Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оптимизация оказания неотложной помощи при отеке легких на догоспитальном этапе

На правах рукописи

ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2003

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Долгих ВладимирТерентьевич доктор медицинских наук, профессор Боженков Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лисаченко Геннадий Васильевич Доктор медицинских наук Кравцов Сергей Александрович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита диссертации состоится^'¿^«с^/д^/^^ 2003 года ¡г^_часов на заседании диссертационного совета К 208.035.02 в Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 221

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан-^--2- »2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отек легких остается одним из наиболее грозных осложнений целого ряда заболеваний, встречающихся в практике врача скорой медицинской помощи (Белоусов Ю.Б. и др., 1993; Зильбер А.П., 1995;

Пархоменко А.Н.,1996; Нуксин В.В., 2000; A. Basic. 2000). Вопросы раииональ-----------

ной, патогенетически обоснованной терапии л ого синдрома по-прежнему сохраняют свою актуальность, особенно на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи (Евдокимова А.Г., 1995; Шершень Г.А., 1995; Зильбер А.П., 1999; Steven J.A., 2000).

Среди общего количества больных с отеком легких в 40-56% случаев он возникает у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, в 23-39% случаев осложняет течение гипертонического криза (Попов В.Г., Тополяиский В.Д., 1975). Наибольшая частота случаев отека легких, как и наибольшие трудности в его лечении встречаются на догоспитальном лапе медицинской помощи (Усиченко И.И. и др., 1986). По данным Омской городской станции скорой медицинской помощи число вызовов к больным с острой левожелудочковой недостаточностью составляет 3084± II 6,8 (1,2% от общего количества обращений) вызовов в год.

Наряду с традиционно применяемой медикаментозной терапией (морфин, нитраты, диуретики и др.), обязательным компонентом при оказании неотложной медицинской помощи больным с отеком легких является оксигенотерапия (Шапошник О.Д. и др., 1998; Боженков Ю.Г. и др, 2000; Руксин В.В., 2000; Мирошниченко А.Г., Михайлович В.А., 2001). На догоспитальном этапе она осуществляется, за редким исключением, аппаратом КИ-ЗМ, имеющимся на табельном оснащении машин скорой медицинской помощи как общепрофильных врачебных и фельдшерских, так и специализированных. Конструкция аппарата не предусматривает каких-либо специальных режимов дыхания (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001).

В комплексном лечении больных с отеком легких в условиях стационара особое место занимает кислородотерапия в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) - наиболее эффективный метод воздействия на спонтанную вентиляцию (Зильбер А.П., 1996; Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г., 2001; Радзевич А.Э., Евдокимова А.Г., 2002; Hoffman В., 1999; Kosowsky J.M.,2001).

По нашему мнению, этот вид вентиляции может оказаться эффективным и на догоспитальном этапе, однако это требует апробации данного режима вентиляции в условиях работы бригады скорой медишшской помощи и реконструкции дыхательного аппарата. Вместе с тем, нет четких рекомендаций о технологических путях достижения необходимых величин положительного давления в конце выдоха имеющейся на оснащении бригад скорой медицинской помощи аппаратурой, не разработана методика проведения окешенотерапии при отеке легких аппаратом КИ-ЗМ в режиме ПДКВ, Исследований, посвященных оценке эффективности применения положительного давления в конце выдоха па догоспитальном этапе, до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования. Патогенетически обосновать и клинически апробирован» оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской помощи больным с отеком легких на догоспитальном этапе с целью уменьшения осложнений и летальных исходов.

Основные задачи исследования:

1. Разработать технологию моделирования режима вентиляции с положительным давлением в конце выдоха в аппарате КИ-ЗМ.

2. Разработать методику проведения оксигенотерапии в режиме ПДКВ аппаратом КИ-ЗМ у больных при отеке легких.

3. Изучить взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхо-легочного аппарата у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе.

4. Провести комплексную оценку эффективности предлагаемой методики кислородотерагши по клиническим, функциональным, электрофизиологическим показателям для различных категорий больных отеком легких.

5. Разработать оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с отеком легких. Научная новизна. Разработаны два технологически доступных для догоспитального этапа способа создания режима вентиляции с положительным давлением в конце выдоха с помощью аппарата КИ-ЗМ и патогенетически обоснована методика проведения кислородотерапии у больных с отеком легких в режиме ПДКВ (удостоверения на рационализаторские предложения № 2/125 и № 1/124). Установлена высокая эффективность проведения оксигенотерапии предлагаемым способом по разработанной нами методике на догоспитальном этапе.

Разработаны специальные приспособления и способы для дальнейшей оптимизации оказания неотложной помощи данной категории больных (Авторское свидетельство СССР № 1475674 и удостоверение на рационализаторское предложение № 2/115). Впервые для оценки гемодинамических нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью и эффективности оказания неотложной помощи при отеке легких на догоспитальном этапе предложена пикфлоуметрия.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в практику работы Омской городской станции скорой медицинской помощи способы создания режима ПДКВ в аппарате КИ-ЗМ, позволившие повысить эффективность лечения больных с отеком легких по сравнению с традиционными методами оказания неотложной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Повышение эффективности кислородотерапии в лечении отека легких на догоспитальном этапе», которые используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Определение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе помогает правильно скорректировать проводимую терапию и своевременно принять меры по профилактике угрожающего отека легких, а также служит одним из критериев для госпитализации данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод создания режима положительного давления в конце выдоха в аппарате КИ-ЗМ позволяет значительно повысить эффективность оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких на догоспитальном этапе и уменьшить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове у больного.

2. Применяемое в комплексе с ним приспособление для шприца оптимизирует лечебный процесс при отеке легких на догоспитальном этапе.

3. Предложенный способ катетеризации центральных вен позволяет избежать опасных осложнений, часто встречающихся у данной категории больных. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Пленума межведомственного научного_совета по_ проблемам скорой медицинской____________

помощи (Омск, 1909), проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001 ), на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2002), заседании Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено авторское свидетельство на изобретение «Приспособление для щирица».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источников, из них 156 отечественных и 52 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им составлены программа и план исследования, разработана технология сбора и обработки информации, сделаны по теме диссертации одно изобретение и три рационализаторских предложения, которые внедрены в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана новизна и практическая значимость работы, выделены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе по данным литературы проанализированы современные патофизиологические и клшшческие аспекты отека легких, включая понятие, этиологию, классификацию, патогенез, клинические проявления, диагностику и неотложную медицинскую помощь при отеке легких на догоспитальном этапе.

Во второй главе представлен материал и методы исследования, включая общую характеристику больных, способы оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких на догоспитальном этапе, применявшиеся методы исследования и статистической обработки.

В третьей главе изложены результаты исследования клинико-функцио-нальных показателей у больных с отеком легких на догоспитальном этапе и в процессе оказания неотложной медицинской помощи по группам: отек легких без выраженного изменения артериального давления; отек легких и артериальная гипертензия; отек легких ira фоне острого инфаркта миокарда.

