Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-технологические аспекты повышения качества экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне (на примере Республики Хакасия)

На правах рукописи

Сизикова Ирипа Львовна

ОРГАНИЗАЦИОШО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03170638

НОВОКУЗНЕЦК -2008

003170638

Работа выполнена в ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН) (г Новокузнецк)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Захарьян Александр Гарьевич

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Москва)

Защита диссертации состоится vf^ ¿^^^-^2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 001 056 01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу 654041, Кемеровская область, г Новокузнецк, ул Кутузова, 23, телефон (3843) 796-979, факс (3843)796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом -на его официальном сайте www m-kpg ru

Автореферат диссертации разослан

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В Виблая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из основных задач реформирования здравоохранения является снижение потерь общества по медико-биологическим аспектам, где заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) не занимает лидирующее место, но ее уровень остается достаточно высоким, а общество несет значительные потери Возникшее противоречие, заключающееся в том, что показатели общей смертности населения, особенно лиц трудоспособного возраста, и показатели общей заболеваемости в последние годы имеют тенденцию к росту, а заболеваемость с ВУТ в случаях снижается (Сгародубов В И, 2003, Измеров Н.Ф, 2004) В результате, острые заболевания, приводящие к ВУТ, по разным причинам переходят в хронические болезни, увеличивая тем самым первичный выход на инвалидность и преждевременную смертность Все это требует изучения и разработки комплексных мероприятий по сохранению здоровья работающего населения (Таранов А М, 2003,2004)

Сохранение здоровья занятых на производстве - это многоплановая проблема, которая обусловлена не только характером производства, технологическим процессом, системой охраны труда и техники безопасности, но и общественно-политическим, социально-экономическим и медико-социатьным содержанием и, прежде всего, изменением отношений между работодателем и наемным работником Поддержание здоровья работающего населения на необходимом уровне возможно путем создания адекватного медико-социального обслуживания, где экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является связующим звеном медицинского, экономического и социального компонентов (Тишук Е А, 2001, Захаренков В В , 2003, Щепин В 0 , 2004)

Экспертиза ВУТ как органическая часть лечебно-диагностического процесса обеспечивает его качество и призвана решать многие организационные и методические вопросы по взаимодействию субъектов и участников по соблюдению прав граждан на охрану здоровья в рамках трудового кодекса Российской Федерации Практическая реализация ЭВН осуществляется на нескольких уровнях «врач-пациент», «лечащий врач - врач-эксперт», «врач - страховая медицинская организация», «руководитель ЛПУ - руководитель территориального органа социального страхования» и т п (Щепин О П, 2002, Линденбратен А Л, 2005)

В отечественной литературе ЭВН, в большей степени, рассмотрена как органическая часть лечебно-диагностического процесса и, в меньшей степени, изучены причины низкой эффективности координации и совместной деятельности субъектов, прямо или косвенно задействованных в данном процессе (Саркисов К А, Старовойтова И М, 1999, Беляевский А И, Чеченин Г И, 2005)

Информационное обеспечение существующей системы экспертизы заболеваемости с ВУТ, направленной на защиту прав застрахованных в получении доступной и качественной медицинской помощи, когда получение листка нетрудоспособности рассматривается как лечебно-профилактическое

мероприятие, остается несовершенным в правовом, организационно-методическом и технологическом аспектах Не разработаны критерии оценки качества и эффективности экспертизы на всех иерархических уровнях проведения ЭВН Ныне действующие законодательные и правовые акты не позволяют в полной мере провесш анализ причин заболеваемости с ВУТ, оценил, качество ЭВН и разработать мероприятия по повышению эффективности ЭВН на региональном уровне

Названные вопросы приобрели особую актуальность в развитии стратегии обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», удвоении валового внутреннего продукта в течение десяти лет В этой связи научное обоснование и разработка организационно-технологических аспектов системы повышения качества экспертизы нетрудоспособности на региональном уровне являются актуальной задачей

Цель исследования. Повышение качества экспертизы временной нетрудоспособности за счет организации взаимодействия субъектов экспертного процесса, оптимизации информационного обеспечения, алгоритмизации проведения экспертизы на региональном уровне

Задачи исследования:

1 Изучить организационные, медико-социальные и экономические особенности экспертизы нетрудоспособности в Республике Хакасия и дать оценку ее функционирования

2 Оценить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи и экспертизой нетрудоспособности

3 Разработать критерии и методику оценки различных аспектов экспертизы нетрудоспособности на этапах проведения и ее эффективности

4 Научно обосновать пути повышения качества экспертизы нетрудоспособности

5 Внедрить предложенную систему экспертизы нетрудоспособности и определить ее эффективность и перспективы развития

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне (на примере Республики Хакасия) изучены особенности состояния здоровья лиц, занятых на производстве, заключающиеся в высоких показателях смертности и общей заболеваемости и неадекватном снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности, выявлены проблемы организации экспертизы временной нетрудоспособности, проявляющиеся в отсутствии взаимодействия субъектов экспертного процесса, недостаточной квалификации медицинского персонала в вопросах экспертизы, несовершенстве информационного обеспечения, предложена и апробирована методика анализа взаимосвязи и взаимовлияния субъектов и участников экспертного процесса (на примере Республики Хакасия), основанная на расширении информационного взаимообмена с включением показателей, в том числе характерных для современных отношений работодателей и наемных работников, разработаны и научно обоснованы методические и организационно-технологические аспекты

повышения качества системы экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне, включающие оптимизацию информационного обеспечения, алгоритмизацию проведения экспертизы временной нетрудоспособности, организацию взаимодействия субъектов экспертного процесса включая работодателей, направленные на достижение согласованных целей, соблюдение прав граждан, снижение трудопотерь

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного изучения организационных и управленческих проблем качества оказания медицинской помощи и экспертизы нетрудоспособности работающих граждан позволили разработать и внедрить эффективную систему контроля качества экспертизы нетрудоспособности Разработанная и внедренная на территории Республики Хакасия система повышения качества экспертизы нетрудоспособности с использованием единой методики анализа результатов деятельности лечебных учреждений и адекватного целям и задачам информационного обеспечения, позволила повысить уровень организации медицинской помощи трудоспособному населению, явилась важной частью принятой государственной программы управления качеством в здравоохранении

