Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Теоретические и организационно-методические аспекты экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы в условиях реформирования здравоохранения и социальной защиты населения

На правах рукописи

Саркисов Константин Айрапетович

■ I 3 ! '8

¡¿а

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Специальность: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва, 2002 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н. Лузин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

В.А. Жуков

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен

Ведущее учреиедение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « <23 » А^с^э-е. 2002 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета_при Федеральном научно-практическом

центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. Автореферат разослан « У¿2 ъ^с^^/от^я. 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Кузьмишин

Р '11,0

Актуальность исследования.

Современное социально-экономическое положение в России и его перспективы требуют особого внимания к состоянию здоровья населения.

На фоне роста заболеваемости, неблагоприятных демографических процессов, ухудшения санитарно-гигиенической обстановки, содержания и качества медицинской помощи, свёртывания профилактической деятельности, низкого материального уровня населения неполностью выполняются правительственные программы борьбы с рядом заболеваний. Снижаются основные показатели эффективности лечения, сохраняются на высоких уровнях и растут показатели смертности, инвалидности, а также заболеваемости туберкулёзом, болезнями, передающимися половым путём, СПИДом, вирусными гепатитами В и С (Лисицын Ю.П., 1997; Щепин О.П., 1997,2001; Кучеренко В.3.,2001; Линденбратен А.Л.,2001; Стародубов В.И., 2001).

В период экономической нестабильности особенно страдает социальная сфера, обострились проблемы сохранения здоровья работающего населения, в том числе на предприятиях частной формы собственности, особенно если учесть, что доля неработающих граждан к 2000 году составила 57,0% от общей численности населения Российской Федерации (Лузин С.Н., 2001; Осадчих А.И., 2001; Дудников С.В,2001).

Несмотря на то, что уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности снижается, наблюдается увеличение средней продолжительности одного случая заболевания в связи с тем, что в результате несвоевременного обращения за медицинской помощью растёт число случаев осложнений. В настоящее время средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности при заболеваниях составляет 13,8 дней.

Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих по России за 9 месяцев 2001 г. составляет 543,9, в ряде территорий этот показатель превышает среднероссийский: Коми-Пермяцкий округ — 970; республика

Карелия - 807; Архангельская - 758; Вологодская -747; Сахалинская - 748; Белгородская области - 737; Еврейская автономная республика - 709.

Наибольшие потери временной нетрудоспособности имеются по группе заболеваний органов дыхания и составляют 26,6 случаев на 100 работающих, что выше, чем в 2000 г. (24,0), при этом более половины случаев составляют острые респираторные инфекции. На втором месте находятся заболевания костно-мышечной системы - 7,4 случая на 100 работающих, что также составило рост по сравнению с 2000 г. (6,7). Далее следуют травмы и отравления, которые составляют 6,4 случая на 100 работающих (6,1 - в 2000 г.).

Отмечается неуклонный рост числа случаев временной нетрудоспособности при заболеваниях системы кровообращения - 4,6 случая на 100 работающих (4,1 - в 2000 г.).

Наиболее ярко это проявляется в так называемых маргинальных группах населения, доля которых постоянно увеличивается. В России зарегистрировано свыше 10 миллионов инвалидов, сохраняется высокий удельный вес лиц с тяжёлой степенью инвалидности, ухудшается материальное положение инвалидов (Осадчих А.И., 1999; Гришина Л.П., 2000; Дементьева Н.Ф., 2000, 2001; Лаврова Д.И, 2000).

В этих условиях исследования в области экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы приобретают особое значение. Накопленные теоретические данные и большой практический опыт в области организационно-методических основ экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы свидетельствуют о необходимости изменения идеологии, задач и функций указанных служб.

Всё это потребовало коренного пересмотра ряда основополагающих нормативных документов и рекомендаций, регламентирующих деятельность экспертных служб (их правового, организационного, методического, кадрового обеспечения и др.), отвечающих за оценку трудоспособности, ограничёний жизнедеятельности и реабилитацию больных и инвалидов (Щепин О.П.,1997, 2001; Лаврова Д.И., 1999,2000; Шевченко Ю.А., 2000 и др.).

Совершенствование нормативных документов стало возможным только при координации действий основных министерств и ведомств, ответственных за решение медицинских и социальных вопросов, а именно: Минздрава России, Минтруда России, Фонда социального страхования Российской Федерации и др.

Однако до настоящего времени остаются нерешёнными основные теоретические и организационные подходы к реформированию экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности на современном этапе.

Цель исследования.

Разработка теоретических и организационно-методических основ экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы в условиях реформирования здравоохранения и социальной защиты населения.

Задачи исследования:

1. Изучение исторических аспектов развития и правового обеспечения экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности в России как отрасли фундаментальной науки

2. Разработка приоритетных направлений экспертизы временной нетрудоспособности как вида медицинской деятельности.

3. Разработка современных концептуальных подходов к оценке инвалидности

4. Определение современных принципов и методов экспертно-реабилитационной диагностики

5. Разработка принципов экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности при основных заболеваниях

6. Разработка принципов формирования индивидуальных программ реабилитации

7. Разработка предложений по повышению эффективности систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы

Научная новизна.

Проведено изучение исторических аспектов развития и правового обеспечения экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности, сущности трансформации понятий и подходов в этой области научных знаний, в системе организации здравоохранения и социальной защиты.

Разработаны приоритетные направления экспертизы временной нетрудоспособности как вида медицинской деятельности, предусматривающие повышение качества лечебно-диагностической и профилактической работы учреждений здравоохранения.

Разработаны показатели системного подхода к оценке качества медицинской помощи, определяющие объём мероприятий по профилактике заболеваемости и сокращению сроков восстановления утраченного здоровья.

Разработаны современные концептуальные подходы к оценке инвалидности, исходя из нарушений различных сфер жизнедеятельности человека и его потребности в мерах социальной защиты.

Определены современные принципы и методы экспертно-реабилитационной диагностики, позволяющие оценить профессиональные возможности больного, наличие и степень нарушений различных сфер жизнедеятельности человека.

