Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-методическая работа как механизм совершенствования управления в дерматовенерологии

На правах рукописи

ПЕРЦЕВАЯ ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА КАК МЕХАНИЗМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

(НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003068155

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава)

ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер»

Офнцнальныс оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Дубынина доктор медицинских наук, профессор A.A. Кубанов

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» _ 2007 г. в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.06 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1).

Автореферат разослан «_» _2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Е.И.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

A.A. Калининская И.Г. Шакуров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая пораженность населения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), сохраняется во всем мире. Это определяет огромную не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Ю.К.Скрипкин и др., 1996, А.В.Шумов, В.И.Стародубов и др., 2001).

В России ИППП занимают значительное место среди инфекционной заболеваемости, их уровень высок и возрастает по отдельным нозологиям вследствие взаимодействия и взаимного усиления множества неблагоприятных факторов (социально-экономических, морально-психологических,

демографических и др.), способствующих формированию постоянных эпидемиологических каналов распространения сексуально-трансмиссивных заболеваний, в том числе ВИЧ- инфекции (A.A. Кубанова, O.K. Лосева 2000, Н.В. Кунгуров, P.A. Хальфин, Т.А. Сырнева, Н.В. Марченко 2002, A.B. Гречко 2004).

Вмешательства, осуществляемые органами здравоохранения, должны быть направлены на снижение заболеваемости населения ИППП, повышение эффективности диагностики и лечения, снижение вероятности распространения инфекции, изменение сексуального поведения (Т.А.Сырнева, 2002).

Учитывая высокую заболеваемость населения ИППП, низкий уровень профилактики на фоне коммерциализации отрасли первоочередными задачами являются повышение эффективности и качества профилактической работы в дерматовенерологии (И.Г. Шакуров 2002, A.A. Калининская, 2004).

Возникает острая необходимость в совершенствовании организационно-управленческих технологий в арсенале дерматовенерологической помощи. Возрастает значимость организационно-методической работы (ОМР) в организации и повышении качества лечебно-диагностического процесса. Чрезвычайно актуальной становится реорганизация организационно-методической деятельности в соответствии с основными стратегическими направлениями развития отрасли. Многочисленность и, зачастую, противоречивость информации, с которой приходится иметь дело организаторам здравоохранения в дерматовенерологии при выработке и принятии управленческих решений, представляет серьезную проблем}', которая требует для своего решения научной проработки.

Высокий уровень ИППП, несовершенство нормативной и правовой базы, отсутствие унифицированных систем контроля качества дерматовенерологической помощи, а также несовершенство организационно-методической работы как механизма управления в дерматовенерологии определяют актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования является научное обоснование путей совершенствования организационно-методической работы в целях улучшения качества оказания дерматовенерологической помощи и управления в дерматовенерологии.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Изучить динамику и структуру заболеваемости ИППП в Самарской области, Приволжском федеральном округе и Российской Федерации в динамике за 1995-2005 г.г.

2. Проанализировать ресурсную базу и объемы работы государственных и частных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению.

3. Изучить объемы и качество профилактической работы с населением.

4. Разработать и внедрить методику оценки качества дерматовенерологической помощи.

5. На основе клинического анализа и экспертизы разработать региональные требования (протоколы) к оказанию амбулаторно-поликлинической помощи больным псориазом.

6. Отработать в условиях эксперимента организационно-функциональную модель построения организационно-методической работы в целях совершенствования системы управления в дерматовенерологии.

Научная потопа диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

• изучена заболеваемость ИППП в Самарской области Приволжского ФО и РФ за период 1995-2005 г.г. на основе анализа отчетных данных и по материалам специально проведенного исследования;

• проанализированы объемы профилактической работы и проведены социологические опросы пациентов государственных ЛПУ и частных структур на предмет оценки их знаний о профилактике ИППП;

• дана оценка ресурсной базы государственных учреждений и частных структур по оказанию дерматовенерологической помощи, изучены основные показатели деятельности дерматовенерологических учреждений всех форм собственности;

• разработана и внедрена методика оценки качества дерматовенерологической помощи в Самарской области;

• впервые на основе клинического анализа и экспертных оценок разработаны региональные требования (протоколы) к оказанию медицинской помощи больным с хроническими дерматозами по нозологиям;

• создан областной электронный регистр больных с хроническими дерматозами;

• разработана и внедрена система управления качеством дерматовенерологической помощи населению Самарской области;

• апробирована система построения организационно-методической деятельности в дерматовенерологии как механизма совершенствования управления службой.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том,

что результаты нашли применение при подготовке:

• Пособия для организаторов здравоохранения и врачей "Совершенствование организационных форм работы и эффективность использования коечного фонда в дерматовенерологии", утвержденного ФГУ Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава 25 ноября 2004 г.;

• «Региональных требований (протоколов) к оказанию медицинской помощи населению Самарской области в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. Выпуск 3» Документы системы стандартизации в здравоохранении, 2006 г;

• При подготовке материалов для совещания в Департаменте здравоохранения Самарской области «Правовое и организационное обеспечение оказания дерматовенерологической помощи населению Самарской области» (10 октября 2003 года, Самара);

• Обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции дерматологов (в рамках «круглого стола» для главных врачей кожно-венерологических учреждений субъектов Федерации регионов Урала,

Сибири и Дальнего Востока «Задачи дерматовенерологической службы в условиях разграничения бюджетных полномочий») (25 октября 2005 года, Екатеринбург);

• Обсуждались на заседании Межрегионального «круглого стола» «Задачи дерматовенерологической службы в условиях разграничения бюджетных полномочий» (21 апреля 2006 года, Самара).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы были доложены на:

• Всероссийском совещании руководителей служб медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов РФ (в рамках рабочего совещания с заведующими организационно-методическими отделами кожно-венерологических диспансеров по составлению новой учетно-отчетной документации и анализу элидситуации) (ноябрь 2002 года, Москва);

• Областной научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи» (14 марта 2003 года, Самара);

• Совещании в ЦНИКВИ «Проведение анализа качества оказания дерматовенерологической помощи в кожно-венерологических учреждениях Самарской области. Клинико-организационный аудит» (30 июня 2003 года, Москва);

• Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (23-26 сентября 2003 года, С. Петербург);

• Заседании областной комиссии по родовспоможению Министерства здравоохранения Самарской области (8 июня 2004 года, Самара);

• Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 80-летию дерматовенерологической службы Самарской области (24 сентября 2004 года, Самара);

• На совещании главных врачей областных кожно-венерологических диспансеров Приволжского федерального округа по вопросам реформирования дерматовенерологической службы в регионах в Нижегородском НИКВИ (20 декабря 2004 года, Нижний Новгород);

• Научно-практической конференции в рамках «Дня открытых дверей» Самарского отделения Российского Общества дерматовенерологов (24 февраля 2005 года, Самара);

• Научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ Росздрава (2003-2006 гг.).

Основные положепия, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости населения Самарской области инфекциями, передаваемыми половым путем, а также объем профилактической работы при сохранении общих негативных тенденций имеют выраженные территориальные различия, что обусловливает необходимость разработки и реализации научно обоснованных подходов в организации профилактики и лечения ИППП.

2. Социально-гигиенический портрет контингентов, обратившихся за дерматовенерологической помощью в медицинские учреждения разных форм собственности, анализ факторов, влияющих на формирование их сексуально -поведенческих особенностей, а также результаты социологических опросов врачей и организаторов здравоохранения были использованы при разработке механизмов совершенствования оказания дерматовенерологической помощи населению.

3. Разработанную и апробированную в процессе эксперимента методику оценки качества оказания дерматовенерологической помощи, основанную на модели конечных результатов, следует использовать для подготовки управленческих решений в дерматовенерологии.

4. Разработанные на основе клинического анализа и экспертных оценок региональные требования (протоколы) к оказанию медицинской помощи больным псориазом могут быть использованы для улучшения качества оказания медицинской помощи этим больным.

5. Апробированная в условиях эксперимента функциональная модель организационно-методической работы на основе единых алгоритмов для дерматовенерологических учреждений всех форм собствешюсти является механизмом реализации управленческих решений в дерматовенерологии.

Объем п структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав,

заключения, выводов, предложений, списка литературы из 208 отечественных и

46 зарубежных авторов, материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 223 страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 4 рисунками, 9 схемами.

Диссертационное исследование является фрагментом плановой тематики ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава №032/220/001 от 31 октября 2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 (обзор литературы) включает анализ источников литературы, касающихся социально-гигиенических аспектов инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, в Российской Федерации и за рубежом. В главе представлены материалы исследовательских работ по эпидемиологии ИППП в России, дан анализ источников литературы, характеризующих контингент больных ИППП. В главе показаны организация работы по выявлению и профилактике ИППП в РФ и за рубежом, а также опыт работы с населением в отношении профилактики ИППП.

Мало научных исследований, касающихся качества работы в дерматовенерологии. В доступной нам литературе не было исследовательских работ, отражающих организационно-методическую работу в

дерматовенерологии в целях совершенствования управленческой деятельности.

Глава 2. Методика и организация исследования. Программа исследовательской работы включала углубленное изучение медико-организационной ситуации оказания дерматовенерологической помощи в Самарской области. Единицы наблюдения: пациенты государственных и негосударственных медицинских учреждений и организаций, оказывающих дерматовенерологическую помощь, врачи дерматовенерологи, организаторы здравоохранения. Объекты наблюдения: областной кожно-венерологический диспансер; городские КВД, дерматовенерологические отделения (кабинеты).

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, организационного эксперимента, социологический, экспертных оценок, непосредственное наблюдение (монографический), организационно-функционального моделирования (Схема 1).

Цель исследовании Научное обоснование путей совершенствования организационно-методической работы в целях улучшения качества оказания дерматовенерологической помощи и управления в дерматовенерологии.

Задачи исследования Изучить динамику и структуру заболеваемости ИППП Самарской областк.Приволжского ФО и РФ в динамике 1995-2005 гг. Про анализ ировать ресурсную базу и объемы работы государственных и частных медицинских учреждений, оказывающих д ер матовенерологичес кую помощь населению Изучить объемы и качество профилакти ческой работы с населением Разработать и внедрить методику оценки качества дерматовеиерол огической помощи На основе клинического анализа и экспертизы разработать региональные тр ебования(прото кол ы) к оказанию амбулаторно-поликлиническо й помощи больным псориазом Отработать в условиях эксперимента организационно -функциональную модель построения организационно-методической работы в целях совершенствования системы управления в дерматовенерологии.

