Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Организационные и технологические основы получения и селекции почек для трансплантации

На правах рукописи

РЕЗНИК ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОЛУЧЕНИЯ И СЕЛЕКЦИИ ПОЧЕК ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.00.41. -трансплантология и искусственные органы 14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2008

003170821

003170821

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «_» _2008г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 055 01 при ФГУ «Научно-Исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по оказанию высокотехнологичсской помощи» (123182, Москва, ул Щукинская, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Ростехнологий

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор О П Шевченко

Багненко Сергей Федорович Мойсюк Ян Геннадьевич

Гранов Дмитрий Анатольевич

Саитгареев Ринат Шакирьянович Каабак Михаил Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Главной проблемой развития трансплантологии в последние годы стал дефицит донорских органов, который носит транснациональный характер Стали трюизмами утверждения о том, что «трансплантология стала заложницей собственных успехов» [Rowinski W , 2006, Ploeg R , 2007], и о «глобальном кризисе несоответствия между числом нуждающихся в пересадке органов и количеством донорских opraHOB»[Nicholson М , 2002] Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства как неотъемлемой части жизни индивидуума [Cantarovich F , 2006]

Достаточность количества донорских органов определяется эффективностью использования потенциальных доноров Эффективность использования доноров определяется преимущественно вопросами организации взаимодействия врачей разных специальностей, так как сама специфика донорского процесса требует четкого разграничения в вопросах констатации смерти донора и мероприятий по изъятию донорских органов

К таким организационным изменениям, позволившим успешно преодолеть кризис в общественном сознании населения развитых стран, и найти успешные формы оптимизации донорского ресурса, относится введение института трансплантационной координации в 70-80х годах в большинстве развитых стран, в которых представлена трансплантология [Miranda В , 2003, Moretti D , 2004 Patrzalek D , 2003] Таким образом, в наши дни происходит качественное изменение стратегии трансплантологов в отношении поиска новых ресурсов донорских органов - на повестке дня - интенсивный путь развития с ныне существующими объемами потенциальных доноров Отношение медицинского персонала к посмертному донорству [Тарабарко Н В , Фомичева Е В , 2005, 2006,] играет основную роль в дальнейших перспективах развития трансплантологии Основной причиной не!ативного отношения к трупному донорству медицинского сообщества, и как следствие кризиса в трансплантологии, является несовершенная форма организации донорства в нашей стране

Если одним путем преодоления кризиса в органном донорстве является обеспечение оптимального взаимодействия

разных звеньев медицинской службы для увеличения числа эффективных доноров, то другим является использование органов, считавшихся ранее непригодными Стратегия западных трансплантационных центров в современных условиях состоит в поисках новых источников донорских органов помимо хорошо известного живого родственного и неродственного донорства органов, внимание сосредоточено на использовании так называемых доноров с расширенными критериями (сопутствующие сахарный диабет, гипертония, повышенный уровень креатинина и т д ) и «маргинальных» доноров [Harland R С , 1997, Delmonico F , 2002, Metzger R, 2003] К таким донорам относят часто и доноров с необратимой остановкой кровообращения, асистолических flOHopoB[Ojo О , 2001, Port F , 2003]

Доноры со смертью мозга считаются традиционным источником органов для пересадок, а доноры с остановкой сердечной деятельности, дополнительным, нетрадиционным и даже чем-то новым в ряде стран [Squifflet, J Р, 2006, Rady М, 2006, Bernat J, 2006] По мнению ряда исследователей, использование асистолических доноров может дать от 20% до 600% увеличения числа трансплантируемых почек [Kootstra G et al, 1993, 2002] Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов

Обнадеживающие результаты, публикуемые

иностранными авторами об опыте использования почек от асистолических доноров, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во время изъятия [Kato М et al, 2000, Monta A et al, 1993, Sánchez-Fructuoso A, 2002, 2003] В отечественной практике принята стандартная методика выполнения операции изъятия донорских органов от доноров с работающим сердцем и констатированной смертью мозга, разработанная в НИИТ и ИО в конце 80-х годов [Мойсюк Я Г , 1992] Однако стандартного протокола изъятия почек при работе с асистолическими донорами не существует - разные центры используют различные подходы, но, как правило, это различные модификации «быстрой лапаротомии», что приводит к увеличению срока тепловой ишемии у таких доноров В результате донорский орган страдает от ишемически-реперфузионных повреждений Таким образом, при

использовании асистолических доноров, для трансплантации предлагаются почки худшего качества, чем от доноров со смертью мозга А это приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов

Показано, что при применении органосохраняющих технологий консервации, результаты пересадок таких органов, прежде всего почек, могут быть не только сравнимы со стандартными донорскими органами, но и превосходить их [Kootstra G , 2002, D'Alessandro et al , 2002] Такой технологией является хорошо известная с конца 70-х годов аппаратная перфузия почек [Opeltz G , 1976, 1982, Weight J , 2003, Talbot D , 2006, 2007, Nicholson M , 2002, 2003, 2004] Вместе с тем, встречаются оценки аппаратной перфузии противоположного свойства [Laskowski I , et al , 2004, Kusaka M , et al , 2007], и в целом единого мнения среди исследователей о выгодах использования аппаратной перфузии в доступных литературных источниках найти не удалось Так же не получено данных об алгоритмах и режимах использования аппаратной перфузии для селекции трансплантатов и улучшения их качества

Реализация этих двух направлений - поиск оптимальных форм организации органного донорства, т е создание института трансплантационной координации и применение органосберегающих методик консервации, селекции донорских органов, стали основными направлениями деятельности донорской службы Санкт-Петербурга для увеличения количества и качества выполняемых трансплантаций почки В основу настоящей работы был положен накопленный в течение 8 лет(2000-2007гг) опыт Базируясь на уже известном и систематизированном зарубежном опыте в области трансплантационной координации, а также аппаратной консервации органов, необходимо было разработать и применить эти новые направления в конкретной отечественной ситуации, учитывая различия социально-экономического, юридического, медицинского и материально-технического характеров

Цель исследования. Увеличение числа эффективных доноров за счет внедрения новых организационных принципов донорской службы и разработка новых технологических приемов для селекции, консервации и дооперационной оценки почечных трансплантатов

Задачи исследования:

1 Исследовать демографию донорского пула, и определить соотношение потенциальных и эффективных доноров в период с 2000 по 2007 год

2 Разработать и внедрить в клиническую практику систему трансплантационной координации для работы с донорами различных категорий

3 Разработать организационные, классификационные и методологические принципы эксплантации почек от асистолических доноров

4 Усовершенствовать органосохраняющие методы изъятия и консервации почек от асистолических доноров

5 Разработать протоколы аппаратной перфузии Определить критерии селекции почечных трансплантатов на основе этих протоколов

6 Оптимизировать возможность коррекции и профилактики ишемически-реперфузионных повреждений почечных трансплантатов с помощью аппаратной перфузионной консервации

7 Провести сравнительный анализ результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга и от асистолических доноров с применением аппаратной перфузии

Положения, выносимые на защиту:

1 Трансплантационная координация является оптимальной формой организации органного донорства, позволяющей использовать максимальное число эффективных доноров

2 Увеличение донорского ресурса возможно за счет использования трансплантатов от доноров с расширенными критериями, если применяется совокупность организационных и органосберегающих технологий, позволяющих оптимизировать послеоперационную функцию трансплантатов

3 Аппаратная перфузия почек является технологией выбора у доноров с расширенными критериями, так как позволяет осуществлять эффективную предоперационную оценку качества (селекцию) почечных трансплантатов

4 Применение аппаратной перфузии является эффективным способом улучшения функции почек от доноров с расширенными критериями, результаты трансплантаций таких почек не отличаются от результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга

Научная новизна исследования:

1 Впервые в отечественной практике даны научно-обоснованные понятия асистолического донора, трансплантационной координации, алгоритмов трансплантационной координации

2 Создана первая в Российской Федерации эффективная форма организации органного донорства, базирующаяся на введении нового звена трансплантационной службы - госпитальных координаторов

3 Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы трансплантационной координации для госпитальных и региональных координаторов

4 В исследовании обоснована и доказана необходимость применения технологии аппаратной перфузии почечных трансплантатов для их оценки и селекции

5 Разработаны и внедрены в практику принципы применения и протоколы аппаратной перфузии

6 Разработан и внедрен в практику «тест-мониторинг» донорских почек и метод «продолженной пульсативной перфузии»

7 Доказана эффективность применения аппаратной перфузии для улучшения результатов трансплантаций и увеличения числа эффективных доноров почек

8 Впервые в отечественной практике доказана возможность трансплантации почек от субоптимальных асистолических доноров при применении аппаратной консервации с результатами, не уступающими результатам трансплантаций почек от доноров со смертью мозга

Практическая значимость работы

1 Отработана новая методология получения полноценных трансплантатов В результате проведенной работы получена возможность увеличения количества и улучшения качества трансплантатов почек

2 Выработаны алгоритмы координации действий всех членов отделений реанимаций «донорских» стационаров, хирургических бригад, включая все этапы идентификации донора, селекции, эксплантации, консервации и пересадки -создана эффективная модель трансплантационной координации

3 Внедрены в ежедневную практику принципы работы нового звена трансплантологическои службы - регионального

перфузионного центра Определены режимы и протоколы селекции и консервации почечных трансплантатов до выполнения операции пересадки

4 Предложены технические приемы, снижающие время тепловой ишемии

5 Предложены тесты дооперационной оценки почек, позволяющие давать функциональную прогностическую оценку Предложены режимы использования аппаратной перфузии для улучшения качества почечных трансплантатов

Внедрение результатов исследования в практику: Предложения, вытекающие из результатов исследования, внедрены в повседневную практику службы органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им ИИ Джанелидзе, в работу Новгородской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в работу отдела заготовки органов и координации органного донорства ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по оказанию высокотехнологической медицинской помощи, в работу МОНИКИ им М Ф Владимирского

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены на Московской городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», 2003г, на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Органное донорство в клинической трансплантологии», Москва, 2004г, на 7-ом симпозиуме WAIST (World Artificial Organ, Immunology and Transplant Society, Санкт-Петербург, 2005, на 5-м цикле Foundation for European Education in Anesthesiology, 31мая-2июня 2005г, научно-практических конференциях «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005 и 2007гг, научно - практической конференции «Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан», Уфа, 2006 г, на Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов», посвященной 15-летию пересадки почки в Республике Татарстан, Казань, 2007, на Хирургическом обществе Пирогова, Санкт-Петербург, 2007, научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007г , на 1-й и 2-й научно-практических конференциях «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве», Санкт-Петербург, 2006 и 2007гг, IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада

России, Санкт-Петербург, 2007г , на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе, 31 01 2008; 4th Meeting of European Transplant Coordinators Organisation, Вроцлав, 2006г , на 13th Конгрессе Европейского общества трансплантологов, Прага, 2007г, на 15-ом Конгрессе Европейского общества трансплантационных координаторов, Прага, 2007г, Organ and Tissue Donation Congress, Филадельфия, 2007г, на American Transplant Congress, Сан-Франциско, 2007т, 4th International meeting on transplantation from non-heart beating donors, Лондон, 15-16 мая 2008г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 20 таблиц, 58 рисунков Список литературы состоит из 72 отечественных и 312 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Диссертационное исследование базируется на материале, полученном в процессе реорганизации донорской службы и реализации в Санкт-Петербурге программ трансплантационной координации и расширения донорского ресурса почек с помощью аппаратной перфузии В этот период, с 2000 по ноябрь 2007 года, донорской службой Санкт-Петербурга было использовано 216 трупных донора для изъятия органов Были изучены медицинские истории и донорские карты 165 пациентов, погибших в отделениях реанимации Санкт-Петербурга, и ставших асистолическими донорами почек, 51 медицинская история и донорская карта пациентов, ставших донорами со смертью мозга, а также статистические отчеты Бюро судебно-медицинской экспертизы болезней, отчеты Центра органного донорства, включившие 1350 клинических наблюдений за период с 2004 по 2007 год включительно С декабря 2005 по ноябрь 2007 года формировались и детально изучались группы доноров по степени использования органов с учетом применения аппаратной перфузии и без него, - доноры со смертью мозга, (ДСМ) - 28 наблюдений, группа асистолических доноров - 22 наблюдения, при изъятии почек у которых одна почка подвергалась аппаратной перфузии, другая -простому холодовому хранению

Были разработаны, введены в клинический обиход, и использованы в работе следующие понятия

Потенциальный донор (ПД) - пациент с травмой или сосудистым заболеванием головного мозга, несовместимыми с жизнью, не имеющий противопоказаний к донорству органов

К категории потенциальных доноров могут быть отнесены больные после развития у них, вследствие первичного или вторичного поражения головного мозга, осложнения в виде полного и необратимого прекращения функций последнего - смерти мозга, или пациенты с неблагоприятным прогнозом в силу несовместимости с жизнью повреждения мозга

Донор со смертью мозга (ДСМ) - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга, не имеющий

противопоказаний к изъятию органов.

