Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности позитронно-эмиссионной томографии в уточняющей диагностике рака шейки матки Ib-IIIb стадий.

005007ио!

АЛИМАРДОНОВ Дилмурод Бекмуротович

Возможности позитронию - эмиссионной томографии в уточняющей диагностике рака шейки матки 1Ь-ШЬ стадий

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - он ко ло гия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва-2011 г.

005007061

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - член-корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий)

Научные руководители:

член-корр. РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ашрафян Левон Андреевич Асланиди Ираклий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Виктор Васильевич Котляров Петр Михайлович

Ведущая организация: ФБГУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России (249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, 4)

Защита состоится « 23 » января 2012 г. в_часов, на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_» декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из основных проблем онкогинекологии является своевременная диагностика и современное лечение рака шейки матки (РШМ).

Как показывают клинические наблюдения, информация о регионарном и отдаленном метастазировании не всегда точна. Высокий уровень про-грессирования заболевания зачастую связан с неправильным его стадирова-нием, поскольку во многих ситуациях при локальном лечении первичного рака шейки матки уже имеют место отдаленные метастазы, не диагностированные на этапе первичного и уточняющего обследований.

Ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются, на сегодняшний день традиционными методами диагностики (ТМД) и, как правило, используются для выявления и дифференциации очагового поражения шейки матки, а также для динамического наблюдения за метастатическими очагами на этапе лечения. При интерпретации результатов этих методов используются такие характеристики исследуемых очагов, как эхогенность, плотность или интенсивность сигнала, а также изменение их размеров и структуры. Этой информации, как правило, недостаточно для того, чтобы специфично оценить биологическую природу образований в шейке матки или получить достоверные сведения об активности опухолевого процесса в метастатических очагах до начала и в процессе лечения. Поэтому возникает насущная необходимость привлечения новых диагностических методов. Особый интерес вызывают радионуклидные методики. Так, технология позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет в трехмерном пространстве изучить распределение специфических радиоиидикато-ров, характеризующих природу очаговых поражений шейки матки [ЭДипо^и У, 1998].

Имеются данные о том, что ПЭТ обладает уникальными возможностями определения локального тканевого кровотока, отдаленного метастази-

рования, что позволяет эффективно провести дооперациониое стадироваиие рака шейки матки и, как следствие, помогает планировать специальное лечение [Siegel ВА с соавторами, 2004].

Большое количество исследований свидетельствует о нарастающем интересе клиницистов к ПЭТ, как к одному из высокоэффективных направлений диагностической визуализации [Shreve PD, 1999; Valk РЕ, 2004; Shan-kar LK, 2006; Wool KA, 2007]. Работ, касающихся методологических аспектов выполнения ПЭТ с 18Р-фтордезоксиглюкозой (18Р-ФДГ ), в частности РШМ, мало, как в России, так и зарубежом. В этой связи, дальнейшие исследования по сопоставлению возможностей ПЭТ с другими методами диагностики буду способствовать выработке оптимальных диагностических алгоритмов при РШМ lb - ШЬ стадии. Описанный круг проблем определяет актуальность целей и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов внутринозологической диагностики рака шейки матки Ib-IIIb стадии на основе применения позитронно-эмиссионной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить информативность ПЭТ в характеристике первичного очага при раке шейки матки Ib-IIIb стадий.

2. Провести сравнительную оценку результатов ПЭТ исследования с данными УЗИ и МРТ в характеристике первичного очага при раке шейки матки (Ib-IIIb стадий).

3. Изучить информативность ПЭТ, УЗИ, МРТ и KT в определении основных параметров опухолевого процесса (параметральная инфильтрация, переход на тело матки, лимфогенное метастазирование, отдаленные метастазы) при раке шейки матки lb - ШЬ стадий до начала основного лечения.

4. Разработать ПЭТ критерии регионарного и отдаленного метаста-зирования при раке шейки матки 1Ь-ШЬ стадий и сравнить их с данными па-томорфологического заключения.

5. Сформировать диагностический алгоритм при обследовании больных раком шейки матки на этапе установления внутринозологического диагноза.

Научная новизна. Впервые определены семиотические признаки первичного очага, параметриальной инфильтрации, местных и отдаленных метастазов рака шейки матки по данным позитронно-эмиссионной томографии. Разработаны способы дифференциальной диагностики гиперметаболических очагов и артефактов наполнения при визуальном и полуколичественном анализе ПЭТ изображения.

На основании сравнительного анализа результатов ПЭТ и других основных лучевых диагностических методов выявлены преимущества ПЭТ в уточняющей диагностике РШМ до начала лечения и выработан алгори тм исследования больных РШМ Ш-ШЬ стадий.

Практическая значимость.