В четвертой главе представлены результаты изучения показателей пик-флоуметрии на догоспитальном этапе у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными задачами исследования проведено обследование 127 больных отеком легких, из них 69 женщин и 58 мужчин. У 76 больных отек легких возник на фоне ишемической болезни сердца без выраженных изменений АД (постинфарктный и атеросклеротический кар-

диосклероз, нарушения ритма сердца), у 23 больных - на фоне гипертонического криза. В 28 случаях отек легких протекал на фоне острого инфаркта миокарда. Возраст больных составил в среднем 72,3±0,84 лет. Кроме этого, проведена пикфлоуметрия 112 больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью, обусловленной постинфарктным и атеросклероти-ческим кардиосклерозом и гипертонической болезнью, без клинических признаков отека легких и бронхолегочного патологического процесса.

Контрольную группу составили 64 больных, из них у 38 отек легких был на фоне атомической болезни сердиа без выраженного изменения АД, у 11 больных - на фоне гипертонического криза, у 15 человек был острый инфаркт миокарда. В исследуемую группу вошло 63 больных, из них у 38 больных отек легких был на фоне ИБС без выраженного изменения АД, у 12 человек -на фоне гипертонического криза, у 13 больных - на фоне острого инфаркта миокарда. Все группы больных сопоставимы по численности, возраст}', полу, исходным клиническим и электрофизиологическим показателям (табл. 1).

Таблица I

Общая характеристика больных и основные исходные изучаемые показатели

Показатель АГ ОИМ БезАГ

1-ягр. 2-я 1р. 1-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 2-я гр.

Всего 11 12 15 13 38 38

Мужчин 3 3 7 7 19 19

Женщин 8 9 8 6 19 19

Средний возраст, 71,6±1,4 71,8+2,1 71,8±2,9 74,4+3,1 73Д±1,6 71,3±1,5

АДс.,мм рг. ст. 210+7,6 218+6,5 152±6,7 159+7,9 149±2,7 148+2,9

АДд .мм рт. ст. 119±3,0 117±4,3 90+3,2 89±3,6 90+1,3 90±1,4

АДср., мм рт. ст. 150±4,2 151+4,8 111±4,3 113+5,0 110±1,6 110+1,8

ЧСС, мин"1 109+5,3 102±7,2 114±7,2 107±2,9 106+4,6 114±5,0

ЧД мин' 32±1,б 34±1,6 34+1,8 34+1,2 32±0,8 33±0,7

БаСЬ, % 89+1,8 88+0,7 86+0,5 87±0,9 88±0,4 88±0,5

ЭИ, ом 18,6±0,69 18,5±0,83 18,4+0,38 17,8+0,48

Примечание: АГ - артериальная гипертензия, ОИМ - острый инфаркт миокарда.

Наряду с традиционно применяемой терапией в исследуемой группе окси-генотерагшю проводили в режиме положительного давления в конце выдоха. Для создания режима ПДКВ в аппарате КИ-ЗМ было разработано два способа: 1. Метод водяного затвора (удостоверение на рационализаторское предложение № 2/125). Суть метода: на канал выдоха с помощью специальной переходной втулки прикрепляется шланг, конец которого погружается в воду на глубину 8-10 см. Однако, несмотря на хороший положительный эффект, в связи с определенными технологическими затруднениями (наличие спе-циальнойтзтулки, шланга), трудностями при транспортировке больного (вместе с сосудом с водой) от этого способа в последние годы пришлось отказаться. В дальнейшем при оказании скорой медицинской помощи нами использовался другой, не менее эффективный метод. •

2. Метод диафрагмы (удостоверение на рационализаторское предложение № 1/124). Как известно, в аппарате КИ-ЗМ выдох осуществляется через нереверсивный клапан выдоха в маске аппарата. Поток выдыхаемого воздуха выходит через четыре боковые прорези передней съемной крышки кла-------

пана. При закрытии двух-трех прорезей создайся ПДКВ определенной величины. Для его определения был сделан специальный стенд. Экспериментальным путем установлено, что закрытие двух прорезей создает ПДКВ равное 4-6 см вод. ст.. а трех -- 8-10 см иод. ст.

Сущность окенгеночсрапии аппаратом КИ-ЗМ в режиме ПДКВ заключается I! следующем. Наряду с традиционно применяемой терапией больным подается кислородно-воздушная смесь в режиме ПДКВ величиной в 8-10 см вод. ст. Эластичная резиновая маска аппарата КИ-ЗМ плотно прилегает к лицу больного. Объем подаваемой кислородно-воздушной смеси больше обычного и регулируется таким образом, чтобы дыхательный мешок был постоянно раздутым. Тем самым создается подпор кислорода на вдохе, что повышает эффективность режима ПДКВ (Зильбер А.П., 1995).

От применения пеногасителей решено было воздержаться, хотя предложенный метод не исключает их использование. Они оказывают сильное раздражающее действие на дыхательные пути и вынуждают большую часть больных при спонтанном дыхании отказываться от маски (Зильбер А.П., 1996). Для скорейшего достижения пассивизации выдоха пациентам при наличии выраженного болевого синдрома вводился морфин, а при отсутствии или сла-бовыражешюй боли осуществлялась нейролепсия дроперидолом (Вилковыс-кий Ф.А., 1981) в обычных дозах, иногда в сочетании с анальгином.

С целью дальнейшей оптимизации лечебного процесса внутривенные инъекции проводились с помощью приспособления для шприпа (Авторское свидетельство №1475674), позволяющего обходиться без наложения жгута и сокращающего время на осуществление этих манипуляций. Суть изобретения: выполняющий внутривенную инъекцию фиксирует левой рукой вену больного, шприц с приспособлением находится в правой руке, при этом большой палец помещается на опору - конусообразную гайку 8 (рис. 1), а указательный — на кашолю иглы для се фиксации. Как только игла проникла в вену, не меняя положения рук, движением большого пальца правой кисти передвигают толкатель 3 назад - происходит втягивание штока 4, и тем самым производят контроль положения иглы в сосуде. Левой рукой продвигают ппок 4 вперед, производя вливание.

Рис. 1. Приспособление для шприца

Зачастую у больных с отеком легких, возникающим на фоне длительно протекающей сердечно-сосудистой патологии, имеются неотчетливо выраженные периферические вены, что затрудняет в условиях дефицита времени оказание неотложной медицинской помощи. Это заставляет прибегать к катетеризации центральных вея, которая у данной категории больных, как ни у какой другой, из-за диспноэ и возвышенного положения тела чревата таким смертельно опасным осложнением, как воздушная эмболия.

Нами разработан способ, позволяющий исключить возникновение воздушной эмболии при катетеризации центральных вен общедоступными средствами без применения специальных приспособлений и инструментов. Используются, как обычно, шприц, игла для пункции центральной вены и подключичный катетер, выпускаемый отечественной медицинской промышленностью (в набор входят леска-проводник, резиновые заглушки и собственно катетер).

