Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-организационная характеристика оказания стоматологической помощи в городской многопрофильной поликлинике в современных условиях

На правах рукописи УДК: 616.31:614.255.5-085

КУРБАНОВ САИПУЛА ДЖАБРАИЛОВИЧ

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.14 - «Стоматология», 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2011

Москва-2011

4852069

4852069

Работа выполнена е ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководители:

Абакаров Садулла Ибрагимович Грииин Василий Михайлович оппоненты:

Сохов Сергей Талустанович Чумаков Борис Николаевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 1 февраля 2011 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 27 декабря 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Стоматологическая помощь является одной из наиболее массовых, что обусловлено высоким уровнем стоматологической заболеваемости, обращаемостью населения, не всегда высокой эффективностью профилактических, лечебных и диспансеризационных мероприятий (Максимовский Ю.М., 2008; Кузьмина Э.М., 2009; Вагнер В.Д., 2010).

Учитывая специфический характер данного вида помощи, она преимущественно оказывается в специализированных стоматологических учреждениях (поликлиниках), имеющих в своём составе все необходимые подразделения и обеспечивающие комплексность оказанной помощи (Леонтьев В.К., 2008; Гринин В.М., 2009).

Однако, городские многопрофильные поликлиники, оказывающие практически все виды амбулаторной лечебно-профилактической помощи населению, также имеют в своём составе отделения стоматологии, рассчитанные прежде всего на прикреплённое население. Велика также роль многопрофильных поликлиник в обслуживании декретированных контингентов лиц (прежде всего ветеранов, инвалидов, допризывников, призывников, студентов и т.д.) для обеспечения комплексности оказанной им помощи (Щепин В.О., 2007; Линденбратен А.Л., 2008; Кучеренко В.З., 2009).

При этом особенности оказания стоматологической помощи в условиях многопрофильных поликлиник до сих пор не изучены с научных позиций. Остаются неясными особенности обращаемости населения в данные поликлиники за стоматологической помощью, её достоинства и недостатки, объёмы оказанной помощи, трудозатраты врачей, эффективность их работы с прикреплёнными и декретированными контингентами лиц и т.д.

В этой связи большую актуальность приобретают вопросы оптимизации оказания стоматологической помощи в городских многопрофильных поликлиниках на основе изучения современных показателей-их деятельности и оценки эффективности оказания помощи.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является совершенствование эффективности оказания стоматологической помощи в условиях городской многопрофильной поликлиники. Задачи:

1. изучить особенности обращаемости и структуру обращений населения за стоматологической помощью в городскую многопрофильную поликлинику;

2. изучить объём, нагрузку, трудозатраты врачей при оказании стоматологической помощи в городской многопрофильной поликлинике;

3. оценить особенности оказания стоматологической помощи, исходы лечения основных стоматологических заболеваний на приёме в городской многопрофильной поликлинике;

4. изучить объём, нагрузку, особенности оказания стоматологической помощи в многопрофильной поликлинике при работе с декретированными контингентами лиц пожилого возраста и подростками 15-17 лет, в т.ч. призывниками;

5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи в городской многопрофильной поликлинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На современном уровне подробно изучены структура и клинические особенности обращаемости населения и стоматологической заболеваемости в условиях многопрофильной городской поликлиники. Подробно изучены объём, особенности оказания помощи, трудозатраты врачей на стоматологическом приёме в условиях многопрофильной поликлиники, выявлен ряд тенденций оказания помощи. Изучены особенности оказания стоматологической помощи декретированным контингентам пациентов пожилого возраста (ветераны и инвалиды), подросткам 15-17 лет (призывники), особенности стоматологической активности пациентов городской многопрофильной поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи лицам, обращающимся за стоматологической помощью в многопрофильные городские поликлиники, позволяют оптимизировать результативность оказываемой помощи. Комплексные клинико-экспертные оценки рекомендуется использовать в характеристике ЛПУ и оценке его деятельности. Даны рекомендации по повышению объёма и качества оказываемой помощи. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и структура стоматологической обращаемости в городскую многопрофильную поликлинику.

2. Особенности оказания стоматологической помощи, объём и нагрузка врача-стоматолога в условиях городской многопрофильной поликлиники.

3. Особенности оказания стоматологической помощи декретированным контингентам пациентов в условиях городской многопрофильной поликлиники.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертаг{ии доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, терапевтической стоматологии РМАПО, ортодонтии РМАПО, хирургической стоматологии РМАПО, детской терапевтической стоматологии РМАПО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июль 2010 г).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, лично проведено клинико-организационное и социологическое обследование 355 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания стоматологической

помощи, проведены организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра РМАПО, городской поликлиники № 225 г. Москвы; в учебный процесс кафедр ортопедической и общей стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,- Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 19 Таблицами. Указатель литературы включает 130 источников, из которых 112 отечественных и 18 зарубежных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось на базе 225 и 31 государственных городских поликлиник многопрофильного типа, обслуживающих население муниципальных районов г.Москвы. В составе поликлиник, помимо большого количества врачей разных специальностей, имеются стоматологические отделения, оказывающие стоматологическую помощь взрослому населению. Эти учреждения, расположенные в Юго-Восточном и Северо-Восточном административно-территориальных округах г.Москвы, являются полноценными лечебно-диагностическими центрами, оказывающими все виды медицинской помощи (в т.ч. стоматологическую) и имеющими в своём составе все необходимые лечебные и функциональные подразделения (кабинеты).

