Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Обеспечение доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники

На правах рукописи

ЧХЕИДЗЕ ЕКАТЕРИНА НУГЗАРОВНА

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОЛИКЛИНИКИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 ОКТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553534

005553534

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Кочорова Лариса Валерьяновна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Салеев Ринат Ахмедуллович - доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 18 декабря 2014 г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) \vw\v. szgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь,

доктор медицинских наук, профессор Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Население практически всех стран мира страдает заболеваниями зубов и полости рта. Согласно литературным данным в России «стоматологическое» здоровье ее граждан ухудшается, нанося при этом значительный медицинский, социальный и экономический ущерб обществу (Безруков В.К. с соавт., 1995; Леонтьев В.К. с соавт., 1999). В последние годы повышение доступности и качества медицинской помощи является одной из первоочередных задач развития отечественно здравоохранения (Щепин О.П., 2007; Денисов И.Н., Стародубов В.И., 2008). Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1436-н, регламентирующий Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с имеющимися стандартами оказания медицинской помощи.

Пристальное внимание к организации стоматологической помощи населению обусловлено многими факторами, наиболее важными из которых являются высокий уровень потребности населения в стоматологической помощи и наличие выраженной конкурентной среды на рынке стоматологических услуг. В этих условиях основные конкурентные преимущества неизбежно обусловлены использованием современных клинических технологий, реализация которых в условиях государственной стоматологической поликлиники имеет сложности в силу, прежде всего, экономических ограничений в рамках бюджетного финансирования и программы обязательного медицинского страхования (A.B. Алимский, 2000; Н.Г. Астафьева и соавт., 2006; В.В. Кузнецов, 2002).

Удовлетворение потребностей населения в доступной и качественной стоматологической помощи является одной из самых значительных медико-социальных проблем Санкт-Петербурга. Современный стоматологический статус населения города оценивается как неблагоприятный (Данилов Е.О. 2010). Статистически доказано, что подавляющее большинство населения (более 90%) получают лечение болезней зубов и полости рта в условиях стоматологических поликлиник, поэтому от качества их деятельности в большей степени зависит и уровень оказания данного вида медицинской помощи в целом (Антипенко А.Э. с соавт., 1997, 2002, 2010).

Реализуя государственные гарантии по предоставлению медицинской помощи, стоматологические поликлиники обязаны обеспечить высокую доступность услуг, что требует привлечение дополнительных ресурсов для эффективной работы служб организации. Наибольшие сложности возникают при оказании самого массового вида стоматологической помощи - терапевтического.

Необходимо учитывать, что реформирование стоматологической службы для оказания достойной стоматологической помощи населению должно строиться обязательно с учетом как мирового опыта стоматологии, так и с анализом реальных возможностей региона в аспекте возможности государства, его экономики, проблем финансирования, подготовки кадров, структуры

стоматологической сети, платежеспособности населения, развития профилактического направления (В.Н. Олесова, 2011).

Степень разработанности темы исследования. Теоретические аспекты стоматологической заболеваемости, современные подходы к ведению стоматологических больных изучались многими отечественными и зарубежными учеными, такими как: Алимский A.B., Антипенко А.Э., Вялков

A.И., Кицул И.С., Леонтьев В.К., Мороз Б.Т., Мчедлидзе Т.Ш., Шипунов Д.А.

Разработанность вопросов стоматологической помощи взрослому

населению крупных городов, осуществляемая в настоящее время большим числом стоматологических учреждений разных организационно-правовых форм: государственными, муниципальными, ведомственными и частными отражена в научных трудах Золотусской И.Б., Вагнер В.Д., Ковальским В.Л., Грининым В.М., Мурзовой Т.В., Floystrand F., Hammer М., McGivney, W. Т., Zwick, D. I.

Вопросам обеспечения доступности медицинской помощи для всех слоев населения и высокого качества стоматологической помощи как одним из наиболее приоритетных задач стоматологической службы на протяжении последнего десятилетия посвящены работы таких отечественных и зарубежных авторов, как Бутова В.Г., Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Вагнер

B.Д., Вялков Гринин В.М., Мамедов С.С., Маркина JI.A., Прозорова Н.В, Смелянский A.A., Хубаев С.З., Рогачкова Е.А., Талантова Т.С., Дашкова Е.А., Назаренко, Г. И. Ушаков И.В., Шотт И.Е., Donabedian A., Gladkij I., Scholtes P.R., Schachat, А.Р.

Изучение литературных источников показало, что исследования по вопросам качества стоматологической помощи в наибольшей степени были посвящены разработке стандартов оказания помощи, системы контроля качества, включая экспертную оценку деятельности. Вместе с тем, вопросы обеспечения качества и доступности, а также особенности их решения в условиях городской стоматологической поликлиники, к сожалению, до сих пор оставались без должного внимания. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения. Вышесказанное и определяет актуальность темы исследования.

