Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта в условиях рыночных отношений

На правах рукописи

С

Каменских Владимир Михайлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.00.21 - стоматология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Пермь 2007

003057679

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Евгеньевна Леонова; доктор медицинских наук, профессор Мария Яковлевна Подлужная

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Егорович Жолудев; доктор медицинских наук, профессор Татьяна Михайловна Лебедева

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » 2007г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 084.09.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « » «^у^ — 2007г

Учёный секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, профессор Ольга Александровна Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Изменившиеся социально-экономические условия в России потребовали серьёзной реорганизации всей системы оказания стоматологической помощи.

Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, массовая потребность в этом виде специализированной медицинской помощи способствовали активному переходу отечественной стоматологии к рыночной экономике, которая в настоящее время стала одним из стратегических направлений в её развитии.

Формирование альтернативных вариантов в стоматологической помощи, либерализация цен на товары и услуги, значительное их удорожание создают необходимость пересмотра управления стоматологической службой, а также определения роли и места ведомственного сектора в существующей системе охраны здоровья населения.

Изучению вопросов организации и управления стоматологическими учреждениями посвящены работы многих учёных (В.К. Леонтьев, В.В. Алим-ский, В.П. Шестаков, 1996 - 2002; В.Д. Вагнер, 2001 - 2003; В.Л. Ковальский, В.Г. Бутова, 2005 - 2006 и др.). Однако в них недостаточно представлены медико-организационные проблемы деятельности ведомственной стоматологической службы.

Проводимая реформа ведомственной сети медицинских учреждений, создание негосударственных стоматологических организаций выдвигают необходимость научного обоснования и практической реализации одной из наиболее нерешённых задач - разработки организационных технологий управления ими.

Приоритетное значение приобретают вопросы обеспечения финансовой устойчивости, конкурентоспособности, увязки ресурсов ведомственных стоматологических учреждений с объёмами оказываемых услуг, в целом разработки организационно-экономических подходов по совершенствованию управления ведомственной стоматологической службы в современных условиях. Вышеизложенные проблемы слабо отражены в научных исследованиях и публикациях. Это обусловливает актуальность проведения данного научного исследования.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованные концептуальные подходы перспективного развития стоматологической службы на железнодорожном транспорте в условиях рыночной экономики.

Задачи исследования:

1. Дать анализ общей заболеваемости работников железнодорожного транспорта.

2. Провести углубленное динамическое изучение стоматологической заболеваемости работников железнодорожного транспорта.

3.Дать оценку сложившейся системы организации стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта.

4. Проанализировать финансово-хозяйственную и лечебную деятельность Дорожной стоматологической поликлиники.

5. Разработать концепцию перспективного развития ведомственной стоматологической службы в системе «Российские железные дороги» в условиях рыночной экономики, оценить её эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые на основе комплексного изучения общей и стоматологической заболеваемости работников железнодорожного транспорта, существующей схемы организации оказания стоматологической помощи разработана и научно обоснована концепция перспективного развития ведомственной стоматологической службы.

Впервые предложены организационно-экономические технологии совершенствования управления стоматологической службой ОАО «РЖД». В них представлены: изменение структуры стоматологической помощи по уровням её оказания; формирование табеля материально-технического оснащения стоматологических учреждений; введение единого принципа ценообразования стоматологических услуг и норм расходования стоматологических материалов; обоснование принципа распределения заработанных средств и стимулирующей системы оплаты труда сотрудникам, а также критерии по оценке эффективности финансово-хозяйственной и лечебной деятельности ведомственных стоматологических учреждений в условиях рыночных отношений.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили разработать новую схему организации стоматологической помощи работникам железной дороги.

Предложена теоретически обоснованная и экономически целесообразная концепция перспективного развития ведомственной стоматологической службы, апробированная на примере медицинских учреждений Свердловской, Куйбышевской и Западно-Сибирской железных дорог.

Инновационные организационные и экономические принципы, заложенные в концепцию, получили одобрение, нашли отражение в приказе Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» и рекомендованы для внедрения в стоматологической службе этого ведомства.

Данные исследования внедрены в практику работы медицинских учреждений ОАО «РЖД». Результаты исследования послужили основой при разработке нормативных и методических документов по совершенствованию медико-организационных принципов развития стоматологической помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД». Материалы использовались при подготовке деятельности Медицинского совета департамента здравоохранения ОАО «РЖД», методических рекомендаций и приказов.

Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедрах стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования» (Пермь, 2003); Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» (Пермь, 2004); V Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века. Клиническая пародонтология» (Пермь, 2006); итоговой научной конференции ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2006); на межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (февраль, 2007).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Положения, выносимые на защиту

1.Результаты изучения обращаемости работников железнодорожного транспорта и прикреплённого населения за стоматологической помощью в медицинские учреждения Свердловской железной дороги.

2. Комплексная характеристика и оценка сложившейся системы организации стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта.

3. Концепция перспективного развития, совершенствования организации и управления ведомственной стоматологической службы ОАО «РЖД» в условиях рыночной экономики.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Основное содержание диссертации изложено на 142 страницах машинописного текста, включая 24 таблицы, 10 рисунков. Список литературы содержит 233 источника, в т.ч. 183 отечественных и 50 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено по материалам стоматологической службы Свердловской железной дороги по разработанной нами программе (рис. 1).

В качестве базового учреждения использована НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» станции Свердловск-Сортировочный ОАО

«РЖД», обслуживающая работников железнодорожного транспорта и членов их семей.

Для достижения цели и поставленных задач был разработан комплексный подход с использованием современных методов: сравнительно-аналитического, статистического, социологического, клинико-организционного эксперимента, а также экспертных оценок и моделирования.

Для выявления места и удельного веса болезней полости рта и зубов в общей соматической патологии населения была изучена общая заболеваемость работников железнодорожного транспорта по данным обращаемости в медицинские учреждения Свердловской железной дороги (СЖД) на примере г. Екатеринбурга за десятилетний период 1994 - 2003гг. Анализ структуры, уровней распространённости, закономерностей формирования различных видов патологии осуществлялся на основе официальной статистической документации - годовых отчётов медицинских учреждений СЖД.

Изучение стоматологической заболеваемости населения и работников железнодорожного транспорта проводилось по данным обращаемости взрослого населения за стоматологической помощью в дорожную стоматологическую поликлинику за период 1994 - 2003гг.

Информация о пациентах, обратившихся в дорожную поликлинику, была получена путём выкопировки необходимых сведений из медицинских карт стоматологических больных. Углубленному изучению подвергнуты 552 истории болезни пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в 2004г. (10,5% от общего числа обращений). Данный объём материала репрезентативен для объективной оценки и последующего анализа организации деятельности учреждения.

С целью детального исследования распространенности и интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у работников СЖД был обследован 471 человек в возрасте от 20 до 60 лет: 145 мужчин и 326 женщин. По величине индекса КПУ оценена интенсивность кариеса, а по значениям компонентов индекса определена нуждаемость в лечении (Боровский Е.В., 1998; Боровский Е.В., Евстигенеева H.A., 1987).

Определяя необходимое число наблюдений, обеспечивающее их репрезентативность, нами использована методика для расчёта объёма выборки, применяемая при известной величине генеральной совокупности (Журавлёва К.И., 1981). Доверительный коэффициент принимался равным 2 (i = 2 при вероятности безошибочного прогноза 95%, р < 0,05).

Отбор числа наблюдаемых пациентов осуществлялся методом простой бесповторной выборки с учётом репрезентативности (Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцева В.Н., 1998).

В результате проведённых расчётов выборочная совокупность в количестве 471 случая наблюдения оказалась достаточной и репрезентативной.

Изучение организации стоматологической службы СЖД проводилось по нескольким направлениям, включая исследования структуры, кадрового

потенциала, состояния материально-технического обеспечения, финансирования, а также основных количественных и качественных показателей деятельности.

При изучении кадрового состава службы определяли уровни обеспеченности, укомплектованности различными категориями персонала; уровень профессионализма на основе сертификации и аттестации. Кроме того, проводился анализ состояния и использования трудовых ресурсов.

Для характеристики и оценки состояния стоматологической помощи использовался индекс уровня этого вида помощи по П.А. Леусу (1987).

Исходя из поставленных задач исследования было проведено изучение состояния материально-технического обеспечения в целом всего базового учреждения - Дорожной стоматологической поликлиники - и всех её структурных подразделений: терапевтического, ортопедического отделений и зу-ботехнической лаборатории.

Было проведено также изучение состояния финансирования стоматологической службы СЖД. Для этого использованы материалы официальной отчётной финансово-хозяйственной документации за период 1994 — 2003гг. Анализу подвергнуты балансы исполнения сметы расходов, отчёты об исполнении сметы доходов и расходов, отчёты о движении основных средств и о движении материальных ценностей. Всего подлежало изучению более 200 документов. На основе полученной информации проведён анализ доходов и расходов учреждения.

