Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Обоснование развития региональной системы профилактики и оптимизации специализированной медицинской помощи больным инфекциями,передаваемыми половым путем

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ПРОФИЛАКТИКИ И ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 - кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

05201352052

ЖИЛЬЦОВА ЕЛЕНА ЕГОРОВНА

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор О.Е. Коновалов

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Потекаев

Рязань-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................................................................2

Глава 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (обзор литературы)......................................................18

1.1. Распространенность и структура инфекций, передаваемых половым путем, в России и за рубежом..............................................................................................................18

1.2. Медико-социальные последствия инфекций, передаваемых половым путем............................................................................................................................................................................24

1.3. Факторы риска распространения инфекций, передаваемых половым путем............................................................................................................................................................................34

1.4. Организация дерматовенерологической службы в России и пути ее совершенствования..........................................................................................................................................40

Глава 2. МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 51

2.1. Обоснование методологии данного исследования ..............................................51

2.2. Характеристика базы исследования......................................................................................66

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ

ПОЛОВЫМ ПУТЕМ....................................................................................................................................69

3.1. Особенности заболеваемости сифилисом и гонореей в регионах РФ... 69

3.2. Общая характеристика И111111 в Рязанской области..............................................89

3.2.1. Сифилис........................................................................................................................................................91

3.2.2. Гонококковая инфекция............................................................................................................96

3.2.3. Трихомоноз..................................................................................................................................................99

3.2.4. Хламидиоз....................................................................................................................................................103

3.2.5. Аногенитальная герпетическая инфекция..................................................................106

3.2.6. Аногенитальные бородавки..........................................................................................................109

3.3. Выявление и учет больных ИППП в Рязанской области....................................112

3.3.1. Лабораторная диагностика....................... ..............................................................112

3.3.2. Выявление и учет больных ШИШ........................................................................................114

Глава 4. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИ-

ЧЕСКОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИППП В РФ... 119

4.1. Характеристика кожно-венерологических диспансеров......................................119

4.2. Кадровый потенциал врачей-дерматовенерологов................................................121

4.2.1. Региональные особенности обеспеченности дерматовенерологами... 122

4.2.2. Штаты и кадры......................................................................................................................................129

4.3. Региональные особенности обращаемости населения за амбулаторной дерматовенерологической помощью....................................................................................133

4.4. Стационарная помощь........................................................................................................................137

4.4.1. Обеспеченность дерматовенерологическими койками....................................137

4. 4. 2. Показатели использования коечного фонда..............................................................141

4. 4. 3. Деятельность дневных стационаров..................................................................................146

4. 4. 4. Состояние и развитие дерматовенерологических учреждений................149

4. 4. 5. Оснащенность дерматовенерологических учреждений..................................151

Глава 5. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ИППП В МОЛОДЕЖНОЙ СРЕДЕ..........154

Глава 6. ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН АКТИВНОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА............................................................176

Глава 7. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ УРО-

ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У БЕРЕМЕННЫХ....................200

Глава 8. ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АУДИТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИППП (на примере Рязанской,

Тульской и Липецкой областей)............................................................................................217

8.1. Характеристика кадрового потенциала врачей - дерматовенерологов 217

8.2. Оценка врачебного приема............................................................................................................225

8.3. Материально-техническая оснащенность дерматовенерологических кабинетов..................................................................................................................................................................231

8.4. Удовлетворенность пациентов качеством дерматовенерологической

помощи.................................................................................... 234

Глава 9. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИППП С ПОЗИЦИИ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ПОДХОДА...................................................... 254

9.1. Современные стратегии профилактики и снижения заболеваемости ИППП................................................................................... 254

9.2. 8\\ЮТ-анализ системы организации дерматовенерологической помощи, как основа планирования инновационных мероприятий по профилактике ИППП............................................................................................................................................265

9.3. Контент-анализ структуры областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Рязанской области» на 2007-2011 годы в части заболеваний, передающихся половым

путем..................................................................................................................................................................279

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................... 286

ВЫВОДЫ................................................................................. 302

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................. 306

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................ 308

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ....................................................................... 342

ПРИЛОЖЕНИЕ 2....................................................................... 345

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ....................................................................... 356

ПРИЛОЖЕНИЕ 4....................................................................... 358

ПРИЛОЖЕНИЕ 5....................................................................... 361

ПРИЛОЖЕНИЕ 6....................................................................... 362

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБ - аногенитальные бородавки

