Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и нормативные основы оказания медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией

На правах рукописи

МАКСИМОВ Олег Иванович

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И НОРМАТИВНЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава)

Научные руководителя:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Стародубов Владимир Иванович

доктор медицинских наук Сон Ирина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Преображенская Виолетта Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация - Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова

Защита состоится 2005 г. в ю часов на заседании

диссертационного совета Д20$.110.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан «/$ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

200&-4 1&172

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости населения планеты (ВОЗ, 1993 г.). Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов людей во всем мире (ВОЗ,

2000 г.).

В начале XXI века болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) представляют актуальную медико-социальную проблему не только национального, но и мирового значения. Эффективная организация профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, ориентированная на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и инвалидности, является важной задачей здравоохранения и служб социального обеспечения.

В последнее десятилетие в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается выраженная тенденция к росту числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем темп роста заболеваемости БКМС существенно превышает рост общей заболеваемости (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ).

Особое место среди БКМС занимает вертеброгенная патология, которая в настоящее время представляет собой серьезную проблему, как в развитых, так и развивающихся странах, неуклонный рост распространенности которой отмечается во всем мире.

Вертеброгенная патология относятся к числу тех болезней, которые порождают сложные многофакторные проблемы на стыке ревматологии, неврологии, ортопедии.

Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине, у многих с хроническим рецидивирующим течением. Наибольшая частота жалоб на боли в спине приходится на трудоспособный возраст от 30 до 45 лет (Л.А.Богачева, Е.П.Снеткова, 1996; Т.Г.Вознесенская, 1999; Я.Ю.Попелянский, 1989;М.Ешге, H.Mathies, 1988).

Вертеброгенные заболевания составляют 48% всех болезней нервной системы и 35% от всех случаев госпитализации неврологических больных. Однако унифицированных эффективных методов лечения и реабилитации таких пациентов пока нет (А.С.Бронштейн, В.Л.Ривкин, 2001; Ф.А.Хабиров, 2002; R.W.Porter, 1993; Р. Mäntyselkä, 2001).

Усилия руководителей органов и учреждений здравоохранения должны быть направлены на активное использование современных ресурсосберегающих технологий, а также на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению (А.Л.Линденбратен, 1994; В.И. Стародубов, A.A. Калининская и др., 2001; Е.Ю.Лудупова, 2002).

, Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией, определяет актуальность поиска новых организационных форм и технологий лечения, профилактики и реабилитации этих больных.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования является научное обоснование новых организационных форм и нормативной базы оказания медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести комплексное изучение заболеваемости вертеброгенной патологией (по обращаемости, впервые выявленной и госпитализированной).

2. Проанализировать эффективность использования коечного фонда больными с вертеброгенными заболеваниями.

3. Отработать' в. условиях эксперимента функционально-организационную*''Модель дневного стационара (ДС) для больных с

вертеброгенной патологией (организационные формы работы, медико-социальная эффективность, нормирование труда врача ДС, расчет потребности в койках круглосуточного пребывания и в койко-местах ДС).

Новизна исследования заключается в том, что впервые проанализированы:

уровень, структура и половозрастные особенности заболеваемости вертеброгенной патологии по обращаемости, впервые выявленной заболеваемости и госпитализированной;

- эффективность использования коечного фонда для больных с вертеброгенной патологией и расчет потребности в койках круглосуточного пребывания и койко-местах ДС для этой группы больных;

- в условиях эксперимента научно обоснована функционально-организационная модель дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией: апробированы организационные формы работы ДС, изучена медицинская, социальная эффективность ДС, рассчитана нормативная база: нормирование труда врача ДС, потребность в койках круглосуточного пребывания и койко-местах ДС.

Научно-практическая значимость исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования были использованы в методическом пособии для врачей «Организационные аспекты профилактики и комплексной коррекции вертеброгенной патологии» (М., 2005. - 47 е.).

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе: на курсе менеджмента здравоохранения Российского университета дружбы народов (г. Москва) и на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии. Рекомендации по совершенствованию методов восстановительной терапии вертеброневрологических больных отражены в рационализаторском предложении.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы обсуждались: на 2-й научно-практической

конференции Центрального федерального округа РФ (Москва, 2003); на XIII-й Всероссийской конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика и половозрастные особенности заболеваемости вертеброгенной патологии (по обращаемости, впервые выявленной и госпитализированной)

2. Возможность более эффективного использования коечного фонда и потребность в койках круглосуточного пребывания и в койко-местах ДС для больных с вертеброгенной патологией на основе экспертных данных.

3. Организационно-функциональная модель дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (133 отечественных и 14 зарубежных авторов), а также материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 126 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами, 11 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 (обзор литературы) включает анализ источников литературы отечественных и зарубежных авторов, касающихся вопросов современного представления о вертеброгенной патологии. Представлен многофакторный патогенез вертеброгенных заболеваний, даны клинические характеристики вертеброгенных неврологических синдромов. В обзоре литературы также представлены организационные аспекты стационарозамещающих технологий, показаны позитивные и негативны факторы, влияющие на их

развитие, отражены медико-социальная эффективность и экономический эффект организации стационарозамещающих технологий.

Глава 2. Методика и организация исследования. В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, экспертных оценок, организационного эксперимента, фотохронометражных измерений, социологический, непосредственного наблюдения (монографический), организационно-функционального моделирования (схема). Исследование проводилось в 3 этапа.

Базой исследования был отобран Пролетарский район г. Твери. Медицинская помощь населению района оказывается городской больницой № 4 (на 538 коек, в том числе 60 неврологических и 45 нейрохирургических). В составе городской больницы имеется поликлиническое отделение и ДС. Сведения отчетной статистики на всех жителей район включены в компьютерную базу данных.

На первом этапе исследования был создан глоссарий на больных с вертеброгенной патологией; осуществлена выборка всех больных базового ЛПУ с этой патологией, обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью в течение 4 лет (2000-2003 г.г.) - 54516 обратившихся (в том числе впервые выявленных больных с этой патологией - 23203). Были проанализированы все случаи госпитализации больных с этой патологией в стационар круглосуточного пребывания - 641 больной (за 4 года анализа) и в дневной стационар - 246 больных (за 2003 г.).

Второй этап собственного исследования включал проведение экспертных оценок обоснованности госпитализации больных с вертеброгенной патологией в стационар. Следует отметить, что больные с этой патологией находились на лечении в неврологическом, нейрохирургическом отделениях, поэтому была проведена сплошная выборка всех госпитализированных с этой патологией в вышеназванные отделения в течение 2003 г. Экспертизе подверглись все истории болезни на этих больных за 1 год (153 больных).

Экспертиза проводилась специально созданной экспертной комиссией. В состав экспертной комиссии входили главные специалисты города, заведующие отделениями, врач дневного стационара. Работа экспертов проводилась при методическом руководстве и при непосредственном участии автора исследования. В основу экспертных оценок был положен метод коллективной работы экспертов (Д.С.Шмерлинг и др., 1977). Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике «мозговой атаки» (E.H. Шиган, 1986).