Все включённые в исследование медицинские учреждения на момент проведения исследования были оснащены необходимым, в соответствии с выполняемыми задачами и диапазоном осуществляемых процедур, стоматологическим оборудованием, инструментарием, медикаментами и пломбировочными материалами как импортного, так и отечественного производства. Кроме того, в большинстве исследуемых учреждений имелись дополнительные функционально-диагностические отделения, позволяющие проводить рентгенологическую диагностику различных стоматологических заболеваний и контроль пломбирования каналов зубов, физиотерапевтические лечебно-реабилитационные мероприятия, электроодонтодиагностику и т.д.

Для сравнительного анализа были отобраны 2 районные стоматологические поликлиники Северного и Юго-Западного административных округов г.Москвы, осуществляющие стбматологическую помощь в рамках государственного сектора здравоохранения. Пациенты здесь в основном обращаются по программам ОМС и ДМС-помощи.

По основным показателям деятельности и уровню оснащения все включённые в исследование стоматологические учреждения находятся на среднем общегородском уровне (по данным опроса и годовых отчётов ЛПУ). Всё это даёт основание полагать, что выбранные для исследования ЛПУ отражают общее положение дел в системе стоматологической службы.

Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование репрезентативно включены материалы по оказанию стоматологической помощи 12932 взрослым пациентам и 235 подросткам 15-17 лет, получающим медицинскую

помощь, которых наблюдали в течение 2 лет, для оценки стоматологической заболеваемости, объёма и эффективности оказанной помощи.

Проведены систематизация и сравнительный анализ данных лечебно-профилактической работы на стоматологическом приёме городской многопрофильной поликлиники в сравнении с традиционным терапевтическим стоматологическим приёмом в условиях муниципальной районной стоматологической поликлиники крупного города в динамике с 2008 по- 2009 гг. по обращаемости. Изучение и оценка заболеваемости проводились по формам патологии, имеющим наибольшее значение в рамках данного исследования, с описанием имеющихся тенденций й-улучшению или ухудшению динамики показателей. Достаточный период наблюдения и численность сравниваемых групп обеспечили достоверность рассчитанных показателей при статистической обработке полученных данных.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, эффективность лечебного процесса. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение социально-демографических особенностей контингентов «аселения, структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛНУ; определение потребности в видах стоматологической помощи (терапевтическая и хирургическая), организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Анализ проводился путём выкопировки сведений из официальной учётно-отчётной документации учреждений стоматологической службы (данные месячных, квартальных, годовых отчётов) по основным анализируемым показателям (количество принятых пациентов, количество первичных, количество санированных, структура приёмов, количество запломбированных зубов, в том числе с учётом разных йозологий, число зубов, вылеченных в 1 посещение, число пломб на 1 пациента, количество санированных лиц, число выработанных УЕТ и др.).

В процессе обработки и анализа материала использовались разнообразные статистические показатели: средние и относительные величины, ошибки средних, коэффициент ранговой корреляции, ошибки репрезентативности, критерии надёжности и достоверности, непараметрические критерии (х2). Определение достоверности разности полученных показателей осуществлялось по критерию Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели нагрузки и эффективности лечебной работы в части терапевтической стоматологической помощи отделения стоматологии городской многопрофильной поликлиники не отличаются от традиционных отделений специализированных стоматологических поликлиник, практически не уступая им ни в показателях нагрузки врачей, ни в показателях, эффективности выполненной ими лечебной работы, что свидетельствует о полноценном режиме работы и нагрузки врачей.

Подавляющее число случаев кариеса зубов подвергалось терапевтическому лечению и лишь 7,4% - удалению. Несколько иная ситуация отмечена в случае лечения осложнённого кариеса (пульпита, периодонтита) - здесь терапевтическое лечение осуществлялось лишь в трети случаев (28,4%), а в 2/3 зубы подвергались хирургическому лечению (71,6%). В числе хирургического лечения 7,0% зубов с осложнённым кариесом подвергалось зубо-сохраняющим операциям, а 93,0% - удалялось.

Анализ,полной структуры обращений пациентов за стоматологической помощью в многопрофильную городскую поликлинику показал (табл. 1), что по поводу неосложнённого кариеса осуществлялось чуть более половины обращений (54,0%), по поводу пульпита и периодонтита - каждый девятый пациент (11,9%), всего по поводу заболеваний зубов - было около 2/3 обращений (65,9%). По поводу заболеваний пародонта обращался каждый пятый пациент (19,0%), по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта-0,08%. Всего 14,9% пациентов обращалось с профилактической целью.

Таблица 1.