Изучение деятельности стоматологической службы по оказанию лечебно-диагностической и профилактической помощи взрослому населению осуществлено по материалам официальной медицинской отчётности за указанный период времени. В общей сложности проанализировано 120 статистических отчётов, на основании которых рассчитаны в динамике, подвергнуты сравнительному анализу и оценке различные показатели, характеризующие объём и качество оказанных стоматологических услуг.

С целью выявления мнения врачей-стоматологов по различным вопросам организации их деятельности проведено социологическое исследование посредством анонимного опроса по специально разработанной программе-анкете.

Опрос проводился на базе стоматологической службы СЖД в 2004г. Общее количество опрошенных - 132 человека в возрасте от 20 до 47 лет, то есть 73% от численности физических лиц, занятых в стоматологической службе СЖД.

Рис. 1. Программа исследования

При оценке качества оказания стоматологической помощи проведено анонимное анкетирование 150 пациентов, обратившихся в дорожную стоматологическую поликлинику на станции Свердловск-Сортировочный в 2004г. для лечения заболеваний зубов и органов полости рта.

В процессе анализа потенциала стоматологической службы Свердловской железной дороги в ближайшей перспективе была проведена экспертная оценка её деятельности по всем разделам.

Для разработки концептуальной модели стоматологической службы для работников железнодорожного транспорта и программы развития её на ближайшую перспективу в современных экономических условиях были проанализированы имеющиеся нормативные федеральные и региональные документы.

Вся собранная информация подвергнута математико-статистической обработке с использованием программно-аппаратного комплекса: компьютерных программ Microsoft Word 2002, Microsoft Excel 2002. Для статистической обработки материала применены компьютерные программы Statisticafor Windows 5.0 и «Биостатика», общепринятые методы параметрического и корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе изучения общей заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью работников железнодорожного транспорта и прикреплённого населения за период 1994 - 2003гг. установлено, что её уровень колебался в пределах 902,0 - 837,8 случаев на 1 000 человек. Доля первичных обращений составляла в среднем 60%, остальные приходились на хронические болезни. Из общесоматических заболеваний обращает на себя внимание явный рост из числа болезней органов пищеварения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: за изучаемый период увеличение показателей произошло более чем на 22% (рис. 2).

Известно, что данная патология в значительной мере взаимосвязана с состоянием полости рта и зубов, особенностями питания, профессиональной занятостью. Специфика работы изучаемого контингента коррелирует с полученными закономерностями.

При исследовании стоматологической заболеваемости по обращаемости выявлено, что наибольшая доля первичных обращений приходится на терапевтический приём (89%), что отражает максимальную нуждаемость в этом виде помощи. За хирургической помощью обратилось 5% больных, за ортопедической - 6% (рис. 3).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

71,5

1994 год

1998 год

2003 год

Рис. 2. Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки работников железнодорожного транспорта и прикреплённого населения по г. Екатеринбургу за 1994 - 2003гг. (на 1 ООО человек)

Рис. 3. Распределение обратившихся по видам оказываемой стоматологической помощи (в %) Детальное изучение причин обращений в дорожную стоматологическую поликлинику показало, что основной доне пациентов требуется лечение кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта. Фактически определена 100%-ная распространённость данной патологии среди работников железнодорожного транспорта. При этом страдают в основном лица трудоспособного возраста, наиболее часто обращающиеся за стоматологической помощью (табл. I).

Среди мужчин, обратившихся к стоматологу, наибольшее количество в возрасте 30 - 49 лет, а среди женщин - 20 - 39 лет.

5,00

□ терапевтический приём ■ ортопедический приём В хирургический приём

Таблица 1

Распределение пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, по возрасту и полу (в % к итогу)

Пол Возраст, лет

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Старше 70 Всего

Мужчины 6,6 12,3 10,77 9,5 3,7 0,6 43,47

Женщины 12,7 16,3 10,33 8,7 5,8 2,7 56,53

Оба пола 19,3 28,6 21,1 18,2 9,5 3,3 100,0

Проведён анализ структуры обращаемости в стоматологические учреждения среди представителей различных групп работающих железнодорожников. Выделены работники управления, работники локомотивных бригад, связанных с движением железнодорожного транспорта, и рабочие вагонного депо, обеспечивающие ремонт подвижного состава, а также пенсионеры (табл. 2). Наибольшая часть обращений по поводу кариеса и его осложнений приходится на лиц преимущественно интеллектуального труда (73,3%), которые более мотивированы на сохранение целостности зубного ряда. У работников локомотивных бригад, связанных с движением железнодорожного транспорта, и рабочих вагонного депо значительно выше, по сравнению с другими категориями работающих, удельный вес обращений за хирургической помощью (удаление зубов) - 11,4%.