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы настоящего исследования и разработанные методические подходы к оценке качества экспертизы нетрудоспособности положены в основу методических рекомендаций «Система оценки качества организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне», утвержденных в 2005 году Министерством здравоохранения Республики Хакасия Материалы использованы при разработке Положения о «Системе управления обеспечением качества медицинской помощи на территории Республики Хакасия», утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия в 2006 году Материалы диссертации используются в практической работе ЛПУ и органов управления здравоохранения Республики Хакасия (акты внедрения от 07 06 05,20 12 06,14 05 07) Апробация работы Результаты исследования доложены и обсуждены на 5-и всероссийских научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004,2005,2006,2007,2008 гг),

3-х межрегиональных научно-практических конференциях «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2004,2007,2008 гг),

областной научно-практической конференции «Роль и место областной (краевой) клинической больницы в системе регионального здравоохранения» (Новосибирск, 2004 г),

2-х межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007,2008 гг)

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе в рецензируемых изданиях - 3, а также 4 методических рекомендации, исследование подтверждено 3-мя актами внедрения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Методические подходы к оценке экспертизы временной нетрудоспособности и аналитические данные подтверждают необходимость совершенствования системы управления экспертизой, призванной решать вопросы повышения качества медицинской помощи и снижения трудопотерь

2 Основные принципы усовершенствованной системы ЭВН целенаправленная деятельность субъектов и участников ЭВН, применение прогрессивных организационно-управленческих и медицинских технологий, адекватного информационного обеспечения, достижения высокого профессионального уровня и мотивации участников, реализуемые путем созданйя Координационного Совета по экспертизе, внедрения унифицированной схемы взаимодействия субъектов и формализованной технологии экспертизы и АРМа «Врача-эксперта»

3 Результаты апробации усовершенствованной системы экспертизы временной нетрудоспособности доказали успешность практической реализации на региональном уровне и ее эффективность, характеризующихся улучшением ряда показателей медицинского, социального и экономического аспектов

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением объекта, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, списка использованных сокращений Иллюстрирована 21-м рисунком и 14-ю таблицами Список литературы включает 166 отечественных и 34 зарубежных источника Работа выполнена по плану ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (номер государственной регистрации 01 0 40000001)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цели и задачи исследования Показаны научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный организационно-технологическим аспектам экспертизы временной нетрудоспособности в ряде ведущих стран мира, в нашей стране в историческом плане Анализ литературы позволил изучить накопленный опыт организации и проведения контроля качества медицинской помощи (КМП) и ЭВН

Литературные данные позволяют утверждать, что необходимость теоретического и практического изучения проблем ЭВН остается актуальной, ввиду недостаточного изучения ряда ее аспектов, отсутствия единой методической технологии оценки с применением современных информационных технологий

Во второй главе представлена характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования

Объектом исследования явилась система обеспечения качества медицинской помощи и экспертизы нетрудоспособности населения Республики Хакасия

Предмет исследования состояние здоровья трудоспособного населения, организация и технология проведения экспертизы нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, методы и технология организации информационного обеспечения, организация взаимодействия ведомств, заинтересованных в проведении ЭВН и медико-социальной экспертизы

Программа исследования и источники информации представлены в таблице 1

Таблица 1

Программа исследования и источники информации

Этапы исследования Методы Источники/ объем

1 2 3

1 этап Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач исследования, изучение и анализ существующей медико-демографической ситуации в республике, анализ заболеваемости, в т ч с ВУТ, инвалидности, смертности населения Республики Хакасия Исторический Ретроспективный Аналитический Статистический Законы РФ, Постановления, приказы МЗ, ФСС, ОМС Исследования других авторов (200 источников) База данных бюро медицинской статистики МЗРХ за 1996-2005 гг, 12650 учетно-отчетных документов

2 этап Анализ существующей системы оценки качества медицинской помощи и ЭВН, медико-социальной экспертизы Ретроспективный Аналитический Статистический Социологический Экспертных оценок Системный анализ Анкетирование работающих лиц - 460, анкетирование лечащих врачей- 284, тестирование врачей - 233 Анализ оценки КМП и ЭВН по 2562первич документам

3 этап Внедрение технологии интегрированной оценки качества ЭВН Разработка и научное обоснование системы ЭВН Внедрение информационного обеспечения, оценка эффективности Системный анализ Аналитический Экспертных оценок Статистический Анализ взаимодействия субъектов процесса ЭВН, Анализ 309 экспертиз по законченному случаю и 105 экспертиз оператив контроля случаев ВН

Научное исследование охватывало период с 2004 по 2007 годы и проводилось в 3 этапа, на двух иерархических уровнях

На 1-ом нижнем уровне исследовались отношения «врач- пациент», «врач-руководитель подразделения», «врач - врачебная комиссия (ВК)», «пациент -работодатель» На 2-ом внешнем уровне исследовались отношения в процессе ЭВН между системой здравоохранения и различными участниками экспертного процесса, включая Фонд социального страхования, бюро медико-социальной экспертизы, страховые медицинские организации

На первом этапе (2004-2005 г г) была обоснована тема исследования, разработана программа, сформулированы цели и задачи Проведен сравнительный анализ основных характеристик состояния общественного здоровья населения и заболеваемости с ВУТ и ее вклад в трудовые потери на примере Республики Хакасия

На втором этапе (2005-2006 гг) с целью выявления проблем и их ранжирования анализировалась существующая система ЭВН

На третьем этапе исследования (2006-2007 гг) основное внимание было уделено разработке и внедрению организационно-технологических и методических аспектов совершенствования системы ЭВН на основе адекватного информационного обеспечения и оценке ее эффективности

Для решения поставленных задач использовались современные методы социально-гигиенический, клинико-статистического анализа, социологический, метод экспертных оценок, экспериментальный, метод наблюдения и другие, объединенные на основе системного подхода Статистическая обработка материалов предусматривала использование общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (средние величины, ошибки средних, коэффициент корреляции, критерий при Р=0,05) Анализ общественного здоровья и заболеваемости с ВУТ проводился путем вычисления интенсивных и экстенсивных показателей, построения динамических рядов

Обработка статистического материала проводилась с помощью программного комплекса «Биостат» (версия 4 3, лицензия ЛР № 065635) на персональном компьютере

В третьей главе проведен анализ состояния общественного здоровья населения и занятых на производстве на основе официальных учетно-отчетных документов за период 2001-2005 гг, а в ряде случаев и за 10 лет Была выявлена неблагоприятная тенденция в состоянии их здоровья и закономерное противоречие, заключающееся в том, что заболеваемость с ВУТ снижается в случаях и днях, а общая заболеваемость и смертность среди лиц трудоспособного возраста растет Данное явление свидетельствует о росте так называемой скрытой нетрудоспособности и, в определенной степени, характеризует несовершенство экспертизы нетрудоспособности Показатели заболеваемости с ВУТ представлены в таблице 2

Таблица 2

Показатели заболеваемости с ВУТ по Республике Хакасия за 2001-2005 гг.

