Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Транскраниальная электростимуляция серотонинергической антиноцицептивной системы в лечении болевого синдрома шейных дорсопатий у ветеранов - участников современных боевых событий

На правах рукописи

/

Масютина Ирина Викторовна

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ ВЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ШЕЙНЫХ ДОРСОПАТИЙ У ВЕТЕРАНОВ-УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ БОЕВЫХ СОБЫТИЙ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ165727

Пермь-2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и Пермском краевом госпитале для ветеранов войн

Научный руководитель Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кравцов Юрий Иванович Шерман Михаил Айзикович

Ведущая организация ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Росздрава

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера" Росздрава по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу г Пермь, ул Коммунистическая,26 и на сайте академии www psma ru -с авторефератом

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Шейные дорсопатии отличаются высокой частотой и ранним развитием симптомов В клинической картине заболеваний преобладают болевые синдромы [Попелянский Я Ю, 1981]. Почти у 20% больных боли принимают хроническое рецидивирующее течение и оказываются причиной временной нетрудоспособности [Вейн А М, 2001, Федин А И, 2002]

Известно, что вертеброгенная, в том числе и цервикальная боль является сложным психопатофизиологическим феноменом, в котором собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предрасполагающего или запускающего фактора [Вейн А М., 2001, Воробьева О В , 2004] Патогенез хронической боли связан с облигатным вовлечением надсегментарного церебрального уровня ноцицептивных и антиноцицептивных структур с формированием самоподдерживающейся патологической алгической системы [Крыжановский ГII, 1997, Melzlack R, 1996], ассоциированной посредством общих нейрохимических механизмов, в первую очередь серотонинергических, с развитием депрессии [ Вейн А М, 2002, Hunt S., 2005]

У участников современных войн, подвергшихся воздействию хронического боевого стресса, тревожно-депрессивные и сопутствующие им психовегетативные расстройства способны инициировать дезрегуляцию центральной антиноцицепции и обусловить хронизацию боли любой локализации, в том числе и в шее [Новиков В С, 1999, Шерман М А, 2006]

Общность серотонинергических механизмов формирования хронической боли и депрессии, сложность их клинического анализа и выбора терапевтической тактики в каждом конкретном случае дает основание для дальнейшего углубленного изучения этой проблемы В частности, особый интерес в ней вызывает изучение роли и места транспортного звена серотонинергической системы (содержания серотонина (С) в сыворотке крови в качестве опосредованного показателя церебрального С) при хронической вертеброгенной боли и лечение больных с этой патологией саногенетическим способом - активацией антиноцицептивной системы (АНС) и ее ведущего серотонинергического звена

Использование для лечения хронических болевых синдромов антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обеспечивающее восполнение дефицита медиатора С в пресинаптическом пространстве, патогенетически хорошо обосновано [McQuay H.J., Tramer M А, 1996, Diamond A W, 1997, BarkmRL.,2000].

Другим методом активации АНС мозга, в том числе и серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессангной системы, считается немедикаментозный неинвазивный физиотерапевтический - транскраниальная электростимуляция мозга (ТКЭС) [В П. Лебедев, 2001] Анализ терапевтической эффективности ТКЭС при хронической дорсопатии ветеранов войн актуален, имеет практический интерес, и стал также одной из задач настоящей работы.

Цель исследования: изучить терапевтическую эффективность патогенетически обоснованных методов активации противоболевой серотонинергической системы мозга при шейных дорсопатиях у участников современных боевых событий.

Для ее выполнения поставлены следующие задачи:

1 Охарактеризовать особенности клинической картины цервикалышх дорсопатий у участников современных боевых конфликтов,

2 Предпринять курсовое лечение участников современных войн с цервикальными дорсопатиями методом транскраниальной электростимуляции мозга и дать оценку ее непосредственной клинической эффективности,

3. Дать клиническую оценку непосредственным аналыезирующему и антидепрессантному эффектам курсового лечения участников современных войн с цервикальными дорсопатиями продепом - антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;

4 Сопоставить непосредственную клиническую эффективность курсового лечения двух указанных методов по их способности стимулировать антиноцицептивную и антидепрессантную активность серотонинергической системы;

5. Изучить количественное содержание серотонина сыворотки крови участников современных боевых событий с цервикальными дорсопатиями до и после лечения обоими методами дая решения вопроса о возможности использования этого

показателя в качестве объективного маркера интенсивности боли, уровня депрессии и эффективности терапии, 6 Определить переносимость, возможные побочные явления, осложнения предпринятых методов лечения хронического болевого синдрома при цервикальной дорсопатии у участников современных войн Научная новизна работы. У ветеранов войн с хронической вертеброгенной болью в шее представлена объективная оценка болевого и психовегетативного синдромов, сопоставленная с видом и синдромом дорсопатии по современной ее классификации, до и после курса предпринятых методов лечения Впервые у них сопоставлена непосредственная терапевтическая эффективность двух методов лечения умеренной хронической вертеброгенной боли в шее, обусловленной преимущественно рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии Сравнены курсы медикаментозного — антидепрессантом из группы СИОЗС и физического - ТКЭС мозга - методов терапии Сопоставительный анализ подтвердил высокую эффективность обоих методов, которая проявлялась в уменьшении интенсивности болевого синдрома 'и снижении уровня ассоциированной с болью маскированной депрессии Показано, что метод физиотерапевтической стимуляции мозга синусоидальными модулированными токами (СМТ) по эффективности не только не уступает медикаментозной терапии антидепрессантом продеп, но демонстрирует значимый антиноцицептивный эффект уже к концу третьей недели курсового лечения и превосходит его по безопасности, отсутствию осложнений и побочных явлений

Впервые при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дорсопатией, у участников современных войн исследовано содержание в сыворотке венозной крови больных С до и после лечения При этом показано, что хроническая боль в шее сопровождается снижением активности одной из ведущих антиноцицептивных систем мозга, проявлением которой опосредованно выступает доказанный в работе дефицит С в сыворотке крови больных Также впервые показано значимое еще большее снижение количественного содержания С в сыворотке крови при лечении больных обоими методами, которое рассматривается как результат экстрагирования С из крови для активации серотониновой медиации в мозге Следствием оптимизации

антиноцицептивной и ангидепресеантной функции серотонинергической системы мозга и являются терапевтические эффекты В работе утверждается, что количественное содержание С (в частности, его дефицит) в сыворотке крови больных — участников современных войн - может быть объективным маркером уровней болевого синдрома и ассоциированной с ним депрессии при дорсопатии до лечения и использован для оценки эффективности терапии

