Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Система взаимодействия учреждений Здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качествамедицинской помощи ( на примере Новгородской области)

РГБ ОД

к МАР 2002

На правах рукописи

БОГОЛАЕВ ВАДИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Система взаимодействия учреждений Здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества

медицинской помощи

( на примере Новгородской области)

14.00.33.- Общественное здоровье и здравоохранение.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета и в региональном отделении Фонда социального страхования Новгородской области

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Стародубов

Доктор медицинских наук, профессор Е.И. Дубынина

Ведущая организация Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 18 февраля 2002 года в часов на заседании диссертационного совета Д 20 807206 при Российском государственном медицинском университете (117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117869, Москва, ул. Островитянова, д.1)

наук, профессор Ю.П. Лисицин

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Р.С. Волкова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Поиск путей снижения заболеваемости с феменной утратой трудоспособности имеет большое государственное качение, так как направлен на выявление резервов трудовых ресурсов и гменьшение экономических потерь.

В мире становится все более экономически невыгодным иметь [ездоровых работников предприятий, т. к. они увеличивают издержки фоизводства, следовательно, уменьшают доходы и конкурентоспособность, "ораздо экономичнее предусматривать затраты на охрану труда, технику ¡езопасности, профилактические, гигиенические, санитарно-технические 1еры, профилактические службы медико-санитарных частей и др. 1едицинских учреждений, нежели нести убытки от трудовых потерь из-за ¡ездоровьяработающих...(Лисицин Ю.П., Акопян А.С.1998).

Однако не только экономические ориентиры определяют значимость той проблемы. Заболеваемость с потерей трудоспособности характеризует остояние здоровья работающего населения - наиболее активной части бшества, поэтому выявление резервов в деле её снижения будет пособствовать укреплению здоровья людей, увеличению родолжительности их активной жизни.

Высокий уровень временной нетрудоспособности и установившаяся енденция роста выплат пособий по этой причине в Новгородской области то данным Фонда социального страхования - более 80% в сравнении с оказателем конца восьмидесятых годов 40-45% от выплат всех видов особий), значительное превышение показателя числа дней временной етрудоспособности на сто работающих (в Новгородской области 816, в оссийской Федерации 727, Северо-западном регионе 638, Псковской бласти 698, Тверской области 702, Санкт-Петербурге 588) привело к тому, го большая часть средств Фонда социального страхования области

3

расходуется на выплату пособий по временной нетрудоспособности. В такой ситуации становится все труднее выплачивать другие социальные пособия: при рождении ребенка, по уходу за детьми до полутора лет, по уходу за детьми инвалидами, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, на погребение. Ущемляется крайне важная для снижения заболеваемости превентивная мера - санаторно-курортное лечение трудящихся и проведение оздоровления, и летнего отдыха детей, так как расходы на них, постоянно уменьшаются.

Существующий контроль за качеством экспертизы временной нетрудоспособности со стороны клинико-экспертных комиссий организаций здравоохранения нельзя признать достаточным. Как показывают результаты проверок, участились случаи: -несвоевременной диагностики заболеваний; -неадекватного лечения; -утяжеления заболеваний;

-неверного определения состояния трудоспособности работающих граждан; -необоснованной выдачи и продления листков нетрудоспособности; -увеличения средней продолжительности случая временной нетрудоспособности;

-несвоевременного направления на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы.

В ноябре 1997 года постановлением правительства № 1471 «О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации» определено, что: «Расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами, к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке». В такой ситуации, положение врача стало юридически незащищенным, та( как в случае возмещения ущерба причиненного пациенту в результат!

неоплаченного листка нетрудоспособности, ответственность ложится на лечащего врача.

Разобщенность внутриведомственного и вневедомственного контроля создаёт конфликтную ситуацию между Фондом социального страхования и здравоохранением, и любое разночтение экспертных заключений у двух ведомств, служит поводом для конфликта.

Сложившиеся системы ведомственного и вневедомственного контроля на сегодняшний день стали антагонистичны, хотя изначально цель у них была единая - обеспечить качественное оказание медицинских услуг. Создавшееся противостояние определилось разными интересами двух ведомств. Органы управления здравоохранением отстаивают «честь своего мундира», покрывая ошибки врачей, а Фонд социального страхования борется за экономию своих средств. Отсюда разночтение экспертных заключений при одной нормативной базе инструкций и приказов.

Работодатель получает от здравоохранения суммарное число дней нетрудоспособности, за год. Этот показатель напрямую связан с экономикой. Чем больше дней нетрудоспособности, тем меньше прибыль предприятия. Если здравоохранение может снижать число дней нетрудоспособности на предприятиях, то логика экономического управления требует от работодателя вложений в средства производства, в охрану здоровья работающих. Важнейшая задача - убеждение работодателя в том, что здоровый сотрудник означает дополнительную прибыль, часть которой должна быть вложена в охрану здоровья сотрудников помимо налога на ОМС и ФСС.

