Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы

РГБ ОД

28 ФЕВ 2007

На правах рукописи

Быков Алексей Алексеевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00-33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2002

Работа выполнена в ГУ Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ и Ивановской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ

Научный руководитель: д.м.н., профессор Т.П.Васильева д.м.н. А.Н.Новосельский

Официальные оппоненты: д.м.н. М.В.Кулигина д.м.н. А.В.Андреев

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 26» февраля 2002 года в_часов

на заседании диссертационного совета К.208.028.01 при Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ по адресу: 153731,г. Иваново,ул.Победы,20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ.

Автореферат разослан «24» января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.А.Панова

/

Общая характеристика работы Актуальность исследования:

Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной (Попелянский Я.Ю.,1973, Веселовский В.П.,1995, Антонов А.И., 1998, Новосельский А.Н., 2000, Голод М.С., 2001) и частота их имеет тенденцию к росту. Следует отметить, что до настоящего времени не предложена оптимальная организационная форма оказания вертеброневрологической помощи. При этом ведущие специалисты отмечают, что уровень заболеваемости и экономические потери существенно ниже в тех городах (Казань, Кисловодск, Новокузнецк, Иваново), где функционирует специализированная вертеброневрологическая служба (Веселовский В.П.,1995, Новосельский А.Н., 2000). Указания ряда авторов на низкую эффективность восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в учреждениях медико-социальной реабилитации связаны с распространенным явлением переименовывания физиотерапевтических отделений, больниц и диспансеров в реабилитационные центры без соответствующего идеологического, штатного и финансового обеспечения (Белова А.Н., Щепетова О.Н.,1998, Новосельский А.Н.,2000). Зачастую используются диаметрально противоположные подходы к лечению и медицинской реабилитации вертеброгенных заболеваний. Поэтому, помимо оптимальной организационной модели, должны быть определены стандарты качества диагностики и лечения. Эти стандарты должны учитывать пато - и саногенетические механизмы развития заболевания и возникающий при этом «структурно-фунциональный» или «морфо - функциональный дефект» (Белова

A.Н., Григорьева В.Н.,1997) Ряд исследователей (Коган О.Г., Шмидт И.Р.,1990, Иваничев Г.А.,1998, Ситель А.Б.,1999) отмечают появление «преостеохондроза», «дисфункции позвоночно-двигательного сегмента» или «первой стадии дискогенной болезни» уже в детском и подростковом возрасте. Подобное обилие терминов свидетельствует об отсутствии или игнорировании концептуальных обобщений в области теории медицины (Веселовский

B.П.,1991, Левит К.И.,1993, Попелянский Я.Ю.,1997, Новосельский А.Н.,2000,), позволяющих с позиций клинической биомеханики и конституционального подхода эффективно решать проблему профилактики патологических изменений позвоночного столба и лечения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. До настоящего времени не разработана и не утверждена система учета, нормативная база, критерии эффективности лечебно-диагностической помощи в разделах профилактики, лечения и медико-социальной реабилитации при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, не разработаны организационные формы оказания лечебно-профилактической помощи.

Актуальность исследования определяется сложностью проблемы вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы и незавершенностью исследований по вопросам этио-патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вертеброгенных заболеваний в клиническом и организационном аспектах.

Цель исследования: научное обоснование и разработка предложений по оптимизации помощи населению с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Определить потребность в восстановительном лечении больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на территориальном уровне.

2. Изучить и оценить конституциональные предпосылки формирования морфо-функционалыгаго дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, их влияние на клинику, патогенез и предложить систему оценки выраженности этого дефекта.

3. Разработать и внедрить критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгениой патологии периферической нервной системы (на поясничном уровне), и патогенетически оправданные программы медицинской реабилитации наиболее частых нозологических форм этой локализации.

4. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры оказания специализированной помощи при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы на региональном уровне, включая модель работы Вертеброневрологического Центра, и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования:

• Впервые научно обоснована концептуальная модель организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы как часть территориальной системы медико-социальной реабилитации, создана нормативно-документальная база.

• Научно обоснована, разработана и оценена эффективность организационно-функциональной модели Центра для больных с веретеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

• Впервые определены некоторые клинические особенности течения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне (на примере сочетания радикулопатии (й) с люмбоишиалгией) на современном этапе, обусловленные поздней обращаемостью и выражающиеся прогредиентностью процесса, формированием спаечных изменений в спинномозговом канале и выраженных нейродистрофических расстройств на периферии.

• Существенно дополнены представления о роли миофасциального триггерного пункта при обострении вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.

• Впервые доказано, что многие варианты структуры и пространственной ориентации позвоночника обусловлены конституциональными предпосылками.

• Научно обоснованы и предложены критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы на поясничном уровне и программы реабилитации;

Практическая значимость работы заключается в том что: предложения о комплексе мероприятий по оптимизации веретеброневрологической службы, включая вертеброневроло-гический центр как структурное подразделение больницы восстановительного лечения могут составить основу территориальных программ помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в других субъектах Российской Федерации; разработанные диагностические критерии при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы (на поясничном уровне), позволяющие эффективно оценить морфо-функциональный дефект и реабилитационный резерв у больных данного профиля и алгоритм составления патогенетически оправданных реабилитационных программ с акцентом на кинезотерапевтические мероприятия могут использоваться в практике общебольничной сети и системе восстановительного лечения.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены на Учредительном съезде ассоциации вертеброневрологов СССР (Казань, 1990), республиканской научно-практической конференции по физиотерапии и курортологии (Пермь, 1990), 1-ой Всероссийской конференции-ярмарке: «Биомеханика на защите жизни и здоровья человека» (Нижний Новгород, 1992), Международном конгрессе «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты» (Москва, 1994), Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на научно-практической конференции по реабилитации в ортопедии и

травматологии, (Иваново,2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения (Иваново,2001),

Положения, выносимые на защиту:

1. В системе профилактики и реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы центральным звеном является предложенная организационная форма - Вертеброневрологический Центр, организационно-функциональная модель которого обоснована выявленными совпадающими патогенетическими механизмами развития и компенсации различных вертеброгенных заболеваний, подходами формирования реабилитационных программ.

2. В патогенезе вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы ведущими факторами являются нейродистрофические процессы, связанные с активацией миофасциаль-ных триггерных пунктов, которые отвечают на раздражение резкими колебаниями микроциркуляции внутри триггерного пункта, с установленной стадийностью, и конституциональные предпосылки, определяющие доклинические формы, начиная с детского и юношеского возраста.

3. Профилактика прогрессирования вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы с развитием спаечных процессов в спинномозговом канале и формированием выраженных нейродистрофических изменений на периферии определяется медицинской активностью больных.

4. Дифференцированный и комплексный подход к лечению вертеброгенных заболеваний с сочетанным использованием кинезотерапии, массажа, мануальной терапии и фармакопункту-ры позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию различных нозологических форм.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику с организацией в структуре Ивановской городской клинической больницы восстановительного лечения №5 Вертеброневрологического центра, функционирующего в соответствии с нормативными документами и стандартами качества диагностики и лечения. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях циклов повышения квалификации врачей в Ивановской государственной медицинской академии и в педагогическом процессе при подготовке ординаторов и интернов кафедр неврологии и реабилитологии. Материалы и результаты исследования опубликованы в 23 печатных работах по теме диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений. Объем диссертации 156 страниц, в том

числе 125 страниц основного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 диаграммами, 10 графиками, 2 фотографиями. Библиографический указатель содержит 240 источников (154 отечественных и 96 иностранных) литературы.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, изложена цель, определены задачи и научная новизна настоящего исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, указана практическая значимость работы,

В первой главе проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы, характеризующие состояние проблемы медико-социальной реабилитации при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы. Большое значение уделено вопросу патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата. Указано, что, несмотря на значительное число работ по вопросам лечения, не существуют или игнорируются концептуальные подходы к лечению, не достаточно внимания уделено вопросам кинезотера-пии при вертеброгенных заболеваниях, асимметриям опорно-двигательного аппарата. Отмечено, что организационные формы лечения данной патологии недостаточно разработаны, что связано с нерешенностью методических вопросов, в том числе понятие «нормы» по отношению к такой важной структуроорганизующей единице как позвоночник.