В работе определены возможности, как самостоятельного, так и комплексного использования современных методов лучевой диагностики (ульт-расонография органов малого таза и брюшной полости, эхография регионарных и периферических лимфоузлов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография всего тела) в уточняющей диагностике рака шейки матки 1Ь-ШЬ стадий. Получаемая при этом информация позволяет с высокой точностью проводит стадирования РШМ на этапе обследования и, соответственно, адекватно выбирать метод и объем специализированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ПЭТ является наиболее информативным методом внутринозоло-гической лучевой диагностики РШМ 1Ь-ШЬ стадий.

2. Использование ПЭТ всего тела с |8Р-ФДГ при раке шейки матки 1Ь-ШЬ стадий позволяет определить степень распространения опухолевого процесса за пределы шейки матки и метастазировапие в регионарные лимфатические узлы.

3. Применение ПЭТ при первичной диагностике РШМ 1Ь-ШЬ стадий дает возможность правильно оценить стадирование заболевания и выработать тактику последующего лечения.

Внедрения результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России и отделе ядерной медицины с ПЭТ-Центром Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на Российской научно-практической конференции «Реформы онкологической службы Уральского Федерального Округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах» 2009 г.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» 26 июля 2010 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах текста, состоит из введения обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 16 рисунками, 2 диаграммами. Список литературы включает 102 источника, из них 39 отечественных и 63 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В работу было включено 106 пациенток с диагнозом рак шейки матки 1Ь-ШЬ стадии, получивших лечение в ФГУ «Российском Научном Центре Рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России с 2007 по 2010гг.

Возраст больных варьировал от 23 до 74 лет и в среднем составил 47,5±1,5 лет. Наибольшее количество - 34 (32%) - составили пациенты в возрасте от 41 до 50 лет.

Длительность периода от появления первых жалоб до установки клинического диагноза РШМ составила от 2-3 недель до 2-х лет, в среднем 5,9±1,1 месяцев. Отсутствие регулярного посещения гинеколога отмечено у 79,2% женщин, однако 16 (15%) больных посетили гинеколога за год до установки диагноза, а 16 (15%) - регулярно наблюдались у гинеколога по месту жительства.

Средний возраст менархе составил 13,3±0,3 года. В репродуктивном возрасте находились 62 (58,4%) больных, а периоде менопаузы - 20 (18,8%), остальные пациентки находились в менопаузе. Установлено, что 96 (90,5%) женщин имели роды в анамнезе, 90 (84,9%) - медицинские аборты, 16 (15%) - самопроизвольные аборты. Гинекологические заболевания были отмечены в 67 (63,2%) наблюдениях, среди них наиболее часто встречались миома матки у 30 (28,3%) пациентов, хроническое воспаление придатков - 20 (18,8%), эндометриоз -17 (16%).

Сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы ди-агаостирована у 24 (22,6%) больных, заболевания органов пищеварения - 16 (15%), хроническая обструктивная болезнь легких - 15 (14,1%), ожирение -22 (20,7%) и сахарный диабет II типа - 4 (3,8%).

Методы исследования.

До начала специального лечения всем пациенткам проводилось обследование, включающее в себя бимануальный, ректовагинальный осмотр,

s

морфологическое исследование биопсийного материала, ультрасонографию органов малого таза брюшной полости, МРТ органов малого таза, KT органов грудной клетки, ирригоскопию, анализ крови на онкомаркер SCC. Больным со Hb-IIIb стадией заболевания также выполнялась колоноскопия, цистоскопия, экскреторная урография и KT органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование осуществлялось на ультразвуковом сканере "Voluson - 530МТ"; МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе Open Preview 0,5Т с введением контрастного препарата магневит.

ПЭТ выполнялась в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. H.A. Бакулева РАМН на позитронно-эмиссинном томографе ЕСАТ EXACT 47.

ПЭТ с "F-ФДГ в режиме обследования всего тела выполнялась по стандартному протоколу натощак или после 6-ти и более часового голодания при уровне глюкозы в крови, не превышающем 7,0 ммоль/л, после приема анаприлина (10 мг per os), гидратации (1л воды per os) и дегидратации (1,0 -2,0 мл лазикса в/в), через 60 - 90 минут после внутривенного введения 350 — 400 МБк 18Р-ФДГ. Эффективная доза, полученная пациентом, составляла от 6,6 до 8,0 мЗв. Для исключения влияния воспалительных изменений на результаты в ПЭТ исследование были включены только больные, у которых обследование предшествовало выполнению инвазивных диагностических процедур или интервал между исследованиями составлял менее 10 дней. ПЭТ сканирование производилось от мочки уха до верхней трети бедра.