Анализ информации выявил основные проблемы, стоящие перед системой экспертизы временной нетрудоспособности:

-отсутствие системного подхода к экспертизе временной нетрудоспособности, как к виду медицинской деятельности; -несформированность службы, как управляемого звена в системе организации здравоохранения;

-отсутствие структурной организации в самой системе экспертизы временной нетрудоспособности;

-слабо сформированное единое информационное поле;

-недостаточная подготовленность кадров в системе экспертизы временной

нетрудоспособности;

-несовершенство нормативно-правовой базы в вопросах экспертизы временной нетрудоспособности.

Решение проблем, связанных с экспертизой временной нетрудоспособности во многом зависит от объединения усилий двух ведомств, здравоохранения и Фонда социального страхования.

Результаты большого количества опубликованных научных работ свидетельствуют о том, что такой путь обеспечивается в первую очередь применением системного подхода как к организации, так и к управлению различными системами, предназначенными для достижения поставленных целей (Гвишиани Д.М., 1972, Афанасьев В.Г., 1973, Трапезников В.А., 1983 , Карпачев А.И.,1988, Вишняков Н.И.2000.).

Возникла необходимость совместными усилиями создавать эффективную единую систему, позволяющую пациенту получать качественную медицинскую помощь, а контроль за организацией и проведением лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности следует рассматривать, как одно из звеньев этой системы, позволяющее получать информацию и использовать её для устранения выявленных дефектов.

Цель исследования. Научное обоснование системы взаимодействия органов здравоохранения и социального страхования для повышения уровня здоровья работающего населения и снижения количества дней временной нетрудоспособности.

Основные задачи исследования: 1. Провести анализ сложившейся системы экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи на уровне территории субъекта Российской Федерации.

2. Разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического и организационного исследования системы экспертизы временной нетрудоспособности, совместно осуществляемую здравоохранением и социальным страхованием в регионе.

3. Изучить динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности на уровне районов и отдельных предприятий, провести сравнительный анализ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и выявить районы и предприятия, требующие первоочередного внимания при разработке мероприятий направленных на снижение временной нетрудоспособности.

4. Разработать систему взаимодействия органов здравоохранения и Фонда социального страхования при осуществлении экспертизы нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

5. Провести организационный эксперимент по внедрению модели системы взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества медицинской помощи в экспериментальных районах и на экспериментальных предприятиях.

6. Провести анализ эффективности использования разработанной модели на основе изучения динамики временной нетрудоспособности в экспериментальных районах и на экспериментальных предприятиях, в сравнении с аналогичными районами и предприятиями, не использовавшими данную модель.

7. Разработать предложения, направленные на создание и совершенствование оптимальной модели взаимодействия систем здравоохранения и Фонда социального страхования для улучшения здоровья работающего населения и снижения заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Научная новизна исследования. В данном исслсдопаиии впервые:

-разработана структура взаимосвязанной и преемственной системы осуществления экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы качества оказания медицинской помощи, в совместной работе здравоохранения и Фонда социального страхования на уровне субъекта Российской Федерации;

-усовершенствованы, взаимосвязанные с общими принципами контроля экспертизы временной нетрудоспособности методики проверок и анализа качества экспертизы временной нетрудоспособности на разных этапах контроля;

-интегрированы статистические данные здравоохранения и Фонда социального страхования, для получения полного и детального анализа состояния экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях здравоохранения;

-определены возможные критерии оценки экспертизы временной

нетрудоспособности при проведении ведомственного и вневедомственного

контроля экспертизы временной нетрудоспособности;

-проведен организационный эксперимент по внедрению модели системы

взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального

страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества медицинской

помощи в экспериментальных районах и на экспериментальных

предприятиях и доказана эффективность работы данной модели.

- научно обосновано преимущество совместной работы здравоохранения и

Фонда социального страхования в разделе экспертизы временной

нетрудоспособности и качества медицинской помощи;

-усовершенствовано методическое обеспечение работы клинико-

экспертных комиссий, позволяющее повысить эффективность работы

экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи

с целью снижения заболевания работающего населения.

Практическая значимость. В результате внедрения результатов в

практику, в Новгородской области за один год работы по данной технологии

8

показатель числа дней нетрудоспособности снизился с 816 до 784 дней на сто работающих (показатель общероссийский остался на прежних цифрах). В исчислении рабочего времени, это составило 82 тыс. 49 высвобожденных рабочих дней. Иными словами на территории области в течение года дополнительно работало предприятие с численностью 310 человек.