Разработаны принципы экспертизы временной нетрудоспособности с учётом ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах и критерии инвалидности при основных заболеваниях.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов, направленные на сохранение или восстановление функций организма человека.

На основе проведенного анализа основных теоретических и организационно-методических аспектов разработаны предложения по повышению эффективности систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы на современном этапе.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты исследования позволили внедрить в практику работы учреждений здравоохранения и медико-социальной экспертизы новые подходы, принципы, направления, методологию экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности, разработать на этой основе предложения по реформированию систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, направленные на снижение заболеваемости и инвалидности, совершенствование и повышение качества лечебно-профилактической помощи и социального обслуживания населения.

Полученные в результате исследования данные нашли практическое применение:

А. На федеральном уровне: - Указание Министерства социальной защиты населения Российской Федерации от 3 ноября 1992 года № 1-95-У "О порядке выдачи больничных листков и выплаты пособий по ним гражданам, потерявшим работу и заработок (доход) и признанным в установленном порядке безработными";

- Приказ Минздравмедпрома РФ № 206 и Постановление Фонда социального страхования РФ № 21 от 19 октября 1994 года "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан";

- Приказ Минздравмедпрома РФ № 5 от 13 января 1995 года "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности";

- "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах (рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей)", Москва, 1995 год, утверждены МЗ РФ;

- Приказ Минздравмедпрома РФ № 267 и Постановление Фонда социального страхования РФ № 66 от 25 июня 1996 года "О внесении изменений и дополнений в Инструкцию о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан";

- Положение о признании лица инвалидом (утверждено Постановлением Правительства РФ № 965 от 13 августа 1996 г.);

- Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы (утверждено Постановлением Правительства РФ № 965 от 13 августа 1996 года "О порядке признания граждан инвалидами");

- Приказ Министерства социальной защиты населения РФ № 229 от 18 сентября 1996 года "О форме "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы" органами социальной защиты населения";

- Приказ Минздрава РФ № 363 и Федерального Фонда ОМС № 77 от 24 октября 1996 года "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ";

- Информационное письмо Минздрава РФ от 14 ноября 1996 года № 2510/5034-96-27 "Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан";

- Инструкция Минздрава РФ по составлению "Сведений о причинах временной нетрудоспособности (форма 16 ВН)" - утверждена 18 ноября 1996 года №2000/26-27;

- Постановление Минтруда и социального развития РФ № 14 от 14 декабря 1996 года "Об утверждении Примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида";

- Постановление Минтруда и социального развития РФ, Минздрава РФ и Министерства общего и профессионального образования РФ от 23 декабря 1996 года № 21/417/515 "Об утверждении Примерного положения о реабилитационном учреждении";

- Постановление Минтруда и социального развития РФ и Минздрава РФ от 29 января 1997 года № 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы";

- Приказ Минздрава РФ № 141 от 14 мая 1997 года "О введении учётной формы "Направление на медико-социальную экспертизу";

- Приказ Минздрава РФ № 50 и Минтруда и социального развития РФ от 25 февраля 1998 года № 18 "Об утверждении формы "Направление детей в возрасте до 16 лет на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы";

- Приказ Минздрава РФ № 291 и Фонда социального страхования РФ № 167 от 6 октября 1998 года "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности";

- Приказ Минздрава РФ и Минтруда и социального развития РФ от 26 мая 1999 года № 198/85 "О перечне заболеваний, связанных с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС";

- Письмо Минтруда и социального развития РФ № 5608-А, Минздрава РФ № 2510/9049-99-32 и Фонда социального страхования РФ № 02-08/07-1960 П от 18 августа 1999 года "О порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу";

- Инструкция № 06-23/6-20 от 15 декабря 1999 года "О порядке заполнения учётной формы 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" (утверждена Минздравом РФ);

- Постановление Правительства РФ от 26 октября 2000 года № 820 "О внесении изменений и дополнений в Постановление Правительства РФ от 13 августа 1996 года № 965";

- Комментарий к Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. - 2001 г. - 202 стр. с приложениями.

Б. На региональном уровне:

Подготовка и участие в научно-практических конференциях для специалистов органов здравоохранения и социальной защиты по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности (62 конференции в 39 регионах Российской Федерации).

За этот период подготовлено 2618 специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные направления экспертизы временной нетрудоспособности как вида медицинской деятельности, предусматривающие повышение качества лечебно-диагностической и профилактической работы учреждений здравоохранения.

2. Оценка качества медицинской помощи как показателя сокращения сроков восстановления утраченного здоровья.

3. Современные концептуальные подходы к оценке инвалидности, исходя из нарушений различных сфер жизнедеятельности человека и его потребности в мерах социальной защиты.

4. Современные принципы и методы экспертно-реабилитационной диагностики, позволяющие оценить профессиональные возможности больного, наличие и степень нарушений различных сфер жизнедеятельности.

5. Современные принципы экспертизы временной нетрудоспособности с учётом ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах и инвалидности при основных заболеваниях.

6. Современные принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов, направленные на сохранение или восстановление функций организма человека.

7. Предложения по повышению эффективности систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, направленные на снижение заболеваемости и инвалидности, совершенствование лечебно-профилактической помощи и социального обслуживания населения.

Апробация результатов исследования.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Минтруда России.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены при проведении 80 циклов подготовки специалистов здравоохранения и социальной защиты по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, на 3 международных, 27 региональных конференциях.

По теме диссертации издано 52 работы.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав и 9 разделов, выводов и предложений, списка использованной литературы, содержащего 375 источников, в том числе и зарубежных. Общий объём работы составляет 333 страницы машинописи.

Содержание работы.

Анализ исторических аспектов развития экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности в России и за рубежом показал, что эффективное решение этих проблем требует формирования единства взглядов на понятия, идеологию, направления деятельности, организационные, правовые и методические основы функционирования двух служб - экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы.