Во второй главе описаны организация и база исследования, этапы и методы исследования. Базой исследования были выбраны Управление здравоохранения области. Ивановская Государственная Медицинская Академия, Городская клиническая больница восстановитель-ноьго лечения №5, школа-лицей «Гармония», детские сады № 68 и №.71. Объем исследования:

Методами выкопировки из базы данных «Медсгат» управления здравоохранения области изучена распространенность донозологических проявлений (преостеохондроз) в регионе. Кроме того, методом случайной выборки проведено исследование распространенности преостеохондроза в детском(180 наблюдений) и юношеском (261 наблюдение) возрасте. Госпитальная заболеваемость вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы изучалась на основании 10413 случаев госпитализации взрослых и детей в Городскую клиническую больницу восстановительного лечения №5 в период 1995-2000 гг. Морфо-функциональный дефект изучен у больных с поясничным остеохондрозом в различные периоды болезни - 284 случая, и для сравнения у 80 больных с двигательными нарушениями вследствие патологии головного и спинного мозга. Применялись следующие методы исследования: - анамнестический (выкопировки из амбулаторных карт, историй болезни, тематических карт, анкетирование), клинические методы оценки обще соматическо-

го статуса, общепринятое неврологическое и вертеброневрологическое обследование, мануальное тестирование, функциональные методы исследования (полярография, стабилография, изучение опорных реакций, компьютерная кифосколиозография). Кроме того, методом морфометрии изучено 16 препаратов крестцовой кости.

Программа обработки включала расчет показателей уровня и структуры госпитализированной заболеваемости с учетом разных факторов. Анализ полученных данных проводился методами корреляционного и вариационного анализа на ПК с использованием прикладных программ «Microsoft Excel 7.0» Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

В третьей главе изучена потребность в специализированной лечебно-профилактической помощи, включая восстановительное лечение для больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы и проведен разбор методических подходов ее оценки.

До настоящего времени для системы обязательного медицинского страхования не разработаны методики расчета показателей, определяющих организацию восстановительного лечения на амбулаторном и стационарном этапах. Предлагается расчет потребности лишь для профильных коек и посещений, без учета особенностей лечебно-диагностических стандартов восстановительного лечения. Нами, для оценки потребности в восстановительном лечении больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы методика Федерального Фонда обязательного медицинского страхования* использовалась как базовая, позволяющая рассчитать количество профильных коек и посещений. Оценив объем специализированной вертеброневрологической помощи (количество коек и посещений), мы воспользовались существующими на сегодняшний день методикой А.А.Архангельской (1972 г.), а также рекомендациями ВОЗ (1979), института Социальной Гигиены и Организации Здравоохранения им. Н.А.Семашко (1980 г.) и цифрами, приведенными в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997 г.) для определения объема восстановительного лечения. Согласно методике Фонда обязательного медицинского страхования для стационарного этапа оказания неврологической помощи в регионе при контрольных показателях - койко-день 21 и оборот койки 15, требуется 547 взрослых неврологических коек. Учитывая то, что 50% больных неврологического профиля - больные с веретеброгенны-ми заболеваниями периферической нервной системы (Попелянский Я.Ю.,1992, Антонов И. А., 1998), для удовлетворения потребности в специализированной вертеброневрологической помощи требуется 270 взрослых коек. Для жителей областного центра (37,57% от населения региона), требуется соответственно 205 неврологических коек, из них 100 — вертеброневроло *- Методические рекомендация по порядку формирования......,М.,2001.

гические. В настоящее время в Иванове развернуто 180 профильных неврологических коек. Впервые на региональном уровне установлена потребность в абулаторном профильном и восстановительном лечении взрослого населения с вертеброгениыми заболеваниями периферической нервной системы, характеризующаяся 268 посещений на 1000 населения по профильному и 134 посещениями на 1000 населения по восстановительному лечению. Опыт работы ГКБВЛ №5, обеспечивающей население города Иваново и Ивановской области восстановительным лечением при вертеброгенных заболеваниях и данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что 60 вертеброневрологических коек недостаточно для оптимального оказания помощи населению, тем более что 14% обслуживаемого контингента -жители Ивановского региона. Методика Федерального Фонда обязательного медицинского страхования при расчете потребности в лечебно-профилактической помощи предполагает введение поправочных коэффициентов с учетом сложившейся в регионе ситуации. С целью выявления ведущих нозологических форм вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы нами проведен анализ структуры госпитальной заболеваемости по данным Городсхой клинической больницы восстановительного лечения №5 за 1995-2000 годы. Всего пролечено 9632 взрослых пациента с вертеброгенной патологией, 3727 мужчин и 5905 женщин, подавляюще большинство из которых - 89,97% лица трудоспособного возраста. По социальному составу большинство из пролеченных (74,15%) принадлежало к категории рабочих и служащих, являющихся жителями г. Иваново. Основная масса пролеченных пациентов - 67,07% в стационаре и 54.15% в амбулаторном отделении имела различные синдромы поясничного остеохондроза. Распределение пациентов по синдромам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по синдромам поясничного остеохондроза, проходивших лечение в амбулаторном и стационарном отделениях ГКБВЛ №5

в 1995-2000 гг.

Отделение Синдром Амбулаторное Стационарно«

(•&) % <»6с) %

Вертебральный синдром 564 20.08±0,76 398 13,35±0.62

Ради кул опатия 572 20,36±0,76 1185 39,75±0,90

Люмбояшиалгия нейродистроф. 1118 39,81±0,92 767 25,73±0,80

Люмбоншиал. Мышечно-тоническая 396 14,1±0,66 183 6,14±0,44

Люмбоишналгия нейрососудистая и 0,39±0,12 7 0,2410,09

Радикуломиелоншемия 45 1,6±0Д4 34 1,14±019

Состояния, после удаления грыжи диска 103 3,67±0,35 407 13,6510,63

Всего 2809 100 2981 100

Таким образом, наибольшую долю пациентов с поясничным остеохондрозом составляли лица с радикулопатией или нейродистрофической люмбоишиалгией.

Установлено снижение качества выявления вертеброгенной предпатологии. Так, по данным медицинских осмотров у 87% обследованных детей отмечались нарушения осанки, при этом 53,47% имели преостеохондроз в стадии функционального напряжения и 28,3% - в стадии функциональной недостаточности. При обследовании студентов ИГМА (юношеский возраст) преостеохондроз выявлен у всех исследуемых, причем стадию функциональной недостаточности мы выявили в 67,43% наблюдений. При этом отмечено, что как у взрослых больных с вертеброгенными заболеваниями, так и в детском и юношеском возрасте доклинические проявления в стадии функциональной недостаточности преобладали на поясничном уровне, у 25% и 32,18% соответственно.

В четвертой главе рассматриваются вопросы методических подходов исследования морфо-функционального дефекта, или повреждения («шзрашпеш» - классификация ВОЗ, 1980) как основы формирования стандартов качества диагностики и лечения.