Практическая значимость. Настоящим исследованием показано, что при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дорсопатией, непосредственный терапевтический эффект стимуляции серотонинергической антиноцицептивной системы мозга методом ТКЭС сопоставим с эффектом лечения больных - участников современных боевых событий - антидепрессантом из группы СИОЗС Он проявляется уменьшением интенсивности умеренной боли и снижением уровня маскированной депрессии, которые наступают уже к концу третьей недели курсового лечения Лечение ТКЭС хорошо переносится больными, не сопровождается побочными явлениями, не имеет осложнений Эти преимущества дают основание рекомендовать ТКЭС практической неврологии в качестве метода первого выбора для лечения хронической умеренной боли при цервикальной дорсопатии

Лечение хронической цервикальной вертеброгенной боли рекомендуется объективно контролировать не только исследованием показателей боли и психометрическим, вегетологи ческим тестированием участников войн, но и исследованием содержания общего С в сыворотке венозной крови Непосредственная эффективность ТКЭС подтверждается значимым снижением концентрации С сыворотки крови от исходного уровня, также существенно — относительно нормы - сниженного

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1 Умеренная хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных войн обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мьннечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии и сопровождается маскированной тревожно-депрессивной симптоматикой, выраженным дезрегулированием функций вегетативной нервной системы, что коррелирует со сниженным содержанием серотонина в сыворотке венозной крови больных. Его дефицит

является объективным маркером интенсивности боли и ассоциированной с ней маскированной депрессии.

2 Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина продеп и транскраниальная электростимуляция мозга обладают сопоставимой антиноцицептивной и анггидепрессантной активностью при курсовом лечении умеренной хронической цервикальной вертеброгенной боли Терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции мозга наступает уже к концу третьей недели Практическое отсутствие противопоказаний, осложнений и побочных явлений, доступность и простота методики делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения болевых дорсопатий

3 Непосредственно после предпринятых методов лечения содержание серотонина в крови еще больше снижается, что может свидетельствовать об его экстрагировании в мозг для активации антиноцицептивной и антидепрессантной серотонинергической системы, обеспечивающей терапевтические эффекты.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС "ПГМА имени академика Е А Вагнера" Росздрава (2008), на научной конференции "Молодых ученых" "ПГМА имени академика Е А Вагнера" Росздрава (2005), на Всероссийской научно-пракгаческой конференции "Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в современных условиях' специфика проблем, опыт и перспективы решения" в г.Руза Московской области (2006) и "Проблемы геронтологии, нейроиммунологии, организация медицинской помощи ветеранам войн", г Челябинск, (2006)

Внедрение результатов исследования. Комплексный подход к лечению хронической вертеброгенной боли в шее используется в работе неврологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав.- А В Желнин), Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн (начальник - Л.Г Стародубцев) и Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн (начальник -д м н ,проф. Д А Альтман) Материалы диссертации включены в учебный процесс со

студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факультета и курсантами циклов последипломного образования врачей на кафедре неврологии ФПК и ППС ГОУ ВЕЮ "ПГМА имени академика Е А Вагнера" Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации имеется 8 публикаций, в том числе 1-в рекомендованном ВАК издании.

Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование и лечение больных проводилось лично в учреждении по месту работы - на базе Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн (начальник - Л Г. Стародубцев), равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку Иммуноферментный анализ содержания С в сыворотке венозной крови больных осуществлялся в серологической лаборатории Пермского городского Центра СПИДа при непосредственном участии и консультативной помощи зав лабораторией Рыжаенкова Вадима Геннадьевича

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и 3 главы собственных наблюдений, включая главу заключения, а также выводы и практические рекомендации Иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками, двумя историями болезни больных дорсопатиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В условиях стационара Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн предпринято обследование и лечение двух групп больных с обострением цервикальной дорсопатии Каждая группа состояла из 30 мужчин в возрасте 35-55 лет, участников боевых событий в Афганистане и Чечне, в течение более одного месяца испытывающих боли в шее, надплечьях, верхних конечностях. Критериями исключения из исследования были наличие травм (боевых и бытовых) в анамнезе, соматической патологии в стадии обострения или декомпенсации, психические и эмоционально-личностные нарушения. Анамнестические данные обследованных ветеранов представлены в табл 1.

Таблица 1 Анамнестические данные обследованных ветеранов

Показатели Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=30) Группа контроля (п=12)

Участник боевых событий в Афганистане (п) 23 20 7

Возраст (средний) на момент обследования, лет 41,7*2,8 44,1±4,5 43,843,8

Длительность (средняя) пребывания в регионе, мес. 24±2,4 22,8±1,2 22,3±8,8

Участник боевых событий в Чечне (п) 7 10 5

Возраст (средний) на момент обследования, лет 38,644,2 36,444,8 39,8±3,4

Длительность (средняя) пребывания в регионе, мес 11,146,7 5,9±2,1 6,44:1,7

Семейное положение (п)- женат 25 23 11

-холост 5 7 1

Житель города Перми (п) 9 11 3

Житель города Пермского края (п) 7 12 3

Житель села (деревни) (п) 14 7 6

Образование высшее (п) 4 7 3

среднее (п) 26 23 9

Работники физического труда (п) 19 16 1

умственного труда (п) 5 3 б

не работающие (п) 1 2 -

Инвалиды 111 группы (п) - 2 -

Сотрудники специализированных отделений ГУИН, 4 7 5

ОМСН ГУВД, ГУФСИН, ОВД (п)

Военнослужащие (п) 1 - -

Средний возраст больных первой (основной) группы составил 41,0±4,7 года, средняя длительность заболевания - 79,5±58,5 месяца, продолжительность последнего обострения — 10,8±9,5 месяцев

Во второй (сравнения) группе средний возраст больных равнялся 41,6±5,0 года, средняя продолжительность заболевания — 97,6±52,1 месяца, продолжительность последнего обострения -17,5±14,3 месяцев

Еще одну (контроля) группу наблюдений составили 12 мужчин - участников современных боевых событий в Афганистане и Чечне аналогичного с больными

цервикальной дорсопатией возраста, но не страдающих болями и депрессией. Они находились в стационаре госпиталя для профилактического лечения и очередного диспансерного обследования. Наличие данной группы представляется важным, поскольку ветераны, прошедшие испытание (без травматических повреждений) хроническим психологическим стрессом боевой обстановки, оказались более стрессоустойчивыми, высоко адаптивными и могут рассматриваться в качестве группы контроля.