Проведён анализ данных не только по количеству посещений, но и по их кратности. Наибольшая частота посещаемости стоматологического учреждения отмечается у лиц в возрасте 30 - 49 лет, она составила более 5 в расчёте на одного обратившегося при средних данных на всё население 2,3. Подобная разница, вероятнее всего, связана не только с истинной потребностью в получении услуги, но и с реальной доступностью стоматологической помощи, а также с мотивацией пациента в сохранении стоматологического здоровья.

Нами изучена распространённость кариеса зубов и заболеваний паро-донта у 471 работника СЖД в возрасте от 20 до 60 лет (мужчин - 145, женщин - 326). Обследован 171 (36,3%) сотрудник аппарата управления, 126 (26,75%) работников локомотивного депо, непосредственно связанных с движением железнодорожного транспорта, и 174 (36,95%) человека - рабочих вагонного депо, занятых ремонтом подвижного состава.

Распространённость кариеса и заболеваний пародонта у обследованных составила 100%. Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени был диагностирован у 76 (16%) обследованных, средней тяжести - у 338 (71,7%) и тяжёлой степени - у 58 (12,3%). Достоверных различий по тяжести заболевания в группах наблюдения не установлено.Интенсивность кариеса и составляющие индекс КПУ компоненты были различными в обследованных группах.

Таблица 2

Структура обращаемости за стоматологической помощью у представителей различных групп работников дороги (в % к итогу)

Причина обращений Социальная группа

Работники управления Работники локомотивного депо Рабочие вагонного депо Пенсионеры Всего

Профилактическая цель 19,3 21,5 22,1 31,5 23,6

Кариес зубов 62 48,27 45 35 47,57

Осложненный кариес 11,3 18,2 19,1 17,6 16,55

Заболевания пародонта 4,1 5,4 6,3 7,5 5,83

Заболевания слизистой оболочки полости рта 0,4 0,63 0,8 2,6 1,1

Оказание хирургической помощи 2,5 5,3 6,1 4,5 4,6

Прочие заболевания 0,4 0,7 0,6 1,3 0,75

Итого 100 100 100 100 100

У обследованных локомотивных бригад в структуре индекса КПУ компонент «К» составил 28,0%, «П» - 51,2%, «У» - 20,8%. Интенсивность кариеса характеризуется по градации ВОЗ как «высокая». Уровень стоматологической помощи составил 51,2%, что может быть оценено по ПЛ. Леусу (1987) как «удовлетворительное» её состояние (табл. 3).

Таблица 3

Показатели кариеса зубов среди работников локомотивных бригад

Возраст, лет Число наблюдений («) Значение и структура показателя интенсивности кариеса зубов

КПУ К П У

20-29 32 9,33 ±2,27 5,15 ± 1,16 3,16 ±0,73 1,02 ±0,23

30-39 30 12,01 ±2,95 1,25 ±0,27 9,25 ±2,29 1,6 ±0,38

40-49 47 13,57 ±3,27 3,26 ±0,78 7,17 ± 1,73 3,14 ±0,76

50-59 17 16,61 ±4,09 4,43 ± 1,06 7,43 ± 1,79 4,71 ±1,13

Всего 126 12,53 ±3,06 3,52 ± 0,84 6,41 ± 1,52 2,6 ±0,62

У работников вагонного депо (табл. 4) с возрастом интенсивность кариеса возрастает, и в группе 40 - 49 лет достигает показателей, обозначающих её как «очень высокую». В структуре индекса компонент «К» составил

34,8%, «П» - 36,6%, «У» - 28,6%. Уровень стоматологической помощи -37%, что указывает на «неудовлетворительное» её состояние.

Таблица 4

Показатели кариеса зубов среди рабочих вагонного депо

Возраст, Число наблюдений (п) Значение и структура показателя интенсивности кариеса зубов

лет КПУ К П У

20-29 24 13,0 ±3,20 6,25 ±1,51 4,25 ±1,01 2,5 ±0,61

30-39 18 14,5 ±3,57 537 ±1,32 5,33 ±1,28 3,8 ± 0,93

40-49 16 16,67 ±4,09 4,72 ± 1,13 7,02 ± 1,69 4,93 ± 1,19

50-59 16 19,4 ±4,78 4,84 ±1,18 6,94 ± 1,68 7,62 ±1,87

Всего 74 15,54 ±3,83 5,41 ± 1,31 5,69 ±1,37 4,44 ± 1,08

У работников аппарата управления (табл. 5) старше 30 лет интенсивность кариеса достигала значений, характеризующих её как «высокую». В среднем у обследованных этой группы индекс КПУ был равен 14,11 ±3,7. Компонент «К» составил 29,3%, «П» - 51,0%, «У» - 19,7%. Уровень стоматологической помощи составил 51,8%, что отражает «удовлетворительное» её состояние.