Целью настоящего исследования является определение основных направлений повышения доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники в современных социально-экономических условиях.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. проанализировать отечественный и зарубежный опыт применения современных методов управления качеством и доступностью стоматологической помощи в медицинских учреждениях;

2. изучить основные тенденции заболеваемости населения по обращаемости за стоматологической помощью в крупном городе;

3. изучить структурно-организационные параметры, определяющие возможности медицинского учреждения оказывать помощь в соответствии с требованиями территориальной программы государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи;

4. изучить мнение врачей-стоматологов о доступности стоматологической помощи и отношении к основным направлениям реформирования стоматологической помощи;

5. изучить мнение пациентов стоматологической поликлиники о различных аспектах качества и доступности стоматологической терапевтической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведенное комплексное изучение оказания терапевтической стоматологической помощи взрослому населению на базе крупнейшего в Санкт-Петербурге объединения государственных стоматологических поликлиник в динамике за восемь лет показало рост обращаемости населения за стоматологической помощью.

Впервые установлен рост в динамике за последние восемь лет обращаемости за стоматологической хирургической помощью, что свидетельствует об уменьшении профилактической направленности стоматологической помощи населению.

Впервые изучен медико-социальный состав больных, проживающих в крупном городе и обращающихся в государственные учреждения за стоматологической помощью, определены основные социально-экономические факторы, формирующие их покупательские предпочтения для удовлетворения потребности в стоматологической помощи.

Впервые выявлены и проанализированы тенденции, определяемые современными социально-экономическими условиями, изменения отношения стоматологов к организации стоматологической помощи в мегаполисе.

Впервые за последние восемь лет в стоматологии выявлена высокая укомплектованность врачебными кадрами и определена тенденция врачей стоматологов работать в государственной системе здравоохранения.

Научной новизной отличается разработанная автором анкета, с целью изучения отношения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь в государственных учреждениях, к современным подходам обеспечения качества оказываемой помощи, а также степени удовлетворенности характером своей работы и отношению к проведению реформ в здравоохранении.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на основе углубленного анализа деятельности терапевтического отделения крупнейшего стоматологического объединения в динамике за восемь лет разработаны рекомендации по совершенствованию организации, повышению качества и организационной доступности стоматологической помощи. Рассчитанные в работе показатели заболеваемости взрослого населения

крупного города, разграниченные в зависимости от пола, возраста и других социально-гигиенических показателей, могут применяться при определении потребности взрослого населения в разных видах стоматологической помощи. Разработана и внедрена в практику деятельности стоматологической поликлиники анкета по изучению мнения пациентов о доступности и качестве стоматологической помощи. Эта анкета может быть использована при организации изучения мнения потребителей медицинских услуг о качестве полученной ими помощи в стоматологических поликлиниках других регионов.

Результаты диссертационной работы и практические рекомендации по совершенствованию стоматологической помощи терапевтического профиля взрослому населению используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт 1/291 от 19.11.2012); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт 15/221 от 26.09.13); МАУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Мурманска (акт от 05.06.2013 г.), Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №17» (акт 14/98 от

31.12.2013), Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №6» (акт 61/18 от

28.01.2014), а также в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университете им. акад. И.П.Павлова.

Методология и методы исследования. При подготовке и реализации программы исследования использована методология, основанная на методах и методических приемах историко-аналитического, социально-гигиенического и медико-организационного характера, с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Объектом исследования является организация работы крупнейшего городского объединения стоматологических поликлиник.

Предметом исследования послужили пациенты, получавшие стоматологическую помощь терапевтического профиля, а так же врачи и заведующие отделениями поликлиник.

С целью исследования объектов познания проводился анализ показателей деятельности терапевтических отделений поликлиники и кадрового состава в динамике за последние восемь лет.

Для исследования выбранных объектов использовался системный подход. Были представлены: 1 - квалификационная характеристика врачей и руководителей стоматологических поликлиник и их мнения о реформировании стоматологической помощи; 2 - медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика пациентов стоматологической поликлиники и их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи.

Для полноты представления об уровне организации стоматологической помощи проведен анализ показателей, характеризующих нагрузку персонала

базовой поликлиники.

Такой подход к изложению материалов выбран для обеспечения возможности составления полного представления о каждом из выделенных объектов исследования.

Положения, выносимые автором на защиту:

1. Результаты изучения обращаемости населения за стоматологической помощью за восемь лет свидетельствует о его значительном росте, что объясняется как увеличением заболеваемости населения, так и снижением профилактической направленности в работе стоматологических поликлиник.

2. Комплексная характеристика терапевтической стоматологической службы муниципальной системы здравоохранения с определением ее кадрового потенциала характеризуется в основном, наличием у врачей квалификационной категории, высокой укомплектованностью стоматологов-терапевтов, при низкой укомплектованности штатов средних и младших медицинских работников.

3. Результаты изучения мнения врачей и населения о различных аспектах качества и организации стоматологической помощи терапевтического профиля указывают на недостаточную информированность медицинских работников, занимающих разные должности, об изменениях порядка оказания стоматологической помощи в новых экономических условиях.

