикамика антимикробной резистентности кожи (по % колоний микроорганизмов, посеянных на желточно-солевой агар). снижена у 80,9% (225) снижена у 17,3% (48) снижена у 79,1% (220) снижена у 28,4% (79)

2.Эффективность научно обоснованной авторской градации продолжительности морских процедур при немедикаментозной компенсации изначально нарушенных характеристик иммунофо-на у больных эндогенной экземой (динамика основных популяций лимфоцитов периферической крови и степени экспрессии на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза):

СОЗ\ % (N=72-74) 86,15±0,05 73,8±0,02 86,20±0,03 78,45±0,01

СР4+, % (N=45-47) 41,27±0,09 45,91 ±0,06 41,18±0,05 42,61 ±0,03

СЭ8+, % (N=23-25) 27,12±0,04 24,66±0,03 27,05±0,02 26,49±0,02

СР4*/С08* (N=1,82-1,87) 1,52±0,01 1,84±0,01 1,52±0,01 1,60±0,01

СО 11 Ь\ % (N=27-28) 31,94±0,06 27,82±0,03 31,83±0,04 30,05±0,02

СО 20+, % (N=33-34) 40,76±0,02 33,78±0,05 40,73±0,02 37,69±0,03

С0 25\% (N=30-31) 36,48±0,37 31,01 ±0,02 36,50±0,16 34,65±0,08

СР95+ (N=34-35) 37,06±0,04 34,88±0,01 37,01 ±0,03 35,84±0,06

НЬА-ОЯ+,% (N=12-13) 14,78±0,06 12,83±0,02 14,75±0,04 13,79±0,01

1йМ,г/л (N=1,59-1,63) 1,41 ±0,04 1,62±0,01 1,43±0,03 1,56±0,01

1яО, г/л (N=11,2-11,9) 16,98±0,21 11,70±0,04 16,89±0,06 13,17±0,12

1йА, г/л (N=1,5) 2,18±0,02 1,48±0,03 2,12±0,04 1,86±0,01

3.Существенность отличий биохимичес результатов других исследователей п кого статуса больных пруриго (X 28.2 по МКБ-Х) от ри авторских режимах назначения гелиопроцедур:

1. Общий билирубин (N=20-23 мкмоль/л) 2. Соотношение прямого и непрямого билирубина (N=1:3) 3.АСТ (N=25-28 МЕ) 4. АЛТ (N=28-31 МЕ) 5. Щелочная фосфатаза^= 117-120 МЕ) 6. % больных с положительной реакцией на определение антител к антигенам лямблий, аскарид, токсокар, описторх 7. Мочевина сывор. крови (N=3-8 ммоль/л) 8. Креатииин в моче (N=4-17 ммоль/сут) 9. Общий белок сывор. крови (N=65-85 г/л) 39,84 ± 1,45 2,5:3,7 38,9 ±0,4 39,8 ±0,6 172,5 ±2,7 25,1% (70) 14.7 ±0,8 22,6 ±0,5 47.8 ±1,6 22,08 ±0,03 1,1:3,1 26,7 ±0,2 29,5 ±0,3 119,0 ±0,6 2,2% (6) 7,9 ±0,1 16.3 ±0,2 70.4 ±0,9 39,25 ± 1,09 2,6:3,5 38,6 ± 03 39,4 ±0,7 171,3 ±2,4 24,4% (68) 14,3 ±0,3 22,3 ±0,6 48,0 ±1,8 28,74 ±0,10 1,8:3,2 32.4 ±0,5 33,8 ±0,1 140,2 ± 1,2 3,2% (9) 9,6 ±0,4 19.5 ±0,3 55,1 ±0,2

признаки зудящих дерматозов. Эффективность предложенного нами инструментария

управления процедурой врачебных назначений талассопроцедур была сопряжена с позитивной динамикой основных популяций лимфоцитов периферической крови, что подтверждалось следующими фактами: а) сниженный до лечения уровень иммуноглобулина ^М (1,41±0,04 при N=1,59-1,63 г/л) нормализовался у пациентов основной

группы, не достигнув порога нормы у больных из контрольной группы наблюдения; б) изначально повышенные в санаторной группе наблюдения и 1§А соответственно снизились до значений 11,70±0,04 г/л и 1,48±0,03 г/л (так и не придя в норму у пациентов, получавших только медикаментозную терапию). Последнее достоверно (р<0,05) коррелировало со снижением изначально нарушенных характеристик СО 11 Ь*, СО 20+, СО 25*", СО 95+ и НЬА-ОЯ+, что достигалось, в т.ч. с помощью научно обоснованной авторской градации продолжительности морских процедур в рамках представленного исследования (в частности, у больных эндогенной экземой). Кроме этого, следует отметить позитивное влияние предложенных нами системных ингредиентов аэротерапии на пациентов с атопическими дерматитами, поскольку у 54,4% из них визуально уменьшилась выраженность отечного характера эруптивных элементов кожных высыпаний, а нормализация поствоспалительных пигментированных накожных пятен наблюдалась у 54,3% этих же пациентов из санаторной группы. Аналогичные показатели у больных из контрольной группы наблюдения были ниже в 1,3-1,4 раза. Кроме этого, у пациентов основной группы более динамично восстанавливалась антимикробная резистентность кожи, которая к концу лечения нормализовалась (по общему количественному и качественному составу колоний микроорганизмов, взятых из очагов атопи-ческого дерматита и посеянных по стандартной методике на желточно-солевой агар) у 63,6% больных, прошедших талассопроцедуры по нашим методикам. Этот же показатель в контрольной группе был на 23% ниже, что подтверждало синергизм курортных факторов, представленных в пятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

5. Терапевтическая состоятельность синергизма современных бальнеофи-знотерапевтических методик экспериментально доказана при санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами в рамках использования: 1) углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных локализованным и диффузным нейродермитом; 2) инновационных режимов питьевой бальнеотерапии с употреблением природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях (отягощенных зудящими дерматозами) у женщин; 3) физиотерапевтических аппаратов нового поколения как инструментария немедикаментозной коррекции клинических проявлений зудящих дерматозов. Вышеуказанный объединительный механизм инноваций санаторного лечения представлен в таблице 5. Комментируя данные этой таблицы, следует подчеркнуть позитивное влияние углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна на оптимизацию показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных атопическим нейродермитом. Это подтверждается следующими экспериментальными данными; если при поступлении на базы исследования эстрагируемые кетодиены (ЭК), как в изопро-панольной, так и в гептановой фазе липидного экстракта отличались от нормы в 1,5 раза, то по завершению лечения в здравницах кетодиены оказались на уровне 0,14±0,01г и 0,25±0,01и усл.ед., т.е. нормализовались, а в контрольной группе наблюдения лишь приблизились к пороговым нормальным значениям. Аналогичная динамика преследовала

Таблица 5. Синергизм современных бальнеофизиотерапевтических методик и физических курортных лечебных факторов в реабилитации больных зудящими дерматозами.

