Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методологические, методические и организационные подходы повышения качества экспертизы временной нетрудоспособности

I I

На правах рукописи

БЕЛЯЕВСКИЙ Александр Иванович

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

14.0033

общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава); ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук РФ (ГУ НИИ КПГ ПЗ СО РАМН РФ) (Новокузнецк); МУ Кустовой медицинский информационно-аналитический центр (КМИАЦ) (г. Новокузнецк).

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Чеченин Геннадий Ионович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Лузан Наталья Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Какорина Екатерина Петровна

доктор медицинских наук Захарьян Александр Гарьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Кемерово).

Защита состоится хя. и 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 001.048.02 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г.Новосибирск, 630117, тел/факс: 8 (383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан "

/7« // 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н.

С.В. Одинцов

? 0 4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования обусловлена тем, что происходящий процесс со сменой собственников в стране в целом негативно отразился на системе охраны здоровья работающих. Сократился объем средств, выделяемых на охрану здоровья и улучшение условий труда на производстве, в результате чего происходит свёртывание профилактических программ, ухудшается здоровье работающих (Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П., 2004; Стародубов В.И., 2003; Денисов В.Н., 2004). Партнерские отношения и ответственность бизнеса, власти, общественных организаций и фондов, учреждений здравоохранения и социального развития находятся в зачаточном состоянии и являются несистемными. Общество несет значительные потери за счёт заболеваемости с ВУТ и инвалидизации населения.

Всестороннее изучение экспертизы нетрудоспособности, предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научно-практический интерес, с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение.

Необходимость рассмотрения ЭВН в единстве медицинского, социального и экономического аспектов отражена в отечественных работах по социальной гигиене и организации здравоохранения, медицине труда (Бессоненко В.В., 1980; Щепин О.П., 1998; Стародубов В.И., 2003; Измеров Н.Ф., 2002). Однако в отечественной литературе ЭВН рассматривается в большей степени с нормативно-правовой и экономической точек зрения. В меньшей степени рассмотрены медицинский аспект ЭВН и комплексное взаимодействие трех компонентов.

Экспертиза временной нетрудоспособности является важной функцией здравоохранения. Через заболеваемость с ВУТ система здравоохранения существенно влияет на экономику страны (Тишук Е.А., 2001).

Являясь органической частью лечебно-диагностического процесса, ЭВН требует определённых преобразований как по изменению её организации, так и технологии проведения. Все вопросы, касающиеся качества медицинской помощи (КМП), в равной степени соотносятся к осуществлению процесса ЭВН. Вместе с тем ЭВН имеет свою методологию, объект и нормативно-правовую базу, что требует специальных подходов к организации контроля, оценки обеспечения качества. До настоящего времени не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет ""т^тт-гт "ГТ°ГГТГ''1'Г"° качества и

РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

эффективности работы звена исполнения (лечащий врач) и звеньев управления на всех уровнях проведения ЭВН.

Недостаточная проработанность рассматриваемых проблем; низкая эффективность медико-социального обслуживания и существенная роль ЭВН при этом, их теоретическая и практическая значимость по совершенствованию системы охраны здоровья работающих предопределили актуальность и своевременность исследования.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава РФ (№ государственной регистрации 01200003036).

Целью исследования является разработка методологических основ, организационных форм и технологии экспертизы временной нетрудоспособности в условиях реформирования системы охраны здоровья.

Задачи исследования:

1. Разработать методологические подходы и методику комплексной оценки экспертизы временной нетрудоспособности.

2. Изучить уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности, провести комплексную оценку и анализ ЭВН и её влияние на эффективность медико-санитарного обслуживания работающих.

3. Изучить организационно-функциональную структуру ЭВН, технологические аспекты и информационное обеспечение управления ЭВН.

4. Обосновать требования к назначению, составу и задачам новой модели ЭВН, адаптированной к современным условиям.

5. Разработать, апробировать и оценить эффективность предложенной модели ЭВН.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, с позиции системного подхода, разработаны методологические основы комплексного исследования и совершенствования ЭВН, включая все компоненты: медицинский, социальный и экономический, позволяющие сформулировать модель ЭВН, адаптированную к современным условиям.

Установлено, что предложенная модель ЭВН является составной частью экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, обеспечивающей выявление причинно-следственных связей между факторами, снижающими результативность и эффективность управления медико-социальным обслуживанием работающих.

Впервые предлагается единая технология интегрированной оценки ЭВН с учетом объективных и субъективных факторов, влияющих на качество ЭВН, которая позволяет оценить деятельность лечащего врача, заведующего отделением, руководства ЛПУ, службы и органа управления здравоохранением на уровне муниципального образования и субъекта федерации.

Впервые на уровне муниципального образования крупного промышленного города создана система информационного обеспечения субъектов и участников, задействованных в проведении ЭВН, которая используется при принятии согласованных управленческих решений, направленных на повышение качества лечебно-диагностического процесса и всей системы медико-социального обслуживания работающих.

Практическая значимость исследования определяется внедрением результатов в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций в Кемеровской области, Республиках Хакасия и Горный Алтай, Алтайском крае, Новосибирской области, службы медицинского обеспечения на Западно-Сибирской железной дороге, ГУФСИН России по Кемеровской области, что подтверждено актами о внедрении. Создано автоматизированное рабочее место (АРМ) врача-эксперта, которое позволяет осуществляю. контроль и управление процессом ЭВН, проводить его мониторинг и обеспечивать информационную поддержку принятая решений всех субъектов этого процесса.

Материалы исследования, а именно организация взаимодействия всех субъектов и участников контроля и обеспечения качества медицинской помощи вошли в ириказ МЗ РФ и ФФ ОМС №363/77 от 24.10.96 г.

По материалам исследования было принято решение медицинского Совета управления здравоохранения г. Новокузнецка по вопросу «О состоянии клинико-экспертной работы в ЛПУ» от 28.10.2004 г.

Материалы диссертационного исследования используются для последипломной подготовки врачей на многих кафедрах ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

Основные результаты исследования положены в основу пяти методических пособий и рекомендаций для практических врачей.

Материалы диссертационного исследования находят применение при проведении совместной экспертизы сложных случаев медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), клинико-экспертной комиссии (КЭК), ЛПУ, врачей-экспертов фондов социального страхования, ТФ ОМС, страховых медицинских организаций, в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь любой формы собственности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение качества лечебно-диагностического процесса и ЭВН необходимо решать на основе системного подхода в неразрывной связи составляющих её компонентов: медицинского, социального и экономического.

2. Разработанная модель ЭВН соответствует современным требованиям, предъявляемым к оценке, контролю и обеспечению качества МП и ЭВН, включающая адекватное информационное обеспечение управления ЭВН,

интегрированную оценку качества экспертизы временной нетрудоспособности, охватывает составляющие её компоненты и иерархические уровни проведения и позволяет повысить эффективность управленческих решений.

3. Эффективность и качество ЭВН обусловлены повышением квалификации и профессионализма специалистов, целенаправленным взаимодействием всех субъектов и участников медико-социального обслуживания работающих.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- двух Международных форумах (Испания, 2002 г.; Турция, 2002 г.);

- Всероссийском совещании (Тольятти, 2002 г.);

- Всероссийской конференции с Международным участием (Новокузнецк, 2004 г.);

- четырёх Всероссийских конференциях (Ленинград, 1991г.; Новокузнецк, 1999 г.; Москва, 2003 г.; Кемерово, 2003 г.);

- одиннадцати региональных конференциях.

Публикации. Всего по теме диссертационной работы опубликовано 46 работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК 5 научных работ; монография, методическое письмо, 3 методических пособия и 4 методические рекомендации. Получены два патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 226 отечественных и 112 зарубежных источников, 33 таблицы, иллюстрирована 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования. Показаны научная новизна и практическая значимость работы; положения, выносимые на защиту; уровни апробации и внедрения.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный организационно-технологическим и правовым аспектам экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) в ряде ведущих стран мира, в нашей стране в историческом плане. Анализ литературы позволил изучить накопленный опыт организации и проведения контроля качества медицинской помощи (ККМП) и ЭВН.

Анализ современных методик и технологий ЭВН и имеющихся наработок в различных учреждениях и ведомствах показал, что нет единой концепции развития ЭВН и её роли в сохранении здоровья, повышении эффективности медико-социального обслуживания работающих.

б

Литературные данные позволяют утверждать о необходимости теоретического и практического изучения проблемы ЭВН, связанной с недостатком научной разработанности ряда её аспектов, противоречиями между необходимостью применения современных технологий и отсутствием методологии их создания и сопровождения, а также новыми требованиями, возникшими в период происходящих в стране реформ.

Во второй главе представлены характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования. Объект исследования - система контроля качества медицинской помощи и организации ЭВН, проводимые в ЛПУ городов Юга Кемеровской области: Новокузнецк, Междуреченск, Мыски, Осинники и др. Предмет исследования -организационно-функциональная структура ЭВН, технология проведения, оценка качества экспертизы лечебно-диагностического процесса и ЭВН, порядок принятия решений.

Исследование охватывало период с 1989 по 2003 годы и включало в себя пять этапов.

На первом этапе была обоснована комплексная тема исследования и разработана программа, сформулированы цели и задачи. Проведен анализ существующей системы организации и проведения ЭВН.

В ходе второго этапа проведен анализ существующей системы оценки и контроля качества организации и проведения ЭВН.

На третьем этапе, с позиции системного анализа, осуществлена оценка взаимодействия субъектов, участвующих в процессе ЭВН; выявлены основные факторы и критерии, определяющие качество лечебно-диагностического процесса и ЭВН; дан анализ статистических данных об уровне и динамике заболеваемости с ВУТ, инвалидности и смертности работающих г. Новокузнецка.

Четвертый этап характеризуется разработкой новой модели ЭВН и внедрением технологии интегрированной оценки качества ЭВН, анализом полученных результатов.

Пятый этап заключался в разработке и внедрении информационного обеспечения участников процесса ЭВН, в оценке эффективности предложенной модели.

На всех этапах исследования в связи с обновлением законодательной и правовой базы, регулирующей проведение контроля КМП и ЭВН, проводился её анализ и изменение подходов в нашем исследовании. Изучено 586 нормативно-правовых документов.

В качестве материалов, послуживших основанием для исследования, были избраны: база данных учетно-отчёгных форм по заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности трудящихся г. Новокузнецка за 1999-2003 гг. - 118835 единиц учётно-отчётных документов; справки по итогам проверок состояния временной нетрудоспособности в ЛПУ России за 1998 г. и по Республике Алтай за 2000 г.; отчеты о деятельности территориального фонда ОМС Кемеровской области за 2001-2003 гг.; результаты врачебной экспертизы КМП в стационарах г. Междуреченска за 2000-2001 гт. Проведен анализ компьютерной базы данных 116000 случаев с временной утратой трудоспособности по предприятиям г. Новокузнецка за 2003 г.

Проведен социологический опрос по ЭВН 962 врачей; тест-контроль у 2688 врачей. Проведен анализ оценки КМП и ЭВН по 2487 первичным документам и 1876 анкетам по контролю КМП; проведен анализ взаимодействия 19 субъектов процесса ЭВН; разработаны, апробированы и оценены 58 учетных форм. Проведено 1508 первичных и повторных экспертиз. Проведена оценка качества МП и ЭВН по первичным медицинским документам: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у) - 14263 документа; медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у) - 9608 документов, в том числе в порядке оперативного контроля - 5086 карт. По оперативному контролю в трёхэтапном режиме подготовлено и апробировано 58 входных документов и выдано 338 единиц информации.

