Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные основы внедрения позитронной эмиссионной томографии в практику онкологической службы

На правах рукописи

ЛОМАКОВ Сергей Юрьевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ВНЕДРЕНИЯ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ В ПРАКТИКУ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0346*7425

Санкт-Петербург 2009

003467425

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Росздрава

Защита состоится 21 мая 2009 г. в 13 час. на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Научный руководитель:

- з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

- доктор медицинских наук Емельянов Олег Владиславович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения продолжает оставаться проблема раннего выявления злокачественных новообразований. Раннее, т.е. своевременное выявление злокачественных новообразований позволяет надеяться на получение положительного результата применения различных современных методов лечения таких тяжелых и достаточно широко распространенных заболеваний. В немалой степени раннее выявление злокачественных новообразований связано с широким использованием в практике наиболее современных высокотехнологичных методов диагностики. Внедрение в клиническую практику современных методов медицинской визуализации - магнито-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (KT) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) существенно расширило возможности диагностики онкологических заболеваний. Интенсивное развитие ядерной медицины в последние годы обусловило появление нового поколения радиодиагностических технологий и ряда новых радиофармпрепаратов (РФП).

Особое место среди современных методов лучевой диагностики злокачественных заболеваний занимает ПЭТ, которая в отличие от KT и МРТ, ориентированных на морфологические изменения, определяет метаболический опухолевый статус, позволяет провести обследование всего тела (WB) в отличие от региональных обследований при МРТ и KT, позволяет визуализировать опухолевые очаги малого размера, например очаги меланомы размером 3-5 мм (Гранов A.M. и др., 2003; Гранов A.M., Тютин JI.A. и др., 2008; Chaiken L., 1992; Ruhman J. et all, 1999; Seltzer M.A. et all; Bomanji I.B. et all., 2001). Метод ПЭТ наиболее востребован именно в онкологии: от 70 до 90% всех ПЭТ исследований в мире проводятся для обследования онкологических больных (Хмелев A.B., Ширяев C.B., 2004; Ширяев и др., 2006). Как зарубежные, так и отечественные авторы свидетельствуют о несомненном повышении роли новейших высокотехнологичных методов исследования (ПЭТ, МРТ) в диагностике онкологических заболеваний. Дальнейший прогресс в этой области, по мнению специалистов, связан и с развитием медицинской техники, компьютерного обследования, а также созданием новых безопасных и информативных контрастных веществ и радиофармпрепаратов.

Вопросы технического обоснования действия ПЭТ, использования радиофармпрепаратов и определения диагностической ценности данного метода для диагностики опухолей различных локализаций в литературе освещены достаточно полно, хотя, несомненно, требуют и дальнейшего изучения (Холин A.B., 1194; Медведев C.B. и др. 1996; Долгушин Т.Н. и др. 2001; Скворцова Т.Ю. и др., 2001; Gambhir SS et all., 2001; Гранов A.M. и др., 2008). В то же время организационно-экономические аспекты применения высокотехнологичных методов исследования в онкологической службе до настоящего времени весьма слабо освещены в литературе, что и определяет актуальность темы исследования.

Целью исследования является разработка и научное обоснование предложений по повышению эффективности использования и доступности для

населения позитронной эмиссионной томографии в практике онкологической службы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности организации работы отделения ПЭТ.

2. Провести анализ медико-статистической характеристики госпитализированных больных с онкологическими заболеваниями и исследованных с помощью метода ПЭТ.

3. Представить сравнительную медико-статистическую характеристику больных, обследованных с помощью метода ПЭТ и с помощью метода МРТ.

4. Провести анализ результатов социологических опросов пациентов отделения ПЭТ и кабинета МРТ.

5. Изучить каналы направления больных на высокотехнологичные методы диагностики (ПЭТ и МРТ) и источники финансирования таких исследований.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации и повышению доступности для населения ПЭТ.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучены организационные аспекты внедрения в практику онкологической службы нового высокотехнологичного и наиболее эффективного в настоящее время метода диагностики - позитронной эмиссионной томографии, установлены особенности организации и работы отделения ПЭТ, определены пути повышения эффективности и рациональности организации труда сотрудников отделения ПЭТ.

Впервые проведен сравнительный анализ медико-статистической характеристики контингентов больных онкологического профиля, исследованных с помощью метода ПЭТ и с помощью метода МРТ. Новым является анализ каналов направления больных с онкологическими заболеваниями на высокотехнологичные методы диагностических исследований и источников финансирования таких исследований. Впервые представлены структура и частота различных методов лучевой диагностики применяемых в Настоящее время для выявления онкологических заболеваний в группе больных, которые были исследованы с помощью методов ПЭТ и МРТ, и проведен экономический анализ использования различных методов лучевой диагностики.

Новым является анализ социально-гигиенической характеристики контингентов больных, исследованных с помощью методов ПЭТ и МРТ, с учетом их социально-экономического статуса, а также степени полноты информирования пациентов перед проведением высокотехнологичных методов исследования (ПЭТ и МРТ).

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению эффективности организации работы отделения ПЭТ, а так же использование ресурсов циклофазотрона по производству радиофармпрепаратов как за счет повышения производительности (пропускной способности) отдельных позитронных эмиссионных томографов при внедрении ПЭТ - КТ камер, так и за счет

увеличения числа отделений ПЭТ, размещенных в ЛБУ, которые располагаются в зоне доступности для экономически эффективной доставки в них радиофармпрепаратов.

Практическое значение имеет экономическое обоснование предложений по расширению источников финансирования проведения исследований с помощью метода ПЭТ за счет более широкого участия ДМС и включения средств ОМС в систему финансирования таких методов исследования. Убедительным обоснованием расширения числа отделений ПЭТ являются экономические расчеты частоты и стоимости других методов лучевой диагностики злокачественных заболеваний, которые уступают эффективности диагностики при помощи метода ПЭТ, но в сумме не уступают стоимости таких исследований. На совершенствование работы отделений ПЭТ направлены предложения по повышению уровня информирования пациентов о сущности и преимуществах метода ПЭТ.

Практическое значение также имеет разработанная автором «Анкета пациента, обследованного с помощью метода ПЭТ», позволяющая получить социально-гигиеническую характеристику таких пациентов и изучить мнение о качестве организации данного исследования.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, Мариинской больницы, Ленинградской областной клинической больнице. Данные исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в АОН «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на:

> научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 12-13 октября 2006 г.);

> научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» (Санкт-Петербург, 1 июня 2006 г.);

> научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI в.: 90 лет со дня основания 1-го в мире рентгенорадиологического института (Российский центр радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.);

> совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 23 января 2009 г.).

Личный вклад автора в получении научных результатов заключается в том, что автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учетных документов (статистические карты), набор

фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка, составление таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в накоплении и обработке информации более 90%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-статистическая характеристика больных с онкологическими заболеваниями, исследованных с помощью метода ПЭТ.

