Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Законодательные основы первичной медико-санитарной помощи населению Таджикистана и пути ее совершенствования

На правах рукописи

ШЕХОВ АБДУКАРИМ ДЖАЛОЛОВИЧ

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ТАДЖИКИСТАНА И ПУТИ ИХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в Республиканском учебно-клиническом центре семейной медицины Министерство здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зарипов Соиб Зарипович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александрова Оксана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский

государственный медицинский университет»

Защита состоится « <¿0 » 0{_2009 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 119021, г. Москва Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «

/9 » /Л_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Новые Независимые Государства (НИГ) столкнулись с политическими, экономическими и социальными проблемами переходного периода.

В суверенной Республике Таджикистан преобразования в сфере общественных отношений происходили на фоне беспрецедентного спада экономики и начала гражданской войны (Р.Рахимов 2000г., З.С. Зарипов, С.Р. Миралиев, 2006г.). Несбалансированность политических и социально-экономических реформ, на фоне падения объема ВВП привели к кризисному состоянию системы охраны здоровья населения. Попытки государства сохранить гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет оптимизации финансирования исторически сложившейся сети медицинских организаций оказались разрушительными, в первую очередь для первичной медико-санитарной помощи населению, и особенно на селе (B.JI. Папов, Н.П. Папова - 1999г. A.A. Аканов с со-авт., 2006г.).

Одной из причин кризисного состояния службы здоровья людей в Республике Таджикистан является несовершенство законодательной базы здравоохранения. В развитых странах правовые отношения в области охраны здоровья граждан регламентируются законами, обязательными как для индивидуума, так и для работодателя и государства (Ю.Л. Шевченко, 2001г.).

Многочисленные исследования показывают, что реформы в здравоохранении Республики Таджикистан носят непоследовательный и бессистемный характер. За более чем 15-летний период независимости в Таджикистане принято более 10 законов в области здравоохранения, причем основной - Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», который принят 15 мая 1997г. и уже требует внесения значительных корректив. Другие законы, регламентирующие функционирование отрасли здравоохранения, также нуждаются в радикальных изменениях и дополнениях.

Необходимость изучения состояния и оценки действующего законодательства по обеспечению функционирования первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, а также научное обоснование путей совершенствования правового регулирования в.

этой области предопределила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка состояния и научное обоснование необходимости дальнейшего совершенствования законодательного обеспечения в области здравоохранения на примере первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан на основе контент-анализа имеющихся нормативно-правовых актов и изучения отношения политиков, руководителей, врачей, граждан к процессам реформирования отрасли.

Задачи исследования:

1. Изучить исторические особенности формирования законодательного поля в области здравоохранения, в частности, в оказании первичной медико-санитарной помощи населению, этапы ее становления и развития в суверенном Таджикистане.

2. Провести анализ и дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи населению путем изучения мнения основных субъектов здравоохранения, как политики, руководители, врачи, граждане, независимые эксперты;

3. Определить основные пути совершенствования законодательной базы развития первичной медико-санитарной помощи, как неотъемлемой части системы здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан проведена историческая и правовая оценка развития здравоохранения переходного периода и законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи населению.

„ Впервые для определения принципов, содержания и направлений законодательного обеспечения последовательных реформ в системе здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению использовано мнение политиков и других субъектов здравоохранения.

), Впервые установлено, что законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи поможет создавать, условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения.и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованы и разработаны принципы, направления, содержание правового

обеспечения здравоохранения на новом этапе социально-экономического развития Таджикистан, которые позволят обеспечить:

- соблюдение конституционных прав граждан Республики Таджикистан на охрану здоровья и гарантированный объем бесплатной первичной медико-санитарной помощи населению;

- законодательное закрепление положительного отечественного и мирового опыта проведения реформ здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению в условиях переходного периода;

- участие всех субъектов здравоохранения в процессе формирования новой законодательной базы, обеспечивающей поступательное проведение реформ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Действующая система законодательного обеспечения здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи не соответствует темпам и направлениям социально-экономического развития страны, сдерживает проведение системных преобразований и снижает эффективность использования ресурсов здравоохранения.

2. Неотъемлемой частью процесса формирования законодательной базы и реализации реформ в здравоохранении и первичной медико-санитарной помощи населению должно быть участие всех субъектов здравоохранения: политиков, руководителейЗ,, врачей, граждан и независимых экспертов.

3. Законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи должно носить системный характер, соответствовать темпам и направлениям социально-экономического, общественного развития страны, создавать условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.

Апробация работы. Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, обсуждены и доложены:

- на Международной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» (Душанбе, 2005);

- на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицйны» (Душанбе, 2006); - --

- на национально-практической конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);

- на заседании Ассоциации семейных врачей «Совершенствование законодательной базы ПМСП» (Душанбе, 2008);

- на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им.'ИМ. Сеченова ( Москва, ноябрь 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 1 схемой, 11 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 181 источников из них на русском языке 166, на английском языке 15.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, посвященный состоянию и проблеме закономерностей формирования законодательного поля в отрасли здравоохранения в странах дальнего и близкого зарубежья.

Правовое регулирование системы здравоохранения, в том числе и ПМСП, Таджикистана тесно связано с историей развития дореволюционного российского законодательства и основ советского здравоохранения.

—, Обзор дореволюционного законодательства показывает, что правовые акты, принимавшиеся на различных уровнях власти, были направлены на развитие первичной медицинской помощи определенным категориям граждан. Доступность и качество этой помощи не удовлетворяли минимальным потребностям населения страны.

Впервые в истории советского здравоохранения появляется Закон СССР от 19 декабря 1969г. об «Основах законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении». Он состоял из 9 разделов и 55 статей, которые вместили в себя все предыдущие наработки 50-летнего опыта советского здравоохранения. Здесь были изложены принципы оказания медицинской помощи населению страны, ее бесплатность и общедоступность.

Целью дальнейшего усовершенствования системы оказания медицинской помощи, появляется Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1977) «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения», в котором особое внимание обращается на работу первичных звеньев здравоохранения - поликлиник, учреждений скорой и неотложной помощи, сельского звена ПМСП.

Конституция как основной юридический документ, на котором строится вся остальная законодательная база государства, содержит в себе все основные правовые отношения в обществе, в том числе и в сфере охраны здоровья граждан.

Таджикская ССР, явившаяся предтечей Республики Таджики-' стан, последовательно решала проблемы здравоохранения на различных этапах становления государственности.

В 1924г. в связи с образованием Таджикской АССР Восточно-Бухарский здравотдел был реорганизован в Народный комиссариат здравоохранения Таджикской АССР.

С первых дней образования автономии уделяется большое внимание вопросам охраны здоровья граждан. Именно в тяжелое в политическом и экономическом смысле время государство обращает самое пристальное внимание на данную проблему. Создаются фельдшерские, врачебные участки, строятся больницы, поликлинические учреждения. Проводится борьба с инфекционными заболеваниями, санитарно-просветительская работа с населением. Вся эта работа подкреплена законодательными актами того времени.

Конституция Таджикской Советской Социалистической Республики 1937г. закрепила в статье 13 добровольность объединения с другими равноправными Советскими Республиками. В ведении республики утверждается наряду с другими наиболее важными правами государства руководство делом здравоохранения (статья 19). ■

В Совет Народных Комиссаров Таджикской ССР согласно статье 45 включен и Народный Комиссариат Здравоохранения. Круг обязанностей данного Комиссариата вытекает из других статей Конституции. В частности, ст. 107 - гражданам Таджикской ССР обеспечивается право на материальное обеспечение в старости, а также в случае болезни и потери трудоспособности.

Изменение политической и экономической ситуации Советского Союза привело к проведению конституционной реформы. На внеочередной седьмой сессии Верховного Совета Таджикской ССР 14 апреля 1978г. была принята новая конституция. Демократический процесс, начатый в 60-е годы, XX в. привел к определенному изменению всей структуры Основного закона страны по сравнению с конституцией 1937 г.

