Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях
На правах рукописи
ВАГНЕР Владимир Давидович
Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях
14.00.21 - стоматология
Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Омск - 2004
Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Ронь Галина Ивановна Леонова Людмила Евгеньевна Васильев Валерий Григорьевич
Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.
Защита состоится 24 ноября 2004г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д. 208.065.02 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12.
С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Диссертация в виде научного доклада разослан а октября 2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Недосеко В. Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В общей структуре стоматологической службы ведущее место занимают стоматологические поликлиники. Оснащенные современным оборудованием и укомплектованные высококвалифицированными кадрами, они стали основными лечебно-профилактическими, организационно-методическими, консультационными центрами и базами для подготовки специалистов и их усовершенствования. В этих учреждениях производительность труда и эффективность оказываемой стоматологической помощи значительно выше, чем в большинстве отделений и кабинетов.
Однако, переход на рыночные отношения, как отмечает А.В.Алимский (1999), требует пересмотра многих принципов организации деятельности стоматологических учреждений. Средства государственного или муниципального бюджетов не в состоянии покрыть всех расходов стоматологических учреждений, поэтому практически каждое из них поставлено перед необходимостью изыскания дополнительных источников финансирования, хотя бы для обеспечения самовыживания. Это в свою очередь влечет за собой структурные изменения в самой поликлинике.
В настоящее время «стоматологические клиники в той же степени, что и большинство других коммерческих компаний испытывают на себе все прелести конкурентной борьбы» (Д.Ю.Поляков, 2003). В этих условиях одним из основных инструментов достижения успеха является функция управления кадровыми ресурсами, изменение функциональных обязанностей сотрудников, изменение наименований существующих и введение новых должностей. На это же указывает И.А.Пономарев (2003), считая, что для планирования бизнеса клиники и ее организации требуются совершенно новые для медицины специ-
'инга.
альности, в первую очередь, в области мереджмен^едДЩ^
библиотека СП«е|
о» зоо
ЮТЕКА
$гМ
В создавшихся условиях стала важной проблема поиска новых форм организации деятельности стоматологических поликлиник, как основного звена в системе оказания стоматологической помощи, изменения их структуры и функций, совершенствования медицинской документации.
Цель исследования: Совершенствование организации и повышение качества стоматологической помощи населению Российской Федерации на основе изучения состояния и тенденций развития стоматологических поликлиник в новых условиях хозяйствования.
Задачи исследования:
1.Методом случайной выборки изучить структуру стоматологической службы в 23 Субъектах Российской Федерации.
2.Разработать и обосновать модель стоматологической поликлиники, адаптированной к функционированию в рыночных условиях.
3.Разработать и представить на утверждение новые формы медицинской документации для стоматологических учреждений.
4.Изучить тенденции и возможности разгосударствления стоматологической службы.
Научная новизна и практическая ценность результатов исследования. Впервые изучена структура стоматологической службы в отдельных регионах Российской Федерации по организационно-правовой форме стоматологических учреждений и их форме собственности. Дан анализ размещения рабочих мест стоматологов и распределения врачей-стоматологов в различных стоматологических учреждениях.
Впервые разработана и обоснована приемлемая в рыночных условиях структура стоматологических поликлиник, актуализированы их функции, должностные обязанности персонала с учетом введения новых специальностей и должностей. Разработана новая форма медицинской документации, приемлемая для стоматологических учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Впервые выявлены возможности, тенденции и приоритетные формы разгосударствления стоматологической службы в различных регионах и Федеральных административных округах России.
Внедрение результатов исследования. Фрагменты работы вошли в Методическое письмо Министерства здравоохранения РФ по контролю за организацией охраны труда в стоматологических учреждениях (2002г.), в Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 24 июля 2001г. №550.
В Министерство здравоохранения РФ представлена для утверждения разработанная нами форма Медицинской стоматологической карты.
Положения, изложенные в работе, внесены в программу лекционного курса и практических занятий кафедры терапевтической стоматологии ФУВ МОНИКИ, кафедры терапевтической стоматологии ОмГМА. Результаты используются в деятельности стоматологических лечебно-профилактических учреждений (г.г. Жуковский Московской области, Кириши Ленинградской области, С-Петербурга и др.).
Основные положения, выносимые на защиту:
• Целесообразность сохранения стоматологических поликлиник как основного лечебно-профилактического учреждения по оказанию стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования.
• Структура стоматологической поликлиники подлежит приведению в соответствие с изменившимися задачами и функцией. Необходимо внесение изменений в номенклатуру должностей стоматологических лечебно-профилактических учреждений.
• Совершенствование учетно-отчетной медицинской документации способствует повышению ответственности специалистов.
• Расширение сети частной системы здравоохранения требует совершенствования законодательной и нормативно-правовой базы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
• VII, X Международных конференциях-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике (Омск, 2001, 2004г.г.).
• I,II,III Всероссийских конференциях «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (Сочи, 2001г; Кемерово, 2002г; С - Петербург, 2003г.).
• VII Всероссийском съезде стоматологов «Деятельность стоматологических учреждений: проблемы организации, развития, управления, экономики и качества лечения» (Москва, 2001г.).
• VIII,IX,X,XI,XII,XIII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002, 2003, 2004г.г.).
• Научно-практической конференции «Янтарный край России -Дентальная палитра» (Калининград, 2002г.).
• Дальневосточных стоматологических форумах с международным участием «Стоматологическая практика. Клиническая и организационная эффективность новых технологий» (Хабаровск, 2002, 2004г.г.).
• Научно-практической конференции г.Москвы «Актуальные проблемы стоматологии (Москва, 2002г.).
• Общероссийском форуме «Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования (Пермь, 2003г.).
• Научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Псков, 2003г.).
• III Всероссийском совещании по проблемам частной стоматологии (Алексин, Тульской обл., 2003г.).
• Первом Уральском стоматологическом форуме (Челябинск, 2003г.).
• Межрегиональной научно-практической конференции «Приоритеты профилактики стоматологических заболеваний в условиях Сибири» (Тюмень, 2003г.).
• Всероссийском совещании «Разгосударствление стоматологической службы - проблемы и пути их решения» (Калининград, 2004г.).
• Межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией» (Рязань, 2004г.).
• Общероссийском форуме «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» (Пермь, 2004).
• Научно-практической конференции «Приоритеты профилактики стоматологических заболеваний на современном этапе» (Петрозаводск, 2004)
• I Международном конгрессе дентальных имплантологов, челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана (г.Бишкек, 2004).
• Апробация проведена 16 июня 2004г. на межкафедральном совещании сотрудников стоматологических кафедр Омской государственной медицинской академии.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 70 научных работ, в том числе 1 глава в учебнике, 10 монографий, 2 пособия, 1 руководство к практическим занятиям.
Объем и структура работы
Диссертация в виде научного доклада изложена на 50 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 3 схемы и 1 рисунок.
Диссертационная работа включает обоснование актуальности проблемы, содержит формулировку цели и задач исследования, характеристику научной новизны и практической ценности результатов ис-
следования, изложение основных положений выносимых на защиту, сведения об апробации работы и публикациях результатов исследования, материале и методах исследования, раздел результатов собственных исследований о роли и месте стоматологической поликлиники в хозяйственном механизме здравоохранения в рыночных условиях, имеет заключение, выводы и практические рекомендации.
Материал и методы исследования.
В работе использованы исторический, социологический, клинический и статистический методы исследования.
Нами изучена структура стоматологической службы в 33 территориальных образованиях из 7 Федеральных округов Российской Федерации на основании материалов, представленных главными специалистами органов управления здравоохранением и руководителями территориальных стоматологических ассоциаций. Для изучения мнения специалистов об изменениях в структуре стоматологических поликлиник методом анкетирования опрошено 1029 респондентов, работающих в стоматологических учреждениях различной организационно-правовой формы и формы собственности.
Таблица1
Место работы и должности респондентов
№ Место работы
п/ Должность ОСП ГСП РСП ВСП СОМП СОБ АО ЧП Все-
п го
1. Главный врач 27 6 37 - - - 187 59 316
2. Заместитель
главного врача 19 103 1 - - - 81 35 239
3. Заведующий
отделением 21 67 14 17 51 34 68 - 272
4. Врач-стоматолог 18 17 - - - - 89 76 200
5. Юрист - - - - - - 2 - 2
Итого 85 193 52 17 51 34 427 170 1029
В процессе разработки новой формы медицинской стоматологической карты нами проведен анализ 3853 медицинских карт стоматологического больного существующей формы 043/у из 47 государственных, ведомственных и частных учреждений стоматологического профиля. При подготовке нормативной базы для врачей стоматологов общей практики нами проведен опрос 693 специалистов стоматологического профиля, в т.ч. 308 главных врачей, их заместителей по лечебной работе - 44, 143 заведующих стоматологическими отделениями и 198 врачей-стоматологов из 52 населенных пунктов РФ. Методом случайной выборки в 23 субъектах Российской Федерации изучено комплектование стоматологическими кадрами и рабочими местами стоматологов в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения.
Полученные материалы обрабатывались с применением современных методов математической статистики на ПК IBM-486, для оценки сопряженности признаков использовалась информационная статистика 2J (minimum discrimination statistic) Кульбака.
. Современное состояние проблемы амбулаторной стоматологической помощи.
Исторические предпосылки организации стоматологических поликлиник. Поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания врачебной медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. Поликлиники в их современном понимании, как учреждений внебольничной лечебно-профилактической специализированной помощи, возникли в системе социалистического здравоохранения, хотя лечебные учреждения для приходящих больных типа амбулаторий организовывались и ранее за рубежом и в России до революции 1917 года.
В России различные типы зубоврачебных учреждений были полностью сформированы к концу 20-х годов XX века. Прообразом ны-
нешних стоматологических поликлиник были существовавшие в то время специальные самостоятельные зубоврачебные амбулатории, которых в 1922 г. насчитывалось 1881, в т.ч. в сельской местности — 656. Активной работе по организации этих амбулаторий способствовала резолюция II Всероссийского съезда заведующих зубоврачебными отделениями губздравов (1921), согласно которой «...с 1921 года на территории Советской Республики не останется ни одного частнопрактикующего врача, а вся зубоврачебная помощь будет оказываться исключительно на прочных социалистических и научных основах в государственных амбулаториях».
В послереволюционных условиях организации и формирования советского здравоохранения объединение стоматологической помощи в стоматологических поликлиниках было вероятно единственным рациональным решением. Централизованное размещение малочисленных в то время зубоврачебных кадров, контроль за качеством оказания помощи, экономическая целесообразность при отсутствии финансовых средств, производительное использование стоматологической техники - все это было, по всей вероятности, побудительным мотивом создания сначала стоматологических амбулаторий, преобразованных в дальнейшем в стоматологические поликлиники.