Объединительный механизм инноваций санаторного лечения (р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная группа (п=278)

до лечения | после до лечения | после

/. Влияние углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна на оптимизацию показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных атоническим нейродермитом:

1.1. Эстрагируемые кетодиены (ЭК) N=0,13-0,15 (г); 0,25-0,27 (и)усл.ед. 0,09±0,02г 0,32±0,02и 0,14±0.0Г 0,25±0,01" 0.10±0.0Г 0,31 ±0,02" 0,11±0.01г 0,29±0,01"

1.2. Сопряженные триены (CT) N=0,22-0,24 (г); 0,48-0,50 (и) усл.ед. 0.28±0.02г 0,61 ±0,03" 0.23±0.02г 0,49±0,01" 0.29±0.01г 0,60±0,02" 0.26±0.0Г 0,55±0,03"

1.3. Церулоплазмин (ЦП) в сывор. крови, N=35-37 мг/дл 30,9±1,2 35,7±0,3 30,8±1,4 34,0±0,2

1.4. а-токоферол, N=14,4-14,8 мкмоль/л 11,6±0,5 14,6±0,2 11,8±0,3 13,1±0,1

1.5. Диеновые конъюгаты (ДК) N=0,82-0,84 (г); 0,56-0,58 (и) усл.ед. 0,74±0.06г 0,49±0,03" 0,83±0.01г 0,56±0,01" 0.75±0.04г 0,50±0,02" 0,78±0.02г 0,52±0,03"

1.6. Малоновый диальдегид (МДА) N=11-13 ммоль/л 14,8±0,2 12Д±0,4 14,7±0,3 13,9±0,1

1.7. Супероксиддисмутаза (СОД) N=1,3-1,5 усл.ед./мл 2,7±0,4 1,4±0,1 2,6±0,2 1,9±0,1

1.8. Каталаза, N=18-20 мкмоль/мл/сек 16,2±0,2 19,3 ±0,4 16,1±0,3 17,4±0,2

2. Направленность питьевой бальнеотерапии (минеральной воды «Лазаревская») на купирование патоклимактерических состояний, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин:

2.1. Кальций сыворотки крови, N=2,1-2,3 ммоль/л 1,72±0,03 2,16±0,02 1,75±0,04 1,89±0,01

2.2. Экскреция кальция с мочой, N=3,4-3,8 ммоль/л 6,43±0,26 3,69±0,08 6,41 ±0,24 4,96±0,13

2.3. Фосфор сыворотки крови, N=1,1-1,3 ммоль/л 0,82±0,04 1,17±0,02 0,83±0,03 0,98±0,01

2.4. Состояние костной резорбции по уровню С-концевых телопептидов (СТ,) в моче, N=0,5-1,0 нг\мл 0,30±0,05 0,57±0,04 0,29±0,06 0,44±0,01

3. Дополнительный эффект от физиотерапевтических аппаратов нового поколения (лазер «Мустанг-2008») при немедикаментозной коррекции проявлений зудящих дерматозов:

Визуальная оценка индекса VAS: 46 баллов 14 баллов 44 балла 19 баллов

- эритема 5 баллов 1 балл 5 баллов 1 балл

- отек/папула 4 балла 1 балл 3 балла 1 балл

- корки/мокнутие 5 баллов 1 балл 5 баллов 2 балла

- экскориации 7 баллов 2 балла 7 баллов 3 балла

- лихенификация 6 баллов 2 балла 5 баллов 2 балла

- сухость кожи 9 баллов 4 балла 9 баллов 5 баллов

- зуд 10 баллов 3 балла 10 баллов 5 баллов

Примечание: (г) и (и) - гептановая и изопропанольная фазы липидного экстракта;

каждый пункт подраздела 3 оценивается врачом из максимальных значений = 10 баллов, больных контрольной группы при идентификации такого значимого показателя пере-кисного окисления липидов как церулоплазмин (ЦП) в сыворотке крови и а-токоферол, когда ЦП (изначально сниженный до значений 30,8 - 30,9 мг/дл) достиг в санаторной группе больных 35,7±0,3 и а-токоферол определялся на уровне 14,6±0,2 мкмоль/л. Показатели антиоксидантной защиты у этой же группы пациентов вернулись к норме (су-

пероксиддисмутаза = 1,4±0,1 усл.ед./мл; каталаза = 19,3±0,4 мкмоль/мл/сек). Показательна направленность питьевой бальнеотерапии (в частности, минеральной воды «Лазаревская») на купирование патоклимактерических состояний, отягощенных зудящими дерматозами, у женщин, когда введение наших инновационных технологий лечебного минерального питья позволило откорректировать экскрецию кальция с мочой (увеличенную изначально с 6,43±0,26 до 3,69±0,08 ммоль/л) и оптимизировать процесс костной резорбции, определяемой по уровню С-концевых телопептидов в моче с уровня 0,30±0,05 нг/мл (N=0,5-1,0 нг\мл) до 0,57±0,04 нг/мл. Комментируя последний показатель, надлежит подчеркнуть, что сами С-концевые телопептиды представляют собой продукт деградации коллагена I типа, что сопряжено не только с костной резорбцией, но и с деформацией коллаген-содержащих дермальных структур. На этом фоне возросло значение дополнительного терапевтического эффекта от синергетического использования (наряду с вышеописанными бальнеопроцедурами) физиотерапевтических аппаратов нового поколения (в т.ч. лазера «Мустанг-2008») при немедикаментозной коррекции проявлений зудящих дерматозов. Это подтверждается данными подраздела 3 таблицы 5, где каждый пункт оценивался в рамках исследования из максимальных значений в 10 баллов. Итоговая балльная оценка кожных проявлений зудящих дерматозов позволяла констатировать следующее: эритема, эпидермальные отеки, проявления экскориации и лихенификации, интенсивность зуда и сухость кожи купировались в 1,4 раза успешнее, если эффект десенсибилизации у этих больных продуцировался с помощью высокоинтенсивной лазеротерапии при бесконтактной методике использования АЛТ «Мустанг-2008», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект» (Россия), совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и К-диапазонов. Последнее сочеталось с ландшафтотерапией в рамках комплексной реабилитации названного контингента пациентов, что изложено в шестом Положении диссертации, выносимом на защиту.

6. Научно обоснованные в нашем исследовании инновации назначения процедур ландшафтотерапии определяют позитивную динамику микроциркуляции в тканях нижних конечностей больных с воспалительно-аллергическими дерматозами. Это подтверждается данными таблицы 6, где представлен вейвлет - анализ оценки показателей микроциркуляции в нижних конечностях наблюдаемых пациентов. Комментируя этот процесс, следует указать, что наша обновленная техника дозирования пешеходных нагрузок (с учетом: радиуса пешеходной доступности; биоклиматической комфортности пешеходной зоны; эквивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы; угла наклона маршрута; скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) позволяла в 69,4% компенсировать имевшие место до лечения гиподермальные поражения кровеносных сосудов нижних конечностей у больных, страдающих воспалительно-аллергическими дерматозами. Оптимальный выбор радиуса пешеходной доступности (до 4 градусов уклона) местности способствовал восстановлению числа активно функционирующих капилляров, что в ЛДФ-грамме отображалось в изучаемом окне кожных тканей нижних конечностей как доминирование

Таблица 6. Инновационность процедур ландшафтотерапии при оценке капиллярной гемодинамики у больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних

Параметры ЛДФ-грамм по методике А.И. Крупаткина и соавт. (2006) Основы, группа (п=278) Контр, группа (п=278)

до лечения после до лечения после

1. Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне кожных тканей нижних конечностей при доминировании амплитуд осцилляций кровотока миогенного происхождения (Ам - диапазона) над Асп (амплитуд сенсорного пептидергического генеза). N=5,22-5,31 3,98±0,14 г=0,74 р<0,05 5,27±0,02 г=0,79 р<0,05 4,00±0,03 г=0,75 р<0,05 5,И±0,02 г=0,77 р<0,05

2. Число активно (S) функционирующих капилляров в изучаемом окне (700 мкм х 580 мкм) пораженной кожной ткани нижних конечностей при наличии нормированных амплитуд колебаний осцилляции кровотока нейрогенного симпатического происхождения (Анс-диапазона) и отсутствии амплитуд эндотелиального генеза (Аэт-диапазона). N=6,85-6,95 3,77±0,04 г=0,73 р<0,05 6,86±0,01 г=0,80 р<0,05 3,76±0,05 г=0,72 р<0,05 5,85±0,06 г=0,77 р<0,05

3. Число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне пораженной кожной ткани нижних конечностей при доминировании Асп над Ам. N=4,64-4,78 5,39±0,07 г=0,84 р<0,05 4,76±0,01 г=0,81 р<0,05 5,16±0,03 г=0,84 р<0,05 4,94±0,02 г=0,83 р<0,05