Конституция в статье 24 констатирует факт действия и развития государственной системы здравоохранения. Статья 40 звучит следующим образом: «Граждане Таджикской ССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан и т.д.;

На основании анализа Конституции Таджикской ССР на предмет .охраны здоровья граждан и, в первую очередь, ПМСП, можно утверждать, что в них заложены основы ответственности государства в области естественного права граждан - права на здоровье. ,

Оценка правового поля, в котором функционировала система советского здравоохранения, показывает, что при всех недостатках: излишняя зарегулированность, определенная косность, все же вела к поступательному развитию системы первичной медико-санитарной помощи. Бесплатность ПМСП, ее доступность, плановая борьба с инфекционными заболеваниями, обеспечение социальной защиты при временной и постоянной утрате трудоспособности, медико-реабшштационная работа привели к уменьшению смертности, положительной демографической картине и, в конечном итоге, к увеличению продолжительности жизни..

Во второй глазе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании.. В соответствии с программой (схема 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

_ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ__

Цель исследования - оценка состояния и научное обоснование путей совершенствования дальнейшего законодательного обеспечения ПМСП __населению Республики Таджикистан._

Изучить исторические особенности формирования законодательной базы здравоохранения, этапы се становления и развития в суверенном Таджикистане

Объем: 912 источников (законы, нормативно-" правовые документы) Методы исследования: исторический,аналитический

Обзор современной литературы по проблемам законодательного обеспечения медицинской помощи

Провести анализ I! дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи населению

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить степень соответствия реформ ПМСП населению законодательству -Республики Таджикистан, • принципам и приоритетам ВОЗ, провозглашенных в Алма-Атинской Декларации (1978) и Люб-лянской хартии (1996)

Изучить мнение основных субьектов здравоохранения (политики, управленцы, врачи, граждане) о принципах, содержании и направлениях реформ в здравоохранении н, в час-тосга, в первичной медико-санитарной помощи_

Определить основные пути совершенствования законодательной базы развития первичной медико-санитарной помощи как неотъемлемой части системы зяровоскранення

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Объем 522 (анкетные опросы)

Методы исследования: непосредственное наблюдение

Объем: 35 (анкетирование членов парламента) Методы исследования: аналитический, контент-анализ

Объем. 1967 респондента.

Методы исследования: социологический

Объем: 37 законов. Методы исследования: контент-анализ

Анализ нормативных правовых актов СССР, Таджикской ССР в области обеспечения охраны здоровья граждан

ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ

Анализ нормативных правовых актов Республики Таджикистан в области здравоохранения и ПМСП

Опрос населения, медицинских работников, лиц, принимающих решения: зам. при областей, городов, районов, депутатов

Выводы и рекомендации но совершенствованию законодательного обеспечения ПМСП в Республике Таджикистан: Законы «Об охране здоровья населения», «О первичной медико-санитарной помощи Республики Таджикистан, «О лечебно-профилактических учреждениях и организациях»

Проводился контент-анализ конституций Советского Союза, Таджикской ССР, советского законодательства в области здравоохранения, ряда законов Республики Таджикистан, постановлений правительства Республики Таджикистан, приказов, распоряжений министерства здравоохранения, других официальных документов министерств и ведомств центрального и регионального уровня Республики Таджикистан, а также законодательства ряда зарубежных стран.

В изучении, анализе и оценке законодательных актов, постановлений Правительства Республики Таджикистан, нормативно-правовых и других документов в системе здравоохранения в частности первичной медико-санитарной помощи привлекались экспертные комиссии в составе представителя законодательного органа, Маджлиси Оли и Маджлиси Намояндагон, Министерство юстиции Республики Таджикистан и специалисты Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

В третьей главе рассматриваются основные проблемы законодательных основ развития здравоохранения Таджикистана, которые поэтапно раскрывает законодательные основы здравоохранения Таджикистана и пути его совершенствования.

Внезапный распад Советского Союза, приобретение суверенитета и независимости Таджикистана как отдельного государства, члена международного сообщества, изменение политической и экономической направленности не мог не коснуться Основного закона страны.

В статье 38 конституции 1994 года определяется следующее: «Гражданин Республики Таджикистана имеет право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной медицинской помощью, оказываемой в государственных учреждениях здравоохранения. Оказание платной медицинской помощи допускается на основании и в порядке, предусмотренным законом.

Конституция 1994г. Республики Таджикистан объявляет унитарность государства с президентской формой правления. «Право выступать от имени народа и государства принадлежит Президенту».

В статье 38 Конституции определяется право на охрану здоровья, право на получение бесплатного гарантированного объема

медицинской помощи, установленного законом. Получение платной медицинской помощи, как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях также должно быть на основании и в порядке, установленных законом. Таким образом, Конституция устанавливает ответственность за здоровье и оказание медицинской помощи, как со стороны государства, так и граждан за счет собственных средств, так и других источников.

К конституционном)' праву, касающихся прав и свобод граждан в области охраны здоровья, относят еще ряд статей новой Конституции, определяющих право на отдых (статья 37), охрану брака и семьи, материнства, отцовства и детства (статья 33), социальную защиту в случае старости, болезни, инвалидности (статья 39).

Однако на сегодняшний день проблема дальнейшего развития конституционных норм и законы, и другие нормативные правовые акты в полной мере не решена. Это прослеживается на всех уровнях оказания медицинской помощи, состояния демографической картины страны. Задача последующей работы всех ветвей власти - выполнить данное положение в сфере законодательства о первичной медико-санитарной помощи гражданам Республики Таджикистан.

Следуя мировому опыту развития правовой системы, в Советском Союзе, а затем и в Таджикистане впервые был принят цельный закон, определяющий основные направления развития здравоохранения. Закон Таджикской ССР «О здравоохранении» был утвержден Постановлением Верховного Совета республики от 23 декабря 1970 г.

Распад Советского Союза в конце 1991г. привел к образованию 15 самостоятельных государств. 9 сентября 1991г. Верховный Совет принял Конституционный Закон Республики Таджикистан «О государственной независимости», где провозглашено, что «Республика Таджикистан - независимое, Демократическое и правовое государство. Она обладает всей полнотой власти на своей ' территорий, самостоятельно определяет и проводит внутреннюю и внешнюю политику» (статья 1).

Одним из первых законов, принятых в суверенном Таджикистане, стал Закон Республике Таджикистан «Об охране здоровья' населения»'от 15 мая 1997г.

Данный закон существенным образом отличается от всего ! законодательства в области' здравоохранения, имевшегося до того времени. Попытки демократизации общества, внедрение рыночных 1

' 1 11 '

механизмов в практику социалистического государства, распад экономических связей с бывшими советскими республиками и плановой экономики не могли не сказаться на характере нового закона

Уже в статье 3, где рассматриваются основные принципы охраны здоровья народа, наряду с бесплатностью, общедоступностью медицинской помощи, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, признается «многоукладность развития здравоохранения в соответствии с потребностями населения». Однако надо заметить, что потребности основной массы населения в бесплатной помощи даже в богатых государствах всегда максимальны. Уже к выходу закона становилось ясно, что экономика Таджикистана, как и всех постсоветских государств не могла поддерживать тот «бесплатный» уровень охраны здравоохранения. Необходимы были альтернативные источники финансирования.

Однако, следует отметить, что при анализе Закона РТ «Об охране здоровья населения разработчики не учитывали ряда моментов.

Первое - это то, что в нем нет четких критериев расшифровки статьи 38 Конституции Республики Таджикистан, где гражданам республики дано право получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом.

Второе - законопроект базировался на многих положениях, взятых из российского законодательства. Однако внутренняя связь статей в таджикском варианте была утеряна.