В региональном отделении Фонда произошла экономия в выплатах по пособиям временной нетрудоспособности на сумму 3 миллиона рублей. На эту сумму дополнительно приобретено 492 санаторно-курортные путевки, для работающего населения и их семей.

В Российской Федерации из 88 территориальных объединений 31 имеют статус « реципиента », а это значит, заболеваемость там с временной утратой трудоспособности высока настолько, что бюджета этих территорий недостаточно, для покрытия расходов связанных с потерями по временной нетрудоспособности.

Используя Новгородский опыт можно снизить количество дотационных территорий в Российской Федерации.

Ряд территорий обратились с просьбами о предоставлении методических материалов для внедрения модели системы взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества медицинской помощи (Камчатская, Карельская, Тверская, Волгоградская).

Внедрение результатов в практику: 1. Методические рекомендации «Для работы клинико-зкспертных комиссий учреждений здравоохранения Новгородской области (главным врачам)» (2000 г.)

2. Результаты исследования использовались в организации совместной работы комитета по охране здоровья населения Новгородской области и регионального отделения Фонда социального страхования, на совместных заседаниях и приняты соответствующие решения (пр. № 108-д/215 от 9.06.99, пр. № 180/100 от 25.12.00 и пр. № 134-д/100/01 от 01. 08.01.)

3. Результаты исследования используются на занятиях с врачами интернами в областной больнице.

4. Результаты исследования обсуждались и рекомендовались для внедрения на межрегиональной конференции: «Актуальные вопросы реабилитации и экспертизы временной нетрудоспособности в условиях обязательного медицинского и социального страхования» (Старая Русса 2001), предложения включены в резолюцию.

На защиту выносятся следующие основные положения: I. Результаты комплексной оценки сложившейся системы экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи на уровне территории Новгородской области, как субъекта Российской Федерации.

2. Сравнительный анализ показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности и выявление районов и предприятий, требующих первоочередного внимания при разработке мероприятий направленных на снижение временной нетрудоспособности.

3. Организационная модель системы взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества медицинской помощи.

4. Анализ эффективности использования разработанной модели на основе изучения динамики временной нетрудоспособности в экспериментальных районах и на экспериментальных предприятиях в сравнении с аналогичными районами и предприятиями, не использовавшими данную модель.

5. Предложения, направленные на создание и совершенствование оптимальной модели взаимодействия систем здравоохранения и Фонда социального страхования для улучшения здоровья работающего населения и снижения заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: совместных заседаниях комитета но охране здоровья населения Новгородской области и регионального отделения Фонда социального страхования, на межрегиональной научно-практической

10

конференции «Актуальные вопросы реабилитации и экспертизы временной нетрудоспособности в условиях обязательного медицинского и социального страхования» (Старая Русса 2001).

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ в журналах, сборниках и материалах научно-практических конференций, из которых 2 работы опубликованы в центральной печати. Изданы методические рекомендации для врачей 1999,2000).

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и предложений. Список литературы содержит 237 источников и действующих нормативных документов. Работа изложена на 203 страницах машинописи, содержит 52 таблицы, 7 схем и 5 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, изложены цель и задачи, рассматривается новизна и практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В обзоре литературы содержатся данные, отражающие тенденции в организации экспертизы временной нетрудоспособности в советском здравоохранении и в современном здравоохранении Российской Федерации.

Освещены основные проблемы временной нетрудоспособности, перспективные направления в развитии исследований связанных с временной нетрудоспособностью.

Прослежена история вопроса экспертизы временной нетрудоспособности.

Определены приоритеты в направлениях развития экспертизы временной нетрудоспособности как управляемой автономной системы. (Гиткина J1.C., Гуринович Т.А., Хомич М.М. 1961, Шаткин И.В., Шахгельдянц J1.E., Зимовский Б.Ф. 1979, Грандо A.A., Прус JI.A. Ярменчук А.Д. и др., 1980, Карпачев А.И. 1988, Вишняков Н.И., Юрьев В.К. 1997, Вишняков Н.И., Петрашевич В.А. и др. 2000, Четвериков В.А.,2000).

Несмотря на актуальность, указано на практическое отсутствие научных исследований совместной деятельности учреждений здравоохранения и социального страхования по экспертизе временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи.

Во второй главе представлена характеристика материалов, методы исследования. Описаны этапы проводимого исследования.

На первом этапе была проанализирована сложившаяся система экспертизы временной нетрудоспособности на территории Новгородской области. Собраны данные с 21 района. Определилась численность работающего населения, уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Для получения информации и анализа использовались материалы статистических отчетов, и учетных документов органов здравоохранения системы МЗ РФ и Фонда социального страхования. В базу исследования были включены: федеральная государственная статистическая форма № 16-ВН, сводная расчетная ведомость форма-4 ФСС РФ и выкопировка данных материалов проверок экспертизы временной нетрудоспособности, по медицинской карте амбулаторного больного (ф. №025-у), медицинской карте стационарного больного (ф. №003-у), книге регистрации листков нетрудоспособности (ф. №036-у).

