Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Организационные, клинические особенности деятельности при централизации стоматологических поликлиник

Организационные, клинические особенности деятельности при централизации стоматологических поликлиник

14.01.14- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г, т /Мб

005558275

Казань-2014

005558275

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Салеев Ринат Ахмедуллович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Гнльманов Анас Анварович

Официальные оппоненты:

Вагнер Владимир Давыдович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научно-методической работе;

Гринин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 февраля 2015 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496, www.kgmu.kcn.ru

Автореферат диссертации разослан «¿О» января 2015 г. Ученый секретарь

диссертационного совета —- ^__

доктор медицинских наук, доцент Тафеева Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время организация стоматологической службы, как одной из самых динамично развивающихся отраслей медицины, становится всё более сложной. Это связано как с высокой распространенностью стоматологических заболеваний и, следовательно, востребованностью в медицинской помощи, так и разнообразием организационно-правовых форм стоматологических медицинских организаций. В последнее время в стоматологии интенсивно развивается частный сектор, что в свою очередь обуславливает непростую систему управления стоматологической помощью (Щепин В.О. и др., 2009; Янушевич О.О. и др., 2010).

Стоматология — один из немногих разделов здравоохранения, в котором сделаны реальные шаги по реформированию специальности, адаптации ее к условиям рынка. В состоянии всеобщего экономического кризиса дальнейший поиск путей совершенствования деятельности стоматологической службы является особенно актуальным (Янушевич О.О. и др., 2010; Алимский A.B., 2012; Duley S.I. et al., 2012).

Деятельность государственных стоматологических учреждений в различных условиях показала, что, несмотря на появление в начале 90-х годов в России множества частных стоматологических организаций, государственная система стоматологической помощи имеет определенный потенциал реформирования (Пивень Д.В., Кицул И.С., Даценко С.О., 2009; Щепин В О., 2010). Соответственно, совершенствование системы оказания стоматологической помощи методами современного менеджмента и маркетинга, а также государственного регулирования, становится особо актуальной (Стародубов В.И., Янушевич О.О., 2009; Салеев P.A., Киреев М.Ю., 2010, 2012; Jo-Ting Wei et. al., 2012).

Возрастающее год от года число претензий к врачам-стоматологам требует качественно новых подходов в оценке медицинской услуги, чему способствует внедрение в работу стоматологических организаций менеджмента качества в соответствии с нормами ISO 9001 и 9002. Проведение систематических социологических опросов пациентов с последующим использованием их результатов существенно может отразиться на качестве их деятельности (Мещеряков Д.Г., 2008; Леонтьев В.К., Янушевич О.О., Шестаков В.Т., 2008; Вагнер В.Д., 2010; Clarkson Е., 2008).

Именно систематический многофакторный анализ деятельности медицинской организации лежит в основе совершенствования системы управления стоматологической помощью населению, что обеспечивает внедрение прогрессивных алгоритмов управления и инновационных медицинских технологий (Шведенко И.В., 2009; Щепин О.П., Медик В.А., 2011; Bonehill, J.A., 2010). В связи с этим процесс совершенствования стоматологической помощи и управления ею должен носить постоянный характер, оставляя все новые возможности для научного поиска методов его решения (Абакаров С.И. и др., 2009; Курбанов O.P. и др., 2011; KarimbuxN., 2013).

Следует отметить, что анализ работы стоматологических организаций и их структурных подразделений проводится на основе качественных показателей ее деятельности. Необходим поиск новых моделей работы службы и разработка новых критериев оценки ее качества, предполагающих и отражающих быстро изменяющуюся социально-экономическую ситуацию и определяющих алгоритмы непрерывной оптимизации деятельности стоматологической службы (Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Шувалова Н.В., 2012).

Целью настоящего исследования явилось совершенствование организации и улучшение качества оказания стоматологической помощи населению крупного города на основании комплексного анализа городской стоматологической службы на базе структурных реформ.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать модель городской стоматологической службы и провести организационный эксперимент по ее внедрению.

2. Определить критерии оптимизации качества оказания стоматологической помощи.

3. Построить профили качества работы при новой организационной модели с определением критериев эффективности.

4. Разработать программу для расчета основных критериев и оценки показателей, характеризующих качество медицинской стоматологической помощи.

Научная новизна. Разработана новая организационная модель стоматологической службы на примере Автономного учреждения «Городская стоматологическая поликлиника» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (далее - ГСП), включающая критерии оптимизации, а также оценку деятельности стоматологической медицинской организации на примере построения профиля качества медицинской помощи и эффективности работы.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключаются в разработке комплекса организационных мероприятий по развитию городской стоматологической службы, создании Кодекса корпоративной этики персонала стоматологической медицинской организации. Разработанная модель позволяет создать эффективную конфигурацию стоматологической службы, определить ее показатели и рассчитать критерии оценки ее качества, а также сравнить эффективность работы и выбрать оптимальную структуру центрального офиса и его филиалов.