Эксперты оценивали обоснованность госпитализации больных с вертеброгенной патологией, а также определяли целесообразность лечения каждого конкретного больного в дневном стационаре или в стационаре круглосуточного пребывания в зависимости от клинических оценок его состояния здоровья, а также возможность лечения больного в поликлинике.

Третий этап исследования включал отработку в условиях эксперимента организационно-функциональной модели ДС для больных с вертеброгенной патологией, включающую разработку положения о ДС, должностных обязанностей врача ДС, отработку организационных форм и объемов работы ДС, оценку медицинской и социальной эффективности ДС; нормирование труда врача ДС, расчет потребностей в койках круглосуточного пребывания и койко-местах ДС для больных с вертеброгенной патологией.

Были проведены социологические исследования. Разработаны, заполнены и подверглись статистической обработке 120 карт социологических опросов больных, лечившихся в ДС с вертеброгенной патологией.

1 Нормирование труда врача ДС проводились в соответствии с указаниями НИИ им. H.A. Семашко. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М.А. Роговой, 1971; 1979), адаптированный к современным условиям (В.М. Шилова, 1998). Проведению фотохронометражных наблюдений предшествовала разработка

классификатора работ - «Словаря видов деятельности и трудовых операций врача ДС». Хронометражные замеры проводились в течение 1 рабочей недели в разные сезоны года.

Полученные фактические затраты времени на выполнение трудовых операций подвергались экспертной оценке с точки зрения их продолжительности, частоты повторения, а при осмотре - с точки зрения полноты обследования и лечения. Это позволило рассчитать время, необходимое для полноценного осмотра больного врачом, и в дальнейшем перейти к нормированию его труда.

Глава 3. Анализ заболеваемости и объемы медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией. Заболеваемость по обращаемости взрослого населения вертеброгенной патологией (в 2003 г.) составила 123,1 на 1000 соответствующего населения. В динамике за 4 года анализа показатель увеличился (в 2000 г. составлял 119,9). Увеличение показателя в основном было связано с ростом поражений межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (с 1,57 до 5,79%о), а также за счет поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (с 1,77 до 6,86%о). При этом отмечено снижение показателя обращаемости по поводу остеохондроза позвоночника. Это в определенной мере связано с улучшением диагностики этой патологии, использованием более информативных методов диагностики и повышением квалификационных знаний врачей невропатологов на амбулаторном приеме и привлечением консультантов нейрохирургов.

Наибольшая частота обращаемости по поводу вертеброгенной патологии приходилась на остеохондроз позвоночника - 75,6 на 1000 населения; на втором месте дорсалгии - 25,0%о; на третьем - поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - 6,86%о; на четвертом - поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 5,79%о; на пятом - другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках - 5,58%о; на шестом - болезни

мягких тканей, связанные с нагрузкой - 2,55%о; на седьмом месте - сколиоз -0,68%о. На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% от всей вертеброгенной заболеваемости по обращаемости взрослого населения (рисунок 1).

6%

5% 4% 2%1%

20%

62%

Ш Остеохондроз позвоночника

■Дорсалгия

□ Поражение межпозвонковых дисков других отделов

□ Поражение межпозвонковых дисков шейного отдела

■Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках

О Болезни мягких тканий, связанные с нагрузкой

■ Другие нозологии

Рисунок 1. Структура заболеваемости вертеброгенной патологией по обращаемости взрослого населения

В динамике за 4 года структура заболеваемости по обращаемости менялась незначительно и вышеназванные 6 классов болезней занимали лидирующее положение во все годы анализа.

Интенсивные показатели (на 1000 населения) заболеваемости по обращаемости вертеброгенной патологией населения базовой территории распределились следующим образом: наибольшая частота обращений была в возрастной группе 50-54 года - 180,1 на 1000 взрослого населения; в возрастной группе 60 лет и старше этот показатель составил 177,3%о; в возрасте 55-59 лет - 168,9%о, в 45-49 лет - 155,5%о; в возрастной группе 40-44 года - 133,2%о. На эти 5 возрастные группы (40 лет и старше) приходилось 96,5% всех обращений в Л11У по поводу вертеброгенной патологии (таблица 1).

Таблица I.

Возрастио-половые особенности заболеваемости по обращаемости вертеброгенной патологией взрослого населения на 1000 населения

соответствующего возраста и пола (2003 г.)

Нозологичес кая форма Показатели Всего Возрастные группы

18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 лет и старше

Всего м абс. 2696 47 164 125 162 159 279 303 361 256 840

в X» 98,0 32,3 49,5 44,7 64,2 67,3 95,4 101,0 136,1 151,2 175,0

ж абс. 5275 51 143 170 219 319 592 754 735 411 1881

в*. 141,7 33,5 41,0 56,0 78,6 115,9 163,7 198,5 214,0 182,1 1783

оба пола абс. 7971 98 307 295 381 478 871 1057 1096 667 2721

«Ж. 123,1 32,9 45,2 50,6 71,8 93,4 133,2 155,5 180,1 168,9 177,3

в% 100,0 1,2 3,9 3,7 4,8 6,0 10,9 13,3 13,7 8,4 34,1

Проведенный тендерный анализ свидетельствует о более высоких показателях заболеваемости вертеброгенной заболеваемостью женщин (141,7 на 1000 женского населения), чем мужчин (98,0 на 1000 мужского населения).

Прослеживается возрастающий трен возрастных показателей как у мужчин, так и у женщин. При этом у мужчин наибольшая величина показателя отмечена в пенсионном возрасте (60 лет и более - 175,0%о), у женщин в предпенсионном и пенсионном (в возрастных группах 50-54 года -214,0%о; в 55-59 лет - 182,1%о). В возрасте 60 лет и более показатели почти равные (175,0%о мужчины и 177,3%о женщины).

Анализ возрастно-половых особенностей заболеваемости по обращаемости в разрезе отдельных нозологических форм показал, что заболеваемость остеохондрозом женщин почти вдвое выше мужчин (54,2 и 91,3 на 1000 соответствующего населения). При этом наибольшая разница в показателях (в сторону преобладания женщин) складывалась в возрасте от 40 до 59 лет. В возрастной группе 60 лет и более показатели сближаются (124,0%о у женщин и 133,8%о у мужчин). ,

Анализ половозрастных показателей заболеваемости по обращаемости дорсалгиями показал, что разница показателей у мужчин и женщин не определилась (мужчины - 24,4%о, женщины - 25,4%о). С возрастом^ отмечен возрастающий трен показателей как у мужчин, так и у женщин. Однако у женщин до 34 лет показатели ниже, чем у мужчин, а в возрастных группах от

35 до 54 лет показатели заболеваемости дорсалгиями женщин выше, и в возрастной группе 60 лет и более равны.