Мотивации , обращений Терапевтическая стоматологическая помощь Хирургическая стоматологическая помощь (удаление зубов) Хирургическая стоматол. помощь (операции) итого Доля в структуре обращений

Кариес зубов 6478 (92,6%) 512(7,4%) — 6990 54,0%

Пульпит и периодонтит 438 (28,4%) 1026 (66,6%) 77 (5,0%) 1541 11,9%

Заболевания пародонта 100(4,0%) 2339 (94,9%) 25 (1,0%) 2464 19,0%

Заболевания СОПР 11 (100,0%) — 11 0,08%

Профилактические обращения 1926(100,0%) — — 1926 14,9%

Всего 8953 (69,2%) 3877 (30,0%) 102(0,8%) 12932 100,0

многопрофильная поликлиника стомат.поликлиника

0 число посещений в день 0 число наложенных пломб в день

□ число выработанных УЕТ на приёме

□ число санированных в день В число первичных в день

□ доля санаций от числа первичных

Рис. 1. Показатели нагрузки врачей на хирургическом стоматологическом приёме в стоматологическом отделении городской многопрофильной поликлиники

взрослые подростки

декретированных групп

В доля первичных

Шдоля обращений с заб-ями зубов

□ в т.ч. По поводу пульпита и

периодонтита О доля обращений с

удалением зубов Шдоля санированных

Рис. 2. Сравнительные показатели эффективности лечебной работы у лиц диспансерной группы из числа молодёжи на стоматологическом приёме в городской многопрофильной поликлинике (%)

нуждаемость в санации

санировано из числа нуждавшихся в санации

проведён курс профилактики трудозатраты в смену

взрослые подростки

Рис. 3. Показатели эффективности профилактической работы взрослым и подросткам декретированных групп в стоматологическом отделении городской многопрофильной поликлиники

При этом в 7,4% обращений по поводу неосложнённого кариеса зубы удалялись; ори обращениях по поводу пульпита и периодонтита в 2/3 случаев зубы также удалялись (66,6%), а в 5,0% случаев выполнялись зубо-сохраняющие операции. Консервативно лечились зубы с пульпитом и периодонтитом лишь в 28,4% случаев, что не превышало одной трети от всех обращений пациентов по данной нозологии.

Таблица 2.

Структура обращений за терапевтической стоматологической помощью (абс., %)

В многопрофильной городской поликлинике В стоматологической городской поликлинике

Структура обращений Частота обращений в день % в структуре обращений Частота обращений в день % в структуре обращений

Кариес 11,5 92,3 8,35 . 64,8

Пульпит, периодонтит 0,77 6,2 3,30 25,6

Заболевания пародонта 0,17 1,4 1,20 9,3

Заболевания СОПР 0,02 0,16 0,03 0,23

Всего 12,46 100,0 12,88 100,0

Анализ нозологической структуры обращений пациентов за стоматологической помощью в городской многопрофильной поликлинике показал, что основной целью обращений были кариес зубов и его осложнения - на их долю приходилось почти 2/3 всех обращений (65,9%), в том числе на долю неосложнённого кариеса зубов 54,0%, на долю пульпита и периодонтита - 11,9%. По поводу заболеваний пародонта обращался каждый пятый пациент (19,0%), по поводу заболеваний слизистой оболочки рта -0,08%. Остальные 14,9% пациентов обращались с целью профилактики.

В связи с тем, что в отделении стоматологии городской многопрофильной поликлиники оказывается комплексная стоматологическая помощь, нам было интересным уточнить различия обращаемости по поводу терапевтического или хирургического лечения. Лечение неосложнённого кариеса зубов в 92,6% случаев осуществлялось консервативно и в 7,4% случаев зубы удалялись. В случае обращений по поводу осложнённого кариеса (пульпит, периодонтит), наоборот, около 2/3 всех зубов удалялось

(71,6%) и лишь 28,4% зубов лечились консервативно. При обращениях по поводу заболеваний пародонта лишь 4,0% обращений лечились консервативно и в подавляющем большинстве (96,0%) оказывалась хирургическая помощь; последняя, однако, на 99,0% была представлена удалением зубов вследствие их подвижности или при поддержании активности воспалительного процесса, и лишь на 1,0% приходилась доля оперативных вмешательств на пародонте. Заболевания слизистой, оболочки рта были малочисленными, и доля обращений по их поводу составила 0,08%. Всего 14,9% приходилось на обращения с профилактической целью. Полученные данные показывают, что различия в обращаемости за разными видами стоматологической помощи зависят от нозологии обращений. Так, стоматологическая помощь при обращениях по поводу кариеса зубов и заболеваний слизистой оболочки рта в подавляющем большинстве оказывалась консервативно. Обращают на себя внимание довольно высокие доли удалений зубов при оказании стоматологической помощи пациентам с осложнёнными формами кариеса (пульпит, периодонтит) - до 71,6%, и при заболеваниях пародонта - до 94,9%, что, безусловно, требует более широкого привлечения зубосохраняющих операций.

Полученные данные свидетельствуют о ряде неблагоприятных тенденций: преобладании тенденций радикализации в оказании стоматологической помощи - около 2/3 зубов с пульпитом или с периодонтитом удалялись; почти все зубы при обращениях по поводу заболеваний пародонта удалялись.

В общем числе санированных лиц около 2/3 (65,5%) занимали пациенты, санированные плановым путём, и 34,5% - пациенты, обратившиеся по поводу каких-либо заболеваний. Проведён курс профилактических мероприятий был у половины (51,3%) пациентов, осмотренных в порядке плановой санации.