Асистолический донор (АСД) - пациент с необратимой остановкой сердечной деятельности, не имеющий противопоказаний к изъятию органов

Эффективный донор (ЭД) - донор, у которого состоялась операция эксплантации донорских органов

Разработанная техника эксплантации почек у асистолических доноров и использования аппаратной перфузии. После констатации смерти донора, внутривенно вводится гепарин и выполняется доступ к бедренным сосудам в правом бедренном треугольнике, затем выполняется артериотомия общей бедренной артерии, через которую в аорту вводится двухбаллонный катетер Нижний баллон наполняется 20 мл физиологического раствора, фиксируется в области бифуркации аорты, затем раздувается верхний баллон, окклюзирующий аорту выше почечных артерий После этого начинается перфузия абдоминального региона Кустодиолом Через бедренную вену устанавливается кардиохирургическая канюля, или катетер Фолея в нижнюю полую вену для выведения перфузата и декомпрессии сосудистого русла Расход Кустодиола для консервации составляет от 5 до 15 литров, до получения прозрачного оттекающего перфузата Это пособие всегда дополняется интраперитонеальным охлаждением (видоизмененная методика выполнения лапароцентеза) висцеральных органов 4-5 литрами 4°С изотонического хлорида натрия Донор доставляется в операционную, и производится собственно операция эксплантации почек Почки с площадками сосудов раздельно извлекаются, одна консервируется бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластиковых пакетах раствором Кустодиола, другая подвергается аппаратной перфузии Для аппаратной перфузии нами использовался

аппарат перфузии нами использовался аппарат «LifePort™», производства компании Organ Recovery System, Chicago, IL.,USA. При ретроспективной оценке оказался крайне важным такой компонент технологии, как возможность начала аппаратной перфузии, в силу транспортабельности аппарата, непосредственно в операционном

Рис.1 Общий вид аппарата «LifePort™»

зале, где состоялось изъятие. Общий вид аппарата представлен на Рис. 1. Аппарат устроен по принципу термоизолирущего бокса, содержит емкость для льда (5,5 литров), роликовый насос, встроенный измеритель скорости подачи раствора, термодатчики, датчики давления, мембранный фильтр, компьютерный преобразователь, позволяющий управлять перфузией и графически отображать параметры перфузии, 2 панели управления параметрами перфузии. К аппарату прилагается расходный одноразовый материал в виде собственно перфузионных контуров, куда помещается почечный трансплантат, и вспомогательное стерильное оснащение для проведения перфузии. При помещении почечного трансплантата в аппарат LifePort врач устанавливает систолическое давление. Диастолическое давление определяется состоянием сосудистого русла почки. Аппарат имеет фиксированную частоту пульсаций, задаваемую вращением роликового насоса - 30 оборотов ротора насоса в 1 минуту. Необходимо особо отметить наличие в перфузионном контуре порта, при помощи которого в контур можно вводить лекарственные средства, забирать перфузат на проведение биохимических и других исследований. Общая схема аппарата приводится на Рис. 2.

Консервация почечного трансплантата осуществляется рекомендуемым фирмой-производителем раствором KPS-1 (kidney preservation solution). Данный раствор является модификацией раствора UW (раствор Бельцера, раствор Висконсинского Университета). Раствор в объеме 1л заливается через проводник непосредственно в перфузионный контур.

Рис 2. Схематическое описание устройства аппарата для проведения проточной перфузии почечного трансплантата.

1. Артериальный порт (канюля)

2. Замок-колпачок на артериальной канюле

3. Соединение перфузионного контура с артериальным портом

4. «Артериальная» магистраль перфузионного контура

5. Температурный датчик

6. Коннектор артериальной магистрали

7. Контейнер для сепарации пузырьков воздуха

8. «Венозная» магистраль

9. Магистраль для подачи к роликовому насосу

10. Коннектор «венозной» магистрали

11. Порт для забора проб перфузата и введения препаратов

12. Бактериальный фильтр

13. Микрофильтр

14. Магистраль забора перфузата из контура

15. Роликовый насос

16. Прижимное устройство роликового насоса

17. Фиксатор перфузионного контура

Рис .3 Фиксация почечной артерии в перфузионной канюле

После того как почечный трансплантат удален, он требует определенной подготовки перед помещением в аппарат. Первый этап проходит в стерильных условиях, хирургическая обработка почечного трансплантата не отличается от стадии «back - table», с преимущественной обработкой почечной артерии. Венозный ствол на этом этап не обрабатывается, так как отток из почечной вены осуществляется пассивно. После этих манипуляций почечный трансплантат помещается в специальную кассету, вместе с этой кассетой почка фиксируется в перфузионном контуре с уже залитым консервантом. Консервант заливается вручную через пластмассовый проводник. Перфузионный контур устанавливается в аппарат, канюля с почечной артерией подключается к «артериальной» магистрали контура (Рис. 2-1, 2-3). Важно сосредоточить в этот момент внимание на том, чтобы вена почечного трансплантата, из которой будет происходить свободный отток перфузата, не подвергалась компрессии, то есть находилась поверх трансплантата. Перфузионный контур закрывается прозрачной стерильной крышкой. Стерильный этап заканчивается. Вслед за этим устанавливаются рабочие режимы перфузии, аппарат накрывается герметичной термокрышкой. Биопсия трансплантатов и оценка патоморфологических изменений. Материалом исследования послужили также пункционные биоптаты. «Zero-biopsy», или «нулевая» биопсия (по окончании инициальной перфузии «in situ») выполнена у всех 22 асистолических доноров, вошедших в исследование аппаратной перфузии: 12 стандартных доноров, и 10 доноров с расширенными критериями. Пункции осуществляли иглами диаметром 16g фирмы GALL1NI при

помощи полуавтоматического пружинного аппарата для биопсий (TRABS® фирмы "GALL1N1", Италия) Пункционные биоптаты трансплантата получали в стерильных условиях при операции забора после отмывки, перед консервацией «ex vivo» или перед помещением в аппарат Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин по ускоренной методике Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, по Шиффу, а также использовали трихроматическую окраску Препараты изучали в световом микроскопе

Была разработана балльная система оценки дегенеративных изменений в почках для алгоритма принятия решений при выборе реципиента или отказе от операции Приведем механизм оценки

• Изменения в сосудах оценивалось по трех балльной системе, в зависимости от соотношения толщины стенки сосуда к его просвету, 3 балла присваивалось, если толщина стенки равнялась или превышала ширину просвета, или просвет был сужен на 30% и более

• Изменения в клубочках оценивались в 3 балла, - если более 30 % клубочков были склерозированы

• Изменения соединительной ткани оценивались в 3 балла, если более 30% почечной ткани было замещено фиброзом

Пересадка почки не выполнялась, если сумма баллов была равна или была выше 5

Обработка статистических данных

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows

Математико-статистическое описание объекта исследования осуществлялось с помощью таких традиционных для медицинских исследований методов [Юнкеров В И, Григорьев С Г, 2005] как расчет средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы), определение характеристик изменений признаков, вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов, графическое представление результатов

Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах проводилась с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез [Юнкеров В И, 2000, Юнкеров В И, Григогрьев С Г, 2002] как параметрический критерий 1>Стьюдента, непараметрический критерий %2-Пирсона, изучение связей между признаками с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического Спирмена, дисперсионный анализ

Ведение реципиентов почек. Всем реципиентам, и контрольной и опытной групп была выполнена стандартная операция трансплантации почки на подвздошные сосуды реципиента Среднее время вторичной тепловой ишемии при пересадках почек реципиентам от доноров контрольной и опытной групп не различалось, и составляло 25-40 минут

Реципиенты обеих групп в послеоперационном периоде получали одинаковую, стандартную трехкомпонентную иммунносупрессивную терапию Начальные дозировки препаратов составили циклоспорина - 6-8 мг/ кг в течение первого месяца с корректировкой по данным определения концентрации препарата в крови, преднизолон - 1 мг/ кг массы тела, с последующим снижением дозы, Майфортик или Селлсепт - до 2 г в сутки

Операции пересадки почки выполнялись в отделениях пересадки почки ГУ «Городская больница № 31» (г С -Петербург), ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Демографические характеристики и структура донорской популяции Санкт-Петербурга.

Потенциальными, условно (в социально-статистическом, а не в клиническом значении этого термина), донорами считались пациенты, в возрасте от 18 до 60 лет, погибшие в стационарах Санкт-Петербурга, в срок от 1 до 4 суток, с изолированными травмами черепа и сосудистыми заболеваниями головного мозга, не имеющих сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и сочетанных травм. Данные, характеризующие популяцию доноров представлены в рисунках 4,5,6.

□ Мужчины ОЖенщины

Рис. 4. Соотношение в популяции потенциальных доноров мужчин и женщин, п-1350

400-1 35 300

300' 23 3 22 3

200' '

100' 0' 1 2 5 10 Я _ 7 18

2004 2005 2006 2007

□ ЧМТ МОНМК С1АГМ

Рис.5. Соотношение диагнозов в структуре мужской смертности в популяции потенциальных доноров (ЧМТ - черепно-мозговая травма, п-1174; ОНМК -нарушение мозгового кровообращения, п-16; АГМ - разрыв аневризмы головного мозга; п -50).

□ ЧМТ ЕОНМК □ АГМ

Рис.6. Соотношение диагнозов в структуре женской смертности в донорской популяции (ЧМТ, п-127; ОНМК, п -15; АГМ, п- 31).

□ пд ассм пэд пвв

Рис. 7 Соотношения, по данным БСМЭ, (ПД - «потенциальные доноры»), досуточной смертности в стационарах Санкт-Петербурга (ССМ), числа использованных, доноров (ЭД - «эффективные доноры»), и вызовов из стационаров (Вв).

Данные, показывающие уровень досуточной смертности от заболеваний и травм центральной нервной системы (ЦНС), в пределах от 38% до 51,7%, свидетельствуют о проблемах в организации не только донорской службы, но и городского здравоохранения в целом. Данные представлены на Рис. 7. При анализе показателей использованных доноров учитывались структура диагнозов, пол, вид

изъятия, т.е. производилось оно у донора с диагнозом смерти мозга (ДСМ), или у донора с необратимой остановкой кровообращения, или асистолического донора (АСД). Эти данные приведены в рисунках 8, 9, 12.

33

30-'" 20-ЮГ 0-

22

14

иь

- -е— 1

¡14 1

2004

2005

2006

2007

□ Мужчины ПЖенщины

Рис. 8 Соотношение мужчин и женщин среди эффективных доноров.

31

11 т— кд. 14 I и о ь Г! 12 к

2004 2005 2006 2007

□ ЧМТ ПОНИК ПАГМ

Рис.9 Структура заболеваний, ставших причиной смерти использованных доноров

Необходимо отметить, что потенциал донорской популяции в Санкт-Петербурге значителен. Среднее число потенциальных доноров за 4-х летний период составило 337 доноров в год (337±58). Процент эффективного донорства составил 7,7%, что соответствовало 2,5 донора на 1 млн. населения, в то время как в странах Евросоюза этот показатель составляет 25 доноров на 1 млн. населения.

