Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методическое обоснование механизмов повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На правах рукописи

ГРЕЧКО Андрея Вячеславович

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14 00.33. - общественное здоровье и здравоохранение 14 00.11. — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ МЗ РФ)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН доктор медицинских наук

В.И. Стародубов И.Г. Шакуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Линденбратен Е.И. Нестеренко O.K. Лосева

Ведущая организация

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится диссертационного совета

Ж

д.

2004 г. в К) часов на заседании 208.110.01 в Центральном научно-

исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во все времена период социально-экономического кризиса сопровождался быстрым ростом социально значимых болезней. Ситуация в России с начала 1990-х годов не стала исключением. В последние годы в РФ ежегодно регистрируется более 1 млн. человек, впервые заболевшими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИПТШ).

Массовость распространения заболеваний подтверждается данными официальной статистики и проводимыми эпидемиологическими исследованиями. Согласно официальной статистике в мире ежегодно регистрируется около 12 млн. вновь выявленных случаев сифилиса, 62 млн. гонореи. Около 90 млн: больных хламидиозом, 50 млн. ВИЧ/СПИД-инфицированных.

Высокий уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем, экспоненциальный рост уровня ВИЧ-инфекций в Российской Федерации ставят перед здравоохранением неотложные задачи, социально-гигиеническая значимость которых связана с широким и все продолжающимся их распространением, а также с серьезными последствиями для здоровья.

Проблема инфекций, передаваемых половым путем, из медицинской все более превращается в социальную, так как в их распространении важнейшую роль играют социальные, экономические, культурные и демографические изменения, в том числе нестабильность общества, резкое возрастание миграционных процессов, появление, беженцев, лиц без определенного места жительства и занятий, люмпенизация общества (ТАСырнева, 1987; О.К.Лосева, 1991; Л.И.Тихонова, 1995; А.И.Громыко, 1996; М.В.Яцуха, 1996; ВААковбян, 1996; Н.В.Кунгуров, Р.А.Хальфин, ТАСырнева, Н.В.Марченко, 2002).

Резкое падение материального уровня и экономическое расслоение общества, рост безработицы, отсутствие социальной защиты для пожилых и гарантий для молодежи привели к значительному изменению духовных и поведенческих стереотипов: росту преступности, дальнейшей алкоголизации населения, распространению наркомании и проституции (Ю.К.Скрипкин и др., 1999; А.Ф.Карапетян, 2001).

Информационная революция, изменение традиционного образа жизни молодежи, разрушение старых идеалов и несформированность новых создают стрессовые ситуации, алкоголь, наркотики способствуют дезориентации личности. Подростки и молодежь в возрасте от 13 до 19 лет считаются группой наибольшего риска в распростране еваний

(И.Г.Шакуров и др., 1998; О.В.Горелова, 1999; В.А.Скибицкий, 2000; И.Г.Лузан,2001).

Успехи здравоохранения и улучшение общественного здоровья связаны с развитием и реализацией следующих трех направлений: внедрение профилактики, повышение экономической эффективности

здравоохраненческих мер, совершенствования нормативно-правовой базы и принятия управленческих решений на федеральном и региональном уровнях с целью повышения эффективности деятельности службы.

За последние годы появились работы по изучению распространения ИППП в различных регионах страны (О.Е.Коновалов, 1997; А.Д.Юцковский, 1997; А.В.Байдалин, 2000, Ю.С.Певзнер, 2000 и др.) и работы изучающие различные аспекты здоровья подростков (Л В.Зарубина, 1998; И.И.Гребешева, 1998; Е.С.Савельев, 1999, ГАСидоров, 2000; П.Н.Кротин, 2000, И.В.Калмыкова, 2000 и др.)

Рост числа зарегистрированных больных также зависит от недостаточности первичной профилактики среди широких слоев населения, особенно среди подрастающего поколения, что зависит от слабого финансирования и плохой организации этой работы.

Учитывая катастрофический рост ИППП и крайне низкий уровень профилактической деятельности в этом направлении, задачами первоочередной важности становятся определение путей повышения эффективности и качества профилактической работы.

у Низкая эффективность организации дерматовенерологической помощи связана с тем, что она до настоящего времени ориентирована на госпитализацию больных сифилисом, и лечение их многократными инъекциями пенициллина. При этом порой не соблюдается конфиденциальность при обязательном учете и регистрации больных ИППП. В таких условиях многие пациенты предпочитают избегать государственных медицинских учреждений и обращаться к частнопрактикующим врачам, к лицам, не имеющим медицинского образования или не обращаться за лечением вообще. Такая ситуация способствует, как известно, увеличению продолжительности периода контагиозности больных в связи с отсутствием лечения или его неэффективностью.

Организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях становится неадекватной новым потребностям общества, а поэтому является неэффективной и чрезвычайно затратной.

В кожно-венерологических диспансерах (КВД), как и в больничных учреждениях в целом,, завышены сроки лечения больных, необоснованно

продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации, нередки случаи дублирования обследований на разных этапах оказываемой помощи, используются устаревшие технологии лечебно-диагностического процесса. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения и дерматовенерологической помощи, в частности, является несформированность экономических стимулов в пользу выбора менее затратных технологий, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарозамещающие технологии (В.О.Щепин, 1997; АЛ.Линденбратен, 2001; В.И.Стародубов, А.А.Калининская, С.ИШляфер, 2001).

Отсутствуют данные эффективности использования коечного фонда учреждений кожно-венерологического профиля.

Необходима разработка нормативной базы внедрения инновационных технологий в дерматовенерологии: расчеты потребности в коечном фонде стационарозамещающих технологий, нормирование труда врачей ДС, разработка организационно-экономических механизмов стимулирования внедрения дневных стационаров (ДС), расчеты экономического эффекта от организации ДС, разработка механизмов, стимулирующих их внедрение.

В связи с вышесказанным нами выполнено исследование, целью которого являлся анализ социально-гигиенических аспектов заболеваний передаваемых половым путем, теоретическое и научно-практическое обоснование путей повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести лонгитудинальное исследование ИППП населению РФ в динамике за 12 лет в Федеральных округах и субъектах РФ и в базовых территориях.

2. Изучить состояние ресурсного обеспечения учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению РФ в разрезе Федеральных округов, субъектов РФ и в базовых территориях.

3. Определить социально-гигиенический портрет контингента больных сифилисом взрослых и подростков и дать анализ факторов, влияющих на формирование сексуально-поведенческих особенностей молодежи, изучить мнение врачей в отношении организации медицинской помощи венерологическим больным.

4. Проанализировать эффективность использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров и определить экономический эффект от рационализации его использования.

5. Отработать в условиях эксперимента: организационно -функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей, включающие: положения и должностные обязанности медицинского персонала ДС, объемы работы ДС, технологии лечения, нормирование труда врача, методику расчета и расчет потребности в койко-местах ДС дерматологического и венерологического профилей, медико-социальный и экономический эффект от организации ДС; разработку организационно-экономического механизма стимулирования внедрения стационарозамещающих технологий в дерматовенерологии.

6. Обосновать концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

проведено лонгитудинальное исследование заболеваемости и профилактики ИППП в РФ (за последние 12 лет) в разрезе Федеральных округов и субъектов РФ (на основе углубленного анализа отчетных данных);

изучены частота и особенности заболеваемости ИППП в базовых территориях, а также результаты профилактических осмотров;

дана социально-гигиеническая характеристика контингента больных сифилисом подростков и взрослого населения;

проведен социально-гигиенический анализ факторов, влияющих на сексуальное здоровье населения;

даны предложения по совершенствованию работы врачей дерматовенерологов;

обоснован медицинский и экономический эффект от рационализации использования коечного фонда КВД;

в условиях эксперимента отработаны организационно-функциональные модели ДС дерматологического и венерологического профилей, включающие нормативную базу деятельности ДС: положения, технологии и объем лечения в ДС, нормирование труда врача ДС, методику расчета и потребность в койко-местах ДС, медико-социальную эффективность и экономический эффект от организации ДС, определены механизмы стимулирования внедрения дневных стационаров;

разработаны приоритетные направления профилактики ИППП на различных уровнях её организации.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

концепции кадровой политики в здравоохранении РФ (г.Москва,

2000 г.);

методических указаниях Минздрава РФ «Федеральные и социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения в учреждениях здравоохранения разного типа» (1998);

выездной коллегии Минздрава РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара, 2001 г.);

итоговой коллегии Минздрава РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (г. Москва, 20-21 марта 2001 г.);

методических рекомендациях Минздрава РФ, ФФОМС РФ, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению» (г. Москва, 2002 г.);

Всероссийского совещания по вопросам реформирования учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург, 25 июня 2003 г.). . . в учебном процессе

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ, 1999 г.);

межинститутской научно-теоретической конференции «Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века». (МГМСУ, г. Москва 21 августа 2001 г.);

межвузовской научно-теоретической конференции «Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (МГМСУ, г. Москва, 16 октября 2001 г.);

научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. (Москва, 2002 г.);

межвузовской научно-теоретической конференции «Итоги . и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения». (МГМСУ, г. Москва, 28 марта 2002 г.);

научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ. (20002002 г.г.);

научно-практической конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (26-27 мая 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости населения РФ инфекциями, передаваемыми половым путем, а также объем профилактической работы при сохранении общих негативных тенденций имеют выраженные региональные различия, что обусловливает необходимость разработки и реализации научно обоснованных подходов в организации профилактики и лечения ИППП.

2. Социально-гигиенический портрет контингента больных сифилисом взрослого населения и подростков, анализ факторов, влияющих на формирование их сексуально-поведенческих особенностей, а также результаты социологических опросов врачей были использованы при разработке приоритетных направлений комплексной программы профилактики ИППП.

3. Рационализация и эффективность использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров дает экономический эффект, что в свою очередь, может позволить увеличить финансирование мероприятий по профилактике ИППП.

4. Организационно-функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей, как эффективная стационарозамещающая форма, в рамках которой разработаны: показания, технологии лечения больных, объемы работы ДС, дана методика расчета и рассчитана потребность в койко-местах ДС, установлена нагрузка врача ДС, определены медико-социальная эффективность и экономический эффект от ' организации ДС, разработан организационно-экономический механизм стимулирования внедрения стационарозамещающих технологий.

5. Концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (266 публикаций отечественных и 42 зарубежных авторов), материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 334 страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 84 таблицами, 16 рисунками, 5 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 (обзор литературы) включает анализ источников литературы, касающихся социально-гигиенических аспектов инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, в Российской Федерации и за рубежом. В главе представлены материалы исследовательских работ но эпидемиологии ИППП в России, дан анализ источников литературы, характеризующих контингент больных ИППП. В главе показаны организация работы по выявлению и профилактике ИППП в РФ и за рубежом, а также опыт работы с населением в отношении профилактики ИППП. Представлен раздел, касающийся внедрения стационарозамещающих технологий. Анализ источников литературы показал, что в литературе имеются отдельные научно-исследовательские работы по профилактике ИППП в отдельных субъектах РФ. При этом не разработаны концептуальные подходы профилактики ИППП на этапах ее внедрения.

В доступной нам литературе не было исследовательских работ, касающихся эффективности использования коечного фонда дерматовенерологического профиля. Не отражены вопросы организации дневных стационаров этого профиля. Не регламентирована нормативная база их деятельности.

Глава 2. Методика и организация исследования. Для проведения исследования разработан алгоритм представленный в схеме 1.

Программа исследовательской работы включала углубленное изучение медико-организационной ситуации оказания дерматовенерологической помощи в РФ и базовых территориях Самарская, Тверская, Белгородская область и в г. Москве. При отборе баз исследования мы руководствовались инфраструктурой и численностью населения. Самарская область -промышленный регион; Тверская - сельскохозяйственный регион Нечерноземья; Белгородская область - промышленно-сельскохозяйственный район Черноземья; г. Москва - мегаполис.

Всего статистическому наблюдению подверглось население 4-х административных территорий, составляющее 14,3% от общей численности населения Европейской части РФ.

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, организационного эксперимента, экспертных оценок, фотохронометражных измерений, социологический,

непосредственного наблюдения (монографический), организационно-функционального моделирования (схема 2).

Схема 1

Алгоритм проведения исследования.

Контент - анализ массива публикаций, директивных и научно-методически документов, касающихся организации дерматовенерологической помощ населению РФ, профилактики ИГТПП, эффективности использовани

коечного фонда, внедрения ресурсосберегающих технологий.

▼

Лонгитудинальный анализ заболеваемости ИППП в РФ, Федеральных

округах, субъектах РФ и в базовых территориях. »

Анализ ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи в РФ,

Федеральных округах, субъектах РФ и в базовых территориях

»

Социологические исследования больных сифилисом взрослых и подростко

и опросы врачей дерматовенерологов.

▼

Анализ эффективности использования коечного фонда КВД

♦

Отработка в условиях эксперимента организационных форм работы ДС дерматологического и венерологического профилей

Г =

Методика и расчет потребности в койко-местах ДС дерматологического и

венерологического профилей

Нормирование труда врача ДС ▼

Разработка концептуальных положений национальной программы _профилактики 1111Ш1_

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики МЗ РФ (1985-2002 г.г.), статистические отчетные формы базовых территорий и учреждений, а также результаты специально проведенного исследования.

В качестве первичной информации в исследовании использовались статистические формы отчетности МЗ РФ за 10 и более лет, а также статистическая отчетность базовых территорий (формы №№ 47, 30, 9; 34; 12, 17,14 дс). Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа Pentium 366 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности.

Цель

исследования

Задачи

исследования

Анализ социально-гигиенических аспектов заболеваний, передаваемых половым путем, теоретическое и

научно-практическое обоснование путей повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению

_ Проанализи-Определить социально- г

ч _ ровать

гигиенический портрет г

Провести

лонгитудиналь-

ное

исследование ИППП

населению РФ в динамике за 12 лет, в ФО и субъектах РФ и в базовых территориях.

Изучить состояние ресурсного обеспечения учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению РФ в разрезе ФО, субъектов РФ и в базовых территориях.

контингента больных сифилисом взрослых и подростков и дать анализ факторов, влияющих на формирование сексуально-поведенческих особенностей молодежи, изучить мнение врачей об организации медицинской помощи венерологическим больным, разработать приоритетные направления комплексной программы профилактики ИППП.

эффективность использования коечного фонда кожно-

венерологичсских

диспансеров и

определить

экономический

эффект от

рационализации

его

использования.

Объекты исследования Источники информация

Больные ИППП

Врачи дерматовенерологи

КВД

ДС дерматологического и венерологического профилей

Отработать в условиях Обосновать

эксперимента: организационно- концептуаль функциональные модели ДС дерматологического и венерологического профилей, включающие: положения и должностные обязанности медицинского персонала ДС, объемы работы, технологии лечения, нормирования труда врача, методику расчета и расчета потребности в койко-местах ДС, медицинсхий, социальный и экономический ■ эффект от организации ДС; разработку организационно-эхономического механизма стимулирования внедрения СЗТ в дерматовенерологии

Организационные технологии

ные

подходы к разработке национальной

программы профилактики ИППП

Отчетные формы МЗ РФ Карта Карта Карта оценки Карта Карта Карта Карта Экспертные

№№ 47,30,12,17,9,34, анонимног анонимного уровня опроса экспертной опроса социологи- карты

14 дс Тверской, опроса опроса информированнос- врачей оценки больных, ческого опроса

Белгородской, больных подростка, ти школьников и дерматовене обоснованности которым опроса руководите-

Самарсхой областей и г. сифилисом больного студентов по рологов - госпитализации рекомендо- больных. лей

Москвы -196 карт сифилисом - вопросам 202 карты больных в КВД вано лечившихся здравоохра-

172 карты профилактики ИППП-218 карт -1154 карты лечение в ДС -150 карт в ДС - 127 карт нения и кожно-венерологических учреждений -120 карт

Методы исследования

Статистический

Организационного эксперимента

Экспертных Социологический Фотохронометраж оценок ных измерений

Организационно-функционального моделирования

Непосредственного

наблюдения (монографический)

Схема 2. Методика и организация исследования

Расчет зависимости показателей частоты госпитализации на дерматовенерологические койки от заболеваемости кожными и венерическими болезнями в субъектах РФ проводился в системе Excel 2000.

Материалы собственного исследования включали большой объем социологических исследований. Проведено анонимное анкетирование больных сифилисом и ИППП и врачей дерматовенерологов в 5 базовых КВД (в г.г. Тверь, Самара, Тольятти, Белгород, Москва). В работе были разработаны, заполнены и подверглись статистической обработке 788. социологических карт. Репрезентативность выборки определялась по методике A.M. Меркова, Л.Е. Полякова (1974).

Экспертные оценки проводились с" помощью разработанной нами «Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации больного в КВД». Экспертиза проводилась специально созданной экспертной комиссией. В состав экспертной комиссии входили главные специалисты области, заведующие отделениями, а также врачи дерматовенерологи. Работа экспертов проводилась при методическом руководстве и при непосредственном участии автора исследования.

На первом этапе эксперты оценивали обоснованность госпитализации дерматологических и венерологических больных в КВД (возможность лечения его в поликлинике), а также определяли целесообразность лечения, обследования или долечивание каждого конкретного больного в ДС или в стационаре круглосуточного пребывания в зависимости от клинических оценок его состояния здоровья.

Второй этап экспертизы включала углубленную оценку экспертами обоснованности использования коечного фонда КВД с целью расчетов стоимостных показателей эффективности использования коечного фонда КВД. Экспертами на основе анализа историй болезни определялась возможное сокращение сроков лечения больных дифференцированно на разных этапах госпитализации.

Сокращение сроков госпитализации больных, по мнению экспертов, было возможно за счет улучшения организации и интенсификации лечебно-диагностического процесса, а также за счет возможного лечения (или долечивания) в дневном стационаре или более ранней выписки больных на долечивание в поликлинику.

Метод экспертных оценок использовался в сочетании с «моментными наблюдениями», при этом единицей наблюдения был один случай госпитализации в стационар, моментом наблюдения - один день недели.

Моментные наблюдения осуществлялись четырехкратно по сезонам года. Периодом наблюдения был один год (2001) (ЕЛ. Логинова, 1969-1985).