Наше определение этого понятия (Быков А.А.,Новосельский А.Н.,2001) базируется на работах О.Г.Когана (1986), В.П.Веселовского (1990),А. Н.Беловой (1997,1998), и дополнено нами в разделе патобиомеханических изменений и роли трофических систем. Формирование патобиомеханических изменений мы рассматриваем в качестве конституциональных предпосылок. Исследования, проведенные нами у детей и подростков пубертатного периода показали, что ведущей предпосылкой формирования патобиомеханических изменений является пространственная ориентация позвоночного столба, во многом обусловленная влиянием асимметричного положения структур биокинематической цепи нижние конечности - таз. Рассматривая крестец как один из отделов позвоночного столба, на основе морфомет-рии, мы выявили асимметрию 1-х крестцовых отверстий, вентральных и дорсальных, во фронтальной и сагиттальной плоскости в 100% случаев с большей выраженностью в вентральных отверстиях, более значительным преобладанием размеров отверстий в сагиттальной плоскости слева, чем справа (1=2,12). С помощью компьютерной кифосколиозо-графии (2001) нами выявлено «кручение» позвоночного столба, предложенное(1993) как понятие А.Н.Новосельским и Б.А. Зиминым, в 100% случаев при обследовании испытуемых и пациентов всех возрастных групп. При этом в 8,4-11,6% случаев отмечалось однонаправленное кручение вправо, у 44,2-48,3% - однонаправленное влево, а также два варианта разнонаправленного кручения. Наиболее многочисленной была группа, в которой кручение в шейно-грудном отделе было направлено вправо, а грудопоясничном влево 30,5 -32,5%. В этой группе при анализе антропометрических показателей выявлено укорочение правой ноги на 0,5-1см (1=2,87). В указанной группе, а так же в группе, где отмечалось однонаправленное

кручение влево, частота встречаемости нарушений осанки и сколиотических деформаций отмечалась в 87% случаев. Проведенное нами исследование длин нижних конечностей выявило наличие асимметрий абсолютных длин у 74^9±5Д2% мужчин (t=6,57) и 85,94±4.35% женщин (t=ll,7). Встречаемость асимметричного положения тазовых структур выявлена у 97% практически здоровых студентов ИГМА, а функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений у 53,14%, при преобладании левосторонних функциональных блоков. Таким образом, некоторые варианты структурной асимметрии, являющиеся конституциональной «нормой», предрасполагают к формированию «преостеохондроза» и в последующем к различным клиническим проявлениям вертеброгенных заболеваний. Углублением представлений о морфо-функциональном дефекте является определение состояния трофических систем организма. Несомненно, состояние уровня микроциркуляции сказывается на формировании патобиомеханических нарушений и миофасциальных триггерных пунктов в частности. Нарушения микроциркуляции в мышцах исследовались нами методом игольчатой полярографии у 16 испытуемых с миофасцизльными триггерными пунктами, 9 жещин и 7 мужчин в возрасте от 21 до 52 лет с использованием тактильного, болевого, вибрационного, температурного и эмоционального раздражения совместно с физиологом В.И.Ермиловым. В то время как в норме мышечный рОг находился, с учётом индивидуальных различий, в пределах 24 - 32 мм рт.ст. (среднее 29,1±1,8) и был устойчив, в области триггерных пунктов рОз резко отклонялся либо в сторону более высоких значений (59,б±4.8), либо в сторону низких значений, вплоть до 0 (t=4,85), что позволило выделялить уровни микроциркуляции ( граница, периферия и центр триггерного пункта). Отмечены различия как в выраженности реакции, так и в её характере при пробах. Так, на границе реакция на пробы выражалась резкими (доли секунды, секунды) колебаниями рОг, характерными для скачкообразных изменений потребления кислорода мышечной тканью при. напряжении-расслаблении мышечных волокон, на периферии проявлялась в выраженных, но относительно медленных (десятки секунд) и плавных изменениях рОг, Установлено, что триггерные пункты при периферическом и центральном двигательном дефекте проявляется по разному: в случае периферических рефлекторных и невральиых двигательных расстройств основными проявлениями триггерного пункта являются боль и мышечный спазм, а в случае центральных двигательных расстройств помимо указанных признаков при раздражении в ряде случаев вызываются сложные двигательные стереотипы, гиперкинезы (Попелянский Я.Ю., Быков A.A., Ларина В.Н.,2000). С учетом вышеизложенного, предложены алгоритмы определения морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы для всех уровней лечебно-профилактичесской помощи, определены диагностические стандарты, схемы формирования реабилитационного диагноза, оценки

реабилитационного резерва и определения реабилитационного прогноза. С использованием данных подходов разработаны программы комплексной реабилитации для ведущих форм вертеброгенных заболеваний, выявленных в ходе исследования. В частности, предложена программа для сочетания синдромов радикулопатии и люмбоишиалгии при поясничном остеохондрозе, с механически - компрессионным механизмом обострения. Пример комплексного формирования диагностического стандарта, реабилитационного диагноза, реабилитационного прогноза и реабилитационного резерва мы приведен в таблице 3.

Таблица 2.

Алгоритм формирования реабилитационной программы

С н ид ромы Стандарты Сочетание выраженного вертебрального синдрома при механически-компрессионном механизме обострения с радикулопатвей и нейродистрофнческон люмбоишналгней.

Диагностический Стандарт Базовый Общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на Я\У , И ВНЧ, ЭКГ, рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, фронтальной и сагиттальной. Для женщин - консультация гинеколога, для мужчин уролога. Стандартное вертеброневрологическое исследование. Консультация терапевта.

Расширенный Биохимический, иммунологический анализ крови. Рмтиокардиография. Функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, рентгеновская томография, компьютерная рентгеновская томография и ядерно-магнктная резонансная томография, компьютерная кифоскол нозография, реовазо-графия, миография, полярография, термография, электродиагностика.

Реабилитационный диагноз Остеохондроз 1-5-51, механически - компрессионный механизм обострения, (грыжа диска), раднкулолатня слева« нейроднстрофическая люмбоишналгия слева, хроническн-прогреднентное течение, обострение, стационарный этап. Функциональный дефект в виде выраженных болевых проявлении, генерализованной миофнксацни, выраженной гипестеэни в зоне Б!, выпадении ахиллова рефлекса, легкого пареза сгибателей стопы, легкой гипотрофии икроножной мышцы.

Реабилитационный резерв Снижен вследствие имеющегося обструктнвного бронхита, дыхательном недостаточности 1.

Реабилитационный прогноз Благоприятный в отношении клинического исхода и востановления трудоспособности.

Предложенный вариант записи может рассматриваться как основной алгоритм формирования реабилитационной программы и может использоваться в практическом здравоохранении при формировании стандартов для других форм вертеброгенной патологии.

В группе пациентов с вертеброгенными заболеваниями проведена оценка выраженности патобиомеханических нарушений и иных проявлений морфо-функционального дефекта. Установлены биомеханические корреляты выраженности неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. По данным ядерно-магнитной резонансной томографии установлено, что в случае поздней обращаемости в 46% случаев в группе больных с сочетанием радикулопатии (й) 1.5, Б 1,1-531 с нейродистрофической люмбоишиалгией, сформированной по миоадаптивным законам в результате викарных и постуральных перегрузок (по Попелянскому Я.Ю.,1973, Веселовскому В.П.,1977) отмечались спаечные изменения в спинномозговом канале и блок дурального пространства, что приводит к ликвородинамическим нарушениям, утяжеляет компрессионные и дисгемические моменты воздействия на корешок. При этом корешковые проявления отличались большой стойкостью. Нейродистрофические изменения в мышцах отмечались в разных стадиях своего формирования, от болезненных мышечных уплотнений, миофасциальных триггерных пунктов до выраженного миофиброза.

В пятой главе дана характеристика медико-социальной реабилитации больных с наиболее часто встречающимися синдромами вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы в клиническом и организационном аспектах. По итогам многолетнего организационного эксперимента для улучшения работы отборочной и реабилитационной комиссий, а также планирования работы больницы восстановительного лечения предложено распределение потоков поступающих больных вертеброневрологического профиля на ряд клинико-реабилитационных групп для стационарного и амбулаторного этапов реабилитации (таблица 3).

Таблица 3.

Клннико-реабилитационные группы.

4. Больные с выраженными или умеренно выраженными болевыми проявлениями, двигательной дезадаптацией, выраженным корешковым синдромом в сочетании с вторичными рефлекторными нейродистрофическимн и мышечнотоническими провлениями, вертебральным синдромом разной степени выраженности -возможны дробны* курен. Предотвращение ннвалидно сти, восстановление трудоспособности, улучшение функций

4.1. Больные с умеренно или легко выраженными болевыми проявлениями, двигательной адаптацией, умеренно или легко выраженными корешковыми синдромами в сочета нни с вторичными рефлекторными ненродистрофическнми и мышечно-тоническнми проявлениями, вертебральным синдромом разной степени выраженности - амбулаторное лечение. Сокращение сроков временной нетрудоспособности, улучшение функций.

(4. - стационарное отделение, 4.1. - амбулаторное отделение).

Предложены алгоритмы формирования реабилитационных программ в зависимости от выраженности морфо-функционального дефекта, кинезотерапевтических мероприятий и

методов мануальной коррекции. Пример использования данного алгоритма приведен в таблице 4.

Таблица 4.