Наименование показателей 2001 2002 2003 2004 2005

Заболеваемость с ВУТ (случаи на 100 работающих) 45,6 44,7 46,7 48,5 39,5

Первичный выход на инвалидность (на 10 тыс. нас.) 88,1 83,0 76,1 103,7 124,8

Общая заболеваемость на тыс. населения 1227,4 1346,0 1393,2 1496,0 1599,6

В течение 5 лет, с 2001 по 2005 годы, произошло снижение уровня заболеваемости с ВУТ на 20 %. При этом рост общей заболеваемости населения составил 76,7 %. Динамика коэффициентов соотношения общей заболеваемости среди населения к заболеваемости с ВУТ (по уровням, приведенным к единой шкале на 100 человек) в динамике за 5 лет показана на рисунке 1.

2001 2002 2003 2004 2005

год наблюдения

Рисунок 1. Динамика коэффициентов соотношения общей заболеваемости среди населения к заболеваемости с ВУТ по Республике Хакасия за 2001-2005 гг.

Также в третьей главе проведен анализ существующей системы экспертизы нетрудоспособности, выявлен ряд организационных и управленческих проблем на всех иерархических уровнях ее проведения.

Так, в отношениях «врач-пациент» существуют особенности, характерные для обеих сторон данного взаимодействия. Это подтверждается данными социологического исследования, проведенного среди 460 жителей республики трудоспособного возраста С одной стороны, сами работники в 46,1% отказывались от получения листков нетрудоспособности по различным причинам. Каждый третий из опрошенных был

не удовлетворен качеством медицинской помощи. Только 29% при закрытии листка нетрудоспособности считали себя вполне здоровыми Достоверного различия между работниками государственных и частных учреждений выявлено не было (Р=0,63) При этом 75,2% работодателей имеет негативное отношение к работникам, получающим листки нетрудоспособности, что подтверждает изменение современных производственных отношений С другой стороны, более половины врачей не удовлетворены своей работой и, прежде всего, большой нагрузкой, отсутствием мотивации, нехваткой медикаментов и оборудования, оформлением различных документов Каждый четвертый врач из десяти опрошенных, выполняя должностные обязанности, не имел ясного представления о личной ответственности, связанной с ЭВН. То есть, по их мнению, они не имеют отношения к ЭВН, хотя решение этих вопросов входит в их прямые функциональные обязанности Одновременно с этим установлено, что врачи дают завышенную самооценку собственных знаний в вопросах ЭВН, что не подтверждается результатами специального тестирования 233 врачей лечебного профиля Так средний балл оценки собственных знаний у врачей лечебного профиля 3,29 (по пяшбалльной шкале), у заместителей главного врача - 3,68 Уровень ответов при специальном тестировании - 2,9 и 3,1 соответственно

При оценке отношений «врач - заведующий отделением», «врач - председатель ВК» также выявлены проблемные вопросы На сегодняшний день отсутствуют критерии оценки ЭВН как на уровне лечащего врача, так и на уровне всех звеньев экспертизы Несовершенное информационное обеспечение, отсутствие методического руководства и унифицированной системы алгоритмизации ЭВН требует разработки и принятия единой методики, позволяющей проводить полноценную оценку дефектов в процессе экспертизы в оперативном режиме

Анализ существующей системы ЭВН показал отсутствие четкого взаимодействия на внешнем уровне «ЛПУ - субъекты вневедомственной экспертизы», включая Фонд социального страхования, бюро медико-социальной экспертизы, Министерство социального развития Превде всего, отсутствие четкого, регламентированного по срокам, объему информационного взаимообмена, что приводит к снижению эффективности экспертизы, нарушению прав граждан Это подтверждается увеличением регрессных исков со стороны Фонда социального страхования к лечебным учреждениям, достигшего в 2004 году 15 % от всех случаев с ВУТ, подвергшихся проверке, ростом дефектов при освидетельствовании бюро МСЭ по вине ЛПУ - до 12,5 % от всех направленных на МСЭ, что приводит к нарушению прав застрахованных

Таким образом, существующая система экспертизы ВН имеет существенные недостатки и требует совершенствования, прежде всего, в организации и управлении

В чегвертой главе на основе анализа выявленных проблем существующей системы ЭВН регионального уровня, собственного опыта и литературных источников, с учетом предложений субъектов и участников экспертизы обоснованы принципы

усовершенствования системы ЭВН Основными принципами усовершенствованной системы ЭВН являются

1 Интеграция деятельности субъектов и участников на достижение единой цели - повышение качества экспертизы и снижение трудовых потерь

2 Система ЭВН должна базироваться на прогрессивных организационно-управленческих и медицинских технологиях с соблюдением прав граждан в соответствии с принятыми нормативно-правовыми актами

3 Принцип создания адекватного информационного обеспечения субъектов и участников, задействованных в экспертизе, направленного на повышение эффективности управления

4 Высокий профессионализм и мотивация всех участников данного процесса

С целью практической реализации обозначенных выше принципов системы

ЭВН научно обоснован и разработан ряд конкретных организационно-функциональных

Рисунок 2 Структура взаимодействия ведомств, участвующих в медицинской экспертизе

Прежде всего, это создание на республиканском уровне при Управлении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Республике Хакасия Координационного Совета по вопросам медицинской экспертизы Структура взаимодействия ведомств, участвующих в медицинской экспертизе показана на рисунке 2

В разработанном нами Положении о Совете определено его основное назначение -координация работы всех субъектов экспертного процесса, выработка единых методических и организационных подходов к вопросам медицинской экспертизы, подготовка согласованных рекомендаций и предложений по данным вопросам Предложена схема взаимодействия ведомств, участвующих в медицинской экспертизе, включающая как непосредственных участников экспертного процесса со стороны ЛПУ, так и ведомства социальной направленности, при непосредственной координации работы главным внештатным экспертом Республики Хакасия Организационно-функциональная структура службы ЭВН представлена на рисунке 3_