Проведенное изучение показало, что заболеваемость (по обращаемости) по поводу всех вертеброгенных заболеваний у женщин выше, чем у мужчин, при этом в возрасте после 60 лет разница в показателях сглаживается.

Впервые выявленная заболеваемость вертеброгенной патологией взрослого населения (в 2003 г.) составила 97,63 на 1000 взрослого населения. В динамике за 4 года (2000-2003 г.г.) показатель возрос до 97,63 на 1000 населения (в 2000 г. составлял 87,6%о). Отмечено увеличение впервые выявленной патологии по поводу поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночных дисков в 3,7 раза, поражений межпозвонковых дисков шейного отдела в 3,6 раз, дорсалгий в 1,7 раз и др. Рост этих показателей связан с улучшением диагностики, профессионализма врачей, повышением профилактической нацеленности врачей на обследование и лечение больных с этой патологией.

Анализ впервые выявленной вертеброгенной патологии у взрослого населения по отдельным нозологическим формам определил, что наибольший объем этой патологии (в 2003 г.) приходился на остеохондроз позвоночника - 54,97 на 1000 соответствующего населения; дорсалгии — 22,24%о; поражение межпозвонковых дисков других отделов — 6,18%о; поражение межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 5,31%о; болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой - 24,4%о; сколиоз - 0,62%о. На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% всей впервые выявленной вертеброгенной патологии у взрослого населения.

Возрастно-половые особенности впервые выявленной вертеброгенной заболеваемости взрослого населения представлены на рисунке 2. Показатель впервые выявленной вертеброгенной патологии у женщин выше (110,4 на 1000 женщин), чем у мужчин (80,4 на 1000 мужчин).

Отмечается возрастающий трен возрастных показателей как у мужчин, так и у женщин. Проведенный анализ показал, что наибольшая доля впервые выявленной вертеброгенной патологии приходилась на возрастную группу 60 и более лет - 141,3 обращений на 1000 населения. При этом у женщин и мужчин эти показатели почти равные (соответственно 140,7 и 142,5 соответствующего населения). '

155,5

180,1

^ ' 177,3

214 182,1 178>3

— — оба попа ■ женщины ^—мужчины

175

с/ </

ф ф & <а>

Рисунок 2. Возрастно-половые особенности впервые выявленной заболеваемости вертеброгенной патологией (на 1000 населения соответствующего возраста).

Следует отметить, что проведенный анализ вертеброгенной патологии выявил определенные особенности ее частоты в возрастно-половой зависимости. Полученные результаты анализа могут быть использованы при планировании деятельности ЛПУ по оказанию медицинской помощи и для планирования потребности в коечном фонде больничных учреждений и дневных стационаров больным с вертеброгенной патологией.

Частота госпитализированной заболеваемости вертеброгенной патологией в стационар круглосуточного пребывания составила 2,36 на 1000 взрослого населения и сложилась следующим образом: первые места занимали остеохондроз позвоночника и поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (по 0,66%о); последующие места приходились

на дорсалгни (0,65%о;) другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках (0,15%о); другие остеопатии (0,09%о); поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (0,05%о). Эти 6 нозологические формы составили 96,1% от всех случаев госпитализации больных с вертеброгенной патологией.

Анализ половозрастных показателей госпитализированных больных с вертеброгенной патологией показал, что доля госпитализированных женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин. Наибольшая частота госпитализации приходилась на возрастные группы 45-49 лет (4,1 на 1000 населения); 50-54 года (3,8%о) и 40-44 года (3,4%о). В возрастных группах старше 55 лет частота госпитализации снижалась и составила (в 55-59 лет 1,5%о и 60 лет и более 2,6%о). На возрастные группы от 40 до 54 лет приходилось 47,7% всех госпитализаций больных с вертеброгенной патологией. Возрастно-половые особенности госпитализированных больных следует учитывать при планировании коечного фонда для этой группы больных.

Проведенное в процессе исследования изучение использования коечного фонда госпитализированными с вертеброгенной патологией показало, что больными с этой патологией было проведено 2632 койко-дней. Средняя длительность лечения этих больных составила 17,2 дня. Наибольшие сроки лечения были по поводу поражений межпозвонковых дисков (20,5 дня), других остеопатий (19,1 дня), дорсалгий (18,8 дня) и др. Анализ исходов лечения больных в стационаре показал, что 96,7% были выписаны с улучшением и только у 3,3% состояние осталось без изменений.

В процессе исследования была проведена выборка всех больных с вертеброгенной патологией, обратившихся в поликлинику (ГБ № 4). Показатель обращаемости составил 123,1 на 1000 взрослого населения. Средняя длительность лечения больных с вертеброгенной патологией в условиях поликлиники составила 16,2 дня. Наибольшие сроки лечения были у больных с дорсалгиями (19,5 дня), поражениями межпозвонковых дисков и других отделов позвоночника (19,4 дня), поражениями межпозвонковых

дисков шейного отдела (17,9 дня), анкилозирующего спондилита (17,6 дня) и др.

Проведенное исследование позволило проанализировать объемы стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным с вертеброгенной патологией. Результаты исследования были использованы для оценки ситуации и отработки показаний для лечения больных с этой патологией в условиях дневного стационара.

Глава 4. Организационно-функциональная модель дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией. Апробация в условиях эксперимента функционально-организационной модели ДС включало 2 этапа. На 1-ом этапе (2000-2002 г.г.) отработаны организационные формы работы ДС для больных с вертеброгенной патологией, разработаны положение о ДС, функциональные обязанности врача, определен перечень показаний к лечению больных в ДС, разработаны технологии лечения больных в ДС.

2-ой этап исследования (2002-2003 г.г.) включал определение контингента и численности больных, обслуживаемых врачом ДС, нормирование труда врача дневного стационара, расчет потребности в койках для больных с вертеброгенной патологией (койках круглосуточного пребывания и койко-мест в ДС).

ДС для больных с вертеброгенной патологией расположен в структуре ДС неврологического и терапевтического профиля на базе ГБ № 4 г. Твери. В ДС развернуто 60 койко-мест, в их числе 40 терапевтических и 20 неврологических, в том числе 7 койко-мест для больных с вертеброгенной патологией.

ДС для больных с вертеброгенной патологией оснащен современной аппаратурой: вибротракционный стол; вибромассажный стол, вибромассажное кресло, анализатор иммунодефицита и др. Методы лечения больных с вертеброгенной патологией в ДС включают иглотерапию, мануальную терапию, различные виды массажа, ручной (оздоровительный),

лечебный (аккупрессура по биологически активным точкам), машинный (вибромассаж, массаж «горячий ключ»), баночный массаж, лазаротерапию, сканертерапию, прижигание, растяжение (ручное и вибротракционное вытяжение), постизометрическую релаксацию и др. В ДС используется компьютерная диагностика «Рапира» для иглорефлексотерапии, в основе которой лежит метод Фоля.