У большинства обследованных, а именно у 57 (95%) ветеранов отмечалось хроническое рецидивирующее течение дорсопатии, у 3 (5%) пациентов боли в шее появились впервые и длились, не смотря на проводимое лечение, у одного обследованного 3 месяца и в течение года - у двух остальных.

Частота обострений составляла в среднем 2 в год. Среди провоцирующих факторов чаще отмечались физическая перегрузка, "неподготовленные" резкие движения в шейном отделе и плечевых суставах, сочетание длительных статических нагрузок и переохлаждения, а также психоэмоциональный стресс.

Интенсивность цервикального болевого синдрома на момент первичного обследования (до лечения) по самооценке больных (шкала ВАШ боли и опросник МакГилла) определена как легкая и умеренная у 46 (76,7%) ветеранов (рис.1 и табл.3).

100% 80% 60% 40% 20%

РШЩ1 7(23,3%) |_

ННЁЙ ШШЯ

нМ1 чае? •' ЩШ

ШШ! М^Н

"б"'о"1 5(16,7%) N

□ выраженная интенсивность боли

В умеренная

интенсивность боли

□ легкая интенсивность боли

оеншшая группа

группа сравнения

Рис.1. Интенсивность цервикального болевого синдрома (по данным шкалы ВАШ боли и опросника МакГила) у обследованных групп ветеранов до лечения.

При этом хронические боли, формирующие синдромы цервикалгии у 32 (54%) ветеранов, цервикокраниалгии - у 11 (18%) и цервикобрахиалгии - у 17 (28%), обусловлены мышечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами дорсопатии у 56 (93,3%) обследованных. Корешковые компрессионные синдромы наблюдались

10

т

редко - лишь в 4 (6,7%) случаях Нейрососудистые феномены сопровождали все выше перечисленные проявления дорсопатии, не были ведущими в клинической картине и в отдельные синдромы не определены.

Объективно у 52 (86,7%) обследованных ветеранов с дорсопатиями определялась легкая и умеренная степень выраженности вертебральной дисфункции в шейном отделе позвоночника

Конкретная форма вертебральной патологии устанавливалась на основании данных лучевой диагностики и рубрифицировалась врачом лучевым диагностом в соответствии с принятой Международной классификацией болезней и причин, с ними связанных, десятого пересмотра (МКБ-10) (табл. 2 )

Таблица 2 Вертебральная патология, обусловливающая формирование хронической цервикальной боли у участников современных боевых событий

Вид патологии позвоночника Абсолютное число (п) и % больных

Деформирующие дорсопатии 14 (23,3%)

Спондшез без радикуло- и миепопатии 28(46,7%)

Спондшез с радикулопатией 4(6,7%)

Другие дорсопатии -

Дорсаягии 14(23,3%)

Практически у всех (96,7%) ветеранов болевой и вертебральный синдромы сопровождались психовегетативными симптомами, обусловливающими наряду с болевым синдромом снижение качества их жизни.

В обеих группах обследования, а также в контрольной группе тест Спилбергера-Ханина у всех больных определил повышенный уровень тревоги Наряду с тревожными расстройствами у 25 (83,3%) ветеранов каждой группы, по данным шкалы Бека, присутствовали клинически значимые депрессивные нарушения, что достоверно отличало их от показателей ветеранов контрольной группы (табл 4).

Выявленные эмоциональные нарушения у всех обследованных ветеранов коррелировали с выраженными вегетативными расстройствами, что дает основание считать имеющийся у них симптомокомплекс вегетативной дистонии психовегетативным синдромом Высокая, по данным "Вопросника" и "Схемы" для

11

выявления признаков вегетативных изменений, степень дезадаптации существенно (р<0,05) отличала вегетативный статус 60 обследованных ветеранов от его показателей у 12 практически здоровых, достаточно адаптированных участников современных боевых событий (группы контроля) (табл 5)

Средний балл качества жизни в основной группе больных равнялся 117,1±13,4, в группе сравнения -114,1±9,3 без достоверных различий с группой контроля (122,3±15,3 балла)

У всех обследованных интенсивность боли и показатели психовегетативного статуса ассоциировались со сниженным уровнем С сыворотки венозной крови, который равнялся в основной группе 112,5±53,9 нг/мл, в группе сравнения - 120,9448,9 нг/мл. В контрольной группе содержание С в сыворотке крови также оказалось ниже нормы-143,8±34,4 нг\мл, что мы склонны объяснить наличием у ветеранов маскированной тревожно-депрессивной симптоматики Норма содержания С в сыворотке крови составляет более 250 нг/мл, по данным обследования практически здоровых лиц, не относящихся к группе риска как ветераны современных боевых событий, но аналогичного с ними возраста

Анализ показателей болевого, вертебрального и психовегетативного статусов определил клиническую сопоставимость и однородность симптоматики ветеранов, у которых при их лечении разными методами нами исследовался или не исследовался серотонин сыворотки крови.

Методы обследования ветеранов представляли, кроме сбора жалоб и анамнестических данных, общесоматического и клинического лабораторно-инструментального исследования, анализ вертеброневрологического и неврологического статусов с обращением особого внимания на моторику в шейном отделе позвоночника, мышечные, вегетативные, сосудистые феномены шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, на вовлечение в семиотику перикраииаяьных мышц по разработанной схеме, составленной на основе рекомендаций из известных руководств по вертеброневрологии и публикаций последних лет. Количественная оценка мышечной дисфункции осуществлялась по трех-балльной шкале (ФА Хабиров,1995) Объем движений в шейном отделе позвоночника определялся транспортиром в градусах в

направлении сгибания и разгибания, бокового наклона и поворота (А.Н Белова,2000) Выраженность вертеброневрологического синдрома (легкий, умеренный и выраженный) оценивалась суммарно по данным анализа степени мышечной дисфункции, ограничения объема активных движений в шейном отделе позвоночника в градусах, количеству выявленных точек нейроостеофиброза и триггерных зон (Я Ю Попелянский, 2003)

Для уточнения характера дегенеративно-дистрофических изменений выполнялась цервикальная спондилография в прямой и боковой проекциях и, при необходимости, при максимальном сгибании и разгибании шеи

Субъективная самооценка ведущего в клинической картине заболевания болевого синдрома (в баллах) проводилась с использованием ранжированных показателей 150-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы боли — ВАШ и опросника МакГила (RMelzlack, 1996) Регистрировались психовегетативные характеристики личности (тесты Спилбергера-Ханина (ЮЛ Ханин, 1976), Бека (DBeck, 1961), "Схемы" и "Вопросника" для выявления признаков вегетативных изменений (AM. Вейн,1985)) Оценивалось качество жизни (в баллах) с помощью опросника По основным клиническим и спондилографическим проявлениям шейной дорсопатии больные обеих групп были сопоставимы.

