Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные проблемы и перспективы развития межрегионального центра трансплантации на основе совершенствования службы органного донорства

На правах рукописи

Рычагов Игорь Петрович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ТРАНСПЛАНТАЦИИ НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЛУЖБЫ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА

Специальность 14.00.33. - «Общественное здоровье и здравоохранение» 14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики Кемеровской государственной медицинской академии и в институте Социально-экономических проблем здравоохранения

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Царик

доктор медицинских наук С.В. Охотников

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Д.В. Шумаков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Копылова

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ A.C. Коган

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2002 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при Кемеровской государственной медицинской академии (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина

Ри h-)«; -г'/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение последнего десятилетия, в мире выполнено более 500 тыс. пересадок различных жизненно важных органов. Значительно продлена жизнь сотням тысяч ранее безнадежных пациентов и достигнут высокий уровень их медицинской и трудовой реабилитации (В.К. Денисов 1998).

Одной из важнейших проблем современной трансплантологии является недостаток донорских органов. Лишь 15% больных, которым необходима трансплантация почки, получают почечный трансплантат. Более 20% больных ежегодно погибают, не дождавшись трансплантации сердца и/или печени (P.JI. Розенталь, 2000; J.R. Charman, В. New, 1997).

Несомненно то, что по мере развития медицинской науки будут улучшаться результаты и увеличиваться количество пересадок органов.

Вместе с тем, на фоне определенных позитивных сдвигов в решении хирургических и клинических проблем пересадки органов в трансплантационных центрах России в последние годы обострился ряд новых проблем не только медицинских и биологических, а также организационных и экономических (А.И. Вялков, 2001; О.В. Шарапова, 2001; Т.С. Большакова, 2001; P.A. Хальфин, 2001; В.И. Кулаков, 2001), которые препятствуют расширению применения трансплантационных методов лечения в повседневной клинической практике (Э.М. Балакирев, В.Н. Петросова, 1999, В.И. Шумаков, 2001; Д.В. Шумаков, 2001).

Цель настоящего исследования - разработка перспективной модели организации трансплантологической помощи населению на основе совершенствования службы органного донорства.

Задачи исследования предусматривали:

• формирование методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющей изучить и провести анализ основных направлений деятельности трансплантологической службы с последующей разработкой перспективных технологий ее организации;

• изучение условий и факторов, определяющих основные направления деятельности трансплантологической службы;

• проведение анализа и установление причинно-следственных связей между условиями и факторами, обусловливающими эффективность работы службы трансплантации органов;

• разработку технологий построения перспективной модели транс-палантологической помощи регионального уровня на основе совершенствования службы органного донорства;

• оценку эффективности разработанной модели организации и развития центра трансплантации органов.

Научная новизна работы заключается в том, что:

• сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющая изучить условия и факторы, определяющие эффективность функционирования трансплантологической службы и разработать мероприятия по ее коррекции;

• впервые на региональном уровне проведено комплексное изучение медико-социальных проблем трансплантологической помощи и разработаны технологии ее совершенствования;

• изучены условия и факторы, влияющие на организацию и эффективность трансплантологической помощи;

• впервые на региональном уровне создана служба органного донорства по диагнозу смерти мозга;

• проведен анализ и установлены причинно-следственные связи между показателями деятельности трансплантологической службы и факторами ее обусловливающими;

• определены задачи, функции, порядок работы с потенциальным донором для больниц, являющихся базами органного донорства;

• проведен хронометраж рабочего времени специалистов;

• определены штаты, структура и функции регионального центра трансплантации органов и донорских баз;

• дана оценка эффективности работы трансплантологического центра регионального уровня в динамике.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученная в процессе исследования информация использовалась при формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Кемеровской области бесплатной медицинской помощью, а также государственных и муниципальных заказов для лечебно-профилактических учреждений.

Материалы настоящего исследования включены в региональную целевую программу «Охрана здоровья населения Кемеровской области».

На основании проведенного исследования было принято Постановление Администрации области от 28.04.99 г. №36 «Об укреплении и дальнейшем развитии областного центра трансплантации органов».

Настоящее исследование позволило научно обосновать структуру и штатное расписание центра, определить его задачи и функции, что явилось основой для разработки положения «О работе областного центра трансплантации органов».

С использованием полученных в процессе исследования материалов, было подготовлено положение «О лечебно-профилактическом учреждении, являющемся базой органного донорства» и поименованы ЛПУ, являющиеся таковыми.

Материалы исследования были взяты за основу при разработке областной региональной программы «Трансплантация и искусственные органы» на 20022004 гг.