Используя новые критерии качества работы стоматологической службы, можно применить их для его оценки по всем критериям медицинской помощи в филиалах за определенные периоды работы, сравнить их, показать эффективность всей стоматологической службы, включая все филиалы. Качественный анализ эффективности деятельности стоматологической службы может быть проведен в любое время и за любой промежуток деятельности.

Разработанная программа для расчета основных критериев и оценки показателей позволяет характеризовать качество стоматологической медицинской помощи.

Результаты диссертационного исследования легли в основу:

• Распоряжения Главы Администрации города Чебоксары Чувашской Республики «О реорганизации муниципальных учреждений здравоохранения «Городская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника № 2», «Городская детская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника № 4» в МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» от 09.09.2004 г. № 2824-р;

• Постановления Главы Администрации города Чебоксары Чувашской Республики «О создании автономного учреждения здравоохранения «Городская стоматологическая поликлиника» от 12.05.2011 г. № 151;

• Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики «О приеме из муниципальной собственности г. Чебоксары в государственную собственность Чувашской Республики автономного учреждения здравоохранения «Городская стоматологическая поликлиника» муниципального образования города Чебоксары -столицы Чувашской Республики как имущественного комплекса от 31.12.2011 г. №666;

• Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики «Об упразднении структурных подразделений бюджетного учреждения Чувашской Республики «Центральная городская больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20.02.2013 г. № 277.

Результаты исследования внедрены:

• в работу АУ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Чебоксары, ГАУЗ Нижегородской области «Областная стоматологическая поликлиника», ГАУЗ Нижегородской области «Стоматологическая поликлиника г. Дзержинска», стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, ГАУЗ Республики Мордовия «Республиканская стоматологическая поликлиника», ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника города Ульяновска»;

• в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры общественного здоровья и здравоохранения АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, кафедры стоматологии ФПК ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Объединение стоматологических медицинских организаций в единую структуру на муниципальном уровне с населением до 1 млн. человек приводит к сокращению хозяйственно-административных расходов и эффективному планированию, расширению спектра медицинских услуг, внедрению инновационных медицинских технологий за счет консолидации бюджета.

2. Динамичное повышение качества медицинской стоматологической помощи должно базироваться на постоянном обновлении критериев оптимизации деятельности СМО.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных данных основана на репрезентативном объеме полученных результатов исследований, использовании адекватных и информативных методических подходов, а также статистической обработки полученных результатов и методов математического моделирования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Ассоциации стоматологов Чувашской Республики (2009, 2010), заседаниях Совета Стоматологической Ассоциации России (2010, 2012), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 2014).

Апробация диссертационной работы была проведена на заседании научной проблемной комиссии «Стоматология» при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол № 9 от 20.06.14).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 патент. Общий объем публикаций — 6,62 усл. печ. л.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате проведенных автором исследований. Автором лично определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведен поиск и анализ литературы по теме исследования, выполнен сбор и обобщение полученных материалов. Формулировка положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций, а также подготовка публикаций принадлежит лично автору.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 231 странице, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 316 источников, в т.ч. 218 на русском языке, 98 источников иностранных авторов, приложений.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Достижение цели и поставленных задач исследования было основано на применении методологии системного подхода и организационно-функционального моделирования, состоящих из комплексных социально-гигиенических (многомерный статистический и информационно-аналитический анализ, математическое моделирование, а также экспертных оценок) и социально-экономических исследований.

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования. План предусматривал организационные аспекты проведения исследования: обеспечение регистрационными материалами, картами, анкетами; финансовыми и техническими средствами, кадрами. Программа включала определение ведущих направлений исследования и перечня результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению.

Исследование состояло из нескольких этапов (таблица 1):

Таблица 1 — Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы исследования Методы разработки данных и их анализа Материалы и объем исследования

1. Анализ источников отечественной и зарубежной литературы Аналитический, экспертный Анализ 218 отечественных и 98 зарубежных авторов, материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы

2. Организационный эксперимент Аналитический, социально- гигиенический, математический, социологический, экспертный, PEST- и SWOT-анализ деятельности, финансовый анализ, картографический анализ «Бухгалтерский баланс» (ф.№ 1)-2005-2012 гг.; «Отчет о прибылях и убытках» (ф. № 2) -2008-2012 гг.; 7 филиалов, в составе которых 11 терапевтических, 3 лечебно-профилактических и 5 ортопедических отделений, Учебный центр

3. Разработка критериев оптимизации качества медицинской помоши Экспертный, аналитический, организационный эксперимент Качественные показатели ортопедической, хирургической, рентгенологической, физиотерапевтической помощи

4. Анализ деятельности ГСП Экспертный, аналитический, организационный, социологический Общая характеристика стоматологической поликлиники. Анализ лечебно-профилактической работы терапевтического, хирургического, ортопедического отделений; вспомогательных лечебно-диагностических подразделений; заболеваемости с временной утратой трудоспособности, деятельности Учебного центра. Использованы 62 количественных показателя. Анкетирование 150 врачей-стоматологов; анкетирование 2000 пациентов

Изучалась оценка развития рыночных механизмов стоматологической службы и процесса управления стоматологической организацией в России, имущественного положения и структуры капитала, результативности финансово-хозяйственной деятельности АУ «Городская стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития Чувашии за период 2005-2012 гг.