В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс адекватных методов исследования: исторический, аналитический, статистический, системный анализ, социологический, метод экспертной оценки и организационно-функциональное моделирование. Статистическая обработка материала была проведена с использованием современных классических методов с помощью программного комплекса "Биостат" и персонального компьютера путём альтернативного анализа; расчета интенсивных и экстенсивных показателей, репрезентативности, критерия достоверности различия Стьюдента, коэффициента корреляции Спирмина при Р < 0,05 и других.

Выбранный объект исследования, используемые методы позволили решить поставленные задачи настоящего исследования.

В третьей главе проанализированы с системных позиций некоторые методические аспекты ЭВН. Анализ проведен с использованием простой кибернетической модели: "вход-процесс-выход" (рис. 1). На каждом из трёх элементов модели определены составляющие.

$

Вход Процесс Выход

Потребность в проведении ЭВН:

- в соответствии с нормативными актами;

- по требованию страхователя и страховщика;

- в связи с обращением граждан.

Ресурсы

- кадровые (знание и умение экспертов);

- финансовые;

- материальные;

- информационные. Внешние условия:

- нормативно-правовое обеспечение;

- отработанные организационные формы и технологии взаимодействия субъектов.

Рис. 1. Составляющие ЭВН на простейшей кибернетической модели "Вход-процесс-выход"

На "входе" имеем потребность проведения с новых позиций контроля качества ЭВН с оценкой как экспертных случаев, так и деятельности по ЭВН всех уровней. Здесь должны располагать иным ресурсным обеспечением системы здравоохранения и ФФ СС, а также новой законодательной и нормативной базами. На "процессе" предусматривается технология контроля качества' ЭВН нового содержания, которая, прежде всего, заключается в интегрированной и количественной оценке экспертного случая и всех участников процесса ЭВН на адекватном информационном обеспечении субъектов ЭВН. На "выходе" имеем периодическую и текущую информации о результатах контроля, обеспечении качества ЭВН, количественную оценку деятельности всех участников процесса ЭВН.

Детальный анализ контроля качества ЭВН на модели "вход-процесс-выход" позволил выявить и уточнить ряд существенных проблем на каждом из элементов модели, главными из которых являются следующие.

Проведение экспертизы:

- ЛДП;

- ВН ведомственной;

- ВНвневедомственной;

- ВНпо законченному случаю;

- ВН оперативной.

Конечные продукты:

- оценка экспертного случая;

- оценка деятельности врача, руководителя службы экспертизы органов управления;

- рекомендации по управляющим решениям и технологиям ЭВН.

Проблемы на "входе": отсутствие единого для всех участников процесса ЭВН толкования качества ЭВН; незнание врачами методик проведения ККМП и ЭВН; разнообразие в проведении контроля КМП и ЭВН субъектами ЭВН; недостаточное информационное обеспечение всех субъектов ЭВН; невысокая профессиональная и экспертная квалификация медицинских работников; отсутствие законодательной базы по проведению оценки, контроля, обеспечения и управления ЭВН.

Проблемы на "процессе": отсутствие единой научно обоснованной методики оценки качества ЭВН; субъективизм на всех этапах оценки и контроля качества ЭВН; оценка качества медицинской помощи и ЭВН, как правило, осуществляется по завершении лечебного процесса, что исключает возможность оперативной коррекции лечения, реабилитации и правильного своевременного оформления медицинского и экспертного документов; отсутствие единой системы оценки, контроля и обеспечения КМП и ЭВН; в методиках контроля КМП и ЭВН отсутствуют надёжные количественные и качественные измерители; отсутствие количественных оценок ЭВН, нормативных шкал.

Проблемы на "выходе":

- в большинстве случаев контроль качества ЭВН не завершается оценкой результата или исхода ВН, что придает ему незавершенность;

- отсутствие в существующих методиках контроля ЭВН разграничения между контролем качества организации и качества проведения ЭВН не позволяет сформулировать адекватное управленческое решение;

- проводимый контроль качества ЭВН не предусматривает, как правило, определение сложности и тяжести экспертного случая, что играет существенную роль при оценке экспертной грамотности и успешной деятельности руководителей служб и органов управления здравоохранением;

- контроль качества МП и ЭВН проводится в настоящее время без оценки звена управления ЛПУ и руководителей вышестоящих уровней проведения ЭВН;

- огромный объём клинико-экспертной работы в ЛПУ и отсутствие мотивации у исполнителей исключают эффективное проведение оперативного контроля и по законченному случаю - важнейшему компоненту контроля процесса ЭВН на всех его этапах, и подлинном инструменте управления качеством МП и ЭВН.

Все вышеуказанные проблемы нуждаются в своём разрешении.

Для более детального изучения был определён состав основных субъектов и участников в количестве 19 участвующих в процессе ЭВН (рис. 2).

ю

Вневедомственный контроль

БМСЭ

ЛАК

Больничные кассы

ФОМС Работодатель

цгсэн

ФСС

Ассоциация врачей

Обществ, организации

Рис. 2. Состав и взаимодействие основных субъектов ЭВН Проведенный анализ взаимосвязей субъектов в процессе проведения ЭВН позволил определить их роль в успешном проведении ЭВН; оптимальный вариант контакта врача с пациентом; выделить три группы элементов системы: учревдения по проведению ЭВН (исполнитель); потребители (пациент и предприятия); учреждения и организации, защищающие права потребителей ЭВН. Хотя многие субъекты по возложенным на них функциям могут быть отнесены в каждую из трёх групп (например, органы управления здравоохранением, с одной стороны, признанные организовывать и осуществлять ЭВН, с другой стороны, выполняют функцию защиты прав пациента). В результате проведенного анализа установлено важное обстоятельство, что процесс ЭВН связан с медицинским, социальным и экономическим аспектами. Их взаимосвязь графически можно представить в следующем виде (рис. 3).

Взаимосвязь вышеуказанных аспектов проявляется в процессе достижения главной цели - обеспечение контроля за своевременным восстановлением здоровья и трудоспособности работающих, и эта цель взаимоувязана с целью более высшего уровня - охраной здоровья работающих,

направленной на снижение потерь по медико-биологическим аспектам и повышение средней продолжительности социально-активной жизни работающих. Обе вышеобозначенные цели процесса ЭВН обеспечивают рост социально-экономического потенциала страны.

Рис. 3. Состав взаимозависящих аспектов ЭВН

Главным предметом экспертизы трудоспособности является профессиональная деятельность медицинских работников по качественному проведению лечебно-диагностического процесса (ЛДП) и соблюдению прав застрахованных путём выполнения требований регламентирующих документов. Контроль за своевременным освобождением и выпиской на работу обуславливает эффективное проведение лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, что и является медицинским аспектом ЭВН.

Возникает необходимость в создании новой модели системы контроля КМП и ЭВН, в которой все участники были бы оперативно задействованы в обеспечении и управлении качеством МП и ЭВН, что явилось основанием совершенствования алгоритма ЭВН.

В четвёртой главе в начале дан анализ уровня и динамики заболеваемости с ВУТ, инвалидности и смертности трудящихся г. Новокузнецка за период с 1999 по 2003 годы.

Установлено, что за указанный период, несмотря на закономерное снижение заболеваемости с ВУТ (рис. 4), возникает утяжеление патологических процессов, требующее более длительного лечения. Такая ситуация с заболеваемостью с ВУТ несомненно отрицательно сказывается на уровне инвалидности и смертности людей.

0-1-,-■-■-,-,-1

1999 2000 2001 2002 2003 Год

Рис. 4. Динамика заболеваемости с ВУТ работающих г.Новокузнецка за 1999-2003 гг.

В структуре заболеваемости с ВУТ постоянно лидируют три патологии (по количеству дней нетрудоспособности) - это травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы и болезни органов дыхания.

Уровень и динамика смертности работающего населения города (на 1000 работающего населения) представлены на рис. 5.

1999 2000 2001 2002 2003 Год

Рис. 5. Динамика смертности трудоспособного населения г.Новокузнецка за 1999-2003 гг.

Из представленных материалов и их сравнения видно, что заболеваемость с ВУТ имеет тенденцию к снижению, а показатель смертности растет. Показатели первичной инвалидности (на 10 000 работающих) среди работающего населения города характеризовались неравномерной динамикой (рис. 6).

1999 2000 2001 2002 2003 Год

Рис. 6. Динамика инвалидности за 1999-2003 гг.

За изучаемый период основными причинами первичной инвалидности работающего населения были болезни системы кровообращения, новообразования и болезни костно-мышечной системы.

Выявленное противоречие между уровнем заболеваемости с ВУТ и смертности среди лиц, занятых на производстве, показатель которой в 2003 году увеличился на 32,1%, по сравнению с 1999 годом, и снижением заболеваемости подтверждает вывод о снижении доступности медицинской помощи и несовершенстве экспертизы временной нетрудоспособности.

Негативная тенденция представленного показателя выявлена во всех административных районах города. Рост показателя интенсивности смертности в трудоспособном возрасте отмечен по трём классам, формирующим общую структуру: травмы и отравления, болезни системы кровообращения и новообразования. Смертность среди мужчин в трудоспособном возрасте превышает смертность женщин в 3,6 раза.

Социологическое исследование было проведено у 962 врачей по организации ЭВН и осведомлённости и подготовленности проведения контроля КМП и ЭВН по разработанной автором анкете. Проведенный опрос непосредственных исполнителей ЭВН ряда поликлиник г. Новокузнецка выявил следующее: 33,3% врачей не проходят вводный инструктаж при поступлении на работу; 21,3% врачей не знают своих функциональных обязанностей; 30,6% врачей не участвуют в проведении КЭК; каждый третий врач испытывает затруднения в проведении ЭВН; более 40% врачей указывают на очерёдность в диагностическом обследовании; кроме тестового контроля знаний врачей по ЭВН другие формы повышения знаний по экспертизе трудоспособности используются недостаточно; оказалось, что 2/3 нуждаются в подготовке по разделу контроля КМП и ЭВН, все опрошенные дали неправильный ответ о методе и методике проведения контроля КМП и ЭВН.

Результат изучения экспертной компетентности врачей по ЭВН показал:

- исходный уровень знаний врачей по вопросам ЭВН в последний шестилетний период значительно повысился, по сравнению с предшествующим;

- базисные знания врачей хирургических специальностей достоверно ниже (Р < 0,01), чем у врачей-терапевтов;

- у молодых специалистов (со стажем до года) уровень исходных знаний весьма низкий. При этом в процессе подготовки они не успевают "подняться" в своих итоговых знаниях до уровня более опытных коллег;

- при сравнении уровня исходной подготовки и итоговых знаний врачей Кемеровской области, а также других регионов страны существенных отличий не выявлено.

Проведенный сравнительный анализ оценки УКЛ ведомственными экспертами (заведующим отделением и заместителем главного врача по КЭР) и

вневедомственным экспертом (сотрудник кафедры клинической и медико-социальной экспертизы - внештатный медицинский эксперт) с использованием медицинских карт на пролеченных в отделениях дневного стационара (учетная форма - 003/у) муниципальной городской клинической больницы (МГКБ) №11 г. Новокузнецка показал, что при ведомственном контроле УКЛ всегда завышается, имея чаще субъективный характер, а вневедомственным контролем в большинстве случаев вносятся объективно правильные коррективы.