Основное число эффективных доноров в период с 2000 по 2007 год (п - 203) были представлены пациентами, погибшими от ЧМТ (п - 163), в то время как число пациентов, ставших донорами

вследствие сосудистых заболеваний ГМ составило всего 40 наблюдений Полученные данные значительно отличаются от европейских данных, где в структуре смертности доноров на первом месте находятся сосудистые заболевания Это означает что донорский потенциал в отечественной практике больше за счет высоких показателей смертности от ЧМТ Летальность в первые сутки госпитализации от ЧМТ составляет 48-53%, что означает, что АСД могут составлять в условиях Санкт-Петербурга до 50% всех доноров почек

Потенциал донорской службы Санкт-Петербурга составляет на современном этапе не менее 80-90 доноров в год, где половина этих доноров может быть представлена донорами с необратимой остановкой кровообращения

Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, и обусловлен несовершенной организацией органного донорства Искусственность этого дефицита определяется несовершенством организации донорской службы, а также служб оказания нейрохирургической и реаниматологической помощи

Разработанные принципы и схема трансплантационной координации в Санкт-Петербурге.

В работе по обеспечению органного донорства принимают участие специалисты разных специальностей, поэтому было необходимо принятие термина для обозначения процессов взаимодействия этих служб, которое бы содержало содержание взаимодействия и результат

Трансплантационная координация (ТК) - совокупность актов получения и управления информацией, принятий решений о перемещении ресурсов и кадров трансплантационной, анестезиологической, судебно-медицинской и неврологической служб, доноров и реципиентов, - для получения оптимальных результатов при эксплантации и пересадке органов и обеспечения максимального числа эффективных доноров

Трансплантационная координация означает, прежде всего, эффективную связь между отделением реанимации и трансплантационным центром (центром органного донорства) Являясь сложным разделом медицины, органное донорство должно быть строго регламентировано, чему могли бы служить алгоритмы трансплантационной координации (АТК)

Несколько важных моментов учитывалось при их разработке определение уровня взаимодействия и круга ответственных лиц, соотношение временных параметров и последовательности действий для обеспечения максимального результата Поиск оптимальных форм привел к необходимости создания двухуровневой системы трансплантационной координации Первый уровень - взаимодействие внутри стационара, - госпитальная трансплантационная координация, - это получение информации лицом, ответственным за организацию донорства в стационаре, чаще всего - госпитальным трансплантационным координатором (ГТК), о наличии в стационаре потенциального донора, оценка его, сведение воедино усилий невропатологов и других специалистов для постановки диагноза смерти мозга, получение разрешения администрации, предложение трансплантационному центру о донорстве, организация операционной, организация определенной последовательности событий обеспечения органного донорства во времени, ведение документации Следующим уровнем координации является взаимодействие между учреждениями для оптимизации времени и характера операции эксплантации и распределения донорских органов - здесь необходима региональная трансплантационная координация Основными задачами регионального

трансплантационного координатора (РТК) является необходимость определить, - представители каких служб и центров участвуют в оценке донора и коррекции его ведения, в какой последовательности работают операционные бригады, кто их формирует, устанавливаются ли показания к дополнительной постэксплантационной оценке трансплантатов (биопсия, аппаратная перфузия), в какие трансплантационные центры они направляются, каким транспортом, рекомендации на основе результатов подбора

Наиболее важным представляется как наличие ключевых фигур трансплантационной координации на названных уровнях, так и строгое выполнение ими алгоритмов координации

Основываясь на данных литературы и собственном опыте, нами был разработан алгоритм действий госпитального и регионального трансплантационных координаторов, для выполнения мероприятий при наличии в реанимационном отделении донорского стационара пациента с подозрением на смерть мозга, или потенциального донора, который лег в основу нашей ежедневной практической деятельности (Таб 1)

Алгоритм трансплантационной координации при эксплантации почек от асистолического донора.

Летальность пациентов от тяжелой травмы и заболеваний головного мозга, в первые сутки составляла на протяжении последних трех лет 35-50%

В период с 2004 по 2007 год методом «экспертного опроса» и обработки данных 59 историй болезни пациентов с ЧМТ, умерших в первые-третьи сутки от начала заболевания или получения травмы, и ставших органными асистолическими донорами, были выявлены признаки, классифицируемые нами, как факторы риска наступления асистолии у этой категории пациентов

Это послужило основой создания модели трансплантационной координации, которая получила условное название «система раннего извещения»

Руководящими документами прежних лет от заведующего отделением ОРИТ требовалось информировать Центр органного донорства о наличии пациента с подозрением на смерть мозга

При этом пациенты с нестабильной гемодинамикой, но без признаков смерти мозга, оставались вне поля зрения донорской службы

С середины 2006 года, госпитальные трансплантационные координаторы, по согласованию с заведующими отделениями расценивали ряд пациентов с тяжелой патологией головного мозга, без признаков смерти мозга, в бессознательном состоянии как потенциальных доноров, если у них насчитывалось несколько факторов согласно «таблице риска» (Таб 3) разработанной в Центре органного донорства в НИИ СП им И И Джанелидзе, и если сумма баллов согласно этой таблице была более 12

Необходимо большее число наблюдений для создания статистически достоверной модели, но вместе с тем, эмпирический комплекс критериев служит практическим инструментом в повседневной практике донорской службы Санкт-Петербурга Разработанный нами алгоритм трансплантационной координации при работе с асистолическими донорами приведен в таблице 2

лица 1 Алгоритм трансплантационной координации при работе с донором со смертью мозга

частники процесса Шаг 1 Идентификация Шаг2 Диагностика СМ Шаг 3 Обспедование Шаг 4 Ведение Шаг5 Эксплантация

донора донора донора

Лечащий □Оценка тяжести иЗав ОРИТ назначает □ РТК в случае □ Коррекция □ Проверка готовности

аниматолог заболевания, прогноза комиссию по мультиорганного назначений по операционной(ИВЛ, свет,

Заведующий □Оценка истории диагностике СМ изъятия прибывает в согласованию с стол, растворы и т д

делением болезни час мин стационар, организует трансплантологами, □ Проверка наличия и

Невропатолог □Доклад заведующему □Прибытие транспорта дополнительные методы РТК исправности

Гл врач (начмед) ОРИТ □Организации доставки обследования в С Ведение карты транспортной

Специалисты □Обсуждение с СМЭ в стационар, согласовании с донора дыхательной аппаратуры

бораторного звена лечащим врачом и осмотр и участниками изъятия (мешок Амбу,

Специалисты заведующим прогноза разрешение/отказ от (кардиоторакальными и □ Установка портативный баллон с О2

полнительных пациента изъятия гепатохирургами) дополнительных дозаторы, интравенозные

етолов исследования □Уведомление □Коррекция планов □В случае сосудистых порты и линии, каталка)

Региональный регионального ТК □Назначение необходимости доступов, □ наличие

ординатор □Создание плана подтверждающих тестов получает согласие/отказ □обеспечение идентификационной

СМ экперт действий и расчета □Окончание у родственников постоянного бирки донора

Бригада изъятия времени диагностики СМ □ГТК получает мониторинга □ Папка с документами и

Операционный блок □Организация час мин разрешение на изъятие у □ Прибытие бригад протоколами

Доступность транспорта для доставки □Уведомление РТК гл врача трансплантологов

едикаментов образцов крови в имм □Оформление □Организует

Наличие лабораторию протокола СМ подготовку час мин

орудования □Извещение СМ □ Рост, вес, окружность операционной

эксперта груди □Уточняется время

прибытия хир бригад

Лабораторные и □Оценка предыдущих □ Забор крови для НЬА- □ ГТК организует □Дополнительные □Подготовка материалов

агностические тесты результатов анализов типирования и инф □развернутый б/х обследования Д1Я выполнения биопсии

обсуждение с РТК обсл анализ □крови и мочи □ Электролиты и забора сред

□ Начало детального □ коагулограмма каждый час(30 мин)

обследования донора - □ ЭКГ GHg,Ht,3p,Cr,Glu

общ ан и □Бронхоскопия после коррекции

биохимический крови, □ЭхоКГ (по запросу ОЦК

мочи, анализ РТК) Согласование

по согласованию с ГТК □Рентген грудной действий если

□ РТК организует клетки □Диурез >3 мл/кг/час

доставку образцов крови □УЗИ брюшной < 1

в имм лабораторию полости и почек мл/кг/час

□ При необходимости □ РТК получает □Na > 135 ммоль/л

вызов результаты

нейрофизиологической инфекц ионного

бригады в стационар обследования

блица 1 Продолжение

ероприятия Шаг 1 Шаг2 Диагностика СМ Шаг 3 Координация Шаг 4 Ведение донора Шаг 5 Эксплантация

ардиореспираторная оддержка Санация трахеи и бронхов каждые 2 час и по показаниям □Подготовка и проведение апноэ-теста час мни (лечащий врач, зав ОРИТ) С¥Ю2 100%-10 мин □Пассивная ингаляция О2 □Забор артериальной крови каждые 5 минут С По достижении рС02>60 мм рт ст - окончание теста час мин П Возобновление ИВ Л □ ЭаСЬ 98-99% □ РЕЕР=5см 02 □ РЮ2 100% (по согласованию с торакальными хирургами) 11 Коррекция назначений при --------АД<90мм рт ст --------ЦВД < 6 мм вод ст > 12 мм вод ст --------РОг <90 мм ртст --------5а02 <95% □ При донора перемещении в операционную ГЮ2100%

еры поддержания омеостаза донора □Использование согревающего электроодеяла 1 36,5-37,5° 1] Использование для инфузии 37° растворов П Контроль баланса жидкостей □ Контроль диуреза Г «Правило 100» Н1 -100, ЧСС<100 Диурез-1 ООмл/час АД.Щ.-, -ЮОммртст

едикаментозные азначения □Назначения по согласованию с РТК до прибытия трансплантационных бригад □Назначения по согласованию с трансплантологами □ Прессоры только на фоне восполненного ОЦК не более 10-15 мкг/кг/мин □ Инсулин при гиперкликемии | ]АБ широкого спеткра □ Коррекция К+ и Ыа++ 11 Диуретики/антидиуретики П Баланс растворов для в/в вв еда I и я - эл ектрол иты/ кот оды/плазм а/кровь □ Гепарин по согласованию с транептантоюгапи

тапные результаты Паицент идетифицировап как потенциальный донор, информирован Центр донорства Проведена диагностика смерти мозга Начата подготовка бригад Донор обследован Определен план изъятия Поддерживается оптимальная функция органов Производится изъятие кондиционных донорских органов

блица 2 Алгоритм трансплантационной координации при работе с асистолияеским донором_

Участники процесса Шаг 1 Идентификация Шаг 2 Подготовка к Шаг ЗКоординация Шаг 4 Действия при Шаг5 Эксплантация

донора эксплантации действий, обследование наступлении асистолии

Госпитальный □ Предварительная □ Забор крови для □ГТК получает С При наступлении □ Организация

трансплантационный оценка тяжести HLA-типирования и разрешение на изъятие асистолии - 30 минут перемещения

координатор заболевания, прогноза инф обе л у гл врача реанимационных донора внутри

+ С Оценка истории □ Детального □ Развертывание мероприятий (лечащий стационара

□Лечащий реаниматолог болезни обследования донора - опрационной врач, дежурная бригада □наличие

I] Заведующий □Доклад заведующему общ ан и Проверка готовности ОРИТ) идентификационной

отделением ОРИТ биохимический крови, операционной(ИВЛ, □ При безуспешности бирки донора

□ Гл врач (начмед) Г Оценка согласно мочи, анализ свет, стол, растворы и реанимационных □ Оформление

¡1 Специалисты «таблице риска» по согласованию с ГТК т д мероприятий - констатация протокола изъятия