Родоначальником создания вузовских клиник была хозрасчетная поликлиника Государственного института зубоврачевания, открытого в 1922 г. ив 1935 г. преобразованного в учебный Московский стоматологический институт.
Сеть стоматологических учреждений несколько увеличилась за годы первых пятилеток и к 1937 г. насчитывала 1897 зубоврачебных учреждений и 59 зубопротезных лабораторий, при этом расширялась их география, включая города дальнего Востока и Крайнего Севера. За годы Великой Отечественной войны количество стоматологических учреждений уменьшилось почти вдвое. Их восстановлению и расши-
рению способствовали приказы МЗ СССР «Об организации стоматологической помощи населению» (1947, 1949 гг.).
С 1950 по 1961 гг. число самостоятельных стоматологических поликлиник увеличилось более чем в два раза, а удельный вес обращений в них возрос с 8,2 до 16,9%.
К этому времени практика показала, что наиболее эффективными и экономически выгодными стоматологическими учреждениями являются самостоятельные специализированные стоматологические поликлиники. Такое высококвалифицированное лечебное учреждение позволяло на высоком профессиональном уровне качественно оказывать лечебно-диагностическую помощь и проводить санитарно-про-филактическую работу среди населения. По данным А.Г.Сафонова (1964), в стоматологических поликлиниках на одного врача-стоматолога приходилось 15,6 посещений в день, в то время как в стоматологических отделениях и кабинетах этот показатель был в два раза ниже и составлял 6-8 посещений.
К 1975 году число самостоятельных стоматологических поликлиник увеличилось до 984 и их удельный вес в общей структуре уже приближался к 10%, а объем помощи превышал 40% от общего числа посещений в стоматологические учреждения. Вместе с тем, в погоне за количеством поликлиник не всегда учитывалась качественная сторона. Их стали открывать в первых этажах жилых домов, где не соблюдались санитарно-гигиенические требования, отсутствовала возможность открытия рентгенодиагностических кабинетов и функционирования физиотерапевтической аппаратуры. Из-за отставания в подготовке стоматологических кадров во многих территориях в стоматологических поликлиниках абсолютное большинство специалистов составляли зубные врачи.
В целях ускорения улучшения стоматологической помощи населению приказом МЗ СССР от 18 ноября 1988 г. была утверждена
«Комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года», содержащая ряд основополагающих положений, направленных на совершенствование организации стоматологической службы, укрепление ее материально-технической базы и кадрового потенциала. Из-за перестроечных процессов, начавшихся в конце 80-х и начале 90-х годов, названная программа, к сожалению, даже не начала реализовываться. Однако происходившие изменения в обществе привели к развитию новых форм организации стоматологической помощи.
Таким образом, проведенный анализ выявил, что как в СССР, так и в России в настоящее время стоматологические поликлиники являются достаточно эффективной формой оказания стоматологической помощи населению. Эта специфическая для социалистического строя форма организации возникла как рациональная для тех условий, отвечающая многим характерным для советской власти условиям и требованиям к стоматологической помощи. Однако переход к рыночным методам в нашей стране предъявляет во многом совершенно иные требования к этой важнейшей в социальном плане подотрасли здравоохранения. Поэтому проведение углубленного анализа состояния стоматологических поликлиник в условиях формирования рыночных отношений и выявление тенденций их развития является чрезвычайно важным для оценки перспективы оказания стоматологической помощи, для будущего нашей страны.
Структура стоматологической службы. Стоматологическая служба в современных условиях представлена самостоятельными стоматологическими поликлиниками, стоматологическими отделениями и кабинетами многопрофильных лечебно-профилактических учреждений в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. Отдельное место занимают клинические стоматологические поликлиники, входящие в состав высших и средних специальных учебных заведений, являясь их клиническими базами. Большой объем лечебно-
профилактической работы проводится в ведомственных стоматологических поликлиниках (ВСП).
Все многообразие существующих сегодня стоматологических поликлиник можно представить в виде следующей схемы в зависимости от их принадлежности к определенной системе здравоохранения, по обслуживаемому контингенту, по территориальному принципу, по организационно-правовой форме, по категорийности:
по принадлежности к системе здравоохранения
государственные ь
по обслуживаемому контингенту
по территориальному принципу
республиканские, областные, краевые городские, районные, межрайонные по организационно-правовой форме
государственные учреждения здравоохранения муниципальные учреждения здравоохранения унитарные предприятия акционерные общества
общества с ограниченной ответственностью другие формы
по категорийности стоматологических поликлиник
шесть категорий от I (самой высокой) до VI (самой низкой)
В таблице 1 представлена структура стоматологической службы в 33 территориальных образованиях из 7 субъектов Российской Федерации. Из полученных нами данных следует, что стоматологическая помощь населению оказывается в 307 государственных (5,7%) и 1620 муниципальных (29,9%) учреждениях здравоохранения, функционируют 142 акционерных общества (АО 2,6%), 810 обществ с ограниченной ответственностью (ООО 14,9%) и зарегистрировано 2546 частных предпринимателей (ЧП 46,9%).
Таблица 2
Структура стоматологической службы в РФ (случайная выборка)
№ п/п Субъекты Федерации Стоматологические ЛПУ
ГУЗ МУЗ АО ООО ЧП Всего
Северо-западный округ
1 Архангельская область 1 9 8 20 65 103
2 Калининградская область 1 4 1 37 66 109
3 Мурманская область 1 66 9 И 46 157
4 Псковская область 1 32 10 8 23 74
5 Республика Карелия - 80 3 - 26 109
6 Республика Коми 16 14 3 32 33 98
Центральный округ
7 Брянская область 1 149 - 1 73 224
8 Воронежская обласгь 21 70 7 59 99 256
9 Ивановская область 2 15 15 16 49 102
10 Костромская область 1 4 - 1 43 49
11 Курская область 35 10 19 21 50 135
12 Орловская область 1 6 4 17 43 71
13 Тамбовская область 1 6 - - 67 74
14 Тульская область 3 85 2 16 28 134
Южный округ
15 Республика Адыгея 14 35 - 5 33 87
16 Волгоградская область 1 24 3 69 177 274
17 Республика Кабардино-Балкария 29 82 - 9 23 143
18 Краснодарский край 4 53 - 3 531 591
19 Республика Северная Осетия-Алания 1 8 2 3 45 59
Приволжский округ
20 Республика Мордовия 1 4 - - 9 14 ;
21 Пермская область 7 210 7 18 211 453
22 Самарская область 1 177 2 84 58 322
23 Саратовская область 2 44 9 92 49 196
24 Республика Удмуртия 1 9 2 6 173 191
25 Ульяновская область 8 115 5 3 99 230
Уральский округ
26 Свердловская область 1 36 14 104 52 207
27 Тюменская область 32 19 3 37 7 98
28 Ханты-Мансийский АО 14 33 4 51 33 135
Сибирский округ
29 Иркутская область 1 39 2 42 226 310
30 Красноярский край 4 136 7 27 35 209
31 Республика Тыва 25 2 - - 12 39
32 Читинская область 76 42 - 4 23 145
Дальневосточный округ
33 Магаданская область - 2 1 13 6 22
Всего 307 1620 142 810 2546 5425
% 5,7 29,9 2,6 14,9 46,9 100,0
Государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ) представлены (5,7%) республиканскими, областными (ОСП) и краевыми стоматологическими поликлиниками. К муниципальным учреждениям здравоохранения (МУЗ), а их 29,9%, относятся городские (ГСП), районные (РСП) и межрайонные стоматологические поликлиники.
Опыт показал, что стоматологическая поликлиника как организационная форма оказания стоматологической помощи населению имеет
свои преимущества и недостатки, которые, в первую очередь, определяются структурой самих поликлиник.
Концентрация в одном лечебно-профилактическом учреждении врачей всех стоматологических специальностей позволяет им проводить совместные консультации и консилиумы, осуществлять комплексное планирование и эффективное лечение любых стоматологических заболеваний. Диагностику в таких учреждениях облегчает возможность открытия рентгенологических отделений и кабинетов с включением в штаты врача-рентгенолога, кабинетов функциональной диагностики и клинических лабораторий, отделений (кабинетов) анестезиологии и реаниматологии для оказания помощи под общим обезболиванием, привлекать в процесс лечения психологов и специалистов по физиотерапии. Кроме того, организация таких поликлиник позволяет наиболее рационально использовать достаточно дорогое медицинское оборудование и инструментарий, например, различные рентгенологические аппараты (радиовизиограф, ортопантомограф), литейную установку и печи для обжига металлокерамики и многое другое. В стоматологической поликлинике легче поддерживать на высоком уровне квалификацию специалистов, проводить обучение на междисциплинарных врачебных и научно-практических конференциях. Объединение различных специалистов стоматологии облегчает подбор пациентов и их мотивирование для комплексного лечения. Немаловажное значение имеет экономическая целесообразность организации стоматологической помощи в поликлиниках: возможность приобретения дорогостоящего оборудования, инструментов и материалов, более низкая себестоимость услуги и, соответственно, возможность получения большей прибыли. И, что имеет немаловажное значение, большая управляемость службой и возможность осуществления контроля за качеством оказания стоматологической помощи населению.
При этом следует иметь в виду, что стоматологическая поликлиника имеет и свои недостатки, к которым можно отнести некоторую изоляцию врачей-стоматологов от врачей других специальностей, что, соответственно, затрудняет взаимные консультации специалистов и комплексное лечение пациентов, особенно страдающих общесоматической патологией. Организация помощи в большом учреждении (одно или два на административное образование - город, округ, район) удаляет ее от места жительства большинства пациентов, увеличивает не только их транспортные (временные и финансовые) издержки, но и персонала поликлиник. Узкая специализация зачастую приводит к тому, что в процессе лечения пациент вынужден обращаться к нескольким врачам (терапевт, хирург, ортопед) и в конечном итоге он получает недостаточно квалифицированную помощь и при этом никто персонально не несет ответственность за качество всего комплекса лечебных мероприятий. Чаще всего это проявляется в виде неадекватной подготовки к ортопедическому лечению. В поликлиниках имеется большая вероятность образования очередей, что сказывается на культуре оказания стоматологических услуг. При этом отсутствует индивидуальность при лечении и не обеспечивается конфиденциальность обращения за медицинской помощью, что способствует психологической напряженности как пациентов, так и самих врачей. Все это следует учитывать при оценке целесообразности открытия крупных стоматологических поликлиник, т.к. в поликлиниках на 10-15 рабочих мест эти недостатки менее выражены.