Катетеризация осуществляется следующим образом: резиновая заглушка перфорируется в центре толстой иглой и надевается на конус шприца, плотно присоединяется пункционная игла (между основанием канюли иглы и головкой шприца всегда есть зазор около 4-6 мм, что достаточно для надевания заглушки). Заглушка надвигается на канюлю иглы и производится пункция. Отсоединяется шприц, заглушка при этом остается на канюле иглы, герметично закрывая ее отверстие, так как место прокола смыкается за счет эластичности резины. Далее катетеризация осуществляется методом Сель-дингера, при этом леска проводится в вену по игле через перфоративное отверстие в заглушке. При необходимости можно без излишней спешки осуществлять коррекцию проводника в вене (удостоверение на рационализаторское предложение № 2/115).

Исследования проведены в клинике кафедры скорой и неотложной медицинской помощи Омской государственной медицинской академии и муниципального учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска в условиях кардиологической бригады скорой медицинской помощи.

При проведении настоящего исследования учитывались следующие клинические и электрофизиологические показатели: артериальное давление систолическое, диастолическое и среднее, частота дыхания,.частота сердечных сокращений, время уменьшения цианоза, время уменьшения влажных хрипов в легких, время появления диуреза, степень насыщения артериальной крови кислородом, грудной электрический импеданс, пиковая скорость выдоха. Показатели регистрировались перед оказанием помощи, в ходе ее проведения каждые пять минут, после купирования отека легких.

Время уменьшения цианоза, время уменьшения влажных хрипов в легких, время появления диуреза регистрировались по мере их появления, пиковая скорость выдоха определялась после купирования отека легких.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием двухвы-борочкоге теста Стыодеита (/) в группах с нормальным распределением, теста Манна-Уитни при оцекхе выборок с ненормальным распределением. Величина доверительного иктервяпа, который принят зг- статистически достоверный в данном иегчедовькеи, 95% (уровень значимостир принят равным 0,05).

Прсзеркаусловий правомерности применения ькритерия Стьюдента (проверка нормальности распределен!-'.? исследуемых признаков) проведена с помощью построения графиков на нормальной вероятностной бумаге, с

помощью стандартных таблиц функций распределения [StatSoft], критериев согласия Колмогорова- Смирнова (k-s сГ). Проверка гипотезы о равенстве двух генеральных дисперсий в сравниваемых группах -/-"-критерием Фишера,-Конечными точками исследования явились значения регистрируемых-----

параметров: исходные, через 5-минутные интервалы от 5 до 30 минуi, момент купирования отека легких.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета Statistica 5.5, табличного процессора MS Excel ХР. Графическое представление результатов исследования проводились с использованием пакегов прикладных программ Microsoft Office ХР в операционной среде MS Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Отек легких без выраженного изменения артериального давления Было обследовано 76 больных, 38 из которых в оказание неотложной медицинской помощи включали кислородотерапшо в режиме ПДКВ (исследуемая группа): 38 больных составили контрольную группу. Динамика основных клинических проявлений у больных с отеком легких без выраженного изменения артериального давления была следующей (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинических показателей при лечении отека легких без артериальной гипертензии традиционной терапией (1 группа, п=38) и при применении положительного давления в конце выдоха (2 группа, п-38)

Группа больных Сроки исследования, мин

показатель Исходно 5 10 15 20 25 30

ЧД, мин"' 1 2 32,4 Ю.86 " 32,7"" ±0,75 31,1 ^0.72 28,8 10,67 30,1 ±0.71 25,5" -0.69 29,0 10,68 22,8 ±0.58 27,3 =0,62 21,2' 10,57 25.9 .0,62 ~ "20,5 " ±0,57 24.2 ±0,68 19,8 J 0.42

1*2.1 >0,05 <0,01 <0,001 <0.001 <0.001 <0,001 <0,001

1 105,8 ±4.59 101,8 -4.01 97,3 95,0 ±2.97 93.5 1-2,83 91,7 ±2,72 90,5 ;-2.75

ЧСС мин"' 2 114,3 ±5,03 106.6 ±4,18 99,4 ±2,95 93,4 ±2,20 91,4 ±1,86 90.1 ±1,74 89,1 ±1,59

Рг.. >0,05 >0,05 ■ >0,05 >0.05 >0,05 >0.05 -0,05

АЛ, мм рт.ст. 1 148.8 ±2,66 146,5 12,35 144.7 1-2,15 140,9" -.2,08 140,6 13,45 138.2 ±3,50 134.6 12,00

2 147,8 ±2,92 143,6 ±2,69 136,7 ±2,82 135,5 ±2,43 132,9 ±2,40 133,1 ±2,18 132,4 ±2,06

Р2.1 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

АД, мм pt ст 1 2 90.2 1,99 90.3 ±1.42 89.5 •1,27 87,9 г 1,44 87.9 1-1,17 83.7" -1,52 86,6 ь 1,24 82,6' tl,05 86,4 1-1,29 82,V 1 1,10 84,6 11,26 81.Г ~ : 0,99 84,1 ±1,50 " 81.6" J 1,04

Г21 >0,05 >0.05 >0.05 <0,05 >0.05 >0,05 >0,05

АДс мм рт.ст 1 109,9 ±1,61 108,1 »-1,48 106,6 - 1,38 105,1 11,43 103,6 1 1:1,38 101,7 ±1,38 100,9 ' ±1,50

2 109,6 ±1,84 105,5 ±1,63 101,4 ±1,86 100,2 ±1,42 99,1 ±1,41 98,4 ±1,28 98,5 ±1,28

Рг.1 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

В группе больных, которым проводилась кислородотерапия с применением ПДКВ, быстрее уменьшалась одышка. Различия становились достоверными уже с 5-й мин оказания неотложной медицинской помощи. К 30-й мин в 81,6% от числа больных частота дыхания становилась нормальной (20 мин'1 и менее). В контрольно!! фу/ше частота дыхания нормализовалась к 30-й мин только у 21,0% больных. Среднее время от начала оказания помощи до выраженного уменьшения цианоза (ВУЦ) составило соответственно 14,3±0,82 мин в исследуемой группе н 31,4± 1,05 мин в контрольной (Р<0,001). Время от начала лечения до заметного уменьшения влажных хрипов в легких (ВУВХ) соответственно составило 16,9+1,21 мин в исследуемой группе и 38,91.1,62 мин в контрольной (Р<0,001). Среднее время появления диуреза (ВПД) в группе с применением положительного давления в конце выдоха составило 22,5± 1,48 мин, в контрольной 40,1 ±1,09 мин (Р<0,001). Все различия высоко достоверны.

Динамика таких клинических показателей как артериальное давление, частота сердечных сокращений принципиально не отличалась в исследуемой и контрольной группах. Уровень насыщения крови кислородом достигал нормальных значений на фоне ингаляции кислородно-воздушной смеси примерно в одно и то же время, но после снятия маски насыщение крови кислородом в исследуемой группе оставалось более высоким. В частности, насыщение крови кислородом увеличивалось после проведения неотложных медицинских мероприятий в исследуемой группе на 5,4%, а в контрольной только на 2,8%. Различия оказались высоко достоверными уже с 10-й минуты оказания неотложной медицинской помощи (табл. 3).