На хирургическом стоматологическом приёме основную долю обращений занимает удаление зубов (66,3%), при этом в числе последних 46,4% занимает удаление зубов по поводу заболеваний пародонта. На долю

оперативных вмешательств приходилось всего 1,9% пациентов хирургического стоматологического приёма. Трудозатраты врачей на терапевтическом стоматологическом приёме в среднем составили 39,8 УЕТ/смену, на хирургическом стоматологическом приёме - 22,1 УЕТ/смену (в пересчёте на 1 пациента - 2,47 УЕТ и 0,93 УЕТ).

В 4,0% случаев обращений по поводу заболеваний пародонта пациентам осуществлялось консервативное лечение, а в 94,9% случаев зубы с хроническим пародонтитом удалялись; лишй в 1,0% случаев осуществлялись операции на пародонте. Другими словами, в структуре оказанной хирургической стоматологической помощи подавляющее большинство (97,4%) занимали удаления зубов, а на долю операций приходилось всего 2,6%. При этом для обращений по поводу пульпита и периодонтита в части хирургической стоматологической помощи на долю удалений зубов приходилось 93,0%, а в 7,0% случаев осуществлялись зубо-сохраняющие операции. Для обращений по поводу заболеваний пародонта в части хирургической стоматологической помощи в 98,9% случаев осуществлялось удаление зубов и лишь в 1,1% случаев производились оперативные вмешательства на пародонте.

Терапевтическая стоматологическая помощь (консервативное лечение) осуществлялось в 69,2% всех обращений, удаление зубов имело место в трети случаев (30,0%), а в 0,8% случаев выполнялись оперативные вмешательства (в части только хирургической стоматологической помощи удаления зубов составили 97,4%, оперативные вмешательства - 2,6%).

Оперативная активность стоматологов-хирургов на хирургическом приёме остаётся довольно низкой - всего 2,6% в структуре обращений за хирургической стоматологической помощью. Показатели выработки врачей по УЕТ не отличаются от общегородских уровней в специализированных стоматологических поликлиниках.

В структуре операций большую долю занимает сложное удаление зуба, с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута (43,1%), примерно пятую часть

- лечение одонтогенного периостита (20,6%). Меньшие доли занимали операции по поводу перикоронарита (17,6%) и операции на пародонте (18,6%). Данная структура оперативной активности отвечает средним показателям по районным стоматологическим поликлиникам г.Москвы.

На диспансерном учёте у стоматолога в многопрофильной поликлинике состоят »декретированные группы пациентов пожилого и старческого возраста: участники и инвалиды Великой Отечественной войны (67,8% и 21,4%), «чернобыльцы» (10,7%). Все декретированные лица осматриваются и санируются в течение года (нуждались в санации 46,4% лиц).

Обсуждая показатели лечебной работы, отметим, что доля обращений по поводу осложнённого кариеса у взрослых пациентов составляет 0,9%, у подростков - 11,1% (в 12,3 раз выше!), доля удалений зубов от общего числа обращений у взрослых составляет 29,9%, у подростков - 5,1%, доля обращений по поводу лечения зубов - у взрослых пациентов 54,5%, у подростков 80,0%. Доля санированных от общего числа обратившихся у взрослых составила 15,3%, у подростков 52,7%. Таким образом, показатели эффективности проведённой лечебной работы у контингента подростков довольно высокие - существенно выше, чем у взрослых; настораживает лишь у подростков очень высокая доля зубов с осложнённым кариесом, что свидетельствует о неудовлетворительном внимании данного контингента пациентов к собственному стоматологическому здоровью, о нежелании посещать врача (из-за страха и т.д.). Однако лечебная работа с ними проводится достаточно интенсивно.

Аналогичный анализ в части профилактической работы показал следующее. Из числа взрослых пациентов осмотрено в порядке плановой санации было 3896 чел. (30,1% от общего числа обращений). Из числа осмотренных нуждалось в санации 2762 чел. (70,9%); было санировано 1982 чел. (50,8% из числа осмотренных, 71,7% из числа нуждавшихся в санации). Курс профилактических мероприятий был проведён у 2839 пациентов (72,8% от общего числа планово осмотренных). По профилактической работе было

выполнено 22241,1 УЕТ, или 5,7 УЕТ/пациента (все - по ОМС). Подросткам профилактическая работа выполнена всем 235 пациентам (100,0% от общего числа обращений), при этом из числа осмотренных нуждались в санации 147 чел. (62,5%), было санировано из числа нуждавшихся в санации 124 чел. (84,3%),"проведён курс профилактических мероприятий был у 62 пациентов (26,4% от общего числа обращений). Данному контингенту по всей лечебно-профилактической работе было выполнено 347,0 УЕТ, или 1,47 УЕТ/пациента (все - по ОМС), рис. 1-3.

Показатели первичной посещаемости были выше у подростков, чем у взрослых пациентов (51,4% и 30,1%), что, вероятно, связывается с проведешем организованных осмотров по месту учёбы молодёжи (школа, ПТУ, вузы). Соответственно показатели лечебной работы у молодёжи также были выше по сравнению с взрослыми пациентами: доля пациентов с вылеченными зубами составила 80,0% и 54,5%, доля пациентов с удалёнными зубами - 29,9% и 5,1%, доли санированных от общего числа обратившихся - 52,7% и 15,3%. Вызывает настороженность только высокая доля лечения зубов с осложнённым кариесом у молодёжи по сравнению с взрослыми пациентами (14,4% против 1,8%), что, вероятно, связано с запущенными случаями из-за боязни посещения врача-стоматолога.