В законе изложены основные принципы государственной политики в области охраны здоровья граждан: обеспечение государственных гарантий; доступность, преемственность и бесплатность в рамках. гарантированного объема медико-санитарной, медико-социальной и лекарственной помощи; социальной справедливости и равенства в получении медицинской помощи в рамках гарантированного объема медицинской помощи; ответственности центральных и местных исполнительных органов, работодателей и иных лиц за создание условий, обеспечивающих укрепление и охрану здоровья граждан, а также ряд других важных положений.

Рассматривая состояние законодательства в сфере здравоохранения, необходимо отметить, что имеются еще два очень важных за-

кона, определяющих состояние охраны здоровья граждан. Во-первых, это закон «О государственном санитарном надзоре». Данный правовой акт довольно подробно описывает права и обязанности граждан, полномочия центральных органов государственного управления, местных представительных и исполнительных органов по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия. Определены функции, права и обязанности должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Во-вторых, закон «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» от 6 августа 2001г. № 39.

Законодательство о лекарственных средствах в основном регулирует отношения в области обращения и контроля за безопасностью и качеством лекарственных средств.

Обеспечение основными лекарственными средствами остается одним из самых болевых вопросов ПМСП. Практически весь фармацевтический рынок Таджикистана'находится в частной собственности. Действие Закона «О лекарственных средствах и фарма-' цевтической деятельности» с учетом сегодняшней ситуации требует внесения существенных изменений и дополнений. Постулат многих заинтересованных лиц о том, что частная собственность и конкуренция решат вопросы качественного и дешевого обеспечения медикаментами населения страны, подтвердил свою несостоятельность. Цены на медикаменты дороже среднемировых в 3-4 раза, а по некоторым видам и в 10-15 раз, контрабанда, плохой контроль за их качеством, мизерное финансирование закупок в государственных учреждениях - все это реалии сегодняшнего дня. Отсутствие закона, регулирующего отношения частного предпринимателя, гражданина, государства, ответственности в вопросах по регулированию цен и качества медицинских препаратов, даже наиболее эффективных приводит практически к полному беззаконию в данной отрасли.

Таким образом, анализ обеспечения законодательными базами первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане показывает, что на данный период здравоохранение руководствуётся правовыми актами по инерции прошлой системы. Вынужденные реформы в сфере охраны здоровья граждан объясняются условиями переходного периода. Недостаток финансовых ресурсов страны привел к определенным неконтролируемым процессам в сфере ПМСП..

Переосмысление проведенных реформ в столь короткий период существования страны в условиях транзитной экономики, сопровождаемое ухудшением общего состояния здоровья населения, повышением смертности, повышением болезненности привело к определенным положительным сдвигам в политике государства в сфере охраны здоровья населения. Однако необходимо отметить, что инерционное существование прежней системы ПМСП и всего здравоохранения не может продолжаться на старом фундаменте правового обеспечения.

Наступил период, когда необходимо1 с приобретением положительного и отрицательного опыта в проведении реформ создать законодательную базу ПМСП. Закон Республики Таджикистан «О первичной медико-санитарной помощи» должен детально и подробнейшим образом расписать структуру системы и работы ПМСП.

Данный закон должен быть продолжен другими законами, более полно раскрывающими суть оказания медицинской помощи. Одним из важных должен быть закон «О лечебно-профилактических учреждениях и организациях». В данном законе необходимо раскрыть медицинские аспекты деягельности учреждений в развитие соответствующих статей гражданского кодекса, закона «Об учреждениях».

Необходимо принять еще ряд других законов, таких как, например, «О возмещении причинения вреда здоровью», где более подробно обосновать ответственность медицинских работников, медицинских учреждений вне зависимости от форм собственности, народных целителей и знахарей, лиц, в том числе работодателей, ответственных за причиненный вред на производстве, при дорожно-транспортных происшествиях.' Закон «О питьевой воде» должен обозначить все проблемы, относящиеся к качеству, мерам профилактики инфекционных заболеваний, требованию к поставщику услуг, ответственность всех участников добычи, очистки, доставки воды.

Четвертая глава посвящена отношению населения и медицинских работников к работе системы здравоохранения Таджикистан.

: Общественное мнение является социальным индикатором, отражающим отношение Населения к:'окружающей действительно- ' сти,' в том числе к тем или иным преббразов'аниям, проводимым 6" стране. Общественное мнение в период роста социальной нйпрй-

женности готово воспринять все нововведения, привносимые законодательным путем и обещающие ускоренный выход из создавшегося положения.

С целью изучения общественного резонанса на реформирование системы здравоохранения в 2005г. проведено социологическое обследование в трех областях, районах республиканского подчинения, г. Душанбе.

Из каждого района выбрано по 100 респондентов среди населения, опрошенных по специально разработанной анкете. Запол-няемость анкет составила 99,1% (1090 анкет). Соотношение населения при изучении анкет не учитывалось.,

Самооценка состояния здоровья и трудоспособности является показателем, характеризующим степень адаптации индивида к условиям окружающей среды. Парадоксально, что в условиях социально-экономического кризиса, уже проявляющегося в объективных тенденциях ухудшения показателей общественного здоровья, в оценке населением состояния собственного здоровья преобладает позитивная направленность: 53,1% опрошенных удовлетворены состоянием здоровья, в том числе 20,1%. оценивают его оценками «хорошо» и «отлично», и лишь 26,8% выставили здоровью низкие оценки: «плохо» и «очень плохо».

Около половины опрошенных или членам их семей приходилось в течение последнего года сталкиваться с трудностями в получении медицинской помощи. 40% опрошенных с такими сложностями не сталкивались. Среди тех, кто сталкивался с затруднениями, населением перечислены следующие факторы (в процентах к опрошенным, возможны несколько ответов на вопрос): отсутствие лекарств и изделий медицинского назначения (27,5%), большие затраты времени на посещение Центра здоровья (ЦЗ) (15,1%), невозможность приобрести лекарства из-за дороговизны (13%), отсутствие необходимых врачей в ЦЗ (12,2%), сложности в получении диагностического обследования (10.4%), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия (8,3%) и др..

Население достаточно хорошо ориентируется в оценке трудностей, которые испытывает отечественное здравоохранение. На первом месте проблема недостаточного финансирования учреждений здравоохранения (79,1 %), вследствие чего ухудшилась их материально-техническая база (59%).

Незаинтересованность медицинских работников в результатах собственного труда отмечают 14,4% опрошенных. Об отсутствии необходимых специалистов свидетельствуют 19,2%, должного порядка в учреждениях здравоохранения 15,6% респондентов. Низкое качество подготовки специалистов здравоохранения отмечено в 12,2% случаев (рис 1).

С точки зрения происходящих перемен в медицинском обслуживании населения и проводимых в ней реформ представляется важным узнать мнение медицинских работников первичного звена. Они являются каждодневными участниками процесса оказания непосредственной первичной медицинской помощи и первыми, с кем осуществляют контакт граждане.

И Недостаточное финансирование учреждений здравоохранения

□ Плохая материально-техническая база учреждений здравоохранения

□ Незаинтересованность медицинских работников в результатах труда

□ Отсутствие необходимых специалистов

В Отсутствие должного порядка в учреждениях здравоохранения

□ Низкое качество подготовки специалистов

И ДРУГОЕ

Рисунок 1. Причины трудностей в здравоохранении по мнению респондентов (на 100 опрошенных)

Медицинские работники г. Душанбе в 66,9% случаях видят в качестве единственного побудительного мотива в обеспечении лучшего медицинского обслуживания населения - повышение заработной платы и оказании социальной поддержки.

По мнению опрошенных, уровень жизни врачей продолжает снижаться. 77% врачей отмечают, что жить стало труднее и лишь 7% врачей удалось суметь жить лучше. Остальные не почувствовали никаких перемен в течение последнего года. Основным источником дохода врачей является заработная плата по месту работы, которая составила у 36% врачей до 50 долл. США.

Каждый пятый врач (21,4%) имеет помимо основной работы другие источники доходов, структура которых распределилась следующим образом: оказание платных услуг населению (14%), работа, не связанная со специальностью (27,8%), совместительство в другом бюджетном учреждении (18,4%), работа в негосударственном учреждении здравоохранения (13,1%), другое (16,5%).