У 15 ветеранов каждой группы и у 12 — 1руппы контроля с помощью тест-набора Serotonin ELISA (Германия) методом конкурентного иммуноферментного твердофазного анализа определено количественное содержание С в сыворотке венозной крови.

Все исследования, кроме спондилографии, проводились дважды - до и после лечения.

Для лечения больных цервикальными дорсопатиями предприняты патогенетически обоснованные методы, направленные на стимуляцию антиноцицептивной и антидепрессантной серотонинергической системы мозга

Ветеранам первой (основной) группы предпринята монотерапия ТКЭС -физическим методом СМТ в анальгетическом режиме с использованием стационарного аппарата амплипульс-терапии "АМПЛИПУЛЬС-5" курсом из 10 ежедневных процедур по 30 минут в физиотерапевтическом кабинете стационара госпиталя Использовалась лобно-затылочная методика расположения электродов, лобные электроды

присоединялись к катоду, ретромастоидальные - к аноду. Воздействие осуществлялось переменными гармоническими (синусоидальными) токами частотой 5 кГц, модулированными по частоте от 25 до 100 Гц, при глубине их оптимальной ампдлитудной модуляции 75% Применялся третий род работы (211 РР) - сочетание посылок тока, модулированного частотой 75 Гц ±10%, с посылками немодулированного тока частотой 5 кГц во временном соотношении по продолжительности 2 3 (в секундах). Сила подводимого импульсного тока дозировалась индивидуально от 0 1 до 0 8 мА по ощущению под электродами легких покалываний, постукиваний или безболезненной вибрации

Больным второй (сравнения) группы предпринято курсовое лечение антидепрессантом из группы СИОЗС (продеп) в дозе 20 мг в сутки в течение 6 недель. Была отмечена удовлетворительная переносимость обоих методов лечения Оценивался непосредственный (после окончания курса) терапевтический эффект примененных методов лечения

Всем больным проводилось базисное лечение

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тестирование боли после лечения больных с хронической вертеброгенной цервикальной болью обоими предпринятыми методами у 40 (67%) ветеранов констатировало достоверное (р<0,05) и одинаково значимое в обеих группах снижение показателей умеренной по своей интенсивности боли (табл 3)

Лечение сопровождалось отчетливым регрессом клинических симптомов дорсопатий При этом у 13 (43,3%) больных в каждой группе купирован вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника, практически восстановлен полный объем движений в позвоночнике, регрессировали мышечный дефанс и активность тригтерных точек мышц шеи, надплечий и верхних конечностей У остальных 17 (56,7%) обследованных существенно (р<0,05) уменьшилась выраженность вертебральной дисфункции

Таблица 3 Показатели болевого статуса у ветеранов с цервикальной дорсопатией до и после лечения

Метод Основная группа Группа сравнения

исследования группа подгруппа подгруппа группа подгруппа подгруппа

в целом с иссле- с неиссле- в целом с иссле- с неиссле-

дованным дованным дованным дованным

(п=30) серотони- серотони- (п=30) серотони- серотони-

ном (п=1 5) ном (п=15) ном (п=15) ном (п=15)

ВАШ боли (баллы)

-до лечения 78,0*25,2 84,1*21,3 71,8*29,6 82,1*22,0 81,8*20,6 82,5*23,5

-после лечения 38,4*19,7* 45,9*20,3 * • • 30,9*17,3* 39,3*21,7* 31,8*18,1* 46,9*24,0*

Опросник

МакГила(баллы)

индекс

рейтинговой оценки

боли(РШ) -до лечения 20,6*8,6 18,9*7,8 22,3*8,8 20,3±9,8 22,3*12,6 18,3*6,9

-после лечения 8,4*5,1* 9,0±5,1* 7,9±5,2* 7,5*3,7* 7,4*3,9* 7,7*3,5*

индекс интенсивности

боли (РР1)-До лечения 2,3«),7 2,5*1,0 2,1*0,3 2,3*0,5 2,2*0,4 2,4*0,7

-после лечения 1,3±0,5в 1,5*0,6* 1,2±0,4* 1,4*0,6* 1,5*0,6* 1,3*0,6*

количество

дискрипторов боли(п)

-до лечения 10,4±4,2 14,8*11,5 11,7*4,4 9,4*3,8 10,2*4,9 8,5*2,6

-после лечения 4,7*2,5* 5,0±2,1* 4,4*2,8" 3,8*1,8* 3,4*1,9* 4,0*1,7*

Примечание достоверность различий показателей *р<0,05 (до и после лечения) и **р<0,05 (между подгруппами) В этой и последующих таблицах графа "подгруппа с исследованным серотонином" содержит информацию о больных, у которых исследован серотонин крови, графа "подгруппа с неисследованным серотонином" - серотонин крови не исследован

В оптимистичном направлении изменился и эмоционально-личностный статус ветеранов- психометрическое исследование засвидетельствовало достоверное (р<0,05) снижение уровня реактивной тревожности в основной группе и личностной - в группе сравнения, а также уровня депрессии, балл которой по шкале Бека уменьшился одинаково значимо в обеих группах и нормализовался у 36 (60%) больных, достоверно (р<0,05) не отличаясь от показателей контрольной группы (табл 4).