Результаты исследования использовались для заполнения СХЕМ-АНКЕТ проверки лечебно-профилактических учреждений, являющихся базами органного донорства. Названные СХЕМЫ-АНКЕТЫ переданы в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации и являются основой для составления перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку органов - объектов трансплантации в соответствии с существующим законодательством.

На основании материалов исследования подготовлены методические рекомендации: «Клинико-организационные аспекты формирования донорской службы регионального центра трансплантации органов», утверждены начальником департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 13 августа 2001 г.

Практическое использование материалов, изложенных в диссертации, выше названных программах и методических рекомендациях подтверждают управление здравоохранения Администрации Красноярского края (акт внедрения от 12.02.02 г.), департамент здравоохранения Томской области (акт внедрения от 12.02.02 г.), управление здравоохранения Администрации Новосибирской области (акт внедрения от 11.03.02 г.), комитет Администрации Алтайского края по здравоохранению (акт внедрения от 4.02.02 г.), Иркутская областная клиническая больница (акт внедрения от 12.03.02 г.).

Методические рекомендации «Клинико-организационные аспекты формирования донорской службы регионального центра трансплантации органов» внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии (акт внедрения от 10.04.02 г.), Алтайского государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.03.02 г.), Новокузнецкого института усовершенствования врачей (акт внедрения от 12.02.02 г.).

Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение

на: Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); республиканской научно-практической конференции «Социальная политика в регионе» (Кемерово, '1999 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 1999 г.); семинаре экспертов страховых медицинских организаций Кемеровской области «Система контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Кемеровской области» (Кемерово, 1999 г.); научно-практической конференции «Реформы здравоохранения на региональном уровне» (Москва, 2000 г.); Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.); 1-м Всероссийском медицинском форуме «III тысячелетие, пути к здоровью нации» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.); Международной научно-практической конференции «Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях» (Кемерово, 2002 г.).

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Методические подходы комплексного социально-гигиенического исследования, позволившего изучить и провести.анализ основных направлений оказания трансплантологической помощи и разработать инновационные технологии ее организации и совершенствования.

2. Научное обоснование причинно-следственных связей между факторами, влияющими на оказание трансплантологической помощи и показателями, ее характеризующими, а также механизм коррекции влияния рассматриваемых факторов.

3. Основные направления деятельности, трансплантологического центра, обусловлены распространенностью и тяжестью хронической почечной недостаточности, организационными и медицинскими технологиями, реализуемыми в центре.

4. Организационные технологии органного донорства трансплантологической помощи на основании диагноза смерти мозга

5. Необходимость совершенствования баз органного донорства центров трансплантации на основе учета реальных затрат рабочего времени специалистов и обеспечения достаточной хирургической нагрузки персонала для

сохранения и повышения квалификации сотрудников центра за счет курации и операций больных других хирургических профилей, 6. Целесообразность развития региональных диализных центров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе методические пособия.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения, приложения. Работа изложена на 125 страницах, включает библиографический список из 200 источников (в том числе 54 зарубежных), 10 рисунков, 10 таблиц.

Личный вклад автора в выполнение работы заключается в разработке программы и плана исследования, самостоятельном сборе информации о деятельности трансплантологической службы, в том числе баз органного донорства, статистической обработке и анализе результатов, разработке нормативно-методических документов, регламентирующих организацию трансплантологической помощи, создание баз органного донорства при диагнозе смерти мозга.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, научная и практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы проведен анализ результатов отечественных и зарубежных исследований, рассмотрены актуальные проблемы и перспективы развития трансплантологической помощи, условия и факторы, определяющие эффективность трансплантации органов. Важное место отведено проблеме формирования перспективных организационных моделей органного донорства.

Во второй главе работы представлены программа, план и методы исследования.

Планом исследования было предусмотрено определение объекта, объема, единицы, места и времени наблюдения.

В качестве изучаемого явления рассматривались медико-социальные аспекты организации заместительной терапии больным с хронической почечной недостаточностью, включая гемодиализ и трансплантацию почек.

Объект изучения был представлен службой, обеспечивающей заместительную терапию для больных с хронической почечной недостаточностью, развернутой на базе областной клинической больницы г. Кемерово и в городе Новокузнецке Кемеровской области, а также на территории Сибирского региона: Новосибирске, Барнауле, Томске, Горном Алтае.

