Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные аспекты и пути оптимизации профессиональной деятельности врача-специалиста муниципального ЛПУ

На правах рукописи

Медведева Анна Борисовна

Организационные аспекты и пути оптимизации профессиональной деятельности врача-специалиста муниципального ЛПУ

14.00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Вячеславович Шешунов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Фролова кандидат медицинских наук, доцент Ольга Александровна Манерова Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится: « % О » (ХУу^&МА 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.04 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Большая Пироговская д.2, строение 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ММА им.И М.Сеченова ( 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « 45 _» . ¿с^? Г2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Виктор Григорьевич Петухов

4*80 3

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди всех видов ресурсов здравоохранения особое место занимают кадровые (врачебные) ресурсы, что обусловлено их высокой стоимостью и длительностью подготовки. Отличительные свойства кадрового ресурса связаны с тем, что он со временем не растрачивается, а только повышает свою ценность за счёт накопления новых знаний, профессиональных навыков.

От эффективности работы каждого конкретного врача, среднего медицинского работника зависит общий результат деятельности лечебного учреждения и системы здравоохранения на каждом из её уровней. Квалификация персонала отрасли должна соответствовать задачам клинико-диагностической работы и являться достаточной для оказания качественной медицинской помощи.

Современная жизнь выставляет высокие требования к работе медицинских кадров. И в связи с этим создание условий для эффективности профессиональной деятельности врача далеко не простая задача, требующая своего научного осмысления и обоснования. Оснащение рабочих мест медицинских работников современным медицинским оборудованием, средствами вычислительной и оргтехники, высокоэффективными программными продуктами и коммуникационными средствами связи, обеспечивающими возможность работы в локальной вычислительной сети медицинского учреждения и глобальной мировой сети Интернет - это не дань моде, а необходимое условие эффективной работы современного специалиста.

Поэтому изучение и системный анализ современных условий работы медперсонала, выявление факторов, оказывающих на неё влияние и моделирование профессиональной деятельности на наиболее ответственном «участке работы» в ЛПУ - для специалиста - крайне важны и своевременны. Они необходимы для совершенствования работы с медицинскими кадрами и принятия обоснованных управленческих решений по повышению эффективности работы учреждений здравоохранения.

Силами учёных-медиков и практических работников здравоохранения: Ю.П.Лисицына (1998, 2002), В.И.Стародубова (1999, 2002), О.ПЛЦепина (1999, 2001), А.И.Вялкова (2001, 2002), И.Н.Денисова (2001), В.З.Кучеренко (1994, 2000), В.А.Гройсмана (2000), В.К.Гасникова (2001), Мошетовой Л.К. и соавт. (2002), Г.М.Гайдарова (1996), В.К.Овчарова и соавт. (2001) и др. - разработаны многие проблемные вопросы, связанные с подготовкой врача в ВУЗе и подготовкой средних медицинских кадров, специализацией и усовершенствованием врачей, совершенствованием информационной обеспеченности врача и развитием дистанционных форм медицинского образования в последипломной подготовке кадров, а также определяющие методические подходы к дифференцированной оплате труда медицинских работников в зависимости от объёма и качества работы, организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения.

Управление профессиональной деятельностью медицинских работников в современных условиях развитии здравоохрададея нуждается в изучении факто-

•-КЛ ,гг

ров, влияющих на работу врачей, прогнозировании результатов этого воздействия с использованием метода моделирования, оценке результатов деятельности врача-специалиста.

Особенно актуальным становится в настоящее время научное обоснование совершенствования работы с медицинскими кадрами в условиях муниципального медицинского учреждения, в том числе стационарного типа

Целью диссертационной работы является научное обоснование путей оптимизации профессиональной деятельности врача-специалист муниципального ЛПУ.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить факторы, оказывающие влияние на работу врача в современных условиях,

2. Провесш анализ врачебных ошибок при оказании специалишрованной помощи в отделениях муниципальной больницы (на примере диагностики и лечения гинекологических заболеваний).

3. Изучить мнение пациентов об удовлетворенности оказанной медицинской помощью в стационарных условиях.

4. Разработать организационную модель профессиональной деятельности врача-специалиста, адекватную современным требованиям и способствующую повышению эффективности его работы.

5. Оценить эффективность разработанной модели профессиональной деятельное! и врача-специалиста на примере одного из специализированных отделений (гинекологического) муниципальной городской клинической больницы.

6. Разработать комплексную программу непрерывного повышения квалификации медицинских кадров на базе муниципального ЛПУ

Научная новизна. Впервые в условиях крупного промышленного центра страны - г. Тольятти проведено социально-гигиеническое исследование современных аспектов работы с медицинскими кадрами и выработаны направления по её совершенствованию.

В работе впервые:

- определены факторы, влияющие на профессиональную деятельность врача и направленные на её реформирование;

- комплексно изучены объективные (врачебные ошибки) и субъективные (мнения пациентов) критерии для оценки качества работы врачей-специалистов;

- разработана и внедрена с доказанной эффективностью организационная модель профессиональной деятельности врача-специалиста;

- разработана комплексная программа непрерывной профессиональной подготовки врачей на базе муниципального ЛПУ, сопряжённая с системой управления персоналом.