2. Медико-статистическая характеристика больных, исследованных с помощью метода МРТ.

3. Структурные и технологические особенности организации отделения ПЭТ и приёма пациентов в таком отделении.

4. Каналы направления больных и источники финансирования исследований онкологических больных в отделении ПЭТ.

5. Пути повышения доступности для населения и пропускной способности отделения ПЭТ.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 211 источников, в том числе 52 — иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 55 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных развитию и внедрению в практику здравоохранения современных методов лучевой диагностики онкологических заболеваний, показано, что работ, посвященных организационным аспектам внедрения позитронной эмиссионной томографии практически нет.

Во второй главе представлены база и методика исследования. Базой исследования послужили отделение позитронной эмиссионной тoмotpaфии и отделение магнитно-резонансной томографии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (бывший ЦНИРРИ).

На период проведения исследования в базовом учреждении работали два моно-ПЭТ-томографа.

В штат отделения ПЭТ входят: 1 заведующий отделением, 4 врача-онколога (из расчета, что 70% всех обследованных пациентов составляют больные онкологического профиля), 1 врач-кардиолог, который ведет наблюдение за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями (20% больных) и 1 невролог (около 10% больных). В штат отделения также входят 4 медсестры, 4 техника, 1 инженер, 2 санитарки. Все штаты полностью укомплектованы.

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ медико-статической характеристики пациентов, которые прошли исследование с помощью метода ПЭТ с медико-статистической характеристикой пациентов, которые прошли исследование с помощью метода МРТ.

Исследование было проведено в 4 этапа (рис. 1).

Рис. 1. Методика исследования.

Общее число наблюдений в данном исследовании составило 1343 единиц. При статистической обработке использовались расчеты экстенсивных и интенсивных величин, средних арифметических, достоверность разности средних

величин и показателей, показатели динамического ряда, выравнивание динамического ряда методом наименьших квадратов.

В третьей главе проведен анализ госпитализированных больных с онкологическими заболеваниями в базовом стационаре, исследованных с помощью позитронной эмиссионной томографии

Высокотехнологичные методы медицинской помощи, в том числе и диагностической помощи, развиваются и внедряются в практику прежде всего в стационарных условиях. Поэтому определенный интерес представляет анализ госпитализированных больных онкологического профиля, исследованных с помощью метода ПЭТ. Из общего числа изученных больных мужчин было заметно меньше (40,0%), чем женщин (60,0%). Это объясняется не только половой диспропорцией в структуре населения Санкт-Петербурга, но и особенностями заболеваемости лиц разного пола онкологическими заболеваниями, требующими исследования на ПЭТ. Почти 1Л (48,0%) составляют лица в возрасте 30-59 лет, а доли пациентов молодого возраста (до 30 лет) и лиц 60 лет и старше оказались равными: по 26,0%.

Очевидно, что основным фактором направления больных в отделение ПЭТ является их диагноз. Разумеется, структура больных онкологического профиля, исследованных с помощью метода ПЭТ, определяется, как наличием Показаний для такого исследования, так и в определенной мере и структурой госпитализированных больных онкологического профиля по локализации у них злокачественного процесса. Более ХА (60,0%) всех исследованных на ПЭТ из числа госпитализированных больных онкологического профиля составляют больные с лимфомами, в том числе 30,0% - это неходжкинская лимфома и 30,0% - больные с лимфомой Ходжкина. Каждый 10-ый изученный пациент (10,0%) -это больные с раком молочной железы и еще почти 1/3 (30,0%) составляют больные с другими злокачественными новообразованиями, в т.ч. 4,0% - больные с раком предстательной железы. В структуре по диагнозу у мужчин и женщин имеются, естественно, заметные отличия.

При анализе госпитализированных больных определенное значение имеет длительность заболевания, послужившего причиной госпитализации. В среднем изученные больные имеют анамнез заболевания около 2-х лет (1,94±0,22 года). Чуть более 'Л (56,0%) больных страдают данным заболеванием не более 1 года, еще 20,0% - от 1-го года до 2-х лет и каждый 10-ый больной (10,0%) - более 3-х лет. Кроме того, 14,0% больных имеют анамнез заболевания длительностью 4 года и более.

Определенный интерес представляет история госпитализаций, т.е. стационарного лечения больных, предшествующих данной госпитализации. Понятно, что с каждой госпитализацией у больного накапливается число проведенных исследований, а диагноз становится все более точным как в результате растущего числа диагностических исследований, так и в результате нередкого, к сожалению, прогрессирования злокачественных новообразований.

Из общего числа изученных больных только менее, чем для 1/5 (18,4%) данная госпитализация оказалась первой за весь период заболевания, а абсолютное большинство (81,6%) были госпитализированы повторно, в том

числе 26,5% были госпитализированы два раза за время заболевания, а более 1Л больных (55,1%) - по 3 раза и более. Небольшая часть больных (2,0%) были госпитализированы в течение заболевания по 6 раз и более. Среднее число всех госпитализаций в расчете на одного больного за время заболевания составляет 2,82 (ш=±0,20).

Позитронная эмиссионная томография используется как для первичной диагностики злокачественных новообразований, так и для определения эффективности проводимого лечения, распространенности злокачественного новообразования и его рецидивов. Учитывая, что основную часть изученных больных составляют больные, госпитализированные, как правило, повторно, (в том числе и в текущем году), да еще имевших в среднем около 3-х госпитализаций в течение заболевания, определенный интерес представляет анализ методов лечения таких больных, в том числе и во время предыдущих госпитализаций. Из общего числа госпитализированных только чуть более 1/5 части (20,4%) были прооперированы, т.е. получили оперативное лечение, а у 44,3% больных была произведена биопсия и еще 1/3 больных (34,7%) лечились только консервативно и не имели оперативных методов диагностики, т.е. биопсии.

Важной характеристикой госпитализации больных являются методы и сроки проведения от момента госпитализации различных диагностических исследований. В среднем ПЭТ была проведена у изученных больных на 7-ой день пребывания их в стационаре (6,58 дн.). Естественно, что с целью первичной диагностики опухолей вряд ли ПЭТ целесообразно применять в кратчайшие сроки от момента госпитализации, т.к. как правило, перед проведением столь уникального и дорогостоящего метода, каким является ПЭТ, обычно используют другие, более распространенные методы лучевой диагностики. Однако, в случае определения эффекта проводимого и проведенного лечения, его корректировки у больных с точно поставленным диагнозом ПЭТ целесообразно проводить в наиболее краткие сроки со дня госпитализации.