Большинство врачей (72,2%) отстаивают необходимость государственной собственности в здравоохранении, как наиболее адекватно соответствующей общественным интересам (рис. 2).

Рисунок 2. Формы собственности, наиболее адекватно соответствующие интересам системы здравоохранения (на 100 опрошенных)

Только 4,4% врачей считают целесообразным приступить тс разгосударствлению и приватизации учреждений здравоохранения, 48% предполагают возможность приватизации некоторой части, а 38% категорически против этого. Данная ситуация показывает, что не только население, но и непосредственные участники процесса оказания медицинской помощи, не готовы к быстрой смене формы собственности основных фондов здравоохранения.

В пятой главе представлены результаты изучения отношения лиц, принимающих решения по реформам в системе здравоохранения.

Право наших граждан на здоровье охраняется Основным законом страны. В реализации этого конституционного права людей в соответствии с Законом Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», принимают участие представительные и исполнительные органы.

В этой связи становится актуальным обращение к мнению ответственных работников аппаратов местных органов государственной власти областей, районов республиканского подчинения (РРП).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

/—7\

□ Акционерная ©Арендная

О Государственная О Кооперативная ■ Хозрасчетная

□ Частная

0 Затрудняюсь ответить

г. Душанбе, курирующих вопросы здравоохранения о процессе реформирования системы здравоохранения.

В ходе социологического изучения, проведенного в июле 2005г., опрошен 271 человек из 3 областей, 2 РРП.

, Результаты исследования показали, что абсолютное большинство населения, с точки зрения руководителей, занимающихся социальными проблемами в регионах, не удовлетворено объемом оказываемой медицинской помощи. Около половины респондентов (47,6%) считают, что только на 50% удовлетворяется потребность населения в данном виде социальной помощи, а по мнению 24,7% и 15,5% опрошенных - на 30 и 10% соответственно. В то же время 4,4% ответственных лиц местной власти состояние медицинского обслуживания оценили как неудовлетворительно.

Многие факторы, влияющие на здоровье, находятся вне сферы влияния системы здравоохранения Таджикистана. К ним относятся факторы окружающей среды, образа жизни и производственной сферы, а также социально-экономические и генетические факторы.

Поэтому определенный блок вопросов анкеты был посвящен выявлению зависимости ¡здоровья людей от политической, социально-экономической, экологической ситуации, образа жизни, а также от деятельности медицинской отрасли, которые, по мнению местных политиков и управленцев, влияют, на, продолжительность жизни и состояние здоровья населения (табл, 1).

Таблица 1

'Зависимость здоровья населения от различных факторов, по мнению ответственных работников в области здравоохранения ___(на 100 опрошенных)_

Факторы Частота ответов респондентов о вкладе фактора в здоровье населения

100% 50% 30% 15% 5%

Деятельность отрасли здраво- 29,9 36,9 11,0 19,6 2,6

охранения

Политическая ситуация 16,6 36,9 24,4 12,9 9,2

Социально-экономическая си- 60,1 29,5 6,6 3,0 0,7

туация

г) Ко логическая ситуация ' 46,9 31,7 ' 13,3' 7,7' J"' 0,4' "

Образ жизни 43,9 39,5 13,6 1,5 1,5

Таким образом, картину актуальных проблем здравоохранения ответственные работники аппаратов исполнительных органов государственной власти разных уровней видят достаточно четко, и их оценка реальной ситуации на местах приводит к следующим выводам:

• неудовлетворенность населения объемом оказываемой медицинской помощи на местах;

• отсутствие четкого разграничения ответственности за здоровье между государством, работодателем и гражданином;

• значительное число участников опроса (от 45 до 60%) считают необходимым сохранить государственность оказания медицинской помощи, общедоступность и профилактическую направленность системы здравоохранения;

• действующая система здравоохранения в республике лишь отчасти соответствует, рыночным отношениям;

• большинство респондентов отмечают зависимость состояния здоровья

населения от деятельности медицинской отрасли;

• наибольшее значение для здоровья имеет социально-экономическая

ситуация в стране;

• высокая ответственность за здоровье населения возлагается на правительство и парламент, местных органов государственной власти областей, районов;

• абсолютное большинство опрошенных не удовлетворены, проводимыми реформами в здравоохранении;

• бесплатный объем медицинской помощи, утвержденный госбюджетом, и введение сооплаты сверх бесплатного объема - основной путь реформирования, считает большинство респондентов.

ВЫВОДЫ

1. Законодательная база здравоохранения бывшего СССР формировалась высшими идеологическими органами. Принимаемые решения не всегда соответствовали объективным потребностям, не учитывали особенностей социально-экономического развития и демографической ситуации в регионах страны и не достаточно обеспечивали справедливого распределения финансовых, матери-

апьно-технических и людских ресурсов здравоохранения.

2. Правовое обеспечение системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, и, в частности ПМСП, имело фрагментарный характер. Непоследовательность проводимых реформ в здравоохранении в первые годы существования суверенного государства была обусловлена не только объективными экономическими трудностями, но и отсутствием опыта структурных преобразований,

3. Отношение населения к системе охраны здоровья характеризуется удовлетворительной оценкой медицинского обслуживания по месту жительства (54% опрошенных); признанием факта недофинансирования здравоохранения (26%); отсутствием мотиваций у медицинских работников в результатах своего труда (17,2%); проявлением небрежности, грубости и некомпетентности (12,3%). В тоже время доверие населения к медицинским работникам продолжает оставаться удовлетворительным.

4. Работники управления разных уровней осведомлены о высокой неудовлетворенности населения объемом оказываемой медицинской помощи, свидетельствуют об отсутствии четкого разграничения ответственности за здоровье людей между государством, работодателем и гражданином; половина из них считает необходимым сохранить преимущественно государственное здравоохранение, правильно расставляет акценты при оценке влияния факторов социальной среды на здоровье людей.

5. Для реализации статьи 38 Конституции Республики Таджикистан необходимо разработать и принять закон «О первичной медико-санитарной помощи гражданам в Республике Таджикистан», который может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследований проблем законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи могут быть использованы при принятии решений в законодательном процессе на стадиях законодательной инициативы, законодательного проектирования. экспертной оценки, рассмотрения и согласования в исполнительных органах, а также на общественных и парламентских слушаниях.

2. Методология, использованная при проведении данного исследования, может быть рекомендована центральному исполнительному органу в области охраны здоровья граждан для ревизии нормативных правовых актов с целью устранения внутренних противоречий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миралиев С.Р., Зарипов С.З., Салимов Н.Ф, Садыкова Д.Н., Шехов А.Д., Джабарова Т.С. Модель внедрения общеврачебной (семейной) практики в стране - мнение специалистов // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». - Душанбе, 2005. - С. 116-119.

2. Садыкова Д.Н., Гафурова Л.Г., Шехов А.Д., Рахимова Н.Х. Рационализация учреждений госпитальной службы в пилотных районах // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». - Душанбе, 2005. -С.157-160.

3.Салимов Н.Ф., Садыкова Д.Н., Рахимова Н.Х., Шехов АД. Реформирование первичного звена в конгексте Концепции реформы здравоохранения // Материалы национальной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека». - Душанбе, 2005. - С.160-164.

4. Зарипов С.З., Шехов А.Д., Садыкова Д.Н., Джабарова Т.С. Семейная медицина в Таджикистане на современном этапе // Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины». - Душанбе, 2007. - С. 50.

5. Шехов А.Д., Джабарова Т.С., Гулямова М.О. Законодательное и финансовое обеспечение врачей общей практики (семейных врачей) в целях повышения эффективности их деятельности и качества оказания ПМСП // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. - №3. - С. 6-8.

6. Шехов АД., Джабарова Т.С., Гулямова М.О. Анализ нормативно-правовых документов по развитию службы врача общей практики (семейного врача) // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. -№3. - С.72-75.