На год исследования (2003 г.) в ДС закончили лечение 264 больных с вертеброгенной патологией. Частота госпитализации больных в ДС составила 4,08 на 1000 взрослого населения. В структуре госпитализированных: остеохондроз позвоночника (20,1%), поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (17,8%), дорсалгии (14,4%), поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (13,3%). На эти 4 нозологические формы приходилось 65,6% от всех больных, лечившихся в ДС (таблица 2).

Больными было проведено в ДС 2989 дня лечения. Средняя длительность лечения больных с вертеброгенной патологией в ДС составила 11,32 дня. Наибольшая длительность лечения была по поводу анкилозирующего спондилита (13 дней), сдавления нервных корешков и сплетений (12,3дня), сколиоза (12,2 дня), кифоза и лордоза (11,8 дня) и др. Анализ исходов лечения больных в ДС показал, что 97,3% закончили лечение с улучшением, в условиях стационара круглосуточного пребывания этот показатель составил 96,7%, что свидетельствует об эффективности этой формы работы.

Сравнительный анализ показателей средней длительности лечения больных с вертеброгенной патологией в стационаре круглосуточного пребывания, в поликлинике и в ДС показал, что сроки лечения больных с вертеброгенной патологией в поликлинике составили 16,2 дня. Средняя длительность лечения больных в стационаре круглосуточного пребывания составила 17,2 дня, что почти в 1,5 раза выше, чем в ДС (11,32 дня).

Таблица 2.

Оценка показателей лечения больных с вертеброгенной патологией в _дневном стационаре (2003 г.) _

Нозологическая форма Шифр по МКБ- 10 Пролечено больных Средняя длительность лечения (дни) Исход лечения

улучш без изменений

абс на 1000 в%

Всего: 264 4,08 100,0 11,32 257 7

Поражения нервных корешков и сплетений в54 8 0,12 3,03 11,5 7 1

Сдавления нервных корешков и сплетений С55 12 0,19 4,55 12,3 12

Кифоз и лордоз М40 7 0,11 2,65 11,8 6 1

Сколиоз М41 11 0,17 4,17 12,2 11

Остеохондроз позвоночника М42 53 0,82 20,08 11,4 52 1

Другие деформирующие дорсопатии М43 7 0,11 2,65 11,7 7

Анкилозирующий спондилит М45 2 0,03 0,75 13 1 1

Поражение межпозвонковых дисков шейного отдела М50 47 0,73 17,8 10,3 46 1

Поражения межпозвонковых дисков других отделов М51 35 0,54 13,26 11,2 34 1

Другие дорсопатии не классифицированных в других рубриках М53 12 0,19 4,55 11,1 11 1

Дорсалгия М54 38 0,59 14,4 10,5 38

Болезни мягких тканей, связанных с нагрузкой, перегрузкой и давлением М70 9 0,14 3,41 11,1 9

Другие юношеские остеохондрозы М92 21 0,32 7,95 10,1 21

Другие приобретенные деформации костно-мышечной системы и соединительной ткани М95 2 0,03 0,75 10,7 2

В процессе исследования нами был проведен сравнительный анализ

результатов лечения остеохондроза позвоночника 2 групп больных: основная группа - с использованием комплекса новых технологий лечения и контрольная группа больных, лечившихся в условиях поликлиники традиционной медикаментозной терапии.

Были отобраны статистически сопоставимые группы больных по 50 больных в каждой группе, в их числе 20 мужчин и 30 женщин. Возраст больных от 45 до 55 лет. Оценка медицинской эффективности лечения проводилась с помощью специально разработанных нами критериев оценки состояния больного.

Проведенный анализ показал, что использование современных технологий имеет преимущество перед традиционным медикаментозным методом лечения. Средняя длительность лечения больных с остеохондрозом позвоночника с использованием современных технологий на 5,7 дня ниже, чем традиционное лечение медикаментозной терапией (17,1 дня и 11,4 дня соответственно). Медицинская эффективность лечения этих больных в ДС выше: с улучшением закончили курс лечения в основной группе больных 76,6% (в контрольной 59,1%), с ухудшением 6,7% (и 13,6%) соответственно.

Социологические опросы больных с вертеброгенной патологией, лечившихся в ДС, показали, что все без исключения респонденты (120 человек) высоко оценили деятельность ДС и рекомендовали внедрение этой формы работы в широкую практику. Проведенное изучение свидетельствует о медико-социальной эффективности и экономическом эффекте деятельности ДС с вертеброгенной патологией.

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда врача дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией. Классификация трудовых затрат нами осуществлялась в соответствии с рекомендациями научно-исследовательского института им. H.A. Семашко1 и включала следующие 2 крупные группировки: затраты врача, связанные с обслуживанием больных, и затраты, не имеющие непосредственного отношения к обслуживанию больных (В.М. Шипова, 1997).

В таблицах 3 и 4 представлено среднее расчетное время на обслуживание 1 больного при поступлении и ежедневном динамическом наблюдении в ДС. Средние затраты времени на 1 больного в день при первичном осмотре больного составили 73,08 мин.; затраты врача при динамическом наблюдении на 1 больного в среднем составили 46,6 мин.

1 Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования Методические указания М3 СССР, ВНИИ СГ и 03 им НА Семашко - М, 1979

Таблица 3.

Расчет затрат времени врача ДС на 1 больного с вертеброгенной

Виды и элементы деятельности Продолжительность элемента (в мин.) Коэффициент повторяемости Среднее расчетное время (в мин.)

факт. экспертный

1.1. Анамнез 8,74 1,0 1,0 8,74

1.2. Беседа с больным во время сеанса рефлексотерапии 0,63 1,0 1,0 0,63

1.3. Совет больному 4,15 1,0 1,0 4,15

2. Назначение лечения 4,0 1,0 1,0 4,0

3. Осмотр 9,0 1,0 1,0 9,0

4 Иглорефлексотерапия 2,17 1,0 1,0 2,17

5 Лечебные манипуляции на ВТС 2,53 1,0 1,0 2,53

6 Лечебные процедуры на гревитрине 1,05 1,0 1,0 1,05

7 1 Установка режима массажного стола и укладка больного 2,7 0,75 0,75 2,0

7.2 Мануальная терапия 9,56 1,0 1,0 9,56

7.3. Массаж шейного отдела позвоночника 5,19 0,75 0,75 3,9

8. Электростимуляция мышц аппаратом «Скэнар» 4,73 0,75 0,75 3,55

9. Лазеротерапия 10,2 1,0 1,0 10,2

10. Заполнение медицинской документации 10,1 1,0 1,0 10,1

11. Мытье рук 0,5 1,0 3,0 1,5

Итого 73,08

Таблица 4.

Расчет затрат времени врача ДС на 1 больного с вертеброгенной

Элементы деятельности Продолжительность элемента (в мин.) Коэффициент повторяемости Среднее расчетное время (в мин.)