лабораторного звена □ «Раннее» □ Получение □Проверка наличия и смерти

□Региональный уведомление разрешения на исправности □Оформление истории

координатор регионального ТК подготовку транспортной кровати ботезни, документации

□СМ экперт □Создание плана операционной ЦОД (акт констатации

□Бригада изъятия действий и расчета □Уточняется время смерти и карта донора)

□Операционный блок времени прибытия хир бригад □Получение разрешения на

изъятие от администрации

Региональный Сформирует и готовит □Прибытие бригады □ Развертывание С Возобновление □ Выполнение

коорди натор (дежур ны й бригаду к выезду ЦОД в донорский операционной непрямого массажа сердца, эксплантации почек

врач ЦОД) Укладки для АСД стационар (вместе с ИВЛ (до начала перфузии), □ Биопсия почек

Укладка на бедро □ РТК организует операционной сестрой введение 50000 ЕД □ Начало

Укладка для доставку образцов ЦОД) гепарина аппаратной

лапароцентеза крови □Подготовка □ Выполнение доступа к перфузии

Лед в имм лабораторию операционного стола бедренным сосудам □ Оформление

Консервант □Снаряжение систем дежурным хирургом ЦОД документации(акты

Пистолет для биопсии для перфузии (стационара9) перфуши смерти и изъятия,

«LifePort» □ Подготовка в ОРИТ □Пистолет для «in situ» почечные паспорта)

Магистрали для «укладки на бедро» биопсии D Лапароцентез и

перфузии «in situ» Укладки для □Снаряжение интраперитонеальное

DBTL -катетеры лапароцентеза «[лАеРоп» охлаждение

□Извещение СМ Лед для обкладывания □ Обкладывание льдом

эксперта донора тела донора

□ Организация Снаряжение □ Получение заключения

транспорта для магистралей для эксперта разрешения

доставки образцов перфузии «in situ» администрации, на изъятие

крови Подготовка DBTL-катетера □ Получение результатов инфекц обследования

Таблица 3

Факторы риска развития внезапной остановки кровообращения у пациентов с тяжелой патологией головного мозга

1 «Пациент в шоковом зале» 1-да 2-нет

2 Сочетанная травма без повреждения органов брюшной полости 1-да 2-нет

3 Отсутствие спонтанного дыхания, 2-да 0-нет

4 ЧДЦ при отключении от аппарата < 15 2-да 0-нет

5 Допамин >10-15 мкг/кг/мин 2-да 0-нет

6 Сатурация < 80% 2-да 0-нет

7 р02 < 90 мм рт ст после 10 минут оксигенации 2-да 0-нет

8 Внутричерепная гематома, мл 1-100-120 2-120-150 3-150 и |

9 Ушиб головного мозга тяжелой степени 0-без отека мозга 2- с отеком мозга

10 Кровоизлияние в желудочковую систему головного мозга 0-нет 2-есть

Результаты реорганизации донорской службы и введения трансплантационной координации

С 2000 по 2002 год отмечалась динамика роста числа эффективных доноров (Рис 10) в Санкт-Петербурге, что отражало экстенсивный путь развития органного донорства за счет включения новых стационаров в перечень «донорских» баз

Однако, начиная с 2002 года, произошло резкое ухудшение ситуации с органным донорством Созданные командно-административные формы управления этим сложным разделом здравоохранения показали свою неэффективность Научные разработки, которые были предприняты в Центре органного донорства

на протяжении последних лет, легли в основу новой модели организации службы органного донорства в Санкт-Петербурге. Основной ее особенностью стало введение института больничных (госпитальных) координаторов. С возникновением первых профессиональных подходов к исполнению функциональных обязанностей трансплантационными координаторами в 2006 году, происходило постепенное увеличение (Рис.11) числа эффективных доноров. Что наиболее важно, впервые с 1997 года появились доноры со смертью мозга, а это привело в свою очередь к началу реализации программы мультиорганного донорства (Рис. 12).

ОДСМ □ АСД ШЭД

Рис. 10 Динамика донорства органов с 1999 по 2007 год. Желтой стрелкой показан пик развития «экстенсивной модели» в 2002 году. Белой стрелкой отмечено начало создания трансплантационной координации.

Рис. 11. Динамика увеличения абсолютного числа случаев донорства в Санкт-Петербурге с 2004 по 2007 год

□ ДД □ АСД ■ ДСМ ПМОД

Рис.12. Изменение структуры донорства (ДД - общее число доноров, АСД -асистолические доноры, ДСМ - доноры со смертью мозга, МОД -мультиорганные доноры)

До введения системы трансплантационной координации число эффективных доноров в Санкт-Петербурге, в 2004 году составляло 2,4 на 1 млн. населения (11 доноров на 4600 тыс. человек). В 2007 году, число эффективных доноров составило 9,9 на 1 млн. населения, что означает почти 4-х кратное увеличение их за последние 3 года. За счет внедрение трансплантационной координации изменилась структура донорства - число доноров со смертью мозга увеличилось в 7,7 раз, и составило 44,7% от числа всех выполненных эксплантаций донорских органов. Доля мультиорганных изъятий составила 25,5%.

Использование аппаратной перфузии для консервации почек от асистолических доноров

В работе проанализированы результаты эксплантации почечных трансплантатов от 22-х асистолических доноров, послуживших источником донорского материала с декабря 2005 по июль 2007 года. Характеристики доноров приведены в таблице 4.

Те доноры, у которых были также сопутствующие заболевания в виде сахарного диабета, гипертонии, с сочетанной травмой и длительным периодом первичной тепловой ишемии (>45мин), так же как и повышение сывороточного креатинина выше 0,25 ммоль/л, отнесены нами к группе асистолических доноров с расширенными критериями (АСД-РК, п-10). Как видно из таблицы 5, статистические различия в группах стандартных асистолических доноров и асистолических доноров с расширенными критериями заметны при сравнении всех их основных параметров.

Таблица 4

Характеристика асистолических доноров, п-22

Параметры Среднее значение Мини мальное Максима льное

Возраст, годы 49,3 ± 1,5 35,0 60,0

Тепловая ишемия, мин 42,7 ± 1,6 34,0 65,0

Допамин, мкг/кг/мин 10± 1,2 3,0 18,0

Креатинин, ммоль/л 125,9 ±17,3 48,0 390,0

Диурез/последние сутки, л 3,1 ±0,5 0,9 9,0

Диурез/последний час, л 0,3 ±0,1 0,0 0,8

Как видно из таблицы 5, статистические различия в группах стандартных асистолических доноров и асистолических доноров с расширенными критериями заметны при сравнении всех их основных параметров

Таблица 5

Статистические различия в характеристиках групп стандартных и асистолических доноров с расширенными критериями

Характеристики Группа стандартных доноров, п-12 Группа АСД-РК, п-10 Значение Р

Возраст 46,3±1,2 52,8±1,5 0,0017

Время тепловой ишемии 37,9±0,4 48,4±1,6 0,00001

Допамин, мг/кг/мин 5,8±0,5 15,0±0,8 0,00001

Креатинин, ммоль/л 87,8±5,4 171,6±21,9 0,0002

Диурез/последние сутки 4,0±0,4 2,1 ±0,4 0,0018

Диурез/последний час 0,4±0,04 0,3±0,1 0,145

Реципиенты почечных трансплантатов, полученных от АСД, были разделены на 2 группы - контрольную и опытную, в зависимости от типа консервации донорской почки Для проведения корректного сравнения результатов пересадок трансплантатов, подвергавшихся разным типам консервации, важно было, чтобы для каждой пары почек, источником происхождения был один и тот же донор Контрольная группа составила 17 реципиентов, опытная - 21 (Табл 6)

Таблица 6

Статистические различия в характеристиках групп реципиентов

Контрольная Опытная

группа, группа, аппаратная перфузия, п-21

Характеристики простое Значе-

хранение, п -17 ние р

Мужчины 7 10

Женщины 10 11

Возраст, года 37,9±10,2 45,2±9,5 <0,05

Диализ, годы 4,2±3,7 5,2±3,3 <0,05

Гемодиализ 11 16

Перитонеальный 6 5

диализ

Гломерулонефрит 12 16

Пиелонефрит 4 4

Прочие 1 9

заболевания

Резистивный индекс (И - мм рт ст/мл/мин) является главным интегративным показателем перфузии, отражающем состояние микрососудистого русла При анализе данных о снижении

резистивного индекса (М) в зависимости от типа почечного трансплантата и времени проводимой перфузии данные были разбиты на 4 подгруппы

• М почек, полученных от стандартных доноров (п - 12), группа А,

• Ы почек, полученных от АСД-РК (п - 9), группа Б,

• И почек с немедленной (НФ) функцией (п-10), группа В,

• Ш почек с отсроченной (ОФ) функцией (п -11), группа Г

В группе А редукция Ы происходила в течение первых 4 часов, и далее М, как правило не снижается (Рис 13) В группе Б начальные значения И выше чем в группе А, редукция Ш происходит в течение 6 часов и более, до 12 часов (Рис 14) В группе В, характеристики такие же как и в группе А, что закономерно, так как в группе трансплантатов, полученных от стандартных АСД, реже встречалась ОФТ (Рис 15) В группе Г характеристики градиента Ш оказались схожими с группой Б

Оказалось, что начальные параметры перфузии, преимущественно резистивный индекс, имеют собственное прогностическое значение в отношении начальной послеоперационной функции

По скорости и величине изменений Ш с определенной степенью уверенности, стало возможным говорить о возникновении отсроченной или немедленной функций после пересадки почки Если редукция III происходила быстро, в течение 1-3 часов, в 3 -4 раза, как правило, наблюдалось, что в послеоперационном периоде будет немедленная функция трансплантата Если разница между начальным и финальным значением М составляла 1,5 - 2,5 раза, и снижение величины резистивного индекса происходило преимущественно в течение 6 часов и более, в послеоперационном периоде развивалась отсроченная функция почки Это представляется важным с клинической точки зрения, например, для определения начальной дозировки циклоспорина и тактики инфузионной терапии Было замечено, что снижение значений резистивного индекса в группе трансплантатов с ОФТ (т е преимущественно от субоптимальных доноров), продолжается и после 6 часа перфузии (Рис 15) Это означает необходимость проведения аппаратной перфузии субоптимальных почек не менее 10-12 часов, для достижения «терапевтического эффекта» от проведения пульсативной перфузии Эффективность такого «лечения» трансплантатов была подтверждена сокращением сроков ОФТ в группе реципиентов, получивших

трансплантат, подвергнутый аппаратной перфузии, по сравнению со сроками разрешения ОФТ в группе реципиентов, получивших

Рис. 13. Группа А. Редукция Ю в трансплантатах полученных от стандартных АСД, снижение значения М возникает преимущественно в первые 3 часа консервации. По оси X - часы перфузии. Пояснения в тексте. По оси ординат значение резисивного индекса, по оси абсцисс - время в часах.

Рис. 14. Группа Б. Редукция М в трансплантатах полученных от АСД-РК, снижение значения Ш возникает преимущественно в течение 6 часов перфузии. По оси X - часы перфузии. Пояснения в тексте. По оси ординат значение резисивного индекса, по оси абсцисс - время в часах.

1,2

о,:

о;

0,1

0,'

о

1

2

3

4

6

12

«— НФТ

ОФТ

Рис.15. Сводный график различий (р<0,001) в величине и времени редукции в зависимости от начальной функции трансплантата (НФТ -10 наблюдений (группа В), ОФТ (группа Г) - 11 наблюдений). По оси ординат -значение резистивного индекса, по оси абсцисс - время в часах.

трансплантат от того же донора, но заготовленный с использованием бесперфузионного метода консервации. Данные, полученные при рассмотрении описанных изменений в параметрах перфузии, послужили основой для выработки алгоритмов выбора оптимального режима перфузии и селекции почечных трансплантатов.