Исторически сложившаяся в стране система оценки временной и стойкой утраты трудоспособности в последнее десятилетие претерпевает кардинальные изменения. Изменение политического устройства государства, появление, помимо государственной, иных форм собственности, изменение законодательства о труде, слабая законодательная база послужили пусковым моментом для пересмотра основ экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы и резко повысили значимость медико-социальной реабилитации.

Важным социальным последствием научно-технического прогресса явились: сокращение различных видов неквалифицированного труда, появление новых рабочих мест и профессий преимущественно творческого характера, поиск новых методов хозяйствования, что существенно изменило облик трудовых коллективов. С другой стороны, многие достижения современной медицинской науки привели к сокращению сроков временной нетрудоспособности, улучшению результатов медицинской реабилитации значительным категориям больных, что должно было способствовать снижению выхода на инвалидность. Перестройка существующей системы здравоохранения, в том числе реструктуризация коечного фонда и усиление амбулаторно-поликлинического звена, потребовали совершенствования вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, в частности, по контролю за обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности и их

продления, стандартами лечения и его качеством. Изменилось само содержание понятия экспертизы и её правовое обеспечение.

В то же время государственная социальная политика в России претерпевает пересмотр стратегических направлений по отношению к нуждающимся категориям населения и, прежде всего, к инвалидам. Представление об инвалидности коррелирует не только с невыгодным положением в обществе людей, которые полностью или частично утратили способность выполнять привычную для них работу, но и с имеющимися ограничениями в других сферах жизнедеятельности.

Вопрос об ответственности за судьбу человека непосредственно связан с проблемами здравоохранения и социальной защиты населения, из чего следует, что существенным вкладом в решение этого вопроса могут стать экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза, а также реабилитация на принципиально новом уровне, построенные на единстве взглядов на содержание, направления деятельности, организационно -методические основы функциониро-вания и преемственности в работе.

Материал и методы исследования.

Данная работа является комплексным социально-гигиеническим, клинико - диагностическим и экспертно - реабилитационным исследованием.

Научное обеспечение проблемы повышения уровня медико-социального обслуживания и совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности включает подбор и анализ информации о здоровье и его нарушениях, сроках восстановления, потребностях в медико-социальной помощи, выявление резервов здравоохранения и направленности их использования и др. Тем самым обуславливается необходимость оценки медико-демографических процессов и состояния здоровья населения в качестве важнейшего критерия обоснования преобразований в системе медико-социальной экспертизы и лечебно-профилактической помощи.

Предметом исследования явились показатели оптимизации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в плане оценки состояния трудоспособности пациентов, а также современные тенденции преобразования системы медико-социальной экспертизы и повышения качества медицинской помощи населению.

В основу исследования положен комплексный подход с использованием различных методов, предусматривающих получение необходимой информации и разработку предложений, соответствующих цели и задачам исследования: библиографический, аналитический, метод организационного эксперимента, моделирование, статистический, экспертных оценок.

Настоящее исследование выполнялось в период 1997-2001 г.г. в несколько этапов, которые соответствовали разделам программы, и каждое из которых выполнялось с использованием специального комплекса методов и методических приёмов.

Источниками информации являлись данные государственной статистики, аналитических материалов органов управления здравоохранения и социальной защиты, результаты научно-исследовательских работ, официальные отчётные формы.

Всего было проанализировано более 5000 единиц информации.

В соответствии с задачами исследования определены следующие этапы работы:

1) социально-гигиенический;

2) клинико-диагностический;

3) экспертно-реабилитационный.

Первый этап (социально-гигиенический) посвящен изучению литературных источников и нормативных документов по проблемам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы.

Материалом исследования явились данные официальной статистики Российской Федерации, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, региональные нормативные документы, данные выборочного

социально-гигиенического исследования особенностей организации, состояния и современного положения экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности в регионах Российской Федерации, практики применения существующих нормативных документов.

На втором и третьем этапах исследования проводилось аналитическое изучение принципов экспертной диагностики и возможностей совершенствования реабилитации пациентов. Материалом этого этапа послужили результаты клинического и социально-психологического исследования больных с различной патологией. Исследование было выборочным. Объём выборочной совокупности составил 7645 больных с различной патологией.

При реализации аспектов исследования осуществлялась математическая обработка материала на персональных ЭВМ.

Теоретические, организационно-методические аспекты и современные направления экспертизы временной нетрудоспособности.

Среди различных проблем заболеваемости и инвалидности, имеющих решающее значение в деле профилактики инвалидности, приоритетными является определение направлений развития экспертизы временной нетрудоспособности и факторов, способствующих инвалидизации населения.

В структуре обращаемости взрослого населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, по данным исследования, на 1-м месте находятся болезни органов дыхания (29,6%), затем - болезни системы кровообращения (20,3%), пищеварения (17,5%), травмы и отравления (16,3%) и болезни нервной системы и органов чувств (15,4%).

Среди целей обращений за медицинской помощью в поликлиники выделяется лечебно-диагностическая (71,4% пациентов), затем - диспансерное наблюдение (13,9%), профосмотр (9,6%), консультативная (2,8%) и "прочие" (2,3%). При этом, структура посещаемости поликлиники к различным специалистам была следующей: к участковому терапевту - 60,1%; хирургу -

8,3%; неврологу - 7,2%; отоларингологу, офтальмологу - по 4,4%; травматологу (ортопеду) - 3,6%; ревматологу, урологу, эндокринологу, кардиологу - по 1,5%; гастроэнтерологу - 0,7%; гематологу, инфекционисту - по 0,2%. По данным экспертной оценки, ошибочная диагностика имела место в 11,9% случаев поликлинического обращения, в 26,8% случаев диагнозы были сформулированы недостаточно полно. Адекватное лечение было назначено в 83,0% случаев. В 4,6% случаев направление на стационарное лечение было несвоевременным, в 0,8% - необоснованным, а в 1,5% случаев не было предложено необходимое стационарное лечение. На диспансерном учёте состояло только 83,0% больных, нуждающихся в динамическом наблюдении, а качественное ведение диспансерного наблюдения имело место в 79,0% случаев.