Если ПЭТ была проведена абсолютно всем изученным больным (т.к. в связи с целью исследования для изучения отбирались только больные онкологического профиля, которым во время их пребывания в стационаре была проведена ПЭТ), то другие методы исследования отмечаются далеко не у всех изученных больных. Так, ЭКТ была проведена только у 12,0% больных, рентгеновские исследования -у 42,0%, КТ - у 46,0% и УЗИ - у 74,0%. Наиболее редко применялось в изученной группе больных исследование с помощью метода МРТ - только 6,0% больных были исследованы с помощью такого метода, который также относится к весьма дорогостоящим и относительно редким методам исследования онкологических больных. Средняя длительность от момента госпитализации до дня проведения различных исследований при всех других исследованиях (кроме, может быть, МРТ) ниже (от 2,3 до 4,3 дн.), чем при проведении ПЭТ.

Четвертая глава посвящена медико-статистической характеристике пациентов онкологического профиля, обследованных в отделении ПЭТ. С учетом высокой стоимости обследования в отделении ПЭТ и того факта, что значительная часть пациентов проходит такое обследование за счет личных

средств определенный интерес представляет анализ социального статуса обследованных пациентов. Из общего числа пациентов, прошедших обследование в отделении ПЭТ, более 1/3 (35,2%) составляют работающие лица трудоспособного возраста, кроме того, 19,5% - это работающие лица, имеющие пенсию по старости, и 8,8% - учащиеся. Таким образом, более половины обследованных (54,7%) работают или продолжают работать после выхода на пенсию по старости. Заметную, но сравнительно небольшую часть (9,4%) составляют неработающие лица, практически столько же (10,7%) - это пенсионеры по старости и 16,4% - инвалиды.

Как свидетельствуют многие исследования не при всех локализациях злокачественных новообразований метод позитронной эмиссионной томографии является одинаково чувствительным и эффективным. Поэтому большой интерес представляет состав обследованных пациентов по диагнозу. Из общего числа изученных больных 14,5% были направлены в кабинет ПЭТ без установленного диагноза и еще почти 2% (1,9%) были направлены в кабинет ПЭТ для определения более точных точек приложения радиоизотопной терапии. Основную долю обследованных больных составляют больные с лимфомами (более точно -лимфопролиферативными заболеваниями) — 28,9% и злокачественными новообразованиями органов пищеварения - 14,5%, которые в сумме с «другими злокачественными новообразованиями» (17,0%) составляют почти 2/3 (60,4%) всех обследованных в отделении ПЭТ в течение изученного периода.

Кроме того, 6,9% составляют пациенты с диагнозом «рак легкого» и 5,0% больные с раком молочной железы - 5,0%. Еще 2,5% - это больные с меланомой и 8,8% - с другими диагнозами. Естественно, структура по диагнозу обследованных в отделении ПЭТ больных существенно отличается у лиц разного пола и возраста.

При планировании и организации различных видов медицинской Помощи, в том числе диагностического обследования больных, большое значение имеет анализ каналов направления пациентов на данное обследование. Из общего числа обследованных в отделении ПЭТ пациентов более половины (58,9%) были направлены на обследование врачами стационаров, в том числе 23,4% - врачами стационара научно-исследовательского института, на базе которого расположено отделение ПЭТ. Заметную долю (29,1%) составляют больные, направленные на данное обследование врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, а каждый 10-ый больной (10,8%) прошел обследование в отделении ПЭТ по личной инициативе. Кроме того, небольшая часть респондентов (1,2%) не смогли ответить на данный вопрос.

Одним из важнейших аспектов организации медицинской помощи, в том числе диагностической помощи, является длительность ожидания больными назначенного мероприятия лечебного или диагностического характера. С одной стороны, оперативность выполнения назначенного врачом мероприятия является в какой-то мере залогом своевременности оказания медицинской помощи, что крайне важно при абсолютном большинстве заболеваний, а с другой стороны, длительность периода ожидания выполнения назначения врача является важным психологическим моментом для больного. Из общего числа изученных больных 1/5 часть (20,9%) практически не ожидали выполнения ПЭТ после получения

соответствующего направления на исследование. В тоже время более половины больных (53,6%) ожидали такое исследование в течение одной недели, а еще 14,4% - даже в течение 2-4 недель. Очень небольшая доля (3,3%) ожидали, по их мнению, ПЭТ в течение более месяца с момента получения направления на исследование, а 7,8% респондентов не смогли ответить на этот вопрос.

В период развития рыночных отношений в стране и внедрения таких отношений в здравоохранение одним из важных и актуальных вопросов является источник финансирования медицинской услуги. В отношении ПЭТ данный вопрос представляет особый интерес. С одной стороны, в связи с особой сложностью технологических условий предоставления услуги ПЭТ является весьма дорогостоящим видом исследования, которое не может быть обеспечено полностью за счет средств бюджета. С другой стороны, исследование в отделении ПЭТ представляется не каким-то особо комфортным видом медицинской помощи, от которого можно отказаться без всякого ущерба для здоровья, а наоборот, наиболее современным и эффективным видом диагностики в ранних стадиях таких социально важных заболеваний, какими являются злокачественные новообразования.

При проведении анкетирования больных, проходивших исследование с помощью метода ПЭТ, более половины респондентов (56,4%) на вопрос об источниках финансирования исследования указали личные средства. Незначительная часть (4,7%) в качестве источника финансирования ПЭТ отметили средства ДМС, а еще заметная часть (16,8%) — средства бюджета. В то же время более, чем каждый 5-ый респондент (22,1%) не смог ответить на вопрос об источниках финансирования данного исследования. Наиболее вероятно, что данные респонденты так же прошли исследование в отделении ПЭТ за счет средств бюджета, выделяемых на оказание высокотехнологичных видов медицинских услуг.

С точки зрения социально-гигиенической характеристики респондентов при анализе источников финансирования ПЭТ большой интерес представляет оценка респондентами своего материального положения. Только 1 из 10 респондентов (10,4%) оценил свое материальное положение как «хорошее», а большинство опрошенных (61,0%) считают свое материальное положение «удовлетворительным». В тоже время заметная доля респондентов (18,2%) считают свое материальное положение «плохим» и еще 10,4% не смогли ответить на данный вопрос.

Естественно, что в значительной мере самооценка материального положения является субъективной. Поэтому в анкете был поставлен еще один вопрос, характеризующий как уровень материального положения респондентов, так и степень оценки ценности их здоровья: «Сколько денег Вы могли бы потратить на диагностическое исследование». Из общего числа респондентов сравнительно небольшая часть (7,6%) ответили: «нисколько». Еще столько же (7,7%) считают, что они могут потратить на диагностическое исследование не более 500 руб., а еще 32,1% - от 500 до 3000 руб. С другой стороны, 30,8% респондентов заявили, что они могут потратить на исследование либо от 3000 до 10000 руб., либо даже «столько, сколько надо», а 21,8% - не смогли ответить на

этот вопрос. Платежеспособность весьма заметно отличается у респондентов разного возраста. Анализ самооценки материального положения и готовность тратить личные средства на ПЭТ свидетельствует о том, что при наличии, безусловной связи между данными показателями наблюдается определенная тенденция к стремлению респондентов сохранить здоровье независимо от уровня своего материального положения.