Влияния аппаратной перфузии на результаты пересадки в сравнении с бесперфузионной методикой консервации почечных трансплантатов

Результаты трансплантаций приведены в сводной таблице 7. В контрольной группе достоверно выше число случаев (п-14) отсроченной функции, чем в опытной группе (п-11).Может показаться, что, оценивая эту характеристику послеоперационного периода, преимущества применения аппаратной перфузии не столь очевидны. Однако скорость снижения креатинина в опытной группе была достоверно выше на всех сроках госпитализации.

Таблица 7

Сравнение ранних послеоперационных результатов

Характеристики Контрольная группа, п-17 Опытная группа, п-21 Значение Р

Немедленная функция 3(18%) 10(48%) <0,001

Отсроченная функция 14(82%) 11(52%) <0,001

Число диализов /30 дней 4,9±0,9 2,3±0,6 <0,001

Креатинин на 21 сутки 377±27,4 213,0±30,0 <0,05

Креатинин на 90 сутки 177,0±7,4 139,7±7,0 <0,01

Длительность 43,8±2,9 29,3± 1,81 <0,001

Отказ от пересадки 5 1 <0,001

Острое отторжение/30 4 1 <0,001

дней

ПНФТ 3 0

Хирургические 3 1

осложнения

Там, где применялась аппаратная перфузия, вне зависимости от характера функции трансплантата в послеоперационном периоде, показатели креатинина восстанавливались быстрее к 21-м и к 90-м суткам после операции (Рис 16 и Рис 17) Различия статистически значимы в сроках госпитализации, в числе сеансов гемодиализа и во всех других без исключения сравниваемых параметрах обеих групп При сравнении частоты возникновения НФТ и ОФТ в подгруппах реципиентов, получивших трансплантат от стандартных асистолических доноров (по 12 реципиентов в контрольной и опытной группах), и от АСД-РК (9 в опытной группе, 5 в контрольной) выявлены существенные различия в частоте возникновения НФ Так, в опытной группе(п-12), у 8 реципиентов стандартных трансплантатов от АСД была НФТ (66,7%), у 4 - ОФТ(33,3%) В контрольной группе из 12 реципиентов почек от тех же самых доноров, лишь у 3-х была немедленная функция (25%) В подгруппах реципиентов, получивших трансплантат от АСД-РК (9 в опытной и 5 в контрольной), НФТ в опытной группе составила 22,2% (у 2 реципиентов из 7), а в контрольной группе все трансплантаты демонстрировали отсроченную функцию (5 реципиентов)

Рис 16 Опытная (1) и контрольная (2) группы Трансплантаты с немедленной функцией Статистические различия в концентрации креатинина на 21 день после трансплантации

Рис 17 Опытная (1) и контрольная (2) группы Трансплантаты с отсроченной функцией Статистические различия в концентрации креатинина на 21 день после трансплантации

На 21 сутки после операции показатели креатинина были следующими в опытной группе у реципиентов (12 человек) почек от стандартных АСД - 174,7±33,8 ммоль/л, у реципиентов почек от АСД-РК (9 человек) - 264,8±39,0(р<0,0001) Данные приведены графически на Рис 18

650

600

550

500

О

см

200

450

400

350

250

100

300

150

о» Machine perfusion •О Cold storage

50

Рис 18 Различия в показателях креатииина в контрольной и опытных группах, в зависимости от типа донора (АСД-1, АСД-РК-2) и применения аппаратной перфузии на 21 сутки после трансплантации

В контрольной группе показатели креатинина сыворотки крови были значительно выше - у реципиентов (12 человек) стандартных АСД почек от тех же доноров - 340,3±35,3 ммоль/л, у реципиентов АСД-РК почек (5 человек) от тех же доноров -477,8±58,5(р<0,0001) На 90-е сутки в этих же подгруппах креатинин 12 реципиентов (опытная группа) оптимальных почек - 127,6±8,1 ммоль/л, у 9 реципиентов почек от АСД-РК - 170,8±9,3 (р<0,001) В контрольной группе у 12 реципиентов почек от стандартных АСД -155,8±9,1 ммоль/л, у 5 реципиентов почек - 192,8±14,0(р<0,01) Данные приведены графически на Рис 19 Учитывая статистически значимую разницу в донорских характеристиках, логичным представлялось связать статистически достоверные отличия в показателях, характеризующих послеоперационную функцию трансплантатов с влиянием аппаратной перфузии на эти результаты

Степень влияния аппаратной перфузии на уровень снижения креатинина в различных группах в сроки до 21 дня после операции оценивалась посредством дисперсионного анализа Степень влияния оказалась достоверно статистически значимой (р<0,0001), и составила 33,3% При сравнении уровня креатинина в подгруппах реципиентов почек от стандартных АСД и АСД-РК на 90-е сутки степень влияния аппаратной перфузии на уровень снижения креатинина в различных группах также оценивалась посредством дисперсионного анализа Степень влияния аппаратной перфузии оказалось достоверно статистически значимой (р<0,0001), и составила 28,6%

240

220

200

1 180 о £ о

о 160 140 120 100

1 2

Рис 19 Различия в показателях креатииина в контрольной и опытных группах, в зависимости от типа донора (АСД-1, АСД-РК-2) и применения аппаратной перфузии на 90-е сутки после трансплантации

Те же различия были характерны и при сравнении числа сеансов гемодиализа для контрольной и опытной групп, с учетом типа донора и влияния аппаратной перфузии Срок госпитализации реципиентов контрольной группы был в среднем 1,5 раза дольше, чем у реципиентов опытной группы

Мы сравнили результаты трансплантации почек, полученных от ДСМ, с результатами пересадок трансплантатов, полученных от асистолических доноров и подвергнутых аппаратной перфузии (Таб 14 и Рис 20)

В таблице 13 представлены характеристики групп реципиентов почек от ДСМ и АСД Как видно из статистических различий, группа реципиентов почек с аппаратной перфузией, достоверно отличается от группы реципиентов почек от ДСМ, -реципиенты ее старше, с более длительным сроком нахождения на заместительной терапии

Таблица 13

Статистические различия в характеристиках групп групп реципиентов почек от ДСМ и АСД

Опытная группа, Реципиенты

Характеристики аппаратная перфузия, п-21 почек от доноров со СМ, п -31 Значение Р

Мужчины 10 14

Женщины 11 17

Возраст, года 45, 2±9 5 39, 8 ±4 2 <0, 05

Диализ, годы 5, 2±3 3 3,3±1, 2 <0, 05

Гемодиализ 16 21

Перитонеальный диализ 5 10

Гломерулонефрит 16 19

Пиелонефрит 4 8

Прочие заболевания 2 4

Различия, несмотря на достоверную разницу в донорских параметрах оказались статистически незначимыми по всем основным показателям (Таб 14)

Таким образом, нами доказано, что соблюдая разработанные алгоритмы трансплантационной координации при работе с АСД, и алгоритмы селекции и коррекции ишемических повреждений почечных трансплантатов с помощью аппаратной перфузии возможна трансплантация почек от АСД с результатами, не отличающимися от результатов трансплантаций почек, полученных от ДСМ (Таб 14 и Рис 20)

Таблица 14.

Сравнение ранних послеоперационных результатов

Характеристики Опытная группа, п-21 Реципиенты почек от ДСМ, п-31 Значение Р

Немедленная функция 10(48%) 23(47 %) >0,05

Отсроченная функция 11(52%) 14(53 %) >0,05

Число диализов /30 дней 2,3±0,6 2,7±0,3 >0,05

Креатинин на 21 сутки 213,0±30,0 206,7±23,5 >0,05

Креатинин на 90 сутки 139,7±7,0 124,0±4,8 >0,05

Длительность 29,3±1,81 33,8±Ю,2 <0,05

госпитализации

Отказ от пересадки 1 0

Острое отторжение/30 дней 1 2

I 500

го

i 400

300 200

100

х

ш и

X

о

Опыт

Контроль

РДСМ

□ 21 сутки ЕЗ 90 сутки

Рис. 20. Показатели креатинина на 21-е и 90-е сутки после операции (опыт - реципиенты почек от АСД с аппаратной перфузией, контроль - реципиенты почек от АСД с Холодовым хранением, РДСМ -реципиенты почек от ДСМ).

ВЫВОДЫ

Пул потенциальных доноров в Санкт-Петербурге составляет в год в среднем 338 (74/млн населения) Коэффициент эффективного использования доноров составлял в 2004 7,7%, что соответствовало 2,5/млн населения 48-53% летальных исходов в результате тяжелой черепно-мозговой травмы до установления диагноза смерти мозга приходится на первые сутки госпитализации Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, и обусловлен несовершенной организацией органного донорства

Оптимальной формой службы органного донорства является система трансплантационной координации, состоящей из двух организационных уровней - госпитального и регионального Внедрение системы трансплантационной координации позволило увеличить число эффективных доноров в 3,9 раза, доля доноров со смертью мозга составила 44,7%, доля мультиорганных изъятий -25,5%

Необходимым организационным принципом расширения эффективного донорского пула является использование доноров с необратимой остановкой кровообращения - асистолических доноров(АСД), доля которых может достигать 50% всех доноров почек Целесообразно разделение асистолических доноров на группы со стандартными и расширенными критериями по условиям изъятия и наличию сопутствующих факторов риска для качества трансплантатов Почки, полученные от АСД целесообразно использовать для трансплантации с обязательным условием применения органосохраняющих технологий При эксплантации почек от асистолических доноров методом выбора является начало инициальной перфузии почек «in situ» доступом через бедренную артерию, немедленно после констатации смерти донора в условиях реанимационного отделения, что позволяет осуществлять изъятие почек в сроки до 1-го часа и более после наступления необратимой остановки кровообращения у донора Предпочтительным методом консервации почек, полученных от АСД, является проведение аппаратной перфузии

Резистивный индекс (RI) и характер снижения его значения при аппаратной перфузии является интегральным показателем, отражающим состояние микрососудистого русла трансплантата,

имеющим собственное диагностическое и прогностические значения Редукция И в 3-4 раза является показанием к пересадке трансплантата Если в течение первых часов перфузии не происходит снижения Ш, это является основанием для отказа от пересадки Обязательными критериями оценки почечных трансплантатов, помимо характера снижения Ш, являются данные «нулевой» биопсии Основное значение при их интерпретации имеет степень выраженности предсуществующих изменений сосудов, интерстиция и почечных клубочков в трансплантатах

6 Возможность эффективной коррекции и профилактики ишемически-реперфузионных расстройств трансплантатов с помощью аппаратной перфузии подтверждается значимо лучшими послеоперационными показателями у реципиентов, по сравнению с показателями реципиентов контралатеральных почек, подвергнутых бесперфузионной консервации Так, в опытной группе частота немедленной функции была в 2,7 раза выше, чем в контрольной (48% и 18%, р<0,005) Показатели сывороточного креатинина через 21 день были в 1,8 раза ниже в опытной группе (Р<0,05)

7. При сравнении результатов пересадок почек от асистолических доноров, которые прошли перфузионную консервацию, с результатами пересадок почек от доноров со смертью мозга (ДСМ), не выявлено статистически значимых различий в опытной группе реципиентов, частота развития отсроченной функции составила 52%, а в группе реципиентов почек от ДСМ - 53% Значения сывороточного креатинина через 3 месяца после трансплантации в этих группах значимо не различались Таким образом, применение аппаратной перфузии почечных трансплантатов от асистолических доноров является эффективным способом улучшения их начальной функции Непосредственные результаты трансплантации при этом не уступают от результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Госпитальным трансплантационным координатором должен быть штатный врач донорского госпиталя, анестезиолог-реаниматолог, с высоким уровнем личностной мотивации к исполнению работ в области координации органного донорства Оплата его труда должна носить дополнительный характер, за частичную занятость в вопросах обеспечения органного донорства, - за

функциональные дополнительные обязанности диспетчерского свойства

2 Региональным трансплантационным координатором должен являться сотрудник трансплантационного центра (Центра органного донорства) с полной занятостью в вопросах обеспечения органного донорства, и соответствующей оплатой

3 Госпитальный координатор организует мероприятия обеспечения донорства органов, но не принимает, так же как и региональный координатор, участия в диагностических процедурах и не подписывает протоколы диагностики смерти мозга