На втором этапе выделены 12 объектов (районы и находящиеся в них предприятия), в которых наблюдалось увеличение временной нетрудоспособности. Были разработаны мероприятия по совершенствованию системы экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы качества оказания медицинской помощи, разработана модель проведения организационного эксперимента на отобранных территориях и предприятиях. В шести экспериментальных районах отрабатывалась модель системы взаимодействия Фонда социального страхования и здравоохранения в шести контрольных районах работа проводилась по классической схеме.

На третьем этапе осуществлялось внедрение разработанной модели и анализ её эффективности путем сравнения результатов экспертиз временной

12

нетрудоспособности, качества оказания медицинской помощи и динамики временной нетрудоспособности в экспериментальных районах и предприятиях, и в контрольной группе районов и предприятий Новгородской области (схема 1).

схема 1

Этапы База Задачи Ед. Объем Методы

исследова исследова исследования наблюдения наблюде исследова

ния ния ния ния

1 этап 16-им Определить Случай Сплошное Сг;п ис1 ичес

сбор стат. форма уровень временной наблюде кий меч од

данных в №4 состояния ЭВН нетрудо ние в 21 Вычисление

21 районе материалы на момент способности районе по показателей

за 1998 год проверок начала 3-м Метод

ЭВН эксперимента в 21 районе базовым показате лям за 1998 год экспертных оценок

2 этап 16-ВН Определить Случай Контроль Аналитичес

Анализ стат. форма контрольную и временной работы кий метод

получен №4 эксперименталь нетрудоспособ модели в

ных материалы ную группу ности экспериме

данных и проверок Обучить нталыюй

определе ЭВН принципам группе за

ние работы с 1999 год

эксиериме 'жспсримспталь

шильной и ной моделью

контроль системы ЭВН в

ной группы эксперименталь ной группе

3 этап 16-ВН Собрать и Случай Сплошное Статиетичсс

Анализ стат. форма проанализиро временной наблюде кий метод

данных №4 вать данные нетрудоспособ ние в 12 Вычисление

получен материалы внутри групп и ности районах показателей

ных в проверок сравнить их за 1999 Метод

результате ЭВН между собой год экспертных

эксперимен оценок

таи Аналитичес

сравнитель кий мегол

ный анализ

контроль

ной и

эксперимен

талыюй

группы

Объем проводимого исследования был представлен шестью экспериментальными районами территориальных медицинских объединений с общим числом 50 908 человек работающего населения и шестью контрольными территориями с общим числом 29 144 человека работающего населения. Был использован метод логического моделирования для создания системы взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального страхования при экспертизе нетрудоспособности и качества медицинской помощи. Проведен организационный эксперимент по внедрению модели п практику в экспериментальных районах. Проанализированы результаты работы организационной модели. Обработано 13434 формы-4 ФСС РФ, 24 формы №16-ВН, 24 бланш-карты, 1773 формы №025-у, 870 формы 003-у. Обработка данных проводилась на ЭВМ сети Новгородского регионального отделения Фонда социального страхования, с использованием пакета информационной технологии (Visual fox pro, excel). Были использованы следующие статистические методики: составление аналитических таблиц, вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, их оценка и сравнение, метод анализа графических изображений.

Третья глава посвящена изучению состояния экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях здравоохранения Новгородской области за 1998 год. Проведен сравнительный анализ экспертизы временной нетрудоспособности в районных территориальных медицинских объединениях, центральных районных больницах. Новгородская область занимает площадь 55.3 кв. км. Численность населения составляет 748 тысяч человек. Плотность населения колеблется в зависимости от административных районов и в среднем равна 14 человек на 1 кв. км. Удельный вес городского населения 70%. Количество работающих в области 268 тысяч. Область разделена на 21 район, в каждом районе медицинская служба представлена территориальным медицинским объединением или центральной районной больницей.

Показатели, характеризующие временную нетрудоспособность в 21 районе Новгородской области в 1998 году таблица 1

Район Количество работающих на 1998 год Показатель числа дней временной негрудоспособности на 100 работающих за 1998 год Соотношение 1 показателя ЧДВН районов с показателем ЧДВН РФ

.Крсстецкий 5196 461,1 0,63

Маревскнй 1900 630,6 0,86

Мошенской 3553 813,6 1.11

Хол.мский 2374 633,3 0,87

Пестовский 8418 727,7 1

Шимский 3436 840,3 1,15

Батецкий 2096 773,0 1,06

Любытинский 4413 767,1 1,05

Маловишерский 5777 747,4 1,02

Солецкий 4918 929,3 1,27

Боровнчский 28691 803,4 1,10

Чудовский 9534 879,3 1,21

Хвойнинский 5898 873,2 1,20

Старорусский 17513 879,3 1,21

Валдайский 10081 1049,6 1,44

Демянский 5673 838,1 1,15

Волотовский 1937 937,7 1,29

Окуловскнй 9007 878,8 1,21

Парфнпскнй 4963 1078,6 1,4«

Новгородский 4637 1087Д 1,49

Поддорский 1665 744,4 1,02

Итоговая 256584 816,4 1,12

ЧДВН- число дней временной нетрудоспособности.