Министерство здравоохранения Республики Хакасия

Главные специалисты Регистр экспертов по ЭВН

ЦРБ

ВК

Глав спец по ЭВН, уполномоченный по КМП

Хакасская республиканская

больница (организационно-методический центр)

—¡г

Отдел КПМ Министерства здравоохранения

Е

Г

Участковая больница

1 г

Врач Врач Врач Врач

ГУЗ

ВК

Глав спец по ЭВН, уполномоченный по КМП

ЛПУ

ЛПУ

ВК

ВК

Врач

Врач

Врач

Рисунок 3 Схема организационно-функциональной структуры службы ЭВН

При этом в республике сохранена и оптимизирована единая служба экспертизы временной нетрудоспособности с созданием регистра экспертов по вопросам ЭВН Служба экспертизы включает в себя совместную работу отдела стратегического планирования и качества оказания медицинской помощи Министерства здравоохранения и экспертов по вопросам ЭВН, а также уполномоченных по качеству медицинской помощи, назначенных с 2007 года во всех лечебных учреждениях республики.

Следующим конкретным мероприятием стала разработка (совместно с А И Беляевским) унифицированной схемы технологии экспертизы ВН, которая была адаптирована и внедрена в практику в целом по всей республике Ее внедрение закономерно сопровождалось изменением технологического процесса, базирующегося на внедрении формализованного первичного документа -технологического акта экспертной оценки, адаптированного нами

Данная технология предназначена для оценки лечебно-диагностического процесса, достоверности диагноза, своевременности и полноты лечебного процесса как факторов, непосредственно влияющих на экспертизу ВН Она предусматривает оценку дефектов по ранжированной балльной системе, с учетом сложности и тяжести экспертного случая, а также наличия экспертной ошибки, тяжести ее последствий и возможности устранения Предложена схема нормирования основных показателей ЭВН Нормирование показателей по сложности экспертного случая и их диапазон представлены в таблице 3

Таблица 3

Нормирование по сложности экспертного случая

Качественная оценка Диапазон УК ЭВН Сложность случая

Хорошо 6,87 - 8,58 Сложный

4 58 - 5,72 Средней сложности

2,29-2,86 Простой

Удовлетворительно 5,13-6,86 Сложный

3,42-4 57 Средней сложности

1,71-2,28 Простой

Неудовлетворительно 5 12 и менее Сложный

3 41 и менее Средней сложности

1,7 и менее Простой

Эффективное взаимодействие всех субъектов и участников ЭВН потребовало внедрения адекватного информационного обеспечения На базе Хакасской республиканской больницы была внедрена и адаптирована нами разработанная авторским коллективом Кустового медицинского информационно-аналитического центра г Новокузнецка программа автоматизированного рабочего места врача АРМ «Врача-Эксперта»

Система позволяет в регламентированном режиме представлять оперативную и накопительную информацию о состоянии экспертизы конкретного врача, отделения, ВК, ЛПУ, органа управления, а также необходимую информацию для принятия решений всем субъектам и участникам ЭВН в запросном режиме С внедрением системы информационного обеспечения появилась возможность сочетать контроль по законченному случаю нетрудоспособности с оперативным контролем качества ЭВН, когда можно внести коррективы в лечебно-диагностический процесс

При внедрении информационного обеспечения в республиканской больнице был изменен принцип отбора случаев для экспертного контроля, с акцентом на случаи стационарного лечения, в том числе с повторной госпитализацией, анализу догоспитальных дефектов в разрезе ЛПУ республики, случаи производственных травм, а также случаи с длительностью нетрудоспособности более месяца

Также дополнительно был разработан перечень качественных показателей ЭВН, сроки и уровень их предоставления, что позволяет использовать их в качестве критериев оценки КМП на территории на всех иерархических уровнях проведения экспертизы

Перечень основных показателей результативности и режим их определения представлен в таблице 4

Таблица 4

Перечень основных показателей результативности, получаемых в регламентном

режиме

№ Наименование показателя Получатель информации Срок получения

1 УК (уровень качества) ЭВН случая врача Лечащий врач, председатель ВК 1 раз в месяц

2 ПК (показатель результативности) ЭВН зав отделением Зав отделением, Председатель ВК 1 раз в квартал

3 ПК (показатель результативности) ЭВН зама главного врача по КЭР Председатель ВК, главный врач 1 раз в квартал

4 ПК (показатель результативности) ЭВН ЛПУ Главный врач, глав спец МЗ РХ 2 раза в год

5 ПК (показатель результативности) ЭВН ЛПУ ТФ ОМС, РО ФСС СМО 1 раз в год

Таким образом, предложенная система ЭВН направлена на координацию всех структур и ведомств, заинтересованных в вопросах медицинской экспертизы, получение достоверной и своевременной информации о процессе диагностики и лечения в оперативном режиме с возможностью воздействия на лечебно-диагностический процесс и конечный результат

Пятая глава посвящена анализу и оценке медико-социальной и экономической эффективности, апробации системы ЭВН на территории Республики Хакасия и перспективам ее развития

В ходе апробации усовершенствованной системы было установлено, что при достижении главной цели ЭВН - обеспечении контроля за своевременным восстановлением здоровья и трудоспособности работающих, она воздействует позитивно на три взаимосвязанных аспекта деятельности субъектов медицинский, социальный и экономический

Известно, что хорошо организованная ЭВН оказывает существенное влияние на качество лечебно-диагностического процесса, повышая его уровень, тем самым, воздействуя на конечный результат - выздоровление, что характеризует медицинский аспект экспертного процесса Некачественно организованная экспертиза приводит к увеличению сроков лечения и удлинению сроков нетрудоспособности, или нарушения в оформлении листка нетрудоспособности -к дополнительным трудовым потерям - экономический аспект

Наконец, дефекты в ЭВН могут привести к переходу временной нетрудоспособности в стойкую (изменение группы инвалидности, % утраты трудоспособности) - социальный аспект Все эти три аспекта взаимосвязаны и отличие лишь в том, где они проявляются

Для оценки функционирования предложенной системы ЭВН на территории РХ был проведен сравнительный анализ результатов экспертизы до и после внедрения системы