4 Госпитальному трансплантационному координатору необходимо идентифицировать тяжелого пострадавшего с травмой или заболеванием ЦНС, с нестабильной гемодинамикой, без сознания, но без признаков смерти мозга, как потенциального асистолического донора, если находятся факторы, отягчающие прогноз, согласно «таблице риска», с соответствующим извещением донорской службы и последующей организацией внутригоспитальных мероприятий для обеспечения эксплантации

5 После констатации смерти асистолического донора и оформления документации целесообразно возобновлять непрямой массаж сердца и ИВЛ донора до начала перфузии «in situ», с введением в/в 50 тыс гепарина

6 При эксплантации почек от асистолических доноров оптимальным протоколом действий хирургической бригады является начало инициальной перфузия почек «in situ» доступом через бедренную артерию после констатации смерти донора, в условиях реанимационного отделения Необходимо дополнять внутрисосудистое охлаждение и консервацию почек выполнением интраперитонеального охлаждения, что осуществляется через лапароцентезный доступ При этом возможно осуществление эксплантации почек в сроки через 1 и более часов, после констатации смерти донора После изъятия почек по этой методике необходимо обязательное их тестирование с помощью аппаратной перфузии

7 При проведении перфузии «in situ» оптимальным объемом консерванта следует считать 20-25 л Кустодиола В брюшную полость при интраперитонеальном охлаждении должно вводиться до 5 литров, стерильного, охлажденного до + 4 "С, физиологического раствора Торс донора должен обкладываться емкостями со льдом

8 При выполнении хирургического пособия по эксплантации почек от асистолического донора после проведения инициальной перфузии «in situ» следует выполнять раздельное изъятие почек

9 При наличии в арсенале донорской службы аппаратной перфузии возможно рутинное выполнение эксплантации почек от всех асистолических доноров Для решения вопроса о возможности клинического использования таких трансплантатов показано проведение тест-мониторинга и исследования результатов биопсии

10 Проведение аппаратной перфузии является показанным для почек от стандартных доноров, обязательным для трансплантатов от доноров с расширенными критериями «Нулевая» биопсия, выполняемая сразу после эксплантации трансплантатов, рекомендована для стандартных доноров, строго обязательна - для доноров с расширенными критериями

11 При проведении тест-мониторинга почек от стандартного донора, рекомендуемое инициальное перфузионное систолическое давление - 30 мм рт ст При проведении тест-мониторинга почек, полученных от донора с расширенными критериями, рекомендуемое систолическое давление - 35-40 мм рт ст

12 Если донор стандартный и редукция RI в 3-4 раза происходит в течение 2-3 часов, - показания к проведению продолженной пульсативной перфузии ограничиваются промежутком времени в 4-6 часов

13 Тест-мониторинг почек, полученных от донора с расширенными критериями, проводится 4-6 часов, в это время происходит основное снижение резистивного индекса, в 2-3 раза На этом этапе допустимо, а в ряде случаев показано, увеличение систолического давления по сравнению с инициальным, если снижение резистивного индекса происходит медленными темпами, но не более чем на 5 мм рт ст одномоментно Повышение систолического давления на 5 мм рт ст должно сопровождаться увеличением потока через почку на 10 - 15 мл/мин Длительность продолженной пульсативной перфузии в этом случае должна быть не менее 12 часов

14 Отсутствие снижения значения резистивного индекса при проведение тест-мониторинга, является строгим противопоказанием к использованию трансплантата

15 При принятии решения о пересадке почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, данные тест - мониторинга должны учитываться только в совокупности с интерпретацией результатов биопсии, при сумме изменений более 5 баллов, следует отказ от трансплантации

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Багненко С Ф , Кабаков А Б , Резник О.Н. Смерть мозга В книге -Кондратьев А Н , Ивченко И М Анестезия и интенсивная травма центральной нервной системы // Под ред В А Корячкина - Санкт-Петербургское медицинское издательство - 2002 - С 79-101

2 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. Трансплантационные аспекты смерти мозга Организационные принципы деятельности службы забора органов // Санкт-Петербург - 2003 - 31с

3 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. Органное донорство // Методические рекомендации под ред В И Шумакова - С -Петербург - 2004 - 49с

4 Багненко С Ф, Резник О.Н. [и др ] Актуальные вопросы организации органного донорства // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) -Москва, 14-15 апреля 2005г - С 31-32

5 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Оптимизация техники получения почечных трансплантатов // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) - Москва, 14-15 апреля 2005г - Изд-во «Триада» - С 3334

6 Резник, О.Н. Органное донорство и нейрореаниматология -существует ли «конфликт профессиональных интересов»? Поиск решения проблемы // Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан материалы науч - практич конф -2006 -С 11-15

7 Резник, О.Н. Багненко С Ф , Мойсюк ЯГ [и др ] Опыт первого применения аппаратной перфузии почек для улучшения результатов трансплантации // Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан материалы науч - практич конф - Уфа, 2006 - С 15-20

8 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Первый опыт применения аппаратной перфузии почек, полученных от асистолических доноров, для улучшения результатов трансплантации // Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2006 - №3 - С 9-13

9 Багненко С Ф , Жолобов В Е , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Трансплантационная координация в Санкт-Петербурге - первые шаги // Вестник трансплантологии и искусственных органов -2006 -№5-С4-8

10 Резник, О.Н. [и др ] Трансплантационная координация в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства материалы науч - практ конференции -Санкт-Петербург -2007 - С 5-8

11 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] К определению понятий в органном донорстве // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) -Москва, 26-27 сешября 2007 г - Изд-во «Триада» - С 16-17

12 Багненко СФ, Мойсюк, ЯГ, Резник О.Н. [и др] К функциональным обязанностям больничного и регионального трансплантационных координаторов // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) -Москва, 26-27 сентября 2007 г - С 17-18

13 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Медицинская логистика и алгоритмы трансплантационной координации / Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) - Москва, 26-27 сентября 2007 г - С 18-19

14 Багненко С Ф , Резник О.Н. [и др ] Пять направлений развития органного донорства в Санкт-Петербурге // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) - Москва, 26-27 сентября 2007 г - С 20-21

15 Багненко СФ, Мойсюк, ЯГ, Резник О.Н. [и др] Протокол эксплантации почек у доноров с необратимой остановкой сердца Алгоритм выбора реципиента // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы) -Москва, 26-27 сентября 2007 г - С 21-22

16 Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Возможности аппаратной перфузии при трансплантации почки // Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства материалы науч - практ конференции - Санкт-Петербург, 2007 -С 13-14

17 Резник О.Н. [и др ] Органное донорство и нейрореаниматология Существует ли «конфликт интересов»7 Трансплантационная координация как решение проблемы // Сборник докладов IV съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России -Санкт-Петербург, 2007 - С 203-204

18 Резник О.Н. [и др ] К определению понятий в органном донорстве // Сборник докладов IV съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России - Санкт-Петербург, 2007 - С 205

19 Резник О.Н. [и др] Нейрореаниматология, медицинская логистика и алгоритмы трансплантационной координации // Сборник докладов IV съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России - Санкт-Петербург, 2007 - С 204-205

20 Резник О.Н. Роль анестезиолога реаниматолога в органном донорстве Сборник презентационных материалов 2-й научно-практической конференции и 2-й Школы Ассоциации трансплантационных координаторов // С -Петербург - 2007 - 49с

21 Полушин Ю С , Багненко С Ф , Мойсюк, Я Г , Резник О.Н. [и др ] Роль трансплантационной координации в развитии органного донорства // Анестезиология и реаниматология - 2007 - №3 - С 48-51

22 Щербук Ю А, Багненко С Ф , Федотов В А , Резник О Н [и др ] Ассоциация трансплантационных координаторов как важный фактор развития органного донорства в России // Менеджер здравоохранения -2007 -№1 -С 60-64

23 Резник О.Н. Трансплантационная координация как эффективная модель организации органного донорства Первый опыт в Российской Федерации // Общественное здоровье и здравоохранение -2008 -№1 -23-33

24 Резник О.Н. Оптимизация донорского ресурса трансплантации почек организационный и технологический аспекты // Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2008 - №1 - С 14-22

25 Резник О.Н. Аппаратная перфузия почечных трансплантатов эволюция представлений о технологии, собственные практические результаты, и перспективы применения // Вестник трансплантологии и искусственных органов -2008 -№2 - С 21-31

26 Багненко С Ф , Погребниченко И В , Резник O.H., Мойсюк Я Г Первый успешный опыт дистанционного забора печени в Российской Федерации Перспективы межрегиональной трансплантационной координации // Вестник трансплантологии и искуственных органов - 2008 - №3 - С 27-32

27 Багненко С Ф , Мойсюк Я Г, Резник О.Н. [и др ] Аппаратная перфузия почек - новый шаг в трансплантации органов / Вестник хирургии им И И Грекова - 2008 - № 6 - С 78-83

28 Reznik, O.N. [et al ] Enhanced protocol of removal kidneys from NHBDs // Book of abstracts 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplant Society (WAITS), June 25-26, 2005, Saint-Petersburg, Russia - P 12

29 Reznik, O.N. [et al ] Modificated protocol of the removal kidneys from NHBDs // Congress book of the 4th ETCO Meeting, 6-9 June 2006, Wroclaw - 2006 - P 10

30 Reznik, O.N. [et al ] First using of the machine perfusion by «LifePort, ORS» for improving results kidney transplantation from donors after cardiac death in Russia // Congress book of the 4th ETCO Meeting, 6-9 June 2006, Wroclaw - 2006 - P 98

31 Reznik, O.N. [et al ] Start of the program of the establishing and developing of the institute transplant coordinators in Russia // Congress book of the 4th ETCO Meeting, 6-9 June 2006, Wroclaw - 2006 - P 142

32 Reznik, O.N. [et al ] Increasing kidneys donor's pool by machine perfusion with the LifePort - pilot Russian study // Ann Transplant -

2006 - Vol 11(3) -P 46-48

33 Reznik, O.N. [et al ] Procurement team and intensive care specialists m Russia the conflict of professional interests Transplant coordinators as a key of problem solution // Ann Transplant - 2006 - Vol 11(3) - P 43-45

34 Reznik, O.N. [et al ] The use of oxygenated perfluorocarbonic emulsion for initial perfusion kidneys "in situ" in uncontrolled donors after cardiac death // Amer J Transpl - 2007 - Vol 7(Suppl 2) -Abstracts of the American Transplant Congress 2007 - P 509

35 Reznik, O.N. [et al ] Machine preservation of kidney transplants from uncontrolled donors after cardiac death - first experience in Russia // Transplant International - 2007 - Vol 20 - Suppl 2 - Abstracts of the 13th Congress of the ESOT&15 Congress of the ETCO - P 195

36 Reznik, O.N. [et al ] Start of transplant coordination program in Russia

- the first results // Transplant International, 2007 - Vol 20 - Suppl 2 -Abstracts of the 13lh Congress of the ESOT&15 Congress of the ETCO

- P 334

37 Reznik, O.N. [et al ] Machine perfusion as a tool for selection and recovering of kidneys from uncontrolled donors after cardiac death // Abstract Supplement of 2007 Organ and Tissue Donation Congress, 9th ISODP & 6®1 ITCS, Philadelphia, USA, - 2007 - P 28

38 Reznik, O.N. [et al ] The use of oxygenated perfluorocarbonic emulsion for initial perfusion kidneys in situ // Abstract Supplement of

2007 Organ and Tissue Donation Congress, 9th ISODP & 6th ITCS, Philadelphia, USA, - 2007 - P 40

39 Reznik, O.N. [et al ] Transplant coordination in Russia First experience // Abstract Supplement of 2007 Organ and Tissue Donation Congress, 9th ISODP & 661 ITCS, Philadelphia, USA, - 2007 - P 43

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМ аневризма головного мозга

АСД - асистолический донор

АСД-РК - асистолический донор с расширенными критериями

АТК алгоритмы трансплантационной координации

ГТК госпитальный трансплантационный координатор

дсм - донор со смертью мозга

НФ немедленная функция

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФТ отсроченная функция трансплантата

ПД потенциальный донор

РГТ региональный трансплантационный координатор

РДСМ - реципиенты почек от доноров со смертью мозга

РДСМ - реципиенты почек от доноров со смертью мозга

РК расширенные критерии

смэ судебно-медицинский эксперт

ТК трансплантационная координация

ЦОД - центр органного донорства

чмт черепно-мозговая травма

ЭД эффективный донор

ш резистивный индекс

Трансплантология как наука завоевала прочные позиции и является наиболее сложной областью современной медицины. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что способ спасения жизни при помощи трансплантации часто не имеет альтернативы, а с другой стороны, является попыткой ученых преодолеть основные барьеры не только естествознания, но и социологии и антропологии [Tilney N., 2003]. Делается это для того, чтобы выполнение трансплантаций стало возможным в масштабах, способных удовлетворить потребность в этих операциях. И с практической точки зрения трансплантация как повседневный вид деятельности остается перед лицом нереализованных возможностей [Hakim N., Danovitch G., 2002] .