Модели, используемые для оценки качества МП, не достаточно полно касаются качества организации и проведения ЭВН.

Всё вышеприведенное указывает на необходимость разработки более адекватной методики контроля качества ЭВН в единой технологической цепочке оценки КМП и требует нового подхода к оценке и контролю ЭВН.

В пятой главе рассматривается новый подход к формированию системы оценки, контроля и обеспечения качества ЭВН.

В концептуальном плане новая система оценки, контроля и обеспечения качества ЭВН основывается на ряде важнейших принципов.

Оценка, контроль и обеспечение качества ЭВН должны базироваться на прогрессивных медико-организационных методах и новых технологиях лечебно-диапюстического процесса, на высоком уровне квалификации медицинских кадров, интенсификации имеющихся ресурсов и адекватном информационном обеспечении. Технология лечебно-диагностического процесса реализуется на протоколах ведения больных и стандартах, утверждённых Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Ведущими компонентами оценки качества ЭВН определены:

- лечебно-диагностический процесс (его профессиональный уровень);

- экспертная деятельность (оценка критериев ВН);

- максимальное выполнение требований нормативных актов по ЭВН;

- минимизация социального ущерба для пациента;

- максимальная защита прав пациента по линии социального страхования и социального обеспечения.

Новая модель системы ЭВН должна соответствовать следующим требованиям: быть динамичной, развивающейся по мере приобретения опыта и с учетом достижений науки и техники. Внедрение системы предусматривает этапность: вначале - контроль и оценка, а затем - обеспечение качества. Система оценки, контроля, обеспечения качества ЭВН и управление качеством экспертизы должны базироваться на адекватной законодательной основе.

Назначение новой модели системы контроля качества ЭВН:

- организация персонифицированного учета контроля качества ЭВН;

- интегрированная, качественная и количественная оценка деятельности субъектов ЭВН всех уровней (лечащий врач, заведующие службами и т.д.);

- комплексная оценка качества ЭВН (контроль по конечному результату в сочетании с оперативным контролем) на всех этапах оказания медицинской помощи и проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- организация информационного обеспечения субъектов ЭВН путём создания автоматизированной системы учета контроля и обеспечения качества ЭВН.

Основные задачи новой модели системы ЭВН:

1. Обеспечение защиты прав пациента.

2. Совершенствование процесса контроля качества МП и ЭВН на основе:

- создания адекватной системы информационного обеспечения субъектов ЭВН путем разработки и внедрения автоматизированной информационной системы управления качеством ЭВН;

- повышения заинтересованности всех субъектов в соблюдении нормативно-правовых актов и постоянном улучшении качества работы по ЭВН;

- повышения мотивации исполнителей (лечащий врач, зав. отделениями и др.) в качественной экспертной работе.

3. Подготовка и постоянное совершенствование знаний специалистов по контролю качества ЭВН. Разработка учебных планов и программ по подготовке широкого круга врачей по вопросам ЭВН и медико-социальной экспертизы.

4. Повышение взаимодействия в процессе контроля и обеспечения качества ЭВН между ЛПУ, фондами ОМС и социального страхования.

5. Осуществление преемственности в процессе оценки КМП и ЭВН, оперативного и заключительного контроля.

Предложена организационно-функциональная структура службы ЭВН с учётом анализа выявленных проблем, охватывающая основных субъектов ЭВН и их взаимодействие. Особо следует обратить внимание на то, что кафедра клинической и медико-социальной экспертизы осуществляет совместно с Кустовым медицинским информационно-аналитическим центром организационно-методическую, учебно-педагогическую и консультативную помощь клинико-экспертным комиссиям различного уровня.

Обоснована необходимость организации Координационного Совета, осуществляющего взаимосвязь с субъектами ОМС в рамках контроля качества медицинской помощи. Подобные структуры в регионах должны выполнять функцию по координации контроля, оценки, обеспечения и управления качеством организации и проведения процесса ЭВН.

Координационный Совет создаётся при Администрации субъекта РФ и возглавляется одним из заместителей Губернатора. На территориях региона представительство этого Совета осуществляется в комиссиях по КМП и ЭВН, также создаваемых при Администрациях этих территорий. Управляющие

воздействия в виде конкретных рекомендаций представляются в Координационный Совет и его представительство на территориях оказывают влияние на клинико-экспертные комиссии через ведущих специалистов по клинико-экспертной работе. При Координационном Совете важной структурой является банк независимых медицинских экспертов, который формируется под управлением Департамента охраны здоровья населения (ДОЗН) Кемеровской области с обеспечением правового статуса независимым экспертам через решение лицензионно-аккредитационной комиссии. Независимые эксперты оказывают различные виды экспертных услуг всем субъектам процесса ЭВН, прежде всего, по решению наиболее сложных вопросов контроля КМП и экспертизы временной нетрудоспособности.

Во многом оценка качества медицинской помощи и ЭВН определяются факторами, влияющими на них. Эти факторы лежат в основе взаимосвязи между лечебно-диагностическим процессом, этапами и дефектами ЭВН (ргс. 7).

^ ОШдгяаиДсВ

Параклинические даияые Постановка двагииа / Форыулври

_ Ливане '

~5да«а, роультам

Обоснование ВН

Оформление документа ВН

Выбор документа ВН

Обоснование длительносш ВН

Своеврамаиое юпрзвдеявс на КЭК

СвоввраденвоеиаправлашетМСЭ

Обоснование завдпдеяил ВН

ВН

Этапы ЭВН

Рис. 7. Взаимодействия лечебно-диагностического процесса, этапов и дефектов ЭВН

Все этапы лечебно-диагностического процесса и ЭВН, а также дефекты ЭВН взаимосвязаны и могут быть детализированы.

К их числу относятся следующие: своевременность постановки, степень достоверности и полнота формулировки диагноза; своевременность, полнота, адекватность и эффективность лечения; степень восстановления здоровья и трудоспособности с учетом медицинского и социального критериев; уровень экспертной компетентности врача; знания, умения и навыки врача по использованию нормативных и законодательных актов; точное следование врачом требованиям нормативных актов. Существенным моментом в результативности ЭВН является выявление дефектов.

Дефекты ЭВН - это, прежде всего, дефекты лечебно-диагностического процесса. В связи с этим можно рассматривать ЭВН индикатором КМП. Из всего многообразия показателей, характеризующих лечебно-диагностический процесс, ведущими, имеющими первостепенное значение в проведении ЭВН, являются следующие: качество и объем проводимого обследования, выполнение стандарта лечения и оценка его эффективности, степень достоверности и полная формулировка клинического диагноза. К числу основных показателей (индикаторов), определяющих успешное проведение ЭВН, относятся: определение причины временной нетрудоспособности, обоснованности временной утраты трудоспособности и её длительности, правильность и точность оформления экспертного документа, оценка результата и исхода ВН, оценка сложности и тяжести экспертного случая. Все вышеуказанные показатели лечебно-диагностического и экспертного процессов определяют качество экспертного случая.

Исходя из вышеизложенного, были обоснованы разделы входного документа (акт оценки ЭВН экспертного случая) включающие этапы ЛДП и ЭВН.

Успех проведения ЭВН врачом во многом зависит от сложности экспертного случая. С этой целью определены три категории сложности экспертного случая: простой, средней сложности и сложный экспертный случай.

Простой экспертный случай - когда решение вопроса является очевидным, не требует существенных затрат времени эксперта. Определение вида ВН и её продолжительности - экспертные ситуации являются простыми.

Экспертный случай средней степени сложности характеризуется событиями и причинно-следственными связями, требующими тщательного изучения записей в первичных медицинских и других документах, возможного обращения к законодательным и нормативным актам.

Сложный экспертный случай - когда имеется неоднозначное толкование при оценке экспертного события и анализа, причинно-следственных связей и требуется детальное изучение большого количества медицинских и экспертных документов, использование законодательных и нормативных актов, в том числе и действующих ранее. Решение по таким экспертным случаям всегда выносится коллегиально.

Технология экспертизы временной нетрудоспособности в оперативном режиме

В реализации технологии экспертизы временной нетрудоспособности, как было указано выше, принимает участие значительное количество субъектов и участников.

Главными участниками экспертизы ЭВН являются: производители непосредственных медицинских услуг и представители экспертной службы. Основные функции, выполняемые ими, представлены на рис. 8.

Рис. 8. Технология экспертизы ВН Оценка каждого экспертного случая должна быть ориентирована на устранение возможных врачебных ошибок, оценку предполагаемого ущерба, выработку рекомендаций по их устранению.

Контроль и оценка ЭС осуществляется на четырёх уровнях: заведующий отделением оценивает деятельность врача, заместитель главного врача по КЭР-заведующего отделением или подразделением, КЭК ЛПУ ведёт оценку работы заместителя по КЭР, главные специалисты органов управления и независимый эксперт оценивают деятельность руководителей ЛПУ.

На заключительном этапе проводится окончательная интегрированная оценка законченных случаев со своевременным представлением её результатов на соответствующие уровни управления, которая используется в определении рейтинга отделений и ЛПУ.

В процессе оценки экспертного случая возможно выявление ошибок в проведении ЭВН. Как известно, врачебные ошибки при проведении ЭВН (экспертные ошибки - ЭО) имеют различные следствия. В подавляющем большинстве они имеют социальные последствия. Каждый конкретный случай может содержать одну и более ошибок различного характера с устранимыми и неустранимыми последствиями. Тяжесть экспертной ошибки определяет

степень дефектной работы врача по ЭВН - тяжесть экспертного случая. Предлагаем оценивать тяжесть экспертного случая по важности и устранимости последствий экспертных ошибок в следующей градации и определениях: лёгкая степень - ЭО легко устранима и не требует существенных затрат; средняя степень - ЭО потребовала значительного увеличения или сокращения лечебно-диагностического процесса, значительного увеличения или сокращения сроков ВН; тяжелая степень - ЭО вызвала осложнение или хронизацию заболевания, или инвалидизацию больного; очень тяжелая степень - экспертная ошибка привела к летальному исходу или большим социальным издержкам.

Результаты анализа врачебных ошибок, полученные нами на репрезентативном материале, представлены следующим образом.

Распределение по частоте дефектов ВО при ЭВН:

1. Неточное оформление экспертных документов - 20-30%.

2. Дефекты формулировки диагноза - 12-25%.

3. Необоснованность ВН - 5-20%.

4. Необоснованность длительности - 8-22%.

5. Дефекты направления на КЭК - 3-14%.

6. Дефекты направления на МСЭ - 4-18%.

7. Неправильная оценка исхода ВН - 4-15%.

8. Неточное определение причины ВН -2-11%.

9. Неточное определение степени ВН - 0,5-1,5%.

10. Отказ в установлении ВН - 0,1-0,6%.

Вышеизложенное послужило основанием для разработки формализованного документа - "Акта оценки качества ЭВН законченного случая ВН". Структурно акт состоит из нескольких блоков. Технология проведения ЭВН, заполнение и работа с актом требуют соблюдения определенных правил. Для этого была составлена специальная памятка по его заполнению.