Для сбора данных использовался позитронно-эмиссионный томограф ЕСАТ EXACT 47 фирмы Siemens (Германия) с пространственным разрешением на фантоме 5мм, полем видения 16,2см. Запись изображения выполнялась в режиме 2D, с продолжительностью эмиссионного скана 7 минут и 3-х минутным трансмиссионным сканом с использованием источников герма-ния-68. Реконструкция изображения осуществлялась по итерационному алгоритму OSEM в режимах 2i и 8s или 6i и 16s с использованием фильтра

Gaussian 4 или 6мм, матрицы изображения 128 х 128 пикселей. Все реконструированные аксиальные изображения реориентировались по корональным и сагиттальным осям. Обработку данных осуществляли на базе вычислительного комплекса SUN microsystems (США) с использованием стандартного пакета программного обеспечения фирмы Siemens ЕСАТ 7.2.1.

Для определения первичного очага, перехода опухоли на тело матки и параметральной инфильтрации РШМ использовался визуальный метод анализа изображения, при регионарном и отдаленном метастазировании применялся визуальный и полуколичественный метод.

Визуальная оценка данных осуществлялась по виртуальному трехмерному изображению, а также по 5 и 7мм срезам во фронтальной, сагиттальной и трансаксиальной плоскостях. Очаги гиперметаболической активности, расположенные за пределами областей физиологического накопления препарата, расценивались как патологические, обусловленные наличием опухолевой ткани.

Полуколичественный метод анализа изображения использовался для сопоставления данных основного и отсроченного сканирований и при специально поставленных диагностических задачах (подозрении на регионарные или отдаленные метастазы РШМ). При этом интенсивность накопления l8F-ФДГ в патологических очагах оценивалась с расчетом значения SUV (standardized uptake value - стандартизированное значение накопления). Для подсчета SUV на трансаксиалыюм срезе толщиной 7мм с хорошо видимым патологическим очагом очерчивалась зона интереса, включающая патологический очаг. Обозначенная область интереса осуществлялся методом автоматического оконтуривания при визуальной оценке. Расчет значения SUV осуществлялся автоматическим путем с учетом времени и величины введенной активности РФП с поправкой на радиоактивный распад, вес и рост пациента: SUV = AI / [Ао / М], где: AI - концентрация активности в выбранной области интереса (МБк/г); Ао - введенная активность (МБк); M - масса тела (г).

Для минимизации влияния парциального объемного эффекта при окончательном анализе использовалось максимальное значение SUV (SUVmax). Значение SUVmax в патологическом очаге, превышающее 2,5М£к расценивалось как более характерное для злокачественных процессов.

Больным дифференциально-диагностической группы с регионарными и отдаленными метастазами РШМ при выявлении патологических очагов гиперметаболической активности, сложных для окончательной интерпретации, проводилось отсроченное (через 70 минут после исходного) сканирование области интереса с патологическим очагом.

При оценке результатов обследования больных с регионарными и отдаленными метастазами анализ ПЭТ данных каждого больного производился следующим образом:

1. Изображение оценивалось визуально, помимо анализируемого очага в шейке матки определялось наличие или отсутствие других патологических очагов гиперметаболической активности.

2. Подсчитывались значения S(JVmax в анализируемом патологическом очаге при исходном и отсроченном сканировании - SUVmaxl и SUVmax2, соответственно.

3. Анализировалось изменение значений SUVmaxl по сравнению с

suvmaxl.

ПЭТ позитивные очаги с исходной высокой метаболической активностью (SUVmaxi>2,5), а также очаги, меняющие свою метаболическую активность или имеющие тенденцию к ее увеличению при повторном сканировании (SUVraaX2^SUVreaxi), расценивались, как злокачественные.

ПЭТ-негативные очаги, то есть очаги, не идентифицируемые при визуальной оценке изображения, интенсивность накопления препарата в которых не превышала уровень фоновой активности, расценивались как доброкачественные.

Результаты ПЭТ сопоставлялись с клиническими данными, данными гистологического исследования, с результатами других методов диагностики, традиционно используемых при РШМ Ib-IIIb стадии.

Статистическая обработка данных фактического материала проводилась с использованием программы "STATISTICA 6,0" и "SPSS 9,0". При этом использовались следующие показатели: средне-арифметическое значение (М) и среднеквадратичное отклонение (5). Оценку достоверности между количественными показателями выполняли с помощью критерия Стыодента. Для сравнения качественных параметров применяли точный метод Фишера или х2- Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования.

Как уже отмечалось в работу вошли 106 пациенток с раком шейки матки Ib-IIIb стадии. Стадия заболевания устанавливалась на основании изолированной оценки ПЭТ данных, либо результатов традиционно используемых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Распределение пациентов по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Табл. 1. Распределение пациентов РШМ по стадиям заболевания по системе TNM и FIGO. __

Стадия по FIGO Стадия по TNM Кол-во больных

lb TibNoMo 28 (26,4%)

IIa T2aNoMo 12(11,3%)

IIb T2bNoMo 14 (13,2%)

Ша T3aN0M0 4 (3,7%)

Illb TjbNoMo 14 (13,2%)

TibNiMo 2 (1,8%)

T2bN,Mo 24 (22,6%)

TjbNMi 8 (7,5%)

Всего 106

У всех пациенток диагноз рака шейки матки имел морфологическое подтверждение. Распределение больных по гистологическому типу оброзо-вания РШМ представлено на рисунке 1.