Структура стоматологических поликлиник. Традиционно сложившаяся структура стоматологических поликлиник представлена на схеме 1. Во многих республиканских, областных, краевых стоматологических поликлиниках, а также в стоматологических поликлиниках при центральных районных больницах организованы и успешно функционируют отделения передвижной стоматологической помощи.
Главный врач
Заместитель главного врача
Оргметодкабинет (отдел)
по лечебно-консультативной
Отделение передвижной стоматологической помощи Отделение терапевтической стоматологии
2-е отделение (кабинет) терапевтической стоматологии (по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта) Отделение (кабинет) хирургической стоматологии Отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией
Физиотерапевтический кабинет Рентгеновский кабинет Регистратура
Административно-хозяйственная часть Бухгалтерия (при отсутствии централизованной)
Схема 1. Структура стоматологических поликлиник (Г.Н. Пахомов).
Как показали проведенные нами исследования, в последние годы в стоматологических поликлиниках стали организовываться отделения (кабинеты) анестезиологии, отделения (кабинеты) по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты (комнаты) гигиены полости рта и профилактические отделения. В крупных стоматологических поликлиниках развертываются кабинеты функциональной диагностики, клиническая лаборатория, централизованная стерилизационная, аптечный киоск.
В связи с тем, что стоматология является одной из самых техно-емких специальностей в медицине, в которой используется оборудование с высоким коэффициентом эксплуатации (не менее 12 часов в сутки), в стоматологической поликлинике необходимо иметь техническую службу. В небольших поликлиниках (до 10 кресел) работу по обслуживанию и ремонту оборудования может исполнять техник или
механик, а в крупных поликлиниках на 10-15 и более рабочих мест следует вводить должность инженера. При этом эти специалисты должны пройти специальное обучение.
Кроме того, в инженерно-техническую службу, должна быть введена должность механика-оператора персональных компьютеров. Это обусловлено постепенной компьютеризацией стоматологических поликлиник, рабочих мест врачей-стоматологов, использованием компьютерной диагностики, введением компьютерной медицинской стоматологической карты.
В связи с увеличением объема работы, необходимостью раздельного учета финансовых средств, поступающих из различных источников (бюджеты разных уровней, средства ОМС, доходы от платных услуг, в т.ч. от ДМС) в бухгалтерии появилась необходимость увеличения численности бухгалтерских работников и экономистов.
Как показали наши исследования, в связи с рыночными условиями назрела необходимость выделения в структуре стоматологической поликлиники коммерческого отдела. Это обусловлено, в первую очередь, оказанием платных услуг населению как за счет средств граждан, так и по договорам с учреждениями, предприятиями, организациями и страховыми компаниями. В условиях дефицита бюджета - это основной источник доходов стоматологических поликлиник. Этот отдел должен обеспечить плановую работу с фондами обязательного медицинского страхования, с бюджетами всех уровней. По мнению 47,8% наших респондентов возглавлять коммерческую службу должны профессиональные менеджеры.
Анализ ответов, полученных при опросе 1029 специалистов стоматологического профиля, показал, что 34,63% респондентов считают, что для изучения рынка стоматологических услуг и активного воздействия на потребительский спрос с целью расширения объема оказываемой помощи в структуре стоматологических поликлиник необхо-
димо иметь службу маркетинга. Более других на этом настаивают представители стоматологических отделений медико-санитарных частей и больниц (СОБ-85,3%), стоматологических отделений многопрофильных поликлиник (СОМП-66,7%), половина частных предпринимателей и 52,9% представителей ведомственных поликлиник.
Для обеспечения юридической поддержки (договоры с потребителями услуг, страховые случаи, судебные иски и прочее) в штаты нужно вводить должность юристов. За введение в штаты стоматологической поликлиники должности юриста высказались 3,5% опрошенных, 0,7% считают, что следует иметь в стоматологической поликлинике должность психолога (табл.3).
Ведущим звеном в любой стоматологической поликлинике является лечебно-диагностическая служба. Концепция совершенствования стоматологического образования в России, разработанная Московским государственным медико-стоматологическим университетом (1999) и одобренная коллегией Минздрава России, предлагает подготовку в интернатуре врача-стоматолога общей практики. Нами разработана должностная инструкция врача-стоматолога общей практики и механизмы его взаимодействия и совместной работы с врачами-стоматологами узкой специализации, классификатор услуг, работ и технологий при виде деятельности по специальности стоматология, табель оснащения рабочего места врача-стоматолога общей практики. Мы считаем, что в стоматологической поликлинике отделение стоматологии общей практики должно быть основным и самым многочисленным по врачебному составу.
Врачи этого отделения должны заниматься профилактической работой, лечением кариеса, производить простое удаление зубов и их корней, изготавливать несложные ортопедические конструкции в виде одиночных коронок, штифтовых зубов, небольших по протяженности мостовидных протезов.
Таблица 3
Мнение респондентов работающих в различных учреждениях здравоохранения, о введении новых должностей в структуру стоматологических поликлиник (по результатам опроса 2004 года)
N° Место работы респондентов
п/п Вводимые ОСП | ГСП РСП ВСП сомп СОБ | АО Т чп Всего
должности абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1. Менеджер 68 80,0 33 17,1 - - 14 82,4 15 29,4 29 85,3 272 64,0 51 30,0 492 47,8
2. Ассистент стоматолога 73 85,9 136 70,5 49 94,1 16 94,1 32 62,7 25 73,5 323 76,0 119 70,0 764 74,2
3. Помощник стоматолога 31 36,5 38 19,7 20 38,5 16 38,5 13 76,5 - - 86 20,2 14 8,2 218 21,2
4. Администратор 52 61,2 102 52,8 - - 12 70,6 18 35,3 27 79,4 327 76,9 129 75,9 667 64,8
5. Маркетолог 17 20,0 51 26,4 11 21,2 9 52,9 34 66,7 29 85,3 119 28,0 85 20,0 356 34,6
6. Юрист - - 19 22,4 17,0 40 - - - 36 3,5
7. Психолог - - - - 7 - - - - - - - - - - - 7 0,7
В составе этих отделений должны быть предусмотрены смотровые кабинеты. Работающие в них врачи-стоматологи обеспечивают обоснованное (по показаниям) направление больных к врачам поликлиники, оказывающим специализированную стоматологическую помощь, сами оказывают неотложную помощь больным при отсутствии возможности направить их в соответствующее отделение или кабинет, направляют больных на необходимые дополнительные обследования. При этом на стоматологе общей практики лежит ответственность за выполнение плана лечения. Возглавлять отделение стоматологии общей практики может и должен стоматолог, имеющий опыт работы по всем специальностям.
В настоящее время, особенно при использовании современной технологии лечения больных, так называемой «в четыре руки», изменилась и функция среднего медицинского персонала. В условиях, когда в кабинетах устанавливается по одному рабочему месту врача, медицинская сестра не в состоянии оказывать помощь сразу нескольким врачам. Наши исследования подтверждают, что назрела необходимость введения должности помощника или ассистента врача - стоматолога. При этом, при полном согласии с самим предложением мнение респондентов по этому вопросу разделилось: 74,2% считают, что это должен быть ассистент, а 21,2% - помощник врача - стоматолога. Более других за должность ассистента высказались представители РСП (94,2%), ВСП (94,1%), ОСП (85,9%), АО (76,0%). И в том и в другом случае, по нашему мнению, эту должность могут занимать зубные врачи (наиболее оптимальный вариант), медицинские сестры или гигиенисты стоматологические после проведения дополнительного обучения.
Как показал анализ, в современных условиях в стоматологических поликлиниках значительно изменилась функция регистратуры. Медицинский регистратор обязан проинформировать пациента о при-
меняемых в клинике методах и технологиях лечения, дать информацию о специалистах, занятых оказанием стоматологической помощи, мотивировать пациента на лечение, встречать его, сопровождать в процессе всего обследования и лечения, согласовывать с ним последующие визиты, при необходимости и по просьбе пациента напомнить ему телефонным звонком о дате и времени повторного посещения: врача. Это определяет новые требования к профессиональной подготовке специалистов, выполняющих эту работу, а также требует дополнительных затрат времени, поэтому 64,8% наших респондентов считают необходимым ввести в номенклатуру должностей стоматологических поликлиник должность администратора. Это предложение основано на мнении 79,4% респондентов из СОБ, 76,9% из АО, 75,9% ЧП, '70,6% из ВСП.
Таким образом, на основании проведенных исследований в условиях рыночных отношений структура стоматологической поликлиники может быть представлена в виде схемы 2.
Медицинская стоматологическая карта. В современных условиях деятельности стоматологических учреждений меняется роль и значение медицинской документации, что связано с формированием гражданского общества и новым законодательством. При существующей законодательной и нормативной базе значительно повышается ответственность врача перед обществом и конкретным пациентом за результаты медицинского вмешательства, безопасность и качество стоматологического лечения. Пациенту декларированы права, согласно которым сам факт обращения в лечебно-профилактические учреждения является врачебной тайной. Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на полную информацию о результатах обследования, диагнозе и применяемых методах и технологиях лечения.
Схема 2. Структура стоматологической поликлиники
Примечание: жирным шрифтом выделены вводимые структурные подразделения, должности.
Требования к ведению медицинской документации изменились и в связи с переходом на обязательное и добровольное медицинское страхование. В соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФФ ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24.10.96г. №363/77, экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится, как правило, по медицинской документации. Проведенное сегодня лечение стоматологического заболевания может в последующем стать причиной инвалидности пациента. Все это требует от врачей добросовестного отношения к ведению медицинской документации, а от руководителей лечебно-профилактических учреждений осуществления постоянного контроля.
Как показали наши исследования, медицинская документация ведется в стоматологических учреждениях недопустимо небрежно. Форма основного учетно-отчетного документа - медицинской карты стоматологического больного (ф.043у) не соответствует приказу МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.80г. №1030 в 7,2% государственных и муниципальных, 15,8% ведомственных и 50,9% частных стоматологических поликлиниках из 47 проверенных.
По нашему мнению и по утверждению руководителей проверенных и большинства других поликлиник эта форма значительно устарела и не отвечает требованиям новых условий хозяйствования и законодательства. Ее основными недостатками является то, что паспортная часть совмещается с медицинской, элементы которой вынесены на обложку карты; в паспортной части отсутствуют сведения о страховой компании, в которой пациент застрахован (ОМС, ДМС); вместо даты рождения (непременное требование страховых компаний) указывается возраст пациента; отсутствуют сведения о месте работы пациента; мало места выделено для описания анамнеза пациента; используется ста-
рая зубная формула и отсутствует возможность заполнения пародонто-граммы; не предусмотрено описание лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава и слюнных желез; не выделен отдельной графой стоматологический статус; отсутствует структура плана лечения; в карте нет форм обязательных вкладышей. Не соответствует объему необходимых записей сам формат А-5 медицинской карты.