Эти характеристику контингента больных, обращающихся за медицинской помощью, и дефекты в их поликлиническом обслуживании оказывают влияние на состояние экспертизы временной нетрудоспособности, сроки временной нетрудоспособности и восстановления нарушенных функций.

Всё вышеизложенное подтверждается тем, что в общем контингенте анализируемых больных выявлены 28,0% ошибок (необоснованно выданные листки нетрудоспособности или необоснованно длительные сроки временной утраты трудоспособности).

Данные проблемы указывают на целесообразность создания единой, современной системы учёта, анализа, а следовательно, и оперативного управления временной нетрудоспособностью, увязанной с системой качества лечения ещё на этапе незаконченного случая временной нетрудоспособности. Её создание позволит оперативно управлять состоянием экспертизы временной нетрудоспособности и качеством лечения, а следовательно, приведёт к сокращению выплат пособий по временной нетрудоспособности, а сэкономленные средства можно будет использовать на реабилитацию больных.

В задачи экспертизы временной нетрудоспособности входят: оценка состояния трудоспособности при возникновении заболеваний или травм, влекущих за собой снижение трудоспособности, изучение причин

заболеваемости и инвалидности, определение трудовой рекомендации, круга показанных и противопоказанных условий и характера труда в зависимости от проявлений заболеваний либо травм.

Научно-обоснованная оценка состояния трудоспособности достигается определением функциональных возможностей организма при наличии заболевания или травмы и их соответствия требованиям, предъявляемым условиями и характером труда, с использованием методов экспертно-реабилитационной диагностики.

Качество экспертной работы во многом определяется точностью и своевременностью диагностики. Диагноз позволяет определить показания к освобождению больного от работы, сроки временной нетрудоспособности, характер лечебно-охранительного режима, целесообразность трудового устройства по заключению клинико-экспертной комиссии. В случаях комплексного обследования, когда в процессе диагностики принимали участие специалисты различного профиля, проводились исследования и тестирование нарушенных и сохранных функций организма, наблюдалось более раннее и точное распознавание болезни, клинического и профессионального прогноза.

Сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах зависят от этиологических факторов, клинических проявлений, стадии болезни, течения заболевания, возникающих осложнений, характера и степени нарушения функций. Большое влияние на продолжительность временной нетрудоспособности оказывают характер работы и условия труда больного.

Трудоспособность больных определяется не только основным диагнозом, но и состоянием организма в целом. При одной и той же нозологической форме диагноз заболевания у каждого больного может иметь определённые особенности. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологического процесса и степени нарушений функций организма, устанавливается возможность продолжения больным своей профессиональной деятельности или необходимость предоставления заболевшему незначительных ограничений в работе или полного освобождения его от работы.

Своевременное освобождение больного от противопоказанных видов и условий труда нередко имеет решающее значение для медицинской и профессиональной реабилитации, в то время как продолжение работы, неадекватной состоянию здоровья, обуславливает прогредиентное течение заболевания и неэффективность проведенной терапии.

В настоящее время сложилась такая ситуация в здравоохранении, когда существующие медико-экономические стандарты обязательного медицинского страхования диктуют объёмы и сроки лечения без учёта средних сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. В результате, лечебными учреждениями зачастую необоснованно в 1,5-2 раза превышается длительность лечения, а заинтересованность структур ОМС в регулировании вопросов временной нетрудоспособности отсутствует.

Отсутствие до настоящего времени единых методических подходов к определению продолжительности сроков временной нетрудоспособности больных с различными заболеваниями вызвало необходимость их разработки, совершенствования механизмов определения показаний и оптимальных сроков в зависимости от проявлений заболеваний.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности -продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или, при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе, направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом.

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности носят рекомендательный характер. Однако значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30,0% и более) должны служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, клинико-экспертной комиссией с оценкой объёмов, качества и эффективности медицинской помощи,

применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер.

Нами разработаны ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при основных формах заболеваний.

При многих нозологических формах ориентировочные сроки временной нетрудоспособности даны с учётом особенностей клинического течения болезни, степени или стадии заболевания, вида лечения (консервативное или оперативное).

Все многочисленные факторы, влияющие на прогноз заболевания и экспертное решение, можно объединить в 4 группы: медицинские факторы; факторы, связанные с лечением и реабилитацией; общебиологические факторы; социальные факторы.

На примере больных с новообразованиями это может быть представлено следующим образом:

I группа - медицинские факторы: анатомический тип роста первичной опухоли (экзофитный, эндофитный, интерстициальный); степень прорастания стенки органа; степень морфологической дифференцировки клеток первичной опухоли; гистологическое строение; локализация опухоли; размер опухоли; повреждение первичного очага -опухоли; состояние регионарных лимфатических узлов; пути метастазирования данной опухоли; стадия заболевания; степень функциональных нарушений.

II группа - факторы, связанные с лечением и реабилитацией: характер лечения и реабилитации; осложнения проведенного лечения; последствия операций, носящих калечащий характер; степень функциональных нарушений; время, прошедшее после лечения; необходимость дополнительных лечебных воздействий.

III группа - общебиологические факторы: пол, возраст, физиологическое состояние организма, его физическое и психическое состояние, сопутствующая патология, региональные особенности течения заболевания.

IV группа - социальные факторы: образование, профессия, квалификация, характер и условия груда, наличие профессиональных вредностей, семейно-бытовая ситуация.

Сопоставление клинического прогноза с социальными факторами позволяет объективно оценить характер, степень, стойкость ограничений трудоспособности, определить степень социальной недостаточности.

Сроки временной нетрудоспособности зависят также от организации медицинской помощи и качества лечебно-профилактической работы, технической оснащённости у поликлиник и стационаров, преемственности в деятельности врачей и узких специалистов, качества и постановки экспертной службы в ЛИ У, знания врачами основ экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы.

Качество медицинской помощи является важнейшим признаком самого процесса оказания медицинской помощи, раскрывающим степень соответствия используемых методов диагностики, лечения, медицинской профилактики и реабилитации современным достижениям медицинской науки и практики на основе индивидуального подхода к больному. Работа эксперта состоит в выявлении соответствия лечебно-диагностического процесса уровню современной медицинской технологии, соответствия сроков, объёмов и качества оказываемых медицинских услуг нарушению здоровья пациента.

Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера течения заболевания всё время усложняется. Важнейшими из характеристик качества медицинской помощи являются адекватность, экономичность и научно-технический уровень. Для их оценки используются разнообразные разработки, правила, инструкции, стандарты, призванные объективно отражать действительность, содержать оптимальное решение задачи, быть практически выполнимыми, стабильными и

одновременно динамичными, обладать организующей ролью, обеспечивать преемственность при оказании медицинской помощи.

Экспертиза временной нетрудоспособности - это сложный процесс формирования оценочного мнения, содержательной стороной которого являются: характеристика соблюдения стандартов качества, наличие (или отсутствие) врачебных ошибок и анализ их причин с целью совершенствования механизмов определения показаний и оптимальных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях.

Теоретические и организационно-методические аспекты медико-социалыюй экспертизы. Снижение или утрата трудоспособности ограничивают проявление человека как полноценного индивидуума и целостной личности, нарушают или сужают имеющиеся и затрудняют формирование новых социальных связей. В связи с этим инвалидность предопределяется отношениями между инвалидами и окружающей средой. Эти отношения изменяются, когда инвалиды сталкиваются с культурными, физическими или социальными барьерами, препятствующими их участию в различных сферах жизни общества, доступных другим гражданам. Для достижения целей "полного участия и равенства" одних только мер по восстановлению трудоспособности недостаточно; именно среда определяет влияние дефекта здоровья на повседневную жизнь человека. В соответствии с этим инвалидность рассматривается как сложная категория, охватывающая различные уровни функционирования человека в его многообразных взаимоотношениях с окружающей средой и возможностью влиять на всю сферу этих взаимоотношений.

Современная функциональная экспертно-реабилитационная диагностика носит определённый социальный характер, так как направлена на определение степени выраженности нарушений основных категорий жизнедеятельности, приводящих к социальной недостаточности больных, и выявление

реабилитационных возможностей инвалидов относительно восстановления конкретных видов жизнедеятельности.

Диагностика нарушений трудоспособности и других категорий жизнедеятельности, а также реабилитационных возможностей требует определения комплекса диагностических исследований, наиболее адекватно позволяющих решать указанные вопросы в каждом конкретном случае.

Основанием для признания гражданина инвалидом является сочетание следующих трёх факторов: нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектов; наличия ограничений жизнедеятельности, обусловленных нарушением здоровья; наличия социальной недостаточности, определяющей необходимость предоставления социальной помощи.

Основными факторами, определяющими ту или иную группу инвалидности, являются: степень выраженности нарушений функций организма вследствие заболевания, травмы или дефекта; степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности либо их совокупность; степень социальной недостаточности, требующей социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья.

Тяжесть инвалидности зависит от различных показателей, характеризующих болезнь, личность, профессиональный и социально-бытовой статус инвалида, степень ограничений жизнедеятельности.

Для определения системного подхода к комплексу необходимых методических приёмов с целью оценки нарушений функций, утраты трудоспособности - временной или стойкой, других ограничений жизнедеятельности и групп инвалидности при различных патологических состояниях необходимо проанализировать набор патологических признаков, типичных для различных заболеваний.

Ведущим методологическим приёмом экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, определяющая:

- функциональную и морфологическую сохранность органов и систем организма;

- характер клинического и трудового прогноза;

- реабилитационный потенциал у конкретного лица и возможность его реализации;

- наличие нарушений функций органов и систем, которые могут быть ликвидированы полностью или частично;

- наличие нарушений функций органов и систем, которые могут быть замещены или'компенсированы;

- полноту проведенных мер по медицинской реабилитации;

- наличие временной нетрудоспособности;

- длительность пребывания больного на листке нетрудоспособности;

- наличие ограничения жизнедеятельности;

- нуждаемость больного в мерах социальной защиты, включая медицинскую реабилитацию.

Решение этих задач базируется на комплексной оценке клинико-функциональных, социально - бытовых, профессионально - трудовых, психологических данных, т.к. нетрудоспособность и инвалидность являются многофакторными категориями, в формировании которых помимо болезни и ограничений жизнедеятельности принимают участие изменение социального статуса, социальных связей, личностных установок и других социальных и социально - психологических факторов, что и обуславливает социальную недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной защиты.

Методическое обеспечение экспертно-реабилитационной диагностики осуществляется на основе отбора наиболее оптимальных современных классификаций, характеризующих функциональное состояние различных органов и систем организма, психологических данных, профессионально-трудовых и социально-бытовых характеристик, а также отбора методов

исследований, определяющих сохранность нарушенных функций, видов жизнедеятельности.

Разнообразие клинических проявлений и функциональных нарушений со стороны различных органов и систем организма требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода к использованию комплекса методических приёмов для оценки ограничений трудоспособности и других сфер жизнедеятельности.

Психологическая диагностика направлена на распознавание отклонений от нормального функционирования или развития личности, определение состояния психической деятельности больного человека.

Социальная диагностика предусматривает анализ социально-бытовых и профессионально-трудовых данных.

Комплексная оценка всех рассмотренных выше позиций с учётом клинико-функциональной, психологической и социальной диагностики на основе аналитико-синтетического подхода позволяет вынести суждение о социальных последствиях нарушения здоровья, наличии и степени выраженности ограничений отдельных категорий жизнедеятельности, в том числе трудоспособности, и служит основанием для определения инвалидности.

В основе формирования индивидуальной программы реабилитации и проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий лежит выявление степени сохранности нарушенных функций организма, которые могут быть полностью или частично восстановлены. Восстановительное лечение должно носить комплексный поэтапный характер, включающий физическую реабилитацию, лечебное питание, психологическую реабилитацию, санаторное лечение и др.

Выводы.