Практическая значимость рабогы определяется возможностью использования разработанной модели профессиональной деятельности врача с учетом профиля его специализации в ЛПУ, при планировании мероприятий по повышению качества и эффективности работы врачебных кадров, развитию системы

управления персоналом и совершенствованию профессиональной подготовки в отрасли.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы №1 г. Тольятти Самарской обласш; в рабогу аку-шерско-гинекологической службы Департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти; используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Апробация результатов диссертационной работы:

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Научные обоснования пракш-ческого здравоохранения в начале XXI века», (Тольятти, 2001); на IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» Пензенского института усовершенствования врачей, (Пенза, 2002); на IV Российском научном форуме «Хирургия 2002 года». (Москва, 2002); на Научно-пракшческой конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Тольятти-Самара, 2003), на совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения ИПО и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета (2003).

Основные положения, выносимые на защиту.

• Факторы, влияющие на профессиональную деятельность врача-специалиста, условия его работы и конечные результаты деятельности обуславливают необходимость научного обоснования организационной модели профессиональной деятельности врача.

• Комплексный подход к профессиональной деятельности врача-специалиста свидетельствует о медицинской результативности, социальной эффективности его работы и снижении затрат на медицинские услуга.

• Интегральный подход к профессиональной деятельности врача-специалиста с учетом факторов, влияющих на результаты его работы позволяет разработать комплексную программу непрерывной профессиональной подготовки врачей на базе муниципального ЛПУ, с учетом всех этапов управления персоналом.

По теме диссертации опубликованы 8 работ.

Объём и структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы 113 источников, в т.ч. 35 - зарубежных авторов, приложения, проиллюстирована 18 таблицами и 10 рисунками.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сфор-мулированны цель и задачи работы, отображена научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту

Глава первая «Современные условия работы практического врача»(обзор литературы) посвящена анализу отечественных и иностранных источников по вопросам введения рыночных отношений в медицинскую практику, новым условиям деятельности лечебного учреждения и его медицинского персонала (Т.Н.Макарова, И.С.Мельникова (1993); Г.И.Галанова (1997); А С.Артюхова, А И.Вялков (1999); С.А.Акопян, Б.А.Розенберг, Ю.В.Шиленко (2000); Ю М.Комаров, О.Е.Зекий (2001); В.Н.Серов, В И.Кулаков(2001) В.И.Стародубов, Ю.П.Лисицын (2002) и др.

Отмечено, что имеется достаточно большое количество научных исследований по вопросам, связанным с подготовкой врача в ВУЗе и подготовкой средних медицинских кадров, специализацией и усовершенствованием врачей , совершенствованием информационной обеспеченности врача и развитием дистанционных форм медицинского образования в последипломной подготовке кадров. Однако комплексных исследований, посвященных изучению факторов, которые оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность медицинских работников на современном уровне развития здравоохранения, прогнозированию результатов этого воздействия с использованием метода моделирования до настоящего времени практически не изучались, что явилось основанием для проведения настоящего исследования

Глава вторая «Методика и методы исследования» содержит описание методических подходов и методов при сборе и анализе материалов исследования.

Работа представляет комплексное исследование, выполненное в пять этапов, с использованием аналитического, библиографического, статистического, социологического, организационного эксперимента, а также методов системного анализа и моделирования. (Табл. 1)

Единицами наблюдения в исследовании являются:

1. врач, работающий в ГКБ №1 с 1999 года по 2002 год;

2.случай госпитализации с внемагочной беременностью, дисфункциональным маточным кровотечением и опухолями яичников;

3 пациент, проходивший лечение в больнице за этот период исследования. В качестве базы исследования выбрана крупная многопрофильная муниципальная клиническая больница №1 г. Тольятти Самарской об части, ее гинекологическое отделение (далее Отделение), которая является базой Самарског о государственного медицинского университета.

Отделение одним из первых в городе освоило объемные эндоскопические операции (ампутации, экстирпации). Совместно с хирургами, урологами, проктологами гинекологи проводят симультанные операции, которые позволяют в кратчайший срок избавиться от двух или трех заболеваний.

В среднем хирургическая активность в отделении оценивался как высокая и составляет 95,2%. Число послеоперационных осложнений сведено к нулю, что говорит о высоком качестве выполненных оперативных вмешательств.

Среднее число дней пребывания больного на койке составляет 5,6 дней за счет того, что 80% операций проводятся лапароскопическим путем.

Таблица JVsl

Задачи, методы, объем и объекты исследования_

№ п/п Задачи исследования Методы исследования Объем и объекты исследования

1. Изучить факторы, оказывающие влияние на работу врача в современных условиях. Системный анализ, системный подход Изучение рабо г

2. Провести анализ врачебных ошибок при оказании специализированной помощи в отделениях муниципальной больницы (на примере диагностики и лечения гинекологических заболеваний). Статистический, метод экспертных оценок Врачебный персонал больницы 128 человек, 232 пациентки с внематочной беременностью, 50 пациенток с дисфункциональным маточным кровотечением, 50 пациенток с опухолями яичников

3 Изучить мнение пациентов об удовлетворенности оказанной медицинской помощи в стационарных условиях. Социологический (анонимный опрос) 400 пациентов

4 Разработать организационную модель профессиональной деятельности врача-специалиста, адекватную современным требованиям и способствующую повышению эффективности его работы. Метод моделирования, логический, структурно-функциональный, организационный, информационный

5 Оценить эффективность разработанной модели профессиональной деятельности врача-специалиста на примере одного из специализированных отделений (гинекологического) муниципальной городской клинической больницы. Клинико-статастический 177 пациенток с внематочной беременностью, прооперированных лапароскопи ческим путем

6 Разработать комплексную программу непрерывного повышения квалификации медицинских кадров на базе муниципального ЛПУ Метод моделирования, организационный, информационный

Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводились использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ с расчетом общепринятых статистических критериев методов одномерного статистического анализа.