факт эксперт ный

1 1. Опрос больного 6,36 1,0 1,0 6,36

1.2. Беседа с больным во время иглорефлексотерапии 0,63 1,0 1,0 0,63

1.3. Совет больному 3,06 1,0 1,0 3,06

2. Иглорефлексотерапия 2,11 0,97 0,97 2,05

3. Лечение на ВТС 2,48 1,0 1,0 2,48

4 Лечение на гревитрине 0,3 0,77 0,77 0,3

5.1 Установка режима массажного стола и укладывание больного 2,2 0,94 0,94 2,01

5.2 Мануальная терапия 7,36 1,0_ 1,0 7,36

5 3 Массаж шейного отдела позвоночника 5,43 0,94 0,94 5,1

5.4. Вибромассаж спины и нижних конечностей 6,53 0,032 0,032 0,21

6 Электростимуляция мышц аппаратом «Скэнар» 5,4 0,9 0,9 4,9

7. Лазеротерапия 10,0 0,806 0,806 8,06

8. Заполнение медицинской документации 2,8 0,886 1,0 2,8

9. Мытье рук 0,5 1,0 2,7 1,35

Итого 46,6

В периоды проведения нашего исследования соотношение первичных и повторных больных составило 11,4% и 88,6% соответственно. Следовательно, среднее расчетное время обслуживания врачом 1 больного в ДС составит: 49,6 мин. = (73,08 х 0,114) + (46,6 х 0,886)

Расчет норматива должности врача в ДС для больных с вертеброгенной патологией

Рабочее время врача за весь период наблюдения составило:

(38,5 час. х 2 недели) х 60 мин. = 4620 мин.

Затраты, не связанные непосредственно с обслуживанием больных, составили после соответствующей регламентации 1194,32 мин.

3425,7 мин. - это время, связанное с непосредственным обслуживанием больных за весь период наблюдения, или 343 мин. в день.

При средних затратах на 1 больного в день 49,6 мин. Нагрузка на врача ДС составит 343 : 49,6 = 6,92, или 7 больных в день.

В процессе исследования нами была проведена экспертиза обоснованности госпитализации больных с вертеброгенной патологией в профильные отделения стационара с целью расчета потребности в койках ДС и круглосуточного пребывания.

Больные с вертеброгенной патологии находились на лечении в 2-х отделениях круглосуточного стационара: неврологическое и нейрохирургическое. Сплошная выборка больных с вертеброгенной патологией в эти отделения на год исследования составила 153 больных.

Экспертиза показала, что доля обоснованной госпитализации больных с вертеброгенной патологией на койки круглосуточного пребывания составила 75,0% и необоснованной - 25,0%. По мнению экспертов, из числа необоснованно госпитализированных, 15,3% могли получить лечения в дневном стационаре и 9,7% - в условиях поликлиники.

Результаты проведенной экспертизы обоснованности госпитализации были положены в основу расчетов потребности в койках для больных с вертеброгенной патологией.

Для расчетов потребности в коечном фонде для больных с вертеброгенной патологией использовалась формула (Г.А.Попов, 1967).

А х Я х Р

К = ----------------------

Д х 100

где К - потребность в койках круглосуточного пребывания для больных с вертеброгенной патологией;

А - госпитализированная заболеваемость вертеброгенной

патологии;

Я - процент отбора на койку (экспертные данные);

Р - средняя длительность пребывания больного на койке;

Д - число дней использования койки в году.

Норматив потребности в коечном фонде для больных с вертеброгенной патологией рассчитывался нами для взрослого населения (включая подростков), дифференцированно для стационара круглосуточного пребывания и койко-мест ДС.

Для расчета показателя потребности в койках круглосуточного пребывания для больных с вертеброгенной патологией патологией использовались следующие статистические данные. Госпитализированная заболеваемость взрослого населения, которая составила 153 случая. Вторым показателем, необходимым для расчета, являлся процент отбора на госпитализацию в стационар круглосуточного пребывания. По результатам экспертных оценок этот показатель составил 75%. Средняя длительность лечения больных с вертеброгенной патологией в стационаре - 17,2 дня.

Воспользовавшись вышеуказанной формулой, получили, что потребность в коечном фонде круглосуточного пребывания для этой группы больных, которая составила:

153 х 75,0 х 17,2

К = ----------------------------= 5,96 = 6 коек

331 х 100

Зная численность взрослого населения на период изучения (64750), рассчитан интенсивный показатель потребности в коечном фонде стационара круглосуточного пребывания для этой группы больных (К):

5,96 х 10000

К = ---------------------- = 0,92

64750

Таким образом, полученный показатель потребности в койках круглосуточного пребывания для больных с вертеброгенной патологией составил 0,92 на 10000 взрослого населения.

Потребность в койко-местах ДС для больных с вертеброгенной патологией, на основе экспертных данных, с учетом имеющихся койко-мест, ДС составила 1,21 на 10000 взрослого населения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заболеваемость по обращаемости взрослого населения вертеброгенной патологией (в 2003 г.) составила 123,1 на 1000 соответствующего населения. В динамике за 4 года показатель увеличился на 3,2%о. Наибольшая доля обращений приходилась на остеохондроз позвоночника - 61,4%; дорсалгии - 20,3%; поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - 5,6%; поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 4,7%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках —4,5%; болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой -2,1%; сколиоз - 0,55%. На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% от всей вертеброгенной заболеваемости по обращаемости взрослого населения.

2. Наибольшая частота обращений была в возрастной группе 50-54 года - 180,1 на 1000 взрослого населения; в возрастной группе 60 лет и старше этот показатель составил 177,3%о; в возрасте 55-59 лет - 168,9%о, в 4549 лет - 155,5%о; в возрастной группе 40-44 года - 133,2%о. На эти 5 возрастных групп (40 лет и старше) приходилось 96,5% всех обращений в ЛПУ по поводу вертеброгенной патологии. Тендерный анализ свидетельствует о более высоких показателях заболеваемости вертеброгенной заболеваемостью женщин (141,7 на 1000 женского населения), чем мужчин (98,0 на 1000 мужского населения).

3. В динамике за 4 года (2000-2003 г.г.) впервые выявленная заболеваемость вертеброгенной патологией взрослого населения возросла до 97,63 на 1000 населения (в 2000 г. составляла 87,6%о). Отмечено увеличение впервые выявленной патологии по поводу поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночных дисков в 3,7 раза, поражений межпозвонковых дисков шейного отдела в 3,6 раз, дорсалгий в 1,7 раз, при этом произошло снижение остеохондроза позвоночника в 1,3 раза. Это в определенной мере связано с улучшением диагностики, профессионализме врачей, повышением профилактической нацеленности врачей на амбулаторном приеме, обследование и лечение больных с этой патологией.