Всего статистической обработке подвергнуто 1154 карты экспертных оценок обоснованности госпитализации больных. Репрезентативность выборочной совокупности определялась по формуле бесповторной выборки, предложенной А.М.Мерковым (1969); А.М.Мерковым, Л.Е.Поляковым (1974) и в методических рекомендациях НИИ им. H.A. Семашко (Е.А.Логинова и др., 1985).

С целью определения реальной потребности в койках ДС нами были проведены социологические опросы госпитализированных больных (жителей города) на предмет возможности их лечения в ДС. Заполнено и обработано 150 карт опроса больных.

В процессе исследования были опрошены больные, лечившиеся в ДС об удовлетворенности их этой формой работы. Заполнено 127 статистических карт опроса больных с целью внесения корректив в организацию работы ДС.

Кроме того, были опрошены эксперты руководители органов и учреждений здравоохранения для формирования стратегии- развития ДС дерматовенерологического профиля на основе SWOT-анализа. Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения кожно-венерологических учреждений.

При расчетах стоимости медицинских услуг в условиях ДС и в стационарах круглосуточного пребывания использовались «Методические рекомендации по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи», утвержденные приказом ФФОМС от 12.10.1995 г. и «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденная Минздравом РФ и Президиумом РАМН от 10.11.1999 г.

Нормирование труда врача ДС проводились в соответствии с рекомендациями НИИ им. Н.А.Семашко1. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М.А. Роговой, 1983), адаптированный к современным условиям (В.М.Шипова, 1998).

Проведению фотохронометражных наблюдений предшествовала разработка классификатора работ - «Словаря видов деятельности и трудовых операций врача дерматовенеролога дневного стационара». Полученные фактические затраты времени на выполнение трудовых операций подвергались экспертной оценке с точки зрения их продолжительности, частоты повторения, а при осмотре - с точки зрения полноты обследования и

1 Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования. Методические рекомендации ВНИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. - М., 1979

лечения. Это позволило рассчитать время необходимое для полноценного осмотра больного врачом и в дальнейшем перейти к нормированию его труда.

Обработка полученного материала осуществлялась методами параметрической .статистики с определением основных параметров вариационного ряда.

В главе 3 представлены особенности заболеваемости И111111, в Российской Федерации и в базовых территориях. Показатели (впервые выявленной) заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в 2002 г. составили 650,8 случая на 100 тыс. чел. В структуре заболеваемости первое место занимает трихомоноз (43,4%), на втором - сифилис (18,4%), на третьем - хламидиоз (16,4%); гонорея (14,5%), аногенитальные (венерические) бородавки (4,5%), аногенитальный герпес (2,8%). В динамике за 8 лет (19952002 г.г.) в РФ наблюдается общая тенденция снижения числа больных сифилисом, гонореей и трихомонозом, но увеличение - хламидиозом, аногенитальным герпесом и аногенитальными бородавками (таблица 1).

Наиболее тяжелая эпидемическая ситуация с заболеваемостью сифилисом сложилась к 1997 г., когда интенсивный показатель достиг 276,1 случая на 100 тыс. населения. С 1997 г. заболеваемость сифилисом начала снижаться, темп снижения за первый год составил 15,5%, за 1998 г. - 20,7%, 1999 - 11,9%, 2000 г. - 13,5%, 2001 г - 10,8%. В целом, за этот период заболеваемость сифилисом уменьшилась на 57,8% и составила в 2002 г. 119,5 на 100 тыс. населения.

Несмотря на снижение уровня общей заболеваемости сифилисом, существенных изменений в ее структуре не произошло, однако это не дает основания для уверенного прогнозирования дальнейшего снижения заболеваемости этой инфекцией. Эпидемический характер роста уровня сифилиса сопровождается изменениями структуры заболеваемости: с преобладанием скрытых форм заболевания, а также значительным расширением возрастных границ, как в большую (старше 40 лет), так и в меньшую (дети, подростки) стороны.

Заболеваемость сифилисом (всех форм) в РФ у жителей города выше, чем у жителей села (143,6 и 120,1 на 100 тыс. населения). В динамике за 3 года (1999-2001 г.г.) показатели стойко снижались в городе и селе. В базовых территориях отмечены те же закономерности, что и в РФ в целом.

Как видно из таблицы 2, в федеральных округах (2001 г.) отмечаются значительные различия показателей заболеваемости сифилисом (всех форм) от 121,6 на 100 тыс. населения в Южном федеральном округе до 193,9 в

Показатели заболеваемости населения РФ инфекциями

, передаваемые половым путем, 1995-2002

Таблица1

г.г.

Число зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом (на 100 тыс. чел, и проценты)

Годы Всего ИППП Сифилис Гонорея Трихомоноз Хламидиоз Аногени-тальный герпес Аногени-тальные бородавки

1995 100 тыс. нас. 815,2 117,2 173,7 344,3 90,3 8,8 20,9

% 100,0 21,7 21,3 42,2 11,1 1.1 2,6

1996 100 тыс. нас. 880,7 263,4 138,4 340,0 105,7 10,7 22,5

% 100,0 29,9 15,7 38,6 12,0 1,2 2,6

1997 100 тыс. нас. 871,4 276,1 113,7 327,0 115,6 14,1 24,9

% 100,0 31,7 13,0 37,5 13,3 1,6 2,9

1998 100 тыс. нас. 803,9 233,8 102,6 315,9 113,4 13,0 25,2

% 100,0 29,1 12,8 39,3 14,1 1,6 3,1

1999 100 тыс. нас. 800,6 187,2 120,2 327,3 124,8 16,3 25,6

% 100,0 23,3 15,0 40,9 15,6 2,0 3,2

2000 100 тыс. нас. 778,4 165,3 121,5 319,7 126,1 18,4 27,9

% 100,0 21,3 15,6 41,0 16,2 2,4 3,5

2001 100 тыс. нас. 723,1 143,1 108,2 303,3 121,0 18,9 28,6

% 100,0 19,8 15,0 41,9 16,7 2,6 4,0

2002 100 тыс. нас. 650,8 119,5 94,2 282,5 107,0 18,2 29,4

% 100,0 18,4 14,5 43,4 16,4 2,8 4,5

12 ;

Дальневосточном (в РФ - 143,6). Разница в показателях в 1,6 раза. За последние 3 года (1999-2001 г.г.) отмечается снижение показателей заболеваемости во всех федеральных округах, как и в целом по РФ.

Таблица 2

Заболеваемость сифилисом (все формы) населения РФ

Территории РФ на 100 тыс. населения

1999 2000 2001

Российская Федерация 187,2 165,7 143,6

Центральный Федеральный округ в том числе: 155,4 137,8 121,7

Белгородская область 130,9 108,8 81,7

Тверская область 161,7 141,1 128,1

Москва 146,7 132,8 123,7

Северо-Западный Федеральный округ 165,1 149,3 135,1

Южный Федеральный округ 146,1 138,9 121,6

Приволжский Федеральный округ, в там числе: 180,5 165,9 142,7

Самарская область 211,4 221,4 183,0

Уральский Федеральный округ 208,3 195,6 169,8

Сибирский Федеральный округ 269,5 216,2 179,3

Дальневосточный Федеральный округ 268,1 220,2 : 193,9

В субъектах РФ наиболее высокие показатели заболеваемости сифилисом (всех форм) были в Таймырском АО, Корякском АО, республике Тыва и др. Низкие показатели были в Кабардино-Балкарской республике, Чукотском АО, республиках Дагестан, Северная Осетия-Алания и др. Диапазон разницы в показателях составил 26,5 раза (таблица 3).

Таблица 3

Территории РФ с наибольшими и наименьшими показателями

заболеваемости сифилисом (все формы) (на 100 тыс населения) (2001 г.)

Субъекты РФ с наибольшими показателями Субъекты РФ с наименьшими показателями

Таймырский автономный округ - 414,1 Корякский автономный округ -381,2 Республика Тыва - 342,8 Еврейская автономная область - 303,7 Астраханская область - 283,4 Хабаровский край - 257,3 Республика Алтай - 231,5 Ханты-Мансийский автономный округ - 229,3 Эвенкийский автономный округ - 226,8 Республика Хакасия - 222,0 Амурская область - 221,5 Кабардино-Балкарская республика - 15,6 Чукотский автономный округ - 18,6 Республика Дагестан - 43,3 Республика Северная Осетия - Алания - 44,8 Республика Калмыкия - 83,8 .

В базовых территориях показатели заболеваемости сифилисом (всех форм) ниже в сравнении с РФ, в Тверской области 128,1 на 100 тыс. населения, в г. Москве (123,7), в Белгородской области (81,7) и выше, чем в

РФ, в Самарской области (183,0). В динамике за 3 года в базовых территориях также прослеживается снижение показателей.

В структуре заболеваемости сифилисом (в 2001 г.) наибольшую долю составляет вторичный сифилис (41% от общего числа), прочие формы сифилиса (38,5%), первичный сифилис (20,5%), поздний скрытый (0,3%), скрытый неуточненный сифилис (0,16%), нейросифилис (0,09%).

В последнее время отмечается увеличение в структуре заболеваемости сифилисом доли скрытых форм, большой удельный вес вторичных форм, формирование эпидемиологически опасного резервуара латентных источников инфекции. Не выявленные латентные источники способствуют формированию массивных, длительно существующих очагов заболевания."'

Однако официальная статистика заболеваемости сифилисом - это только «регистрируемая» ее часть, так как нередко одни заболевшие не обращаются за медицинской помощью, другие - занимаются самолечением или лечением у частнопрактикующих врачей, о чем свидетельствует значительная доля скрытых форм заболевания, часто формирующихся вследствие неполноценного лечения. С середины 1990-х годов темпы роста заболеваемости сифилисом снизились в связи с оттоком пациентов в частные медицинские структуры. Отмеченное возрастание доли скрытого раннего сифилиса может являться следствием бесконтрольной деятельности негосударственных структур.

Проведенный анализ позволяет заключить, что распространенность ИППП в России носит волнообразный характер: периоды роста показателей сменялись их понижением и совпадали с социальными потрясениями в обществе. Каждая последующая волна по своей высоте превосходила предыдущую.

За последние годы группа ИППП пополняется новыми нозологическими единицами, показатели заболеваемости которыми постоянно увеличиваются.

Проведенное исследование показало, что заболеваемость ИППП в различных географических и экономических районах Российской Федерации характеризовалась региональными особенностями.

Кроме того, остро выражены тенденции, дестабилизирующие управление службой: процветает система «теневой» частной венерологии. В отдельных учреждениях, получивших лицензии на право медицинской деятельности по венерологии, работают неквалифицированные специалисты. Частные структуры зачастую не обеспечены лабораторно-диагностическим оборудованием и кадрами соответствующего профиля; прием больных ИППП

„ проводится без ведения учетной и отчетной статистической документации, без соблюдения нормативных документов и медицинских стандартов.

Деятельность несертифицированных лабораторий приводит к необоснованному назначению платного лечения, искажает регистрацию ИППП. Безрецептурный отпуск антибиотиков в аптечной сети потворствует самолечению и вовлечению в эту деятельность непрофессионалов.

Вышесказанное свидетельствует о необходимости в законодательном порядке разработки и внедрения системы учета деятельности негосударственных структур, разработки преемственности в совместной работы государственных, ведомственных и негосударственных структур в плане организации и проведения профилактических мероприятий.

Первичная профилактика - это одно из приоритетных направлений в дерматовенерологии. Профилактическое направление нашло отражение и в «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.», одобренное распоряжением Правительства Российской Федерации от 7 сентября 2000 г. № 1202.

Проведенный анализ показателей обследования и выявления половых контактов в РФ в динамике (за 1989-2001 г.г.) не подтверждает результативность деятельности служб здравоохранения по профилактике ИППП. Число обследованных половых контактов на 1 больного сифилисом за период изучения постоянно снижается (с 1,7 до 0,89). Доля выявленных и пролеченных больных из числа обследованных остается практически на одном уровне (26-27%) (таблица 4).

Таблица 4

Число обследованных и выявленных половых контактов больных сифилисом

Территории РФ Число обследованных патовых контактов на 1 больного

1999 2000 2001

Российская Федерация 0,89 0,86 0,89

Центральный Федеральный округ, в том числе: 0.87 0,73 0,78

Белгородская область 2.24 2,57 2.76

Тверская область 0,42 0.51 0,50

Москва 0,69 0.61 0,69

Приволжский Федеральный округ, в том числе: 0,85 0,79 0,80

Самарская область 0,77 0.75 0,83

выявлено и пролечено больных из числа бывших в патовом контакте, в %

Российская Федерация 27,7 25,8 26,5

Центральный Федеральный округ, в том чиае. 28,4 27.6 30,2

Белгородская область 12.2 11,6 5,8

Тверская область 46,8 40,2 39,2

Москва 35,6 33,5 37,3

Приволжский Федерачьныи округ, в том числе- 30,0 28.3 29,9

Самарская область 35,2 35.2 37.6

Проведенный сопоставительный - анализ свидетельствует о низкой выявляемое контактов больных сифилисом, а также низкой эффективности лечебно-диагностических мероприятий; проводимых в очагах инфицирования.

Анализ показателей выявляемости больных сифилисом (всех форм) и взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом (при профилактических осмотрах) показал, что наибольшая выявляемость больных была у специалистов разных профилей (69,3%), акушерами-гинекологами выявлено 12,3%, урологами - 1%, в стационарах - 11% больных. При периодических профосмотрах доля выявляемости составила 5,9%, при обследовании доноров 1,7% и при прочих осмотрах 14,6%

Следует отметить, что в настоящее время в стране сложились определенные противоречия- действующего законодательства и интересов общественного здоровья, отсутствует профилактическая направленность при организации медицинской помощи. Существенную роль в распространении заболеваемости ИППП на территории РФ оказывает несвоевременное и неполное выявление очагов инфекций, обследование контактов в поздние сроки и, как следствие, формирование новых случаев заболеваний.

Успех профилактической. работы по выявлению и предупреждению ИППП зависит от информационного обеспечения деятельности учреждений здравоохранения (регистрация, диспансеризация, централизованный, учет и научный анализ тенденций развития ИППП), а также от эффективности организационных технологий, используемых в работе.

Положительных результатов в снижении заболеваемости ИППП можно добиться при объединении усилий не только венерологов, но и врачей других специальностей, а также педагогов. Актуальны вопросы тесного взаимодействия территориальных и ведомственных дерматовенерологических служб УИН1*, МВД2), ФСБ3), служб железной дороги и водного транспорта.

К наиболее эффективным формам профилактики относятся целевые комплексные программы профилактики ИППП, разработанные при участии многих ведомств и специалистов.

В главе 4 представлены материалы социально-гигиенической характеристики контингентов больных сифилисом и результаты социологических опросов врачей дерматовенерологов. Проводимое исследование ставило задачу дать характеристику контингентов больных сифилисом и сопутствующими ИППП по определенным демографическим признакам (пол, возраст, семейное положение, род занятий), а также

'' УИН - > правление исполнения накатомий

МВД -министерство внутренних дел '' ФСБ - Федеральна* служба безопасности

проанализировать особенности обстоятельств заражения. Демографические и социальные параметры позволили нам составить достаточно полное представление об изучаемом контингенте, что позволило разработать целый ряд организационных мероприятий по профилактике ИППП.

Социологические опросы показали, что половину из числа опрошенных (50,7%) составило неработающее население, 30,8% - учащиеся, 15,4% - рабочие, 1,7% - работники транспорта. Особо настораживает, что работники торговли составили 0,4% из числа опрошенных.

Заражаются сифилисом преимущественно лица,, не использующие средства профилактики ИППП. Социологические опросы больных сифилисом показали, что только 69,9% из числа опрошенных иногда использовали презервативы, 17,7% - лекарственные средства профилактики, 17,5% обращались в пункты индивидуальной профилактики ИППП, 2,1% не использовали средства профилактики вообще. Таким образом, основное большинство больных, вступая в половые связи с непроверенными половыми партнерами, нерегулярно использовали барьерные контрацептивы и другие возможные средства профилактики или не использовали их совсем.

Большинство больных сифилисом, особенно из групп социального риска, предпочитали уклоняться от лечения или лечиться самостоятельно, демонстрируя халатное отношение к собственному здоровью и здоровью окружающих. Нередко проходил достаточно длительный промежуток времени, прежде чем больной сифилисом обращался к врачу и узнавал о наличии у него венерического заболевания. При этом больной становился потенциальным источником заражения для своих половых партнеров или для членов семьи.

На вопрос анкеты «Сколько времени Вы считаете себя больным?» 20,3% респондентов ответили, что больны несколько дней, 35,6% - несколько недель, 29,4% - несколько месяцев, 7,7% - несколько лет, 7,0% - вообще неадекватно отнеслись к своему заболеванию, считая себя здоровыми. Таким образом, 44,1% больных сифилисом были потенциальными источниками заражения от нескольких месяцев до нескольких лет.

Следует отметить, что более половины респондентов 52,4% обратились к врачу дерматовенерологу, 30,1% - к участковому врачу, 9,8% - к гинекологу, 2,8% - к урологу и 4,9% - к другим специалистам.

Абсолютное большинство опрошенных (97,9%) хотели бы сохранить конфиденциальность их заболевания, поэтому предпочтительным считали лечение у частных специалистов (55,2%) и в негосударственных учреждениях (30,1%). При этом готовы были лечиться за деньги 11,2% респондентов,

только за умеренную плату 81,1%, не хотели лечиться за деньги - 7,7%. Желание лечиться за деньги, по мнению опрошенных, они связывали с гарантией соблюдения медицинской тайны (62,3%), более качественным лечением (18,8%), ускорением лечения (16,8%) и др.

Проведенное анкетирование больных сифилисом наглядно иллюстрирует низкий уровень знаний респондентов по вопросам профилактики ИППП.

В последние годы в России начала формироваться новая группа социального риска ИППП - это дети и подростки, рано начавшие половую жизнь, употребляющие алкоголь и наркотики, занимающиеся проституцией. Эти подростки формируются вне семьи, в условиях асоциальной субкультуры. Подростки являются наиболее уязвимой группой в отношении инфекций, передаваемых половым путем, что определяется социо-демографическими, психологическими, поведенческими и биологическими факторами. Заболевания ИППП, перенесенные в подростковом возрасте, являются причиной множества осложнений, оказывающих влияние на всю последующую жизнь.