числом активно функционирующих капилляров (S) по формуле r=S/A« (N=0,78-0,82). При этом, А„ представлялась как некая переменная величина и для конкретного расчета отображалась цифровыми значениями индексов Ам, Асп, Анс, Аэт в каждом конкретном случае, амплитуд осцилляции кровотока миогенного происхождения над амплитудами сенсорного пептидергического генеза. Одновременно индекс комфортности биоклиматических показателей рекомендуемой пешеходной зоны (включая выбор оптимальной скорости порывов ветра и частоты их повторения на данном маршруте) способствовал увеличению числа активно (S) функционирующих капилляров, что опять же отображалось в изучаемом окне (700 мкм х 580 мкм) пораженной кожной ткани нижних конечностей наличием нормированных амплитуд колебаний осцилляций кровотока нейро-генного симпатического происхождения и отсутствием амплитуд эндотелиального генеза. Оптимальный эквивалент энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы заданного радиуса доступности (в контексте скорости его движения по терренкуру) определялся соотношением числа активно функционирующих капилляров (до и после лечения), что демонстрировалось на ЛДФ-грамме в изучаемом окне пораженной кожной ткани нижних конечностей при доминировании Асп над Ам (п. 3 табл. 6). Это подтверждалось динамикой коэффициента Спирмена, т.е. ранговой корреляцией показателей тонуса микрососудов с числом активно функционирующих капилляров (S), что в итоге в санаторной группе наблюдения колебалось в пределе значений г=0,79-0,81, тогда как у больных из контрольной группы наблюдения (которым ландшафтотерапия не назначалась) названный показатель так и не достиг нормальных значений.

7. Разработанные в рамках исследования концептуальные приемы системной фитотерапии являлись магистральной научной составляющей икновациоиной программы немедикаментозной реабилитации в поликлиниках и здравницах больных простым раздражительным контактным дерматитом. В этой связи, обсуждая данные таблицы 7, надлежит обратиться к современным научным толкованиям этиопа-тогенеза простого раздражительного контактного дерматита, когда (по мнению ведущих экспертов ВОЗ Н. Renz, К. Enssle, L. LaufTer, 2011) основным сенсибилизирующим фактором предстают гаптены, которые, реагируя на белки кожи, создают конъюгаты, являющиеся полными аллергенами, продуцирующими аллергореации замедленного типа при моновалентном характере сенсибилизации. Последнее идентифицировалось в рамках исследования при помощи «Аллертеста», т.е. Европейской панели аппликационных кожных тестов нанесения на спину пациента 24 контактных пластин с камерами, содержащими реагенты на профессиональные и пищевые аллергены, медпрепараты, косметику и т.д. Именно развитие аллергореакций замедленного типа было характерно до лечения для 98% мужчин и 99% женщин (как в основной, так и в контрольной группе наблюдения). При этом, десенсибилизационная активность фитотерапевтических отваров Таблица 7. Системная фитотерапия как научная составляющая (природный фактор) авторской программы немедикаментозной реабилитации в санаториях Кубани больных.

страдающих простым раздражительным контактным дерматитом (L 24 по МКБ-Х).

Клинико-функциональные накожные аллергопроявления (р<0,05) Основная группа(п=278) Контрольная гр. (п=278)

до лечения | после до лечения | после

/. Динамика показателей EASI (тест-система Crosshaps ELISA, модш рикация J М. Hanifin, 2001).

Индекс тяжести заболевания и площади поражения кожных покровов. Средние значения вне обострения = 10-12 баллов 29±2 11±1 28±2 17±1

2. Оценка ведущего компонента дерматита по критериям международных систем:

Выраженность зуда и пораженное™ кожи: - на 1 день , -на 10 день > от начала лечения - на 24 день 100% (278) 42,8% (119) 9,3% (26) 100% (278) 57,5% (160) 15,1% (42)

3. Десенсибилизационная активность фитотерапевтических отваров дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна:

«Аллертест» - Европейская панель аппликационных кожных тестов нанесения на спину пациента 24 контактных пластин с камерами, содержащими реагенты на профессиональные и пищевые аллергены, медпрепараты, косметику и т.д. развитие аллергореакций замедленного типа:

у 98,9% мужчин и 99,1% женщин у 2,5% мужчин и 6,8% женщин у 98,2% мужчин и 98,6% женщин у 4,8% мужчин и 10,3% женщин

Выраженность на месте аллергоконтакта*: - очерченной застойной гиперемии - поверхностной инфильтрации кожи - крупных и мелких водяных пузырей - усиленного ороговения - атрофии кожных покровов 26,6% 30,5% 25,1% 19,4% 11,1% 2,1% 4,3% 1,4% 6,4% 5,0% 26,9% 29,8% 25,5% 19,0% 10,1% 3,2% 8,9% 2,1% 7,9% 5,7%

'Примечание: у каждого пациента одномоментно регистрировались 2 и более проявлений.

дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна, позволило сократить интенсивность описанного тест-аллергоответа, который в 1,6-1,8 раза развивался менее интенсивно у больных из санаторной группы наблюдения, чем у пациентов из контрольной. Изменился характер выраженности поражений на месте аллергоконтакта у пациентов, которым назначались консолидированные антиаллергенные отвары будры плющевидной, кизила мужского, кипрея узколистного, костяники каменистой, левзеи сафлоровидной, медуницы лекарственной, облепихи крушиновидной, горца птичьего, звездчатки средней, череды трёхраздельной, ре-мании клейкой. Это позволило снизить в 8-10 раз у 2/3 больных из основной группы наблюдения выраженность обычных клинико-функциональных накожных аллергопро-явлений (очерченной застойной гиперемии, поверхностной инфильтрации кожи, крупных и мелких водяных пузырей, усиленного ороговения, атрофии кожных покровов), тогда как среди пациентов контрольной группы аналогичная интенсивность названных проявлений на месте аллергоконтакта была 1,6-1,8 раза больше. При оценке ведущего компонента дерматита по критериям международной систем выраженность зуда.и по-раженность кожи на 24 день пребывания в здравнице оказалась в 1,5 раза ниже, чем у больных, принимавших медикаментозное лечение по стандартным схемам на поликлиническом этапе их реабилитации. Указанные инновации выступали в качестве основных обучающих конструкций последипломного образования врачей здравниц, что рассматривается в восьмом Положении диссертации, выносимом на защиту.

8. Представленный научный анализ соотношения фармакологических и немедикаментозных инноваций в современной системе реабилитационных мероприятий для больных зудящими дерматозами явился основополагающим принципом модификации характера преподавания основ восстановительного лечения этих пациентов в рамках последипломного обучения врачей санаторно-курортных учреждений. Комментируя существующую сегодня подготовку аспирантов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение на факультетах профессиональной переподготовки и повышения квалификации (1 раз в 5 лет), следует подчеркнуть, что соответствующие профильные кафедры руководствуются доминирующей в настоящий период Концепцией патогенетического лечения и симптоматической терапии зудящих дерматозов, в следующей очередности: а) общая и местная (наружная) фармакотерапия; б) гипоаллергенная диета; в) антипролифератив-ные средства; г) поливитаминные препараты с солями микроэлементов и анаболиками, регулирующими синтез белка в тканях; д) рационализация двигательной активности и регулирование режима дня на фоне отказа от пьянства и табакокурения; е) психотерапия, физиопроцедуры, курортолечение. В противовес этому в таблице 8 представлена авторская образовательная Концепция, которая предполагает особое построение врачебной тактики лечения зудящих дерматозов как логической цепи лечебно-профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия неблагоприятных для конкретного пациента факторов внешней среды, являющихся возможными пусковыми механизмами аллерговоспапительных поражений кожных покровов.

Таблица 8. Особенности последипломного обучения врачей здравниц немедикаментозным

схемам лечения больных зудящими дерматозами.

Традиционные направления обучения: Авторская образовательная Концепция:

Подготовка аспирантов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение на факультетах профессиональной переподготовки и повышения квалификации (1 раз в 5 лет), исходя из доминирующей в настоящий период Концепции патогенетического лечения и симптоматической терапии зудящих дерматозов, в следующей очередности: а) общая и местная (наружная) фармакотерапия; б) гипоаллергенная диета; в) антипролифера-тивные средства; г) поливитаминные препараты с солями микроэлементов и анаболиками, регулирующими синтез белка в тканях; д) рационализация двигательной активности и регулирование режима дня на фоне отказа от пьянства и табакокурения; е) психотерапия, физиопроцедуры, курортолечение. Построение врачебной тактики лечения зудящих дерматозов как логической цепи лечебно-профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия неблагоприятных для конкретного пациента факторов внешней среды, являющихся возможными пусковыми механизмами аллерговоспали-тельных поражений кожных покровов. Концептуальное моделирование реабилитационных схем пребывания в здравнице больных зудящими дерматозами не как сопутствующего этапа медикаментозной терапии, а как постоянно действующего (повторяющегося с периодичностью 6-8 месяцев) магистрального компонента единой программы восстановления объективных и субъективных показателей здоровья названного контингента пациентов.