Таким образом, одной из актуальных проблем внедрения высокотехнологичных методов лечения и диагностики является поиск путей снижения затрат на проведение таких методов, естественно, без снижения их эффективности и качества. Кроме того, актуальным остается вопрос расширения системы ДМС и участия такой системы в обеспечении лечебной и диагностической помощи больным при таких социально важных заболеваниях, как злокачественные новообразования.

Позитронная эмиссионная томография является не только весьма дорогостоящим, но и уникальным видом обследования больных. Поэтому одним из важнейших условий использования ПЭТ в целях диагностики является обоснование его применения. Косвенным признаком обоснованности использования ПЭТ является уровень обследования больных другими, более доступными в настоящее время методами перед направлением их в отделение ПЭТ. Из общего числа респондентов, (так как история диагностического обследования была изучена методом социологического опроса) только 1,2% заявили, что до проведения ПЭТ у них не было проведено никаких других методов лучевой диагностики и еще 0,7% не смогли указать вид проведенного исследования. Абсолютное большинство респондентов (98,1%) отметили в своих анкетах проведенные раннее (до ПЭТ) исследования, причем только 8,9% указали на один из видов исследования. Заметной части больных (23,0%) было проведено по два исследования в различной комбинации, а большая часть больных (43,3%) отметили по три исследования; более, чем каждый 5-ый больной (22,9%) имел в анамнезе проведение всех 4-х видов лучевого исследования перед направлением его на ПЭТ: УЗИ, рентген, MPT, КТ.

Поскольку большинство изученных больных имели в анамнезе не одно, а два и больше исследований, то нами была рассчитана частота различных исследований в расчете на 100 больных. В среднем на 100 изученных больных было проведено 278,2 исследования.

Чаще всего (89,1%) больные с злокачественными новообразованиями в настоящее время были подвергнуты ультразвуковой диагностике. Весьма популярным и широко применяемым методом исследования таких больных является КТ, которая была проведена у 78,2% больных. Заметно реже стал использоваться метод рентгенологических исследований (66,7%) и, очевидно, еще не совсем доступным является метод МРТ, который отмечен у 44,2% изученных больных.

С учетом того, что ПЭТ является фактически уникальным методом исследования (точнее - отделения с соответствующей аппаратурой являются уникальными), представляется логичным наиболее полное обследование больных с помощью других методов лучевой диагностики перед направлением их на ПЭТ.

В то же время с точки зрения экономики данный вопрос требует дальнейшего изучения. Несмотря на значительную стоимость проведения исследования в отделении ПЭТ (от 6 до 16 тысяч рублей в зависимости от числа анатомических зон исследования) в среднем каждый больной перед направлением на ПЭТ проходит около 3-х различных видов исследования, которые, как правило, так же стоят весьма не дешево, особенно такие исследования, как МРТ и КТ. Поэтому при условии увеличения числа отделений ПЭТ и соответственно увеличении для населения доступности таких исследований, очевидно, будут расширены показания для исследования онкологических больных методом позитронной эмиссионной томографии, что позволит в более ранние сроки направлять таких больных на ПЭТ без предварительного проведения многочисленных других видов лучевых исследований. В экономическом плане это, скорее всего, не увеличит стоимость диагностики и лечения онкологических больных, так как в сумме стоимость УЗИ, рентгеновского исследования, МРТ и КТ будет заметно выше стоимости ПЭТ, а с медицинской точки зрения более высокая доступность ПЭТ позволит ускорить постановку точного диагноза и позволит провести более раннее и адекватное лечение таких больных.

Важным представляется анализ структуры больных, которые были исследованы с помощью ПЭТ по анатомическим зонам исследования и особенно - по числу анатомических зон. Из общего числа изученных больных в среднем у 2/3 (65,6%) было проведено исследование всего тела (WB), у 9,4% - органов брюшной полости и у 7,5% - грудной клетки и у 17,5% - другие зоны.

Таким образом, анализ социально-гигиенической и Медико-статистической характеристики пациентов, обследованных в отделении ПЭТ представляет определяет интерес для планирования и организации работы данного отделения. Некоторый интерес представляет сравнение медико-статистической характеристики пациентов, обследованных с помощью метода ПЭТ с аналогичной характеристикой пациентов, обследованных с помощью метода МРТ.

В пятой главе проанализирована медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика больных, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии.

Метод магнитно-резонансной томографии является одним из самых перспективных, быстро развивающихся и наиболее востребованных клиницистами методов лучевой диагностики, получивший широкое распространение в крупных городах. В лечебно-профилактических учреждениях, в которых широко используются наиболее современные методы лучевой диагностики, определенный интерес представляет возможность сравнения основных параметров медико-статистической характеристики больных, обследованных при помощи различных современных методов лучевой диагностики.

На магнитно-резонансном томографе были обследованы в среднем больные более старшей возрастной группы по сравнению с контингентом больных, обследованных методом ПЭТ.

Если сравнить длительность анамнеза заболевания до момента обследования на МРТ и на ПЭТ, то оказывается, что доля обследованных

сравнительно рано (в течение первых б месяцев болезни) примерно одинаковая и в первом (23,1%) и во втором (21,5%) исследовании.

Структура обследованных больных по их диагнозу определяется целым рядом факторов: профилем ЛПУ, формой собственности ЛПУ и, следовательно, кабинета МРТ, долей больных, направленных в данный кабинет врачами амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, степенью развития платных услуг в учреждении. Из общего числа обследованных с помощью МРТ 41,7% составили больные с различными злокачественными новообразованиями, еще значительную часть (39,9%) - с другими заболеваниями, а 18,4% это пациенты, которые прошли обследование с помощью МРТ, но у них при данном обследовании не было выявлено каких-либо патологических изменений.

Из общего числа изученных больных 44,3% были направлены на обследование с помощью МРТ врачами амбулаторных учреждений, 26,6% -врачами стационарных учреждений, а 22,8% прошли обследование по личной инициативе, (еще 6,3% не смогли ответить на данный вопрос).

Анализ источников финансирования обследования на МРТ больных в базовом учреждении свидетельствует о том, что абсолютное большинство исследований (88,3%). были проведены за счет личных средств пациентов, еще сравнительно небольшая часть (10,4%) - за счет средств ОМС и очень небольшая часть (1,3%) — за счет средств ДМС. Естественно, компании, которые заключают договор ДМС, весьма неохотно включают в перечень услуг, оказываемых по полису ДМС, такие дорогостоящие и в то же время весьма востребованные в настоящее время услуги, как магнитно-резонансная томография. В группе респондентов с неудовлетворительным материальным положением так же абсолютное большинство больных (82,6%) получили обследование с помощью МРТ за счет личных средств.