АСАТ - ассоциировано с образованием антиспермальных антител

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВС - врожденный сифилис

ДС - дневные стационары

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КВД - кожно-венерологический диспансер

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МАНК - метод амплификации нуклеиновых кислот

ПАВ - психоактивные вещества

СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита

ФО - федеральный округ

ЦРБ - центральная районная больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

SWOT- ана- Strengths Weaknesses Opportunities Threats анализ лиз

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Инфекции, передаваемые половым путем (И111111), являются одной из ведущих проблем общественного здравоохранения в различных регионах мира, что подтверждается принятием Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними на 2006-2015 гг. [ВОЗ, 2007].

В мировом масштабе И111111 представляют большую угрозу для здоровья человека и экономики, особенно в развивающихся странах, где на их долю приходится до 17% экономических потерь общества [Mayaud Р., 2004; ВОЗ, 2004; Schmid G., 2004; Sutton M.Y., 2011]. И111111 входят в десятку наиболее частых причин обращения за медицинской помощью [Мингалева Н.В. 2007; Trieu S.L., 2011].

Социально-экономические условия и качество жизни значительной части населения, активные миграционные процессы, высокий уровень безработицы являются неблагоприятным социальным фоном, нередко приводящим к поведенческим срывам представителей отдельных возрастных, социальных и профессиональных групп населения, что также способствует поддержанию высокого уровня заболеваемости ИППП [Халдин A.A., 2012]. В настоящее время все чаще отмечается безразличное отношение к личному и общественному здоровью, а также профессиональная коммерциализация интимных отношений.

Широкая распространенность ИППП оказывает влияние на демографическую ситуацию в России, являясь частой причиной мужского и женского бесплодия [Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2010; Сырцова JI.E. и соавт., 2009]. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин могут быть причиной развития эктопической беременности, а высококанцерогенные типы папиллома-вирусной инфекции обладают способностью вызывать рак шейки матки, который, после рака молочной железы, является наиболее распространенной формой онкологической патологии женщин [Ferlay J., 2004].

Важнейшей медико-социальной проблемой также является широкое распро-

странение Hill Iii среди детей, подростков и лиц молодого возраста [Коновалов O.E., 2005; Абросимова М.Ю., 2007; Торшина И.Е., 2010; Лебедева М.Г., 2010].

Выраженное негативное влияние Hill 111 оказывают на течение беременности [Мишагина Ж.Л., 2007]. К неблагоприятным последствиям инфицирования плода или новорожденного Ш11111 относятся мертворождение, - неонатальный сепсис, гепатиты, пневмонии, нарушения со стороны органов зрения и слуха и др. [Кунгуров Н.В., 2008].

Остаются актуальными проблемы организации выявления больных ИППП. Модель, включавшая жесткий контроль источников инфекции и принудительное лечение, не может быть использована в прежней форме. Решение вопросов управления заболеваемостью ИППП невозможно без современных методов их учета, основанных на внедрении информационных технологий в деятельность дерматовенерологических учреждений как государственной, так и частной форм собственности [Какорина Е.П., 2002; Кузьмин С.С., 2004; Хулхачиев О.Б., 2011].

В различных регионах России отсутствует согласованность в отношении объема медицинских услуг, которые необходимо предоставлять больным ИППП [Альбицкий В.Ю. и соавт., 2007; Кисина В.И., 2010]. Используются самые разнообразные диагностические технологии, предлагаются произвольные схемы назначения лекарственных средств, нередко продвигаемых фармацевтическими компаниями и носящих конъюнктурный характер. Разрабатываются регламентирующие документы по ведению больных ИППП, при этом в документах имеются различия в диагностических и лечебных технологиях при одних и тех же заболеваниях [Кардашенко Б.Я., 2006; Криворучко А.Б., 2008; Масюкова С.А., 2010; Кисина В.И., 2010; Иванова М.А., 2013].

Эффективное предупреждение ИППП в современных условиях возможно только на основе комплексного межсекторального подхода с учетом социально-эпидемиологических особенностей распространения заболеваний [Орлова Г.Г., 2008].

Вопросы создания эффективной системы функционирования специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля, в части оказания медицинской помощи больным И111111, отражены в работах Кунгурова Н.В., Зильберберг Н.В. (2007); Шибаевой Е.В. (2007); Потекаева Н.Щ2012).