Таблица 5

Показатели кариеса зубов среди работников управления

Возраст, Число наблюдений Значение и структура показателя интенсивности кариеса зубов

лет (я) КПУ К П У

20-29 37 12,03 ±2,92 5,49 ± 1,23 6,08 ± 1,47 0,46 ±0,11

30-39 38 13,15 ±3,1 4,63 ± 1,08 6,49 ± 1,53 2,03 ±0,51

40-49 54 14,15 ±3,8 4,0 ±0,95 6,37 ± 1,47 3,78 ± 0,94

50-59 42 16,7 ±4,1 2,7 ±0,67 9,78 ± 2,36 4,22 ± 1,05

Всего 171 14,11 ±3,7 4,14 ± 1,03 6,71 ±1,56 2,77 ±0,69

Таким образом, при углубленном стоматологическом обследовании работников СЖД установлена высокая распространённость заболеваний зубов и пародонта. В соответствии с градацией ВОЗ наблюдается «высокая» и «очень высокая» интенсивность кариеса. В структуре индекса КПУ значительный удельный вес составляют компоненты «К» и «У», что указывает на недостаточный уровень оказания стоматологической помощи работникам СЖД.

С целью выявления фактического состояния в оказании стоматологической помощи в медицинских учреждениях СЖД проведён углубленный анализ их деятельности на основе изучения официальных документов и анкетирования. Была дана оценка уровня материально-технической оснащённости, кадрового обеспечения, наличия применяемых технологий, использования инновационных методов в организации стоматологического приёма. Проанализирована деятельность 17 медицинских учреждений, имеющих в составе

стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты, а также деятельность Дорожной стоматологической поликлиники.

Углубленный анализ деятельности медицинских учреждений СЖД показал, что за период 1999 - 2003гг. наблюдалось изменение материально-технического оснащения, шло постепенное перевооружение стоматологических учреждений новым оборудованием. За это время количество импортных стоматологических установок увеличилось с 40,9 до 66,3%. Удалось каждое стоматологическое учреждение оснастить фотополимерной лампой, что позволяет применять современные фотополимерные пломбировочные материалы. Вместе с тем выявлено несоответствие степени оснащённости виду и объёму оказываемой стоматологической помощи. В частности, в ряде линейных амбулаторий имелись дорогостоящие импортные стоматологические установки фирмы «Siemens», зуботехнические лаборатории с импортной литейной установкой, которые фактически не использовались, тогда как они крайне необходимы бьии в стоматологических поликлиниках.

За изучаемый период численность врачебных кадров изменилась, количество врачей уменьшилось со 191 в 2001г. до 107 в 2004г., т. е. почти на 44%. Анализ квалификационного состава врачебных кадров выявил, что 64,5% имеют квалификационные категории, а более одной трети врачей (35,5%) вообще не аттестованы. Показатель обеспеченности врачами терапевтического, хирургического и ортопедического профилей прикреплённого населения составляет 3,9.

При проведении анкетирования в отношении организации работы стоматологических учреждений и применения ими современных подходов установлено, что 2/3 их них (76,5%) не используют «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий...»; более 40% не применяют нормы расходования и списания используемых материалов. 82,4% учреждений не используют «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий...», а также нормы списания расходных стоматологических материалов при расчёте стоимости стоматологических услуг.

В стоматологических учреждениях сложилась практика, при которой нормы расходования стоматологических материалов были в каждом из них разные, чаще всего устанавливались со слов врачей-стоматологов, «на глазок», что отражалось на стоимости услуги.

Выявленные недостатки в работе способствовали формированию многочисленных нарушений в деятельности стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов; порождали чувство бесконтрольности в работе специалистов, в результате чего медицинское учреждение, как правило, не дополучало денежные средства.

Наибольшие трудности сформировались в 2003 - 2004гг.

В связи с созданием Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») в 2005 году произошло реформирование

медицинской службы ОАО «РЖД». Были созданы Негосударственные учреждения здравоохранения (НУЗ), стал осуществляться переход на рыночные отношения, то есть полный хозяйственный расчет а условиях исключения бюджетного финансирования.

Нами проведено детальное исследование работы НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» на станции Свердловск - Сортировочный ОАО «РЖД» Свердловской железной дороги, обслуживающей более 48 тыс. населения, с количеством врачебных ставок около 40. Подавляющее большинство (58,1%) обслуживаемого населения составляют работники железнодорожного транспорта, 21,6% - пенсионеры; 7,8% - неработающие члены семей и 12,5% - прикреплённое население, получающее стоматологическую помощь по договорам.