Реабилитационная программа при выраженном вертебральном синдроме (механически-компрессионный механизм обострения), радикулопатии и нейродистрофической люмбоишиалгии, стационарный этап обострения.

Вид лечения Назначения

Медикаментозное Мнорслаксанты, улучшающие венозный отток« микроциркуляиию, ненаркотнче-скне анальгетики, мочегонные, десенсибилизирующие

Физиолечение Лазеротерапия, магнитотералия, в чередовании с днадннамичесхнми токами

Кннеэотерапня Иммобилизация, сухое настольное вытяжение, индивидуальная лечебная гимнастика в изометрическом режиме, разгрузочные положения

Мануальная терапия Тракцни, мобилизации, манипуляции в сочетании с мягкотканными методиками

Массаж Русский классический массаж» рефлекторно-сегментарныи, соединительнотканный, точечный

Рефлексотерапия Корпоральная, Су-Джок, прижигания, микроиглы

Психотерапия Индивидуальная

В лечебные комплексы для больных с радикулопатией и нейродистрофической люмбоишналгией целесообразно включать гирудотерапию, эпидуральные блокады с гидрокортизоном, мягкотканные и мобилизационные техники мануальной терапии (Быков А.А.1990). Оправдано использование тренажеров маятникового типа, позволяющих достичь в одном двигательном блоке тонизации и растяжения, что приводит к нормализации мышечного тонуса.

Экспертный анализ состояния медицинской помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы показал, что на территориальном уровне ее качество снижается выделенным медико-организационным дефектом в частности, отсутствием системы обучения врачей неврологов, терапевтов по вопросам вертеброневрологии (14,5% от числа неврологов области и 0,001% из числа терапевтов прошли подготовку по вертеброневрологии), отсутствием профильной организационной струюуры, концентрирующей данную патологию и определяющей взаимодействие с другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Поэтому, в ходе организационного эксперимента предложено создание специализированных вертеброневрологических центров, обеспечивающих диагностику, ургеигную помощь, восстановительное лечение и профилактику вертеброгенных заболеваний.

Организационная структура вертеброневрологического центра показана на рисунке 1.

Рисунок 1.

Структура вертеброневрологического центра

Такие центры целесообразно формировать на базе больниц восстановительного лечения, а так же в виде самостоятельных учреждений здравоохранения. Анализ итогов функционирования сформированного в структуре больницы восстановительного лечения Вертеброневрологического центра показал, что он может обеспечивать специализированную консультативно-диагностическую и лечебную помощь на всех этапах ведения больных вертеброневрологического профиля, является це!ггром профилактики вертебро генных заболеваний нервной системы. Центр осуществляет организационно-методическое руководство на этапах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики вертеброгенных заболеваний нервной системы. Вертеброневрологический центр, работая в тесном контакте с ИГМА, Российскими ассоциациями вертеброневрологов, мануальной медицины и ревматологии является базой повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Определена целесообразность представления Вертеброневрологическому центру функции контроля качества работы соответствующих служб области, города Иванова по вопросам диагностики, лечения, реабилитации и профилактики вертеброгенных заболеваний

периферической нервной системы, анализа врачебных ошибок и проведения мероприятий по их устранению. Определена зона обслуживания Веретброневрологического центра, принципы и порядок отбора больных, разработана единая для всех этапов история болезни взрослого больного и детская история болезни. Разработанное штатное расписание Центра включает 45 врачебных ставок, 47,5 ставок среднего медицинского персонала и 18 ставок вспомогательного персонала. Определен объем финансирования. Обоснована необходимость открытия в составе центра ургентного вертеброневрологического отделения, а также возможность оказания экстренной помощи в диагностическом отделении и на дому. Перечень услуг, оказываемых вертеброневрологическим центром, представлен в территориальных медицинских стандартах. Разработаны показатели, позволяющие определить объем и качество помощи в подразделениях вертеброневрологического центра.

В шестой главе рассматривается эффективность специализированной вертеброневроло-гической помощи в системе восстановительного лечения по данным многолетнего организационнного эксперимента на базе Городской клинической больницы восстановительного лечения №5. Оценка медицинской эффективности проводилась на основании: 1. динамики клинико-функциональных показателей в процессе лечения; 2. оценки клинических исходов; 3. оценки сроков временной нетрудоспособности; 4. оценки состояния ремиссии. Выявлено,что динамика клинико-функциональных показателей в процессе лечения отражает выраженность морфо-функционального дефекта у пациента и показывает степень эффективности отдельных методов восстановительного лечения применительно к данному больному, т.е. позволяет индивидуализировать и оптимизировать реабилитационную программу. Состояние больных с поясничным остеохондрозом при поступлении характеризовалось преобладанием больных с дислокационными синдромами: механической компрессией и нестабильностью. Часто (в 33,08%случаев) имело место сочетание одного из дислокационных механизмов с дисметаболическим (асептическое воспаление и дисгемия). Наиболее часто отмечалась радикулопатия Ьз, Ьз-Би или сочетание радикулопатии с люмбоишиалгией. Прогредиентный тип течения отмечен у 78, 3% больных, непрогредиентный у 13%, дебют заболевания - у 8,7%. Позвоночные деформации отмечены у 78,8% больных. Наиболее часто встречались сколиотическая деформация (38,6%), кифосколиоз отмечен в 11,4% случаев, кифоз - в 26,2%, гиперлордоз -в 1,4%, гиперлордосколиоз - в 1,2% случаев. К характерным признакам относилось напряжение паравертебральных мышц, выраженное на стороне боли. Кроме статических, выявлялись динамические нарушения позвоночника в виде значительного ограничения сгибания и разгибания туловища, наклонов в стороны, особенно больную. Определяющими были болевые проявления от выраженных до умеренных и двигательные нарушения. Часто развивалась слабость сгибателей и разгибателей пгльцез стоп, особенно

первого пальца. Слабость тыльных сгибателей пальцев стоп была характерна для поражения пятого поясничного корешка вследствие страдания четвертого поясничного дисха. При парезе подошвенных сгибателей пальцев стоп определялась патология пятого поясничного межпозвонкового диска и первого крестцового корешка. Наиболее часто определялась гипоалгезия в зоне одного - двух корешков. Для поражения четвертого межпозвонкового диска были характерны расстройства чувствительности в дерматомах, иннервируемых четвертым и пятым поясничными корешками; для поражения пятого межпозвонкового диска -в дерматомах, иннервируемых пятым поясничным и первым крестцовым корешками, либо первым и вторым крестцовыми корешками. Нейродистрофические проявления в виде болезненных мышечных уплотнений, участков нейродистрофии и миофиброза в случаях сочетания радикулопатии с люмбоишиалгией локализовывались по схемам развития миоадаптавных синдромов, викарных и постуральных (Попелянский Я.Ю.,1973, Веселовский В.П.,1977). У пациентов оценивалась динамика клинических проявлений на основании интегральной бальной оценки в виде Коэффициента выраженности болезни. В частности, было отмечено что тонус многораздельных мышц у больных при выписке выше, чем у здоровых, но разница статистически недостоверна. Однако, при опоре на одноименную ногу, тонус многораздельных мышц с обеих сторон оказался достоверно выше у больных поясничным остеохондрозом позвоночника при выписке^ = 2,33-2,78) по сравнению со здоровыми. Таким образом, у пациентов в процессе лечения формировалась хорошая локальная фиксация, предотвращающая раздражение позвоиочно-двигательного сегмента при нагрузках, чего не отмечалось в стационарной стадии обострения, при поступлении. При оценке опороспособности у больных поясничным остеохондрозом позвоночника при выписке выделены две группы больных. В первой произошла нормализация этого показателя, коэффициент фронтальной асимметрии уменьшился с 9,6 до 5,4% и приблизился к норме при 1=2,34. У пациентов второй группы этот показатель резко возрос, несмотря на клиническое улучшение, что следует расценивать как плохой прогностический признак, свидетельствующий о неустойчивой компенсации и возможном развитии постуральных нейромышечных синдромов. По данным миотонометрии пораженных миотомов (при радикулопатии Ьз -передняя большеберцовая мышца, при радикулопатии - -икроножная мышца) наблюдалось достоверное (1=5,87) повышение мышечного тонуса в процессе реабилитации. Так, коэффициент снижения мышечного тонуса (отношение тонуса пораженной мышцы к тонусу здоровой) при поступлении был равен 0,77±0,03, в то время как у здоровых составлял 1,04±0,03 и при выписке - 0,93±0,02, т.е. прослеживалась тенденция к нормализации мышечного тонуса. Проведенное нами углубленное биомеханическое исследование позволило установить, что в период стихания обострения отклонение центра тяжести масс во