1. Соотношение фармакологических и немедикаментозных инноваций в системе последипломного преподавания основ восстановительного лечения больных гудящими дерматозами:

Превалирование в современных обучающих последипломных программах ординарных медикаментозных схем восстановительной терапии, рекомендуемых в прописях действующего Стандарта лечения больных зудящими дерматозами, включая седативные анти-гистаминные средства, антимедиаторную терапию, ингибиторы протеиназ (мефенамовая и аминокалроновая кислоты), иммуносупрес-соры (глюкокортикостероиды, цитостатики), по показаниям - гепарин, стугерон, антибиотики, сорбенты, гепатопротекторы, нейролептики, УФОК крови, КВЧ-ИК-терапию и т.д. Внедрение в процесс последипломного обучения врачей здравниц взаимосочетающихся друг с другом четырех самостоятельных направлений обновленной Концепции курортной терапии для больных зудящими дерматозами: 1) антиоксидантная активность питьевых и наружных бальнеопроцедур; 2) индивидуализация щадящих режимов аэро- и ге-лиопроцедур; 3) объединительный алгоритм назначений морских процедур, ландшафтоте-рапии и фитолечения как группы природных иммуномодуляторов; 4) десенсибилизация с помощью физиоаппаратов нового поколения.

2. Научное обоснование принципов коммуникативной компетенции врача в рамках последипломного обучения реабилитационным программам для больных зудящими дерматозами:

Сформированные ведущими отечественными и зарубежными научными школами (Ю.А. Крыжановский, Б.В. Петровский, Т.Ю. Оранская, В.И. Стародубов, F. Schropi, G.F. Webster, G.W. Orecchia) исторические подходы к умению врача общаться с пациентом, его близкими родственниками и устанавливать с ними доверительные отношения для сбора анамнеза и выбора адекватной терапии, перенося личностный эмоциональный акцент в этих отношениях на вежливость, уважительность, доброту, душевность и другие коммуникативно значимые ингредиенты общения. Концептуальное определение термина «коммуникативная компетентность врача» как совокупности знаний и умений не только в установлении психологического контакта между больным и врачом, но и в овладении профессиональными навыками коррекции неадекватного стресса, возникающего у больного в связи с обезображиванием кожных покровов при зудящих дерматозах. Способность вселять в больного уверенность в позитивном исходе лечения, проявляя терпимость к его спонтанному отчаянию и чуждому стилю бытового поведения в болезненном состоянии. |

Концептуальное моделирование реабилитационных схем пребывания в здравнице больных зудящими дерматозами выступало не как сопутствующий этап медикаментозной терапии, а как постоянно действующий (повторяющийся с периодичностью 6-8 месяцев) магистральный компонент единой программы восстановления объективных и субъективных показателей здоровья названного контингента пациентов. Это включало внедрение в процесс последипломного обучения врачей здравниц взаимосочетающих-ся друг с другом четырех самостоятельных направлений обновленкой Концепции курортной терапии для больных зудящими дерматозами.Подобными направлениями являлись: 1) антиоксидантная активность питьевых и наружных бальнеопроцедур; 2) индивидуализация щадящих режимов аэро- и гелиопроцедур; 3) объединительный алгоритм назначений морских процедур, ландшафтотерапии и фитолечения как группы природных иммуномодуляторов; 4) десенсибилизация с помощью физиоаппаратов нового поколения. Вышеизложенное заставило разработать в рамках исследования обновленное концептуальное определение термина «коммуникативная компетентность врача» как совокупности знаний и умений не только в установлении психологического контакта между больным и врачом, но и в овладении профессиональными навыками коррекции неадекватного стресса, возникающего у больного в связи с обезображиванием кожных покровов при зудящих дерматозах. Подобная трактовка позволяла вселить в больного уверенность в позитивном исходе лечения, проявляя терпимость к его спонтанному отчаянию и чуждому стилю бытового поведения в болезненном состоянии. Это подчеркивало социальную значимость авторского научного инструментария, что подробно изложено в девятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

9. В рамках исследования представлено клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами, что отражено в таблице 9. Комментируя данные этой таблицы, надлежит указать следующее: инновационность схем бальнеотерапевтического лечения (с использованием галогенсодержащих природных минеральных вод черноморского побережья Краснодарского края) является достаточно эффективным фактором регуляции липидного обмена у больных зудящими дерматозами. Это характеризуется тем, что уровень общего холестерина, первоначально повышенный в обеих группах наблюдения до 228-229 мг/дл при N=195-198, сократился при выписке из здравниц до 197,6±0,2 мг/дл, тогда как в контрольной группе этот же показатель остался повышенным. Аналогичная динамика была идентифицирована нами при определении методом радиальной иммунодиффузии содержания аполипопротеина В (АпоВ). Изначально этот ведущий показатель липидного профиля в плазме крови наблюдаемых пациентов основной группы определялся на уровне 99,3±0,2 мг/дл при N=94-96, а после санаторного лечения составил 95,4±0,4. В контрольной группе наблюдения эта же характеристика (также как уровень липопротеидов высокой и низкой плотности) лишь приблизились к пороговым значениям нормы. Последнее было сопряжено с особой динамикой активности(до и после лечения) ферментов трансмембранного транспорта ионов Ыа, К,

Таблица 9. Клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции магистральных (выборочных) показателей иммунологического и биохимического статуса больных зудящими дерматозами.

Объективизация характеристик лабораторной диагностики(р<0,05) Основная группа (п=278) Контрольная гр. (п=278)

до лечения | после до лечения | после

/. Анализ показателей липидного профиля в плазме крови наблюдаемых пациентов:

ОХС,мг/дл (N=195-198) 229,8± 1,3 197,6±0,2 228,5± 1,9 207,7±0,4

ТГ, мг/дл (N=173-176) 192,6±0,2 174,9±0,1 192,8±1,0 183,5±0,3

ХС ЛПВП, мг/дл (N=29-30) 25,3 ±0,4 29,6±0,2 25,4±0,2 27,9±0,1

ХС ЛПНП, мг/дл (N=131-133) 162,6±0,5 132,1±0,3 162,4±0,9 138,8±0,3

АпоВ, мг/дл (N=94-96) 99,3±0,2 95,4±0,4 99,1 ±0,6 97,9±0,2

Соотношение массы тела (в кг) и роста (в см) Индекс Кетле II (N=0,41 -0,49) 0.67(жен) 0,65(муж) 0,50 (жен! 0,49(муж) 0,66(жен) 0,64(муж) 0.58Гжен) 0,55(муж)

2. Динамика активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Ыа. К, и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов больных зудящими дерматозами:

прирост неорганического фосфата (общая АТФаза) N=150-200 усл.ед. 125 ± 12* 125 ±9** 170 ± 11* 176± 10** 124±14* 126 ± И** 133 ±8* 134± 7**

активность Ыа, К, Са - АТФазы Фн/1012 эритр./ч N=670-690 мкмоль 521±16* 517± 14** 680 ±6* 679± 8** 519 ± 13* 522 ± 18** 627± 11* 624 ± 10**

3. Анализ показателей гормонального профиля плазмы крови и регуляция изначальных нарушений инсулинорезистентности с проявлениями пограничной гипергликемии:

тестостерон, нмоль/л (N=1,95-2,96) 1,42±0,04 2,67±0,05 1,46±0,03 1,81 ±0,02

ФСГ,МЕ/л (N=2,18-3,15) 1,75±0,06 3,01±0,02 1,77±0,04 1,99±0,01

ЛГ, МЕ/л (N=2,56-4,22) 6,32±0,09 4,11 ¿0,03 6,28±0,02 5,41 ±0,03

индекс гормональной адаптации (кортизол/инсулин) N=2,0-2,5 4,04* 3,96** 2,38* 2,25** 4,03* 3,82** 3,03* 2,88**