Цель: разработка перспективной модели организации трансплантологической помощи населению на основе совершенствования службы органного донорства

Программа и план и ссл ед о ва н и я

Получение информации о лицах, с хронической почечной недостаточностью,

пользующихся заместительной почечной терапией, включая гемодиализ и трансплантацию почек

Определение факторов и условии, влияющих на эффективность заместительном терапии

Изучение технологии организации трансплантологической помощи, в том числе работы службы баз органного донорства на основе биологической смерти и диагноза смерти мозга

Источники информации:

• статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/у);

' карта выбывшего из стационара (ф. 066/у);

• отчетные документы лечебно-профилактически х учреждении;

• официальные справочные издания и нормативно-правовые документы;

• акты об изъятии органов у донора-трупа для транс» плантации (ф. № 033/7-93;

• путевые листы водителей, обеспечивающих доставку донорского материала;

• протокол установления смерти мозга;

• специально разработанная карта учета сроков лечения больного на стационарных этапах оказания медицинской помощи в условиях многоуровневой системы медицинского обслуживания.

Систематизация материалов на основе кластерного анализа, вычисление относительных и средних величин, определение их достоверности и достоверности различий, использование электронных таблиц Ехе1, пакета прикладных программ «ЗДамвйса»

Изучаемое явление -мсдико-социальные аспекты организации заместительной терапии для больных с ХПН

Объект исследования - трансплактологиче-ская служба

Единица наблюдения • пациент, получающий заместительную терапию

Продолжительность исследования(I997-2001 гг.)

Реализация предложений и оценка их эффективности

Системный анализ тенденций и закономерностей, характеризующих деятельность трансплантологической службы, с последующим формированием межрегионального центра трансплантации и совершенствованием его работы на основе оптимизации органного донорства

Формирование модели межрегионального трансплантоло-гического центра

Оценка эффективности работы межрегионального центра трансплантации

^Методы сбора информации^

Технология

X

Анамнестический

^ Монографический

Рис. 1. Организационно-технологическая схема исследования

Метод основного массива

Выборочный

Забор органов для трансплантации осуществлялся на базе лечебно-профилактических учреждений городов Кемерово, Прокопьевск, Березовск, Анжеро-Судженск, Новокузнецк, Ленинск-Кузнецк.

Исследование проводилось на основе рандомизации с использованием кластерного анализа и метода основного массива. Продолжительность исследования составила 5 лет (1997-2001 гг.). Общее число наблюдений (пациентов, получивших заместительную терапию) соответствовало 995 (рис. 1).

При проведении исследования видное место отводилось анализу деятельности трансплантологической службы. В процессе анализа определялся показатель укомплектованности штатами, фактическая работа койки в динамике, среднее пребывание больного на койке, оборот койки, учитывалось территориальное распределение больных, качество лечения, стадия и структура больных, курируемых службой, анализировалась структура оперативных вмешательств, продолжительность функционирования трансплантата, удельный вес первично функционирующих трансплантатов и др.

Основой методики изучения условий и факторов, определяющих организацию заместительной терапии и разработку перспективной организации трансплантологической помощи, явилось комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием статистического, исторического, монографического экспертного, экономического, экспериментальных методов, а также метода моделирования.

В результате работы сформирована модель межрегионального центра трансплантации органов. При этом особое внимание уделялось совершенствованию службы органного донорства. На основании проведенного исследования представлен проект межрегионального центра трансплантации органов на перспективу и созданы базы органного донорства.

Для оценки частоты и характеристики структуры заболеваемости, в том числе хронической почечной недостаточности, применения гемодиализа, трансплантации, анализа деятельности трансплантологической службы и др. вычислялись интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовалось графическое изображение, электронные таблицы Ехе1, пакет прикладных программ «^аЙБЙса».

Третья глава работы посвящена основным направлениям и анализу деятельности трансплантологической службы.

В 1995-1999 гг. отделение хронического гемодиализа и пересадки почки функционировало в качестве структурного подразделения трансплантологической службы областной клинической больницы (рис. 2).

Диагностический блок

Лаборатории биохимическая иммунологическая бактериологическая патоморфологическая

Отделения лучевой диагностики функциональной диагностики

Рис. 2. Структура и организационно-технологическая схема функционирования службы трансплантации органов Кемеровской области (1995-1999)

Хирургическое подразделение обеспечивало трансплантацию почек и весь объем хирургической помощи больным круглосуточно.

Важное место в обеспечении успеха трансплантации органов отводилось лабораторно-диагностическому блоку больницы, клиникам хирургических и терапевтических болезней.

Взаимоотношения областной больницы с учреждениями органного донорства строились на договорной основе.

В 1995-1999 гг. с функционирующими трансплантантами выписывалось 56,2%-81,3% пациентов. Выживаемость функционирующих трансплантантов в первые три месяца составила 60%-76,5%.