Глава третья «Научное обобщение опыта внедрения новых медицинских и информационных технологий в муниципальной клинической больнице» содержит материалы исследования по внедрению малоинвазивного метода хирургического лечения эктопической беременности и его эффективность. Использование новых медицинских технологий позволяет сократить среднее время операции практически в 2 раза (органосохрапность отмечается в 53% случаев), среднюю длительность пребывания пациентки с 8 дней до 4-5 дней в стационаре (р ^ 0,05), среднюю длительность временной нетрудоспособности с 20-25 дней до 5-6 суток, (р < 0,01)

При этом существенно снижаются затраты: средняя стоимость лечения при лапароскопическом методе состав/мет 2192 рубля, при лапаротомическом -3675 рублей (дороже на 59,7%) (р < 0,05).

В этой же главе рассматриваются разработка и реализация новых форм информационной поддержки профессиональной деятельности врача- специалиста. Средствами автоматизированных информационных систем лечебно-профилактического учреждения обеспечивается: мониторинг пациента внутри больницы с момента его поступления до выписки; автоматизация рабочих мест персонала учреждения; ведение основных первичных медицинских документов (историй болезни, амбулаторных карт) самими лечащими врачами; выполнение контроля качества медицинской помощи с использованием автоматизированной технолоши экспертизы качества. В больнице функционирует 167 автоматизированных рабочих мест врача.

Введение этой системы позволило значительно изменить как организацию работы самого врача-специалиста, так и деятельность отделений и всей больницы.

В главе четвертой «Организационная модель профессиональной работы врача-специалиста в современных условиях» для выявления факторов, оказывающих прямое влияние на работу врача в повседневной жизни, проведен структурный анализ влияния рыночных отношений, экономических методов хозяйствования, влияния на профессиональную деятельность врача средств и методов доказательной медицины, новых медицинских и информационных технологий, а также в работе большое внимание уделено оценке качества медицинской помощи и впервые рассмотрены отношения между врачом и пациентом.

В результате структурного анализа условий профессиональной деятельности врача-специалиста на современном этапе развития здравоохранения выявлены факторы влияющие на его трудовую деятельность, и определяющие пути её реформирования (рис. 1).

Изучение качественных характеристик работы врача проводилось в двух независимых направлениях: анализ структуры врачебных ошибок и оценка мнения пациенток об оказанной медицинской помощи на примере диагностики и лечения в стационарных условиях гинеколо! ических заболеваний.

Для решения первой задачи использовался выборочный метод. Экспертиза и анализ врачебных ошибок проводились по 100 историям болезни пациешок,

Новые

Рис. 1. Факторы, влияющие на реформирование профессиональной деятельности врача - специалиста в современных условиях.

страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями (50 случаев) и опухолями яичников (50 случаев), а также по протоколам экспертного заключения. По литературным данным (И.Н.Денисов, 2001, Ю.В.Шиленко и соавт , 2002), известно, что более половины всех врачебных ошибок связаны со сбором информации о пациенте (плохо собранный анамнез, недостатки в клиническом обследовании, недоиспользование или излишнее использование имеющихся диагностических и инструментальных мощностей), лечебно-профилактических рекомендаций и дефектами лекарственной терапии. Полученные нами результаты подтверждают этот вывод и наличие значительных резервов использования клинических ресурсов (табл,2)

Установлено, что исходя из общего числа выявленных врачебных ошибок -166 на 50 случаев лечения пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями, в среднем приходится 3,32 ошибки на один случай оказания медицинской помощи: по сбору информации о пациенте - 114 (68%), постановке диагноза-8 (5%), лечению - 18 (11%), по преемственности - 26 (16%).

Таблица 2

Структура врачебных ошибок при лечении пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) _

Блоки, подблоки врачебного процесса Итого Врачебные ошибки

% в под- %в % 01

блоке блоке общего

Общее кол-во случаев 50

Общее кол-во ВО 166 100

Сбор информации 114 100 68 ^

Непосредственные исследования 35 100

Анамнез болезни 34 97 31

Физикапьные исследования 1 3

Лабораторная диагностика 50 100

Исследование не проведено 4 8 43

Исследование проведено излишне 46 92

Инструментальная диагностика 11 100

Исследование не проведено 3 27 10

Исследования проведено излишнем 8 73

Консультация специалистов 17 100

Консультация не проведена 7 41

консультация проведена излишне 1 6

замечания по частоте проведения 2 12 15

замечания по времени назначения 1 6

замечания по описанию 6 35

Описание эффекта лечения 1 1 !

Диагноз 8 100 5

! Замечания по содержанию 8 100

| Основной диагноз 8 100

Исключить компоненты 3 100

дополнить компоненты 4

изменить нельзя, мало данных 1

Лечение 18 100 11

Фармакотеропия 18 100

Замечания по времени назначения 5 28

и отмены 11 100

Замечания по применению 2 61

Замечания по выбору препаратов 11

1 Применено но не показано 9

не применено, по показано 2

Преемственность 26 100 16

Замечания по месту дальнейшей помощи 6 23

Замечания по времени передачи пациента 15 58

Замечания по информационному обеспече- 5 19

нию

Для решения второй задачи использовался социологический метод, при котором изучалось мнение пациенток об удовлетворенности оказанной в стационарных условиях гинекологической помощью по методике, предложенной

Г'.Н.Царик, 1997, модифицированной в настоящем исследовании. Нами было опрошено 400 респондентов (табл.3), которые по пятибалльной шкале оценивали: порядок организации медицинской помотци в больнице; оказание медицинской помощи (достаточность обследования и лечения); о [ношение врачей и среднего мед.персонала к пациенту; материально-техническое обеспечение; санитарно-гигиенические условия; организацию питания; и соблюдение врачами этических и деонтологических норм.