Проведенные нами социологические исследования подростков, больных сифилисом, выявили взаимосвязь здоровья подростка с типом семьи, в которой он живет. Из числа подростков, больных сифилисом, 18,2% жили в неполных семьях, без отца. У подростков, живущих в полных семьях, в 31,8% случаев в семьях регулярно употребляли алкоголь, в основном алкоголизмом страдал отец. При этом 1/3 респондентов указали, что родители мало внимания уделяли их воспитанию.

Анкетирование показало, что подростки, больные сифилисом, рано начали половую жизнь: до 14 лет - 22,7%, в 15-17 лет - 77,3%, при этом наибольшее число подростков, начавших половую жизнь (до 14 лет) было в числе респондентов, проживавших в г. Москве. Почти половина респондентов ответили, что на протяжении жизни у них было от 2 до 5 половых партнеров, более 1/3 имели от 6 до 10 партнеров, 5% респондентов имели от 11 до 20 партнеров, 2,3% - от 20 до 40 и более 40 партнеров имели 4,6% опрошенных подростков. Более 1/4 респондентов указали, что за последние полгода у них было 3 и более сексуальных партнеров.

Настораживает также тот факт, что 20,5% респодентов пытались лечиться самостоятельно или посредством советов друзей или знакомых медицинских работников.

Полученные нами результаты социологических опросов свидетельствуют о крайне низкой информированности респондентов об

опасности и возможной профилактике ИППП. Изучение медико-социальных и демографических характеристик подростков, больных сифилисом и ИППП, и формирование на основе этого групп социального и медицинского риска по данной патологии представляется важным. Полученные нами данные должны учитываться при создании системы профилактических мероприятий, ориентированных на активную работу с контингентами молодежи групп риска ИППП.

В процессе исследования нами была изучена информированность подростков (студентов и школьников) по вопросам ИППП. В процессе анкетирования мы пытались определить исходный уровень знаний подростков по вопросам профилактики ИППП.

Анализ анкетных данных показал, что основными источниками получения информации для подростков о ИППП являлись: друзья и знакомые - 79,9%, печатные издания - 18,9%, передачи телевидения - 17,6%, информацию от своих половых партнеров - 1,9%. При этом нужно отметить, что нередко печатные издания и телевидение подают информацию неграмотно, разжигают интерес молодежи к сексуальным отношениям, не давая никаких установок на безопасный секс. Доля подростков, получивших информацию от врачей, составила 13,8% от числа опрошенных и только 3,1% респондентов получили информацию от родителей и 2,5% - от преподавателей в школе.

Узкий круг источников, из которых подростки получают информацию, свидетельствует о несформированности их представлений по вопросам безопасного секса и контрацепции. В учебных заведениях (в школах в частности) крайне мало внимания уделяется вопросам полового воспитания молодежи, поэтому 79% респондентов высказали желание, чтобы в их учебных заведениях проводились соответствующие занятия по проблемам безопасного секса и ИППП. При этом 89,3% респондентов указали, что хотели бы получить информацию по данному вопросу из источников, предлагаемых кожно-венерологическими диспансерами. Проведенные нами социологические опросы подтвердили интерес подростков к проблеме ИППП.

Формирование нужных взглядов и выработку навыков у молодежи по вопросам профилактики ИППП - это сложный и непрерывный процесс. Введение такого курса обучения в школьные программы - это длительный и дискутабельный процесс, поэтому в настоящее время в качестве промежуточного этапа можно рассматривать использование специфической просветительной программы по вопросам профилактики ИППП и безопасному

сексу. Преподавателям, реализующим программу, требуется дополнительная подготовка, чтобы владеть информацией и иметь навыки и методы изложения.

Результаты анкетирования могут быть использованы в качестве инструмента для анализа исходного уровня знаний подростков, с целью разработки программы санитарно-просветительной работы, с. обучаемым -контингентом.

С целью анализа деятельности дерматовенерологической помощи и разработки организационных мероприятий по ее совершенствованию нами были, проведены анонимные социологические опросы врачей дерматовенерологов в 4 базовых территориях (Самарской, Тверской, Белгородской областей и г. Москве).

Социологический опрос показал, что 54,9% респондентов прошли повышение квалификации менее 3 лет назад, 34,1% - до 5 лет и 1,2% - 5 и более лет назад, а ни разу не проходили повышение квалификации в течение 5 лет - 9,8% врачей. Врачи периодически повышают свою квалификацию чтением статей по специальности (78,2% к числу опрошенных), общением с коллегами (63,4%), чтением монографий (63,2%), посещали научные общества (12,9%). Проведенный анализ свидетельствует о необходимости повышения профессионального уровня врачей дерматовенерологов, разработки стимулов оценки и вознаграждения их профессионализма.

На слабое знание врачами медицинской этики указывает тот факт, что 65,3% врачей указали, что у них бывают конфликты с больными, при этом 36,6% врачей отметили, что иногда они грубо разговаривают с больными или кричат на них. По имени и отчеству к пациентам обращались только 10,9% врачей, по фамилии 8,9%, «больной» - 24,8% и основное большинство врачей обращались, никак не называя пациента (51,4%) и 4% - по-другому. Причинами несоблюдения медицинской этики, по мнению врачей, являлось в основном некорректное поведение пациентов (72,9%). Анализ социологических опросов свидетельствует о необходимости повышения профессиональной этики врачей дерматовенерологов.

Проведенное анкетирование касалось отношения врачей дерматовенерологов к профилактической работе. Анализ анкетирования показал, что 87,1% врачей считали половое воспитание молодежи одной из важных задач дерматовенерологической помощи, 3,0% не считали это необходимым и 9,9% затруднялись с ответом.

О плохой организации профилактики ИППП свидетельствует то, что только 39,6% врачей дерматовенерологов на каждом приеме проводили беседы и воспитательную работу с пациентами по профилактике ИППП, и

28,8% врачей указали, что делали это в форме лекций и бесед и 1/3 врачей совсем не занималась профилактической работой с пациентами.

О низкой заинтересованности врачей дерматовенерологов в проведении профилактической работы свидетельствует также тот факт, что только 64,4% респондентов указали, что считают необходимым расширять объем профилактических осмотров. При этом ответы респондентов распределились следующим образом: указали на необходимость увеличения кратности профилактических осмотров 38,5% (к числу опрошенных); на создание отделений профилактики - 34,7%, на расширение сети кабинетов анонимного лечения (КАОЛ) - 14,9% и затруднялись с ответом 11,9%. Таким образом, результаты проведенных социологических опросов свидетельствуют о низкой профилактической активности в работе врачей дерматовенерологоов и об отсутствии у них стимулов к ее проведению.

Требуется также повышение знаний медицинской этики врачей дерматовенерологов в работе с пациентами. Следует отметить, что 76,2% врачей отметили, что существующий порядок работы их диспансера полностью гарантирует соблюдение медицинской тайны, 10,9% считали, что не гарантирует и 12,9% - затруднялись с ответом.

При этом 46,4% врачей указали, что анонимное обследование и лечение больных ИППП не должно существовать самостоятельно вне КВД, 35,7% считали, что возможен такой вариант и 17,9% затруднялись с ответом. Однако 71,3% опрошенных отметили, что в КЛОЛ не уделяется внимания выявлению контактов и 42,6% респондентов не считали необходимым сохранять КАОЛ в структуре диспансеров. Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что не все врачи дерматовенерологи признают важность соблюдения анонимности лечения больных в КВД.

Проведенное анкетирование показало, что только 49,5% респондентов считали обязательным выявление источников заражения, а также лиц, находившихся с больным ИППП в половом и бытовом контакте, даже если пациент этого не желает; 36,9% врачей считали это не обязательным и 10,9% затруднялись с ответом.

При этом 85,2% врачей считали, что лицо, ставшее источником заражения, в случае отказа от обследования и лечения должно привлекаться в принудительном порядке, 5,9% респондентов не считали это обязательным и 8,9% затруднялись с ответом. На вопрос, согласны ли Вы исключить из законодательства статью, карающую за умышленное заражение венерическими заболеваниями, 84,2% респондентов ответили «да», 6,9% -«нет», 8,9% затруднялись с ответом.

Социологические опросы показали низкую профилактическую активность врачей дерматовенерологов, а также их пассивность и негативизм к выявлению контактов, что является причинами низкой выявляемости больныхИППП.

Следует усилить подготовку и усовершенствование врачей дерматовенерологов, включив в программу вопросы клинической эпидемиологии, оценки технологий и качества лечебно-диагностического процесса, усилить работу по сертификации и лицензированию. В программу подготовки следует внести вопросы врачебной этики и профилактики ИППП.

В' главе 5 дан анализ деятельности кожно-венерологических учреждений в РФ и пути повышения эффективности деятельности коечного фонда КВД. Задачи текущего и перспективность планирования дерматовенерологической помощи населению требуют постоянного анализа показателей развития отрасли в территориях (федеральные округа, области, края, автономные республики, муниципалитеты).

Обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ РФ) в 2001 г. составила 0,72 врача на 10 тыс. населения, в динамике за 3 года показатель возрос незначительно с 0,71 до 0,72. Наибольший показатель обеспеченности дерматовенерологами (в 2001 г.) был в Дальневосточном Федеральном округе (0,86 на 10 тыс. населения), наименьший - в Уральском Федеральном округе 0,64. В разрезе субъектов РФ разница в показателях составила 4,3 раза (таблица 5).

Таблица 5.

Перечень субъектов федерации с наибольшими и наименьшими

показателями обеспеченности врачами дерматовенерологами

Число врачей дерматовенерологов на 10 тыс. населения

Высокий Низкий

г. Москва - 1,48 Орловская область - 0,34

Астраханская область - 1,34 Ленинградская область - 0,38

Республика Северная Осетия-Алания - 1,27 Карачаево-Черкесская республика - 0,39

г. С.-Петербург -1,16 Республика Алтай - 0,39

Томская область - 1,02 Усть-Ордынский Бурятский - 0,42

Республика Тыва -1,0

Обеспеченность населения РФ дерматовенерологическими койками в учреждениях здравоохранения составила 1,78 на 10 тыс. населения, за последние 3 года показатель снизился на 11,0%. Имеется крайне выраженная неравномерность в обеспеченности субъектов РФ дерматовенерологическими койками. Так, наибольшая обеспеченность койками была в Таймырском автономном округе (5,92 на 10 тыс. населения), Республике Тыва (5,28), Сахалинской области (4,23) и др.

Следует отметить, что в 3 Автономных округах: Ненецкий, Корякский и Эвенский не было дерматовенерологических коек совсем. Низкие показатели обеспеченности койками этого профиля были в Ленинградской области (0,33 койки на 10 тыс. населения), в Пензенской области (0,72), Ингушской республике (0,78). Разница в показателях обеспеченности койками в субъектах РФ составила почти в 17,9 раза.

Во всех базовых территориях обеспеченность

дерматовенерологическими койками была несколько ниже, чем в РФ в целом. За истекшие 3 года (1999-2001 г.г.) показатели обеспеченности койками снизились во всех базовых территориях (за исключением Тверской области) и составили: в Самарской области (1,12 на 10 тыс. населения), в г. Москве (1,30), в Тверской области (1,46), в Белгородской области (1,65).

За последние 3 года (1999-2001 г.г.) показатель использования коечного фонда в РФ также незначительно возрос с 288,3 до 295,3 дня. Однако число дней работы дерматовенерологической койки следует расценивать как низкую. Колебание показателей занятости дерматовенерологических коек в году в Федеральных округах от 276,8 в Центральном до 314,3 в Сибирском ФО.

Велики колебания показателей в разрезе субъектов РФ. Наиболее высоки показатели работы койки были в республике Мордовия (408,9 дня), республике Хакасия (374,2), Сахалинской области (374,0), Еврейской автономной области (370 дней). Недопустимо малая занятость дерматовенерологических коек (в 2001 г.) была Кабардино-Балкарской республике (154,5 дня), Карачаево-Черкесской республике (177,9), республике Калмыкия (180,0). Диапазон колебания показателей в 2,6 раза.

Для сравнения следует отметить, что средняя занятость койки всех профилей в РФ, включая стационары и диспансеры, составила 315,4 дня. При этом следует отметить, что из всех типов диспансеров занятость коек в кожно-венерологических диспансерах на протяжении последних 10 лет стабильно остается самой низкой и (в 2001 г.) составила 300 дней (таблица 6).

Таблица 6.

Число дней работы коек (всех профилей) в году в диспансерах РФ (в системе ____МЗРФ) в динамике за 1990-2001 г.г._

Профиль диспансера Годы

1990 1991 1992 1993 199* ¡995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Диспансеры'

Противотуберкулезные 290 293 297 313 317 322 325 327 326 324 330 329

Онкологические 325 333-' 331 337 335 342 336 334 338' 334 344 344

Кожно-венерологические 288 290 292 313 327 324 318 313 305 295 298 300

Психоневрологические 313 313 329 339 338 336 341 340 339 341 344 339

Врачебно-физкультурные 358 '381 347 353 211 257 249 274 322 360 319 366

Трахоматозные 312 303 304 314 311 311 315 318 347 342 346 378

Эндокринологические 297 340 335 332 339 345 337 303 341 355 368 371

Наркологические 270 259 271 295 309 306 301 298 299 311 324 320

Кардиологические 329 308 315 322 320 315 320 322 323 322 322 321

Прочие 355 343 343 333 343 289 349 360 349 305 300 332

Итого 293 293 301 317 323 325 324 333 323 322 •329 328

Проведенный нами анализ показал, что в среднем

дерматовенерологические больные находятся на лечении долго (18,3 дня). При этом средняя длительность пребывания больных на койках в стационарах всех профилей в РФ составила 15,2 дня.

Анализ показателей средней длительности лечения дерматовенерологических больных в разрезе субъектов РФ показал выраженные различия. Так, наименьшие сроки лечения были в Ленинградской области (14,1 дня), Пензенской (15,0), Волгоградской-(15,1), Ярославской (15,1). Наибольшие величины показателей отмечались в республике Ингушетия (47,7 дня), Новосибирской области (27,6), республике Дагестан (23,8). Диапазон колебания показателей 3,3 раза.

При этом следует отметить, что средняя длительность лечения в КВД составила 18,5 дня и на протяжении последних 10 лет остается выше, чем в диспансерах других профилей: кардиологических (15,1 дня), эндокринологических (15,5 дня), наркологических (16,7 дня), трахоматозных (12,8 дня) (таблица 7).

Таблица 7.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационарах диспансеров разных _гтоАилей в системе Минздрава РФ в динамике за 1990-2001 г.г._

Профиль диспансера Годы

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Диспансеры"

Противотуберкулезные 73.7 75.5 74.4 73.9 76.1 80.5 85,5 86.9 85.8 83.1 83.0 83.4

Онкологические" 25 0 24.8 24.1 23 8 23 2 23 0 22.5 21.8 21.1 20.4 19 6 18.8

Кожно-вснерологичсские 21.3 21.3 20.6 19.3 19.0 19.0 19.7 20.5 20.8 20.3 18.9 18.5

Психоневрологические 56.0 54.8 50.3 47.3 44.1 44.4 45.9 47.1 46.2 43.8 40.7 40.1

Врачебно-физкультурные 24.7 24.3 24,2 27,1 18 8 18.2 17.2 18.1 22.2 23.2 21.5 18.9

Трахоматозные 15.6 15.3 15.1 16.0 15.6 14.2 14.0 12.9 11.6 13.1 13.3 12.8

Эндокринологические 34.3 23.5 20.4 20 0 20.4 20.8 20,2 19.6 18.5 17,5 17.3 15.5

Наркологические 52.6 45.5 34 0 26.4 24 0 24.2 23.1 22.0 21.5 19.3 17,4 16.7

Кардиологические 18.7 18.4 18.1 18.2 18.4 18.5 18.2 17.5 16.9 16 0 15.5 15.1

Прочие 20.4 16.7 15.7 15.4 15.5 17.8 24.5 24.1 23.6 39.3 20.5 20.0

Итого 39,5 38,2 35,6 33,4 32,4 32,8 33,1 33,1 33,0 314 29,7 28,8

Проведенный анализ свидетельствует о низких показателях использования дерматовенерологических коек. Имеется крайне выраженная неравномерность обеспеченности субъектов РФ врачами дерматовенерологами и койками дерматовенерологического профиля.

В процессе исследования нами было проведено изучение зависимости частоты госпитализации на дерматовенерологические койки от заболеваемости кожными и венерическими болезнями в субъектах РФ.

Построение регрессионных диаграмм показало, что зависимость заболеваемости от частоты госпитализации в субъектах РФ была установлена только в 2% случаев, что подтверждает отсутствие планирования и низкую эффективность использования коечного фонда в дерматовенерологии.

Проведенное исследование свидетельствует о важности и необходимости углубленного анализа эффективности использования коечного фонда дерматовенерологического профиля и разработки конкретных предложений по рационализации его использования, изменению организационных форм работы, улучшению технологий лечения и обследования больных, внедрению стационарозамещающих технологий.

В процессе исследования был проведен анализ основных показателей деятельности дневных стационаров дерматовенерологического профиля в РФ (в 2002 г.). Изучение показало, что число койко-мест в ДС -дерматовенерологического профиля для всего населения РФ составило 3832, при этом основное число койко-мест было развернуто на базе больничных учреждений (76,8%).

Обеспеченность койко-местами ДС дерматовенерологического профиля составила 0,27 на 10 тысяч населения. Доля койко-мест ДС дерматовенерологического профиля в общем числе ДС всех профилей (для взрослых и детей) составила 2,48%.

Средняя занятость койки ДС дерматовенерологического профиля в году для всего населения РФ составила 290,5 дня. Эти показатели в ДС на базе амбулаторно-поликлинических и больничных отделений почти равные (293,5 и 290 дня).

Частота госпитализации больных в ДС дерматовенерологического профиля составила 0,47 на 1000 населения, в том числе в ДС на базе больничных отделений (учреждений) 0,35 и на базе амбулаторно-поликлинических - 0,12. Средняя длительность лечения больных в ДС дерматовенерологического профиля составила 16,2 дня, на базе больничных отделений (учреждений) выше 16,9 дня, амбулаторно-поликлинических - 13,9 дня.