В блоке экспертной оценки показатели ЛДП и ЭВН имеют ранговое значение - вес, а составляющие этих показателей балльную оценку. Ранги и баллы были определены экспертным путем. Используя ранги и баллы показателей, можно каждый законченный случай по результату проверки оценить количественно. Для этого, прежде всего, следует определить коэффициент относительной важности показателя. Для определения коэффициента относительной важности показателя, прежде всего, произвели инверсию рангов. В результате получается, что показатель - оценка обоснованности временной нетрудоспособности имеет цифру 7, а оценка стандарта обследования - 1. Далее, коэффициент относительной важности показателя определялся нами по формуле, предложенной Г.И. Чечениным с соавт. (2003): У1=Ш/п, где - коэффициент относительной важности

показателя, Ш - балльная оценка показателя, п - число показателей. Используя эту формулу, получаем весовое значение каждого показателя: 7:7=1; 6:7=0,86; 5:7=0,71; 4:7=0,57; 3:7=0,43; 2:7=0,29; 1:7=0,14.

Используя весовое значение показателя и его балльную оценку, определяем средний балл конкретного случая. При этом следует полученную сумму (от произведения балла на весовой коэффициент соответствующего показателя) поделить на число оцененных показателей. Эту величину мы назвали уровнем качества ЭВН случая (УК ЭВН сл.), который определяется по формуле (1).

Уровень качества ЭВН случая

у.=Ък,*р)" (и

м

где

у, - уровень качества ЭВН случая;

- число показателей (/тю=7);

- коэффициент важности показателя (ранг);

р - фактическое значение показателя (балл).

При экспертизе большого числа случаев возможны различные варианты сочетания балльной оценки показателей. Это обусловливает необходимость нормирования (шкалирования), что позволяет проводить не только качественную характеристику, но и количественную оценку. Нормирование УК ЭВН экспертного случая с учётом его сложности приведено в табл. 1.

Таблица 1

Нормирование по сложности экспертного случая

Качественная оценка Диапазон УК ЭВН Сложность случая

Хорошо 6,87 - 8,58 Сложный

4,58 - 5,72 Средней сложности

2,29 - 2,86 Простой

Удовлетворительно 5,13-6,86 Сложный

3,42 - 4,57 Средней сложности

1,71-2,28 Простой

Неудовлетворительно 5,12 и менее Сложный

3,41 и менее Средней сложности

1,7 и менее Простой

Количественная и качественная оценки ЭС были положены в основу оценки успешности работы врача по ЭВН. Успех работы врача по ЭВН определяется

степенью сложности ЭС, поэтому необходим учёт категории сложности ЭС. Коэффициент сложности ЭС предлагаем определять по цифре порядкового номера (простой - 1, средней сложности - 2, сложный - 3). Поскольку при большой выборке могут быть различные категории сложности ЭС, то необходимо также проводить нормирование, что позволит давать количественную и качественную характеристики соответствующей выборке. При выборке, касающейся конкретного врача, дается характеристика его деятельности. Поделив сумму УК ЭВН всех случаев конкретной выборки на сумму показателей сложности случаев получаем средний показатель, который назван уровнем качества ЭВН врача (УК ЭВН вр), рассчитываемый по формуле (2).

Уровень качества ЭВН врача

где

у„ - уровень качества ЭВН врача;

j=l,л - число случаев ЭВН;

(уД - уровень качества ЭВН .¡-го случая;

Однако этот показатель недостаточно точно характеризует его деятельность, поэтому предлагаем оценивать успешность или результативность деятельности врача через качественную характеристику экспертных случаев соответствующей выборки. Этот показатель назван показателем результативной деятельности по ЭВН врача (ПРД ЭВН вр), рассчитываемый по формуле (3).

Показатель результативности врача ЭВН

1И

_

(2)

л

1-1

(3)

л

где

- показатель результативности деятельности врача; А - число всех случаев;

Я, - число неуд, случаев по сложности;

- число уд. случаев по сложности;

У1. - число случаев с оценкой «хорошо» по категории сложности; К{ - результат ЭВН по сложности;

=1 - для случаев с неудовлетворительным результатом; ¡С2=3 - для случаев с удовлетворительным результатом;

= 4 - для случаев с оценкой «хорошо».

Весьма важно учесть и оценить дефекты в работе врача - дефектную деятельность врача можно определить по выявленным ошибкам - экспертным ошибкам ЭВН с учетом различной их степени тяжести. С этой целью предложены четыре степени тяжести ЭО и их ранговый вес: легкая степень -0,25, средняя - 0,33, тяжёлая - 0,75 и очень тяжёлая - 1,0. При анализе конкретной выборки оценку дефекта деятельности врача следует определять по формуле (4).

Ошибки врача-лечебника, выявленные по ЭВН

4

ЕГуИ/

(4)

где

- показатель тяжести экспертной ошибки;

7* - степень тяжести ошибки;

ц. - число случаев данной степени тяжести;

Л - число всех случаев ошибок.

Показатели оценки деятельности врача использованы при оценке деятельности руководящего звена ЛПУ и органов управления здравоохранением. Оценивались следующие показатели: ПРД ЭВН заведующих службой или заместителей главного врача или главных специалистов; показатель тяжести (ПТ) ЭО этих уровней. Для определения успешности руководства по ЭВН заведующего отделением (службой), необходимо показатели результативности работы каждого врача отделения сложить и разделить на число врачей отделения. Полученный средний показатель будет показателем результативности соответствующего заведующего службой или отделения (ПР ЭВН сл.). Для оценки качества и эффективности работы заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, заместителя главного врача по лечебной работе или по поликлинической помощи также необходимо определять два показателя: показатель результативности и показатель тяжести. Каждый из них определяется по величине средних показателей служб, которые курирует соответствующий заместитель. При оценке деятельности КЭК всех уровней следует определять показатели, характеризующие экспертные ошибки в работе этих уровней ЭВН. Так как последствия ошибок работы КЭК аналогичны последствиям ошибок врача, то деятельность этих уровней следует характеризовать определением показателя тяжести врачебных ошибок.

Апробация предложенного подхода на большом клиническом материале по историям болезни и по 68 протоколам экспертных заключений, проведённая

в МЛПУ №29 и МЛПУ №1, показала: высокую информативность, достоверность предложенных показателей, возможность давать качественную и количественную оценку выявляемых явлений.

Поскольку контроль качества ЭВН по законченному случаю недостаточно эффективен, особенно в принятии своевременных поправок, то нами предложены (в 2001 году) организационно-методические подходы и технология для слежения в оперативном режиме за состоянием ЭВН в поликлинике и в стационаре. При анализе результатов текущего контроля в поликлиниках больницы №29 за 2002-2003 год (проверено в 2002 году - 8228 амбулаторных карт, из которых в 296 выявлены дефекты, выявляемость равна 3,5 на 100 карт; в 2003 году проверено 3827, из них в 240 обнаружены дефекты, выявляемость дефектов равна 6,3. Это показывает, что в динамике процент выявляемости дефектов возрос за 2003 год на 80%. В 9 раз снизилось несвоевременное направление на МСЭ, на 40% снизилось количество обоснованных жалоб на проведение ЭВН. Данные оперативного контроля в дневном стационаре указанной больницы позволили выявить существенные погрешности в его работе и своевременно их устранить.

Таким образом, использование разработанного подхода к оценке качества экспертного случая позволяет давать количественную и качественную оценки законченного случая, а также появляется возможность использовать его для оценки деятельности всех звеньев в ЛПУ и по уровням управления здравоохранением. Сочетание контроля качества по конечному результату и контроля в оперативном режиме позволяют глубже и всесторонне оценивать работу исполнителей, осуществлять контроль процесса ЭВН. И на их основе задействовать мотивационный механизм, прежде всего, используя показатели результативности ЭВН в положении о премировании, дифференцированной оплате труда и других видах поощрений.

В шестой главе представлены результаты анализа поиска оптимального варианта оценки и контроля качества ЭВН, обоснования новой системы оценки и контроля качества ЭВН. Основным направлением поиска было стремление разработать такой документ, который взаимоувязывал бы лечебно-диагностический процесс с этапами ЭВН, позволял бы осуществлять количественную оценку полученных результатов. Для повседневного и широкого внедрения работы по предложенной технологии считаем, что необходимо адекватное информационное обеспечение, которое должно быть полностью автоматизированно, как вариант наиболее эффективный и современный.

В числе важных составляющих модели оценки, контроля и обеспечения КМП и ЭВН являются: не просто контроль, а улучшение качества МП и ЭВН, интеграция различных источников информации, касающихся всех аспектов лечебно-диагностического процесса и ЭВН, выявление ошибок и причин их порождающих, определение и четкое регламентирование роли участников этого

процесса, особо выделяя участие обеспечивающих служб здравоохранения.

Система защиты прав пациента требует совершенствования всех видов обеспечения, в первую очередь законодательного, методического, информационного, кадрового, финансового, материально-технического.

Это было подтверждено при изучении существующей системы ЭВН с использованием системного анализа по выявлению взаимодействия субъектов, участвующих в процессе ЭВН. Оценка проблемы взаимодействия субъектов по ЭВН в плане оценки, контроля и обеспечения качества ЭВН позволяет также утверждать о необходимости современной организации информационного обеспечения. Прежде всего были сформулированы принципы организации информационного обеспечения, главные из которых следующие:

- информационное обеспечение системы оценки, контроля и управления качеством МП и ЭВН должно соответствовать требованиям к формированию официальных отчетных документов и носить законодательный характер;

- система информационного обеспечения должна строиться по иерархическому принципу, где требования верхних уровней управления являются обязательными для исполнения нижестоящих уровней;

- вся информация, используемая в системе должна быть адекватной, достоверной с применением приемов и способов, исключающих искажения и ошибки, необходимой и достаточной для принятия решения;

- каждый производитель медицинских услуг должен, независимо от формы собственности, в установленном порядке своевременно представлять отчет о выполнении заданий по информационному обеспечению системы оценки, контроля и обеспечения качества МП и ЭВН;

- ресурсы (технические, программные и кадровые) информационного обеспечения указанной выше системы должны максимально удовлетворять требованиям пользователя (своевременность, полнота, достоверность, высокая экономичность и доступность) при минимальных затратах на разработку и функционирование информационного обеспечения;

- информационное обеспечение системы должно позволять накопление персонифицированной информации о пациенте в динамике, создание компьютерных баз данных и представление необходимых данных субъектам ЭВН.

Нами совместно с сотрудниками Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка (Г.И. Чечениным, Т.В. Сапрыкиной, Л.А. Агафоновой, Рычаговой Н.М.) обоснована и разработана постановка задачи для создания автоматизированного рабочего места медицинского эксперта (АРМ "Эксперт"). Предложены функциональный состав АРМа и организационно-техническая структура системы. Проектная документация и программное обеспечение разработаны: Агафоновой Л.А., Боловнёвой О.В., Юнусовой В.А.

В процессе проектных работ по созданию АРМ "Эксперта", по реализации функции оперативного контроля пришлось разрешить ряд проблем. Выяснилось, что существующие учетные формы и требования по их заполнению и ведению в

стационаре и поликлинике не дают возможности проводить оперативный контроль. Они не имеют той направленности в оценке, которая бы полностью соответствовала поставленной цели - непрерывности слежения за процессом. Оказалось, что оперативный контроль осуществляется выборочно, предшествующие и последующие данные не взаимосвязаны, не осуществляется контроль за деятельностью конкретного врача от начала этапа ЭВН до его конца. Поэтому, чтобы обеспечить в полном объёме оперативный контроль процесса ЭВН, понадобилось разрабатывать новые документы и технологию их заполнения.