В структуре пролеченных больных преобладали пациенты с терминальной стадией поражения почек (91,8%), на долю остальных видов патологии (злокачественное образование почек, инсулинозависимый сахарный диабет, острая почечная недостаточность, поликистоз почек, ХПН, отторжение трансплантата почки) приходилось 0,7% - 3%.

Изучение структуры трансплантологической службы, функциональной нагрузки ее подразделений, проведение анализа результатов работы позволило сделать вывод о том, что организация и оказание транслантологической помощи являются востребованными.

Поэтому стало очевидным, что в целях повышения эффективности работы службы необходимо осуществить коррекцию ее структуры путем формирования трансплантологического центра, выделения хирургических коек из состава отделения гемодиализа и создания хирургического (собственного трансплантологического) отделения, с последующим определением затрат рабочего времени специалистов, установлением более тесного контакта с хирургической клиникой и обеспечением достаточной хирургической нагрузки персонала для сохранения и повышения квалификации сотрудников центра за счет курации и операций больных других хирургических профилей. Важную роль, с точки зрения повышения эффективности работы центра, призваны сыграть лечебно-профилактические учреждения органного донорства, которые должны осуществлять забор органов для трансплантации на основе не только биологической смерти, но и при констатации смерти мозга.

При формировании перспективной модели трансплантологической службы учитывалось, что рассматриваемый центр будет оказывать медицинскую помощь не только жителям Кемеровской области, но и населению других регионов Сибири.

В четвертой главе работы рассмотрены инновационные технологии организации и развития трансплантологической помощи регионального уровня. В целях повышения эффективности работы службы автором в инициативном порядке было разработано положение о работе областного центра трансплантации органов и представлено в департамент охраны здоровья населения Кемеровской области для рассмотрения.

В соответствии с постановлением Администрации Кемеровской области от 28.04.99 г. №36 «Об укреплении и дальнейшем развитии областного центра трансплантации органов» и приказом Департамента охраны здоровья населения области от 08.10.99 г. №781 к. 1 декабря 1999 г. был открыт областной центр трансплантации органов.

В 2000 г. центр, работая на базе областной клинической больницы, пользовался диагностической базой этого учреждения, тесно сотрудничал с хирургической и терапевтической клиниками. Важную роль в организации работы Центра играли базы органного донорства и бюро судебно-медицинской экспертизы.

В составе трансплантологического центра функционировали: отделение хронического гемодиализа и пересадки почки с развернутыми больничными койками для трансплантации органов, комплекс подразделений: анестезиологии, реанимации и интенсивного лечения, служба донорства отделение гравитационной хирургии крови (рис. 3).

Фактическая работа койки в 2000 году составила 364,4 дня при плановой занятости 340 дней. Среднее пребывание больного на койке соответствовало 104,5 дням, что на 1,9 дня меньше, чем в 1999 г. Оборот койки был равен 3,5.

Анализ динамики количества трансплантологических операций в 19971999 гг. показал, что в среднем за рассматриваемый период осуществлялось 13,6±0,7 пересадок в год. С созданием центра трансплантации и формированием баз органного донорства число пересадок почки в 2000 г. увеличилось практически в 2 раза и составило 26 операций в год. В 2001 году было проведено 30 трансплантаций.

Таким образом создание центра трансплантации органов на базе трансплантологической службы областной клинической больницы, формирование баз органного донорства где изъятие органов для пересадки стало осуществляться на основе не только биологической смерти, но и при констатации смерти мозга позволило повысить эффективность трансплантологической помощи и наметить пути ее дальнейшего совершенствования.

Основные направления развития межрегионального Центра трансплантации органов представлены в пятой главе работы.

Диагностический блок

Лаборатории биохимическая иммунологическая бактериологическая патоморфологическая

Отделения лучевой диагностики функциональной диагностики

Рис. 3. Структура и организационно-технологическая схема функционирования центра трансплантации органов (2000г.)

Кемеровский областной центр трансплантации органов занимается преимущественно пересалкой почек и готовится к пересадке поджелудочной железы и других органов.

Организационная технология определения мощности центра формируется с учетом реальной потребности пациентов в гемодиализе. При этом необходимо учесть, что 40% пациентов являются перспективными в плане трансплантации почки. Очевидно, что решение проблемы находится в прямой зависимости от количества заготовленных органов.

Исходными данными для определения мощности центров трансплантации являются: возможность выполнения 6-7 трансплантаций в год на одной койке (послеоперационный период составляет 50-60 дней при занятости койки 340 дней в году): способность одного диализного места обеспечить потребность в гемодиализе 4-х больных; возможность для 1/2 больных получать гемодиализ в амбулаторных условиях; соотношение одного диализного места к двум больничным койкам.