Динамика увеличения электрического импеданса в исследуемой группе, а, следовательно, и уменьшения внесосудистого объема воды в легких, была также более положительной. Прирост электрического импеданса к 30-й мин в исследуемой группе составил 20,22% от величины исходного, в контрольной группе — 6,53% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика насыщения крови кислородом и электрического импеданса у больных без выраженной артериальной гипертензии при лечении отека легких традиционной терапией (1 группа, п=38) и с применением ' положительного давления в ко/ще выдоха (2 группа, п=38)

Показатель Группа Исходно 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 25 мин 30 мин

5аОг, % 1 88,1 ±0,41 93,7 ±0,28 95,3 ±0,22 94,1 ±0,26 92,2 ±0,29 91,2 ±0,34 90,9 ±0,36

2 87,8 ±0,48 94,2 ±0,39 96,3 ±0,18 96,1 ±0,24 94,6 ±0,19 93,5 ±0,25 93,2 ±0,28

Р2.1 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,00 Р <0,001 <0,001

ЭИ, ом 1 ¡8,4 ±0,38 Щ7 ±0,42 19,6 ±0,41 20,9 ±0,34

2 17,8 ±0,48 19,1 +0,50 21,4 ±0,49 22,8 ±0,57

Р2.1 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Снижение пиковой скорости выдоха в контрольной группе было более значительным (Р<0,001) по сравнению с исследуемой группой - соответственно на 53,71.0,93% и на 46,4±0,82%. Среднее время купирования отека

легких в исследуемой rpvnne составило 23,1 + 1,66 мин. r контрольной -38,1:Ы,49мин(Р<0,001). '

В ходе исследования было установлено, что использование морфина при -оказании неотложной медицинской-помощи можетухушиаттгбронхиальную-проходимость и снизим, пиковую скорость выдоха еще па 7-7,5%, что легко корригируется внутривенным введением небольших доз эуфиллина (табл. 4).

Та Спица 4

Снижение пиковой скорости выдоха у больных после купирования отека легких с применением морфина (1 группа, ir-10) и без него (2 группа, п~9) по сравнению с должными показателями

Группы

ПСВ снижена на

ПС'В снижена на (%)

Через 10 мин носче внутривенного введения чуфиллпна

л/мин

Уменьшение

%

Уменьшение

1 |р. i ¡93,217,65 50,5x0,86 162,817,05 27.111.83 43.210.77 6.77±0,43 i

2гр 144,419,26 47,4.11,36 Í 33,418,95 ! 11,411,52 14,211,46п 3.1110,42 ]

Р.,2 1 <0,005 >0,05 <0,01 Т <0,001 >0,05 <0,001

Таким образом, изучение клинико-функциональных показателей в группе больных с отеком легких без выраженного изменения артериального давления показало, что проведение кислородотерапии предложенным методом приводит в течение первых 10-20 мин его применения к быстрому улучшению клинического состояния пациентов и эффективному купированию отека легких на догоспитальном этапе у данной категории больных.

2. Отек легких и артериальная гипертетия

Было обследовано 23 больных, у 12 из которых в стандарт оказания неотложной медицинской помощи включали кислородотерапию в режиме ПДКВ (исследуемая группа), 11 больных составили контрольную группу. Динамика основных клинических показателей у больных с отеком легких и артериальной гипертензией была лучше в исследуемой группе (табл. 5). В этой группе больных быстрее уменьшалась одышка. Различия становились достоверными уже с 5-й мин проведения неотложной медицинской помощи. К 30-й мин в 91,6% от числа больных частота дыхания становилась нормальной (20 мин-1 и менее). В контрольной группе частота дыхания становилась нормальной к 30-й мин только у 36,4% больных.

Среднее время от начала оказания помощи до выраженного уменьшения цианоза составило соответственно 12,5±1,57 мин в исследуемой группе и 30,4±3,17 мин в контрольной (Р<0,001); время от начала лечения до заметного уменьшения влажных хрипов в легких соответственно составило 14,2± 1,03 мин в исследуемой группе и 38,4±2,83 мин в контрольной (Р<0,001). Среднее время появления диуреза в группе с применением ПДКВ составило 1 8,Sil ,39 мин, в контрольной - 36,3±6,44 мин (Р<0,001).

Динамика таких клинических показателей как артериальное давление, частота сердечных сокращений принципиально не отличалась в исследуемой и контрольной группах, однако, несмотря на невысокие и примерно одинаковые цифры артериального давления, одышка в контрольной группе, в отличие от исследуемой, продолжала сохраняться. В исследуемой группе динамика насыщения крови кислородом была более положительной, нежели в контрольной. Sa02 достигало нормальных значений на фоне ингаляции кислородно-воздушной смеси примерно в одно время, но после снятия

маски насыщение крови кислородом в исследуемой группе оставалось более высоким. Насыщение артериальной крови кислородом увеличивалось после проведения неотложных мероприятий в исследуемой группе на 5,8%, в контрольной на 3%, причем различия становились достоверными, начиная с 20-й мин оказания неотложной медицинской помощи.

Таблица 5

Динамика клинических показателей при лечении отека легких у больных с артериальной гипертензией традиционной терапией (1 группа, п=11) и при применении положительного давления в ко>ще выдоха (2 группа, п=12)

Изучаемый показатель Группа больных Сроки исследования, мин

Исходно 5 10 15 20 25 30

ЧД, мин"1 1 31,5 ±1,57 30,3 1,71 28,9 ±1,64 26,5 ±1,40 25,5 ±1,60 24,4 ±1,67 23,3 ±1,55

2 34,2 ±1,62 28,8 ±1,31 25,2 ±1,04 21,6 ±0,91 20,1 ±0,83 19,2 ±0,79 19,3 ±0,93

Ргд >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

ЧСС, мин1 1 109,4 ±5,28 105,4 ±4,57 102,7 ±4,30 99,8 ±4,02 96,2 ±4,06 94,9 ±3,66 93,1 ±¡,06

2 102,2 ±7,21 94,0 ±4,20 90,8 ±3,75 89,3 ±3,79 88,2 ±3,69 87,0 ±3,28 87,5 ±3,55

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

АДс, мм рт.ст. 1 210,0 ±7,63 193,2 ±6,47 186,4 ±5,44 180,9 ±5,94 170,9 5,12 163,2 ±4,87 160,9 ±5,30

2 218,3 ±6,49 191,6 ±6,13 177,5 ±5,92 167,5 ±5,09 156,6 ±3,55 154,1 ±3,12 153,7 ±4,13

Рад >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

АЛ, мм рт.ст. 1 119,5 ±3,05 111,3 ±2,53 106,3 ±2,44 105,4 ±2,81 101,8 ±1,82 94,1 ±2,00 90,0 ±2,33

2 117,2 ±4,28 104,1 ±2,99 101,6 ±3,03 95,0 ±2,30 92,1 ±2,25 90,0 ±2,46 89,1 ±2,87

Р2., >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05

АДср мм рт.ст 1 149,9 ±4,16 138,6 ±3,50 133,0 ±3,31 129,7 ±3,25 126,0 ±2,42 117,1 ±2,46 113,6 ±2,89

2 150,8 ±4,80 133,3 ±3,31 126,6 ±3,93 118,0 ±3,39 112,2 ±2,70 110,8 ±2,50 110,1 ±3,07

Р2,, >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Динамика увеличения электрического импеданса в исследуемой группе, а, следовательно, и уменьшения внесосудистого объема воды в легких, была более положительной. Прирост электрического импеданса к 30-й мин в исследуемой группе (табл. 6) составил 26,48% от величины исходного, в контрольной группе - только 14,51% (Р<0,001). Снижение пиковой скорости выдоха в контрольной группе было более значительным по сравнению с исследуемой группой - соответственно на 30,2± 1,67% и на 24,0±1,30%. Среднее время купирования отека легких в исследуемой группе составило 20,1±3,42 мин, в контрольной - 42,7±6,24 мин (Р<0,001).