1. Достижения медицинской науки и практического здравоохранения за последние десятилетия позволили добиться существенного снижения

заболеваемости и первичного выхода на инвалидность среди больных с различными заболеваниями. Однако до настоящего времени остаются высокими уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, удельный вес инвалидов I и II групп среди впервые признанных инвалидами, что требует совершенствования систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, профилактики заболеваемости и инвалидности.

2. Повышение эффективности деятельности в области экспертизы временной нетрудоспособности и инвалидности базируется на принципах системного подхода и формирования единства взглядов на содержание, направления, организационные и методологические основы функционирования и преемственности работы служб, решающих медико-социальные экспертные вопросы на государственном уровне.

3. Причинами необоснованного продления сроков временной нетрудоспособности, по данным экспертных оценок, являются: ошибочная диагностика (в 11,9% случаев), не полностью уточнённая диагностика (в 26,8%), что обусловило назначение неадекватного лечения (в 17,0%), несвоевременное стационарное лечение (в 4,6%), необоснованное стационарное лечение (в 0,8%), неиспользование необходимого стационарного лечения (в 1,5% случаев).

4. Сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах зависят не только от этиологических факторов, клинических проявлений, стадии, течения заболевания и возникающих осложнений, но во многом определяются точностью и своевременностью диагностики, характером лечебно-охранительного режима, соответствием функциональных возможностей организма больного требованиям, предъявляемым профессиональной деятельностью.

5. Сроки временной нетрудоспособности зависят также от организации медицинской помощи и качества лечебно-профилактической работы, технической оснащённости поликлиник и стационаров, преемственности в

деятельности врачей и узких специалистов, качества и постановки экспертной службы в лечебно-профилактическом учреждении, знания врачами основ экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы, сформированности службы экспертизы временной нетрудоспособности как управляемого звена в системе организации здравоохранения.

6. Качество медицинской помощи как основной критерий сокращения сроков восстановления утраченного здоровья определяется степенью соответствия используемых методов диагностики, лечения, медицинской профилактики и реабилитации современным достижениям медицинской науки и практики на основе индивидуального подхода к больному, а также соответствия сроков, объёмов и качества оказываемых медицинских услуг нарушению здоровья пациента.

7. Для определения единых методических подходов к продлению сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях необходимо внедрение в практику здравоохранения ориентировочных сроков временной нетрудоспособности - продолжительности освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или, при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом.

8. Решение указанных проблем связано с необходимостью структурной организации системы экспертизы временной нетрудоспособности, создания единой современной системы учёта, анализа, нормативно-правового обеспечения, а. следовательно, и оперативного управления временной нетрудоспособностью, увязанной с системой качества лечения больных.

9.0сновополагающим элементом экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, включающая клинико-функциональную,

психологическую, профессионально-трудовую, социально-бытовую диагностику, направленная на выявление нарушений здоровья, ограничений трудоспособности и других категорий жизнедеятельности, а также наличия психофизиологического, профессионального и социального потенциала личности для последующей его реализации в различных сферах деятельности.

10. Методическое обеспечение экспертно-реабилитационной диагностики осуществляется на основе отбора наиболее оптимальных современных классификаций, характеризующих функциональное состояние различных органов и систем организма, психологических данных, профессионально-трудовых и социально-бытовых характеристик, а также отбора методов исследований, определяющих сохранность нарушенных функций, видов жизнедеятельности.

И. Современные концептуальные подходы к оценке инвалидности рассматривают инвалида во взаимодействии с разнообразными факторами и условиями внешней среды, нарушение которых приводит к ограничению различных сфер жизнедеятельности человека.

Тяжесть инвалидности зависит от различных показателей, характеризующих болезнь, личность, профессиональный и социально-бытовой статус инвалида.

Трудоспособными признаются больные, у которых отсутствуют либо имеются незначительно выраженные расстройства функций организма, без осложнений и выраженных сопутствующих заболеваний, при доброкачественном течении заболевания, с редкими обострениями, отсутствии ограничений жизнедеятельности и оснований для признания их инвалидами.

Инвалидами III группы признаются больные, страдающие умеренно выраженными поражениями систем организма, со склонностью заболевания к рецидивирующему течению, имеющие ограничения различных сфер жизнедеятельности 1 степени.

Инвалидами II группы признаются больные с выраженными изменениями функций организма, тяжёлой формой и тяжёлым

прогрессирующим течением основного заболевания, имеющие ограничения трудовой деятельности 2-3 степени в связи с невозможностью выполнения любого труда или возможностью выполнения его в специально созданных условиях, ограничения обучения 2-3 степени в связи с недоступностью обучения или возможностью обучения в специально созданных условиях, ограничения самообслуживания 2 степени в связи с наличием необходимости использования вспомогательных средств или помощи постороннего лица для выполнения бытовых нагрузок, либо ограничения передвижения, ориентации, общения, контроля за своим поведением 2 степени.

Инвалидами I группы признаются больные, имеющие ограничения всех сфер жизнедеятельности 3 степени.

12. Основным механизмом осуществления реабилитации инвалидов является индивидуальная программа реабилитации, представляющая собой комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающих в себя отдельные виды, объёмы, сроки и порядок их реализации, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, способностей инвалида к выполнению определённых видов деятельности.. Разработанные предложения по совершенствованию деятельности систем экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы направлены на снижение заболеваемости и инвалидности, повышение качества лечебно-профилактической помощи и социального обслуживания населения.

Практические рекомендации.

1. Внедрение в практику единых взглядов на содержание, направления деятельности, организационные и методологические основы функционирования и преемственности работы служб, решающих медико-социальные экспертные вопросы на государственном уровне, будет

способствовать совершенствованию экспертизы временной

нетрудоспособности и инвалидности.

2. Внедрение в экспертную практику критериев оценки качества медицинской помощи, определяемых степенью соответствия используемых методов диагностики, лечения, медицинской профилактики и реабилитации современным достижениям медицинской науки и практики на основе индивидуального подхода к больному, а также соответствия сроков, объёмов и качества оказываемых медицинских услуг нарушению здоровья пациента, приведёт к сокращению сроков временной утраты трудоспособности.