Используя унифицированную методику, проведена экспертиза 309-ти законченных случаев временной нетрудоспособности до момента введения системы ЭВН на территории Анализ показал, что почти 17 % всех случаев имели неудовлетворительный уровень качества После внедрения системы данное количество составило всего 2 %

Проведенные мероприятия по совершенствованию системы ЭВН позволили получить эффективность как медицинского, так и социального характера На 30 % увеличилась выявяяемость экспертных ошибок, в 2 раза уменьшилось несвоевременное направление пациентов на ВК, с 29% до 40 % возросло количество пациентов, чувствующих себя вполне здоровыми при закрытии листка нетрудоспособности Объем регрессных исков к ЛПУ со стороны Фонда социального страхования уменьшился с 15,1% в 2004 году до 4,5 % в 2006 году

Экономическая эффективность в системе здравоохранения от предложенной системы экспертизы временной нетрудоспособности рассчитана на примере ГУЗ «Хакасская республиканская больница им Г Я Ремишевской».

Расчеты показали, что экономическая эффективность от комплекса мероприятий, проведенных в республиканской больнице по совершенствованию ЭВН, составила в 2007 году 26,2 тыс руб на каждые 100 случаев с ВУТ С учетом количества зарегистрированных в стационаре случаев с ВУТ (5,4 тыс) условный экономический эффект составил около 1,4 млн руб

Если учесть, что ежегодно по Республике Хакасия регистрируется до 110 тыс случаев нетрудоспособности, то после внедрения системы ЭВН на всей территории ожидаемая эффективность может равняться примерно 28 млн руб

Таким образом, проведенное исследование позволяет научно обосновать необходимость совершенствования системы ЭВН и КМП, объединяющей медицинские, социальные и экономические аспекты системы охраны здоровья работающих, положительно воздействующей на лечебно-диагностический процесс, сохранение трудового потенциала, на основе единой технологии проведения экспертизы и интегрированной оценки ЭВН, координации всех заинтересованных ведомств, при адекватном информационном обеспечении

Перспективы развития данного направления исследования связаны с необходимостью изучения причинно-следственных связей между заболеваемостью с ВУТ и производственными факторами, для чего необходим анализ заболеваемости по нозологиям в рамках МКБ -10, отраслям производства, профессиям, который не предусмотрен в настоящее время нормативно-правовыми документами, хотя в предложенной к внедренной АРМ «Врача-Эксперта» такая возможность запланирована.

Перспективно также введение адекватного информационного обеспечения, в частности АРМ «Врача-Эксперта» на всей территории республики, и создание единой службы медицинской экспертизы, позволяющей выработать единые критерии экспертного заключения, включая производство независимой экспертизы

Принятие административного регламента Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по вопросам медицинской экспертизы и введение мониторинга некоторых показателей ВН потребовало анализа травм по характеру их получения, что также связано с изменением данных государственной статистики Перспективным является создание персонифицированных баз данных на все случаи обращения в ЛПУ, в т ч с ВН (при соблюдении конфиденциальности), что даст возможность проводить детальный анализ заболеваемости с ВУТ в отрасли, с разработкой конкретного комплекса мероприятий, который позволил бы воздействовать на соблюдение прав пациентов, снижение трудопотерь

ВЫВОДЫ

1 В современных условиях существующая экспертиза временной нетрудоспособности как важная составляющая часть системы обеспечения качества медицинской помощи застрахованным, соблюдения их прав и снижения трудовых потерь становится малоэффективной и нуждается в изучении и совершенствовании на основе применения комплекса современных методов социально-гигиенических, социологических, экономических и других, объединенных системным подходом

2 Ведущими проблемами малоэффективной системы экспертизы временной нетрудоспособности являются неадекватное взаимодействие между работодателями и наемными работниками (75% работодателей негативно относится к работникам, получившим листок нетрудоспособности, в то же время 46% работающих отказываются по разным причинам от получения листков нетрудоспособности), отсутствие возможности оперативного управления лечебно-диагностическим процессом, так как экспертиза проводится по законченному случаю, недостаточный уровень профессиональных знаний врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, более половины врачей не удовлетворены по разньм причинам работой по данному разделу, отсутствие должной координации между субъектами и участниками процесса экспертизы, а также отсутствие адекватного информационного обеспечения, несовершенство официальной учетно-отчетной документации и нормативно-правовой базы экспертизы временной нетрудоспособности

3 Обоснованы и использованы следующие основные принципы ЭВН экспертиза временной нетрудоспособности должна проводиться в неразрывной связи медицинского, социального и экономического аспектов, обеспечение взаимодействия организации и ведомств, принимающих участие в экспертизе временной нетрудоспособности и наличие критериев оценки их деятельности, принцип оперативного принятия решений по результатам экспертизы, в том числе в лечебно-диагностическом процессе, наличие адекватного информационного обеспечения Все это позволило разработать и внедрить новую технологию экспертизы временной нетрудоспособности, дающую возможность повысить не только качество экспертизы, но и медицинской помощи в целом

4 Разработанная и научно обоснованная система экспертизы временной нетрудоспособности включает создание Координационного Совета по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи при территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, единую региональную службу экспертизы временной нетрудоспособности, перечень обоснованных показателей для оценки и анализа лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, новую технологию экспертизы по формализованному акту, алгоритму, предусматривающую оперативный режим на этапах лечебно-диагностического процесса, автоматизированную информационную систему экспертизы временной нетрудоспособности, апробированную на республиканском уровне и доказавшую свою востребованность и успешность функционирования

5 Предложенная и апробированная система управления экспертизой временной нетрудоспособности, а также комплекс организационно-методических мероприятий с работодателями, организациями и службами, принимающими участие в экспертизе, обучение медицинского персонала работе по новой технологии и другие системные мероприятия позволили улучшить ряд показателей повышения качества медицинской помощи (на 30 % увеличилась

выявляемость экспертных ошибок, которые подлежат коррекции, в 2 раза уменьшилось несвоевременное направление пациентов на ВК, уменьшилось количество регрессных исков Фонда социального страхования с 15,1% в 2004 г до 4,5% в 2006 г), что позволило получить экономическую эффективность на примере ГУЗ «Хакасская республиканская больница им Г Я Ремишевской» с условным экономическим эффектом от 1,4 до 1,5 млн рублей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На региональном уровне целесообразно создание Координационного Совета на базе территориального управления по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, организующего взаимодействие всех субъектов и участников экспертного процесса