фронтальной плоскости незначительно смещается в сторону больной ноги, а девиации центра тяжести масс значительно превышают норму (10 мм.) в обеих плоскостях. Опорность, резко сниженная в остром периоде у больной конечности (на 13% веса тела от нормальной величины и на 26% веса тела по сравнению с интактной конечностью), значительно повышается в подостром и стационарном периоде обострения, достигая 48% веса тела, что практически соответствует нормальным показателям, и к периоду стихания обострения вес тела, приходящийся на больную конечность, становится больше интактной и достигает 52-53 процентов от веса тела. Оценка клинических исходов восстановительного лечения по общепринятым показателям в динамике за 1995-2000 гг. в стационарном и амбулаторном отделении выявило увеличение числа благоприятных исходов с 95% в 1995 до 99% в 2000 году при 1=2,68. Мы установили, что сроки лечения при различных синдромах поясничного остеохондроза и прогредиентном течении заболевания достоверно различаются между собой. Наименьшие сроки отмечаются при вергебральном синдроме, от 21,5±2,3 при непрогредиент-ном типе течения до 25,1±2,б при прогедиентном (р<0,02), наибольшие при сочетании вертебрального синдрома с радикулопатией и нейродистрофической лимбоншиалгией - от 28,8±3,6 при непрогредиентном типе течения до 51,9±2,5 при прогредиентном (р<0,001). Сроки лечения радикулопатии одинаковы со сроками лечения нейродистрофической люмбоишиалгии-38,6±2,2 дня. Сроки лечения при всех синдромах поясничного остеохондроза и прогредиентном типе течения достоверно продолжительнее, чем при непрогредиентном типе. Имеется также достоверное, различие в сроках неосложненных и осложненных нейродистрофических люмбоишиалгий. Так, сроки лечения неосложненной люмбоишиалгии - 32,2±2,9 осложненной - 46,1±4,8 дня соответственно (р<0,02). При сочетании люмбоишиалгии с радикулопатией сроки в неосложненном варианте - 44,8±2,7 дней, осложненном -68,8±4,6 дня (р<0,001). Таким образом, наши данные подтвердили положение о том, что продолжительность лечения и временная нетрудоспособность достоверно зависят от характера основных неврологических синдромов и типа течения заболевания, причем наибольшие сроки наблюдаются при сочетании вертебрального синдрома с радикулопатией и нейродистрофической люмбоишиалгией, а развитие туннельной нейропатии при нейродистрофической люмбоишиалгии удлиняет сроки лечения на 2-3 недели. Установлено, что при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы на поясничном уровне при поздней обращаемости, выявляемой в 45%-68% случаев и в случаях ранней обращаемости, если лечение было начато без больничного листа (56% пациентов) удлиняется общая продолжительность лечения. Трудоспособность восстанавливалась в 99,03%±0,43% случаев в стационаре и 99,58%±0,24% случаев в амбулаторном отделении. Стойкая утрата трудоспособности наступила в 1,2% случаев. Однако стойкая полная утрата (инвалидность 1 1 группы)

отмечалась лишь в 0,5% случаев, в 0,7% случаев установлена стойкая частичная утрата трудоспособности (инвалидность III группы). Длительный опыт работы, изучение сроков временной нетрудоспособности при разных нозологических формах вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы и отдаленных исходов свидетельствует о том, что эффективность работы отделений восстановительного лечения надо оценивать не по сокращению сроков лечения, особенно если учесть что ведущим морфологическим субстратом обострения у больных, сосредоточенных в подобных учреждениях, является грыжа диска на разных стадиях формирования при прогредиентном типе -течения заболевания, а длительностью и устойчивостью ремиссий. Так, была проведена оценка эффективности специализированной вертеброневрологической помощи по состоянию ремиссии у 120 пациентов с поясничным остеохондрозом (случайная выборка) с хронически-прогредиентным рецидивирующим течением заболевания, проходивших лечение в больнице, 65 женщин и 55 мужчин в возрасте 4б,3±2,3 года с средней давностью заболевания 10,2±2,6 года. Отмечено, что стойкая ремиссия до 2 лет отмечалась у 21%, до 5 лет - у 14%, до 10 лет —у 5% пациентов. У остальных изменился характер течения, оно оставалось рецидивирующим, с той же, либо несколько меньшей частотой, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной. Сами больные отмечали улучшение качества жизни, заключающееся в том, что использование гигиены поз и движений, а также фиксирующих ортопедических средств позволяло им избегать болей и выполнять профессиональную и бытовую деятельность. Таким образом, у исследуемых сменилось течение заболевания на хронически рецидивирующее или хронически рецидивирующее регредиентное. Показательно, что в исследуемой группе, даже в случаях длительной ремиссии, сохранялся неврологический дефицит в виде легких чувствительных расстройств у 22% и рефлекторных выпадений у 14%, а патобиомеханические изменения в виде регионарного позного дисбаланса мышц, функциональных блоков и атипичных локомоторных паттернов отмечались у 56% обследованных. Оценка социальной эффективности предложенных мероприятий проведена на уровне г.Иванова. Исследование динамики показателей инвалидности в районе обслуживания территориальной поликлиники №6, входящей в объединение Городской клинической больницы восстановительного лечения №5 (Богомолов А.Н.,2001), позволило установить, что удельный вес инвалидов неврологического профиля на обслуживаемой территории значительно меньше, чем в среднем по области. Это свидетельствует о влиянии сформированной службы восстановительного лечения на показатели здоровья населения, в частности, на больных с вертеброгенными заболеваниями

Таким образом, оценка эффективности восстановительного лечения позволена установить высокое качество лечебно-профилактической помощи в специализированной

больнице восстановительного лечения. Высокая эффективность восстановительного лечения при этом обусловлена подготовленностью кадров, организационно-методической продуманностью диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, оформленных в стандарты качества диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Потребность взрослого населения Ивановской области, имеющего вертеброгенную патологию периферической нервной системы, в оказании вертеброневрологической помощи характеризуется выполнением ими 268372 посещений (в том числе 98892 в г.Иванове) на амбулаторно-поликлиническом уровне и 113186 посещений (в том числе 49446 для г.Иванова) на амбулаторном этапе восстановительного лечения, а также необходимостью развертывания 270 коек(в том числе 100 - для гЛванова) для организации специализированной вертеброневрологической помощи и 215 коек (в том числе 80 для г.Иванова) - для обеспечения восстановительного лечения больным вертеброневрологического профиля, имеющим стойкие двигательные нарушения.

2. Конституциональными предпосылками формирования морфо-функционального дефекта являются патобиомеханические изменения, отмеченные у 87% обследованных, причем 33,4% из них имеют доклинические проявления вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы в стадии функционального напряжения и 28,3% в стадии функциональной недостаточности. При этом, патобиомеханические изменения, обусловленные прежде всего структурными асимметриями, отмечались в 100% случаев, сопровождаясь изменениями пространственной ориентации опорно-двигательного аппарата, включая позвоночник. Выявлено, что наибольшая частота отклонений характерна для разнонаправленного кручения позвоночного столба (верхние отделы сориентированы вправо, нижние влево), которое отмечено в 30,5-32,5% случаев, что необходимо учитывать при оценке выраженности морфо-функционального дефекта.

3. При формировании патобиомеханических изменений отмечено, что в стадии функциональной недостаточности в 28% случаев выявлены активные миофасциальные триггерные пункты, влияющие на состояние трофических систем и формирование морфо-функционального дефекта. При этом нарушения микроциркуляции проявляются резкими колебаниями уровня р02 от 0 до 59,6 мм.рт.ст. в раздраженном триггерном пункте.