Высокие до лечения показатели вегетативной дисфункции не только существенно снизились, но и вернулись к норме по данным "Вопросника" - у 9 (30%) больных основной группы и у 18 (60%) - группы сравнения, а по объективным данным "Схемы" -у 21 (70%) больного после лечения ТКЭС и у 27 (90%) - после курсового лечения антидепрессантом (табл 5)

Таблица 4 Показатели психоэмоционального статуса ветеранов до и после лечения

Объект исследования Группа контроля (п=12) Основная группа Группа сравнения

группа в целом (п-30) подгруппа с исследованным серотонином (п=15) подгруппа с неисследованным серотонином (п=15) группа в целом (п=30) подгруппа с исследованным серотонином (п=15) подгруппа с неисследованным серотонином (п=15)

Реактивная тревога (балл) -до лечения -после лечения Личностная тревога (балл) -до лечения -после лечения 40,8±3,0 43,7±4,3 36,3±4,2 33,£ь3,1* *• 47,3±7,6 46,0±6,8 37,2±3,9 33,1±3,3* • * 45,5±5,4 44,7±5,0 35,5±4,6 34,7±3,1 »* 49,2±8,8 47^±8Д 41,8±4,2 39,2±5,5 49,2±5,0 45,0±4,4* 39,7±2,2 38,9±5,1 48,9±б,3 45,9±4,1* 44,0±5,2 39,5±5,8* 49,5±3,7 44,1±4,5*

Депрессия (балл) -до лечения -после лечения 5,4±3,0 15,0±5,6 10,8±6,3* 16,2±6,4 10Д±5,7 * 13,9±4,8 11,6±6,4* • • 17,2±5,5 8,8±4,6* 16,0±4,7 9,3±5,7 * 18,4±5,9 8,3±3,5*

Примечание достоверность различий показателей *р<0,05 (до и после лечения) и **р<0,05 (с группой контроля)

Таблица 5 Выраженность вегетативной дистонии в группах и подгруппах до и после лечения

Объект исследования Группа контроля (п=12) Основная группа Группа сравнения

группа в целом (п=30) подгруппа с исследованным сероготонином (п=15) подгруппа с неисследованным серотонином (п=15) группа в целом (п=30) подгруппа с исследованным серототонином (п=15) подгруппа с неисследованным серотонином (п=15)

"Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений" (балл) -до лечения •после лечения 10,045,8 39,2±7,2 21,2*10,3" ** 31,6±8,3 18,1±11,1* 34,3±б,1 24,3±7,6* »» 32,5±9,5 15,4±6,0* 32,5±2 0,4 15,5±5,8* 32,4±8,б 15,3±6,2*

"Схема для выявления признаков вегетативных изменений" (балл) -до лечения -после лечения 7,2±4,4 34,2*10,6 22,8±9,7* 33,6±11,6 19,9±9,8* 34,8±9,4 25,б±9,7 * 36,7± 9,9 12,91:7,0* 35,3±10,9 11,2±7,4* 38,1±8,8 14,6±5,9* **

Примечание достоверность различий показателей *р<005 (до и после лечения) и **р<0,05 (с группой контроля)

Купирование болевого и вертебральною синдромов дорсопатии сопровождалось не только оптимизацией психовегетативного статуса ветеранов, но и улучшением качества их жизни, уровень которого значимо (р<0,05) повысился (124,8±12,7 балла в основной группе, 127,0±9,9 баллов в труппе сравнения)

Для оценки непосредственного терапевтического эффекта каждого примененного метода лечения ветеранов с хроническими цервикальными болями проведен их сопоставительный анализ.

Повторим, что после минимально полноценного 6-недельного курса антидепрессантной терапии одинаково значимо у всех ветеранов существенно снизились все показатели субъективной оценки болевого синдрома (табл 3) и психометрического тестирования тревоги и депрессии (табл 4) Лечение сопровождалось оптимизацией клинических симптомов дорсопатии, улучшением сна и симптомов вегетативной дисфункции (табл 5)

Весьма многообещающими оказались результаты лечения больных - участников современных боевых событий с цервикальными дорсопатиями физическим методом ТКЭС Через 8-10 процедур, занимавших период всего 3 недели, все шкалы, характеризующие интенсивность боли, оказались у больных как с исследованным, так и с неисследованным С крови достоверно (р<0,05) положительно измененными (табл 3), что клинически также сопровождалось улучшением вертеброневрологического и психоэмоционального статуса ветеранов (табл.4). Улучшились, хотя и не достоверно, показатели синдрома вегетативной дистонии (табл 5)

Следовательно, ТКЭС мозга обладает практически сопоставимым с антидепрессантом (продепом) антиноцицептивным и антидепрессивным действием, которое, однако, достигается уже к концу третьей недели курсового лечения. Этот физический метод лечения хорошо переносился больными, не имел осложнений (кстати, как и не имел нежелательных явлений в наших наблюдениях и курс продепа) К достоинствам ТКЭС можно отнести простоту методики и возможность выполнения ее средним медицинским персоналом, в том числе и в амбулаторных условиях.

Об активации серотонинергической нейромедиаторной системы под влиянием антидепрессанта (продеп) можно судить опосредовано по адаптивному, идущему на

восполнение медиатора церебральной серотонинергической системы, еще большему снижению С сыворотки крови, возможно за счет его экстрагирования из транспортного, гуморального звена серотонинергической системы через 6 недель курсового лечения (концентрация серотонина сыворотки крови значимо (р<0,05) снизилась, со 120,9±48,9 до 48,4±17,9 нг/мл) (рис.2).

норма группа основная основная группа группа контроля группа до группа сравнения сравнения лечения после до лечения после лечения лечения

Рис.2. Концентрация серотонина крови (нг/мл) ветеранов войн до и после лечения.

Существенные положительные сдвиги в болевом и эмоционально-личностном статусе ветеранов с цервикальной дорсопатией после курса лечения физическим методом ТКЭС, ассоциированные, так же, как и после лечения антидепрессантом, со снижением (через 3 недели) уровня С сыворотки крови (со 112,5±53,9 нг/мл до 92,5±53,3 нг/мл) (рис.2), подтверждают стимулирующее влияние метода на антиноцицептивные системы и позволяют предположить, что одним из непосредственных саногенетических механизмов антиноцицептивной и антидепрессивной терапевтической эффективности ТКЭС мозга также является активация серотонинергической трансмиссии.

Сопоставимость клинических проявлений цервикальных дорсопатий у ветеранов с исследованным и неисследованным серотонином крови как до, так и после проведенного лечения дает основание заключить, что терапевтические эффекты у ветеранов, у которых С венозной крови не исследовался, также связаны со стимуляцией серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы.

Степень снижения концентрации С может быть использована 1) до лечения в качестве объективного маркера интенсивности хронической боли и уровня депрессии ветеранов и 2) в динамике после лечения для объективной констатации эффективности предпринимаемой терапии.