Таким образом, центр на 20 диализных мест в состоянии обеспечить лечение 75 больных одновременно и на 20 хирургических койках выполнить 35-50 трансплантаций почек в год.

Условием работы такого центра должно быть полное исключение пребывания в центре больных бесперспективных в плане трансплантации почек. Такие больные должны лечиться в диализных отделениях региона по месту жительства.

Главный задачей центра является трансплантация почек в количестве 35-50 в год к концу первых пяти лег, с последующим переходом на трансплантацию других органов. Центр работает на базе областной клинической больницы и пользуется диагностической базой этого учреждения (рис. 4).

В настоящее время в составе центра трансплантации функционируют: хирургическое (собственно трансплантологическое) отделение; блок анестезиологии. реанимации и интенсивной терапии; отделение хронического гемодиализа: донорский блок (дежурная хирургическая группа).

Центр трансплантации тесно сотрудничает с клиниками хирургических и терапевтических болезней, диагностическим блоком больницы, отделением гравитационной хирургии, лечебно-профилактическими учреждениями, являющимися базами органного донорства, бюро судебно-медицинской экспертизы, отделениями гемодиализа клинических больниц Кемеровской области и других территорий Сибирского региона.

Рис. 4. Структура и организационно-технологическая схема функционирования центра трансплантации органов

Задачи и функции отделения трансплантации предполагают: разработку и реализацию клинико-организационных технологий трансплантации почек; организацию и оказание всего объема хирургической помощи больным круглосуточно; курацию пациентов до и после пересадки почки; участие в хирургической работе больницы; осуществление врачебно-трудовой экспертизы; освоение перспективных технологий трансплантации; проведение системного анализа деятельности отделения с определением медицинской, социальной и экономической эффективности.

На основании вышеизложенного осуществлялось определение потребности отделения » специалистах.

Средняя продолжительность трансплантологической операции составляет 2,5±0,2 часа. Для проведения 35 операций потребуется 87,5±1,6 часа, для 50 пересадок почки -124,0±1,6 часа в год.

При проведении 35 трансплантаций почки 4 врача будут заняты непосредственно на операции 350,0±1,6 часа в год. Соответственно при осуществлении 50 операций - 500,0±1,6 часа. Средняя величина нагрузки врача в месяц составляет 150,6 часов. Следовательно для выполнения 35 пересадок продолжительность работы врача в операционной при работе на 1 ставку составит 2,3±0,2 месяца. Для пересадки 50 почек потребуется 3,3±0,2 месяца работы врача в операционной.

Продолжительность послеоперационного периода 6 месяцев, т.е. 182,5 дней. При этом 35 пациентов проведут в стационаре 6387,5 дней; 50 госпитализированных - 9125 дней. Для чего необходимо развернуть 19-27 больничных коек (развернуто 20).

Для обеспечения круглосуточной курации больных при соотношении 1 врач на 10 коек для 20 развернутых коек в штате отделения следует иметь 2 врачей для курации и 4,75 ставки для дежурств в праздники, в вечернее и ночное время.

Важное значение в обеспечении круглосуточной работы центра отводится среднему и младшему медицинскому персоналу. В клиническом отделении оборудованы два поста медсестер и предусмотрена работа сестер в операционной. Необходимость оборудования двух постов обусловлена тем, что все больные нуждаются в интенсивном лечении. Остальной персонал устанавливается согласно существующим нормативам.

Практика 2-х сменной работы диализных отделений показывает, что 10 диализных мест в одну смену достаточно обеспечивается 2 врачами. Однако, работа

диализных отделений должна быть обеспечена по 6 дневной рабочей неделе и в праздничные дни. Эта работа по времени составляет I должность врача в год.

Поэтому в отделении гемодиализа должно работать 5 врачей.

На каждые диализные 2 места необходима I медсестра, обеспечивающая подготовку диализной аппаратуры, мытье расходных материалов, интенсивное наблюдение и выполнение назначений во время диализа. При этом, медсестра должна безотлучно находиться у постели больного. Для выполнения перечисленного комплекса процедур необходимо 10 ставок операционных медсестер гемодиализа.

Младший медперсонал выполняет работу по уходу за больными, уборку помещений, снабжение бельем и мед. инвентарем по установленным для хирургических отделений нормативам.

Старшая сестра гемодиализа обеспечивает работу группы гемодиализа (расходные материалы, оборудование и инвентарь, организационные вопросы деятельности коллектива).

Основными задачами донорского комплекса являются: забор донорского материала; определение и оценка пригодности донорских органов для трансплантации; консервация донорского материала; доставка донорского материала.