Показатели профилактической работы у молодёжи также были в целом лучше, чем у взрослых пациентов: так, врачебному осмотру в порядке плановой санаций были подвергнуты все 100,0% обратившихся пациентов из числа подрбстков и только 30,1% из числа взрослых пациентов. Показатели нуждаемости в санации у данных категорий пациентов были примерно сравнимыми (62,5% и 70,9% соответственно), а доля санированных из числа нуждавшихся в санации была выше у подростков (84,3% и 72,8% соответственно). Однако, полный курс профилактических мероприятий был проведён 72,8% взрослых пациентов, осмотренных в порядке плановой санации, и всего лишь 26,4% подростков (что объясняется, вероятно, невысокой профилактической и в целом медицинской активностью

молодёжи). 'Показатели выработанных объёмов лечебно-профилактической работы у взрослых пациентов и у подростков 15-17 лет были в целом сравнимы (1,72 УЕТ/пац. и 1,47 УЕТ/пац. соответственно).

Установлено, что в общей обращаемости доля обращений подростков 15-17 лет составила 2,4%. Доля первичных в числе обращений подростков составила 77,4%, что было почти в 2 раза выше, чем у взрослых пациентов. При этом им достаточно активно оказывалась терапевтическая стоматологическая помощь: на 1 пациента приходилось 1,38 пломб (у взрослых аналогичный показатель составил 0,54 пломб - меньше в 2,5 раз). Структура обращений подростков и молодёжи в основном была представлена обращениями по поводу кариеса зубов (87,5%); по поводу пульпита и периодонтита обращался каждый восьмой пациент (12,5%), доля удалений зубов составила 4,5%. Доля санированных лиц составила 32,3%, что примерно соответствовало таковому у взрослых (37,6%). В части профилактической работы на долю подростков и молодёжи приходилось 7,9% обращений.

Показатели эффективности лечебно-профилактической работы среди подростков: было осмотрено 103 чел. из 133 числящихся на учёте (77,4%), при эток -нуждалось в санации из числа осмотренных 50,5%, было санировано из числа нуждавшихся в санации 82,7%. Доля призывников из числа осмотренных была 56,3%, при этом нуждалось в санации 39,6%, а было санировано из числа нуждавшихся 86,9%. Это показывает высокую эффективность лечебно-профилактической работы среди призывников, имеющей важное народно-хозяйственное значение.

Декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста на приёме было 33 чел. (5,9%), в общем числе декретированных контингентов -19,9%. Подавляющее большинство данного контингента составляли участники Великой Отечественной войны (69,7%), мало было йнвалидов Великой Отечественной войны (21,2%) и «чернобыльцев» (9,1%). Все находящиеся под наблюдением лица были осмотрены в течение

календарного года, из них нуждалось в санации 63,6% (в том числе инвалиды Великой Отечественной войны - 57,1%, участники Великой Отечественной войны - 65,2%, «чернобыльцы» - 66,7%). Довольно большие доли лиц из числа нуждавшихся в санации были санированы (85,7%), в том числе инвалиды Великой Отечественной войны - 100,0%, «чернобыльцы» -100,0%, участники Великой Отечественной войны - 80,0%.

Оперативная активность стоматологической службы городской многопрофильной поликлиники на 2 год наблюдения была представлена в основном сложными удалениями зубов с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута по поводу периодонтита (51,1%), разрезами по поводу периостита, асбцесса (17,8%) и другими операциями - по поводу перикоронита и остеотомии, альвеолэктомии (по 15,5%). Таким образом, основные показатели нагрузки врачей на хирургическом стоматологическом приёме были высокими: число посещений в день в среднем - 23,74, число удалений в-день - 15,75, число выработанных УЕТ в день - 22-,09, число операций в день - 0,45.

многопрофильная стомат.

поликлиника поликлиника

В профилактические обращения

□ заболевания СОПР

□ заболевания пародонта В пульпит и периодонтит

□ кариес зубов

Рис. 4. Структура нозологической обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме в городской многопрофильной поликлинике и на аналогичном приёме в специализированной стоматологической поликлинике

Сравнительный анализ основных клинико-организационных показателей на терапевтическом стоматологическом приёме в »городской многопрофильной и в специализированной (стоматологической) поликлиниках показал: в целом, при практически одинаковой нагрузке на приёме (12,46 и 12,88 посещений в день) в стоматологической поликлинике было больше число наложенных пломб (на 11,4%) и число выработанных УЕТ в день (в 1,56 раз), что говорит о больших трудозатратах на приёме в специализированной стоматологической поликлинике и о большей трудоёмкости в лечении больных по сравнению со стоматологическим приёмом в многопрофильной поликлинике. С другой стороны, число санированных в день в многопрофильной поликлинике и в специализированной стоматологической поликлинике было вполне сравнимым, а число первичных в день в многопрофильной поликлинике было почти в 2 раза больше (6,92 и 3,95 чел., в 1,75 раз) - последнее свидетельствует о том, что в многопрофильную поликлинику прикреплённые пациенты нередко обращаются первично, а последующее лечение проходит уже в специализированной стоматологической поликлинике. О последнем факте также свидетельствует и более высокая доля санаций от числа первичных (77,4% в стоматологической поликлинике и 50,87% в многопрофильной поликлинике).