4. Наибольшая доля впервые выявленной вертеброгенной патологии приходилась на остеохондроз позвоночника (56,3%); дорсалгии (22,8%); поражение межпозвонковых дисков других отделов (6,3%); поражение межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (5,4%); болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой (2,5%); сколиоз (0,6%). На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% всей впервые выявленной вертеброгенной патологии у взрослого населения. Показатель впервые выявленной вертеброгенной патологии у женщин выше (110,4 на 1000 женщин), чем у мужчин (80,4 на 1000 мужчин).

5. Госпитализированная заболеваемость вертеброгенной патологией составила 2,36 на 1000 взрослого населения и сложилась следующим образом: остеохондроз позвоночника и поражение межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - по 28,1%; дорсалгии - 27,5%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках - 6,5%; другие остеопатии - 3,0%; поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 2%. На эти 6 нозологических форм приходилось 96,1% от всех случаев госпитализации больных с вертеброгенной патологией. Доля госпитализированных женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин. На возрастные группы от 40 до 54 лет приходилось 47,7% всех госпитализированных больных с вертеброгенной патологией.

6. Частота госпитализации больных с вертеброгенной патологией в ДС составила 4,08 на 1000 взрослого населения. В структуре госпитализированных: остеохондроз позвоночника (20,1%), поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (17,8%), дорсалгии (14,4%), поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (13,3%). На эти 4 нозологические формы приходилось 65,6% от всех больных, лечившихся в ДС. Средняя длительность лечения больных в ДС (11,32 дня) в 1,5 раза ниже, чем в стационаре круглосуточного пребывания (17,2 дня). Больными в ДС было проведено 2989 дней лечения. 97% больных закончили лечение в ДС с улучшением. Социологические опросы показали, что все респонденты высоко оценили деятельность ДС и рекомендовали внедрение этой формы работы в широкую практику.

7. Экспертиза обоснованности госпитализации больных с вертеброгенной патологией показало, что 25% госпитализаций были не обоснованы, при этом 15,3% - могли лечиться в ДС и 9,7% - в условиях поликлиники.

Потребность в койках круглосуточного пребывания для больных вертеброгенной патологией составила 0,92 на 10000 взрослого населения, потребность в койко-местах ДС составила 1,21 на 10000 взрослого населения. Рекомендуется планировать коечный фонд стационара круглосуточного пребывания и ДС для больных с вертеброгенной патологией с использованием предложенных нами ориентировочных показателей потребности, с учетом поло-возрастной численности населения и транспортной доступности.

8. Нормирование труда врача ДС для больных с вертеброгенной патологией с целью спроектировать норматив должности показало, что расчетное время на больного в день составило 49,6 мин. Дневная нагрузка врача ДС составила 7 больных.

9. Разработанная и апробированная в ходе организационного эксперимента организационно-функциональная модель ДС для

вертеброгенных больных может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Объемы и режим работы ДС, нормы нагрузки врача ДС, технологии лечения и показания к лечению больных в ДС могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения для организации работы службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дементьев А.И., Максимов О.И. Анализ работы сомато-неврологического дневного стационара // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000 г. - М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - С. 197-199.

2. Яковлев H.A., Слюсарь Т.А., Максимов О.И. Восстановительная терапия при вертеброгенных и миофасциальных пояснично-крестцовых болевых синдромах // Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов. - М., 2003. - С. 47-57.

3. Максимов О.И., Яковлев H.A., Злобин А.Н. Факторы риска развития дорсалгий и прогностический отбор лиц для профилактического лечения в условиях вертебрологического центра // Нейроиммунология. -2004. - № 2. - С. 66-67.

4. Максимов О.И. Модель реабилитационного центра для пациентов с вертеброгенной патологией // Нейроиммунология - 2004. - № 2.- С.67-68.

5. Максимов О.И., Злобин А.Н., Яковлев H.A. Организация восстановительного лечения дорсалгий в условиях центра для пациентов с вертеброгенной патологией // Нейроиммунология. - 2004. - № 2. - С.68.

6. Яковлев H.A., Максимов О.И. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на динамику содержания С-реактивного белка и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с острыми дискогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями // Сборник докладов и тезисов XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 411.

7. Бобырь А.И., Злобин А.Н., Максимов О.И., Петухова Н.И., Шеметова Г.Н. Организационные аспекты профилактики и комплексной коррекции вертеброгенной патологии: Пособие для врачей. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. - 48 с.

*1 7 5 4 О

РНБ Русский фонд

2006-4 18172

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости населения планеты (ВОЗ, 1993 г.). Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов людей во всем мире (ВОЗ, 2000 г.).

В начале XXI века болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) представляют актуальную медико-социальную проблему не только национального, но и мирового значения. Эффективная организация профилактической и лечебно-реабилитационной помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, ориентированная на сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и инвалидности, является важной задачей здравоохранения и служб социального обеспечения.

В последнее десятилетие в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается выраженная тенденция к росту числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем темп роста заболеваемости БКМС существенно превышает рост общей заболеваемости (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ).

Особое место среди БКМС занимает вертеброгенная патология, которая в настоящее время представляет собой серьезную проблему, как в развитых, так и развивающихся странах, неуклонный рост распространенности которой отмечается во всем мире.

Вертеброгенная патология относятся к числу тех болезней, которые порождают сложные многофакторные проблемы на стыке ревматологии, неврологии, ортопедии.

Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине, у многих с хроническим рецидивирующим течением. Наибольшая частота жалоб на боли в спине приходится на трудоспособный возраст от 30 до 45 лет (Л.А.Богачева, Е.П.Снеткова, 1996; Т.Г.Вознесенская, 1999; Я.Ю.Попелянский, 1989; M.Emre, H.Mathies, 1988).

Вертеброгенные заболевания составляют 48% всех болезней нервной системы и составляют 35% от всех случаев госпитализации неврологических больных. Однако унифицированных эффективных методов лечения и реабилитации таких пациентов пока нет (А.С.Бронштейн, В.Л.Ривкин, 2001; Ф.А.Хабиров, 2002; P. Mantyselka, 2001).

Усилия руководителей органов и учреждений здравоохранения должны быть направлены на активное использование современных ресурсосберегающих технологий, а также на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению (А.Л.Линденбратен, 1994; В.И. Стародубов, А.А. Калининская и др., 2001; Е.Ю.Лудупова, 2002).

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией, определяет актуальность поиска новых организационных форм и технологий лечения, профилактики и реабилитации этих больных.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования является научное обоснование новых организационных форм и нормативной базы оказания медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести комплексное изучение заболеваемости вертеброгенной патологией (по обращаемости, впервые выявленной и госпитализир ованной).

2. Проанализировать эффективность использования коечного фонда больными с вертеброгенными заболеваниями.