4. Основные направления перспективного развития терапевтической помощи в системе совершенствования стоматологической помощи населению крупного города, в том числе увеличение профилактической работы, четкого разграничения пациентов по полису ОМС и хозрасчетного приема.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочая гипотеза, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в обработке данных - 90 %, в обобщении и анализе материала - 100 %.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них статьи в рецензируемых изданиях - 3, I статья - в сборнике докладов международной конференции.

Степень достоверности и апробация результатов.

В ходе исследования были изучены 1100 документов (годовые отчеты-Ф-№30, сводные ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники» - ф № 039/2-У-88, форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», форма № 16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» за восемь лет), а также 115 анкет врачей стоматологических поликлиник и 1290 анкет пациентов. Общий объем собственных исследований составил около 2505 единиц наблюдений. Вероятностно-статистическая обработка данных была выполнена в отделе

вычислительной техники ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с применением методов вариационной статистика, с применением программных средств, включая Microsoft Excel 7, Microsoft Access 7, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

> научно-практических конференциях врачей СПб ГБУЗ стоматологической поликлиники № 33 (2010, 2011, 2012, 2013);

> Международной научно-практической конференции ко Всемирному дню здоровья (Киев, 2011);

> Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2011);

> заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.)

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 231 источников, в том числе 177 отечественных и 54 иностранных. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темя исследования, степень её разработанности, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам обеспечения доступной и качественной стоматологической помощи взрослому населению. Анализируются особенности стоматологической заболеваемости у данного контингента в России за первое десятилетие XXI в., а также основные тенденции развития стоматологической помощи в разных странах. Рассмотрены основные системы управления качеством стоматологической помощи, действующие в России и за рубежом.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Базой исследования послужило крупнейшее в Санкт-Петербурге объединение стоматологических поликлиник, обслуживающее 357131 человек взрослого населения крупнейших районов Санкт-Петербурга.

Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана методика, включающая различные современные

методы, в том числе, социально-гигиенический, социологический, статистический (Рис. I).

Рис. 1. Методика исследования 9

На 1-м этапе исследования для анализа организации медицинской помощи населению района в стоматологической поликлинике в динамике была изучена основная отчётная форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» базовой стоматологической поликлиники за 2006-2013 гг.

Кроме этого, изучены и другие формы учётной медицинской документации в стоматологической поликлинике: форма № 039 2/у-88 «Сводная ведомость учёта работы поликлиники за год», на основе изученных листков ежедневного учета работы врача-стоматолога, форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», форма № 16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности».

Изучение квалификационного состава врачей, работающих в государственной бюджетной поликлинике проводилось путём анализа формы №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах». Анализ показателей деятельности поликлиники проводился с широким

использованием расчетов показателей динамического ряда: показателей наглядности, темпов роста и прироста.

На 2-ом этапе исследования с целью углублённого изучения квалификационного состава врачей, работающих в государственной стоматологической поликлинике, а также их отношения к основным направлениям реформирования стоматологической помощи, было проведено их анкетирование. Анкетирование врачей было проведено сплошным методом по специально разработанной «Анкете по изучению отношения врачей и руководителей стоматологических поликлиник к основным направлениям реформирования стоматологической помощи» (115 анкет).

На 3-м этапе исследования по специально разработанной анкете было проведено социологическое исследование среди пациентов стоматологической поликлиники, получивших медицинскую помощь. Всего было опрошено 980 пациентов.

Общее число наблюдений в данном исследовании составило 2205 единиц.

Третья глава посвящена анализу показателей работы стоматологической поликлиники в динамике за восемь лет (2006 -2013 гг.). Важным компонентом структурного качества медицинской помощи являются медицинские кадры, поэтому нами был проанализирована укомплектованность штатов базовой стоматологической поликлиники.

Укомплектованность физическими лицами в целом по учреждению в 2013 г. составила 52,2%, а коэффициент совместительства составил 1,5. Укомплектованность врачебных должностей физическими лицами в 2006-2013 гг. снизилась на 7,7%: с 65,9% в 2006 г. до 60,8% в 2013 г., а коэффициент совместительства увеличился с 1,1 до 1,2. Должности врачей стоматологов-терапевтов в 2013 г. были укомплектованы полностью, физическими лицами на 94,6%. Гораздо хуже укомплектованы должности стоматологов-хирургов (на 66,7% физическими лицами в 2013 г., коэффициент совместительства составил 1,4). Должности врачей стоматологов-ортопедов укомплектованы

физическим лицами в 2013 г. на 54,9%, стоматологов-ортодонтов - на 66,7%, необходимо заметить, что с 2008 г. все ставки рентгенологов занимали только внешние совместители.

За исследуемый период в базовой поликлинике наблюдалась достаточно сложная ситуация с кадровым обеспечением средним медицинским персоналом, некоторое улучшение которой все же наметилось в последние годы. Так если укомплектованность штатов средних медицинских работников с учетом всех занятых должностей в 2006 г. составляла 65,1%, то в 2013 г. уровень данного показателя составил 78,4% (+ 16,9%). Укомплектованность физическими лицами должностей среднего медицинского персонала на протяжении исследуемого периода варьировала, в целом снизившись с 51,1% в 2006 г. до 44,4% в 2013 г. (- 24,4%). Коэффициент совместительства за тот же период варьировал от 1,3 в 2006 г. до 2,1 - в 2009 г. и 1,9 в 2013 г., т.е. данный показатель довольно высок.

Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в 2013 г. составило 1:1,3 (показатель низкий). Таким образом, проблема укомплектованности штатов актуальна для базовой поликлиники, что характерно для всех стоматологических поликлиник Санкт-Петербурга.

Базовая стоматологическая поликлиника оказывает медицинскую помощь как по полисам обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой в объеме, определенном генеральным тарифным соглашением, так и платные медицинские услуги взрослому и детскому населению, желающему получать медицинскую помощь вне Порядка её оказания в системе ОМС.

Анализ основных показателей деятельности стоматологической поликлиники в целом показал увеличение общего числа населения, обратившегося в базовую поликлинику с 222890 чел. в 2006 г. до 230890 чел. в 2013 г. (+ 3,6%). При этом, число первичных больных, принятых платно, уменьшилось с 6619 чел. в 2006 г. до 6375 в 2013 г. (-17,4%), тогда как число больных, принятых по полису ОМС увеличилось, хотя и незначительно (+0,2%) (с 215042 чел. в 2006 г. до 215460 чел. в 2013 г.)

Результирующий показатель обращаемости за стоматологической помощью по полисам ОМС взрослого населения изменялся разнонаправлено, однако имел общую тенденцию к росту за исследуемый восьмилетний период -с 567,8 до 578,2 обращений на 1000 населения, или на 1,8%. При этом следует отметить, что за это время происходило увеличение численности обслуживаемого взрослого населения почти на 18,0%.

С 2006 по 2013 гг. суммарно в порядке плановой санации было осмотрено 102650 чел. (это дети до 14 лет и подростки 15-17 лет) в среднем 12831,2 чел за год, однако абсолютное число осмотренных снизилось за изученный период почти на 25%. Курс профилактических мероприятий был проведен как детям и подросткам, прикрепленным к базовой поликлинике (в среднем 212167 чел. в год), так и взрослому населению (в основном это мероприятия, связанные с предупреждением развития заболеваний пародонта).

Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью взрослому населению в год, составило 3360,5.

Однако абсолютное число взрослого населения состоящих на диспансерном учете в поликлинике, имело тенденцию к снижению с 1782 чел. в 2006 г. до 950 чел. в 2013 г., т.е. на 46,7%.

На качество оказанных в стоматологии услуг большое влияние оказывает возможность проведения поликлиникой различных видов диагностических исследований. Рентгенологическая служба поликлиники осуществляет рентгендиагностику заболеваний челюстно-лицевой области методами дентальной рентгенографии и линейной томографии. В целом по учреждению за изученный период времени абсолютное число выполненных рентгенологических исследований увеличилось в 1,2 раза: с 58395 до 71208. Число выполненных при данных исследованиях рентгенограмм на пленке выросло с 65473 до 66595 (или + 1,7%). В расчете на 1-го обратившегося пациента в 2013 г. выполнено 0,33 рентгенологических исследований, тогда как в 2006 г. данный показатель составил 0,27 исследования.

К сожалению, обеспеченность взрослого населения стоматологической помощью, прикрепленного к данной поликлинике, оказалась ниже рекомендуемого значения за весь исследованный период (919,0 на 1000 нас.), составив в 2013 г. 450,7 на 1000 взрослого населения, что в 1,3 раза ниже аналогичного показателя в 2006 г. (567,8 на 1000).

Анализ полученных данных показал снижение показателей, характеризующих обращаемость к стоматологам-терапевтам за исследованный период с 230,8 на 1000 нас. в 2006 г. до 200,3 - в 2013 г., т.е. на 13,2%. Однако доля пациентов впервые обратившихся в поликлинику и направленных к дежурному врачу-стоматологу-терапевту возросла за исследуемый период на 4,7% (с 78,6% в 2006 г. до 82,3% в 2013 г.).

Так же наблюдалось снижение числа посещений в день с 8,5 до 8,0 (5,9%), приходящихся на одного врача-стоматолога терапевта (полученные значения показателя несколько ниже рекомендуемого для взрослого населения - 12,0).

При этом, результаты исследования выявили рост как абсолютного числа обратившихся за хирургической помощью: с 27498 взрослых в 2006 г. до 32296 чел. в 2013 г., т.е. на 17,4%, так и абсолютного числа удаленных зубов (с 25611 в 2006 г. до 28465 в 2013 г., т.е. на 10,0%), т.е. пациенты все чаще обращаются за помощью с запущенными случаями заболеваний зубов, при которых единственным способом является удаление.