Единицы исследования Пациенты государственных и негосударственных медицинских учреждений и организаций, оказывающих дерматовенерологическую помощь. Врачи дерматовенерологи Организаторы здравоохранения

Объекты исследования Областной КВД, городские квд Дер матовенерологичес кие отделения, кабинеты

Источники информации Отчетные формы МЗ РФ, №№47, 30, 12, 17, 9,34 Отчетные формы МЗ Самарской области №>№47, 30, 12, 17, 9, 34 Карта анонимного опроса пациентов государственных дерматовенерологиче ских учреждений -100 карт Карта анонимного опроса пациентов негосударстве ниых дерматовенер ологических учреждений -100 карт Карта опроса врачей дерматовенерологов -120 карт Карта опроса организатора здравоохране ния-50 карт 96 карг экспертной оценки по 49 позициях 2936 пациентов хронически ми дерматозам и, в т.ч. 1072 больных псориазом

Методы исследования Статистический Организацио иного эксперимента Социологический | Экспертных оценок Непосредственного наблюдения (монографический) Организационно-фу нкцион ально го моделирования

Схема 1. Методика и организация исследования

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики Самарской области и МЗ РФ (1995- 2005 г.г.), статистические отчетные формы базовых территорий и учреждений (формы №№ 47, 30, 9; 34; 17). Материалы собственного исследования включали углубленную экспертизу качества медицинской помощи больным с ИППП. Заполнено 96 карт экспертных оценок по 49 позициям. Клиническая экспертиза 1072 больных псориазом послужила основой для разработки региональных требований (протоколов) обследования, лечения, диспансерного наблюдения больных псориазом. Социологические исследования включали анонимное анкетирование пациентов государственных и негосударственных медицинских учреждений и организаций, оказывающих дерматовенерологическую помощь, а также социологические опросы врачей дерматовенерологов в г. Самаре и в районах Самарской области и опросы организаторов здравоохранения. Разработаны, заполнены и подверглись статистической обработке 370 социологических карт. Репрезентативность выборки определялась по методике A.M. Меркова, Л.Е. Полякова (1974). Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа Pentium 366 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности.

В главе 3 представлены особенности заболеваемости ИППП в Самарской области и в России в динамике за 1995-2005 год. Заболеваемость ИППП в Самарской области в 2005 году составила 424,5 на 100 тыс. населения (в РФ-505,6). За исследуемый период в Самарской области показатель снизился в 2,5 раза (в РФ - в 1,6 раза).

Заболеваемость сифилисом за исследуемый период в области уменьшилась в 4,2 раза; заболеваемость гонореей уменьшилась в 3,3 раза, заболеваемость хламидиозом снизилась на 19%. В 1995 году показатель заболеваемости сифилисом в Самарской области составлял 244,2 на 100 тыс. населения и превышал в 2,1 раза показатель в РФ (117,2). В 2005 году показатели сблизились и составили в Самарской области 58,6 на 100 тыс. населения, в РФ - 68,6. (таблица 1)

Таблица 1.

Динамика заболеваемости КППП (па 100 тыс. населеппя) в Самарской области в _динамике в 1995-2005 гг._

1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

РФ

Сифилис 244,2 278,1 211,7 220,9 183,0 131,7 98,8 71,9 58,6 68,6

Гонорея 192,2 115,2 137,5 141 100,2 74,9 59,7 58,4 58,5 71,3

Хламидиоз 159,3 181,8 217,4 220,8 215,5 216,2 154,6 143,0 129,1 95,6

Герпес урогенит. 2,7 5,3 9,1 10,6 10,7 15,9 21,6 15,6 16,0 34,0

Остроконеч кондиломы 18,6 18,9 17 17,3 15,3 18,3 18,6 20,5 16,8 21,7

Трихомоноз 426,1 377,1 342,6 307 274,6 269,3 207,5 154,3 145,5 214,4

Все ЫППП 1046,7 976,4 935,3 917,4 7993 726,4 560,4 463,8 424,5 505,6

За истекшее десятилетие заболеваемость сифилисом жителей города была выше, чем жителей села. Начиная с 2003 года, картина изменилась. С 2004 года отмечено превышение показателей заболеваемости у жителей села. В 2005 году показатели составили в городе 52,1; в селе 77,4 на 100 тыс. соответствующего населения. На изменение показателей заболеваемости сифилисом городских жителей области повлиял целый ряд факторов, в числе которых появление многочисленных негосударственных дерматовенерологических учреждений, оказывающих дерматовенерологические услуги; отток больных из государственных дерматовенерологических учреждений в негосударственные структуры; неполная регистрация ИППП. негосударственными медицинскими структурами.

Частота заболеваемости сифилисом подростков (15-17 лет) в 2005 г. составила 38,7. За истекшее 10-летие отмечено значительное снижение заболеваемости у подростков в 9,6 раза (с 371,8 до 38,7 на 100 тыс. соответствующего населения), что является результатом активной профилактической работы с молодежью, особенно в городах области.

Заболеваемость сифилисом детей (0-14 лет) за истекшие 4 года снизилась в 2,6 раза и в 2005 году составила 6,7 на 100 тыс. соответствующего населения (в РФ - 4,7). При этом заболеваемость сифилисом детей на селе в 1,4 раза выше, чем в городе (таблица 2).

Активизация профилактической работы с женщинами фертильного возраста, дородовый патронаж беременных, контроль соблюдения стандартов

10

обследования беременных на сифилис, преемственность в работе дерматовенерологов и врачей других специальностей позволили снизить заболеваемость врожденным сифилисом за последние 4 года в 2, 8 раза (с 13,1 до 4,7 на 100 тыс. детского населения).

Таблица 2.

Показатели заболеваемости сифилисом у детей (0-14 лет) в Самарской области в 1995-2005 годы (па 100 тыс. соответствующего населения).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

РФ

Всего 6,2 6,9 17,2 9,3 12,9 11,3 10,1 17,1 10,5 11,8 6,7 4,7

Город - 6,7 17,3 7,8 11,5 11,0 11,0 16,9 11,6 11,2 5,9 4,2

Село - 7,4 16,8 13,4 16,4 11,9 7,7 17,5 7,8 13,4 8,5 5,8

Прослеживается изменение структуры заболеваемости ранним сифилисом: значительно уменьшилась доля первичного и вторичного сифилиса и увеличилась доля раннего скрытого сифилиса. Заболеваемость поздними формами сифилиса выросла за исследуемый период с 0,06 до 0,96 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости поздним сифилисом преобладали поздний скрытый сифилис и нейросифилис. Сложившаяся ситуация способствует формированию «резервуара инфекции», что требует расширения профилактических мероприятий, в том числе уточнения перечня контингентов, подлежащих скрининговым исследованиям на сифилис; ведение мониторинга женщин репродуктивного возраста, переболевших сифилисом; разработки алгоритмов преемственности при ведении пациентов с ИПГ1П для дерматовенерологических учреждений всех форм собственности.