3. Отработать в условиях эксперимента функционально-организационную модель дневного стационара (ДС) для больных с вертеброгенной патологией (организационные формы работы, медико-социальная эффективность, нормирование труда врача ДС, расчет потребности в койках круглосуточного пребывания и в койко-местах ДС).

Новизна исследования заключается в том, что впервые проанализированы: уровень, структура и половозрастные особенности заболеваемости вертеброгенной патологии по обращаемости, впервые выявленной заболеваемости и госпитализированной;

- эффективность использования коечного фонда для больных с вертеброгенной патологией и расчет потребности в койках круглосуточного пребывания и койко-местах ДС для этой группы больных;

- в условиях эксперимента научно обоснована функционально-организационная модель дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией: апробированы организационные формы работы ДС, изучена медицинская, социальная эффективность ДС, рассчитана нормативная база: нормирование труда врача ДС, потребность в койках круглосуточного пребывания и койко-местах ДС.

Научно-практическая значимость исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования были использованы в методическом пособии для врачей «Организационные аспекты профилактики и комплексной коррекции вертеброгенной патологии» (М., 2005.-47 е.).

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе: на курсе менеджмента здравоохранения Российского университета дружбы народов (г. Москва) и на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии. Рекомендации по совершенствованию методов восстановительной терапии вертеброневрологических больных отражены в рационализаторском предложении.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы обсуждались: на 2-й научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ (Москва, 2003); на XIII-й Всероссийской конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004); на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика и половозрастные особенности заболеваемости вертеброгенной патологии (по обращаемости, впервые выявленной и госпитализированной)

2. Возможность более эффективного использования коечного фонда и потребность в койках круглосуточного пребывания и в койко-местах ДС для больных с вертеброгенной патологией на основе экспертных данных.

3. Организационно-функциональная модель дневного стационара для больных с вертеброгенной патологией.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заболеваемость по обращаемости взрослого населения вертеброгенной патологией (в 2003 г.) составила 123,1 на 1000 соответствующего населения. В динамике за 4 года показатель увеличился на 3,2%о. Наибольшая доля обращений приходилась на остеохондроз позвоночника - 61,4%; дорсалгии - 20,3%; поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - 5,6%; поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 4,7%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках —4,5%; болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой -2,1%; сколиоз - 0,55%. На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% от всей вертеброгенной заболеваемости по обращаемости взрослого населения.

2. Наибольшая частота обращений была в возрастной группе 50-54 года - 180,1 на 1000 взрослого населения; в возрастной группе 60 лет и старше этот показатель составил 177,3%о; в возрасте 55-59 лет - 168,9%о, в 45-49 лет - 155,5%о; в возрастной группе 40-44 года - 133,2%о. На эти 5 возрастных групп (40 лет и старше) приходилось 96,5% всех обращений в ЛПУ по поводу вертеброгенной патологии. Тендерный анализ свидетельствует о более высоких показателях заболеваемости вертеброгенной заболеваемостью женщин (141,7 на 1000 женского населения), чем мужчин (98,0 на 1000 мужского населения).

3. В динамике за 4 года (2000-2003 г.г.) впервые выявленная заболеваемость вертеброгенной патологией взрослого населения возросла до 97,63 на 1000 населения (в 2000 г. составляла 87,6%о). Отмечено увеличение впервые выявленной патологии по поводу поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночных дисков в 3,7 раза, поражений межпозвонковых дисков шейного отдела в 3,6 раз, дорсалгий в 1,7 раз, при этом произошло снижение остеохондроза позвоночника в 1,3 раза. Это в определенной мере связано с улучшением диагностики, профессионализме врачей, повышением профилактической нацеленности врачей на амбулаторном приеме, обследование и лечение больных с этой патологией.

4. Наибольшая доля впервые выявленной вертеброгенной патологии приходилась на остеохондроз позвоночника (56,3%); дорсалгии (22,8%); поражение межпозвонковых дисков других отделов (6,3%); поражение межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (5,4%); болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой (2,5%); сколиоз (0,6%). На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% всей впервые выявленной вертеброгенной патологии у взрослого населения. Показатель впервые выявленной вертеброгенной патологии у женщин выше (110,4 на 1000 женщин), чем у мужчин (80,4 на 1000 мужчин).

5. Госпитализированная заболеваемость вертеброгенной патологией составила 2,36 на 1000 взрослого населения и сложилась следующим образом: остеохондроз позвоночника и поражение межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - по 28,1%; дорсалгии - 27,5%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках - 6,5%; другие остеопатии - 3,0%; поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника - 2%. На эти 6 нозологических форм приходилось 96,1% от всех случаев госпитализации больных с вертеброгенной патологией. Доля госпитализированных женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин. На возрастные группы от 40 до 54 лет приходилось 47,7% всех госпитализированных больных с вертеброгенной патологией.

6. Частота госпитализации больных с вертеброгенной патологией в ДС составила 4,08 на 1000 взрослого населения. В структуре госпитализированных: остеохондроз позвоночника (20,1%), поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (17,8%), дорсалгии (14,4%), поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (13,3%). На эти 4 нозологические формы приходилось 65,6% от всех больных, лечившихся в ДС. Средняя длительность лечения больных в ДС (11,32 дня) в 1,5 раза ниже, чем в стационаре круглосуточного пребывания (17,2 дня). Больными в ДС было проведено 2989 дней лечения. 97% больных закончили лечение в ДС с улучшением. Социологические опросы показали, что все респонденты высоко оценили деятельность ДС и рекомендовали внедрение этой формы работы в широкую практику.

7. Экспертиза обоснованности госпитализации больных с вертеброгенной патологией показало, что 25% госпитализаций были не обоснованы, при этом 15,3% - могли лечиться в ДС и 9,7% - в условиях поликлиники.

Потребность в койках круглосуточного пребывания для больных вертеброгенной патологией составила 0,92 на 10000 взрослого населения, потребность в койко-местах ДС составила 1,21 на 10000 взрослого населения. Рекомендуется планировать коечный фонд стационара круглосуточного пребывания и ДС для больных с вертеброгенной патологией с использованием предложенных нами ориентировочных показателей потребности, с учетом поло-возрастной численности населения и транспортной доступности.

8. Нормирование труда врача ДС для больных с вертеброгенной патологией с целью спроектировать норматив должности показало, что расчетное время на больного в день составило 49,6 мин. Дневная нагрузка врача ДС составила 7 больных.

9. Разработанная и апробированная в ходе организационного эксперимента организационно-функциональная модель ДС для вертеброгенных больных может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Объемы и режим работы ДС, нормы нагрузки врача ДС, технологии лечения и показания к лечению больных в ДС могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения для организации работы службы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке методических пособий для врачей «Организационные аспекты профилактики и комплексной коррекции вертеброгенной патологии» (М., 2005. - 47 е.).