Нами предложена медицинская стоматологическая карта двух форматов - А-4 и А-5, с постепенным переходом на формат А-4. В паспортную часть включены отсутствовавшие раннее графы. В связи с тем, что стоматологические поликлиники оказывают помощь в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования непосредственно под названием карты в выделенной рамке проставляется серия, номер и дата выдачи страхового полиса обязательного медицинского страхования, а также наименование выдавшей его страховой организации. Вместо возраста введена графа дата рождения. Кроме профессии пациента введена графа для указания полного названия учреждения, организации, предприятия, на котором пациент работает, должности, которую он занимает. В паспортной части в дополнительно введенных графах отмечается социальный статус пациента и категория льготности.
Значительно расширена диагностическая часть медицинской стоматологической карты, которая перенесена нами с обложки во внутреннюю часть для обеспечения конфиденциальности информации о состоянии здоровья пациента.
Для более подробного описания анамнеза в качестве алгоритма в карте введен минимальный перечень заболеваний, о которых врач обязан поинтересоваться у больного. Нами установлено, что в 49,5% медицинских карт эти сведения отсутствуют. Значительно расширен раздел отражающий результаты объективного обследования пациента. Для иллюстративности и конкретности дислокации патологических
процессов на зубах и слизистой оболочке в карту включены рисунки зубной формулы, пародонтограммы, неба, языка, щек и губ.
Для правильной диагностики и адекватного лечения пациента в карту включены для уточнения некоторые симптомы стоматологических заболеваний.
Важным и впервые введенным разделом в медицинской стоматологической карте является описание плана лечения, который необходим для получения информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и состоит из основных последовательных этапов, включающих в себя определенные виды и объем работ с участием врачей-стоматологов различных специальностей: гигиенические и профилактические, терапевтические, хирургические, орто-донтические и ортопедические мероприятия. План лечения заверяется подписью лечащего врача и утверждается заведующим отделением или другим должностным лицом, отвечающим за лечебную работу в учреждении. В план лечения по ходу его реализации могут вносятся изменения, о чем обязательно предупреждается пациент и делаются соответствующие записи.
Дневник врача заполняется при выполнении конкретного объема работы во время первичного обращения и при каждом повторном посещении. Каждая запись заканчивается указанием объема выполненной работы в условных единицах трудоемкости. Нами разработан Классификатор основных стоматологических лечебно - профилактических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ), включенный в качестве приложения 3 в Методические рекомендации по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные Минздравом России, Федеральным Фондом ОМС и согласованные с Минфином РФ (2001).
В новой форме медицинской стоматологической карты предусмотрены обязательные вкладыши: листок уточненного диагноза, в который вносятся только впервые в жизни установленные диагнозы, при этом они должны быть сформулированы в строгом соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10; листок учета осмотра на онкопатологию рта, в соответствии с приказом МЗ РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помоши населению Российской Федерации» от 12.09.97 № 270; лист учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях, на основании приказа МЗ РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» от 31.12.99г. № 466 и постановления Главного государственного санитарного врача РФ «О введении в действие Санитарных Правил и Норм «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований» СанПиН 2.6.1.1192-03 от 18.02.03 №8.
Пути совершенствования стоматологической службы. Переход на рыночные отношения требует пересмотра многих принципов оказания медицинской помощи населению в стоматологических учреждениях, в т.ч. новой организации их деятельности. Дефицит финансирования из государственного и муниципального бюджетов не позволяет восстановить расходы стоматологических поликлиник на оказание пациентам высококвалифицированной, качественной и безопасной стоматологической помощи. В настоящее время каждая поликлиника поставлена перед необходимостью изыскания дополнительных источников финансирования, без чего невозможна деятельность поликлиники. При этом стоматологические поликлиники в той же степени, что и большинство коммерческих организаций, испытывают на себе все сложности конкурентной борьбы за платежеспособного пациента.
В создавшихся условиях стала важной проблема поиска новых форм организации деятельности стоматологических поликлиник, изменения их структуры и функций, совершенствования медицинской документации. В силу этого необходимо изменение организационно-правовой основы стоматологических поликлиник и, вероятно, формы собственности. Поэтому в последние годы активно проводится разгосударствление стоматологической службы, акционирование бывших государственных и муниципальных стоматологических поликлиник, создание обществ с ограниченной ответственностью. Примером тому могут служить ЗАО «Центродент» (г.Калининград), ЗЛО «Стоматологическая поликлиника №3» (г.Тюмень), ЗАО «Городская стоматологическая поликлиника №6» (г.Новосибирск), ООО «Стоматологическая поликлиника» (г.Реутов Московской области), ЗАО «Тульская областная стоматологическая поликлиника», большинство стоматологических поликлиник г. Челябинска и многие другие.
Нами проведен анализ состояния стоматологической службы в 23 Субъектах Федерации путем случайной выборки из шести Федеральных административных округов по информации представленной главными специалистами органов управления здравоохранением (табл.4,5,6).
В 188 государственных и 1402 муниципальных учреждениях размещено 9778 стоматологических кресел или 70,0% от их общего количества и работает 11814 врачей (74,5%). Частная стоматологическая служба, составляющая 60,6%, представлена 88 акционерными обществами (АО), 492 обществами с ограниченной ответственностью (ООО) и 1865 частными предпринимателями (ЧП БОЮЛ), всего в частной системе работает 4045 врачей-стоматологов или 25,5%. В ряде территорий стоматологических учреждений частной системы здравоохранения более 50%: Республика Северная Осетия-Алания - 84,7%, Краснодарский край - 89,8%, Калининградская область - 95,4%, эти же территории
лидируют по количеству стоматологических рабочих мест в частной стоматологии (соответственно 66,1%, 72,4%, 70,1%). Однако в Краснодарском крае в частной стоматологии на постоянной основе работает только 32,1% врачей, в то время как в Республике Северная Осетия-Алания таковых 70,2%, а в Калининградской области 70,9%. Из 2445 частных стоматологических учреждений 1965 кабинетов на 1-2 рабочих мест, что составляет 80,4%, 6 поликлиник на 10-15, 1 на 20 и 4 на 25 и более рабочих мест.
Таблица 4
Количество стоматологических ЛПУ в Субъектах Федерации
(по результатам случайной выборки 2004г.)
№№ Субъект Федерации Всего государств. Частные
п/п в т.ч. абс. % абс. %
1. Республика Адыгея 87 49 56,3 38 43,7
2. Кабардино-Балкарская республика 143 111 77,6 32 22,4
3. Республика Северная Осетия- 59 9 15,3 50 84,7
Алания
4. Краснодарский край 591 60 10,2 531 89,8
5. Брянская область 229 150 65,5 79 34,5
6. Костромская область 49 5 10,2 44 89,8
7. Курская область 135 51 37,8 84 62,2
8. Орловская область 71 7 9,9 64 90,1
9. Тульская область 134 91 67,9 43 32,1
10. Тюменская область 98 51 52,0 47 48,0
11. Ханты-Мансийский АО 135 47 34,8 88 65,2
12. Иркутская область 310 40 12,9 270 87,1
13. Красноярский край 209 140 67,0 69 33,0
14. Республика Тыва 39 27 69,2 12 30,8
15. Калининградская область 109 5 4,6 104 95,4
16. Мурманская область 157 67 42,8 90 57,2
17. Псковская область 74 43 58,1 31 41,9
18. Республика Мордовия 14 5 35,7 9 64,3
19. Пермская область 453 219 48,3 234 51,7
20. Саратовская область 196 98 50,0 98 50,0
21. Ульяновская область 230 127 55,2 103 44,8
22. Республика Удмуртия 191 10 5,2 181 94,8
23. Самарская область 322 178 55,3 142 44,7
4035 1590 39,4 2445 60,6
Таблица 5.
Количество стоматологических рабочих мест в Субъектах Федерации
(по результатам случайной выборки 2004г.)
№№ Субъект Федерации Всего государств. Частные
п/п в т.ч. абс. % абс. %
1. Республика Адыгея 217 162 74,7 55 25,3
2. Кабардино-Балкарская республика 276 231 61,3 45 38,7
3. Республика Северная Осетия-Алания 236 80 33,9 156 66,1
4. Краснодарский край 1570 433 27,6 1137 72,4
5. Брянская о бласть 610 505 82,8 105 17,2
6. Костромская область 236 204 86,4 32 13,6
7. Курская область 526 425 80,8 101 19,2
8. Орловская область 185 152 82,2 33 17,8
9. Тульская область 521 461 88,5 60 11,5
10. Тюменская область 392 268 68,4 124 31,6
11. Ханты-Мансийский АО 745 564 75,7 181 24,3
12. Иркутская область 1405 1001 71,2 404 28,8
13. Красноярский край 917 745 81,2 172 18,8
14. Республика Тыва 98 82 83,7 16 16,3
15. Калининградская область 301 90 29,9 211 70,1
16. Мурманская область 341 245 71,8 96 28,2
17. Псковская область 311 263 84,6 48 15,4
18. Республика Мордовия 104 86 82,7 18 17,3
19. Пермская область 1550 1264 81,5 286 18,5
20. Саратовская область 900 654 72,7 246 27,3
21. Ульяновская область 703 513 73,0 190 27,0
22. Республика Удмуртия 560 453 80,9 107 19,1
23. Самарская область 1269 897 70,7 372 29,3
13973 9778 70,0 4195 30,0
□ частная система
стоматологические стоматологические врачи-стоматологи учреждения рабочие места
Рис. 1 Структура стоматологической службы.
Таблица 6.
Количество врачей-стоматологов в ЛПУ в Субъектах Федерации (по результатам случайной выборки 2004г.)