Анализ поступления финансовых средств в Дорожную стоматологическую поликлинику за период с 2002 по 2005г. показал, что объём финансирования из Федерального бюджета с 2002 до 2004г. снизился в 54 раза, а в 2005г поступление денежных средств полностью прекратилось. К 2005г. прекратилось финансирование также из средств СЖД. Основными источниками финансирования поликлиники остаются платные стоматологические услуги, стабильно составляющие 60% от общего объёма поступлений, и средства ДМС, доля которых имеет тенденцию к постепенному увеличению (с 31,14% - в 2002г. до 36,84% - в 2005г.) (рис. 4).

25000 20000 15000 10000 5000

о

Рис. 4. Динамика финансирования Дорожной стоматологической поликлиники по источникам поступления средств (в тыс.руб.) Финансовые средства определяют объёмы оказываемой стоматологической помощи (табл. 6).

2002т

17011

2<ЮЗг

□ Федеральный бюджет

□ Дирекция ОАО"РЖД" ■ Платные услуги

2004г

2005г

■ Свердловская ж.д. НДМС

Таблица 6 Показатели работы поликлиники за 2005г.

Источники доходов Доходы в общем объёме, % Количество пролеченных больных в общем объёме, % Количество посещений в общем объёме, %

ОМС 0 0 0

ДМС железнодорожников 36,84 33,0 37,0

Средства ОАО «РЖД»; 2,76 13,0 12,0

Платные услуги 60,40 54,0 51,0

Всего 100,0 100,0 100,0

В течение 2005г. в поликлинику сделано 28 730 посещений на терапевтический приём, принято 12 154 пациента, которым выполнен объём работы в 96 689 УЕТ. Из табл.6 видно, что в 2005г. Дорожной поликлиникой была оказана стоматологическая помощь в основном прикреплённому населению (54%). Учитывая, что стоматологическая помощь предоставляется им на платной основе, то доля заработанных средств в общем объёме финансирования за один год составила 60,4%. Фактически наибольшую прибыль поликлинике приносит приём прикреплённого населения. Лечение железнодорожников в системе ДМС даёт 36,84% доходов, а пенсионеров - лишь 2,76%. Таким образом, платный приём покрывает недостаток финансирования на приёме пенсионеров, а средства ДМС не оказывают существенного влияния на прибыльность работы поликлиники.

Проведённый углубленный анализ существующей стоматологической службы ОАО «РЖД» показал, что в целом она функционирует недостаточно эффективно.

В настоящее время возникла потребность в создании более экономически рентабельной ведомственной службы.

Нами разработана концепция по перспективному развитию стоматологической службы ОАО «РЖД», которая предусматривает: изменение ее структуры по уровням оказания стоматологической помощи; введение единого классификатора услуг и технологий; обоснование единых принципов определения стоимости стоматологических услуг; единых норм расходования материалов; рационального распределения денежных средств.

В структуре ведомственной стоматологической службы предусматривается три уровня помощи: 1) первичный, 2) специализированный и 3) узкоспециализированный.

Первый уровень осуществляется в стоматологических кабинетах, расположенных вне стоматологических учреждений (подразделений) - на здравпунктах, амбулаториях врачами-стоматологами общей практики. При этом предполагается минимальное оснащение оборудованием и расходными материалами. Это позволяет оказывать массовую стоматологическую помощь и не требует больших финансовых затрат. 16

Второй уровень, предусматривая специализированную помощь, оказывается в стоматологических подразделениях НУЗ ОАО «РЖД», оснащённых всем необходимым оборудованием, с количеством врачебных ставок от 8 и более. Здесь предоставляется дорогостоящая и материалоёмкая специализированная стоматологическая помощь. В этих учреждениях имеются зуботех-нические лаборатории для изготовления всех видов зубных протезов.

На третьем уровне оказывается узкоспециализированная стоматологическая помощь в Дорожных стоматологических поликлиниках, которые дополнительно осуществляют организационно-методические мероприятия и контроль за работой стоматологических подразделений НУЗ на соответствующей железной дороге, а также являются консультативными центрами для врачей-стоматологов, зубных техников и медицинских сестер. Поликлиники располагают всем необходимым оборудованием и материалами.

Для каждого уровня помощи должно быть и необходимое материально-техническое оснащение.

Нами разработан табель оснащения стоматологических кабинетов первого, второго и третьего уровней, позволяющий оказывать соответствующие виды и объемы стоматологической помощи.