Таблица б

Динамика электрического импеданса и насыщения крови кислородом

при лечении отека легких у больных с артериальной гипертензией традиционной терапией (1 группа) и с применением положительного

давления в конце выдоха (2 группа)

Показатель Группа Исходно 5 мин 1 1 10 мин 15 мин 1 20 мин 25 мни 30 мим

1 IР'"" "893" ~ 93.3 "'" " "95,0 """Г 94,9 "Ш """ 92,7 "" 92,5"""

8а02, % 11-10 | ±0,83 ±0,45_| 94,8 1 ±0,47 ! 10,37 ±0,33 ±0,15 ±0,26

2 гр. 88.2 95.7 | 95,9 94,3 93,9 94,0

п-12 1+0,68 ±0.53 I +0.4Х : ±0,38 >0,05 Т>0,05 ±0,39 ±0,19 ±0,32

Р,, >0,05 >0,05 <0,05 <0,001 1 <0,01

1 гр. 18,6 19,1 | 20,0 21,3

ЭИ, им п=10 ±0,69 х ±0,79 ±0,69 ±0,65

2 ф 18.5 1 21,3 , 22,5 23,4

п=9 +0,83 1 +0,89 1 ±0,59 ±0,74

Ри >0,05 1 <0,05 1 <0,05 <0,05 1

Таким образом, изучение клинико-функциональных показателей в группе больных с отеком легких и артериальной гипертензией показало, что проведение кислородотерапии предложенным методом приводит в течение первых 5-15 мин его применения к быстрому улучшению клинического состояния пациентов и эффективному купированию отека легких на догоспитальном этапе у данной категории больных.

3. Отек легких ни фоне острого инфаркта миокарда Было обследовано 28 больных, 13 из которых в оказание неотложной медицинской помощи включали кислородотерапию в режиме ПДКВ (исследуемая группа), 15 больных составили контрольную группу. Динамика изменения частоты дыхания у больных с отеком легких на фоне острого инфаркта миокарда была лучше в исследуемой группе (табл. 7). В этой группе быстрее уменьшалась одышка. Различия становились достоверными уже с 10-й мин оказания неотложной медицинской помощи. К 30-й мин в 69,2% случаев от числа больных частота дыхания становилась нормальной (20 и менее в минуту). В контрольной группе частота дыхания становилась нормальной к 30-й мин лишь у 13,3% .

Среднее время от начала оказания неотложной медицинской помощи до выраженного уменьшения цианоза составило соответственно 14,7±0,99 мин в исследуемой группе и 34,9-Ы,13 мин в контрольной (Р<0,001). Время от начала лечения до заметного уменьшения влажных хрипов в легких соответственно составило 19,3±1,05 мин в исследуемой группе и 37,2±1,60 мин в контрольной (Р<0.001). Среднее время появления диуреза в группе с применением положительного давления в конце выдоха составило 21,3± 1,56 мин, в контрольной - 38,0± 1,56 мин (Р<0,001).

Динамика таких клинических показателей как артериальное давление, частота сердечных сокращений принципиально не отличалась в исследуемой и контрольной группах. В исследуемой группе динамика насыщения крови кислородом была более положительной, нежели в контрольной группе. После снятия маски (через 15 мин) насыщение крови кислородом в исследуемой группе оставались более высокими. Насыщение крови кислоро-

дом увеличивалось после проведения неотложных мероприятий в исследуемой группе на 6,1%, в контрольной - на 3,9%. Различия становились достоверными, начиная с 10-й мин (табл. 7) оказания неотложной медицинской помощи. Среднее время купирования отека легких в исследуемой группе составило 24,8±2,63 мин, в контрольной - 42,7±6,24 мин (Р<0,001).

Таблица 7

Динамика клинико-функционалъных показателей при лечении отека легких у больных острым инфарктом миокарда традиционной терапией

(1 группа, п=15) и при применении положительного давления __в конце выдоха (2 группа, п=13) __

Изучаемый показатель Группа больных Сроки исследования, мин

Исходно 5 10 15 20 25 30

ЧД, мин"1 1 33,7 ±1,85 33,2 ±1,58 31,1 ±1,49 30,7 ±1,47 29,2 ±1,35 27,7 ±1,39 26,3 ±1,68

2 33,5 ±1,23 29,0 ±1,26 25,5 ±1,13 24,0 ±1,37 22,8 ±1,05 21,3 ±0,99 20,3 ±1,14

Р*. >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01

ЧСС, мин"1 1 113,8 ±7,25 109,2 ±4,90 104,9 ±4,77 102,5 ±3,66 1993 ±3,59 99,8 ±3,63 98,2 ±3,98

2 107,3 ±2,92 102,3 ±1,95 993 ±1,62 99,8 ±2,16 97,0 ±2,05 95,6 ±2,11 96,3 ±2,99

Р*) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

АД, ммрт.ст. 1 152,3 ±6,74 150,9 ±7,44 145,3 ±6,53 142,3 ±5,91 136,6 ±5,49 133,0 ±5,51 132,0 ±5,95

2 158,7 ±7,38 150,8 ±6,56 143,3 ±5,94 143,3 ±4,81 140,7 ±5,28 141,6 ±6,26 136,2 ±5,94

Р2.1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

АД, мм рт.ст. 1 90,0 ±3,23 88,7 ±3,40 86,0 ±3,35 84,0 ±3,20 82,3 ±3,12 81,3 ±3,06 83,0 ±4,44

2 89,1 ±3,57 85,4 ±3,34 84,2 ±2,28 84,1 ±2,87 82,9 ±2,49 81,6 ±2,97 81,6 ±2,41

Рз,1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

АДр. ммрт.ст 1 110,7 ±4,27 109,1 ±4,44 106,2 ±4,27 103,7 ±3,96 101,3 ±3,53 98,5 ±3,72 99,3 ±1,07

2 113,2 ±5,06 108,8 ±3,70 105,2 ±3,51 103,3 ±2,98 102,2 ±3,60 99,5 ±3,61 99,0 ±3,46

Рх, >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

5а02,% 1 85,8 ±0,52 92,3 ±0,34 93,6 0,30 93,3 ±0,38 91,1 ±0,35 90,0 ±0,36 89,7 ±,40

2 86,6 ±0,57 92,6 ±1,04 94,8 ±0,69 95,1 ±0,35 93,5 ±0,35 92,3 ±0,34 92,7 ±0,41

Р2., >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

Таким образом, изучение клинико-функциональных показателей в группе больных с отеком легких на фоне острого инфаркта миокарда показало, что проведение кислородотерапии предложенным методом приводит к более быстрому улучшению клинического состояния пациентов и позволяет сократить время купирования отека легких на догоспитальном этапе почти в два

раза, что. несомненно, уменьшит риск возникновения осложнений у данной, неблагоприятной в прогностическом отношении, категории больных.