2 Для проведения единой системы оценки, контроля, обеспечения качества медицинской помощи и экспертизы нетрудоспособности в регионе возможно использование методического пособия «Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне» (Новокузнецк - 2006 - 34 с)

3 В целях оптимизации информационного обеспечения считаем целесообразным внедрение в ЛГГУ автоматизированного рабочего места «АРМ-Эксперт», позволяющего проводить количественную и качественную оценку звеньев исполнения и управления и оценивать экспертный процесс в оперативном режиме на всех этапах его проведения

4 Показатели результативности уровней экспертного процесса могут быть использованы в качестве критериев качества оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ № 905 от 31 1206

5 Создание персонифицированных баз данных на все случаи обращения в ЛПУ, в т ч с ВУТ, позволит проводить детальный анализ заболеваемости с ВУТ в отрасли, с разработкой конкретного комплекса мероприятий, позволяющего воздействовать на соблюдение прав пациентов, снижение трудопотерь

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Компьютерные технологии и метод биологической обратной связи в реабилитации детей инвалидов [текст] /ЕВ Захарова, Н Ф Дитц, М А Бондарев, И Л Сизикова // Информационные технологии и общество - 2004 сборник материалов Международного форума / под ред С А Гаспаряна -Турция, Кемер, 2004 - С 113-115

2 Сизикова, И Л Опыт применения метода оценки эффективности деятельности реабилитационного учреждения [текст] /ИЛ Сизикова, И В Кацебина, Т В Петренко // Теория и практика комплексной реабилитации

инвалидов материалы II межрегиональной научно-практической конференции -Чита, 2004 - С 163-166

3 Сизикова, И JI Показатель удовлетворенности пациентов в оценке качества медицинской помощи [текст] /ИЛ Сизикова, Е В Захарова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2004 -Вып №2 - С 149-151

4 Сизикова, И Л Правила оформления первичной медицинской документации [текст] методические рекомендации /ИЛ Сизикова - Абакан, 2004 -12 с

5 Сизикова, И Л Проблемы оценки качества медицинской помощи на региональном уровне (на примере Республики Хакасия) [текст] /ИЛ Сизикова, Г И Чеченин, Е В Захарова // Современные технологии в здравоохранении, как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения материалы межрегиональной научно-практической конференции / под редакцией А П Михайлуц - Кемерово, 2004 - С 42-43

6 Сизикова, И Л Региональные особенности структуры смертности населения по результатам социально-гигиенического мониторинга на примере Республики Хакасия [текст] /ЕВ Захарова, С А Тутатчиков, И Л Сизикова // Проблемы повышения структурной эффективности здравоохранения и их решение на региональном уровне сборник трудов VI межрегиональной электронной научно-практической конференции / под ред В Б Колядо, И А Пуховца, С И Трибунского, В В Яковлева. - Барнаул, 2004 - С 124-129

7 Роль заведующего отделением лечебно-профилактического учреждения в оценке качества медицинской помощи [текст] /ЕВ Захарова, И Л Сизикова, Г И Чеченин, С А Тутатчиков // Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения материалы межрегиональной научно-практической конференции / под ред А П Михайлуц - Кемерово, 2004 - С 40-41

8 Сизикова, И Л Система оценки качества организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне [текст] методическое пособие/А И Беляевский, И. Л Сизикова. - Новокузнецк, 2005 -38 с

9 Сизикова, И Л Экспертиза временной нетрудоспособности как аспект повышения качества медицинской помощи трудоспособному населению [текст] / И Л Сизикова, Е В Захарова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья - 2005 - Вып № 3 - С 114-115

10 Сизикова, И Л Экспертиза временной нетрудоспособности, проблемы и перспективы развития на региональном уровне [текст] /ИЛ Сизикова, Е В Захарова // Проблемы и перспективы развития сельского здравоохранения сборник материалов научно-практической конференции / под редакцией О Л Рытенкова,Е А Воронина, А П Михайлуц - Кемерово, 2005 -С 183-184

11 Сизикова, И Л Изучение мнения пациентов как аспект повышения качества медицинской помощи [текст] /ИЛ Сизикова, Е В Захарова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2006 -Вып №3 -С 115-116

12 Сизикова, И Л Особенности рентгенологической диагностики и формулировки экспертного заключения при поражении опорно-двигательного аппарата [текст] методические рекомендации /ИЛ Сизикова, А В Самсонов, А Н Солошенко - Абакан, 2006 - 29 с

13 Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне [текст] методическое пособие / А И Беляевский, Г И Чеченин, Т А Егорова, И Л Сизикова. -Новокузнецк, 2006 - 35 с

14 Сизикова, И Л. Организационные проблемы повышения качества экспертизы нетрудоспособности на региональном уровне [текст] /ИЛ Сизикова // Актуальные проблемы медицины материалы межрегиональной научно-практической конференции / под редакцией О В Штыгашевой - Абакан, 2007 -С 300-302

15 Сизикова, И Л Проблемы медико-демографического развития населения в Республике Хакасия [текст] /ИЛ Сизикова, Н В Погорельченко, Е В Пылинская // Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири сборник материалов Всероссийской конференции / под редакцией С И Колесникова - Иркутск, 2007 - С 119-120

16 Сизикова, И Л Социологическое исследование как аспект повышения качества медицинской помощи [текст] /ИЛ Сизикова, Г И Чеченин, А В Кожин // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2007 -Вып №2 - С 138-140.