выводы

1. Умеренной интенсивности хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных боевых конфликтов обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии Она сопровождается маскированной тревожно-депрессивной симптоматикой и выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы, ухудшающими качество жизни ветеранов

2 Курс лечения хронической вертеброгенной цервикальной боли у ветеранов современных войн антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) существенно уменьшает интенсивность цервикалгии, снижает уровни депрессии, тревоги и вегетативной дезрегуляции

3. Транскраниальная электростимуляция мозга при курсовом лечении умеренной хронической цервикальной вертеброгенной боли у ветеранов современных войн обладает сопоставимым с антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) антиноцицептивным и антидепрессантным действием, сопровождающимся улучшением клинических симптомов дорсопатии, оптимизацией вегетативных функций и улучшением качества жизни ветеранов

4. До лечения у ветеранов с хронической вертеброгенной цервикальной болью в сыворотке крови снижено количественное содержание серотонина. Оно коррелирует с уровнем интенсивности боли и выраженностью ассоциированной с болью маскированной тревожно-депрессивной симптоматики Непосредственно после обоих предпринятых методов лечения его концентрация еще более снижается, что свидетельствует об адаптивной активации серотонинергической нейромедиаторной системы возможно путем экстрагирования серотонина из периферического транспортного звена в центральную нервную систему Это явление реализует саногенетический механизм антиноцицептивной и антидепрессантной терапевтической эффективности как транскраниальной элекгростимуляции мозга, так и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

5. Количественное содержание серотонина сыворотки крови ветеранов до лечения может служить объективным маркером степени интенсивности боли и выраженности депрессии, а в динамике после лечения - маркером эффективности терапии предпринятыми методами.

6. Терапевтическая эффективность физического метода, каким является транскраниальная электростимуляция мозга, наступает быстро, уже к концу третьей недели курсового лечения Он хорошо переносится больными, практически не имеет противопоказаний, лишен осложнений, прост и доступен в применении, в том числе и в амбулаторных условиях, что делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения у ветеранов хронической умеренной вертеброгенной боли шейной локализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У участников современных боевых событий с хронической цервикальной вертеброгенной болью рекомендуется кроме исследования вертеброневрологического статуса оценивать интенсивность боли с использованием болевых шкап и опросников (ВАШ боли и опросник МакГилла), тестировать психоэмоциональное состояние и функциональное состояние вегетативной нервной системы, изменения которых облигатно сопровождают хроническую боль и влияют на качество жизни

2 Рекомендуется исследовать иммуноферментным способом содержание серотонина в сыворотке венозной крови ветеранов Дефицит его ниже нормативных показателей (250 нг/мл) опосредованно, но объективно свидетельствует о недостаточной физиологической активности серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы мозга.

3 Методом выбора при лечении ветеранов с умеренной хронической цервикальной вертеброгенной болью при прочих равных условиях является практически безопасная, простая и доступная в применении, в том числе и в амбулаторных условиях транскраниальная электростимуляция мозга, терапевтический эффект которой наступает уже к концу третьей недели курсового лечения

4. Концентрация серотонина в сыворотке крови, изменение которой непосредственно после лечения коррелирует с уменьшением интенсивности боли, оптимизацией

клинических симптомов доросопатии, снижением уровня тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений и улучшением качества жизни ветеранов, может служить объективным показателем эффективности применяемых методов лечения ветеранов с хроническими цервикальными вертебогенными болями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Масютина И В Сравнительная эффективность транскраяиальной стимуляции антиноцидентивной системы мозга и антвдепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении цервикальной дорсопатаи у участников современных боевых событий/ И В Масютина// Военно-медицинский журнал - 2008 -№ 3 -С 66

2 Масютина И В Неврологические, психологические, вегетативные проявления шейных дорсопатий у участников современных боевых событий/ И.В Масютина// Развитие системы паллиативной помощи опыт регионов Материалы международной научно-практической конференции - Пермь ГОУ ВПО "ПГМА имени академика Е.А Вагнера" Росздрава, 2005 -С 85-90.

3 Масютина И В Особенности болевого синдрома при шейных дорсопатиях у участников современных боевых событий и возможности их лечения транскраниальной электросгимуляцией/ ИВ Масютина// Природные и преформированные физические факторы в восстановительной медицине Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию открытия Верхнекамского месторождения калийно-магаиевых солей, "Современные технологии восстановительной и курортной медицины спеяеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия" - Пермь, 2005 - С 144-145

4 Масютина И В Болевой цервикальный дорсопатический синдром у участников современных боевых событий и его лечение транскраниальной стимуляцией/ ИВ Масютина// Материалы научной сессии 2006 года - Пермь,2006 - С 264-266

5 Масютина ИВ Лечение хронической цервикалгии транскраниальной стимуляцией у участников локальных войн/ И В Масютина// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Медицина детского здоровья Материалы международного конгресса "Здравница - 2006" 30 мая-2 июня 2006г - Москва - Сочи, 2006 -С 143

6 Масютина И В Сравнительная терапевтическая эффективность методов лечения цервикальной дорсопатии у участников современных боевых событий, направленных на стимуляцию серотонинергической системы мозга / ИВ Масютина// Актуальные вопросы клинической неврологии Сборник научных работ к 100-летию К В Шаманского -Челябинск, 2006-С 104-106

7 Масютина ИВ Сравнительная терапевтическая эффективность методов лечения цервикальной дорсопатии, направленных на стимуляцию серотонинергической системы мозга, у участников современных боевых событий/ ИВ Масютина// Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн Межрегиональный сборник научных работ -Т 3 -Челябинск,2006 - С 40-42

8 Шутов А А Изучение распространенности, патогенеза, диагностики и лечения хронических болевых синдромов в популяции Пермского края и их влияние на качество жизни и прогноз больных / А А Шутов, ЮВ Каракулова, ТВ Завалина, ИВ Масютина, ЕА Новикова// Региональный конкурс РГНФ Результаты научных исследований, полученных за 2005 год Аннотационные отчеты - Пермь, 2006 - С 179-183

Масютина Ирина Викторовна

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКОЙ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ ВЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ШЕЙНЫХ ДОРСОПАТИЙ У ВЕТЕРАНОВ-УЧАСТНИКОВ СОВРЕМЕННЫХ БОЕВЫХ СОБЫТИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06 03.2008 Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 100. Уел печ л 1. Заказ № 25-к/2008

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес. 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Шейные дорсопатии отличаются высокой частотой и ранним развитием симптомов. В клинической картине заболеваний преобладают болевые синдромы в области шеи, перикраниальных мышц, плечевого пояса и верхних конечностей [70,72]. Почти у 20% больных боли принимают хроническое рецидивирующее течение и оказываются причиной временной нетрудоспособности [10,70,90,92].