Был предложен входной документ, который имеет следующую структуру: паспортная часть, блоки оценки с выявленными ошибками лечебно-диагностического и экспертного процессов. В строке блоков оценки после каждого пункта выявленной(ых) ошибки врач-эксперт должен проставить цифру(ы) степени тяжести ошибки по её последствиям и степени устранимости в соответствии с классификацией (по четырехстепенной градации). Это позволит определять показатель тяжести ЭО.

Поскольку главной целью оперативного контроля является определение и устранение дефектов лечебно-диагностического процесса и экспертных ошибок в процессе проведения ЭВН, а контролирующим экспертом при устранении выявленных ошибок предотвращается ущерб (реальный или гипотетический), то, следовательно, мы можем говорить об оценке предотвращенного ущерба. Предотвращенный ущерб может быть просчитан с использованием соответствующего определения экономической эффективности последствий устраненных ошибок и по определению динамики показателя тяжести ЭО конкретного случая. В зависимости от степени тяжести устранённых ошибок показатель тяжести должен стремиться к нулю или существенно быть снижен. При анализе устраненных ошибок можно давать им характеристику по степени устранимости. С этих позиций одни ошибки могут быть полностью устранены, другие неустранимы, а третья группа может характеризоваться какой-то частью (доли) их устранения. Отсюда возникает необходимость их ранжирования по степени устранимости. Предлагается следующую градацию устранимости ЭО:

- ЭО полностью устранима - 5 баллов (100%);

- значительная часть ЭО устранима - 4 балла (80%);

- незначительная часть ЭО устранима - 3 балла (60%);

- ЭО не устранима, или устранение малосущественно -1 балл (20% и менее).

Это деление по степени устранимости ЭО следует использовать при

оценке предотвращенного ущерба её последствий и тем самым оценивается эффективность работы эксперта, осуществляющего контроль.

Были определены следующие этапы (сроки) получения данных по оперативному контролю.

Первый (начальный этап) - данные должны быть получены за первый день, т.е. на момент выдачи листка нетрудоспособности (начала лечения). На

этом этапе оцениваются все пункты формы 1А от начала до пункта "ошибки обоснованности ВН" (включительно).

Второй этап (промежуточный) - может иметь несколько данных в зависимости от продолжительности ВН, характера патологического процесса. Первые результаты этого этапа поступают через 10 дней от данных первого | этапа и в последующем повторяются через каждые 10 дней. При длительности

ВН более месяца контрольные данные должны поступать один раз в месяц. На этом этапе к пунктам начального этапа оперативного контроля добавляется пункт «ошибки обоснованности д лительности ВН» формы 1 А.

Третий этап (заключительный) - контроль результата должен содержать все данные формы 1А по оперативному контролю и полные данные, в соответствии с требованиями "Акта оценки качества ЭВН" (форма 1 -законченный случай ВН). Последние данные позволяют определить показатели результативной деятельности, показатель тяжести ЭО врача и звеньев управления ЛПУ и показатель успешности и тяжести ЭО по уровням ( управления здравоохранением.

Таким образом, проведение оперативного контроля на всём протяжении экспертного процесса позволяет выявлять негативные моменты организационного и иных планов, которые должны лежать в основе адекватного обеспечения процесса ЭВН и, значит, надёжно управлять им. Информация о результатах экспертизы может быть использована для принятия ряда управленческих решений как на уровне ЛПУ, так и региона. Данные об объёме проводимой работы в ЛПУ должны быть положены в основу взаимодействия ЛПУ с другими субъектами процесса ЭВН.

Условия и требования эффективности взаимодействия участников ЭВН.

1. Исходные данные должны формироваться на основе официальных учетно-оперативных и отчетных документов, утвержденных на Федеральном уровне и адаптированных к условиям субъекта федерации.

2. Информационное обеспечение должно удовлетворять потребности пользователей.

3.В системе должна быть использована единая нормативно-справочная информация: международные, межотраслевые, отраслевые классификаторы и справочники, утвержденные на федеральном уровне.

Информационное обеспечение предназначено для ЛПУ с любой формой собственности, а также организаций и частнопрактикующих лиц, оказывающих медицинскую помощь населению и имеющие лицензию на экспертную деятельность.

В системе используются различные носители информации: любые медицинские и экспертные документы, а для более полного сбора данных такими документами следует считать: медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, листок нетрудоспособности установленного образца справки о нетрудоспособности или иные материалы.

Для организации адекватного информационного обеспечения потребовалось создание единой нормативно-справочной базы. С этой целью разработана технология и определен объём входной и выходной информации и круг пользователей этой информации, режим предоставления её. Выходная информация автоматизированной информационной системы (АИС) экспертизы временной нетрудоспособности представлена в виде регламентированных по содержанию и сроках представления формах, а также реализован запросный режим. То есть пользователь может получить необходимую информацию в любое время в объёме данных, содержащихся в базе данных.

Таким образом, вышесказанное позволяет утверждать, что информационное обеспечение субъектов процесса ЭВН требует большого комплекса подготовительных мероприятий и четкого взаимодействия субъектов на всех этапах контроля и обеспечения качества экспертизы.

Основная идея совершенствования экспертной работы заключается в разработке методических подходов создания модели экспертизы временной нетрудоспособности, алгоритмических и технологических схем и адекватного информационного обеспечения, направленных на повышение качества экспертизы и, в конечном итоге, результативности медико-социального обслуживания застрахованных.

Предложенная модель ЭВН, построенная на основе системного представления ЭВН как процесса, объединяющего медицинские, социальные и экономические аспекты системы охраны здоровья работающих, позволяет позитивно воздействовать на лечебно-диагностический процесс, сохранение трудового потенциала и эффективное использование имеющихся ресурсов, выделяемых для этого финансовых средств.

В рамках данной модели реализована идея интеграции информационного обеспечения для субъектов и участников ЭВН на основе унификации нормативно-справочного фонда, типизации и алгоритмизации аналитической функции и количественной оценки качества экспертизы на всех уровнях её проведения путем формирования обобщенных показателей. Кроме того, предложенное информационное обеспечение ЭВН позволяет организовать оперативный контроль не только по законченному случаю, когда управляющие воздействия в конкретном случае не могут быть реализованы, а еще в ходе лечебно-диагностического процесса (на различных его этапах). Своевременное представление аналитической как оперативной, так и накопительной информации лицам, принимающим решения, является одним из важнейших и эффективных средств системы поддержки принятия оптимальных решений. На основе выходной информации из системы формируются управляющие воздействия для субъектов и участников ЭВН: работодатели, ТФСС, ТФОМС, МСЭК, ЛАК, руководители ЛПУ и др. К их числу относятся: предложения по улучшению условий труда работающих, выделения средств на

профилактические мероприятия, выдачи лицензии на проведение экспертизы, совместные заседания МСЭК и КЭК, обучение специалистов и др.

Опытная эксплуатация предложенной модели экспертизы трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях юга Кемеровской области показала свою эффективность. Так, например, при сравнительном анализе показателей проведенного контроля качества ЭВН (%) до и после внедрения предложенной модели экспертизы временной трудоспособности получены следующие результаты: качество оформления документации возросло (по законченному случаю на 72,0%, по текущему - 80%, оперативному - 90%); устранение ошибок формулировки диагноза по законченному случаю уменьшилось в 2 раза, по текущему - в 3,5 раза, по оперативному - полное устранение; снижение необоснованности ВН (11%, 45, 80); снижение необоснованности срока ВН (60,0%, 72, более 90); выявляемость дефектов возросла (34%, 80, более 90).

На примере ОАО «Новокузнецкий алюминиевый завод» (НКАЗ) компании «РУСАЛ» рассчитана экономическая эффективность в системе здравоохранения от предложенной модели экспертизы временной нетрудоспособности. Для сравнения использованы данные заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) за два года (2003 год - до внедрения новой модели ЭВН и 2004 г. - после внедрения). Расчеты показали, что экономическая эффективность от комплексных мероприятий, проведенных компанией РУСАЛ и МЛПУ «Городская клиническая больница № 22», по совершенствованию ЭВН, повышению качества медицинской помощи составила в 2004 г. 120 тысяч рублей. Экспертным путем определен вклад в получении эффективности новой модели ЭВН, который составил 45%. То есть от внедрения новой модели ЭВН экономическая эффективность только в системе здравоохранения составляет ежегодно 16686 рублей на каждые 100 случаев с ВУТ или 54 тысячи рублей по ОАО «НКАЗ». Если учесть, что в г. Новокузнецке ежегодно регистрируется в среднем от 110 до 123 тысяч случаев с ВУТ, то после внедрения новой модели ЭВН можно рассчитывать на получение эффективности, равной от 18,5 до 20 млн. рублей в год.

Проведенные исследования позволили обосновать единую технологию проведения экспертизы и интегрированной оценки ЭВН с учетом субъективных и объективных факторов, влияющих на качество проведения ЭВН, при помощи которой возможна оценка деятельности звеньев исполнения и управления в ЛПУ и на всех последующих уровнях проведения ЭВН; разработать методологические подходы комплексного исследования ЭВН, включая все компоненты: медицинский, социологический и экономический; создать на уровне муниципального образования крупного промышленного города систему информационного обеспечения субъектов и участников, задействованных в ЭВН при проведении оперативного контроля и управления процессом ЭВН.

выводы

1. Разработанные на основе методологии системного подхода программа и методика социально-гигиенического исследования экспертизы временной нетрудоспособности работающих позволяют выявить несовершенство существующей организационно - функциональной структуры ЭВН и её информационного обеспечения, сформулировать новую технологию ЭВН с учетом предложенных алгоритмический схем, оптимизирующих взаимодействие участников экспертизы и создание адекватного информационного обеспечения, направленных на повышение качества ЭВН

2. В результате сравнительной оценки и анализа состояния заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидизации, смертности населения трудоспособного возраста крупного промышленного города Кемеровской области (Сибири) за период 1999-2003 гг. выявлено противоречие, заключающееся в том, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности в случаях и днях на 100 работающих снижается, первичная инвалидизация характеризуется неравномерной динамикой, а общая смертность населения трудоспособного возраста достоверно возросла на 32,1% и составила в 2003 году 10,7 на 1000 человек соответствующей возрастной группы.

Ведущими причинами заболеваемости с временной утратой трудоспособности являются: травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы и болезни органов дыхания. Причинами инвалидности являются: болезни системы кровообращения, новообразования и болезни костно-мышечной системы. Причинами общей смертности - травмы и отравления, болезни системы кровообращения и новообразования. Выявленное противоречие в определенной степени обусловлено снижением обращаемости населения за медицинской помощью и несовершенством экспертизы временной нетрудоспособности.

3. Существующая система ЭВН недостаточно эффективна вследствие несовершенства законодательной базы, отсутствия единого организационно-методического подхода к ее проведению и межведомственной разобщенности субъектов, принимающих участие в ЭВН, слабой информированностью и заинтересованностью звена исполнения в ЛПУ, низкого уровня профессиональной подготовки врачей ЛПУ по вопросам экспертизы ВН. Получены достоверные данные о том, что врачи ЛПУ мало информированы по вопросам технологии проведения контроля качества ЭВН, 2/3 врачей нуждаются в подготовке по вопросу контроля качества ЭВН, все опрошенные дали неправильный ответ о методике проведения контроля ЭВН.