Работа донорского комплекса осуществляется в круглосуточном режиме. Общее количество рабочих часов в год составляет 24 х 365 = 8760 часов. Количество рабочих часов в месяц соответствует 760. Норматив рабочего времени в расчете на 1 врачебную должность составляет 150,6 часов. Количество врачебных ставок для обеспечения круглосуточного дежурства хирурга донорского комплекса равно 4,75.

Аналогичный подход используется для определения потребности во врачебных должностях для дежурных врачей анестезиологов-реаниматологов. Необходимое количество врачебных должностей соответственно составляет 4,75.

В целях определения потребности рабочего времени специалистов для забора и трансплантации органов был проведен хронометраж.

Затраты рабочего времени специалистов на дорогу составляли от 30 минут (г. Кемерово) до 4 часов (г. Новокузнецк), на выделение и типирование донорских органов - 1-1,5 часа. Средняя величина затрат рабочего времени бригады специалистов на доставку (включая забор и типирование) органов соответствует 7,5±0.4 часа.

При пересадке 35 почек в год бригаде специалистов донорского блока для забора органов (при условии, что забирается 2 почки одновременно) потребу-

ется 131,3 часа. Соответственно для трансплантации 50 почек необходимо 187,5 часов.

Затраты рабочего времени хирургов донорского блока при 35 трансплантациях почек в год составят 262,6±1,9 часа, при 50 пересадках - 375,0±2,0 часа.

Резюмируя изложенное, необходимо подчеркнуть, чо суммарная величина затрат рабочего времени врачей-хирургов центра трансплантации на извлечение, доставку и пересадку почек при 35 операциях в год составит 612,6±1,7 часов, при 50 операциях - 875,0±1,8 часов, что соответствует занятости хирурга непосредственно работой по трансплантации 4,1±0,8 месяцев и 5,8±0,9 месяцев.

Для обеспечения круглосуточной работы центра требуется организовать дежурство врачей-хирургов. При организации дежурства врачей учитывается, что в году 250 рабочих дней. Дежурство в рабочие дни начинается с 16 часов до 24 часов и с 0 до 8 часов. Продолжительность дежурства - 16 часов в сутки. Общее количество часов дежурства в рабочие дни равно 4000. Выходные и праздничные дни в году составляют 114 дней, что эквивалентно 2736 час. Общее количество часов в год, которое необходимо обеспечить дежурными врачами составляет 6736 часов. Соответственно необходимое количество врачей для дежурства в праздники и воскресные дни, вечернее и ночное время будет равно 3,75 врачебным должностям.

Для ведения стационарных больных и консультативного приема в поликлинике необходимы следующие специалисты: эндокринолог, нефролог, кардиолог,

Ежегодно для трансплантологического центра выполняется около 2000 гистологических исследований. Для обеспечения такого количества исследова-« ний необходимо 0,5 врачебных должностей.

Важное место при организации трансплантологической помощи занимают базы органного донорства. В задачи бригады специалистов баз органного донорства входит постановка диагноза на основе критериев биологической смерти и смерти мозга, кондиционирование донора до приезда специалистов по забору донорского материала.

В состав бригады баз органного донорства включают следующих специалистов: врача анестезиолога-реаниматолога, врача невролога, врача нейрохирурга, медицинскую сестру.

Средняя продолжительность работы бригады по кондиционированию донорских органов составляет 3,5±0,4 часа.

В соответствии с вышеизложенным был определен кадровый потенциал центра трансплантации.

Анализ деятельности трансплантологической службы за пятилетний период (1997-2001 гг.) свидетельствует, что число трансплантаций почки увеличилось в 3,75 раза с 8 до 30 в год; количество диализов в 1,1 раза с 9315 в 1997г. до 10566 в 2001 году.

На каждые 10 пациентов с пересаженными почками 6,2±0,9 - 7,6±0,7 пациентов выписываются с первично функционирующими трансплантатами.

Таким образом, межрегиональный центр трансплантации органов целесообразно формировать на базах областных (краевых) клинических больниц. В составе центра необходимо иметь отделение хронического гемодиализа и установить тесное сотрудничество с аналогичными отделениями больниц региона. Важное место должно занять хирургическое (собственно трансплантологиче-ское) отделение с анестезиологией, реанимацией и блоком интенсивной терапии, а также донорский комплекс (дежурная хирургическая группа) и отделение гравитационной хирургии. Работа центра осуществляется с участием ведущих клиник больницы, баз органного донорства, лабораторно-диагностического блока.