Созданный с нашим участием в Самарской области регистр больных хроническими дерматозами позволяет проводить учет заболеваемости и осуществлять диспансеризацию больных с этой патологией. Заболеваемость псориазом составила в целом по области 65,9 на 100 тысяч населения.

В главе 4 представлены ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности государственных дерматовенерологических учреждений Самарской области. Дерматовенерологическую помощь населению области оказывают 3 диспансера, 55 отделешш и кабинетов, в том числе 31 в городах и 24 в селах. Последние 5 лет дерматовенерологическую помощь населению

11

активно оказывают негосударственные структуры - в 2005 году их насчитывалось 48 (таблица 3).

Законом Самарской области о частной медицинской деятельности от 04.07.2001 года №53 ГД регламентирована система отчетности негосударственных медицинских учреждений по формам Госкомстата (в том числе формы №№ 12, 30, 34).

Таблица 3.

Сеть государственных дерматовеперологическпх учреждений Самарской области (2001-2005 гг.)

2001 2002 2003 2004 2005

Диспансеры 5 4 4 3 3

Отделении и кабинеты 59 58 59 62 55

В т.ч. городах 36 34 35 37 31

В т. ч. в селах 23 24 24 25 24

Негосударственных ЛПУ 56 62 61 60 48

С 2001 по 2005 годы количество дерматовенерологов в государственных учреждениях в Самарской области сократилось на 7,7% (с 0,78 до 0,72 на 10 тысяч населения), а в негосударственных - увеличилось в 2,3 раза (с 0,098 до 0,23 соответственно). Доля дерматовенерологов, работающих в частных структурах в 2005 г. составила 21,7% от общего количества дерматовенерологов в Самарской области (в государственных ЛПУ - 154 физических лица, в негосударственных структурах - 43).

Проведенный анализ показал, что частота посещений врачей дерматовенерологов государственных дерматовенерологических учреждений за период 2001-2005 г.г. сократилась в области на 26,9% (с 346,3 до 253,2 на 1000 населения). В городах этот показатель за этот период снизился на 30,6% (с 364,1 до 252,8); в селах - на 13,8% (с 295,0 до 254,3). Частота посещений дерматовенерологов по поводу заболеваний на 1000 жителей государственных дерматовенерологических учреждений за тот же период сократилась на 35,6%(с 249,1 в 2001 г до 160,4 в 2005г). В городах показатель за этот период снизился на 39,3%, в селах - на 13,5%.

Частота посещений дерматовенерологов негосударственных структур по поводу заболеваний увеличилась в 4,9 раза (с 3,4 до 16,5 на 1000 населения). Такая картина является следствием активного наполнения дерматовенерологическою рынка Самарской области услугами частных фирм.

В главе 5 «Профилактическая работа в дерматовенерологии и пути ее совершенствования» представлены материалы социологических опросов пациентов государственных и негосударственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь, а также врачей дерматовенерологов и организаторов здравоохранения.

Социологические опросы пациентов показали, что 55% респондентов первоначально обратились в частную медицинскую структуру, 45% начинали обследование и лечение в государственных ЛПУ. Впечатление от прошлых обращений в государственные дерматовенерологические учреждения оценили как положительное 21,2% респондентов; нейтральное - 48,1%, отрицательное -30,7%. Финансовые затраты при посещении государственных дерматовенерологических учреждений оценили следующим образом: незначительные - 50%,значительные - 30,8%. Временные затраты оценили как значительные 78,8%. Среди респондентов государственных ЛПУ лица с высшим и незаконченным высшим образованием составили 15%, а среди обратившихся в частные структуры - 80%.

Социологические опросы показали, что среди пациентов государственных дерматовенерологических учреждений на раннее начало половой жизни (до 14 лет) указали 19% респондентов, в 15-17 лет - 64%; 17% респондентов начали половую жизнь после 18 лет. Среди пациентов частных структур раннее начало половой жизни (до 14 лет) отметили только 2% респондентов, в 15-17 лет - 54%; 44% респондентов начали половую жизнь после 18 лет. Среди респондентов государственных ЛПУ 49% отметили, что пробовали наркотики однократно, а 4% указали на регулярное их употребление. Среди пациентов частных структур 79% опрошенных никогда не пробовали наркотики, а 21% указали на однократное употребление.

При этом 58% респондентов государственных ЛПУ указали, что пользовались платными сексуальными услугами, а 38% сами предоставляли таковые. Респонденты негосударственных учреждений в 38% пользовались платными сексуальными услугами, а 18% указали, что сами предоставляли таковые. Часто инфицирование наступало на фоне алкогольного или наркотического опьянения: на регулярное употребление алкоголя указали 78% респондентов государственных ЛПУ и 75% респондентов частных структур.

Из числа опрошенных пациентов государственных ЛПУ 76% имели в прошлом венерические заболевания, из них 34% неоднократно, а среди

пациентов негосударственных учреждений - 86 и 32% соответственно.

Следует отметить, что 9% пациентов государственных

дерматовенерологических ЛПУ и 7% пациентов частных медицинских структур никогда не используют никаких средств профилактики, демонстрируя опасное сексуальное поведе1ше.