Доля санированных в одно посещение от общего числа обращений по поводу заболеваний зубов в многопрофильной поликлинике составила всего 1,8%, доля санированных в одно посещение от общего числа санированных -6,8%. Это, безусловно, недопустимо мало, и указывает, что в многопрофильной поликлинике нередко оказывается лишь так называемая первичная стоматологическая помощь, а узкоспециализированные виды помощи и последующее долечивание пациентов, очевидно, происходит в стоматологической поликлинике. Об этом же свидетельствует низкая доля санированных от числа пациентов, обратившихся по поводу лечения зубов

(кариес, пульпит, периодонтит) - всего 27,0%, то есть почти каждый четвёртый пациент.

Таким образом, нагрузка врачей по стоматологической помощи в многопрофильной поликлинике большая, сравнимая с районной стоматологической поликлиникой. Однако, установлены особенности оказания стоматологической помощи: в многопрофильной поликлинике она носит преимущественно первичный характер (последующее долечивание в части узкоспециализированной помощи - например, по эндодонтии или по пародонтологии - происходит в условиях районной стоматологической поликлиники), а также нередко черты радикализации (преимущественное удаление зубов по поводу пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта), с минимальным количеством органо-сохраняющих операций.

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологическое отделение городской многопрофильной поликлиники оказывает полноценную терапевтическую и хирургическую помощь, не отличаясь по показателям обращаемости, нагрузки врачей и эффективности работы от районной стоматологической поликлиники. Особенности оказания помощи представлены большой первичной обращаемостью (в 1,75 раз), меньшими долями наложенных пломб (на 11,4%), санированных от числа первичных (50,87% и 77,4%, в т.ч. в одно посещение 6,8%), количеством выработанных УЕТ/день (в 1,56 раз).

2. Структура оказанной помощи представлена терапевтическим (69,2% обращений) и хирургическим видами помощи - 30,8% (в т.ч. 30,0% удаление зубов, 0,8% - оперативные вмешательства). Нозологическая структура обращений представлена кариесом зубов и его осложнениями (54,0% и 11,9%), заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта (19,0% и 0,08%), профилактическими обращениями (14,9%).

3. В многопрофильной поликлинике преобладают тенденции радикализации оказания стоматологической помощи: зубы удалялись в 7,4% обращений по поводу неосложнённого кариеса и в 66,6% - по поводу

пульпита и периодонтита; зубо-сохраняющие операции выполнялись в 5,0% случаев. При заболеваниях пародонта лишь 4,0% обращений лечились консервативно, в 96,0% оказывалась хирургическая помощь (на 99,0% представленная удалением зубов, 1,0% - операциями на пародонте^

4. Оперативная активность хирургов-стоматологов многопрофильной поликлиники составляет 2,6%. Структура операций представлена сложным удалением зуба (43,1%), лечением одонтогенного периостита (20,6%), перикоронарита (17,6%), операциями на пародонте (18,6%).

5. Трудозатраты врачей-стоматологов многопрофильной поликлиники на терапевтическом и хирургическом приёмах составили 39,8 УЕТ/смену и 22,1 УЕТ/смену (на 1 пациента - 2,47 УЕТ и 0,93 УЕТ); около трети трудозатрат занимает диспансерная работа с декретированными группами лиц пожилого и старческого возраста (5,9%), в общем числе декретированных контингентов

- 19,9% (участники и инвалиды Великой Отечественной войны - 67,8% и 21,4%, «чернобыльцы» -10,7%); все декретированные группы осматриваются и санируются в течение года (нуждались в санации 46,4% лиц).

6. Доля обращений подростков 15-17 лет в части лечебной работы составила 2,4%, профилактической работы - 7,9%. Показатели первичной обращаемости декретированных групп молодёжи выше, чем взрослых (51,4% и 30,1%), равно как и показатели лечебной работы: доля пациентов с вылеченными зубами составила 80,0% и 54,5% (1,38 пломб/пац и 0,54 пломб/пац),-с удалёнными зубами - 29,9% и 5,1%, санировано - 52,7% и 15,3%. Негативньми фактами являются высокая доля зубов с осложнённым кариесом (14,4% против 1,8%) и высокая доля удалений зубов, что, вероятно, связано с запущенными случаями из-за боязни посещения врача-стоматолога.

7. Показатели профилактической работы у молодёжи по сравнению с взрослыми были выше (осмотрено в порядке плановой санации 100,0% и 30,1%, нуждалось в санации 62,5% и 70,9%, санировано 84,3% и 72,8%), кроме лиц с полным курсом профилактических мероприятий (26,4% и 72,8%

- вследствие низкой медицинской активности молодёжи). Доля призывников

из числа осмотренных была 56,3%, при этом нуждалось в санации 39,6%, санировано из числа нуждавшихся 86,9%. Трудозатраты врачей составили 1,47 УЕТ/пац. и 1,72 УЕТ/пац. соответственно. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста, обращающимся в многопрофильную поликлийику, целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) В работе с пациентами, обращающимися в многопрофильную поликлинику за стоматологической помощью, целесообразно активное проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыко'В), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, для чего предусмотреть дополнительные должности врача-стоматолога диспансерного учёта и гигиениста.