Оказалось, что даже в группе респондентов, которые в своих анкетах на вопрос о том, «сколько бы они могли потратить денег на проведение МРТ», ответили, что «нисколько», абсолютное большинство (83,3%) прошли такое исследование за счет личных средств, а в группе респондентов, которые считают, что могли бы потратить на проведение обследования с помощью метода МРТ не более 500 руб., т.е. суммы значительно меньшей реальной стоимости такого исследования, абсолютно все 100% прошли такое исследование за счет личных средств. В то же время в группе респондентов, которые указали, что на проведение МРТ они могут потратить из личных средств «столько денег, сколько надо», пусть небольшая (8,3%), но наблюдается группа пациентов, которые получили данное обследование за счет средств ОМС. Таким образом, это распределение еще раз подтверждает то положение, что, с одной стороны, нередко больные люди готовы отдать за здоровье свои последние денежные средства, а с другой стороны, правом на получение бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий для граждан РФ пользуются люди независимо от их материального положения.

Обследование больных с помощью метода магнитно-резонансной томографии является достаточно дорогостоящим. В связи с этим вполне естественно, что до направления больных на обследование с помощью метода

и

MPT такие больные проходят предварительное обследование с помощью более традиционных и менее дорогостоящих методов. Тем не менее следует отметить, что у 16,6% больных, обследованных методом МРТ, до такого обследования не было других видов обследования, и МРТ явилась по существу первым видом обследования в этой группе респондентов. Еще 14,1% респондентов не смогли точно указать: какие обследования они уже прошли до МРТ, а большинство респондентов (69,3%) до обследования с помощью МРТ уже проходили различные виды лучевой диагностики: УЗИ, рентгеновские исследования, ПЭТ, КТ. В среднем на 100 изученных больных, которым было произведено обследование с помощью МРТ, до проведения такого обследования было выполнено 109,0 различных лучевых обследований.

При использовании метода МРТ сканированию подвергаются различные анатомические области пациентов. Почти половине пациентов (45,5%) в кабинете МРТ базового учреждения было проведено обследование головного мозга, еще заметной части (16,2%) - органов брюшной полости и 12,6% - малого таза. Практически каждому 5-му пациенту (19,1%) было проведено обследование других анатомических областей, а еще 6,6% - обследование позвоночника.

Исследование на магнитно-резонансном томографе выполняют, как правило, либо больным с затрудненным диагностическим статусом, нередко для проведения дифференциальной диагностики, либо для уточнения распространения патологического процесса. В этой связи проведение сканирования нескольких анатомических областей и применение контрастных веществ зачастую позволяет избежать других исследований, методик, несущих лучевую нагрузку для пациента. Среднее количество одновременно проведенных исследований одному пациенту составляет 3,34±0,14.

Одним из важных показателей, свидетельствующих о качестве различных видов медицинской помощи, в том числе и диагностической, является уровень удовлетворенности пациентов проведением соответствующего исследования или оказанной медицинской услугой. В определенной мере уровень удовлетворенности населения качеством медицинской помощи связан с уровнем информированности пациента о целях и задачах данного исследования, его возможностях, технологии проведения и имеющихся факторах риска. Однако, информированное добровольное согласие граждан на медицинское вмешательство очень часто носит чисто формальный характер и заключается в получении соответствующей расписки пациента без объяснения ему сути предполагаемого обследования.

На соответствующий вопрос анкеты о степени информированности пациентов перед обследованием на МРТ только 30,8% заявили, что уровень их информирования был достаточно полным, еще заметная часть (23,1%)заявили, что они были информированы недостаточно полно, а каждый 5-ый респондент (20,5%) заявил о том, что никакой информации о процедуре обследования он не получал. Кроме того, 25,6% респондентов не смогли ответить на этот вопрос.

Таким образом, очевидно, что одной из задач повышения качества диагностического обследования с помощью метода МРТ в настоящее время является переход от формального получения добровольного согласия пациента на

проведение данного обследования на реальное и достаточно полное

информирование пациента о сути, эффективности и безопасности МРТ.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами лучевой диагностики онкологических заболеваний в настрящее время являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ является уникальным высокоинформативным морфофункциональным методом лучевой диагностики. Успех применения метода в медицинской практике во многом зависит от правильной организации и технологии исследования, которые имеют ряд особенностей, связанных с использованием ультракороткоживущих радиофармпрепаратов (РФП).

2. Среди госпитализированных больных онкологического профиля, исследованных с помощью ПЭТ, основную долю составляют больные с неходжкинской лимфомой (30,0%) и с лимфомой Ходжкина (30,0%), а 40,0% -это больные со всеми другими онкологическими заболеваниями. В среднем изученные больные имеют длительность заболевания около 2-х лет (1,94 г.) и только 18,4% из них были госпитализированы впервые, а 81,6% поступили в стационар повторно, причем среднее число госпитализаций в расчете на 1-го больного за время заболевания составляет 2,82.

3. Из общего числа изученных больных 20,4% имели в анамнезе оперативное лечение, а остальная лечились консервативно, но у 44,3% из них была проведена биопсия.

4. Метод ПЭТ не относится к методам экстренной диагностики, поэтому в среднем ПЭТ была проведена у изученных больных на 7-ой день пребывания их в стационаре (6,5 дн.), причем у 52,0% исследование было проведено в первые 3 суток пребывания в стационаре, а у 36,0% - на второй неделе и позднее. Кроме ПЭТ у 42,0% больных были проведены рентгеновские исследования, у 46,0% - компьютерная томография (КТ) и у 74,0% -ультразвуковое исследование (УЗИ). Средние сроки проведения таких исследований со дня госпитализации колеблются от 3,05 дн. при КТ до 4,39 дн. при УЗИ.

5. Среди всех обследованных в отделении ПЭТ пациентов мужчины составляют 42,5% и женщины 57,5%. Средний возраст обследованных пациентов составляет 46,85 лет, т.е. в основном обследовались больные трудоспособного возраста. Возрастно-половые особенности структуры обследованных в отделении ПЭТ связаны в первую очередь с возрастно-половыми особенностями заболеваний в отношении локализаций злокачественных новообразований, подлежащих обследованию с помощью метода ПЭТ.

6. Анализ каналов направления пациентов на ПЭТ показал, что более 1Л больных (58,9%) были направлены в отделение ПЭТ врачами стационаров, 29,1% -врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, а каждый 10-ый больной (10,8%) прошел обследование в отделении ПЭТ по личной инициативе (еще 1,2% респондентов не смогли ответить на этот вопрос). Из общего числа

изученных больных 20,9% ПЭТ была выполнена в день назначения, а 53,6% ожидали такое исследование не более одной недели, еще заметная часть (14,4%) - в течение 2-4 недель, а 3,3% - более месяца после получения направления на исследование, (7,8% не смогли ответить на этот вопрос).