Таблица №3

Результаты анкетного опроса пациенток об удовлетворённости их

__гинекологической помощью в стационарных условиях

Общий анализ __Анкета пациента

Наименование

Как Вы оцениваете

1. Порядок организации медицинской помощи в больнице

- срок ожидания в приемном покое,

- своевременность первичного осмотра; своевременность назначения диагностических и лечебных процедур и т.д.)

2. Оказание медицинской помощи (достаточность обследования и лечения)

3 Отношение врачей к пациенту:

- устраивают ли Вас их советы;

часто ли меняются лечебные процедуры и медикаменты;

- обоснованность их смены, привлечение к лечебно-диагностическому процессу заведующего отделением и т д.

среднего медперсонала.

- техника владения манипуляциями и процедурами;

даются ли разъяснения по характеру процедур, советы и т.д.

Баллы

Суммарная Оценка_

4, 64

4,96

4. Вежливость и внимательность-врачей.

среднего медперсонала

5 Состояние материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

- современной медицинской аппаратуры,

- ПЭВМ;

- наличие и качество белья;

- столовой посуды;

- предметов ухода за больным

6 Лекарственное обеспечение

4, 96

7. Санитарно-гигиенические условия 4,45

- своевременное! ь и качество уборки

помещения; +

- возможность гигиенических процедур +

8 Организация питания : 3

- качество при! оговления; +

- ассортимент блюд; +

- их температура; +

- достаточность + 1 .

Результаты проведенного анкетирования показываю!, что интегральная оценка (расчётная формула приведена в тексте диссертации) удовле!Ворённо-сти пациенток оказанной им гинекологической помощью далека до «отличной» и составляет 4,63. Больше всего жалоб приходится на длительное время оформления паспортно-анамнестической части истории болезни и консультации врачей в приёмном отделении, качество стирки белья, качество приготовления и отсутствие разнообразия пищи. Много нареканий связано с состоянием санитарно-гигиенических условий, особенно критично оценено лекарственное обеспечение.

Разработанная схема опроса пациентов позволяет задействовать на практике механизм обратной связи с потребителями медицинских услуг и на деле оценивать эффективность внедрения в практику принципа «ориентации на потребителя».

Полученные результаты анализа врачебных ошибок диагностики и лечения больных, их удовлетворённости качеством оказанной медицинской помощи служат основой для разработки (на единых принципах медицинской помощи) социологических подходов к больным с наиболее часто встречающимися нозологическими формами заболеваний, а 1акже лечебно-диагностических протоколов, формуляров оптимального набора медикаментов и расходных материалов, необходимых для лечения, а также принятия соответствующих управленческих решений в виде приказов и распоряжений администрации больницы для устранения выявленных недостатков в работе врачей и функциональных подразделений стационара.

Они используются также вместе с выявленными ранее факторами, оказывающими существенное влияние на профессиональную деятельность вра ча-специалиста, для разработки организационной модели врача, адекватной перспективным требованиям и способствующей повышению эффективности его работы.

Модель фиксирует те умения, возможности и знания, которыми должен обладать врач, чтобы соответствовать современным требованиям к профессиональной деятельности. На первый план выходят (рис.2): - профессионализм, качество оказания медицинской помощи и её стоимость (цена медицинских услуг и знание экономических механизмов её формирования и снижения);

Уровень информи- Новые подходы к Учиться, оснаива!Ь,

рованности, тех- внедрять новые ме-

нологические обучению тоды диагностики и

стандарты лечения больных

Обеспечивать КМП тш ВО, весги историю

болезни в электронном виде, протоколы и стандарты ведения больных, формуляры ЛС

Информацией- \ ные системы и 1 технологии у

АРМ врача, сопрвож-дать ею ИО, получать исх данные от врача о БД АИГ «Кольница>;

Соблюдать нормы медицинской этика, обеспечивать профилактику заболеваний, диспансерное набпюление, информирование пациенм о состоянии его здоровья

Обозначения-

КМП - качество медицинской помощи ВО - врачебные ошибки ЛС - лекарственные средства ИО - информационное обеспечение АРМ - автоматизированное рабочее место БД - база данных

ЛИС - автоматизированная информационная система

Рис. 2. Организационная модель профессиональной деятельности врача - специалиста.

- информированность врача о прогрессивных медицинских технологиях, технологических стандартах (клинических протоколах и руководствах по диагностике, лечению и реабилитации больных);

- престижность владения новыми методами и технологиями, обеспечивающими клинико-диагностический процесс;

- минимизация врачебных ошибок и профилактика их возникновения;

- автоматизация рабочего места врача, ведение врачом истории болезни/амбулаторной карты пациентов в электронном виде;

- удовлетворённость пациентов оказанной медицинской помощью , вопросы медицинской этики и деонтологии при совершенствовании взаимоотношений «врач-пациент».