ВЫВОДЫ

1. Основными направлениями в организации трансплантологической помощи являются: ведение регистра реципиентов и консультации больных прикрепленных территорий; определение порядка госпитализации больных в отделение гемодиализа; отбор и подготовка реципиентов к трансплантации; забор донорских органов; иммунологическое тестирование; проведение трансплантационного мониторинга; проведение трансплантаций; ведение посттрансплантационных больных на этапе интенсивного лечения; диспансерное наблюдение в посттрансплантационном периоде; внедрение и разработка новых организационных медицинских технологий с учетом затрат рабочего времени и оценкой эффективности.

2. Анализ работы трансплантологической службы за три года (1997-1999 гг.) показал, что фактическая занятость койки за рассматриваемый период соответствовала 345,0-369,9 дням в году при среднегодовой плановой занятости 340 дней. Среднее пребывание больного на койке возросло с 98,1 дня в 1997 г. до 106,4 в 1999 г., что объясняется поступлением на лечение более тяжелого контингента больных в поздних стадиях течения болезни и уменьшением числа трансплантаций. Оборот койки за три рассматриваемых года оставачся практически неизменным и составил 3,5-3,6.

3. В структуре пролеченных больных преобладали пациенты с терминальной стадией поражения почек (91,8%), на долю остальных видов патологии (злокачественное образование почек, инсулинозависимый сахарный диабет, острая почечная недостаточность, поликистоз почек, ХПН, отторжение трансплантата почки) приходилось 0,7% - 3%.

4. С функционирующими трансплантатами за последние 5 лет выписывалось 6,0±0,6 - 7,6±0,7 чел. на 10 пациентов с пересаженными почками. Выживаемость функционирующих трансплантантов в первые три месяца составила 60%-76,5%. Осложнения возникли в 34,3% случаев. Причинами осложнений были разрыв трансплантата (25%), стриктура пиелоуретрального сегмента (12,5%), стероидный сахарный диабет (12,5%), стероидная кардиопатия (12,5%), инфекционные осложнения (37,5%).

5. Анализ работы по заготовке донорских органов свидетельствует, что в течение 5 лет (1997-2001), благодаря использованию консерванта - Евро-Колинз и забору донорской почки при диагнозе смерти мозга, первичная функция трансплантата имела место в 81,2% случаев.

Изучение структуры трансплантологической службы, функциональной нагрузки ее подразделений, проведение анализа результатов работы свидетельствует о том, что организация и оказание транслантологической помощи являются востребованными.

6. Хронометраж рабочего времени специалистов, коррекция структуры службы путем формирования трансплантологического центра, выделения хирургических коек из состава отделения гемодиализа, создания хирургического (собственно трансплантологического) отделения, установления более тесного контакта с хирургической клиникой способствовали повышению эффективности работы центра.

Определение затрат рабочего времени персонала на реализацию задач и функций центра трансплантации, обеспечение достаточной хирургической нагрузки сотрудников центра за счет курации и операций больных других хирургических профилей способствует сохранению и повышению их квалификации.

7. Анализ динамики количества трансплантологических операций в 19971999 гг. показал, что п среднем за рассматриваемый период осуществлялось 13.6±0,7 пересадок в год. С созданием центра трансплантации и формированием баз органного донорства число пересадок почки в 2000 г. увеличилось практически в 2 раза и составило 26 операций в год. За 2001 года было проведено 30 трансплантаций.

Создание центра трансплантации органов на базе областной клинической больницы, формирование баз органного донорства, где изъятие органов для пересадки стало осуществляться на основе не только биологической смерти, но и при констатации смерти мозга, позволило повысить эффективность трансплан-тологической помощи и наметить пути ее дальнейшего совершенствования.

8. Межрегиональный центр трансплантации органов целесообразно формировать на базах областных (краевых) клинических больниц. В составе центра необходимо иметь отделение хронического гемодиализа и установить тес-, ное сотрудничество с аналогичными отделениями больниц региона. Важное место должно занять хирургическое (собственно трансплантологическое) отделение с анестезиологией, реанимацией и блоком интенсивной терапии, а также донорский комплекс (дежурная хирургическая группа). Работа центра осуществляется с участием ведущих клиник больницы, баз органного донорства, ла-бораторно-диагностического блока, отделения гравитационной хирургии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Данные о возможностях центра трансплантации проводить гемодиализ и трансплантацию почек использовались при формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Кемеровской области бесплатной медицинской помощью, а также государственных и муниципальных заказов-заданий для лечебно-профилактических учреждений на 2000-2001 гг., что подтверждается актом о внедрении, выданным начальником департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 06. 05. 02 г.