17 Информационный обмен между муниципальными ЛПУ как инструмент повышения качества медицинской помощи пожилым людям и инвалидам [текст] / Е В Пылинская, В Н Кривкина, А А Дубровин, И Л Сизикова // Проблемы общественного здоровья и экологии человека новые закономерности материалы научно-практической конференции с международным участием / под редакцией В В Захаренкова - Новокузнецк, 2008 -С 182-184

18 Сизикова, И Л Некоторые аспекты повышения качества экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне [текст] / И. Л Сизикова, Г И Чеченин // Актуальные проблемы медицины материалы межрегиональной научно-практической конференции / под редакцией О В Штыгашевой - Абакан, 2008 - С 198-201

19 Сизикова, И Л Организационно-технологические аспекты повышения качества экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне (на примере Республики Хакасия) [текст] /ИЛ Сизикова, Н В Погорельченко // Проблемы общественного здоровья и экологии человека новые закономерности

материалы научно-практической конференции с международным участием / под редакцией В В Захаренкова - Новокузнецк, 2008 - С 106-108

20 Сизикова, И Л Оценка эффективности и перспективы развития системы экспертизы нетрудоспособности на региональном уровне [текст] / И. Л. Сизикова, Г И. Чеченин, Н В Погорельченко // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2008 -Вып №2 -С 128-130

Соискатель .X Сизикова И Л

Подписано в печать 14 05 2008 г Формат 60x90 Уел п л 1,0 Тираж 120 экз Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Отпечатано в соответствии с авторским оригиналом Множительный центр МОУ ДПО ИПК 654041 г Новокузнецк, ул Транспортная, 17 тел (3843)73-75-05

Актуальность исследования

Одной из основных задач реформирования здравоохранения является снижение потерь общества по медико-биологическим аспектам, где заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) не занимает лидирующее место, но её уровень остается достаточно высоким, а общество несет значительные потери. Возникшее противоречие, заключающееся в том, что показатели общей смертности населения, особенно лиц трудоспособного возраста, и показатели общей заболеваемости в последние годы имеют тенденцию к росту, а заболеваемость с ВУТ в случаях снижается [47, 57, 138].

В результате, острые заболевания, приводящие к ВУТ, по разным причинам переходят в хронические болезни, увеличивая тем самым первичный выход на инвалидность и преждевременную смертность. Все это требует изучения и разработки комплексных мероприятий по сохранению здоровья работающего населения [139, 140].

Сохранение здоровья занятых на производстве - это многоплановая проблема, которая обусловлена не только характером производства, технологическим процессом, системой охраны труда и техники безопасности, но и общественно-политическим, социально-экономическим и медико-социальным содержанием и, прежде всего, изменением отношений между работодателем и наемным работником [14].

Поддержание здоровья работающего населения на необходимом уровне возможно путем создания адекватного медико-социального обслуживания, где экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является связующим звеном медицинского, экономического и социального компонентов [52, 53, 78, 138, 142, 162, 166].

Экспертиза ВУТ как органическая часть лечебно-диагностического процесса обеспечивает его качество и призвана решать многие организационные и методические вопросы по взаимодействию субъектов и участников по соблюдению прав граждан на охрану здоровья в рамках трудового кодекса Российской Федерации. Практическая реализация ЭВН осуществляется на нескольких уровнях: «врач — пациент», «лечащий врач — врач-эксперт», «врач - страховая медицинская организация», «руководитель ЛПУ - руководитель территориального органа социального страхования» и т.п. [56, 73, 78, 142].

В отечественной литературе ЭВН, в большей степени, рассмотрена как органическая часть лечебно-диагностического процесса и, в меньшей степени, изучены причины низкой эффективности координации и совместной деятельности субъектов, прямо или косвенно задействованных в данном процессе [14, 136, 161].

Информационное обеспечение существующей системы экспертизы заболеваемости с ВУТ, направленной на защиту прав застрахованных в получении доступной и качественной медицинской помощи, когда получение листка нетрудоспособности рассматривается как лечебно-профилактическое мероприятие, остается несовершенным в правовом, организационно-методическом и технологическом аспектах. Не разработаны критерии оценки качества и эффективности экспертизы на всех иерархических уровнях проведения ЭВН. Ныне действующие законодательные и правовые акты не позволяют в полной мере провести анализ причин заболеваемости с ВУТ, оценить качество ЭВН и разработать мероприятия по повышению эффективности ЭВН на региональном уровне. [138, 160, 162].

Названные вопросы приобрели особую актуальность в развитии стратегии обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», удвоении валового внутреннего продукта в течение десяти лет.

В этой связи научное обоснование и разработка организационно-технологических аспектов системы повышения качества экспертизы нетрудоспособности на региональном уровне являются актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение качества экспертизы временной нетрудоспособности за счет организации взаимодействия субъектов экспертного процесса, оптимизации информационного обеспечения, алгоритмизации проведения экспертизы на региональном уровне.

Задачи исследования

1. Изучить организационные, медико-социальные и экономические особенности экспертизы нетрудоспособности в Республике Хакасия и дать оценку ее функционирования.

2. Оценить удовлетворенность населения качеством оказываемой медицинской помощи и экспертизой нетрудоспособности.

3. Разработать критерии и методику оценки различных аспектов экспертизы нетрудоспособности на этапах проведения и ее эффективности.

4. Научно обосновать пути повышения качества экспертизы нетрудоспособности.

5. Внедрить предложенную систему экспертизы нетрудоспособности и определить ее эффективность и перспективы развития.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне (на примере республики Хакасия):

- изучены особенности состояния здоровья лиц, занятых на производстве, заключающиеся в высоких показателях смертности и общей заболеваемости и неадекватном снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

- выявлены проблемы организации экспертизы временной нетрудоспособности, проявляющиеся в отсутствии взаимодействия субъектов экспертного процесса, недостаточной квалификации медицинского персонала в вопросах экспертизы, несовершенстве информационного обеспечения;

- предложена и апробирована методика анализа взаимосвязи и взаимовлияния субъектов и участников экспертного процесса (на примере республики Хакасия), основанная на расширении информационного взаимообмена с включением показателей, в том числе характерных для современных отношений работодателей и наёмных работников;

- разработаны и научно обоснованы методические и организационно-технологические аспекты повышения качества системы экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне, включающие оптимизацию информационного обеспечения, алгоритмизацию проведения экспертизы временной нетрудоспособности, организацию взаимодействия субъектов экспертного процесса, включая работодателей, направленного на достижение согласованных целей, соблюдение прав граждан, снижение трудопотерь.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного изучения организационных и управленческих проблем качества оказания медицинской помощи и экспертизы нетрудоспособности работающих граждан позволили разработать и внедрить эффективную систему контроля качества экспертизы нетрудоспособности. Разработанная и внедренная на территории Республики Хакасия система повышения качества экспертизы нетрудоспособности с использованием единой методики анализа результатов деятельности лечебных учреждений и адекватного целям и задачам информационного обеспечения, позволила повысить уровень организации медицинской помощи трудоспособному населению, явилась важной частью принятой государственной программы управления качеством в здравоохранении.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы настоящего исследования и разработанные методические подходы к оценке качества экспертизы нетрудоспособности положены в основу методических рекомендаций «Система оценки качества организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне», утвержденных в 2005 году Министерством здравоохранения Республики Хакасия. Материалы использованы при разработке Положения о «Системе управления обеспечением качества медицинской помощи на территории Республики Хакасия», утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия в 2006 году. Материалы диссертации используются в практической работе ЛПУ и органов управления здравоохранения Республики Хакасия (акты внедрения от: 07.06.05,20.12.06,14.05.07.)