№№ Субъект Федерации Всего госуда )СТВ. Частные
п/п В т.ч. абс. % абс. %
1. Республика Адыгея 154 111 72,0 43 28,0
2. Кабардино-Балкарская республика 287 241 84,0 46 16,0
3. Республика Северная Осетия-Алания 242 72 29,8 170 70,2
4. Краснодарский край 3063 2080 67,9 983 32,1
5. Брянская область 598 426 71,2 172 28,8
6. Костромская область 138 119 86,2 19 13,8
7. Курская область 330 216 65,5 114 34,5
8. Орловская область 316 261 82,6 55 17,4
9. Тульская область 284 249 87,7 35 12,3
10. Тюменская область 311 210 67,5 101 32,5
11. Ханты-Мансийский АО 727 535 73,6 192 26,3
12. Иркутская область 1300 960 73,8 340 26,2
13. Красноярский край 1535 1211 78,9 324 21,1
14. Республика Тыва 65 53 81,5 12 18,5
15. Калининградская область 327 95 29,1 232 70,9
16. Мурманская область 390 292 74,9 98 25,1
17. Псковская область 226 176 77,9 50 21,1
18. Республика Мордовия 70 64 91,2 6 8,8
19. Пермская область 1691 1350 79,8 341 20,2
20. Саратовская область 1168 961 82,3 207 17,7
21. Ульяновская область 445 337 75,7 108 24,3
22. Республика Удмуртия 780 653 83,7 127 16,3
23. Самарская область 1412 1142 80,9 270 19,1
15859 11814 74,5 4045 25,5
В ходе исследования установлено, что из 4035 лечебно-
профилактических учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению, государственными или муниципальными являются 1590, что составляет 39,4% (рис.1).
Таким образом, стоматология частной системы здравоохранения представлена в основном стоматологическими кабинетами на 1-2 рабочих места, в которых работают частные предприниматели. Чаще всего в них работают один- два врача-стоматолога, имеющие лицензию на оказание помощи по терапевтической стоматологии. Они не
имеют возможности составить комплексный план лечения, провести достаточное для правильной диагностики обследование пациентов из-за отсутствия рентгенодиагностических аппаратов, зачастую они оснащены не самым лучшим оборудованием. Вряд ли в таких учрежжде-ниях может оказываться высококвалифицированная и узкоспециализированная стоматологическая помощь. По нашему мнению, только создание стоматологических поликлиник или центров на 10-15 рабочих мест, в которых будет оказываться помощь по всем стоматологическим специальностям, может способствовать совершенствованию организации и улучшению качества стоматологических услуг населению. Одним из таковых путей может стать акционирование уже существующих муниципальных стоматологических поликлиник.
Инициатива в проведении приватизации может исходить от органов государственной власти, органов местного самоуправления, профессиональных стоматологических ассоциаций, физических или юридических лиц. Заявки на приватизацию согласно закону, должны подаваться в соответствующие органы по управлению государственным имуществом.
Проведенный нами анализ и опрос специалистов показали, что обязательным условием при проведении приватизации поликлиник является сохранение профиля их основной деятельности по решению органов власти в течение срока от трех до пяти лет с момента регистрации покупки. Это позволит сохранить сеть стоматологических клиник, обеспечить уже обученных и работоспособных квалифицированных специалистов стоматологического профиля рабочими местами, не разрушить уже сложившиеся коллективы лечебно - профилактических учреждений, тем самым повысить уровень и улучшить качество оказания стоматологической помощи населению.
При выборе способа ттрд^ч^зяпии лпту'тт мнение
РОС. НАЦИОНАЛЬНА'
твднкекия пс
СПетсрбург
оа но »' ]
трудового коллектива поликлин [ки; фцшнжвкжя покупателей, подан-
СПетербург <
ные в соответствующий орган по управлению имуществом вместе с заявкой на приватизацию; отраслевые особенности объекта поликлиники; оценка ее капитала; социально-экономическое значение поликлиники для территории. Работникам поликлиник, должно быть предоставлено право приобретения акций на льготных условиях. При несоблюдении этих условий возможно разрушение стоматологической службы страны.
Заключение.
Проведенное исследование показало, что стоматологические поликлиники в СССР являются уникальными структурами здравоохранения, аналогов которым в странах Запада не было и нет.
Основной целью создания этих организаций явилась оптимальная возможность решения многих проблем стоматологии, одной из массовых, социально-значимых и трудоемких медицинских подотраслей, путем объединения в одной организации большого числа специалистов разного стоматологического профиля, сосредоточения там сложной стоматологической техники, создания своеобразного «конвейера» по приему больных, облегчения организации и управления при массовой и доступной по стоимости и достаточно качественной стоматологической помощи.
Многолетняя деятельность стоматологических поликлиник в советское время и проведенный нами анализ показали, что кроме явных преимуществ, эта форма организации стоматологической помощи имеет и серьезные недостатки: размытость уровня ответственности за больного, трудность составления и реализации плана лечения, длительные сроки лечения, недостаточный механизм преемственности в лечении и профилактике и др.
Несмотря на это стоматологические поликлиники оказались в условиях планово-бюджетной экономики весьма жизнеспособными структурами здравоохранения на тот период, образовавшими костяк
организации стоматологической службы и стоматологической помощи в СССР.
Однако в рыночных условиях, в постсоветский период при большом дефиците бюджетного финансирования, в условиях серьезной конкуренции со стороны частного сектора стоматологии и повышенной требовательности пациента к качеству стоматологической помощи, его желании лечиться с использованием современного оборудования и по современным технологиям, при оплате многих видов лечения за счет собственных средств, в государственных стоматологических поликлиниках появились сложности организации в работе и трудности в их производственной деятельности. Не стало хватать средств на зарплату, на замену оборудования, на обучение персонала, на закупку материалов, медикаментов и т.д.
В создавшихся условиях, а также при слабости централизованного и регионального управления, стоматологические поликлиники были поставлены в сложное положение, .когда только новые подходы и инициативы смогли обеспечить их выживание в условиях рынка.
Одной из главных реалий в таком положении оказался поиск дополнительных источников финансирования. Доходы от платных услуг населению в большинстве стоматологических поликлиник в последние 10-12 лет составляют 60-80% их сметы. Постепенно идет увеличение финансовых потоков за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования при всё уменьшающемся удельном весе бюджетного финансирования.
Однако, для успешного функционирования в условиях рынка меняется структура самих стоматологических поликлиник, которая должна быть ориентирована на оказание стоматологических услуг на высоком профессиональном и сервисном уровне. Для этого в составе стоматологических поликлиник уже создаются отделения стоматологии общей практики, в которых работают врачи-стоматологи, имею-
щие сертификаты по нескольким специальностям, чаще всего по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Вводятся новые адаптированные к задачам должности, разработана отвечающая медицинским и правовым требованиям медицинская документация. Успешную лечебно-профилактическую деятельность обеспечивают службы современного менеджмента и маркетинга, инженерно-техническая служба.
В этих условиях кардинально меняются задачи и функции стоматологических лечебно-профилактических учреждений, но стоматологические поликлиники, как основное, составляющее в структуре стоматологической службы, должны сохраниться. Постепенно, а в случае инициативы со стороны государства - усиленными темпами, будет меняться организационно-правовая форма стоматологических поликлиник. На наш взгляд, и это подтверждается существующими тенденциями, процесс реформирования будет идти по трем основным направлениям: акционирование, создание автономных некоммерческих организаций, организация крупных объединений стоматологических поликлиник типа холдингов.
Акционирование в большинстве территорий в настоящее время происходит по инициативе органов управления здравоохранением и при их прямом участии в качестве акционеров (например, Новосибирск, Челябинск и др.) В ряде территорий оно уже проводится по инициативе коллективов учреждений (например, Калининград, Тюмень, Тула и др.). Опыт создания в качестве организационно-правовой формы автономной некоммерческой организации (АНО) имеется в Костроме (областная стоматологическая поликлиника).
В условиях конкуренции будет расширяться необходимость создания сети стоматологических клиник типа холдинга. Подтверждением тому могут служить уже существующие сети - «Мастердент», «Дента-Вита» и «Дента-эль» в Москве, «Омдент» в Омске, «Центродент» в
Калининграде, «Стоматологическая практика» в Челябинске. В Санкт-Петербурге создана ассоциация стоматологических поликлиник «Меди».
Однако часть стоматологических поликлиник могут и должны сохранить статус государственного или муниципального учреждения здравоохранения. Это в первую очередь относится к клиническим и детским стоматологическим поликлиникам. Не исключена возможность создания, так называемых, социальных стоматологических поликлиник для оказания помощи декретированным группам населения -пенсионерам, инвалидам и лицам, страдающим социальными болезнями (туберкулез, психические заболевания, эндокринные расстройства и т.д.). Стоматологическая помощь в них должна оказываться за счет средств местных бюджетов в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемых органами местного самоуправления, или за счет средств обязательного медицинского страхования.
Одним из основных требований к медицинским учреждениям независимо от их организационно-правовой основы и формы собственности является ведение медицинской документации в строгом соответствии с нормативными актами Министерствами здравоохранения Российской Федерации. Опрос членов лицензирующих органов показал, что 84,1% от их экспертов при лицензировании в первую очередь обращают внимание на правильность заполнения медицинских карт. Первостепенное значение этой стороне медицинской деятельности придают и 52,6% экспертов-представителей территориальных стоматологических ассоциаций. Медицинская карта стоматологического больного является не только обязательным официальным медицинским и юридическим документом, но и аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления и профессиональ-
ной компетентности врача. Она предназначена для непрерывной регистрации состояния больного и результатов лечения. Утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.80г. №1030 форма медицинской карты стоматологического больного ф.043 конечно же не соответствует требованиям настоящего времени.
Таким образом, основной объем стоматологической помощи будет оказываться в стоматологических поликлиниках на 10-15 рабочих мест, хорошо адаптированных в Российском здравоохранении, легко управляемых и оказывающих помощь по всем основным стоматологическим специальностям. Они могут сохранить за собой статус организационно-методических центров стоматологической службы. В этом случае структура стоматологической сети может быть представлена таким образом:
Стоматологические
АО, ООО АЛО
поликлиники
—■—► Холдинги, сети Учреждения - детские стоматологические поликлиники
- клинические стоматологические поликлиники
- социальные стоматологические поликлиники
отделения
Стоматологические
ведомственных ЛПУ многопрофильных ЛПУ больничных учреждений
Стоматологические кабинеты
АО
ООО
АНО
ЧПБОЮЛ
Схема 3. Структура стоматологической службы (прогноз)
Выводы
1. Историко-политический и экономический анализ показал, что стоматологические поликлиники являются специфическими лечебными учреждениями, созданными для массового оказания стоматологической помощи населению по бюджету в условиях административного метода управления и по своей структуре и принципам работы оптимально отвечали требованиям советского периода.
2. Сеть стоматологических поликлиник, их структура и принципы работы, кадровый состав являются уникальным явлением в мире, существовали лишь в странах социалистического лагеря и были полностью адаптированы к указанной форме управления.
3. Переход к рыночным отношениям, дефицит бюджетного финансирования, система страховой медицины, осуществленные в России, привели к кризису работы стоматологических поликлиник и к необходимости использования дополнительных источников финансирования, которым стала система платных услуг, в основном представленная личными средствами населения Указанный источник обеспечил не только «выживание» стоматологических поликлиник в этот период, но и их развитие, так как за его счет реализуется 60-80% сметы.