индекс метаболической адаптации трийодтиронин/тироксин(Ы=0,007-0,009) 0.015* 0,014** 0,008* 0,009** 0.016* 0,015** 0,011* 0,012**

глюкозотолерантный тест - мужчины - женщины нарушена толерантность к глюкозе (% больных):

72,6% 78,1% 40,7% 42,5% 71,3% 75,8% 58,5% 59,7%

4. Сравнительные показатели избранных значений клеточного и гуморального иммунитета:

^N7 спонт.(Ы=32-54 ммоль/л) 69,2±1,8 49,2±0,4 69,5±1,6 58,4±0,9

нндуц.(Ы= 100-200 ммоль/л) 373±26 179±12 365±29 254±12

[РЫу сывор.(Ы=20-40 ммоль/л) 60,5±1,1 37,2±0,3 60,9±1,4 47,5±0,8

ТОТа спонт.^=41-45 ммоль/л) 71,4±1,2 43,6±0,2 72,2±0,8 51,3 ±0,5

Тора индуц.0М= 150-280 ммоль/л) 396±24 263±11 392±22 298±6

ТЫ Ра сывор.^=35-49 ммоль/л) 65,9±1,3 38,3±0,5 65,4±1,1 52,9±0,4

10 спонт.(М=25-45 ммоль/л) 57,4±0,2 35,4±0,3 67,7±0,2 50,1±0,1

лейкоциты (N=4-9 тыс.) 12572±110 6125±107 12634±111 9039±104

Примечание: * - мужчины;** - женщины.

М§ и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов изучаемого контингента больных зудящими дерматозами, когда названная лабораторная характеристика при выписке из здравниц оказалась у 70,1% на уровне 680 ± 6 мкмоль у мужчин и 679 ± 8 у женщин (при N=670-690). Кроме этого, синергетический эффект от применения предложенных нами технологий питьевой бальнеотерапии, талассолечения и лазерных физиопроцедур позволял позитивно регулировать у больных зудящими дерматозами цепь изначальных наруше-

ний инсулинорезистентности с проявлениями пограничной гипергликемии. Это подтверждается тем фактом, что индекс гормональной адаптации (кортизол/инсулин) и глюкозотолерантный тест (превышавший почти в 2 раза норму при поступлений пациентов на базы исследования) достигли нормальных значений более, чем у половины единиц наблюдения на санаторном этапе их реабилитации. В контрольной группе под влиянием лишь медикаментозной терапии эти же показатели были в 1,4-1,6 раз хуже. Одновременно, используемые природные физические факторы, обладающие иммуностимулирующими качествами, позволили оптимизировать такие значимые характеристики клеточного и гуморального иммунитета больных зудящими дерматозами, как [рЫу, ТЫ Ра, 10 , что объективизируется значениями пункта 4 таблицы 9. Это позитивно ассоциируется с показателями психологического статуса наблюдаемых пациентов, что подробно отражено в десятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

10. Произведенная нами оценка данных катамнеза характеристик психологического статуса как взрослых, так и детей, прошедших в 2007-2012 годах (в рамках плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов) санаторный или поликлинический этап восстановительной терапии в ведущих рекреационных зонах черноморского побережья России, позволила констатировать, что авторские схемы курортной реабилитации эффективны в оптимизации показателей здоровья названного контингента пациентов. Как свидетельствуют данные таблицы 10, именно ведущие характеристики психологического статуса (самочувствие, активность, настроение) пациентов, ежегодно проходивших санаторный этап восстановительной терапии оптимизировались до уровня 154,2±1,0 усл.ед. (при норме теста САН =153-156 усл.ед), тогда как в контрольной группе этот же показатель остался на уровне 141,2±1,4 усл.ед. Последнее сочеталось с показателями психофизиологического статуса, которые исчислялись с помощью таблиц А.Д. Соловьевой (2005) при 10-минутных периодах записи ЭКГ в покое (лежа после 15 мин. адаптации). Наш собственный анализ ритмограмм кардиоциклов выявил нормализацию активности симпатической нервной системы, а также адекватность нейроответа на комплексные схемы аэро-, гелиотерапии, морских процедур и ландшафтолечения у больных из основной группы наблюдения, где соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм (ЬР/НИ) оказалось на уровне 1,2±0,2 при пробе лёжа, а при ортопробе на уровне 2,5±0,1. Однако, в контрольной группе эти же показатели оказались в 1,6-1,7 раза хуже. Это наложило отпечаток на динамику объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия за пятилетний срок наблюдения, когда в рамках данного исследования пациенты из санаторной группы в 84,46% случаев выписывались из здравниц - баз исследования с улучшением этих показателей. Говоря о систематизации самих результатов исследования, необходимо подчеркнуть, что процесс оценки итогов восстановительного лечения пациентов с зудящими дерматозами на санаторном этапе их реабилитации (т.е. при завершении полного курса лечения) предполагал идентификацию объективных показателей здоровья у этих больных в соответствии с академической схемой проведения подобных исследований

Табл. 10. Катамнез клинико-функциональных характеристик и психологического статуса больных, ежегодно проходивших (в основной группе) санаторный или поликлинический (в контрольной группе) этап плановой диспансеризации по поводу зудящих дерматозов.

Данные из амбулаторных карт (спустя от 2-х до 5 лет ежегодного использования курсового лечения) Основная группа п=278, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после лечения до лечения после лечения

Тест САН (N=153-156 усл.ед) 125,3±1,5 154,2±1,0 124,3±1,1 141,2±1,4

Оценка вегетативного тонуса (анализ ритмограмм кардиоциклов по АД.Саловьевой. 2005):

- симпатикотония (N=38-39%) 50,2% 39,6% 42,3% 40,9%

- эйтония (N=40-41%) 20,1% 41,3% 23,5% 28,7%

-ваготония (N=19-20%) 29,7% 19,1% 34,2% 30,4%

Показатели ритмограммы: и #F в диапазоне низких и высоких частот (соответственно 0,04 -0,15 и 0,16-0,4 Гч); 1*Р/НР- соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм

-лёжа (N=1,0-1,4) - ортопроба (N=2,3-2,6)^ 1,8±0,3 3,б±0,4 1,2±0,2 2,5±0,1 1,7±0,1 3,4±0,2 1,6±0,1 2,9±0,1

Завершили диспансеризацию (при динамике объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия за пятилетний срок наблюдения в рамках данного исследования)-

а) со значительным улучшением (сняты с диспансерного наблюдения) п=41, т.е. 14,75% п=26, т.е.9,35%

6) с улучшением п=2,34, т.е.84,17% п=182, т.е. 65,47%

в) без улучшения п=3, т.е. 1,08% п=70, т.е. 25,18%

(И.П. Бобровницкий, 2004) по следующим параметрам: значительное улучшение, улучшение и без улучшения. В этой связи надлежит подчеркнуть, что ежегодное использование (в рамках диспансеризации больных зудящими дерматозами) наших инновационных схем курортного лечения обеспечило следующую статистику: в санаторной группе наблюдения без улучшения клинических характеристик и показателей биохимического, иммунологического, психологического статуса были выписаны лишь 1,08%, а в поликлинической группе наблюдения завершили этап реабилитации без улучшения объективных показателей здоровья 25,18% пациентов. Кроме того, за изучаемый 5-летний период были сняты с диспансерного наблюдения (согласно данных из амбулаторных карт по месту жительства) 14,75% больных из основной группы наблюдения и лишь 9,35% из контрольной. Последнее является достоверным (р<0,05) свидетельством терапевтической перспективности авторского инструментария немедикаментозной коррекции показателей здоровья больных зудящими дерматозами.

Выводы.