При становлении трансплантологии как науки основной ее парадигмой являлись проблемы совместимости тканей и хирургические пределы современной медицины [Morris P.J., 2001].

В отличие от событий 50-годов, когда делались первые успешные операции трансплантации почки, сегодня актуальны технологии, способные спасти и радикально изменить жизнь не единиц, а тысяч обреченных пациентов[Pinson C.W., et al., 2000]. Как любая новая технология, трансплантация развивалась по экстенсивному пути, осваивая все новые и новые высоты - такие, как внедрение новых иммунносупрессивных препаратов, разработка операций симультанных трансплантаций, освоение новых технологий для расширения возможностей выполнения пересадок других органов и тканей [Rager E.L., 2004]. Достигнув небывалых успехов всего за 50 лет своей истории, трансплантология стоит перед лицом проблемы, не имеющей границ и национальной принадлежности [Howard R., 2006].

В начале третьего тысячелетия основной проблемой стала нехватка донорских органов, которая носит транснациональный характер. Стали трюизмами утверждения о том, что «трансплантология стала заложницей собственных успехов» [Rowinski W., 2006; Ploeg R., 2007], и о «глобальном кризисе несоответствия между числом нуждающихся в пересадке органов и количеством донорских органов» [Nicholson М., 2002].

Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства как неотъемлемой части жизни индивидуума [Cantarovich F., 2006].

Выяснилось, что пересадка органов - дело не только самих трансплантологов, не только медицинского сообщества, но и широкой общественности тоже. Органное донорство оказалось службой имеющей самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящей от общественного согласия вокруг проблемы посмертного донорства органов. А это обстоятельство потребовало создания новых медицинских организационных форм взаимодействия всех звеньев в цепочке «донор-реципиент». Достаточность количества донорских органов определяется эффективностью использования потенциальных доноров. Эффективность использования доноров определяется преимущественно вопросами организации взаимодействия врачей разных специальностей, так как сама специфика донорского процесса требует четкого разграничения в вопросах констатации смерти донора и мероприятий по изъятию донорских органов.

К таким организационным изменениям, позволившим успешно преодолеть кризис в общественном сознании населения развитых стран, и найти успешные формы оптимизации донорского ресурса, относится введение института трансплантационной координации в 70-80х годах в большинстве развитых стран, в которых представлена трансплантология [Moretti D., et al., 2004; Miranda B.,et al., 1999; 2001; Patrzalek D., et al., 2004].

Таким образом, в наши дни происходит качественное изменение стратегии трансплантологов в отношении поиска новых ресурсов донорских органов -на повестке дня - интенсивный путь развития с ныне существующими объемами потенциальных доноров.

Ситуация с органным донорством в Российской Федерации, и в частности, Санкт-Петербурге, несколько улучшается по сравнению с предыдущими годами. Однако по количеству выполняемых операций наша страна находится на одном из последних мест в Европе. Причина в экстремально низком числе трупных доноров органов. Иллюстрацией может служить ситуация с посмертным донорством в Санкт-Петербурге. Для сравнения приведем несколько цифр - число органных доноров в Испании - 37-58 на 1 млн. населения, в США - 22,2 на 1 млн., в странах Евросоюза -15,5, в Санкт-Петербурге - 2-4,5 на 1 млн. населения [Transplant Newsletters, 2006].

Одной из главных причин неудовлетворительного состояния донорства в Санкт-Петербурге является то обстоятельство, что со времен первых операций по пересадке почки, задача идентификации донора, и последующая организация мероприятий органного донорства, выполнялась хирургами -трансплантологами, как правило, на «чужой» территории, в «донорской» больнице.

С этической точки зрения, и в ряде случаев, юридической, описанная ситуация могла привести к значимому социальному и профессиональным конфликтам. Отношение медицинского персонала к посмертному донорству [Тарабарко Н.В., Фомичева Е.В., 2005; 2006] играет основную роль в дальнейших перспективах развития трансплантологии. Основной причиной негативного отношения к трупному донорству медицинского сообщества, и как следствие кризиса в трансплантологии является несовершенная форма организации донорства в нашей стране.

Внедрение трансплантационной координации как новой организационной формы взаимодействия врачей разных специальностей послужит оптимизации процесса органного донорства и увеличению числа донорских органов.

Кардинальными составляющими трупного донорства органов, определяющих его эффективность, являются два основных фактора:

• необходимое количество донорских органов качественное их состояние, предопределяющее возможность самой пересадки и ее отделенный результат.

Если одним путем преодоления кризиса в органном донорстве является обеспечение оптимального взаимодействия разных звеньев медицинской службы для увеличения числа эффективных доноров, то другим является использование органов, считавшихся ранее субоптимальными. Естественно, что большинство доноров в первые десятилетия развития трансплантологии были идеальными, но так же естественно, что все умершие не могут быть идеальными донорами. Стратегия западных трансплантационных центров в современных условиях состоит в поисках новых источников донорских органов: помимо хорошо известного живого родственного и неродственного донорства органов, внимание сосредоточено на использовании так называемых доноров с расширенными критериями (сопутствующие сахарный диабет, гипертония, повышенный уровень креатинина и т.д.) и «маргинальных» доноров [Harland R.C., 1997; Bismuth Н., 2000; Delmonico F., 2000; Port F., et al., 2003; Metzger R.A.,et al., 2003; Carter J.T., et al., 2005;]. К таким донорам относят часто и доноров с необратимой остановкой кровообращения, асистолических доноров[Garsia С.Е., et al., 2000; Geller D.A., 2000; Kootstra G., 1995; Laskowski I.A., et al., 2001; 2002]. Развитие трансплантологии начиналось с использования именно таких доноров. Сегодня, когда большинство донорских органов в мире предлагаются к трансплантации от доноров со смертью мозга, произошла своеобразная конверсия понятий. Доноры со смертью мозга считаются традиционным источником органов для пересадок, а доноры с остановкой сердечной деятельности, дополнительным, нетрадиционным и даже чем-то новым в ряде стран [Squifflet, J.P., 2006; Lock J.E., 2007; Merion R.M., 2005; Ready M.Y., 2006]. Бесспорным достижением, отражающем зрелость общества, явилось внедрение в практику большинства стран протоколов работы с «контролируемыми» донорами после остановки сердца [D'Alessandro, Nicholson M.J., et al., 1997;2000;2004]. На наш взгляд применение таких протоколов в нашей стране пока маловероятно, но использование «неконтролируемых» асистолических доноров остается ежедневной практикой. По мнению ряда исследователей, на сегодняшний день, использование асистолических доноров (АСД) может дать от 20% до 600% увеличения числа трансплантируемых почек [James Н., et al., 2000; Kootstra G, 2002; Sanchez-Fructuoso A., et al., 1999; Matesanz R., 2006]. Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов [Гринев К.М., 2000; 2007; Whiting J.F., et al., 1999; Tul-lius S.G., 2000; Ugarte R., et al., 2005].

В Российской Федерации ежегодно выполняется около 500 трансплантаций почек. Причем большинство органов получено от асистолических доноров. Определенно эти почки уступают по функциональному качеству почкам, полученным от доноров со смертью мозга. Обнадеживающие результаты, публикуемые иностранными авторами об опыте использования почек от асистолических доноров, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во время изъятия [Garsia-Rinaldi, 1975; Kato М. et al., 2000, Morita A. et al., 1993, Sanchez-Fructuoso A.,et al., 2002; 2003]. В отечественной практике принята стандартная методика выполнения операции изъятия донорских органов от доноров с работающим сердцем и констатированной смертью мозга, разработанная в НИИТ и ИО в конце 80-х годов [МойсюкЯ.Г., 1992]. Однако стандартного протокола изъятия почек при работе с асистолическими донорами не существует - разные центры используют различные подходы. Как правило, донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов. Смыслом любой операции изъятия донорских органов является получение их в сохранном виде, для получения оптимального результата трансплантации, что не всегда возможно при работе с маргинальными донорами. Некоторые исследователи никогда не прекращали работы с этой категорией доноров, более того, их работами показано, что при применении органосохраняющих технологий консервации, результаты пересадок таких органов, прежде всего почек, могут быть не только сравнимы со стандартными донорскими органами, но и превосходить их [Kootstra G., 2002; D'Alessandro et al., 2002]. Такой технологией является хорошо известная с конца 70-х годов аппаратная перфузия почек [Opeltz G., 1976; 1982; Weight J., 2003; Talbot D., 2006; 2007; Nicholson M., 2002; 2003; 2004]. До сих пор не прекращаются споры о преимуществах или недостатках обоих видов консервации почек. Сторонники аппаратной перфузии указывают на лучшие результаты пересадок таких почек[ВагЬег W.H., 1988; Balupuri S., 2001; Kwiatkowski A., et al., 2007; Weight J., 2004; Matsuoka L., et al., 2006], а противники указывают на высокую стоимость и неэффективность процедуры [Opeltz G., 1982; Sugitani А., 2005; Whiting J.F., et al., 2000; ]

Реализация этих двух направлений - поиск оптимальных форм организации органного донорства, т.е. создание института трансплантационной координации и применение органосберегающих методик консервации, селекции донорских органов, стали основным направлением деятельности донорской службы Санкт-Петербурга для увеличения количества и качества выполняемых трансплантаций почки.

Базируясь на уже известном и систематизированном зарубежном опыте в области трансплантационной координации, а также аппаратной консервации органов, необходимо было адаптировать результаты собственных исследований в конкретной отечественной ситуации, учитывая различия социально-экономического, юридического, медицинского и материально-технического характеров.

Накопленный в течение 8 лет (2000-2007гг.) опыт был положен в основу настоящей работы, актуальность которой определяется вышеизложенным. Диссертация базируется как на ретроспективном анализе результатов работы 2000-2007 годов, так и на анализе первых в стране программах трансплантационной координации и аппаратной перфузии, а также на перспективных исследованиях, выполненных в соответствии с поставленными целью и задачами.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Увеличение числа эффективных доноров за счет использования новых организационных принципов донорской службы и применения новых технологических приемов для селекции, консервации и дооперационной оценки почечных трансплантатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать демографию донорского пула, и определить соотношение потенциальных и эффективных доноров в период с 2000 по 2007 год.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику систему трансплантационной координации для работы с донорами различных категорий.

3. Разработать организационные, классификационные и методологические принципы эксплантации почек от асистолических доноров.

4. Усовершенствовать органосохраняющие методы изъятия и консервации почек от асистолических доноров.

5. Разработать протоколы аппаратной перфузии. Определить критерии селекции почечных трансплантатов на основе этих протоколов.

6. Оптимизировать возможность коррекции и профилактики ишеми-чески-реперфузионных повреждений почечных трансплантатов с помощью аппаратной перфузионной консервации.