В качестве оптимального механизма реализации соответствующих мероприятий в условиях существующей нехватки бюджетного финансирования здравоохранения рассматриваются целевые комплексные программы профилактики ИППП [Тарасова М.А., 2005; Кубанова A.A., 2005, Рахматулина М.А., 2009; Вар-тапетова Н.В., 2010; Аушева P.P., 2010].

Степень разработанности темы. Широкое распространение ИППП среди взрослого населения страны в значительной степени связано с проблемами организации их профилактики в современных условиях, ослаблением контроля источников инфицирования, неудовлетворительным состоянием работы по нравственному и половому воспитанию подрастающего поколения. Малоизученность медико-социальных аспектов указанных проблем определяет актуальность диссертационного исследования, а также подчеркивает необходимость научного обоснования медико-социальных и организационных подходов к оптимизации специализированной медицинской помощи пациентам с ИППП и формирования региональной системы их профилактики в современных условиях.

Цель исследования заключалась в научном обосновании развития региональной системы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и оптимизации специализированной медицинской помощи больным на основе комплексной оценки сексуального поведения молодежи и деятельности дерматовенерологической службы в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Разработать методологию комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования для обоснования региональной системы повышения эффективности профилактики ШИШ и специализированной медицинской помощи больным.

2. Провести анализ уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, Центрального Федерального округа и Рязанской области ИППП в целом и по отдельным нозологическим формам.

3. Изучить уровень знаний студентов средних специальных учебных заведений по вопросам профилактики ИППП с учетом тендерных особенностей и комплексно оценить сексуальное поведение молодежи.

4. Исследовать здоровьесберегающее поведение женщин активного репродуктивного возраста, обосновать алгоритм диагностики и лечения микоплазмен-ной инфекции урогенитального тракта у беременных для минимизации неблагоприятных последствий на течение и исходы беременности.

5. Оценить на основе комплексного аудита организацию и эффективность оказания специализированной помощи больным ИППП в амбулаторных и стационарных условиях на примере Рязанской, Тульской и Липецкой областей и определить проблемные зоны деятельности дерматовенерологической службы на муниципальном и региональном уровнях.

6. Изучить удовлетворенность пациентов качеством дерматовенерологической помощи.

7. Предложить систему мер, направленных на развитие региональной системы профилактики и оптимизации специализированной медицинской помощи больным ИППП, включая мероприятия по реализации взаимодействия врачей различных специальностей при организации профилактики и лечения больных.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

Разработана методология проведения комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования по профилактике ИППП, основанная на формировании здоровьесберегающего поведения, профилактике, ранней диагностике и повышении эффективности оказываемой специализированной помощи.

Выявлены состояние, тенденции и особенности заболеваемости ШИШ в Российской Федерации, ЦФО и субъекте Федерации - Рязанской области, что

позволило разработать региональную систему профилактики и оказания специализированной медицинской помощи больным ИППП.

Определены тендерные особенности рискованных форм сексуального поведения учащейся молодежи, являющиеся базисом для разработки и реализации мер, направленных на сохранение репродуктивного здоровья.

Изучено здоровьесберегающее поведение женщин активного репродуктивного возраста, как основа для формирования мотивации самосохранительного сексуального поведения.

Разработан алгоритм медицинской помощи беременным с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта в зависимости от срока беременности, показано ее влияние на течение и исходы беременности.

Проведен комплексный аудит состояния, организации и качества дерматовенерологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях, включающий экспертную оценку медицинской документации, мнение врачей и пациентов, а так же SWOT- анализ, с помощью которого были определены сильные и слабые стороны, возможности и угрозы организации дерматовенерологической службы на региональном уровне.

Результаты исследования позволили научно обосновать систему мер медико-социального и организационного характера по формированию здоровьесберега-ющего поведения, профилактике, ранней диагностике и повышению эффективности оказываемой специализированной помощи в современных условиях, что является основой здравоохранной стратегии в отношении ИППП.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Разработанная методология проведения комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования по профилактике ИППП позволила научно обосновать систему мер медико-социального и организационного характера по формированию здоровьесберегающего поведения и совершенствованию организации и эффективности оказываемой специализированной помощи.

Выявленные закономерности, тендерные особенности рискованных форм сек-

суального поведения учащейся молодежи, позволяют ра