Нами проведен операционный анализ финансовых результатов поликлиники от объема реализации услуг и оценка финансовой устойчивости, имущественного положения, эффективности деятельности и рентабельности.

Критерии оптимизации и построение профилей качества медицинской помощи и эффективности работы стоматологической службы.

Первый критерий соответствует расчету отнесенной весовой нагрузке службы:

4

т -

"1отн 18

XI

, (1.1)

где индекс к - число весовых показателей, которые суммируются в числителе выражения (1.1), в нашей модели и варианте составления вектор-функции ^^^. Единицы измерения Шк и тотн - [число лиц] или [человек].

Второй критерий соответствует расчету прогрессирующей отнесенной радиальной (как отклонение от нормы) или эпидемиологической нагрузке службы, по имеющейся структуре заболеваний и спектру услуг в арсенале лечебного учреждения как его реакции на определенный уровень опасности состоянию здоровья населения:

48

Пп

г =

прог 48

£1

'=> , (1.2)

где индекс г — число радиальных показателей, которые суммируются в числителе выражения. Все показатели перемножаются в числителе выражения. Полученная таким образом агрегированная величина г„рог за счет перемножения показателей, имеющих разные единицы измерения, существует в таком же виде, как произведение, и является новым показателем; ее можно сравнивать с другими величинами г„рог, отсчитанными в таком масштабе единиц измерения. Для удобства исчисления таких единиц измерения необходимо ввести сотые доли гпро,, т.е. вычислять значение по формуле (1.2) в «сотнях» [штук] • [процедур] • [заболеваний] • ... Для этого формулу (1.2) перепишем в виде:

48 _

п—

= ы!00

гпрог 48

'=» (1-2').

Второй критерий четко определяет соотношение структур: оперативных вмешательств, группы заболеваний, ортопедической помощи в динамике и т.д.

Третий критерий соответствует расчету общего выявленного дисбаланса, рассогласования с внешними условиями, обнаруженными в работе службы, которые нужно устранить с целью противодействия высокой эпидемиологической нагрузке службы, адаптироваться к имеющейся структуре заболеваний и расширить спектр услуг:

48

Пп

П - '='

^сгужбы 48 : 48 2>£1

<=1 , (1.3)

где индекс / - число радиальных показателей, которые суммируются в числителе выражения (1.2) в нашей модели и варианте составления вектор-функции ФО. Все 48 показателей перемножаются в числителе выражения (1.3), причем единицы измерения также перемножаются и могут не совпадать, например, [штука] ■ [процедура] • [заболевание] Полученная таким образом агрегированная величина Ослуж6ы за счет перемножения показателей, имеющих разные единицы измерения, существует в таком же виде, как произведение, и является новым показателем; ее можно сравнивать с другими величинами ОслужГ,ы, отсчитанными в таком масштабе единиц измерения.

Четвертый критерий соответствует расчету общей приведенной шероховатости в работе службы, отсутствии синхронизации с нормативными показателями:

18

Я- = Гщ,„, ■ Пс05в,

1=х , (1-4)

где ] - индекс скалярных функций 0,(0 соответствует числу циклических, регулярных угловых показателей 07 типа 1, которые проецируются или приводятся к одному направлению обзора, соотносятся в один круг, значения в котором совпадают со значениями тригонометрических функций в диапазоне от 0 до 1: соэОу е [0,1]. Все 48 показателей перемножаются в числителе выражения (1.2) и масштабируются, уменьшаются в тех же единицах измерения [штука] • [процедура] • [заболевание] •..., исходя из тригонометрических значений регулярных показателей 97. Полученная таким образом агрегированная величина существует в таком же виде, как и г„рог, и является новым показателем отсчитанных в таком масштабе единиц измерения.

Четвертый критерий четко определяет несинхронность негативных воздействий в популяции и среде обитания человека на нормативное согласование структур: оперативных вмешательств, ортопедической стоматологической помощи в динамике, услуг физиотерапевтического кабинета.

Проведена группировка административных районов Чувашской Республики по уровням медицинских показателей в стоматологии с применением картографического анализа (Герасимова Л.И., Суслонова Н.В., Богданова Т.Г., 2001).

Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачебного персонала проводился нами на основе анкетирования 150 врачей-стоматологов методом сплошной выборки, работающих по основному трудовому контракту в ГСП не менее 5 лет.

Оценку удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи первично обратившихся за стоматологической помощью в течение календарного года в ГСП пациентов проводили в период с 01 января по 31 декабря 2012 года. «Анкета первично обратившегося в ГСП» была составлена при консультировании сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики. Анкета состояла из двух частей — общей и специальной. В первой содержались вопросы о социально-экономическом положении и мотивации обращения респондентов в ГСП. Вторая часть состояла из вопросов по оценке доступности и качества оказанной стоматологической помощи. Заполненные анкеты отправлялись в специальный отдел для оцифровки и статистического анализа.

Для определения необходимого количества обследованных пределы допустимой ошибки исследования были заданы не более 5%. Заданная вероятность безошибочного прогноза 99%. Для альтернативного варьирования была использована формула A.M. Меркова и Л.Е. Полякова (1974): n=t2xPx (100-Р)/Д2, где Р -относительная величина, выраженная в процентах, t — критерий Стьюдента (в зависимости от вероятности безошибочности прогноза: t = 2 при Р = 95%; t = 3 при Р = 99,7%), Д — допустимая ошибка исследования. Также учитывались данные литературы о том, что при генеральной совокупности от 5000 и более единиц наблюдения берется 10% от нее для формирования малой выборки, но не более 2500. Таким образом, число опрошенных нами первичных пациентов ГСП, в качестве единиц наблюдения, составило 2000 человек из пяти филиалов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Автономное учреждение «Городская стоматологическая поликлиника» (ГСП) — крупная стоматологическая медицинская организация г. Чебоксары и Чувашской Республики. В ГСП осуществляются все виды стоматологической деятельности — ОМС, ДМС, платные услуги. Кроме того, ГСП является учебной и научной базой стоматологического отделения медицинского факультета ФБГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» и АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.

ГСП была образована распоряжением Главы администрации г. Чебоксары от 09.09.2004 г. № 2824-р путем объединения 4-х муниципальных учреждений здравоохранения: «Городская стоматологическая поликлиника», «Городская стоматологическая поликлиника № 2», «Городская стоматологическая поликлиника № 4» и «Городская детская стоматологическая поликлиника». В 2007 г. к ГСП дополнительно присоединены стоматологическое отделение МУЗ «Городской клинический центр» и кабинет неотложной стоматологической помощи МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи».

Структурные преобразования в форме организационного эксперимента позволили в период с 2006 по 2010 гг. создать три новых филиала, а в 2012 году - Центр амбулаторной челюстно-лицевой и пластической хирургии (ЦЧЛПХ ОНСП).

В настоящее время ГСП с общей проектной мощностью 7 филиалов на 1786 посещений в смену оказывает стоматологическую помощь 74% населения г. Чебоксары, в т.ч. более 100 000 детям и почти 240000 взрослым. Ее структура включает в себя два блока: блок предоставления медицинских услуг: 11 терапевтических, 3 лечебно-профилактических и 5 ортопедических отделений и административно-хозяйственный блок (рисунок 1).

По состоянию на 01 января 2013 г. общая численность работающих в ГСП — 775 человек. Укомплектованность кадрами на 01.01.2013 г. в общем составила 69,8%: среди врачей — 61,1%, среднего медперсонала — 70,3%. Необходимо отметить, что относительная недоукомплектованность медицинским персоналом не является постоянной для ГСП. Из ее причин в первую очередь можно отметить расширение штатного расписания в связи с открытием новых филиалов.

Рисунок 1 - Структура АУ ЧР «Городская стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития Чувашии

В связи с объединением и значительным увеличением числа сотрудников стала целесообразной организация собственного Учебного центра, позволяющего повышать профессиональную квалификацию стоматологов на рабочем месте, что с началом его работы сэкономило за 3 года более 6,0 млн. рублей, а также сократило затраты на обучение специалистов за пределами республики в 2,5-3,0 раза.

В результате объединения произошла консолидация производственных площадей, что привело к увеличению объема основных средств не только в начале, но и в последующие годы. Стоит отметить, что заметный рост по выполнению плана посещений по муниципальному заказу с дальнейшим его перевыполнением отмечается именно с момента открытия новых производственных площадей.

Кроме этого, наблюдается неуклонный рост пациентов, которым оказывались стоматологические услуги на внебюджетной основе, складывающейся из трех источников: платные услуги, корпоративные договора и программы добровольного медицинского страхования (64% в структуре доходов).