7. При проведении анкетирования больных, проходивших исследование в отделении ПЭТ, более 'Л респондентов (56,4%) на вопрос об источниках финансирования исследования указали личные средства, незначительная часть (4,7%) - средства ДМС, а 16,8% - средства бюджета. Еще 22,1% не смогли ответить на вопрос об источниках финансирования исследования, что, скорее всего, связано также с финансированием из средств бюджета, выделяемых на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

8. Косвенным признаком обоснованности использования ПЭТ является уровень обследования больных другими, более доступными в настоящее время методами лучевой диагностики перед направлением их в отделение- ПЭТ. В среднем на 100 больных до направления их в отделение ПЭТ было выполнено 278,2 различных исследований: УЗИ, рентген, КТ, МРТ, причем только 8,9% респондентов отметили один из 4-х видов указанных исследований, а остальные - от 2-х до 4-х исследований.

9. Диагностика с помощью метода МРТ является одним из наиболее эффективных и заключительных этапов диагностики многих заболеваний и особенно злокачественных новообразований: на 100 правильно поставленных диагнозов перед обследованием больных с помощью метода МРТ выявляется 47 неточных диагнозов.

10.Из общего числа больных, исследованных с помощью метода МРТ, 44,3% были направлены на МРТ врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, 26,6% - врачами стационаров, а 22,8% - прошли исследование по личной инициативе, (6,3% респондентов не могли ответить на данный вопрос).

11.Заметная доля пациентов (18,4%), которые прошли обследование с помощью метода МРТ без определения какой-либо патологии свидетельствует либо об определенных ограничениях возможностей МРТ для диагностики абсолютно всех заболеваний, либо об отсутствии отбора больных с точки зрения медицинских показаний для такого исследования. Последнее связано с организацией платного приема, что увеличивает доступность для населения высокотехнологичных методов диагностики. Однако, такой подход недопустим при организации уникальных видов исследования, как, например, ПЭТ.

12.0 сравнительно более высокой доступности МРТ по сравнению с ПЭТ свидетельствует тот факт, что если до проведения исследования с помощью ПЭТ 98,1% больных прошли другие виды лучевой диагностики, то до проведения исследования с помощью МРТ доля таких больных была заметно меньше —69,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В Связи с высокой стоимостью производства радиофармпрепаратов необходимо повысить производительность работы ПЭТ отделения путем оснащения его 2-6 томографами и внедрением в практику совмещенных (гибридных) ПЭТ-КТ томографов, которые позволяют сократить время исследования одного пациента.

2. Хронометраж обследования больных с разными анатомическими зонами исследования, особенно при исследовании «все тело» (WB), свидетельствует о необходимости наличия 2-х процедурных на один томограф для повышения пропускной способности отделения ПЭТ.

3. Анализ материального положения респондентов и их возможности оплачивать исследования в отделении ПЭТ за счет личных средств свидетельствует о необходимости поиска путей снижения затрат на проведение таких исследований (за счет оптимизации использования РФП), а также расширения источников финансирования таких исследований, в частности за счет средств ДМС, а в ряде случаев - за счет средств ОМС.

4. В связи с уникальностью оборудования для проведения ПЭТ исследований и их высокой стоимости необходимо более точно сформулировать показания к таким исследованиям с учетом медицинских, экономических и социальных факторов.

5. С экономической точки зрения далеко не всегда целесообразно проведение многочисленных и разнообразных методов лучевой диагностики больных (в среднем около 3-х исследований) перед направлением их в отделения ПЭТ, т.к. в сумме стоимость таких исследований превышает даже высокую стоимость ПЭТ исследований при более высокой его диагностической ценности. В связи с этим в перспективе необходимо проведение исследований, свидетельствующих об экономической эффективности диагностики тех или иных заболеваний с использованием разных методов лучевой диагностики.

6. В связи с тем, что только менее 1/3 респондентов (30,8%) заявили о достаточном уровне их информирования о сути проводимого лучевого исследования одной из задач повышения качества диагностического обследования с помощью методов ПЭТ и МРТ является переход от формального получения добровольного согласия пациентов на проведение данного обследования на реальное и достаточно полное информирование пациентов о сути, эффективности и безопасности таких исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вишняков Н.И., Ломаков С.Ю. Некоторые организационные аспекты внедрения позитронной эмиссионной томографии в современной клинике // Материалы научн. конф. «От лучей рентгена - к инновациям XXI в.: 90 лет со дня основания 1-го в мире рентгенорадиологического института (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий)». СПб, 2008. - С. 2324.

2. Ломаков С.Ю. Сравнительная оценка использования в практике новых методов медицинской визуализации (обзор литературы) // Проблемы городского здравоохранения. Вып 13: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., ст.н.с. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. - С. 102105.

3. Ломаков С.Ю. Применение высокотехнологичных методов исследования в диагностике онкологических заболеваний различных локализаций // Проблемы городского здравоохранения. Вып 13: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., ст.н.с. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. - С. 148150.

4. Ломаков С.Ю. Организационно-экономические аспекты применения высокотехнологичных методов исследований в онкологической клинике // Проблемы городского здравоохранения. Вып 13: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н., ст.н.с. С.Д. Бурлакова - СПб., 2008. -С. 141-143.

5. Вишняков Н.И., Гусев O.A., Ломаков С.Ю. Анализ различных методов лучевой диагностики в современных условиях // Проблемы управления здравоохранением, № 1, 2009. - С.31-33.

6. Ломаков С.Ю. Медико-статистическая характеристика пациентов онкологического профиля, обследованных с помощью позитронной эмиссионной томографии // Проблемы управления здравоохранением, № 2, 2009. - С.58-64.

7. Гусев O.A., Ломаков С.Ю., Рейнштейн Д.И. Некоторые аспекты организации позитронной эмиссионной томографии (по результатам социологического исследования) // Проблемы стандартизации в здравоохранении, № 3, 2009. -С.61-67.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 78254429721 КПП 78501001 Подписано в печать 15.04.2009 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1504/1 от 15.04.2009 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы. Одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения продолжает оставаться проблема раннего выявления злокачественных новообразований. Раннее, т.е. своевременное выявление злокачественных новообразований позволяет надеяться на получение положительного результата применения различных современных методов лечения таких тяжелых и достаточно широко распространенных заболеваний. В немалой степени раннее выявление злокачественных новообразований связано с широким использованием в практике наиболее современных высокотехнологичных методов диагностики. Внедрение в клиническую практику современных методов медицинской визуализации -магнито-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) существенно расширило возможности диагностики онкологических заболеваний. Интенсивное развитие ядерной медицины в последние годы обусловило появление нового поколения радиодиагностических технологий и ряда новых радиофармпрепаратов (РФП).