Состояние экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях здравоохранения изучалось по трем направлениям.

Оценивались обработанные данные сводной расчетной ведомости формы-4 ФСС РФ, характеристика этих данных представлена в таблице 1. В 18 районах, показатель числа дней временной нетрудоспособности на 100 работающих оказался больше, чем в Российской Федерации. 2. Рассматривались данные учреждений здравоохранения (формы 16ВН). В сравнении, с Российскими показателями, в большинстве районов они были выше показателей числа дней временной нетрудоспособности связанных с болезнями органов дыхания в 1.25-2.24 раза; с болезнями нервной системы и органов чувств в 1.39 - 2.84 раза; с травмами и отравлениями в 1.11 - 1.66 раза; с болезнями костно-мышечной системы в 1.19 - 1.6 раза; болезнями мочеполовой системы в 1.08 - 1.81 раза.

3. Непосредственно изучалась работа клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения области. Проводились контрольные проверки по всем ЦРБ в единой методологии и системе критериев оценки. На каждый случай проверки заполнялась бланш-карта. Были представлены для проверки 61% от запрошенных первичных медицинских документов. Необоснованная выдача листков нетрудоспособности составила 10.6% , а необоснованное продление 14.5% от проверенных случаев временной нетрудоспособности. С нарушением действующей инструкции выдано 48.8 % листков нетрудоспособности, что свидетельствует о существенных недостатках в экспертизе временной нетрудоспособности.

В четвертой главе описывается организационный эксперимент по снижению временной нетрудоспособности и анализ его результатов. Глава включает в себя подробное описание методики системы взаимодействия учреждений Здравоохранения и Фонда социального страхования, механизма работы в учреждениях здравоохранения, позволяющего эффективно воздействовать на заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

С общепринятым принципом работы экспертизы временной нетрудоспособности - существованием ведомственного и вневедомственного контроля работы клинико-экспертных комиссий, связно осуществление контроля в разорванном информационном поле (схема 2).

Схема 2. Струкггуры регионального отделения Фонда социального страхования и комитета по охране здоровья населении, участвующие в Экспертизе временной нетрудоспособности.

Отделение фонда социального страхования владеет экспресс информацией о днях нетрудоспособности (ежеквартально) по области, районам и предприятиям, а это даст возможность ирицелыюп работы, осуществление контроля в тех медицинских учреждениях, где выдаются листки нетрудоспособности в объеме, отличающемся от среднестатистических показателей.

Фонд социального страхования имеет заинтересованность в сокращении дней временной нетрудоспособности, так как основная часть его бюджета (70-80 %) расходуется на выплату пособий по временной нетрудоспособности, а снижение этих расходов увеличивает выплаты по другим социальным пособиям. В отличие от органов управления здравоохранением у Фонда социального страхования нет законодательного права вмешиваться в процесс

экспертизы качества лечения и обследования больных, которые определяют сроки лечения, а значит и сроки временной нетрудоспособности. По нашим результатам исследования - без внутриведомственного вмешательства, координация работы клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения невозможна. Структурирование клинико-экспертных комиссий, методология их работы, определяются комитетом охраны здоровья населения.

Для того, чтобы управлять процессом, целесообразно иметь сравнительный экспресс анализ, а также рычаги воздействия на процесс экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы качества лечения. Объединение функций и создание межведомственных структур здравоохранения и Фонда социального страхования означает создание рабочего механизма, который снижает высокий уровень временной нетрудоспособности на территории Новгородской области. В процессе совместной работы была создана устойчивая, оперативная, рабочая структура в форме координационного совета. Координационный совет состоит из 10 -12 человек наиболее активных председателей клинико-экспертных комиссий ведущих учреждений здравоохранения области и врачей Фонда социального страхования. В совет постоянно привлекаются для работы в совместных проверках специалисты учреждений здравоохранения различных форм собственности и организаций.

Основная задача координационного совета - информационно-методологическое и функциональное объединение системы здравоохранения и Фонда социального страхования, создание единой управляемой структуры, состоящей из клинико-экспертных комиссий организаций здравоохранения области и повышение роли клинико-экспертных комиссий, как органа, осуществляющего контроль за лечебно-диагностическим процессом, экспертизой нетрудоспособности, реабилитацией и санаторно-курортным лечением граждан. (Схема 3)

Схема 3.