В 5,7%

В Высокодифферинцированный плоскоклеточный рак п=54 (51%) Н Умереннодифферинцированный плоскоклеточный рак п=6 (5,7%) В Низкодифферинцированый плоскоклеточный рак п=30 (28,3%) □ Аденокарцинома п=16 (15%)

Рис, 1. Распределение больных с диагнозом рак шейки матки в зависимости от морфологической структуры опухоли.

При оценке первичных результатов ПЭТ, УЗИ и МРТ органов малого таза выявлено, что информативность ПЭТ выше традиционных методов диагностики при выявлении первичного очага РШМ Ib-IIIb стадий и составила 94,3%; 90,6% и 86,7%, соответственно, однако различия недостоверны (р>0,05) (Табл. 2).

Табл. 2. Информативность ПЭТ, УЗИ и МРТ органов малого таза при выявлении первичного очага РШМ ib-IIIb стадий до основного этапа лечения (ДИ - доверительный интервал)._________

FIGO УЗИ МРТ ПЭТ

п % п % п %

lb 24 87,5% 24 85,7% 24 85,7%

На 12 100% 10 83,3% 12 100%

пь 12 85.7% 12 85,7% 12 85,7%

Ша 4 100% 4 100% 4 100%

ШЬ 44 91,6% 42 87.5% 48 100%

п-106 96 90,6% 1 92 86,7% 100 94,3%

[95% ДИ=79,3-96,9%] [95% ДИ=74,7-94,5%] [95% ДИ=84,3%-98,8%]

р>0,05

При визуальном анализе первичного очага РШМ Ib-IIIb стадии на момент исследования у 100 (94,3%) пациентов во всех трех проекциях наблюдаются патологические очаги с гиперметаболической активности высокой интенсивностью (SUVmaxl > 2,5МБк) скопления '*Р-ФД1' в проекции шейки матки.

Интерпретируя эти данные необходимо сказать, что мы, прежде всего, хотели установить те минимальные объемные опухолевые параметры, при которых начинает проявляться диагностическая эффективность выше означенных методов. Выявлено, что при оценке первичной опухоли достоверных различий в информативности исследуемых методов диагностики не получено.

Следующим шагом нашего научного поиска стало изучение возможностей этих методов в оценке перехода опухолевого процесса на тело матки. При ультрасонографии, МРТ и ПЭТ органов малого таза во IIa стадии РШМ (п=12) выявлен переход опухоли с шейки матки на тело матки у 8 (66,6%), 8 (66,6%) и 10 (83,3%) пациенток, соответственно, полученные различия недостоверны (р>0,05). Не выявлено преимущества какого-либо метода, что, скорее всего, связано с малым количеством наблюдений.

На сериях томограмм при визуальном анализе изображения в области органов малого таза у больных IIa стадии РШМ во всех трех проекциях определялись два патологических очага высокой интенсивности, соответствующие гиперметаболической активности в области шейки матки и суправези-кально, эти зоны рассматривались как переход опухоли на тело матки.

Установление параметральной инфильтрации при РШМ является одной из сложных задач современной онкогинекологии. Наибольшего успеха в этом вопросе в последние годы достигла МРТ. При проведении ПЭТ информативность метода при IIb стадии составила 85,7%, при ШЬ стадии - 100%. При сравнении с УЗИ и МРТ достоверных различий не получено (р>0,05),

однако отмечена тенденция к большей диагностической информативности ПЭТ исследования (Табл. 3).

При визуальном анализе установлено, что патологические очаги с гиперметаболической активности определялся высокой интенсивности в области шейки матки, ретро - и паравезикально. Накопления 18Р-ФДГ в 40 наблюдениях было установлено двух сторон, у 10 справа и у 8 слева.

Табл. 3. Информативность ПЭТ, УЗИ и МРТ органов малого таза в выявлении параметральной инфильтрации РШМ IIb - Illb стадии до основного лечения (ДИ* - доверительный интервал). _

FIGO там 1 УЗИ MPT ПЭТ

n % n % n %

IIb T2bN0M0 10 71,4% 12 85,7% 12 85,7%

ШЬ T3bNoMo 12 100% 14 100% 14 100%

T2bN,Mo 20 83,3% 20 83,3% 24 100%

TjbNiMo 8 100% 8 100% 8 100%

п-60 50 83,3% 54 90% 58 96,6%

[95% ДИ*=65,3-94,4%] [95% ДИ=73,5-97,9%] [95% ДИ=82,3%-99,9%]

р>0,05

Дальнейший поиск был направлен на сравнение возможности каяздого из этих лучевых методов в оценке метастатического поражения лимфатических узлов малого таза и парааортальной области, так как недооценка состояния лимфатических узлов зачастую сопряжена с неадекватным объемом лечения.