Особое место среди современных методов лучевой диагностики злокачественных заболеваний занимает ПЭТ, которая в отличие от КТ и МРТ, ориентированных на морфологические изменения, определяет метаболический опухолевый статус, позволяет провести обследование всего тела (WB) в отличие от региональных обследований при МРТ и КТ, позволяет визуализировать опухолевые очаги малого размера, например очаги меланомы размером 3-5 мм (Граном A.M. и др., 2003; Граном A.M., Тютин JI.A. и др., 2008; Chaiken L., 1992; Ruhman J. et all, 1999; Seltzer M.A. et all; Bomanji I.B. et all., 2001). Метод ПЭТ наиболее востребован именно в онкологии: от 70 до 90% всех ПЭТ исследований в мире проводятся для обследования онкологических больных (Хмелев А.В., Ширяев С.В., 2004; Ширяев и др., 2006). Как зарубежные, так и отечественные авторы свидетельствуют о несомненном повышении роли новейших высокотехнологичных методов исследования (ПЭТ, МРТ) в диагностике онкологических заболеваний. Дальнейший прогресс в этой области, по мнению специалистов, связан и с развитием медицинской техники, компьютерного обследования, а также созданием новых безопасных и информативных контрастных веществ и радиофармпрепаратов.

Вопросы технического обоснования действия ПЭТ, использования радиофармпрепаратов и определения диагностической ценности данного метода для диагностики опухолей различных локализаций в литературе освещены достаточно полно, хотя, несомненно, требуют и дальнейшего изучения (Холин А.В., 1194; Медведев С.В. и др. 1996; Долгушин Т.И. и др. 2001; Скворцова Т.Ю. и др., 2001; Gambhir SS et all., 2001; Гранов A.M. и др., 2008). В то же время организационно-экономические аспекты применения высокотехнологичных методов исследования в онкологической службе до настоящего времени весьма слабо освещены в литературе, что и определяет актуальность темы исследования.

Целью исследования является разработка и научное обоснование предложений по повышению эффективности использования и доступности для населения позитронной эмиссионной томографии в практике онкологической службы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности организации работы отделения ПЭТ.

2. Провести анализ медико-статистической характеристики госпитализированных больных с онкологическими заболеваниями и исследованных с помощью метода ПЭТ.

3. представить сравнительную медико-статистическую характеристику больных, обследованных с помощью метода ПЭТ и с помощью метода МРТ.

4. Провести анализ результатов социологических опросов пациентов отделения ПЭТ и кабинета МРТ.

5. Изучить каналы направления больных на высокотехнологичные методы диагностики (ПЭТ и МРТ) и источниками финансирования таких исследований.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации и повышению доступности для населения ПЭТ.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучены организационные аспекты внедрения в практику онкологической службы нового высокотехнологичного и наиболее эффективного в настоящее время метода диагностики - позитронной эмиссионной томографии, установлены особенности организации и работы отделения ПЭТ, определены пути повышения эффективности и рациональности организации труда сотрудников отделения ПЭТ.

Впервые проведен сравнительный анализ медико-статистической характеристики контингентов больных онкологического профиля, исследованных с помощью метода ПЭТ и с помощью метода МРТ. Новым является анализ каналов направления больных с онкологическим заболеваниями на высокотехнологичные методы диагностических исследований и источников финансирования таких исследований. Впервые представлены структура и частота различных методов лучевой диагностики применяемых в настоящее время для выявления онкологических заболеваний в группе больных, которые были исследованы с помощью методов ПЭТ и МРТ, и проведен экономический анализ использования различных методов лучевой диагностики.

Новым является анализ социально-гигиенической характеристики контингентов больных, исследованных с помощью методов ПЭТ и МРТ, с учетом их социально-экономического статуса, а также степени полноты информирования пациентов перед проведением высокотехнологичных методов исследования (ПЭТ и МРТ).

Практическая значимость настоящего исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по повышению эффективности организации работы отделения ПЭТ, а так же использование ресурсов циклофазотрона по производству радиофармпрепаратов как за счет повышения отдельных позитронных эмиссионных томографов при внедрении ПЭТ - КТ камер, так и за счет увеличения числа отделений ПЭТ, размещенных в ЛПУ, которые располагаются в зоне доступности для экономически эффективной доставки в них радиофармпрепаратов.

Практическое значение имеет экономическое обоснование предложений по расширению источников финансирования проведения исследований с помощью метода ПЭТ за счет более широкого участия ДМС и включения средств ОМС в систему финансирования таких методов исследования. Убедительным обоснованием расширения числа отделений ПЭТ являются экономические расчеты частоты и стоимости других методов лучевой диагностики злокачественных заболеваний, которые уступают эффективности диагностики при помощи метода ПЭТ, но в сумме не уступают стоимости таких исследований. На совершенствование работы отделений ПЭТ направлены предложения по повышению уровня информирования пациентов о сущности и преимуществах метода ПЭТ.

Практическое значение также имеет разработанная автором «Анкета пациента, обследованного с помощью метода ПЭТ», позволяющая получить социально-гигиеническую характеристику таких пациентов и изучить мнение о качестве организации данного исследования.

Результаты исследования используются в деятельности Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, Мариинской больницы, Ленинградской областной клинической больнице. Данные исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в АОН «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследований были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 12-13 октября 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» (Санкт-Петербург, 1 июня 2006 г.); научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI в.: 90 лет со дня основания 1-го в мире рентгенорадиологического института (Российский центр радиологии и хирургических технологий)» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.); совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 23 января 2009 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Медико-статистическая характеристика больных с онкологическими заболеваниями, исследованных с помощью метода ПЭТ. Медико-статистическая характеристика больных, исследованных с помощью метода ПЭТ.

Структурные и технологические особенности организации отделения ПЭТ и приёма пациентов в таком отделении. каналы направления больных к источникам финансирования исследований онкологических больных в отделении ПЭТ. Пути повышения доступности для населения пропускной способности отделения ПЭТ.

1. 2.

3.

4.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами лучевой диагностики онкологических заболеваний в настоящее время являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ является уникальным высокоинформативным морфофункциональным методом лучевой диагностики. Успех применения метода в медицинской практике во многом зависит от правильной организации и технологии исследования, которые имеют ряд особенностей, связанных с использованием ультракороткоживущих радиофармпрепаратов (РФП).

2. Среди госпитализированных больных онкологического профиля, исследованных с помощью ПЭТ, основную долю составляют больные с неходжкинской лимфомой (30,0%) и с лимфомой Ходжкина (30,0%), а 40,0% - это больные со всеми другими онкологическими заболеваниями. В среднем изученные больные имеют длительность заболевания около 2-х лет (1,94 г.) и только 18,4% из них были госпитализированы впервые, а 81,6% поступили в стационар повторно, причем среднее число госпитализаций в расчете на 1-го больного за время заболевания составляет 2,82.