4. Критериями качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы (на поясничном уровне) является определение параметров морфо-функционального дефекта и их динамики в результате восстановительного лечения, что служит основой формирования программ медицинской реабилитации наиболее частых неврологических форм этой локализации.

5. Оптимальной формой оказания специализированной вертеброневрологической помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне является организация Вертеброневрологического центра в составе больницы восстановительного лечения.

6. Анализ результатов восстановительного лечения 9632 больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы показал, что разработанные и внедренные в работу вновь сформированной структуры - вертеброневрологического центра в составе больницы восстановительного лечения стандарты качества диагностики и лечения позволяют в 99% достигнуть благоприятных клинических исходов, восстановить трудоспособность в 99,5% случаев. При оценке отдаленных исходов отмечено снижение частоты рецидивов в два раза и состояние стойкой ремиссии от 2 до 10 лет у 40% больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

Предложения:

1. Для оптимизации оказания специализированной вертеброневрологической помощи необходимо создать единую этапную систему оказания помощи больным данного профиля, центральным звеном которой может стать Вертеброневрологический центр на базе городской клинической больницы восстановительного лечения №5 г.Иванова.

2. Основу функционирования и документальную базу системы оказания помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы должны составить разработанные и внедренные клинико-статистнческие и клинико-реабилитационные группы, стандарты качества диагностики и лечения, история болезни и другие документы.

3. В целях улучшения качества диагностики и лечения на ранних этапах обострения вертеброгенной патологии периферической нервной системы необходимы программы подготовки и переподготовки врачей общей практики по вопросам вертеброневрологии, включение данных разделов в систему подготовки неврологов, ортопедов, а так же разработки специальных программ подготовки реабилитологов службы социальной защиты населения.

4. Учитывая, что донозологические формы вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы формируются в детском и подростковом возрасте, целесообразно

предусмотреть развертывание детского нейро-ортопедического отделения в составе Ивановской городской клинической больницы восстановительного лечения №5.

5. Реальной основой снижения уровня заболеваемости вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы является разработка и внедрение региональной программы профилактики вертеброгенных заболеваний с привлечением всех заинтересованных учреждений и ведомств на условиях смешанного финансирования.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.А.Н.Новосельский, В.Н Ларина, А.А.Быков, Т.А.Щеголева. Закономерность сроков лечения и временной нетрудоспособности от клинических особенностей неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника. //Сборник научных трудов. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, кн.2, ИГМИ, Иваново-1989. с.11 -14.

2.А.Н.Новосельский, В.НЛарина.А.А.Быков. К вопросу об экспертизе трудоспособности при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника.// Сборник научных трудов. Тезисы докладов научно-праюической конференции. Казань- 1990. с.103-105.

3.А.Н.Новосельский, Т-А.Щеголева, А.А.Быков и др. Физиотерапия в комплексном восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. // Сборник научных трудов. Тезисы докладов научно-практической конференции. Пермь- 1990, с. 116 - 117.

4. А.Н.Новосельский, А.А.Быков. Изменения параклинических показателей у больных с нейродистрофическим синдромом (данные ультразвукового исследования). // В книге. В.П. Веселовский, Ф.А.Хабиров, М.В. Тарасова, «Нейродистрофические синдромы позвоночника». Ленинград-1990. с.Ю

5.Д.В.Скворцов, А.А.Быков. Биомеханические методы исследования в оценке эффективности мануальной терапии при поясничном остеохондрозе.// Сборник научных трудов» Формирование здоровья текстильщицы", Иваново-1991.с .104-107.

6.А.А.Быков. Методика мобилизации крестцово-подвздошного сочленения и поясничного отдела позвоночника при активном участии больного.// Мануальная медицина, 1991,3, с.22-24.

7.А.А.Быков, В.НЛарина. Опыт применения мануальной терапии при двигательных нарушениях вследствие органического поражения головного мозгаУ/ Мануальная медицина, 1991, 1, с. 22-23.

8.Д.В.Скворцов, В.НЛарина, А.А.Быков. Поясничный остеохондроз. Вероятная связь клиники и функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Д.В. Скворцов, В.НЛарина, A.A. БыковУ/ Вертеброневрология, 1992, 1, с.ЗЗ - 36.

9.Д.В.Скворцов, В.НЛарина, А.А.Быков, А.Н.Новосельский. Клинико-биомеханические параллели поясничного остеохондроза.// Тезисы докладов. Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. 1 Всероссийская конференция ярмарка. Нижний Новгород-1992. т.1, с.214-215.

10.Д.В. Скворцов, А.А.Быков. Биомеханическая оценка результатов мануальной терапии. // Тезисы докладов 1 Международного конгресса/Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", Москва,26-29 июля 1994, с. 1998.

11 .Д.В.Скворцов, В.НЛарина, А.А.Быков. Биомеханика локомоций и клиника при поясничном остеохондрозе. // Тезисы докладов 1 Международного конгресса» Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", Москва,26-29 июля 1994, с.196-197.

12.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, С.В.Вялкова, А.Я.Школьник, А.П.Силантьева. Некоторые аспекты использования фармакопунктуры в реабилитации неврологических больных.// Сборник научных трудов, книга 4. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития. Иваново- 2000. с.239-244.

13.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, А.Я.Школышк. Использование фармакопунктуры и рефлекгорно-сегментарного спинного мозга.// Сборник научных трудов, книга 4. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития. Иваново- 2000. с.250-253

И.А.Н.Новосельский, массажа при реабилитации больных с травмами позвоночника с повреждением Т.П.Васильева, Е.Б.Бостриков, В.НЛарина. Организация восстановительного лечения больных с хронической патологией. //Сборник научных трудов, посвященный .70-летию ИвГМА и 15-летию факультета последипломного профессионального образования. Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века. Иваново-2000,с.35-54.

15.Я.Ю.Попелянский, А.А.Быков, В.НЛарина. О вызванных (стимуляционных) ответах на раздражение миофасциальных триггерных пункгов.//Неврологический журнал,2000,4,с. 19- 22.

16.Я.Ю.Попелянский, А.А.Быков, В.НЛарина. О роли миофасциальных уплотнений в патогенезе органических поражений головного мозга.// Неврологический вестник, 2000, т. XXXI1, 1-2, с. 40 -42.

17.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, В.НЛарина, Богомолов А.Н. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности при вертеброгенных заболеваниях.//Методические рекомендации. Иваново-2001.50с.

18.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, О.И.Пузырев, М.Д.Васильев, В.С.Фролова, Н.М.Васильева. Детское нейроортопедическое отделение - необходимое звено улучшения качества лечебно-профилактической помощи при сколиозах. //Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.220-221с.

19.И.А.Сеницкий, С.Н.Бушков, А.Н.Новосельский, А.А.Быков, В.НЛарина, О.И.Пузырев. Метод компьютерной кифосколиозометрии в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата человека. //Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.221 -223с.

20.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, В.НЛарина, О.И.Пузырев, Т.М.Французова, А.Н.Богомолов. Определение морфо-функционалыюго дефекта как основа диагностических мероприятий в системе восстановительного лечения.//Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.225-226с.

21.А.Н.Новосельский, Т.П.Васильева, А.А.Быков, В.Н.Ларина. Областной вертеброневроло-гический центр как основа формирования этапной специализированной службы в регионе. //Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.225-226с.

22.А.Н.Новосельский, А.А.Быков, В.НЛарина, Т.П.Васильева, Т.М.Французова. Организация лечебно-профилактической помощи больным вертеброневрологического профиля в регионе на современном этапе.//Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.226-228с.

23.А.Н.Новосельский, Т.П.Васильева, А.А.Быков, В.НЛарина. Структура областного вертеброневрологического центра. //Сборник научных трудов. Актуальные вопросы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. Иваново-2001.228-229с.

Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной (Попелянский Я.Ю., 1973, Веселовский В.П.,1995, Антонов А.И., 1998, Новосельский А.Н., 2000, Голод М.С., 2001) и частота их имеет тенденцию к росту. Следует отметить, что до настоящего времени не предложена оптимальная организационная форма оказания вертеброневрологи-ческой помощи. При этом ведущие специалисты отмечают, что уровень заболеваемости и экономические потери существенно ниже в тех городах, где функционирует специализированная вертеброневрологическая служба (Веселовский В.П.,1995, Новосельский А.Н., 2000). Указания ряда авторов на низкую эффективность восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в учреждениях медико-социальной реабилитации связаны с распространенным явлением переименовывания физиотерапевтических отделений, больниц и диспансеров в реабилитационные центры без соответствующего идеологического, штатного и финансового обеспечения (Белова А Н., Щепетова О Н., 1998, Новосельский А Н., 2000). Зачастую используются диаметрально противоположные подходы к медицинской реабилитации вертеброгенных заболеваний. Поэтому помимо оптимальной организационной модели, должны быть определены стандарты качества диагностики и лечения. Эти стандарты должны учитывать пато - и саногенетические механизмы развития заболевания и возникающий при этом «структурно-фунциональный» или «морфо -функциональный дефект» (Белова А Н., Григорьева В Н., 1997). Ряд исследователей (Коган О.Г., Шмидт И.Р.,1990, Иваничев Г.А.,1998, Ситель А.Б., 1999) отмечают появление «преостеохондроза», «дисфункции ПДС» или «первой стадии дискогенной болезни» уже в детском и подростковом возрасте. Подобное обилие терминов свидетельствует об отсутствии или игнорировании концептуальных обобщений в области теории медицины (022,031,050,059,115-116,199,202), позволяющих с позиций клинической биомеханики и конституционального подхода эффективно решать проблему профилактики патологических изменений позвоночного столба и лечения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. До настоящего времени не разработана и не утверждена система учета, нормативная база, критерии эффективности лечебно-диагностической помощи в разделах профилактики, лечения и медико-социальной реабилитации при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, не разработаны организационные формы оказания данного вида помощи.

Актуальность исследования определяется сложностью проблемы вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы и незавершенностью исследований по вопросам этио-патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вертеброгенных заболеваний в клиническом и организационном аспектах.

Цель исследования: научное обоснование и разработка предложений по оптимизции помощи населению с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Определить потребность в восстановительном лечении больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на территориальном уровне.

2. Изучить и оценить конституциональные предпосылки формирования морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, их влияние на клинику, патогенез и предложить систему оценки выраженности этого дефекта.

3. Разработать и внедрить критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы (на поясничном уровне), и патогенетически оправданные программы медицин6 ской реабилитации наиболее частых нозологических форм этой локализации.

4. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры системы реабилитаци для оказания специализированной помощи при вер-теброгенных заболеваниях периферической нервной системы на региональном уровне, включая модель работы Вертеброневрологического Центра, и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования:

• Впервые научно обоснована концептуальная модель организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с вертебро-генными заболеваниями периферической нервной системы как часть территориальной системы медико-социальной реабилитации, создана нормативно-документальная база.

• Научно обоснована, разработана и оценена эффективность организационно-функциональной модели Центра для больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

• Впервые определены некоторые клинические особенности течения вер-теброгенных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне (на примере сочетания радикулопатии (й) с люмбоишиалгией) на современном этапе, обусловленные поздней обращаемостью и выражающиеся прогредиентностью процесса, формированием спаечных изменений в спинномозговом канале и выраженных нейродистрофических расстройств на периферии.

• Существенно дополнены представления о роли миофасциального триг-герного пункта при обострении вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.

• Впервые доказано, что многие варианты структуры и пространственной ориентации позвоночника обусловлены конституциональными предпосылками.

• Научно обоснованы и предложены критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы на поясничном уровне и программы реабилитации.

Практическая значимость работы заключается в том что: предложения о комплексе мероприятий по оптимизации веретеброневрологической службы, включая вертеброневрологический центр как структурное подразделение больницы восстановительного лечения могут составить основу территориальных программ помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в других субъектах Российской Федерации; разработанные диагностические критерии при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы (на поясничном уровне), позволяющие эффективно оценить морфо-функциональный дефект и реабилитационный резерв у больных данного профиля и алгоритм составления патогенетически оправданных реабилитационных программ с акцентом на кинезотерапевтические мероприятия могут использоваться в практике общебольничной сети и системе восстановительного лечения

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на Учредительном съезде ассоциации вертеброневрологов СССР (Казань, 1990), республиканской научно-практической конференции по физиотерапии и курортологии (Пермь, 1990), 1-ой Всероссийской конференции-ярмарке: «Биомеханика на защите жизни и здоровья человека» (Нижний Новгород, 1992), Международном конгрессе «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты» (Москва, 1994), Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на научно-практической конференции по реабилитации в ортопедии и травматологии, (Иваново,2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения (Иваново,2001), многочисленных областных, городских и внутрибольничных конференциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. В системе профилактики и реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы центральным звеном является предложенная организационная форма - Вертеброневрологический Центр, организационно-функциональная модель которого обоснована выявленными совпадающими патогенетическими механизмами развития и компенсации различных вертеброгенных заболеваний, подходами формирования реабилитационных программ.

2. В патогенезе вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы ведущими факторами являются нейродистрофические процессы, связанные с активацией миофасциальных триггерных пунктов, которые отвечают на раздражение резкими колебаниями микроциркуляции внутри триг-герного пункта, с установленной стадийностью, и конституциональные предпосылки, определяющие доклинические формы, начиная с детского и юношеского возраста.

3. Профилактика прогрессирования вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы с развитием спаечных процессов в спинномозговом канале и формированием выраженных нейродистрофических изменений на периферии определяется медицинской активностью больных.

4. Дифференцированный и комплексный подход к лечению вертеброгенных заболеваний с сочетанным использованием кинезотерапии, массажа, мануальной терапии и фармакопунктуры позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию различных нозологических форм.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику с организацией в структуре Ивановской городской клинической больницы восстановительного лечения №5 Вертеброневрологического центра, функ9 ционирующего в соответствии с нормативными документами и стандартами качества диагностики и лечения. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях циклов повышения квалификации врачей в Ивановской государственной медицинской академии и в педагогическом процессе при подготовке ординаторов и интернов кафедр неврологии и реабилитологии. Материалы и результаты исследования опубликованы в 23 печатных работах по теме диссертации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследования обусловлена с одной стороны тем, что вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной, а с другой необходимостью оптимизации действующей организационной формы оказания вертеброневрологической помощи.

Целью исследования явилась разработка и научное обоснование предложений по оптимизации специализированной вертеброневрологической помощи населению на региональном уровне.

Базой исследования были выбраны Городская клиническая больница восстановительного лечения №5, школа-лицей «Гармония», детские сады № 68 и № 71. Программа исследования вюочала несколько этапов.

На 1 этапе проводилось изучение распространенности преостео-хон-дроза в регионе за 1996-2000 гг. методами выкопировки из базы данных «Медстат» управления здравоохранения области, а также - исследование частоты преостеохондроза в детском и юношеском возрасте (441 наблюдение) - клиническими методами, изучалась госпитализированная заболеваемость вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы по данным восстановительного лечения в период 1995-2000 гг. (10414 наблюдение)

На втором этапе изучена структура проявлений морфо-функционального дефекта у лиц с преостеохондрозом - 1222 наблюдения, больных с поясничным остеохондрозом в различные периоды болезни -284 случая, и с целью сравнения - у больных с центральными двигательными нарушениями (80 человек) комплексом методов исследования:

- анамнестический (выкопировки из амбулаторных карт, историй болезни, тематических карт, анкетирование), клинические методы оценки обще соматического статуса, общепринятое неврологическое и вертеброневроло-гическое обследование, мануальное тестирование, функциональные методы исследования (полярография, стабилография, изучение опорных реакций, компьютерная кифосколнозография) и методом морфометрии изучено 16 препаратов крестцовой кости.

Программа обработки включала методы корреляционного и вариационного анализа с использованием ЭВМ по прикладным программам «Microsoft Excel 7.0» Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Установлено, при расчете по методике ФФОМС при контрольных показателях - койко-день 21 и оборот койки 15, что для стационарного этапа неврологической помощи в области требуется 547 взрослых неврологических коек. При этом исходя из установленной доли - 50% от всех больных неврологического профиля, для удовлетворения потребности в специализированной вертеброневрологической помощи требуется 270 взрослых коек. Для жителей областного центра требуется соответственно 205 и 100, что свидетельствует о дефиците коек данного профиля в муниципальной системе здравоохраения в г.Иванова на 30%.