Лучше врача никто не определит необходимый больному курс лекарственной терапии (а это затраты и немалые), характер реабилитационных мероприятий - в условиях стационара кру! лосуточного пребывания или в дневном стационаре больницы, поликлинике, на дому. Всё это существенно сказывается на цене оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Вместе с приходом в лечебно-профилактические учреждения современной медицинской техники, новых медицинских и информационных технологий происходит существенное реформирование организации основного лечебно-диагностического процесса медицинского учреждения. Он становится всё более технологичным, унифицированным и эффективным с медицинской, социальной и экономической позиций.

Реализация разработанной модели профессиональной деятельности врача-специалиста, направлена на активацию саморазвивающихся принципов заинтересованности врача в результатах своей работы, повышение её эффективности. Эти принципы на современном этапе развития здравоохранения совпадают, что крайне важно, как у врача, так и у лечебного учреждения в целом.

Глава пятая «Исследование и становление механизмов непрерывного совершенствования качества, кадрового персонала муниципального ЛПУ» посвящена оценке эффективности внедрения разработанной модели.

В качестве примера использованы результаты клинико-организационного эксперимента проведенного в стационаре. Оценено внедрение с использованием всех новых медицинских технологий малоинвазивного хирургического лечения эктопической беременности - причины бесплодия женщин в макси-

мально репродуктивном возрасте от 21 года до 35 лет. Как считают В.И.Кулаков и В.Н.Серова (2001), в лечении бесплодия существенное место занимают новые технологии эндоскопической хирургии, позволяющие восстанавливать репродуктивную функцию при перитонеальном бесплодии, объёмных образованиях матки и яичников, эндометриозе, пороках развития.

Возможность восстановления репродуктивной функции у женщин подтверждается лечением 232 пациенток с внематочной беременностью, закончившейся оперативным вмешательством. Из 177 случаев хирургических вмешательств (76,3%), проведенных эндоскопическим способом, в 35 случаях наступила беременность, из них в 18 случаях она закончилась срочными родами. Это доказывает социальную эффективность медицинской помощи.

Лапароскопический доступ позволил провести безошибочную диагностику при внематочной беременности. Более того, диагностическая лапароскопия в большинстве случаев перешла по показаниям в хирургическую. Это способствовало быстрому и точному установлению диагноза и эффективному лечению больной, минимизируя вероятность операционной травмы и тяжесть послеоперационных осложнений. Послеоперационный период протекал у всех больных без осложнений. Летальных исходов не было. Немаловажное значение имел косметический эффект операции.

Результаты подтверждают, что почти любую хирургическую операцию при эктопической беременности, выполняемую путём лапаротомии, можно провести более качественно и эффективно с помощью оперативной лапароскопии. Действительно: средняя продолжительность операции при лапаротомии о г 30 до 40 мин., при лапароскопии - около 20 мин., средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 8 дней при лапаротомии и 4,0 дня при лапароскопии. Затраты на медикаменты при лапароскопии существенно ниже, чем при лапаротомии. Все это свидетельствует о снижении затрат.

Разработанная модель, выдвигая требования контроля и управления качеством медицинской помощи, изначально настроена на достижение медицинской результативности, поскольку способствует выявлению врачебных ошибок и устранению недостатков в организации медицинской помощи в лечебном учреждении. Исходной информацией для проведения этой рабош служат данные приведенной выше структуры врачебных ошибок. Их негативные следствия на социальные и экономические ресурсы представлены в табл 4 и 5. Очевидно, что меры, принимаемые по устранению и профилактике врачебных ошибок (нормативно-распорядительные акты, врачебные конференции, семинары и др.) имеют выраженный социальный и экономический эффект. Результаты этих усилий выражается в следующем:

- число неполного использования медицинского оборудования (технической базы больницы), особенно дорогостоящих его образцов при диагностических исследованиях, сократилось в 2002 году более чем вдвое (р< 0,05), а, следовательно, точнее и оперативнее стал выполняться сам процесс диагностики;

- число случаев технического брака при назначении (или не назначении) лекарственных средсгв, благодаря строгому предметно-количественному и

стоимостному учёту на основе внедрения информационных технологий, сведено к минимуму;

- ошибки преемственности ведения больных сведены к нулю, благодаря мониторинговой компьютерной системе ведения каждого пациента на всех этапах оказания медицинской помощи;

- число ошибок документального характера значительно сокращено благодаря автоматизированному ведению истории болезни самими лечащими врачами.

Таблица 4

Структура негативных следствий ВО на состояние _пациенток с ДМК __ _

Негативные следствия ВО для состояния пациентов Кол-во %в % от

под- обще-

блоке го

А Общее количество негативных следствий для состояния 4 100

Исходное патологическое состояние

Возможное развитие, втч. 3 100 75

не созданы условия для замедления 2 67

созданы условия, затрудняющие замедление 1 33

Новое патологическое состояние 1 100 25

Возможное развитие 1

Повышена вероятность 1

В Общее количество следствий на социальные ресурсы 2 100

Вероятность увеличена, втч. 2 100 100

инвалидность пациента 1 50

снижение трудовой активности пациентам 1 50

Таблица 5.