При этом наблюдался рост среднего количества выработанных УЕТ на одного врача - стоматолога-терапевта 28,9% с 37,7 УЕТ. до 43,3 УЕТ. Среднее число УЕТ на одну пломбу за анализируемый период составило 4,8 (от 4,7 в 2006, до 5,2 - в 2010 г.), среднее число УЕТ на одно посещение составило 5,1. Показатель имел тенденцию к росту с 4,4 в 2006 г. до 5,5 в 2013 г. (+ 20,0%).

Среднее число запломбированных зубов в день на одного врача-стоматолога-терапевта имело тенденцию к росту с 2006 г. по 2010 г. с 6,3

зубов до 7,0 зубов, т.е. на 11,1%, затем снизившись в 2013 г. до 6,4 вылеченных зубов. При обслуживании взрослого населения среднее число вылеченных зубов в один рабочий день врача-стоматолога по нормативу составляет 7-8, т.е. в базовой поликлинике данный показатель ниже нормы (2013 г. на 25,0%).

Соотношение вылеченных зубов к удаленным составило в среднем 2,8:1, что ниже нормативного уровня 3:1, и свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по достижению рекомендуемых нормативов.

Четвертая глава посвящена изучению квалификационного состава врачей стоматологических поликлиник, заведующих отделениями и выяснению их отношения к возможности реформированию стоматологической помощи.

Среди врачей поликлиники 31,8% закончили высшее учебное заведение более 15 лет назад и почти каждый пятый (21,6%) - не более пяти лет назад. Подавляющее большинство (89,8%) имели общий стаж работы более 5 лет, в том числе, 16,3 % - 10 - 14 лет, 23,5% - 15-19 лет, 14,3% - от 15 до 19 лет, а 35,7% - 20 лет и более.

Среди заведующих отделениями все имеют стаж работы более 10 лет, а больше половины из них (60,0%) - работают более 20 лет. Положительным является тот факт, что большой стаж работы у врачей формируется за счет основной возрастной группы врачей: 30-59 лет, которая составляет основную массу опрошенных - 70,4%. Из общего числа врачей 60,6% не меняли своего места работы со дня окончания вуза.

Из всех изученных нами специалистов 3/4 (77,6%) закончили интернатуру, только 13,3% окончили ординатуру, в т.ч. 7,1% из них - после прохождения интернатуры. Большинство (57,2%) прошли после окончания ординатуры первичную специализацию, т.е. получили специальности: терапевтическая стоматология», «хирургическая стоматология» ортопедическая стоматология». Доля таких врачей колебалась от 60,0% в группе лиц 30-39 лет и 57,1% - в группе 40-49 лет, до 40,0% в возрастной группе 50-59 лет.

Отсутствие среди окончивших ординатуру заведующих отделениями вызывает сожаление (большинство из них (50,0%) окончили интернатуру и прошли первичную специализацию, 40,0% - только интернатуру, а 10,0% -указали на другие формы обучения (все они относились к старшей возрастной группе)). Усовершенствование за время своей трудовой деятельности врачи проходили в среднем 2,21 ±1,2 раза.

Из общего числа врачей-стоматологов 69,4% врачей имели квалификационную категорию, в том числе 19,4% - вторую, 25,5% - первую и 24,5% - высшую. Сертификат специалиста имели подавляющее большинство (83,7%) врачей и заведующих отделениями.

В среднем на одного врача приходится 1,07 ±0,01 сертификата, на одного заведующего - 1,1 ±0,02 сертификата, т.е. часть врачей прошла обучение и получила сертификат более, чем по одной специальности.

Таким образом, высокий уровень квалификации врачей позволяет им не только объективно оценить работу стоматологической поликлиники, но и

высказать обоснованные и существенные предложения по улучшению ее деятельности.

Известно, что на отношение врачей к основным направлениям реформирования стоматологической помощи большое влияние оказывают условия, в которых они работают в настоящее время, во многом определяя тот уровень медицинского обслуживания, который могут обеспечить населению крупного города стоматологические поликлиники. Более 2/3 (63,3%) из всех изученных врачей оценили свою нагрузку по месту основной работы как высокую, менее половины (44,9%) удовлетворены содержанием своей работы, только каждый 5-ый (21,4%) был полностью удовлетворен уровнем своей заработной платы. Оценка размера заработной платы заведующими отделениями заметно выше, чем среди врачей. Доля респондентов, полностью удовлетворенных размером своей заработной платой у врачей близка с заведующими отделениями (21,6% и 20,0% соответственно).

Естественно предположить, что успех и эффективность деятельности стоматологической службы в современных условиях в очень большой степени зависит от уровня оснащенности поликлиник современной техникой. Между тем, только 17,3% из общего числа респондентов признали, что техническая оснащенность их поликлиники достаточная, более, чем каждый третий (35,7%) отметили недостаток технического оснащения поликлиники.

Анализ отношения врачей к дальнейшему развитию платных медицинских услуг в государственных стоматологических поликлиниках и развитии частных клиник в Санкт-Петербурге в целом свидетельствует о том, что положительное отношение к развитию частных стоматологических клиник в Санкт-Петербурге высказали в два с половиной раза больше респондентов, чем желающих работать в таких клиниках (43,9% и 18,4% соответственно), 16,3% - высказались против развития данных клиник, а 39,8% - были безразличны к данной проблеме; подавляющее большинство опрошенных респондентов (78,6%) считают возможным развивать оказание платных медицинских услуг в государственных стоматологических поликлиниках.