Согласно Решению Чебоксарского городского собрания депутатов ЧР от 17 марта 2006 г. № 139 «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по изготовлению и ремонту зубных протезов» в ГСП предусмотрено льготное стоматологическое лечение пациентов из социально незащищенных слоев населения. За последние пять лет количество человек, воспользовавшихся данной программой, выросло более чем в 1,5 раза, рост средней стоимости льготного зубопротезирования - почти в 1,8 раза.

Следовательно, объединение городской стоматологии в 2004 году принесло свои позитивные результаты в виде создания новых производственных площадей, консолидации материально-технической базы с повышением их эффективного использования. Произошло увеличение заработной платы основному персоналу с одновременным существенным снижением административных затрат.

Все это обеспечило неуклонный рост консолидированного бюджета объединенной городской стоматологии, представляющей на сегодняшний день мощную комплексную структуру, которая состоит из 3 основных компонентов: клинического, административного и образовательного.

Рост показателей консолидированного бюджета с момента объединения составил с 54,6 млн. руб. до более 299,224 млн. руб. в 2012 году.

Нами проведен опрос первично обратившихся пациентов в ГСП. Среди респондентов большинство составили лица в возрасте 20-40 лет (86,9±1,5%), в том числе женщины - 66,3±2,1%, мужчины - 33,7±2,1%, из них городские жители - 97,7±0,6%, жители из сельских районов Чувашии - 2,3±0,6%. Большинство опрошенных - работающие пациенты (61,2±2,2%).

По профессиональной характеристике основной контингент составили служащие (48,5±2,2%) при относительно высоком уровне пенсионеров - 21,4±1,8% (р<0,01). Высшее образование среди работающих имели 61,9±2,2% опрошенных в сравнении с неработающими - 39,4±2,2% (р<0,001).

Анализ семейного положения показал, что 78,1±1,9% находятся в браке, причем 18,2±1,7% из них охарактеризовали его «гражданским». Еще 17,2±1,7% респондентов признались, что семья не является полной из-за развода, временного расставания, работы в другом регионе и прочих неуказанных причин. Полностью свободными себя признали 21,9±1,9%, из которых 68,3±2,1% - женщины.

Анализ качества жизни пациентов ГСП включал в себя оценку их жилищных условий, которая показала, что в собственных благоустроенных квартирах проживает подавляющее большинство опрошенных - 81,2±1,8%, в домах - 8,7±1,3%, а 10,1±1,3% -жилищную площадь арендуют.

При этом 42,8±2,2% указали, что в их семьях доход на одного члена семьи составил в 2012 году в среднем 5000 рублей, что является ниже прожиточного минимума, установленного в указанном году в Чувашской Республике (5391 руб.).

По отчетным данным в 2012 году на платный прием обратилось всего 56378 человек, из них первичные составили 18877 чел. (33,5%), по программе фонда ОМС - 550235 человек, из них первичные -128818 чел. (23,4%). Следовательно, всего 12,8% первично обратившихся пациентов ГСП получили стоматологические услуги на платной основе.

Всего треть опрошенных (31,3±2,1%) чистят зубы 2 раза в день. Подавляющее большинство (66,9±2,1%) делают это один раз в день: утром или вечером, еще 0,9±0,4% - более 2 раз в день, и столько же (0,9±0,4%) не считают нужным чистить зубы вообще.

Среди факторов, определяющих здоровье человека, по мнению опрошенных на первом месте оказались неблагоприятные факторы окружающей среды (33,8±2,1%), на втором - профессиональная деятельность (29,3±2,0%).

При оценке качества своей профессиональной деятельности только 10,2±1,3% опрошенных указали, что работают в нормальных условиях.

При этом 88,9±1,4% респондентов считают, что любое заболевание организма оказывает влияние на стоматологический статус, ухудшая его. Из них 26,2±2,0% признали наследственность ведущей в формировании стоматологического здоровья. Около половины (47,7±2,2%) опрошенных оценили свое стоматологическое здоровье на «удовлетворительно». Обращает внимание тот факт, что при интенсивности кариеса 100% у лиц старше 18 лет в г. Чебоксары (Кузьмина Э.М., 2009), более трети опрошенных (37,4±2,2%) оценивали свое стоматологическое здоровье на «хорошо» и «отлично». По нашему мнению, это характеризует некритичное отношение населения к состоянию своей зубочелюстной системы.

На момент анкетирования опрошенные обращались в основном к врачам-стоматологам-терапевтам (52,1±2,2%). Среди причин обращения лидировали позиции «неприятные и/или болевые ощущения в полости рта» и «выпадение пломбы, коронки» (76,5±1,9%). Это подтверждалось и тем, что более половины опрошенных посещали стоматолога только в случае «возникновения проблемы». Выбор ГСП для многих пациентов был обусловлен рекомендациями близких и знакомых (41,0±4,4%) и удобным расположением от работы или дома (41,2±2,2%).