3) Учитывая возможности многопрофильной поликлиники, целесообразен комплексный подход к оказанию стоматологической помощи, с привлечением по необходимости врачей других лечебных, специальностей, особенно для декретированных контингентов лиц пожилого возраста и призывников.

4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по стоматологии для врачей, занятых на приёме в условиях многопрофильной поликлиники, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Гусейнова Г.Г., Абакаров С.И., Гринин В.М., Курбанов С.Д., Канукоева Е.А., Хачатрян А.С. Анализ состояния здоровья врачей-

стоматологов на терапевтическом приём е-//Сто матоло гия для всех, 2006, №4,- с.36-37

2. Гринин В.М., Абакаров С.И., Курбанов С.Д., Галлямов А.Г., Петраш Д.А. Анализ врачебного состава государственных стоматологических организаций //Сб.научных трудов Веер, съезда стоматологов и научно-практ.конф. «Актуальные проблемы стоматологии», М., Дентал-Экспо, 2008, С.-42-44

3. Гринин В.М., Абакаров С.И., Курбанов С.Д., Тумасян Г.С., Кузнецова Н.К. Хронометраж рабочего времени персоналом стоматологических учреждений //Сб.научных трудов Веер, съезда стоматологов и научно-практ.конф. «Актуальные проблемы стоматологии», М., Дентал-Экспо, 2008, - С.55-58'

4. Гринин В.М., Саркисян М.С., Абакаров С.И., Курбанов С.Д.

Клннико-организационные особенности оказания терапевтической - i

стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №3,-С. 23-25

5. Гринин В.М., Саркисян М.С., Абакаров С.И., Курбанов С.Д. Анализ причин и факторов обращаемости населения за платной стоматологической помощью в современных условиях //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №4,- С.27-30

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования.

Стоматологическая помощь является одной из наиболее массовых, что обусловлено высоким уровнем стоматологической заболеваемости, обращаемостью населения, не всегда высокой эффективностью профилактических, лечебных и диспансеризационных мероприятий (Максимовский Ю.М., 2008; Кузьмина Э.М., 2009; Вагнер В.Д., 2010).

Учитывая специфический характер данного вида помощи, она преимущественно оказывается в специализированных стоматологических учреждениях (поликлиниках), имеющих в своём составе все необходимые подразделения и обеспечивающие комплексность оказанной помощи (Леонтьев В.К., 2008; Гринин В.М., 2009).

Однако, городские многопрофильные поликлиники, оказывающие практически все виды амбулаторной лечебно-профилактической помощи населению, также имеют в своём составе отделения стоматологии, рассчитанные прежде всего на прикреплённое население. Велика также роль многопрофильных поликлиник в обслуживании декретированных контингентов лиц (прежде всего ветеранов, инвалидов, допризывников, призывников, студентов и т.д.) для обеспечения комплексности оказанной им помощи (Щепин В.О., 2007; Линденбратен А.Л., 2008; Кучеренко В.З., 2009).

При этом особенности оказания стоматологической помощи в условиях многопрофильных поликлиник до сих пор не изучены с научных позиций. Остаются неясными особенности обращаемости населения в данные поликлиники за стоматологической помощью, её достоинства и недостатки, объёмы оказанной помощи, трудозатраты врачей, эффективность их работы с прикреплёнными и декретированными контингентами лиц и т.д.

В этой связи большую актуальность приобретают вопросы оптимизации оказания стоматологической помощи в городских многопрофильных поликлиниках на основе изучения современных показателей их деятельности и оценки эффективности оказания помощи. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование эффективности оказания стоматологической помощи в условиях городской многопрофильной поликлиники. Задачи:

1. изучить особенности обращаемости и структуру обращений населения за стоматологической помощью в городскую многопрофильную поликлинику;

2. изучить объём, нагрузку, трудозатраты врачей при оказании стоматологической помощи в городской многопрофильной поликлинике;

3. оценить особенности оказания стоматологической помощи, исходы лечения основных стоматологических заболеваний на приёме в городской многопрофильной поликлинике;

4. изучить объём, нагрузку, особенности оказания стоматологической помощи в многопрофильной поликлинике при работе с декретированными контингентами лиц пожилого возраста и подростками 15-17 лет, в т.ч. призывниками;

5. дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи в городской многопрофильной поликлинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На современном уровне подробно изучены структура и клинические особенности обращаемости населения и стоматологической заболеваемости в условиях многопрофильной городской поликлиники. Подробно изучены объём, особенности оказания помощи, трудозатраты врачей на стоматологическом приёме в условиях многопрофильной поликлиники, выявлен ряд тенденций оказания помощи. Изучены особенности оказания стоматологической помощи декретированным контингентам пациентов пожилого возраста (ветераны и инвалиды), подросткам 15-17 лет призывники), особенности стоматологической активности пациентов городской многопрофильной поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи лицам, обращающимся за стоматологической помощью в многопрофильные городские поликлиники, позволяют оптимизировать результативность оказываемой помощи. Комплексные клинико-экспертные оценки рекомендуется использовать в характеристике ЛПУ и оценке его деятельности. Даны рекомендации по повышению объёма и качества оказываемой помощи. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и структура стоматологической обращаемости в городскую многопрофильную поликлинику.