Организационно-функциональная система взаимодействия органов и учреждений здравоохранения и Фонда социального страхования при жспертизе временной нетрудоспособности.

Г

Комитет охраны

здоровья

Координационный совет

Отделение Фо социального страхования

1 .Анализ работы КЭК

2.Сравнительный анализ 16 В11

Совместный контроль Пр №7Ч1/1Г>7

Медицинское Учреждение

Внутренний контполь Ир. .№5

.Поквартальная динамика финансово-экономических ^ данных фонда 4. Методическая помощь

Единое информационное поле

У

Нами была составлена, одобрена координационным советом и утверждена в установленном порядке статистическая карта-реестр медицинских учреждений. Реестр содержит не только адресные данные учреждений, но и информацию о наличии или отсутствии у них лицензий, данные о шециализации врачей по экспертизе временной нетрудоспособности, отчеты ю форме 16ВН и данные проверок, которые вносятся по составленной нами л утвержденной в регионе бланш-карте контроля организации экспертизы 1етрудоспособности.

Влапш-карта позволяет объединить в одну методологическую модель контроля клинико-экспертные комиссии медицинских учреждений области.

19

По существу заполненная бланш-карта это «зеркало» работы клинико-зкспертной комиссии проверенного учреждения. Результаты контроля из бланш-карты вводятся в компьютер. На каждое учреждение здравоохранения в области ведется база данных, отражающая организацию экспертизы временной нетрудоспособности. Члены координационного совета широко используют данную информацию в своей работе при повторных проверках и для управления экспертизой временной нетрудоспособности на территории области.

Для проверки организации экспертизы временной нетрудоспособности координационный совет создает комиссию с участием специалистов из учреждений здравоохранения, которые привлекаются в качестве экспертов-стажеров. Возвращаясь после проведенных проверок к себе на места, они с учетом полученного опыта исправляют ошибки в своих учреждениях. Результаты проверки рассматриваются в рамках «круглых столов», проводимых координационным советом. Руководитель медицинского учреждения в присутствии заместителя по клинико-экснертной рабою, заведующих проверенных отделений, получает от комиссии материалы проверки с выявленными нарушениями. Комплексность проверки обеспечивается расширенным составом комиссии, анализируется 150-200 единиц первичной медицинской документации. Координационный совет в большей части случаев по результатам проверок выступает как методический консультативный орган, обучающий клинико-экспертные комиссии методологии контроля, направляя их работу и используя информацию Фонда по анализу временной нетрудоспособности.

В работе координационного совета выделяется три взаимосвязанных раздела («среза»). Первый раздел:

Анализируя данные Фонда социального страхования по предприятиям, координационный совет определяет зону контроля - это предприятия с показателем числа дней временной нетрудоспособности, превышающим средне областной (816), и зону особого контроля, в которую попадают

20

предприятия с высокими показателями числа дней временной нетрудоспособности и высокой заработной платой.

Такая тактика сформировалась у нас после изучения влияния заработной план.! на показатель числа дней временной нетрудоспособности (рис 1).

-показатель ВН " 1 'зарплата ~ ™ Полиномиальный (показатель ВН)

Рис.1 Зависимость показателей числа дней временной нетрудоспособности (ВН) от роста заработной платы

В области существует тенденция зависимости показателя числа дней временной нетрудоспособности от уровня заработной платы. Существует «критическая» заработная плата, ниже которой показатель числа дней временной нетрудоспособности растет, а с увеличением заработной платы показатель числа дней временной нетрудоспособности снижается. В 1998году такая «критическая» заработная плата составила 650 рублей в 1999году 850 рублей, а за период двух кварталов 2000 года она составила 1150 рублей.

Второй раздел: аналитические выкладки по форме 16 ВН, по профилю патологии заболеваний (терапевтический, хирургический, неврологический и т. д.) отклонения от среднестатистических данных подлежат экспертной проверке и анализу.

Третий раздел, (базовый) - контроль врачебных ошибок. Результаты проверки координационного совета выявляют системные врачебные ошибки. Обучение методике контроля председателей клинико-экспертных комиссий позволяет в дальнейшем создать систему контроля экспертизы на местах, и успешно предотвращать ошибки на уровне работы лечащих врачей. На рисунке представлены результаты анализа ошибок клинико-экспертной комиссии, выявленных при проведении проверки одно! о из районов.

Дни нетрудоспособности района

ДВН исти:

ДВН ложные

Первый срез данные Фонда

Терапия

Хирургия

Неврология

/г

Врачи

Второй срез данные 16 ВН

Третий срез контроль экспертизы временной нетрудоспособности

Рис. 2 «Срезы» ошибок в работе клинико-экспертной комиссии учреждения здравоохранения района.