3. Из общего числа изученных больных 20,4% имели в анамнезе оперативное лечение, а остальная лечились консервативно, но у 44,3% из них была проведена биопсия.

4. Метод ПЭТ не относится к методам экстренной диагностики, поэтому в среднем ПЭТ была проведена у изученных больных на 7-ой день пребывания их в стационаре (6,5 дн.), причем у 52,0% исследование было проведено в первые 3 суток пребывания в стационаре, а у 36,0% -на второй неделе и позднее. Кроме ПЭТ у 42,0% больных были проведены рентгеновские исследования, у 46,0% - компьютерная томография (КТ) и у 74,0% - ультразвуковое исследование (УЗИ).

Средние сроки проведения таких исследований со дня госпитализации колеблются от 3,05 дн. при КТ до 4,39 дн. при УЗИ.

5. Среди всех обследованных в отделении ПЭТ пациентов мужчины составляют 42,5% и женщины 57,5%. Средний возраст обследованных пациентов составляет 46,85 лет, т.е. в основном обследовались больные трудоспособного возраста. Возрастно-половые особенности структуры обследованных в отделении ПЭТ связаны в первую очередь с возрастно-половыми особенностями заболеваний в отношении локализаций злокачественных новообразований, подлежащих обследованию с помощью метода ПЭТ.

6. Анализ каналов направления пациентов на ПЭТ показал, что более ХЛ больных (58,9%) были направлены в отделение ПЭТ врачами стационаров, 29,1% - врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, а каждый 10-ый больной (10,8%) прошел обследование в отделении ПЭТ по личной инициативе (еще 1,2% респондентов не смогли ответить на этот вопрос). Из общего числа изученных больных 20,9% ПЭТ была выполнена в день назначения, а 53,6% ожидали такое исследование не более одной недели, еще заметная часть (14,4%) - в течение 2-4 недель, а 3,3% - более месяца после получения направления на исследование, (7,8% не смогли ответить на этот вопрос).

7. При проведении анкетирования больных, проходивших исследование в отделении ПЭТ, более '/4 респондентов (56,4%) на вопрос об источниках финансирования исследования указали личные средства, незначительная часть (4,7%) - средства ДМС, а 16,8% - средства бюджета. Еще 22,1% не смогли ответить на вопрос об источниках финансирования исследования, что, скорее всего, связано также с финансированием из средств бюджета, выделяемых на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

8. При самооценке своего материального положения только 10,4% респондентов оценили его как хорошее, большинство (61,0%) - как удовлетворительное, а 18,2% - как плохое, (10,4% не смогли ответить на данный вопрос). При анализе возможности респондентов оплачивать исследование за счет личных средств оказалось, что 15,3% могут потратить на исследование не более 500 руб., ещё 47,4% в сумме - не более 3 ООО руб., что совершенно недостаточно для оплаты таких исследований. Это ещё раз подтверждает то положение, что с одной стороны, нередко больные люди готовы отдать за здоровье последние денежные средства, а с другой стороны, правом на получение бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий для граждан РФ пользуются люди независимо от их материального положения.

9. Косвенным признаком обоснованности использования ПЭТ является уровень обследования больных другими, более доступными в настоящее время методами лучевой диагностики перед направлением их в отделение ПЭТ. В среднем на 100 больных до направления их в отделение ПЭТ было выполнено 278,2 различных исследований: УЗИ, рентген, КТ, МРТ, причем только 8,9% респондентов отметили один из 4-х видов указанных исследований, а остальные - от 2-х до 4-х исследований.

10.Диагностика с помощью метода МРТ является одним из наиболее эффективных и заключительных этапов диагностики многих заболеваний и особенно злокачественных новообразований: на 100 правильно поставленных диагнозов перед обследованием больных с помощью метода МРТ выявляется 47 неточных диагнозов.

11 .Из общего числа больных, исследованных с помощью метода МРТ, 44,3% были направлены на МРТ врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, 26,6% - врачами стационаров, а 22,8% - прошли исследование по личной инициативе, (6,3% респондентов не могли ответить на данный вопрос).

12.Заметная доля пациентов (18,4%), которые прошли обследование с помощью метода МРТ без определения какой-либо патологии свидетельствует либо об определенных ограничениях возможностей МРТ для диагностики абсолютно всех заболеваний, либо об отсутствии отбора больных с точки зрения медицинских показаний для такого исследования. Последнее связано с организацией платного приема, что увеличивает доступность для населения высокотехнологичных методов диагностики. Однако, такой подход недопустим при организации уникальных видов исследования, как, например, ПЭТ.

13.0 сравнительно более высокой доступности МРТ по сравнению с ПЭТ свидетельствует тот факт, что если до проведения исследования с помощью ПЭТ 98,1% больных прошли другие виды лучевой диагностики, то до проведения исследования с помощью МРТ доля таких больных была заметно меньше - 69,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В связи с высокой стоимостью производства радиофармпрепаратов необходимо повысить производительность работы ПЭТ отделения путем оснащения его 2-6 томографами и внедрением в практику совмещенных (гибридных) ПЭТ-КТ томографов, которые позволяют сократить время исследования одного пациента.

2. Хронометраж обследования больных с разными анатомическими зонами исследования, особенно при исследовании «все тело» (WB), свидетельствует о необходимости наличия 2-х процедурных на один томограф для повышения пропускной способности отделения ПЭТ.

3. Анализ материального положения респондентов и их возможности оплачивать исследования в отделении ПЭТ за счет личных средств свидетельствует о необходимости поиска путей снижения затрат на проведение таких исследований (за счет оптимизации использования РФП), а также расширения источников финансирования таких исследований, в частности за счет средств ДМС, а в ряде случаев - за счет средств ОМС.

4. В связи с уникальностью оборудования для проведения ПЭТ исследований и их высокой стоимости необходимо более точно сформулировать показания к таким исследованиям с учетом медицинских, экономических и социальных факторов.

5. С экономической точки зрения далеко не всегда целесообразно проведение многочисленных и разнообразных методов лучевой диагностики больных (в среднем около 3-х исследований) перед направлением их в отделения ПЭТ, т.к. в сумме стоимость таких исследований превышает даже высокую стоимость ПЭТ исследований при более высокой его диагностической ценности. В связи с этим в перспективе необходимо проведение исследований, свидетельствующих об экономической эффективности диагностики тех или иных заболеваний с использованием разных методов лучевой диагностики.

6. В связи с тем, что только менее 1/3 респондентов (30,8%) заявили о достаточном уровне их информирования о сути проводимого лучевого исследования одной из задач повышения качества диагностического обследования с помощью методов ПЭТ и МРТ является переход от формального получения добровольного согласия пациентов на проведение данного обследования на реальное и достаточно полное информирование пациентов о сути, эффективности и безопасности таких исследований.