Результаты анализа полученных ответов, свидетельствуют о том, что, несмотря на неудовлетворенность многими аспектами в организации труда государственных поликлиник, только каждый пятый респондент (18,4%) высказали желание работать в частной стоматологической клинике. За расширение платных медицинских услуг в стоматологических поликлиниках высказались 85,7% среди респондентов неудовлетворенных размером своей заработной платы и 89,9%.среди неудовлетворенных состоянием технического оснащения полклиники.

Доступность стоматологической терапевтической помощи в поликлинике была оценена врачами и заведующими отделениям довольно высоко (средний балл составил 4,42±0,1). Еще выше оценили респонденты хирургическую помощь в стоматологических поликлиниках: средний балл составил 4,46±0,98 (4,44 балла — среди заведующих отделениями и 4,47 — среди врачей). Доступность услуг гигиениста для пациентов поликлиник были также оценены

довольно высоко (средний балл составил 4,46±0,98). Средний балл оценки доступности парадонтологической помощи был достоверно ниже, составив 3,90±0,16 балла.

Врачи-стоматологи должны быть подготовлены к проведению реформ в отрасли, должны владеть необходимой информацией о сущности реформирования. Недостаток информации о целях, преимуществах преобразований может привести к негативному отношению со стороны врачей и руководителей здравоохранения. Из всех опрошенных врачей и заведующих отделениями, только каждый пятый (20,4%) посчитали достаточным свой уровень информированности по наиболее актуальным вопросам организации здравоохранения, тогда как большая часть (46,9%) ответили, что считают уровень информированности «не совсем достаточным», 12,2% недостаточным, а значительная доля респондентов (20,4%) затруднились с ответом.

Лишь каждый пятый врач (19,4%) знаком с основными направлениями реформирования здравоохранения в России, почти 2/3 (61,2%) отмечают, что имеют лишь общее представление о реформах, а 19,4% врачей и руководителей указали на полную неосведомленность в этом вопросе.

Как и в вопросах информированности о преобразованиях в здравоохранении России, наибольшую осведомленность о преобразованиях здравоохранения Санкт-Петербурга проявили заведующие отделениями (50,0% полностью владеют информацией о реформировании здравоохранения). Хотя даже среди них 20,0% опрошенных не владеют информацией о реформах. Среди врачей только 9,1% - уверенно отметили свои знания о реформах в здравоохранении Санкт-Петербурга, а 26,1% - такой информацией не владеют.

Пятая глава посвящена анализу мнения пациентов об уровне организации и качестве стоматологической помощи. Из общего числа пациентов, большинство (70,0%) составили женщины и 30,0% - мужчины. Средний возраст респондентов составил 42,5 ± 2,9 лет. Возрастная структура участников социологического опроса некоторым образом определяет их род занятий в настоящее время и в разных возрастных группах структура пациентов по роду занятий сильно различается. Больший удельный вес в исследуемой совокупности составили рабочие (37,6%) и пенсионеры по старости (25,6%), практически такую же долю составляют служащие (25,2%), еще 8,4% -составляют неработающие пациенты, наименьшую долю (3,2%) - учащиеся. Только 14,8% имели различные льготы, соответственно, у 85,2% - никаких льгот нет.

Из общего числа респондентов только 16,4% назвали свое материальное положение «хорошим», правда, подавляющее большинство (80,0%) отметили «удовлетворительное» материальное положение, только 3,6% считает свое материальное положение «неудовлетворительным».

Основной причиной обращения в стоматологическую поликлинику является плановое лечение (54,4%), 22,8% - указали, что основным поводом обращения к стоматологу послужила острая зубная боль, еще 10,0% назвали

«подготовку к протезированию и протезирование», еще столько же (10,0%) посетили стоматолога с целью профилактического осмотра и только 3,6% указали такой повод как «профессиональная чистка зубов».

Менее 1/3 респондентов (30,0%) отметили, что посещали стоматологическую поликлинику один раз в год, а каждый десятый (11,6%) даже два раза в год, 28,0% - 2 раза за 5 пять лет, 19,2% - один раз в 5 лет, а 11,2% к врачам не обращались.

Качество помощи оказанной ранее стоматологом-терапевтом большинство (62,4%) респондентов оценили на 5 баллов, почти каждый четвертый (24,4%) - на 4 балла, довольно значительная часть (8,8%) оценили на 3 балла, и 1,6% - оценили на 2 и 1 балл, а еще 2,8% не смогли ответить на данный вопрос. Средняя оценка качества была довольно высокая и составила 4,43±0,8 балла.