3. Внедрение в практику здравоохранения ориентировочных сроков временной нетрудоспособности будет способствовать оптимальному проведению лечебно-диагностических и восстановительно-реабилитационных мероприятий при различных патологических состояниях.

4. Структурная организация системы экспертизы временной нетрудоспособности, создание единой современной базы учёта, анализа, нормативно-правового обеспечения создаст условия для оперативного управления временной нетрудоспособностью и регулирования её сроков.

5. Использование экспертно-реабилитационной диагностики, включающей клинико - функциональную, психологическую, профессионально - трудовую, социально-бытовую диагностику, будет способствовать выявлению нарушений здоровья, ограничений трудоспособности и других категорий жизнедеятельности, а также наличия психофизиологического, профессионального и социального потенциала личности, с последующей его реализацией в различных сферах деятельности.

6. Применение разработанных принципов дифференцированной оценки нарушений здоровья, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позволит внедрить в клиническую и экспертную практику порядок признания больных инвалидами с учётом современной концепции инвалидности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Последипломное совершенствование знаний по врачебно-трудовой экспертизе на кафедре ВТЭ ЦОЛИУВ. // В кн.: "Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилитации инвалидов". - М. - ЦИЭТИН. - 1989. - С. 47-50 (с соавт.).

2. Тестовый контроль и дифференцированная тематика курсовых работ как метод совершенствования последипломного обучения на кафедре ВТЭ ЦОЛИУВ. //В кн.: "Актуальные вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилитации инвалидов". - М. - ЦИЭТИН. - 1989. - С. 51-54 (с соавт.).

3. Методические разработки к лекциям, семинарам и практическим занятиям последипломной -подготовки по актуальным вопросам ВТЭ для врачей и преподавателей ГИДУВов, ФУВов и медицинских институтов. // Сб. -М. - ЦОЛИУВ. - 1989. - 124 С. (с соавт.).

4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при некоторых наиболее часто встречающихся заболеваниях и травмах с учётом поликлинического и стационарного лечения. // Методические рекомендации для врачей лечебных учреждений. - М. - 1990. - 16 С. (с соавт.).

5. Тестовый контроль по экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности. - Учебное пособие для субординаторов-терапевтов. - М. -МЗ РСФСР. - 1990. - 15 С. (с соавт.).

6. Характеристика контингента длительно и часто болеющих вследствие ИБС. // Обз. информация: Сер. "Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов". - МСО РСФСР, ЦБНТИ. - Вып. 20. - 1990. - 8 С. (с соавт.).

7. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы контингента часто и длительно болеющих гипертонической болезнью. // Обз. информация: Сер.

■ "Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов". - МСО РСФСР, ЦБНТИ. - Вып. 1. - 1991. - 8 С. (с соавт.).

8. Некоторые вопросы врачебно-трудовой экспертизы больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. // Обз. информация: Сер. "Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов".

- МСО РСФСР, ЦБНТИ. - Вып. 1. - 1991. - 9 С. (с соавт.).

9. Основные принципы экспертного подхода к оценке состояния трудоспособности больных остеохондрозом позвоночника. // Матер. И конференции: "Актуальные вопросы вертеброневрологии" - РМА ПО, Московская ассоциация мануальной медицины. - М. - 1994. - С. 80 - 83 (с соавт.).

10. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах. // Методические рекомендации для руководителей, врачей ЛПУ (МЗ и МП РФ). - М. - 1995. - 75 С. (с соавт.).

11. Особенности экспертизы трудоспособности больных с вегетативно

- сосудистыми расстройствами. // Тез. юбил. научно - практической конференции: "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - МЗ и МП РФ, Федеральное Управление медикобиологических и экстремальных проблем, клин, больница № 83. - М. -1995. - С. 66-68 (с соавт.).

12. Особенности экспертизы трудоспособности больных, перенесших хирургическую коррекцию порока аортального клапана сердца. // Тез. юбил. научно - практ. конференции: "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - МЗ и МП РФ, Федеральное Управление медикобиологических и экстремальных проблем, клин, больница № 83. - М. - 1995. - С. 141-143 (с соавт.).

13. Реабилитационная диагностика и её роль в оценке эффективности восстановительных мероприятий. // Тез. юбил. научно-практ. конференции: "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - МЗ и МП РФ, Федеральное Управление медикобиологических

и экстремальных проблем, клин, больница № 83. - М. - 1995. - С. 143-147 (с соавт.).

14. О наиболее частых клинических и экспертных ошибках при ИБС. // Тез. юбил. научно - практ. конференции: "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". - МЗ и МП РФ, Федеральное Управление медикобиологических и экстремальных проблем, клин, больница № 83. - М. - 1995. - С.153-157 (с соавт.).

15. Медико-социальная реабилитация больных остеохондрозом позвоночника. // Тез. юбил. научно-практ. конференции: "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". -МЗ и МП РФ, Федеральное Управление медикобиологических и экстремальных проблем, клин, больница № 83. - М. - 1995. - С. 157-159 (с соавт.).

16. Особенности экспертизы трудоспособности больных с вегетативно-сосудистыми расстройствами. П Успехи теорет. и клин. мед. - Материалы 1 науч. сессии Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО. - 1995. - С. 179 -180 (с соавт.)

17. Один из путей профессиональной реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями. // Успехи теор. и клин. мед. - Материалы 1 науч. сессии Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО. - 1995. - С. 180 (с соавт.).

18. Некоторые клинико-экспертные ошибки в лечебно-профилактических учреждениях при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. // Успехи теор. и клин. мед. - Материалы 1 науч. сессии Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО. - 1995. -С. 180-181 (с соавт.)

19. ВТЭ больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Успехи теор. и клин. мед. - Материалы 1 науч. сессии Российской медицинской академии последипломного образования. - М.: РМАПО,- 1995.-С. 181-182 (ссоавт.).

20. Один из новых путей профессиональной реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. // В кн.: "Современные аспекты диагностики и лечения во ВТЭ и реабилитации (под общ. ред. д.м.н. А.Ю. Васильева)". - М. - 1995. -С. 45-46 (ссоавт.).