Следующей по частоте причиной была реклама (12,2±1,45%), и еще 5,6±1,1% респондентов признались, что зашли случайно.

Важным параметром удовлетворенности пациентов является время ожидания приема врача. На вопрос «Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо трудности организационного плана, чтобы попасть на прием / лечение в наше учреждение?» количество респондентов, ответивших «нет», составило 84,6±1,6%.

Необходимо ответить, что в 2007 году при проведении подобного опроса данный показатель составил лишь 35,8±2,2%. Однако, введение единой электронной системы регистрации пациентов в 2009 году привело к значительному сокращению ожидания приема.

В целях эффективного использования периода ожидания приема врача, в ГСП с 2012 года разработаны и внедрены стандарты сервиса для пациентов. Несмотря на то, что все-таки чуть больше половины опрошенных (51,4±2,2%) оценивали сервис медицинской услуги как средний, высоко оценили всего 15,2±1,6%. Довольными оказанной медицинской помощью после первичного приема оказались 87,2±1,5%. В сравнении с результатами подобного опроса в 2007 году, их количество выросло на 25,9% (р<0,05). При этом число опрошенных, у которых возникли различного рода претензии к качеству медицинской помощи, снизилось с 22,4±3,71% в 2007 году до 9,2±1,28% в 2012 (р<0,05).

При этом обратились бы вновь за услугой на 25,2% меньше опрошенных, которые были в целом удовлетворены качеством медицинской помощи в ГСП (р<0,05). Это свидетельствует о растущих требованиях пациентов не только к материально-техническому и санитарно-гигиеническому уровню оказания медицинской услуги, но и к ее окружению.

Результаты проведения опроса 150 врачей ГСП показали, что для большинства из них (65,3±7,8%) профессиональная деятельность выступает как средство реализации собственного потенциала. Выбор профессии стоматолога у 86,7±5,5% был обусловлен добровольным желанием, у 11,3±5,1% - желанием родителей и близких. Еще 2,0±2,3% попали в специальность «случайно». Заслуживающим внимания является тот факт, что у 62,0±8,0% опрошенных врачей в семье были стоматологи.

На вопрос «Сожалеете ли Вы о выборе специальности стоматолога?» 11,3±5,1% врачей респондентов ответили утвердительно, а на вопрос «Если бы Вам представилась такая возможность, выбрали бы Вы еще раз специальность стоматолога?» уже 38,0±7,9% не выбрали бы специальность, по которой работали на момент опроса.

Среди причин неудовлетворенности своей работой врачи-стоматологи чаще всего указывали следующие: моральное напряжение (89,3±5,1%) из-за общения с пациентами и «бремя ответственности»; размер заработной платы (86,7±5,7%); профессиональные вредности (шум, пыль, излучение различного типа и пр.) - 85,3±5,8%; отсутствие возможности для профессионального роста (36,0±7,8%); неудовлетворительный моральный климат в коллективе: сложные

отношения с коллегами (16,0±6,0%) и с руководством (5,3±3,6%). Успех своей профессиональной деятельности большинство опрошенных врачей (96,7±2,8%) связывают с уровнем заработка. Кроме этого, респонденты указали врачебный рейтинг и профессиональную репутацию (83,3±6,1%), а также удовлетворенность выполняемой работой (74,7±7,1%). Необходимо отметить, что при опросе в 2012 году из позиций неудовлетворенности практически исчез критерий «неудовлетворительное материально-техническое обеспечение» (6,6±4,2%), который в 2007 году практически лидировал после размера заработной платы.

Таким образом, объединение городской стоматологии в 2004 году привело к созданию крупной стоматологической медицинской организации в Чувашской Республике, охватывающей стоматологической помощью 69% населения г. Чебоксары. Результатом реорганизации стала не просто консолидация бюджета и экономия средств на административные затраты, но и расширение количества и улучшение качества оказываемых ГСП медицинских услуг. Создание новых функциональных подразделений ГСП и внутренняя реорганизация позволили более точно планировать потоки пациентов и объем медицинской помощи, вместе с тем повысив ее доступность.

Эти позитивные изменения не могли не сказаться на результатах социологического опроса, проведенного в 2012 году, которые показали, что наряду с положительными изменениями, по доступности, безопасности и качеству стоматологической помощи в ГСП была выявлена тенденция к увеличению требовательности пациентов к сервису медицинских услуг.

В целях оценки факторов внешней среды, влияющих на деятельность стоматологической медицинской организации, нами проведен PEST- и SWOT-анализ их деятельности. Для стоматологических организаций на основе анализа можно выделить перспективы деятельности:

- оказание услуг, ориентированных на здоровый образ жизни;

- повышение качества конечной продукции (услуги), в т.ч. посредством создания и сертификации систем менеджмента качества;

- замена изношенного и внедрение нового, более производительного оборудования;

- применение смежных технологий, апробированных в других отраслях;

- изучение и внедрение организационных инноваций в сфере управления производством, маркетинга, инновационного управления, управления персоналом.