Существенным недостатком отчетной документации МЗ РФ (ф. 14дс) является нераздельный учет показателей работы ДС дерматологического и венерологического профилей.

Проведенная нами в процессе исследования экспертиза обоснованности госпитализации больных в КВД позволила выявить резервы использования коечного фонда. Экспертиза показала, что у 58,1% больных можно было сократить сроки лечения в стационаре на разных этапах лечения (начальный, активный и заключительный).

Из числа госпитализированных больных в КВД с заболеваниями кожи 32,3% больных могли бы быть переданы на долечивание в ДС, 16,5% могли долечиваться в поликлинике и 9,3% могли получать более интенсивное лечение, которое позволило бы сократить сроки их пребывания в стационаре. Из числа больных, определенных экспертами на лечение в ДС, могли там лечиться с первого дня 74,0% и долечиваться в ДС - 26,0%.

В задачи исследования входило определение экспертным путем на каждом этапе лечения возможное сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет интенсификации лечебно-диагностического процесса.

В начальном и активном периодах необоснованно длительные сроки госпитализации были связаны с неполным обследованием планово госпитализированных больных в поликлинике, недостаточной интенсивностью лечебного процесса, а также с поздним привлечением врачей-консультантов. В активном периоде лечения сроки лечения могли быть сокращены за счет более интенсивного лечения больных и более активного обследования. В заключительном периоде лечения экономия койко-дней складывалась за счет того, что больных можно было бы передать на лечение в ДС, где койко-день дешевле.

Проведенная экспертиза обоснованности госпитализации больных в дерматологическое отделение стационара показала, что доля необоснованно выполненных койко-дней составила 37,8%, в их числе 3,5% койко-дней, по мнению экспертов, можно было бы исключить из общего числа за счет более интенсивного лечения в стационаре, 25,6% следовало бы передать в ДС и 8,7% передать на лечение в поликлинику.

Из числа койко-дней, переданными экспертами на лечение в ДС, 76,3% были проведены больными, которые вообще не нуждались в госпитализации и могли лечиться в ДС с первого дня и 23,7% койко-дней могли быть сокращены за счет долечивания больных в ДС.

В соответствии с задачами исследования на тех же базах исследования была проведена экспертиза обоснованности использования коек для лечения венерологических больных в КВД.

По мнению экспертов, из числа госпитализированных больных с венерическими заболеваниями в КВД, 33,8% могли получать лечение или долечивание в ДС, в том числе с первого дня могли лечиться в ДС 31,5% и долечиваться - 2,3%. Могли долечиваться в поликлинике 2,3% из числа госпитализированных больных. По мнению экспертов, можно было сократить сроки лечения за счет более интенсивного лечения у 41,5% больных с венерическими заболеваниями.

Возможная экономия койко-дней на разных этапах лечения венерологических больных могла составить 42,7%. В ДС, по мнению экспертов, можно было бы передать 28,8% койко-дней. При этом почти все койко-дни (28,1%) возможно было передать с первого дня лечения. Передать на долечивание и лечение в поликлинику можно было 0,8% койко-дней и 13,1% койко-дней можно было бы сэкономить за счет более интенсивного лечения венерологических больных.

Показатели экспертизы переведенные в генеральную совокупность позволили рассчитать экономический эффект от рационализации использования коечного фонда.

Из числа опрошенных госпитализированных больных (городских жителей) в КВД 37,2% указали, что не могли лечиться в ДС по ряду причин. К числу факторов признанных нами объективными для определения поправочного коэффициента расчета реальной потребности в койко-местах ДС нами были отнесены: трудности для больного ежедневно приезжать на лечение в ДС. Доля таких больных составила 30% от общего числа опрошенных. Поправочный коэффициент составил: ПК % = 0,7.

Проведенная нами экспертиза позволила рассчитать возможное высвобождение коечного фонда в КВД в г. Твери за счет рационализации работы больничных коек: своевременности обследования, внедрения современных технологий лечения и обследования больных, более ранней выписки больных по клиническим показаниям.

В таблице 8 представлено определенное экспертами число высвободившихся койко-дней в КВД за счет интенсификации лечебно-диагностического процесса.

Таблица 8.

Число кой ко-дней, высвободившихся за счет улучшения лечебно-

Отделения стационара Фактически выполненные койко-дни (генеральная совокупность) Доля койко-дней высвободившихся за счет улучшения технологии лечебно-диагностического процесса Число койко-дней, высвободившихся за счет улучшения лечебно-диагностического процесса

Дерматология 16130 3,5 565

Венерология 14178 13,1 1857

Всего: 30308 2422

Как видно из таблицы 9, возможное высвобождение коечного фонда составило почти 8 коек.

Таблица 9.

Число высвободившихся дерматовенерологических коек за счет более

Отделения стационара Число коек Необоснованно Число дней Высвободив-

для взрослого выполнены работы шиеся койки

населения коико-дни койки в году

Дерматология 55 565 334 1,7

Венерология 50 1857 304 6,1

Всего ' 105 2422 7,8"

Результаты проведенной экспертизы были положены в основу расчета потребности в койко-местах дневных стационаров, а также для расчета экономического эффекта от рационализации использования дерматовенерологических коек.

В главе 6 представлены организационно-функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей (для больных сифилисом).

В процессе организационного эксперимента нами были апробирована организационно-функциональная модель дневного стационара для больных с кожными заболеваниями на базе больничного отделения КВД (г. Тольятти).

Анализ основных показателей деятельности ДС дерматологического профиля для взрослого населения на базе больничного отделения КВД показал, что на год исследования в ДС закончили лечение 525 больных, которыми было проведено 9846 дней лечения в ДС.

Наибольшее число госпитализированных в ДС больных было по поводу атопических дерматитов - 19,6% от общего числа пролеченных больных в ДС, на втором месте в структуре госпитализированных в ДС псориаз обыкновенный (17,3%), на третьем - монетовидная экзема (16,1%), на четвертом - аллергический контактный дерматит (12,0%) и др. На эти 4 нозологические формы приходилось 65% от общего числа пролеченных

больных в ДС. Средняя длительность пребывания больного на койке ДС составила 18,7 дня.

Изучение объемов лечения в ДС показало, что на каждые 100 больных, лечившихся в ДС, приходилось 43 внутривенных капельных вливаний, 49 внутривенных инъекций и 204 внутримышечных инъекций.

Лечение больных с заболеваниями кожи в ДС является удобным для пациентов, медицинская эффективность лечения достаточно высокая. Проведенные нами социологические опросы больных, лечившихся в дерматологическом ДС, показали, что почти все больные (99%) были довольны этой формой организации медицинской помощи.

Медицинская эффективность ДС дерматологического профиля подтверждается тем, что у 90% закончивших лечение наступило стойкое улучшение состояния и у 10% состояние стабилизировалось.

Организованный в процессе эксперимента ДС для дерматологических больных на базе больничного отделения КВД послужил основой для отработки организационных форм и объемов работы ДС, технологий лечения больных и для расчета нормативных показателей: нормирования труда врача ДС, потребности в койко-местах ДС.

В условиях эксперимента нами были отработаны организационные формы работы ДС венерологического профиля на 24 койко-места. Штаты ДС включали 1,0 ставку врача и 1,0 ставку медицинской сестры. На год исследования в этом ДС закончили лечения 656 больных сифилисом, которыми было выполнено 9977 койко-дней. Средняя длительность лечения составила 15,2 дня. Работа ДС строилась на платной основе. В работе врача соблюдалась строгая конфедициальность и врачебная этика в общении с больными.

Проведенные социологические опросы больных, лечившихся в ДС венерологического профиля, показали полную удовлетворенность их этой формой работы. Из числа лечившихся у 85% наступило полное выздоровление и у 15% отмечена серорезистентность.

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда врача дневного стационара дерматологического профиля. В таблице 10 представлена структура затрат рабочего времени врача дерматовенеролога ДС.

Таблица 10.

Структура затрат рабочего времени врача дерматовенеролога дневного

Элементы деятельности Затраты времени за 10 дней хрономегражных наблюдений

Фактически сложившаяся По данным экспертов

в мин. в% в мин. в%

I. Основная деятельность 2262 52,4 2556,4 59,9

II. Вспомогательная деятельность 336 7,8 336 7,8

111. Работа с документацией 574 13.3 590,6 13.7

IV. Служебные разговоры 366 8,4 366 7,8

V. Прочие виды деятельности 328 7,6 328 7,6

VI. Лично необходимое время 188 4.4 100 2,3

VII Ожидание больного 43 0,9 43 0,9

VIII Выполнение несвойственных функций 223 5.2 ■ -

Итого: 4320 100,0 4320 100,0

По экспертным данным, время, отнесенное на непосредственное обслуживание больных, составило за 10 дней исследования 3320 мин., или 332 мин. в день (таблица 11).

Таблица 11.

Структура затрат рабочего времени врача непосредственно на

Элементы деятельности Затраты времени

в мин. в%

1. Основная деятельность 2262,0 68,1

-опрос 843.3 25.4

-совет 128.0 3,8

-осмотр 210.0 6.3

- пальпация 163,0 4,9

-аускультация 301,0 9,1

- измерение АД и контрольное измерение АД 616,7 18,6

11. Вспомогательная деятельность 563,3 17,0

III. Работа с документацией 470,7 14,2

- ознакомление с медицинской документацией 78.0 2,3

- заполнение медицинской карты больного 300,7 9,1

- оформление выписного эпикриза 72,0 2,2

- работа с прочей документацией 20.0 0,6

IV. Служебные разговоры 24,0 0,7

Итого: 3320- 100,0

Хронометражные замеры трудозатрат врача ДС проводились раздельно на больных при поступлении в ДС, при динамическом наблюдении за больными и при выписке. Расчетное среднее время врача дерматовенеролога ДС на одного больного при поступлении составило 22,0 мин., при динамическом наблюдении - 7,3 мин., при выписке - 14,8 мин. Расчет штатного норматива должности врача дерматовенеролога ДС осуществлялся поэтапно:

1. Определение затрат времени врача ДС на единицу работы ^ взв.), то есть на 1 больного в день с учетом трудозатрат на него при поступлении,

динамическом наблюдении и при выписке осуществлялось по нижеследующей формуле1:

t взв - расчетное среднее время врача ДС в день на 1 больного

^ ^. ^в - соответствующие затраты времени врача в среднем на одного больного при поступлении, текущем наблюдении и выписке ;

К - коэффициент, указывающий частоту врачебных обходов (осмотров) в день. В данном исследовании равен 1,0;

0,83 - величина, регламентирующая количество дней, когда врач осматривает больного в условиях 6-дневной рабочей недели (т.е. исключая воскресные и праздничные дни). 0,83 = (365 - 52 воскресных и 11 дней праздничных): 365 дней.

Т - среднее число дней пребывания больного в ДС. По отчетным данным оно составило 18,7 дня.

Подставив в формулу соответствующие данные, получим: 22,0 мин + 1 X 7,3 мин х 0,83 (18,7-2 дня) + 14,8 мин

Таким образом, расчетное среднее время врача ДС в день на 1 больного с учетом дифференцированных затрат времени при поступлении, текущем наблюдении и выписке составило 8,9 мин.

2. Определение объема работы врача ДС за день.

В соответствии с трудовым законодательством (Постановление Правительства РФ № 101 от 14.02.03 г.) недельная норма рабочего времени врача дерматолога составляет 36 часов, что при 6-дневной работе составит 6 часов в день (360 мин.). С учетом экспертных оценок, затраты времени врача дерматовенеролога ДС, отнесенные непосредственно на обслуживание больных в день, составили 332 мин.

Следовательно, при средних затратах 8,9 мин. на 1 больного врач ДС может качественно и в полном объеме обслужить 37 больных. 332 мин.

37,2 больных =---

8,9 мин

3. Принимая во внимание, что число дней работы койки в году в ДС дерматологического профиля на базе больничного отделения 334 дня,

1 В М Шилова Основы нормирования труда в здравоохранения (учебное пособие) Под редакцией академика РАМН О П Щспина - М. «Грантъ». 1998 - С 66

на одну должность врача дерматовенеролога ДС следует планировать 41 больного в день на одну койко-смену.

Расчеты потребности в коечном фонде ДС дерматологического и венерологического профилей проводились раздельно для ДС, как самостоятельного структурного подразделения (на базе больничного отделения КВД) и ДС, как отдельных коек долечивания на базе профильных отделений стационара. В качестве примера для расчета потребности в койко-местах ДС нами был взят кожно-венерологический диспансер в г. Твери.

Расчет потребности в койко-местах ДС проводился только для городского взрослого населения. В таблице 12 представлены результаты экспертных оценок, касающихся возможности лечения госпитализированных больных в условиях ДС, как самостоятельного структурного подразделения с первого дня, и долечивания больных на койках ДС с целью сокращения-сроков пребывания больного в стационаре. Потребность в койко-местах ДС рассчитывалась по общеизвестной формуле, предложенной Г.А. Поповым (1967).

Таблица 12.

Число госпитализированных взрослых городских больных,. направленных экспертами в ДС с 1-го дня лечения и на долечивание

(в % к итогу) *

Отделения стационара Всего госпитализировано городских больных в КВД (отчетные данные) Больные, направленные экспертами вДС

Всего С 1-го дня На долечивая ие

абс. % абс. % абс. % абс. %

Дерматология 472 100,0 152 32,3 113 23,9 39 8,4

Венерология 890 100,0 300 33,8 280 31,5 20 2,3

Всегофактически сло живШяс яЖш ным ксперт ных о енок, потре бность

в койко-местах ДС дерматологического и венерологического профилей, как самостоятельных структурных подразделений составила соответственно 0,17 и 0,38 на 10 тысяч взрослого городского населения (таблица 13).

Таблица 13.

Потребность в дерматологических и венерологических койко-местах ДС (на 10 тысяч взрослого городского населения)

Профиль ДС Потребность в койко-мсстах ДС

По данным экспертизы суммарная, по

фактически реальная с учетом данным экспертизы

сложившаяся по социологических и с учетом

данным экспертизы опросов действующих койко-мест ДС

абс на 10 тыс гор взр нас абс на 10 тыс гор взр нас абс на 10 тыс гор. взр нас

Дерматология 6,32 0,17 4,42 0,12 14,42 0,39

Венерология 14 02 0,38 9,81 0.26 9.81 0,26

Всего 20,24 0,55 14,23 0,38 24,23 0,65

Поправочный коэффициент с учетом социологических опросов госпитализированных больных составил: ПК % = 100-30,0 = 70,0 : 100 = 0,7.

С учетом результатов социологических опросов реальная потребность в койко-местах ДС должна быть меньше на 30% и составит дерматологических койко-местах 0,12 и венерологических - 0,26 на 10 тысяч взрослого городского населения.

С учетом имеющихся уже 10 коек-мест ДС дерматологического профиля потребность в койко-мест ДС составила 0,39 на 10 тысяч взрослого городского населения. Суммарная потребность городского взрослого населения в дерматологических и венерологических койко-местах ДС с учетом уже имеющихся составила 0,65 на 10 тысяч взрослого городского населения.

При этом организация режима работы ДС в две смены позволит планировать в базовом КВД фактическое число коек ДС вдвое меньше, чем койко-мест, то есть следует планировать 7 коек ДС дерматологического и 5 коек венерологического профилей при условии работы их в 2 смены.

Расчеты потребности в койко-местах ДС для долечивания больных, госпитализированных в дерматологическое и венерологическое отделения круглосуточного стационара, рассчитывались по той же формуле.

Фактически сложившаяся (по данным экспертизы) потребность в койко-местах ДС долечивания составила для дерматологических больных 0,06, венерологических - 0,01 на 10 тыс. городского взрослого населения. С учетом результатом социологических опросов реальная потребность в койко-местах ДС долечивания составила соответственно 0,043 и 0,008.

Суммарный показатель потребности в койко-местах ДС как самостоятельного структурного подразделения и коек-мест долечивания составил для ДС дерматологического профиля 0,433, венерологического -0,268 на 10 тысяч взрослого городского населения.

Проведенный нами анализ отчетных данных Минздрава РФ (2002 г.) показан, что в РФ фактически сложившаяся обеспеченность койко-местами ДС дерматовенерологического профиля составила 0,32 на 10 тысяч взрослого населения, в том числе на базе больничных учреждений 0,25, амбулаторно-поликлинических 0,07, что свидетельствует о необходимости активизации процесса внедрения стационарозамещающих технологий в дерматовенерологии.

Предложенная нами методика расчетов потребности в койко-местах ДС дерматологического и венерологического профилей может быть использована организаторами здравоохранения в других территориях РФ.

В процессе исследования был рассчитан экономический эффект от рационализации использования коечного фонда дерматовенерологического профиля. Базовым учреждением для расчета экономического эффекта был определен КВД г. Тольятти.

Расчеты проводились по 2 составляющим: эффект от исключения необоснованных дней госпитализации (связанных с плохой организацией и низкими технологиями лечебно-диагностического процесса), а также эффект от использования ДС. Экономический эффект от лечения больных в ДС рассчитывался дифференцированно для ДС, как самостоятельного структурного подразделения, и коек-мест ДС долечивания.

Стоимость 1 койко-дня в ДС дерматологического профиля на базе больничного отделения КВД составила 59,69 руб., что в 1,74 раза ниже, чем в одноименном отделении круглосуточного стационара КВД. Более низкая стоимость больных в ДС, как самостоятельном структурном подразделении складывается за счет упразднения ночных дежурств медицинского персонала, расходов на питание больных. Экономический эффект за счет улучшения технологий лечения и правильной организации лечебно-диагностического процесса мог бы составить 85,4 тыс. руб. (таблица 14).

Исследование свидетельствует об имеющихся резервах использования коечного фонда стационара: это улучшение организации и технологии лечебно-диагностического процесса.

Результаты экспертизы установили, что 988 койко-дней могли быть переданы на долечивание больных в поликлинике. Экономический эффект от более ранней выписки больных на долечивание в поликлинику составил 60,9 тыс. руб.

На основе экспертных оценок был рассчитан экономический эффект организации ДС для дерматологи^^кА(дай№ВДН1иь<1 самостоятельного структурного подразделения в базовом Эксперимента такой

1 09 » I

Таблица 14

Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда КВД

в тысячах рублях (2001 г.)