На основании анализа данных представленных в рисунке, можно сделать заключение о существенной доле ложных случаев временной нетрудоспособности в районе (срез 1). Наиболее высокое число ложных случаев в хирургии, наименьшее в неврологии (срез 2). Выраженное различие числа ложных случаев временной нетрудоспособности у отдельных

22

врачей, что свидетельствует о ведущей роли квалификации врачей в экспертизе временной нетрудоспособности, о необходимости повышения квалификации в этом разделе работы, особенно у хирургов. Сравнительный анализ результатов в контрольных и экспериментальных районах показывает, что в шести экспериментальных районах за год заболеваемость с временной потерей трудоспособности снизилась на 10.8 %, d в шести контрольных районах, заболеваемость с временной потерей грудоспособности продолжала расти, и увеличилась на 4.3 %. По данным формы 16 ВН в экспериментальных районах и сравнении с юказателями 1998 года, наблюдалось снижение числа дней нетрудоспособности, связанных с болезнями органов дыхания до 89.8 % ; с Золезнями нервной системы и органов чувств до 66.2% ; с травмами и этравлениями до 140.9 %; с болезнями костно-мышечной системы до 178.7 /о; болезнями мочеполовой системы до 255.2%. Эксперимент за год позволил сберечь 44тыс. 248 рабочих дней, ^ля фонда социального страхования экономический эффект составил 3 лиллиона рублей.

В пятой главе анализ результатов изучения динамики здоровья и удовлетворенности медицинским обслуживанием на одном из жспериментальных предприятий показал, что состояние здоровья по данным »проса работников за год эксперимента улучшилось у 203 человек (50.7%). Анализ результатов проведенного анкетирования среди работников [редприятия находившегося в экспериментальном районе показал, что [роцент удовлетворенности медицинским обслуживанием во время [роведения эксперимента составил 98% (396 человек).

1о результатам осмотра 306 работникам (76.5%) было рекомендовано ечение, 20 (5%) санаторно-курортное лечение, 74 (8%) дообследование. 1о результатам анализа состояния экспертизы временной етрудоспособности, проведенного в одном из экспериментальных районов, ыло выделено предприятие, отнесенное к зоне особого контроля, на

23

котором за счет средств выделенных работодателем была проведена оздоровительная работа, включавшая: врачебный профилактический осмотр, дообследование и лечение в районных и областных медицинских учреждениях, санаторно-курортное лечение и ряд профилактических мероприятий таких как вакцинация и витаминизация.

В результате этой работы временная нетрудоспособность снизилась на 13% в 1999 году. Что дало экономию в 2978 рабочих дней.

Это сформировало у руководства заинтересованность во вложении средств в дальнейшее оздоровление работающих, что позволило Фонду социального страхования аргументировано увеличить ассигнования на санаторно-курортное лечение работников предприятия, для дальнейшего улучшения здоровья и снижения временной нетрудоспособности.

Проведенная работа, как показало анкетирование работников предприятия дала положительные результаты.

В результате нашего исследования на территории Новгородской области стала функционировать устойчивая модель совместной экспертизы временной нетрудоспособности здравоохранения и Фонда социального страхования. Эффективность работы данной модели обеспечивается объединением потоков информации Фонда социального страхования и учреждений здравоохранения, а также объединением сильных сторон двух ведомств.

Выводы:

1. Изучение литературы по теме показывает, что источников литературы посвященных объединению экспертизы временной нетрудоспособности в единую структуру, крайне недостаточно.

2. До нашего исследования на территории Новгородской области не существовало единой управляемой системы экспертизы временной нетрудоспособности, что сказалось на показателе числа дней временной нетрудоспособности в Новгородской области (816) на 1998 год, который был выше (на 12%), чем в Российской Федерации (727).

3. Экспертиза временной нетрудоспособности в Новгородской области представляет собой функционирование отдельных звеньев экспертизы различных учреждений здравоохранения со слабо развитым внутренним контролем. Работа клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения проводится с большими погрешностями, при работе внутреннего контроля не используется информация формы №16 ВН. По итогам проведенного анализа: представляется лишь 61% от запрошенной первичной медицинской документации, количество случаев временной нетрудоспособности с необоснованной ныдачсй листка нетрудоспособности 10,6%, количество случаев с необоснованным продлением листка нетрудоспособности 14,5%, выдача листков нетрудоспособности с нарушением действующего законодательства 48,8% случаев проверенной медицинской документации.