В деятельность стоматологических учреждений СЖД введены единые подходы по определению стоимости стоматологических услуг.

Цена услуги для пациента традиционно формируется из стоимости работы врача, согласно «Классификатора основных стоматологических лечебно- диагностических мероприятий и технологий...», умноженной на стоимость одной УЕТ, рассчитанной по стандартной методике определения стоимости медицинской услуги и стоимости используемых расходных материалов, а также рентабельности, которая не должна превышать 20%. Однако до настоящего времени отсутствуют единые утверждённые нормы списания расходных материалов, соответствующие их реальному использованию.

Нами разработаны и внедрены в практику работы стоматологических учреждений единые ведомственные нормы расходования материалов и приспособлений. Для их расчета была составлена компьютерная программа, позволяющая вести строгий учет прихода и расходования всех материалов и приспособлений, используемых при оказании той или иной медицинской услуги в Дорожной стоматологической поликлинике на станции Свердловск - Сортировочный ОАО «РЖД» на каждого конкретного врача и зубного техника индивидуально. Такая методика применялась в течении двух лет. В работе было задействовано 34 врача-стоматолога и 10 зубных техников. При этом постоянно проводилась корректировка норм расхода на основании ежеквартальных сверок остатков расходных материалов и данных компьютера. В результате были составлены нормы расходования материалов и приспособлений при оказании различных видов стоматологической помощи, которые себя оправдали, получили одобрение и рекомендованы к использованию Де-

партаментом по здравоохранению ОАО «РЖД» во всех медицинских учреждениях данного ведомства в масштабах РФ.

Изучив систему расходования финансовых средств в медицинских учреждениях ОАО «РЖД» и обобщив многолетний опыт работы Дорожной стоматологической поликлинике на станции Свердловск - Сортировочный ОАО «РЖД», нами предложена схема распределения заработанных денежных средств. В предложенной смете расходов стоматологической службы медицинского учреждения ОАО «РЖД» предусматривается выделение на фонд оплаты труда 55%, на приобретение стоматологических материалов и медикаментов - 15%, коммунальные платежи — 10%, прибыль учреждения — 20%. При такой схеме расходования средств стоматологические учреждения, как правило, являются высокорентабельными, что свидетельствует об эффективности работы службы.

Немаловажной остается проблема управления оплатой труда работников учреждения. Нами предложена схема прогрессивной оплаты труда каждого сотрудника Дорожной стоматологической поликлиники на станции Свердловск - Сортировочный ОАО «РЖД» в зависимости от объёма работы и выполнения финансового плана, составляемого на каждого конкретного специалиста.

Распределение денежных средств на оплату труда осуществляется в соответствии с разработанным и утверждённым руководителем учреждения Положением, в котором отражены условия, особенности начисления оплаты труда сотрудникам, занятым оказанием платных стоматологических услуг. Реализация прогрессивной схемы в течение 5 лет позволила повысить зарплату специалистов в 2 - 3 раза.

ВЫВОДЫ

1. В последнее десятилетие общая заболеваемость по обращаемости работников СЖД колебалась в пределах 902,0 до 837,8 на 1 ООО человек. Наиболее приоритетной патологией являются, наряду с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, болезни органов пищеварения. Наблюдается явный рост показателей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (с 58,4 на 1 ООО человек в 1994г. до 71,5 - в 2003г.), распространённость которой взаимосвязана с состоянием полости рта и зубов.

2. При исследовании стоматологической заболеваемости установлена высокая распространенность кариеса и заболеваний пародонта работников железнодорожного транспорта, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. У 84% обследованных наблюдались развившиеся формы хронического пародонтита. В структуре индекса КПУ у различных категорий работников СЖД значительный удельный вес составляют компоненты «К» (28 - 34,8%) и «У» (19,7 - 28,6%), что указывает на недостаточный уровень оказания стоматологической помощи и низкий процент обращаемости.

3.В деятельности стоматологических учреждений СЖД установлен ряд проблем организационного характера. Более 2/3 из них (76,5%) не используют «Классификатор основных стоматологических услуг и технологий...», бо-

лее 40% не применяют единые принципы норм расходов и списания используемых материалов; 82,4% не придерживаются единых принципов ценообразования при расчёте стоимости стоматологических услуг. Выявлено несоответствие технической оснащённости видам и объёмам стоматологической помощи.

4. При переходе медицинских учреждений СЖД в статус негосударственных учреждений ОАО «РЖД» объём финансирования из Федерального бюджета резко сократился, а к 2005г. поступление денежных средств полностью прекратилось. Основным источником финансирования дорожных поликлиник стали платные стоматологические услуги и средства ДМС, составляющие более 97%.