При этом 42 и 45% респондентов соответственно считали себя хорошо информированными по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем. Большинство опрошешшх были информированы о высоком уровне заболеваемости И111111 в Российской Федерации, но имели весьма приблизительные знания о клинике ИГТПП. Пациенты негосударственных структур предпочитали получать знания о профилактике ИППП из интернета. Респонденты продемонстрировали безответственное отношение к здоровью своих половых партнеров: только 66% пациентов государственных учреждений и 75% негосударственных структур считали необходимым информировать своего полового партнера о возможном его заражении венерической болезнью.

Социологические опросы врачей показали, что более половины респондентов (55%) признавали эффективность диспансерного метода ведения больных с ИППП и 66% респондентов признавали обязательным обследование половых и бытовых контактов больных с ИППП. При этом 56,7% врачей считали, что лицо, ставшее источником заражения, в случае отказа от обследования, должно привлекаться в принудительном порядке.

Основное большинство врачей (89%) признавали профилактическую работу одной из важных задач дерматовенерологии, но регулярную профилактическую работу на приеме проводили только 62,5% респондентов.

Социологические опросы организаторов здравоохранения показали, что 62% одобряют оказание дерматовенерологической помощи в частных структурах, но при этом указали, что необходимо исключить право оказания частнопрактикующими врачами медицинской помощи больным сифилисом и ВИЧ-инфицированным.

С целью сохранения стабильности эпидемиологической ситуации в территории необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в полном объеме, независимо от формы собственности ЛПУ, что отметили 98% организаторов здравоохранения.

Вопросы контроля деятельности негосударственных медицинских структур, оказывающих дерматовенерологическую помощь больным с ИППП,

остаются нерешенными из-за отсутствия необходимой нормативно-правовой базы и методологически обоснованных путей ее реализации.

По мнению 88% организаторов здравоохранения необходим федеральный закон о частном здравоохранении, 86% респондентов высказались за необходимость разработки областных методических рекомендаций по работе с негосударственными медицинскими структурами; 86% опрошенных указали на необходимость издания соответствующего приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области о работе с негосударственными структурами; при этом 26% организаторов здравоохранения указали на необходимость изменения форм существующей государственной отчетности.

По мнению 63,3% респондентов, организационно-методическая работа должна включать оценку качества дерматовенерологической помощи на всех этапах ее оказания. Организационно-методическая работа должна проводиться по единым критериям в ЛПУ всех форм собственности - на это указали 73,3% респондентов.

Для улучшения качества оказания дерматовенерологической помощи и противоэпидемической работы, по мнению большинства опрошенных, необходима разработка организационных и методических мероприятий по отработке преемственности и координации деятельности учреждений всех форм собственности.

В главе 6 представлена функциональная модель построения организационно-методической работы в дерматовенерологии по принцип}' управления качеством. Являясь механизмом реализации управленческих решений, ОМР в дерматовенерологии включает следующие аспекты: организационный, методический, статистический учет, аналитический, координирующий, обучающий, обеспечение информацией, контрольный, маркетинговый (изучение рынка услуг, оценка конкурентных позиций учреждения на рынке, позиционирование, работа с партнерами и контактными аудиториями), подготовку управленческих решений.

Механизмом подготовки управленческих решений строится на основе контроля качества медицинских услуг. Ведомственный контроль качества в государственных ЛПУ в Самарской области осуществляется под руководством Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и включает информацию о качестве и уровне диагностического, лечебного,

реабилитационного процесса, о наиболее значимых дефектах на всех этапах оказания медицинской помощи; определение конечных результатов деятельности отдельных работников, подразделений ЛПУ, медицинских учреждений в целом.

Контроль качества осуществляется на 5-ти уровнях. Первый уровень (заведующий структурным подразделением) решает задачи: определение уровня качества работы каждого врача, выявление дефектов в его работе; оценка деятельности отделения в целом. Второй уровень (заместитель главного врача по экспертизе, медицинской части) проводит сравнительную оценку работы лечебных и диагностических подразделений. Третий уровень (экспертная комиссия ЛПУ) проводит оценку работы деятельности учреждения в целом. Четвертый уровень (экспертная комиссия в составе главных специалистов муниципального органа управления) проводит оценку качества медицинской помощи ЛПУ города, оценивает взаимодействие медицинских учреждений на всех этапах оказания медицинской помощи. Пятый уровень (экспертная комиссия в составе главных специалистов регионального Министерства здравоохранения и социального развития) решает задачи оценки качества медицинской помощи, оказываемой на территории области. Оценка качества оказания дерматовенерологической помощи проводится с помощью метода экспертных оценок с использованием стандартов и моделей конечных результатов.

Оценка качества с использованием моделей конечных результатов деятельности складывается из разработки нормативной модели, сравнения ее с показателями фактической модели, и последующим расчетам интегральных коэффициентов, с помощью которых оценивается деятельность данного лечебно-профилактического учреждения.

Нормативный уровень показателей устанавливается на основе анализа отчетных данных о деятельности дерматовенерологических учреждений (ф. №№ 089/у, 9, 34), протоколов экспертизы выполнения стандартов качества, в том числе анализа показателей заболеваемости №11111 и кожными заболеваниями. Нормативные модели разрабатываются отдельно для области в целом, для муниципального образования (город, сельский район), диспансера или медицинского учреждения, кожно-венерологического кабинета. Фактические показатели деятельности за отчетный год сравниваются с нормативными уровнями, что служит основой для расчета интегральных

показателей. Интегральные показатели результативности деятельности дерматовенерологического учреждения анализируется в динамике в сопоставлении с заболеваемостью и показателями деятельности ЛПУ в целом, что позволяет выявлять проблемы в оказании дерматовенерологической помощи и оперативно подготовить рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления в здравоохранении.