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на: 5-и всероссийских научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.); 3-х межрегиональных научно-практических конференциях «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2004, 2007, 2008 гг.); областной научно-практической конференции «Роль и место областной (краевой) клинической больницы в системе регионального здравоохранения» (Новосибирск, 2004 г.); 2-х межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007, 2008 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе в рецензируемых изданиях — 3, а также 4 методических рекомендации, исследование подтверждено 3-мя актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методические подходы к оценке экспертизы временной нетрудоспособности и аналитические данные подтверждают необходимость совершенствования системы управления экспертизой, призванной решать вопросы повышения качества медицинской помощи и снижения трудопотерь.

2. Основные принципы усовершенствованной системы ЭВН: целенаправленная деятельность субъектов и участников ЭВН, применение прогрессивных организационно-управленческих и медицинских технологий, адекватного информационного обеспечения, обеспечение высокого профессионального уровня и мотивации участников, реализуемые путем создания Координационного Совета по экспертизе, внедрения унифицированной схемы взаимодействия субъектов и формализованной технологии экспертизы и АРМа «Врача-эксперта».

3. Результаты апробации усовершенствованной системы экспертизы временной нетрудоспособности доказали успешность практической реализации на региональном уровне и ее эффективность, характеризующихся улучшением ряда показателей медицинского, социального и экономического аспектов.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена по плану ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (номер государственной регистрации 01.0.40000001). Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением объекта, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, списка использованных сокращений. Иллюстрирована 21-м рисунком и 14-ю таблицами. Список литературы включает 166 отечественных и 34 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях существующая экспертиза временной нетрудоспособности как важная составляющая часть системы обеспечения качества медицинской помощи застрахованным, соблюдения их прав и снижения трудовых потерь становится малоэффективной и нуждается в изучении и совершенствовании на основе применения комплекса современных методов: социально-гигиенических, социологических, экономических и других, объединенных системным подходом.

2. Ведущими проблемами малоэффективной системы экспертизы временной нетрудоспособности являются: неадекватное взаимодействие между работодателями и наемными работниками (75% работодателей негативно относится к работникам, получившим листок нетрудоспособности, в то же время 46% работающих отказываются по разным причинам от получения листков нетрудоспособности); отсутствие возможности оперативного управления лечебно-диагностическим процессом, так как экспертиза проводится по законченному случаю; недостаточный уровень профессиональных знаний врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, более половины врачей не удовлетворены по разным причинам работой по данному разделу; отсутствие должной координации между субъектами и участниками процесса экспертизы, а также отсутствие адекватного информационного обеспечения; несовершенство официальной учетно-отчетной документации и нормативно-правовой базы экспертизы временной нетрудоспособности.

3. Обоснованы и использованы следующие основные принципы ЭВН: экспертиза временной нетрудоспособности должна проводиться в неразрывной связи медицинского, социального и экономического аспектов; обеспечение взаимодействия организаций и ведомств, принимающих участие в экспертизе временной нетрудоспособности и наличие критериев оценки их деятельности; принцип оперативного принятия решений по результатам экспертизы, в том числе в лечебно-диагностическом процессе; наличие адекватного информационного обеспечения. Все это позволило разработать и внедрить новую технологию экспертизы временной нетрудоспособности, дающую возможность повысить не только качество экспертизы, но и медицинской помощи в целом.

4. Разработанная и научно обоснованная система экспертизы временной нетрудоспособности включает: создание Координационного Совета по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы при территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; единую региональную службу экспертизы временной нетрудоспособности; перечень обоснованных показателей для оценки и анализа лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности; новую технологию экспертизы по формализованному акту, алгоритму, предусматривающую оперативный режим на этапах лечебно-диагностического процесса; автоматизированную информационную систему экспертизы временной нетрудоспособности, апробированную на республиканском уровне и доказавшую свою востребованность и успешность функционирования.

5. Предложенная и апробированная система управления экспертизой временной нетрудоспособности, а также комплекс организационно-методических мероприятий с работодателями, организациями и службами, принимающими участие в экспертизе, обучение медицинского персонала работе по новой технологии и другие системные мероприятия позволили улучшить ряд показателей повышения качества медицинской помощи. На 30 % увеличилась выявляемость экспертных ошибок, которые подлежат коррекции, в 2 раза уменьшилось несвоевременное направление пациентов на ВК, уменьшилось количество регрессных исков Фонда социального страхования с 15,1% в 2004 г. до 4,5% в 2006 г. Все это позволило получить экономическую эффективность на примере ГУЗ «Хакасская республиканская больница им. Г. Я. Ремишевской» с условным экономическим эффектом от 1,4 до 1,5 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На региональном уровне целесообразно создание Координационного Совета на базе территориального управления по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, организующего взаимодействие всех субъектов и участников экспертного процесса.

2. Для проведения единой системы оценки, контроля, обеспечения качества медицинской помощи и экспертизы нетрудоспособности в регионе возможно использование методического пособия «Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне» (Новокузнецк. -2006.—34 с.)

3. В целях оптимизации информационного обеспечения считаем целесообразным внедрение в ЛПУ автоматизированного рабочего места «АРМ-Эксперт», позволяющего проводить количественную и качественную оценку звеньев исполнения и управления и оценивать экспертный процесс в оперативном режиме на всех этапах его проведения.

4. Показатели результативности уровней экспертного процесса могут быть использованы в качестве критериев качества оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития РФ № 905 от 31.12.06.

5. Создание персонифицированных баз данных на все случаи обращения в ЛПУ, в т.ч. с ВУТ, позволит проводить детальный анализ заболеваемости с ВУТ в отрасли с разработкой конкретного комплекса мероприятий, позволяющего воздействовать на соблюдение прав пациентов, снижение трудопотерь.