7. Шехов А.Д., Гулямова М.О., Джабарова Т.С. Законодательное и финансовое обеспечение ВОП как один из индикаторов эффективной и качественной медицинской помощи населению // Материалы III съезда врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Вестник семейной медицины. - Белгород, 2008. - №7. - С. 24.

8. Салимов Н.Ф., Гадоев Б.Ш., Миралиев С.Р., Зарипов С.З., Курбанов У.А., Мирзоева З.А., Дабуров К.Н., Ходжаева Н.М., Ибодов Х.И., Шехов А.Д., Садыкова Д.Н., Раджабова Л.С., Джабарова Т.С. Руководство по управлению человеческими ресурсами системы здравоохранения Таджикистана. - Душанбе, 2008. - 632 с.

Сдано в печать 04.12.2008. Подписано к печати 15.12.2008. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. 2,5 п.п. Тираж 100 экз.

Отпчатано в типографии Деваштич» г.Душанбе, пр. «Дружбы народов», 47. тел: 223-56-66; 227-6147

Актуальность исследования: Новые Независимые Государства (ННГ) столкнулись с политическими, экономическими и социальными проблемами переходного периода.

В суверенной Республике Таджикистан преобразования в сфере общественных отношений происходили на фоне спада экономики и начала гражданской войны [49, 119]. Несбалансированность политических и социально-экономических реформ, на фоне падения объема ВВП привели к кризисному состоянию системы охраны здоровья населения [113]. Попытки государства сохранить гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет оптимизации финансирования исторически сложившейся сети медицинских организаций оказались разрушительными, в первую очередь для первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), и особенно на селе [1,36, 37, 46, 50,51].

Вместе с тем нарастающие негативные явления в социально-экономической сфере, нарушение экологического равновесия, ухудшение медико-демографической ситуации и другие факторы не способствовали улучшению общественного здоровья и увеличили потребность населения в медицинской помощи [1, 52, 53].

По мнению Л. Иванова [33] и Ю.М. Комарова [58] для правового обеспечения поступательного проведения экономических реформ, в том числе и в здравоохранении, в странах СНГ необходимо разработать и принять до трех тысяч новых законов.

Одной из причин кризисного состояния службы здоровья людей в Республике Таджикистан является несовершенство законодательной базы здравоохранения. В развитых странах правовые отношения в области охраны здоровья граждан регламентируются законами, обязательными как для индивидуума, так и для работодателя и государства [115].

Многочисленные исследования показывают, что реформы в здравоохранении Республики Таджикистан носят непоследовательный и бессистемный характер. За более чем 15-летний период независимости в Таджикистан принято более 10 законов в области здравоохранения, причем основной — Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения», который принят в 15 мая 1997г., № 419 и уже требует внесения значительных корректив. Другие законы, регламентирующие функционирование отрасли здравоохранения, также нуждаются в радикальных изменениях и дополнениях.

Алматинская декларация провозгласила приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи населению. В Центрально Азиатских странах был исторический шанс использовать основополагающие принципы этой декларации для последовательного проведения реформ в здравоохранении и, в частности, в развитии первичной медико-санитарной помощи. Вместе с тем опыт проведения реформ в этой области показывает, что отсутствие необходимой законодательной базы и правовых механизмов их реализации не обеспечивает достижения поставленных целей и дискредитирует их в глазах большинства населения.

Анализ и оценка основных законодательных актов в области здравоохранения и особенно подзаконных актов, регламентирующих развитие первичной медико-санитарной помощи населению, показывает, что они не согласованы с основными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения государства с хозяйствующими субъектами, гражданами, носят фрагментарный характер и не имеют механизмов прямого действия.

Необходимость изучения состояния и оценки действующего законодательства по обеспечению функционирования первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане, а также научное обоснование путей совершенствования правового регулирования в этой области предопределила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка состояния и научное обоснование необходимости дальнейшего совершенствования законодательного обеспечения в области здравоохранения на примере первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан на основе сопоставления правовых систем, и с учетом мнения политиков, руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей, и населения к процессам реформирования отрасли.

Задачи исследования:

1. Изучить исторические особенности формирования законодательного регулирования в области здравоохранения, в частности, первичной медико-санитарной помощи населению, этапы ее становления и развития в суверенном Таджикистане.

2. Провести сравнительный анализ и дать оценку состоянию и основным проблемам законодательного обеспечения реформ первичной медико-санитарной помощи.

3. Изучить мнение населения, медицинских работников, представителей региональной власти и местного самоуправления о проблемах в организации первичпой медико-санитарной помощи населению.

4. Определить основные пути совершенствования законодательной базы первичной медико-санитарной помощи, как неотъемлемой части системы здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые в Республике Таджикистан проведена историческая и правовая оценка развития здравоохранения переходного периода и законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи населению.

Впервые для определения принципов, содержания и направлений законодательного обеспечения последовательных реформ в системе здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи населению использовано мнение политиков, руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей, населения.

Впервые установлено, что законодательное обеспечение здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи поможет создавать условия для эффективного использования ресурсов здравоохранения и способствовать сохранению и укреплению здоровья граждан.

Практическая значимость исследования. Научно обоснованы и разработаны принципы, направления, содержание правового обеспечения здравоохранения на новом этапе социально-экономического развития результаты исследования были положены в основу:

- новой редакции закона Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения»;

- проекта закона Республики Таджикистан «О семейной медицине»;

- концепции реформы медицинского фармацевтического образования Республики Таджикистан, утвержденной постановлением Правительства Республики Таджикистан от 31 октября 2008 г. № 512;

- результаты исследования используются в учебном процессе в образовательных учреждениях системы здравоохранения Республики. Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Действующая система законодательного обеспечения здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи не соответствует темпам и направлениям социально-экономического развития страны, сдерживает проведение системных преобразований и снижает эффективность использования ресурсов здравоохранения.

2. Медико-демографическая ситуация, климато-географические, а также национальные особенности региона, особенности заболеваемости населения, плохая доступность и качество медицинских услуг, низкий уровень профилактической работы свидетель ствуют о необходимости совершенствования системы оказания первичной медико-санитарной помощи населению Республики Таджикистан, основанной на адекватной законодательной базе.

3. Совершенствование законодательного обеспечения ПМСП в Республике Таджикистан должно включать: принятие закона РТ «О семейной медицине»; регламентацию перечня медицинских услуг, обязательных для предоставления на бесплатной основе; внесение изменений в закон РТ «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» в части контроля за регулированием цен на лекарственные препараты со стороны государства, а также за качеством лекарственных препаратов; внесения дополнений в полномочия и функции Правительства и центрального исполнительного органа, осуществляющего руководство в области охраны здоровья граждан, по координации деятельности государственного санитарного эпидемиологического надзора.

Апробация работы. Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, обсуждены и доложены:

- на Международной научно-практической конференции «Семейная медицина и здоровье человека» (Душанбе, 2005);

- на годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2006); на национально-практической конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008);

- на заседании Ассоциации семейных врачей «Совершенствование законодательной базы ПМСП» (Душанбе, 2008);

- на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова ( Москва, ноябрь 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Законодательная база здравоохранения бывшего СССР формировалась высшими идеологическими органами. Принимаемые решения не всегда соответствовали объективным потребностям, не учитывали особенностей социально-экономического развития и демографической ситуации в регионах страны и не достаточно обеспечивали справедливого распределения финансовых, материально-технических и людских ресурсов здравоохранения.

2. Правовое обеспечение системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, и, в частности ПМСП, имело фрагментарный характер. Непоследовательность проводимых реформ в здравоохранении в первые годы существования суверенного государства была обусловлена не только объективными экономическими трудностями, но и отсутствием опыта структурных преобразований.