Структура негативных следствий ВО при лечении _ пациентов с ДМК для здравоохранения_____

Наименование Кол-во % в под- % от об-

блоке щего

Общее количество негативных следствий на ресурсы 114 100

здравоохранения

С. Перерасход ресурсов 91 100 80

Ресурсы диагностики в т.ч. 54 60

Лабораторной 46

Инструментальной 8

Ресурсы лечения 22 24

Фармакотерапия 22

Врачебные ресурсы в т.ч. 15 16

лечащий врач 14

консультанты 1

Д Неполное использование ресурсов 23 100 20

Ресурсы диагностики в т.ч. 7 30

лабораторной 4

инструментальной 3

Ресурсы лечения 8 35

Фармакотерапия 8

Врачебные ресурсы в т.ч. 8 35

Консультанты 8

Глава шестая посвящёна разработке комплексной программы непрерывной профессиональной подготовки медицинских кадров на базе муниципально го учреждения здравоохранения. 3ia проблема крайне важна для устойчиво! о и управляемого повышения эффекгавности работы ЛТТУ Для разработки и реализации на практике комплексной программы непрерывной профессиональной подготовки медицинских кадров (рис. 3), созданы условия, стимулирующие активное учасше врачей-специалистов в повышении своего профессиональною мастерства.

Постоянно совершенствуются формы и методы обучения медицинского персонала в рамках единых общеболышчных программ. Работа тщательно планируется с учётом нормативных показателей, законодательных актов, перспективных и текущих задач, решаемых лечебным учреждением. Она начинается с отбора кадров при приёме на работу с оценкой квалификационных, деловых и личностных качеств претендента В процессе трудовой деятельности проводится анкетирование (анонимное) врачей с целью определения их профессионального рейтинга, объективной оценки работы со стороны коллег, составления планов повышения квалификации.

Большое значение для эффективного самообучения медицинских кадров имеют электронные издания медицинской литературы, выполненные на компакт-дисках и легко воспроизводимые на персональных компьютерах.

Использование средств сети Интернет создаёт для целей самообучения новые неограниченные возможности за счёт доступа к отечественным и мировым проблемно-ориентированным профессиональным базам данных, формируемых в крупных библиотеках, ведущих клинических центрах, ведомственных управленческих органах и др. Благодаря общению с подобного рода материалами, обучение становится в реальности непрерывным, поскольку использует диста-ционные формы.

Даже при незначительных объёмах информатизации в лечебно-профилактических учреждениях эти возможности вполне реализуемы. В наших же условиях единого информационного пространства ЛПУ, коллегиальной поддержкой лечебно-диагностических и административных задач (В А Гройс-ман, 2000, Л.П. Разливинских, 2003, A.C. Гурьянов, 2003) создан специальный класс Интернет для сотрудников больницы.

Крайне важны формы обучения персонала больницы непосредственно на рабочих местах. Оно особо эффективно при освоении персональной вычислительной техники, медицинских приборов и оборудования, нового поколения решении ситуационных задач по оказанию медицинской помощи с использованием тематических баз данных автоматизированных рабочих мест врачей. Оно незаменимо при вводе в эксплуатацию автоматизированной информационной системы ЛПУ, которая содержит 167 АРМ врачей, общеучрежденческой базы медицинских и экономических данных Без знаний и умения работать в новых условиях, в коллективном многопользовательском режиме, нельзя рассчитывать на повышение эффективности работы всего учреждения, каждого его со грудника.

Медицинские кадры с высшим и средним профессиональным образованием

Рис. 3. Комплекс форм и методов системы непрерывной профессиональной подготовки медицинских кадров на базе ЛПУ.

Образовательные технологии, наряду с организационными, ресурсосберегающими, новыми медицинскими и информационными новациями играют важную роль и сопряжены с системой управления персоналом, повышают интеллектуальный, творческий потенциал, развивают аналитическое мышление, формируют потребность в непрерывном самостоятельном овладении новыми знаниями, умениями и навыками. Учитывая, что они внедряются в медицинском учреждении общелечебной сети на муниципальном уровне - это особенно важно и значимо для непрерывного совершенствования качества и эффективности его работы, а, следовательно, и работы территориальной системы здравоохранения в целом.

Выводы.

1 В ходе структурного анализа выявлены факторы, определяющие направления реформирования профессиональной деятельности врача-специалиста, и связан тше со спецификой рыночных отношений в здравоохранении, экономическими методами хозяйствования, возможностями доказательной медицины и подходов к стандартизации, прогрессивными организационными медицинскими информационными технологиями, а также новыми аспектами взаимоотношений в системе «врач-пациент».

2. По результатам анализа 166 врачебных ошибок диагностики и лечения в стационаре муниципального ЛПУ (на примере гинекологического отделения) по 100 историям болезни пациентов научно подтверждено представление о том, что большинство ВО допускается при сборе информации о пациенте - 68,7%, связаны с нарушениями в преемственности ведения пациента - 15,7%, при выборе тактики лечения - 10,8% и в ходе диагностики заболевания 4,8%

3. Методом анкетирования 400 респондентов об удовлетворенности оказанной специализированной помощью по субъективным опенкам установлено, чкг

- интегральная оценка удовлетворённос ти пациенток оказанной им стационарной помощью составляет 4,63 (максимальная оценка 5);

- предъявляемые жалобы связаны с лекарственным обеспечением (3,82), санитарно-гигиеническими условиями (4,45), организацией медицинской помощи в больнице (4,64), состоянием материально-технической базы стационара и адекватностью оказанной помощи (по 4,96).

4. Разработана и внедрена организационная модель профессиональной деятельности врача-специалиста, фиксирующая умения, возможность и знания, которыми должен обладать врач: профессионализм и информированность, корректность во взаимоотношениях с пациентами, минимизация врачебных ошибок в работе.