Качество включает несколько этапов реализации: этап контроля качества, обеспечения качества, стоимости качества и управление качеством. Этап контроля качества предусматривает направленность на контроль выполнения основных параметров конкретной услуги

(дерматовенерологической или лабораторной). На этапе обеспечения качества основная направленность действий на процесс и контроль технологических параметров обеспечивает выживание медицинского учреждения -производителя услуг. Этап стоимости качества, помимо соблюдения параметров услуга и технологии, предусматривает оптимизацию затрат на обеспечение качества услуга и технологии, что позволяет производителю услуг быть конкурентоспособным. Этап управления качеством подразумевает направленность на употребление запросов потребителя и обеспечивает тем самым стратегию лидерства в производстве услуг.

Управление качеством в дерматовенерологии следует рассматривать как самостоятельную функцию управления, призванную обеспечить лидерство государственных дерматовенерологических учреждений в производстве социально-значимых услуг в условиях возрастающей конкуренции.

Управление качеством в дерматологии складывается из нескольких составляющих: клиническая (взаимодействие с врачом, выполнение медицинских манипуляций, сервисность); лабораторная (лабораторная диагностика); противоэпидемическая (профилактические мероприятия), статистическая (регистрация, учет, отчетность, анализ). Управление качеством противоэпидемической и клинической составляющих представлено на схемах

2,3-

Переход к управлению качеством предусматривает создание нового качества услуг, мотивированного появлением новых технологий, подготовку персонала в области оценки качества, мотивацию персонала на повышение качества услуг, правовое и информационное обеспечение системы качества,

Схема 2. Организационно-функциональная модель управления качеством противоэпидемической составляющей.

Схема 3. Организационно-функциональная модель управления качеством клинической составляющей.

обеспечение технологического контроля качества, оперативное управление качеством с использованием клинико-организационного аудита.

Клинико-организациоиный аудит представляет собой регулярный систематический анализ результатов оказания дерматовенерологической помощи путем контроля выполнения утвержденных протоколов (стандартов) ведения больных и организационных алгоритмов. Цикл аудита предусматривает контроль соответствия клинической деятельности утвержденным стандартам, изменение деятельности для улучшения работы.

Приказом №176 Минздрава Самарской области от 24.05.04. «Об организации консультативно-диагностической помощи по

дерматовенерологии» были регламентированы организационные формы оказания консультативно-диагностической помощи населению области. В течение 2005 года было осмотрено 2936 сельских больных с хроническими дерматозами, в том числе 1072 больных с псориазом. На основе клинического анализа больных псориазом и углубленной экспертизы нами были разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области «Требования (протоколы) к оказанию медицинской помощи больным псориазом».

Оргметодработа в дерматовенерологии в области строится в соответствии с четко сформулированной стратегией развития здравоохранения, включая долгосрочные и краткосрочные цели, основывается на нормативно-правовой базе и однозначности трактовки законов, методическом обеспечении (стандарты диагностики, лечения, «Д» наблюдения, учетно-отчетная документация для ЛПУ всех форм собственности). Важная роль отводится координации деятельности учреждений здравоохранения всех форм собственности.

В настоящее время на сохранение благополучной эпидемиологической ситуации в регионе направлена деятельность, прежде всего государственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь. С целью контроля эпидемиологической ситуации и управлением качеством оказания помощи больным с ИППП необходимы новые алгоритмы конструктивного взаимодействия государственных ЛПУ и негосударственных медицинских структур. Одним из ключевых механизмов такого взаимодействия является организационно-методическая работа с негосударственными медицинскими организациями и учреждениями, оказывающими

дерматовенерологическую помощь, с приоритетом государственных структур, отвечающих за эпидемиологическую ситуацию в регионе.

В ходе исследований было выявлено, что негосударственные медицинские учреждения и организации неохотно взаимодействуют с государственными ЛПУ по ведущим составляющим дерматовенерологической помощи, особенно по противоэпидемической и статистической, расценивая такое сотрудничество, как скрытую попытку вмешательства в их деятельность, выяснение коммерческой информации об объемах работ и доходах.

Нормативно-правовой базой для отработки алгоритма организационно-методической работы с пегосударственными медицинскими учреждениями послужил Закон Самарской области о частной медицинской деятельности в Самарской области (Закон Самарской области от 24.07.2001 N 53-ГД, от 03.07.2002 N 46-ГД), принят Самарской Губернской Думой 25.01.00.

Равные возможности государственных и негосударственных ЛПУ при оказании помощи больным с ИППП подразумевают равную ответственность за соблюдения стандартов диагностики и лечения, достоверную регистрацию ИППП, проведение в полном объеме противоэпидемических мероприятий.

Предоставление равных возможностей государственным и негосударственным ЛПУ при оказании помощи больным с ИППП должно подкрепляться:

• едиными алгоритмами контроля обеспечения качества всех составляющих дерматовенерологической помощи (лабораторной, клинической, противоэпидемической, статистической);

• алгоритмами передачи пациента из учреждения одной формы собственности в учреждение другой формы собственности на всех этапах оказания дерматовенерологической помощи;

• равными возможностями использования единых региональных информационных баз больных с ИППП для ЛПУ всех форм собственности.