Установлено, что при проведении УЗИ и МРТ органов малого таза у таких больных в стадии ШЬ РШМ метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов выявлено с одинаковой частотой - 28 (82,3%) и в 28 (82,3%) случаев, соответственно. При ПЭТ исследовании во всех 34 (100%) наблюдениях удалось визуализировать пораженные регионарные лимфатические узлы при ШЬ стадии заболевания (р<0,05) (Табл. 4), что говорит о высокой разрешающей способности этого метода.

При визуальной оценке ПЭТ изображения РФП накапливался с высокой интенсивностью в области шейки матки, ретро - и паравезикально также в проекции подвздошной области.

Табл. 4. Информативность ПЭТ, УЗИ и МРТ органов ¡малого таза в диагностике регионарного метастазировании до основного этапа лечения v больных РШМ 111b стадии (ДИ* - доверительный интервал)._

FIGO TNM УЗИ MPT 1ТЭТ

n % n % n %

[IIb TibN^o - 0% - 0% 2 100%

T2bN,M0 20 83,3% 22 91,6% 24 100%

T3bN|M0 8 100% 6 75% 8 100%

n-34 28 82,3% [~28 82,3% 34 100%

[95% ДИ*=67,6%-96,2%] (95% ДИ=67,6%-96,2%] [95% ДИ=80%-99,9%].

р<0,05

Полуколичеетвенный метод анализа изображения определяет степень накопления 18Р-ФДГ в патологическом очаге (SUV). При подсчете разницы в анализируемом очаге при исходном и отсроченном сканировании - у 34 больных с метастатическим вариантом РШМ Illb стадии разница между SUVmax2 и SUVraaxl составила более 30%, что расценивалось как метастатическое поражение. Эти данные представлены на рисунке 2.

SUV*(TibNiM0)=35,4%; SUV(T2bNlM0)=36%; SUV(T3bNiM0)=35%.

Рис. 2. Определения стандартизированного накопления '"F-ФДГ в проекции подвздошных лимфатических узлов (SUV* - разница между SUVmax, и SUVniax2).

TlbNlMO

SUVrrax2 SUVmaxl

T2bNlM0

¡3bNlM0

Для оценки распространенности опухолевого процесса рака шейки матки были изучены данные ПЭТ и КТ грудной клетки. Анализ показал, что ПЭТ 18]''-ФДГ является точным методом диагностики очагов экстраиодально-го поражения. Информативность ПЭТ и КТ исследования составила 98,1% и 90,6%, соответственно, различия достоверные (р<0,05) (Табл. 5).

Таблица 5. Информативность ПЭТ и КТ грудной клетки в выявлении отдаленных метастазов РШМ 1Ь-ШЬ стадий до основного лечения (ЙО* - истиноотрнцательный, ЛП**- ложноположительный)._

БЮО там КТ орг. гр. кл. ПЭТ всего тела

ИО* ЛП** ИО* ЛП**

1Ь Т^ИоМо 28 - 28 -

Па Т2аМоМо 12 - 12 _

ИЬ ТаЛМо 14 - 14 -

Ша Тз^оМо 4 - 4 -

ШЬ ТзьТ^оМо 14 - 14 -

Т.ьИ.Мо 2 - 2 -

ТгьТ^Мо 18 6 24 -

ТзъТ^Мо 4 4 6 2

п-406 96 (90,6%) 10 (9,4%) 104 (98,1%) 2 (1,9%)

[95% ДИ=79,3-96,9%] [95% ДИ=89,9-99,95%]

р<0,05

Для правильной постановки стадии заболевания необходимо оценить состояние периферических лимфатических узлов. Только у пациентов с ШЬ стадией заболевания было высказано подозрение на наличие метастатических лимфатических узлов, при УЗИ - в 14 (13,2%) наблюдениях, при ПЭТ исследовании - в 2-х (1,9%). Для подтверждения правильности ПЭТ и УЗИ интерпретации, пациентам была произведена пункция подозрительных надключичных лимфатических узлов, при патоморфологическом исследовании данных за их метастатическое поражение не получено, что говорит о наличии ложноположительных результатов. Информативность УЗИ и ПЭТ составила 92 (86,7%) и 104 (98,1%) случаев, соответственно, различия достоверные (р<0,05) (Табл. 6).