5. Дня реорганизации ведомственной стоматологической службы ОАО «РЖД» нами разработана концепция по перспективам её развития. Она направлена на изменение её структуры по уровням оказания помощи; обоснование табеля оснащения оборудованием; введение единых норм списания реально используемых расходных материалов; единых принципов определения стоимости услуг, а также прогрессивной стимулирующей системы оплаты труда сотрудников в зависимости от выполненного объёма работы и финансового плана.

6. Опыт работы стоматологических учреждений СЖД по внедрению разработанной концепции показал её социально-экономическую целесообразность и эффективность. Он способствовал обеспечению их финансовой стабильности, повышению уровня материально-технической оснащённости, закреплению квалифицированных кадров, повышению заинтересованности и оплаты труда специалистов в среднем в 2 — 3 раза; внедрению новых технологий, улучшению качества оказываемых услуг.

7. Результаты деятельности стоматологических учреждений СЖД в новых экономических условиях одобрены, признаны положительными, закреплены приказом по Департаменту здравоохранения ОАО «РЖД» и рекомендованы для распространения на всю ведомственную стоматологическую службу Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании объёмов стоматологической помощи на уровне ведомственного медицинского учреждения необходимо учитывать состав обслуживаемого населения, уровень материально-технического оснащения, кадрового обеспечения и профессионализм специалистов.

2. На каждом уровне оказания стоматологической помощи целесообразно выделить мероприятия лечебно-диагностического и профилактического характера.

3.В предложенный табель оснащения стоматологического учреждения оборудованием, аппаратурой, инструментарием могут быть внесены коррективы в зависимости от изменившихся объёмов стоматологической помощи и финансовых возможностей.

4. При расчёте норм расходования материалов целесообразно применять компьютерную программу, которая позволяет вести строгий учёт прихода и расходования всего используемого материала персонально на каждого специалиста.

5. При составлении финансового плана индивидуально на каждого специалиста важно предусматривать нормы выработки УЕТ в месяц, которые не соответствуют нормативам МЗ РФ, а также стоимость 1 УЕТ в настоящее время в данном медицинском учреждении.

6. При планировании расходования заработанных средств необходимо разработать на уровне медицинского учреждения Положение о распределении денежных средств на оплату труда сотрудников, занятых платными стоматологическими услугами, которое утверждается руководителем учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Х.Каменских, В.М. Лечение эндопарадонтальных поражений с применением иммобилизированных лекарственных форм/ В.М. Каменских II Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии: материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2002. - С. 37-41. (Соавт. C.B. Опарин, М.П. Харитонова)

2. Каменских, В.М. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин/ В.М. Каменских!/ Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии: материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2002. - С. 37-41. (Соавт. С.Н. Тихонова, М.П. Харитонова)

3.Каменских, В.М. Эстетическая реставрация некариозных поражений твердых тканей зубов/ В.М. Каменских// Труды VII съезда СТАР. - М., 2002. -С. 89-90. (Соавт. C.B. Опарин, М.П. Харитонова, С.Н. Тихонова)

А.Каменских, В.М. Эстетическое микропротезирование жевательной группы зубов/ В.М. Каменских// Труды VII съезда СТАР. - М., 2002. - С. 98-99. (Соавт. С.Н. Тихонова, C.B. Опарин)

5. Каменских, В.М. Оптимизация организации стоматологической помощи на Свердловской железной дороге/ В.М. Каменских// Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2003. - С. 164-165.

6. Каменских, В.М. Структура стоматологической заболеваемости работников Свердловской железной дороги на амбулаторно-поликлиническом приёме по обращаемости/ В.М. Каменских// Стоматология XXI века. Клиническая пародонтология: материалы V Всероссийского конгресса. - Пермь, 2005. -С. 100-1004. (Соавт. JI.E. Леонова)

Т.Каменских, В.М. Мониторинг заболеваемости работников Свердловской железной дороги и уровень стоматологической помощи/ В.М. Каменских// Стоматология XXI века. Клиническая пародонтология: материалы V Всероссийского конгресса. - Пермь, 2005. - С. 96-99. (Соавт. JI.E. Леонова)

8.Каменских, В.М. О перспективах развития стоматологической службы ОАО «РЖД» в современных экономических условиях/ В.М. Каменских// Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т.23. - №4. - С. 159-164.

Каменских Владимир Михайлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ

14.00.21 — стоматология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 20.03.2007. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл.печ.л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ № ЗЗ-к/2007._

ООО «Издательский дом "Пресстайм"» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105