Известно, что вертеброгенная, в том числе и цервикальная боль является сложным психопатофизиологическим феноменом, в котором собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора [10,12,19]. Патогенез хронической боли связан с облигатным вовлечением надсегментарного церебрального уровня ноцицептивных структур с формированием самоподдерживающейся патологической алгической системы [34,35,78], ассоциированной посредством общих нейрохимических механизмов с развитием депрессии, тревоги и вегетативной дисфункции [10,12,34,151], которые, в свою очередь, поддерживают болевую доминанту в надсегментарных структурах ЦНС [34].

У участников современных войн, подвергшихся воздействию хронического боевого стресса, тревожно-депрессивные и сопутствующие им психовегетативные расстройства способны инициировать дезрегуляцию центральной антиноцицепции и обусловить хронизацию боли любой локализации, в том числе и в шее [7, 9, 10].

Среди патофизиологических механизмов хронической боли, ассоциированной с депрессией [10,12], особое место занимает нарушение функционального состояния серотонинергической антиноцицептивной системы мозга [2,44,100,114,140], которая в физиологических условиях кроме анальгетического эффекта обеспечивает и антидепрессантный эффект [56].

Истощение содержания нейротрансмиттера серотонина (С) в мозговых структурах, синаптическом пространстве, спинномозговой жидкости и крови, наблюдаемый при длительном болевом синдроме [4,33,38,44,79], может служить общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений [10,12,148]. Периферическим депо С является тромбоцит, который при дефиците медиатора способен выбрасывать его в кровь для дальнейшего экстрагирования в ЦНС [27].

Общность серотонинергических механизмов формирования хронической боли и депрессии, сложность их клинического анализа и выбора терапевтической тактики в каждом конкретном случае дает основание для. дальнейшего углубленного изучения этой проблемы. В частности, особый интерес в ней вызывает изучение роли и места транспортного звена серотонинергической системы (содержания С в сыворотке крови в качестве опосредованного показателя церебрального С) при хронической вертеброгенной боли и лечение больных с этой патологией саногенетическим способом — активацией антиноцицептивной системы (АНС) и ее ведущего серотонинергического звена [33,34,35,105,147,149]. t

Использование антидепрессантов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении хронической вертеброгенной боли патогенетически обосновано и направлено как на ингибирование ноцицептивной импульсации, так и на коррекцию "психогенных", вторичных боли, феноменов [98,99] путем ликвидации дефицита медиатора С в пресинаптическом пространстве, и, следовательно, активации серотонинергической системы - одной из ведущих звеньев антиноцицептивной и антидепрессантной систем [10,12,23,95,133].

Другим методом активации АНС мозга, в том числе и серотонинергической антиноцицептивной и антидепрессантной системы [2,20], считается немедикаментозный неинвазивный физиотерапевтический -транскраниальная электростимуляция мозга (ТКЭС) (В.П. Лебедев, 2001), имеющая, по данным литературы [43,75], анальгетический, седативный, 6 анксиолитический, иммуномодуляторный, миорелаксирующий и другие, эффекты. Анализ терапевтической эффективности ТКЭС актуален, имеет практический интерес, и стал также одной из задач настоящей работы.

Цель исследования: изучить терапевтическую эффективность патогенетически обоснованных методов активации противоболевой серотонинергической системы мозга при шейных дорсопатиях у участников современных боевых событий.

Для ее выполнения поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать особенности клинической картины цервикальных дорсопатий у участников современных боевых конфликтов;

2. Предпринять курсовое лечение участников современных войн с цервикальными дорсопатиями методом транскраниальной электростимуляции мозга и дать оценку ее непосредственной клинической эффективности;

3. Дать клиническую оценку непосредственным анальгезирующему и антидепрессантному эффектам курсового лечения' участников современных войн с цервикальными дорсопатиями продепом -антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;

4. Сопоставить непосредственную клиническую эффективность курсового лечения двух указанных методов по их способности стимулировать антиноцицептивную и антидепрессантную активность серотонинергической системы;

5. Изучить количественное содержание серотонина сыворотки крови участников современных боевых событий с цервикальными дорсопатиями до и после лечения обоими методами для решения вопроса о возможности использования этого показателя в качестве объективного маркера интенсивности боли, уровня депрессии и эффективности терапии;

6. Определить переносимость, возможные побочные явления, осложнения предпринятых методов лечения хронического болевого синдрома при цервикальной дорсопатии у участников современных войн.

Научная новизна работы. Впервые в условиях Пермского краевого госпиталя ветеранов войн у больных с хронической вертеброгенной брлыо в шее представлена объективная оценка болевого и психовегетатавного синдромов, сопоставленная с видом, и синдромом дорсопатии по современной ее классификации, до и после курса предпринятых методов лечения. Впервые сопоставлена непосредственная терапевтическая эффективность двух методов лечения умеренной хронической вертеброгенной боли в шее, обусловленной преимущественно рефлекторными синдромами цервикальной дорсопатии! у участников современных войн. Сравнены курсы медикаментозного! -антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина- (СИОЗС) и физического - транскраниальной электростимуляци^ мозга (ТКЭС) методов терапии. Сопоставительный анализ подтвердив высокую эффективность обоих методов, которая проявлялась в уменьшении^ интенсивности болевого синдрома и снижении уровня ассоциированной с болью маскированной депрессии. Показано, что метод физиотерапевтической стимуляции мозга синусоидальными модулированными токами (СМТ) по эффективности не только не уступает медикаментозной терапии антидепрессантом продеп, но демонстрирует значимый антиноцицептивный эффект уже к концу третьей недели курсового лечения и превосходит его по безопасности, отсутствию осложнений и побочных явлений.