4. Изучение структуры показателя числа дней временной нетрудоспособности в области (по форме № 16ВН), выявило неблагоприятные районы, в которых число дней временной нетрудоспособности, связанное с болезнями органов дыхания в 1.252.24 раза; с болезнями нервной системы и органов чувств в 1.39 - 2.84 раза; с травмами и отравлениями в 1.11 - 1.66 раза; с болезнями костно-мышечной системы в 1.19 - 1.6 раза; болезнями мочеполовой системы в 1.08—1.81 раза выше, чем в Российской Федерации.

5. Ретроспектива исследований с использованием системного подхода в организации экспертизы временной нетрудоспособности позволила объединить в единое информационное поле медико-соцнально-экономические данные (на базе информационных технологий Visual fox pro, excel) и создать модель управляемой системы экспертизы временной нетрудоспособности.

6. Преобразования, в результате работы экспериментальной модели, за год снизили заболеваемость, связанную с временной утратой

трудоспособности в шести экспериментальных районах на 2,4%, 6%, 9,5%, 11,8%, 16,8%, 18,1%, в общей сложности на 10,8%, что в рабочих днях составило экономию 44248 дней. Новгородское региональное отделение Фонда социального страхования получило экономию в размере 3 млн. рублей, что позволило ему закупить дополнительно 430 санаторно-курортных путевок.

7. Данные полученные в результате эксперимента свидетельствуют о том, что в сравнении с показателями 1998 года, наблюдалось снижение числа дней нетрудоспособности, связанных с болезнями органов дыхания до 89.8 %; с болезнями нервной системы и органов чувств до 66.2% ; с травмами и отравлениями до 140.9 %; с болезнями костно-мышечной системы до 178.7 %; болезнями мочеполовой системы до 255.2%.

8. Сравнительный анализ результатов в контрольных и экспериментальных районах показал, что в шести экспериментальных районах за год заболеваемость с временной потерей трудоспособности снизилась на 10.8 %, а в шести контрольных районах, заболеваемость с временной потерей трудоспособности продолжала расти, и увеличилась на 4.3 %. Выраженное различие показателя числа дней временной нетрудоспособности связано с организацией внутреннего контроля, ведущей роли квалификации врача в разделах экспертизы временной нетрудоспособности.

9. По данным медико-социального исследования на экспериментальном предприятии, состояние здоровья за год эксперимента улучшилось у 203 человек (50.7%), процент удовлетворенности медицинским обслуживанием во время проведения эксперимента составил 98% (396 человек).

10. В результате работы экспериментальной модели системы

взаимодействия учреждений здравоохранения и Фонда социального

страхования в Новгородской области появилась устойчивая структура с

26

решающей ролью в управлении экспертизой временной нетрудоспособности.

Практические рекомендации.

1. Юридическим основанием для создания единой управляемой системы экспертизы временной нетрудоспособности может послужить совместный приказ Управления здравоохранением и отделения Фонда социального страхования.

2. Для обеспечения устойчивой работы системы необходимо вынести аппарат управления (координации) в единое информационное поле медико-социально-экономической информации.

3. Используя методику предлагаемую нами для работы с учреждений здравоохранения, можно добиться снижения заболеваемости, с временной утратой трудоспособности.

4. При устойчивом функционировании предлагаемой модели появляется возможность аргументировано находить дополнительные источники финансирования для учреждений здравоохранения. Руководители предприятий идут на дополнительные расходы медико-социальных проблем своих сотрудников при условии реального контроля органами здравоохранения уровня заболеваемости, связанного с временной нетрудоспособностью.

лисок опубликованных работ по теме диссертации:

1. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно профилактических учреждениях. Москва, ред. Главный врач. //Качество медицинской помощи.-2000.-№2.- С.32-38.

2. Организация межведомственного контроля в Новгородской области // Вестник Фонда социального страхования Российской Федерации -2000.-№8.-С 25-28.

3. Материалы и методика для работы клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения Новгородской области (председателям клинико-экспертных комиссий) // Семинар «Экспертиза временной

27

нетрудоспособности и экспертиза качества» - Великий Новгород -1999.-с 46.

4. Материалы и методика для работы клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения Новгородской области (заведующим отделениями) // Семинар «Экспертиза временной нетрудоспособности и экспертиза качества» - Великий Новгород -1999.-с 38.

5. Материалы и методика для работы клинико-экспертных комиссий учреждений здравоохранения Новгородской области (главным врачам) // Семинар «Экспертиза временной нетрудоспособности и экспертиза качества» - Великий Новгород - 2000. - с 54.

6. Преимущества совместной работы здравоохранения и Фонда социального страхования в вопросах экспертизы временной нетрудоспособности.// Актуальные вопросы реабилитации и экспертизы временной нетрудоспособности в условиях обязательного медицинского и социального страхования: Сб. межрегиональной научно-практической конференции Тез. Докладов. Старая Русса- 2001. -С.20-22.