4. Разработанные научно-методические основы повышения эффективности ЭВН включают в себя: определение места и роли ЭВН в процессе медико-социального обслуживания; научное обоснование системы информационной поддержки принятия решения экспертом; формирование алгоритма и технологии ЭВН в оперативном режиме и по законченному

случаю; количественную интегрированную оценку специалистов и органов управления, участвующих в системе ЭВН.

5. Разработанная модель экспертизы временной нетрудоспособности, включающая: организационно-функциональную структуру службы, технологию проведения контроля и оценки экспертизы; систему информационного обеспечения с количественной оценкой экспертного случая, комплекс мероприятий мотивационного характера для участников ЭВН, целенаправленную подготовку кадров по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, позволяет повысить качество экспертизы, характеризующейся уровнем соответствия деятельности врачей стандартам лечебно-диагностического процесса, обоснованности и своевременности принятия решения об освобождении пациента от работы, как обязательного элемента лечебно-восстановительной программы с соблюдением нормативно-правовых документов и правил документального оформления, по определению причин ВН, обоснованности и длительности ВН, а также соблюдением гарантий по реализации прав граждан.

6. Разработанная и экспериментально апробированная на муниципальном и региональном уровнях модель ЭВН показала свою эффективность: на 80% увеличилась выявляемость экспертных ошибок, в 2 раза (с 21 до 11) снизился процент необоснованных претензий на качественное оформление экспертных документов, на 45% уменьшилось число случаев необоснованности ВН, на 72% снизилась необоснованная длительность ВН, на 34% повысилось качество ведения пациента, в 9 раз уменьшилось несвоевременное направление на КЭК, что является существенным фактом социальной защиты застрахованных.

Получена экономическая эффективность в здравоохранении на примере ОАО "Новокузнецкий алюминиевый завод" (НКАЗ) - 16,8 тыс. руб. на каждые 100 случаев с ВУТ. С учетом ежегодно регистрируемых случаев ВН в городе эффективность составит от 18,5 до 20 млн. руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для создания единой системы оценки, контроля, обеспечения качеством МП и ЭВН и устранения межведомственной разобщенности необходимы изменения в законодательной и нормативной базе.

В целях информационного обеспечения субъектов системы ЭВН необходимо создание автоматизированной системы управления качеством МП и ЭВН с учётом проведения этапного оперативного контроля (три этапа: начальный, промежуточный и заключительный), являющегося главным инструментом процесса ЭВН.

Для повышения мотивации звена исполнения (врачей, зав. отделениями) по повышению качества ЭВН при оплате труда учитывать качество работы и повышение знаний врачей по вопросам экспертизы и проводимого контроля качества МП и ЭВН.

При реализации модели технологии проведения оценки контроля качества ЭВН предлагаем использовать разработанный формализованный документ - "Акт экспертной оценки качества ЭВН", позволяющий проводить количественную и качественную оценки звеньев исполнения и управления, а также использовать для оценки успешности обеспечения медико-социального и экспертного процессов и проводить контроль ЭВН поэтапно.

Адаптированная комплексная оценка состояния ЭВН в ЛПУ с использованием контроля по результату с проведением оперативного контроля должна быть использована как способ оперативного слежения, обеспечения качества МП и ЭВН.

Организовать совместную работу с ТФСС, ТФ ОМС, учреждениями МСЭ, СМО по координации контроля и обеспечения качества ЭВН путём включения с состав Координационного совета.

В медицинских вузах, ФУВах, ГОУ ДПО усовершенствования врачей и институтах ввести обязательное обучение по контролю качества медико-санитарного обслуживания, экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе.

Расширить право лечебно-профилактических учреждений: по внесению в перечень платных услуг раздела "Платные услуги при проведении ЭВН и МСЭ", ввести дополнительную должность в ЛПУ - заместитель главного врача по качеству медицинской помощи и экспертизе.

Управление качеством ЭВН должно стать приоритетным в деятельности руководителей всех рангов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, для чего необходимы изменения законодательной и нормативной баз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляевский А.И. Клинико-экспертная и машинная диагностика окктозионных поражений артерий нижних конечностей / А.И. Беляевский, H.H. Соловьева, Р.Р. Мандрова, Н.И. Новосельцева // Науч. техн. прог. и здравоохранение Кузбасса: сб. материалов науч.-пракг. конф. - Кемерово, 1986. - С. 38-42.

2. Беляевский А.И. Сахарный диабет и инфаркт миокарда: методические рекомендации / А.И. Беляевский, С.М. Брызгалина. - Новокузнецк, 1986. - 18 с.

3. Беляевский А.И. Современные подходы и экспертиза трудоспособности при алкогольных поражениях сердца и печени / А.И. Беляевский, С.П. Сильнягина, Ю.Н. Михайлова // Науч. техн. прог. и здравоохранение Кузбасса: сб. материалов науч.-пракг. конф. - Кемерово, 1986. - С. 72-80.

4. Ляшевич C.B. Клинико-экспертная оценка при сочетании ИБС и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / C.B. Ляшевич, С.П. Сильнягина, А.И. Беляевский, H.H. Соловьева // Достижения науки в практику здравоохранения: сборник тез. докл. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1986.-С.51-52.

5. Михайлова Ю.Н. ВТЭ при некоторых терапевтических заболеваниях: методические рекомендации / Ю.Н. Михайлова, Э.Р. Ильина, Е.В. Чурляева, А.И. Беляевский. - Новокузнецк, 1986. - 26 с.

6. Беляевский А.И. Некоторые клинические симптомы в дифференциации злокачественной гипертонической болезни и синдрома злокачественной артериальной гипертонии / А.И. Беляевский, Ф.Д. Михальков // Медицинская наука практике: сб. науч. работ. - Новокузнецк, 1988. - С. 56-57.

7. Беляевский А.И. Сравнительная характеристика некоторых функциональных проб при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании ИБС / А.И. Беляевский, И.Г. Бобровская, Н.В. Левенец // Медицинская наука практике: сб. науч. работ - Новокузнецк, 1988.-С.238-240.

8. Соловьева H.H. К клинико-инструментальной диагностике окклюзионных поражений периферических артерий у больных ИБС / H.H. Соловьева, М.Н. Новосельцева, А. И. Беляевский, O.A. Штамова, JI.B. Ремерова // Медицинская наука практике: сб. науч. работ. - Новокузнецк, 1988. - С. 78-79.

9. Беляевский А.И. Деформирующий остеоартроз: методические рекомендации / А.И. Беляевский, Ю.Н. Михайлова. - Новокузнецк, 1989. - 21 с.

10. Михайлова Ю.Н. Основные положения экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ: методические рекомендации / Ю.Н. Михайлова, А.И. Беляевский, Э.Р. Ильина, Е.В. Чурляева. - Новокузнецк, 1989. - 52 с.

11. Беляевский А.И. Организация контроля качества экспертизы и оценка деятельности ЛПУ / А.И. Беляевский, Э.Р. Ильина // Медицинская наука - практике: сб. науч. тр. - Новокузнецк, 1990. - С. 29-30.

12. Беляевский А. И. Состояние организации экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ г. Новокузнецка / А.И. Беляевский, Э.Р. Ильина И Медицинская наука - практике: сб. материалов. - Новокузнецк, 1990. - С. 22-25.

13. Гольдберг Г.А. Экспертиза временной нетрудоспособности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: мет. письмо / Г.А. Гольдберг, А. И. Беляевский, Ю.Н. Михайлова, Е.В. Чурляева. - Новокузнецк, 1992.- 18 с.

14. Беляевский АЛ. Клинико-экспертные параллели при злокачественной артериальной гипертензии / А.И. Беляевский, Ю.Н. Михайлова // Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения: сб. науч. тр. -Новокузнецк, 1998. - С. 71-72.

15. Беляевский А.И. Вневедомственный контроль качества кардиологической помощи больным в стационаре и поликлинике / А.И. Беляевский, Ю.Н. Михайлова, С.П. Сильнягина // Медицина на рубеже веков: сб. трудов. - Новокузнецк, 1999. - С. 259-261.

16. Беляевский А.И. Значение клинических форм артериальной гипертензии у больных гипоталамическим синдромом при экспертизе трудоспособности / А.И. Беляевский, С.М. Брызгалина, Н.И. Лехторович, И.В. Маловик, Е.В. Яровая // Медицина на рубеже веков: сб. науч. тр. - Новокузнецк, 1999.- С. 246-249.

17. Беляевский А.И. К вопросу о современных требованиях при оформлении направления на медико-социальную экспертизу / Ю.Н. Михайлова, А.И. Беляевский, Е.В.Чурляева // Медицина на рубеже веков: сб. трудов науч. практ. конф. - Новокузнецк, 1999. - С. 49-52.

18. Беляевский А.И. Сравнительная- оттенка1 утопия" качества лечения

/лгс/-тт\ с РОС. НАЦИОНАЛ) I ,

(УКЛ) в дневном стационаре больнии ы ведшсшенным и независимым

С. Петербург «» М «п

экспертами / А.И. Бедяевский, С.В. Яровой // Медицина на рубеже веков: сб. трудов. - Новокузнецк, 1999. - С. 23-25.

19. Грачева Л.В. Результаты изучения клинических особенностей инфаркта миокарда у больных, умерших за десятилетний период от его начала / Л.В. Грачева, С.Н. Филимонов, А.И. Беляевский, Т.А. Колобкова // Медицина на рубеже веков: сб. материалов. - Новокузнецк, 1999. - С. 253-254.

20. Грачева Л.В. Связь генетических маркеров с течением постинфарктного периода / Л.В. Грачева, С.Н. Филимонов, Н.И. Гафаров, Ф.А. Лузина, А.И. Беляевский // Муниципальное здравоохранение в переходный период: мат. Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1999. - С. 85.

21. Беляевский А.И. К вопросу о ранней диагностике болезни Бехтерева у женщин / А.И. Беляевский // Муниципальное здравоохранение. - Новокузнецк, 2000.-С. 113-115.

22. Беляевский А.И. Экспертиза временной нетрудоспособности и инвалидности у женщин с болезнью Бехтерева / А.И. Беляевский, И.М. Кравченко // Муниципальное здравоохранение в переходный период: проблемы, достижения, перспективы: материалы юбилейной науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2000. - С. 51-52.

23. Беляевский А.И. Болезнь Бехтерева: методическое пособие / А.И. Беляевский. - Новокузнецк, 2001. - 31 с.

24. Грачёва Л.В. Возможность прогнозирования отдаленных последствий инфаркта миокарда по генетическим и фенотипическим маркерам / Л.В. Грачёва, С.Н. Филимонов, А.Я. Горбатовский, А.И. Беляевский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров // Юбилейный сб. науч. трудов каф. терапии. - Новокузнецк, 2001. -С. 30-34.

25. Филимонов С.Н. Прогнозирование неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода по клиническим признакам и генетическим маркерам: методические рекомендации / С.Н. Филимонов, Л .В. Грачева, А.И. Беляевский, А.Я. Горбатовский, Е.А. Лотош. - Новокузнецк, 2001. - 20 с.

26. Беляевский А.И. Оценка компетентности врачей-экспертов при экспертизе временной нетрудоспособности в период реформирования здравоохранения / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин, Е.В. Чурляева // Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности: сб. науч. материалов XI междун. симпозиума. - Испания, 2002. - С. 182-185.

27. Беляевский А.И. Оперативный контроль качества экспертизы временной нетрудоспособности - надежный путь снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин, Н.М. Пьянкова, И.П. Зиновьева // Информационные технологии в медицине, санитарии и экологии: сб. тез. докл. - Турция - Кемери, 2002. - С. 174-177.