Для планирования финансово-хозяйственной деятельности поликлиник, необходимо изучать и анализировать отношение населения к платным услугам в данной области медицины. На вопрос: «Предпочитаете ли Вы обращаться за платной или бесплатной стоматологической помощью?» 28,8% респондентов однозначно ответили, что предпочитают платную стоматологию и такой же процент (28,4%) - только бесплатную, еще значительная доля респондентов (17,6%) ответили, что решают за какой помощью обратиться в зависимости от обстоятельств, 19,2% не ответили на вопрос.

Среди основных причин, по которым респонденты предпочитали обращаться за платной стоматологической помощью более, чем 1/3 (38,0%) назвали «высокое качество» платной стоматологии, 29,6% отметили лучшие материалы, 16,9% - отметили «отсутствие очередей».

Среди респондентов, имевших опыт оплаты стоматологических услуг, доля удовлетворенных качеством помощи гораздо выше, чем среди не плативших респондентов (87,8% и 65,0% соответственно) (1=2,1; р<0,05). Данные выводы подкрепляются и данными опроса: половина респондентов (51,4%) полностью не удовлетворенных качеством выполненной работы, отметили плохое качество материалов.

Среди пациентов, оплативших медицинские услуги, доля не ожидавших в очередях у кабинета врача было несколько больше (61,2%), чем среди респондентов, не плативших за лечение (46,9%). Правда, среди последних наблюдалась меньшая доля респондентов, ожидавших в очереди более 30 мин. (18,1% против 22,2%).

Абсолютное большинство опрошенных (82,8%) полностью удовлетворены отношением врача, а 81,6% отметили, что полностью удовлетворены отношением к ним медицинских сестер.

Анализ результатов опроса показал, что пациенты оценили отношение к ним другого персонала поликлиники несколько ниже, чем врачей и медицинских сестер. Полностью удовлетворены отношением были уже 73,2%, 12,8% - отметили, что удовлетворены лишь «частично», а 2,0% отметили, что данным отношением не удовлетворены.

Диссертационное исследование показало, что абсолютное большинство респондентов (73,2%) в базовой стоматологической поликлинике полностью удовлетворены качеством оказанной им медицинской помощи, однако 6,4% удовлетворены частично, а 2,8% - не удовлетворены качеством; значительная доля респондентов (17,6%) на вопрос не ответили. Средний балл оценки качества медицинских услуг в базовой поликлинике был довольно высокий и составил 4,77±0,17 балла.

ВЫВОДЫ

1. За изученный восьмилетний период произошли значительные изменения в укомплектованности кадров городских стоматологических поликлиник. На фоне относительно высокого показателя укомплектованности врачебных должностей стоматологами-терапевтами наблюдается стабильно низкий показатель укомплектованности должностей среднего и младшего медицинского персонала (коэффициент совместительства в данных группах составил 2,0).

2. Анализ динамики обращения взрослого населения в стоматологическую поликлинику за восемь лет выявил тенденцию к росту (+ 4,8%): с 172642 чел. в 2006 г. до 180946 чел. в 2013 г. Результирующий показатель обращаемости изменялся разнонаправлено, однако имел общую тенденцию к росту за исследуемый период: с 567,8%о до 578,2%о (+1,8%).

Абсолютное число первично принятых взрослых пациентов увеличилось на 12,9%: с 43812 в 2006 г. до 50299 в 2013 г.Однако, показатель впервые принятых взрослых пациентов на 1000 взрослого населения за анализируемый выразительно снизился с 253,8 в 2006 г. до 175,7 в 2013 г. (- 30,6%) (на фоне увеличения численности обслуживаемого населения на 17,5%).

3. Обеспеченность взрослого населения прикрепленного к данной поликлинике стоматологической помощью, была ниже рекомендуемого значения за весь исследованный период (919,0 на 1000 нас.), составив в 2013 г. 567,8%о.

4. Несмотря на неудовлетворенность многими аспектами в организации труда государственных поликлиник, только каждый пятый врач-стоматолог (18,4%) высказал желание работать в частной стоматологической клинике.

5. Наименее доступной для пациентов стоматологических поликлиник врачи считают имплантацию (24,5%), при этом большая часть врачей (48,0%) не ответили на вопрос о том, какие виды современных методов исследования наименее доступны для их пациентов.

6. Среди опрошенных врачей и заведующих отделениями, только каждый пятый (20,4%) посчитали достаточным свой уровень информированности по наиболее актуальным вопросам организации здравоохранения, лишь 19,4% знакомы с основными направлениями реформирования здравоохранения в России, почти 2/3 (61,2%) отмечают, что имеют лишь общее представление о реформах, а 19,4% врачей и руководителей указали на полную неосведомленность в этом вопросе. Среди врачей только 9,1% - уверенно

отметили свои знания о реформах в здравоохранении Санкт-Петербурга, а 26,1% - такой информацией не владеют.

7. Основной причиной обращения в стоматологическую поликлинику для пациентов - участников социологического опроса явилось плановое лечение (54,4%), 22,8% - указали, что основным поводом обращения к стоматологу послужила острая зубная боль; 10,0% назвали «подготовку к протезированию и протезирование», еще столько же посетили стоматолога с целью профилактического осмотра и только 3,6% указали такой повод как «профессиональная чистка зубов».