---------4-Показатели пикфлоуметрии па догоспитальном этапе у больных__

с хронической сердечной недостаточностью

Поскольку существует выраженная взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхолегочного аппарата даже на ранних стадиях недостаточности кровообращения (Чазов Е.И., ¡982; Баимбетов Ф.Л., Ишмухаметов А.И., 2000; Тертичная С.П. и др., 2000), то для оценки эффективности проведенной тераптв; необходимо знать уровень снижения пиковой скорости выдоха от ее стандарт ных значений у больных хронической сердечной недостаточностью, то есть у тех больных, у которых отек лег ких встречается чаще всего. С этой целью нами проведена пикфлоуметрия 112 больным, страдающим хронической сердечной недостаточностью, обусловленной постшфарктным и ате-росклеротическнм кардиосклерозом и гипертонической болезнью, без клинических признаков отека легких и бронхолегочного патологического процесса.

У всех больных были те или иные признаки сердечной недостаточности: одышка и утомляемость при умеренной физической нагрузке. У некоторых отмечались приступы ночной одышки, выявлялись различные нарушения ритма сердца, диастолический ритм галопа, наблюдалось набухание шейных вен, отечность нижних конечностей, выслушивались единичные влажные хрипы в нижних долях легких. На ЭКГ выявлялись изменения, характерные для рубцовых процессов в миокарде, отмечалось нарушение ритма и проводимости, регистрировались признаки гипертрофии левых отделов сердца и признаки систолической перегрузки.

Определялась пиковая скорость выдоха, разница между должной и полученной пиковой скоростью выдоха в абсолютных цифрах и процентах отдельно у мужчин и женщин. У мужчин, страдающих хронической сердечной недостаточностью (п:=48), пиковая скорость выдоха оказалась снижена в среднем на 95 л/мин, что составило 26,8% от должного показателя, а у женщин (пг=83) - на 60,8 л/мин и 23,4% соответственно (табл. 8).

Для определения условно допустимой пиковой скорости выдоха у больных с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется брать относительные величины - процент снижения этого показателя, так как таблицы стандартных значений пик-флоу, прилагаемые к различным моделям пикфлоуметров, отличаются по своим показателям объема (в л/мин).

Таблгща 8

Снижение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе

Больные ХСН 1 Снижение I ICB в л/мин от Снижение ПСВ в % от должного

(ч-112) 1 1 должною показателя показателя

Мужчины (п=48) I 95,0+5,3 26,8±12,У

Женщины (п=ХЗ) L 60,8+3,0 23,419,3

Примечание: Указанные значения ПСВ в л/мин действительны при использовании пикфлоуметра «Jaeger», Hagedorn GmbH.

Рис. 2. Блок-схема патогенеза отёка лёгких

Точки приложения: кислородотерапии в режиме ПДКВ (1), морфина {2), нитратов (3), дроперидола (4), пентамина (5), пеногасителей (6), фуросемида (7) эуфиллина (8).

Таким образом, метод пикфлоуметрии позволяет выявить на догоспитальном этапе прямую связь состояния бронхо-легочного аппарата и гемодина-мических нарушений.

— Включение в стандарт оказания неотложной помощи патогенетически обоснованной кислородогерапии в режиме ПДКВ, точками приложения которой являются основные звенья патогенеза отека легких (рис. 2), позволяет значительно сократить время купирования отека легких на догоспитальном этапе. По Омской городской станции скорой медицинской помощи время обслуживания вызова к больным с отеком легких в 2000-2002

годах составило в среднем 71,2±1,98 мин. При использовании в оказании помощи кислородотерапии в режиме положительного давления в конце выдоха оно уменьшилось до 57,7±2,62 мин, что повысило оперативную оборачиваемость бригад и дало экономический эффект только по времени пребывания бригады на вызове в сумме 83894±3177,6 рублей в год.

Проведение кислородотерапии предложенным способом позволяет в комплексе необходимых лечебных мероприятий заметно оптимизировать процесс оказания неотложной медицинской помощи больным с отеком легких на догоспитальном этапе. Мы не противопоставляем его другим методам лечения больных с отеком легких, в том числе и традиционным, а считаем удачно дополняющим их, что расширяет возможности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ проведения оксигенотерапии в режиме положительного давления в конце выдоха аппаратом КИ-ЗМ является технологически доступным и быстро моделируемым на догоспитальном этапе.

2. В общем комплексе лечебных мероприятий предложенный способ является высокоэффективным, быстро действующим методом купирования отека легких на догоспитальном этапе. Основные клинические проявления отека легких начинают уменьшаться с 5-10-й минуты применения ПДКВ и в большинстве случаев полностью купируются через 15-25 минут.

3. Использование морфина при оказании неотложной медицинской помощи ухудшает бронхиальную проходимость и обусловливает дальнейшее снижение пиковой скорости выдоха на 7%, что легко корригируется внутривенным введением эуфиллина.

4. Выявлена четкая взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхолегочного аппарата. Пиковая скорость выдоха у больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, снижена на 26,8±12,9% от должных показателей у мужчин и на 23,4±9,3% - у женщин.

5. Определение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе помогает правильно скор-ригировать проводимую терапию и своевременно принять меры по профилактике угрожающего огс.ха ле: ких у «аст'сГ< «ягеторязт тэцнеитог..

6. Применение посдоожяинип» способа прозеден^я вделэрэдогер^гни? позволяет значительно уменьшить время пребмзал*.* бригады скорей медицинской помощи на вызоле у данной категории больных, чю повышает оперативную оборачиваемость бригад.

7. Использование при оказании неотложной помощи предложенного способа катетеризации центральных вен и приспособления для шприца позволяет еще более оптимизировать лечебный процесс.

8. Применение на догоспитальном этапе разработанного способа проведения кислородотерапии больным с отеком легких и использование при оказании неотложной медицинской помощи предложенного способа катетеризации центральных вен и приспособления для шприца дают хороший экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется следующий стандарт оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких на догоспитальном этапе.

I. 1. Общие мероприятия:

- полусидячее положение,

- кислородотерапия в режиме ПДКВ 8-10 см вод.ст.,

- гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно при отсутствии противопоказаний,

- при частоте сокращения желудочков более 150 мин"1 - электроимпульсная терапия, а менее 50 мин"1 - электркардиостимуляция.

2. При нормальном артериальном давлении после п. 1:

- морфин по 3 мг (до 10 мг), дроперидол 2,5-5 мг,

- фуросемид 40-80 мг,

- нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) под язык повторно или однократно и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до клинического эффекта под контролем АД,

- эуфиллин 2,4% -5,0 мл при отсутствии нарушений сердечного ритма.