1. Объективный авторский анализ тематических литературных и официальных источников в контексте современной дискуссии различных научных школ о значимости природных курортных факторов в едином комплексе этапного лечения больных зудящими дерматозами, явился методологической основой для авторского научного конструирования (терапевтической конкретизации) термина «инновации в системе санаторно-курортной реабилитации» названного контингента больных. Отличие авторского концептуального толкования этого научного понятия от традиционных научных воззрений состояло в следующем: I) назначение авторского немедикаментозного ком-

плекса процедур санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами (не позднее 1 месяца после выписки из стационара или при завершении ими активной фазы поликлинического медикаментозного лечения) позволяло на статистически достоверном уровне наблюдений констатировать при курортной терапии позитивные изменения степени активности зуда, в т.ч. уменьшение расчесов и признаков вторичной инфекции пораженной кожи у этих больных; 2) продолжительность санаторных процедур (в зависимости от уровня их энергозатратности и повышенной конвективной теплоотдачи пораженных кожных покровов) определялась следующей очередностью: первоначально назначались (как самые энергоемкие) бальнеопроцедуры, затем (по убыванию энергонапряженности) морские купания, гелиопроцедуры, ландшафтотера-пия в сочетании с аэролечением, физиотерапевтические аппаратные воздействия, психотерапевтические приемы профилактической деструкции очагов застойного возбуждения в коре головного мозга, фито- и диетотерапия.

2. Определение ведущих критериев научного поиска инноваций бальнеолечения больных зудящими дерматозами было связано в т.ч. с наличием сопутствующей у них в 20% случаев эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, что в рамках исследования купировалось особым (ранее не встречавшимся в открытых публикациях) режимом назначения гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной, йодной природной лечебной минеральной воды «Сочинская» скважины № 2-РМ месторождения «Сергей Поле» (по 150-180 мл подогретой до 24-26°С и употребляемой за 15-20 минут до еды в 8, 10, 12, 16, 18, 20 часов ежедневно в течение 26-30 дней). Это позволило нормализовать объем щитовидной железы у 58,3% мужчин и 66,2% женщин из санаторной группы наблюдения, тогда как применение ординарных медикаментозных схем лечения этой же патологии идентифицировало (р<0,05) при ультразвуковой биометрии достоверную регистрацию превышения параметров нормального объема щитовидной железы у 73,6% мужчин и 75,9% женщин из контрольной группы.

3. Суммация сущностных отличий (от ординарных методик фармакотерапии) авторских приемов немедикаментозной компенсации степени интенсивности зуда у изучаемого контингента пациентов включает следующие ингредиенты курортной терапии: а) преодоление торпидности к стандартной фармакотерапии у пациентов с пру-ритогенным зудом при оптимизации числа CD4+, CD8+ - лимфоцитов и уровня IgE (в рамках их перекрестной реактивности с эндогенными аутоантителами, разделяющими этиотропную специфичность эндотелиальных, тучных, эозинофильных гранулоцитов) инновационными режимами талассопроцедур, включая индифферентные воздушные ванны, гелиопроцедуры по щадящему режиму, иммунокоррекцию дозированными морскими процедурами уровня медиированных клеток Th2 (на ранних) и ТЫ (на поздних стадиях зуда); б) предупреждение системных проявлений биопсирующего зуда, приводящего к возникновению глубоких рубцов, обширных кожных пигментаций, лихе-низации на фоне нейтрализации (с использованием авторских режимов питьевого и наружного назначения лечебной воды «Лазаревская») воддырно - гиперемической реакции и нейроактивности пептидов (брадикинина, простагландинов, лейкотриенов и т.д.),

а также с помощью десенсибилизирующего эффекта фитотерапевтических отваров сборов дикорастущих трав и лекарственных растений, произрастающих в рекреационной зоне Красная Поляна курорта Сочи.

4. Идентифицирование терапевтической значимости предложенных автором концептуальных характеристик и методологического инструментария назначения та-лассопроцедур для больных зудящими дерматозами базируется на том, что системные ингредиенты аэротерапии позитивно влияют на выраженность отечного характера эруптивных элементов кожных высыпаний у пациентов с атопическими дерматитами, а авторские режимы назначения гелиотерапии и морских процедур оптимизируют уровень антимикробной резистентности кожи на фоне нормализации« у больных зудящими дерматозами из основной группы наблюдения не только креатинина (16,3 ± 0,2 ммоль/сут.), но и билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфера-зы как клеточных изоферментов, чьи цитоплазматические и митохондриальные свойства катализируют обратимый перенос аминогрупп - аспарагиновой кислоты на а-кетоглутаровую, т.е. способствуют восстановлению пораженного эпидермиса.

5. Система доказательств терапевтической состоятельности синергизма авторских бальнеотехнологий и физиотерапевтических инноваций подтверждается тем, что

. использование АЛТ «Мустанг-2008», оборудованного многоцветовым лазерно-матрич-ным излучателем МЛС-1 «Эффект» (Россия), совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и К-диапазонов (наряду с применением природной минеральной воды месторождения «Лазаревское» в качестве питьевой бальнеотерапии) позволяло купировать патоклимактерические состояния, отягощенные зудящими дерматозами, у женщин, в т.ч. откорректировать экскрецию кальция с мочой (увеличенную изначально с 6,43±0,26 до 3,69±0,08 ммоль/л) и оптимизировать процесс костной резорбции, определяемой по уровню С-концевых телопептидов в моче с уровня 0,30±0,05 нг/мл (N=0,5-1,0 нг\мл) до 0,57±0,04 нг/мл.

6. Сформированное нами научное обоснование немедикаментозных инноваций (в рамках санаторной реабилитации больных с гиподермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах) позволило выявить высокий терапевтический эффект ландшафтотерапии, когда обновленная техника дозирования этих процедур (с учетом: радиуса пешеходной доступности; биоклиматической комфортности пешеходной зоны; эквивалента энергозатрат пациента на преодоление пешеходной тропы; угла наклона маршрута; скорости и частоты повторения порывов ветра на пешеходной тропе) позволяла в 69,4% восстановить у наблюдаемых больных число активно функционирующих капилляров в изучаемом (на ЛДФ-граммах по методике А.И. Крупаткина) участке пораженной кожной ткани нижних конечностей при наличии нормированных амплитуд колебаний осцилляции кровотока нейрогенного симпатического происхождения (Анс-диапазона) и отсутствии амплитуд эндотелиального генеза (Аэт-диапазона).

7. Разработка и реализация в ходе представленного исследования инновационных приемов системной фитотерапии позволила у 2/3 больных из основной группы

наблюдения снизить в 8-10 раз выраженность кпиннко-функциональных накожных аллергопроявлений простого раздражительного контактного дерматита (очерченной застойной гиперемии, поверхностной инфильтрации кожи, крупных и мелких водяных пузырей, усиленного ороговения, атрофии кожных покровов), тогда как среди пациентов контрольной группы (при традиционной фармакотерапии) аналогичная интенсивность названных проявлений на месте аллергоконтакта была 1,6-1,8 раза больше.

8. Собственный научный анализ инноваций в системе вузовского преподавания основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами подтверждает необходимость введения в современную программу последипломного образования новой схемы моделирования реабилитационных мероприятий во время пребывания в здравницах больных зудящими дерматозами не как сопутствующего этапа медикаментозной терапии, а как постоянно действующего (повторяющегося с периодичностью 68 месяцев) магистрального компонента единой программы восстановления объективных и субъективных показателей здоровья названного контингента пациентов.

9. Представленное клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозных климате-, бальнеопроцедур и физиотерапевтического лечения базируется на том, что указанные инновации оптимизируют показатели липидного и гормонального профиля плазмы крови больных зудящими дерматозами, регулируют у этих пациентов ранее сложившуюся цепь изначальных нарушений инсулинорезистентности с проявлениями пограничной гипергликемии, коррекгируют значения клеточного и гуморального иммунитета, а также приводят к позитивной динамике активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Иа, К, М§ и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов больных зудящими дерматозами.