Проведение БХУОТ-анализа позволило:

- определить основные направления совершенствования организации стоматологической помощи населению в амбулаторных условиях;

- сформировать задачи организационного, управленческого и технологического характера, подлежащие поэтапному решению.

На основе разработанных в ходе исследования данных подготовлены рекомендации по расширению территориальной программы ОМС, а именно: внедрение и использование современных технологий и материалов в стоматологии, участие в целевых программах всех уровней бюджета, централизация управленческих процессов, совершенствование оплаты труда.

В конечном итоге 8\УОТ-анализ послужил основой для разработки модели оптимизации оказания стоматологической помощи населению.

Как было отмечено выше, за 2008-2012 гг. не только наблюдался ежегодный рост объемов оказанных услуг АУ «Городская стоматологическая поликлиника», но и существенное увеличение его доли на рынке, усиление рыночного лидерства. В области управления человеческими ресурсами АУ «Городская стоматологическая поликлиника» выявлены узкие места.

В учреждении трудится достаточное количество высококвалифицированных сотрудников, обладающих знаниями и практическим опытом. Учреждение тратит ежегодно немало средств на обучение персонала, передача полученных знаний друг другу между командами на практике осуществляется проведением внутренних обучающих семинаров.

Основой стабильного положения любой организации служит ее финансовая устойчивость. Как свидетельствуют данные бухгалтерского баланса, основными признаками платежеспособности АУ «Городская стоматологическая поликлиника» являются: наличие в анализируемом

периоде в достаточном объеме средств на расчетном счете и отсутствие просроченной кредиторской задолженности.

Проанализировав показатели деятельности учреждения, можно сделать вывод, что оно ведет политику, направленную на получение прибыли, укрепление своих позиций на рынке, привлечение как можно больше потребителей.

Укрупнение стоматологического учреждения преследует дополнительные цели — получение синергетического эффекта. Положительный эффект от объединения небольших стоматологических поликлиник выразился в росте капитализированной стоимости, увеличении доходов, снижении текущих издержек, производственных, финансовых и других видов рисков.

В разработанной математической модели мы использовали специальное задание базиса пространства решений задачи - задание

динамической вектор-функции в таком базисе. Показатели в

математической модели составляют основные критерии ее оптимизации.

Нами разработаны всего четыре критерия оптимизаций, а именно: отнесенная весовая нагрузка службы тотн, прогрессирующий показатель службы гпрог, общий выявленный дисбаланс, рассогласование с внешними условиями и приведенная шероховатость в работе службы.

При проведении группировки административных районов Чувашской Республики по уровням медицинских показателей в стоматологии методом картографического анализа нами было выявлено 5 показателей для Чувашской Республики за 2002-2012 гг.:

1. Уровень санации по административным территориям на 1000 населения — средний уровень.

2. Удельный вес пациентов, нуждающихся в плановой санации из числа осмотренных — высокий уровень.

3. Удельный вес первичных посещений врача-стоматолога — низкий уровень.

4. Число посещений врача-стоматолога на 1000 населения -высокий уровень.

5. Число посещений на одного врача-стоматолога — сверхвысокий уровень.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная модель организации городской стоматологической службы представляет собой автономное учреждение, созданное путем объединения на базе крупной стоматологической поликлиники всех стоматологических медицинских организаций города с централизацией материально-технического и финансового обеспечения.

2. Внедрение новой организационной модели государственной стоматологической поликлиники на примере автономного учреждения «Городская стоматологическая поликлиника» г. Чебоксары обеспечило ей высокую конкурентоспособность на рынке стоматологических услуг, при этом оборот основных средств сократился до 104 дней, а рентабельность возросла более чем в 4 раза.

3. Основными критериями оптимизации качества оказания стоматологической помощи являются: оказание услуг, ориентированных на здоровый образ жизни, создание и сертификация системы менеджмента качества, использование более производительного оборудования, применение смежных технологий, апробированных в других отраслях, внедрение инноваций в сфере управления производством и персоналом.

4. Выявлены четыре критерия оптимизации качества стоматологической службы по динамической вектор-функции , а именно по отнесенной весовой нагрузке тотн, по прогрессирующему показателю гпрог, по общему выявленному дисбалансу, рассогласованию с внешними условиями, обнаруженными в работе службы Дружбы» по приведенной шероховатости в работе /?г, что позволяет провести качественный анализ эффективности деятельности стоматологической службы в любое время и за любой промежуток деятельности.

5. Разработанная программа для расчета основных критериев и оценки показателей позволяет характеризовать качество медицинской стоматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного функционирования стоматологической службы рекомендуется объединение стоматологических медицинских организаций на основе подвижного базиса с централизацией материально-технического и финансового обеспечения.