Впервые при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дороспатией, у участников современных войн исследовано содержание в сыворотке венозной крови больных серотонина до и после лечения. При этом показано, что хроническая боль в шее сопровождается снижением активности одной из ведущих антиноцицептивных систем мозга, проявлением которой опосредованно выступает доказанный в работе дефицит серотонина в сыворотке крови больных. Также впервые показано значимое еще большее снижение количественного содержания серотонина в сыворотке крови при лечении больных обоими методами, которое рассматривается как результат экстрагирования серотонина из крови для активации серотониновой медиации в мозге. Следствием оптимизации антиноцицептивной и антидепрессантной функции серотониергической системы мозга и являются терапевтические эффекты. В работе утверждается, что количественное содержание серотонина (в частности, его дефицит) в сыворотке крови больных - участников современных войн - может быть объективным маркером уровней болевого синдрома и ассоциированной с ним депрессии при дорсопатии и использован для оценки эффективности лечения. ч

Практическая значимость. Настоящим исследованием показано, что при хронической боли в шее, обусловленной цервикальной дорсопатией, непосредственный терапевтический эффект стимуляции серотонинергической антиноцицептивной системы мозга методом ТКЭС сопоставим с эффектом лечения больных - участников современных боевых событий антидепрессантом из группы СИОЗС. Он проявляется уменьшением интенсивности умеренной боли и снижением уровня маскированной депрессии, которые при использовании физиотерапевтического метода ТКЭС наступают к концу третьей недели курсового лечения. ТКЭС хорошо переносится больными, не сопровождается побочными явлениями, не имеет осложнений. Эти преимущества дают основание рекомендовать ТКЭС практической неврологии в качестве метода первого выбора для лечения хронической умеренной боли при цервикальной дорсопатии.

Лечение хронической цервикальной вертеброгенной боли рекомендуется объективно контролировать не только исследованием показателей боли и психометрическим, вегетологическим тестированием участников войн, но и исследованием содержания общего серотонина в сыворотке венозной крови. Непосредственная эффективность ТКЭС подтверждается значимым снижением концентрации серотонина сыворотки крови от исходного уровня, также существенно - относительно нормы - сниженного.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Умеренная хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных войн обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии и сопровождается маскированной тревожно-депрессивной симптоматикой, выраженным дезрегулированием функций вегетативной нервной системы, что коррелирует со сниженным содержанием серотонина в сыворотке венозной крови больных. Его дефицит является объективным маркером интенсивности боли и ассоциированной с ней маскированной депрессии.

2. Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина продеп и транскраниальная электростимуляция мозга обладают сопоставимой антиноцицептивной и антидепрессантной активностью при курсовом лечении умеренной хронической t цервикальной вертеброгенной боли. Терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции мозга наступает быстро, к концу третьей недели. Практическое отсутствие противопоказаний, осложнений и побочных явлений, доступность и простота методики делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения болевых дорсопатий.

3. Непосредственно после предпринятых методов лечения содержание серотонина в крови еще больше снижается, что может свидетельствовать об его экстрагировании в мозг для активации антиноцицептивной и антидепрессантной серотонинергической системы, обеспечивающей терапевтические эффекты.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и 3 главы собственных наблюдений, включая главу заключения, а также выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками, двумя историями болезни больных дорсопатиями.

выводы

1. Умеренной интенсивности хроническая вертеброгенная цервикальная боль у участников современных боевых конфликтов обусловлена в большинстве случаев рефлекторными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями дорсопатии. Она сопровождается маскированной- тревожно-депрессивной симптоматикой и выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы, ухудшающими качество жизни ветеранов.

2. Курс лечения хронической вертеброгенной цервикальной боли- у ветеранов современных войн антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) существенно уменьшает интенсивность цервикалгии, снижает уровни депрессии, тревоги и вегетативной дезрегуляции.

3. Транскраниальная электростимуляция мозга при курсоврм- лечении умеренной хронической цервикальной вертеброгенной боли^ у ветеранов современных войн обладает сопоставимым с антидепрессантом из группы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (продеп) антиноцицептивным и антидепрессантным действием, сопровождающимся улучшением клинических симптомов дорсопатии, оптимизацией t вегетативных функций и улучшением качества жизни ветеранов:

4. До лечения у ветеранов с хронической вертеброгенной цервикальной болью в сыворотке крови снижено количественное содержание серотонина. Оно коррелирует с уровнем интенсивности боли и выраженностью ассоциированной с болью маскированной тревожно-депрессивной симптоматики. Непосредственно после обоих предпринятых методов лечения его концентрация еще более снижается, что свидетельствует обадаптивной активации серотонинергической нейромедиаторной системы, i возможно путем экстрагирования серотонина из периферического транспортного звена в центральную нервную систему. Это явление реализует саногенетический механизм антиноцицептивной и антидепрессантной терапевтической эффективности как транскраниальной электростимуляции мозга, так и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

5. Количественное содержание серотонина сыворотки крови ветеранов может служить объективным маркером до лечения степени интенсивности боли, выраженности депрессии и в динамике после лечения - эффективности терапии предпринятыми методами.

6. Терапевтическая эффективность физического метода, каким является транскраниальная электростимуляция мозга, наступает уже к концу третьей недели курсового лечения. Она хорошо переносится больными, практически не имеет противопоказаний, лишена осложнений, экономически выгодна, доступна и проста в применении, в том числе и в амбулаторных условиях, что делает транскраниальную электростимуляцию мозга методом первого выбора для лечения у ветеранов хронической умеренной вертеброгенной боли шейной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У участников современных боевых событий с хронической цервикальной вертеброгенной болью рекомендуется кроме исследования, вертеброневрологического статуса оценивать интенсивность боли с использованием болевых шкал и опросников (ВАШ боли и опросник МакГилла), тестировать психоэмоциональное состояние и функциональное состояние вегетативной нервной системы, изменения которых облигатно сопровождают хроническую боль и влияют на качество жизни.

2. Рекомендуется исследовать иммуноферментным способом содержание серотонина в сыворотке венозной крови ветеранов. Дефицит его ниже , нормативных показателей (250 нг/мл) опосредованно, но объективно свидетельствует о недостаточной физиологической активности серотонинергической антиноцицептивной? и антидепрессантной системы мозга.

3. Методом выбора при лечении ветеранов с умеренной хронической цервикальной вертеброгенной болью, при прочих равных условиях является практически; безопасная, простая и доступная в применении, в том числе и в амбулаторных условиях транскраниальная электростимуляция мозга, . терапевтический эффект которой развивается уже к концу третьей" недели курсового лечения.

4. Концентрация серотонина в сыворотке крови, изменение: которой непосредственно после лечения коррелирует с уменьшением интенсивности боли, оптимизацией клинической симптомов доросопатии, снижением уровня тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений и улучшением качества жизни ветеранов, может служить объективным показателем эффективности применяемых методов лечения ветеранов с хроническими цервикальными вертеброгенными болями.