3. Социологические опросы определили недостатки в медицинском обеспечении населения РТ: отсутствие лекарств и изделий медицинского назначения по месту жительства больного (27,5% к числу опрошенных), большие затраты времени на посещение Центра здоровья - (15,1%), невозможность приобретения лекарственных средств в силу их высокой стоимости (13%), отсутствие врачей специалистов в Центре здоровья (12,2%), сложность диагностического обследования (10,4%), низкая квалификация врачей (11,7), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в лечебно-профилактических учреждениях (8,3%), низкое качество лечения (8%), плохая работа скорой медицинской помощи (6,2%), неудовлетворенность качеством лечения в стационаре (5.7%), отказ в госпитализации (0,9%) и др.

4. Представители региональной власти и местного самоуправления осведомлены о высокой неудовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи. Отсутствует четкое разграничение ответственности за здоровье людей между государством, работодателем и населением; половина респондентов считают необходимым сохранение преимущественно государственного здравоохранения, правильно расставляет акценты при оценке влияния факторов социальной среды на здоровье населения. •

5. Для реализации статьи 38 Конституции Республики Таджикистан необходимо разработать и принять закон «О первичной медико-санитарной помощи гражданам в Республике Таджикистан», который может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь в первичном звене здравоохранения.

6. Совершенствование законодательного обеспечения ПМСГТ в Республике Таджикистан должно включать: принятие закона РТ «О семейной медицине»; регламентацию перечня медицинских услуг, обязательных для предоставления на бесплатной основе; внесение изменений в закон РТ «О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности» в части контроля за регулированием цен на лекарственные препараты со стороны государства, а также за качеством лекарственных препаратов; внесения дополнений в полномочия и функции Правительства и центрального исполнительного органа, осуществляющего руководство в области охраны здоровья граждан, по координации деятельности государственного санитарного эпидемиологического надзора.

7. Результаты исследований проблем законодательного обеспечения первичной медико-санитарной помощи могут быть использованы при принятии решений в законодательном процессе на стадиях законодательной инициативы, законодательного проектирования, рассмотрения и согласования в исполнительных органах, а также на общественных и парламентских слушаниях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Создание нового суверенного государства - Республики Таджикистан в известной мере оказалось неожиданным как для самого народа, так и политических верхов страны. Необходимость быстро подвести политическую, экономическую, законодательную базу под новое государство была трудной задачей. Была необходимость и в том, чтобы государство было признано мировым сообществом. За прошедшие девять лет эти задачи были в основном решены.

Однако в ходе быстрого реформирования в стране произошли определенные негативные процессы в социальной и экономической областях, которые оказали серьезное деструктивное влияние на здравоохранение, его материально-технические ресурсы, кадровый потенциал, законодательную и нормативную базу.

Изучение становления права в области охраны здоровья человека в историческом аспекте, принятых международных документов, состояния национальных законодательств различных стран, а также развитие национального законодательства в течение последнего столетия показало последовательное движение человечества в сторону государственного регулирования системы здравоохранения.

Всемирная Социальная декларация отмечает, что мировое сообщество обязано разработать и принять глобальную конвенцию, по которой ни один ребенок не должен остаться без образования, ни один человек не должен быть лишен элементарной медицинской помощи или чистой питьевой воды.

К данному естественному праву человечество пришло в ходе своего долгого пути развития. Однако право на здоровье, право на оказание медицинской помощи было все же весьма далеко от правовой регламентации. Во всех известных общественно-экономических формациях человека во многих случаях лишали всех либо каких-нибудь конкретных прав. Раб, крепостной не являлись субъектами права, они были лишь объектами правоотношений между рабовладельцами или феодалами.

Право на здоровье как субъект правовых отношений появляется в последние два-три столетия. Таджикистан как составная часть Российской империи, руководствовался ее законодательством.

После Октябрьского переворота 1917г. и окончания гражданской войны были приняты меры по восстановлению медицинской помощи. На III Всероссийском съезде здравотделов в 1921г. были намечены формы организации здравоохранения в условиях НЭПа, намерение более тесной связи Наркомздрава РСФСР с местными советскими органами, объединение всего медико-санитарного дела в одном органе. Съезд подтвердил, что бесплатность медицинской помощи должна остаться незыблемой и при новом курсе экономической политики.

В дальнейшем продолжалась работа по усовершенствованию оказания бесплатной медицинской помощи населению страны через постановления и указы партийных и советских органов.

В декабре 1969г. был принят Закон об «Основах законодательства Союза СССР и союзных республик о здравоохранении», в котором были основные принципы оказания медицинской помощи населению страны, ее бесплатность и общедоступность, компетенция Союза СССР, союзных республик, министерств здравоохранения Союза и республик. Были охвачены вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, лечебно-профилактической помощи, охраны материнства и детства, санаторно-курортного лечения, медицинской экспертизы, лекарственной и протезной помощи.

Усовершенствование системы оказания медицинской помощи было продолжено постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1977) "О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения", в котором особое внимание обращено на работу первичных звеньев здравоохранения - поликлиник, учреждений скорой и неотложной помощи, сельского звена ПМСП

Данная законодательная база системы здравоохранения просуществовала в Таджикистане до 1991 г.

На сегодняшний день в мире существует несколько систем обеспечения граждан медицинской помощью.

Первой государственную форму медицинской помощи на Западе ввела Великобритания. «План Бевериджа» предусматривал значительное расширение охвата населения государственным здравоохранением.

Смешанное страхование здоровья населения за счет средств государства, средств работодателя и с участием самих граждан в странах Западной Европы - основной вид обеспечения системы оказания медицинской помощи.

Добровольное страхование здоровья в США оставляет за бортом системы оказания медицинской помощи более 30 млн. граждан, не имеющих возможности приобрести страховой полис. Однако и здесь в последние два десятилетия начали выделяться большие средства для защиты пенсионеров и малообеспеченных семей по программам «Медикэр» и «Медикэйд».

Страны постсоветского периода в связи с экономическим кризисом постепенно переходят от полного государственного обеспечения на рельсы страхования и платного лечения.

Эволюция конституции Таджикской ССР и Республики Таджикистан в течение последнего столетия отражает политические и экономические отношения в обществе и государстве. Тяжелое экономическое положение страны, вызванное первой мировой войной, гражданской войной, разрухой и соответствующим крайне тяжелым санитарно-эпидемиологическим состоянием и уровнем оказания медицинской помощи населению, заставило государство решать эти проблемы. Принцип государственного патернализма в условиях правления одной идеологии и одной партии позволил по многим параметрам вывести страну по вопросам охраны здоровья граждан на одно из первых мест в мире по эффективности за счет планового развития системы здравоохранения.

Изменения последних лет позволяют включить и механизм рыночного регулирования сферы медицинских услуг, который в перспективе должен дать положительный эффект.

Рассматривая сегодня состояние системы охраны здоровья граждан в Республике Таджикистан, можно констатировать, что его правовое обеспечение носит фрагментарный, поверхностный характер. Нелогичность проводимых реформ в первые годы существования суверенного государства из-за отсутствия опыта структурных перемен, падения экономического потенциала страны больнее всего ударили по социальной сфере, в том числе по системе здравоохранения. Система правоотношений в бывшем государстве коренным образом отличается от правоотношений в условиях нарождающейся рыночной экономики и переходного периода.

По истечении 15-летнего существования независимого государства и с приобретением уже должного опыта преобразований как в сфере экономики, так и социальной политики, необходимо критически рассмотреть первые итоги. Перейти с учетом ошибок и достижений к созданию цельной, логичной и экономически обоснованной политики в области охраны здоровья граждан - основная задача предстоящего периода. От правового нигилизма к правовым преобразованиям в сфере здравоохранения - основной путь дальнейшего развития. От такой позиции во многом зависит будущее правового обеспечения здравоохранения страны.

В настоящее время медицинские учреждения в большинстве случаев осуществляют свою деятельность на основе опыта и внеправовых установок прошлых лет, а также подзаконных ведомственных актов. Многие руководители, причем это относится и к высшему эшелону медицинского ведомства, с большим трудом и довольно неэффективно перестраивают свою работу в современных условиях, в основном из-за непонимания важности юридических знаний и недостаточной грамотности в правовых вопросах, в том числе и в области медицинского права.