Отделения Всего Экономический эффект 1а счет: Всего

стационара проведено койко-дней в КВД (отчетные данные) Улучшения организации и повышения технологий лечебно-диагностического процесса Лечение больных в ДС. как самостоятельном структурном подразделении Организации коек долечивания в ДС на базе отделения стационара Долечивание в поликлинике экономия

- 1

¡11 г- » ? Г ' чис-ло койко-дней стоимость число кой-ко-дней стоимость и экономия в тыс. руб в% число койко-дней стоимость в тыс руб экономия в тыс. р>б. в% число кой-к< дней стоимость в тыс. р>б экономия в тыс руб в% число койко-дней стоимость в тыс руб экономия в тыс. руб. в% стоимость в тыс. р>б. %

с 1 л

Дерматология 10806 1122,12 378 39,25 3,5 9846 587,71 434,7 38,7 659 0.017 11,18 1,0 940 97,61 60,07 5,35 545,2 48,59

Венерология 6049 352,88 792 46,2 13,1 - - - - 42 0,017 0,71 0,2 48 2,8 0,88 0,25 47,79 13,54

Всего: 16855 1475,0 1170 85,45 5,8 9846 587,71 434,7 38,7 701 0,017 11,89 0,81 988 100,41 60,95 4,13 592,99 40,2

ДС был создан на базе дерматологического отделения КВД г. Тольятти, в котором в 2001 г. закончили лечение 525 больных и ими было проведено 9846 койко-дней. Экономия денежных средств от организации ДС дерматологического профиля как самостоятельного структурного подразделения на базе КВД составила 434,7 тыс. руб. и от организации коек ДС долечивания 11,89 тыс. руб. за счет экономии на питание больных.

Суммарный экономический эффект от внедрения ДС, как самостоятельного структурного подразделения и ДС, как коек долечивания, а также при правильной организации работы и от использования современных технологий лечения и обследования больных и за счет более ранней выписки больных на долечивание в поликлинику составил 592,99 тыс. руб. (40,2% от текущих годовых расходов на содержание коечного фонда КВД).

С целью изучения вопросов организации и внедрения дневных стационаров, а также изучения и анализа мнения руководителей здравоохранения разных уровней и практических врачей по вопросам интенсификации внедрения ДС в дерматовенерологии нами были проведены социологические опросы в форме экспертных оценок (на основе SWOT-анализа). Состав экспертов включал: министров и заместителей министров, начальников органов управления здравоохранением и их заместителей, главных врачей учреждений здравоохранения и их заместителей, научных сотрудников, работников кафедр медицинских вузов, практических врачей.

Основное большинство респондентов поддерживали внедрение ДС в дерматовенерологии. Высокую оценку целесообразности внедрения ДС дали 58,7% опрошенных, каждый третий руководитель дал среднюю оценку и 10% респондентов - ниже среднего.

Анализ факторов, влияющих на внедрение стационарозамещающих технологий, позволил определить сильные и слабые стороны внедрения, внешние возможности и внешние угрозы.

СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ВНЕДРЕНИЯ:

- экономический эффект от внедрения дневных стационаров;

- медико-социальная эффективность от организации ДС.

СЛАБЫЕ СТОРОНЫ ВНЕДРЕНИЯ:

- нерешенность вопросов ресурсного обеспечения;

- отсутствие методических рекомендаций, включающих показания, технологии лечения больных в профильных ДС;

- отсутствие нормативной базы: нормирования труда врачей и среднего медицинского персонала ДС, потребность в койко-местах ДС;

- не заинтересованность руководителей учреждений здравоохранения в сокращении коечного фонда стационаров;

- отсутствие материальной заинтересованности врачей в переводе больных в ДС;

плохая правовая, юридическая, финансовая грамотность руководителей здравоохранения.

ВНЕШНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ:

- финансовая стабилизация здравоохранения;

- позиция Минздрава;

- важна поддержка инноваций органами региональной (муниципальной) власти;

- информированность и экономическая грамотность руководителей лечебно-профилактических учреждений;

предоставление главному врачу лечебно-профилактического учреждения больше самостоятельности хозяйствования, в частности, в части распределения статей расходов в учреждениях здравоохранения;

проведение юридически обоснованной реструктуризации имущественного устройства учреждений здравоохранения и осуществление результативного хозяйствования на основе этого имущества.

ВНЕШНИЕ УГРОЗЫ:

- неполное бюджетное финансирование;

- отсутствие подушевого финансирования;

- отсутствие механизмов материального стимулирования инноваций.

Повышается значимость финансовой стабильности здравоохранения,

что позволит прежде всего оптимизировать его ресурсное обеспечение. Стратегия внедрения СЗТ должна предусматривать укрепление сильных сторон внедрения инноваций. Это прежде всего финансовая стабильность здравоохранения, активная позиция Минздрава, понимание целесообразности внедрения со стороны органов власти и руководителей учреждений здравоохранения.

В связи с вышесказанным важными задачами в этом направлении являются формирование общей стратегии и тактики рационального использования ресурсов в здравоохранении; разработка современных методов управления использованием ресурсов и качеством медицинской помощи. Основным направлением деятельности вновь созданных интегрированных систем является выработка общих для всех звеньев здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы.

Одним из основных мероприятий повышения эффективности использования ресурсов является стимулирование развития ресурсосберегающих медико-организационных и клинических технологий, в их. числе дневные стационары на базе профильных учреждений здравоохранения.

В главе 7 изложены концептуальные подходы к национальной программе профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Причинно-следственные факторы распространенности ИППП можно подразделить на: экономические, социально-гигиенические, медицинские и организационные, при этом здравоохранение может оказать определенное воздействие на медицинские, организационные и социально-гигиенические причины (схема 3).

В настоящее время отмечается снижение эффективности работы служб здравоохранения. Процессы гуманизации и демократизации прав человека вошли в прямое противоречие с прежними сложившимися формами работы КВД. Возникла необходимость использования новых подходов в деятельности КВД, в том числе в проведении профилактических мероприятий.

В организации работы дерматовенерологической помощи населению имеется целый ряд трудностей и нерешенных задач:

а отсутствие вертикали управления, утрата административного контроля за осуществлением комплексных мероприятий по борьбе с ИППП;

а низкая эффективность государственной системы первичной профилактики, в том числе проводимой учреждениями народного образования и культуры, средствами массовой информации и др.;

• отсутствие массовых скрининговых обследований на ИППП различных социально-демографических и профессиональных групп риска;

а снижение эффективности традиционных методов выявления ИППП: при обследовании половых контактов больных, при медицинских осмотрах, при обследовании гинекологических больных и вассерманизации в соматических стационарах, что объясняется изменением социально-экономической ситуации в обществе;

а разобщенность кожно-венерологических учреждений с другими службами и ведомствами;

а нежелание и не заинтересованность врачей дерматовенерологов в проведении профилактических мероприятий;

а отсутствие должной профессиональной подготовки и настороженности у медицинских работников общей лечебной сети в отношении ИППП;

Схема 3. Причинно-следственные факторы распространения ИППП

а низкая культура медицинского обслуживания больных ИППП и ненадежность конфиденциальности в работе государственных учреждений;

а отсутствие профилактической направленности в работе специалистов кабинетов анонимного обследования и лечения;

а бесконтрольность в работе частной коммерческой медицины; а отсутствие правовой базы, определяющей полномочия, права и обязанности органов законодательной и исполнительной власти, граждан и медицинских работников при проведении противоэпидемических мероприятий;

а несоответствие лабораторной базы диагностики ИППП современной эпидемиологической обстановке;

а плохое обеспечение дерматовенерологической помощи современным оборудованием и оснащением, диагностическими тест-системами и лекарственными средствами, что обусловлено недостаточным финансированием здравоохранения;

а отсутствие контроля и оценки качества конечных результатов противоэпидемической, профилактической, организационно-методической работы КВД;

а низкое качество лечения, использование устаревших технологий обследования и лечения больных;

а неэффективное использование коечного фонда КВД; а несовершенство организационных форм работы КВД; а несовершенство и ненадежность государственной статистики ИППП.

Политика государства определена и отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001-2005 годы и на период до 2010 года», в проекте Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (20022006 г.г.)».

Создание национальной программы профилактики ИППП должно стать сегодня основной стратегической задачей, поскольку эти заболевания представляют угрозу здоровью нации, а многие мероприятия могут быть эффективны только в том случае, если проводятся в национальном масштабе.

Целевая Российская национальная программа профилактики ИППП должна предусматривать правовой статус осуществляемых мероприятий и решений:

- разработку закона по профилактике заболеваний, передающихся половым путем;

восстановление при Правительстве Российской Федерации ведомственной комиссии по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем;

- пролонгирование действия закон УК России ст 122 «Об уголовной ответственности за заведомое заражение венерическими заболеваниями (особенно малолетних, несовершеннолетних при изнасиловании)».

Необходимо принятие Законов РФ, предусматривающих:

- обследование и трудоустройство лиц, освобождаемых из заключения;

организацию борьбы с проституцией в соответствии с Международной конвенцией ООН 1949 года;

- определение лицам без определенного места жительства, болеющих заболеваниями, передаваемыми половым путем, постоянного или временного проживания на означенной территории;

- внесение дополнений в УК России «Об ответственности за разглашение врачебной тайны на основании ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации» об охране здоровья граждан»,

- принятие закона «О частном здравоохранении» и отработка схем взаимодействия государственных и негосударственных учреждений здравоохранения в разделе проведения противоэпидемических мероприятий;

- определение законом участия в работе дерматовенерологической службы, органов милиции, суда и прокуратуры, создание «милиции нравов» при городских, областных, территориальных управлениях системы Министерства внутренних дел;

- отработка алгоритма совместной работы всех ведомств и структур в оказании дерматовенерологической помощи.

Основными задачами выполнения целевых региональных программ является стабилизация и последующее снижение заболеваемости ИППП, основанные на комплексном подходе. Целевая региональная программа должна быть утверждена правительством субъекта Российской Федерации. Главы муниципальных образований должны разрабатывать местные программы борьбы с ИППП с привлечением к их выполнению всех заинтересованных служб, организаций и учреждений. Целевая региональная программа должна учитывать местные особенности и эпидемиологическую ситуацию в регионе.

Реализация программы должна обеспечиваться органами управления здравоохранения и областными (краевыми, республиканскими) Центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, с контролем хода выполнения программы и оценкой се эффективности. Координация работы по

выполнению территориальных программ должна осуществляться межведомственными комиссиями при органах исполнительной власти, в соответствии с утвержденным Положением об этих комиссиях.

Организационно-технологические модели координации деятельности и приоритетных направлений профилактики ИППП представлены на схеме 4.

Национальная политика в области профилактики ИППП должна осуществляться на 3 уровнях: в общегосударственном масштабе, в регионах и на местах. Программа должна осуществляться во взаимодействии с единой федеральной программой РФ.

Современные стратегические подходы к профилактике ИППП на федеральном уровне требуют решения следующих проблем:

г Необходимо на основе новых концептуальных подходов к контролю и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, в Российской Федерации укрепление законодательной базы и принятие федеральных законов «О защите населения Российской Федерации от ИППП», «О нравственном, психическом и социальном здоровье молодежи»;

г В связи с несостоятельностью законодательства РФ по борьбе с венерическими заболеваниями УК РФ и необходимо принятие Закона о частном здравоохранении, отработке схем взаимодействия государственной и негосударственной медицинских структур в разделе проведения противоэпидемических мероприятий, совершенствование юридического обеспечения работы по профилактике ИППП.

> Требуется разработка законодательной базы в отношении группы риска, работниц коммерческого секса, бомжей, наркоманов по организации венерологической помощи и профилактике ИППП, установление прав и обязанностей по их официальной защите.

> С целью повышения эффективности профилактики ИППП интегрировать мероприятия федеральных и региональных программ по профилактике ИППП, борьбе с наркоманией с Федеральной программой «Лнти-СПИД».

> Органам исполнительной власти территории обеспечить в полном объеме финансирование целевых комплексных программ «Профилактика инфекций с преимущественно половым путем передачи».

г Министерству образования и Министерству здравоохранения внедрить в практику работы образовательных учреждений программу нравственного воспитания и полового образования учащейся молодежи.

> Совершенствование системы учета и регистрации ИПНП.

Схема 4. Организационно-технологическая модель координации деятельности и приоритетные направления профилактики ИППП.

На региональном уровне необходима работа по следующим направлениям:

• использование скрининговых программ профилактики ИППП;

• сотрудничество целевых федеральных и региональных программ по профилактике ИППП, борьбе с наркоманией и СПИДом В программы должны быть включены блоки, определяющие мероприятия ведомств-соучастников, в том числе Управления внутренних дел, Министерства юстиции, Министерства культуры, Министерства образования, Департамента по делам молодежи и др.;

• рациональное планирование финансовых затрат на профилактику ИППП с привлечением различных источников финансирования;

• совершенствование управления и контроля ИППП;

• создание и координация работы межведомственной комиссии по борьбе с ИППП;

• реформирование системы первичной профилактики, в первую очередь, в организованных молодежных коллективах с введением программ, направленных на формирование позитивной модели сексуального поведения;

Профилактическая работа и диспансеризация больных с ИППП на муниципальном уровне должна включать:

а организацию системы активного выявления больных ИППП; а выявление контактных лиц из группы риска;

а определение путей выбора основных профилактических мер и стратегии их приложения к данной эпидемиологической ситуации;

• санитарное просвещение как отдельных категорий граждан, так и населения в целом;

а динамический скрининг ИППП; а полный учет и регистрацию выявленных больных; а обеспечение доступности и конфедециальности оказания квалифицированной медицинской помощи в государственных структурах всем слоям населения;

а пересмотр форм и методов работы службы анонимного обследования и лечения с обеспечением профилактической направленности;

а совершенствование информационно-аналитической базы эпидемиологического надзора за ИППП;

о участие в работе межведомственной комиссии по организации и осуществлению контроля качества в работе дерматовенерологической помощи;

а отработку алгоритма совместной работы всех ведомств и структур в оказании дерматовенерологической помощи;

а развитие материально-технической базы КВД и Л НУ кожно-венерологического профиля;

• внедрение новых технологий лечения и обследования больных ИППП;

а совершенствование подготовки и укрепление кадровой базы;

а просветительская работа с населением и с молодежью в первую очередь.

• органам исполнительной власти территории рекомендуется предусмотреть систему льгот средствам массовой информации при проведении социальной рекламы такой профилактики.

а укрепление кадровой базы, улучшение подготовки кадров и их рациональное использование; в программы до- и последипломной подготовки врачей необходимо включение образовательной тематики о факторах риска, формирующих заболеваемость ИППП, о методе консультирования, конфидициальности в отношении больных ИППП, о качестве медицинской помощи, современных методах его контроля.

повышение престижа качества и конфидициальности в работе государственных учреждений с целью притока в них больных из частнопрактикующих структур.

а совместное проведение научно-исследовательских работ, внедрение передовых форм и технологий в организации дерматовенерологической помощи.

а укрепление материально-технической базы кожно-венерологических учреждений.

а с целью совершенствования лечебно-диагностической деятельности приоритетным полагать расширение объема медицинской помощи в поликлиническом звене и активное внедрение дневных стационаров, сокращая тем самым коечный фонд больничных дерматовенерологических отделений.

В заключение следует отметить, что профилактику инфекций, передаваемых половым путем, можно охарактеризовать как деятельность, основанную на комплексном, межведомственном, междисциплинарном подходе, с целью снижения уровня заболеваемости и ее осложнений через программы первичной, вторичной и третичной профилактики и гармоничное их сочетание.

42

ВЫВОДЫ

1. Рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем в России принял в 90-е годы угрожающий характер. Критическая эпидемиологическая ситуация ставит данную патологию на одно из первых мест в ряду наиболее значимых социальных болезней. Впервые выявленная заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (в 2002 г.) составила 650,8 случая на 100 тысяч человек. Особая эпидемиологически напряженная ситуация отмечается с заболеваемостью сифилисом, которая по сравнению с 1990 г. возросла в 22,5 раза и составила в 2002 г. 119,5 на 100 тыс. населения. В федеральных округах (2001 г.) отмечаются значительные различия показателей заболеваемости сифилисом (всех форм) от 121,6 на 100 тыс. населения в Южном ФО до 193,9 в Дальневосточном (в РФ - 143,6). Разница в показателях в 1,6 раза. За последние годы замедлился темп снижения заболеваемости первичным сифилисом и заметно уменьшился темп роста поздних его форм, отмечается увеличение доли скрытых форм сифилиса, большой удельный вес вторичных форм, формирование эпидемиологически опасного резервуара латентных источников инфекции.

2. Обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ РФ) в 2001 году составила 0,72 врача на 10 000 населения, в динамике за 3 года показатель почти не возрос (0,71 и 0,72 соответственно). Наибольший показатель обеспеченности был в г. Москве (1,48), Архангельской области (1,34), наименьший в Республиках Алтай и Карачаево-Черкессии (0,39).

3. Проведенный анализ показателей обследования и выявления половых контактов в РФ в динамике (за 1989-2001 г.г.) не подтверждает результативность профилактической деятельности служб здравоохранения по профилактике ИППП. Число обследованных половых контактов на 1 больного сифилисом за период изучения постоянно снижается (с 1,7 до 0,89). Доля выявленных и пролеченных из числа обследованных остается практически на одном уровне (26-27%). Проведенный сопоставительный анализ свидетельствует о низкой выявляемости контактов больных сифилисом, а также низкой эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в очагах инфицирования.

4. Анализ исходного уровня знаний подростков о профилактике ИППП позволил заключить о низкой санитарно-гигиенической культуре не только подростков, больных сифилисом и ИППП, но и у здоровых лиц несовершеннолетнего возраста.

Изученная информированность подростков по вопросам ИППП показал, что основным источником информации у них являлись друзья и знакомые

(79,9% к числу опрошенных), печатные издания (18,9%), телевидение (17,6%). Однако печатные издания и телевидение зачастую подают информацию не грамотно. Небольшая доля подростков (13,8%) получили информацию от врачей, 3,1% от родных и 2,5% от преподавателей. При этом 79% подростков высказали желание получать информацию по профилактике ИППП в учебных заведениях или в КВД (89,3%). Просветительская работа требует выработки у преподавателей и врачей нужных навыков, при этом необходимо знать исходный уровень знаний обучаемого контингента.