4. Адаптация стоматологических поликлиник к рыночным условиям, привела к серьезным изменениям принципов их работы, структуры, экономики, кадрового состава и его подготовки, документации. В структуре стоматологических поликлиник появились коммерческие отделения, экономическая служба, маркетинговые структуры, изменилась работа регистратуры и лечебных подразделений. Актуальными стали вопросы подготовки врача-стоматолога общей практики, гигиениста, совмещение знаний и практики по нескольким специальностям и изменение функциональных обязанностей ряда специалистов.
5. Повышение ответственности врачей за свою деятельность вызвали необходимость в разработке новой документации.
6. Наиболее рентабельными и адаптированными к работе в рыночной экономике оказались стоматологические поликлиники на 10-15 рабочих мест. Они в наибольшей степени отвечают принципам конкурентности, адаптации, управляемости в новых условиях.
7. Стоматологи и население, в основном, позитивно восприняли те тенденции в развитии стоматологических поликлиник, которые произошли в новых условиях хозяйствования. Следует отметить, что как структура стоматологических поликлиник, так и принципы их работы в этих условиях являются временными и отражают лишь современные тенденции в развитии стоматологических поликлиник и стоматологической службы. Новые организационно- правовые формы, изменения в номенклатуре кадров стоматологического профиля, новые принципы работы должны быть утверждены законодательно, что позволит укрепить произошедшие изменения и способствовать развитию государственных стоматологических поликлиник.
8. Появление крупного негосударственного сектора стоматологии ставит проблему конкурентоспособности и само существование государственных поликлиник в условиях рынка. Проведенный анализ показал, что имеющиеся формы существования государственных стоматологических поликлиник в виде государственных учреждений уже не отвечают потребности реальной жизни и требуют дальнейшего развития, например, в виде автономных некоммерческих организаций, холдингов и др., которые бы обеспечивали как население, так и стоматологов новыми возможностями деятельности, оплаты и развития. Поиск указанных форм является весьма актуальным для стоматологии, а проведенное исследование показало, что в настоящее время стоматологические поликлиники страны в достаточной степени подготовлены к любым формам изменения их организационно- правового статуса.
9. Разгосударствление стоматологических поликлиник может быть одним из путей их развития, уже реально осуществляемых на практике.
На основе анализа тенденций развития разработаны основные принципы и требования к их разгосударствлению.
10. Проведенный анализ показал, что в рыночных условиях России стоматологические поликлиники как одна из специфических форм оказания стоматологической помощи населению, может и должна сохраниться, так как эти учреждения показали хорошую адаптацию к новым условиям. Однако для этого должны быть приняты ряд организационно-правовых актов, узаконены новые тенденции развития, изменения в деятельности, структуре поликлиник, в номенклатуре кадров и их подготовке. Вместе с тем, стоматологические поликлиники не могут оставаться без изменения, не могут быть единственной формой оказания стоматологической помощи, так как для успешного развития как самой специальности, так и качества стоматологической помощи населению необходимо многообразие форм оказания стоматологической помощи, стоматологических учреждений и разных форм собственности. Однако все они должны соблюдать три принципа — свободный выбор пациентом стоматолога, стоматологического учреждения и способа оплаты работы врача.
Практические рекомендации
1. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации следует обеспечить сохранение и укрепление стоматологических поликлиник, как основного структурного образования для оказания стоматологической помощи населения. При этом размещение государственного заказа и заключение договоров с фондами ОМС необходимо проводить на конкурсной основе.
2. Для выполнения стоящих перед стоматологическими поликлиниками задач в существующих экономических условиях следует создавать новые структурные подразделения, такие как коммерческая службы, инженерно-техническая служба, служба маркетинга и юридического обеспечения. Основным лечебно-профилактическим отделением сле-
дует считать отделение стоматологии общей практики, а врача - стоматолога общей практики, ведущим специалистом. Кроме того, в поликлиниках необходимо выделять узкоспециализированный прием по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, использованию имплантатов при дефектах зубных рядов, реставрации твердых тканей зубов. На время отсутствия нормативов, можно вводить в штатные расписания должности гигиенистов, администраторов, юристов, психологов по ведомости замены.
3. Для обеспечения правовой защиты врачей-стоматологов, повышения их ответственности за качество оказываемой помощи в стоматологических учреждениях должна вестись медицинская документация только по утвержденным формам, а должностным лицам, ответственным за лечебную работу, необходимо усилить контроль за ее заполнением.
4. При разгосударствлении стоматологической службы и приватизации стоматологических поликлиник следует повысить активность территориальных стоматологических ассоциаций, учитывать интересы коллективов лечебно-профилактических учреждений, обеспечить сохранение профиля их основной деятельности сроком не менее пяти лет.
Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность академику РАМН Валерию Константиновичу Леонтьеву за постоянные консультации и поддержку в процессе выполнения работы, Омской государственной медицинской академии и ее ректору профессору Александру Ивановичу Новикову за предоставленную возможность подготовки диссертации и ее защиты, заведующим профильными стоматологическими кафедрами профессорам Валерию Гурьевичу Сунцову, Владимиру Михайловичу Семенюку, Петру Ивановичу Ивасенко и Владимиру Борисовичу Недосеко за оказанную помощь в оформлении диссертации и представлении ее к защите.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации 1 .Методические рекомендации по заполнению паспорта лечебной организации стоматологического профиля (поликлиники, отделения, кабинета)^., 2000.-3с.(соавт. В.К.Леонтьев, В.И.Полуев, А.А.Логинов).
2.Пособие по ортодонтии.- М.,Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2000 - 213с.(соавт. В.А.Дистель, В.Г.Сунцов).
3.Пособие по стоматологии.-М.,Мед.книга,Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2000- 263с.
4.Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. М.,Мед.книга,Н.Новгород,Изд-во НГМА,2000.-88с.(соавт. П.И.Ива-сенко, С.В.Скальский, Е.А.Митина, Л.В.Вагнер).
5.Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах.- М., Мед.книга, Н-Новгород, Изд-во НГМА, 2ООО.-174с. (соавт. В.М. Семенюк, П.А. Онгоев).
б.Экспертная оценка стоматологических учреждений при их лицензировании и аккредитации. //Стоматология. - 2000, № 1. - С.65-67 (соавт. П.И.Ивасенко, В.М.Семенюк, В.Б.Недосеко).
7.Задачи предстоящей паспортизации стоматологических учреждений. //Вестник СтАР. - 2000, № 1. - С.7 (соавт. В.К.Леонтьев и др.). 8.Опыт работы физиотерапевтического отделения ГКСП № 1 г.Омска. //Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области /Материалы юбилейной научно-практической конфе-ренции.-0мск,2000.-С.177-179(соавт.Ю.С.Гусев, С.П.Горчакова).
9.Требования к оснащению стоматологических кабинетов. //Стоматология для всех. - 2000, №1. - С.52-53(соавт. В.И. Полуев, А.А. Логинов).
10.Анализ и планирование деятельности стоматологической службы. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000, № 1. - С.9-13 (соавт. В.К.Леонтьев, В.И.Полуев, А.А.Логинов).
11.Оснащенность стоматологических кабинетов как один из важнейших факторов качества стоматологической помощи. //Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 28-30 марта, 2000. - М., ОАО «Стоматология», 2000.- С.222-224(соавт. А.В. Алимский, В.И.Полуев, А.А.Логинов).
12.Методы обследования стоматологических больных и их материальное обеспечение. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000, № 1. - С.22-23 (соавт. Н.А.Рабухина, Н.К.Логинова, Т.А.Исакова, М.Ю.Рыбаковская).
13.3начение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события. /Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2000. - С.39-40 (соавт. В.И.Полуев, А.А.Логинов).
14.Аттестация - одна из форм повышения квалификации специалиста. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000, № 2. - С.31-34 (со-авт. В.И. Полуев, Е.М. Ахметов).
15.0 значении первичной медицинской документации при оценке качества оказания стоматологической помощи пациентам. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000, № 2. - С.66-67 (соавт. Е.С.Тучик, В.И Полуев, А.А.Логинов).
16.Основы ортодонтии (руководство к практическим занятиям). - М., Мед. книга, Н Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 244 с. (соавт. В.А.Дистель, В.Г.Сунцов).
17.Стоматологическая профилактика у детей. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 343с. (соавт. В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель).
18.Стоматологическая поликлиника. Должностные инструкции персонала. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 627с.
19.Врач-стоматолог семейный-позитивная реальность. //Стоматология для всех. - 2001, № 1. - С. 4-6 (соавт. В.М.Кирющенко, Е.В Попова).
20.Деятельность стоматологической поликлиники в условиях смешанного финансирования. //Экономика и менеджмент в стоматологии. -2001, № 1. - С.25-27 (соавт. Т.А.Гуляева).
21.Порядок приема на работу в учреждения здравоохранения. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 1. - С. 28-31.
22.Трудовая книжка и порядок ее ведения в лечебном учреждении. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 1 - С. 32-34.
23.Стоматологическая поликлиника: этапы развития и становле-ния.//Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 7-10.
24.Организация работы врача-стоматолога семейного, проблемы лицензирования. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. - Москва-Краснодар, 2001. - С.22-25 (соавт. В.М.Кирющенко).
25.Подходы к лицензированию учреждений, оказывающих неотложную стоматологическую помощь. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. - М. - Краснодар. - 2001. -С. 25-29 (соавт. А.И.Матешук).
26.К вопросу об организации неотложной стоматологической помощи жителям крупного промышленного города. //Клиническая стоматология. - 2001. № 3. - С.74-76 (соавт. А.И.Матешук, Р.А.Дистель). 27.Врач-стоматолог семейный - «Быть или не быть». //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 2. - С.35-36 (соавт. Е.В.Попова, В.М.Кирющенко).
28.Оптимизация оплаты труда медицинских регистраторов частных стоматологических клиник. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 2. - С. 58-59 (соавт. Н.Н.Каплунат, Д.В.Овчинников). 29.Отношение населения к заключению договоров на оказание медицинской помощи. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 2 - С.71-72 (соавт. А.И.Матешук, Р.А.Дистель, З.С.Астанина).
ЗО.Объемы и виды неотложной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях. //Маэстро стоматологии. - 2001, № 5. - С.65 (соавт. с А.И.Матешук, Р.А.Дистель).
31.К вопросу о лицензировании стоматологических учреждений по виду деятельности стоматология ортопедическая. //Caucasian dental news. - 2001, № 4. - С.43-53 (соавт. А.Н.Ряховский, Е.В.Койтов).