21. ЭВН при вегетативно-сосудистой дистонии. // В кн.: "Современные аспекты диагностики и лечения во ВТЭ и реабилитации (под общ. ред. д.м.н. А.Ю. Васильева)". - М. - 1995. - С. 46-47 (с соавт.).

22. Медико-социальная реабилитация больных остеохондрозом п / кр. отдела позвоночника. // В кн.: "Современные аспекты диагностики и лечения во ВТЭ и реабилитации (под общ. ред. д.м.н. А.Ю. Васильева)". - М. - 1995. - С. 49-50 (с соавт.).

23. Медико-социальная реабилитация лиц, перенесших боевую травму груди. // Тез. III Междун. конгресса "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине". - Международный журнал "по иммунореабилитации". - Израиль. -1997. - № 4. - С. 134 (с соавт.).

24. Комментарий некоторых статей Законодательства по вопросу трудоустройства больных. // Социальная защита. - М.-1997.- № 3.- С. 53-57.

25. Информационные технологии в экспертном уточнении границ раневого канала по полипозиционным рентгенограммам грудной клетки. // В кн.: "Новые информационные технологии в радиологии". - М. - 1997. - С. 26-27 (с соавт.).

26. Рациональное трудовое устройство больных с сердечнососудистыми заболеваниями, как один из путей профессиональной реабилитации. // Пособие для врачей. - М. -1998. - 18 С.

27. Клинические и реабилитационные аспекты отдалённых последствий боевой травмы органов грудной клетки на этапах мед. реабилитации. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина - 1998. - № 11. - С. 6 -10 (с соавт.).

28. Динамика инвалидности больных, перенесших резекцию желудка и ваготомию, по данным переосвидетельствования в БМСЭ "Замоскворецкое"

ЦАО г. Москвы. // Обз. информация: Сер. "Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов". - М. - 1998. - Вып. 15.-11 С. (с соавт.).

29. Рациональное трудоустройство больных по заключению КЭК учреждений здравоохранения.//Учеб. пособ.-М. - 1999. - 24 С.

30. Организация клинико-экспертной работы в условиях амбулаторно-поликлинической системы. // Учеб. пособ.- М. - 1999. - 21 С. (с соавт.).

31. Динамика инвалидности больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.

- М.: Медицина. - 1999. - №2. - С. 16-17 (с соавт.).

32. Некоторые социальные аспекты занятости инвалидов в Российской Федерации. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина.

- 1999. - № 3. - С. 10 (с соавт.).

33. Особенности медицинской экспертизы // Качество медицинской помощи. - М. - 1999. - № 2. - С. 6-8 (с соавт.).

34. Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности. // Приказ МЗ РФ № 291 и ФСС РФ № 167 от 6 октября 1998.

35. Трудовое устройство инвалидов по заключению учреждений МСЭ //Учеб. пособ. - М. - 2000. - 18 С.

36. Общие принципы экспертного подхода у онкологических больных. //Качество медицинской помощи. - М. - 2000. - № 4. - С. 5 -15 (с соавт.).

37. Правовые и экспертные проблемы негосударственного здравоохранения. // Качество медицинской помощи. - М. - 2000. - № 4. - С. 3237 (с соавт.).

38. Некоторые сложные вопросы ЭВН (комментарий к отдельным положениям Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан). // Тез. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности". - Санкт- Петербург. - 2000. - С. 17-21 (с соавт.).

39. Медицинская и профессиональная реабилитация больных бронхиальной астмой на уровне лечебно-профилактических учреждений. // Тез.

Межрегиональной науч.-практ. конф. "Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями". - Самара. - 2000. - С. 113-114 (с соавт.).

40. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии. // Учеб. пособ. для врачей медицинских организаций и учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы. - РМА ПО. - 2000. - 52 С. (с соавт.).

41. Основные принципы повышения качества медицинской помощи населению врачами общей практики. // Пособ. для врачей. - М. - 2000. - 16 С. (с соавт.).

42. Вопросы медицинской экспертизы при хроническом обструктивном бронхите. // Качество медицинской помощи. - М. - 2000. - № 1. - С. 9 -12 (с соавт.).

43. Сложные вопросы экспертизы временной нетрудоспособности: комментарий к некоторым положениям Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.

// Качество медицинской помощи. - М. - 2000. - № 1. - С. 14 -17 (с соавт.).

44. Экспертиза временной нетрудоспособности, как один из этапов комплексной системы реабилитации. // Тез. III Конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". -Анталия, Турция. - 22-28.04.2000. - Журнал: "Паллиативная медицина и реабилитация". - 2000. - № 1-2. - С. 15 (с соавт.).

45. Некоторые вопросы медицинской экспертизы при хроническом обструктивном бронхите. // Тез. Межрегиональной науч.-практ. конференции "Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями". - Самара. -2000.-С. 13 (с соавт.).

46. Комментарий к Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. // Библиотека журнала "Вестник государственного социального страхования". - М. - 2001. -202 С. (с приложениями) (с соавт.).

47. Реабилитация больных бронхиальной астмой. // Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации. - Нью-Йорк, США. - 1417 апреля 2001. - С. 59 (с соавт.).

48. Некоторые вопросы ЭВН (комментарий к отдельным положениям Инструкции о порядке выдачи документов удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан). // Журнал "Социальный мир". - Вестник гос. соц. страхования. - М. - 2001. - № 7. - С. 28-31 (с соавт.).

49. История развития врачебно-трудовой экспертизы в России. // Качество медицинской помощи. - М. - 2001. - № 3. - С. 5-33 (с соавт.).

50. Экспертиза временной нетрудоспособности, как основной вид медицинской экспертизы. // Стандартизация - 2001 - № 1. - С. 43 (с соавт.).

51. Особенности медицинской экспертизы // Здоровье - Экология -Наука. - 2001 - № 2. - С. 11-13 (с соавт.).

52. История развития медицинской экспертизы в России. // Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М: РМАПО. - 2001. - Вып. 4,-С. 129-131 (с соавт.).