28. Беляевский А.И. Пути совершенствования контроля качества и эффективности экспертизы временной нетрудоспособности / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин, Н.М. Пьянкова, И.Г. Бобровская, И.П. Зиновьева, С.П. Сильнягина // Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения: сб. докл. Всерос. совещания. - Тольятти, 2002. -С. 67-70.

29. Беляевский А.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - №10. - С. 23-26.

30. Пьянкова Н.М. Социальный контакт с пациентами, находящимися в крупном лечебном учреждении - необходимый элемент коррекции управленческих решений / Н.М. Пьянкова, Л.Д. Батина, С.П. Сильнягина, А.И. Беляевский, О.В. Гуськова // Актуальные проблемы внедрения перспект. медикамент, технологий лечения: сб. статей. - Новокузнецк, 2002. - С. 57-58.

31. Горбатовский А.Я. Прогнозирования течения постинфарктного периода по клиническим признакам и генетическим маркерам / АЛ. Горбатовский, СЛ. Филимонов, Л.В. Грачева, А.И. Беляевский // Клиническая медицина. - 2002. - 8. - С. 62-65.

32. Данцигер Д.Г. Экспертный отдел - важная управленческая структура в крупном многопрофильном лечебном учреждении / Д.Г. Данцигер, Н.М. Пьянкова, А.И. Беляевский // Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения: сб. докл. Всерос. совещания. -Тольятти, 2002. - С. 70-73.

33. Пьянкова Н.М. Информационное обеспечение управления качеством медицинской помощи на муниципальном уровне / Н.М. Пьянкова, Д.Г. Данцигер, А.И. Беляевский, Т.Г. Нетяга // Информационные технологии в медицине, санитарии и экологии: сб. тез. докл. - Турция - Кемери, 2002. - С. 143-145.

34. Беляевский А.И. Система оценки организации и качества экспертизы временной утраты трудоспособности / А.И. Беляевский // Бюллетень НИИ СГ, экономики и управления и управления здравоохранением им. H.A. Семашко : Здоровье населения. Политика и технология развития здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф., 16-17 апреля 2003. - Вып. 9. - М, 2003. - С. 145-147.

35. Беляевский А.И. Система оценки управления качеством медицинской помощи / А.И. Беляевский // Бюллетень НИИ СГ, экономики и управления и управления здравоохранением им. H.A. Семашко : Здоровье населения. Политика и технология развития здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф., 16-17 апреля 2003. - Вып. 9. - М., 2003. - С. 124-127.

36. Беляевский А. И. Трудности и ошибки при проведении экспертизы трудоспособности у больных гипертонической болезнью : материалы отделения ВТЭ МПСБ №22 г. Новокузнецка / А.И. Беляевский, О.В. Гуськов // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., 21-22 мая 2003. - Кемерово, 2003. - С. 4-5.

37. Горбатовский Я.А. Отдаленный прогноз инфаркта миокарда по клиническим и генетическим признакам / Я.А. Горбатовский, С.Н.Филимонов, ЛБ. Грачева, А.И. Беляевский, Н.И. Гафаров, Ф.А. Лузина // Мозг и сердце, кардионеврология: сб. материалов науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2003. - С. 191-195.

38. Беляевский А.И. К вопросу о составляющих качества ЭВН / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин, Н.М. Шишкова, В.В. Иванов // Общественное здоровье. Гигиена труда. Экология: сб. науч.-практ. конф. с междун. участием, 26-27 мая 2004. - Новокузнецк, 2004. - С. 103-105.

39. Беляевский А.И. Система оценки организации и качества экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне : мет. пособие / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин. - Новокузнецк, 2004. - 36 с.

40. Беляевский А.И. Состояние лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности при лечении металлургов в дневном стационаре поликлиники / А.И. Беляевский, В.А. Часовникова, И.Г. Бобровская, Е.В. Чуфистова, Л.В. Грачева // Медицинская стратегия в новом веке: материалы Кузбасс, науч.-прахт. конф. - Новокузнецк, 2004. - С. 238-241.

41. Грачёва Л.В. Трудовой прогноз у больных, перенёсших инфаркт миокарда / Л.В. Грачёва, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский, А.И. Беляевский, Е.А. Павлович // Медицинская стратегия в новом веке: материалы Кузбасс, науч,-практ. конф. - Новокузнецк, 2004. - С. 45-50.

42. Беляевский А.И. Динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности работающих г. Новокузнецка за 2000-2004 гг. / А.И. Беляевский // Бюллетень Национального науч.-исследовательского института общественного здоровья; Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: материалы науч.-практ. конф., 19-20 апреля 2005. -Выл.З.-М., 2005.-С. 14-17.

43. Беляевский А.И. Организационно-методические и технологические аспекты экспертизы временной нетрудоспособности: монография / А.И. Беляевский, Г.И. Чеченин. - Новокузнецк: МОУ ДПО ИПК, 2005. - 142 с.

44. Беляевский А.И. Роль и место экспертизы временной нетрудоспособности в повышении качества медицинской помощи на региональном уровне / А.И. Беляевский, В.В. Захаренков, Г.И. Чеченин // Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения: тез. конф. посвящ. 7-й междун. выставки-ярмарки. -Кемерово, 2005. - С. 53-55.

45. Беляевский А.И. Система оценки качества организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности на региональном уровне: методическое пособие / А.И. Беляевский, И.Л. Сизикова. - Абакан, 2005. - 38 с.

46. Захаренков В.В. Роль и место ЭВН в повышении качества медицинской помощи на региональном уровне / В.В. Захаренков, Г.И. Чеченин, А.И. Беляевский // Вестник Кузбасского науч. центра. - Кемерово, 2005. - Вып.1. - С. 74-79.

ПАТЕНТЫ

1. Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у мужчин: патент 2207045 Рос. Федерация / А.И. Беляевский, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский, Л.В. Грачева; опубл. 20.07.03. -Москва.

2. Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфаркгного периода у женщин: патент 2214784 Рос. Федерация / А.И. Беляевский, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский, Л.В. Грачева; опубл. 27.10.03. -Москва.

Соискатель А.И. Беляевский

i *

Подписано в печать 09.11.2005 г. Объем 2,0 п.л. Заказ 2. Тираж 100 экз.

Множительный центр МОУ ДПО ИПК. Лицензия ЛР № 040334 от 13.02.98 г. г.Новокузнецк, ул.Транспортная, 17

»24 2 15

РНБ Русский фонд

200М:

26819

Актуальность проблемы. Актуальность исследования обусловлена тем, что происходящий процесс со сменой собственников в стране в целом негативно отразился на системе охраны здоровья работающих. Сократился объем средств, выделяемых на охрану здоровья и улучшение условий труда на производстве, в результате чего происходит свёртывание профилактических программ, ухудшается здоровье работающих [66, 83, 210]. Партнерские отношения и ответственность бизнеса, власти, общественных организаций и фондов, учреждений здравоохранения, социального развития и обеспечения находятся в зачаточном состоянии и являются несистемными.

Анализ реальных изменений реформирования здравоохранения показывает, что гарантии бесплатной медицинской помощи населению страны полностью не выполняются. Населению приходится оплачивать из собственных средств значительную долю получаемых медицинских услуг. Ежегодно увеличиваются затраты на здравоохранение, а доступность и качество медицинских услуг не улучшается [216, 217], и, как результат, существующая ситуация со здоровьем населения в переходный период России к рыночным отношениям остается напряженной. Прежде всего, это связано с высоким уровнем смертности населения в трудоспособном возрасте, естественной убылью населения, ростом социально обусловленных заболеваний и инвалидизации лиц трудоспособного возраста [78, 79, 218, 256, 257]. При этом заболеваемость с временной утратой трудоспособности постоянно снижается, в том числе в отраслях тяжелой промышленности, но ещё остается на достаточно высоком уровне и общество несет значительные потери трудового потенциала [210, 250].

Одним из значительных резервов повышения производительности труда является состояние здоровья работающих [81, 257]. Поддержание их здоровья на необходимом уровне возможно путем создания адекватного медикосоциального обслуживания (МСО), где экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является связующим звеном медицинского, экономического и социального компонентов [210, 250].

Необходимость рассмотрения ЭВН в единстве медицинского, социального и экономического аспектов отражена в отечественных работах по социальной гигиене и организации здравоохранения, медицине труда [22, 82, 210, 260]. Однако в отечественной литературе ЭВН рассматривается в большей степени с нормативно-правовой и экономической точек зрения. В меньшей степени рассмотрены медицинский аспект ЭВН и комплексное взаимодействие трех компонентов.

Экспертиза временной нетрудоспособности является важной функцией здравоохранения. ЭВН относится к числу управляемых факторов, влияющих на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) [218]. Через заболеваемость с ВУТ система здравоохранения существенно влияет на экономику страны. На сегодня удельный вес расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности (ВН), беременности и родам от расходов средств социального страхования на выплату всех видов пособий остается достаточно велик.

Переход экономики страны на рыночные отношения требует пересмотра работы ЛПУ и здравоохранения в целом по выполнении ими экспертной функции. Поскольку финансирование ЛПУ осуществляется только за лечебно-профилактическую работу, рыночные отношения диктуют необходимость включения всего комплекса экспертных работ, выполняемых учреждениями здравоохранения, в разряд экспертных услуг, что также требует научного обоснования.

Являясь органической частью лечебно-диагностического процесса, ЭВН также требует определённых преобразований как по изменению её организации, так и технологии проведения. Все вопросы, касающиеся КМП, в равной степени соотносятся к осуществлению процесса ЭВН. Вместе с тем

ЭВН имеет свою методологию, объект и нормативно-правовую базу, что требует специальных подходов к организации контроля, обеспечению управления качеством её проведения и организацией. Существующие в настоящее время законодательные и нормативные акты не позволяют оценить качество ЭВН. В частности, не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет методологии определения качества и эффективности работы звена исполнения (лечащий врач) и звеньев управления на всех уровнях проведения ЭВН.

Всестороннее изучение экспертизы нетрудоспособности, предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляет большой научный интерес, с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение.

Недостаточная проработанность рассматриваемых проблем; низкая эффективность медико-социального обслуживания и существенная роль ЭВН при этом, их теоретическая и практическая значимость по совершенствованию системы охраны здоровья работающих предопределили актуальность и своевременность исследования.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава РФ (№ государственной регистрации - 01200003036).

Целью исследования является разработка методологических основ, организационных форм и технологии экспертизы нетрудоспособности в условиях реформирования системы охраны здоровья.

Задачи исследования:

1. Разработать методологические подходы и методику комплексной оценки экспертизы временной нетрудоспособности.

2. Изучить уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности, провести комплексную оценку и анализ ЭВН и её влияние на эффективность медико-санитарного обслуживания работающих.

3. Изучить организационно-функциональную структуру ЭВН, технологические аспекты и информационное обеспечение управления ЭВН.

4. Обосновать требование к назначению, составу и задачам новой модели ЭВН, адаптированной к современным условиям.

5. Разработать, апробировать и оценить эффективность предложенной модели ЭВН.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые с позиции системного подхода разработаны методологические основы комплексного исследования и совершенствования ЭВН, включая все компоненты: медицинский, социальный и экономический, позволяющие сформулировать модель ЭВН адаптивную современным условиям.