5 По показателям эффективности доказана работоспособность организационной модели профессиональной деятельности врача-специалиста при внедрении в клинико-организационном эксперименте эндоскопических методов хирургических вмешательств для устранения причины бесплодия - эктопической беременности:

- медицинская результативность: из 177 случаев хирургических вмешатсльсш проведенных малоинвазивным методом лапароскопии, в 20,0% случаев насупила беременность и в 10,2% случаев она закончилась срочными родами Использование новых медицинских технологий позволяет сократить среднее время операций практически в 2 раза (органосохранность отмечается в 53% случаев), среднюю длительность пребывания пациентки с 8 дней до 4-5 дней в стационаре, длительность временной нетрудоспособности с 20-25 дней до 5-6 суток, минимизированы вероятность операционной травмы и тяжесть послеоперационных осложнений, косметический эффект;

- социальная эффективность: заключена в лечении внематочной беременности как причины бесплодия женщин в максимально репродуктивном возрасте 21-35 лет;

- снижение затратности оказанной медицинской помощи: средняя стоимость лечения при лапароскопическом методе составляет 2192 рубля, при лапарото-мическом - 3675 рублей (дороже на 59,7%).

6. Разработана и внедрена комплексная программа непрерывной профессиональной подготовки медицинских кадров на базе муниципального ЛПУ, предусматривающая обучение на рабочих местах с применением современных информационных технологий.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования указывают на необходимость повышения информированности врачебных кадров лечебных учреждений о новых эффективных методах клинико-диагностической работы, прогрессивных технологиях, внедряемых в медицине и здравоохранении, о разрабатываемых стандартах диагностики, лечения и реабилитации больных.

2. Разработанная схема оценки мнения пациентов об удовлетворенности оказанной специализированной помощью может на практике быть использована, как механизм обратной связи с потребителями медицинских услуг и на деле давать возможность оценивать эффективность внедрения в практику принципа «ориентации на потребителя».

3. Целесообразно разработать отраслевую программу непрерывного диста-ционного обучения медицинских кадров по приоритетным проблемам медицины и здравоохранения с привлечением специалистов ведущих российских клиник, НИИ и ВУЗов. Обучение по этой программе должно проводиться на ре)у-лярной основе, с повторением занятий и оповещением медицинских учреждений о месячных, квартальных циклах обучения и их тематике.

4. Программа мер комплексной непрерывной подготовки врачей-специалистов, позволяет рационально организовать обучение пациентов школ сахарного диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний.

5. Комплексная программа непрерывной профессиональной подготовки в муниципальном ЛПУ может применяться в ЛПУ любого уровня и профиля.

6. Созданная комплексная программа непрерывного повышения квалификации врачей позволяет создать систему управления муниципальными медицинскими кадрами, которая будет доступной в условиях высокого уровня информационно-телекоммуникационного развития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.А.Б.Медведева Результаты хирургического лечения эктопической беременности отделения № 1 за 1998-2000 // Сборник статей научно-практической конференции «Научные обоснования практического здравоохранения в начале XXI век» - Тольятти, 2001. - С. 122-129.

2.Л.П.Разливинских, А.Б.Медведева Возможности автоматизированного рабочего места врача гинекологического отделения // Актуальные вопросы диагностики лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно-

практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002. - С. 72-73

3.Л.Б.Медведева Преимущества лапароскопического лечения при внематочной беременности // Материалы IV Российско1 о научного форума. Хирургия 2002 г. Москва ЦДХ - С. 143-144.

4. В А. Гройсман, А.Б Медведева Постоянно действующие семинары как один из аспектов повышения помощи // Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию урологической службы г. Тольятти «Современные технологии в клинической медицине» - Тольятти-Самара, 2003 - С. 122-129

5. В А. Гройсман, А.Б.Медведева Новые аспекты взаимоотношений в системе «Врач-пациент» // Научно-практической конференции посвященной 40-летию урологической службы г. Тольятти «Современные технологии в клинической медицине» - Тольятти-Самара, 2003 С. 94-98.

6.А.Б.Медведева Роль симультанных операций в гинекологии Ч Научно-практическая конференция, посвящённая 40-летию урологической службы г. Тольятти «Современные технологии в клинической медицине» - Тольятти-Самара, 2003.-78-79.

7.В.А Гройсман, А.Ь.Медведсва Работа лечебно-профилактических учреждений в современных условиях // Журнал «Врач» № 12- 2003, Москва, С 56-57.

8.В.А.Гройсман, В.И.Калиниченко, А.Б.Медведева Экономика, кадры качество стационарной медицинской помощи и средства их информационной поддержки // «Современник» - Тольятти, 2003.-256 С.

Подписано в печать 12.03.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п л. Тираж 100 экз. Заказ №66

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

I

i.

I

РНБ Русский фонд

2006^4 4180

О 5 АПР 2004

Среди всех видов ресурсов здравоохранения особое место занимает кадровый потенциал отрасли, что обусловлено его высокой стоимостью. Особые свойства кадрового ресурса связаны с тем, что этот вид ресурсов со временем не растрачивается, а повышает ценность за счёт накопления профессионализма и опыта., Вместе с тем высокая ценность кадрового потенциала сочетается с низкой эффективностью его использования.

Создание условий для повышения эффективности работы врача, а, следовательно, и учреждения в целом далеко не простая задача, требующая своего научного осмысления и обобщения. Штаты медицинского учреждения выступают здесь как индикатор состояния уровня подготовки и профессиональных качеств работников учреждения.

Материально-техническая база, уровень и производительность медицинских приборов и оборудования во многом определяют возможности лечебно-профилактического учреждения выполнять высокотехнологичные виды медицинской помощи, внедрять последние достижения медицины, основанной на доказательствах и технологические стандарты диагностики, лечения и реабилитации больных. Естественно, квалификация врача должна соответствовать новым задачам клинико-диагностической работы и является определяющим условием качественной медицинской помощи.