Табл. 6. Информативность ПЭТ и УЗИ периферических лимфоузлов в выявлении отдаленных метастазов РШМ 1Ь - ШЬ стадий до основного лечения (ИО*- истиноотрицательный, ЛП**- ложиоположитель-иый). __

FIGO TNM УЗИ периф. лимфоузлов ПЭТ всего тела

ИО* ЛП** ИО* ЛП**

lb T,bNoMo 28 - 28 -

На T2aN0M0 12 - 12 -

ИЬ T2bN0M0 14 - 14 -

Ша T3lNoMo 4 - 4 -

ШЬ TjbNoMo I H - 14 -

TibNiMo 2 - 2 -

TaN,Mo 14 10 24 -

T3bNiMo 4 4 6 2

п-106 92 (86,8%) 14 (13,2%) 104 (98,1%) 2 (1,9%)

[95% ДИ=74,7-94,5%] [95% ДИ=89,9-99,95%]

р<0,05

Полуколичественным методом анализа изображения отдаленные метастазы РШМ визуализировались как патологические очаги гиперметаболической активности низкой интенсивности надключичной области и в проекции верхней доли правого легкого, при отсроченном исследовании через 3,5 часа после введения РФП разница между SUVmaxl и SUVmax2 не изменялись.

Многократное повторение КТ органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфоузлов у данных пациентов при тех же условиях, на том же аппарате ранее выявленные отдаленные метастазы в дальнейшем не подтверждались, эти данные рассматривались как локально воспалительные процессы.

Таким образом, резюмируя полученные данные можно констатировать, что существующие методы диагностики РШМ (УЗИ, КТ и МРТ), в основном дают достоверную информацию о местном статусе опухолевого процесса (первичная опухоль и ее переход на тело матки). При оценке парамет-ральной инфильтрации диагностическая ценность всех рассматриваемых ме-

тодов приблизительно одинакова с тенденцией к большей диагностической информативности ПЭТ исследования (р>0,05), что требует дальнейшего изучения. При оценке зон регионарного и отдаленного метастазирования выявлена большая диагностическая ценность ПЭТ. Проведенный сравнительный анализ возможностей лучевых методов позволил выработать алгоритм обследования больных РШМ Ib-IIIb стадии (Рисунки 3,4).

ВЫВОДЫ.

1. При использовании ПЭТ характерным признаком визуализации первичной опухоли шейки матки в стадии lb - IHb является выявление в трех проекциях гиперметаболической активности с высокой интенсивностью накопления 18Р-ФДГ. Информативность ПЭТ, УЗИ и МРТ составляет 94,3%; 90,6% и 88,6%, соответственно, (р>0,05).

2. При оценке перехода опухоли на тело матки диагностическая ценность УЗИ, МРТ и ПЭТ равна 66,6%; 66,6% и 83,3%, соответственно, (р>0,05), при оценке параметральной инфильтрации - 83,3%; 90% и 96,6%, соответственно (р>0,05), отмечена тенденция к большей диагностической ценности ПЭТ.

3. При IHb стадии РШМ диагностическая ценность УЗИ, МРТ и ПЭТ исследования метастатического поражения регионарных лимфатических узлов составляет 82,3%; 82,3% и 96,6%, соответственно (р<0,05). При УЗИ, ПЭТ исследовании поражения отдаленных лимфатических узлов информативность метода равна 86,7%, 98,1%, соответственно (р<0,05), при КТ исследовании - 90,5%, что указывает на необходимость использования ПЭТ для изучения состояния регионарных и отдаленных метастазов.

4. Абсолютным диагностическим критерием регионарного и отдаленного метастазирования РШМ по данным ПЭТ является выявление в аксиальной проекции патологического очага гиперметаболической активности с высокой интенсивностью накопления 18Р-ФДГ и увеличение на 30% стандартизированного накопления РФП после отсроченного сканирования.

5. В диагностический алгоритм при обследовании больных раком шейки матки необходимо включать ПЭТ, особенно в случаях оценки пара-метральной клетчатки, поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов.

Практические рекомендации.

1. ПЭТ с 131;-ФДГ может использоваться в первичной диагностике внутринозологического стадирования РШМ lb-IIIb.

2. Для интерпретации состояния параметралыюй клетчатки при РШМ Ilb-IIIb стадии визуальный метод анализа изображения необходимо осуществлять во всех трех проекциях и сравнить интенсивность накопления РФП как в шейке матки, так и в окружающих тканях.

3. При выявлении на сериях позитронно-эмиссионных томограмм регионарных и отдаленных метастазов, с целью точнейшей диагностики ПЭТ, следует выполнять полуколичественный метод анализа изображения с расчетом стандартизированного накопления 18Р-ФДГ интересующей зоны.