Материалы настоящего исследования, касающиеся освоения перспективных технологий лечения включены в региональную целевую программу «Охрана здоровья населения Кемеровской области».

На основании анализа работы центра за 1995-1998 гг., разработки мероприятий по совершенствованию работы трансплантологической службы было принято постановление Администрации области «Об укреплении и дальнейшем развитии областного центра трансплантации органов» № 36 от 28.04.99 г.

Изучение работы службы трансплантации позволило научно обосновать структуру и штатное расписание центра, определить его задачи и функции, что послужило основой для разработки положения «О работе областного центра трансплантации органов», которое было утверждено

департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области № 781 к от 08.10.99 г.

Материалы исследования, касающиеся структурной реорганизации центра, создания регистра больных хронической почечной недостаточностью, учебы сотрудников центра были взяты за основу при разработке областной регион&тьной программы «Трансплантация и искусственные органы на 2000-2004 гг.

На основании результатов исследования были заполнены СХЕМЫ-АНКЕТЫ проверки лечебно-профилактических учреждений, являющихся базами органного донорства. Эти документы переданы в Министерство здравоохранения Российской Федерации и служат основой для составления перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку органов-объектов трансплантации в соответствии с существующим законодательством (письмо Министерства здравоохранения № 2510/914301-25 от 24.08.2001).

С использованием полученных материалов о деятельности службы с 1995 по 2001 гг., данных о количестве трансплантаций, осложнениях, о структуре службы, затратах рабочего времени, о работе баз органного донорства и др. были подготовлены методические рекомендации «Клинико-организационные аспекты формирования донорской службы регионального центра трансплантации органов», утвержденные департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 13.08.01.

Названные методические рекомендации были разосланы в адрес органов управления здравоохранением и высших учебных заведений медицинского профиля Сибирского региона.

О практическом использовании материалов, изложенных в диссертации, названных выше программах и методических рекомендациях свидетельствуют: управление здравоохранением Администрации Красноярского края (акт внедрения от 12.02.02 г.); департамент здравоохранения Томской области (акт внедрения от 12.02.02 г.); управление здравоохранением Администрации Новосибирской области (акт внедрения от 11.03.02 г.); комитет Администрации Алтайского края по здравоохранению (акт внедрения от 4.02.02 г.); Иркутская областная клиническая больница (акт внедрения от 12.03.02 г.).

Методические рекомендации «Клинико-организационные аспекты формирования донорской службы регионального центра трансплантации органов» используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья и здравоохранения Кемеровской государственной медицинской академии (акт внедрения

от 10.04.02 г.); Алтайского государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.03.02 г.); Новокузнецкого института усовершенствования врачей акт внедрения от 12.02.02 г.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-штатная структура клинических территориальных больниц // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. Материалы всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С. 39 (соавт. Т.Н. Шраер).

2. Современные принципы управления внутрибольничной экономикой как основа развития дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи // Больничный лист. -Новосибирск, 2000. -С. 6-7 (соавт. В.Д. Харин).

3. Клинико-организационные аспекты формирования донорской службы регионального центра трансплантации органов. - Кемерово, 2001. - 20 с.

4. Проблемы и перспективы организации трансплантологической помощи // Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях. Тезисы докладов международной научно-практической конференции - Кемерово, 2002. -С. 46-47.

5. Роль и значение баз органного донорства в организации трансплантологической помощи. // Оптимизация управления здравоохранением в рыночных условиях. Тезисы докладов международной научно-практической конференции - Кемерово, 2002. -С. 47-48.

6. Применение цефтриабола в качестве периоперационной профилактики инфекционных осложнений в трансплантологии. // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения. -Москва - Новокузнецк, 2001. -С. 48-49 (соавт. С.Б. Семченко, И.В. Ходарева).

7. Принципиальные аспекты формирования межрегионального центра трансплантологической помощи // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. -Вып. 2. -М, 2002. -С. 10-18.

8. Клинико-организационные аспекты трансплантологической помощи. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. -Вып. 2. -М, 2002. -С. 20-22.

9. Роль и задачи баз органного донорства// Ежегодный сборник научно-практических работ. -Кемерово, 2002. -С. 199-200.

10. Основные направления развития межрегионального центра трансплантации органов // Ежегодный сборник научно-практических работ. -Кемерово, 2002. -С. 198-199.

11. Определение потребности рабочего времени для специалистов транс-плантологического отделения межрегионального центра трансплантации // Актуальные вопросы урологии. Материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2002 года -С. 148-149.

12. Определение затрат рабочего времени специалистов донорского блока центра трансплантации органов // Актуальные вопросы урологии. Материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2002 года. -С. 149-150.