10. Комплексная оценка катамнестических данных изучаемых амбулаторных карт (спустя от 2-х до 5 лет ежегодного использования наших схем курсового санаторного лечения) позволила констатировать снятие с диспансерного наблюдения (вследствие значительного улучшения объективных показателей здоровья за названный период) 14,75% больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (среди лечившихся по традиционных медикаментозным схемам купирования клинических проявлений зудящих дерматозов) этот же показатель достиг лишь 9,35% от наблюдаемого числа пациентов (по6ш=556, р<0,05), т.е. был хуже в 1,5 раза.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного внедрения авторских инновационных методов курортной терапии в существующую в настоящий период стандартную систему реабилитации больных зудящими дерматозами обусловлена тем фактом, что представленное концептуальное понимание талассопроцедур (как целостного научно обоснованного процесса лечения у моря изучаемого контингента рекреантов) позволяло осуществить достоверный (р<0,05) анализ механизмов терапевтической эффективности совокупного (т.е. одномоментного, но строго дозированного) использования климатических, бальнеологических и других ингредиентов природной рекреации, включая морские купания, дозированную греблю в акватории лечебных пляжей, фитолечение (отварами

и настоями из растений, произрастающих в урочищах гор и альпийских предгорий российского Причерноморья), а также различные режимы физической нагрузки,в т.ч. процедур ландшафтотерапии,для исполнения обновленного алгоритма планирования врачебной тактики взаимосочетания медикаментозных и немедикаментозных приемов реабилитации больных зудящими дерматозами в сетевом графике их диспансерного наблюдения (включая санаторный этап после пребывания в стационаре). Рекомендуется довести до сведения заинтересованных департаментов и управлений МЗ РФ, руководителей здравниц и глав местных администраций муниципальных образований, расположенных в российских рекреационных зонах, что авторская Концепция использования физических (природных и преформированных) курортных лечебных факторов способствовала в едином методологическом комплексе преемственного этапного лечения больных зудящими дерматозами в условиях поликлиники, стационара и здравницы: а) оптимизации показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты; б) компенсации изначально нарушенных характеристик иммунофона в рамках позитивной динамики основных популяций лимфоцитов периферической крови и степени экспрессии на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза; в) нормализации коэффициента йодной обеспеченности у изучаемого контингента больных с сопутствующим субклиническим гипотиреозом; г) восстановлению показателей психоэмоционального статуса больных зудящими дерматозами; д) регенерации у них площади непораженных кожных покровов, в т.ч. сокращению степени зуда, шелушения, пигментации, уменьшению глубины расчесов, экскориации и мокнутия, лихенификации, сухости кожи, её ороговения, эритемы и отека.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Т. Монографии:

1. Тлиш М.М. Реформация современных представлений о роли природных курортных факторов в едином методологическом комплексе этапного лечения больных зудящими дерматозами - Монография,-Сочи: РИТМ, 2011.-118с.-6,5 пл. (тир.-1000 экз.).

2. Тлиш М.М. Научно-прикладная значимость инновационного немедикаментозного инструментария на этапе санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами.- Монография.-Сочи: НИЦ курорт, и реабил., 2012.-109с.-6,0п.л. (тир.-ЮОО экз.).

II. Публикации в журналах, утвержденных в Перечне ВАК Минобрнауки РФ:

3. Тлиш М.М. Инновации в системе санаторно-курортной реабилитации больных зудящими дерматозами./М.М. Тлиш .//Вестник новых медицинских тех-нологий.-научн.-практ. жури., утв. в Перечне ВАК.- 2011.-№4.-С.181-184. (03 п.л.)

4. Тлиш М.М. Особенности последипломного обучения врачей здравниц немедикаментозным схемам лечения больных зудящими дерматозами./М.М. Тлиш//Гуманязация образования.-научн.практ.журн., утв. в Перечне ВАК.- 2011.— №4.-С.25-30. (03 п.л.).

5. Тлиш М.М. Соотношение фармакологических н немедикаментозных инноваций в системе преподавании основ восстановительного лечения больных зудящими дерматозами./ М.М. Тлиш //Гуманизация образования.-научн.практ. жури.,утв. в Перечне ВАК - 2011.-№5.-С.35-40 (03 пл.).

6. Тлиш М.М. Коррекция обучающих подходов к врачебной тактике-назначения морских процедур больным зудящими дерматозами./ М.М. Тлиш // Гуманизация образования.-научн.-практ.журн., утв. в Перечне ВАК.-2011.-№6.-С.43-48 (03 п.л.).

7. Тлиш М.М. Системные ингредиенты аэротерапии и гелиопроцедур в восстановительном лечении больных зудящими дерматозами./М.М. Тлиш// Гуманизация образования.-научн.-практ.журн., утв. в Перечне ВАК.-2011.-№7 (Т. II).-С.69-73 (03 п.л.).

8. Тлиш М.М. Научпое обоснование питьевой бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной воды «Лазаревская» при климактерических состояниях, отягощенных зудящими дерматозами у женщнн./М.М. Тлиш// Гуманизация образования.-научн.-практ. жури., утв. в Перечне ВАК.- 2011.- №8.-С.18-23. (03 пл.).

9. Тлиш М.М. Научное обоснование принципов коммуникативной компетенции врача в рамках реабилитационных программ для больных зудящими дермато-за./М.М. Тлиш// Гуманизация образования.-научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК.- 2012.- №1.- С.57-63. (03 п.л.).

10. Тлиш М.М. Инновации в назначении воздушных, солнечных ванн и процедур ландшафтотерапии в комплексной санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами./ М.М. Тлиш //Вестник новых медицинских технологий.-иаучн.-практ.журн., утв. в Перечне ВАК.-2012.-№1.-С.145-147 (ОД пл.).

11. Тлиш М.М. Системная фитотерапия как научная составляющая программы немедикаментозной реабилитации больных зудящими дерматозами./ М.М. Тлиш // Гуманизация образования.- научн.-практ. жури., утв. в Перечне ВАК.-2012.- №2.-С.60-65 (0,3 пл.).

12. Тлиш М.М. Синергизм современных физиотерапевтических методик и природных курортных лечебных факторов в реабилитации больных с зудящими дерматозами./М.М.Тлиш,Ж.Ю.Наатыж//Вестник новых медицинских техиологип.-научн.-практ.жури.,утв. в Перечне ВАК.-2012.- №3.-С.23-25 (личн.вклад 0,2 пл.).

13. Тлиш М.М. Использование углекислых природных минеральных источников курорта Красная Поляна как прогрессивного бальнеологического фактора в лечении больных зудящими дерматозами./ М.М. Тлиш // Гуманизация образования.- научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК.- 2012.- №3,- С.58-62 (03 пл.).

14. Тлиш М.М. Критериальность научного поиска новых технологий бальне-олечения больных зудящими дерматозами, страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом./ М.М. Тлиш // Гуманизация образования,- научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК.- 2012.- №4,- С.51-55(03 пл.).

15. Тлиш М.М. Природная минеральная вода «Сочинская» как ингредиент санаторной реабилитации больных зудящими дерматозами, страдающих сопутствующей эндокринной патологией, связанной с йодным дефицитом./ М.М. Тлиш // Вестник новых медицинских технологий.-научн.-практ.журн., утв. в Перечне ВАК.-2012,- №4.-С.95-98 (0,2 пл.).

16. Тлнш М.М. Талассотерапия как инновационный ингредиент комплексного восстановительного лечения больных зудящими дерматозами. // Гуманизация образования.-журн., утв. в Перечне ВАК.- 2012.- №6.- С.38-42 (0,2 пл.).

17. Тлиш М.М. Клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматоза-ми7М.М. Тлнш//Кубанский научный медицинский вестник.- научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК.- 2013.- № 1.- (0,3 пл.).

III. Публикации в материалах международных медицинских научных форумов:

18. Тлиш М.М. Взаимосочетание седативных антигистаминных средств, антиме-диаторной терапии и ингибиторов протеиназ в современных схемах лечения больных зудящими дерматозамиУМ.М. Тлиш//Лекарственная терапия зудящих дерматозов: Материалы VII Междунар. медиц. конгресса.- Воронеж, 2007.- С.64-65 (0,1 пл.).