Установлено, что предложенная модель ЭВН является составной частью экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, обеспечивающая выявление причинно-следственных связей между факторами, снижающими результативность и эффективность управления медико-социальным обслуживанием работающих.

Впервые предлагается единая технология интегрированной оценки ЭВН с учетом объективных и субъективных факторов, влияющих на качество ЭВН, которая позволяет оценить деятельность лечащего врача, заведующего отделением, руководства ЛПУ, службы и органа управления здравоохранением на уровне муниципального образования и субъекта федерации.

Впервые на уровне муниципального образования крупного промышленного города создана система информационного обеспечения субъектов и участников, задействованных в проведении ЭВН, которая используется при принятии согласованных управленческих решений, направленных на повышение качества лечебно-диагностического процесса и всей системы медико-социального обслуживания работающих.

Практическая значимость исследования определяется внедрением результатов в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций в Кемеровской области, Республиках Хакасия и Горный Алтай, Алтайском крае, Новосибирской области, службе медицинского обеспечения на ЗападноСибирской железной дороге, ГУФСИН России по Кемеровской области, что подтверждено актами о внедрении. Практическими результатами диссертационной работы являются методические и технологические разработки, предложенная модель организации и информационного обеспечения, позволяющие систематизировать процессы экспертизы ВН и осуществлять информационную поддержку принятия решений. Представленные модели и системы, построенные на их основе, используются в работе ряда специалистов: заведующих отделениями, врачами-экспертами ЛПУ и органов управления здравоохранением муниципальных образований и субъектов федерации. На основе материалов диссертационного исследования разработана и внедрена информационная система оценки и контроля качества медицинской помощи, создано автоматизированное рабочее место (АРМ) врача-эксперта, которое позволяет осуществлять контроль и управление процессом ЭВН, проводить его мониторинг и обеспечивать информационную поддержку принятия решении всех субъектов этого процесса.

Материалы исследования, а именно: организация взаимодействия всех субъектов и участников контроля и обеспечения качества медицинской помощи - вошли в приказ МЗ РФ и ФФ ОМС №363/77 от 24.10.96 г.

Разработаны учебный план, программа цикла тематического усовершенствования для подготовки врачей экспертов и направлены в Минздрав и ФФСС (1998 год) (приложение 1).

По материалам исследования было принято решение медицинского Совета управления здравоохранения г. Новокузнецка по вопросу "О состоянии клинико-экспертной работы в ЛПУ" от 28.10.2004 г.

Материалы диссертационного исследования используются для последипломной подготовки врачей на многих кафедрах ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей».

Основные результаты исследования положены в основу пяти методических пособий и рекомендаций для практических врачей.

Материалы диссертационного исследования находят применение при проведении совместной экспертизы сложных случаев МСЭК, КЭК ЛПУ, врачей-экспертов фондов социального страхования, ОМС, страховых медицинских организаций.

Дополнительную практическую ценность результатам диссертационной работы придает возможность их применения в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь любой формы собственности, а также в других областях оценки медико-санитарного обслуживания не только работающих, но и иных контингентов.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- двух Международных форумах (Испания, 2002 г.; Турция, 2002 г.);

- Всероссийском совещании (г. Тольятти, 2002 г.);

- Всероссийском конференции с Международным участием (г. Новокузнецк, 2004 г.);

- четырёх Всероссийских конференциях (г. Ленинград, 1991 г.; г. Новокузнецк, 1999 г., г. Москва, 2003 г., г. Кемерово, 2003 г.);

- одиннадцати региональных конференциях.

Публикации. Всего по теме диссертационного исследования опубликовано 46 работ (из них, рекомендуемых ВАК, 5 научных работ); монография; методическое письмо; 3 методических пособия и 4 методических рекомендации. Получены два патента на изобретение.

Личный вклад автора. Основные теоретические и практические результаты, изложенные в работе, получены лично автором. А именно: была составлена комплексная программа исследования, самостоятельно разработаны статистические и экспертные карты, анкеты для сбора материала. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 85%. Некоторые математические расчеты, обработка сведений из статистических и персонифицированных компьютерных баз данных проводились в Кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) г. Новокузнецка. Доля участия автора в обобщении и анализе материала - 100%. Автор организовывал и непосредственно принимал участие в экспертной работе, написании постановки задачи на проектирование информационных систем и АРМа для врачей-экспертов. Совместно со специалистами КМИАЦ разработан алгоритм и технология получения выходной информации для принятия решений, в том числе интегрированной оценки качества ЭВН на всех уровнях. Лично организовывал внедрение результатов исследования в учреждениях здравоохранения других территорий и проводил обучение специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение качества лечебно-диагностического процесса и ЭВН необходимо решать на основе системного подхода в неразрывной связи составляющих её компонентов: медицинского, социального и экономического.

2. Разработанная модель ЭВН соответствует современным требованиям, предъявляемым к оценке, контролю и обеспечению качества МП и ЭВН, включающая адекватное информационное обеспечение управления ЭВН, интегрированную оценку качества экспертизы временной нетрудоспособности, охватывает составляющие её компоненты и иерархические уровни проведения и позволяет повысить эффективность управленческих решений.

3. Эффективность и качество ЭВН обусловлены повышением квалификации и профессионализма специалистов, целенаправленным взаимодействием всех субъектов и участников медико-социального обслуживания работающих.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста и состоит из введения; аналитического обзора литературы; 5 глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 266 отечественных и 112 зарубежных источников; иллюстрирована 22 рисунками и 33 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные на основе методологии системного подхода программа и методика социально-гигиенического исследования экспертизы временной нетрудоспособности работающих позволяют выявить несовершенство существующей организационно - функциональной структуры ЭВН и её информационного обеспечения, сформулировать новую технологию ЭВН с учетом предложенных алгоритмических схем, оптимизирующих взаимодействие участников экспертизы, и создание адекватного информационного обеспечения, направленных на повышение качества ЭВН.

2. В результате сравнительной оценки и анализа состояния заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидизации, смертности населения трудоспособного возраста крупного промышленного города Кемеровской области (Сибири) за период 1999-2003 гг. выявлено противоречие, заключающееся в том, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности в случаях и днях на 100 работающих снижается, первичная инвалидизация характеризуется неравномерной динамикой, а общая смертность населения трудоспособного возраста достоверно возросла на 32,1% и составила в 2003 году 10,7 на 1000 работающих.

Ведущими причинами заболеваемости с временной утратой трудоспособности являются: травмы и отравления, болезни костно-мышечной системы и болезни органов дыхания. Причинами инвалидности считаются: болезни системы кровообращения, новообразования и болезни костно-мышечной системы. К причинам общей смертности относятся травмы и отравления, болезни системы кровообращения и новообразования. Выявленное противоречие в определенной степени обусловлено снижением обращаемости населения за медицинской помощью и несовершенством экспертизы временной нетрудоспособности.

3. Существующая система ЭВН недостаточно эффективна вследствие несовершенства законодательной базы, отсутствия единого организационно-методического подхода к ее проведению и межведомственной разобщенностью субъектов, принимающих участие в ЭВН, слабой информированностью и заинтересованностью звена исполнения в ЛПУ, низкого уровня профессиональной подготовки врачей ЛПУ по вопросам экспертизы ВН. Получены достоверные данные о том, что врачи ЛПУ мало информированы по вопросам технологии проведения контроля качества ЭВН, 2/3 врачей нуждается в подготовке по вопросу контроля качества ЭВН, все опрошенные дали неправильный ответ о методике проведения контроля ЭВН.

4. Разработанные научно-методические основы повышения эффективности ЭВН включают в себя: определение места и роли ЭВН в процессе медико-социального обслуживания; научное обоснование системы информационной поддержки принятия решения экспертом; формирование алгоритма и технологии ЭВН в оперативном режиме и по законченному случаю; количественную интегрированную оценку специалистов и органов управления, участвующих в системе ЭВН.

5. Разработанная модель экспертизы временной нетрудоспособности включает: новую организационно-функциональную структуру службы, технологию проведения контроля и оценки экспертизы, систему информационного обеспечения с количественной оценкой экспертного случая, комплекс мероприятий мотивационного характера для участников ЭВН, целенаправленную подготовку кадров по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности. Всё это позволяет повысить качество экспертизы, характеризующейся уровнем соответствия деятельности врачей стандартам лечебно-диагностического процесса, обоснованности и своевременности принятия решения об освобождении пациента от работы, как обязательного элемента лечебно-восстановительной программы с соблюдением нормативно-правовых документов и правил документального оформления, по определению причин ВН, обоснованности и длительности ВН, а также соблюдением гарантий по реализации прав граждан.

6. Разработанная и экспериментально апробированная на муниципальном и региональном уровнях модель ЭВН показала свою эффективность: на 80% увеличилась выявляемость экспертных ошибок при текущем контроле, в 2 раза снизился процент (с 21 до 11) необоснованных претензий на качественное оформление экспертных документов, на 45% уменьшилось число случаев необоснованности ВН (при текущем контроле) и ее длительности (на 72% при текущем контроле), на 34% повысилось качество ведения пациента, в 9 раз снизилось несвоевременное направление на КЭК, что является существенным фактом социальной защиты застрахованных.

Получена экономическая эффективность в здравоохранении на примере ОАО "Новокузнецкий алюминиевый завод" (НКАЗ) - 16,8 тыс. руб. на каждые 100 случаев с ВУТ. С учетом ежегодно регистрируемых случаев ВН в городе эффективность составит от 18,5 до 20 млн. руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для создания единой системы оценки, контроля, обеспечения качеством МП и ЭВН и устранения межведомственной разобщенности необходимы изменения в законодательной и нормативной базе.

В целях информационного обеспечения субъектов системы ЭВН необходимо создание автоматизированной системы управления качеством МП и ЭВН через проведение в три этапа оперативного контроля, являющегося главным инструментом контроля процесса ЭВН.

Для повышения мотивации звена исполнения (врачей, зав. отделениями) по повышению качества ЭВН при оплате труда учитывать качество работы и повышение знаний врачей по вопросам экспертизы и проводимого контроля качества МП и ЭВН.

При реализации новой модели технологии проведения оценки контроля качества ЭВН предлагаем использовать разработанный формализованный документ "Акт экспертной оценки качества ЭВН", позволяющий проводить количественную и качественную оценки звеньев исполнения и управления, а также использовать для оценки успешности обеспечения медико-социального и экспертного процессов проводить контроль ЭВН поэтапно (начальный, промежуточный и заключительный).

Адаптированная комплексная оценка состояния ЭВН в ЛПУ с использованием контроля по результату с проведением оперативного контроля должна быть применена как способ оперативного слежения, обеспечения качества МП и ЭВН.

Организовать совместную работу с ТФСС, ТФ ОМС, учреждениями МСЭ, СМО по координации контроля и обеспечения качества ЭВН путём включения в состав Координационного совета.

В медицинских ВУЗах, ФУВах, ГОУ ДПО институтах усовершенствования врачей ввести обязательное обучение по контролю качества медико-санитарного обслуживания, экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе.

Расширить право лечебно-профилактических учреждений по внесению в перечень платных услуг раздела "Платные услуги при проведении ЭВН и МСЭ", ввести дополнительную должность в ЛПУ - заместитель главного врача по качеству медицинской помощи и экспертизе.

Управление качеством ЭВН должно стать приоритетным в деятельности руководителей всех рангов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, для чего необходимы изменения законодательной и нормативной баз на федеральном и региональном уровнях.

219