4. При артериальной гипертензии после п. 1:

- нитроглицерин (таблетки, аэрозоль),

- дроперидол 5-10 мг,

- фуросемид 40-80 мг,

- внутривенно нитроглицерин или пентамин до 50 мг дробно/капельно, клонидин 0,1 мг,

- эуфиллин 2,4%-5,0 мл при отсутствии нарушений сердечного ритма.

5. Мониторинг жизненно важных функций: кардиомонитор, пульсокси-метр.

6. Госпитализация после стабилизации состояния.

II. Для профилактики рецидива отека легких во время транспортировки целесообразно использовать ингибиторы АПФ и превентивную кисло-родотерапию в режиме положительного давления в конце выдоха 5-7 см вод. ст. Для создания режима ПДКВ боковые прорези клапана выдоха этого аппарата закрываются любым подручным материалом. При отсутствии заранее подготовленной маски, это можно сделать непосредственно на вызове, например, лейкопластырем. Закрытие трех прорезей создает оптимальную для рассматриваемой патологии величину ПДКВ - около 8-10 см вод. ст., двух - около 5-7 см вод. ст. Применение этого режима не исключает возможность применения пеногасителей.

III. Противопоказания к применению режима ПДКВ:

1. Нарушения регуляции дыхания - брадипноэ или дыхание типа Чейн-Сто-кса с длительными периодами апноэ (свыше 15-20 с), когда показана ис-кусстпешш вентиляция-легких г-------------------------------------------------

2. Выраженная картина альвеолярного отека легких с большими пенистыми выделениями в рото- и носоглотке, требующими удаления пены и ин-тратрахеалыгого введения активных пеногасителей.

3. Выраженные нарушения сократительной функции правого желудочка. Относительное противопоказание для применения режима ПДКВ при

отеке легких артериальная гппотензия (АД менее 60 мм рт. ст.).

Уровень условно-допустимой пиковой скорости выдоха у мужчин и женщин определяется по формулам: УД ПСВ = ПСВ - 26,8%

УДПСВМУ™-ПСВ~- 23 4%.

u ^ лолжняя

Ьсли при оказании медицинском помощи больному хронической сердечной недостаточностью выявляется снижение пиковой скорости выдоха ниже УД ПСВ, это должно расцениваться как состояние угрожающего отека легких с соответствующей корректировкой проводимой терапии. Это может также служить критерием для госпитализации данной категории больных. Рекомендуется в перечень оказания медицинской помощи этим пациентам включать оксигенотерапию с небольшими значениями ПДКВ - 5-7 см вод. ст.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боженков Ю.Г., Епифанов В.Г., Савинова В.Н. Оксигенотерапия с положительным давлением конца выдоха в лечении отека легких на догоспитальном этапе // Новое в медицине и медицинском образовании: Сб. научи. тр. - Омск, 2001. - С. 71-72.

2. Епифанов В.Г. Динамика показателей пикфлоуметрии на догоспитальном этапе у больных сердечной недостаточностью // Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии: Сб. научи. тр. - Омск, 2002. - С. 92-96.

. 3. Епифанов В.Г. Особенности применения нифедипина при артериальной гипертензии на догоспитальном этапе // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. научн. тр. -Москва-Омск, 2000. - С. 99-100.

4. Епифанов Б.Г. Способ катетеризации центральных вен // Анестезиология и реаниматология. - 1988. - № 2. - С. 57.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Приспособление для шприца: А. С. 1475674 СССР / Епифанов В.Г. - № 4255276/28-14; Заявл.01.06.87//Изобретения. - 1989. - № 16.-С. 105.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Создание положительного давления конца выдоха в аппарате КИ-ЗМ (методом диафрагмы): Удостоверение на рационализаторское предложение № 1/124 / Епифанов В.Г.; Выдано ГБ № 3 г. Омска 04.01.88.

2. Создание положительного давления конца выдоха в аппарате КИ-ЗМ (методом водяного затвора): Удостоверение на рационализаторское предложение № 2/125 / Епифанов В.Г.; Выдано ГБ № 3 г. Омска 04.01.88.

3. Способ катетеризации центральных вен: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2/115/ Епифанов В.Г.; Выдано ГБ № 3 г. Омска 30.09.86.

Соискатель

В.Г. Епифанов

Отек легких остается одним из наиболее грозных осложнений целого ряда заболеваний, встречающихся в практике врача скорой медицинской помощи [8, 26, 90, 89, 99]. Несмотря на достигнутые успехи в исследовании различных аспектов этой проблемы, вопросы рациональной патогенетически обоснованной терапии больных с данным синдромом сохраняют свою актуальность [12, 48, 124,150,153].

Среди общего количества больных с отеком легких в 40-56% случаев он возникает у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза, в 23-39% случаев осложняет течение гипертонического криза [101]. Наибольшая частота случаев отека легких, как и наибольшие трудности в его лечении встречаются на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи. По литературным данным, до 7% всех вызовов бригад скорой медицинской помощи выполняются к больным с острой левожелудочковой недостаточностью [101, 142]. По данным Омской городской станции скорой медицинской помощи, это число составляет за последние годы (1999-2002 г.г.) в среднем 1,2 % или 3084 вызовов в год [131].

Общепринято, что отек легких наиболее часто встречается при остро развившейся недостаточности левых отделов сердца. При этом забывается о существовании других причин. В этом плане практическому врачу необходимо знание патофизиологических основ данного состояния, на которых базируется выбор терапевтических мероприятий [97].

Наряду с традиционно применяемой медикаментозной терапией [16, 25, 52,62,204] обязательным компонентом при оказании неотложной медицинской помощи больным с отеком легких является оксигенотерапия, зачастую с применением пеногасителей [87, 136, 146, 164, 188]. На догоспитальном этапе кислородотерапия осуществляется, за редким исключением, аппаратом КИ-ЗМ, имеющимся на оснащении машин скорой медицинской помощи, как линейных, так и специализированных. Конструкция аппарата не предусматривает каких-либо специальных режимов дыхания [69,107,119].

Между тем, в комплексном лечении больных с отеком легких особое место занимает режим положительного давления в конце выдоха [5, 177, 179, 194, 207], являющийся наиболее эффективным методом воздействия на спонтанную вентиляцию [158,159, 165, 185, 189, 208].

Вместе с тем, нет четких рекомендаций о технологических путях достижения необходимых величин положительного давления в конце выдоха имеющейся на оснащении бригад скорой медицинской помощи аппаратурой, не разработана методика проведения оксигенотерапии при отеке легких аппаратом КИ-ЗМ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Исследований, посвященных оценке эффективности применения положительного давления в конце выдоха на догоспитальном этапе, до настоящего времени не проводилось.

Цель работы. Патогенетически обосновать и клинически апробировать оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской помощи больным с отеком легких на догоспитальном этапе с целью уменьшения осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию моделирования режима вентиляции с положительным давлением в конце выдоха в аппарате КИ-ЗМ.

2. Разработать методику проведения оксигенотерапии в режиме ПДКВ аппаратом КИ-ЗМ у больных при отеке легких.