8. Значительная часть респондентов (28,8%) ответили, что однозначно предпочитают платную стоматологию. Среди основных причин обращений за платной стоматологической помощью 38,0% назвали «высокое качество» платной стоматологии, 29,6% отметили «лучшие материалы», 16,9% -отметили «отсутствие очередей».

9. Регулирование потока пациентов в базовой поликлинике в целом поставлено удовлетворительно, т.к. ожидание больным приема своего врача в течение до 30 мин. считается вполне приемлемым. Однако тревожит тот факт, что пациенты с острой болью ожидают в очереди, тогда как респонденты, пришедшие для проведения профессиональной чистки зубов (что является платной услугой) практически не ожидают.

Ю.Среди респондентов, оплачивающих оказанные услуги, доля полностью удовлетворенных качеством помощи гораздо выше, чем среди тех, кому услуги оказывались только по полису ОМС (87,8% и 65,0% соответственно). Частично, это объясняется тем, что пациенты оплачивают, в основном, более хорошие материалы, поэтому как процесс лечения, так и его результат, оставляют более благоприятное общее впечатление у пациентов. Данные выводы подкрепляются и данными опроса: половина респондентов (51,4%) полностью не удовлетворенных качеством выполненной работы, отметили плохое качество материалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях улучшения доступности и повышения качества стоматологической терапевтической помощи взрослому целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

Органам управления здравоохранения на региональном (муниципальном) уровне:

- пересмотреть штатные нормативы стоматологических поликлиник с учетом демографических показателей населения, прикрепленного к поликлинике по полисам ОМС;

- пересмотреть нормативные показатели работы врачей-стоматологов с учетом ухудшения стоматологического статуса взрослого населения, характерного для Северо-Западного региона; Лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим

стоматологическую помощь:

- для объективизации оценки деятельности стоматологических поликлиник регулярно проводить по методике, апробированной в ходе данного исследования, социологические опросы пациентов по выяснению их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи;

- для заполнения штатов врачей, среднего и младшего медицинского персонала высококвалифицированными специалистами необходимо как улучшение финансирования стоматологических поликлиник со стороны государства, так и расширение доли предоставления платных услуг населению, привлекая потребителей гибкой ценовой политикой, системой гарантий, соблюдением прав пациентов;

- с целью совершенствования доступности стоматологической помощи в системе ОМС, необходимо разработать маршрутизацию пациентов, определяющую порядок получения дополнительных хозрасчетных услуг в государственных стоматологических поликлиниках.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Кочорова, JI.B. Анализ мнения врачей-стоматологов об основных направлениях реформирования медицинской помощи / Л.В Кочорова, E.H. Чхеидзе //Мат. междунар. научн.-практ.конф. ко Всемирному дню здоровья, 2011, Киев,-С. 75-78.

2. Додонова, И.В. Анализ результатов исследования качества медицинской помощи в стоматологической поликлинике на основе социологического опроса пациентов / И.В.Додонова, В.Ю. Забалуева, E.H. Чхеидзе //Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 17: Сб. научн. тр./ Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2012. -С. 244-247.

3. Кочорова, Л.В. Анализ квалификационного состава врачей городской стоматологической поликлиники и его роль в обеспечении высококачественной стоматологической помощи / Л.В Кочорова, E.H. Чхеидзе// Ученые записки СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. - 2013. - JV»1 -СЛ1-13.

4. Чхеидзе, E.H. Анализ стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники/ E.H. Чхеидзе // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 18: Сб. научн. тр./ Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2013.-С. 135-140.

5. Скорикова, Т.Н. Непрерывное профессиональное образование ассистентов врачей-стоматологов на рабочем месте как способ повышения качества медицинской помощи / Т.Н.Скорикова, Е.Н.Чхеидзе, Р.И.Рунге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. тр. Выпуск 18 / Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2013. - С.374-376.

6. Чхеидзе, E.H. Анализ удовлетворенности населения стоматологической помощью как элемент оценки эффективности территориальной службы здравоохранения / E.H. Чхеидзе // Врач-аспирант, 2013. - №6.3 (61). -С.389-393.

7. Чхеидзе, E.H. Проблемы обеспечения доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники/Е.Н.Чхеидзе, Е.А. Гизоева// Врач-аспирант, 2014. - № 2 (63). - С.54-58.

8. Мурзабекова, М.М. О некоторых аспектах организации стоматологической помощи / М.М. Мурзабекова, E.H. Чхеидзе, М.В. Некрасова// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 19: Сб. научн. тр./ Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова.- СПб: Изд-во «Любавич», 2014. -С.315-318.

ЧХЕИДЗЕ Екатерина Нугзаровна. Обеспечение доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. СПб, 2014. 22 с.

Подписано в печать 18.09. 2014 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая Заказ № 1809/1

ООО «АРКУЩ» 191025, Санкт-Петербург ул. Рубинштейна, д.2/45 е-таП: abevega@list.ru