Новыми задачами организационно-методической работы с негосударственными структурами являются:

• оказание на договорной основе организационно-методической помощи негосударственным медицинским учреждениям, оказывающим дерматовенерологическую помощь, по разделам: нормативно-правовая база, методическая база, управление качеством оказания

дерматовенерологической помощи, ведение учетной и отчетной документации;

• организация и проведение мониторинга заболеваемости ИППП и заразных кожных заболеваний в негосударственных структурах;

• обеспечение диагностики ИППП у пациентов негосударственных структур в лицензированных лабораториях, которые проходят ежегодный контроль качества и обеспечивают проведение диагностики социально-значимых заболеваний.

• проведение организационно-методических мероприятий и профилактической работы в государственных и негосударственных медицинских учреждениях, оказывающих дерматовенерологическую помощь по единым алгоритмам.

Следует отметить, что приоритетами в организационно-методической работе с негосударственными структурами, оказывающими дерматовенерологическую помощь, являются:

• соблюдение негосударственными медицинскими учреждениями стандартов диагностики, лечения, реабилитации пациентов с социально-значимыми заболеваниями;

• организационное взаимодействие и преемственность при ведении пациентов с ИППП между негосударственными медицинскими структурами и государственными ЛПУ;

• для управления эпидемиологической ситуацией важно обеспечить получение достоверной статистической информации и отчетных данных о заболеваемости, предоставляемых частными медицинскими учреждениями;

• использование единых критериев оценки качества оказания дерматовенерологической помощи государственными и государственными ЛПУ.

Взаимодействие государственных и негосударственных структур в ОМР представлено на схеме 4.

Апробированную в условиях эксперименга организационно-функциональную модель построения ОМР с позиции управления качеством следует использовать в подготовке и реализации управленческих решений.

ОКАЗАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОИ

ПОМОЩИ ПО РАЗДЕЛАМ: -НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА -МЕТОДИЧЕСКАЯ БАЗА

- СОБЛЮДЕНИЕ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ.,РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИППП изкз

-ВЕДЕНИЕ УЧЕТНО-ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

-ПОДГОТОВКА годовых ОТЧЕТОВ -ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ ИППП

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ПРИ ВЕДЕНИ ПАЦИЕНТОВ

с иппп

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С СИФИЛИСОМ

ЛАБОРАТОРНЫЕ УСЛУГИ

Схема.4. . Взаимодействие государственных и негосударственных медицинских структур, оказывающих дерматовенерологическую помощь.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ИППП в Самарской области в 2005 году составила 424,5 на 100 тыс. населения (в РФ - 505,6). За последние 11 лет в Самарской области этот показатель снизился в 2,5 раза (в РФ - в 1,6 раза), Заболеваемость сифилисом в Самарской области уменьшилась в 4,2 раза и составила в 2005 году 58,6 на 100 тыс. населения, в РФ - 68,6. За истекшее десятилетие заболеваемость сифилисом жителей города была выше, чем жителей села. В 2005 году показатели составили в городе 52,1; в селе 77,4 на 100 тыс. соответствующего населения. Отмечаются более быстрые темпы снижения заболеваемости сифилисом у подростков с 371,8 (1995 г) до 38,7 (2005 г) на 100 тыс. соответствующего населения, что является результатом активной профилактической работы с молодежью, особенно в городах области. Заболеваемость врожденным сифилисом за последние 4 года снизилась в 2,8 раза, что связано с активной профилактической работой с беременными и женщинами фертильного возраста.

2. Активизировалась деятельность частных структур, наблюдается отток пациентов в негосударственные учреждения, оказывающие дерматовенерологическую помощь. За период с 2001 по 2005 гг. частота посещений государственных дерматовенерологических учреждений сократилась в Самарской области на 26,9% (с 346,3 до 253,2 на 1000 населения). В городах, где активно работают частные структуры, этот показатель снизился на 30,6%, в селах - на 13,8%. Частота посещений дерматовенерологов по поводу заболеваний на 1000 жителей государственных дерматовенерологических учреждений за тот же период сократилась на 35,6%(с 249,1 до 160,4%о).Частота посещений в негосударственные структуры по поводу заболеваний увеличилась в 4,9 раза (с 3,4 до 16,5 на 1000 населения).

3. Большинство опрошенных пациентов информированы о высоком уровне заболеваемости ИППП в Российской Федерации, но имеет весьма приблизительные знания о клинике ИППП. Пациенты негосударственных структур предпочитали получать знания о профилактике ИППП из интернета. Респонденты продемонстрировали безответственное отношение к здоровью своих половых партнеров: только 66% опрошенных пациентов государственных учреждений и 75% негосударственных структур считали необходимым информировать своего полового партнера о возможном заражении его венерической болезнью.

4. Только половина врачей признают эффективность диспансерного метода ведения больных ИППП, но 56,7% врачей считают, что лицо, ставшее источником заражения, в случае отказа от обследования должно привлекаться в принудительном порядке. Социологические опросы организаторов здравоохранения показали, что 62% респондентов одобряют оказание дерматовенерологической помощи в частных структурах, исключая сифилис и заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека; 98% организаторов здравоохранения указали на необходимость проведения противоэпидемических мероприятий в полном объеме, независимо от формы собственности ЛПУ, оказывающих дерматовенерологическую помощь.

5. Разработанные нами на основе клинического анализа и экспертных оценок региональные требования (протоколы) обследования, лечения, диспансерного наблюдения больных псориазом и проводимый с их

использованием клинико-организационный аудит используются для оценки качества дерматовенерологической помощи и оперативного управления качеством.

6. Разработанную и апробированную в процессе эксперимента методику оценки качества оказания дерматовенерологической помощи, основанную на модели конечных результатов, следует использовать для подготовки управленческих решений, касающихся кадрового состава, кураторской деятельности и активизации профилактической работы. Управление качеством в дерматовенерологии следует рассматривать как самостоятельную функцию управления, призванную обеспечить лидерство государственных дерматовенерологических учреждений в оказании дерматовенерологической помощи пациентам с социально-значимыми заболеваниями.