19. Тлиш М.М. Роль санаторной реабилитации в сокращении сроков диспансерного наблюдения больных профессиональными аллергодерматитами./М.М.Тлиш // Проблемы диспансеризации больных профессиональными дерматитами: Материалы V Междунар. медиц. симпозиума.- Омск, 2008.- С.51-52 (0,1 пл.).

20. Тлиш М.М. Инновационные схемы немедикаментозной терапии в здравницах для больных зудящими дерматозами. / М.М. Тлиш// Инновационные технологии в медицине: Материалы VI научн.-практ. конф. с междунар.участием.- Дубай, ОАЭ, 2012-С.61 (0,1 пл.).

21. Тлиш М.М. Продолжительность, очередность, сезонность и взаимосовместимость реабилитационных мероприятий в здравницах для больных зудящими дермато-зами./М.М. Тлиш// Медицина: достижения нового века,- Материалы II научн.-практ. конф. с междунар. участием.- Коста Брава (Испания), 2012.-С.39-40 (0,1 пл.).

IV. Публикации в материалах всероссийских и региональных медицинских конференций, а также в сборниках трудов профильных НИИ и ВУЗов:

22. Тлиш М.М. Врачебная тактика взаимосочетания медикаментозных и немедикаментозных приемов реабилитации детей, больных зудящими дерматозами в сетевом графике их диспансерного наблюдения./М.М. Тлиш//Талассолечение детей с заболеваниями кожи: Материалы X Всерос.научн.-практ. конф.-Анапа, 2006.-С.74-75 (0,1 пл.).

23. Тлиш М.М. Десенсебилизирующий эффект природной гидрокарбонатной на-триево-кальциевой углекислой мышьяковистой борной минеральной воды «Чвижепсин-

екая» при лечении больных зудящими дерматозами./М.М. Тлиш// Проблемы патологии кожи:Материал. VI науч.-практ.конф.дерматол.Сибири.-Ижевск,2006.-С.73-74(0,1 п.л.).

24. Тлиш М.М. Преодоление инновационными режимами талассопроцедур тор-пидности к стандартной фармакотерапии у пациентов с пруритогенным зудом./М.М. Тлиш//Вопросы современной дерматокурортологии: Материалы XVI традиц. конф.-Кисловодск, 2006,- С.26-28 (0,1 п.л.).

25. Тлиш М.М. Инновационные режимы назначения гелиопроцедур для коррекции показателей биохимического статуса больных пруриго./ М.М. Тлиш //Преспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани: Материалы IX ежегодн. научн. конф. аспирантов, соискателей и профессорско-препод. состава НПО «ЗАО «Курсы».- Сочи, 2006,-С.71-72 (0,1 пл.).

26. Тлиш М.М.Динамика антимикробной резистентности кожи у больных атопи-ческими дерматитами при назначении талассопроцедур./ М.М. Тлиш //Курортные фа-торы российского Причерноморья: Материалы IV научн.-практ. регион, медиц. конф,-Туапсе, 2007,-С.65-67 (0,1 пл.).

27. Тлиш М.М. Позитивный эффект от физиотерапевтических аппаратов нового поколения при немедикаментозной коррекции проявлений зудящих дерматозов./ М.М. Тлиш//Инновации в физиотерапии: Материалы III межрегион, научн.-практ. конф. физиотерапевтов Юга России.- Пятигорск, 2008.- С. 32-33 (0,1 пл.).

28. Тлиш М.М. Ранговая корреляция показателей тонуса сосудов у больных с ги-подермальным поражением кровеносных сосудов нижних конечностей при воспалительно-аллергических дерматозах./М.М. Тлиш //Научный альянс курортных фаеторов и современных медикаментозных препаратов: Материалы IV научн.-практ. конф. Ас-социац. медиков Южн.федер.окр.- Ростов-на-Дону, 2008.- С. 85-86 (0,1 п.л.).

29. Тлиш М.М. Купирование индекса тяжести заболевания и площади поражения кожных покровов у больных зудящими дерматозами в период их санаторной реабилитации./ М.М. Тлиш //Болезни кожи и подкожной клетчатки: Материалы VI научн.-практ. конф.курортологов Нечерноземья.- Брянск, 2009.- С. 63-64 (0,1 пл.).

30. Тлиш М.М. Купирование индекса тяжести заболевания и площади поражения кожных покровов у больных зудящими дерматозами в период их санаторной реабилита-цииУМ.М. Тлиш//Психология женщины: Материалы IV Всерос. медико-психол. Конгр,- Смоленск, 2009,- С.42-43.(0,1 пл.).

31. Тлиш М.М. Курортное лечение нейроаллергодерматозов у детей и их диагностическая дифференциация с кожными проявлениями детских глистных инвазийУМ.М. Тлиш// Перспективы развития детских курортов России: Материалы ХШ всерос. на-учн.-практ. конф. педиатр.- Анапа, 2009,- С.38-39 (0,1 пл.).

32. Тлиш М.М. Санаторная компенсация характеристик иммунофона у больных эндогенной экземой./ М.М. Тлиш //Иммунология и кожные заболевания: Материалы V всерос.медиц.конф.дерматол.- Петрозаводск, 2009, С. 53-54 (0,1 пл.).

33. Тлиш М.М. Иммунофенотипирование мононуклеаров периферической крови больных зудящими дерматозами до и после их лечения в здравницах./М.М. Тлиш

//Достижения и перспективы восстановительной медицины: Материалы VI научн.-практ.медиц. конф.НИЦ курорт.и реабил.- Сочи, 2009.- С. 30-31 (0,1 пл.).

34. Тлиш М.М. Профилактика гиперхолестеринемии и гипоальфахолестеринемии с помощью особых питьевых режимов галогенсодержащих природных минеральных вод России./М.М. Тлиш// Инновации бальнеолечения на Северном Кавказе: Материалы Всерос. конф.бальнеологов.- Ставрополь, 2010.- С. 56-57 (0,1 пл.).

35. Тлиш М.М. Питьевая бальнеотерапия с использованием природной лечебной минеральной воды «Сочинская» в компенсации отечного характера эруптивных элементов кожных высыпаний у больных зудящими дерматозами./М.М. Тлиш //Проблемы курортной терапии: Материалы VII регион.медиц.конф,-Махачкала,2010.-С.22-23(0,1 пл.).

36. Тлиш М.М. Позитивное действие немедикаментозных схем санаторного лечения пациентов с эритематозно-квамозной лихенификацией./М.М. Тлиш// Проблемы лечения зудящих дерматозов: Материалы VII Всерос. медиц. конф. вузов.- Тула, 2011,-С. 90-91 (0,1 пл.).

37. Тлиш М.М. Предупреждение системных проявлений биопсирующего зуда природными физическими курортными фаеторами рекреационных зон Черноморского побережья Кубани./М.М. Тлиш// Бальнеологические и физиотерапевтические инновации в дерматокурортологии: Материалы XI ежегодн. межрегион, научн.-практ. конф.-курорт Усть-Качка (Россия), 2011.- С.69-70 (0,1 пл.).

38. Тлиш М.М. Динамика количественного и качественного состава колоний микроорганизмов, взятых из очагов атопического дерматита у больных на санаторном этапе их диспансерного наблюдения./М.М. Тлиш// Инновации лабораторной диагностики: Материалы VIII медиц. научн.-практ. конф,- Псков, 2012.- С. 45-46 (0,1 пл.).

V. Методические рекомендации:

39. Тлиш М.М. Научное обоснование принципов коммуникативной компетенции врача в рамках реабилитационных программ для больных зудящими дерматозами. Методические рекомендации, утвержденные Учёным Советом федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации» Федерального Медико-биологического Агентства.- Сочи, 2011.- 22 с.

40. Тлиш М.М. Инновационные методологические подходы к проблеме последипломного обучения дерматологов немедикаментозным методам восстановления объективных и субъективных показателей здоровья больных зудящими дерматозами. Методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом ФГНУ Российской Академии образования «Институт образовательных технологий»,- Сочи, 2012.- 18 с.

Тлиш

Марина Моссовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности: 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Подписано в печать 24 января 2013 г. Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-2,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ № 3524/01 -Д) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Несебрская, д.2, офис 37