5. Социальные опросы врачей дерматовенерологов свидетельствуют о низкой активности профилактической работы. Только 87% врачей дерматовенерологов считали половое воспитание молодежи одной из главных задач в своей работе, при этом 38,6% врачей проводили беседы по поводу профилактики ИППП с пациентами на каждом приеме, 28,8% делали это в форме лекций и врачей совсем не занималась профилактикой ИППП. Только 64,4% респондентов считали необходимым расширить объем профилактических осмотров, более Уз не считали это обязательным.

6. Требуется повышение знаний медицинской этики и норм их соблюдения врачами дерматовенерологами. Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что не все дерматовенерологи признают важность соблюдения анонимности лечения, только 76,2% врачей указали, что в КВД гарантируется полное соблюдение медицинской тайны. На слабое знание врачами дерматовенерологами медицинской этики указывает то, что у 65,3% врачей бывают конфликты с больными и 36,6% из них иногда грубо разговаривают с больными или кричат на них. Социологические опросы свидетельствуют о необходимости повышения врачебной этики и материальной заинтересованности врачей в профилактической работе.

7. Обеспеченность населения РФ больничными койками в кожно-венерологических учреждениях и отделениях в 2001 г. составила 1,78 на 10 тыс. населения, за последние 3 года показатель снизился на 11,0%. Наибольшая обеспеченность койками была в Таймырском АО (5,92 на 10 тыс. населения), Республике Тыва (5,28), Сахалинской области (4,23) и др. Низкие показатели обеспеченности койками этого профиля были в Ленинградской области (0,33 на 10000) населения), в Пензенской области (0,72). Разница в показателях обеспеченности койками в субъекте РФ составила почти в 17,9 раз. Во всех базовых территориях обеспеченность дерматовенерологическими койками (в 2001 г.) была ниже, чем в РФ в целом.

Число дней работы дерматовенерологической койки в году следует расценивать как низкое (в 2001 г. показатель составил 295,3 дня). Из всех

типов диспансеров занятость коек в кожно-венерологических диспансерах на протяжении последних 10 лет стабильно остается ниже, чем в противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических.

8. В среднем дерматовенерологические больные находятся на лечении долго (18,3 дня). При этом средняя длительность пребывания больных на койках в стационарах всех профилей в РФ составила (на год анализа—2001 г.) 15,2 дня. За последние 3 года (1999-2001 г.г.) произошло некоторое снижение показателя длительности лечения больных в кожно-венерологических, больничных учреждениях с 20,0 до 18,3. эта тенденция прослеживается во всех Федеральных округах РФ. В разрезе субъектов РФ имеются выраженные различия. Наименьшие сроки лечения были в Ленинградской (14,1 дня) и Пензенской (15,0) областях. Наибольшие - в Республике Ингушетия (47,7 дня), Новосибирской области (27,6) и в Республике Дагестан (23,8). Разница в показателях 3,3 раза. При этом средняя длительность лечения в КВД на протяжении последних 10 лет остается выше, чем в диспансерах других профилей: онкологических (18,8 дня), кардиологических (15,1 дня), эндокринологических (15,5 дня), наркологических (16,7 дня), трахоматозных (12,8 дня).

9. Отработаны в условиях эксперимента организационные формы работы ДС дерматологического профиля на 40 койко-мест (в одну смену) на базе больничного отделения КВД. Штаты ДС включали по 1,0 ставки врача и медицинской сестры. На год исследования в ДС закончили лечение 525 больных, в ДС было выполнено 9846 койко-дней. Средняя длительность лечения в ДС составила 18,7 дня. В числе госпитализированных в ДС 19,6% составили с атипические дерматиты, 17,3% - псориаз обыкновенный, 16,1% -экзема, 12,0% - аллергический контактный дерматит и др. В ДС венерологического профиля на 24 койко-места на базе поликлинического отделения КВД закончили лечение 656 больных сифилисом, которыми было выполнено 9977 койко-дня. Средняя длительность лечения составила 15,2 дня. Социологические опросы подтвердили удовлетворенность больных организацией работы дневных стационаров.

10. В процессе исследования было проведено изучение временных затрат и нормирование труда врача ДС дерматологического профиля. Результаты исследования показали, что расчетное среднее время врача дерматовенеролога ДС на одного больного составило 8,9 мин (при поступлении 22 мин., динамическом наблюдении 7,3 мин., при выписке 17,8 мин.). Штатный норматив ежедневной нагрузки на одну должность врача дерматовенеролога ДС составил 41 больной на одну койко-смену.

И. По результатам экспертных оценок необоснованные сроки госпитализации в кожно-венерологические диспансеры имели 58,1% больных. Результаты экспертизы показали, что больными необоснованно было проведено 58,1% койко-дней, из числа которых 3,5% койко-дней могли быть сокращены за счет рационализации и интенсификации лечебно-диагностического процесса; 8,7% койко-дней могли быть переданы на лечение или долечивание в поликлинику. По данным экспертизы, 25,6% койко-дней могли быть переданы в дневной стационар, в их числе 76,3% с первого дня лечения и 23,7% на долечивание.

12. Расчетные показатели потребности в койко-местах дневных стационаров составили для дерматологического профиля 0,433, венерологического - 0,268 на 10 тыс. взрослого городского населения.

13. Общий экономический эффект от рационализации лечебно-диагностического процесса, использования современных технологий на базе КВД на 90 коек, в том числе 40 койко-мест ДС (2001 г.) мог бы составить 593 тыс. рублей (40,2% от общих годовых расходов на содержание коечного фонда КВД).

Экономический эффект от организации ДС составил 39,5% (в том числе от ДС, как самостоятельного структурного подразделения 38,7% и коек долечивания 0,81%). Экономия денежных средств за счет улучшения организации и технологий лечебно-диагностического процесса составила 5,8% от общих годовых расходов на содержание коечного фонда КВД.

14. Целесообразность внедрения дневных стационаров в дерматовенерологии подтвердили 90% экспертов, при этом 10% руководителей сомневались в необходимости развития этой организационной формы. У 1/3 руководителей ЛПУ не сложилось достаточно четкого представления об экономической эффективности стационарозамещающих технологий в дерматовенерологии, что свидетельствует о плохой осведомленности руководства об организационных формах их работы. Ранжирование факторов ^^ОТ-анализ), влияющих на внедрение СЗТ по значимости, позволило выделить следующие ключевые позиции: заинтересованность или политическая воля различных уровней управления; введение финансовых механизмов стимулирования их деятельности; улучшение нормативно-методической базы и регламентация деятельности ДС. Процесс внедрения СЗТ находится в сфере организационно-управленческих решений.

15. Национальная политика профилактики ИППП должна осуществляться на 3-х уровнях: в общегосударственном масштабе, на

региональном и местном уровнях. Профилактика ИППП должна основываться на комплексном, межведомственном и междисциплинарном подходах с целью снижения заболеваемости через программы первичной, вторичной и третичной профилактики и гармоничное ее сочетание. Региональные и муниципальные программы должны осуществляться в развитии с единой федеральной программой с обязательным учетом региональной и местной специфики.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Необходимо создание единой системы социально-эпидемиологического мониторинга за заболеваемостью ИППП с участием всех заинтересованных служб, разработка и внедрение единых стандартов лечебно-диагностической, диспансерной и эпидемиологической работы в отношении ИППП для специалистов медицинских учреждений различного профиля.

2. Требуется правовое регулирование профилактики и контроля заболеваемости ИППП, регламентирующее деятельность всех заинтересованных служб и ведомств, в том числе высших органов государственной власти, глав администраций, правоохранительных органов и учреждений исполнения наказания, прокуратуры, народного образования, здравоохранения, средств массовой информации с четким юридическим определением их полномочий, прав и обязанностей.

3. Следует осуществить качественно новую подготовку кадров -руководителей кожно-венерологических учреждений. Организовать регулярные курсы усовершенствования для главных врачей, заведующих отделениями и врачей дерматовенерологов для работы в новом правовом, организационном и финансовом поле современной медицины.

4. Нужно возвратить опыт организации межведомственных комиссий по борьбе с ИППП, которые должны стать единым координирующим центром организации и проведения профилактических мероприятий как в масштабах субъектах РФ, так и в отдельных муниципальных объединениях.

5. Алгоритм профилактики ИППП должен включать:

- обязательное обследование на ИППП всех подлежащих осмотрам профессиональных групп, разработку и внедрение единого стандарта их проведения;

- активное поэтапное консультирование пациентов на основе конфиденциальности, медицинской этики, основ психологии;

- внедрение первичной профилактики в группах риска инфицирования ИППП;

- совершенствование организации и контроль за мероприятиями по активному выявлению больных с ИППП;

- создание системы экономической заинтересованности медицинских организаций в проведении профилактических мероприятий.

6. При планировании мероприятий по первичной профилактике инфекций, передаваемых половым путем, следует учитывать социально-психологический портрет молодежи. Реформирование системы первичной профилактики должно быть направлено прежде всего на формирование в молодежных коллективах позитивной модели сексуального поведения. Организовать службу медицинского и социально-психологического консультирования подростков с соблюдением принципа конфиденциальности и оказанием им бесплатной лечебной помощи при выявлении ИППП.

7. Проводить социально-гигиенический мониторинг семей, в первую очередь тех, где были случаи заболеваемости ИППП, с целью приближения профилактики к группам риска. Организовать выездные бригады для проведения профилактической работы, особенно в зонах высокой заболеваемости и отдаленных районах.

8. Провести юридически обоснованную реструктуризацию имущественного устройства КВД для целей повышения эффективности его использования и осуществления результативного хозяйствования на основе этого имущества и использования платных медицинских услуг. Предоставить главным врачам больше финансовой самостоятельности.

9. Необходимо создание и закрепление в законодательном порядке системы учета и регистрации ИППП, в том числе в негосударственных структурах. Решить вопрос раздельного учета коечного фонда (дерматологического и венерологического профилей). Ввести в отчетную форму МЗ РФ раздельно учет коечного фонда ДС дерматологического и венерологического профилей дифференцировано для ДС, как самостоятельных структурных подразделений и коек долечивания.

10. На муниципальном уровне следует обеспечить внедрение современных высокоинформативных методик лабораторной диагностики ИППП с одновременным созданием системы микробиологического мониторинга резистентности возбудителей ИППП к лекарственным средствам. Организовать межрайонные лаборатории диагностики ИППП.

11. С целью повышения медицинской и экономической эффективности в организации дерматовенерологической помощи следует перенести приоритеты на расширение объемов помощи в поликлиническом звене,

сокращая их в стационаре и активно используя при этом стационарозамещающие технологии.

12. Разработанная и апробированная . ,в ходе эксперимента организационно-функциональная модель дневного стационара дерматологического профиля на базе КВД может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Объем, режим работы, нормы нагрузки врача ДС, технологии лечения больных, потребность в койко-местах ДС могут быть использованы органами и учреждениями здравоохранения в организации работы КВД. Рекомендуется планировать коечный фонд дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей в соответствии с предложенной нами методикой расчета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеев ЭН., Михайлова ЮВ, Вялкова Г.М., Злобин АН., Черепов ВМ, Шляфер С И., Дзугаев К.Г., Гречко A.B. Федеральные и социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения в учреждениях здравоохранения разного типа. Методические указания 98/5 МЗ РФ и НПО «Медсоцэкономинформ». - М : МЗ РФ, 1998. - 36 с.

2. Сомов Б А, Лымин В.А., Гречко A.B., Берзегова Л.В. Заболевания кожи, связанные с воздействием некоторых химических аллергенов // Материалы конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ. 17 ноября 1999 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 1999. - С. 80-81.

3. Дзугаев К Г., Шляфер С И, Гречко AB. Основные тенденции изменения численности врачебных кадров и обеспеченность ими населения Российской Федерации // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. H.A. Семашко. Выпуск 4. - М : РАМН, НИИ СГЭиУЗ им. H.A. Семашко, 2001. -С.90-91

4. Стародубов В И, Дзугаев К Г., Гречко А В Приоритетные направления кадровой политики на селе // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. Материалы межвузовской научно-теоретической конференции МГМСУ. 16 октября 2001 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2001. - С. 69-70.

5. Шляфер СИ., Кузнецов СИ, Гречко AB., Дзугаев В К. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи на селе // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. Материалы межвузовской научно-теоретической конференции МГМСУ. 16 октября 2001 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2001. - С. 71 -72.

6. Калининская АА., Дзугаев В К., Гречко A.B. Анализ эффективности использования больничных коек // Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века. Материалы межинститутской научно-теоретической конференции МГМСУ. 21 августа 2001 г. - М: МЗ РФ, МГМСУ, 2001. - С. 47-48.

7. Калининская A.A., Шляфер СИ., Гречко A.B. Анализ развития стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в РФ // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. Научные труды республиканской научно-практической конференции. 28-30 мая 2002 г. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, МЗ РФ, 2002. - С 138-139.

8. Матвеев Э.Н, Кузнецов СИ , Гречко A.B., Дзугаев В.К. Ресурсная база районного звена здравоохранения // Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения. Материалы межвузовской научно-

теоретической конференции МГМСУ. 28 марта 2002 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2002. - С. 25-26.

9. Злобин А.Н., Фисенко СВ., Гречко A.B., Дзугаев В.К. Ресурсное обеспечение и показатели деятельности учреждений здравоохранения в Тверской области // Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения. Материалы межвузовской научно-теоретической конференции МГМСУ. 28 марта 2002 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2002. - С. 27-28.

10. Гречко A.B. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в России в 1990-2000 г.г. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. - 2002. — Выпуск 3.-С. 27-29.

11. Злобин А.Н., Гречко A.B., Кузнецов СИ. Социально значимые заболевания и причины их роста. // Бюллетень ПИИ им H.A. Семашко. - 2002 - №4 - С. 26-28

12. Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Злобин А.Н., Гречко A.B. Анализ внедрения стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. - 2002 - №4 Часть 1 С. 63-65.

13. Калининская A.A., Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Гречко A.B. Развитие стационарозамещающих форм в Российской Федерации // Проблемы территориального здравоохранения. Выпуск 2. - М: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002. - С. 45-47.

14. Гуданова Е.М., Гречко A.B., Дзугаев В.К. Управление ресурсами здравоохранения в Нижегородской области // // Проблемы территориального здравоохранения. Выпуск 2. - М: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002. - С 58-59

15. Глотова И.Г., Гуданова Е.М., Кривецкий В.В., Гречко A.B. Пути реформирования сестринского образования в России // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. -2003.-№2.-С 138-140.

16. Шляфер СИ., Гречко A.B., Злобин А.Н., Деменьтьев А.И., Джиоев И.В. Ресурсная база и основные показатели деятельности больничных учреждений на селе в Российской Федерации // Проблемы территориального здравоохранения. Выпуск 3. - М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002. - С. 197-200

17. Калининская A.A., Кузнецов СИ., Шляфер СИ., Гречко A.B., Волкова Н.В. Обеспеченность населения койками дневных стационаров в Самарской области // Главврач. -2002.-№10.-С 20-22.

18. Стародубов В.И., Хальфин P.A., Михайлова Ю.В., Калининская A.A., Короткое Ю.А., Шляфер СИ., Гречко A.B. и др. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Методические рекомендации № 2002/106 МЗ РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ, 2002. - 35 с.

19. Калининская A.A., Шляфер СИ., Днепрова Е.В, Гречко A.B. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи // Главврач. - 2003. - №2. -С 34-35.

20. Гречко A.B., Волкова Н.В. Анализ работы дневного стационара для больных с заболеваниями кожи // Материалы конференции, посвященной памяти проф. Машкиллейсона А.Л. - М.: МГМСУ, 2002. - С 14-18.

21. Гречко A.B., Перламутров Ю.Н., Конюхова К.А., Давыдова И.Р. Заболевания, передаваемые половым путем в России // Материалы конференции, посвященной памяти проф. Машкиллейсона А.Л. - М.: МГМСУ, 2002. - С. 101-103.

22. Бдайциев Р.В., Гречко A.B., Маева И.В., Поздняков О.Л. Изучение динамики распространения венерических заболеваний в Северо-Западном административном округе г. Москвы в 1998-2000 г.г. // Материалы конференции, посвященной памяти проф. Машкиллейсона А.Л. - М.: МГМСУ, 2002. - С 101-103.

23. Злобин А.Н., Гречко A.B., Джиоев И В., Днепрова Е.В. Анализ эффективности использования коечного фонда больничных учреждений // Главврач. - 2003. - № 7. - С. 3133.

24. Калининская A.A., Шакуров И.Г., Гречко A.B. Инновации в профилактике инфекций, передаваемых половым путем // Главврач. - 2003. - № 8. - С. 27-28.

25. Воронин С.Н., Нестеренко Е.И., Полунина A.B., Гречко A.B. Правовые аспекты организации платных услуг в системе ведомственного здравоохранения // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 4. - М.: ЦНИИОИЗ МЗРФ,2003.-С.233-236.

26. Перламутров Ю.Н., Гречко A.B., Лакшин А.М., Сомов Б.А Профилактика профессиональных дерматозов на предприятиях строительной индустрии. - Москва, МГМСУ,2003.-96с.

27. Шакуров И.Г., Гречко A.B. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем // Бюллетень научно-исследовательского ипсгитута социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко - 2003. - Выпуск 13. - С. 119 -121.

28. Шакуров И.Г., Гречко A.B., Калининская A.A., Перцевая И.В. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем // Клиническая дерматология и венерология. -2003.-№4.-С. 10-12.

29. Гречко A.B., Шакуров И.Г. Прогнозирование эффективности мероприятий, направленных на снижение заболеваемости сифилисом // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004. -С. 94-97.

30. Шакуров И.Г., Гречко A.B. Оценка и контроль качества дерматовенерологической помощи // Проблемы территориального здравоохранения. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - М.: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004. - С. 108-111.

31. Гречко A.B. Показатели деятельности дерматовенерологических коек в Российской Федерации // Материалы конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» 26-27 мая 2004 г.. - М: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004r.-C.20S-2r

32. Гречко A.B. Анализ эффективности использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров // Материалы конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» 26-27 мая 2004 г.. - М: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004г.-С. IS6- IS/

33. Гречко A.B. Информативность школьников и студентов по вопросам инфекций, передаваемых половым путем // Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях. Материалы межинститутской научно-практической конференции. 9 марта 2004 г. - М.: МЗ РФ, МГМСУ, 2004. - С. 40.