7. Апробация в условиях эксперимента функциональной модели организационно-методической работы как механизма реализации управленческих решений показала, что управление в дерматовенерологии должно строиться на основе управления качеством следующих составляющих: клинической, лабораторной, статистической, противоэпидемической.

8. Организационно-методическая работа должна строиться на основе единых алгоритмов и преемственности в работе для дерматовенерологических учреждений всех форм собственности. Являясь механизмом реализации управленческих решений, организационно-методическая работа должна включать следующие аспекты: организационный, методический, статистический учет, аналитический, координирующий, обучающий, обеспечение информацией, контрольный, маркетинговый изучение рынка услуг, оценка конкурентных позиций учреждения на рынке, позиционирование, работа с партнерами и контактными аудиториями, подготовку управленческих решении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо создание единой системы эпидемиологического мониторинга за заболеваемостью И111111, разработка и внедрение единых стандартов лечебно-диагностической, диспансерной и эпидемиологической работы в

отношении ИППП для специалистов медицинских учреждений различных форм собственности на региональном уровне.

2. Необходим федеральный Закон о частном здравоохранении. Следует создать и закрепить в законодательном порядке систему учета и регистрации ИППП в негосударственных структурах.

3. Организация мероприятий первичной профилактики ИППП в дерматовенерологических учреждениях всех форм собственности должна быть направлена на формирование модели безопасного сексуального поведения.

4. Следует отработать порядок взаимодействия с врачами общей практики по вопросам организации и совместного проведения противоэпидемических мероприятий, особенно в отдаленных районах с высокой заболеваемостью.

5. Необходимо обеспечить доступность современных высокоинформативных методик лабораторной диагностики ИППП на всех этапах оказания дерматовенерологической помощи пациентам всех форм собственности.

6. Разработанные впервые региональные требования (протоколы) рекомендуется использовать при обследовании, лечении, диспансерном наблюдении больных псориазом, а также при проведении оценки качества дерматовенерологической помощи.

7. Оценку качества дерматовенерологической помощи рекомендуется осуществлять, используя предложенную и апробированную нами методику оценки качества на всех этапах оказания помощи.

8. Разработанная и апробированная в ходе эксперимента функциональная модель построения организационно-методической работы в дерматовенерологии как механизм управления качеством может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлов Е.В., Шакуров И.Г., Перцевая И.В., Туз М.В. Анализ работы кабинетов анонимного обследования и лечения ЗППП в Самарской области // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов. - Ч.Ш. - Казань: Медицина, 1996.-С. 18-19.

2. Шакуров И.Г., Перцевая И.В., Аляветдинов P.A. Новая форма организации амбулаторно-поликлинической кожно-венерологической помощи (Из опыта работы Самарского областного кожно-венерологического диспансера) П Материалы

научно-практической конференции, посвященной 75-летию

дерматовенерологической службы Самарской области. Самара. 1999. - С.41-43.

3. Орлов Е.В., Шакуров И.Г., Захарова Т.А., Николашина O.E., Перцевая И.В. Новые подходы к терапии онихомикозов у пожилых // Вестник дерматологии и венерологии. - М., 2002. - №1. - С.57-58.

4. Гречко A.B., Калининская A.A., Шакуров И.Г., Перцевая И.В. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем. //Клиническая дерматология и венерология - 2003. - №4 - С. 10-12.

5. Гречко A.B., Шакуров И.Г., Перцевая И.В. Инновации в организации дерматологической помощи. // Клиническая дерматология и венерология. - 2004 - № 1,-С. 9-10.

6. Шакуров И.Г., Перцевая И.В. К вопросу о профилактике врожденного сифилиса. // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. - Том II. - М., 2005. —С.37.

7. Перцевая И.В. Состояние заболеваемости аллергодерматозами в Самарской области. // Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Том П.- М., 2005. -С. 27.

Учебпо — методические работы.

1. Орлов Е.В., Шакуров И.Г., Перцевая И.В., Туз М.В., Грек С.Н. Тренинги по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции: Учебно-методическое пособие. - Самара, 2001.-27 с.

2. Шакуров И.Г., Гусарова Г.И., Халъфин P.A., Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Герасимова Н.М., Игликов В.А., Зенина JI.A., Орлов Е.В., Кузнецов С.И., Перцевая И.В. Организация контроля качества кожно-венерологической помощи // Пособие для врачей. - Самара, 2002. - 24 с.

3. Калининская A.A., Перламутров Ю.Н., Дзугаев А.К., Шакуров И.Г., Перцевая И.В., Гречко A.B., Злобин А.Н., Шляфер С.И., Флакс Г.А., Иванова М.А., Чечелашвили Н.Г., Полев A.B., Тен М.Б. Совершенствование организационных форм работы и эффективность использования коечного фонда в дерматовенерологии. Пособие для организаторов здравоохранения и врачей. - М., 2004. - 27 с.

4. Ватагина C.B., Гусарова Е.А., Лашкина Н.С., Орлов Е.В., Перцевая И.В., Табашникова А.Э., Титугина А.Ю., Шакуров И.Г., Шлыкова С.А. Требования к оказанию медицинской помощи больным псориазом (4 модели) //. Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях / Формулярная система. - Выпуск 3. - Документы системы стандартизации здравоохранения / под редакцией Гусаровой Г.И, Павлова В.В./ - Самара., 2006. - С. 272-278.

ПЕРЦЕВАЯ ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА КАК МЕХАНИЗМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, Россия, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

Сдано в набор 11.03.07. Подписано в печать 13.03.07. Формат 60x84/16. Тираж 120 экз. Заказ 03-03/07