32. Организация центров экспертизы в области здравоохранения и административных комиссий в целях обеспечения качества стоматологической помощи населению. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 3. - С.26-32 (соавт. С.В.Котенко, П.И.Ивасенко, В.М.Семенюк, В.Б.Недосеко).
33.Оценка стоматологических учреждений лицензирующими органами. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 3. - С.38-39 (соавт. А.В.Захаров, А.В.Сизиков).
34.Лицензирование и аккредитация стоматологических учреждений: мнение специалистов-стоматологов. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 3. - С.40-41 (соавт. А.В.Захаров, И.В.Вашурин). 35.Экспертная оценка стоматологических учреждений при лицензировании и текущем контроле за их деятельностью. //Экономика и менеджмент в стоматологии.-2001, № 3. - С. 43-45 (соавт. А.В.Захаров).
36.Лицензирование «стоматологии профилактической» как вида доврачебной деятельности. //Экономика и менеджмент в стоматологии. -
2001, № 3. - С.42 (соавт. Д.А.Разживин).
37.Методическое письмо по контролю за организацией охраны труда в стоматологических учреждениях. //Министерство здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая ассоциация России. -
2002. - 12с (соавт. В.К.Леонтьев, А.В.Захаров, О.В.Чекунков).
38.Стоматологическая поликлиника. Клинико-экспертная работа. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. - 362с (соавт. П.И.Ивасенко, Т.А.Яцина).
39.Стоматологическая поликлиника. Трудовой договор и порядок его оформления. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. -116с (соавт. И.В.Павленко, О.В.Чекунков).
40.Стоматологическая поликлиника. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. - 124с (соавт. П.И.Ивасенко, Д.И.Демин).
41.Результаты изучения деятельности стоматологических учреждений по ведению и заполнению медицинской документации. //Материалы Всероссийской научно-практической стоматологической конференции 16-18 мая 2002г., Калининград: Изд-во КГУ, 2002. - С.98-100 (соавт. А.В.Захаров, Г.В.Дробот, Т.А.Гуляева, Е.Г.Шарапова, А.В.Сизиков). 42.0 лицензировании стоматологических учреждений по виду деятельности «стоматология ортопедическая». //Материалы VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 2830 мая 2002г., С-Петербург, 2002. - С.31 (соавт. Е.В.Койтов, А. Н. Ряховский).
43.Отношение специалистов-стоматологов к ведению медицинской карты. //Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23-26 апреля 2002г.), М., 2002. - С. 10-12 (соавт. А.В.Захаров, Т.А.Гуляева, Г.В.Дробот, Е.Г.Шарапова, А.В.Сизиков). 44.Медицинская карта стоматологического больного - документ медицинский или юридический. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2002, № 1(6). - С.82-83 (соавт. А.В.Захаров, Т.А.Гуляева, Г.В.Дробот, Е.Г.Шарапова, А.В.Сизиков).
45.Обеспечение охраны труда и техники безопасности - непременные условия успешной деятельности стоматологических учреждений. //Институт стоматологии.- 2002, №3(16). - С.5-7 (соавт. А.В.Захаров). 46.Лицензионные требования к организации неотложной стоматологической помощи. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии.
/Сборник научных трудов. - М.; Кемерово: Кузбассвузиздат. - 2002. -С.31-36 (соавт. А.И. Матешук).
47.Роль и место территориальных стоматологических ассоциаций в системе лицензирования и аккредитации стоматологических учреждений. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. - М.; Кемерово: Кузбассвудиздат. - 2002. - С.45-47.
48.Перспективы оказания стоматологической помощи по принципу семейного врача. Проблемы лицензирования и аккредитации. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. - М.; Кемерово: Кузбассвузиздат. - 2002. - С.51-56 (соавт. Е.В.Веденёва, В.М.Кирющенко).
49.Требования к оформлению и ведению учетно-отчетной медицинской документации в стоматологических учреждениях. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. - М.; Кемерово: Кузбассвузиздат. - 2002. - С. 60-64 (соавт. Т.А.Гуляева, А.В.Захаров, Г.В.Дробот, Е.Г.Шарапова, А.В.Сизиков).
50.Регулирование трудовых отношений в стоматологических учреждениях. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2002, №2(7). - С. 14-17 (соавт. И.В.Павленко, О.В.Чекунков).
51.Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда и его оснащение в условиях применения современных технологий ортопедического лечения. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2002, №3(8). - С.41-49 (соавт. О.В.Чекунков).
52.Место врача-стоматолога общей практики в структуре стоматологической службы России. //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2002, №3(8). - С.52-54 (соавт. Р.Ф.Туктаров).
53.Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов. /Под ред. Е.В.Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. - С. 17-58.
54.Стоматологическая поликлиника. Санитарно-противоэпидемический режим. - М., Мед. книга, Н.Новгород, Из-во НГМА, 2003. - 549с.
55.Профилактика стоматологических заболеваний у детей.-Омск, 2003.-379с.(соавт.В.Г.Сунцов,В.К.Леонтьев,В.А.Дистель,А.В.Захаров). 56.Оснащенность стоматологических кабинетов, оказывающих ортопедическую помощь населению. //Новые технологии в стоматологии. /Сб. научных трудов конференции, 17-18 июня 2003г. - Псков. - 2003. -С. 12-17 (соавт. О.В.Чекунков).
57.3адачи информатизации (компьютеризации) стоматологической службы России на период до 2010г. /Информационные системы и технологии в здравоохранении: научные труды Российской научно-практической конференции. 28-29 мая 2003г. - М.: РИО ЦНИИОИЗ. -2003. - С.155-158 (соавт. А.А.Прохончуков).
58.Правильное оснащение рабочего места врача-стоматолога - залог успеха ортопедического лечения /Материалы X Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии». - Н.Новгород: Из-во НГМА. - 2003. - С.14-17 (соавт. О.В.Чекунков, А.Н.Ряховский, В.М.Семенюк, Ф.Т.Темерханов, Г.И.Лохматко).
59.0 лицензировании стоматологических учреждений по специальности социальная гигиена и организация здравоохранения. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /III Всероссийская конференция. - СПб., 2003. - С.41-42.
60.Оценка стоматологических учреждений в зависимости от объема выполняемой ими работы /Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». -Н.Новгород: Из-во НГМА. - 2003. - С. 17-23 (соавт. В.М.Семенюк, А.Н.Ряховский, О.В.Чекунков).
61.Стоматологическая поликлиника: организационные формы и их разнообразие. /Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород: Из-во НГМА. - 2003. - С.158-163.
62.Оценка экономической эффективности деятельности стоматологических учреждений.//Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2003, №2(10). - С. 18-20 (соавт. О.В.Чекунков, А.В.Лебедев, И.В.Кияткин). 63.Организационные формы стоматологических поликлиник и их задачи в лечебно-профилактической деятельности. //Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003, №7. - С. 14-16.
64.Разгосударствление стоматологической службы - проблемы и пути решения. //Институт стоматологии. - 2003, №4. - С.13.
65.Стоматологическая поликлиника. Путеводитель по стоматологии ортопедической. - М., Мед. книга; Н.Новгород, Из-во НГМА, 2004. -581с (соавт. В.М.Семенюк, О.В.Чекунков).
66.Пути улучшения профилактики стоматологических заболеваний, по мнению врачей-стоматологов. //Уральский стоматологический журнал. - 2004, №1. - С.53-54 (соавт. Э.Б.Сахарова, Д.А.Разживин).
67.Требования к оборудованию и оснащению лечебно - профилактических учреждений в зависимости 01НХ разряда при лицензировании их деятельности по специальности «стоматология ортопедическая». //Институт стоматологии. - 2004, №1. - С. 14-15 (соавт. О.В.Чекунков).
68.Ранжирование стоматологических учреждений по разрядам в зависимости от оказываемых ими профилактических услуг. //Институт стоматологии. - 2004, №1. - С. 16-18 (соавт. Л.П.Кисельникова, Э.Б.Сахарова, Д.А.Разживин).
69.Внешний и внутренний маркетинг стоматологической клиники как целостная система маркетинговой деятельности. //Уральский стоматологический журнал. - 2004, №2. - С.48-52 (соавт. Г.Н.Синицина).
70.Стоматологические поликлиники - перспективы разгосударствления. //Новые технологии в стоматологии. /Сб. научных трудов. - М . -Краснодар: «Советская Кубань». - 2004. - С. 191-192.
Подписано в печать 20.09.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 3,25 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 325
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.
»19662
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности здравоохранения в рыночных условиях"
Выводы
1. Историко-политический и экономический анализ показал, что стоматологические поликлиники являются специфическими лечебными учреждениями, созданными для массового оказания стоматологической помощи населению по бюджету в условиях административного метода управления и по своей структуре и принципам работы оптимально отвечали требованиям советского периода.
2. Сеть стоматологических поликлиник, их структура и принципы работы, кадровый состав являются уникальным явлением в мире, существовали лишь в странах социалистического лагеря и были полностью адаптированы к указанной форме управления.
3. Переход к рыночным отношениям, дефицит бюджетного финансирования, система страховой медицины, осуществленные в России, привели к кризису работы стоматологических поликлиник и к необходимости использования дополнительных источников финансирования; которым стала система платных услуг, в основном представленная личными средствами населения. Указанный источник обеспечил не только «выживание» стоматологических поликлиник в этот период, ко и их развитие, так как за его счет реализуется 60-80% сметы.
4. Адаптация стоматологических поликлиник к рыночным условиям, привела к серьезным изменениям принципов их работы, структуры, экономики, кадрового состава и его подготовки, документации. В структуре стоматологических поликлиник появились коммерческие отделения, экономическая служба, маркетинговые структуры, изменилась работа регистратуры и лечебных подразделений. Актуальными стали вопросы подготовки врача-стоматолога общей практики, гигиениста, совмещение знаний и практики по нескольким специальностям и изменение функциональных обязанностей ряда специалистов.
5. Повышение ответственности врачей за свою деятельность вызвали необходимость в разработке новой документации.
6. Наиболее рентабельными и адаптированными к работе в рыночной экономике оказались стоматологические поликлиники на 10-15 рабочих мест. Они в наибольшей степени отвечают принципам конкурентности, адаптации, управляемости в новых условиях.
7. Стоматологи и население, в основном, позитивно восприняли те тенденции в развитии стоматологических поликлиник, которые произошли в новых условиях хозяйствования. Следует отметить, что как структура стоматологических поликлиник, так и принципы их работы в этих условиях являются временными и отражают лишь современные тенденции в развитии стоматологических поликлиник и стоматологической службы. Новые организационно- правовые формы, изменения в номенклатуре кадров стоматологического профиля, новые принципы работы должны быть утверждены законодательно, что позволит укрепить произошедшие изменения и способствовать развитию государственных стоматологических поликлиник.