7. Провести сравнительный анализ результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга и от асистолических доноров с применением аппаратной перфузии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Трансплантационная координация является оптимальной формой организации органного донорства, позволяющей использовать максимальное число эффективных доноров.

2. Увеличение донорского ресурса возможно за счет использования трансплантатов от доноров с расширенными критериями, если применяется совокупность организационных и органосберегающих технологий, позволяющих оптимизировать послеоперационную функцию трансплантатов.

3. Аппаратная перфузия почек является технологией выбора у доноров с расширенными критериями, так как позволяет осуществлять эффективную предоперационную оценку качества (селекцию) почечных трансплантатов

4. Применение аппаратной перфузии является эффективным способом улучшения функции почек от доноров с расширенными критериями, результаты трансплантаций таких почек не отличаются от результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Впервые в отечественной практике даны научно-обоснованные понятия асистолического донора, трансплантационной координации, алгоритмов трансплантационной координации.

2. Создана первая в Российской Федерации эффективная форма организации органного донорства, базирующаяся на введении нового звена трансплантационной службы - госпитальных координаторов.

3. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы трансплантационной координации для госпитальных и региональных координаторов.

4. В исследовании обоснована и доказана необходимость применения технологии аппаратной перфузии почечных трансплантатов для их оценки и селекции.

5. Разработаны и внедрены в практику принципы применения и протоколы аппаратной перфузии.

6. Разработан и внедрен в практику «тест-мониторинг» донорских почек.

7. Доказана эффективность применения аппаратной перфузии для улучшения результатов трансплантаций и увеличения числа эффективных доноров почек.

8. Впервые в отечественной практике доказана возможность трансплантации почек от асистолических доноров при применении аппаратной консервации с результатами, не уступающими результатам трансплантаций почек от доноров со смертью мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Отработана новая методология получения полноценных трансплантатов. В результате проведенной работы получена возможность увеличения количества и улучшения качества трансплантатов почек.

2. Выработаны алгоритмы координации действий всех членов отделений реанимаций «донорских» стационаров, хирургических бригад, включая все этапы идентификации донора, селекции, эксплантации, консервации и пересадки - создана эффективная модель трансплантационной координации.

3. Внедрены в ежедневную практику принципы работы нового звена трансплантологической службы - регионального перфузионного центра. Определены режимы и протоколы селекции и консервации почечных трансплантатов до выполнения операции пересадки.

4. Предложены технические приемы, снижающие время тепловой ишемии.

5. Предложены тесты дооперационной оценки почек, позволяющие давать функциональную прогностическую оценку. Предложены режимы использования аппаратной перфузии для улучшения качества почечных трансплантатов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Предложения, вытекающие из результатов исследования, внедрены в повседневную практику службы органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в работу Новгородской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в работу отдела заготовки органов и координации органного донорства ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по оказанию высокотехнологической медицинской помощи, в работу МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертационного исследования доложены: на Московской городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», 2004г.; на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Органное донорство в клинической трансплантологии», Москва, 2004г.; на 7-ом симпозиуме WAIST (World Artificial Organ, Immunology and Transplant Society, Санкт-Петербург, 2005; на 5-м цикле Foundation for European Education in Anesthesiology, 31мая-2июня 2005г.; научно-практических конференциях «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005 и 2007гг.; научно - практической конференции: «Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан», Уфа, 2006 г.; на Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов», посвященной 15-летию пересадки почки в Республике Татарстан, Казань, 2007; на Хирургическом обществе Пирогова, Санкт-Петербург, 2007; научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007г.; на 1-й и 2-й научно-практических конференциях «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве», Санкт-Петербург, 2006 и 2007гг.; IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 2007г.; на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.

И.И.Джанелидзе, 31.01.2008; на 4-й конференции Европейского общества трансплантационных координаторов, Вроцлав, Польша, 2006г.; на 13-ом Конгрессе Европейского общества трансплантологов, Прага, Чехия, 2007г.; на 15-ом Конгрессе Европейского общества трансплантационных координаторов, Прага, Чехия 2007г.; «World Organ and Tissue Donation Congress», Филадельфия, США, 2007г., на Американском Конгрессе трансплантологов, Сан-Франциско, США, 2007г.; 4th International meeting on transplantation from non-heart beating donors, Лондон, Великобритания, 15-16 мая 2008г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 66 рисунков. Список литературы состоит из 46 отечественных и 329 зарубежных источников.

209 ВЫВОДЫ

1. Пул потенциальных доноров в Санкт-Петербурге составляет в год в среднем 338 (74/млн. населения). Коэффициент эффективного использования доноров составлял в 2004 7,7%, что соответствовало 2,5/млн. населения. 4853% летальных исходов в результате тяжелой черепно-мозговой травмы до установления диагноза смерти мозга приходится на первые сутки госпитализации. Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, и обусловлен несовершенной организацией органного донорства.

2. Оптимальной формой службы органного донорства является система трансплантационной координации, состоящей из двух организационных уровней - госпитального и регионального. Внедрение системы трансплантационной координации позволило увеличить число эффективных доноров в 3,9 раза; доля доноров со смертью мозга составила 44,7%; доля мультиорганных изъятий - 25,5%.

3. Необходимым организационным принципом расширения эффективного донорского пула является использование доноров с необратимой остановкой кровообращения - асистолических доноров (АСД), доля которых может достигать 50% всех доноров почек. Целесообразно разделение АСД на группы со стандартными и расширенными критериями по условиям изъятия и наличию сопутствующих факторов риска для качества трансплантатов. Почки, полученные от АСД целесообразно использовать для трансплантации с обязательным условием применения органосохраняющих технологий.

4. При эксплантации почек от АСД методом выбора является начало инициальной перфузии почек «in situ» доступом через бедренную артерию, немедленно после констатации смерти донора в условиях реанимационного отделения, что позволяет осуществлять изъятие почек в сроки до 1-го часа и более после констатации смерти донора. Предпочтительным методом консервации почек, полученных от АСД, является проведение аппаратной перфузии.

5. Резистивный индекс (RI) и характер снижения его значения при аппаратной перфузии является интегральным показателем, отражающим состояние микрососудистого русла трансплантата, имеющим собственное диагностическое и прогностические значения. Редукция RI в 3-4 раза является показанием к пересадке трансплантата. Если в течение первых часов перфузии не происходит снижения RI, это является основанием для отказа от пересадки. Обязательными критериями оценки почечных трансплантатов, помимо характера снижения RI, являются данные «нулевой» биопсии. Основное значение при их интерпретации имеет степень выраженности предсуществующих изменений сосудов, интерстиция и почечных клубочков в трансплантатах.

6. Возможность эффективной коррекции и профилактики ишемически-реперфузионных расстройств трансплантатов с помощью аппаратной перфузии подтверждается значимо лучшими послеоперационными показателями у реципиентов, по сравнению с показателями реципиентов контралатеральных почек, подвергнутых бесперфузионной консервации. Так, в опытной группе частота немедленной функции была в 2,7 раза выше, чем в контрольной (48% и 18%; р<0,005). Показатели сывороточного креатинина через 21 день были в 1,8 раза ниже в опытной группе (р<0,05).

7. При сравнении результатов пересадок почек от асистолических доноров, которые прошли перфузионную консервацию, с результатами пересадок почек от доноров со смертью мозга (ДСМ), не выявлено статистически значимых различий: в опытной группе реципиентов, частота развития отсроченной функции составила 52%; а в группе реципиентов почек от ДСМ - 53%. Значения сывороточного креатинина через 3 месяца после трансплантации в этих группах значимо не различались. Таким образом, применение аппаратной перфузии почечных трансплантатов от АСД является эффективным способом улучшения их начальной функции. Непосредственные результаты трансплантации при этом не уступают от результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Госпитальным трансплантационным координатором должен быть штатный врач донорского госпиталя, анестезиолог-реаниматолог, с высоким уровнем личностной мотивации к исполнению работ в области координации органного донорства. Оплата его труда должна носить дополнительный характер, за частичную занятость в вопросах обеспечения органного донорства, - за функциональные дополнительные обязанности диспетчерского свойства.

2. Региональным трансплантационным координатором должен являться сотрудник трансплантационного центра (Центра органного донорства) с полной занятостью в вопросах обеспечения органного донорства, и соответствующей оплатой.

3. Госпитальный координатор организует мероприятия обеспечения донорства органов, но не принимает, так же как и региональный координатор, участия в диагностических процедурах и не подписывает протоколы диагностики смерти мозга.

4. Госпитальному трансплантационному координатору необходимо идентифицировать тяжелого пострадавшего с травмой или заболеванием ЦНС, с нестабильной гемодинамикой, без сознания, но без признаков смерти мозга, как потенциального асистолического донора, если находятся факторы, отягчающие прогноз, согласно «таблице риска», с соответствующим извещением донорской службы и последующей организацией внутригоспитальных мероприятий для обеспечения эксплантации.

5. После констатации смерти асистолического донора и оформления документации целесообразно возобновлять непрямой массаж сердца и ИВЛ донора до начала перфузии «in situ», с введением в/в 50 тыс. гепарина.

6. При эксплантации почек от асистолических доноров оптимальным протоколом действий хирургической бригады является начало инициальной перфузия почек «in situ» доступом через бедренную артерию после констатации смерти донора, в условиях реанимационного отделения. Необходимо дополнять внутрисосудистое охлаждение и консервацию почек выполнением интраперитонеального охлаждения, что осуществляется через лапароцентезный доступ. При этом возможно осуществление эксплантации почек в сроки через 1 и более часов, после констатации смерти донора. После изъятия почек по этой методике необходимо обязательное их тестирование с помощью аппаратной перфузии.

7. При проведении перфузии «in situ» оптимальным объемом консерванта следует считать 20-25 л Кустодиола. В брюшную полость при интраперитонеальном охлаждении должно вводиться до 5 литров, стерильного, охлажденного до + 4 °С, физиологического раствора. Торс донора должен обкладываться емкостями со льдом.

8. При выполнении хирургического пособия по эксплантации почек от асистолического донора после проведения инициальной перфузии «in situ» следует выполнять раздельное изъятие почек.

9. При наличии в арсенале донорской службы аппаратной перфузии возможно рутинное выполнение эксплантации почек от всех асистолических доноров. Для решения вопроса о возможности клинического использования таких трансплантатов показано проведение тест-мониторинга и исследования результатов биопсии.

10. Проведение аппаратной перфузии является показанным для почек от стандартных доноров, обязательным для трансплантатов от доноров с расширенными критериями. «Нулевая» биопсия, выполняемая сразу после эксплантации трансплантатов, рекомендована для стандартных доноров, строго обязательна - для доноров с расширенными критериями.

11. При проведении тест-мониторинга почек от стандартного донора, рекомендуемое инициальное перфузионное систолическое давление-30 мм.рт.ст. При проведении тест-мониторинга почек, полученных от донора с расширенными критериями, рекомендуемое систолическое давление -35-40 мм.рт.ст.

12. Если донор стандартный и редукция RI в 3-4 раза происходит в течение 2-3 часов, - показания к проведению продолженной пульсативной перфузии ограничиваются промежутком времени в 4-6 часов.

13. Тест-мониторинг почек, полученных от донора с расширенными критериями, проводится 4-6 часов, в это время происходит основное снижение резистивного индекса, в 2-3 раза. На этом этапе допустимо, а в ряде случаев показано, увеличение систолического давления по сравнению с инициальным, если снижение резистивного индекса происходит медленными темпами, но не более чем на 5 мм.рт.ст. одномоментно. Повышение систолического давления на 5 мм.рт.ст. должно сопровождаться увеличением потока через почку на 10 — 15 мл/мин. Длительность продолженной пульсативной перфузии в этом случае должна быть не менее 12 часов.

14. Отсутствие снижения значения резистивного индекса при проведении тест-мониторинга, является строгим противопоказанием к использованию трансплантата.

15. При принятии решения о пересадке почечных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями, данные тест - мониторинга должны учитываться только в совокупности с интерпретацией результатов биопсии, при сумме изменений более 5 баллов, следует отказ от трансплантации.

214