4. Для получения высоких диагностических результатов ПЭТ требуется соблюдать стандартный протокол исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Алимардонов, Д.Б. Современные лучевые методы диагностики (сонография и магнитно-резонансная томография) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (Ilb-IIIb стадии) / Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова, О.И. Алешикова, C.B. Ивашина, А.В Лгостик, Д.Б. Алимардонов // Сибирский онкологический журнал. -2008. - №5.-С. 17-22.

2. Алимардонов Д.Б. Комплексная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIB-IIIB стадий) / Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова, О.И. Алешикова, Н.Ю. Добровольская, Н.Л. Чазова, C.B. Ивашина, Д.Б. Алимардонов // Вопросы онкологии. -2009. - Т. 55. - № 4. - С. 463-470.

3. Алимардонов Д.Б. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой у онкологических больных: методика обследования всего тела / О.В. Мухортова, И.П. Асланиди, J1.A. Ашрафян, И.В Шурупова, Е.П. Деревянко, Т.А. Катунина, Д.Б. Алимардонов, A.B. Ульянова // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2009. - № 3-4. - С. 70-77.

4. Алимардонов Д.Б. Неоадъювантная химиотерапия в лечении местнораспространенного рака шейки матки (ИЬ-ШЬ) стадий / Л.А Ашрафян, И.Б. Антонова, О.И. Алешикова, Н.Ю. Добровольская, C.B. Ивашина, СЛ. Вашакмадзе, Д.Б. Алимардонов // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского Федерального Округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах». - Челябинск, 2009. - С. 29-31.

Рис. 3. Алгоритм внутринозологического обследования пациенток с диагнозом рак шейки матки 1Ь стадии.

Рис. 4. Алгоритм внутринозологического обследования пациенток с диагнозом рак шейки матки Па-НЬ и Ша-ШЬ стадии.

Подписано в печать:

22.12.2011

Заказ № 6436 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Современное лечение рака шейки матки (РШМ) - одно из основных проблем онкогинекологии. Существующие методы внутринозологической диагностики рака шейки матки (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), в основном, дают информацию о местном характере опухолевого процесса или же свидетельствуют о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах.

Вместе с тем, как показывают клинические наблюдения, информация о регионарном метастазировании, тем более о наличии отдаленных метастазов, не всегда точна и порой игнорируется клиницистами [4]. Именно с этим во многом связана высокая частота ранних рецидивов рака шейки матки, поскольку во многих ситуациях при локальном лечении первичного РШМ процесс имеет уже отдалённые, не диагностированные на этапе первичного и уточняющего обследования, метастазы.

Актуальность правильного стадирования РШМ до начала лечения формируется ещё тем, что принципы терапии в последние годы во многом скорректированы химиотерапией с постоянно увеличивающимся арсеналом новейших и эффективных препаратов, открывающих перспективы для применения новых, более адекватных комплексных лечебных схем.

Siegel В.А. et.al. 2004 пришли к выводу, что одним из методов, позволяющих эффективно провести дооперационное стадирование рака шейки матки, может стать позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

По данным зарубежных авторов, ПЭТ является наиболее информативным методом в уточняющей диагностике РШМ. В ряде исследований установлено, что 2-х летняя безрецидивная выживаемость у КТ-негативных и ПЭТ-негативных пациентов (т.е. в тех случаях, когда по данным указанных методов отсутствуют признаки прогрессирования заболевания) составляет 64%, у КТ-негативных и ПЭТ-позитивных больных - 18%, а у КТ-позитивных и ПЭТ-позитивных пациентов - 14% [50]. Эти данные свидетельствуют о том, что позитронно-эмиссионная томография обладает уникальными возможностями определения локального тканевого кровотока и наличия отдалённого метастазирования при жизни пациента, и как следствие, обуславливает наиболее полное и адекватное планирование специального лечения. Данный факт связан с более высокой чувствительностью и специфичностью выявления злокачественной трансформации при ПЭТ, в том числе на молекулярном и клеточном уровне.

Цель настоящего исследования: Улучшение результатов внутринозологической диагностики рака шейки матки lb - IHb стадий на основе применения позитронно-эмиссионной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить информативность ПЭТ в характеристике первичного очага при раке шейки матки lb - IHb стадий.

2. Провести сравнительную оценку результатов ПЭТ исследования с данными УЗИ и МРТ в характеристике первичного очага при раке шейки матки (lb - IHb стадий).

3. Изучить информативность ПЭТ, УЗИ, МРТ и КТ в определении основных параметров опухолевого процесса (параметральная инфильтрация, переход на тело матки, лимфогенное метастазирование, отдаленные метастазы) при раке шейки матки lb - IHb стадий до начала основного лечения.

4. Разработать ПЭТ критерии регионарного и отдаленного метастазирования при раке шейки матки lb - IHb стадий и сравнить их с данными патоморфологического заключения.