Итог опроса населения по состоянию системы охраны здоровья свидетельствует о том, что благодаря наследству бывшего государства после приобретения суверенитета, несмотря на тяжелые социально-экономические ситуации медицинское обслуживание граждан остается еще на довольно удовлетворительном уровне. В целом по всем опрошенным 54% оценивают состояние медицинской помощи в месте проживания как "удовлетворительное", как "хорошее" и "очень хорошее" - 20,3 и 4,5% соответственно. Однако продолжается действие прежних недостатков, добавленное реалиями еще не совсем стабильного экономического положения страны: недофинансирование здравоохранения, незаинтересованность медицинских работников, которая проявляется небрежностью, грубостью (26 и 17,2% соответственно), иногда некомпетентностью (12,3%). Имеется понимание населением проблем, стоящих перед здравоохранением. Это может проиллюстрировать отношение к медикаментозному обеспечению "бесплатной" медицинской помощи, большая часть которых оплачивается самим населением. Остается доверие населения к основной массе медицинских работников, довольно высокая оценка их деятельности ("отлично 8,8, "хорошо" 38,3, "удовлетворительно" 44,7%).

Проведенный опрос медицинских работников указывает на наличие больших проблем, стоящих перед непосредственными проводниками оказания медицинской помощи. Самый низкий уровень заработной платы даже среди всех работников социальной сферы, снижение престижности профессии врача, трудности в повышении квалификации, уход многих медицинских работников в другие сферы деятельности должно служить тревожным сигналом. 12,1% респондентов считают, что жить стало значительно труднее и 64,9% - немного труднее. Только 5,9% опрошенных отмечают, что жить стало немного легче, а 1,1%- значительно лучше.

Непринятие своевременных мер со стороны государства может привести к кадровому кризису в недалеком будущем.

Проведенное социологическое исследование позволило выявить основные проблемы охраны здоровья населения не только в плане социальной защищенности врачей, но и в ухудшении материальной базы большинства лечебно-профилактических учреждений (54% опрошенных). От решения этих и других проблем, стоящих перед системой здравоохранения, зависит успех реформ.

Актуальность проблем здравоохранения ответственные работники аппаратов местных органов государственной власти разных уровней, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан, видят достаточно четко. Оценка ими реальной ситуации на местах приводит к следующим выводам:

• неудовлетворенность населения объемом оказываемой медицинской помощи на местах;

• отсутствие четкого разграничения ответственности за здоровье между государством, работодателем и гражданином;

• большое количество участников опроса (от 45 до 60%) считают необходимым сохранить государственность оказания медицинской помощи, общедоступность и профилактическую направленность системы здравоохранения;

• действующая система здравоохранения в республике лишь отчасти соответствует рыночным отношениям;

• большинство респондентов отмечают зависимость состояния здоровья населения от деятельности медицинской отрасли;

• наибольшее значение для здоровья имеет социально-экономическая ситуация в стране (почти 90% опрошенных);

• высокая ответственность за здоровье населения возлагается на правительство и парламент, местных органов государственной власти областей, районов (более 70% респондентов);

• абсолютное большинство опрошенных не удовлетворено проводимыми реформами в здравоохранении, у 32,5% - негативная оценка, а более 60% - удовлетворены ими не в полной мере;

• бесплатный объем медицинской помощи, утвержденный госбюджетом, и введение сооплаты сверх бесплатного объема -основной путь реформирования, считают большинство респондентов. Только 4,8% опрошенных выступают за платную форму лечения.

Результаты проведенного изучения мнения депутатов парламента, представляющих высшую законодательную власть страны, показывают критическую оценку состояния системы здравоохранения. Они абсолютно не удовлетворены ходом ее реформирования ни со стороны собственной деятельности, ни правительства, ни местных представительных и исполнительных органов.

Неудовлетворенность всеми слоями таджикистанского общества состоянием системы оказания ПМСП, проведением реформ в системе здравоохранения, ухудшением демографической ситуации страны указывает на необходимость принятия соответствующих мер как со стороны государства, так и остальных участников системы охраны здоровья.

Для улучшения ситуации в данной жизненно важной сфере общества государством должны быть приняты соответствующие:

• меры по созданию постоянного механизма законодательного изменения нормативно-правовых актов, регулирующих систему

- ПМСП, в соответствии со сложившейся обстановкой;

• меры экономического характера, направленные на увеличение расходов государства на систему здравоохранения в пределах, рекомендуемых ВОЗ, - до 5-6% ВВП;

• меры прямого вмешательства в рынок медицинских услуг или, иначе, административное регулирование через контроль при определении базовых расценок и тарифов средств, услуг и обслуживания в области гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, лекарственного обеспечения основной группы заболеваний, травм, оплата которых обеспечивается бюджетами различных уровней.

Оценка состояния системы здравоохранения, ее нынешнего правового обеспечения показывает необходимость длительной, кропотливой работы всех ветвей власти всех уровней на базе всестороннего изучения своего и международного опыта в деле охраны здоровья граждан суверенного Таджикистана

Экспертиза состояния законодательства в области охраны здоровья граждан показывает, что оно на сегодняшний день не удовлетворяет по основным параметрам ни население страны, ни самих медицинских работников, ни лиц, принимающих решения. Это объясняется нестабильностью экономического развития, невозможностью пользоваться «старыми» законодательными актами, в силу смены политического строя, экономических отношений. Имеющееся на сегодняшний день законодательство весьма расплывчато, декларативно, недостаточно регулирует основные взаимоотношения в сфере здравоохранения.

Все вышеперечисленные выводы говорят о том, что необходимо с учетом состояния экономики, ее положительной тенденции к развитию, определиться с дальнейшими целями реформирования здравоохранения. Под эти реформы необходимо заложить четкую нормативно-правовую базу.

Политика государства должна быть скоординирована с основными международными принципами в области здравоохранения. В частности, на основополагающих принципах Люблянской Хартии по реформированию здравоохранения. Она гласит, что политика в области здравоохранения должна быть:

• основана на этических ценностях;

• нацелена на улучшение здоровья;

• направлена на удовлетворение нужд населения;

• нацелена на улучшение качества;

• основана на надежной системе финансирования;

• ориентирована на первичную медико-санитарную помощь.

Имеющиеся на сегодня различные правовые акты в области здравоохранения и принимаемые в будущем должны соответствовать следующим критериям: какой орган государства (его место в системе разделения властей и компетенция) и в каком порядке принимает акт; порождает ли акт новые права и обязанности; каково соотношение акта с другими нормативными правовыми актами; как соотносится акт с законами, законодательством; каковы пределы применения предписаний акта во времени, в пространстве и по лицам.

Рассматривая взаимоотношения Люблянской хартии и принципов государственной политики вообще, и политики Таджикистана в частности, можно прийти к определенным выводам.

Касаясь исходной идеологии и идеи, а также основанности системы здравоохранения на этических ценностях можно сказать, что здесь имеется данная основа. Идеология, практическое внедрение в жизнь первичной медико-санитарной помощи населению, составление его основополагающих принципов, принятие этих принципов международным сообществом произошло в Алма-Ате в 1978г. При всех недостатках в социальной сфере в переходном периоде в основном имеется поддержка правительства таджикским обществом. Последние шаги правительства, направленные на усиление роли государства в области охраны здоровья граждан, встречают положительный отзыв. Результаты проведенных опросов населения, здравоохранения. Она гласит, что политика в области здравоохранения должна быть:

• основана на этических ценностях;

• нацелена на улучшение здоровья;

• направлена на удовлетворение нужд населения;

• нацелена на улучшение качества;

• основана на надежной системе финансирования;

• ориентирована на первичную медико-санитарную помощь.