Поэтому актуальна проблема качества рабочих мест в здравоохранении и его лечебной сети. Оснащение рабочего места врача современными средствами вычислительной техники, высокоэффективными программными продуктами и коммуникационными средствами связи, обеспечивающими возможность работы в локальной вычислительной сети медицинского учреждения и глобальной мировой сети Интернет - это не дань моде, а необходимое условие эффективной работы врача и учреждения в целом.

Принципиально важно решить вопросы оплаты труда администрации, руководителей структурных подразделений и общебольничного персонала муниципального лечебного учреждения, стимулирующие их работу на достижение высоких конечных результатов.

Наконец, следует подчеркнуть высокую роль и место медицинских, финансово-экономических, информационно-управленческих и правовых знаний в современном образовании практических медицинских работников и руководителей здравоохранения всех уровней. Эти вопросы были изучены в диссертационной работе.

Целью диссертационной работы является научное обоснование путей оптимизации профессиональной деятельности врача-специалиста муниципального Jill У.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить факторы, оказывающие влияние на работу врача в современных условиях.

2. Провести анализ врачебных ошибок при оказании специализированной помощи в отделениях муниципальной больницы (на примере диагностики и лечения гинекологических заболеваний).

3. Изучить мнение пациентов об удовлетворенности оказанной медицинской помощью в стационарных условиях.

4. Разработать организационную модель профессиональной деятельности врача-специалиста, адекватную современным требованиям и способствующую повышению эффективности его работы.

5. Оценить эффективность разработанной модели профессиональной деятельности врача-специалиста на примере одного из специализированных отделений (гинекологического) муниципальной городской клинической больницы.

6. Разработать комплексную программу непрерывного повышения квалификации медицинских кадров на базе муниципального ЛПУ.

Научная новизна. Впервые в условиях крупного промышленного центра страны - г. Тольятти проведено социально-гигиеническое исследование современных аспектов работы с медицинскими кадрами и выработаны направления по её совершенствованию.

В работе впервые:

- определены факторы, влияющие на профессиональную деятельность врача и направленные на её реформирование;

- комплексно изучены объективные (врачебные ошибки) и субъективные (мнения пациентов) критерии для оценки качества работы врачей-специалистов; разработана и внедрена с доказанной эффективностью организационная модель профессиональной деятельности врача-специалиста; разработана комплексная программа непрерывной профессиональной подготовки врачей на базе муниципального ЛПУ, сопряжённая с системой управления персоналом.

Практическая значимость работы определяется возможностью использования разработанной модели профессиональной деятельности врача с учетом профиля его специализации в ЛПУ, при планировании мероприятий по повышению качества и эффективности работы врачебных кадров, развитию системы управления персоналом и совершенствованию профессиональной подготовки в отрасли.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Факторы, влияющие на профессиональную деятельность врача-специалиста, условия его работы и конечные результаты деятельности обуславливают необходимость научного обоснования организационной модели профессиональной деятельности врача.

• Комплексный подход к профессиональной деятельности врача-специалиста свидетельствует о медицинской результативности, социальной эффективности его работы и снижении затрат на медицинские услуги.

• Интегральный подход к профессиональной деятельности врача-специалиста с учетом факторов, влияющих на результаты его работы позволяет разработать комплексную программу непрерывной профессиональной подготовки врачей на базе муниципального ЛПУ, с учетом всех этапов управления персоналом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы № 1 г. Тольятти Самарской области; в работу акушерско-гинекологической службы Департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти; используются в учебном процессе на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Апробация результатов диссертационной работы:

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Научные обоснования практического здравоохранения в начале XXI века» (Тольятти, 2001); на IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2002); на IV Российском научном форуме «Хирургия 2002 года» (Москва, 2002); на Научно-практической конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Тольятти-Самара, 2003), на совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения ИПО и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета «Курсом экономики здравоохранения» (2003).

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Приложение включает материалы диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

1. Результаты исследования указывают на необходимость повышения информированности врачебных кадров лечебных учреждений о новых эффективных методах клинико-диагностической работы, прогрессивных технологиях, внедряемых в медицине и здравоохранении, о разрабатываемых стандартах диагностики, лечения и реабилитации больных.

2. Разработанная схема оценки мнения пациентов об удовлетворенности оказанной специализированной помощью может на практике быть использована, как механизм обратной связи с потребителями медицинских услуг и на деле давать возможность оценивать эффективность внедрения в практику принципа «ориентации на потребителя».

3. Целесообразно разработать отраслевую программу непрерывного дотационного обучения медицинских кадров по приоритетным проблемам медицины и здравоохранения с привлечением специалистов ведущих российских клиник, НИИ и ВУЗов. Обучение по этой программе должно проводиться на регулярной основе, с повторением занятий и оповещением медицинских учреждений о месячных, квартальных циклах обучения и их тематике.

4. Программа мер комплексной непрерывной подготовки врачей-специалистов, позволяет рационально организовать обучение пациентов школ сахарного диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний.

5. Комплексная программа непрерывной профессиональной подготовки в муниципальном ЛПУ может применяться в ЛПУ любого уровня и профиля.

6. Созданная комплексная программа непрерывного повышения квалификации врачей позволяет создать систему управления муниципальными медицинскими кадрами, которая будет доступной в условиях высокого уровня информационно-телекоммуникационного развития.

118

Практические рекомендации