34. Гречко A.B. Пути повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации. - М., 2004. - 281 с.

■»1*1X3

Во все времена период социально-экономического кризиса сопровождался быстрым ростом социально значимых болезней. Ситуация в России с начала 1990-х годов не стала исключением. В последние годы в РФ ежегодно регистрируется более 1 млн. человек, впервые заболевшими инфекциями передающимися половым путем (ИППП).

Массовость распространения заболеваний подтверждается данными официальной статистики и проводимыми эпидемиологическими исследованиями. Согласно официальной статистике в мире ежегодно регистрируется около 12 млн. вновь выявленных случаев сифилиса, 62 млн. гонореи. Около 90 млн. больных хламидиозом, 50 млн. ВИЧ/СПИД-инфициро ванных.

Высокий уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем, экспоненциальный рост уровня ВИЧ-инфекций в Российской Федерации ставят перед здравоохранением неотложные задачи, социально-гигиеническая значимость которых связана с широким и все продолжающимся их распространением, а также с серьезными последствиями для здоровья.

Проблема инфекций, передаваемых половым путем, из медицинской все более превращается в социальную, так как в их распространении важнейшую роль играют социальные, экономические, культурные и демографические изменения, в том числе нестабильность общества, резкое возрастание миграционных процессов, появление беженцев, лиц без определенного места жительства и занятий, люмпенизация общества (Т.АСырнева, 1987; О.К.Лосева, 1991; Л.И.Тихонова, 1995; А.И.Громыко, 1996; М.В.Яцуха, 1996; В.А.Аковбян, 1996; Н.В.Кунгуров, Р.А.Хальфин, Т.А.Сырнева, Н.В.Марченко, 2002).

Резкое падение материального уровня и экономическое расслоение общества, рост безработицы, отсутствие социальной защиты для пожилых и гарантий для молодежи привели к значительному изменению духовных и поведенческих стереотипов: росту преступности, дальнейшей алкоголизации населения, распространению наркомании и проституции (Ю.К.Скрипкин и др., 1999; А.Ф.Карапетян, 2001).

Информационная революция, изменение традиционного образа жизни молодежи, разрушение старых идеалов и несформированность новых создают стрессовые ситуации, алкоголь, наркотики способствуют дезориентации личности. Подростки и молодежь в возрасте от 13 до 19 лет считаются группой наибольшего риска в распространении венерических заболеваний (И.Г.Шакуров и др., 1998; О.В.Горелова, 1999; В.А.Скибицкий, 2000; И.Г.Лузан, 2001).

Успехи здравоохранения и улучшение общественного здоровья связаны с развитием и реализацией следующих трех направлений: внедрение профилактики, повышение экономической эффективности здравоохраненческих мер, совершенствования нормативно-правовой базы и принятия управленческих решений на федеральном и региональном уровнях с целью повышения эффективности деятельности службы.

За последние годы появились работы по изучению распространения ИППП в различных регионах страны (О.Е.Коновалов, 1997; А.Д.Юцковский, 1997; А.В.Байдалин, 2000; Ю.С.Певзнер, 2000 и др.) и работы изучающие различные аспекты здоровья подростков (А.В.Зарубина, 1998; И.И.Гребешева, 1998; Е.С.Савельев, 1999; Г.А.Сидоров, 2000; П.Н.Кротин, 2000, И.В.Калмыкова, 2000 и др.).

Рост числа зарегистрированных больных также зависит от недостаточности первичной профилактики среди широких слоев населения, особенно среди подрастающего поколения, что зависит от слабого финансирования и плохой организации этой работы.

Учитывая катастрофический рост ИППП и крайне низкий уровень профилактической деятельности в этом направлении, задачами первоочередной важности становятся определение путей повышения эффективности и качества профилактической работы.

Низкая эффективность организации дерматовенерологической помощи связана с тем, что она до настоящего времени ориентирована на госпитализацию больных сифилисом, и лечение их многократными инъекциями пенициллина. При этом порой не соблюдается конфиденциальность при обязательном учете и регистрации больных ИППП. В таких условиях многие пациенты предпочитают избегать государственных медицинских учреждений и обращаться к частнопрактикующим врачам, к лицам, не имеющим медицинского образования или не обращаться за лечением вообще. Такая ситуация способствует, как известно, увеличению продолжительности периода контагиозности больных в связи с отсутствием лечения или его неэффективностью.

Организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях становится неадекватной новым потребностям общества, а поэтому является неэффективной и чрезвычайно затратной.

В кожно-венерологических диспансерах (КВД), как и в больничных учреждениях в целом завышены сроки лечения больных, необоснованно продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации, нередки случаи дублирования обследований на разных этапах оказываемой помощи, использования устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения и дерматовенерологической помощи, в частности, является несформированность экономических стимулов в пользу выбора менее затратных технологий, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарозамещающие технологии (В.О.Щепин, 1997; А.Л.Линденбратен, 2001; В.И.Стародубов, А.А.Калининская, С.И.Шляфер, 2001).

Отсутствуют данные эффективности использования коечного фонда учреждений кожно-венерологического профиля.

Необходима разработка нормативной базы внедрения инновационных технологий в дерматовенерологии: расчеты потребности в коечном фонде стационарозамещающих технологий, нормирование труда врачей ДС,. разработка организационно-экономических механизмов стимулирования внедрения дневных стационаров (ДС), расчеты экономического эффекта от организации ДС, разработка механизмов стимулирующих их внедрение.

В связи с вышесказанным целью нашего исследования является анализ социально-гигиенических аспектов заболеваний передаваемых половым путем, теоретическое и научно-практическое обоснование путей повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести лонгитудинальное исследование ИППП населению РФ в динамике за 12 лет в Федеральных округах и субъектах РФ и в базовых территориях.

2. Изучить состояние ресурсного обеспечения учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению РФ в разрезе Федеральных округов, субъектов РФ и в базовых территориях.

3. Определить социально-гигиенический портрет контингента больных сифилисом взрослых и подростков и дать анализ факторов, влияющих на формирование сексуально-поведенческих особенностей молодежи, изучить мнение врачей в отношении организации медицинской помощи венерологическим больным.

4. Проанализировать эффективность использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров и определить экономический эффект от рационализации его использования.

5. Отработать в условиях эксперимента: организационно-функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей, включающие: положения и должностные обязанности медицинского персонала ДС, объемы работы ДС, технологии лечения, нормирование труда врача, методику расчета и расчет потребности в койко-местах ДС дерматологического и венерологического профилей, медико-социальный и экономический эффект от организации ДС; разработку организационно-экономического механизма стимулирования внедрения стационарозамещающих технологий в дерматовенерологии.

6. Обосновать концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые: проведено лонгитудинальное исследование заболеваемости и профилактики ИППП в РФ (за последние 12 лет) в разрезе Федеральных округов и субъектов РФ (на основе углубленного анализа отчетных данных); изучены частота и особенности заболеваемости ИППП в базовых территориях, а также результаты профилактических осмотров; дана социально-гигиеническая характеристика контингента больных сифилисом подростков и взрослого населения; проведен социально-гигиенический анализ факторов, влияющих на сексуальное здоровье населения; даны предложения по совершенствованию работы врачей дерматовенерологов; обоснован медицинский и экономический эффект от рационализации использования коечного фонда КВД; в условиях эксперимента отработаны организационно-функциональные модели ДС дерматологического и венерологического профилей, включающие нормативную базу деятельности ДС: положения, технологии и объем лечения в ДС, нормирование труда врача ДС, методику расчета и потребность в койко-местах ДС, медико-социальную эффективность и экономический эффект от организации ДС, определены механизмы стимулирования внедрения дневных стационаров; разработаны приоритетные направления профилактики ИППП на различных уровнях её организации.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке: концепции кадровой политики в здравоохранении РФ (г.Москва,

2000 г.); методических указаниях Минздрава РФ «Федеральные и социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения в учреждениях здравоохранения разного типа» (1998); выездной коллегии Минздрава РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара, 2001 г.); итоговой коллегии Минздрава РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 20012005 годы и на период до 2010 года» (г. Москва, 20-21 марта 2001 г.); методических рекомендациях Минздрава РФ, ФФОМС РФ, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению» (г. Москва, 2002 г.);

Всероссийского совещания по вопросам реформирования учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург, 25 июня 2003 г.). в учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерологических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ, 1999 г.); межинститутской научно-теоретической конференции «Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века». (МГМСУ, г. Москва 21 августа 2001 г.); межвузовской научно-теоретической конференции «Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (МГМСУ, г. Москва, 16 октября 2001 г.); научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона A.JI. (Москва, 2002 г.); межвузовской научно-теоретической конференции «Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения». (МГМСУ, г. Москва, 28 марта 2002 г.); научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ (20002002 г.г.); научно-практической конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (26-27 мая 2004 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости населения РФ инфекциями, передаваемыми половым путем, а также объем профилактической работ при сохранении общих негативных тенденций имеют выраженные региональные различия, что обусловливает необходимость разработки и реализации научно обоснованных подходов в организации профилактики и лечения ИППП.

2. Социально-гигиенический портрет контингента больных сифилисом взрослого населения и подростков, анализ факторов, влияющих на формирование их сексуально-поведенческих особенностей, а также результаты социологических опросов врачей были положены в основу разработки приоритетных направлений комплексной программы профилактики ИППП.

3. Рационализация и эффективность использования коечного фонда кожно-венерологических диспансеров дает экономический эффект, что в свою очередь, может позволить увеличить финансирование мероприятий по профилактике ИППП.

4. Организационно-функциональные модели дневных стационаров дерматологического и венерологического профилей, как эффективная стационарозамещающая форма, в рамках которой разработаны показания, технологии лечения больных, объемы работы ДС, рассчитана потребность в койках, установлена нагрузка врача ДС, определены медико-социальная эффективность и экономический эффект от организации ДС, разработан организационно-экономический механизм стимулирования внедрения стационарозамещающих технологий.

5. Концептуальные подходы к разработке национальной программы профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

ВЫВОДЫ

1. Рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем в России принял в 90-е годы угрожающий характер. Критическая эпидемиологическая ситуация ставит данную патологию на одно из первых мест в ряду наиболее значимых социальных болезней. Впервые выявленная заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (в 2002 г.) составила 650,8 случая на 100 тысяч человек. Особая эпидемиологически напряженная ситуация отмечается с заболеваемостью сифилисом, которая по сравнению с 1990 г. возросла в 22,5 раза и составила в 2002 г. 119,5 на 100 тыс. населения. В федеральных округах (2001 г.) отмечаются значительные различия показателей заболеваемости сифилисом (всех форм) от 121,6 на 100 тыс. населения в Южном ФО до 193,9 в Дальневосточном (в РФ - 143,6). Разница в показателях в 1,6 раза. За последние годы замедлился темп снижения заболеваемости первичным сифилисом и заметно уменьшился темп роста поздних его форм, отмечается увеличение доли скрытых форм сифилиса, большой удельный вес вторичных форм, формирование эпидемиологически опасного резервуара латентных источников инфекции.

2. Обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ РФ) в 2001 году составила 0,72 врача на 10 000 населения, в динамике за 3 года показатель почти не возрос (0,71 и 0,72 соответственно). Наибольший показатель обеспеченности был в г. Москве (1,48), Архангельской области (1,34), наименьший в Республиках Алтай и Карачаево-Черкессии (0,39).

3. Проведенный анализ показателей обследования и выявления половых контактов в РФ в динамике (за 1989-2001 г.г.) не подтверждает результативность профилактической деятельности служб здравоохранения по профилактике ИППП. Число обследованных половых контактов на 1 больного сифилисом за период изучения постоянно снижается (с 1,7 до 0,89). Доля выявленных и пролеченных из числа обследованных остается практически на одном уровне (26-27%). Проведенный сопоставительный анализ свидетельствует о низкой выявляемое™ контактов больных сифилисом, а также низкой эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в очагах инфицирования.

4. Анализ исходного уровня знаний подростков о профилактике ИППП позволил заключить о низкой санитарно-гигиенической культуре не только подростков, больных сифилисом и ИППП, но и у здоровых лиц несовершеннолетнего возраста.

Изученная информированность подростков по вопросам ИППП показал, что основным источником информации у них являлись друзья и знакомые (79,9% к числу опрошенных), печатные издания (18,9%), телевидение (17,6%). Однако печатные издания и телевидение зачастую подают информацию не грамотно. Небольшая доля подростков (13,8%) получили информацию от врачей, 3,1% от родных и 2,5% от преподавателей. При этом 79% подростков высказали желание получать информацию по профилактике ИППП в учебных заведениях или в КВД (89,3%). Просветительская работа требует выработки у преподавателей и врачей нужных навыков, при этом необходимо знать исходный уровень знаний обучаемого контингента.

5. Социальные опросы врачей дерматовенерологов свидетельствуют о низкой активности профилактической работы. Только 87% врачей дерматовенерологов считали половое воспитание молодежи одной из главных задач в своей работе, при этом 38,6% врачей проводили беседы по поводу профилактики ИППП с пациентами на каждом приеме, 28,8% делали это в форме лекций и Уз врачей совсем не занималась профилактикой ИППП. Только 64,4% респондентов считали необходимым расширить объем профилактических осмотров, более Уз не считали это обязательным.

6. Требуется повышение знаний медицинской этики и норм их соблюдения врачами дерматовенерологами. Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что не все дерматовенерологи признают важность соблюдения анонимности лечения, только 76,2% врачей указали, что в КВД гарантируется полное соблюдение медицинской тайны. На слабое знание врачами дерматовенерологами медицинской этики указывает то, что у 65,3% врачей бывают конфликты с больными и 36,6% из них иногда грубо разговаривают с больными или кричат на них. Социологические опросы свидетельствуют о необходимости повышения врачебной этики и материальной заинтересованности врачей в профилактической работе.

7. Обеспеченность населения РФ больничными койками в кожно-венерологических учреждениях и отделениях в 2001 г. составила 1,78 на 10 тыс. населения, за последние 3 года показатель снизился на 11,0%. Наибольшая обеспеченность койками была в Таймырском АО (5,92 на 10 тыс. населения), Республике Тыва (5,28), Сахалинской области (4,23) и др. Низкие показатели обеспеченности койками этого профиля были в Ленинградской области (0,33 на 10000) населения), в Пензенской области (0,72). Разница в показателях обеспеченности койками в субъекте РФ составила почти в 17,9 раз. Во всех базовых территориях обеспеченность дерматовенерологическими койками (в 2001 г.) была ниже, чем в РФ в целом.

Число дней работы дерматовенерологической койки в году следует расценивать как крайне низкое (в 2001 г. показатель составил 295,3 дня). Из всех типов диспансеров занятость коек в кожно-венерологических диспансерах на протяжении последних 10 лет стабильно остается на порядок ниже, , чем в противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических.

8. В среднем дерматовенерологические больные находятся на лечении крайне долго (18,3 дня). При этом средняя длительность пребывания больных на койках в стационарах всех профилей в РФ составила (на год анализа - 2001 г.) 15,2 дня. За последние 3 года (19992001 г.г.) произошло некоторое снижение показателя длительности лечения больных в кожно-венерологических, больничных учреждениях с 20,0 до 18,3. эта тенденция прослеживается во всех Федеральных округах РФ. В разрезе субъектов РФ имеются выраженные различия. Наименьшие сроки лечения были в Ленинградской (14,1 дня) и Пензенской (15,0) областях. Наибольшие - в Республике Ингушетия (47,7 дня), Новосибирской области (27,6) и в Республике Дагестан (23,8). Разница в показателях 3,3 раза. При этом средняя длительность лечения в КВД на протяжении последних 10 лет остается выше, чем в диспансерах других профилей: онкологических (18,8 дня), кардиологических (15,1 дня), эндокринологических (15,5 дня), наркологических (16,7 дня), трахоматозных (12,8 дня).

9. Отработаны в условиях эксперимента организационные формы работы ДС дерматологического профиля на 40 коек на базе больничного отделения КВД. Штаты ДС включали по 1,0 ставки врача и медицинской сестры. На год исследования в ДС закончили лечение 525 больных, в ДС было выполнено 9846 койко-дней. Средняя длительность лечения в ДС составила 18,7 дня. В числе госпитализированных в ДС 19,6% составили с атипические дерматиты, 17,3% - псориаз обыкновенный, 16,1% - экзема, 12,0% - аллергический контактный дерматит и др. В ДС венерологического профиля на 24 койко-места на базе поликлинического отделения КВД закончили лечение 656 больных сифилисом, которыми было выполнено 9977 койко-дня. Средняя длительность лечения составила 15,2 дня. Социологические опросы подтвердили удовлетворенность больных организацией работы дневных стационаров.

10. В процессе исследования было проведено изучение временных затрат и нормирование труда врача ДС дерматовенерологического профиля. Результаты исследования показали, что расчетное среднее время врача дерматовенеролога ДС на одного больного составило 8,9 мин (при поступлении 22 мин., динамическом наблюдении 7,3 мин., при выписке 17,8 мин.). Штатный норматив ежедневной нагрузки на одну должности врача дерматовенеролога ДС составил 41 больной на одну койко-смену.

11. По результатам экспертных оценок необоснованные сроки госпитализации в кожвендиспансеры имели 58,1% больных. Результаты экспертизы показали, что больными необоснованно было проведено 37,8% койко-дней, из числа которых 3,5% койко-дней могли быть сокращены за счет рационализации и интенсификации лечебно-диагностического процесса; 8,7% койко-дней могли быть переданы на лечение или долечивание в поликлинику. По данным экспертизы, 25,6% койко-дней могли быть переданы в дневной стационар, в их числе 76,3% с первого дня лечения и 23,7% на долечивание.

12. Расчетные показатели потребности в койках дневных стационаров составили для дерматологического профиля 0,433, венерологического - 0,268 на 10 тыс. взрослого городского населения

13. Общий экономический эффект от рационализации лечебно-диагностического процесса, использования современных технологий на базе КВД на 90 коек, в том числе 40 коек ДС (2001 г.) мог бы составить 593 тыс. рублей (40,2% от общих годовых расходов на содержание коечного фонда КВД).