Экспертная оценка опыта работы ГКБВЛ №5 по восстановительному лечению вертеброгенных заболеваний свидетельствует о том, что 60 вертеброневрологических коек недостаточно для оптимального оказания помощи населению, тем более что 14% обслуживаемого контингента жители Ивановского региона.

В структуре госпитализированной заболеваемости по данным ГКБВЛ №5 за 1995-2000 годы основную долю составили пациенты с синдромами поясничного остеохондроза, в ввиде радикулопатии и нейродистрофической люмбоишиапгии.

Отмечено, что по данным бюро медицинской статистики Управления здравоохранения области нарушения осанки и сколиозы имеют до 6% состоящих под наблюдением в детских поликлиниках детей. Однако, по данным клинических осмотров, нарушения осанки выявлены у 87% обследованных детей, в том числе 53,47% имели наличие преостеохондро

109 за в стадии функциональной напряжения, в стадии функциональной недостаточности -28,3%. У молодежи преостеохондроз выявлен у всех исследуемых, причем в стадии функциональной недостаточности у 67,43%. При этом отмечено что в детском и юношеском возрасте доклинические проявления в стадии функциональной недостаточности преобладали на поясничном уровне ( у 25% и 32.18% соответственно).

Выявлены признаки «кручения» позвоночного столба, предложенного как понятие А Н.Новосельским и Б. А. Зиминым в 1993 году, в 100% случаев при обследовании испытуемых всех возрастных групп. Наиболее многочисленной была группа, в которой кручение в шейно-грудном отделе было направлено вправо, а грудопоясничном влево 30,5 -32,5%. В указанной фуппе при анализе антропометрических показателей выявлено укорочение правой ноги на 0,5-1см (t=2,87), а частота встречаемости нарушений осанки и сколиотических деформаций отмечалась в 87% случаев.

Установлено, что некоторые варианты структурной асимметрии, являющиеся конституциональной «нормой», предрасполагают к формированию «преостеохондроза» и в последующем к различным клиническим проявлениям вертеброгенных заболеваний

Так, при исследовании микроциркуляции в мышцах методом игольчатой полярографии у 16 испытуемых с миофасциальными триггер-ными пунктами, в том числе у 9 женщин и 7 мужчин в возрасте от 21 до 52 лет, с использованием тактильного, болевого, вибрационного, температурного и эмоционального раздражения выявлено что мышечный рОг находился, с учётом индивидуальных различий, в пределах 24 - 32 мм рт.ст при среднем 29,1 ±1,8 и был устойчив, а в области триггерных пунктов рОг резко отклонялся либо в сторону высоких значений (59,6±4.8), или к низким значениям, вплоть до 0 (t=4,85). Чётко выделялись следующие уровни микроциркуляции, граница, периферия и центр триггерного пункта. На границе реакция на пробы выражалась резкими (доли секунды, секунды) колебаниями р02, характерными для скачкообразных изменений потребления кислорода мышечной тканью при напряжении-расслаблении мышечных волокон, а на периферии реакция на пробы выглядела качественно иначе и проявлялась в выраженных, но относительно медленных (десятки секунд) и плавных изменениях р02.

Если известно, что в случае периферических рефлекторных и нев-ральных двигательных расстройств основными проявлениями триггерного пункта являются боль и мышечный спазм, то в случае центральных двигательных расстройств при раздражении триггера иногда вызываются сложные двигательные стереотипы, гиперкинезы.

Полученные данные явились основой разработки диагностических алгоритмов определения морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы для всех уровней лечебно-профилактической помощи, а также диагностических стандартов, критериев оценки реабилитационного резерва и реабилитационного прогноза при данной вертеброневрологической патологии.

На третьем этапе установлено, что качество медико-социальной реабилитации больных с наиболее часто встречающимися синдромами вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы снижается действием неблагоприятных факторов. При этом наиболее часто встречаются такие, как недифференцированное лечение на предыдущих этапах, ранняя выписка к труду, низкая медицинская активность пациентов.

Для улучшения работы отборочной и реабилитационной комиссий, а также планирования работы больницы восстановительного лечения предложен комплекс медико-организационных мероприятий: 1. Распределение потоков поступающих больных вертеброневрологического профиля на ряд клинико-реабилитационных групп для стационарного и амбулаторного этапов реабилитации.

2. Предложены алгоритмы формирования реабилитационных программ в зависимости от выраженности морфо-функционального дефекта, кинезо-терапевтических мероприятий и методов мануальной коррекции.

3. В лечебные комплексы для больных с радикулопатией и нейродистро-фической люмбоишиалгией предложено включать гирудотерапию, эпиду-ральные блокады с гидрокортизоном, мягкотканные и мобилизационные техники мануальной терапии, занятия на тренажерах маятникового типа.

4. Разработаны и предложены программы тематического усовершенствования для врачей -невролгов и терапевтов по вопросам восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

5 Совершенствование организационной структуры оказания специализированной вертеброневрологической помощи за счет создания специализированных вертеброневрологических центров, обеспечивающих диагностику, ургентную помощь, восстановительное лечение и профилактику вертеброгенных заболеваний на базе больниц восстановительного лечения, а так же в виде самостоятельных учреждений здравоохранения. В ходе организационного эксперимента доказана эффективность организации этапа ургентной помощи больным данного профиля на базе восстановительного лечения. Разработана структура вертеброневрологического центра.

На четвертом этапе в ходе организационного эксперимента отработано положение о Вертеброневрологическом центре, включающее функции системы контроля качества лечебно-профилактической помощи при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, принципы и порядок отбора больных, документооборот, включая историю для взрослого детского возраста, штатное расписание, а так же критерии оценки эффективности реабилитации.

В ходе эксперимента, отработаны критерии эффективности специализированной вертеброневрологической помощи в системе восстановительного лечения по данным ГКБВЛ №5. По итогам научно-организационного эксперимента по внедрению предложенных медико-организационных мероприятий достигнута медико-социальная эффективность. Например, медицинская эффективность на индивидуальном уровне выразилась в том, что в период стихания обострения вертикальная составляющая в фазу заднего толчка опорных реакций достигает аналогичного показателя переднего, а величина продольной составляющей больше в фазу заднего толчка по сравнению с передним. Выявлено увеличение числа благоприятных исходов с 95% в 1995 до 99% в 2000 году при t=2,68, восстановление трудоспособности в 99% случаев. Стойкая утрата трудоспособности наступила в 1,2% случаев. Однако стойкая полная утрата (инвалидность 11 группы) отмечалась лишь в 0,5% случаев, в 0,7% случаев установлена стойкая частичная утрата трудоспособности (инвалидность 111 группы).

Социальная эффективность на групповом уровне выявлена по состоянию ремиссии у 120 пациентов с поясничным остеохондрозом (случайная выборка) с хронически-прогредиентным рецидивирующим течением заболевания, проходивших лечение в ГКБВЛ№5, в том числе у 65 женщин и 55 мужчин в возрасте 46,3±2,3 года со средней давностью заболевания 10,2±2,6 года выявила, что стойкая ремиссия до 2 лет отмечалась у 21%, до 5 лет - у 14%, до 10 лет - у 5% пациентов. У остальных изменился характер течения, оно оставалось рецидивирующим, с той же, либо несколько меньшей частотой, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной. Сами больные отмечали улучшение качества жизни, заключающееся в том, что при использовании гигиены поз и движений, а также фиксирующих ортопедических средств позволяло им избегать болей и выполнять профессиональную и бытовую деятельность. Таким образом, у лиц прошедших наблюдение в условиях продолжительного комплекса мероприятий, сменилось течение заболевания на хронически рецидивирующее или хронически рецидивирующее регредиентное. Показательно, что в исследуемой группе, даже в случаях длительной ремиссии, сохранялся неврологический дефицит в виде легких чувствительных расстройств у 22% и рефлекторных выпадений у 14%, а патобиомеханических изменения в виде регионарного позного дисбаланса мышц, функциональных блоков суставов и атипичных локомоторных паттернов отмечались у 56% обследованных