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе: на курсе менеджмента здравоохранения Российского университета дружбы народов (г. Москва) и на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Рекомендации по совершенствованию методов восстановительной терапии вертеброневрологических больных отражены в рационализаторском предложении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезни коетно-мышечной системы и соединительной ткани занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости населения планеты. Скелетно-мышечные заболевания, включающие более 100 болезней и синдромов, являются наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности, поражая сотни миллионов людей во всем мире.

В последнее десятилетие в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается выраженная тенденция к росту числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. При этом темп роста заболеваемости БКМС существенно превышает рост общей заболеваемости населения. Вертеброгенная патология относятся к числу тех болезней, которая находится на стыке ревматологии, неврологии и ортопедии.

Вертеброгенные заболевания составляют 48% всех болезней нервной системы и 35% от всех случаев госпитализации неврологических больных. Однако унифицированных эффективных методов лечения и реабилитации таких пациентов пока нет.

Усилия руководителей органов и учреждений здравоохранения должны быть направлены на активное использование современных ресурсосберегающих технологий, а также на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению.

Все это свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи больным с вертеброгенной патологией, определяет актуальность поиска новых организационных форм и технологий лечения, профилактики и реабилитации этих больных.

Базой исследования был отобран Пролетарский район г. Твери. Медицинская помощь населению района оказывается городской больницой № 4 (на 538 коек, в том числе 60 неврологических и 45 нейрохирургических). В составе городской больницы имеется поликлиническое отделение и ДС. Сведения отчетной статистики на всех жителей район включены в компьютерную базу данных.

Заболеваемость по обращаемости взрослого населения вертеброгенной патологией составила 123,1 на 1000 соответствующего населения. В динамике за 4 года показатель увеличился на 3,2%о. Наибольшая доля обращений приходилась на остеохондроз позвоночника -62%; дорсалгии - 20,%; поражения межпозвонковых дисков и шейногоотделов позвоночника - 6%; поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника - 5%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках -4%; болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой -2%; сколиоз - 1%. На эти 7 нозологических форм приходилось 99% от всей вертеброгенной заболеваемости по обращаемости взрослого населения.

Наибольшая частота обращений была в возрастной группе 50-54 года - 180 на 1000 взрослого населения; в возрасте 60 лет и старше 177%о; в возрасте 40-44 года - показатель составил 133%о. На возрастные группы (40 лет и старше) приходилось 96% всех обращений в ЛПУ по поводу вертеброгенной патологии. Тендерный анализ свидетельствует о более высоких показателях заболеваемости вертеброгенной патологией женщин (142 на 1000 женского населения), чем мужчин (98 на 1000 соответствующего населения).

В динамике за 4 года (2000-2003 г.г.) впервые выявленная заболеваемость вертеброгенной патологией взрослого населения возросла до 98 на 1000 населения (в 2000 г. составляла 88%о). Отмечено увеличение впервые выявленной патологии по поводу поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника в 3,7 раза, поражений межпозвонковых дисков шейного отдела в 3,6 раз, дорсалгий в 1,7 раз и др. При этом отмечено снижение остеохондроза позвоночника в 1,2 раза. Это в определенной мере связано с улучшением диагностики, профессионализме врачей, повышением профилактической нацеленности врачей на обследование и лечение больных с этой патологией.

Наибольшая доля впервые выявленной вертеброгенной патологии приходилась на остеохондроз позвоночника (56,3%); дорсалгии (22,8%); поражение межпозвонковых дисков других отделов (6,3%); поражение межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (5,4%); болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой (2,5%); сколиоз (0,6%). На эти 7 нозологических форм приходилось 99,1% всей впервые выявленной вертеброгенной патологии у взрослого населения. Показатель впервые выявленной вертеброгенной патологии у женщин выше (110,4 на 1000 женщин), чем у мужчин (80,4 на 1000 мужчин).

Проведено изучение показателей использования коечного фонда госпитализированными больными с вертеброгенной патологией, которое показало, что этими больными было проведено 2632 койко-дня. Средняя длительность лечения этих больных составила 17,2 дня. Наибольшие сроки лечения были по поводу поражения меж позвонковых дисков (20,5 дня), других остеопатий (19,1 дня), дорсалгии (18,8 дня) и др.

Средняя длительность лечения больных с вертеброгенной патологией в условиях поликлиники составила 16,2 дня. Проведенное изучение было использовано при разработке показаний и технологий лечения больных в условиях ДС.

Структура госпитализированной заболеваемости вертеброгенной патологией сложилась следующим образом: остеохондроз позвоночника и поражение межпозвонковых дисков и других отделов позвоночника - по 28,1%; дорсалгии -27,5%; другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках -6,5%; другие остеопатии -3,0%; поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника -2% и др. На эти 6 болезней приходилось 96,1% от всех случаев госпитализации больных с вертеброгенной патологией. Доля госпитализированных женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин. На возрастные группы от 40 до 54 лет приходилось 47,7% всех госпитализаций больных с вертеброгенной патологией.

Экспертиза обоснованности госпитализации больных с вертеброгенной патологией показала, что 25% госпитализаций были не обоснованы, при этом 15,7% больных могли лечиться в ДС и 9,7% - в условиях поликлиники.

Нами была отработана в условиях эксперимента организационно-функциональная модель ДС для больных с вертеброгенной патологией. Модель включала изучение объемов и эффективность работы ДС.

Частота госпитализации больных с вертеброгенной патологией в ДС составила 4,08 на 1000 взрослого населения. В структуре госпитализированных: остеохондроз позвоночника (20,1%), поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (17,8%), дорсалгии (14,4%), поражения межпозвонковых дисков других отделов позвоночника (13,3%). На эти 4 нозологические формы приходилось 65,6% от всех больных, лечившихся в ДС.

Средняя длительность лечения больных в ДС (6,3 дня) в 3 раза выше, чем в стационаре круглосуточного пребывания (17,2 дня); 97% больных закончили лечение в ДС с улучшением.

Социологические опросы показали, что все респонденты высоко оценили деятельность ДС и рекомендовали внедрение этой формы работы в широкую практику.

Нормирование труда врача ДС для больных с вертеброгенной патологией с целью спроектировать норматив должности показало, что расчетное время на больного в день составило 49,6 мин. Дневная нагрузка врача ДС составила 7 больных.

Потребность в койках круглосуточного пребывания для больных вертеброгенной патологией составила 0,92 на 10000 взрослого населения, потребность в койко-местах ДС составила 1,21 на 10000 взрослого населения. Рекомендуется планировать коечный фонд стационара круглосуточного пребывания и ДС для больных с вертеброгенной патологией с использованием предложенных нами ориентировочных показателей потребности, с учетом поло-возрастной численности населения и транспортной доступности.

Разработанная и апробированная в ходе организационного эксперимента организационно-функциональная модель ДС для вертеброгенных больных может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Объемы и режим работы ДС, нормы нагрузки врача ДС, технологии лечения и показания к лечению больных в ДС могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения для организации работы службы.