3. Изучить взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхолегочного аппарата у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе.

4. Провести комплексную оценку эффективности предлагаемой методики кислородотерапии по клиническим, функциональным, электрофизиологическим показателям для различных категорий больных отеком легких.

5. Разработать оптимальный стандарт оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с отеком легких.

Новизна исследования. Разработаны два технологически доступных для догоспитального этапа способа создания режима вентиляции с положительным давлением в конце выдоха с помощью аппарата КИ-ЗМ и патогенетически обоснована методика проведения кислородотерапии у больных с отеком легких в режиме ПДКВ (удостоверения № 2/125 и № 1/124 на рационализаторские предложения).

Установлена высокая эффективность проведения оксигенотерапии предлагаемым способом по разработанной нами методике на догоспитальном этапе. Созданы специальные приспособления и разработаны способы дальнейшей оптимизации оказания неотложной помощи данной категории больных (Авторское свидетельство на изобретение № 1475674 и удостоверение № 2/115 на рационализаторское предложение).

Впервые для оценки эффективности оказания неотложной помощи при отеке легких предложена и апробирована пикфлоуметрия.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику. Разработаны и внедрены в практику работы Омской городской станции скорой медицинской помощи способы создания режима ПДКВ в аппарате КИ-ЗМ, позволившие повысить эффективность лечения больных с отеком легких по сравнению с традиционными методами оказания неотложной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Повышение эффективности кислородотерапии в лечении отека легких на догоспитальном этапе», готорые используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Определение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе помогает правильно скорректировать проводимую терапию и своевременно принимать меры по профилактике угрожающего отека легких, а также служит одним из критериев для госпитализации данной категории больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи (Омск, 1999), проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001), на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2002), заседай* Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 16 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источников, из них 156 отечественных и 52 зарубежных. Весь материал, представленный в

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ проведения оксигенотерапии в режиме положительного давления в конце выдоха аппаратом КИ-ЗМ является технологически доступным и быстро моделируемым на догоспитальном этапе.

2. В общем комплексе лечебных мероприятий предложенный способ является высокоэффективным, быстро действующим методом купирования отека легких на догоспитальном этапе. Основные клинические проявления отека легких начинают уменьшаться с 510-й минуты применения ПДКВ и в большинстве случаев полностью купируются через 15-25 минут.

3. Использование морфина при оказании неотложной медицинской помощи ухудшает бронхиальную проходимость и обусловливает дальнейшее снижение пиковой скорости выдоха на 7%, что легко корригируется внутривенным введением эуфиллина.

4. Выявлена четкая взаимосвязь гемодинамических нарушений и состояния бронхолегочного аппарата. Пиковая скорость выдоха у больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, снижена на 26,8+12,9% от должных показателей у мужчин и на 23,4+9,3% - у женщин.

5. Определение пиковой скорости выдоха у больных хронической сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе помогает правильно скорригировать проводимую терапию и своевременно принять меры по профилактике угрожающего отека легких у данной категории пациентов.

6. Применение предложенного способа проведения кислородотерапии позволяет значительно уменьшить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове у данной категории больных, что повышает оперативную оборачиваемость бригад.

7. Использование при оказании неотложной помощи предложенного способа катетеризации центральных вен и приспособления для шприца позволяет оптимизировать лечебный процесс.

8. Применение на догоспитальном этапе разработанного способа проведения кислородотерапии больным с отеком легких и использование при оказании неотложной медицинской помощи предложенного способа катетеризации центральных вен и приспособления для шприца дают хороший экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Рекомендуется следующий стандарт оказания неотложной медицинской помощи при отеке легких на догоспитальном этапе:

1. Общие мероприятия: о Полусидячее положение; о Кислородотерапия в режиме положительного давления в конце выдоха 8-10 см вод. ст.; о Гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно (при отсутствии противопоказаний); о при частоте сокращения сердца более 150 мин"1 -электроимпульсная терапия, а менее 50 мин"1 -электрокардиостимуляция.

2. При нормальном артериальном давлении после п. 1: о Морфин по 3 мг (до 10 мг), дроперидол 2,5-5 мг; о Фуросемид 40-80 мг; о Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) под язык однократно или повторно под язык и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до клинического эффекта под контролем за артериальным давлением); о Эуфишшн 2,4%-5,0 (при отсутствии нарушений сердечного ритма).

3. При артериальной гипертензии после п. 1: о Нитроглицерин (таблетки, аэрозоль); о Дроперидол 5-10 мг; о Фуросемид 40-80 мг; о Внутривенно нитроглицерин или пентамин до 50 мг дробно/капельно, клонидин ОД мг; о Эуфиллин 2,4%-5,0 (при отсутствии нарушений сердечного ритма).

4. Мониторинг жизненно важных функций: о Кардиомонитор; о Пульсоксиметр.

5. Госпитализация после стабилизации состояния.

II. Для профилактики рецидива отека легких во время транспортировки целесообразно использовать ингибиторы АПФ и превентивную кислородотерапию в режиме положительного давления в конце выдоха 5-7 см вод. ст. Для создания режима ГТДКВ боковые прорези клапана выдоха этого аппарата закрываются любым подручным материалом. При отсутствии заранее подготовленной маски, это можно сделать непосредственно на вызове, например, лейкопластырем. Закрытие трех прорезей создает оптимальную для рассматриваемой патологии величину ЛДКВ - около 8-10 см вод. ст., двух -около 5-7 см вод. ст. Применение этого режима не исключает возможность применения пеногасигелей.

III. Противопоказания к применению режима ПДКВ:

1. Нарушения регуляции дыхания - брадипноэ или дыхание типа Чейн-Стокса с длительными периодами апноэ (свыше 15-20 сек.), когда показана искусственная вентиляция легких.

2. Выраженная картина альвеолярного отека легких с большими пенистыми выделениями в рото- и носоглотке, требующими удаления пены и интратрахеального введения активных пеногасигелей.

3. Выраженные нарушения сократительной функции правого желудочка. Относительное противопоказание для применения режима ПДКВ при отеке легких - артериальная гипотензия (АД менее 60 мм рт. ст.).

Уровень условно-допустимой пиковой скорости выдоха у мужчин и женщин определяется по формулам:

Если при оказании медицинской помощи больному хронической сердечной недостаточностью выявляется снижение пиковой скорости выдоха ниже УД ПСВ, это должно расцениваться как состояние угрожающего отека легких с соответствующей корректировкой проводимой терапии. Это может также служить критерием для госпитализации данной категории больных. Рекомендуется в перечень оказания медицинской помощи этим пациентам включать оксигенотерапию с небольшими значениями ПДКВ - 5-7 см вод. ст.

Таким образом, проведение кислородотерапии предложенным способом позволяет в общем комплексе необходимых лечебных мероприятий заметно оптимизировать процесс оказания неотложной медицинской помощи больным с отеком легких на догоспитальном этапе. Мы не противопоставляем его другим методам лечения отека легких, в том числе и традиционным, а считаем удачно дополняющим их, что расширяет возможности оказания неотложной помощи в условиях догоспитального этапа. должная должная

-26,8% -23,4%.