2. Для расчета основных критериев и оценки показателей, характеризующих качество медицинской стоматологической помощи, следует использовать программный продукт на языке программирования Visual Basic for Application (MS Excel) для автоматизированного расчета математической модели.

3. При оценке деятельности стоматологической медицинской организации необходимо определять пространство решений в математической модели, имеющей три категории показателей и факторов: циклические, регулярные показатели, конкретный подход специалиста, схема представления процесса оказания стоматологической помощи; структурные показатели по выявленным группам травм, дефектов и заболеваний, характеризующие нозологии, структуру стоматологической заболеваемости, состояние службы и ее реакцию на возникающие негативные воздействия в популяции и среде обитания человека; количественные показатели по контингенту пролеченных пациентов, у которых выявлены заболевания, исправлены нарушения и дефекты, по жалобам обращающихся за лечением и протезированием.

4. При составлении динамической вектор-функции ^^ и получении модели стоматологической службы мы использовали подвижный, изменяющийся базис, который хорошо согласуется с набором других показателей в других классификациях. При группировке стоматологических медицинских организаций следует учитывать 5 основных показателей, а именно:

1) уровень санации по административным территориям на 1000 населения;

2) удельный вес пациентов, нуждающихся в плановой санации из числа осмотренных;

3) удельный вес первичных посещений врача-стоматолога;

4) число посещений врача-стоматолога на 1000 населения;

5) число посещений на одного врача-стоматолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация ортопедического кабинета и зуботехнической лаборатории : метод, указания / И. М. Андреев, Ф. X. Закиров, В. Н. Викторов и др. -Чебоксары, 2002. - 28 с.

2. Оснащение ортопедического кабинета. Эргономика : метод, указания / И. М. Андреев, Ф. X. Закиров, В. Н. Викторов и др. - Чебоксары, 2002. - 20 с.

3. Викторов, В. Н. Оценка социально-экономической эффективности модернизации стоматологической службы на муниципальном уровне [Электронный журнал] / В. Н. Викторов, Л. И. Герасимова, Р. С. Матвеев // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/105-7255.

4. Герасимова, Л. И. Особенности управления кадровыми ресурсами в условиях реформирования стоматологической службы на муниципальном уровне [Электронный журнал] / Л. И. Герасимова, Р. С. Матвеев, В. Н. Викторов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. -Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8488.

5. Герасимова, Л. И. Анализ результативности амбулаторно-поликлинической службы / Л. И. Герасимова, Р. С. Матвеев, В. Н. Викторов // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2013. — № 1. — С. 52-55.

6. Матвеев, Р. С. Развитие стоматологической службы в России / Р. С. Матвеев, В. Н. Викторов, Н. Е. Козлова // Здравоохранение Чувашии. -2013.-№2(34).-С. 58-64.

7. Викторов, В. Н. Анализ эффективности оптимизации системы оказания стоматологической помощи населению на уровне городского округа / В. Н. Викторов, Р. С Матвеев // Врач-аспирант. -2013. -№ 3 (58). - С 31-36.

8. Викторов, В. Н. Развитие стоматологической службы за рубежом / В. Н. Викторов, Н. Е. Козлова, Т. Г. Денисова, Р. А. Салеев // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2013. - № 3 (35). - С. 92-97.

9. Салеев, Р. А. Анализ экономической эффективности и рентабельности деятельности объединенной стоматологической поликлиники / Р. А. Салеев, Л И. Герасимова, В. Н. Викторов, Т. Г. Денисова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2014. — № 1. - С. 47—50.

10. Матвеев, Р. С. Кадровый ресурс в условиях реформирования стоматологической службы / Р. С. Матвеев, Р. А. Салеев, В. Н. Викторов, Н. Е. Козлова // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием, поев. 90-летию каф. общ. здор. и здравоохр., экономики здравоохр. РНИМУ им. Н.И. Пирогова. -Москва, 2014.-С. 134-135.

11. Герасимова, Л. И. Экономические аспекты процесса управления объединенным стоматологическим учреждением на примере крупного города / Л. И. Герасимова, Р. А. Салеев, В. Н. Викторов, Т. Г. Денисова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2014. - № 2. — С. 39—42.

12. «Способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов». Заявка 2012152567/14 от 06.12.2012. Приоритет изобретения от 06 декабря 2012 г. Патент № 2525702. Патентообладатель: Автономное учреждение Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики. Авторы: Матвеев Р.С., Викторов В.Н., Ефимов А.В., Басяева Н.М.

Викторов Владимир Николаевич

Организационные, клинические особенности деятельности при централизации стоматологических поликлиник

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.01.2015 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 10

Отпечатано в типографии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова 428015 Чебоксары, Московский пр., 15.