Имеющиеся на сегодня различные правовые акты в области здравоохранения и принимаемые в будущем должны соответствовать следующим критериям: какой орган государства (его место в системе разделения властей и компетенция) и в каком порядке принимает акт; порождает ли акт новые права и обязанности; каково соотношение акта с другими нормативными правовыми актами; как соотносится акт с законами, законодательством; каковы пределы применения предписаний акта во времени, в пространстве и по лицам.

Рассматривая взаимоотношения Люблянской хартии и принципов государственной политики вообще, и политики Таджикистана в частности, можно прийти к определенным выводам.

Касаясь исходной идеологии и идеи, а также основанности системы здравоохранения на этических ценностях можно сказать, что здесь имеется данная основа. Идеология, практическое внедрение в жизнь первичной медико-санитарной помощи населению, составление его основополагающих принципов, принятие этих принципов международным сообществом произошло в Алма-Ате в 1978г. При всех недостатках в социальной сфере в переходном периоде в основном имеется поддержка правительства таджикским обществом. Последние шаги правительства, направленные на усиление роли государства в области охраны здоровья граждан, встречают положительный отзыв. Результаты проведенных опросов населения, медицинских работников и лиц, принимающих решения, говорят о желании видеть большее участие государства в данной сфере, с постепенным развитием частного рынка в здравоохранении.

Консенсус о целях политики в сфере ПМСП может быть достигнут тогда, когда государство в лице правительства, парламента, местных исполнительных и представительных органов стратегически определится с основными направлениями реформ. Имеющаяся «Стратегия РТ по охране здоровья населения до 2010г.» считает своей целью определение и закрепление стратегических позиций совершенствования системы здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан, удовлетворение спроса населения в объеме и качестве медицинских услуг на основе дальнейшего устойчивого развития отрасли. С точки зрения практического воплощения данного постановления необходимо полностью расшифровать его в виде большого объемного документа. В нем должна быть зафиксирована оценка нынешнего состояния материальной и кадровой базы системы здравоохранения Таджикистана. В документе необходимо отразить конкретные пути решения каждой задачи, обозначенной в «Стратегии». Определить наличие сил и средств системы здравоохранения в каждом населенном пункте Таджикистана; стоимость ресурсов, необходимых для обеспечения доступности медицинской помощи; основные меры профилактического направления; перечень необходимых нормативных правовых актов с конкретными сроками внесения их в парламент с обозначением их основной идеологии; состояние и перспективы деятельности ведомственных медицинских учреждений; этапы совершенствования управления здравоохранением, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и других аспектов охраны здоровья граждан.

Данный обширный документ должен быть .обсужден на различных семинарах, совещаниях, конференциях с участием специалистов, общественных объединений, международных экспертов и затем принят и утвержден главой государства. Это позволит определить и процедуру внедрения, и роль правительства, и взаимодействие групп, представляющих различные интересы и в конечном итоге политическое руководство всеми процессами реформирования отрасли. Наконец, опубликование данного документа позволит всем слоям общества, в том числе лицам, принимающим решения на всех уровнях, определиться с конкретными шагами в сфере улучшения системы здравоохранения; понять всем участникам объектов и субъектов системы охраны здоровья свое место, права и обязанности в данной сфере. Это бы соответствовало и остальным принципам Люблянской хартии, в части нацеленности на улучшение здоровья, удовлетворения нужд населения, надежности системы финансирования, ориентированности на первичную медико-санитарную помощь.

Стратегия в основных направлениях развития здравоохранения на первых позициях ставит два приоритета:

• . совершенствование нормативной правовой базы и организационного регулирования в сфере здравоохранения;

• приоритетное обеспечение населения первичной медико-санитарной помощью.

Но как раз нормативная правовая база ПМСП остается крайне неурегулированной. Рассмотрение состояния этой базы в предыдущих главах указывает на противоречивость и неадекватность различных аспектов данной проблемы, нарушение конституционной нормы в данном разделе оказания помощи, отсутствие многих правовых норм, регулирующих данную сферу.

Одним из важных нормативных правовых актов ближайшего периода должно быть принятие Закона «О первичной медико-санитарной помощи» и внесение, в связи с его принятием, изменений и дополнений в ряд других законодательных актов.

Практика последних лет принятия законов, направленных правительством, показывает, что большинство из них не проходит экспертизы, зачастую в них имеется множество норм, противоречащих другим правовым актам, ярко прослеживается ведомственный интерес вопреки интересам всего таджикистанского общества.

С целью ликвидации данных негативных моментов и принятия закона, имеющего общественно-политическое значение, касающегося прав и свобод каждого гражданина страны, проект должен обязательно пройти экспертизы по различным аспектам своего содержания.

Политическая экспертиза закона о ПМСП должна отражать вопросы негативных и позитивных последствий внедрения данного документа. Законопроект, содержащий основные положения доступности, качества, уровня оказания медицинской помощи; вопросы сооплаты для различных слоев населения с различным уровнем дохода; вопросы медикаментозного обеспечения; возмещения затрат на лечение и реабилитацию больных, лицами, виновными в нанесении ущерба здоровью; ответственности медицинских организаций и медицинских работников при неоказании или не должного качества медицинской помощи, должен быть внимательно рассмотрен как медицинскими, так и другими общественными организациями, объединениями, отраслевыми профсоюзами.

Организационная экспертиза должна определить весь круг исполнителей реализации ПМСП. Готовность к конкретным действиям уполномоченного центрального исполнительного органа находится в сфере охраны здоровья граждан. Эта готовность должна быть в виде проектов изменений и дополнений в другие законодательные акты, в связи с принятием закона, постановлений правительства, приказов уполномоченного органа в развитие различных положений при наличии отсылочных норм в законе. Должна быть выстроена модель конкретного исполнения данного закона в каждом регионе страны, готовность к его выполнению, возможные пилотные проекты, этапность внедрения по времени и пространству.

Правоприменительная экспертиза должна дать ответ, насколько компетентно подготовлен законопроект, решит ли он все отношения или только какую-либо часть проблем обеспечения ПМСП, в связи с имеющимися конституционными нормами, законами в других сферах, касающихся бюджетных взаимоотношений, субвенций и субсидий, местных государственных и представительных органов, общественных объединений; соответствие проектов постановлений правительства, приказов уполномоченного органа самому проекту закона о ПМСП, какие изменения внесены в другие законы в области охраны здоровья граждан.

Экономико-финансовая экспертиза является практически основной частью механизма принятия закона. Она должна дать экономическое обоснование акта, определить средства, необходимые для его исполнения, их источники, а также «стоимость» закона ПМСП, т.е. расходы на его разработку и исполнение. Прогноз возможных плюсов и минусов в финансово-экономическом плане для республиканского бюджета и бюджетов каждого региона страны - один из важнейших компонентов законопроекта. Принятие декларативного, не обеспеченного финансовыми средствами закона вносит лишь очередную дестабилизацию в систему охраны здоровья граждан.

Правоохранительная экспертиза должна определить необходимость введения новых видов ответственности, достаточности существующих норм, применимость их к возможным нарушениям акта в области оказания первичной медико-санитарной помощи.

Историческая экспертиза проекта должна ответить, как решалась проблема ПМСП до принятия закона; какие ошибки были в предыдущей практике правотворческой деятельности с целью исключения их повтора. Эта экспертиза должна отразить и их соответствие международной практике внедрения законов в области первичной медико-санитарной помощи, особенно стран, близких нам по структуре здравоохранения.

Таким образом, совершенствование законодательства в области ПМСГТ, является крайне необходимым в данный исторический момент. Среднесрочные и долгосрочные перспективы строительства системы и структуры оказания медицинской помощи должны быть обеспечены соответствующими нормативными правовыми актами с соответствующей финансовой основой. Принятые законы и другие нормативные акты должны соответствовать основным международным документам в области обеспечения прав граждан на охрану здоровья. При принятии нормативных правовых актов в сфере здравоохранения необходима широкая экспертиза этих документов с целью недопущения тех ошибок и недостатков, которые были в первые годы правотворческой деятельности.