8. Появление крупного негосударственного сектора стоматологии ставит проблему конкурентоспособности и само существование государственных поликлиник в условиях рынка. Проведенный анализ показал, что имеющиеся формы существования государственных стоматологических поликлиник в виде государственных учреждений уже не отвечают потребности реальной жизни и требуют дальнейшего развития, например, в виде автономных некоммерческих организаций, холдингов и др., которые бы обеспечивали как население, так и стоматологов новыми возможностями деятельности, оплаты и развития. Поиск указанных форм является весьма актуальным для стоматологии, а проведенное исследование показало, что в настоящее время стоматологические поликлиники страны в достаточной степени подготовлены к любым формам изменения их организационно- правового статуса.
9. Разгосударствление стоматологических поликлиник может быть одним из путей их развития, уже реально осуществляемых на практике.
На основе анализа тенденций развития разработаны основные принципы и требования к их разгосударствлению.
10. Проведенный анализ показал, что в рыночных условиях России стоматологические поликлиники как одна из специфических форм оказания стоматологической помощи населению, может и должна сохраниться, так как эти учреждения показали хорошую адаптацию к новым условиям. Однако для этого должны быть приняты ряд организационно-правовых актов, узаконены новые тенденции развития, изменения в деятельности, структуре поликлиник, в номенклатуре кадров и их подготовке. Вместе с тем, стоматологические поликлиники не могут оставаться без изменения, не могут быть единственной формой оказания стоматологической помощи, так как для успешного развития как самой специальности, так и качества стоматологической помощи населению необходимо многообразие форм оказания стоматологической помощи, стоматологических, учреждений и разных форм собственности. Однако все они должны соблюдать три принципа — свободный выбор пациентом стоматолога, стоматологического учреждения и способа оплаты работы врача.
Практические рекомендации
1. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации следует обеспечить сохранение и укрепление стоматологических поликлиник, как основного структурного образования для оказания стоматологической помощи населения. При этом размещение государственного заказа и заключение договоров с фондами ОМС необходимо проводить на конкурсной основе.
2. Для выполнения стоящих перед стоматологическими поликлиниками задач в существующих экономических условиях следует создавать новые структурные подразделения, такие как коммерческая службы, инженерно-техническая служба, служба маркетинга и юридического обеспечения. Основным лечебно-профилактическим отделением еледует считать отделение стоматологии общей практики, а врача - стоматолога общей практики, ведущим специалистом. Кроме того, в поликлиниках необходимо выделять узкоспециализированный прием по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, использованию имплантатов при дефектах зубных рядов, реставрации твердых тканей зубов. На время отсутствия нормативов, можно вводить в штатные расписания должности гигиенистов, администраторов, юристов, психологов по ведомости замены.
3. Для обеспечения правовой защиты врачей-стоматологов, повышения их ответственности за качество оказываемой помощи в стоматологических учреждениях должна вестись медицинская документация только по утвержденным формам, а должностным лицам, ответственным за лечебную работу, необходимо усилить контроль за ее заполнением.
4. При разгосударствлении стоматологической службы и приватизации стоматологических поликлиник следует повысить активность территориальных стоматологических ассоциаций, учитывать интересы коллективов лечебно-профилактических учреждений, обеспечить сохранение профиля их основной деятельности сроком не менее пяти лет. а
Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность академику РАМН Валерию Константиновичу Леонтьеву за постоянные консультации и поддержку в процессе выполнения работы, Омской государственной медицинской академии и ее ректору профессору Александру Ивановичу Новикову за предоставленную возможность подготовки диссертации и ее защиты, заведующим профильными стоматологическими кафедрами профессорам Валерию Гурьевичу Сунцову, Владимиру Михайловичу Семенюку, Петру Ивановичу Ивасенко и Владимиру Борисовичу Недосеко за оказанную помощь в оформлении диссертации и представлении ее к защите.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Вагнер, Владимир Давыдович
1. Методические рекомендации по заполнению паспорта лечебной организации стоматологического профиля (поликлиники, отделения, кабинета).М., 2000.-3с.(соавт. В.К.Леонтьев, В.И.Полуев, А.А.Логинов).
2. Пособие по ортодонтии,- М.,Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2000.- 213с.(соавт. В.А.Дистель, В.Г.Сунцов).
3. Пособие по стоматологии.-М.,Мед.книга,Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2000.- 263с.
4. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. М.,Мед.книга,Н.Новгород,Изд-во НГМА,2000.-88с.(соавт. П.И.Ива-сенко, С.В.Скальский, Е.А.Митина, Л.В.Вагнер).
5. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах,- М., Мед.книга, Н-Новгород, Изд-во НГМА, 2000.-174с. (соавт. В.М. Семенюк, П.А. Онгоев).
6. Экспертная оценка стоматологических учреждений при их лицензировании и аккредитации. //Стоматология. 2000, № 1. - С.65-67 (соавт. П.И.Ивасенко, В.М.Семенюк, В.Б.Недосеко).
7. Требования к оснащению стоматологических кабинетов. //Стоматология для всех. 2000, №1. - С.52-53(соавт. В.И. Полуев, A.A. Логинов).
8. Методы обследования стоматологических больных и их материальное обеспечение. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2000, № 1. - С.22-23 (соавт. Н.А.Рабухина, Н.К.Логинова, Т.А.Исакова, М.Ю.Рыбаковская).
9. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события. /Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.39-40 (соавт. В.И.Полуев, А.А.Логинов).
10. Основы ортодонтии (руководство к практическим занятиям). М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 244 с. (соавт. В.А.Дистель, В.Г.Сунцов).
11. Стоматологическая профилактика у детей. М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 343с. (соавт. В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель).
12. Стоматологическая поликлиника. Должностные инструкции персонала. М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2001. - 627с.
13. Врач-стоматолог семейный-позитивная реальность. //Стоматология для всех. 2001, № 1. - С. 4-6 (соавт. В.М.Кирющенко, Е.В Попова).
14. Деятельность стоматологической поликлиники в условиях смешанного финансирования. //Экономика и менеджмент в стоматологии. -2001, № 1. С.25-27 (соавт. Т.А.Гуляева).
15. Порядок приема на работу в учреждения здравоохранения. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001, № 1. — С. 28-31.
16. Трудовая книжка и порядок ее ведения в лечебном учреждении. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001, № 1 - С. 32-34.
17. Стоматологическая поликлиника: этапы развития и становления.//Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М., 2001. - С. 7-10.
18. Организация работы врача-стоматолога семейного, проблемы лицензирования. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. Москва-Краснодар, 2001. - С.22-25 (соавт. В.М.Кирющенко).
19. Подходы к лицензированию учреждений, оказывающих неотложную стоматологическую помощь. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. М. - Краснодар. - 2001. -С. 25-29 (соавт. А.И.Матешук).
20. К вопросу об организации неотложной стоматологической помощи жителям крупного промышленного города. //Клиническая стоматология. 2001. № 3. - С.74-76 (соавт. А.И.Матешук, Р.А.Дистель).
21. Врач-стоматолог семейный «Быть или не быть». //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2001, № 2. - С.35-36 (соавт. Е.В.Попова, В.М.Кирющенко).
22. Оценка стоматологических учреждений лицензирующими органами. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001, № 3. - С.38-39 (соавт. А.В.Захаров, А.В.Сизиков).
23. Лицензирование «стоматологии профилактической» как вида доврачебной деятельности. //Экономика и менеджмент в стоматологии.2001, № 3. С.42 (соавт. Д.А.Разживин).
24. Методическое письмо по контролю за организацией охраны труда в стоматологических учреждениях. //Министерство здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая ассоциация России.2002. 12с (соавт. В.К.Леонтьев, А.В.Захаров, О.В.Чекунков).
25. Стоматологическая поликлиника. Клинико-экспертная работа. М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. - 362с (соавт. П.И.Ивасенко, Т.А.Яцина).
26. Стоматологическая поликлиника. Трудовой договор и порядок его оформления. М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. -116с (соавт. И.В.Павленко, О.В.Чекунков).
27. Стоматологическая поликлиника. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. М., Мед. книга, Н.Новгород, Изд-во НГМА, 2002. - 124с (соавт. П.И.Ивасенко, Д.И.Демин).
28. Сборник научных трудов. М.; Кемерово: Кузбассвузиздат. - 2002. -С.31-36 (соавт. А.И. Матешук).
29. Роль и место территориальных стоматологических ассоциаций в системе лицензирования и аккредитации стоматологических учреждений. //Лицензирование и аккредитация в стоматологии. /Сборник научных трудов. М.; Кемерово: Кузбассвудиздат. - 2002. - С.45-47.
30. Регулирование трудовых отношений в стоматологических учреждениях. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002, №2(7). - С. 14-17 (соавт. И.В.Павленко, О.В.Чекунков).
31. Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда и его оснащение в условиях применения современных технологий ортопедического лечения. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002, №3(8). - С.41-49 (соавт. О.В.Чекунков).
32. Место врача-стоматолога общей практики в структуре стоматологической службы России. //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002, №3(8). - С.52-54 (соавт. Р.Ф.Туктаров).
33. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов. /Под ред. Е.В.Боровского. М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. - С.17-58.
34. Стоматологическая поликлиника. Санитарно-противоэпидемический режим. М., Мед. книга, Н.Новгород, Из-во НГМА, 2003. - 549с.
35. Разгосударствление стоматологической службы проблемы и пути решения. //Институт стоматологии. - 2003, №4. - С. 13.
36. Стоматологическая поликлиника. Путеводитель по стоматологии ортопедической. М., Мед. книга; Н.Новгород, Из-во НГМА, 2004. -581с (соавт. В.М.Семенюк, О.В.Чекунков).
37. Пути улучшения профилактики стоматологических заболеваний, по мнению врачей-стоматологов. //Уральский стоматологический журнал. 2004, №1. - С.53-54 (соавт. Э.Б.Сахарова, Д.А.Разживин).
38. Ранжирование стоматологических учреждений по разрядам в зависимости от оказываемых ими профилактических услуг. //Институт стоматологии. 2004, №1. - С. 16-18 (соавт. Л.П.Кисельникова, Э.Б.Сахарова, Д.А.Разживин).
39. Внешний и внутренний маркетинг стоматологической клиники как целостная система маркетинговой деятельности. //Уральский стоматологический журнал. 2004, №2. - С.48-52 (соавт. Г.Н.Синицина).
40. Стоматологические поликлиники перспективы разгосударствления. //Новые технологии в стоматологии. /Сб. научных трудов. - М.Краснодар: «Советская Кубань». - 2004. - С.191-192.