Экономический эффект от организации ДС составил 39,5% (в том числе от ДС, как самостоятельного структурного подразделения 38,7% и коек долечивания 0,81%). Экономия денежных средств за счет улучшения организации и технологий лечебно-диагностического процесса составила 5,8% от общих годовых расходов на содержание коечного фонда КВД.

14. Целесообразность внедрения дневных стационаров на базе КВД поддержали 90% экспертов, при этом 10% руководителей сомневались в необходимости развития этой организационной формы. У 1/3 руководителей ЛПУ не сложилось достаточно четкого представления об экономической эффективности стационарозамещающих технологий на базе КВД, что свидетельствует о плохой осведомленности руководства об организационных формах работы стационарозамещающих технологий. Ранжирование факторов (SWOT-анализ), влияющих на внедрение СЗТ по значимости, позволило выделить следующие ключевые позиции: заинтересованность или политическая воля различных уровней управления; введение финансовых механизмов; улучшение нормативно-методической базы и регламентация деятельности ДС. Процесс внедрения СЗТ находится в сфере организационно-управленческих решений.

15. Национальная политика профилактики ИППП должна осуществляться на 3-х уровнях: в общегосударственном масштабе, на региональном и местном уровнях. Профилактика ИППП должна основываться на комплексном, межведомственном и междисциплинарном подходе с целью снижения заболеваемости через программы первичной, вторичной и третичной профилактики и гармоничное ее сочетание. Региональные и муниципальные программы должны осуществляться в развитии с единой федеральной программой с обязательным учетом региональной и местной специфики.

291

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокий уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем, экспоненциальный рост уровня ВИЧ-инфекций в Российской Федерации ставят перед здравоохранением неотложные задачи, социально-гигиеническая значимости.

Проблема ИППП, из медицинской все более превращается в социальную.

Успехи здравоохранения и улучшение общественного здоровья связаны с развитием и реализацией следующих трех направлений: внедрение профилактики, повышение экономической эффективности здравоохраненческих мер, совершенствования нормативно-правовой базы и принятия управленческих решений на федеральном и региональном уровнях с целью повышения эффективности деятельности службы.

Организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях становится неадекватной новым потребностям общества, а поэтому является неэффективной и чрезвычайно затратной.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения, и дерматовенерологической помощи в частности, является несформированность экономических стимулов в пользу выбора менее затратных технологий, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарозамещающие технологии.

Необходима разработка нормативной базы внедрения инновационных технологий в дерматовенерологии: расчеты потребности в коечном фонде стационарозамещающих технологий, нормирование труда врачей ДС, разработка организационно-экономических механизмов стимулирования внедрения дневных стационаров (ДС), расчеты экономического эффекта от организации ДС, разработка механизмов стимулирующих их внедрение.

Программа исследовательской работы включала углубленное изучение медико-организационной ситуации оказания дерматовенерологической помощи в РФ и базовых территориях Самарская, Тверская, Белгородская область и в г. Москве. При отборе баз исследования мы руководствовались инфраструктурой и численностью населения. Самарская область - промышленный регион; Тверская -сельскохозяйственный регион Нечерноземья; Белгородская область -промышленно-сельскохозяйственный район Черноземья; г. Москва -мегаполис.

Всего статистическому наблюдению подверглось население 4-х административных территорий, составляющее 14,3% от общей численности населения Европейской части РФ.

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, экспертных оценок, организационного эксперимента, фотохронометражных измерений, социологический, непосредственного наблюдения (монографический), организационно-функционального моделирования.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики МЗ РФ (1985-2001 г.г.), статистические отчетные формы базовых территорий и учреждений (1990-2001 г.г.), а также результаты специально проведенного исследования.

Материалы собственного исследования включали большой объем социологических исследований. Проведено анонимное анкетирование больных сифилисом и ИППП и врачей дерматовенерологов в 5 базовых территориях. В работе были разработаны, заполнены и подверглись статистической обработке 788 социологических карт.

Экспертные оценки проводились с помощью специально разработанной нами «Карты экспертной оценки». Экспертиза проводились ретроспективно, специально созданной экспертной комиссией.

На первом этапе эксперты оценивали обоснованность госпитализации дерматологических и венерологических больных в КВД (возможность лечения его в поликлинике), а также определяли целесообразность лечения, обследования или долечивание каждого конкретного больного в ДС с учетом его состояния здоровья.

Второй этап экспертизы включал углубленную оценку возможного сокращения сроков лечения больных дифференцированно на разных этапах госпитализации.

Всего статистической обработке подвергнуто 1154 карты экспертных оценок обоснованности госпитализации больных.

С целью определения реальной потребности в койках ДС были проведены социологические опросы госпитализированных больных (городских жителей) на предмет возможности их лечения в ДС. Заполнено и обработано 150 карт опроса больных.

В процессе исследования были опрошены больные, лечившиеся в ДС по поводу удовлетворенности их этой формой работы. Заполнено 127 статистических карт опроса больных с целью внесения корректив в организацию работы ДС.

Кроме того, были опрошены эксперты руководители органов и учреждений здравоохранения на основе SWOT-анализа для формирования стратегии развития ДС в дерматовенерологии. Заполнено 120 экспертных карт опроса руководителей здравоохранения дерматовенерологической службы.

При расчетах стоимости медицинских услуг в условиях ДС и в стационарах круглосуточного пребывания использовались «Методические рекомендации по расчету тарифов на оказание амбулаторнополиклинической помощи», утвержденные приказом ФФОМС от 12.10.1995 г. и «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденная Минздравом РФ и Президиумом РАМН от 10.11.1999 г.

Нормирование труда врача ДС проводились в соответствии с рекомендациями НИИ им. Н.А.Семашко1.

В процессе исследования нами проведен анализ эпидемиологии ИППП, в России и в базовых территориях. Регистрируемая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем в 2002 г. составила 650,8 случая на 100 тыс. чел. В структуре заболеваемости первое место занимает трихомоноз (43,4%), на втором - сифилис (18,4%), на третьем - хламидиоз (16,4%); гонорея (14,5%), аногенитальные (венерические) бородавки (4,5%), аногенитальный герпес (2,8%).

В Российской Федерации наиболее тяжелая эпидемическая ситуация с заболеваемостью сифилисом сложилась к 1997 г., когда интенсивный показатель достиг 276,1 случая на 100 тыс. населения. С 1997 г. заболеваемость сифилисом начала снижаться и в 2002 г. уменьшилась на 57,8% и составила 119,5 на 100 тыс. населения.

Несмотря на снижение общей заболеваемости сифилисом, существенных изменений в ее структуре не произошло, что не дает основания для уверенного прогнозирования дальнейшего снижения заболеваемости этой инфекцией. Эпидемический характер роста уровня сифилиса подтверждается изменениями и самой структуры заболеваемости: подавляющим преобладанием манифестных (заразных) форм заболевания, а также значительным расширением возрастных границ, как в большую (старше 40 лет), так и в меньшую (дети, подростки) стороны.

В федеральных округах (2001 г.) отмечаются значительные различия показателей заболеваемости сифилисом (всех форм) от 121,6 на 100 тыс.

1 Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования. Методические рекомендации ВНИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. - М, 1979 населения в Южном федеральном округе до 193,9 в Дальневосточном (в РФ - 143,6). Разница в показателях в 1,6 раз. За последние 3 года (1999-2001 г.г.) отмечается снижение показателей заболеваемости во всех федеральных округах, как и в целом по РФ.

В субъектах РФ наиболее высокие показатели заболеваемости сифилисом (всех форм) были в Таймырском АО, Корякском АО, республике Тыва и др. Низкие показатели были в Кабардино-Балкарской республике, Чукотском АО, республиках Дагестан, Северная Осетия-Алания и др. Разница в показателях составила 26,5 раз.

В базовых территориях показатели заболеваемости сифилисом (всех форм) были ниже, чем в РФ, в Тверской области 128,1 на 100 тыс. населения, в г. Москве (123,7), в Белгородской области (81,7) и выше, чем в РФ, в Самарской области (183,0). В динамике за 3 года в базовых территориях также прослеживается снижение показателей.

В структуре заболеваемости сифилисом (в 2001 г.) наибольшую долю составляет вторичный сифилис (41% от общего числа), прочие формы сифилиса (38,5%), первичный сифилис (20,5%), поздний скрытый (0,3%), скрытый неуточненный сифилис (0,16%), нейросифилис (0,09%).

Отмеченное возрастание доли скрытого раннего сифилиса может являться следствием бесконтрольной деятельности негосударственных структур.

Вышесказанное свидетельствует о необходимости в законодательном порядке разработки и внедрения системы учета деятельности негосударственных структур, разработки преемственности в совместной работы государственных, ведомственных и негосударственных структур в плане организации и проведения профилактических мероприятий.

Проведенный анализ показателей обследования и выявления половых контактов в РФ в динамике (за 1989-2001 г.г.) не подтверждает результативность профилактической деятельности служб здравоохранения по профилактике ИППП. Число обследованных половых контактов на 1 больного сифилисом за период изучения постоянно снижается (с 1,7 до 0,89). Доля выявленных и пролеченных больных из числа обследованных остается практически на одном уровне (26-27%).

Положительных результатов в снижении заболеваемости ИППП можно добиться при объединении усилий не только венерологов, но и врачей других специальностей, а также педагогов. Актуальны вопросы тесного взаимодействия территориальных региональных дерматовенерологических служб УИН1*, МВД2), ФСБ3), служб железной дороги и водного транспорта.

К наиболее эффективным формам профилактики относятся целевые комплексные программы профилактики ИППП, разработанные при участии многих ведомств и специалистов.

В процессе исследования нами было проведено социально-гигиеническое исследование контингентов больных сифилисом и ИППП, а также врачей дерматовенерологов.

Проведенное анкетирование показало, что основное большинство больных сифилисом, особенно из групп социального риска, предпочитали уклоняться от лечения или лечиться самостоятельно, демонстрируя халатное отношение к собственному здоровью и здоровью окружающих. При этом больной становился потенциальным источником заражения для своих половых партнеров или для членов семьи.

Следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (97,9%) хотели бы сохранить конфиденциальность их заболевания, поэтому предпочтительным считали бы лечиться у частных специалистов (55,2%) и в негосударственных учреждениях (30,1%).

0 УИН - управление исполнения наказаний

2) МВД -министерство внутренних дел

В последние годы в России начала формироваться новая группа социального риска ИППП - это дети и подростки, рано начавшие половую жизнь, употребляющие алкоголь и наркотики, занимающиеся проституцией.

Анализ анкетных данных показал, что основными источниками получения информации для подростков о ИППП являлись: друзья и знакомые - 79,9%, печатные издания - 18,9%, передачи телевидения -17,6%, от своих половых партнеров - 1,9%. При этом нужно отметить, что нередко печатные издания и телевидение подают информацию неграмотно, разжигают интерес молодежи к сексуальным отношениям, не давая никаких установок на безопасный секс. Доля подростков, получивших информацию от врачей, составила 13,8% от числа опрошенных и только 3,1% респондентов получили информацию от родителей и 2,5% - от преподавателей в школе.

При этом 89,3% респондентов указали, что хотели бы получить информацию по данному вопросу из источников, предлагаемых КВД.

Проведенное нами анкетирование может быть использовано в качестве инструмента для анализа исходного уровня знаний подростков с целью разработки программы санитарно-просветительной работы с подростками.

С целью разработки организационных мероприятий по совершенствованию дерматовенерологической помощи нами были проведены анонимные социологические опросы врачей дерматовенерологов в 4 базовых территориях.

На слабое знание врачами медицинской этики указывает тот факт, что 65,3% врачей указали, что у них бывают конфликты с больными, при этом 36,6% врачей отметили, что иногда они грубо разговаривают с больными или кричат на них. По имени и отчеству к пациентам обращались только 10,9% врачей, по фамилии 8,9%, «больной» - 24,8% и основное

Э) ФСБ - Федеральная служба безопасности большинство врачей обращались, никак не называя пациента более половины врачей. Социологические опросы свидетельствуют о необходимости повышения профессиональной этики врачей дерматовенерологов.

О низкой заинтересованности врачей дерматовенерологов в проведении профилактической работы свидетельствует также тот факт, что только 39,6% врачей дерматовенерологов на каждом приеме проводили беседы и воспитательную работу с пациентами по профилактике ИППП, и 28,8% врачей указали, что делали это в форме лекций и бесед и 1/3 врачей совсем не занималась профилактической работой с пациентами. При этом только 64,4% респондентов указали, что считают необходимым расширять объем профилактических осмотров.

Следует отметить, что 76,2% врачей отметили, что существующий порядок работы их диспансера полностью гарантирует соблюдение медицинской тайны, 10,9% считали, что не гарантирует и 12,9% -затруднялись с ответом.

Поразительно, что только 49,5% врачей считали обязательным выявление источников заражения, а также лиц, находившихся с больным ИППП в половом и бытовом контакте, даже если пациент этого не желает; 36,9% врачей считали это не обязательным и 10,9% затруднялись с ответом.

Социологические опросы показали низкую профилактическую активность врачей дерматовенерологов.

Следует усилить подготовку и усовершенствование врачей дерматовенерологов, включив в программу не только вопросы клинической эпидемиологии, но и вопросы врачебной этики и профилактики ИППП.

В процессе исследования нами проведен анализ деятельности кожно-венерологических учреждений в РФ и определены пути повышения эффективности деятельности коечного фонда КВД.

Проведенное нами изучение показало, что обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ РФ) в 2001 г. составила 0,72 врача на 10 тыс. населения, в динамике за 3 года показатель возрос незначительно с 0,71 до 0,72.

В разрезе субъектов РФ разница в показателях составила 4,3 раза.

Обеспеченность населения РФ дерматовенерологическими койками в учреждениях здравоохранения составила 1,78 на 10 тыс. населения, за последние 3 года показатель снизился на 11,0%.

Имеется крайне выраженная неравномерность в обеспеченности субъектов РФ дерматовенерологическими койками. Так, наибольшая обеспеченность койками была в Таймырском автономном округе (5,92 на 10 тыс. населения), Республике Тыва (5,28), Сахалинской области (4,23) и др.

Следует отметить, что в 3 Автономных округах: Ненецкий, Корякский и Эвенский (в 2001 г.) не было дерматовенерологических коек совсем. Низкие показатели обеспеченности койками этого профиля были в Ленинградской области (0,33 койки на 10 тыс. населения), в Пензенской области (0,72), Ингушской республике (0,78).

За последние 3 года (1999-2001 г.г.) показатель использования коечного фонда в РФ также незначительно возрос с 288,3 до 295,3 дня. Однако число дней работы дерматовенерологической койки следует расценивать как низкое.

Велики колебания показателей в разрезе субъектов РФ. Разница в показатель в 2,6 раза.

Для сравнения следует отметить, что средняя занятость койки всех профилей в РФ (в 2001 г.), включая стационары и диспансеры, составила 315,4 дня. При этом следует отметить, что из всех типов диспансеров занятость коек в кожно-венерологических диспансерах на протяжении последних 10 лет стабильно остается самой низкой и в 2001 г. составила 300 дней.

Проведенный нами анализ показал, что в среднем дерматовенерологические больные находятся на лечении долго (18,3 дня). При этом средняя длительность пребывания больных на койках в стационарах всех профилей в РФ составила (на год анализа - 2001 г.) 15,2 дня.

При этом следует отметить, что средняя длительность лечения в КВД составила 18,5 дня и на протяжении последних 10 лет остается на порядок выше, чем в диспансерах других профилей: кардиологических (15,1 дня), эндокринологических (15,5 дня), наркологических (16,7 дня), трахоматозных (12,8 дня).

Проведенный нами анализ свидетельствует о низких показателях использования дерматовенерологических коек. Имеется выраженная неравномерность обеспеченности субъектов РФ врачами дерматовенерологами и койками дерматовенерологического профиля.

Расчет зависимости показателей частоты госпитализации на дерматовенерологические койки от заболеваемости кожными и венерическими болезнями в субъектах РФ проводился в системе Excel 2000. Зависимость была установлена только в 2% случаев, что подтверждает отсутствие планирования и низкую эффективность использования коечного фонда в дерматовенерологии.

Вышесказанное свидетельствует о важности и необходимости углубленного анализа эффективности использования коечного фонда дерматовенерологического профиля и разработки конкретных предложений по рационализации его использования.

Исследование включала анализ эффективности использования коечного фонда в КВД базовых территорий (г. Тверь и г. Тольятти).

Проведенная нами в процессе исследования экспертиза позволила выявить резервы использования коечного фонда и экономию койко-дней, которые были положены в основу расчета потребности в койках ДС и экономического эффект от их внедрения.

По результатам экспертных оценок необоснованные сроки госпитализации в кожно-венерологические диспансеры имели 58,1% больных. Результаты экспертизы показали, что больными необоснованно было проведено 58,1% койко-дней, из числа которых 3,5% койко-дней могли быть сокращены за счет рационализации и интенсификации лечебно-диагностического процесса; 8,7% койко-дней могли быть переданы на лечение или долечивание в поликлинику. По данным экспертизы, 25,6% койко-дней могли быть переданы в дневной стационар, в их числе 76,3% с первого дня лечения и 23,7% на долечивание.

В процессе исследования нами были отработаны в условиях эксперимента организационно-функциональные модели ДС дерматологического и венерологического профилей.

Дневной стационар дерматологического профиля на 40 коек на базе больничного отделения КВД в г. Тольятти включал по 1,0 штатной должности врача и медицинской сестры. На год исследования в ДС закончили лечение 525 больных, которыми было выполнено 9846 койко-дней. Средняя длительность лечения в ДС составила 18,7 дня. В числе госпитализированных в ДС 19,6% составили с атипические дерматиты, 17,3% - псориаз обыкновенный, 16,1% - экзема, 12,0% - аллергический контактный дерматит и др. В ДС венерологического профиля на 24 койко-места на базе поликлинического отделения КВД г. Тольятти закончили лечение 656 больных сифилисом, которыми было выполнено 9977 койко-дня. Средняя длительность лечения составила 15,2 дня. Социологические опросы подтвердили удовлетворенность больных организацией работы дневных стационаров.

В процессе исследования нами было проведено изучение временных затрат и нормирование труда врача ДС дерматологического профиля.