5. Сформировать диагностический алгоритм при обследовании больных раком шейки матки на этапе установления внутринозологического диагноза.

Научная новизна: Впервые определены семиотические признаки первичного очага, параметральной инфильтрации, местных и отдаленных метастазов рака шейки матки по данным позитронно-эмиссионной томографии. Разработаны способы дифференциальной диагностики гиперметаболических очагов и артефактов наполнения при визуальном и полуколичественном анализе ПЭТ изображения.

На основании сравнительного анализа результатов ПЭТ и других основных лучевых диагностических методов выявлены преимущества ПЭТ в уточняющей диагностике РШМ до начала лечения и выработан алгоритм исследования больных РШМ 1Ь - ШЬ стадий.

Практическая значимость: В работе определены возможности комплексного использования современных методов лучевой диагностики (ультрасонография органов малого таза и брюшной полости, эхография регионарных и периферических лимфоузлов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография всего тела) в уточняющей диагностике рака шейки матки 1Ь-ШЬ стадий. Получаемая при этом информация позволяет с высокой точностью проводить внутринозологическое стадирование РШМ на этапе первичного обследования и, соответственно, адекватно выбирать метод и объем специализированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ПЭТ является наиболее информативным методом внутринозологической лучевой диагностики РШМ 1Ь - ШЬ стадий.

2. Использование ПЭТ всего тела с |8Р-ФДГ при раке шейки матки

1Ь-ШЬ стадий позволяет определить степень распространения опухолевого 7 процесса за пределы шейки матки и метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

3. Применение ПЭТ при первичной диагностике РШМ 1Ь - ШЬ стадий дает возможность правильно оценить стадирование заболевания и выработать тактику последующего лечения.

Внедрениярезультатовисследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России и в отделе ядерной медицины с ПЭТ-Центром Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

I Апробация работы:

Результаты работы были доложены на Российской научно-практической конференции «Реформы онкологической службы Уральского Федерального Округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах» 2009 г.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «РНЦ РР Росмедтехнологий» 26 июля 2010 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 107 страницах текста, состоит из введения обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 16 рисунками, 2 диаграммами. Список литературы включает 102 источника, из них 39 отечественных и 63 зарубежных.

выводы

1. При использовании ПЭТ характерным признаком визуализации первичной опухоли шейки матки на стадиях lb - IHb является выявление в трех проекциях гиперметаболической активности с высокой интенсивностью накопления 18Р-ФДГ. Информативность ПЭТ, УЗИ и МРТ составляет 94,3%; 90,6% и 88,6%, соответственно, (р>0,05).

2. При оценке перехода опухоли на тело матки диагностическая ценность УЗИ, МРТ и ПЭТ равна 66,6%; 66,6% и 83,3%, соответственно, (р>0,05), при оценке параметральной инфильтрации - 83,3%; 90% и 96,6%, соответственно (р>0,05), отмечена тенденция к большей диагностической ценности ПЭТ.

3. При IHb стадии РШМ диагностическая ценность УЗИ, МРТ и ПЭТ исследования метастатического поражения регионарных лимфатических узлов составляет 82,3%; 82,3% и 96,6%, соответственно (р<0,05). При УЗИ, ПЭТ исследовании поражения отдаленных лимфатических узлов информативность метода равна 86,7%, 98,1%, соответственно (р<0,05), при КТ исследовании - 90,5%, что указывает на необходимость использования ПЭТ для изучения состояния регионарных и отдаленных метастазов.

4. Абсолютным диагностическим критерием регионарного и отдаленного метастазирования РШМ по данным ПЭТ является выявление в аксиальной проекции патологического очага гиперметаболической активности с высокой интенсивностью накопления ,8Р-ФДГ и увеличение на 30% стандартизированного накопления РФП после отсроченного сканирования.

5. В диагностический алгоритм при обследовании больных раком шейки матки необходимо включать ПЭТ, особенно в случаях оценки параметральной клетчатки, поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов.

Практические рекомендации.

1. ПЭТ с 18Р-ФДГ может использоваться в первичной диагностике внутринозологического стадирования РШМ1Ь - ШЬ стадий.

2. Для интерпретации состояния параметральной клетчатки при РШМ НЬ-ШЬ стадий визуальный метод анализа изображения необходимо осуществлять во всех трех проекциях и сравнить интенсивность накопления РФП как в шейке матки, так и в окружающих тканях.

3. При выявлении на сериях позитронно-эмиссионных томограмм регионарных и отдаленных метастазов, с целью точнейшей диагностики ПЭТ, следует выполнять полуколичественный метод анализа изображения с расчетом стандартизированного накопления 18Р-ФДГ в интересующей зоне.

4. Для получения высоких диагностических результатов ПЭТ требуется соблюдать стандартный протокол исследования.