2. Особенности оказания стоматологической помощи, объём и нагрузка врача-стоматолога в условиях городской многопрофильной поликлиники.

3. Особенности оказания стоматологической помощи декретированным контингентам пациентов в условиях городской многопрофильной поликлиники.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, терапевтической стоматологии РМАПО, ортодонтии РМАПО, хирургической стоматологии РМАПО, детской терапевтической стоматологии РМАПО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, факультетской хирургической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июль 2010 г).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, лично проведено клинико-организационное и социологическое обследование 355 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания стоматологической помощи, проведены организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра РМАПО, городской поликлиники № 225 г. Москвы; в учебный процесс кафедр ортопедической и общей стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами. Указатель литературы включает 130 источников, из которых 112 отечественных и 18 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологическое отделение городской многопрофильной поликлиники оказывает полноценную терапевтическую и хирургическую помощь, не отличаясь по показателям обращаемости, нагрузки врачей и эффективности работы от районной стоматологической поликлиники. Особенности оказания помощи представлены большой первичной обращаемостью (в 1,75 раз), меньшими долями наложенных пломб (на 11,4%), санированных от числа первичных (50,87% и 77,4%, в т.ч. в одно посещение 6,8%), количеством выработанных УЕТ/день (в 1,56 раз).

2. Структура оказанной помощи представлена терапевтическим (69,2% обращений) и хирургическим видами помощи - 30,8% (в т.ч. 30,0% удаление зубов, 0,8% - оперативные вмешательства). Нозологическая структура обращений представлена кариесом зубов и его осложнениями (54,0% и 11,9%), заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта (19,0% и 0,08%), профилактическими обращениями (14,9%).

3. В' многопрофильной поликлинике преобладают тенденции * радикализации оказания стоматологической помощи: зубы удалялись в 7,4% обращений, по поводу неосложнённого* кариеса и. в 66,6% - по поводу пульпита и периодонтита; зубо-сохраняющие операции выполнялись в 5,0% случаев. При заболеваниях пародонта лишь 4,0% обращений лечились консервативно, в 96,0% оказывалась хирургическая помощь (на 99,0% представленная удалением зубов, 1,0% - операциями на пародонте).

4. Оперативная активность хирургов-стоматологов многопрофильной поликлиники составляет 2,6%. Структура операций представлена сложным удалением зуба (43,1%), лечением одонтогенного периостита (20,6%), перикоронарита (17,6%), операциями на пародонте (18,6%).

5. Трудозатраты врачей-стоматологов многопрофильной поликлиники на терапевтическом и хирургическом приёмах составили 39,8 УЕТ/смену и 22,1 УЕТ/смену (на 1 пациента - 2,47 УЕТ и 0,93 УЕТ); около трети трудозатрат занимает диспансерная работа с декретированными группами лиц пожилого и старческого возраста (5,9%), в общем числе декретированных контингентов г

- 19,9% (участники и инвалиды Великой Отечественной войны - 67,8% и 21,4%, «чернобыльцы» - 10,7%); все декретированные группы осматриваются и санируются в течение года (нуждались в санации 46,4% лиц).

6. Доля обращений подростков 15-17 лет в части лечебной работы составила 2,4%, профилактической работы - 7,9%. Показатели первичной обращаемости декретированных групп молодёжи выше, чем взрослых (51,4% и 30,1%), равно как и показатели лечебной работы: доля пациентов с вылеченными зубами составила 80,0% и 54,5% (1,38 пломб/пац и 0,54 пломб/пац), с удалёнными зубами - 29,9% и 5,1%, санировано - 52,7% и 15,3%. Негативными фактами являются высокая доля зубов с осложнённым кариесом (14,4% против 1,8%) и высокая доля удалений зубов, что, вероятно, связано с запущенными случаями из-за боязни посещения врача-стоматолога.

7. Показатели профилактической работы у молодёжи по сравнению с взрослыми были выше (осмотрено в порядке плановой санации 100,0% и 30,1%, нуждалось в санации 62,5% и 70,9%, санировано 84,3% и 72,8%), кроме лиц с полным курсом профилактических мероприятий (26,4% и 72,8%

- вследствие низкой медицинской активности молодёжи). Доля призывников из числа осмотренных была 56,3%, при этом нуждалось в санации 39,6%, санировано из числа нуждавшихся 86,9%. Трудозатраты врачей составили 1,47 УЕТ/пац. и 1,72 УЕТ/пац. соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста, обращающимся в многопрофильную поликлинику, целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) В работе с пациентами, обращающимися в многопрофильную поликлинику за стоматологической помощью, целесообразно активное проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, для чего предусмотреть дополнительные должности врача-стоматолога диспансерного учёта и гигиениста.

3) Учитывая возможности многопрофильной поликлиники, целесообразен комплексный подход к оказанию стоматологической помощи, с привлечением по необходимости врачей других лечебных специальностей, особенно для декретированных контингентов лиц пожилого возраста и призывников.

4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по стоматологии для врачей, занятых на приёме в условиях многопрофильной поликлиники, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.